Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет широкий спектр симптомов. Однако с целью облегчения ведения пациенток и отчетности по синдрому гиперстимуляции яичников (СГЯ) обычно подразделяют на легкую, умеренную и тяжелую формы:
Легкая форма синдрома
- имеющее тенденцию к самоизлечению и клинически доброкачественное состояние, характеризуемое увеличением яичников (обычно не более 5 см), вздутием живота и дискомфортом.
Умеренная форма синдрома
(СГЯ) включает прогрессирующее увеличение яичников и наличие более выраженных симптомов, которые сложно устранить в амбулаторных условиях.
При тяжелой форме синдрома
гиперстимуляции яичников (СГЯ) яичники увеличиваются до 10 см в диаметре с множеством кист и наблюдается напряженный асцит с наличием плеврального выпота или без него.
Классификация синдрома гиперстимуляции яичников
1. Легкая форма
:
- Увеличение яичников (не более 5 см)
- Дискомфорт в области живота
2. Умеренная форма
:
- Увеличение яичников (6-10 см)
- Тошнота или желудочно-кишечные симптомы
- Дискомфорт в области живота
- Нормальные лабораторные данные
- Легкая форма асцита без явных клинических проявлений
3. Тяжелая форма
:
- Вышеперечисленные симптомы + респираторный дистресс синдром
- Увеличение яичников
- Тяжелая форма асцита (клинически очевидная) (напряженный асцит)
- Гидроторакс
- Повышенный гематокрит (>45%)
- Повышенное содержание лейкоцитов (>15х109/л)
- Увеличение креатинина
- Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия)
- Повышенные показатели печеночных проб
4. Критическая форма (как подкатегория тяжелой)
:
- Тяжелая дисфункция органов-мишеней: олигурия, содержание креатинина >141,3 мкмоль/л, тяжелый респираторный дистресс
- Тромботические осложнения
- Инфекции
- Выраженная гемоконцентрация: гематокрит >55%, концентрация лейкоцитов >25х109/л.
Симптомы гиперстимуляции яичников
Выброс ЛГ или введение овуляторной дозы ХГЧ сопровождается формированием многочисленных кист желтого тела. Клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) возникают через несколько дней после овуляции или пункции фолликулов или на последней неделе цикла в ответ на возрастание концентрации ХГЧ в результате имплантации эмбриона.
Чаще всего пациентки жалуются на вздутие живота, одышку, тошноту, чрезмерную прибавку массы тела и уменьшение мочеотделения. Женщины с тяжелой формой синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) имеют болезненный вид, у них резко выражено вздутие живота, вызванное асцитом. Зачастую сильно затруднено дыхание в положении лежа также по причине асцита. Данные лабораторного исследования включают повышенный гематокрит, лейкоцитоз, гипонатриемию, гиперкалиемию, увеличение соотношения азота мочевины крови и креатинина, временами слегка повышенные показатели функциональных проб печени.
По данным УЗИ, яичники увеличены, с наличием кист, при вариабельном количестве свободной жидкости в брюшной полости. В ряде случаев обнаруживают выпот в плевральной полости, главным образом правосторонний, с асцитом или без него.
Клиническая картина синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - самоограничивающееся заболевание. При отсутствии беременности он разрешается самопроизвольно после инволюции желтого тела в конце цикла. Выздоровлению предшествуют быстрое разрешение асцита и массивный диурез. Однако, если женщина забеременела, симптомы сохраняются или даже обостряются в течение 2-й недели после овуляции по причине повышения содержания эндогенного ХГЧ. Зачастую при отсутствии менструации необходимы продолжение наблюдения и врачебное вмешательство.
Однако, несмотря на продолжительное увеличение концентрации ХГЧ, в подавляющем большинстве случаев ситуация стабилизируется, наступает постепенное улучшение еще до назначения УЗИ, проводимого на 6-й нед беременности.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) считается одним из самых опасных и грозных осложнений такой процедуры, как экстракорпоральное оплодотворение. Данный синдром представляет собой ятрогенное состояние, которое возникает в ответ на введение чрезмерного количества гормональных препаратов, необходимых для стимуляции яичников. Первые упоминания о синдроме гиперстимуляции яичников появились более шестидесяти лет назад. А в 1951 году был зафиксирован первый летальный исход, ставший следствием СГЯ.
