Ar perifēro nervu bojājumiem saistīti traucējumi arvien biežāk tiek atklāti pacientiem, kuri vēršas pie neiropatologiem un neirologiem.
Ciskas kaula nerva neiropātija- nopietns, sāpīgs traucējums, kas visbiežāk saistīts ar cilvēka dzīvesveida maiņu un strauju mobilitātes samazināšanos.
NFN jeb augšstilba nerva neiropātija ir norādītās šķiedras neiekaisīgs bojājums, kas izraisa nervu impulsu pāreju caur to. Slimības klīniskie simptomi dažādiem pacientiem ir ļoti atšķirīgi, un tie bieži ir saistīti ar išēmijas vai cita augšstilba nerva bojājuma vietu.
Šis termins pirmo reizi tika ierosināts 1822. gadā, taču tas izklausījās kā "priekšējais crural neirīts". Neskatoties uz to, ka šī patoloģija tagad ir iekļauta visbiežāk sastopamo apakšējo ekstremitāšu nervu traucējumu grupā, ārsti joprojām nezina, kā pareizi ārstēt traucējumus.
Ļoti bieži eksperti jauc neiropātiju ar radikulāro sindromu, neirītu un mielopātiju. Un tas noved pie nepareizas diagnozes un nepareizas ārstēšanas, kā rezultātā pacients nesaņem ilgi gaidīto atvieglojumu.
Ļoti bieži diagnozes noteikšanas problēma ir saistīta ar faktu, ka neiropātijai ir daudz simptomu, kas neļauj to atšķirt no citiem neiroloģiskiem traucējumiem.
Atšķirības no neiralģijas
Neiropatija jeb neiropātija ir perifēro nervu, to stumbru pārkāpums. Slimības raksturs nav iekaisīgs, savukārt nervu šūnās notiek deģeneratīvi procesi, un to vielmaiņa pasliktinās.
Svarīgs! Galvenais neiropātijas cēlonis ir asinsrites problēmas, ko izraisa slimības vai traumas, kā arī vielmaiņas traucējumi.
Galvenie simptomi ir problēmas ar refleksiem, muskuļu spēku un sajūtu. Neiropatija pieder pie psihiatrijas un neiroloģijas medicīnas jomas, bieži vien ir saistīta ar pārmērīgu centrālās nervu sistēmas uzbudināmību un paaugstinātu nogurumu.
Atšķirībā no neiropātijas, augšstilba neiralģiju pavada perifēro nervu iekaisums., un simptomi nekad nav saistīti ar parēzi, paralīzi vai pat daļēju jutības zudumu bojājuma zonā. Arī ar neiralģiju nervu šķiedru struktūrā nemainās. Tajā pašā laikā neiralģijai raksturīga stipra saspiešana, kas izraisa sāpes un pat veģetatīvos traucējumus (reiboni, vājumu).
Neiropatijas cēloņi
Visbiežāk sastopamie cēloņi, kas saistīti ar augšstilba nerva struktūras pārkāpumu, ir dažādas ķermeņa slimības:
- Diabēts. Nervu šķiedru darbības traucējumi rodas perifēro asinsvadu problēmu dēļ, ko izraisa augsts tauku un glikozes saturs asinīs, kā arī biežas to līmeņa svārstības. Neiropātijas simptomi ir progresējoši. Ir diabētiskā neiropātijas forma, kas ietekmē visus cilvēka ķermeņa nervus. Visbiežāk tiek novērota augšstilba neiralģija ar neiropātiju.
- Mugurkaula un gūžas traumas. Mehānisku bojājumu ietekmē tiek saspiesti nervu gali, rodas vielmaiņas un asins apgādes traucējumi, kas var radīt problēmas. Akūta pēctraumatiskā augšstilba nerva neiropātija tiek uzskatīta par biežām traumu un lūzumu sekām.
- Toksiska iedarbība uz ķermeni. Cilvēki, kas iesaistīti ķīmiskajā ražošanā, bieži cieš no dažāda rakstura neiropātijām. Līdzīga pazīme var rasties arī narkomāniem vai cilvēkiem, kuri ir spiesti lietot lielas toksisko zāļu devas.
- Skeleta sistēmas un locītavu slimības. Artrīts, artroze, audzēji bieži noved pie neiropātijas kā simptoma. Slimības var skart ne tikai kaulus un muskuļus, bet arī iekšējos orgānus, piemēram, aknu bojājumi var būt gūžas neiropātijas cēlonis.
- Alkohols. Ilgstoša alkohola lietošana izraisa nervu audu bojājumus un pavājināšanos. Ciskas kaula nerva bojājumi regulāri rodas cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu, apvieno intoksikācijas cēloņus.
Traucējumu simptomi bieži vien nav saistīti ar slimības cēloņiem.
Ciskas kaula nerva neiropātijas simptomi
Augšstilba nerva neiropātijas simptomus spēcīgi ietekmē procesa īpatnības, kas rodas, ja apgabals ir bojāts. Visbiežāk tiek novēroti motoriskie, sensorie un veģetatīvie traucējumi. Ļoti reti neiropātiju pavada tikai maņu un kustību traucējumi:
- ceļa locītavas zonā var būt parēze, pacientam ir grūti saliekt un atliekt ekstremitāti, kā arī pēdas pirkstus;
- jūs varat staigāt, bet, ja jums ir nepieciešams kāpt pa kāpnēm, cilvēks piedzīvo ievērojamas grūtības;
- attīstoties neiropātijai, parādās gaitas izmaiņas;
- pacientam nav ceļgala raustīšanās;
- no jutīguma puses, trūkst taustes uztveres augšstilbu un kāju iekšpusē, kā arī jutīgums ir traucēts dažās pēdu zonās;
- ja pacients guļ uz vēdera un mēģina pacelt slimo ekstremitāti uz augšu, viņš sajutīs asas sāpes augšstilba ārpusē;
- dažreiz sāpes var izstarot uz cirkšņa saitēm, īpaši nospiežot;
- augšstilba kaula stumbra saspiešanas dēļ sāpes rodas visā ekstremitātē, pacientam kļūst grūti stāvēt.
Dažiem pacientiem ir arī ādas nejutīgums augšstilbos un apakšstilbos.
