II sirds skaņa ir īsāka un augstāka, rodas sirds diastoles sākumā. To izraisa aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu slēgšana, atrioventrikulāro vārstuļu atvēršanās, plaušu artērijas aortas sieniņu vibrācija un asinsrites svārstības. Tas vislabāk dzirdams otrajā starpribu telpā pie krūšu kaula malas: labajā pusē - aortas vārstiem un kreisajā pusē - plaušu artērijas vārstiem.
III tonis tiek noteikts virs sirds virsotnes reģiona un absolūtā truluma zonā pēc dziļas elpas un pēc nelielas fiziskas slodzes, bet dzirdams arī bērna guļus stāvoklī.
Šis tonis ir maigs, kurls tembrā. Trešās sirds skaņas izcelsme ir saistīta ar kambaru pasīvu izstiepšanos to ātras piepildīšanas laikā. Tonis labāk dzirdams astēniskiem bērniem un sportistiem. Ir fizioloģiskais un patoloģiskais III tonis.
Fizioloģiskais III tonis ir veselīgas sirds, labas aktivitātes un miokarda tonusa pazīme. Fizioloģiskā III toņa maksimālais skanējums tiek noteikts, bērnam pārejot no vertikāla stāvokļa uz horizontālu, t.i. paaugstinātas venozās pieplūdes apstākļos. Parasti fizioloģiskais III tonis vislabāk dzirdams sirds virsotnes reģionā vai mediāli no šī reģiona, tuvāk krūšu kaula kreisajai malai. Šo tonusu ietekmē elpošana, fiziskās aktivitātes un ķermeņa stāvokļa izmaiņas. Vislabāk to dzird ieelpošanas periodā, kad sirdsdarbība paātrinās. Šis tonis nav dzirdams vertikālā stāvoklī un sēdus.
Patoloģiskais III tonis - rodas straujas sirds muskuļa tonusa samazināšanās un palielinātas asins plūsmas rezultātā sirds kambaros. Uzreiz pēc II toņa tiek noteikts patoloģisks III tonis, kas vislabāk dzirdams pēc fiziskas slodzes vai pacientam strauji pārejot no vertikāla stāvokļa uz kreiso pusi, t.i. kad papildus tiek radīti apstākļi pastiprinātai asins plūsmai uz sirdi. Patoloģiskais III tonis tiek noteikts vairākās slimībās: hipertrofija un sirds muskuļa tonusa zudums kombinācijā ar miokarda mazspēju; ar sklerotiskām izmaiņām sirds muskuļos (kardioskleroze).
IV (priekškambaru) tonis - skaņas parādība, ko veido priekškambaru miokarda kontrakcija, jo īpaši kreisās auss kontrakcija. Auskulācijas laikā priekškambaru tonuss parasti netiek uztverts auss zemās intensitātes un ļoti zemās frekvences (apmēram 20 Hz) dēļ. To reģistrē tikai fonokardiogrammā. Ar vecumu priekškambaru tonusa biežums samazinās.
I un II sirds skaņu pastiprināšana
Galvenie ekstrakardiālie faktori ir: plānas krūšu kurvis, drudzis, anēmija, nervu spriedze, tirotoksikoze, sirds darbību stimulējošu zāļu lietošana, mugurējās videnes audzēji. Sirds faktori ir palielināta sirdsdarbība slodzes laikā, kardioskleroze.
I un II sirds skaņu vājināšanās
Tas var notikt dažādu iemeslu dēļ. Galvenie ekstrakardiālie cēloņi ir aptaukošanās, attīstīti krūškurvja muskuļi, krūškurvja priekšējās sienas audzēji, emfizēma, kreisās puses izsvīduma pleirīts. Sirds cēloņi var būt sinkope, kolapss, asinsrites mazspēja, miokarda infarkts, miokardīts, efūzijas perikardīts.
1. toņa pastiprināšana
Kreisās atrioventrikulārās atveres stenoze (aplaudē pirmais tonis - specifisks simptoms), ekstrasistolija.
I toņa pavājināšanās
Mitrālā vārstuļa nepietiekamība, aortas vārstuļa nepietiekamība, trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība, plaušu vārstuļa nepietiekamība.
Samta tonis (sinonīns ir Dmitrienko simptoms). Primārās reimatiskās sirds slimības pazīme: īpašs maigs samtains tonis I 2.-3., retāk 5.-6. slimības nedēļā. Savā tembrā tas atgādina bungu stieņa skaņu, atsitoties pret cieši izstieptu samtu.
II toņa stiprināšana
Arteriālā hipertensija, pulmonālā hipertensija (II metāliskā akcenta tonis), koriģēta lielo asinsvadu transpozīcija, atvērts ductus arteriosus, aortas koarktācija, triatriālā sirds.
Akcents II tonis
Otrā toņa skaļuma pārsvars aortas un plaušu artērijas salīdzinošajā auskultācijā.
II toņa vājināšanās
Aortas vārstuļa nepietiekamība, plaušu vārstuļa nepietiekamība, smaga aortas stenoze, kreisā atrioventrikulāra stenoze, labā kambara mazspēja.
I toņa bifurkācija (šķelšanās).
Sirds tonis parādās tā, it kā tas sastāvētu no divām īsām skaņām, kas ātri seko viena pēc otras un kopā veido doto sirds toni. To novēro visās nesinhronas sirds kambaru kontrakcijas (aritmijas, vadīšanas traucējumu), spiediena starpības sistēmiskajā un plaušu asinsritē, arteriālās vai plaušu hipertensijas situācijās.
Šķelšanās (bifurkācija) II tonis
To novēro kā fizioloģisku šķelšanos veseliem bērniem dziļas elpas, izelpas vai fiziskas slodzes laikā. To var novērot ar arteriālo hipertensiju, mitrālā vārstuļa defektiem.
Trimdas tonis
Asa augstfrekvences skaņa, kas rodas sistoles sākumā uzreiz pēc 1. sirds skaņas. Tas attīstās ar pusmēness vārstuļu stenozi vai apstākļos, kam raksturīga aortas vai plaušu artērijas paplašināšanās. Aortas izsviedes tonis vislabāk ir dzirdams kreisā kambara virsotnē un otrajā starpribu telpā labajā pusē. Trimdas plaušu tonis vislabāk ir dzirdams pēc izelpas krūšu kaula augšējā malā.
Klikšķi (klikšķi) sistoliskais
Tās nav saistītas ar asiņu izspiešanu (trimdas skaņas), tās rodas akordu sasprindzinājuma dēļ vārstu maksimālās novirzes laikā priekškambaru dobumā vai pēkšņas atrioventrikulāro vārstuļu izliekšanās dēļ. Klikšķi tiek novēroti mezosistolijā vai vēlīnā sistolē. Parasti dzirdams ar mitrālā un trīskāršā vārstuļa prolapsu, nelielām interatriālo vai interventricular starpsienu aneirismām.
galopa ritma simptoms
Auskultācijas parādība, kas sastāv no sirds ekstratona (vai ekstratonu) klātbūtnes. Galopa ritms savu nosaukumu ieguvis no tā, ka tas atgādina skaņu, kas rodas, atsitoties pret bruģi ar auļojoša zirga nagiem. Atkarībā no ekstratona rašanās laika galopa ritms ir diastoliskais, mezodiastoliskais, priekškambaru, presistoliskais, protodiastoliskais un sistoliskais.
Sistoliskā galopa ritms. Rodas ar vienlaicīgu labā un kreisā kambara kontrakciju, vienas no His saišķa kāju vadīšanas pārkāpumiem. To var novērot miokarda infarkta gadījumā kambaru asinhronas kontrakcijas dēļ.
Diastoliskā galopa ritms. Sirds muskuļa tonusa atslābuma dēļ: miokardīts, kardiomiopātija, sastrēguma sirds mazspēja.
Proto-diastoliskais galopa ritms. Visizplatītākais diastoliskā galopa veids ir saistīts ar III tonusa palielināšanos kreisā kambara muskuļu vājuma dēļ. Protodiastoliskais galops tiek novērots smaga akūta un hroniska miokardīta, kardiosklerozes, smagas miokarda intoksikācijas, sirdslēkmes, pacientiem ar sirds vārstuļu slimību, progresējošu kardiopulmonālu mazspēju. Tāds pats gallopa ritms var rasties ar iepriekš hipertrofēta kreisā kambara dekompensāciju.
Trokšņa intensitāte pēc Levina
I pakāpe - vājš troksnis, auskultēts ar koncentrētu auskultāciju.
II pakāpe - vāji trokšņi.
III pakāpe - vidēja stipruma troksnis.
IV pakāpe - skaļi trokšņi.
V grāds - ļoti skaļi trokšņi.
VI grāds - no attāluma dzirdams troksnis (tālvadības troksnis).
Holosistoliskais (pansistoliskais) troksnis
Rodas, ja starp diviem dobumiem ir ziņojums, kurā visā sistolē saglabājas liela spiediena atšķirība. Galvenie iemesli:
Mitrālā vārstuļa nepietiekamība;
Tricuspid vārstuļa nepietiekamība;
Ventrikulāras starpsienas defekts;
Aortopulmonālās fistulas.
Mezosistoliskais troksnis
Troksnis ar augošu (crescendo) un dilstošu (decrescendo) rombveida formu. Galvenie iemesli:
Aortas mutes stenoze;
Plaušu artērijas stenoze.
Agrīna sistoliskā troksne
Troksnis dzirdēts tikai sistoles sākumā. Galvenie iemesli:
Maza kambara starpsienas defekts;
Liels ventrikulāras starpsienas defekts ar plaušu hipertensiju.
vēlīns sistoliskais troksnis
Murrāni dzirdami pēc asiņu izspiešanas un nesaplūst ar sirds skaņām. Galvenie iemesli:
Mitrālā vārstuļa prolapss;
Subvalvulārā aortas stenoze.
Still's vibrācijas troksnis (Still's murmināšana)
Raksturīgākais sistoliskais troksnis, kas nav saistīts ar sirds slimību, ir saistīts ar plaušu artēriju smailes vibrāciju sistoliskās izstumšanas laikā, labā kambara izejas fizioloģisku šauru, retāk labā kambara akordiem. To parasti dzird 2-6 gadu vecumā.
Agrīna diastoliskā troksne
Rodas tūlīt pēc II toņa, kad spiediens kambarī kļūst zemāks nekā galvenajos traukos. Galvenie iemesli:
Aortas vārstuļa nepietiekamība;
Plaušu vārstuļa nepietiekamība.
Vidējais diastoliskais troksnis
Tas notiek agrīnas sirds kambaru piepildīšanas periodā, jo vārsta lūmena un asins plūsmas neatbilstība. Galvenie iemesli:
- kreisā atrioventrikulārās atveres relatīvā stenoze kambaru starpsienas defektā;
Labā atrioventrikulārā vārsta relatīvā stenoze priekškambaru starpsienas defektā.
Kerija-Kumbsa troksnis ir vidēja diastoliskā trokšņa veids akūta reimatiskā drudža gadījumā. Tas rodas mitrālā vārstuļa lapiņu malu iekaisuma vai pārmērīgas asiņu uzkrāšanās dēļ kreisajā ātrijā mitrālā nepietiekamības dēļ.
