Порядка 3% всех обращений в интенсивную терапию происходит по причине печеночной комы, которая всегда является результатом отсутствия своевременной терапии поврежденных гепатоцитов. Поэтому каждый пациент, попадающий в клинику с таким диагнозом, имеет в анамнезе какое-либо заболевание печени (обычно цирроз или гепатит). Около 30% поступивших - это люди до 40 лет, причем выживает после такой патологии лишь 1 из 5 человек. Наибольший показатель смертности фиксируется среди пациентов младше 10 лет и старше 40 лет.
О наличии связи между печеночными нарушениями и психическими расстройствами было известно еще с древности. Согласно найденным записям, вавилонские медики (2000 лет до н.э.) называли печень «настроением» и «душой», а ее здравие считали источником экстрасенсорных способностей (предсказание, ясновидение). В древнекитайских манускриптах печень описывалась как вместилище крови и души. А всем известный Гиппократ (V–IV вв. до н.э.) рассказывал, как пациенты с больной печенью теряли рассудок и лаяли, словно собаки.
Особенно тяжело психические нарушения проявляются у больных с , среди которых риск глубокой комы и летального исхода даже больше, чем при гепатите.
Поэтому наличие нейропсихических расстройств при длительном циррозе или гепатите, а также переход их в коматозное состояние - это давно известный факт. Но патофизиология наступления данного состояния и эффективность методов консервативной терапии до сих пор сопряжена с рядом вопросов.
Стадии комы
Печеночная кома является результатом длительного разрушения печени под влиянием патогенных воздействий. Она наступает, когда более 50% гепатоцитов разрушены, а уровень токсинов в крови достиг такого значения, что преодолел мозговой барьер и вызвал поражение ЦНС (). Поверхностное рассмотрение механизма развития данного состояния таково: острая печеночная недостаточность приводит к тому, что гепатоциты не могут связывать ядовитые вещества и выводить их из организма.
Накопленные токсические продукты попадают во внепеченочные сосуды и переносятся вместе с кровью к другим органам. Больше всего страдает ЦНС, из-за чего первым делом проявляются психические симптомы. Лишь один из пяти пациентов, госпитализированных в результате развития печеночной комы, выживает. Вероятность летального исхода зависит также от стадии комы:
| Стадия | Симптомы | ||
|---|---|---|---|
| Прекома (20%) |
|
||
| Угрожающая кома (10%) | Эмоциональные нарушения | Печеночно-клеточная патология | Геморрагический синдром |
|
| скопление крови в слизистых оболочках ротовой полости и органах ЖКТ | |
| На ЭЭГ наблюдается уменьшение амплитуды волн до 7–8 кол./мин. | |||
| Глубокая кома (0–1%) |
|
||
В скобках указан процент выживаемости, если пациент был доставлен в клинику с конкретной стадией комы. Более точное разграничение коматозных и предшествующих им состояний проводится по шкале West Haven, которая объединяет общие симптомы, показания ЭЭГ, уровень аммиака, наличие хлопающего тремора и время выполнения пациентом числового теста.
На всех стадиях печеночной комы врачи фиксируют у больного повышенный уровень аммиака в крови и головном мозге.
Прекома и угрожающая стадия являются неглубокими коматозными состояниями, во время которых периодически наступает ясность сознания. Зрачки сужены, наблюдаются рефлексы на болевые раздражители, однако сухожильные реакции отсутствуют. При наступлении непосредственно печеночной комы лицо пациента меняется. Широкая глазная щель, опущенный уголок рта, сглаживание лобной и носогубной складки больше напоминает неживую маску, нежели лицо человека.
Аналогично тому, как при остром панкреатите на фоне сахарного диабета у пациента изо рта пахнет ацетоном, при печеночной коме от больного исходит запах плесени.
Причины
Отравление организма ядовитыми, несвязанными печенью веществами - это следствие таких нарушений:
- вирусная или бактериальная инфекция - 60% инфекционных поражений гепатоцитов приходится на гепатиты;
- метаболические нарушения - чаще всего они связаны с резким изменением уровня белка. Это происходит при длительной белковой диете, дефиците аминокислот, кровотечении в органах ЖКТ, обширных гематомах и хирургическом вмешательстве. Также патологию может вызвать электролитный дисбаланс - сниженный Na (натрий), Mg (магний), K (калий) или повышенный уровень Mn (марганец);
- склонность к онкологии - перерождение гепатоцитов в раковые клетки происходит крайне редко (всего 0,41% на все случаи рака). Однако метастазы от других органов подавляют внутрибиологические процессы, способствуя печеночной недостаточности;
- угнетение синтеза мочевины - чаще всего происходит при пониженном уровне Zn (цинк) и приеме диуретиков;
- нарушение циркуляторных процессов - при тромбозе, сердечной недостаточности и ухудшенном оттоке лимфы несвязанные вещества застаиваются. Из-за этого печень получает большую разовую нагрузку при кроветворении, происходящем после приема пищи;
- снижение детоксикационной функции печени - объясняется внешними воздействиями: употреблением алкоголя или некоторых лекарств, нарушением микробиоты кишечника из-за неправильного питания, стрессами, инфекциями, отравлением токсинами, что также часто обусловлено употреблением вредной пищи. Печеночная прекома при массивном циррозе - это скорее обыденность, чем индивидуальное проявление.
