Переломы костей — это частичное или полное нарушение их целостности, происходящее в результате травмы. При этом нагрузка, оказываемая на травмируемый участок, превышает его прочность. Осколки и отломки костей повреждают близлежащие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды и нервы.

Тяжесть состояния пациента обусловлена количеством поврежденных костей и их размерами. Например, в результате множественных переломов крупных трубчатых костей происходит массивная кровопотеря и развивается травматический шок. После таких травм выздоровление занимает несколько месяцев.

Виды переломов костей

Классификация переломов разнообразна. Это связано с тем, что каждый конкретный случай сочетает множество факторов: характер повреждения мягких тканей, локализацию травмы, причины перелома, тип смещения отломков, вид излома и т.д.

По причине возникновения

• Травматические переломы. Повреждение структуры кости происходит в результате воздействия внешней силы, которое превышает прочность определенного участка скелета.
• Патологические переломы. Нарушение целостности кости возникает при минимальном внешнем воздействии в зоне ее патологической перестройки в результате поражения каким-либо заболеванием (остеомиелитом, опухолью, остеопорозом, туберкулезом и т.д.). Перед такими переломами у пациента часто появляется дискомфорт и боль в области поврежденного участка скелета.

По целостности кожных покровов

1. Закрытые переломы. При травме не происходит ранения тканей, проникающего к месту перелома.
2. Открытые (неогнестрельные и огнестрельные) переломы. Сопровождаются ранениями мягких тканей, кожи и сообщаются с внешней средой. При таких повреждениях высока вероятность большой кровопотери, инфицирования и нагноения тканей.

Открытые переломы бывают первичными или вторичными. Если целостность тканей над костью была нарушена при нагрузке или ударе, то перелом считается первично-открытым, при их повреждении отломками костей изнутри — вторично-открытым.

По локализации повреждения

• Эпифизарные (внутрисуставные) переломы. Нарушается структура концевых участков кости и конфигурация сустава с последующим ограничением его подвижности. Часто происходят вывихи и смещение суставных концов костей. У пациентов в возрасте до 23 лет (до времени окончания окостенения эпифизарного хряща) нередко встречается эпифизиолиз – перелом по линии эпифизарного хряща с отрывом эпифиза.
• Метафизарные (околосуставные) переломы. Повреждается часть диафиза трубчатой кости, которая прилегает к эпифизарному хрящу. При таких переломах часто происходит фиксированное взаимное сцепление одного отломка кости с другим (вколоченные переломы) с образованием ряда трещин в виде спиральных, продольных и лучистых линий. Надкостница при этом повреждается редко, и, как правило, нет крепитации и смещения.
• Диафизарные переломы. Нарушение целостности удлиненной средней части трубчатой кости. Наиболее распространены.

По направлению и форме перелома

1. Поперечные. Линия перелома расположена перпендикулярно оси диафиза трубчатой кости. При этом поверхность перелома зазубренная и неровная. Чаще всего возникают в результате прямой травмы.
2. Косые. Линия перелома расположена под острым углом к оси кости. Образуются острые углы, при этом один обломок заходит за другой.
3. Продольные. Линия перелома проходит параллельно длинной оси трубчатой кости. Встречаются редко и иногда являются частью около или внутрисуставных переломов (Т-образных).
4. Винтообразные (спиральные). При переломе происходит вращение костных отломков, в результате чего они оказываются «повернутыми» относительно своего нормального положения. Поверхность перелома имеет вид спирали, где на одном отломке образуется заостренный край, а на другом – соответствующая ему впадина.
5. Оскольчатые. Кость в участке повреждения раздроблена на отдельные куски. Линия перелома отсутствует.
6. Полифокальные. При переломе образуется несколько крупных костных фрагментов.
7. Раздробленные. Характеризуются множеством мелких осколков.
8. Компрессионные. Нет четкой линии перелома. Костные отломки мелкие.
9. Вколоченные. Отломки при переломе располагаются вне основной плоскости губчатой кости или смещаются проксимальней по оси трубчатой кости.

По механизму происхождения

1. Отрывные переломы. Возникают в результате сильных внезапных мышечных сокращений. Отрываются участки кости, к которым были прикреплены связки, мышцы, сухожилия (при переломе пяточной кости, лодыжек и т.п.).
2. Переломы от сжатия и сдавления. Происходят в поперечном и продольном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавливании в поперечном направлении. Если они ломаются вдоль (как при падении), то более длинная часть кости (диафиз) внедряется в околосуставную (метафиз) или суставную (эпифиз) часть, при этом происходит их сплющивание (переломы большеберцовой кости, шейки бедра и т.д.).

Подвержены сдавлению также плоские кости и тела позвонков. Причем, при сильном воздействии может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости.

3. Переломы от скручивания (винтообразные, торзионные, спиральные). Нарушение целостности кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного ее конца. При этом винтообразная линия перелома может комбинироваться с другими линиями, идущими под углом и образующими ромбовидный отломок кости. Чаще повреждаются большие трубчатые кости (плечо, большеберцовая кость и бедро) при падении во время катания на лыжах, коньках и т.д.

По степени повреждения

Полные переломы. Целостность кости нарушена на всем ее протяжении. Бывают:

1. Без смещения. Отломки костей не утрачивают своего первоначального положения. Это происходит из-за большой эластичности надокостницы (в основном у детей до 15 лет), которая остается неповрежденной.
2. Со смещением отломков костей. Смещение происходит под воздействием силы, вызвавшей перелом, рефлекторного сокращения мышц, тяжести тела при падении. Также смещение может быть следствием неправильного подъема и переноса пациента. Отломки смещаются:
   • Под углом, который зависит от направления движения отломков.
   • По длине. Часто происходит при переломах длинных костей, когда один отломок скользит вдоль другого. Смещение приводит к укорочению конечности или расхождению отломков при вколачивании одного конца кости в другой.
   • Относительно друг друга. Боковое смещение образуется при расхождении отломков кости в стороны (при поперечных переломах).
   • По периферии. Один отломок кости, чаще периферический, поворачивается вокруг свой оси.

Неполные переломы. Происходит частичное нарушение целостности кости двух видов:

1. Трещины. Могут быть поверхностными, сквозными, множественными и одиночными. Как правило, трещины не захватывают всей толщины кости, поэтому прилегающие к поверхности кости не расходятся между собой. Чаще всего образуются в плоских костях в виде изолированного повреждения (лопатка, кости основания и свода черепа и т.п.).
2. Надломы. Частичные переломы костей, возникающие как следствие ее насильственного сгибания. Линия излома располагается на выпуклой стороне изгиба.

По количеству повреждений

• Множественные переломы. Характеризуются повреждением одной кости в двух-трех участках или нарушением целостности различных костей.
• Изолированные переломы. Нарушение структуры кости в одном участке.

Механизм перелома

При выявлении механизма нарушения целостности кости учитываются ее свойства – хрупкость и упругость. Прочность кости при надрезе 680 кг/кв. см, на растяжение – 150 кг/кв. см, а ее разрывное удлинение – 20-25 %. При этом трубчатые кости более устойчивы к нагрузки вдоль своей оси, а губчатые – более хрупкие, но одинаково устойчивые к нагрузками по всем направлениям.