СГЯ лёгкой степени регистрируется у большинства пациенток, которые решили прибегнуть к таким методам лечения бесплодия, как ЭКО. Как правило, лёгкие проявления СГЯ не таят в себе серьёзной опасности для здоровья женщины. Важно не допустить, чтобы эта фаза не перешла в более тяжёлую.
Поскольку в последнее время вспомогательные репродуктивные технологии развиваются всё активнее, риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников постоянно увеличивается. Как правило, основные симптомы этого осложнения проявляются не сразу, а во время лютеиновой фазы цикла, на ранних сроках беременности, то есть, когда пациентки уже возвращаются домой после процедуры ЭКО. И только в том случае, если диагностика беременности оказывается положительной. Своевременный гинекологический осмотр даёт возможность свести риск осложнений к минимуму.
Тяжёлые формы СГЯ регистрируются в среднем в 9-15% случаев. Смертельные случаи фиксируются редко, их причиной чаще всего становится печеночно-почечная недостаточность, инфаркт мозга или РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых).
Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников
Одним из первых признаков синдрома гиперстимуляции яичников является ощущение дискомфорта в нижней части живота, которое может сопровождаться чувством тяжести, распиранием, лёгкой болезненностью, что является результатом существенного увеличения яичников. Вследствие этого в животе скапливается жидкость, возможно нарушение кровообращения. Женщина, прошедшая накануне процедуру экстракорпорального оплодотворения, замечает, что окружность талии слегка увеличивается, прибавляется 2-3 лишних килограмма. Лёгкие формы СГЯ, как правило, бесследно исчезают в течение двух-трёх недель, и не требуют специального лечения, но женщине необходимо вовремя явится на гинекологический осмотр.
Таблица 1. Классификация стадий СГЯ
|
Степень СГЯ |
Диаметр яичников, см |
Стадия СГЯ |
Уровень Е 2 , пг/мл |
Симптомы |
|
Явные признаки отсутствуют |
||||
|
Абдоминальное напряжение, ощущение дискомфорта |
||||
|
Те же, что и при лёгкой степени + признаки асцита на УЗИ |
||||
|
Те же, что и при лёгкой степени + тошнота, рвота, диарея |
||||
|
Те же, что и при средней степени + клинические симптомы асцита, дисфункция печени, скопление жидкости в плевральной полости. |
||||
|
Те же, что и при средней степени + симптомы напряженного асцита, повышение вязкости крови, гемоконцентрация (гематокрит > 45%), олигурия, снижение почечной перфузии, РДСВ, тромбоэмболия, гиповолемический шок |
В случае, если синдром гиперстиимуляции яичников после ЭКО переходит в более тяжелую стадию, скопление жидкости может наблюдаться не только в нижней части живота, но и в районе лёгких, что вызывает одышку. Кроме того, появляются такие симптомы, как метеоризм, тошнота, жидкий стул, иногда – рвота. При синдроме гиперстимуляции яичников тяжёлой степени яичники резко увеличиваются в размерах, достигая 12 и более см в диаметре. Женщину, которая проходила лечение от бесплодия с помощью ЭКО, в этом случае необходимо срочно госпитализировать в стационар, где ей будет проведено комплексное обследование и лечение.
Таблица 2. Классификация тяжелой и критической стадий СГЯ
|
Тяжелая стадия СГЯ |
Критическая стадия СГЯ |
|
Увеличение яичников |
Увеличение яичников |
|
Массивный асцит ± гидроторакс |
Напряженный асцит ± гидроторакс |
|
Лейкоциты > 15 ? 10 9 /л |
Лейкоциты > 35 ? 10 9 /л |
|
Гематокрит > 45% |
Гематокрит > 55% |
|
Выраженная олигурия |
Выраженная олигурия |
|
Креатинин 1–1,5 мг% (88–132 мкмоль/л) |
Креатинин 1,6 мг% (141,3 мкмоль/л) |
|
Анасарка |
РДСВ, тромбоэмболия |
|
Дисфункция печени |
Почечная недостаточность |
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников
Вспомогательные репродуктивные технологии не исключают появления неблагоприятных последствий. Поэтому в момент поступления пациентки в стационар, где параллельно выполняется ведение беременности, осуществляется её тщательное обследование с установлением стадии СГЯ. Для того, чтобы обеспечить эффективную инфузионную терапию, следует провести необходимые мероприятия для обеспечения полноценного доступа к венам. Кроме того, осуществляется катетеризация мочевого пузыря, которая позволяет оценить почасовой диурез , а также осуществлять контроль внутрибрюшного давления (ВБД). Как правило, именно ВБД чаще всего провоцирует неблагоприятный исход заболевания, которое возникает после ЭКО.