Sistolodiastoliskais (pastāvīgs) troksnis
Rodas, saglabājot pastāvīgu asins plūsmu starp augsta un zema spiediena departamentiem. Galvenie iemesli:
- atvērts ductus arteriosus;
Sistēmiskas arteriovenozas fistulas;
aortas koarktācija;
Valsalvas sinusa plīsums uz sirds labo pusi.
Bisistolija. Aprakstījis Obrazcovs 1908. Papildu tonis sistolē pacientiem ar aortas vārstuļa nepietiekamību. Tās izcelsme ir saistīta ar kreisā kambara kontrakciju divās devās. Papildu tonis bisistoles laikā tiek noteikts ar palpāciju ceturtajā un piektajā starpribu telpā kā ritošs vai dubults virsotnes sitiens, auskultatīvi tas tiek noteikts kā kluss papildu tonis presistolā.
Botkina simptoms III ("paipalu" ritms). Tā ir mitrālās stenozes pazīme: uz sinusa tahikardijas fona dzirdams plaukstošs I tonis, II toņa akcents virs plaušu artērijas un mitrālā vārstuļa atvēruma klikšķis.
Galaverden (Galavardin) simptoms (sistoliskais ekstratons). Pleuroperikarda adhēzijas vai atlikušo efektu pazīme pēc pārciesta perikardīta: īpašs, virspusējs, ass un īss papildu tonis, kas dzirdams ventrikulārās sistoles laikā starp I un II toni. Vairumā gadījumu ekstratons rada iespaidu, ka atrodas tuvu ausij, tam ir savdabīgs tembrs, kas to atšķir ne tikai no parastajiem toņiem, bet arī no citiem sirds skaņas simptomiem. Labākā klausīšanās vieta ir sirds virsotne vai zona starp apikālo impulsu un xiphoid procesu un retos gadījumos virs sirds pamatnes vai virs Traubes telpas. Šis tonis var būt tik skaļš, ka tas ir dzirdams visā prekordiālajā reģionā. Sistoliskais ekstratons ir labāk dzirdams izelpas laikā, bieži vien, pārejot no horizontāla stāvokļa uz vertikālu, tā sonoritāte strauji samazinās un var pat pilnībā izzust. Būtībā simptoms tiek noteikts pacientiem ar perikardītu, pleiropneimoniju un pleirītu.
Kakla simptoms. Relatīvās aortas stenozes pazīme aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā: sistoliskais troksnis, parasti dzirdams otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula, kas tiek izvadīts uz asinsvadiem vai jūga dobumā. Troksnis, parasti augsts, dažreiz skaļš, bieži skaļāks par diastolisko skaņu, rodas no aortas atveres relatīvās stenozes, jo vārstuļu atvere, kas atrodas starp paplašināto kreiso kambara un paplašināto aortu, ir asins plūsmas sašaurinājums. .
Durozier-Vinogradov (Durozier) simptoms. Aortas vārstuļa nepietiekamības pazīme: dubults troksnis uz lielām perifēro artērijām. Nospiežot artēriju ar stetoskopu, dzirdams garāks un skaļāks sistoliskais troksnis un saīsināts, vājāks diastoliskais troksnis, kas tiek fiksēts tikai pie noteikta optimāla spiediena uz artēriju. Ir vispāratzīts, ka Durozier-Vinogradov dubulto troksni izraisa asins plūsma no sirds uz perifēriju sistoles laikā un pretējā virzienā diastoles laikā.
Karvallo (Carvallo) simptoms I. Trikuspidālās mazspējas pazīme: sistoliskais troksnis sirds virsotnē palielinās līdz ar dziļu iedvesmu un vājinās, līdz izelpojot pilnībā izzūd. Trokšņa palielināšanās ir izskaidrojama ar regurgitācijas palielināšanos un asins atpakaļplūsmas paātrināšanos, ko izraisa ievērojams spiediena samazinājums krūšu dobumā iedvesmas laikā.
Karvalho simptoms II. Trīskāršā vārstuļa stenozes pazīme: papildu diastoliskais tonis, ko sauc arī par trikuspidālā vārstuļa atvēršanās toni. Šis tonis ir mazāk intensīvs nekā mitrālā klikšķis, īsāks, asāks, to var viegli sajaukt ar mitrālā vārstuļa atvēršanas toni, ja pēdējais tiek turēts trīskāršā vārsta auskultācijas zonā. Trīskāršā vārsta atvēršanas tonis vislabāk dzirdams ceturtajā starpribu telpā pa labi pie krūšu kaula malas vai xiphoid procesa piestiprināšanas vietā pie krūšu kaula. Tas atrodas tuvāk otrajam tonim nekā mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis, tas ir labāk dzirdams iedvesmas laikā, un tā ilgums nav ilgāks par 0,02 s. Intervāls no otrā signāla sākuma līdz trikuspidālā vārsta klikšķa parādīšanās brīdim nepārsniedz 0,06–0,08 s.
Kernera-Rodžera simptoms. Izolēta ventrikulāra starpsienas defekta pazīme (Kernera-Rodžera troksnis). Skaļš, ilgstošs, ļoti ass, pat rupjš troksnis, ko parasti pavada manāma "kaķa murrāšana". Gan trokšņa, gan "kaķa murrāšanas" maksimums visbiežāk tiek noteikts trešajā un ceturtajā starpribu telpā krūšu kaula malā. Troksnis parasti aptver I sirds skaņu un aizņem visu sistolisko periodu; dažreiz tas var aptvert arī II toni. To raksturo fakts, ka sistoles laikā tas nesamazinās un nepasliktinās, bet saglabā savu intensitāti visā ventrikulārās sistoles laikā un pēkšņi tiek pārtraukts ventrikulārās diastoles sākumā. Troksnis tiek izvadīts no epicentra visos virzienos, ļoti labi dzirdams uz ribām, atslēgas kaula, pleca kaula galvas un pat olekrana. Diezgan bieži troksnis ir dzirdams mugurpusē starplāpstiņu telpā un zem lāpstiņām, īpaši zem kreisās puses. Šis ir viens no skaļākajiem trokšņiem, un to bieži var dzirdēt no attāluma. "Kaķa murrāšana" un troksnis sliktāks guļus stāvoklī.
Truša sirds ritms (kaniklokardija). Aprakstījis Mullers 1911. gadā.Trušu ritms rodas asinsvadu tonusa, sistēmiskā spiediena un cirkulējošās asins masas samazināšanās rezultātā, savukārt diastoliskais tonis pazūd un dzirdams tikai sistoliskais tonis uz smagas tahikardijas fona. Šī auskultācijas kombinācija ir ļoti līdzīga truša sirds ritmam, kurā vienmēr ir dzirdams tikai sistoliskais tonis ar augstu sirdsdarbības ātrumu minūtē. Parasti truša ritms tiek konstatēts kolapsa laikā pacientiem ar pneimoniju, difteriju, peritonītu, kā arī asins zudumu, komu (diabētisku, aknu), intoksikāciju (vēzi, sadzīves, rūpniecisko), terminālajiem stāvokļiem, kas rodas ar strauju asinsspiediena pazemināšanos. .
Kumbsa simptoms (Kumbsa troksnis). Kreisā kambara nozīmīgas dilatācijas pazīme: diastoliskais troksnis, kas saistīts ar kreisā atrioventrikulārās atveres relatīvo stenozi. Kumbsa trokšņa rašanās ir iespējama tikai gadījumos, kad funkcionālā mitrālā stenoze tiek kombinēta ar palielinātu asins plūsmu caur kreiso atrioventrikulāro atveri. Vislabākā vieta, kur klausīties troksni, ir sirds absolūtā truluma zona pie virsotnes. Kumbsa troksnis ir īss, maigs tonis, parādās uzreiz pēc II toņa un, kā likums, ir dzirdams tikai III toņa klātbūtnē, kas liecina par paaugstinātu kreisā kambara piepildījumu. Tas ir biežāk sastopams bērniem, pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem. Kumbsa troksni var konstatēt smagas mitrālā vārstuļa nepietiekamības, hemodinamiski nozīmīga ventrikulāra starpsienas defekta, atvērta arterioza kanāla, dilatācijas kardiomiopātijas un sekundāro kardiodilatīvo sindromu gadījumā.
Potain simptoms IV. Mitrālā stenozes pazīme: virs virsotnes un krūšu kaula kreisajā malā ceturtajā starpribu telpā ir dzirdams mitrālā vārstuļa atvēruma klikšķis - papildu patoloģisks tonis protodiastolā. Mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis tiek uztverts kā II toņa atbalss.
Tērauda simptoms. Mitrālās stenozes pazīme: pacientiem ar mitrālo stenozi un izteiktu pulmonālo hipertensiju virs plaušu artērijas dzirdams funkcionāls diastoliskais troksnis - mīksts, pūšošs, augsts tonis. Tas rodas plaušu artērijas konusa paplašināšanās dēļ, kas izraisa plaušu vārstuļa pusmēness gurnu relatīvas nepietiekamības veidošanos.
Stražesko simptoms II (“lielgabala” Stražesko tonis). Pilnīgas atrioventrikulārās blokādes pazīme: paaugstināts I tonis, kas dzirdams virs sirds virsotnes, kopā ar sistolisku troksni, ko izraisa mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa relatīvā nepietiekamība. Ja auskulācijas laikā novēro jūga vēnu labajā pusē, tad varam atzīmēt tās spēcīgo pietūkumu "lielgabala" toņa rašanās periodā. Tas ir saistīts ar labā atriuma iztukšošanas pārkāpumu, kā rezultātā rodas stagnācija jūga vēnā. Klausoties "lielgabala" signālu, tiek atzīmēts strauji palielināts apikāls impulss, ko pacients uztver kā sitienu un krūškurvja sienas satricinājumu. N.D. Stražesko šo parādību skaidroja ar vienlaicīgu priekškambaru un sirds kambaru kontrakciju. Tomēr F.D. Zeļeņins un L.I. Fogelsons, pamatojoties uz elektrofonokardiogrāfiskiem pētījumiem, parādīja, ka "lielgabala" tonis rodas, ja priekškambaru kontrakcija nedaudz pārsniedz kambara kontrakciju un tuvojas atrioventrikulārā vārstuļa slēgšanas fāzes.
Traubes simptoms. Aortas vārstuļa nepietiekamības pazīme: uz lielajām artērijām dzirdams dubults troksnis, kas dzirdams arī virs liesas. Pirmo no divām skaņām izraisa asa sistoliskā stiepšanās, bet otro izraisa straujš un ievērojams artērijas sienas sabrukums.
Krama simptoms. Aortas mazspējas pazīme: īss funkcionāls presistoliskais troksnis sirds virsotnē. Diastoliskā trokšņa mehānisms ir saistīts ar asins plūsmu, kas plūst atpakaļ no aortas kreisajā kambarī, kas mitrālā vārstuļa priekšējo lapiņu virza uz atrioventrikulāro atveri un izraisa tās sašaurināšanos kreisā ātrija iztukšošanas laikā, t.i. rodas funkcionāla mitrālā stenoze. Krama troksnis parasti ir maigā tonī, to nepavada plīvojošs I tonis un "kaķa murrāšana".