В основе механизма перелома лежат законы механики, по которым молекулы кости при травме приближаются друг к другу (компрессионный перелом), передвигаются рядом друг с другом (спиральный или винтообразный перелом) или удаляются (отрывной перелом). Степень разрушения кости зависит от продолжительности и быстроты воздействия внешнего фактора, а также от направления его силы. Выделяют:

1. Прямое воздействие. Вызывает серьезные переломы и предполагает резкое, энергичное воздействие на кость. Включает:
   • Сжатие, при котором кости сдавливаются вместе.
   • Раскалывание. Обломок кости вгоняется в сустав или в другой обломок.
   • Раздавливание — разлом костей на куски.
2. Непрямое воздействие предполагает:
   • Срезание. Повреждается часть кости, расположенная ниже или выше места воздействия.
   • Угловую силу, ломающую кость под определенным углом.
   • Скручивание, сильно деформирующее кость.

Симптомы

При неполных переломах появляются:

• сильная болезненность по линии излома при пальпации,
• нарушение функции участка скелета.

Полные переломы имеют следующие признаки:

1. Боль. Степень выраженности болевых ощущений зависит от характера повреждения кости и окружающих ее тканей, а также от локализации перелома. Если травма сопровождается шоком или повреждением периферических нервных стволов, которые связывают пораженную область с центральной нервной системой, то боль может быть выражена слабо или полностью отсутствовать. Сильные болевые ощущения сопровождают перелом, при котором отломки кости имеют острые края, травмирующие близлежащие нервы и ткани.

Пальпация, активные и пассивные движения приводят к усилению боли.

Данный симптом не имеет решающего значения при диагностике, так как появляется при трещинах, ушибах, растяжениях и т.д.

1. Кровотечение. При закрытых переломах образуется гематома, которая часто появляется не сразу. Она может пульсировать, что свидетельствует о продолжающемся внутреннем кровотечении. При открытых переломах кровь вытекает из раны, в которой иногда видны костные отломки.
2. Дефигурация поврежденного участка. Изменение размеров, положения и контуров анатомического рельефа пораженного участка бывает выражено в разной степени. При сколоченных, поднадкостничных или вколоченных переломах симптом дефигурации выражен слабо. При полных переломах изменения легко обнаруживаются, так как происходит значительное смещение отломков, рефлекторное сокращение мышц и кровоизлияние в ткани с развитием отека (например, перелом бедренной кости сопровождается укорочением и искривлением конечности и увеличением объема бедра).
3. Нарушение функции. Наличие симптома зависит от локализации и характера повреждения. Полные переломы сопровождаются выпадением функции (при переломе ноги невозможно использовать поврежденную конечность для передвижения). Неполные переломы, а также нарушение целостности наружного бугра подвздошной кости, ребер, фаланговых костей, заключенных в роговую капсулу, характеризуются слабо выраженным нарушением функции.
4. Костная крепитация (хрустящий звук). Выявляется при определении подвижности кости, когда костные отломки, соприкасающиеся друг с другом, вызывают трение. На первой стадии симптом ярко выражен, но по мере развития костной мозоли исчезает. Если между отломками находятся объемные кровяные сгустки или мягкие ткани, то крепитация отсутствует изначально.
5. Подвижность кости вне суставов. Симптом появляется только при полных переломах и обнаруживается следующим образом: надо захватить руками оба отломка выше и ниже места повреждения, затем сделать разгибательные, сгибательные и вращательные движения кости. Подвижность ярко выражена при диафизарных переломах трубчатых длинных костей и трудно устанавливается при нарушении целостности ребер, коротких костей, внутрисуставных и околосуставных переломах.

Причины

1. Высокоэнергетическое внешнее воздействие на участок скелета здорового человека. Возникает при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, сильных ударах и т.д.
2. Структурные аномалии кости, возникшие в результате заболеваний (остеомаляции, болезни Педжета, паратиреоидной остеодистрофии, костных метастазов и др.).
3. Внутриутробные патологические изменения костей ребенка, возникающие из-за неправильного питания матери.

Диагностика

Диагноз ставится на основании абсолютных признаков перелома: крепитации, патологической подвижности, неестественного положения конечности и видимых в ране костных отломков. Подтверждает диагноз рентгенография, позволяющая установить вид перелома и положение отломков костей.

Снимок кости делается в двух проекциях – боковой и прямой. На нем должно быть изображено 2 сустава, расположенные проксимальней (ближе к центру) и дистальней (дальше) места поражения.

Лечение

Первая помощь

Направлена на предотвращение смещения отломков костей, повреждения мягких тканей, инфицирования раны, развития травматического шока и массивной кровопотери. Необходимые действия:

1. Иммобилизовать поврежденный участок скелета, используя шину, захватывающую суставы выше и ниже места повреждения.
2. Остановить кровотечение с помощью жгута и наложить на рану стерильную повязку.
3. Дать обезболивающее средство: анальгин или промедол.
4. Доставить пострадавшего в травмпункт. При множественных переломах и травмах позвоночника передвигать больного до приезда скорой помощи не рекомендуется.

Консервативное лечение

1. Иммобилизация. Использование гипсовых повязок после закрытой репозиции перелома или без нее (если нет смещения). Гипс должен охватывать 2 сустава: один, расположенный проксимальней места перелома, а другой — дистальней.

Конечность при наложении гипса должна находиться в физиологически правильном положении. Ее дистальные части (например, пальцы при переломе конечности) должны быть открытыми для возможности определения отека и предотвращения нарушения трофики тканей.

2. Тракция. Использование скелетного, манжеточного, клеевого или липкопластырного вытяжения. Этот метод помогает нейтрализовать действие мышечных пластов, которые крепятся к костным отломкам, предотвратить их смещение и создать условия для регенерации костной ткани.

Наибольший эффект дает скелетное вытяжение. Груз, прикрепленный к спице, которая проведена через кость, обеспечивает поддержание костных отломков в положении, оптимальном для восстановления ткани. Недостаток – вынужденная иммобилизация пациента, приводящая к ухудшению его общего состояния. Остальные методы вытяжения применяются редко из-за низкой эффективности.

Функциональные методы. Предполагают отсутствие иммобилизации или минимальное обездвиживание поврежденного участка и сводятся к обеспечению ему покоя. Применяются при трещинах в трубчатых костях и переломах небольших костей.

Оперативное лечение

Необходимо при переломах челюсти (установка аппарата внешней фиксации), восстановлении губчатых костей (свод черепа), избыточном образовании костной мозоли и т.д. Используются методы:

• Открытая репозиция. Костные отломки сопоставляются друг с другом, фиксируются скобами, штифтами или пластинами.
• Закрытая репозиция и фиксация отломков кости пластинами или спицами, проводимыми через кожу.
• Компрессионно-дистракционный остеосинтез: фиксация отломков с помощью аппарата Илизарова.
• Малоинвазивный металлоостеосинтез. Предполагает закрепление отломков с помощью пластины, установленной под кожей и зафиксированной в костях винтами.

Возможна повторная репозиция при неправильном сращении перелома. Кость повторно разрушается, а отломки сопоставляются и фиксируются в правильном положении.