Благоприятность прогноза определяется своевременным установлением причины печеночной комы, но в 8–15% случаев определить ее не удается.
Виды комы
Описанная выше клиническая картина является общей, поскольку часто проявляются специфические симптомы печеночной комы, характерные для состояния определенной этиологии. С этой точки зрения принято разделять такие виды комы:
| Вид | Причины | Основные характеристики | Ярко выраженные симптомы |
|---|---|---|---|
| Эндогенная | массивный некроз в результате гепатита или цирроза |
|
|
| Экзогенная (шунтовая) | интоксикация аммиаком из-за цирроза или белкового дисбаланса |
|
|
| Смешанная | – | Наличие разных симптомов на фоне сложного патогенеза | |
| Ложная («минеральная») | нарушение метаболизма | Клиническая картина аналогична экзогенной коме, однако она проявляется при дисбалансе электролитов, например, в результате приема диуретиков на фоне хронической печеночной недостаточности. Также ярко выражена:
|
|
Впервые механизм развития (патогенез) печеночной комы в конце XIX века наблюдал русский военный ученый Н. Экк, который направил циркуляцию крови в организме мимо печени. Позднее этот опыт был научно описан И. Павловым. Ученому удалось экспериментально воспроизвести процесс накопления фенола, аммиака и других токсинов на собаках. В больших количествах неочищенная кровь вскоре вызывала у животных признаки мясного отравления и вела к летальному исходу. На тот момент медицинское сообщество не оценило значимости данной работы, поскольку считало, что крайняя стадия разрушения гепатоцитов происходит очень редко. Лишь 40 лет спустя (1919 г.) эксперимент был повторен европейскими и американскими учеными и признан международным медицинским сообществом.
И.П. Павлов предоставил первое описание механизма развития экзогенной печеночной комы, вызываемой накоплением аммиака и других токсинов в крови.
Недавние исследования отодвинули важность открытия Павлова на второй план, поскольку в 1976 году ученый Фишер сумел понять причину накопления токсинов на микроуровне, определив одним из главных стимулирующих патогенных факторов дисбиоз. Было установлено, что при нарушении микрофлоры кишечника продукты жизнедеятельности бактерий накапливаются, ввиду чего повышается уровень аминокислот - тирамина и, как следствие, октопамина. Последний вытесняет допамин и норадреналин (медиаторы возбуждения) из синапсов ЦНС. Именно поэтому при экзогенной коме у больного не бывает признаков возбуждения. Характерно лишь подавленное состояние, так как угнетенный допамин снижает и серотонин («гормон счастья»).
Недавние эксперименты показали, что ложная кома наблюдается, когда печень перестает контролировать уровень гормонов, отвечающих за водно-солевой баланс. А эндогенная кома вызывается комплексом патологических механизмов.
Диагностика
Обследование непосредственно печени (УЗИ, пункция и др.) на стадии комы проводится у тех пациентов, которые серьезно запустили здоровье. Чаще всего важнейшая роль в диагностике печеночно-клеточной несостоятельности и коматозных состояний отводится микробиологическим анализам. Главным образом определяется уровень токсинов в крови (аммиак, фенол, билирубин и др.), при повышении которого диагноз становится очевиден. Также обнаружить тенденцию патологического процесса можно по следующим исследованиям.
- Биохимия крови покажет существенные электролитные сдвиги, снижение уровня белка и факторов свертываемости (в 3–4 раза), повышенный холестерин и продукты азотистого обмена.
- ЭЭГ покажет снижение альфа-ритма, однако при латентной и первой стадии энцефалопатии чувствительность этого метода обследования равна всего 30%. Хорошей альтернативой является способ ВП-Р–300, определяющий электрическую реакцию мозга на внешний раздражитель или выполнение когнитивной задачи (тот же числовой тест). Чувствительность распознавания вызванных потенциалов мозга составляет 80%.
- МРС - это высокочувствительный метод (90–100%) определения энцефалопатии даже в латентном состоянии. Он основан на изучении изменений молекулярного состава белого и серого вещества путем видеовизуализации под магнитным воздействием. Плюсы этого метода: безболезненность и эффективность, однако применяется он лишь в тяжелых случаях из-за высокой стоимости обследования.
