Маркеры целиакии. Целиакия: симптомы у взрослых, диагностика и лечение

Целиакия – это генетическое заболевание, которое обусловлено невозможностью организма полностью расщеплять белок клейковины злаков (непереносимость глютена). Код заболевания по МКБ 10 – К90.0. Недостаток пищеварительного фермента, который отвечает за этот процесс, вызывает повреждение слизистых тканей тонкого отдела кишечника и так называемое отравление токсическими продуктами обмена. Непереносимость глиадина (белка пшеницы) является постоянным процессом, с которым пациент будет вынужден бороться в течение всей жизни .

Если у пациента диагностирована целиакия, история болезни берет свое начало еще в момент формирования пищеварительной системы ребенка в утробе матери. Синдром целиакии у детей и взрослых проявляется в том случае, если они вводят в рацион продукты, содержащие белок под названием глютен.

Его можно встретить в таких продуктах, как каши, макаронные изделия, хлеб, печенье или крекеры. При попадании в организм данного вещества иммунная система начинает атаковать его, повреждая стенки кишечника. Это становится преградой для нормального, естественного абсорбирования питательных веществ, которые жизненно необходимы для поддержания здоровья.

Патогенез заболевания на сегодняшний день находится на стадии исследования. В медицинской практике известны следующие причины развития целиакии:

• Генетическая предрасположенность. Если у ребенка в роду есть родственники, имеющие такой диагноз, то велика вероятность что целиакию диагностируют и у него. Больные родители повышают риск передачи недуга своим детям в десятки раз. Поэтому своевременная диагностика взрослых поможет избежать распространения глютеновой болезни.
• Синдром Дауна. Подобные генетические отклонения сопровождаются сердечными пороками и нарушениями развития многих других органов (например, кишечника, желудка). Вероятность возникновения целиакии возрастает.
• в хронической фазе. Если болезнь активна более 6 месяцев, то печень пациента все это время находится в воспаленном состоянии.
• лимфоцитарного типа. Это острый воспалительный процесс в толстой кишке, при котором на стенках органа скапливается большое количество специфических иммунных клеток – лимфоцитов.
• Аутоиммунные патологии. Они вызваны ненормальной атакой клеток иммунитета своего же организма. Чаще всего под удар попадают эпителиальные клетки кишечника, что способствует резкому снижению защитных свойств и повышению восприимчивости к компоненту глиадину.
• Сахарный диабет (по I типу). Диагноз целиакия часто ставят пациентам с повреждениями поджелудочной железы, у которых повышен уровень сахара в крови.

Симптомы

Симптоматика целиакии отличается в зависимости от формы заболевания, которая присутствует у пациента. Типичная форма встречается у большого процента пациентов.

Все ее признаки связаны с функционированием желудочно-кишечного аппарата:

1. частый стул с жидкими выделениями.
2. в животе.
3. присутствие в каловых массах фрагментов слизи.
4. значительное снижение веса человека.
5. непереносимость молокопродуктов, которая сопровождается диареей и болью в районе желудка.

Атипичная целиакия у детей и взрослых имеет слабо выраженную клиническую картину и протекает с преобладанием симптомов, связанных с другими органами и системами человеческого тела. Проявляется следующими признаками:

• депрессивное состояние, усталость, чувство тревоги;
• снижение физической активности, бледность эпидермиса, которые вызваны низким уровнем гемоглобина;
• боли в костном аппарате, суставах;
• частые ;
• в кишечнике;
• воспаления и поражения слизистых ротовой полости;
• различной природы.

Скрытая форма заболевания очень опасна, так как протекает без видимых симптомов, и пациент может не догадываться о своем диагнозе. Синдром целиакии в этом случае выражается в виде периодического вздутия живота и жидкого кала.

Заболевание в некоторых случаях может принимать латентную форму. При ней целиакию можно выявить только посредством лабораторных исследований. Типичные симптомы могут полностью отсутствовать.

Рефрактерный тип целиакии протекает при следующих симптомах:

1. наличие жидкого кала с включениями слизи.
2. уменьшение массы тела.
3. положительные результаты лабораторных анализов.
4. ухудшение самочувствия при несоблюдении диеты из безглютеновых продуктов.