В послеоперационном периоде место перелома иммобилизуют. Сроки восстановления – от нескольких недель до нескольких месяцев. В случае если восстановления кости не происходит, и формируется ложный сустав (стойкая ненормальная подвижность в месте перелома), применяют методы эндопротезирования (замена элементов опорно-двигательного аппарата имплантатами). После снятия гипса приступают к реабилитационной терапии.

Дополнительные методы лечения

1. Массаж. Назначается на 10-45 день после перелома. Ускоряет процесс образования костной мозоли, улучшает кровообращение и питание тканей, препятствует атрофии мышц.
2. СРМ-терапия. Пассивная разработка суставов (без участия мышц) с помощью специально настроенного механического устройства.
3. Лечебная гимнастика. В первые 10 дней делаются упражнения для неповрежденных суставов и конечностей. Они предотвращают мышечную слабость и возникновение тугоподвижности суставов.

После снятия гипса ЛФК помогает восстановить подвижность поврежденных суставов и силу мышц.

1. Физиотерапия. Показаны процедуры, которые снимают боль, уменьшают отечность, способствуют рассасыванию гематомы и ускоряют восстановительные процессы в кости: электротерапия, ультрафиолетовое облучение, электрофорез Брома, облучение лампой Минина.

Как срастаются кости

Выделают 4 стадии:

1. Аутолиз. Развитие отека, активная миграция лейкоцитов (остеокластов) в область повреждения. Максимально выражен на 3-4 день после травмы, затем стихает.
2. Дифференцировка и полиферация. Размножение клеток костной ткани и выработка минеральной части кости. В некоторых случаях сначала образовывается хрящевая ткань, которая со временем минерализуется и превращается в костную.
3. Перестройка костной ткани. Кровоснабжение кости восстанавливается и из костных балок образуется компактное вещество.
4. Полное восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии с линиями нагрузки, образование надкостницы, восстановление функций поврежденной кости.

На месте перелома образуется мозоль, которая со временем уменьшается, изменяя свою форму применительно к функции поврежденного участка скелета. Выделяют следующие виды мозолей:

• интермедиальная (располагается между отломками кости и не меняет ее профиль);
• периостальная (утолщение вдоль линии перелома);
• параоссальная (окружает кость большим выступом, искажая ее структуру и форму);
• эндоостальная (мозоль внутри кости, толщина которой иногда может уменьшаться).

Осложнения

Возникают при повреждении окружающих кость органов и тканей (при переломе или мобилизации поврежденной части скелета во время оказания первой помощи, транспортировки больного), неправильном положении отломков (следствие недостаточной фиксации отломков, некорректно сделанной репозиции или ее отсутствия), продолжительной иммобилизации. Последняя причина приводит к нарушению кровообращения, появлению отеков и тромбов, развитию тугоподвижности сустава, атрофии мышц и костей, сращению сухожилий, появлению пролежней, возникновению застойных явлений в легких (пневмония).

Осложнения можно объединить в 3 группы:

1. Статические нарушения конечности (неправильное сращение или его отсутствие, деформация, укорочение, развитие ложного сустава и т.д.). Приводят к расстройству кровообращения, так как костная мозоль может сдавливать или повреждать крупные сосуды, нервные стволы. В результате нарушается питание тканей, развиваются сильные боли и параличи.
2. Расстройства со стороны нервов, сосудов, мягких тканей. Так перелом ребер может сопровождаться повреждением плевры, черепа – мозговых оболочек, ключицы – нервно-сосудистого пучка, позвоночника – спинного мозга, костей таза – прямой кишки и мочевого пузыря. При переломе конечности есть риск развития цианоза, аневризмы, тромбов, ведущих к развитию гангрены, паралича и т.д. Такие осложнения часто угрожают жизни пациента.
3. Общая или местная инфекция, занесенная в плохо обработанную рану, которая образовалась в результате открытого перелома. Инфицирование может произойти и при несоблюдении правил асептики во время хирургического вмешательства. Это осложнение приводит к развитию гнойного процесса в костной ткани и инвалидности пациента.

Переломы представляют собой нарушение анатомической целостности костей. Они возникают при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность костной ткани. Признаки перелома помогают провести диагностику заболевания и назначить своевременное лечение. В некоторых случаях симптомы травмы носят смазанный характер и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими видами травм (растяжения, ушибы, разрыв связок). После травмы необходимо провести рентгенологическое обследование для выявления перелома или опровержения повреждения костей в участке воздействия травмирующей силы. Далее в статье мы расскажем, как определить перелом, и перечислим основные клинические признаки нарушения целостности костей.

Абсолютные и относительные симптомы перелома

Все клинические признаки переломов делят на 2 группы: абсолютные и относительные. Абсолютные или достоверные признаки свидетельствуют в пользу повреждения костей и позволяют поставить диагноз на основании симптомов. В этом случае рентгенологическое обследование назначают не для подтверждения или опровержения травмы, а для выявления характера повреждения костной ткани и возможных осложнений. Относительные или вероятные признаки позволяют заподозрить перелом, но также встречаются при повреждении мягких тканей без дефекта костей. Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгенографию в участке травмы.

Неестественное положение конечности при переломе

Абсолютные признаки перелома:

• укорочение или удлинение поврежденной конечности по сравнению со здоровой конечностью (возникает при значительном смещении костных отломков);
• при открытых травмах образуется дефект кожных покровов, на дне раны можно обнаружить отломки кости;
• патологическая (нехарактерная) подвижность в участке повреждения;
• при попытках движения поврежденной конечностью или ощупывании места травмы появляется крепитация, представляющая собой хруст костных отломков.

Абсолютные симптомы перелома возникают при открытых травмах и повреждении костей, которое сопровождается смещением отломков или образованием костных осколков.

Относительные признаки перелома:

• болезненность во время воздействия травмирующего фактора и после травмы, которая усиливается при движении поврежденной конечностью;
• болевой синдром нарастает при ощупывании места перелома или при воздействии осевой нагрузки (по длине кости);
• деформация в области травмы, которая образуется за счет смещения костных отломков или вследствие образования отека и гематомы;
• нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;
• нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;
• образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;
• формирование гематомы при закрытом переломе, которая приводит к деформации конечности и посинению кожных покровов;
• повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности.

Отек и кровоизлияние в участке перелома

Выявление достоверных и вероятных симптомов перелома помогает выявить характер травмы или назначить дополнительные инструментальные обследования для постановки верного диагноза.

Местные клинические признаки

Клинические проявления в участке травмы возникают в результате действия травмирующего фактора и последующего повреждения костными отломками мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). К ним относится боль, отек, образование гематомы или гемартроз, деформация конечности, нарушение иннервации, ухудшение оттока крови и лимфы.

Болевой синдром

Боль различной степени выраженности – первый и постоянный признак перелома костей. При тяжелых повреждениях крупных трубчатых костей, позвоночника, суставов болевой синдром отличается высокой интенсивностью, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью сразу после травмы. В случае неполных переломов по типу трещины боли слабые и ноющие, усиливаются при движении. Такие больные не сразу обращаются к врачу, продолжают вести обычный образ жизни. Это приводит к развитию осложнений и ухудшает заживление перелома.