Frīdreiha (Frīdreiha) simptoms II. Adhezīvā perikardīta pazīme: papildu protodiastoliskā sirds skaņa. Šis tonis bieži ir skaļāks par parastajiem sirds toņiem, ar kuriem tas rada trīs termiņu ritmu. Dažreiz tonis var sasniegt neparastu skaļumu ("lielgabala šāviens"). Labākā klausīšanās vieta ir sirds virsotne, kā arī zona starp apikālo impulsu un krūšu kaula kreiso malu, krūšu kaula apakšējā trešdaļa un pat zona pie xiphoid procesa kreisajā pusē. Bieži vien tas ir dzirdams visā precordial reģionā.
Vilka troksnis. Anēmijas pazīme: nepārtraukts sistoliskais troksnis, auskultēts virs jūga vēnas. Vislabāk tas ir dzirdams labajā pusē virs bulbus v. jugularis, virs atslēgas kaula krūšu gala, galvenokārt pacienta vertikālā stāvoklī. Pagriežot galvu pretējā virzienā un ieelpojot, tas pastiprinās. Nedaudz retāk augšdaļas troksnis tiek noteikts pa kreisi simetriskā vietā, kā arī virs krūšu kaula augšējās puses. Stetoskops jānovieto ļoti uzmanīgi, lai izvairītos no saspiešanas radītā trokšņa. Augšdaļas troksnis tiek dzirdams nepārtraukti, gandrīz neatkarīgi no sirds kontrakcijām, un tikai nedaudz palielinās sistoles un diastoles laikā. Pēc būtības venozais troksnis ir muzikāls, klusināts, zems. Topa trokšņa izcelsmē svarīga loma ir asins reoloģisko īpašību un hemodinamikas izmaiņām (asins plūsmas paātrināšanai), kā arī vēnu svārstību spējai (vecuma faktors).
Embriokardija saskaņā ar Yushar (svārsta līdzīgs ritms). Palielinoties sirdsdarbības ātrumam, mainās attiecības starp sistolu un diastolu. Pēdējās saīsināšanas dēļ sirds cikla ilgums strauji samazinās, un sistole un diastole laika gaitā kļūst vienādas. Ja vienlaikus I un II toņiem ir vienāda intensitāte, tad rodas sirds ritms, kas līdzinās augļa intrauterīnajam sirds ritmam. Šāds sirds ritms ir dzirdams tahikardijas, akūta miokarda infarkta, difūza miokardīta, febrila temperatūras, smagas perifērās asinsrites mazspējas gadījumā.
Auskultācijas noteikumi:
1. To veic pēc nopratināšanas, apskates, palpācijas, sirds perkusijas.
2. Sirds darbību klausās (ja pacienta stāvoklis atļauj) stāvus, sēdus, guļus uz kreisā sāna, uz labā sāna, pa kreiso pusi puspagrieztu (gandrīz uz vēdera), stāvot pēc slodzes.
3. Lai netraucētu elpas skaņām, pacientam tiek lūgts dziļi elpot – izelpot un īsu brīdi aizturēt elpu.
4. Auskultācija tiek veikta tikai ar stetofonendoskopa palīdzību.
Vārstu projekcija uz krūškurvja virsmas:
Mitrālais vārsts - atrodas 3. ribas piestiprināšanas vietā.
Aortas vārsts - aiz krūšu kaula, attāluma vidū starp 3 ribu skrimšļa piestiprināšanas vietu.
Plaušu stumbra vārsts ir otrā starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā.
Tricuspid vārsts (labais atrioventrikulārs, trikuspidāls) - vidū, attālums starp 3 ribu fiksācijas vietu kreisajā pusē un 5 ribām labajā pusē.
Auskultācijas secība:
1. Mitrālais vārsts - 5. starpribu telpa 1-1,5 cm mediāli no kreisās vidusklavikulārās līnijas - sirds virsotne (apikāls sitiens).
2. Aortas vārstulis - 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā.
3. Plaušu vārsts - otrā starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā.
4. Trīskāršais vārsts - xiphoid procesa pamatnē, nedaudz pa labi (5. ribas piestiprināšanas punkts pie krūšu kaula labajā pusē).
5. Botkin-Erb punkts - 3-4 starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā (4 ribu fiksācijas vieta pie krūšu kaula) - šeit mēs klausāmies aortas vārstuļa.
Ja šajos auskultācijas punktos nav patoloģisku izmaiņu, tad auskultācija aprobežojas ar to. Ja ir izmaiņas, tad aptauja tiek paplašināta.
Sirds fāzes
1. Sirds kontrakcija sākas ar priekškambaru sistolu - šajā laikā asins paliekas tiek izvadītas no ātrijiem kambaros (priekškambaru komponents 1 tonis).
2. Ventrikulāra sistole. Sastāv:
a. - asinhronās kontrakcijas fāze - atsevišķas muskuļu šķiedras tiek pārklātas ar ierosmi, intraventrikulārais spiediens nepalielinās.
b. - izometriskās kontrakcijas fāze - visa miokarda muskuļu masa ir pārklāta ar ierosmi. kad spiediens sirds kambaros paaugstinās, kad tas pārsniedz spiedienu ātrijos, atrioventrikulārie vārsti aizveras. (vārsta komponents 1 tonis). Spiediens turpina pieaugt, šajā periodā pusmēness vārsti joprojām ir aizvērti (muskuļu komponents 1. tonusā).
c. - izsviedes fāze - spiediens kambaros kļūst augstāks nekā aortā un plaušu stumbrā, atveras pusmēness vārsti, asinis ieplūst traukos (1. tonusa asinsvadu sastāvdaļa).
3. Diastole - sirds kambaru muskuļi atslābinās, spiediens tajos samazinās, un asinis no aortas un plaušu stumbra ieplūst kambaros, savā ceļā sastopas ar pusmēness vārstiem un aizver tos (vārstu komponents 2 toņi).
- ātra piepildīšanās fāze - spiediens kambaros ir zemāks nekā priekškambaros, atveras atrioventrikulārie vārsti, un asinis plūst no ātrijiem uz sirds kambariem, pateicoties spiediena gradientu atšķirībai.
- lēnas piepildīšanās fāze - līdz ar spiediena izlīdzināšanos ātrijos un sirds kambaros asins plūsma palēninās.
- priekškambaru sistole - viss atkārtojas.
Sirds skaņas
Atskan 2 skaņas - toņi, kas atdalīti ar bezskaņu pauzēm.
Auskulējot sirdi virsotnē, mēs dzirdam 1 toni - īsu, spēcīgāku toni. Tad sistoliskā pauze ir īsa. Nākamais - 2. skaļums - vājāka vēl īsāka skaņa. Un 2 pauzes, kas ir vidēji 2 reizes garākas par pirmo.
Pirmais tonis pret otro toni:
Ilgāk;
· Zemāks savā tonalitātē;
Labāk dzirdams sirds virsotnē, vājāk pie pamatnes;
Sakrīt ar virsotnes sitienu un pulsu uz miega artērijas;
Rodas pēc ilgas pauzes;
Pirmā toņa sastāvdaļas:
o Vārstu komponents - atrioventrikulāro vārstuļu izciļņu svārstības izometriskās kontrakcijas fāzē;
o Muskuļu komponents - rodas izometriskās kontrakcijas periodā un ir saistīts ar kambara muskuļu sieniņu svārstību spriedzi slēgtu vārstuļu periodā;
o Asinsvadu komponents - saistīts ar aortas un plaušu stumbra sākotnējo segmentu svārstībām, kad tie tiek izstiepti ar asinīm asiņu izvadīšanas fāzē no sirds kambariem;
o priekškambaru komponents - sakarā ar priekškambaru sieniņu svārstībām to kontrakciju laikā diastoles beigās, pirmais tonis sākas ar šo komponentu;
Otrais tonis, tā sastāvdaļas:
§ Vārstu komponents - aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu spurķēšana diastoles sākumā;
§ Asinsvadu komponents - aortas un plaušu artērijas sākotnējo segmentu svārstības diastoles sākumā, kad to pusmēness vārsti slam;
Otrā toņa īpašības:
1. Augstāks, klusāks un īsāks par pirmo toni;
2. Labāk dzirdēts pēc sirds;
3. Veidojas pēc nelielas pauzes;
4. Nesakrīt ar miega artēriju virsotnes sitienu un pulsāciju;
Trešais tonis - sakarā ar sirds kambaru sieniņu svārstībām to straujās piepildīšanās ar asinīm periodā, rodas 0,12-0,15 sekundes pēc otrā toņa, parasti var noteikt bērniem un jauniešiem ar astēnisku konstitūciju.
Ceturtais tonis parādās ventrikulārās diastoles beigās un ir saistīts ar to ātru piepildīšanos priekškambaru sistoles laikā ar palēninātu atrioventrikulāro vadīšanu. Tas vienmēr ir patoloģisks.
Sirds skaņu izmaiņas
Toņi var atšķirties saistībā ar:
Pilnvaras
Tembris
Frekvences
Ritms
Jaudas maiņa
Viens vai abi toņi var palielināties vai samazināties.
Abu sirds skaņu nostiprināšanās biežāk ir ne-kardiālu izmaiņu rezultāts:
1. Plāna elastīga krūtis;
2. Plaušu priekšējās malas krokošanās (piemēram, ar obstruktīvu atelektāzi);
3. Infiltrācija (sablīvēšanās) blakus plaušu sirds zonām;
4. Diafragmas augsta stāvēšana ar sirds tuvošanos krūškurvja sieniņai;
5. Sirds skaņu rezonanse, piepildot kuņģi ar gāzēm vai vēdera uzpūšanos, ar dobumu plaušās;
Sirds faktori:
1. Paaugstināta sirdsdarbība fiziskās slodzes laikā;
2. Ar drudzi;
3. Smaga anēmija;
4. Neiro-psihisks uzbudinājums;
5. Ar tirotoksikozi;
6. Tahikardijas lēkme;
Abu sirds skaņu vājināšanās
Tos sauc par klusinātiem, ar izteiktu vājināšanos - nedzirdīgiem.
Tie rodas ar miokarda bojājumiem (piemēram, ar sirdslēkmi), ar akūtu asinsvadu mazspēju (ģībonis, kolapss, šoks).
Ārējie faktori:
1. Bieza krūšu siena;
2. Hidrotorakss;
3. Hidroperikardīts;
4. Emfizēma;
No diagnostikas viedokļa lielāka nozīme ir viena no toņu vājināšanās.
1 toņa pastiprināšana sirds virsotnē
Tas rodas, jo samazinās kreisā kambara piepildījums ar asinīm, ja:
- kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās (mitrālā stenoze);
- ekstrasistolija;
- priekškambaru fibrilācija (Strazhesko lielgabala tonis);
Vājināšanās par 1 toni augšpusē
1. Mitrālā un trikuspidālā vārstuļa patoloģijas gadījumā iespējama atrioventrikulāro vārstuļu nepietiekamība, vājināšanās līdz pilnīgai neesamībai.
2. Ar aortas vārstuļa nepietiekamību, jo nav slēgtu vārstuļu perioda.
3. Akūtā miokardīta gadījumā.
Pastiprinājums 2 toņi uz aortas
Parasti 2 toņi uz aortas un plaušu stumbra tiek dzirdami vienādi. Stiprināšana vienā no punktiem - akcents 2 toņi.