У 90% пациентов с экзогенной комой выявляется дисбиоз кишечника, поэтому могут понадобиться дополнительные обследования органов ЖКТ.
Консервативное лечение
Хотя печень - это орган, который долго и терпеливо молчит, угрожающие болевые признаки в правом подреберье появляются задолго до наступления комы. Поэтому своевременная терапия и периодическое наблюдение - это хорошая профилактика некротических состояний печени.
Признаки печеночной комы проявляются лишь при массивном , когда погибает минимум 70% гепатоцитов.
Консервативное лечение печеночной комы является скорее оттягиванием того момента, когда понадобится срочная трансплантация. Медикаментозная терапия позволяет лишь приостановить деструктивные процессы в печени и обычно проводится по такой схеме:
| Коррекция печеночной энцефалопатии | Снижение уровня аммиака | |
| Невсасывающиеся антибиотики (Неомицин) снижают риск развития острых инфекций | Пробиотики (Бифиформ), пищевые волокна (Мукофальк), дисахариды (Лактитол):
|
|
| Ускорение мозговых процессов | ||
| Угнетение бензодиазепинов (Флумазенил) | Аминокислоты с разветвленной цепью тормозят белковый распад | |
| Другие препараты (выбираются индивидуально) - антиоксиданты, цинк, альфа-липоевая кислота | ||
| Коррекция микрофлоры кишечника | Микробная элиминация:
|
|
Нормализация микрофлоры посредством пребиотиков и пробиотиков:
|
||
Разница между пробиотиками и пребиотиками заключается в том, что первые состоят из живых бактерий (естественных представителей кишечной микрофлоры), а вторые являются синтетическими лекарствами, не содержащими живых микроорганизмов, но ускоряющими их рост в привычной среде.
При глубокой коме может понадобиться срочная трансплантация печени. Эта процедура не только дорогая, но и рискованная, поскольку донорский орган не всегда приживается, и даже самые мощные иммуносупрессоры не останавливают выработку регенеративных антител. В том случае, если трансплантация печени невозможна, проводятся другие виды хирургии, направленные на коррекцию состояния печени, однако их эффективность невысока (максимум плюс 1–5 лет), и летальный исход неизбежен.
Сегодня около трех процентов больных поступают в отделение реанимации. Каждый пациент, который попадает в клинику с печеночной комой, чем-то болеет. Тридцать процентов таких людей еще не достигли сорокалетнего возраста, а выживает после того, как пройдет лечение печеночной комы, только один человек из пяти. Больше всего случаев смертности зафиксировано среди пациентов младше десяти лет и старше сорокалетнего возраста.
Печеночная кома и ее симптомы
Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии. Причиной ее развития служит диффузное поражение печени и резкое нарушение жизненно важных функций органа. Обычно к такому состоянию приводят симптомы острых и хронических заболеваний наподобие вирусного гепатита, цирроза печени, тяжелой механической желтухи, злокачественной опухоли, отравления ядами и алкоголем. Заметно изменяются анатомо-физиологические особенности печени. Происходит гибель гепатоцитов, сама железа изменяется в размерах
Цирроз печени приводит к нарушению обменных процессов, хотя это не опасно. Но если происходит усиление патологических изменений, органы перестают справляться с поставленной на них задачей, развивается кома. Первые симптомы печеночной комы проявляется тем, что у человека изменяется психоэмоциональная сфера. У больного резко изменяется настроение, появляется чрезмерная необоснованная радость, днем больного все чаще клонит ко сну, а ночью его одолевает бессонница.
Важно знать: Перед тем, как у больного разовьется кома, проявляются признаки прекомы. Такое состояние длится определенный промежуток времени и постепенно приводит организм до коматозного состояния.
Прекома печеноночной патологии проявляется следующими симптомами:
- болевые ощущения;
- тошнота, рвота, вздутие;
- изменением оттенка кожных покровов;
- лицо больного принимает красноватый цвет;
- язык становится малинового оттенка.
На теле больного в разных местах появляются кровоизлияния. Отмечается выделение крови из носа, матки и органов.
Прекома переходит в кому. Это проявляется следующими симптомами:
- человек перестает ориентироваться, не может понять, где он находится, и какое сейчас время;
- изо рта больного ощущается запах печени;
- мочеиспускание уменьшается;
- лицо заостряется;
- при дыхании задействованы мускулы;
- температура понижается;
- понижается тонус глазных яблок;
- понижается давление;
- пульс с трудом прощупывается;
- больной теряет сознание.
Причины возникновения печеночной комы
Основной причиной, почему развивается печеночная кома при циррозе печени, служит отравление токсинами. Печеночные нарушения возникают по причине того, что человек:
- длительное время употреблял спиртные напитки;
- долго принимал лекарственные средства;
- делал операции;
- страдал вирусными и инфекционными патологиями;
- подвергся шоку, аборту, стрессовому состоянию.