На дне раны видна кость – открытый перелом

Интенсивность болей зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Люди с лабильной психикой плохо переносят болевые ощущения, что повышает риск развития травматического шока. Пострадавшие в алкогольном или наркотическом опьянении в момент травмы слабо ощущают болевые раздражители. В таких случаях интенсивность болей не всегда отражает тяжесть повреждения костной ткани.

Болевой синдром высокой интенсивности возникает при нарушении целостности нервов и впоследствии может привести к нарушению различных видов чувствительности. Дети обычно остро ощущают боль и реагируют на ее возникновение. У пожилых людей болевые ощущения выражены слабее даже при формировании тяжелых травм.

Отек, кровоизлияние, гемартроз

После травмы в течение нескольких часов возникает сглаженность контуров и утолщение конечности. Это происходит за счет нарушения кровообращения и оттока лимфы, что вызывает отечность в области перелома. Отек наиболее выражен в участках тела, не прикрытых мышцами, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В результате травмы костей часто возникают кровоизлияния:

• подкожные,
• поднадкостничные,
• межмышечные,
• подфасциальные,
• внутрисуставные (гемартроз).

Гемартроз при внутрисуставном переломе

Подкожные гематомы образуются в течение часа после травмы и легко определяются при осмотре области повреждения. Межмышечные и подфасциальные кровоизлияния могут формироваться на некотором расстоянии от травы вследствие перемещения излившейся крови между фасциями или мышечными волокнами. Гемартроз вызывает растяжение капсулы сустава, увеличивает его объем и нарушает двигательную функцию руки или ноги. Гематомы могут нагнаиваться с образованием флегмоны, что усложняет течение патологического процесса и ухудшает общее состояние больных.

Деформация конечности

Деформация поврежденной руки или ноги возникает при открытых переломах и закрытых травмах, которые сопровождаются смещением костных отломков. Нарушение анатомической целостности кости возникает при раздробленных или оскольчатых повреждениях, а также при значительном смещении отломков под действием тяги крупных мышц. Изменению формы и объема конечностей способствует формирование гематом и кровоизлияния в суставы.

Нарушение иннервации, оттока крови и лимфы

Сдавливание отломками кости или гематомой периферических нервов приводит к нарушению чувствительности и двигательной активности конечностей. По характеру неврологической симптоматики можно определить, какие нервные стволы повреждены патологическим процессом. Компрессия кровеносных сосудов и лимфатических путей вызывает застойные явления и нарушение кровотока (ишемию).

Клинические симптомы нарушения оттока крови и лимфы:

• побледнение кожных покровов, мраморный рисунок кожи;
• снижение местной температуры, похолодание конечностей;
• отечность;
• снижение болевой чувствительности;
• трофические нарушения (сухость кожи, разрушение ногтей);
• слабая пульсация или отсутствие пульса на периферических сосудах рук или ног.

Повреждение кости подтверждают при проведении рентгенографии

Нарушение со стороны кровотока и микроциркуляции вызывает ухудшение двигательной активности конечности, в тяжелых случаях приводит к формированию гангрены.

Общие клинические признаки

Общие признаки являются проявлением интоксикации организма при разрушении костей и мягких тканей. Интенсивность симптомов интоксикации зависит от тяжести травмы, возраста пациента, сопутствующего поражения внутренних органов и мягких тканей, времени оказания первой медицинской помощи и лечения. У больных повышается температура тела, появляются слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, беспокоят ознобы, боли в мышцах, головная боль, тошнота.

Рентгенологические признаки

Диагностику переломов проводят при помощи рентгенологического обследования в прямой и боковой проекции костей. На рентгенограмме можно распознать дефект кости, направление линии излома, смещение костных отломков, образование костных осколков, локализацию патологического процесса. В сложных диагностических случаях назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методики обследования позволяют более точно визуализировать нарушение целостности костей, в том числе образующих суставы, и определить повреждение мягких тканей. Диагностика переломов на основании клинических данных и инструментальных методов обследования способствует выбору эффективной тактики лечения.

Клинические и рентгенологические признаки повреждения костей помогают своевременно выявить переломы и провести терапию, согласно тяжести патологического процесса.

13.6. Перелом шейки бедра 13.8. Перелом таза

13.7. Перелом длинных трубчатых костей

Перелом - нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей - бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Виды переломов

Переломы могут быть приобретенными и врожденными . Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела - закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично- и вторично‑открытыми. При первично‑открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично‑открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т- и V‑образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка - проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы . Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина - неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы . Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей - вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом , - соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно‑двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме - простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Патофизиология

Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

Переломы у детей заживают быстрее.

У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс‑синдрома взрослых, черепно‑мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

Молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

Острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

Подострую - с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

Симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

Нарушения кардио‑респираторной функции - рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

Капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

Гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39-40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

Обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа‑ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

Дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50-120 мл/сут-1, эссенциале назначается до 40 мл/сут-1;

С целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20-30 тыс.ед./сут-1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС‑синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут-1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20-40 тыс. ед. 1-2 раза/сут-1);

Защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг-1 преднизолона или 0,5-1 мг / кг-1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал - 300 тыс. ед. / кг-1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола - до 800 мг / кг-1, аскорбиновая к‑та - до 5 г / кг-1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

Неспецифическая терапия:

Дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л-1 в дозе 10-15 мг / кг-1 со скоростью 2-3 мл / мин-1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

Парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%‑ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2‑х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

Коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунной системы к стимуляторам. Применяются Т‑активин или тималин, γ‑глобулин, гипериммунные плазмы, интравенозная лазерная квантовая фотомодификация крови;

Профилактика гнойно‑септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум‑бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

Первичный осмотр

Проверьте пульс.

Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

Попросите пациента описать характер боли.

Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

Отметьте признаки перелома.

Признаки перелома

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков - деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков - изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов - анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около- или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из‑за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из‑за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов - изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2-3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Первая помощь

При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из‑за большой кровопотери.

Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

Сделайте холодный компресс.

Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

Подготовьте пациента к хирургической операции.

По показаниям врача введите:

▫ внутривенные растворы, чтобы увеличить внутрисосудистый объем;

▫ анальгетики для уменьшения боли;

▫ противостолбнячные средства (при открытых переломах);

▫ антибиотики для лечения/предотвращения инфекции;

▫ слабительные для предотвращения запоров.

Последующие действия

После устранения смещения.

Проверяйте нервно‑сосудистый статус пациента каждые 2-4 часа в течение суток, далее каждые 4-8 часов.

Сравните состояние обеих конечностей.

Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

Поощряйте пациента глубоко дышать.

При гипсе.

Следите за состоянием гипса.

Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома - жировая эмболия

Жировая эмболия - одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60-90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5-10% пострадавших, а смерть развивается в 1-15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

← + Ctrl + →
13.6. Перелом шейки бедра 13.8. Перелом таза

Физ реабилитация в хирургии

Переломы трубчатых костей, Л-3

(Слайд 1) Физ. Реабилитация при переломах трубчатых костей Лекция 3

(Слайд 2) Перелом - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела.

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими .

(Слайд 2,3) Различают переломы:

1. По наличию повреждения кожных покровов :

Открытые (сопровождающиеся повреждением кожных покровов),

Закрытые (целостность кожи сохранена).

2. По отношению к оси кости различают переломы:

Поперечные,

Продольные,

Винтообразные,

Вколоченные переломы

Оскольчатые

Раздробленные (при образовании большого количества мелких осколков) перелом называется раздробленным.

(слайд 4,5) 3.В зависимости от объема механических повреждений переломы бывают:

Изолированные (перелом одной кости),

Множественные (несколько костей),

Сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа. Например, перелом костей таза часто сочетается с разрывом мочевого пузыря).

Так же различаю переломы :

А) Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков . Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии.

Б) При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться поднакостичные переломы (чаще у детей по принципу «Зеленой ветки»).

В) Трещины – неполный перелом, не захватывает всю толщину кости.

Г) В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы (суставные окончания) окончания длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом .

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме.

(слайд 6) Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента . Решение этих задач достигается: (принципы лечения переломов)

1) ранним и точным сопоставлением отломков (репозиция);

2) прочной фиксацией репонированных (сопоставленных) отломков до полного их срастания;

3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;

4) современным функциональным лечением пострадавшего.

(слайд 6) Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют методы:

1. консервативный: фиксационный, экстензионный

2. оперативный

3. комбинированный

(слайд 7-10) 1.Консервативное лечение перелома включает:

1.1.Наложение гипсовых повязок (фиксация, фиксационный метод);

1.2.Вытяжение (экстензионный метод);

1.1.Фиксация. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава.

Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные (глухие) повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.

(слайд 11) 1 .2. Вытяжение . Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых длинных, трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спицу проводят через различные сегменты конечности в зависимости от показаний. К скобе прикрепляют с помощью шнура груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения накладывают гипсовую повязку. Выделяют 2 фазы: фаза репозиции (сопоставление отломков) и фаза ретенционная (удержания отломков). На современном этапе вытяжение применяют в основном для 1-ой фазы, а затем производят оперативно МОС

(слайд 12,13) Вытяжение .

Применение: переломы со смещением крупных костей, таза, позвоночника

Методика: спицу Киршнера проводят через определенный сегмент конечности; к скобе крепят груз.

Принцип: постепенное расслабление мышц поврежденной конечности, устранение смещения и удержание отломков

2 фазы: сопоставление отломков (7-14 дней) и удержание (длительно)

В настоящее время после сопоставления обычно производят оперативно МОС

(слайд 14,)

2. Оперативное лечение переломо в.

2.1.Остеосинтез - хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (Илизарова и др.).

Остеосинтез условно делят на накостный, погружной, апаратный

(слайд 15)

Хороший лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессионно- дистракционных аппаратов. Их использование дает возможность не только сопоставить и прочно фиксировать отломки, но и при необходимости удлинить (дистракция) укороченную кость на 20-22 см. Достоинством хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденною сегмента тела, что невозможно делать при гипсовой повязке , которая обычно захватывает 2-3 сустава.

2.2.Трансплантация кости

2.3. Резекция сустава

2.4. Артропластика – восстановление подвижности

2.4.Эндопротезирование

Стадии восстановления кости:

1. некроз и распад травмированных клеток катаболизм,

2. образование ткани в зоне перелома. При оптимлльных условиях формируется остеоидная ткань, при гипоксии, подвижности – хондроидная Важно! Сохранение полной неподвижности, хорошая репозиция, хорошее кровоснабжение! На это гнаправлена реабилитация.

3. формирование костного регенерата с сосудистой сетью (постранство между отломками заполняется костной тканью, трабекулами, балочками)

4. перестройка первичного регенерата: формируется костно-мозговой канал, надкостница, перестраивается структура кости, ориентировка костных структур по оси давления. Избыточная костная ткань рассасывается (лизируется).

(Слайд 16) Стадии процесса формирования костной мозоли :

травматическое воспаление (около 7 дней)

первичный соединительнотканный регнерат (около 30 дней)

перестройка и минерализация регенерата (спустя 1 мес после перелома)

Соответственно 3 периода лечения:

Иммобилизационный

2. постиммобилизационный

восстановительный.

Виды костной мозоли :

1. Периостальная (наружная) – за счет надкостницы. Функция удержания отломков, иммобилизация, потом лизируется;

2.эндостальная – то же внутри костномозгового канала.

Если эти мозоли слишком большие, то ухудшается снабжение кости кровью и кислородом, ткань замещается хрящевой тканью (ложный сустав или замедление сращения)

Тема № 9.1. Переломы костей. Транспортная иммобилизация и гипсовая техника
(теоретическое занятие)

Занятие № 1

1. Виды переломов, их характеристика и распознавание.

2. Опасности и осложнения переломов.

3. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах.

4. Общие принципы лечения переломов и уход за пострадавшими.

5. Особенности переломов костей у детей.

1. ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

И РАСПОЗНАВАНИЕ

Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы.

Почти каждый перелом сопровождается травмой мышц, нервных стволов и сплетений, кровеносных сосудов, сухожилий. Нередко повреждаются внутренние органы.

В зависимости от происхождения переломы делят на:

Врожденные;

Приобретенные.

Врожденные переломы возникают вследствие неполноценности скелета плода.

Приобретенные переломы делят на:

Травматические, при которых повреждается здоровая кость;

Патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

Среди всех травм на долю переломов в мирное время приходится в среднем 6-8% пострадавших.

Во время войн с применением ядерного оружия количество пострадавших с переломами возрастет до 11% к общему количеству пораженных. В мирное время переломы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно в среднем возрасте.

У детей переломы встречаются значительно реже, т.к. кости у них отличаются большой эластичностью.

У стариков, наоборот, кости хрупкие, и переломы образуются легко, иногда даже при незначительной травме.

Более часто повреждается верхняя конечность (до 50%), особенно кости предплечья, затем нижние конечности (31%), реже кости туловища (12%) и, наконец, кости черепа (6%).

Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов: эпифизе, метафизе и диафизе.

В связи с этим различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы относятся к наиболее тяжелому виду переломов. При эпифизарном переломе с одновременным разрывом связок и суставной сумки смещаются концы костей, образующих сустав. Такое комбинированное повреждение носит название перелома-вывиха. Вследствие повреждения сустава образуется гемартроз.

Метафизарные (околосуставные) переломы возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой).

Надкостница при этом может остаться неповрежденной, смещения отломков костей почти никогда не бывает.

Механизм повреждения кости может быть различен.

Переломы от сгибания возникают при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которого идут трещины в разных направлениях, затем кость ломается, причем иногда образуется характерный для этого вида переломов треугольный отломок, часто полностью отделенный от кости.

Переломы от сдавления или сжатия возникают при воздействии травмирующей силы, как в продольном, так и в поперечном направлении по отношению к оси кости. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении. При воздействии силы в продольном направлении могут возникать вколоченные переломы. В этом случае диафиз кости внедряется в метафиз и эпифиз, которые обычно сплющиваются. При падении с высоты на ноги часто возникают компрессионные переломы позвонков, характеризующиеся их сдавлением. При очень большой силе, сдавливающей кость, наступает ее раздробление.