Uzsveriet 2 toņus aortā:
- ar asinsspiediena paaugstināšanos
- ar aterosklerozi
2 toņu pavājināšanās aortā:
- aortas vārstuļa nepietiekamība
- ar elles samazināšanos
Uzsveriet 2 toņus uz plaušu artērijas:
- ar spiediena palielināšanos plaušu asinsritē;
- ar plaušu artērijas primāro sklerozi;
- arteriālā kanāla neslēgšana;
- sirds defekti;
2 toņu pavājināšanās virs plaušu artērijas:
- tikai ar labā kambara mazspēju;
Toņa tembrs
Atkarīgs no piejaukuma virstoņu pamattoņam. Ir maigāki un blāvi toņi (ar miokardītu), asāki un skanīgāki (mitrālā stenoze).
toņu frekvence
Parasti 60-90 minūtē. Apsveriet toņus tikai sistoliskajiem toņiem. Ja ritms ir traucēts, tiek aprēķināta gan sirdsdarbība, gan pulsa viļņu skaits. Ja pulsa viļņu skaits ir mazāks par sirdsdarbības ātrumu, tas ir pulsa deficīts.
Toņu ritms
Pareiza toņu un paužu maiņa katrā sirds ciklā un pareiza pašu sirds ciklu maiņa.
Dzirdēto signālu skaita palielināšanās
1. Sirds skaņu šķelšanās un bifurkācija.
Noteiktos apstākļos, gan fizioloģiskos, gan patoloģiskos, tonis tiek uztverts nevis kā viena skaņa, bet gan kā 2 atsevišķas skaņas. Ja pauze starp viņiem ir tikko manāma, viņi runā par toņa sadalīšanu. Ja pauze ir izteikta - par bifurkāciju.
1 toņa šķelšanās vai bifurkācija - notiek veseliem cilvēkiem, ieelpošanas vai izelpas augstumā, īpaši pēc fiziskas slodzes. Patoloģiskos apstākļos noturīgāka pirmā toņa bifurkācija notiek abu kambaru nevienlaicīgas kontrakcijas dēļ ar viena kambara vājumu vai Hiss saišķa vienas kājas blokādi.
2 toņu šķelšanās vai bifurkācija - auskultēta, pamatojoties uz sirdi, un to izskaidro nevienlaicīga aortas un plaušu vārstuļu aizvēršanās. Cēlonis: izmaiņas sirds kambaru pildījumā, spiediena izmaiņas aortā un plaušu stumbrā.
Patoloģisks 2 toņu sadalījums izraisa:
- atpaliek no aortas vārstuļa aizciršanas (aortas atveres stenoze);
- atpaliek no plaušu vārstuļa nospiešanas ar spiediena palielināšanos plaušu cirkulācijā (mitrālā stenoze, HOPS);
- aizkavēta viena kambara kontrakcija His saišķa kāju blokādē;
Trinoma ritmi
"Paipalu ritms" (mitrālais trīs termiņu ritms) - veidojas kreisās atrioventrikulārās atveres stenozes laikā, parādās papildu tonis, mitrālā vārstuļa atvēruma klikšķis. Parādās diastoles laikā 0,7-0,13 sekundes pēc otrā toņa sapludināto mitrālā vārstuļa lapiņu svārstību dēļ. To salīdzina ar āmura skaņu, kas krīt uz laktas. Dzirdēts sirds virsotnē.
1 tonis - augsts, 2 - nav mainīts, 3.
"Galopa ritms" - atgādina auļojoša zirga ritmu. Trešais, papildu, tonis vienlaikus tiek dzirdams vai nu diastoles sākumā pēc 2. toņa (protodiastoliskais galopa ritms), vai diastoles beigās pirms 1. toņa (presistoles galopa ritms), diastoles vidū - mezodiastola ritms.
Protodiastoliskais galops - novērots ar smagiem sirds muskuļa bojājumiem (sirdslēkmes, smags miokardīts). 3. tonusa parādīšanos izraisa kambara ļenganā muskuļa strauja iztaisnošana ātrās pildīšanās fāzē. Tas parādās 0,12–0,2 s pēc 2. toņa un ir pastiprināts 3. fizioloģiskais tonis.
Presistoliskais galopa ritms - sakarā ar spēcīgāku priekškambaru kontrakciju un ventrikulārā tonusa samazināšanos. To labāk noteikt, palēninot atrioventrikulāro vadīšanu. Tas ir pastiprināts fizioloģiskais 4. tonis.
Mezodiastoliskais galopa ritms - apkopots - palielinās un 3. un 4. tonis saplūst diastoles vidū, kas ir prognostiski nelabvēlīga zīme.
Sistoliskais galops - papildu tonis ir 1. toņa atbalss - ir raksturīgs mitrālā vārstuļa prolapsam.
Embriokardija
Ar strauju sirdsdarbības ātruma palielināšanos (150 sitieni minūtē) diastoliskā pauze tuvojas sistoliskajam;
Sirds melodija atgādina skrienošas mašīnas skaņu;
Sirds auskultāciju parasti veic secīgi: guļus stāvoklī (mugurā), pacienta stāvus stāvoklī, kā arī pēc fiziskās slodzes (vingrošanas). Lai elpas skaņas netraucētu klausīties kardiālas izcelsmes skaņas, pirms klausīšanās ir nepieciešams aicināt pacientu ieelpot, pilnībā izelpot un pēc tam aizturēt elpu izelpas stāvoklī. Šis paņēmiens ir īpaši svarīgs iesācējiem auskultācijas izpētē.
Sirds auskulācija ir vēlama, lai radītu viduvēju veidu, izmantojot stetoskopu. Ņemot vērā to, ka atsevišķas sirds klausīšanās vietas atrodas ļoti tuvu viena no otras, izņēmuma gadījumos tiek izmantota tiešā auskultācija ar ausu, lai papildinātu viduvēju. Lai pareizi novērtētu auskultācijas datus, ir jāzina sirds vārstuļu projekcijas vietas uz krūškurvja sienas un to vislabākās klausīšanās vietas, jo skaņas vibrācijas ir atkarīgas ne tikai no vārstuļa aparāta tuvuma, bet arī no šo vibrāciju vadīšana caur asins plūsmu.
Vārstu projekcija uz krūtīm:
1. Plaušu stumbra vārsts atrodas aiz III kreisās ribas skrimšļa pie paša krūšu kaula un daļēji aiz tā;
2. Aortas vārsts atrodas aiz krūšu kaula tieši zem un dziļāk par plaušu stumbra atvērumu;
3. Mitrālais vārsts tiek projicēts piestiprināšanas vietā pie IV kreisās ribas skrimšļa krūšu kaula;
4. Trīskāršais vārsts atrodas aiz krūšu kaula gandrīz pa vidu starp V labās un III kreisās ribas skrimšļa piestiprināšanas vietām.
Veseliem cilvēkiem sirds auskultācijas laikā ir labi dzirdami divi toņi: I tonis, kas rodas sistoles periodā, ir sistoliskais, bet II tonis, kas rodas diastoles periodā, ir diastoliskais.
Iesācējiem klīnicistiem ir jāpierod sistemātiski pievērst uzmanību visām skaņas parādību un paužu iezīmēm. Pirmais uzdevums ir pirmā toņa orientējošā definīcija, jo ar to sākas sirds kontrakcijas skaņas cikls. Pēc tam secīgā secībā tiek dzirdami visi četri sirds caurumi.
Klausīšanās vietas:
Mitrālā vārstuļa tonis visspilgtāk dzirdams sirds virsotnē (1,5 - 2,0 cm mediāli no kreisās vidusklavikulārās līnijas), plaušu artērijas vārstuļa - II kreisajā starpribu telpā pie krūšu kaula malas, aortas tonis - plkst. krūšu kaula mala II labajā starpribu telpā, trīskāršais vārsts - pie krūšu kaula xiphoid procesa pamatnes; aortas vārsts tiek auskultēts arī III-IV ribu piestiprināšanas vietā - Botkin-Erb punktā (V auskultācijas punkts). Vārstu klausīšanās tiek veikta norādītajā secībā, kas atbilst to sakāves biežuma samazinājumam.
Katram pētniekam ir jānosaka:
1. toņu stiprums vai skaidrība;
2. toņu tembrs;
3. biežums,
5. trokšņa esamība vai neesamība.
Klausoties veselīgu sirdi, tiek dzirdami divi toņi, kas periodiski aizstāj viens otru. Sākot sirds auskulāciju no augšas, mēs dzirdam:
1. īsa, spēcīgāka skaņa - pirmais tonis,
2. īsa pirmā pauze,
3. vājāka un vēl īsāka skaņa - otrais tonis
4. otrā pauze, divreiz garāka par pirmo.
Pirmais tonis, atšķirībā no otrā, ir nedaudz garāks, zemāks tonis, spēcīgāks augšpusē, vājāks pie pamatnes un sakrīt ar virsotnes sitienu. Iesācējiem ir ērtāk atšķirt pirmo toni no otrā, koncentrējoties uz īsu pauzi, tas ir, vadoties pēc tā, ka pirms tā tiek dzirdams pirmais tonis jeb, citiem vārdiem sakot, īsa pauze seko pirmajam signālam. . Bieža sirds ritma gadījumā, kad nav iespējams skaidri atšķirt toņus, klausoties ir nepieciešams piestiprināt labās rokas pirkstus virsotnes sitiena vietā (vai miega artērijā uz kakls). Tonis, kas sakrīt ar spiedienu (vai ar miega artērijas pulsu), būs pirmais. Pirmo toni nav iespējams noteikt pēc pulsa uz radiālās artērijas, jo pēdējais ir novēlots attiecībā pret pirmo sirds skaņu.
Pirmais tonis Tas sastāv no 4 galvenajām sastāvdaļām:
1. Priekškambaru sastāvdaļa- saistīta ar priekškambaru miokarda svārstībām. Priekškambaru sistole ir pirms ventrikulārās sistoles, tāpēc parasti šī sastāvdaļa saplūst ar pirmo toni, veidojot tā sākotnējo fāzi.
2. Vārsta sastāvdaļa- atrioventrikulāro vārstuļu bukletu svārstības kontrakcijas fāzē. Šo vārstu bukletu svārstību apjomu ietekmē intraventrikulārais spiediens, kas savukārt ir atkarīgs no sirds kambaru kontrakcijas ātruma.
3. Muskuļu komponents - rodas arī sirds kambaru kontrakcijas laikā un ir saistīts ar miokarda svārstībām.
4. Asinsvadu komponents- Tas veidojas aortas un plaušu stumbra sākotnējo posmu svārstību dēļ asins izvadīšanas periodā no sirds.
otrais tonis,
kas rodas diastola sākumā, sastāv no 2 galvenajām sastāvdaļām:
1. Vārsta sastāvdaļa- aortas un plaušu vārstuļu smailes.
2. Asinsvadu komponents- aortas un plaušu stumbra sieniņu svārstības.
Trešais tonis svārstību dēļ, kas parādās ar strauju sirds kambaru atslābināšanos, asins plūsmas ietekmē, izplūstot no ātrijiem. Šo toni var dzirdēt veseliem cilvēkiem, galvenokārt jauniešiem un pusaudžiem. To uztver kā vāju, zemu un klusinātu skaņu diastoles sākumā pēc 0,12-0,15 s no otrā toņa sākuma.
ceturtais tonis ir pirms pirmā toņa un ir atkarīgs no svārstībām, kas rodas priekškambaru kontrakcijas laikā. Bērniem un pusaudžiem tas tiek uzskatīts par fizioloģisku, tā izskats pieaugušajiem ir patoloģisks.