Pārkāpuma diagnostika
Ārsts var noteikt diagnozi tikai pēc pacienta pārbaudes un pārbaudes. Šajā sarakstā var būt:
- elektromiogrāfija- uzticams un uzticams veids, kā iegūt datus par nervu galu jutīgumu. Procedūras laikā augšstilbā tiek ievietoti mazi elektrodi;
- ultraskaņa- parāda šķiedru struktūru, var redzēt iekaisuma procesus, išēmiju un dažus citus traucējumus;
- MRI- ļauj redzēt mīksto audu un kaulu attēlu, kas visbiežāk tiek nozīmēts locītavu slimībām;
- CT- līdzīgs MRI, bet mazāk precīzs;
- rentgens- nav nepieciešams visos gadījumos, tikai tad, ja ir problēmas ar mugurkaulu un kaulu vai locītavu uzbūvi.
Vairumā gadījumu augšstilba nerva neiropātiju ir iespējams diagnosticēt un uzsākt ārstēšanu pēc vairākām izmeklēšanas metodēm, nav nepieciešams iziet visas.
Traucējumu ārstēšanas veidi
Terapijas taktiku nosaka ārsts, un tā ir atkarīga no tā, cik nervs ir bojāts, kāpēc parādījās augšstilba nerva neiropātija. Ja problēma ir saistīta ar saspiešanu un saspiešanu, var būt nepieciešama operācija. Nerva plīsuma gadījumā nepieciešama neiroķirurga iejaukšanās.
Medicīniskā terapija
Lai novērstu sāpes un citus neiropātijas simptomus, tiek izmantotas vairākas zāļu grupas:
- Pretsāpju līdzekļi. Pieņemts injekciju veidā. Populārākā narkotika ir Novocain ar līdzīgu aktīvo sastāvdaļu sastāvā. Tas labi mazina sāpes un darbojas ilgu laiku. Ja pacientam ir paaugstināta jutība pret novokaīnu, tiek nozīmētas zāles, kuru pamatā ir lidokaīns. Ir arī zāles "Piridoksīns", kuras pamatā ir B6 vitamīns. Tas ietekmē centrālo nervu sistēmu un uzlabo nervu šķiedru darbību. Turklāt jūs varat izmantot "Aminofilīnu". Visas šīs zāles ir zemas izmaksas un ļoti efektīvas.
- NPL. Ir parādīti nesteroīdie līdzekļi, kas apkaro ne tikai sāpes, bet arī iekaisumu. Tomēr tie var nebūt pietiekami efektīvi sāpju mazināšanas ziņā. Parasti pacientiem tiek nozīmēta kursa terapija.
Fizioterapija tiek aicināta atbalstīt zāļu darbību.
Fizioterapijas procedūras
Pats labākais, ka augšstilba nerva neiropātija tiek novērsta ar elektroforēzes palīdzību, kā arī siltuma iedarbību:
- magnētiskā terapija - magnētiskais lauks iedarbojas uz nervu, palielinot tā šūnu imūno aktivitāti;
- galvanoterapija - ārstēšanas gaitā tiek izmantota mazu strāvu darbība;
- elektriskā stimulācija - elektrisko impulsu ierīču izmantošana;
- ultraskaņas terapija - atjauno mobilitāti un vielmaiņas procesus;
- Mikroviļņu terapija - mikroviļņus izmanto, lai uzlabotu skeleta darbību;
- elektroforēze - izmanto, lai ievadītu zāles, izmantojot elektrisko strāvu.
Fizioterapeitiskajām metodēm ir daudz indikāciju un labvēlīgas darbības. Bez tiem neiropātijas ārstēšanu nevar uzskatīt par sarežģītu.
Vingrošana un vingrošanas terapija
Kompleksā augšstilba nerva traucējumu terapija nav pilnīga bez vingrošanas. Kopā ar ārstu pacients izvēlas ērtus vingrinājumu komplektus. Jūs varat to darīt mājās vai apmeklēt vingrošanas terapijas telpas kopā ar citiem cilvēkiem, kuri cieš no neiropātijas.
Ir svarīgi atcerēties, ka vingrošanas terapija ir sistemātiska slimības ārstēšanas metode. Jūs nevarat izlaist nodarbības, taču, veicot vingrinājumus, jums jāatceras daži svarīgi noteikumi. Pats galvenais, ka nav sāpju vai spriedzes. Tiklīdz parādās diskomforta sajūta, iesildīšanās jāpārtrauc.
Tāpat nav pieļaujama vingrošana sāpju saasināšanās periodā, kad pacientam ir pat grūti kustēties, nemaz nerunājot par fizisko vingrinājumu veikšanu.
Toksiskas formas ārstēšana
Ja augšstilba nerva neiropātiju izraisa toksiska saindēšanās vai alkohola intoksikācija, ārstēšanas procesā ir jālieto nedaudz atšķirīgas zāles un jāievēro citi noteikumi:
- izrakstīt glikokortikosteroīdus, jo citas zāles sāpju mazināšanai var būt neefektīvas un var nonākt saskarē ar toksiskām vielām;
- B vitamīni injekciju veidā – nepieciešami, lai stimulētu nervu šķiedru reakciju.
Akupunktūra un elektroforēze ar toksisku neiropātiju tiek uzskatītas par visefektīvākajām fizioterapijas metodēm. Dažreiz ir nepieciešama plazmaferēze - asins attīrīšana no augsta kaitīgo vielu satura.
Tradicionālā medicīna neiropātijas ārstēšanā
Diemžēl tautas aizsardzības līdzekļi nervu neiropātijai nav tik efektīvi kā medikamenti. Bet savvaļas augus var izmantot rehabilitācijas nolūkos pēc medicīniskā kursa nokārtošanas. Tie atbalsta asinsriti, baro, palīdz mazināt nogurumu un paātrina audu atjaunošanos:
- masāžai izmantot ēteriskās eļļas, sajaucot tās ar jebkuru bāzes eļļu (olīvu, mandeļu, vīnogu kauliņu). Pievienojiet 4-7 pilienus 10 ml bāzes eļļas. Visefektīvākie ir: krustnagliņas, lavandas, egles un kumelīšu ēteris;
- diždadža sakne, lietota iekšķīgi, palīdz atslābināt spazmas un uzlabo nervu vadītspēju: brūvēt 1 ēd.k. l. žāvētu augu 250 ml verdoša ūdens, ņem 2 stundas vēlāk, 50 ml pēc ēšanas;
- labi palīdz melnie rutki un mārrutki - tie uzlabo asinsriti un tiek izmantoti kā kompreses. Sagatavo no vienādām daļām, sajaucot ar spirtu. Maisījums jāuzstāj 10 dienas.