Отрывные переломы возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях. При этом отрываются участки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций.

Огнестрельные переломы в большинстве случаев встречаются в военное время.

Они отличаются большим разнообразием повреждений и окружающих мягких тканей.

Наиболее часто встречаются ранения конечностей.

Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клетки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов. Огнестрельные переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и их внедрением в окружающие ткани.

Разрушение мягких тканей и их загрязнение (земля и т.д.) приводят к развитию раневой инфекции.

Огнестрельные переломы часто сопровождаются угрожающими жизни кровотечениями.

Переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг ее продольной оси и носят название винтообразных или спиральных. Перелом возникает вдали от точки приложения силы при условии фиксации одного из концов кости.

Переломы различают полные и неполные.

К неполным переломам относятся трещины, краевые переломы и надломы костей. Трещины чаще встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка).

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды полных переломов:

Поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости, встречаются преимущественно на трубчатых и коротких костях (голени, предплечье, бедре, костях плюсны и др.) и наступают в результате прямой травмы; могут быть комбинации поперечного перелома с продольно идущей трещиной, такие переломы называют Т-образными;

Продольные переломы – встречаются довольно редко и характеризуются совпадением плоскости перелома с осью кости;

Косые переломы – встречаются часто; при них плоскость перелома по отношению к оси кости располагается косо, отломки имеют острые углы и обычно смещены по длине;

Винтообразные (спиральные) переломы – характеризуются тем, что линия излома кости напоминает спираль или виток нарезки винта; встречаются чаще на бедренной, большеберцовой и плечевой костях.

По количеству переломов кости у одного больного их разделяют на:

Одиночные;

Множественные.

При множественных переломах повреждается одна кость в нескольких местах или несколько костей.

Если определяются три и больше отломков кости, то такие переломы называются оскольчатыми. Эти переломы, особенно при значительном смещении отломков, являются наиболее тяжелыми в смысле лечения и его функциональных результатов.

При тяжелых травмах вместе с переломами могут иметь место повреждения органов; например, перелом костей черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными.

Смещение отломков является одним из основных признаков перелома. Различают:

Первичное, обычно сравнительно небольшое, смещение;

Вторичное, значительно большее, наступающее вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости.

Возможны следующие виды смещения отломков:

Смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месте перелома;

Боковое смещение, наблюдаемое при расхождении отломков в направлении поперечника кости;

Смещение по длине, или продольное, при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости;

Ротационное смещение, которое наступает вследствие поворота одного из отломков (чаще периферического) вокруг длинной оси.

Очень важным является деление переломов на:

Открытые;

Закрытые.

Перелом кости с нарушением целости кожи и мягких тканей называется открытым; перелом без повреждения кожи называется закрытым. Эта особенность переломов определяет тактику оказания медицинской помощи в очаге поражения.

Распознавание переломов основано на:

Данных анамнеза;

Данных объективного и рентгенологического исследований.

Каждый перелом кости при любой его локализации характеризуется наличием местных и общих признаков.

Клинические признаки перелома подразделяют на:

Абсолютные (достоверные);

Относительные (вероятные).

Под абсолютными подразумеваются такие признаки, которые позволяют безошибочно поставить правильный диагноз перелома.

К ним относятся:

Патологическая подвижность;

Деформация кости и ее укорочение, наличие раны и отломков костей в ней;

Крепитация (шум трения отломков кости друг о друга).

Патологическая подвижность в необычном месте наиболее характерна для переломов диафизов костей. При около- и внутрисуставных переломах, а также при вколоченных переломах подвижность может и не быть выражена.

Деформация обычно выражена на месте полных переломов. При неполных и вколоченных переломах деформация может отсутствовать. Деформация конечностей зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением только мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда следует сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности путем их измерения сантиметровой лентой.

Для определения длины плеча производят измерение от акромиального отростка до внутреннего или наружного мыщелка плечевой кости, для определения длины предплечья – от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости или от головки лучевой кости до шиловидного отростка.

На нижней конечности обычно измеряют расстояние от большого вертела до наружного мыщелка бедра или наружной лодыжки.

Следующий абсолютный признак – наличие раны и отломков костей в ней – не нуждается в характеристике.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости. Крепитация определяется лишь при полных переломах, но ее невозможно определить при наличии большого расстояния между отломками или интерпозиции мягких тканей.

Следует иметь в виду, что выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома с возможным повреждением сосудов и нервов острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию.

Относительными признаками перелома считаются:

Локальная болезненность;

Припухлость в результате отека и кровоизлияния в ткани;

Нарушение функции конечности или другого поврежденного органа.

Боль возникает в момент перелома. В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к движению резко усиливается. В целях точной диагностики места перелома одним или несколькими пальцами производят скользящие движения в направлении оси поврежденной кости.

Когда палец достигает места перелома, больной отмечает резкую болезненность.

Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности.

Например, при переломе бедра отмечается боль при поколачивании по пятке. Эта так называемая боль на протяжении характерна для переломов и отличает их от других повреждений.

Отек хотя и не является достоверным признаком перелома, но помогает установить его локализацию.

Кровоизлияние в области перелома, быстро проявляющееся после травмы, свидетельствует о возможности перелома с большой зоной повреждения, а появление позднего кровоизлияния или кровоподтека на коже обычно указывает на нераспознанный ранее перелом.

Переломы также сопровождаются и общими расстройствами:

Сознания;

Дыхания;

Сердечно-сосудистой деятельности;

Повышением температуры тела;

Снижением аппетита;

Анемизацией;

Лейкоцитозом;

Увеличением СОЭ.

При затруднениях диагностики большое значение приобретает рентгенологическое исследование в разных проекциях, оперативное вмешательство в процессе первичной хирургической обработки открытого перелома.

При распознавании переломов большое значение имеет изучение обстоятельств получения повреждения. Оно часто наводит на мысль о механизме и характере перелома.

Например, сильное сдавление грудной клетки заставляет предположить возможность перелома ребер, падение с высоты в вертикальном положении тела – о переломе позвоночника, падение на вытянутую руку – о переломе лучевой кости в типичном месте и т. д.

2. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Наиболее частыми и серьезными опасностями переломов, особенно тяжелых, являются:

Травматический шок;

Сильное кровотечение;

Повреждение жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени, мозга и др.);

Жировая эмболия.

Травматический шок чаще наблюдается при закрытых и открытых, преимущественно огнестрельных, раздробленных и многооскольчатых переломах, а поздно примененная и несовершенная транспортная иммобилизация нередко является способствующим фактором значительного повышения числа пострадавших с шоком.

Обильное наружное или внутреннее кровотечение может привести к острому малокровию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Полный перерыв крупных нервных стволов сопровождается развитием глубоких трофических расстройств в тканях.

Опасность повреждений жизненно важных органов пострадавшего очевидна и в дополнительном пояснении не нуждается.

Жировая эмболия – редкая, но крайне тяжелая опасность переломов, возникает преимущественно при переломах длинных трубчатых костей в течение нескольких часов и суток с момента перелома в результате проникновения жира из костномозгового канала в поврежденные вены. Опасность жировой эмболии особенно возрастает при введении металлического стержня (гвоздя) в костномозговой канал при лечении переломов длинных трубчатых костей.