Trešais un ceturtais tonis labāk dzirdams ar tiešu auskultāciju, tie ir skaidri identificēti, reģistrējot fonokardiogrammu. Šo toņu noteikšana gados vecākiem cilvēkiem, kā likums, norāda uz smagiem miokarda bojājumiem.
Sirds skaņu izmaiņas
Izslēdzot abus toņus, novērots ar sirds muskuļa kontraktilitātes samazināšanos, var būt gan ārpuskardiālu cēloņu ietekmē (pārmērīgs zemādas tauku daudzums, anasarka, ievērojama piena dziedzeru attīstība sievietēm, izteikta krūšu muskuļu attīstība, emfizēma, tauku uzkrāšanās šķidrums sirds maisiņa dobumā: un arī pašas sirds bojājumu rezultātā (miokardīts, kardioskleroze, dažādu sirds slimību dekompensācijas dēļ).
Abu toņu stiprināšana sirds stāvoklis ir atkarīgs no vairākiem ekstrakardiāliem cēloņiem (plānas krūškurvja, plaušu malu ievilkšana, mugurējās videnes audzēji), un to var novērot ar tirotoksikozi, drudzi un dažām intoksikācijām, piemēram, kofeīnu.
Biežāk ir izmaiņas kādā no toņiem, kas ir īpaši svarīgi sirds slimību diagnostikā.
Pirmā toņa pavājināšanās sirds virsotnē tiek novērota mitrālā un aortas vārstuļa nepietiekamība (jo sistoles laikā nav slēgtu vārstuļu perioda), ar aortas atveres sašaurināšanos un difūziem miokarda bojājumiem (distrofijas, kardiosklerozes, miokardīta dēļ) miokarda infarkts.
Trikuspidālā vārstuļa un plaušu stumbra vārstuļa nepietiekamības gadījumā pirmā tonusa vājināšanās tiek novērota xiphoid procesa pamatnē, jo tiek vājināti šo vārstuļu muskuļu un vārstuļu komponenti. Vājināta pirmā skaņa aortā ir viena no raksturīgajām aortas pusmēness vārstuļa nepietiekamības akustiskajām pazīmēm. Tas notiek intraventrikulārā spiediena palielināšanās dēļ virs kreisā priekškambara līmeņa diastola beigās, kas veicina mitrālā vārstuļa agrāku aizvēršanos un ierobežo tā vārstu kustības amplitūdu.
Pirmā toņa pastiprināšana(aplaudēšanas tonis) sirds virsotnē tiek novērota ar kreisā kambara piepildījuma samazināšanos ar asinīm diastoles laikā un ir viena no raksturīgajām kreisā atrioventrikulārās atveres stenozes pazīmēm. Tās nostiprināšanās iemesls ir mitrālā vārstuļa bukletu sablīvēšanās to fibrotisko izmaiņu dēļ. Šīs vārsta strukturālās īpašības nosaka pirmā signāla frekvences-amplitūdas raksturlielumu izmaiņas. Ir zināms, ka blīvi audi rada augstākas frekvences skaņas. Pirmais tonis ("Strazhesko lielgabala tonis") ir īpaši skaļš ar pilnīgu sirds atrioventrikulāru blokādi, kad vienlaikus notiek priekškambaru un sirds kambaru kontrakcija. Pirmā tonusa nostiprināšanās xiphoid procesa pamatnē tiek novērota ar labās atrioventrikulārās atveres stenozi; to var novērot arī ar tahikardiju un ekstrasistolu.
Otrā toņa vājināšanās virs aortas vārstuļa tiek novērots ar tā nepietiekamību vai daļēju vai pilnīgu aortas vārstuļa uzmavu iznīcināšanu (otrajā gadījumā II tonis var nebūt pilnībā), vai ar to cicatricial blīvējumu. Otrā tonusa pavājināšanās uz plaušu artērijas tiek atzīmēta ar tās vārsta nepietiekamību (kas ir ārkārtīgi reti) un ar spiediena samazināšanos plaušu cirkulācijā.
Otrā toņa pastiprināšana uz aortas tiek novērots ar spiediena palielināšanos sistēmiskajā cirkulācijā slimībām, ko pavada arteriālā hipertensija (hipertensija, glomerulonefrīts, policistiska nieru slimība utt.). Sifilītiskā mezaortīta gadījumā tiek novērots strauji palielināts otrais tonis (klangors). Otrā tonusa nostiprināšanās uz plaušu artērijas tiek konstatēta ar spiediena palielināšanos plaušu asinsritē (mitrālā sirds slimība), apgrūtinātu asinsriti plaušās (plaušu emfizēma, pneimoskleroze). Ja šis tonis ir skaļāks virs aortas, viņi runā par otrā toņa akcentu uz aortas, ja tas ir skaļāks virs plaušu stumbra, viņi runā par II toņa akcentu uz plaušu artēriju.
Sirds skaņu bifurkācija.
Sirds skaņas, termini t vairākas sastāvdaļas tiek uztvertas kā viena skaņa. Dažos fizioloģiskos un patoloģiskos apstākļos nav sinhronisma to komponentu skaņās, kas piedalās konkrēta toņa veidošanā. Ir dalīts tonis.
Toņu bifurkācija ir to komponentu atlase, kas veido toni. Pēdējie seko viens otram īsos intervālos (pēc 0,036 s vai vairāk). Toņu bifurkācijas mehānisms ir saistīts ar sirds labās un kreisās puses darbības asinhronismu: atrioventrikulāro vārstuļu vienlaicīga aizvēršana noved pie pirmā toņa bifurkācijas, pusmēness vārstuļi - pie otrā toņa bifurkācijas. . Toņu bifurkācija var būt fizioloģiska un patoloģiska. I toņa fizioloģiskā bifurkācija (šķelšanās). rodas, kad atrioventrikulārie vārsti aizveras asinhroni. Tas var būt dziļas izelpas laikā, kad, palielinoties spiedienam plaušu cirkulācijā, asinis ar lielāku spēku iekļūst kreisajā ātrijā un neļauj mitrālajam vārstulim savlaicīgi aizvērties.
Fizioloģiskais šķelšanās II tonis Tas izpaužas saistībā ar dažādām elpošanas fāzēm, jo, ieelpojot un izelpojot, mainās kreisā un labā kambara piepildījums ar asinīm un līdz ar to arī to sistoles ilgums un atbilstošo vārstu aizvēršanās laiks. Īpaši labi tiek konstatēta otrā toņa bifurkācija plaušu artērijas auskultācijas laikā. II tonusa fizioloģiskā bifurkācija nav pastāvīga (nefiksēta bifurkācija), ir cieši saistīta ar normālu elpošanas mehānismu (iedvesmas laikā samazinās vai pazūd), savukārt intervāls starp aortas un plaušu komponentiem ir 0,04-0.Novērots.
Toņu patoloģiska bifurkācija to var izraisīt šādi faktori:
1. Hemodinamiskā (viena kambara sistoliskā tilpuma palielināšanās, diastoliskā spiediena paaugstināšanās vienā no sirds kambariem, diastoliskā spiediena palielināšanās vienā no traukiem);
2. Intraventrikulārās vadīšanas pārkāpums (His saišķa kāju blokāde);
3. Miokarda kontraktilās funkcijas pavājināšanās;
4. Ventrikulāra ekstrasistolija.
I toņa patoloģiska bifurkācija var būt intraventrikulārās vadīšanas pārkāpums (gar His saišķa kājām), jo aizkavējas nākamā viena kambara kontrakcija.
Patoloģiska bifurkācija II tonis tiek novērots ar arteriālo hipertensiju, ar aortas atveres stenozi, kad aortas vārstuļa atloki noslēdzas vēlāk nekā plaušu vārsts; spiediena palielināšanās gadījumā plaušu asinsritē (ar emfizēmu, mitrālā stenozi utt.), Kad, gluži pretēji, plaušu vārsts atpaliek.
No toņu bifurkācijas ir nepieciešams atšķirt izskatu papildu toņi.
Tie ietver mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis, auskultēts kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās laikā.Tā rašanās mehānisms ir saistīts ar pēkšņu sklerozētu vārstuļu uzmavu sasprindzinājumu, kas nespēj pilnībā pārvietoties uz kambara sienām asins pārejas laikā no kreisā priekškambara uz kreiso kambara. Mitrālā vārstuļa atvēruma tonis rodas tūlīt pēc II tonusa pēc 0,07-0,13 s, diastola periodā. Vislabāk to dzird virsotnē kopā ar citām mitrālā stenozes auskultatīvām pazīmēm. Kopumā papildu trešā mitrālā vārstuļa atvēršanās skaņa apvienojumā ar skaļu (aplaudēšanu) pirmo sirds skaņu un otro sirds skaņu veido trīs termiņu ritmu, kas atgādina paipalu saucienu, - paipalu ritms.
Trīs termiņu ritmā ietilpst arī ritms galops atgādina auļojoša zirga trampu. Ir presistoliskais galopa ritms, ko izraisa patoloģiska IV sirds skaņa un summējošais galopa ritms, kura rašanās ir saistīta ar III un IV toņu uzspiešanu; diastoles vidū parasti tiek dzirdams papildu tonis ar šo ritmu. Smagos miokarda bojājumos (miokarda infarkts, miokardīts, hronisks nefrīts, hipertensija utt.) ir dzirdams galopa ritms.
Smagas tahikardijas gadījumā diastoliskā pauze tiek saīsināta līdz sistoliskās pauzes lielumam. I un II augšpusē toņi kļūst gandrīz identiski skanīgi, kas kalpoja par pamatu šāda auskultatīva attēla izsaukšanai svārsta ritms vai līdzīgi augļa sirdsdarbībai, embriokardija. To var novērot akūtas sirds mazspējas, paroksismālās tahikardijas, augsta drudža u.c.
Sirds murmina
Trokšņi var rasties gan sirds iekšienē (intrakardiāli), gan ārpus tās (ekstrakardiāli).
Galvenie intrakardiālo trokšņu veidošanās mehānismi ir sirds atveru lieluma izmaiņas un asins plūsmas ātruma izmaiņas. To rašanās var būt atkarīga no asins reoloģiskajām īpašībām un dažreiz no endokarda vārstuļu nelīdzenumiem, kā arī no asinsvadu intima stāvokļa.
Intrakardiālos trokšņus iedala organisks, ko izraisa anatomiskas izmaiņas atverēs un vārstu aparātā (iegūtas un iedzimtas malformācijas) un neorganisks vai funkcionāls, kas rodas no anatomiski neskartiem vārstiem un saistīts ar sirdsdarbības izmaiņām, ar asins viskozitātes samazināšanos
Starpposmu starp organisko un funkcionālo troksni ieņem vārstuļu relatīvās muskuļu nepietiekamības trokšņi. Relatīvais vārsta nepietiekamības troksnis rodas kambaru paplašināšanās un līdz ar to atrioventrikulārās atveres paplašināšanās laikā, un tāpēc pat nemainīts vārsts nevar to pilnībā aizvērt. Uzlabojoties miokarda kontraktilitātei, troksnis var izzust. Līdzīgs mehānisms rodas, pārkāpjot papilāru muskuļu tonusu.