Varat arī izmantot zāļu ziede neiropātijai pagatavots pats mājās. Viņai tie ņem daļu no terpentīna, ābolu sidra etiķa un maisītā dzeltenuma. Pēc uzklāšanas uz sāpošās vietas jāuzliek silts pārsējs, piemēram, vilnas šalle.
Slimības sekas
Novārtā atstāto augšstilba nerva neiropātiju ir grūti ārstēt. Ja pirmās pazīmes neizraisa diskomfortu, tas nenozīmē, ka tās nav jāārstē. Ja terapijas nav, pacients agrāk vai vēlāk sāk ciest:
- sāpes kļūst hroniskas, ietekmē pacienta psiholoģisko labsajūtu, var izraisīt depresiju un psihozi;
- patoloģiskajā procesā ar augšstilba nerva bojājumiem ir iesaistītas citas struktūras: āda, pudenda nervs, jostas pinums;
- pakāpeniski attīstās apakšējo ekstremitāšu un augšstilba kaula paralīze;
- sāpju dēļ cilvēks cieš no bezmiega, viņa miegs kļūst neregulārs, neregulārs;
- veidojas muskuļu atrofija, un tad ar ķirurģisku iejaukšanos vairs nepietiek;
- cieš seksuālā sfēra: pacients zaudē libido, jo sāpju dēļ palielinās spriedze cirkšņa zonā.
Pēc terapijas pacientam jāatceras par augšstilba kaula šķiedru neiropātijas profilaksi.
Pārkāpumu novēršanas metodes
Visizplatītākie ieteikumi neiroloģisko slimību profilaksei ir saistīti ar dzīvesveida pārskatīšanu:
- pacientam ir nepieciešams normalizēt atpūtas un darba režīmu;
- jums ir nepieciešams gulēt pietiekami daudz laika;
- jūs nevarat pārspīlēt gan emocionāli, gan fiziski;
- jums ir jāveic fizikālā terapija vai vingrošana;
- ir nepieciešams pasargāt sevi no hipotermijas un jostas, augšstilba zonas ievainojumiem;
- ar osteohondrozi pastāv sakņu un nervu šķiedru saspiešanas risks;
- jāizvairās no smaga stresa un trauksmes.
Ja pacientam ir vielmaiņas traucējumi, nepieciešams savlaicīgi veikt slimību ārstēšanu un uztura korekciju, lai saglabātu vai samazinātu svaru. Šo noteikumu ievērošana palīdzēs uz visiem laikiem aizmirst ne tikai par neiropātijām, bet arī par citiem traucējumiem organismā.
Ciskas kaula nerva sakāve visbiežāk notiek tā novietojuma zonā retroperitoneālajā telpā, vietā, kur tas ir saistīts ar cirkšņa pārsēju.
Ciskas kaula nerva slimībām (neirīts, neiralģija un citas) raksturīgs muskuļu vājums inervācijas zonā, to nejutīgums un izteikts sāpju sindroms.
Parasti šī problēma visbiežāk rodas sievietēm viņu fizioloģisko īpašību dēļ pēc 40-50 gadiem, jo augšstilba muskuļi nolietojas ar vecumu, kas var izraisīt nervu bojājumus.
Anatomiskā un fizioloģiskā atsauce
Pēc savas būtības augšstilba pudendālais nervs veidojas no daudzām muguras smadzeņu šķiedrām un nerviem. Sākot no augstākā līmeņa, tas atrodas netālu no psoas muskuļa un pēc tam iet zem tā ārējās malas. Lielākā daļa nervu galu atrodas nelielā padziļinājumā starp psoas un gūžas muskuļiem.
Ir svarīgi zināt: mazās fasciālās lapas, kas atrodas augšstilba nerva reģionā, savā struktūrā ir sadalītas vairākās plāksnēs: iliac, preiliac, šķērseniski un peritoneāli. Starp visām plāksnēm var būt vairāk nekā trīs mazi, tā sauktie maisiņi, kuros ir neliels daudzums taukaudu. Šī īpašība ir saistīta ar to, ka pats dzimumorgānu augšstilba nervs atrodas ļoti ciešā fiksācijā un tāpēc diezgan bieži veidojas nelielas hematomas.
Izejot no iegurņa dobuma, nervs atstāj šo vidi un iziet cauri kaulu šķiedrainajam tuneli, kas veidojas cirkšņa rajonā.
Zem saites nervs iet caur muskuļu spraugu. Izejot no šīs zonas, nervs nokrīt zem citas loksnes, kas aptver vairākus gūžas reģionus, šajā vietā tas atrodas augšstilba trijstūra rajonā, cirkšņa pārsējs un šūšana ārpusē, un iekšpusē - garais adductor muskulis.
Saskaņā ar specializēto medicīnisko literatūru augšstilba nerva pusē ir tāda paša nosaukuma trīsstūris, kas fiksē gurnus ar dziļu lapu un vienmērīgi nonāk gūžas fascijā.
Nu, tad augšstilba artērija atkāpjas no paša nerva, tieši šajā vietā nervs var tikt saspiests ar radušos hematomu pēc trieciena vai traumas. Nedaudz augstāk no paša cirkšņa pārsēja un nerva atkāpjas gūžas nerva zari un mazie jostas muskuļi.
Šie muskuļi iet ap gūžas locītavu un veido sava veida drošības buferi.
Ciskas kaula nervs ir diezgan neaizsargāts un uzņēmīgs pret daudzām slimībām - neiralģiju, neirītu, neiropātiju un citām.
Ciskas kaula nerva topogrāfiskā anatomija:
Neiropatija - bīstams saspiests nervs
Augšstilba nerva neiropātija veidojas jostas līmenī un nereti to var izraisīt tā saspiešana muskuļu spazmas vai asinsizplūduma dēļ, ko var izraisīt iekšēja asiņošana, pārslodze un traumas.
Cēloņi un simptomi
Turklāt neiropātiju var izraisīt šādas novirzes:
- retroperitoneālās hematomas;
- audzēji;
- hemofilija;
- trombocitopātija.
- muskuļu ievainojums intensīvu sporta vingrinājumu laikā (stiepšanās utt.);
- hematomu veidošanās pēc traumām;
- ķermeņa intoksikācija.