Диагностика

Обследование на целиакию включает в себя целый ряд клинических исследований . Выбор того или иного метода зависит от симптоматики заболевания, возраста пациента и общего состояния здоровья.

• Составление клинического анамнеза. Врач опросит пациента на предмет существующих симптомов и жалоб, выяснит время их возникновения. Также необходимо указать, есть ли в роду у больного родственники с подобным диагнозом. Пациент на приеме должен рассказать обо всех хронических или текущих заболеваниях, которые у него присутствуют.
• Осмотр с пальпацией. В ходе данной манипуляции специалист прощупает живот для определения чувства болезненности, измерит его окружность.
• на целиакию бывает общий и биохимический. В первом случае клиническая лаборатория исследует материал крови на содержание важных компонентов: показатель гемоглобина, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Отклонение от нормы может свидетельствовать о воспалительном процессе в организме. Исследование биохимического характера может диагностировать некоторые формы целиакии по наличию определенных иммуноглобулинов. Но информативность такого исследования будет отмечена только в период активности заболевания. Выявить антитела при целиакии у детей можно с помощью исследования забора крови.
• . Исследование кала на присутствие непереваренных элементов пищи, жировых включений или пищевых волокон. Дополнительным исследованием считается проверка каловых масс на наличие крови (обнаружение сигнализирует о воспалении тканей кишечника).
• Исследование пищеварительного аппарата при помощи эндоскопа с забором материала для биопсии тонкого кишечника. Собранный материал далее будет отправлен на гистологический анализ.
• . С помощью этого диагностического метода можно найти аномальные процессы в пищеварительных органах, повреждения стенок тонкого кишечника.
• Выявить целиакию часто помогают консультации других специалистов. Например, диетолога, проктолога или терапевта.

Лечение

Терапия данного заболевания представляет собой комплекс мероприятий: лечение медикаментами и специализированная диета.

Основное правило для человека с данным диагнозом – это пожизненное следование аглютеновой диете . Чтобы болезнь не входила в острую стадию, следует исключить действие повреждающего фактора на организм. После урегулирования пищевого поведения симптомы заболевания стихают, деятельность кишечника приходит в норму.

Особенности диеты следующие:

1. Абсолютное исключение из рациона продуктов и блюд на основе почти всех злаков (овса, ячменя, пшеницы, ржи). К запрещенным продуктам относятся также изделия на основе муки: хлеб, макаронные изделия, печенье и крекеры, пирожные.
2. Глютен является «скрытым» компонентом многих продуктов, которые также не должны быть в рационе больного. К ним относят колбасы, консервы, сосиски, майонез и другие соусы, шоколад, какао, кофе.
3. Пища должна быть «мягкой», не раздражать стенки пищеварительных органов. Избегайте специй, большого количества соли, маринадов.
4. Алкоголь можно употреблять только в исключительно малых количествах. Пиво под категорическим запретом, так как в нем содержится глютен.
5. В меню может быть включен картофель, блюда из соевой, рисовой и кукурузной муки, рыба, фрукты, мясо нежирных сортов.

Диета у детей также основана на вышеприведенных правилах. В настоящее время медицинские учреждения предлагают продукты, разработанные специально для больных целиакией.

Лечение целиакии у взрослых сопровождается приемом гормональных препаратов (преднизолон). Длительность курса – 6-8 недель . К подобному лечению прибегают в том случае, если в организме диагностирован воспалительный процесс, а диета не дает положительного эффекта.

Врач порекомендует лечить целиакию совместно с устранением авитаминоза. Только специалист должен подбирать соответствующие поливитаминные комплексы. Витамины группы В назначаются для нормализации уровня гемоглобина. Если течение заболевания отмечается уменьшением плотности костей, то больному показан витамин Д и препараты на основе кальция.

Местное лечение направлено также на устранение сопутствующих симптомов целиакии. При затяжном поносе принимают противодиарейные средства. Если налицо сильное истощение организма и потеря веса, то пациентам прописывают внутривенную доставку питательных веществ. При воспалительном процессе у человека может подняться температура. В этом случае помогут жаропонижающие препараты.

Последствия заболевания

Своевременное лечение заболевания и соблюдение диеты – это залог благополучной жизни больных целиакией. При нарушении установленной диеты могут возникнуть осложнения:

• опухоли (преимущественно тонкой кишки, пищевода, желудка);
• возникновения язв на поверхности кишки;
• развитие ;
• утончение костной ткани, частые переломы;
• острый дефицит витаминов (гиповитаминоз).

Поэтому при обнаружении первых симптомов важно незамедлительно обратиться к специалисту, который назначит эффективное лечение, распишет безглютеновую диету.

Целиакия представляет собой аутоиммунную Т-клеточноопосредованную энтеропатию, которая в 80% случаев развивается у девочек до 10 лет. Заболевание индуцируется глютеном при наличии генетической предросположенности у пациента. Патология вызывает поражение и атрофию тонкого кишечника. Современная диагностика целиакии позволяет выявлять патологию даже при атипичном и бессимптомном течении. Это позволяет предотвратить развитие фатальных осложнений.

Особенности диагностики

Врач, чтобы точно поставить диагноз, должен следовать следующему алгоритму:

• оценка клинической картины заболевания. Стадия предполагает тщательное изучение анамнеза и клинической картины;
• лабораторная диагностика, которая предполагает определения уровня специфических для заболевания антител;
• морфологическое обследование – проведение эндоскопии и биопсии;
• оценка эффекта строгого безглютенового питания на протяжении 6-12 месяцев. Это позволяет окончательно подтвердить наличие целиакии, если диета приводит к улучшению состояния больного;
• обследование членов семьи пациента с целиакией. В 10% случаев заболевание обнаруживается у родственников первой линии.

Этот алгоритм может дополняться проведением прочих современных исследований. Для подтверждения диагноза можно использовать HLA-DQ-типирование, определение лимфоцитов, которые расположены между клетками слизистой. Однако данные исследования предлагают только крупные и специализированные лаборатории.

Стоит детальнее рассмотреть каждую стадию диагностического алгоритма.

Клинические проявления

Основной клинический признак – развитие синдрома мальабсорбции, который предполагает нарушение процесса всасывания в кишечнике питательных веществ. Это приводит к развитию диареи, появлению пенистых и зловонных каловых масс. По мере прогрессирования состояния у ребенка увеличивается живот на фоне снижения веса. Заболевание способно вызывать поражение прочих органов и систем организма. Использование антибиотикотерапии и ферментов не устраняет симптомы.

Также выделяют следующие симптомы:

• боли в животе;
• редкая или ежедневная рвота;
• отставание развития у ребенка;
• задержка полового развития;
• частые переломы костей;
• поражение зубов кариесом;
• нарушение сна;
• развитие судорог или парестезии;
• развитие атопического или герпетиформного дерматита;
• в серии копрограмм наличие жирных кислот;
• анемия;
• частые респираторные инфекции (более 5 раз в год).

Во время осмотра и сбора анамнеза врачу необходимо определить детей и взрослых, которые входят в группу риска развития целиакии. Сюда относят:

• родственников первой линии;
• пациентов с синдромом Дауна;
• больных с развитием аутоиммунного поражения щитовидной железы;
• пациентов с сахарным диабетом (в основном первого типа);
• больных с синдромом хронической усталости.

Если у пациента была заподозрена аутоиммунная энтеропатия, то необходимо дополнительное проведение лабораторной и морфологической диагностики.

Лабораторное исследование

Проведение обследования на целиакию предполагает определение антител к глютену, который организм воспринимает в качестве опасного белкового соединения. Поэтому когда поступает глютеновая пища, начинается продукция большого количества антител к этому белку.

В рамках лабораторной диагностики определяют:

• антитела к тканевой трансглютаминазе (ТТГ). Этот фермент принимает участие в расщеплении молекулы глютена. При целиакии показано определение иммуноглобулина А (IgA) и иммуноглобулина G (IgG);
• антитела к эндомизию (EMA). Эндомизий представляет собой рыхлую соединительную ткань, объединяющую мышечные волокна. Данные антитела также определяют в 2 классах: IgA и IgG. Данный тест можно провести только в специализированных лабораториях;
• антитела к глиадину (АГА). Это вещество представляет собой структурный элемент глютена. При повышении продукции антител к нему можно с достоверностью утверждать о развитии целиакии. Это наиболее специфичный диагностический признак, точность которого превышает 95%.

Во время диагностики целиакии применяют следующие комбинации лабораторных тестов:

1. Проведение скрининга, который предполагает определение ААГ IgG и ТТГ IgA.
2. Серологическое исследование – определение ЕМА и ТТГ IgA/IgG.
3. Проведение полной серологической диагностики: ЕМА, ТТГ, АГА IgA.
4. Генотипирование HLADQ2/DQ8 – тест позволяет исключить наличие целиакии.

В рамках лабораторной диагностики проводят исследование кала на скрытую кровь, определяют фрагменты непереваренной пищи.

Морфологическое исследование

Диагностика позволяет установить наличие в ворсинках тонкого кишечника воспалительного процесса на фоне атрофии. С этой целью проводят фиброгастродуоденоскопию. В рамках обследования через ротовую полость в тонкий кишечник вводят специальный зонд. Он снабжен видеокамерой, поэтому врач сможет визуально оценить состояние кишечника.

В рамках процедуры при помощи специальных насадок берут биоптат со слизистой оболочки органа для последующего гистологического исследования. Образец окрашивают и рассматривают под микроскопом. Лаборант оценивает размеры и структуру ворсинок, наличие лимфоцитов. Если они небольшого размера и содержат недостаточное количество железистых клеток, то это свидетельствует о развитии целиакии. Опасность заболевания связана именно в необратимой дегенерации ворсинок, что приводит к невозможности всасывания питательных веществ в кишечнике.

Результаты, полученные в ходе биопсии и гистологического исследования, должны сопровождаться улучшением клинической картины заболевания на фоне безглютенового питания.

В качестве дополнительных методов диагностики возможно проведении ультразвукового исследования органов пищеварительных органов, компьютерной томографии, МРТ-ангиографии мезентериальных сосудов, контрастной рентгеноскопии кишечника.

Сложности диагностических мероприятий

При целиакии диагностика может быть затруднена, поэтому нередко врачи ставят ошибочные диагнозы. Сложности возникают при развитии стертой или атипичной формы заболевания, когда выраженность симптоматики колеблется в широких пределах. К примеру, диарея, которая является основным признаком заболевания, может отсутствовать.

Это приводит к тому, что пациенты оказываются в критическом состоянии спустя 2-3 месяца после манифестации целиакии. В некоторых случаях детям удавалось прожить 6-7 лет без отсутствия терапии и диеты. Однако при этом развивались вторичные метаболические нарушения, которые маскировали признаки основной патологии.

В атипичных случаях необходимо проведение гистологического и серологического исследования. Пациентам назначают проведение МЭЛ-лимфограммы (определение межэпителиальных лимфоцитов), которая позволяет провести дифференциальную диагностику с прочими патологиями кишечника с высокой чувствительностью.

Целиакия – опасная аутоиммунная патология, которая приводит к развитию тяжелых вторичных нарушений. Поэтому пациентам нуждаются в проведении своевременных, комплексных и точных диагностических мероприятий. Это позволяет остановить деградацию ворсинок кишечника, нормализовать процесс всасывания питательных веществ.

Целиакия - иммунозависимое заболевание, которое поражает прежде всего желудочно-кишечный тракт. Она характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки тонкого кишечника, которое может приводить к атрофии ворсинок кишечника, мальабсорбции и различным клиническим проявлениям в детском возрасте и у взрослых. Кишечные симптомы могут включать диарею, абдоминальные спазмы, боли и напряжение не леченная целиакия может привести к витаминной и минеральной недостаточности, остеопорозу и другим экстраинтестинальным проблемам.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в понимании сущности целиакии, профилактике и лечении её проявлений путем диетических вмешательств.. Существует сильное генетическое предрасположение к целиакии, наибольший риск связан со специфическими генетическими маркерами известными как HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые присутствуют у пораженных целиакией индивидуумов. Dietary proteins present in wheat, barley, and rye, commonly known as glutens Виновные диетические белки присутствуют в пшенице, ячмене, и ржи в виде субстрата известного как клейковина. Они взаимодействуют с молекулами HLA и активируют патологический иммунный ответ слизистой оболочки и индуцируют повреждение тканей. Даже у наиболее пораженных индивидуумов отмечается ремиссия после исключения диеты из их рациона.

До настоящего времени целиакия считалась заболеванием, которое редко встречается в Соединенных Штатах. Однако исследования, которые были проведены сначала в Европе, а потом в США показали, что реальная распространенность целиакии значительно выше. Вероятно целиакией поражено три миллиона американцев (примерно 1 процент насления США), что указывает на гиподиагностку этого состояния.

Проведенная недавно идентификация аутоантигенов принимающих участие в патогенезе целиакии привела к разработке новых серологических диагностических тестов, но стратегия применения этих новых методов исслдеования до сих пор еще не определена. Эти тесты позволили выявить многих индивидуумов с неклассическими гастроинтестинальными и экстраинтестинальными симптомами.

1. Как диагностировать целиакию?
Для того чтобы сделать первый важный шаг в диагностике целиакии необходимо обратить внимание на множество разнообразных её клинических проявлений. Не существует теста который мог бы подтвердить или исключить целиакию у каждого индивидуума. Так же как существует широкий спектр клинических проявлений целиакии, так и множество лабораторных и гистопатологических проявлений этого заболевания. Сочетание клинических и лабораторных данных приводит к диагнозу целиакии.

Все диагностические тесты должны проводиться тогда когда пациент находится на диете содержащей глютен. Первый шаг на пути к диагностике целиакии это серологические тесты. Они отличаются высокой чувствительностю и специфичностью, наилучший из доступных тестов IgA античеловеческая тканевая трансглутамаза (antihuman tissue transglutaminase -TTG) и IgA эндомизиальная антительная иммунофлуоресценция (endomysial antibody immunofluorescence -EMA). По видимому эти тесты имеют одинаковую диагностическую точность (TTG - специфический белок идентифицируетмый при помощи IgA-EMA). Тест с антиаглиадиновыми антителами (Antigliadin antibody - AGA) в настоящее время более не рекомендуется вследствие своей низкой чувствительности и специфичности. Серологические тесты при целиакии у детей менее 5 лет менее надежны и могут быть менее подходящими.

Биопсия проксимальных отделов тонкого кишечника показана индивидуумам с позитивным тестом с антителами, кроме лиц с доказанным на биопсии герпетиформным дерматитом. Эндоскопического подтверждения без биопсии мало чтобы подтвердить или исключить диагноз. Эндоскопические данные недостаточно чувствительны для диагностики целиакии так как изменения носят фокальный характер поэтому должны быть проведены множественные биопсии. Биопсийный материал должен быть получен из второй части двенадцати перстной кишки и за ней. В патологическом заключении должны указываться степень гиперплазии крипт и атрофии ворсинок, а так же количество внутриэпителиальных лимфоцитов.

Некоторая степень атрофии ворсинок необходима для подтверждения диагноза целиакии. Наличие внутриэпителиальных лимфоцитов в сочетании с гиперплазией крипт без «притупления» ворсинок менее специфично. Стандартизация патологических заключений при целиакии, возможна при применении опубликованных критерией (Marsh criteria,1999). Взаимодействие между патологом и лечащим врачом может помочь сопоставить клинические данные с лабораторными результатами и клиническими особенностями. «Второе мнение» при интерпретации биопсии может потребоваться в том случае, если результаты биопсии противоречат серологическим маркерам и клиническим данным.

При согласующейся положительной серологии и результатах биопсии, может быть установлен предположительный диагноз целиакии. Окончательный диагноз диагноз устанавливается на основании исчезновения симптомов при аглиадиновой диете. Нормализация гистологических данных на фоне аглиадиновой диеты в настоящее время не является необходимым для окончательного диагноза целиакии.
В том случае, если имеются клинические симптомы и негативный серологический тест возможны три сценария:

• Во первых у индивидуума имеет место селективный дефицит IgA. В том случае, если идентифицирован дефицит IgA должны быть проведены тесты IgG-TTG и IgG-EMA.
• Во вторых серологический тест может быть «ложнонегативным» и должен быть повторен или должен быть проведен альтернативный серологический тест и/или биопсия тонкого кишечника.
• В третьих пациента может быть не болен целиакией

В том случае, если диагноз целиакии сомнителен из-за неопределенности результатов, определение генетических маркеров (HLA гаплотипы) может разделить индивидуумов на группы высокого и низкого риска целиакии. Более 97 процентов больных целиакией имеют маркеры DQ2 и/или DQ8, по сравнению с 40 процентами в общей популяции. Поэтому, очень маловероятно, что индивидуум негативный по DQ2 и DQ8 страдает целиакией (очень высокая прогностическая значимость).

Нужно проявить большое терпение при выработке рекомендаций в случае позитивной серологии на целиакию и нормальных результатах биопсии. Может быть рекомендован единственный наилучший подход. Выбор включает дополнительную биопсию тонкого кишечника, периодический мониторинг серологических тестов на целиакию или пробная аглютеновая диета.

2. Какова распространенность целиакии?
Успехи в постижении мультисистемной сущности целиакии и разработка эффективных серологических тестов привела к пониманию того, что целиакия встречается гораздо чаще, чем это принято считать.

Популяционные исследования в США с применением различных комбинаций серологических тестов и биопсии тонкого кишечника свидетельствуют о том, что распространенность целиакии колеблется в пределах от 0.5 до 1.0 процента (подобные показатели отмечаются и в Европе). Эта распространенность включает индивидуумов с клиническими проявлениями и без них. В некоторых этнических группах распространенность может быть ниже, чем у кавказцев. В США имеется очень мало данных о распространенности целиакии среди различных этнических групп. Этот вопрос требует дальнейших исследований.

Обычно частота целиакии в популяциях возрастает. Родственники индивидуумов первой степени родства с гистологически подтвержденной целиакией в 4 -12 процентов случаев имеют атрофию ворсинок на биопсии. У родственников второй степени родства так же повышена распространенность, что может быть определено только серологически. Люди с диабетом первого типа имеют подтвержденную биопсией целиакию в 3 - 8 процентах случаев. Распространенность целиакии при синдроме Дауна в пределах 5 - 12 процентов. Целиакия ассоциирована и с синдромом Тернера, Вильямса, селективным дефицитом IgA deficiency и аутоиммунными заболеваниями.

3. Каковы проявления и долговременные последствия целиакии?
Целиакия традиционно определяется как гастроинтестинальное мальабсорбтивное расстройство, которое проявляется в раннем дестве после ввдения глютена. В настоящее время известно, что клинические проявления очень вариабельны, могут проявиться в любом возрасте и вовлекают многие системы органов. Задержка с установлением диагноза - обычное явление.

Так как целиакия - мультисистемное расстройство, её клинические проявления очень разнообразны.

Гастроинтестинальные расстройства могут включать диарею, потерю веса, задержку роста, рвоту, абдоминальную боль, метеоризм вздутие, анорексию и запор. Наличие ожирения не исключает диагноз.

Для целиакии очень обычно наличие экстраинтестинальных проявлений в сочетании с минимальными (или без) интестинальными симптомов. Отличительный примером является герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis) с интенсивной пруритной сыпью на поверхностях разгибательных мышц конечностей. Часто встречается железодефицитная анемия, которая может быть единственным симптомом. Другими проявлениями могут быть необъяснимо малый рост, задержка полового созревания, бесплодие, повторные выкидыши, остеопороз, гиповитаминоз, слабость, белковая и калорийная недостаточность, повторный афтозный стоматит, повышение трансаминаз и гипоплазия зубной эмали.

Целиакия может быть ассоциирована с аутоиммунными эндокринологическими расстройствами такими как тиреоидит. В дополнение упомянем о различных нервно-психических расстройствах таких как депрессия, беспокойство, периферическая невропатия, атаксия, эпилепсия с или без церебральной кальцификации, сообщают о мигренозных головных болях у лиц с целиакией.

Существует классификация субфенотипов целиакии. Для клиники полезно их опрделение. Они включают следующие:

• Классическая целиакия . Доминируют симптомы и последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
• Целиакия с атипичными симптомами . Характерно доминирование экстраинтестинальных симптомов над гастроинтестинальными. Распознавания атипичных особенностей течения целиакии стало возможным вследствие новых данных о её распространенности. Так же как и в случае классической целиакии диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшении симптомов на фоне аглютеновой диеты.
• Молчаливая (бессимптомная) целиакия устанавливается индивидуумам которые асимптоматичны, но имеют позитивные серологические тесты и атрофию ворсинок на биопсии. Эти индивидуумы выявляются во время скрининга групп высокого риска и атрофия ворсинок может быть случайно обнаружена при эндоскопии или биопсии проводимой по другому поводу.
• Латентная целиакия определяется при позитивных серологических тестах в отсутствие атрофии ворсинок при биопсии. У этих индивидуумов нет клинических проявлений, но они могут появиться в сочетании или без гистологических изменений.