При средней и тяжёлой стадии СГЯ проводится лечение антиэметиками (метоклопрамид) парентерально, растворами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) вместе с растворами кристаллоидов. В тяжёлых случаях, когда Ht превышает 45%, рекомендуется применение человеческого альбумина, который необходим для поддержания диуреза и уменьшения отёков. При ярко выраженном болевом синдроме показано парентеральное введение опиоидов.
В случае развития напряжённого асцита следует выполнить парацентез - откачивание жидкости, которая скопилась в брюшной полости. Парацентез у пациентки, проходившей процедуру экстракорпорального оплодотворения, осуществляется под контролем УЗИ, что позволяет избежать травмирования яичников. Избежать прокола брюшной стенки позволяет спиралевидный катетер, обеспечивающий непрерывный дренаж.
Хирургическое вмешательство должно осуществляться только опытным хирургом, поскольку увеличенные яичники легко повредить.
Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников
Молодой возраст пациентки, которая проходит лечение от бесплодия (до 35 лет);
Невысокий индекс массы тела женщины, страдающей женским бесплодием (астеническое телосложение);
Аллергические реакции в прошлом;
Синдром поликистозных яичников;
Высокая активность эстрадиола в сыворотке крови;
Множество развивающихся фолликулов;
СГЯ, являющееся последствием экстракорпорального оплодотворения, в анамнезе;
Протоколы стимуляции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ;
Введение высоких или повторенных доз экзогенного хорионического гонадотропина;
Беременность.
Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников
К числу главных мер профилактики СГЯ относятся:
Уменьшение дозы гонадотропных препаратов или отказ от стимуляции овуляции, в случае, если у пациентки имеется ярко выраженная тенденция к появлению СГЯ;
Отмена инъекций овуляторных или поддерживающих доз хорионического гонадотропина;
Аспирация максимального количества кист и фолликул;
Отмена пересадки эмбрионов с последующей их криоконсервацией, для того, чтобы впоследствии перенести их в матку во время естественного цикла.
Образование тромбов – это важный процесс для человеческого организма, так как он помогает защищать ткани в местах их повреждений и ограничивать доступ болезнетворных бактерий и инородных тел. Активное участие в этом процессе принимает белок фибрин, который является основным строительным сырьем для тромба. Когда организм восстановил поврежденные ткани в достаточной степени, он начинает уничтожать уже ненужный тромб – запускает фибринолиз. В ходе распада фибрина, одним из продуктов реакции является его фрагмент – Д-димер.
В клинической практике Д-димер широко используется для оценки активности тромбообразования, а также для контроля за действием разжижающих и сгущающих лекарственных препаратов (антикоагулянтов и коагулянтов соответственно).
Д-димер при беременности
Особое значение имеет анализ на Д-димер при беременности. Он входит в список обязательных исследований крови беременных женщин, а также небеременных при планировании зачатия для оценки риска нежелательного тромбообразования.
В клинической практике при анализе на Д-димер используют размерности: мг/л, мкг/мл, нг/мл, мкг FEU/мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр). не превышает значения до 0,55 мкг FEU/мл либо от 0 до 500 нг/мл.