Легочная форма жировой эмболии сопровождается резким ухудшением общего состояния, сильным беспокойством, чувством страха, одышкой, цианотичностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при закупорке сосудов мозга развивается внезапная потеря сознания, возникают судороги, дыхание приобретает характер Чейн-Стокса.

Наличие капель жира в моче и мокроте является характерным дифференциальным признаком жировой эмболии.

К осложнениям, возникающим при переломах костей, относятся:

Острый и хронический остеомиелит;

Сращение перелома с нарушением функции (сращение под углом, сращение с укорочением и деформацией кости);

Образование ложного сустава.

В основном все возникающие осложнения переломов зависят от сопутствующего перелому повреждения окружающих тканей и органов, неправильной репозиции отломков и недостаточной их фиксации, продолжительного бездействия поврежденного органа.

Остеомиелит возникает при проникновении микробов в область перелома. Нагноительный процесс может протекать остро, подостро и хронически, сопровождаясь разрушением и рассасыванием омертвевшей костной ткани, образованием гнойных полостей и костных секвестров.

Ложный сустав – стойкая подвижность в месте несросшегося перелома в результате дефекта кости, нарушения регенеративных способностей кости, неправильной методики лечения, хронического остеомиелита, интерпозиции мягких тканей.

Клинически ложный сустав (псевдоартроз) характеризуется болезненной подвижностью на месте перелома, углообразным искривлением конечностей, отсутствием костной мозоли между отломками и заращением костномозгового канала. Сращение переломов с неудовлетворительной функцией обычно наступает в результате неправильного лечения без рентгеновского контроля и своевременной коррекции положения концов костных отломков.

Наиболее часто такие осложнения наблюдаются при смещении отломков по длине (вторичное смещение, недостаточная или неправильная репозиция). Лечение чаще всего оперативное.

Восстановление поврежденной кости (регенерация) зависит от ряда общих и местных условий, важнейшими из которых являются сосудистые и трофические реакции организма. Они определяют величину притока крови к месту перелома и использование находящихся в крови веществ для процесса сращения кости.

В области перелома наступает расширение сосудов, усиливается обмен веществ, изменяется физико-химический состав тканей. Все причины, ухудшающие кровообращение (анемия, холод, боли и др.), замедляют и регенерацию.

Большое значение имеют боли, зависящие чаще всего от плохой репозиции отломков, от сдавления или раздражения нерва. Боли вызывают спазм сосудов, что ухудшает питание тканей и, следовательно, замедляет регенерацию кости.

В области перелома протекают одновременно два процесса:

Рассасывание погибших тканей;

Восстановление кости.

В течение первых 5-7 дней в области перелома развивается асептическое (безмикробное) воспаление, обусловленное наличием в месте перелома продуктов распада поврежденных тканей и крови. В тканях развивается отек, иногда вплоть до образования пузырей на коже, повышается температура, усиливается болезненность.

В процессе регенерации кости принимает участие главным образом надкостница. Поэтому переломы, сопровождающиеся повреждением надкостницы на большом протяжении, срастаются плохо. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме уже можно видеть признаки срастания костных отломков в виде так называемой первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется.

Постепенно, по мере накопления солей кальция, первичная мозоль окостеневает. Параллельно с процессом окостенения мозоли уменьшается, а затем исчезает подвижность отломков.

Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7-10 недель. В этом периоде избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости.

В настоящее время принято различать первичное и вторичное заживление переломов костей. Под первичным заживлением понимают срастание хорошо вправленных костных отломков с образованием небольшой костной мозоли.

Вторичное заживление характеризуется избыточным разрастанием костной мозоли, которое обычно наблюдается при плохом сопоставлении костных отломков, недостаточной иммобилизации, открытых переломах, особенно огнестрельного происхождения, с присоединением инфекции. Срастание переломов путем вторичного заживления протекает медленно.

3. ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Правильно и своевременно оказанная помощь очень часто определяет дальнейшее течение переломов и может предупредить тяжелые осложнения (шок, кровотечение, развитие инфекции).

При закрытых переломах оказание первой медицинской помощи в очаге поражения сводится к наложению иммобилизующей повязки. Для удержания концов сломанной кости в определенном неподвижном положении на поврежденную конечность накладывают шину. Шины могут быть:

Стандартные, т.е. специально изготовленные;

Импровизированные, т.е. изготовленные из любого подручного материала (доска, палка, прутья и т.д.).

Если закрытый перелом осложнился травматическим шоком, то в очаге поражения одновременно с наложением шин проводятся простейшие противошоковые мероприятия.

Правила наложения шин.

1. Шина должна соответствовать поврежденному участку с обязательной фиксацией не менее 2-х суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра – не менее 3-х суставов.

2. Шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при их накладывании.

3. Подгонка шин производится по конечности оказывающего помощь или по здоровой конечности пострадавшего.

4. Шина накладывается поверх одежды и обуви, на места ее соприкосновения с костными выступами помещается ватная прокладка для предупреждения сдавления кожи.

Если шину накладывают на обнаженную конечность, то ее обязательно обертывают ватой. Если нет ваты, можно для подкладки употребить материю, паклю, мох и др. Лучше обертывать ватой не конечность, а шину.

5. Прибинтовывание шины производится мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей и не вызвать шок.

6. Концы пальцев кисти или стопы оставляют открытыми для контроля над состоянием кровообращения в конечности.

7. После наложения шины и ее фиксации необходимо пострадавшего укрыть, чтобы устранить возможность переохлаждения.

8. Шины накладываются в функционально выгодном положении (для верхней конечности – отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом под углом в 90˚, для нижней – отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном, стопа перпендикулярно голени).

Следует подчеркнуть, что иммобилизацию целесообразно начинать только после инъекции наркотических средств, чтобы уменьшить боль и предупредить травматический шок.

При переломах длинных трубчатых костей, особенно со смещением отломков, всегда имеется опасность разрыва кожи, т.е. превращения закрытого перелома в открытый. В этих случаях путем осторожного потягивания за конечность следует предать ей правильное положение, затем произвести иммобилизацию.

При открытых переломах кожу вокруг раны смазывают раствором йода и накладывают асептическую повязку, а при сильном кровотечении раны накладывают жгут или останавливают другим способом в зависимости от вида кровотечения.

Если отломки поврежденной кости торчат из раны, то вправлять их при оказании первой медицинской помощи не следует. При фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута, чтобы было возможно ослабить его или переналожить на другое место.

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
И УХОД ЗА ПОСТРАДАВШИМИ

Неотложная помощь в ОПМ при переломах состоит в проведении мероприятий по предупреждению и лечению травматического шока, в устранении недостатков ранее проделанной работы в очаге поражения и подготовке пострадавших к эвакуации.

Профилактика и лечение травматического шока осуществляется путем:

Согревания пострадавшего (горячий чай, алкоголь);

Обезболивания (инъекции наркотических средств, новокаиновые блокады, нервных стволов, места перелома и др.);

Переливания крови, кровезамещающих и противошоковых растворов;

Проведения оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Значительная часть пострадавших с переломами не будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. Им производится подбинтовывание шины или замена ее, инъекции противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина с антибиотиками, подготовка к эвакуации.