Atbilstoši trokšņa parādīšanās laikam attiecībā pret sirdsdarbības fāzēm izšķir sistolisko un diastolisko sirds trokšņus.
Sistoliskais troksnis ir dzirdams starp I un D toņiem (īsā pauzē), bet diastoliskais troksnis - starp P un nākamo I toni (ilgā pauzē). Troksnis var aizņemt visu pauzi vai tikai daļu no tās. Pēc hemodinamiskās izcelsmes izšķir izsviedes troksni un regurgitācijas trokšņus.
Sistoliskais troksnis var būt organisks un funkcionāls, un parasti tie ir spēcīgāki nekā diastoliskie trokšņi.
Sistoliskais troksnis Tas notiek, kad asinis savā ceļā sastopas ar šķērsli. Tas ir sadalīts divos galvenajos veidos:
1. Sistoliskais izsviedes troksnis(ar aortas vai plaušu stumbra mutes stenozi: tā kā asiņu izvadīšanas laikā no sirds kambariem asins plūsmas ceļā notiek asinsvada sašaurināšanās);
2. Regurgitācijas sistoliskais troksnis(ar mitrālo vai trikuspidālo vārstuļu nepietiekamību; šajos gadījumos sirds kambaru sistolē asinis pa nepilnīgi nosegtu atrioventrikulāro atveri nonāk ne tikai aortā un plaušu stumbrā, bet arī atpakaļ ātrijos.) Rodas diastoliskais troksnis. vai nu ar atrioventrikulāro atvērumu stenozi, jo diastoles laikā notiek asins plūsmas ceļa sašaurināšanās no priekškambariem uz sirds kambariem, vai arī aortas vārstuļa vai plaušu vārstuļa nepietiekamības gadījumā - sakarā ar reverso asins plūsmu no asinsvadi uz sirds kambariem diastola fāzē.
Pēc to īpašībām izšķir trokšņus:
1. pēc tembra (mīksts, pūšošs; vai raupjš, skrāpējošs, zāģējošs);
2. pēc ilguma (īss un garš),
3. pēc skaļuma (klusi un skaļi);
4. pēc intensitātes dinamikā (samazinās vai palielinās troksnis);
VIETAS AR LABĀKĀS KLAUSĒŠANĀS UN TROKŠŅU VADĪTĪBAS VIETAS:
Trokšņi ir dzirdami ne tikai klasiskajās toņu klausīšanās vietās, bet arī zināmā attālumā no tām, īpaši pa asinsrites ceļu. Ar aortas stenozi troksnis tiek novadīts miega un citās galvenajās artērijās un ir dzirdams pat aizmugurē I-III krūšu skriemeļu līmenī. Aortas vārstuļa nepietiekamības troksnis veikta, gluži pretēji, kambarim, t.i. pa kreisi uz leju, un klausīšanās vieta iet pa šo līniju līdz krūšu kaulam, līdz tā kreisajai malai, trešā piekrastes skrimšļa piestiprināšanas vietā. Sākotnējās aortas vārstuļu bojājuma stadijās, piemēram, ar reimatisko endokardītu, viegls diastoliskais troksnis, kā likums, nav dzirdams parastajā vietā (otrā starpribu telpa labajā pusē), bet tikai kreisajā malā. krūšu kaula trešajā vai ceturtajā starpribu telpā - tā sauktajā piektajā punktā. Troksnis divpusējā vārsta nepietiekamības dēļ pārnēsā līdz otrajai starpribu telpai vai pa kreisi līdz padusei. Ar kambaru starpsienas nepietiekamību troksnis izplatās pa krūšu kaulu no kreisās puses uz labo.
Visi vadīšanas trokšņi zaudē spēku proporcionāli attāluma kvadrātam; šis apstāklis palīdz izprast to lokalizāciju. Mitrālā vārstuļa nepietiekamības un aortas atveres stenozes klātbūtnē, mēs, ejot no augšas pa līniju, kas savieno viņu klausīšanās vietas, vispirms dzirdēsim morālās nepietiekamības trokšņa samazināšanos, bet pēc tam pieaugošu aortas stenozes troksni. Tikai presistoliskajam troksnim pie mitrālās stenozes ir ļoti mazs izplatības apjoms; dažreiz tas tiek auskultēts ļoti ierobežotā apgabalā.
Suprasternālajā dobumā labi dzirdami aortas izcelsmes sistoliskie trokšņi (mutes sašaurināšanās, aortas sienas nelīdzenumi u.c.). Ar ievērojamu kreisā ātrija paplašināšanos mitrālā mazspējas sistoliskais troksnis dažreiz tiek dzirdams pa kreisi no mugurkaula VI-VII krūšu skriemeļu līmenī.
diastoliskie trokšņi ,
atkarībā no tā, kura diastoda daļa rodas, tos iedala protodiastoliskajos (diastola sākumā, grieķu protos - pirmais), mezodiastoliskajos (aizņem tikai diastola vidu, grieķu mezosu - vidu) un presistoliskos jeb telediastoliskos (plkst. diastola beigas, pieaugot līdz pirmā toņa troksnim, grieķu telos — beigas). Lielākā daļa diastolisko trokšņu ir organiski. Tikai dažos gadījumos tos var dzirdēt bez vārstu un atveru organiskiem bojājumiem.
Funkcionālie diastoliskie trokšņi.
Ir funkcionāli presistoliskie krama troksnis kad aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā asins aizmugures vilnis paceļ morālā vārstuļa lapiņu, sašaurinot kreiso atrioventrikulāro atveri, tādējādi radot relatīvu mitrālā stenozi. mezodiastoliskais Kumbsa troksnis var rasties reimatisma lēkmes sākumā kreisās atrioventrikulārās atveres tūskas un tās relatīvās stenozes rašanās dēļ. Noņemot eksudatīvo fāzi, troksnis var izzust. Grehems - Joprojām troksnis var noteikt diastolā virs plaušu artērijas, kad stagnācija mazajā lokā izraisa plaušu artērijas izstiepšanos un paplašināšanos, saistībā ar kuru ir relatīva tās vārstuļa nepietiekamība.
Trokšņa klātbūtnē ir jānosaka tā saistība ar sirdsdarbības fāzēm (sistolisko vai diastolisko), jānoskaidro tā labākā klausīšanās vieta (epicentrs), vadītspēja, spēks, mainīgums un raksturs.
Trokšņu raksturojums dažu sirds defektu gadījumā.
mitrālā vārstuļa nepietiekamība raksturīgs sistoliskais troksnis sirds virsotnē, kas dzirdams kopā ar novājinātu I toni vai tā vietā, samazinās uz sistoles beigām, ir diezgan ass, raupjš, labi ieplūst padusē, labāk dzirdams pacienta stāvoklī kreisajā pusē.
Plkst kreisā atrioventrikulārās atveres stenoze troksnis rodas mezodiastolā, ir pieaugoša rakstura (crescendo) ir dzirdams virsotnē, nekur netiek vadīts. Bieži vien beidzas ar aplaudošu I toni. Tas ir labāk definēts pacienta stāvoklī kreisajā pusē. Presistoliskais troksnis, aplaudēšanas I tonis un "dubultais" II-nd dod tipisku mitrālās stenozes melodiju.
Plkst aortas vārstuļa nepietiekamība diastoliskais troksnis sākas uzreiz pēc II tonusa, protodiastolā, pakāpeniski samazinās līdz beigām (decrescendo), labāk dzirdams 5. punktā, mazāk izteikts 2. starpribu telpā pa labi no krūšu kaula, tiek veikta sirds virsotnē, troksnis ir mīksts, labāk dzirdams elpas aizturēšanas laikā pēc dziļas elpas. Vislabāk to dzird pacienta stāvus stāvoklī, īpaši, ja rumpis ir noliekts uz priekšu.
Gadījumos aortas stenoze sistoliskais troksnis ir dzirdams otrajā starpribu telpā pa labi pie krūšu kaula malas. Tas ir ļoti ass, raupjš, slāpē I toni, tiek auskultēts visā sistolē un ir visvairāk vadošs, labi auskultē uz kakla asinsvadiem, uz muguras gar mugurkaulu.
Plkst trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība Maksimālā trokšņa skaņa tiek noteikta krūšu kaula xiphoid procesa pamatnē. Ar organiskiem vārstuļu bojājumiem sistoliskais troksnis ir raupjš, dzidrs, un ar relatīvu vārstuļa nepietiekamību tas ir mīkstāks, pūš.
No retāk sastopamiem defektiem, kuros tiek noteikts sistoliskais troksnis, norāda plaušu artērijas atveres stenoze(tās zondēšanas maksimums ir otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula, to veic uz kreiso atslēgas kaulu un uz kakla kreiso pusi); Botālijas kanāla plaisa(sistoles-diastoliskais troksnis 3-4 starpribu telpās); kambaru starpsienas defekts(4. starpribu telpā, nedaudz uz āru no krūšu kaula kreisās malas, tas tiek veikts "riteņu spieķu" veidā - no trokšņa epicentra aplī, skaļš, ass tembrā).
Ekstrakardiālie (ekstrakardiālie) trokšņi.
Trokšņi var rasties ne tikai sirds iekšienē, bet arī ārpus tās, sinhroni ar sirds kontrakcijām. Atšķiriet perikarda troksni vai perikarda berzes troksni un pleiroperikarda berzes troksni.
Perikarda troksnis to dzird galvenokārt sakarā ar iekaisuma parādībām perikardā, pie miokarda infarkta, pie tuberkulozes ar fibrīna nogulsnēšanos u.c. Perikarda berzes troksni raksturo:
1. Tas ir vai nu tik tikko manāms, vai ļoti raupjš, ar tiešu auskulāciju dažreiz pat rada diskomfortu, jo dzirdama tieši zem auss,
2. Troksnis ir saistīts ar sirdsdarbības fāzēm, bet ne tieši: tas pāriet no sistoles uz diastolu un otrādi (sistolē tas parasti ir spēcīgāks);
3. Gandrīz nekad neizstaro,
4. Mainīgs pēc vietas un laika;
5. Noliecoties uz priekšu, stāvot četrrāpus, un spiežot ar stetoskopu, palielinās troksnis.
Kopā ar perikarda troksni izšķir viltus perikarda (pleuroperikarda) berzes troksni, kas saistīts ar sirdij blakus esošo pleiras daļu sausu pleirītu, galvenokārt kreisajā pusē. Sirds kontrakcijas, palielinot perikarda un pleiras kontaktu, veicina berzes trokšņa parādīšanos. Atšķirība no patiesā perikarda trokšņa ir tāda, ka tas ir dzirdams tikai ar dziļu elpošanu, tiek pastiprināts iedvesmas laikā un lokalizēts galvenokārt sirds kreisajā malā.
Sirds un plaušu trokšņi rodas plaušu daļās, kas atrodas blakus sirdij, iztaisnojot sistoles laikā sirds tilpuma samazināšanās dēļ. Gaiss, iekļūstot šajā plaušu daļā, rada vezikulāru troksni dabā ("vezikulāro elpošanu") un sistolisko laikā.
Artēriju un vēnu auskultācija.