Коматозное состояние негативно сказывается на работе головного мозга. Понижается скорость обмена веществ при печеночной коме, токсины поступают прямо в кровь, продвигаются прямо к головному мозгу, провоцируют возникновение отека мозга. В итоге прогноз может быть печальным.
Печеночная кома - лечение
Патологию печени принято лечить в отделении интенсивной терапии независимо от стадии заболевания лечится в реанимационном отделении, на это не влияет стадия развития болезни. Каждые два часа врачи следят за уровнем веществ в крови. Если появляются симптомы предкоматозного состояния, больного необходимо уложить, и приподнять ему голову. Внутривенно вводятся специальные растворы, предназначенные восполнить объем крови, выровнять электролиты, pH крови.
Важно: Больной не способен самостоятельно питаться, поэтому ему внутривенно вливают аминокислоты, глюкозу, жировые эмульсии.
Помимо этого посредством клизм организм пациента очищают от токсинов. Если понижен уровень кислорода в крови, дополнительно назначают оксигенотерапию. Чтобы печень снова начала работать, врачи назначают курс глюкокортикостероидов.
В жизни человека одним из главных органов является печень. Она выполняет около 70 функций. Подробнее об основных функциях печени можно почитать по указанной ссылке. Каждая из них настолько важна, что при малейшем нарушении возникают серьезные заболевания .
Например, печен очная ко ма — это завершающая стадия при прогрессировании печеночной недостаточности . Патология возникает от некроза большей части печени. Зачастую появляется она при прогрессировании хронических и острых болезней, а нецелесообразное лечение приводит к плачевным последствиям.
Стадии развития печеночной комы: симптомы и признаки
Печеночную кому разделяют на 3 стадии. Рассмотрим каждую из них отдельно.
1 — прекома
У больного возникают проблемы с желудочно-кишечным трактом:
- икота;
- тошнота.
Фото: Стадии Кроме того, отмечаются следующие симптомы:
- по ночам его беспокоит бессонница, а днем хочется спать;
- раздражительность;
- чувство тревоги;
- заторможенное мышление;
- потливость;
- тахикардия.
Из непостоянных признаков можно выделить:
- характерный печеночный запах изо рта;
- лихорадку.
2 — угрожающая кома
На этой стадии у пациента отмечают следующие симптомы:
- понижается артериальное давление;
- повышается температура тела;
- возникает нарушение речи и координации;
- тремор кистей;
- возбужденное состояние резко переходит в глубокую депрессию;
- возможны судороги.
Фото: Виды 3 — глубокая кома
Больному свойственно:
- угнетенное сознание, вплоть до его потери;
- рефлексы отсутствуют;
- судороги;
- геморрагический диатез;
- остановка дыхания.
Этиология и причины проявления печеночной комы
Этиология и причины проявления печеночной комы вызываются следующими факторами риска:
- Токсические препараты, поражающие орган и его клетки.
- Тяжелые степени гепатита, например, С или хронического B .
- Тяжелое течение заболевания Васильева-Вейля.
- Переливание несовместимых групп крови.
- Тяжелое течение сепсиса.
- Нарушение печеночного кровообращения.
- Отравление ядовитыми грибами и металлами, промышленными ядами.
Патогенез печеночной комы разделяют на несколько видов. Рассмотрим каждый из них подробнее.
Экзогенная печеночная кома
Экзогенная печеночная кома возникает у больного с циррозом печени. При хронической энцефалопатии болезнь развивается медленно, а токсические вещества не подвергаются переработке и обезвреживанию. 
Общий патогенез
Эндогенная печеночная кома
Эндогенная печеночная кома обусловлена подострыми и острыми некрозами больного органа. К основным факторам заболевания относят:
- Излишнее скопление аммиака в крови и нарушение метаболизма, что пагубно влияет на работоспособность головного мозга.
- В головном мозге возникает нарушение работоспособности нейронов.
- В крови происходит скопление кислот, вызывая метаболический ацидоз. При этом токсины оперативно внедряются в головной мозг, прогрессируя респираторный алкалоз.
- Излишнее наличии глюкозы приводит к развитию гипогликемии.
- При интоксикации возникают нарушения работоспособности почек.
Смешанная печеночная кома
Из-за наличия цирроза имеется патогенез экзогенной и эндогенной комы. У больного ярко выражено затрудненное кровообращение.
Ложная печеночная кома с дефицитом калия
Данный патогенез наблюдают у пациентов, принимающих в чрезмерном количестве мочегонные препараты, а также у которых удалено значительное количество асцитической жидкости при:
- диарее;
- рвоте.
При этом липиды в организме окисляются, а головной мозг начинает отекать и набухать.