Эвакуировать целесообразно в сопровождении медицинской сестры, способной оказать в пути следования необходимую помощь при возникновении осложнений.

Часть пострадавших после доставки в профилированные больницы будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. На этом этапе противошоковые мероприятия проводятся в полном объеме, начиная от согревания пострадавших, внутриартериального нагнетания крови под давлением, вплоть до производства оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Лечение закрытых переломов начинается с репозиции (вправления и сопоставления костных отломков). Перед репозицией производится анестезия места перелома (10-20 мл 2% раствора новокаина). Осуществляется репозиция ручным, аппаратным способами или методом вытяжения.

При открытых переломах перед репозицией отломков производится первичная хирургическая обработка области перелома по общим правилам. Хирургическая обработка заканчивается фиксацией отломков общепринятыми способами и наложением на рану в большинстве случаев глухого шва.

С целью фиксации костных отломков в правильном положении наиболее часто и с большой эффективностью применяют гипсовую повязку, особенно при массовом поступлении пострадавших.

Гипсовая повязка может быть применена как при открытых переломах, если нет опасности развития анаэробной инфекции, так и при закрытых. В случаях незначительных смещений отломков вместо глухой гипсовой повязки целесообразно наложение гипсовой лонгеты.

Чаще всего применяют лонгетно-циркулярную повязку, реже – другие виды повязок.

Во время наложения повязки помощники должны удерживать конечность в неподвижном положении, производя в необходимых случаях одновременно ее вытяжение до затвердевания гипса. При наложении повязки конечности придают функционально выгодное положение.

После наложения повязки необходимо тотчас сделать контрольный рентгеновский снимок. При плохом стоянии отломков повязку снимают, снова производят вправление отломков и накладывают новую повязку.

На повязку наносят основные сведения, касающиеся данного перелома:

Схематическое изображение рентгеновского снимка;

Дату перелома;

Дату наложения повязки.

В палате, чтобы уменьшить отек, конечности придают возвышенное положение. При больших гипсовых повязках, захватывающих всю нижнюю конечность, а иногда область таза и живота (кокситная повязка), больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом.

Для ускорения высушивания гипсовой повязки ее обогревают электролампами (соллюкс). В течение первых суток после наложения повязки возможны различные осложнения, поэтому больные должны неотступно находиться под наблюдением медицинского персонала.

Чаще всего возможно сдавление конечности повязкой. При этом возникает и нарастает боль. Вследствие нарушения кровообращения развивается отек, пальцы приобретают синеватую окраску, развивается потеря чувствительности.

При наличии указанных симптомов необходимо рассечь повязку на всю длину и, не снимая ее, расширить, растягивая края разреза.

С целью фиксации отломков может применяться метод постоянного вытяжения – накожное и скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют в тех случаях, когда смещенные отломки трудно удержать в правильном положении при помощи гипсовой повязки. Для некоторых переломов, например позвоночника, вытяжение является часто единственным методом лечения. Основной целью вытяжения является устранение мышечного напряжения при переломе, благодаря чему в большинстве случаев наступает правильное расположение отломков сломанной кости.

Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно за кость при помощи проведенной через нее стальной спицы или специальной скобы. Скобами иногда пользуются при переломах костей голени, производя вытяжение за пяточную кость. При переломах длинных трубчатых костей чаще пользуются спицами, проводимыми через различные отделы кости в зависимости от расположения перелома.

Кожное вытяжение характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Кожное натяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг. Поэтому этот вид вытяжения применяют при лечении переломов, не требующих сильной тяги. Для кожного вытяжения пользуются липким пластырем, клеоловой или цинк-желатиновой повязкой.

В условиях массового поступления пострадавших этот метод будет применяться редко.

Достижения современной хирургии привели к значительному распространению оперативного метода лечения переломов, дающему зачастую лучшие результаты.

Показанием к оперативному лечению являются:

Ущемление мягких тканей между отломками костей (интерпозиция);

Отрывные переломы с расхождением отломков (переломы надколенника, отрыв локтевого отростка и др.);

Переломы шейки бедра;

Отсутствие эффекта от других методов лечения;

Открытые переломы и др.

Хотя во многих случаях оперативный метод лечения оказался незаменимым, на основании этого не следует отрицать целесообразность применения гипсовых повязок и вытяжения. Оперативный и консервативный методы дополняют друг друга. В качестве фиксирующих средств служат:

Биологические (ауто- и гомотрансплантаты кости, кетгутовые нити, полоски фасций);

Аллопластические материалы (металлические гвозди, пластинки, шурупы и т.д.).

Большое значение в лечении переломов имеет функциональное лечение. При этом огромная роль принадлежит:

Физиотерапии (УВЧ, ванны, парафиновые и грязевые аппликации и др.);

Массажу;

Лечебной гимнастике и др.

Эти методы обычно используются в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, улучшения движений в суставах.

Полученная травма нарушает привычный образ жизни больного. Физические страдания, длительные сроки лечения, сомнение в исходе болезни – все это отрицательно сказывается на психике больных, поэтому они нуждаются в моральной поддержке, чутком и внимательном отношении со стороны персонала.

Значительная часть больных с переломами вынуждены в течение длительного времени находиться в постели. Это способствует возникновению ряда осложнений, особенно у пожилых людей, у которых часто развиваются пневмонии, нередко приводящие к смертельному исходу.

Поэтому с первых же дней для улучшения вентиляции легких необходимо производить дыхательную гимнастику.

Следует также следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Плохая работа сердца способствует развитию отеков, образованию тромбозов и тромбофлебитов.

При недостаточном уходе за больными развиваются пролежни, лежачие больные довольно часто страдают запором, а пожилые мужчины – задержкой мочеиспускания.

5. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обуславливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

Редкие случаи переломов у маленьких детей объясняются меньшей массой их тела, хорошо развитым покровом мягких тканей и большей эластичностью костей, чем у взрослого человека.

Эластичность и гибкость костей у ребенка зависят от меньшего количества минеральных солей в них, а также от строения надкостницы, которая у детей значительно толще, чем у взрослых, и обильно снабжается кровью.

Надкостница образует вокруг кости мощный футляр, который защищает ее при травмах и придает большую гибкость.

Сохранению целости кости при травмах способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Обычно у детей наблюдаются следующие типичные повреждения скелета:

Надломы;

Поднадкостничные переломы;

Эпифизеолизы;

Остеоэпифизеолизы;

Апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу "зеленой ветки" наблюдаются чаще диафиза несколько искривленной кости (лучевая, локтевая) и сопровождаются повреждением выпуклой стороны кости, а по вогнутой ее стороне кость сохраняет нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы (трещины) характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы – травматические отрывы и смещения эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща – встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

Ведущий метод лечения переломов у детей – консервативный. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, которую закрепляют марлевыми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, т.к. существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека.

В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют метод вытяжения:

Скелетное вытяжение (у детей старше 5-7 лет);

Лейкопластырное вытяжение (у детей до 5 лет).

Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда 2-х или 3-х кратная попытка закрытой репозиции не имела успеха.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых.