МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Особенности инфузионной терапии в
Учебное пособие для студентов
Чита – 2016
УДК 616 – 08 – 039.74 – 053.2
Особенности инфузионной терапии в . Учебное пособие для студентов / Под ред. , . Составители: , . - Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2016. – 38 с.
Учебное пособие соответствует примерной по дисциплине «Государственная итоговая аттестация» для специальности «Педиатрия». Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на педиатрическом факультете; представлены особенности составления программ инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся ситуациях в педиатрии.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».
Рецензенты:
– д. м.н., доцент, заведующий кафедройанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА
Список сокращений
АД –артериальное давление
ГЭК –гидроксиэтилкрахмал
ЖВО –жидкость возмещения объема
ит–ретикуло-эндотелиальная система
КОД –колоидно-онкотическое давление
Кос–кислотно-основное состояние
ОД –объем дефицита жидкости
ОПН –острая почечная недостаточность
ОСН–острая сердечно-сосудистая недостаточность
оцк–объем циркулирующей крови
ОЦП –объем циркулирующей плазмы
ОЖ –объем жидкости
РЭС –ретикуло-эндотелиальная система
СММ–средняя молекулярная масса
СПОН –синдром полиорганной недостаточности
ТПП –текущие патологические потери
ФП –физиологическая потребность
ЦВД –центральное венозное давление
ЧД –частота дыхания
ЧСС –частота сердечных сокращений
Введение
В предлагаемом представлены особенности проведения инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях в педиатрии, не затрагивая принципов трансфузионной терапии (переливание крови и ее компонентов) и организации парентерального питания. На основании обобщенной информации доступной литературы и собственного опыта, авторами представлены особенности составления программ инфузионной терапии в практике врача-педиатра при терапии наиболее распространенных заболеваний детского возраста.
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.
Список сокращений ………………………………………………………………3
Введение …………………………………………………………………………..5
Общие принципы составления программ инфузионной терапии …….6 Классификация и характеристика основных инфузионных сред ……..10 Методы контроля за инфузионной терапией ………………………….16 Особенности проведения инфузионной терапии при инфекционных заболеваниях у детей ……………………………………………………………17 Особенности проведения инфузионной терапии при у детей ………………………………………………………………23 Особенности проведения инфузионной терапии при соматической патологии детского возраста. ………………………………………………….32
1. Общие принципы составления программ инфузионной терапии.
Инфузионная терапия (ИТ) – метод лечения, заключающийся парентеральном чаще в внутрисосудистом введении водных растворов различных веществ с целью управления внутренней средой организма. ИТявляется важнейшим элементом комплексной терапии, особеннопри критических состояниях различнойприроды.
Проведение ИТ обеспечивает выполнение конкретных клинических задач, например, восстановление и поддержание всех водных секторов организма - сосудистого, интерстициального и внутриклеточного; восполнение и поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК);коррекция кислотно-основного (КОС) и водно-электролитного баланса;обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами; проведение детоксикации, нормализация реологических свойств крови.
Известно несколько способов ИТ (внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный), однако основным путем введением инфузионных сред является внутривенное.
Составление программы ИТ предусматривает определенную последовательность действий:
Сбор , оценка состояния пациента (волемического статуса, функции сердечно-сосудистой и выделительной систем, гидроионого обмена), принятие решение о необходимости проведения ИТ. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу. Определение объема ИТ. Выбор стартового раствора ИТ. Контроль за проведением ИТ и коррекция объемов ИТ.
При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, ИТ должна обеспечивать его физиологические потребности в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.
Обеспечение физиологических потребностей (ФП).Самым популярным и удобным в педиатрической практике остается способ определения потребностей в воде относительно массы тела ребенка (табл.1).
Таблица 1
Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от возраста ребенка
Кроме того, для расчета ФП (мл/кг/сут.) у детей старше 1 года жизни можно использовать формулуВаллачи: 100 - (3 х возраст в годах). Для практического использования удобен расчет ФП по номограмме Абердина (табл.2.).
Физиологическая потребность в жидкости (номограмма Абердина в модификации, 2005)
Ограничение ФП необходимо в следующих случаях:
- Отек головного мозга. Общий объем жидкости не должен превышать 2/3 – ѕ ФП, при этом внутривенная часть должна составлять не более Ѕ ФП. Острая дыхательная недостаточность. Объем внутривенной жидкости необходимо ограничить до Ѕ ФП, при ОДН 3 степени – не более 1/3 ФП. Острая или хроническая сердечная недостаточность. Максимальный объем внутривенной инфузии не должен превышать Ѕ-1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии. Острая или хроническая почечная недостаточность (за исключением преренальной). Объем внутривенной инфузии не должен превышать объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут. – у детей младшего возраста и 20 мл/кг/сут. – у детей старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки.
Устранение дефицита воды. Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита объема воды (ОД) является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах соответствует дефициту жидкости (или ЖВО – жидкости возмещения объема) в литрах. При невозможности применения весового метода ОД (или ЖВО) определяется по клинической картинев зависимости от степени дегидратации (табл.3).
Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита в зависимости от степени дегидратации
При изотоническом и гипотоническом типах дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД по гематокриту:
k (коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости)- у детей до года 1/3, в возрасте 1-10 лет – 1/4 , у старших детей - 1/5
При гипертоническом типе дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД с использованием величины уровня натрия в сыворотке крови:
Инфузионная терапия у новорожденных детей
Баланс жидкости у новорожденного контролируется при помощи измерения: 1) диуреза, 2) динамики массы тела, 3) сывороточной концентрации натрия, 4) плотности мочи, измерения АД.
Различают корригирующую и поддерживающую инфузионную терапию. Задачей корригирующей инфузионной терапии является ликвидация гиповолемии, дегидратации, коррекция метаболического ацидоза, гипокалиемии, гипокальциемии. Основными задачами поддержива ющей инфузионной терапии являются обеспечение организма жидкостью и электролитами. Для проведения инфузионной терапии в первые сутки жизни (при наличии тяжелого состояния и необходимости длительной инфузии) следует использовать пупочную вену. Если имеется необходимость внутривенного введения растворов на 2-3-й день жизни, то в этих случаях следует установить катетер в центральную вену. Катетеризация подключичной вены в условиях родильного дома нецелесообразна.
Принципы инфузионной терапии у новорожденных предусматривают: 1) недопустимость введения суточного объема жидкости на протяжении 6-8 часов инфузии. За это время следует ввести 1/3-1/4 часть суточного объема жидкости; 2) объем однократного внутривенного введения не должен превышать 1% или 10 мл/кг массы тела; 3) характер стартового раствора должен определяться задачами, поставленными перед инфузионной терапией. При наличии гиповолемии стартовыми растворами могут быть 5% раствор альбумина, физиологический раствор, раствор Рингера; 4) при гематокрите ниже 0,35 необходимо переливание препаратов крови; 5) при лечении постасфиксического синдрома суточные объемы жидкости разными авторами рекомендуются неодинаковые. Чаще считают, что для доношенных детей объемы жидкости должны быть большими, чем нормальная физиологическая потребность ребенка. В 1-й день жизни вводят 50 мл/кг, во 2-й- 70 мл/кг, в 3-й- 90 мл/кг, в 4-й- 110 мл/кг, в 5-й- 120 мл/кг, на 8-14-й день- 150 мл/кг. В то же время П. Флеминг с соавт. (1994) настаивает на ограничении внутривенно вводимой жидкости в первые 24 часа жизни до 30-50 мл/кг.