Диагностика печеночной комы
Для подтверждения диагноза больному понадобится пройти ряд исследований:
- Осмотр врача.
- При подозрении на суицид проверяют кровь на препараты.
- Биохимический анализ крови.
- УЗИ (ультразвуковое исследование).
- МРТ (магнитно-резонансная томография).
- КТ (компьютерная томография).
- Коагулограмма.
- Для определения интоксикации проверяют уровень аммиака и лактата.
- В случае кровопотери либо операции уточняют группу крови.
Неотложная помощь при печеночной коме
Когда у больного выражены признаки недуга, в первую очередь следует вызвать:
- скорую помощь;
- засечь время появления приступов.
До приезда врачей полагается положить пострадавшего на бок так, чтобы он мог нормально дышать. При рвоте нужно:
- освободить организм от рвотных масс;
- давать воду в больших количествах.
Данное состояние вызывает у больного неосознанное мышление и поведение. За ним следует наблюдать, чтобы он ничего с собой не сделал.
По приезду скорой помощи не рекомендуется осуществлять какие-либо другие действия. Нужно лишь ждать специалистов, которые будут проводить дальнейшие меры. 
Фото: Интоксикация
Лечение печеночной комы
Лечение печеночной комы назначается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от:
- клинической картины;
- анализов;
- состояния больного.
Печёночная кома – окончательная стадия прогрессирования печёночной недостаточности, сопровождающая расстройствами центральной нервной системы. Такая патология возникает из-за влияния на общее состояние организма различных видов интоксикаций, а также при циррозе или отмирании органа.
Несмотря на ярко выраженные симптомы и различные методики лечения данного патологического процесса, фиксируется большой процент летального исхода. Это может быть обусловлено тем, что патогенез запущенной стадии заболевания характеризуется влиянием на головной мозг, что приводит к его отёчности.
Основную группу людей, у которых был диагностирован такой недуг, составляют пациенты, недостигшие сорока лет. Данная проблема может развиваться в теле человека на протяжении некоторого времени, а не даёт о себе знать сразу же. Первыми признаками заболевания являются: угнетённое состояние больного и нарушение режима сна - человек днём спит, а ночью бодрствует.
При появлении первых показателей болезни, больному необходимо оказать первую неотложную помощь либо самостоятельно тому, кто находится рядом, либо врачам. Проделывать это нужно незамедлительно, так как болезнь влечёт за собой множественные осложнения для здоровья и жизни пострадавшего человека.
Этиология
Степень интенсивности проявления симптомов такого состояния напрямую зависит от стадии заболевания, а точнее, поражения нервной системы. На самом деле спровоцировать данную патологию может множество причин. К основным причинам возникновения недуга относятся:
- воздействие лекарственных препаратов, которые пагубно влияют на печень;
- различного рода токсины и химические вещества, попадающие в организм человека через воздух или при контакте в рабочих условиях;
- злоупотребление алкоголем, табакокурением и наркотиками;
- инфекции, при которых нарушается структура и выполнение функций органом;
- новообразования доброкачественного или злокачественного характера при онкологии или циррозе;
- врождённые аномалии строения внутреннего органа;
- кровотечения в ЖКТ;
- нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
- травмы печени;
- прерывание беременности (аборт);
- отравления организма ядами различного происхождения – производственного или природного;
- бактериями.
Разновидности
Протекание заболевания может проходить в несколько стадий:
- предкоматозное состояние больного – наблюдается резкая перемена настроения пострадавшего, замедленное мышление и нарушение ориентации в пространстве и времени. Длительность от двух часов до нескольких дней;
- угрожающая кома – человеку становится хуже с каждым часом. Для такой стадии характерны провалы в памяти и потеря сознания. Продолжительность – от одного или двух дней до десяти;
- печёночная кома – на этой стадии положение больного крайне тяжёлое, редкие периоды полного сознания, появляется запах аммиака изо рта, дыхание слабое и тяжёлое.
По причинам возникновения заболевание бывает:
- эндогенным – при котором печень перестаёт в полной мере выполнять свои функции. Возникает из-за воздействия токсических веществ;
- экзогенным – зачастую выражается при циррозе;
- смешанным;
- ложным.
Симптомы
Симптомы недуга напрямую зависят от стадии печёночной комы. Так, на начальной стадии наблюдаются:
- изменения поведения от угнетённого до беспричинно весёлого;
- проблемы со сном;
- замедленное мышление;
- нарушение концентрации внимания, но больной правильно отвечает на вопросы и узнает людей;
- приступы головокружения;
- повышенное выделение пота.
Для второй стадии протекания характерными будут следующие симптомы:
- забывчивость;
- периодическая потеря сознания;
- больной полностью дезориентирован;
- появляется дрожь в нижних и верхних конечностях, со временем усиливающаяся;
- неприятный запах из ротовой полости;
- коже принимает жёлтый оттенок.