Jebkura augšstilba nerva slimība var darboties kā citas ķermeņa novirzes komplikācija. Piemēram, neiropātija var attīstīties kā pēcoperācijas iejaukšanās komplikācija.
Arī slimības augšstilba nerva rajonā diezgan bieži veidojas profesionāliem sportistiem. To var izraisīt muskuļu sasprindzinājums, kas noved pie saspiesta nerva. Ceļa locītavas nestabilitāte var atrast savu atbalsi šajā problēmā.
Diagnoze un ārstēšana
Nervu bojājumi, kā likums, ir latenti (tas ir, problēma neparādās ārēji), bet ar komplikācijām pacientiem 
skartajā zonā ir sāpes un pietūkums rozā violetā krāsā.
Neiropatija ir nervu galu iekaisuma process, kam raksturīgs mielīna apvalka bojājums, kas vēlāk noved pie nervu impulsa vadīšanas traucējumiem. Slimība tiek diagnosticēta sākotnējās izmeklēšanas laikā.
Ārstēšana notiek posmos un sastāv no:
- nehormonālu pretiekaisuma līdzekļu lietošana;
- vitamīnu uzņemšana;
- ārstnieciskā vingrošana un masāža.
Neirīts - slēptās briesmas augšstilba nervam
Neirīts ir iekaisuma process, kas veidojas perifērajā nervā. Simptomi parādās visā nervā, mainās skartās zonas jutīgums un muskuļu vājums.
Cēloņi un simptomi
Ciskas kaula nerva neirīts ir patoloģisks gūžas locītavas nervu bojājums, ko var izraisīt vairāki dažādi cēloņi.
Piemēram, līdzīgu stāvokli var izraisīt saspiesta šķiedra vai hematomas veidošanās traumas dēļ. Arī neirīts var izpausties kā pēcoperācijas sindroms. Slimību raksturo sāpes un diskomforts gūžas un ceļa zonā.
Ja tika ietekmēti 2 vai vairāk nervi, radušos slimību sauc par polineirītu.
Simptomi (izņemot iepriekš minētos):
- iekaisuma procesi;
- saspiestas šķiedras traumas vai trūces veidošanās dēļ;
- ekstremitāšu aktivitātes pārkāpums;
- tūska un rozā violetas krāsas pietūkums šķiedru bojājumu zonā.
Slimība nereti izpaužas, mēģinot strauji piecelties, apsēsties, lēkt... Pamazām no pārejošām sāpēm tā pārvēršas par hroniskām sāpēm.
Diagnoze un ārstēšana
Slimības diagnostika tiek veikta, izmantojot dažādus funkcionālos testus, kas nosaka bojājuma vietu un apmēru.
Ārstēšana šādā situācijā notiek diezgan standarta veidos (pretsāpju un pretiekaisuma līdzekļu lietošana, masāža, vingrošanas terapija un ārstnieciskā vingrošana).
Tāpat pēc diagnostikas pasākumu veikšanas neirologs izstrādā visaptverošu terapeitisko terapiju, kuras mērķis būs ne tikai diskomforta maskēšana, bet arī šī stāvokļa cēloņu likvidēšana:
- pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļu lietošana;
- , masāža un ;
- vadot nelielu strāvu caur ķermeni (šāda veida ārstēšanu sauc par impulsīvo strāvu);
- no netradicionālajām ārstēšanas metodēm jāizceļ.
Neiralģija sakāva un aizkaitināta
Neiralģija ir perifēra augšstilba nerva patoloģiska slimība, kurai raksturīgas asas un dedzinošas sāpes.
Ja vairumā gadījumu šķiedras funkciju pārkāpums nes tās bojājumus, tad neiralģijas gadījumā šis stāvoklis izraisa nervu galu kairinājumu vienā vai otrā zonā.
Cēloņi un klīnika
Ciskas kaula nerva neiralģija ir blakus slimība ar diska trūci, ko var izraisīt tas, ka trūce, pakāpeniski 
augot, spiež uz nervu galiem, tāpēc šķiedra tiek saspiesta.
Patoloģija var izpausties ar dažādiem simptomiem:
- diskomforts un diskomforts augšstilbu zonā;
- palielināts sāpju sindroms;
- dedzināšana;
- ķermeņa temperatūras izmaiņas.
Kopumā, runājot par augšstilba nerva sakāvi ar vienu vai otru slimību, jāatzīmē tā pakāpeniskā attīstība un biežas sāpes ne tikai augšstilbu, bet arī cirkšņa zonā.
Diagnostika un terapija
Slimības diagnostiku veic neirologs, kurš veic pacienta sākotnējo izmeklēšanu un atkarībā no viņa veselības stāvokļa nosaka virkni papildu diagnostikas pasākumu. Piemēram, nepieciešama visa mugurkaula daļas magnētiskā rezonanse, lai noskaidrotu, vai nav bijuši saspiesti nervu gali.
Ar retroperitoneālā reģiona datortomogrāfijas palīdzību ir iespējams precīzi novērtēt klīnisko ainu un slimības smagumu.
Runājot par ārstēšanu, šajā gadījumā galvenais uzdevums ir ne tikai slēpt diskomfortu, bet arī novērst nervu galu kairinājuma cēloni. Šim nolūkam tiek izmantota īpaši izstrādāta divpakāpju ārstēšanas shēma, kuras būtība ir tāda, ka Neurodiclovit lietošana ne tikai mazina iekaisumu, bet arī rada pretsāpju efektu.
Nepieciešams arī:
- vitamīnus saturošu preparātu lietošana;
- medikamentu lietošana, lai uzlabotu asinsriti organismā;
- vingrošanas terapijas procedūru komplekss.
Sekas un preventīvie pasākumi
Tikai no pirmā acu uzmetiena var šķist, ka augšstilba nerva sakāvē nav nekā briesmīga, jo, izņemot diskomfortu, šāda problēma sākotnēji neko neapdraud.
Taču viss nav tik rožaini, kā daudzi domā. Faktiski tikai sākumā šķiedras darbības pārkāpums ir gandrīz nekaitīga slimība. Laika gaitā palielinās sāpes un bojājuma pakāpe, kas pēc tam var izraisīt pilnīgu jutības zudumu skartajā zonā. Tas ir, ekstremitāšu nejutīgums.
Lai novērstu šādas slimības, ir nepieciešams izmantot šādus profilakses pasākumus:
- jums jāievēro pareizs uzturs, kas būs piesātināts ar pārtiku, kas satur olbaltumvielas, bet tajā pašā laikā uzturam jābūt līdzsvarotam;
- ja esi sportists, tad pirms sportošanas jāveic elementāra stiepšanās, kas novērsīs nerva saspiešanu;
- Labākā profilakse ir savlaicīga ārsta vizīte.
Ciskas kaula nerva (G57.2) bojājums (neiropātija) ir augšstilba nerva bojājums tā izejas zonā no retroperitoneālās telpas uz augšstilbu aiz cirkšņa saites, kas izpaužas kā augšstilba priekšējo muskuļu vājums, nejutīgums vai sāpes gar augšstilba priekšējo iekšējo virsmu.
Sindroms biežāk sastopams sievietēm (65%), saslimstības maksimums tiek novērots 40-60 gadu vecumā.
Cēloņi: izolēta trauma vai nervu bojājums ķirurģiskas iejaukšanās laikā (operācijas iegurņa orgānos, augšstilbā), saspiešana ar retroperitoneālu hematomu, audzējs, abscess. Ir iespējama arī toksiska ietekme, vielmaiņas izmaiņas cukura diabēta gadījumā.
Klīniskā aina
Slimība attīstās pakāpeniski. Pirmā pacientu sūdzība ir vājums kājā (“nepaklausa, it kā būtu saliekta”) (100%), staigāšanas traucējumi (60%). Bažas arī par sāpēm kājā, ko pastiprina pagarinājums (90%). Retāk jutīguma samazināšanās tiek novērota gar augšstilba priekšējo iekšējo virsmu (40%).
Objektīva pacienta izmeklēšana atklāj sāpes zem cirkšņa krokas, gar augšstilba priekšējo iekšējo virsmu (70-90%), hipalģēziju augšstilba nerva inervācijas zonā; samazināta ceļgala raustīšanās, augšstilba priekšējo muskuļu vājums, muskuļu atrofija.
Diagnostika
Retroperitoneālās telpas (retroperitoneālās hematomas vai citu tilpuma veidojumu) datorizētā/magnētiskās rezonanses attēlveidošana.
Diferenciāldiagnoze:
- Diskogēna radikulopātija L4.
- Jostas pleksopātija.
Ciskas kaula nerva traumas ārstēšana
- Simptomātiska terapija (dekongestanti, pretsāpju līdzekļi).
- Vingrošanas terapija, novokaīna un hidrokortizona blokādes.
- Ķirurģiska iejaukšanās cirkšņa saišu rajonā.
Ārstēšana tiek nozīmēta tikai pēc diagnozes apstiprināšanas, ko veicis speciālists.
Būtiskas zāles
Ir kontrindikācijas. Nepieciešama speciālista konsultācija.
- (nesteroīds pretiekaisuma līdzeklis). Devas režīms: intramuskulāri 75 mg devā (1 ampulas saturs) 1 reizi dienā.
- (nesteroīds pretiekaisuma līdzeklis). Devas režīms: in / m - 100 mg 1-2 reizes dienā; pēc sāpju sindroma pārtraukšanas to ordinē iekšķīgi 300 mg dienas devā 2-3 devās, uzturošā deva 150-200 mg dienā.
- (antidepresants). Devas režīms: sākotnējā ieteicamā perorālā deva ir 20 mg dienā. Ieteicamās devas var palielināt vai samazināt, līdz tiek sasniegts terapeitiskais efekts. Zāles var lietot neatkarīgi no ēšanas.
- (diurētiķis no karboanhidrāzes inhibitoru grupas). Devas režīms: pieaugušajiem tiek noteikts 250-500 mg vienu reizi no rīta 3 dienas, 4. dienā - pārtraukums.
- (B vitamīnu komplekss). Devas režīms: terapija sākas ar 2 ml intramuskulāri 1 r / d 5-10 dienas. Uzturošā terapija - 2 ml / m divas vai trīs reizes nedēļā.
Neiropatija ir slimība, ko raksturo nerva struktūras un funkcijas pārkāpums, tā šķiedras vai mielīna apvalka iekaisums.
Ir arī jānošķir šādi jēdzieni:
- Neirīts ir infekciozs vai alerģisks nervu bojājums. Šajā gadījumā mēs runājam par iekaisuma rakstura audu bojājumiem.
- Terminu "neiropātija" lieto, ja slimību izraisa toksiski, išēmiski vai dismetaboliski procesi.
Tomēr vairumā gadījumu jēdzieni "neiropātija" un "neiropātija" ir identiski.
Kājas jutīguma un motoriskās aktivitātes pārkāpums sarežģī pacientu dzīvi. Augšstilba priekšējo virsmu inervē šādi nervi: augšstilba kaula, sānu ādas un obturatora nervi.
Anatomiskā un fizioloģiskā atsauce
Ciskas kaula nervs rodas no jostas pinuma. To veido šķiedrām II, III, IV jostas mugurkaula sakņu pāri.
N. femoralis topogrāfija sākas LI-LII līmenī, kur to no augšas klāj psoas galvenais muskulis. Šķiedra, iznākot no tās ārējās malas, iekļūst rievā starp diviem muskuļiem: lielo jostas un gūžas muskuļus. No augšas tas aptver gūžas fasciju. Tālāk N. femoralis iziet no iegurņa dobuma caur muskuļu spraugu augšstilba trīsstūrī.
Muskuļu spraugā zari atkāpjas no augšstilba nerva:
- Muskuļots.
- Priekšējie ādas zari.
- Kājas sapēnas nervs ir garākais zars, kas sasniedz pēdu.
Ciskas nerva ceļa anatomijā ir divas kritiskas vietas, kur pastāv risks saspiest tā šķiedras. Šī ir plaisa starp iegurņa kauliem un gūžas fasciju, kā arī augšstilba trīsstūri, kas pārklāta ar augšstilba plašās fascijas lapu.
N. femoralis slimību etioloģija
Neiropātiju rašanās tieši atkarīga no šķiedras topogrāfiskā stāvokļa. Tomēr vienmēr ir augšstilba inervācijas pārkāpums.
N. femoralis bojājumus ilio-jostas līmenī bieži izraisa šādi faktori.
| Cēlonis | Piemērs | Patoloģiskas parādības |
| Nervu saspiešana | Dažādas izcelsmes traumas vai biomehāniskas pārslodzes | Ir psoas galvenā muskuļa spazmas un asiņošana tajā. |
| Audzēji: limfoma, sarkoma | Augošā neoplazma saspiež blakus esošās anatomiskās struktūras. | |
| Retroperitoneālas hematomas | Tie var veidoties traumas rezultātā un spontāni cilvēkiem ar iedzimtiem asinsreces sistēmas traucējumiem (hemofīliju). | |
| Kopējo gūžas vai augšstilba kaula artēriju aneirisma | Asinsvada sienas izvirzījums spiež uz N. femoralis. | |
| Iliopsoas muskuļa abscesi un bursīts | Iekaisuma eksudāts impregnē audus, kas noved pie šķiedras saspiešanas. | |
| Tieša mehāniska darbība | jatrogēnais faktors | Ciskas kaula nerva bojājums ar instrumentiem ķirurģiskas iejaukšanās laikā apgabalā, kur tas iet. Tas notiek biežāk kreisajā pusē, jo šeit urīnizvadkanāls un nieres atrodas zemāk. |
N. femoralis sakāve zem cirkšņa saites un augšstilba trīsstūra zonā ir saistīta ar citām situācijām.
| Cēlonis | Piemērs | Patoloģisks process |
| Nervu saspiešana | Cirkšņa saites iespīlēšana | Ja ķermenis ilgstoši atrodas piespiedu stāvoklī, blakus esošie mīkstie audi un kauli saspiež nervu. Šīs pozīcijas ietver: pārmērīgu gūžas nolaupīšanu, saliekšanu vai ārēju rotāciju. |
| Trūce šķiedru pārejas zonā, limfadenopātija, augšstilba artērijas aneirisma | Svešķermenis vai patoloģiski izmainīts orgāns saspiež nervu. | |
| Tieši mehāniski bojājumi | jatrogēnais faktors | Ķirurģiska trūču izgriešana, gūžas locītavas operācijas, augšstilba artērijas kateterizācijas komplikācijas. |
Neiropātija ceļa locītavas rajonā ir izskaidrojama ar šādām situācijām:
Nerva pārkāpums jebkurā apvidū var rasties apkārtējo audu traumu un to rētu dēļ, audzēju veidošanās dēļ, kā arī grūtniecības laikā venozo sastrēgumu dēļ iegurņa orgānos.
Neiropātiju parādīšanās n. femoralis palielinās, ja pacienta vēsturē ir cukura diabēts vai alkoholisms.
Ciskas kaula nerva slimību simptomi
Neiropatija attīstās pakāpeniski. Pirmā pacienta sūdzība ir vājums kājā, tās locīšana un darba traucējumi.
Lai uzvarētu n. femoralis raksturo šāds klīniskais attēls:
- Paroksizmālas asas sāpes gar nervu. Var dot cirksnī. Tā intensitāte palielinās ejot, kā arī guļus stāvoklī ar izstieptām kājām vai stāvot kājās.
- Intermitējoša klibums. Nerva stumbra jutīguma pārkāpuma dēļ tiek traucēta skartās ekstremitātes darbība.
- Ciskas kaula neiropātiju raksturo daļēja iliopsoas muskuļu disfunkcija. Tomēr to alternatīvās inervācijas dēļ gūžas locītavas funkcija faktiski nemainās.
- Ir četrgalvu muskuļa parēze, kas nodrošina ceļa locītavas kustīgumu. Grūtības saliekt un nesaliekt kāju. Pacientam kļūst grūti staigāt, skriet, apsēsties, tupēt, iet uz augšu un uz leju pa kāpnēm.
- Saspiežot izejas zonu n. femoralis, augšstilbā tiek novērotas dedzinošas asas sāpes.
- Pārkāpta taustes, temperatūras un sāpju jutība augšstilba priekšējās un iekšējās virsmas, apakšstilba un pēdas mediālās malas zonā.
- Muskuļu vājums un pakāpeniska atrofija.
Ceļa raustīšanās perversija ne vienmēr tiek novērota.
Ciskas kaula nerva bojājuma simptomi ir atkarīgi no šķiedras iznīcināšanas pakāpes. Pat neliels diskomforts ejot var liecināt par patoloģiju.
neiropātija
Sānu augšstilba ādas nervs rodas no jostas pinuma. Viņa neiropātiju sauc par Bernhardta-Rota slimību. Tas ir atbildīgs par ekstremitātes anterolaterālās virsmas augšējās trešdaļas inervāciju. Ar n. femoralis, tas nav saistīts, bet, ja tiek ietekmēts jostas pinums, tajā var pāriet arī destruktīvas izmaiņas.
Bernhardta-Rota slimības gadījumā nervu saspiešana notiek cirkšņa salduma līmenī.
Etioloģiskie faktori:
- Sašaurināšanās ar jostu vai korseti.
- Grūtniecība.
- Aptaukošanās.
- Infekcijas process vai iekaisums retroperitoneālajā dobumā.
- ķermeņa intoksikācija.
- Audzēji.
- Hematomas un ķirurģiskas iejaukšanās šajā jomā.
Galvenā un pirmā pacienta sūdzība ir ādas nejutīgums un dedzinošas sāpes augšstilba rajonā.
Pārbaudot pacientu, ārsts atzīmē divus galvenos neiroloģiskus simptomus.
Aptaukošanās var izraisīt nervu šķiedru celmu. Svara zudums ir efektīvs, lai novērstu parastēziju (nejutīgumu).
Neirīts
Ciskas kaula nerva iekaisuma gadījumā bieži sastopami simptomi:
- Asas sāpes pa ceļam n. femoralis.
- Kustības ceļa locītavā ir stipri ierobežotas.
- Jušanas zudums kājā.
- Samazināta vai nav ceļgala raustīšanās.
Ciskas kaula nerva neirīta cēloņi ir dažādi dažādu etioloģiju gūžas locītavas ievainojumi un bojājumi, kā arī iegurņa orgānu iekaisumi.
Neiralģija
Patoloģija parasti pavada slimības n. femoralis, jo tas ir vairāk simptoms nekā atsevišķa slimība. Bieži vien tas attīstās, saspiežot nervu stumbrus.
Neiralģija ir perifēro nervu bojājums, kas izpaužas sāpēs. Šajā klīniskajā situācijā nav motoru un maņu traucējumu, kā arī strukturālu izmaiņu.
Visbiežāk sastopamā neiropātija ir augšstilba ārējais ādas nervs, kas rodas no jostas pinuma.