Зарубежные авторы (Т.Л. Гомелла) доношенному новорожденному в первый день жизни рекомендуют введение 10% раствора глюкозы без добавления электролитов со скоростью 80 мл/кг/сут. Это обеспечивает инфузию 30-40 мл/кг/сутки сверх физиологической потребности. Недоношенным детям с массой менее 1000 г рекомендует начинать инфузионную терапию по 100-120 мл/кг/сут. На 2-ой день жизни объем жидкости можно увеличить на 20/мл/кг/сут (учитывать величину потерь!). Со 2-го дня жизни в состав вводимых сред можно добавлять 2-3 ммоль/кг/сут натрия и калия. На 3-й день жизни объем вводимой жидкости можно увеличить еще на 20 мл/кг/сут. С 4-го дня объем вводимой глюкозы составляет 140-150 мл/кг/сут.Все данные приведены без учета энтерального питания . При проведении инфузионной терапии доношенным детям применение 5% раствора глюкозы нежелательно, так как энергетическая ценность этого раствора недостаточна. С другой стороны, при желтухах, доношенным детям внутривенно следует вводить преимущественно 5% раствор глюкозы. Недоношенным детям концентрацию внутривенно вводимой глюкозы необходимо подбирать с учетом объема инфузии и скорости введения таким образом, чтобы эти дети получали не менее 6 мг/кг/мин глюкозы.
Увеличение объема вводимой жидкости необходимо в случаях: а) потери в течение суток более 3-5% массы тела или общей потери массы превышающей 10-15%, б) если диурез менее 0,5 мл/кг массы тела/час за любые 8 часов.
Табл. 49. Ориентировочные потребности в жидкости и электролитах здоровых новорожденных, выхаживаемых в условиях кувеза (мл/кг) (Bell,1979)
Возраст Масса тела, кг
0,75-1 1-1,25 1,25-1,5 1,5-2 более 2,0
1 с 70 70 70 60 60
2 с 100 100 90 80 80
3 с 140 130 120 110 100
4-7 с 140 130 120 110 130
2-4 нед. 150- 140- 130- 130- 130-
180 -170 -170 -160 -160
Увеличение суточной потребности в жидкости должно быть проведено при задержке внутриутробного развития (ЗВУР) (на 30 мл/кг/сутки), при проведении фототерапии, при использовании источника лучистого тепла.
Табл. 50. Дополнительная потребность в жидкости при применении ламп лучистого тепла и фототерапии (Homella, 1990)
Снижение объема вводимой жидкости необходимо в тех случаях, если: а) имеется сердечная недостаточность II-III степени (требует ограничения вводимого объема жидкости на 25% от возрастной потребности), при анурии объем вводимой жидкости должен составлять около 20 мл/кг/сутки, при потере массы тела (в первые дни жизни) за день менее 1-3%, или при интенсивной прибавке массы тела.
Инфузионная терапия тяжелого постасфиксического состояния. К общим принципам лечения постасфиксических состояний (кроме шока) относят: а) недопущение быстрого введения коллоидных растворов, организацию контроля за внутричерепным давлением; б) ограничение показаний для введение эуфиллина, так как препарат снижает мозговой кровоток и усиливает церебральную аноксию, в) контроль за АД, и недопущение его повышения и снижения; г) поддержание нормального уровня глюкозы в крови.
Особенности инфузионной терапии при РДС . В каждом конкретном случае объем жидкости и электролитов должен определяться индивидуально, с учетом гестационного возраста, условий выхаживания, состояния кровообращения, функции почек. Считают, что в первые сутки жизни можно вводить жидкость из расчета 50-60 мл/кг, с последующим увеличение по 20 мл/кг на каждый последующий день. Начиная с 7-го дня -140-150 мл/кг.
У новорожденных, родившихся в асфиксии, с отеком мозга и легких, ишемическим поражением почек и миокарда, гемодинамически значимым ФАП, суточный объем жидкости в первые дни жизни необходимо уменьшать на 25%.
В первые сутки жизни весь суточный объем жидкости (при отсутствии энтерального питания) вводится парентерально. У детей с массой тела более 1000 г применяется 10% раствор глюкозы, а у детей с массой тела менее 1000 г - 5% раствор глюкозы.
Физиологическая потребность в натрии составляет 2,0-3,5 ммоль/л и повышается по мере увеличения степени недоношенности. Если новорожденный с РДС в первые дни жизни не кормится энтерально, натрий начинают включать в состав инфузионных сред со 2-го дня жизни.
Суточная потребность в калии у новорожденных равняется 1 - 2,5 ммоль/л. Препараты калия начинают вводить со 2-го дня жизни при условии восстановления адекватного диуреза (более 1 мл/кг/ч).
Диурез у новорожденного с РДС, отеком мозга, сердечной недостаточностью должен быть на уровне 2-3 мл/кг/ч, а в остальных случаях должен быть больше или равен 1 мл/кг/ч. Фуросемид назначается только при отеке легких или отечном синдроме.
При уровне гематокрита менее 0,40 необходимо переливание эритромассы. При тяжелой анемии - прямое переливание крови.
Для введения жидкости необходимо использовать периферические вены. Инфузии через вены головы нежелательны так как это может привести к нарушению мозгового кровообращения. Катетеризация пупочной вены должна проводиться при невозможности инфузии через периферические вены. Катетер в пупочной вене не должен находиться более 48 часов. Катетеризация подключичных вен должна проводиться в исключительных случаях (высокий риск развития пневмоторакса, гемоторакса, наружного кровотечения и т. д.). При использовании игл-бабочек профилактическое введение гепарина не требуется.
При проведении инфузионной терапии необходимо контролировать : динамику массы тела, скорость диуреза, удельный вес мочи, гематокрит, уровень электролитов в крови, ЧСС, АД, ЦВД. Если ребенок с РДС за сутки в первые дни жизни теряет менее 2% массы тела, то это является показателем задержки жидкости. Прибавка в массе тела в первые дни жизни является несомненным признаком задержки жидкости в организме и требует ограничения ее введения. После 5-го дня жизни новорожденный может прибавлять в день по 15-30 г.
ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава
Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Кафедра педиатрии ФПК и ППС
КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница»
Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В.
Принципы инфузионной терапии у детей
Барнаул – 2010
Печатается по решению Центрального Координационного Методического Совета (протокол № от)
Кафедра детской хирургии, анестезиологии, реанимации
и интенсивной терапии
Кафедра педиатрии ФПК и ППС
КГУЗ Алтайская краевая клиническая детская больница
Завьялов Алексей Егорович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, врач высшей категории; Илинская Лариса Михайловна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, врач высшей категории; Мешков Михаил Васильевич, к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации АККДБ, заслуженный врач России, врач высшей категории; Курдеко Ирина Валерьевна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ФПК и ППС; Миллер Юлия Владимировна, заведующая отделением педиатрическим для недоношенных детей, врач высшей категории.
Под редакцией:
д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Федорова А.В.
Принципы инфузионной терапии у детей. Учебное пособие / Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. – Барнаул: Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2010. – с.
В учебно-методическом пособии отражены основные принципы проведения инфузионной терапии у новорожденных и детей старшего возраста, представлены современные препараты жидкостной терапии, которые применяются в педиатрии и неонатологии, возможности инотропной поддержки.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-неонатологов, педиатров и реаниматолого
Определение инфузионной терапии
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ) – метод лечения, который дает возможность парентерального введения в организм различных веществ и медикаментозных препаратов и направлен на поддержание основных функций и биохимических процессов в организме.
