Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики. Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается. Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда. Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства.
Ранения сердца и перикарда составляют 10-15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого.
Клиническая картина ранения
включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца.
Больные
, у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах.
У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца , что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов. В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие. При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда.
Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны.
Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется.
Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов.
После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке. При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами. Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).
Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.
Симптомокоплекс ранения сердца складывается из: 1. наличие раны в проекции сердца; 2. симптомы внутриплеврального кровотечения; 3. признаки тампонады сердца.
Анатомическая область, опасная для повреждения сердца ограничена (зона Грекова): сверху – 2 ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, справа – парастернальная линия, слева – средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца.
Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.
При больших ранах перикарда, наоборот клиника тампонады не будет выражена, а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.
Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожных покровов, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения, ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.
Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.
Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют.
При ЭКГ – признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.
К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.
По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца:
1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения. 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.
Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда:
Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга – в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от:
1. Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий.
При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о том, что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии, а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов, то один из них готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач СП ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.
Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.
При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения СП: если при осмотре хирургом диагноз подтверждается, то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими, и продолжаются на операционном столе.
Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.
Основной
доступ – переднебоковая торакотомия
в 4-5 межреберье.Перикард вскрывают
спереди от диафрагмального нерва,
предварительно взяв на держалки. Затем
приступают к осмотру сердца. При
кровотечении из раны её закрывают
пальцем левой руки. Раны сердца ушиваются
нерассасывающимся шовным материалом:
шелк, лавсан, капрон. При ушивании раны
сердца необходимо не повредить коронарные
сосуды. На тонкостенные предсердия
может быть наложен кисетный шов. Для
профилактики прорезывания швов миокарда
используют: участок перикарда, жир
перикарда, участок грудной мышцы, лоскут
диафрагмы. Обязательно проводится
ревизия задней стенки сердца. Сердце
для этого приподнимают и выводят из
полости перикарда. При этом может
наступить остановка сердца. Если рана
находится рядом с коронарными сосудами,
её ушивают п-образными
швами. Особенно остор
ожно
нужно обращаться с ранами вблизи
проводящих путей. Если во время операции
произошла остановка сердца, производится
прямой массаж, дефибрилляция до
восстановления его работы. В конце
операции полость перикарда освобождается
от крови и сгустков. На рану перикарда
накладываются редкие швы.
Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.
Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится ЭКГ контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.
Осложнения: 1.Пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.
Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными
При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.
Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.
Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом-пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких
Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.
По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.
Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.
Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.
В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.
Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время
В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:
- колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
- огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
- сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).
Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.
По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:
- непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
- проникающие – ранение миокарда является сквозным.
Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.
Почему открытые травмы сердца крайне опасны
Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:
- Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
- Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
- Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.
Симптомы
Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.
Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:
- бледность;
- чувство нехватки воздуха;
- страх смерти;
- нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
- набухание вен на шее;
- пульс слабого наполнения;
- нарушения частоты и ритмичности пульса.
При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.
Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.
Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.
Неотложная помощь пострадавшему
Первый, самый важный момент при оказании неотложной помощи пострадавшему с открытой травмой сердца - звонок в скорую помощь При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:
- Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
- Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
- Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
- Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
- Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
- До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).
Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.
Диагностика
Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.
Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:
- рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
- – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
- – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.
Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.
Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.
Лечение
Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.
Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.
Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.
После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.
Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.
После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.
Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.
Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.
История диагностики и лечения ранений сердца, как ни странно, насчитывает много веков. Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, возникает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холоден. Дурно пахнущий пот распространяется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности становятся холодными, и затем быстро наступает смерть".
Производит впечатление наблюдательность Галена: "Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь, но затем они умирают от воспаления".
В конце XIX в., когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10 %, авторитет-
ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, будучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей монографии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверждал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хирургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие новые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые сопровождают раны сердца".
Однако к этому времени уже был накоплен определенный положительный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филиппов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября
1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра
неный умер от пневмонии.
1896 г. L.Rehn, который продемонс
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине . В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом".
В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1 %.
В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные повреждения возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий .
Одновременно с сердцем повреждается и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные повреждения перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопровождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.
При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ранения перикарда может быть установлен только после тщательного визуального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рассматривают вместе.
Как правило, ранения сердца и перикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ранениями груди и живота - с повреждением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состояние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продолжительность операции и, следовательно, существенно влияет на показатель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение коронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у некоторых авторов летальность при ранениях сердца не превышает 10-15 %, у других - достигает 30-40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспитальном этапе достигает 40 %, на госпитальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) - 20-25 %. Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.
Ранения сердца делят на проникающие в полости сердца и не проникающие. Проникающие в свою очередь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ранения левого желудочка (45-50 %), правого желудочка (36-45 %), левого предсердия (10-20 %) и правого предсердия (6-12 %).
В 4-5 % случаев встречаются множественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повышается вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур - перегородок, клапанов, капиллярных мышц и сухожильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2 % всех ранений сердца.
Диагностика. Характерными признаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:
Локализацию раны в проекции сердца;
Признаки острой кровопотери;
Признаки острой тампонады сердца.
При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.
Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделены в отдельную группу абдоминально-торакальных ранений М.М.Абакумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой, и если нет отчетливой клинической картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической обработки раны живота. Хирургичес-
кая тактика при таком ранении имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.
Локализация раны. При расположении раны кнутри от следующих границ: сверху - уровень II ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя подмышечная линия и справа - парастернальная линия - всегда имеется реальная опасность ранения сердца.
Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения груди с повреждением крупных сосудов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].
Тампонада сердца. Острая тампонада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови
Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.
или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300- 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Наступающие патофизиологические сдвиги представлены на схеме 11.1. Кровь,
изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.
Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
Интересно отметить, что при ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.
Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентгенологическими признаками такого ранения являются шаровидная конфигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокращений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12-15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).
Однако в настоящее время наиболее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.
Электрокардиография информативна в основном в случаях повреждений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокардиография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-
Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.
чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коронарных артерий), нежели для предоперационной диагностики.
В последние годы некоторые хирурги для диагностики ранения сердца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На самом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, например в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой - опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).
В большинстве случаев целесообразность торакоскопии проблематична: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике
уточнить диагноз можно при помощи неинвазивных методов диагностики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.
Хирургическое лечение. Ясная клиническая картина и тяжелое состояние пострадавшего являются абсолютным показанием к немедленной операции без дополнительных методов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помощи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное отделение. Установлено, что на догоспитальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилляцией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быстрой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности
Дежурная бригада хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к операции. С учетом того, что время здесь играет действительно решающую роль, служба скорой медицинской помощи по рации или по телефону предупреждает дежурную службу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением сердца.
Нередко еще во время транспортировки такого больного возникает необходимость проведения реанимационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпитализации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сердца - как можно более ранней операции, являющейся самым эффективным реанимационным пособием.
Крайне тяжелое - предагональное и агональное состояние является ос-
нованием для немедленного выполнения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в таких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен мониторинг центрального венозного давления. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном гемостазе, при необходимости - восстановлении сердечной деятельности и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем операции зависит от наличия повреждений других органов.
При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пятом межреберье слева, при локализации раны грудной стенки справа - правостороннюю торакотомию. Если у пострадавшего имеется множество ран грудной стенки и неясно, какое ранение привело к повреждению
Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный доступ и методика ушивания раны сердца при абдоминоторакальном ранении.
а - мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б - накладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при разведении держалок; в - видна рана верхушки сердца; г - ушивание раны сухожильного центра; д - частичная продольная стернотомия.
сердца, следует начинать с левосторонней торакотомии, так как наиболее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины. В случаях абдоминально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным доступом без выполнения, боковой торакотомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной полости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сердечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря времени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересечения треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зеркалом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожильный центр диафрагмы. По краям раны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр продольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и становится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудочка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).
После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промывают и оставляют в ней дренаж, который выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Рану сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расширен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).
Что касается весьма популярного среди американских хирургов доступа - полной продольной стернотомии, то следует признать, что этот доступ является действительно идеальным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в отсутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огнестрельных ранениях), поэтому, избрав продольную стернотомию в качестве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является универсальным доступом у такого рода пострадавших.
После вскрытия плевральной полости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие манипуляции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану перикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консервантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сердца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает возврат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-
Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.
а - вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б - тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в - ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г - прием Бека для временного гемостаза.
бы, не несет риска вирусного заражения (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препаратов донорской крови.
При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применяют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-
ржалки, перекрещивание и натяжение которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяют временно остановить кровотечение.
Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.
Наконец, как крайняя мера временного гемостаза может быть использовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа путем поперечной стернотомии, а в некоторых случаях - чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить узловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует помнить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреблять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вместо наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.
Для того чтобы предупредить развитие инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронар-
ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии (рис. 11.8).
Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они множественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.
Инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять как можно раньше, но в отсроченном порядке под прикрытием искусственного кровообращения.
Немаловажное значение для послеоперационного течения имеют тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения и в ряде случаев к снижению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и "ущемления" его в широкой ране перикарда.
Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и ушиванием торакотомной раны.
Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения сердца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия повешенного разбойника обнаружил рубцы на предсердии и перикарде, совпадающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давнего ножевого ранения.
Такого рода наблюдения встречаются и в настоящее время, когда точечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, которое через какое-то время останавли-
вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление крови в полости сердечной сорочки вызывает постепенное развитие сердечной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компонентом может достигать З л и более.
Исходя из опыта наблюдений длительного и неинтенсивного кровотечения в полость перикарда, американские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применяют так называемый метод консервативной хирургии - субксифоидную пункцию полости сердечной сорочки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничиваются при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) накоплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонниками постоянного дренирования полости перикарда на фоне осторожной антикоагулянтной терапии.
Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.
Во-первых, тактика отказа от окончательного гемостаза при диагностированном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна применяться лишь вынужденно, при отсутствии возможности радикального лечения.
Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к большому числу серьезных осложнений.
В-третьих, метод недостаточно эффективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной сорочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозможно. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приводит к развитию фибринозного слип-
Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сердца с прокладками из полос перикарда.
чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.
Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация перикарда (рис. 11.9) заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и
Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.