Однако, Д-димер при беременности значительно увеличен в зависимости от срока. В первом триместре он повышается в полтора раза. После тринадцатой недели (второй триместр) Д-димер повышен в 2,5–3 раза. В третьем триместре показатели белкового фрагмента фибрина должны быть повышены до четырех раз.Такой высокий уровень Д-димера является нормой при беременности, поэтому не стоит осуществлять перенос данных анализов при беременности на уровень здорового человека. Объясняется увеличение тем, что организм интенсифицирует весь свой функционал и активно готовится к родам и сопутствующей большой кровопотере. Норма теста на Д-димер при беременности представлена в таблице 1.
Таблица 1. Д-димер при беременности, референсные значения
Кроме беременности, превышение нормы Д-димера инициируется тремя патологиями:
- тромбоэмоболия;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
- наследственная тромбофилия.
- онкологических заболеваний;
- возраста больше 80 лет;
- воспалительных процессов;
- инфекционных заболеваний;
- заболеваний печени.
Если анализ на Д-димер при беременности выявил повышение, то риск данных заболеваний сохраняется. Важно заметить, что бездумный прием антикоагулянтов в этом случае очень опасен. Данные лекарственные препараты приводят к интенсивному разжижению крови сверх нормы, при этом и активность фибрина понижена. При беременности это может привести к ранней отслойке плаценты и обильному кровотечению после родов. По статистике, данная патология является самой распространенной причиной женской смертности при родах.
При вынашивании нескольких плодов одновременно, Д-димер при беременности может быть повышен еще больше. Данный факт способен ввести в затруднение корректное диагностирование. Соответственно, врач должен назначить вам препараты только удостоверившись в источнике повышения Д-димера. При таком подходе к терапии риск патологии понижен.
Д-димер при экстракорпоральном оплодотворении
Д-димер при ЭКО является важным фактором, который может повлиять на успешность процедуры. Целью экстракорпорального оплодотворения на первом этапе является проведение суперовуляции. Суть данного процесса заключается в том, чтобы искусственно простимулировать созревание фолликул в яичниках. Для этого при осуществлении процедуры пациентке назначают прием большого количества гормонов, стимулирующих яичники.
Высокая концентрация эстрогенов является одной из причин значительного увеличения уровня Д-димера и сопутствующего образования тромбоза.
При проведении протоколов ЭКО на последующих этапах рекомендуется контролировать норму Д-димера, особенно сразу после переноса эмбриона. Важно контролировать содержание белкового фрагмента фибрина после переноса женщинам, у которых есть генетическая или приобретенная предрасположенность к тромбозу:
- у близких родственников случались инсульты либо острые инфаркты;
- в семье были случаи тромбозов до 50 лет;
- неудачные попытки оплодотворения;
- затруднения при беременности в анамнезе.
Стоит отметить, что все необходимые анализы женщине необходимо пройти еще при планировании беременности до переноса зародыша. Данные исследования позволят предупредить возможные риски и провести подготовительные процедуры. Сразу после переноса зародыша пациентке назначаются дезагреганты либо гепарины с низкой молекулярной массой для тщательного контроля над нормой свертываемости.
Стоит отметить, что прием лекарств и осуществление всех процедур до переноса, после переноса и на всем протяжении беременности необходимо осуществлять только под контролем врачей гематолога и гинеколога-репродуктолога. В редких случаях прием специфических лекарственных препаратов антикоагулянтов продолжают и после родов, если на то есть показания.
Особенно внимательно к своему здоровью стоит относиться сразу после процедуры переноса зародыша.
В данной ситуации уровень Д-димера немного увеличивается, что, с одной стороны, может свидетельствовать об удачном исходе экстракорпорального оплодотворения, но с другой стороны, при неудачном исходе, это может свидетельствовать о других заболеваниях, не связанных с беременностью, в случае которых уровень Д-димера необходимо снизить до нормы.Женщинам рекомендуется внимательно относиться к своему здоровью как при планировании беременности, так и в течение всего срока. Наблюдение за уровнем показателей позволит контролировать развитие беременности, а также значительно сократить риски у матери и будущего ребенка. Только вам решать, каким будет ребенок – здоровым или нет. Если хотя бы один анализ завышен или понижен, это является причиной незамедлительно обратиться к врачу за профессиональной консультацией, так как это может служить тревожным звоночком развития серьезной патологии. Не поленитесь регулярно посещать специалистов, консультироваться, сдавать анализы и вести здоровый образ жизни.