Симптомы самой тяжёлой стадии:
- лицо не выражает никаких эмоций;
- бессознательное состояние;
- учащённый пульс;
- над больным витает запах аммиака;
- зрачки слабо реагируют на свет.
Без лечения на третьей стадии появляются судороги и полное отсутствие дыхания.
Поскольку печёночная кома развивается медленно, за несколько недель до наступления первой стадии болезни человек жалуется на:
- отвращение к пище;
- приступы ;
- сильную слабость;
- потерю ощущения вкуса и запаха;
- кровотечение из слизистых оболочек;
- жжение кожи, которое невозможно терпеть.
Осложнения
Поскольку патогенез заболевания довольно тяжёлый, то при несвоевременном лечении печёночной комы могут развиться такие последствия как:
- кровоизлияния в мозг;
- острая и ;
- заражение крови;
- цирроз, в случае данного заболевания не только причина, но и осложнение;
- , что неизменно приводит к гибели больного.
Диагностика
Для установления правильного диагноза важно до мелочей определить причины появления печёночной комы, патогенез и классификацию заболевания. Кроме этого, проводятся такие методы диагностики:
- изучение патогенеза и определение времени проявления первых симптомов – особого внимания заслуживают люди с циррозом печени и гепатитом В;
- и , общие и биохимические;
- и ЖКТ;
- электроэнцефалограмма;
- дополнительные консультации гастроэнтеролога, невропатолога, реаниматолога;
- анализ цереброспинальной жидкости.
Лечение
Перед тем как специалисты возьмутся за профессиональное лечение, необходимо провести первую неотложную помощь, потому что чаще всего ухудшение состояния пациента наблюдается в домашних условиях (проводить её могут только санитары скорой помощи совместно с теми, кто находился рядом с больным). Таким образом, методики неотложной помощи состоят в:
- первой медицинской помощи – человеку обеспечивают покой и дают обильное питье, во время приступов рвоты необходимо очистить ротовую полость от рвотных масс;
- доврачебной неотложной помощи – понижают повышенную возбудимость человека;
- помощь непосредственно в медицинском учреждении – немедленно назначаются капельницы лекарственными веществами. Проводят различные методы детоксикации и понижения кислотности крови.
Единственным способом лечения печёночной комы является пересадка органа, наиболее часто такой метод терапии назначают при циррозе. Операцию проводят только в случае стабилизации состояния пациента.
Но, невзирая на все методы лечения, прогноз заболевания довольно печальный, потому что большинство пациентов не доживают до трансплантации органа. Из всех, кто был подвержен печёночной коме, только четвёртая часть получает новый орган. Наибольшая смертность наблюдается у пациентов младше десяти и старше сорока лет. Происходит это из-за прогрессирования , уменьшения размеров печени, отёка головного мозга и острой дыхательной недостаточности.
Профилактика
Меры профилактики печёночной комы:
- своевременное лечение различных заболеваний печени, в особенности цирроза;
- адекватное употребление лекарственных препаратов;
- отказ от самостоятельного лечения любых болезней;
- с осторожностью контактировать с токсическими веществами, носить защитную одежду и другими способами не дать попасть химическим соединениям в организм;
- соблюдать здоровый образ жизни, отказавшись от всех вредных привычек;
- обогатить пищу витаминами и питательными минералами;
- проходить полное обследование в клинике два раза в год.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
Заболевания со схожими симптомами:
Заболевание, которому свойственно нарушение целостности тканей печени вследствие их острого или хронического повреждения, называется печёночной недостаточностью. Это заболевание считается комплексным, в силу того, что после поражения печени происходит нарушение метаболических процессов. Если не принимать соответствующих мер по излечению заболевания, то при определённых состояниях печёночная недостаточность может быстро и стремительно развиваться и привести к летальному исходу.
Печеночная кома или печеночная энцефалопатия – это критическое состояние, развивающееся при декомпенсированной . Из названия становится ясно, что в клинике заболевания преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.
Для понимания появления, течения и лечения печеночной комы, следует разобраться в основе печеночной недостаточности.
Печеночная недостаточность – это комплексный синдром, возникающий при разных этиологических аспектах. Часто протекает с острым отмиранием гепатоцитов, нарушением архитектоники печени, вследствие чего печень прекращает выполнение своих функций. Это приводит к развитию желтухи, энцефалопатии, интоксикационного синдрома и т. д. Критическим моментом считается печеночная кома.