Veselam cilvēkam var klausīties toņus uz vidēja izmēra artērijām (miega, subklāvija, augšstilba kaula utt.). Tāpat kā sirdī, uz tiem bieži dzirdami divi toņi. Artērijas tiek sākotnēji palpētas, pēc tam tiek pievienota stetoskopa piltuve, cenšoties nesaspiest trauku, izvairoties no stenozējoša trokšņa rašanās.
Parasti miega un subklāvijas artērijās tiek dzirdami divi toņi (sistoliskais un diastoliskais). Uz augšstilba artērijas dzirdams tikai pirmais, sistoliskais tonis. Abos gadījumos pirmais tonis ir daļēji vadu, daļēji veidojas auskultācijas vietā. Otrais tonis tiek pilnībā vadīts no pusmēness vārstiem.
Miega artērija dzirdama balsenes līmenī no iekšpuses m. Stemo-cleido-mastoidei un subclavian - tā ārējā pusē, tieši virs atslēgas kaula vai zem atslēgas kaula tās ārējā trešdaļā. Citu artēriju klausīšanās nedod tonusu.
Aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā ar izteiktu ātru pulsu (pulsus celer) toņi dzirdami arī virs artērijām, kur tie parasti nav dzirdami - virs vēdera aortas, brahiālās, radiālās artērijas. Virs augšstilba artērijas ar šo defektu dažreiz dzirdami divi toņi ( Traube dubults tonis), sakarā ar krasām asinsvadu sieniņu svārstībām gan sistoles, gan diastoles fāzē. Turklāt perifēro artēriju toņi var rasties ar izteiktu kreisā kambara hipertrofiju un tirotoksikozi, jo palielinās asinsvadu pulsācija.
Virs artērijām dzirdami arī trokšņi. Tas tiek novērots šādos gadījumos:
1. Vadu asins plūsma pie aortas stenozes, aterosklerozes ar intimas izmaiņām un aneirismas;
2. Sistoliskais, kas saistīts ar asins viskozitātes samazināšanos un asins plūsmas ātruma palielināšanos (ar anēmiju, drudzi, tirotoksikozi;
3. Lokāls - kad artērija ir saspiesta no ārpuses (piemēram, ar pleiras šuvēm ap subklāvijas artēriju), tās sklerozes stenoze, vai, gluži pretēji, ar tās aneirismu;
4. aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā uz augšstilba artērijas ar vieglu to saspiešanu, dzirdams. dubultais Vinogradova-Duroziera troksnis, pirmajā fāzē, ko izraisa izspiests stetoskops, otrajā, iespējams, apgrieztā asins plūsma.
Klausoties vēnas, viņi izmanto tikai jūga vēnas spuldzes auskultāciju virs atslēgas kaula, biežāk labajā pusē. Stetoskops jānovieto ļoti uzmanīgi, lai izvairītos no saspiešanas trokšņa. Samazinoties asins viskozitātei, palielinoties asins plūsmai pacientiem ar anēmiju, šeit nepārtraukti tiek dzirdams troksnis, gandrīz neatkarīgi no sirds kontrakcijām. Pēc būtības tas ir muzikāls un zems, un to sauc par "top troksni". Šis troksnis ir labāk dzirdams, pagriežot galvu pretējā virzienā. Šim troksnim nav īpašas diagnostiskas vērtības, jo īpaši tāpēc, ka to reti var novērot veseliem cilvēkiem.
Noslēgumā jāatzīmē, ka, lai sadzirdētu sirdi, ir jāiemācās tajā klausīties. Pirmkārt, ir nepieciešams atkārtoti klausīties veselus cilvēkus ar lēnu sirdsdarbību, tad ar tahikardiju, tad ar priekškambaru mirdzēšanu, izvirzot sev uzdevumu atšķirt toņus. Pamazām, uzkrājoties pieredzei, sirds melodijas izpētes analītiskā metode ir jāaizstāj ar sintētisko, kad viena vai otra skaņas simptomu kopums. cits defekts tiek uztverts kopumā, kas paātrina diagnostikas procesu. Tomēr sarežģītos gadījumos ir jāmēģina apvienot šīs divas pieejas sirds akustisko parādību izpētei. Iesācējiem ārstiem tiek uzskatīts, ka ļoti noderīgs ir detalizēts katra pacienta sirds melodijas verbāls apraksts, kas izgatavots noteiktā secībā, atkārtojot auskultācijas secību. Aprakstā jāiekļauj sirds skaņu apraksts visos klausīšanās punktos, kā arī galvenās trokšņa īpašības. Vēlams izmantot klīnikās izmantoto sirds melodijas grafisko attēlojumu. Abas šīs metodes ir vērstas uz sistemātiskas auskultācijas ieraduma izkopšanu.
Auskulācijas pašizglītība ir jāpraktizē spītīgi, sākumā nesatraucoties par neizbēgamajām neveiksmēm. Jāatceras, ka "auskulācijas apguves periods ilgst visu mūžu".
Sirds skaņas sauc par skaņas viļņiem, kas rodas sirds muskuļa un sirds vārstuļu darbības dēļ. Tos klausās ar fonendoskopu. Lai iegūtu precīzāku, detalizētāku informāciju, klausīšanās tiek veikta noteiktās krūškurvja priekšējās daļas zonās (auskultācijas punktos), kur atrodas vistuvāk sirds vārstuļi.
Ir 2 toņi: I tonis - sistoliskais. Tas ir vairāk kurls, zems, garš. Un II tonis - diastoliskais - augstāks un īsāks. Toņus var stiprināt vai vājināt, gan uzreiz, gan tikai vienu. Ja tie ir nedaudz novājināti, viņi runā par izslēgtiem toņiem. Ja vājināšanās ir izteikta, tos sauc par nedzirdīgiem.
Šāda parādība var būt normas variants un var kalpot par noteiktu patoloģiju, jo īpaši miokarda bojājumu, pazīmi.
Kāpēc joprojām parādās apslāpētas sirds skaņas, cēloņi, kā šis stāvoklis tiek ārstēts? Kādās slimībās šis traucējums tiek atklāts? Kad tā nav patoloģija? Parunāsim par to:
Sirds skaņas ir normālas
Sirds skaņu klausīšanās ir viena no svarīgākajām sirdsdarbības klīniskās izpētes metodēm. Parasti toņi vienmēr ir ritmiski, tas ir, tie tiek dzirdami pēc vienādiem laika intervāliem. Jo īpaši, ja sirdsdarbība ir 60 sitieni minūtē, intervāls starp pirmo un otro signālu ir 0,3 sekundes, bet pēc otrā līdz nākamajam (pirmajam) - 0,6 sekundes.
Katrs tonis ir labi dzirdams, tie ir skaidri, skaļi. Pirmais – zems, garš, skaidrs, rodas pēc salīdzinoši ilgas pauzes.
Otrais augstais, īsais, rodas pēc īsa klusuma. Nu, trešais un ceturtais notiek pēc otrā, sākoties cikla diastoliskajai fāzei.
Toņu maiņa
Sirds tonusu izmaiņām, ja tās atšķiras no normas, ir divi galvenie cēloņi: fizioloģiski un patoloģiski. Apskatīsim tos īsi:
Fizioloģiskais. Saistīts ar individuālajām īpašībām, pacienta funkcionālo stāvokli. Jo īpaši, ja uz krūškurvja priekšējās sienas, pie perikarda ir pārmērīgs zemādas tauku slānis, kas tiek novērots cilvēkiem ar aptaukošanos, samazinās skaņas vadītspēja un dzirdamas klusinātas sirds skaņas.
Patoloģisks. Šie cēloņi vienmēr ir saistīti ar sirds struktūru, kā arī blakus esošo trauku bojājumiem. Piemēram, ja ir sašaurināta atrioventrikulārā atvere, ja tās vārsti ir noslēgti, pirmo signālu pavada klikšķa skaņa. Aizzīmogoto atloku sabrukšana vienmēr ir skaļāka nekā elastīgo, nemainīgo.
Šāda parādība tiek novērota, piemēram, ar sirdslēkmi, pavada tādu stāvokli kā akūta sirds mazspēja: ģībonis, sabrukums vai šoks.
Apklusinātas, klusinātas sirds skaņas - cēloņi
Klusos, nedzirdīgos toņus sauc arī par novājinātiem. Tie parasti norāda uz vāju sirds muskuļa darbību. Tā, piemēram, ar vārstuļa nepietiekamību vai aortas sašaurināšanos, nav dzirdami pat toņi, bet gan trokšņi.
Vāji, klusi, klusināti toņi visās auskulācijas zonās var liecināt par izkliedētu miokarda bojājumu, kad samazinās tā kontrakciju spēja. Tas jo īpaši tiek novērots, ja notiek plašs miokarda infarkts, ir sirds aterosklerozes kardioskleroze, ar miokardītu, kā arī ar izsvīduma perikardītu.
Klausoties klusinātu, blāvu toni noteiktos auskultācijas punktos, var iegūt diezgan precīzu aprakstu par izmaiņām, kas notiek sirds rajonā, piemēram:
Sirds virsotnē dzirdamā pirmā toņa klusēšana (vājināšanās) liecina par miokardītu, sirds muskuļa sklerozi, kā arī par daļēju atrioventrikulāro sirds vārstuļu destrukciju vai nepietiekamību.
Otrā toņa klusēšana, kas dzirdama 2. starpribu telpas labajā pusē, rodas aortas vārstuļa nepietiekamības vai tā mutes stenozes dēļ.
Otrā toņa klusēšana, kas dzirdama 2. starpribu telpas kreisajā pusē, var liecināt par plaušu vārstuļa nepietiekamību vai tā mutes stenozi (sašaurinājumu).
Ja abi toņi ir apslāpēti, var pieņemt dažādus patoloģiskus un fizioloģiskus cēloņus.
Klusums var rasties gan sirds slimību gadījumā, gan citu iemeslu dēļ, kas ietekmē skaņas vadītspēju.
Arī toņu skaņas patoloģisks pasliktināšanās var rasties tādu iemeslu dēļ, kas atrodas ārpus sirds. Šajā konkrētajā gadījumā cēlonis var būt emfizēma, hidrotorakss un pneimotorakss, kā arī kreisās puses eksudatīvs pleirīts vai efūzijas perikardīts (izteikts), kad sirds membrānas dobums ir piepildīts ar šķidrumu.
Citi iemesli, kas traucē skaņas pārraidi, ir: aptaukošanās, apjomīgi muskuļi (piemēram, sportistiem), intoksikācija, krūšu palielināšanās vai izteikta krūškurvja pietūkums.
Ja visi šie cēloņi tiek izslēgti, apslāpēti abi toņi var liecināt par nopietnu sirds muskuļa bojājumu. Šo parādību parasti novēro akūtā infekciozā miokardīta, miokarda infarkta, kā arī aterosklerozes kardiosklerozes gadījumā vai arī tad, kad attīstās sirds kreisā kambara aneirisma u.c.
Citas slimības, ko pavada novājinātas sirds skaņas:
Kā jau ar jums noskaidrojām, dažās slimībās tiek konstatētas mazāk skanīgas, klusinātas vai klusinātas sirds skaņas, īpaši ar miokardītu, kad rodas sirds muskuļa iekaisums.
Vājinātu toņu patoloģiskiem cēloņiem parasti ir pievienoti papildu simptomi, piemēram, ritma traucējumi, vadīšanas traucējumi, dažreiz drudzis utt. Dažkārt novājinātiem toņiem ir sirds defekti. Bet šajā gadījumā ne visi toņi ir izslēgti, bet tikai daži.
Apklusināti nedzirdīgi toņi parasti pavada tādas patoloģijas kā:
Sirds paplašināšanās (tās dobumu paplašināšanās). Tā ir miokarda slimību komplikācija. Novēro arī ar nefrītu vai alveolāru emfizēmu.
Endokardīts. Sirds iekšējās oderes iekaisums, ko sauc par endokardiju. Tas nav izolēts, parasti saistīts ar miokardītu vai perikardītu.
Miokarda infarkts. Tā ir sirds muskuļa audu akūta nekroze, ko izraisa koronārās asinsrites nepietiekamība (absolūtā vai relatīvā). Vairumā gadījumu patoloģijas cēlonis ir sarežģīta sirds koronāro artēriju ateroskleroze.
Difterija. Infekcija. Dažu toksīnu iedarbības dēļ šķiedru iekaisums rodas patogēna iekļūšanas vietā, biežāk uz gļotādām. To pavada šķiedru plēvju veidošanās.
Kā tiek koriģētas apslāpētas sirds skaņas, kāda ārstēšana tām ir efektīva?
Kā jau teicām iepriekš, ne visos gadījumos sirds toņu rakstura un smaguma izmaiņas norāda uz sirds un asinsvadu patoloģiju attīstību. Difteriju, tirotoksikozi, kā arī drudzi un daudzām citām slimībām var pavadīt klusināti toņi. Turklāt to vājināšanās var būt atkarīga no fizioloģiskiem cēloņiem.
Tādēļ jums ir jāveic pilnīga medicīniskā pārbaude, lai noteiktu esošās patoloģijas raksturu un noteiktu pareizu, precīzu diagnozi. Turpmākie terapeitiskie pasākumi tiek veikti, ņemot vērā diagnosticēto patoloģiju. Persona tiek ārstēta no noteiktas slimības.
Jau no agras bērnības ikvienam ir zināma ārsta rīcība, izmeklējot pacientu, kad ar fonendoskopa palīdzību tiek uzklausīts sirds ritms. Ārsts īpaši uzmanīgi klausās sirds skaņas, īpaši baidoties no komplikācijām pēc infekcijas slimībām, kā arī sūdzībām par sāpēm šajā jomā.
Normālas sirds darbības laikā cikla ilgums miera stāvoklī ir aptuveni 9/10 sekundes, un tas sastāv no diviem posmiem - kontrakcijas fāzes (sistoles) un miera fāzes (diastoles).
Relaksācijas fāzē spiediens kamerā mainās mazākā mērā nekā traukos. Šķidrumu zem neliela spiediena vispirms injicē ātrijos un pēc tam sirds kambaros. Brīdī, kad pēdējais tiek piepildīts par 75%, ātrijs saraujas un piespiedu kārtā iespiež atlikušo šķidruma daudzumu sirds kambaros. Šajā laikā viņi runā par priekškambaru sistolu. Tajā pašā laikā spiediens kambaros paaugstinās, vārsti aizveras un priekškambaru un ventrikulārie reģioni tiek izolēti.
Asinis nospiež sirds kambaru muskuļus, izstiepjot tos, kas izraisa spēcīgu kontrakciju. Šo brīdi sauc par ventrikulāro sistolu. Pēc sekundes daļas spiediens paaugstinās tik daudz, ka vārsti atveras, un asinis ieplūst asinsvadu gultnē, pilnībā atbrīvojot sirds kambarus, kurā sākas relaksācijas periods. Tajā pašā laikā spiediens aortā ir tik augsts, ka vārsti aizveras un neizlaiž asinis.
Diastoles ilgums ir garāks nekā sistolei, tāpēc sirds muskuļiem ir pietiekami daudz laika atpūsties.
Norm
Cilvēka dzirdes aparāts ir ļoti jutīgs, uztver vissmalkākās skaņas. Šis īpašums palīdz ārstiem pēc skaņas augstuma noteikt, cik nopietni ir sirdsdarbības traucējumi. Skaņas auskultācijas laikā rodas miokarda darbības, vārstuļu kustības, asinsrites dēļ. Sirds skaņas parasti skan vienmērīgi un ritmiski.
Ir četras galvenās sirds skaņas:
- rodas muskuļu kontrakcijas laikā. To rada saspringta miokarda vibrācija, vārstu darbības radītais troksnis. Auskultēts sirds virsotnes rajonā, netālu no 4. kreisās starpribu telpas, notiek sinhroni ar miega artērijas pulsāciju.
- notiek gandrīz uzreiz pēc pirmās. Tas ir izveidots vārstu atloku aizciršanas dēļ. Tas ir kurlāks nekā pirmais un ir dzirdams no abām pusēm otrajā hipohondrijā. Pauze pēc otrā toņa ir garāka un sakrīt ar diastolu.
- izvēles tonis, tā neesamība parasti ir atļauta. To rada sirds kambaru sieniņu vibrācija brīdī, kad notiek papildu asins plūsma. Lai noteiktu šo toni, nepieciešama pietiekama klausīšanās pieredze un absolūts klusums. Jūs to labi dzirdat bērniem un pieaugušajiem ar plānu krūškurvja sieniņu. Resniem cilvēkiem to ir grūtāk dzirdēt.
- cita izvēles sirds skaņa, kuras neesamība netiek uzskatīta par pārkāpumu. Rodas, kad sirds kambari piepildās ar asinīm priekškambaru sistoles laikā. Lieliski dzirdams kalsnas miesas būves cilvēkiem un bērniem.
Patoloģija
Skaņu pārkāpumus, kas rodas sirds muskuļa darba laikā, var izraisīt dažādi iemesli, kas iedalīti divos galvenajos:
- Fizioloģiskais kad izmaiņas ir saistītas ar noteiktām pacienta veselības īpašībām. Piemēram, tauku nogulsnes klausīšanās zonā pasliktina skaņu, tāpēc sirds skaņas tiek klusinātas.
- Patoloģisks kad izmaiņas skar dažādus sirds sistēmas elementus. Piemēram, palielināts AV skavu blīvums pirmajam signālam pievieno klikšķi, un skaņa ir skaļāka nekā parasti.
Patoloģijas, kas rodas darbā, primāri diagnosticē ārsts auskultācijā, izmeklējot pacientu. Pēc skaņu rakstura tiek vērtēts viens vai otrs pārkāpums. Pēc noklausīšanās ārstam pacienta kartē jāieraksta sirds skaņu apraksts.
Sirds skaņas, kas zaudējušas ritma skaidrību, tiek uzskatītas par apslāpētām. Pazeminoties nedzirdīgajiem toņiem visu auskultācijas punktu reģionā, tiek pieņemti šādi patoloģiski apstākļi:
- nopietns miokarda bojājums - plašs, sirds muskuļa iekaisums, saistaudu rētaudu proliferācija;
- eksudatīvs perikardīts;
- traucējumi, kas nav saistīti ar sirds patoloģijām, piemēram, emfizēma, pneimotorakss.
Ja jebkurā klausīšanās vietā ir vājš tikai viens tonis, patoloģiskos procesus, kas noved pie tā, sauc precīzāk:
- bezbalsīgs pirmais tonis, dzirdams sirds augšdaļā norāda uz sirds muskuļa iekaisumu, tā sklerozi, daļēju iznīcināšanu;
- klusināts otrais tonis otrās starpribu zonā labajā pusē runā par aortas muti vai tās sašaurināšanos;
- klusināts otrais tonis otrās starpribu zonā kreisajā pusē parāda plaušu vārstuļa nepietiekamību.
Sirds tonī ir tādas izmaiņas, ka eksperti tām piešķir unikālus nosaukumus. Piemēram, “paipalu ritms” - pirmais aplaudēšanas tonis mainās uz otro ierasto, un tad tiek pievienota pirmā toņa atbalss. Smagas miokarda slimības izpaužas trīs vai četru locekļu "galopa ritmā", tas ir, asinis pārplūst sirds kambaros, izstiepjot sienas, un vibrācijas vibrācijas rada papildu skaņas.
Bērniem bieži tiek dzirdamas vienlaicīgas visu toņu izmaiņas dažādos punktos, ņemot vērā viņu krūškurvja struktūras īpatnības un sirds tuvumu tai. To pašu var novērot dažiem astēniskā tipa pieaugušajiem.
Tiek dzirdami tipiski traucējumi:
- augsts pirmais tonis sirds augšdaļā parādās ar kreisās atrioventrikulārās atveres šaurību, kā arī ar;
- augsts otrais tonis otrajā starpribu telpā pa kreisi norāda uz pieaugošu spiedienu plaušu cirkulācijā, tāpēc ir spēcīga vārstuļu bukletu plivināšana;
- augsts otrais tonis otrajā starpribu telpā pa labi parāda spiediena palielināšanos aortā.
Sirds ritma pārtraukumi norāda uz visas sistēmas patoloģiskiem stāvokļiem. Ne visi elektriskie signāli vienādi iziet cauri miokarda biezumam, tāpēc intervāli starp sirdspukstiem ir dažāda ilguma. Ar nekonsekventu priekškambaru un sirds kambaru darbu tiek dzirdams "pistoles tonis" - vienlaicīga četru sirds kambaru kontrakcija.
Dažos gadījumos sirds auskultācija parāda toņa atdalīšanu, tas ir, garas skaņas aizstāšanu ar īsu. Tas ir saistīts ar konsekvences pārkāpumu sirds muskuļu un vārstuļu darbā.
Pirmās sirds skaņas atdalīšana notiek šādu iemeslu dēļ:
- trīskāršā un mitrālā vārstuļa slēgšana notiek pagaidu spraugā;
- priekškambaru un sirds kambaru kontrakcija notiek dažādos laikos un noved pie sirds muskuļa elektriskās vadītspējas pārkāpuma.
- 2. sirds skaņas atdalīšana notiek vārstuļu bukletu sasitīšanas laika atšķirības dēļ.
Šis stāvoklis norāda uz šādām patoloģijām:
- pārmērīgs spiediena pieaugums plaušu asinsritē;
- kreisā kambara audu proliferācija ar mitrālā vārstuļa stenozi.
Ar sirds išēmiju tonis mainās atkarībā no slimības stadijas. Slimības sākums ir vāji izteikts skaņas traucējumos. Periodos starp uzbrukumiem novirzes no normas netiek novērotas. Uzbrukumu pavada biežs ritms, kas liecina, ka slimība progresē, mainās sirds skaņas bērniem un pieaugušajiem.
Medicīnas darbinieki pievērš uzmanību tam, ka sirds tonusu izmaiņas ne vienmēr liecina par sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem. Gadās, ka par cēloņiem kļūst vairākas citu orgānu sistēmu slimības. Slāpēti toņi, papildu toņu klātbūtne liecina par tādām slimībām kā endokrīnās slimības, difterija. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bieži tiek izteikta, pārkāpjot sirds tonusu.
Kompetents ārsts, diagnosticējot slimību, vienmēr cenšas savākt pilnīgu anamnēzi. Papildus sirds skaņu klausīšanai viņš intervē pacientu, rūpīgi izskata viņa karti, nosaka papildu izmeklējumus saskaņā ar iespējamo diagnozi.