Simptomi:
- Sāpju sindroms.
- Kāju muskuļu atrofija.
- Augšstilba sānu daļas dedzināšana un nejutīgums.
- Palielināts diskomforts staigājot.
Ciskas kaula nerva neiralģija ir polietioloģiskā slimība.
Diagnozes noteikšana
Ciskas kaula nerva neiropātija galvenokārt rodas pusmūža vīriešiem.
Ārsts atklāj slimību, izmantojot vairākas diagnostikas metodes.
Mugurkaula lejasdaļas radiogrāfija var noteikt lūzumu, mīksto audu pārkaļķošanās un osteofītu sekas.
Galīgā diagnoze tiek veikta pēc diferenciācijas ar citu patoloģiju klīniskajiem attēliem.
| Ciskas kaula nerva neiropātija | Sēžas nerva bojājums | Lumbosakrālais pleksīts. | Vertebrogēnas radikulopātijas | |
| Simptomi | Pastāvīgas dedzinošas sāpes augšstilba kaula priekšējā daļā. Pārvietojoties, to intensitāte palielinās. Motora un jušanas traucējumi priekšpusē. | Kājas un pēdas dezorganizācija. Jutības perversija uz visas apakšējās ekstremitātes aizmugurējās virsmas. | Visas kājas disfunkcija pakāpeniski progresē. Četrgalvu un adduktoru muskuļu parēze. Ceļa un augšstilba refleksu zudums vai spēcīga samazināšanās. | Šaušanas sāpes muguras mazajā daļā, ko pastiprina mugurkaula jostas daļas kustība. Vāji adduktoru muskuļu refleksi. |
| Etioloģija | 1. Šķiedru saspiešana (traumas, hematomas, audzēji, aneirismas, bursīts utt.). 2. Tieši mehāniski bojājumi (ķirurģiskas iejaukšanās) | 1. Nerva saspiešana ar spazmatisku muskuļu, hematomu vai pēcinjekcijas abscesu. 2. Traumas (iegurņa jostas kaulu lūzumi). 3. Jatrogēns cēlonis (adatas trāpījums n. ischiadicus injekcijas laikā) 4. Neiropātija vielmaiņas traucējumu gadījumā. 5. Infekcijas. 6. Onkoloģiskā slimība. 7. Toksisku vielu iedarbība. | 1. Traumas (šauta vai durta brūce, mugurkaula lūzumi). 2. Pinuma saspiešana ar retroperitoneālās telpas neoplazmām. 3. Diabēts. | 1. Traumas. 3. Osteohondroze, osteoporoze. 4. Disku un skriemeļu pārvietošana. 5. Grūtniecība. 6. Autoimūnas slimības. 7. Onkoloģija. 8. Endokrīnās sistēmas traucējumi. |
Vertebrogēnā radikulopātija - mugurkaula aizmugurējo vai priekšējo sakņu bojājumi, ko izraisa mugurkaula bojājumi.
Lai izslēgtu locītavu slimības, nepieciešama ortopēda konsultācija.
Ārstēšana
Medicīniskās aprūpes taktika ir atkarīga no augšstilba neiropātijas cēloņa. Dažādu veidojumu kompresijas ietekme uz nervu tiek novērsta ar ķirurģisku metodi. Smags jebkuras izcelsmes ievainojums var izraisīt šķiedras pārmērīgu izstiepšanos un plīsumu. Ar šo problēmu nodarbojas neiroķirurgi.
Retroperitoneāla hematoma un nervu sadalīšana ir steidzamas situācijas, kurās nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās.
Mazāk smagos apstākļos ārstēšana tiek samazināta līdz medikamentu lietošanai, tostarp injekciju veidā.
Ātrai muskuļu un asinsvadu atveseļošanai tiek pieslēgta rehabilitācijas medicīna: vingrošanas terapija, masāžas, fizioterapijas procedūras.
Ārstēšana parasti ir ambulatorā. Tomēr, ja attīstās parēze un iegurņa orgānu disfunkcija, ir norādīta steidzama hospitalizācija neiroloģijas nodaļā.
Komplikāciju novēršanu un skartās kājas aprūpi var veikt, izmantojot tautas receptes.
Ar adekvātu un savlaicīgu ārstēšanu rezultāts ir labvēlīgs.
Konservatīvā terapija
Neiropātiju likvidēšana balstās uz zāļu lietošanu. Galvenais ārstēšanas mērķis ir novērst augšstilba nerva bojājuma cēloni.
Dažu problēmu risināšanai tiek izmantotas vairākas zāles:
| Bojājumu lokalizācija | Narkotiku grupa | Medicīna | Mērķis |
| Saspiešana cirkšņa saites, Gintera kanāla vai ceļa rajonā. | Glikokortikoīdu injekcijas (blokādes) | Hidrokortizons, diprospans. | Iekaisuma procesa nomākšana. |
| vietējā anestēzija. | Lidokaīns, novokaīns. | Anestēzija. | |
| Augšstilbu muskuļu parēze. | iekšā | neostigmīns, imidakrīns. | Impulsu neiromuskulārās vadīšanas uzlabošana. |
| Jebkurš | Vasoaktīvas zāles | Aminofilīns, pentoksifilīns | Ciskas kaula nerva funkcijas atjaunošana, tā struktūru vielmaiņas procesu uzlabošana. |
| Metabolisma aģenti | Vitamīni B1, B6, tioktskābe. | ||
| NPL | Meloksikāms, Nimesulīds, Voltarēns. | Pretiekaisuma iedarbība, tūskas likvidēšana. | |
| Muskuļu relaksanti | Mydocalm. | Sāpju mazināšanas efekts. | |
| Pretkrampju līdzeklis | Gabapentīns, topiramāts | Krampju atvieglošana, muskuļu relaksācija. | |
| Antidepresanti | Amitriptilīns, fluoksetīns. | Pacienta nomierināšana, neirogēnas izcelsmes hronisku sāpju likvidēšana. |
Vairākām zālēm ir ievērojamu blakusparādību saraksts. Pirms zāļu lietošanas nepieciešama ārsta konsultācija.
Fizioterapija
Pēc akūtāko parādību norimšanas sākas atveseļošanās periods. Medicīniskajai rehabilitācijai ir liela nozīme neiropātiju ārstēšanā.
Vingrošanas terapijas uzdevumi:
- Audu reģenerācijas stimulēšana.
- Nervu šķiedras nomākto zonu aktivizēšana.