Причины развития печеночной недостаточности:
- Медикаментозные средства – сульфаниламиды, парацетамол, барбитураты и т. д.;
- Токсические вещества – алкогольные напитки, дихлорэтан, мышьяк, фосфор и т. д.;
- Вирусные инфекции – вирусы гепатита В, желтой лихорадки, мононуклеоза. Не долеченные вирусные инфекции приводят к нарушению функций и архитектоники печени. Все это можно увидеть при циррозе;
- , вызывающие резкое уменьшение площади рабочей ткани органа – альвеококковые и эхинококковые кисты, обтурация (закупорка) желчных протоков, доброкачественные и злокачественные образования, при циррозе печени;
- – патологии сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные заболевания соединительной ткани и т. д.;
- Шок, септический аборт, массивные ожоги.
Печеночная кома и ее патофизиология
Патофизиология - это раздел медицины, изучающий причины и механизмы возникновения, протекания и завершения болезней или патологий органов. Причины возникновения печеночной недостаточности и комы разные, о них упоминалось выше, но патофизиология и клинические признаки комы идентичные.
Патофизиология печеночной комы, несмотря на эволюцию медицины, до сих пор изучена недостаточно.
Первоначально считалось, что основной повреждающий фактор – это большое скопление аммиака. Впрочем, многие медики считают эту версии актуальной и на данный момент. Недостаточное обезвреживание аммиака в тканях печени, избыточное формирование в почках из-за гипокалиемии, а также сброс в общее кровообращение без прохождения печеночного барьера (признаки цирроза печени) приводит к церебральному «отравлению».
Аммиак обладает уникальной способностью накапливаться в клетках мозга. Это обусловлено его беспрепятственным проникновением внутрь клеток и растворимостью в липидах. Но патофизиология выделяет и другие церебротоксины – метантиол, фенолы, жирные низкомолекулярные кислоты, молочная и пировиноградная кислоты и т. д.
Молочная и пировиноградная кислоты накапливаются в огромном количестве с одновременным образованием дефицита коэнзима A в печеночных гепатоцитах. Это стимулирует развитие внутриклеточного ацидоза, и повышает способность токсических веществ проникать сквозь мембраны клеток печени и мозга. Патофизиология этого сложного механизма приводит к отеку мозга.
Но на этом патофизиология сложного механизма комы не заканчивается. Как результат ацидоза клеток, развивается защитная компенсаторная реакция - гипервентиляция. Постоянное массовое выделение угольной кислоты приводит к гипокапнии и алколозу респираторного генеза. Неверное соотношение газового состава крови подавляет потребление кислорода клетками мозга.
Разобраться в сложном патогенезе печеночной комы практически невозможно, поэтому предотвратить ее возникновение предпочтительнее, чем заниматься впоследствии лечением.
Патофизиология выделяет два главных механизма патогенеза:
- большое скопление веществ, оказывающих токсическое действие на клетки головного мозга;
- печеночная кома – это результат нарушения кислотно-щелочного равновесия и нормального обменного механизма электролитов.
Классификация клинических форм
Как и другие клинические заболевания, печеночная кома классифицируется в зависимости от этиологического фактора и клинических признаков:
- Эндогенный тип или печеночно-клеточная «спонтанная» форма. Это результат распада клеточных структур, их некроз. Функциональные признаки: печень прекращает свои функции по обезвреживанию ядовитых веществ; в результате реформирования белковых структур печени образовуются вредные токсические веществ, негативно влияющие на клетки мозга. Причинами этой формы печеночной комы могут быть вирусные инфекции (гепатит B, реже A), а также возможна она при циррозе и т. д.;
- Экзогенный тип или шунтовая кома. Этот тип печеночной комы бывает при циррозе, чрезмерном употреблении белковой пищи, кровотечениях из верхних пищеварительных путей и скопление сгустков крови в просвете кишечных петель. Механизм комы: главная роль принадлежит интоксикации аммиаком, проникающим из кишечника на фоне заболеваний печени с портокавальными анастомозами;
- Смешанный тип комы. Название говорит само за себя – механизм развития энцефалопатии базируется на и поступлении аммиака по ходу портокавальных анастомозов (как правило, при циррозе);
- Ложно – печеночная или сложный тип комы. Этот тип комы носит еще одно название – минеральная кома. Именно это название отражает суть проблемы – нарушение электролитного равновесия, а именно гипокалиемия, гипокапния и т. д. Развивается среди хронических печеночных больных, принимающих диуретики.
Клиника печеночной комы
Так как это заболевание влияет на мозговую деятельность, то симптомы его часто можно спутать с другими патологиями и состояниями, или даже с простой усталостью.
Клинические признаки комы развиваются постепенно:
- Чувство тревоги, тоска, неоправданная эйфория;
- Угнетение мышления, нарушение ориентации в пространстве;
- Физиология сна нарушается, как и другие функции мозга. Ночью пациент не может уснуть, а в дневное время не способен преодолеть сонливое состояние;
- Нарушения сознания. Например, для шунтовой формы печеночной комы характерны персистирующие нарушения сознания, со временем признаки усугубляются и больной способен реагировать только на сильные внешние болевые раздражители;
- Мышечные сокращения лица, верхних и нижних конечностей, длительный спазм жевательных мышц;
- При усугублении процесса отмечаются положительные менингеальные знаки, а также повышается тонус сухожильных рефлексов;
- «Печеночный запах», желтуха (часто бывает при начальной стадии циррозе, но маловероятно при обширном поражении паренхимы печени);
- Геморрагический синдром – точечные кровоизлияния («сосудистые звездочки») отчетливо видны на щеках, незначительные кровоизлияния слизистой оболочки рта и всего ЖКТ;
- Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости;
- Заключительными клиническими симптомами в стадии собственно комы являются: отсутствие двигательного возбуждения, судорожные припадки, амимичное лицо, арефлексия, снижение артериального давления, плохо прощупывается пульс.
Стадии прогрессирования печеночной комы
В соответствии с тем, какие признаки комы выявляют, врач выделяет стадии:
I стадия – прекома. Больной выделяется эмоциональной лабильностью, попеременно возникает то беспричинная эйфория, то апатия и чувство страха. Мышление пациента замедлено, ухудшается ориентация в пространстве и времени. Появляются жалобы на нарушения сна, головокружения, избыточная потливость. Прекома может длиться от нескольких часов до нескольких дней, а вскоре перейти во вторую стадию;
II стадия – угрожающая кома. Состояние пациента ухудшается с каждым часом. Признаки стадии угрожающей комы – глубокие нарушения сознания, полная дезориентация, не исключена потери сознания. Возможны провалы в памяти. Главные признаки – состояние возбуждение резко изменяется на депрессию и в обратном порядке. Появляется тремор рук, дрожь верхних и нижних конечностей. Этот период течения комы длится от нескольких дней до 10;
III стадия – собственно кома. При третьей стадии симптомы печеночной комы усугубляются – маскообразное лицо, полная потеря сознания, глубокое дыхание с шумом, характерный запах аммиака, затылочные мышцы отличаются ригидностью, активны патологические рефлексы. В последующем, при неоказании медицинской помощи, угнетаются корнеальные рефлексы, расширяются зрачки с ослаблением реакции на световой раздражитель, тонические судороги возникают и остановка дыхания.
Диагностические аспекты печеночной комы
Патофизиология, симптомы, классификация – все эти знания оказывают неоценимую помощь в постановке диагноза, но правильное выполненная своевременная диагностика – необходимый этап для назначения лечения печеночной комы.
Диагностика основывается на следующей программе обследования:
- Изучение анамнеза – заболевания печени (особое внимание пациентам при циррозе и вирусной инфекции гепатитаB);
- Лабораторные тесты – общий биохимический анализ крови, мочи, коагулограмма;
- УЗИ гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
- Электроэнцефалограмма;
- Консультация невропатолога.
Как правило, наличие в анамнезе заболеваний печени, диагностика с помощью УЗИ и данные лабораторных тестов помогают незамедлительно установить диагноз.
Что должно насторожить при обследовании?
- Изменения в общем анализе крови – анемия, повышения количества лейкоцитов и СОЭ, уменьшение тромбоцитов.
- Изменения в общем анализе мочи – белок в моче, незначительные следы крови.
- Изменения в биохимическом анализе крови – снижение концентрации белка, глюкозы, альбуминов, протромбина в сыворотке крови.
- Повышение концентрации щелочной фосфотазы, трансаминаз, креатинина, билирубина в крови.
Помощь при коме: неотложная и поддерживающая
Лечение печеночной комы происходит в несколько этапов – неотложная помощь и комплексная поддерживающая терапия. Квалифицированная неотложная помощь при коме – залог спасения жизни больного.
Неотложная помощь заключается в проведении всего нескольких этапов:
- Первая медицинская помощи – пациенту дают сладкое питье. При судорожном синдроме оберегают пациента от нанесения себе травм. Если есть рвота, предупреждают развитие аспирации – очищение полости рта от рвотных масс;
- Доврачебная неотложная помощь. При избыточном возбуждении пациенту проводят инъекцию димедрола – 2 мл 1%. При явлениях сосудистой недостаточности инъекция кордиамина и мезатона;
- Неотложная помощь в медицинском пункте. Капельница – 5 %-ный раствор глюкозы 800 мл с инсулином, аскорбиновая кислота, раствор тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, хлорид натрия. Проведение сифонной клизмы.
Прогноз при печеночной коме
Прогноз печеночной комы напрямую зависит от правильности и своевременности лечения. Если начать лечение печеночной комы незамедлительно после появления первых признаков, прогноз будет обнадеживающим. Благоприятный исход маловероятен при хронических заболеваниях печение, например, при вирусном гепатите В, циррозе, опухолях и т.д.