Цель проведения инфузионной терапии:
1. Поддержание волемического статуса (объема циркулирующей крови - ОЦК);
2. Поддержание солевого состава (ионного баланса);
3. Регуляция кислотно-основного состояния (КОС);
4. Дезинтоксикация;
5. Пассивная иммунизация;
6. Обеспечение организма пластическими и энергетическими веществами;
7. Парентеральное введение медикаментов.
План проведения инфузионной терапии:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Масса тела до заболевания
4. Масса тела до начала ИТ
5. Точное распределение рассчитанных объемов вливаемой жидкости (мл/мин)
6. Перечень применяемых растворов и время их введения
7. Взвешивание пациента не менее одного раза в день и сразу же по окончании инфузии
8. Частота дыхания (каждый час) (ЧД)
9. Частота сердечных сокращений (каждый час) (ЧСС)
10. Артериальное давление (каждый час) (АД)
11. Температура тела (каждый час)
12. Диурез (желательно почасовой)
13. Лабораторные показатели (клинический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – по показаниям)
14. Центральное венозное давление (ЦВД)
15. Лечебные назначения с указанием времени
Таблица 1
Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста
Объем жидкости за 1 час рассчитывается по формуле:
Объем жидкости за 1 час = общий объем ИТ / количество часов ИТ
В таблице 2 представлена скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста ребенка.
Таблица 2
Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста (Ю.Ф. Исаков и соавт.)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Нарушения водно-электролитного баланса приводят к тяжелым болезненным состояниям, которые сопровождаются повышением или уменьшением жидкостного баланса, что обозначается в клинике как дегидратация или гипергидратация.
Дегидратация
Острое обезвоживание (или дегидратация) является результатом потери жидкости, в частности, при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и обильной рвотой. Характерная клиника: сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, большого родничка, нарастание дефицита массы тела. Признаки гемодинамических расстройств усиливаются по мере нарастания дегидратации. Из лабораторных признаков обращает внимание резкое повышение относительной плотности плазмы крови, гематокрита, а также изменение показателей электролитов крови (Na + и K +). Последовательность действий при возникновении дегидратации:
I - определить степень дегидратации;
II - восстановить ОЦК, если пациент находится в состоянии шока;
III - определить тип дегидратации;
IV - провести регидратацию соответственно типу обезвоживания;
V - лечить подлежащую причину и предупредить дальнейшую потерю жидкости.
I этап. Диагностика степени дегидратации содержится в таблице 3.
Таблица 3
Степень дегидратации
| Признаки | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Потеря веса (%) | |||
| Дефицит жидкости (мл/кг) | |||
| Витальные признаки: | |||
| пульс | норма | учащенный | очень частый, нитевидный |
| АД | норма | от нормы до низкого | шоковое |
| дыхание | норма | глубокое | глубокое и частое |
| дети до 1 года | жажда, беспокойство, тревога или летаргия | сонливость до комы, вялость, потливость | |
| дети старше 1 года | жажда, беспокойство, тревога | жажда, беспокойство, тревога и постуральная гипотензия | Обычно кома, цианоз |
| Кожа: | |||
| цвет | бледная | сероватая | пятнистая |
| похолодание | вниз от середины предплечья/голени | от середины плеча/бедра | вся конечность |
| капиллярное наполнение (сек) | 3-4 | 4-5 | >5 |
| Тургор кожи | норма | снижен | значительно снижен |
| Передний родничок | норма | запавший | значительно запавший |
| Глазные яблоки | норма | запавшие | значительно запавшие |
| Слезы | есть | +/- | отсутствуют |
| Слизистые | влажные | сухие | очень сухие |
| Пот в подмышечной впадине | есть | нет | нет |
| Моча: | |||
| диурез (мл/кг/час) | < 2 | < 1 | < 0,5 |
| удельная плотность | 1,020 | 1,020-1,030 | > 1,030 |
| ацидоз | - | +/- | + |
| повышенный азот мочевины крови | - | + | ++ |
II этап. Выведение из дегидратационного гиповолемического шока:
1) Можно использовать современные растворы – Волювен 130/0.4 9:1 (25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет) или 5% раствор альбумина внутривенно из расчета 10 мл/кг одномоментно.
2) При отсутствии эффекта повторить этап 1)
3) Независимо от типа дегидратации начать введение кристаллоидных растворов (0,9% NaCl, Йоностерил и др.) из расчета 20-30 мл/кг в течение 1 часа или быстрее
4) При стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения
III этап. Учитывая данные результатов анализа уровня содержания электролитов сыворотки крови и прочих признаков, диагностировать тип дегидратации, что будет основанием к проведению регидратации соответственно этому типу, т.е. переходу на следующий этап лечения. Нормальные величины лабораторных показателей еще не исключают дегидратации. Это нужно учитывать при оценке результатов.
Дегидратация может быть изотонической (изоосмолярной, изонатриемической), гипотонической (гипоосмолярной, гипонатриемической) или гипертонической (гиперосмолярной, гипернатриемической). При изотонической дегидратации (встречается в 70-80% случаев) организм теряет воду и электролиты поровну (вводятся изотонические электролитные растворы – 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl). При гипотонической дегидратации (встречается в 15-20% случаев) в большей степени теряются электролиты (вводятся изотонический или гипертонический раствор NaCl, затем параллельно 20% раствор глюкозы), а при гипертонической (встречается в 5-10% случаев) – вода (вводятся растворы с низким содержанием электролитов – 5% раствор глюкозы). Диагностика типа гидратации в зависимости от анамнеза, физикальных и лабораторных данных представлена в таблице 4.
Таблица 4
Таблица 5
Таблица 6
Таблица 7
Таблица 8
Таблица 9
6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов.
7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.
8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным.
Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.
Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям:
Шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.): чем выше, тем больше дефицит ОЦК;
Индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-);
Центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;
Диурезу.
Лабораторный контроль:
Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - сыворотки
Глюкоза, мочевина, креатинин плазмы
Эритроциты, Hb, Ht
Удельная плотность мочи
Исходя из Na + , K + , мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы
Исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH
Исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33,4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10.
Таблица 10
Гипонатриемия
У детей гипонатриемия (уровень Na + в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии:
1. Медикаментозные:
а) у новорожденных – длительное применение диуретиков; окситоцин при родах; допамин 5-10 мкг/кг/мин; инфузия простагландина; избыточные объемы бессолевых растворов.
б) у детей старше – винкристин; теофиллин; циклофосфамид; лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит; морфин; барбитураты; нестероидные противовоспалительные препараты; все перечисленное для новорожденных.
2. Эндокринные:
а) у новорожденных – псевдогипоальдостеронизм; адреногенитальный синдром; надпочечниковая недостаточность; гипотиреоидизм; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), вызванный асфиксией, легочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией.
б) у детей старше – микседема; глюкокортикоидная недостаточность; снижение предсердного натрийуретического фактора; все перечисленное для новорожденных.
3. Почечные:
а) у новорожденных – дисплазия; мультикистоз; обструктивная уропатия; поликистоз; нефроптоз; почечный тубулярный ацидоз; ОПН.
б) у детей старше – нефротический синдром; острая или хроническая почечная недостаточность; медуллярный кистоз; хронический пиелонефрит; гипокалиемическая нефропатия; метаболический алкалоз; постобструктивный диурез; гиперкальциурия; все перечисленное для новорожденных.
4. Желудочно-кишечные:
б) у детей старше – панкреатит; цирроз; рвота; диарея; илеус; отек кишки; белок-теряющая энтеропатия.
5. Со стороны ЦНС:
а) у новорожденных – данных нет.
б) у детей старше – синдром неадекватной секреции АДГ; церебральное солевое истощение.