- Asins piegādes uzlabošana bojājumā.
- Komplikāciju profilakse: rētas, saaugumi, stīvums locītavās.
- Skeleta-muskuļu sistēmas stimulēšana un nostiprināšana.
- Atveseļošanās paātrināšana.
Ārstnieciskās vingrošanas komplekss stimulē dzīšanas procesu.
Ar spēcīgu sāpju parādīšanos vingrinājumi ir stingri kontrindicēti, līdz stāvoklis stabilizējas.
Tradicionālā medicīna
Jūs varat ārstēt augšstilba nerva sakāvi mājās. Tomēr receptes jāizvēlas rūpīgi – pret dažiem savvaļas augiem var būt alerģiska reakcija.
Alternatīvās dziedināšanas metodes ir vērstas uz skarto audu asins piegādes uzlabošanu, sāpju sindroma novēršanu un kāju darbaspējas paātrināšanu.
Galvenās tautas receptes:
- Lai novērstu muskuļu spazmas, efektīvas ir ēteriskās eļļas: krustnagliņas, lavandas, priedes, egles un kumelītes. Jebkuram no tiem pievieno 10 ml olīvu vai saulespuķu eļļas. Pirms uzklāšanas uz skarto zonu, maisījums ir jāuzsilda.
- Sasmalcina diždadža sakni. 1 st. karoti auga aplej ar 250 ml verdoša ūdens. Ievilkties 2 stundas, filtrēt. Lietojiet 50 ml pēc ēšanas 2-3 reizes dienā.
Jūs nevarat pilnībā aizstāt konservatīvu ārstēšanu ar alternatīvo medicīnu. Pirms novārījumu un kompresu lietošanas jākonsultējas ar ārstu.
Efekti
Neliels diskomforts, kas rodas augšstilba nerva neiropātiju sākumā, nedrīkst traucēt pacientu. Tomēr, slimībai progresējot, rodas komplikācijas. Tie ievērojami samazina pacienta dzīves līmeni.
Ciskas kaula nervu slimību ārstēšanas trūkums var izraisīt šādas iespējamās sekas:
- Pastāvīgas dabas nepanesamas sāpes izsmeļ ķermeņa rezerves. Cieš cilvēka psihe. Iespējams, agresijas, raudulības, aizkaitināmības un psihozes parādīšanās.
- Citu anatomisko struktūru bojājumi. Ciskas nerva ādas zari veido savienojumus ar augšstilba sānu ādas nerviem un ģenitofemorālo nervu, kas rodas tieši no jostas pinuma. Caur šo "tilta" neirīts var izplatīties uz jostas pinumu un augstāk. Orgānu inervācijas pārkāpums izraisa neveiksmi viņu darbā.
- Paralīze. Ar sakāvi n. femoralis galvenokārt ietekmē augšstilba, ceļa locītavas un apakšstilba muskuļu masu. Ja iekaisums satver jostasvietas nervus, apakšējā ekstremitāte tiek pilnībā paralizēta, sākot no gūžas locītavas.
- Miega traucējumi.
- Samazināts libido. Seksuālo vēlmi nomāc sāpes, kas izstaro cirksnī.
- Pilnīga muskuļu atrofija.
Savlaicīgi uzsākta kompleksā ārstēšana novērš komplikāciju rašanos.
Profilakse
Lai novērstu jebkuras etioloģijas neiropātijas, ieteicams rūpēties par savu veselību.
Pietiek ievērot vienkāršus profilakses pasākumus:
- Aktīvs dzīvesveids. Sistemātisks sports, dejošana, joga vai vingrošana novērš saspiestus nervus.
Ievads. Ciskas kaula neiropātija ir viena no visbiežāk sastopamajām apakšējo ekstremitāšu mononeuropatijām. Lai gan augšstilba neiropātija ir zināma jau ilgu laiku (slimību pirmo reizi gandrīz pirms 200 gadiem ar nosaukumu "priekšējais crural neirīts" aprakstīja Dekarts (Dekarts, 1822)), tā joprojām ir salīdzinoši maz zināma slimība, un Šai problēmai veltīto publikāciju skaits neiroloģijas literatūrā ir salīdzinoši neliels. Šajā sakarā bieži novērotās diagnostikas kļūdas nepārsteidz.
Biežu kļūdu cēloņi augšstilba kaula neiropātijas diagnostikā:
- nepietiekami laba praktiķu informētība par augšstilba nerva (nervus femoralis) bojājuma cēloņiem un klīniskajām izpausmēm;
- skaidri izsekojama tendence pārspīlēt reflekso un kompresijas vertebrogēno sindromu (ar kuriem pašlaik bieži ir saistīti jebkādi sāpju sindromi, jutīguma traucējumi un parēze ekstremitātēs).
Jebkurā gadījumā nepareiza diagnoze noved pie daļēji vai pilnīgi nepareizas terapijas, kas, protams, nelabvēlīgi ietekmē slimības gaitu un veicina tās hroniskumu. Tikmēr lielākā daļa augšstilba neiropātijas gadījumu, ja tiek savlaicīgi uzsākti un piemēroti terapeitiskie pasākumi, ir potenciāli izārstējami. Ciskas kaula nerva bojājuma cēloņa likvidēšana un agrīna patoģenētiskā terapija ļauj izvairīties no potenciāli invalidizējošiem iznākumiem, tostarp grūti ārstējamiem sarežģītiem iegurņa jostas sāpju sindromiem un augšstilba priekšējās muskuļu grupas parēzei ar pastāvīgiem staigāšanas traucējumiem.
Literatūra: pamatojoties uz rakstu: "Femorāla neiropātija" T.V. Zimakova, F.A. Habirovs, T.I. Haibuļins, N.N. Babičeva, E.V. Granatovs, L.A. Averjanovs; Kazaņas Valsts medicīnas akadēmija, Tatarstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas klīniskā rehabilitācijas slimnīca, Kazaņa; Žurnāls "Praktiskā medicīna" Nr.2 (57) 2012.gada aprīlis.
Papildus informācija: raksts: "Ciskas nerva sindroma klīniskie varianti" T.V. Zimakova, Republikāniskā klīniskā rehabilitācijas slimnīca, Tatarstānas Republikas Veselības ministrija, Kazaņa; Praktiskās medicīnas žurnāls» №1 (66) 2013. gada aprīlis. [ lasīt ]
© Laesus De Liro