6. Прочие:
а) у новорожденных – отрицательный баланс Na + , вызванный высоким уровнем экскретируемой фракции фильтруемого Na + у детей меньше 34 нед гестации; гипоальбуминемия и снижение онкотического давления; осмотический диурез, вызванный гипералиментацией и низким уровнем тубулярной реабсорбции глюкозы; кетонурия; застойная сердечная недостаточность; водянка плода; врожденный нефротический синдром.
б) у детей старше – застойная сердечная недостаточность; «третье пространство» при ожогах, перитоните или тяжелом поражении скелетной мускулатуры; водная интоксикация; физический и эмоциональный стресс; кистофиброз; боль; стресс; порфирия; болезни, вызванные риккетсиями; утопление в пресной воде; псевдогипонатриемия у пациентов с гипопротеинемией, гипергликемией или гиперлипидемией.
Клиника гипонатриемии: анорексия, головная боль, раздражительность, изменение личности, мышечная слабость, снижение глубоких сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.
Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:
1) исключение или максимальное купирование возможной первопричины, исходя из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;
2) после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na + , а также при гипоосмолярной дегидратации, дотация Na + при уровне ниже 130 ммоль/л может быть рассчитана по формуле:
(Na + желаемый – Na + фактический) × вес тела в кг × 0,6 = дотация Na + в ммоль,
где 0,6 или 0,65 – это усредненная величина фракции общей воды организма от веса тела.
Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na +).
Гипернатриемия
Основные причины развития гипернатриемии (уровень Na + в сыворотке крови более 150 ммоль/л):
1. Гипернатриемия, обусловленная потерей воды:
а) неадекватное возмещение потерь воды с поверхности кожи и слизистых, особенно у маловесных новорожденных или у детей с лихорадкой и невозможностью восполнять потери естественным путем, а также в результате фототерапии;
б) центральный несахарный диабет (низкая концентрация АДГ) – врожденные таламо-гипофизарные нарушения, приобретенные таламо-гипофизарные нарушения, травма или опухоль с вовлечением таламо-гипофизарной области;
в) нефрогенный несахарный диабет с потерей чувства жажды (высокая концентрация АДГ) – врожденная нечувствительность дистальных канальцев и собирательного протока к АДГ, биохимические причины (гиперкальциемия, гиперкалиемия), диетические причины (тяжелая белковая недостаточность или существенное ограничение в NaCl), лекарственные причины (карбонат лития, амфотерицин В и др).
2. Гипернатриемия, обусловленная избыточной потерей воды:
а) чрезмерное «укутывание» детей раннего возраста;
б) новорожденные, получающие фототерапию или содержащиеся в кювезах без термоконтроля;
в) диарея или колит;
д) профузная потливость;
е) гиперосмолярная некетотическая кома;
ж) гипертонический диализ;
з) почечные расстройства с частичным несахарным диабетом или ограниченной концентрационной способностью, включая хроническую почечную недостаточность, поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивную уропатию, амилоидоз;
и) высокобелковое питание с высоким уровнем мочевины;
к) диуретики.
3. Гипернатриемия, обусловленная избытком Na + :
а) повышенное поступление NaCl в организм естественным и искусственным путями;
б) избыточное введение NaHCO 3 ;
в) заглатывание морской воды или утопление в ней;
г) синдром Кушинга или избыточное введение глюкокортикоидов;
д) гиперальдостеронизм или избыточное введение минералокортикоидов.
Лечение гипернатриемии при отсутствии дегидратации заключается в устранении причины. Осмоляльность плазмы должна быть доведена до 330 мосм/л в течение 12 часов, а затем в течение 36-48 часов. Для снижения осмоляльности плазмы используется 5% глюкоза со скоростью не более 2 мосмоль/час во избежание отека головного мозга и судорог. Объем необходимой инфузии может быть рассчитан по формулам:
1) фактический объем общей воды (TBWn)
TBWn = 0,65 × вес тела в кг
2) объем общей воды, необходимый для нормонатриемии (TBWw)
TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),
где Na(a) – Na + фактический, Na(n) – Na + долженствующий
3) относительный дефицит общей воды (WD, л)
WD = TBWw – TBWn
Гипернатриемическая дегидратация встречается у детей менее 27 нед гестации, однако ее клинические проявления имеют место и у детей до года в связи с диареей. Симптоматика обычно появляется при дегидратации с потерей веса 8-10% - снижение тургора тканей, сухость слизистых и т.д. Шок развивается редко. По мере нарастания гипернатриемии нарастает и церебральная симптоматика – судороги, кома. При Na + выше 160 ммоль/л – возбудимость и тремор, 180-200 ммоль/л – прогрессирование комы до смерти. У части детей при Na + выше 150 ммоль/л развивается гипергликемия и гипокальциемия, которые купируются самостоятельно по мере разрешения гипернатриемии.
Коррекция гипернатриемии должна проводиться осторожно, без грубого вмешательства и поспешности. Жидкостная терапия при дегидратации гипертонического типа заключается в следующем:
1. при Na + выше 175 ммоль/л: диализ;
2. при Na + 155-175 ммоль/л:
Шок: 5% альбумин 20 мл/кг или Волювен 130/0.4 9:1 25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет;
1 час лечения: кристаллоиды (например, Йоностерил) 10-20 мл/кг;
Следующие 4 часа: 10 мл/кг кристаллоиды;
В дальнейшем в течение 48 часов: регидратационная терапия изотоническими растворами кристаллоидов в режиме нормогидратации под контролем ионограммы и осмоляльности со снижением Na + в пределах 10 ммоль/сут.
Гипокалиемия
Основные причины гипокалиемии (снижение К + в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л):
1. Гипокалиемия без потери К + :
Ложная при лейкемии (100000-250000 в куб.мм);
Трансцеллюлярное шунтирование при алкалозе, избытке инсулина, введении α-адренергических агонистов, интоксикации барием.
2. Гипокалиемия с потерей К + :
Нутритивная (недостаточное поступление);
Экстраренальные причины: обильная перспирация, потери из ЖКТ (диарея, рвота, свищи ЖКТ, стомы), геофагия (землеедство), злоупотребление слабительными;
Ренальные причины: почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, применение ингибиторов карбоангидразы;
Потеря хлора: рвота, кистофиброз, диуретики;
Калиевое истощение: пиелонефрит, интерстициальные нефриты, потеря магния, постобструктивный диурез, диуретическая фаза острого тубулярного некроза, диуретики, антибиотики, некоторые наследственные калийистощающие расстройства;
Эндокринные расстройства: гиперальдостеронизм (первичный, вторичный), высокая концентрация глюкокортикоидов, синдром Кушинга, эктопический АКТГ.
Гипокалиемия (потеря 5-10% калия организма) обычно хорошо переносится. Большие потери дают дают клиническую симптоматику , в основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции. Мышечная слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения, которое проявляется при уровне К + менее 3 ммоль/л. Кроме того, отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К + менее 2 ммоль/л могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается замедление реполяризации и нарушение ритма. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST, снижение вольтажа зубца Т, появление зубца U. Гипокалиемия может привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений, которые купируются введением К + .
Лечение гипокалиемии требует особой осторожности, поскольку размеры потерь К + трудно измерить клинически. При введении К + внутривенно в концентрации 40 ммоль/л могут быть использованы периферические вены. При больших концентрациях возможно возникновение флебитов, что требует инфузии через центральные вены.
Расчет дефицита К + может быть осуществлен по формуле:
(К + желаемый - К + фактический) × кг веса тела × 0,3
Максимальная скорость коррекции – 0,4 ммоль/л/час с ЭКГ-мониторингом.
Вслепую профилактика гипокалиемии может проводиться путем добавления молярного раствора К + , коим является 7,45% KCl (в 1 мл содержится 1 ммоль К +), к основному раствору (обычно раствор глюкозы). Детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сут, младшего – 1,5 ммоль/кг/сут, старшего – 1 ммоль/кг/сут.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия может ожидаться в следующих случаях :
1. Псевдогиперкалиемия: при гемолизе in vitro, тромбоцитозе (более 1000000 в куб.мм) или лейкоцитозе (более 500000 в куб.мм), при технических трудностях с венепункцией во время забора крови.
2. Трансцеллюлярное шунтирование: при ацидозе, сепсисе с тканевой ишемией, гипергликемии с инсулиновой недостаточностью, поражении тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз, асфиксия, лизис опухоли, отторжение трансплантированных органов), при дигиталисной интоксикации, введении сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.
3. Повышенная нагрузка калием: при дотации калия через рот или парентерально, использовании старой консервированной крови, при гемолизе, геофагии, использовании лекарств с высоким содержанием К + (например, калиевая соль пенициллина).
4. Сниженная ренальная секреция К + : при острой и хронической почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К + -сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной надпочечниковой гиперплазии, болезни Аддисона, при наследственном (семейном) или приобретенном (обструктивном) дефекте почек по выведению К + .
О гиперкалиемии говорится при уровне К + в сыворотке выше 5,5 ммоль /л с реальной угрозой для жизни при уровне 7,5 ммоль/л и выше.
Клинические проявления гиперкалиемии выражаются нарушением электро-физиологической активности мышц, особенно сердца. ЭКГ-признаки: подъем и заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST. При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда, нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.
Лечение гиперкалиемии зависит от концентрации К + в плазме, функции почек и середечных проявлений:
1. Лечение легкой гиперкалиемии:
Снизить поступление К + в организм (диета);
Отменить К + -содержащие препараты или К + -сберегающие диуретики;
Устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na +);
В ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К + (лазикс).
2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К + :
Глюконат Ca 2+ 100-200 мг/кг.
3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К + в клетку):
Глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;
Гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К + с мочой).
4. Удаление К + :
Лазикс 1 мг/кг;
Гемофильтрация.
Гипокальциемия
Основные причины гипокальциемии:
1. Недостаточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ):
Неонатальная гипокальциемия: ранний гипокальциемически-кальцитонин-ПГТ дисбаланс; транзиторный гипопаратиреоидизм;
Врожденная гипоплазия паращитовидных желез: аплазия или гипоплазия паращитовидных желез; псевдоидиопатический гипопаратиреоидизм;
Приобретенный гипопаратиреоидизм: идиопатический гипопаратиреоидизм; генетический аутоиммунный гипопаратиреоидизм; хирургический гипопаратиреоидизм.
Дефицит витамина Д или блок метаболического цикла, ведущий к дефициту активных метаболитов (например, нутритивный дефицит витамина Д, хроническая почечная недостаточность, витамин Д-зависимый рахит); псевдогипопаратиреоидизм; дефицит магния; гипернатриемия, гипокалиемия; инфекция.
Лечение симптоматической гипокальциемии включает внутривенное введение солей Ca 2+ (хлорида, глюконата). Обычно вводится 10% раствор глюконата Ca 2+ в дозе 15-18 мг/кг чистого Ca 2+ (в 1 мл 10% раствора глюконата Ca 2+ содержится 9 мг чистого Ca 2+) в/в медленно в течение 10 мин. Следует при этом контролировать возможную сердечную дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении. Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее вводить менее концентрированный раствор из расчета чистого Ca 2+ 15 мг/кг/ 4-6 часов. Это позволяет повысить уровень Ca 2+ на 0,5-0,75 ммоль. В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введени соли Mg решает эту проблему. Физиологическая потребность в Ca 2+ составляет 0,5-1 ммоль/кг/сут, что обеспечивается с помощью молярного (5,5%) раствора CaCl 2 , в 1 мл которого содержится 1 ммоль Ca 2+ .
Гиперкальциемия
Гиперкальциемию трудно распознать из-за неспецифичности симптоматики , которая выражается в депрессивном эффекте на нейромышечную функцию. Обычно это слабость, анорексия, тошнота, снижение внимания, дезориентация, ступор и кома. Сердечная аритмия проявляется укорочением интервала QT, гипертензией. Со стороны почек может быть полиурия вследствие неспособности концентрировать мочу, снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз и нефрокальциноз. Тяжелая и внезапная гиперкальциемия (более 4,25 ммоль/л) может привести к дегидратации, азотемии, коме и смерти.
Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция паратгормона опухолью, неоплазмы (множественная миелома, костные метастазы), потеря фосфора с гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, иммобилизация, терапия тиазидами, тиреотоксикоз, семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия, инфантильная гиперкальциемия.
Большинство из перечисленных состояний в детском возрасте встречаются довольно редко. Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для поддержания почечной экскреции Ca 2+ . При неэффективности такого лечения может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который тормозит реабсорбцию Ca 2+ из костей.
Гипомагнеземия
Причины гипомагнеземии:
1. Желудочно-кишечные: синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки», злоупотребление слабительными, белково-калорийное голодание, желудочно-кишечные свищи.
2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия, нефротоксичность (аминогликозиды), циклоспорин А.
3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет.
4. Прочие: массивная кровопотеря или обменная трансфузия.
Клиника гипомагнеземии: изменение личности, тремор, судороги, гипопедальный спазм, сердечные аритмии. Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин, приведших к снижению уровня магния. По некоторым данным, внутривенного введения магнезии следует избегать из-за опасности развития гипотензии. Рекомендуется в/м введение 50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг. Парентеральное введение может быть достаточно частым. Такие большие дозы позволяют повысить Mg 2+ до 1 ммоль/кг.
Гипермагнеземия является, как правило, ятрогенным осложнением чаще в связи с почечной дисфункцией. Клиника проявляется при сывороточном уровне Mg 2+ более 2 ммоль/л. Она заключается в угнетении ЦНС, снижении сухожильных рефлексов, мышечной слабости, параличе дыхательной мускулатуры, гипотензии, брадикардии, аритмиях. Остановка сердца возникает при уровне более 7,5 ммоль/л. Антидотом является Ca 2+ , в случае нарушения функции почек требуется гемодиализ.
Таблица 11
Варианты жировых эмульсий
Интралипид – применяется в составе парентерального питания. Является источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Энергетическая ценность 10% эмульсии – 1,1 ккал/мл; 20% эмульсии – 2 ккал/мл; 30% эмульсии – 3 ккал/мл. Содержащееся в препарате соевое масло состоит из смеси триглицеридов, включающих преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты. Препарат предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот. Применяется в качестве источника энергии и эссенциальных жирных кислот при парентеральном питании, а также в случаях, когда при приеме внутрь невозможно восстановить дефицит эссенциальных жирных кислот. Противопоказан при шоке, выраженных нарушениях липидного обмена, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Побочные действия – тошнота, рвота, гипертермия. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, панкреатитом, нарушениями функции печени, гипотиреозом и сепсисом. В этих случаях необходим контроль уровня триглицеридов в плазме. С осторожностью также применяют препарат у новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также с подозрением на легочную гипертензию. При длительном проведении парентерального питания у этих больных необходим контроль количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов и концентрации триглицеридов. Интралипид может изменять лабораторные показатели, поэтому указанные исследования лучше проводить через 5-6 часов после окончания инфузии. У новорожденных и детей раннего возраста рекомендуемая суточная доза может варьировать от 500 мг до 4 г триглицеридов на кг массы тела. Скорость инфузии не должна превышать 170 мг триглицеридов/кг/час. У недоношенных и детей, рожденных с низкой массой тела, инфузию рекомендуют проводить в течение суток. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу повышают до 2 г/кг/сут. Дальнейшее увеличение дозы (до 4 г/кг/сут) возможно только при строгом контроле уровня триглицеридов, активности трансаминаз и насыщения крови кислородом.
Липовеноз – жировая эмульсия для в/в введения при проведении парентерального питания, используется как источник энергии (покрывает до 70% энергетических потребностей) и незаменимых жирных кислот. Выпускается в концентрации 10 и 20%. 100 мл содержит 10 г триглицеридов (Липовеноз 10%) и 20 г триглицеридов (Липовеноз 20%). Режим дозирования:
Новорожденные и дети раннего возраста: 5-40 мл/кг/сут Липовеноза 10% или 2,5-20 мл/кг/сут Липовеноза 20%;
Старшие дети и взрослые: 1-2 г триглицеридов на кг массы тела в сутки.
Липофундин МСТ/ЛСТ
– восполняет дефицит энергетических субстратов в организме. Является источником энергии и незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот. Вводится в/в медленно 0,25-0,5 капель/кг/мин и равномерно. В течение первых 15 мин скорость введения не должна превышать 0,5-1 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,25-0,5 мл/кг/час (Липофундин 20%); максимальная скорость инфузии – 1,5 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,75 мл/кг/час (Липофундин 20%). Скорость инфузии до
Инфузионная терапия лечебный метод, заключающийся в парентеральном введении в организм больного необходимых компонентов жизнедеятельности, распределенных в водной фазе Инфузионно-трансфузионная терапия (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. 1985)
Показания для инфузионной терапии Возмещение ОЦК Улучшение тканевой перфузии Возмещение дефицита жидкости при дегидратации Поддержание физиологической потребности Возмещение потерь (кровотечения, ожоги, диаррея) Форсированный диурез при экзотоксикозе Поддержка во время операции Трансфузия компонентов крови Нутритивная поддержка (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)
- трансфузионная терапия – переливание препаратов крови - инфузионная терапия – введение простых и сложных растворов, синтетических препаратов, эмульсий и препаратов ПП
Процессы, определяющие подходы к инфузионной терапии (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985) Содержание воды в организме в целом Характеристика водных пространств организма Состояние обмена воды и электролитов между организмом и внешней средой Состояние межпространственного обмена воды
Водные пространства организма (классификация J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Интрацеллюлярная жидкость (пространство) Экстрацеллюлярная жидкость (пространство) ï внутрисосудистая ï межклеточная жидкость (собственно интерстициальная) ï трансцеллюлярная жидкость – вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, мочи, ликвора, жидкости полости глаз, отделяемого серозных оболочек, синовиальной жидкости Инфузионная терапия и парентеральное питание
Третье пространство Абстрактный сектор, в котором секвестрируеся жидкость как из внеклеточного, так и из внутриклеточного пространства. Временно жидкость этого пространства недоступна для обмена, что приводит к клиническим проявлениям дефицита жидкости в соответствующих секторах
Третье пространство Кишечное содержимое при парезе кишечника Отечная жидкость при асците, экссудат при перитоните Отек мягких тканей при ожоге Травматичные оперативные вмешательства (испарение с поверхности)
Третье пространство Объем третьего пространства нельзя уменьшить ограничением введения жидкости и солей. Наоборот для поддержания адекватного уровня гидробаланса (внутриклеточной и внеклеточной жидкости) требуется инфузия в объеме, превышающем физиологическую потребность
ТИПЫ ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ МЕМБРАН Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. 1. Клеточные мембраны, которые состоят из липидов и белков и разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость. 2. Капиллярные мембраны отделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости. 3. Эпителиальные мембраны, которыми является эпителий слизистых оболочек желудка, кишечника, синовиальных мембран и почечных канальцев. Эпителиальные мембраны отделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости.
Изменение содержание воды в организме в зависимости от возраста (Friis. , 1957 г. , Groer M. W. 1981 г.) Возраст Доля жидкости в массе тела, % Недонош. новорожденный 80 Доношенный новорожденный 1 -10 дней 1 -3 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58
Относительные величины содержания воды в экстра - и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н. В. , 1951) возраст 0 -1 день 1 -10 дней 1 -3 мес 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет Содержание ЭЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Содержание ИЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3
Физиология водного баланса Осмоляльность - количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единица измерения – мосм/кг) Осмолярность - количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единица измерения – мосм/л) Инфузионная терапия и парентеральное питание
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ Истинная нормоосмия - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсированная нормоосмоляльность – от 280 до 310 мосм/кг H 2 O Коллоидно-онкотическое давление от 18 до 25 мм. рт. ст.
Нарушения гидратации и осмолярности: ОБЩИЕ ПРАВИЛА Все всегда начинается с внеклеточного сектора! Он же определяет вид нарушения осмолярности Он же определяет общий баланс жидкости Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор! Осмолярность внутри клетки считается нормальной! Осмолярность потерь обратна итогу! Вода движется в сторону большей осмолярности Дегидратация не исключает отека!
Потребность во внутривенной жидкости у детей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг) Вес 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/ч ас 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100
Потребность в жидкости у детей 0 -10 кг = 4 мл/кг/час 11 -20 кг = 40 мл/час + 2 мл/кг/свыше 10 20 -40 кг = 60 мл/час +1 мл/кг/свыше 20 ФП (мл/кг/сут) = 100 – (3*возраст (год) Формула Валлачи
Выбор сосудистого доступа Периферические вены – потребность в инфузии 1 -3 дня; отсутствие необходимости введения гиперосмолярных растворов Центральная вена – потребность в проведении инфузии 3 суток и более; Парентеральное питание; Введение гиперосмолярных растворов Внутрикостная игла - Противошоковая терапия
Экстренное возмещение жидкости Ø В 1 фазу объемной реанимации выполняется болюс Физиологического раствора Na. Cl или Рингера-Лактата В объеме 10 -20 мл/кг за 30 минут ØМожет потребоваться повторный болюс жидкости до стабилизации гемодинамики
Альбумин vs Физ. раствор Нет достоверных отличий: Летальность Время госпитализации в ОАРИТ Время госпитализации в стационаре Продолжительности ИВЛ Поэтому…используем кристаллоиды
Насколько велик дефицит Дефицит жидкости = вес до болезни (кг) – настоящий вес %дегидратации = (вес до болезни – настоящий вес) вес до болезни х100%
признаки Потеря веса тела (%) Дефицит жид. (мл/кг) Витальные признаки Пульс АД Дыхание Дети до 1 года Кожа -цвет -похолодание -капиллярное наполнение (сек) Старше 1 года легкая 5 50 средняя 10 100 тяжелая 15 150 N N N Жажда, беспокойство, тревога учащенный От N до низкого Глубокое То же, или летаргия Очень частый, нитев. Шоковое Глубокое и частое Сонливость до комы, вялость, потливость. бледная Вниз от середины предплечья/голень 3 -4 сероватая От середины предплечья/бедра 4 -5 пятнистая Вся конечность То же, что выше Обычно кома, цианоз 5 Тургор кожи Передний родничок N N То же, и постуральная гипертензия снижен Запавший Глазные яблоки N Запавшие Слезы Есть +/- Значительно снижен Значительно запавший Значительно запавшие Отсутствуют Слизистые Под подмышкой Моча Диурез (мл/кг/час) Уд. плотность Ацидоз Влажные Есть Сухие нет Очень сухие нет ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Повышенный азот мочевины крови - + ++
Расчет инфузии на 24 часа 1 -8 часов – 50% расчетного объема 8 -24 часа – 50% расчетного объема Жидкость реанимации в общий объем не входит
признаки Изо Гипер Nа сыворотки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмолярность N ↓N N Cр. Объем эр. (МСV)N N N или ↓N Средняя в эр-цах. (МСН)N ↓N N Сознание Летаргия Кома/судор. Жажда Умеренная Слабая Возбудимость/суд ор Сильная Тургор кожи Плохой Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Очень плохой Липкая Температура кожи N Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря. Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Плотная тестоватая
Актуален ли гематокрит? Да! При изотонических нарушениях Нет! При гипо или гипертонических нарушениях
Изоосмолярная дегидратация Расчет дефицита жидкости: Устранение причины! Возмещение объема изотоничными средами (Na. Cl 0. 9%, Стерофундин) Возможен контроль по Ht
Гиперосмолярная дегидратация Дефицит воды Гипервентиляция Обильный пот Гипо- или изостенурия Опасность повреждения ЦНС (разрыв перфорантных вен, субдуральная гематома)
Гиперосмолярная дегидратация Расчет дефицита свободной воды неточен: Устранение причины! Возмещать дефицит 0, 45% Na. Cl или 5% глюкозой Необходимо «титрование» эффекта!
Гиперосмолярная дегидратация Стартовый раствор Рингера-Лактат/ физ. раствор Контроль уровня Na каждые 2 -4 часа – Должный темп снижения Na 0. 5 -1 ммоль/л/час (10 ммоль/л/сут) – Не снижать более 15 ммоль/л/сут Если Na не корригируется: – Перейти на соотношение 5% глюкоза/ физ. раствор 1/4 Натрий не корригируется – Расчет общего дефицита воды в организме(TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вес x (натрий больного- 145) – Возмещение дефицита жидкости за 48 часов Глюкоза 5%/натрия хлорид 0, 9% 1/2
Гипоосмолярная дегидратация Расчет дефицита Na+ ненадежен: Устранение причины! Восполнение дефицита Na+ 5, 85% или 7, 2% Na. Cl + КCl Осторожно: понтинный миелинолиз! Контроль Na каждые 2 часа. Темп увеличения Na не более 2 ммоль/л/час
Гипонатриемические судороги Повысить уровень натрия на 5 ммоль/л путем введения 6 мл/кг 3% Na. Cl – Ввести 3% Na. Cl (0. 5 мэкв Na. Cl/мл) в/в за 1 час – Вводить 3% Na. Cl со скоростью 6 мл/кг/час до купирования судорог Судороги возникают в результате отека головного мозга Возможно применение Na. HCO 3 8% 1 мл/кг
Гипоосмолярная гипергидратация Сердечная недостаточность Избыток гипотонических растворов Боль (посредством АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
Состав инфузионной терапии -Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/1 -1/2 -Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/2 -1/4 (вплоть до одних солевых растворов) -Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 2: 1 (вплоть до инфузии одной 5 -10% Глюкозы под контролем сахара, с возможным применением инсулина
Режим жидкостной нагрузки(РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ является основным режимом регидратации в большинстве случаев. Патологические потери (ПП) 1. Очевидные потери измеряются компенсир. 1: 1(рвота, отделяемое по зонду, стул и др) 2. Лихорадка +10 мл/кг/сут на каждый градус 10 выше нормы. 3. Одышка +10 мл/кг/сут на каждые 10 дых. выше нормы! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/сут. 2 ст. -20 мл/кг/сут; 3 ст. -30 мл/кг/сут. 5. Фототерапия 10 мл/кг/сут.
Режим жидкостной нагрузки(РНГ) Объем инфузионной терапии по степени дегидратации(таблице Дениса) возраст I степень III стенень 0 – 3 мес 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 мес 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 мес 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 года 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 лет 110 -130 До 150 До 180
Режим жидкостной нагрузки(РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 суточный диурез (в среднем составляет 70% от ФП) Показания -токсикозы различного генеза Противопоказания к РГГ -Возраст до 1 года (высокая гидофильность тканей, незрелость систем выведения избытков жидкости) -Ренальная и постренальная ОПН -Преренальная кардиогенная ОПН -Сердечная недостаточность -Отек головного мозга
Режим жидкостной нагрузки(РГГ) Режим гипергидратации при острых отравлениях Легкая степень - при возможности энтеральная нагрузка, энтеросорбция. При невозможности метод форсированного диуреза (ФД) = 7, 5 мл/кг/час не более 4 час с переходом на физ. потребность. Средняя степень – ФД = 10 -15 мл/кг/час Тяжелая степень – ФД = 15 -20 мл/кг/час Состав: полиионные растворы, физ. раствор, р-р Рингера, раствор 10% глюкозы
Режим жидкостной нагрузки(РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 от РНГ Показания: -Сердечная недостаточность (ССН-1 ст. 2/3 от РНГ; ССН-2 ст. 1/2 от РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Отек головного мозга (2/3 от РНГ до полного объема РНГ при стабилизации гемодинамики для поддержания ВЧД.) - Острая пневмония, РДС (от 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальная, постренальная и кардиогенная преренальная ОПН (1/3 ФП + диурез коррекция каждые 6 -8 час.)
Коррекция белково - электролитных и метаболических нарушений Содержание электролитов в ммоль препараты 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Содержание электролитов в ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль К 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Коррекция декомпенсированного мет. ацидоза. Объём 4% соды (мл)= ВЕ x вес/2 Применяется только при сохраненной способности, функции дыхания к компенсации.
Периоперационная жидкостная терапия Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии
Периоперационная жидкостная терапия Pediatrics 1957 Рекомендовали 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока
Первая публикация – 16 здоровых детей – Все оперировались планово – Тяжелая Гипонатриемия и Отек мозга смерть/ перманентные неврологические нарушения – Все получили Гипотонический Гипонатриемический раствор
. . . Oct. 1, 2006 Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17. 2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно
Периоперационная жидкостная терапия Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0, 18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы
Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность ЭЦЖ Na & Cl Бикарбонат, Ca, K – Лактированный Рингер – Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)
Интраоперационная жидкостная терапия - глюкоза Гипогликемия Стресс-гормоны Ауторегуляция мозгового кровотока (300%) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия Ауторегуляция мозгового кровотока Смертность (3 -6) Осмотический диурез
Контрольные рандомизированные слепые исследования ЛР с 0. 9% или 1% декстрозы Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы
Интраоперационная жидкостная терапия - Глюкоза Физ. раствор (0. 3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2. 5%) Hongnat J. M. , et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%
Рекомендции Кристаллоиды- раствор выбора D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо/гипергликемии
Polyionique B 66 и B 26 Состав (ммоль/л) Лактированный Polyionique B 66 Рингер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 -х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия
Рекомендции (Франция) Polyionique B 66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей – Снижает риск тяжелой гипонатриемии – % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии
Рекомендции Кристаллоиды - раствор выбора Короткие операции(миринготомия, …) – Нет необходимости Операции 1 -2 ч. – 5 -10 мл/кг + кровопотеря мл/кг Длинные комплексные операции – Правило 4 -2 -1 – 10 -20 мл/кг ЛР/физ. раствор + кровопотеря
Периоперационная жидкостная терапия Количество часов голодания х часовую физ. потребность – 50% - 1 -й час – 25% - 2 -й час – 25% - 3 -й час Furman E. , Anesthesiology 1975; 42: 187 -193
Интраоперационная жидкостная терапия - Объем Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1 -й час – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Дальнейшее время (Физ. потребность 4 мл/кг/час+травма) – Легкая - 6 мл/кг/ч – Средней тяжести - 8 мл/кг/ч – Тяжелая -10 мл/кг/ч + кровопотеря Berry F. , ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107 -135. (1986). ,
Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3 -е пространство >50 мл/кг/ч - НЭК у недоношенных § ВКЖ § ЭКЖ 1 мл/кг/ч-малые операции плод НР 4 -6 мес 15 -20 мл/кг/чабдоминальные
Рекомендции Зависимость от хирургической травмы Минимальная 3 -5 мл/кг/ч Средняя 5 -10 мл/кг/ч Большая 8 -20 мл/кг/ч
Кровопотеря Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht исх – 25) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети
Инфузионная терапия При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП
Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом Поражение более 10% площади поверхности тела Возраст до 2 лет
Экстренные мероприятия Жидкость Волемическая нагрузка до 20 -30 мл/кг/час Контроль: диурез, АД, уровень сознания
Формула Паркланда В первые 24 часа V=4 х массу тела х % ожога Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил 50% в первые 8 часов 50% в последующие 16 часов
Состав инфузионной терапии Солевые растворы (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозаменители. 10% Альбумин назначается при снижении фракции альбумина в крови менее 25 г/л. ПСЗ: Фибриногена до 0, 8 г/л; ПТИ менее 60%; Удлинение ТВ или АЧТВ более, чем в 1, 8 раза от контроля
Коллоиды vs Кристаллоиды Изотонические растворы кристаллоидов Требуется много, легко переходят из третьего пространства во внутрисосудистое Коллоиды могут быть назначены на вторые сутки терапии, когда капиллярная проницаемость уменьшается – не уйдут в отек Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4
Признаки адекватной жидкостной нагрузки Уменьшение тахикардии Теплые, розовые кожные покровы вне ожоговой поверхности (СБП 2 -2, 5 сек) Диурез не менее 1 мл/кг/час Нормальные показатели р. Н, ВЕ +/-2
Геморрагический шок Развивается в результате кровопотери связанной с травмой, операцией, ЖКТ кровотечением, гемолизом; Определение объёма кровопотери вызывает сложности в связи с малым ОЦК; Слабо выражены клинические симптомы шока (бледность, холодный пот, тахикардия, тахипноэ) и появляются при потере ОЦК > 20 – 25%; Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию – 10% снижение ОЦК приводит к снижению УО ЛЖ, без увеличения ЧСС. Hb. F
Задачи ИТТ при кровопотере Восстановление и поддержание ОЦК; Стабилизация гемодинамики и ЦВД; Нормализация реологии и микроциркуляции крови; Восстановление КОС и ВЭБ; Восстановление дефицита факторов свёртывания; Восстановление кислородотранспортной функции крови.
Тактика интенсивной терапии При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.
Принципы гемотрансфузионной терапии у детей Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ № 363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;
Переливание эритроцитосодержащих компонентов. Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочнокишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В 12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т. д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)
Переливание эритроцитосодержащих компонентов. При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: 1. Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии ( лактата, метаболический ацидоз); 2. Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; 3. Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb
Нормальные показатели Hb При рождении 140 – 240 г/л 3 месяца 80 -140 г/л 6 мес-6 лет 100 -140 г/л 7 -12 лет 110 -160 г/л Взрослые 115 -180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания к гемотрансфузии До 4 мес менее 120 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 110 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 120 -140 г/л при тяжелой патологии легких; 70 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 120 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания к гемотрансфузии Старше 4 месяцев 70 г/л для стабильных детей; 70 -80 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 90 г/л. Гемолитическая анемия 70 -90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90 -110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Сокращение гемотрансфузий Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания для переливания ПСЗ: ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0, 8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля.
Особенности переливания ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о. С После размораживания д. б. использована в течении часа.
Переливание тромбоконцентрата. Тромбоциты менее 5 x 109 л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109 л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109 л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109 л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20 -30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.
Трансфузия тромбоконцентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано. При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях.
Гемотрансфузионная терапия у новорожденных. В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Нb с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.
Показания. при рождении Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.
Правила проведения гемотрансфузий новорожденным: Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2 -5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0, 5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.
See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS at 10 -20 ml/kg IV over 30 -60 minutes – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 cc/kg/hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild Dehydration: 4% deficit (40 ml/kg) – Moderate Dehydration: 8% deficit (80 ml/kg) – Severe Dehydration: 12% deficit (120 ml/kg) Calculate remaining deficit – Subtract fluid resucitation given in Phase 1 Calculate Replacement over 24 hours – First 8 hours: 50% Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance Determine Serum Sodium Concentration – Pediatric Hypertonic Dehydration (Serum Sodium > 150) – Pediatric Isotonic Dehydration – Pediatric Hypotonic Dehydration (Serum Sodium
Предоперационная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в таблице.
Проведение инфузионной терапии у детей
Таблица. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей
| Показатель | Степень дегидратации - 5% (умеренная) | Степень дегидратации - 10% (средняя) | Степень дегидратации - 15% (тяжелая) |
| Сознание | Ясное | Спутанное | Ступор |
| Губы и слизистые | Сухие | Сухие | Очень сухие |
| Тургор кожи | Удовлетворительный | Снижен | Резко снижен |
| Пульс | Норма | Умеренная тахикардия | Выраженная тахикардия |
| Частота дыхания | Норма | Учащено | |
| АД | Норма | Норма | Снижено |
| Глаза | Норма | Запавшие | Запавшие |
| Диурез | Норма | Снижен | Снижен |
| Плотность мочи | Норма | Повышена | Резко повышена |
Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации.
- При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами.
- При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов.
- При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.
Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:
Как проводится инфузионная терапия у детей?
Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.
После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая).
Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).
Третий этап инфузионной терапии - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза.
Основные принципы возмещения К+ следующие:
- общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
- скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
- препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина;
- полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.
При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:
Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.
Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут.
Парез кишечника:
- степень - коррекция не требуется,
- степень - +20 мл/кг/сут.,
- степень - +40 мл/кг/сут.
Диарея - +20-40 мл/кг/сут.
Перспирация - +1.5 мл/кг/час.
ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.
При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.
Рвота - + 20 мл/кг/сут.
Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.
Желтуха - + 30 мл/кг/сут.
Интраоперационная инфузионная терапия
Рассмотрим проведение интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных детей.
При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных детей обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.
При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:
Физиологическая часовая потребность.
Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер-лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.
Имеющийся дефицит жидкости.
Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.
Потери в "третье" пространство.
При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в "третье" пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в "третье" пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.
Таким образом:
- при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
- при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
- при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
- при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;
Кровопотеря.
Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Таблица) и гематокрита (Ht) (Таблица степени интраоперационной кровопотери.
Таблица. Нормальные показатели гемоглобина
Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардио-респираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.
Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:
МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного
Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.
Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.
Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.
Таблица. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года
| 1-2 сут. | 54-56 |
| 5-6 сут. | 53 |
| 9-10 сут. | 50 |
| 3 нед. | 44 |
| 1 мес. | 42 |
| 2 мес. | 39 |
| 4 мес. | 36 |
| 6 мес. | 35 |
| 8 мес. | 35 |
| 1 год | 34 |
В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:
час операции - ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;
час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;
час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;
час операции - ЖФП + потери в "третье" пространство + кровопотеря.
Теперь вам известно проведение инфузионной терапии у детей.