Осложнения целиакии

Осложнения целиакии обычно появляются через много лет после начала заболевания и обычно наблюдаются у взрослых. О рефрактерной целиакии говорят при персистенции симптомов и кишечного воспаления несмотря на аглютеновую диету. Она может встречаться в контексте ульцеративного йейюнита (jejunitis) и может быть ранним проявлением интестинальной лимфомы.

Во многих исследованиях сообщается о повышенном риске не Ходжкинской лимфоме при целиакии, но часто нет различий между классической целиакией ассоциированной с лимфомой (enteropathy associated T-cell lymphoma -EATL]) и другими субтипами. EATL встречается у людей у которых диагноз установлен в детстве. Не смотря на повышение риска, лимфома остается очень редким осложнением. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что аглютеновая диета снижает риск возникновения лимфомы.

Кроме того увлеичивается риск аденокарциономы тонкой кишки и имеются некоторые данные в пользу того, что повышается риск карциономы в любом участке гастроинтестинального тракта. Частота всех причин смерти при клинически диагностированной целиакии вдвое выше, чем в контрольной популяции.

4. Кто должен быть обследован на целиакию?
На целиакию должны быть обследованы индивидуумы с гастроинтестинальными симптомами, такимми как диаррея, мальабсорбция, потеря веса и вздутие живота. Так как целиакия - мультисистемное расстройство врачи должны быть знакомы с состояниями, когда ниобходимо осбледовать на это заболевание.

Должны быть обследованы пациенты у которых по неизвестной причине наблюдается персистирующее повышение трансаминаз, задержка роста, задержка полового созревания, железодефифицитная анемия, рецидивирующая потеря массы и бесплодие.

Другие состояния при которых может понадобиться обследование включают синдром раздраженного кишечника, персистирующий афтозный стоматит, аутоиммунные заболевания, периферическая нейропатия, церебральная атаксия и гипоплазия зубнйо эмали. Несмотря на то, что у пациентов с целиакией часто встречается остеопороз, нет данных о том что среди пациентов с остеопором повышено количество случаев целиакии. Существует еще много других ассоциированных системных симпттомов, которые не специфичны для целиакии, но прикоторых может быть рекомендовано обследование на эту патологию.

Существует много популяций с повышенным риском целиакии. Они включают индивидуумов с диабетом первого типа, другими аутоиммунными эндокринопатиями, родственники больных целиакией первой и второй степени родства и лица синдромом Тернера. Индивидуумы и врачи должны учитывать повышенную распространенность целиакии в этих группах людей.

Люди с симптомами в этих популяциях должны быть обследованы на целиакию; например, индивидуумы с диабетом первого типа и необъяснимой гипогликемией. Та как современные данные не позволяют извлечь пользу из раннего выявления и лечения асимптоматичных индивидуумов, в настоящее время рутинный скрининг не может быть рекомендован, но при выявлении таких лиц с ними должна быть проведена беседа. Другая популяция с повышенным риском включает индивидуумов с синдромом Дауна и Вильямса. Когда индивидуумы из этих групп не могут объяснить симптомы, скрининг является подходящим выходом и должен быть рекомендован.

Лица которым аглютеновая диета не позволяет дать диагностическую оценку должна быть провдена глютеновая провокация. Для тех, кто отказывается подвергаться глютеновой провокации, отсутствие DQ2 и DQ8 может помочь исключать диагноз. Уменьшение симптомов на аглютеновой диете недостаточно для диагноза целиакии. Следует отметить, что адекватно спланированная аглютеновая диета не сказывается на состоянии питания.

5. Каково ведение больных целиакией?
Лечение целиакии должно начинаться только после верификации диагноза включая серологию и биопсию.

Лечение целиакии предусматривает пожизненную аглютеновую диету. Аглютеновая диета предусматривает исключение пшеницы, ржи и ячменя. Эти пищевые зерновые содержат пептиды глютена, который вызывает целиакию. Даже небольшие количества глютена могут принести вред. Овес вероятно безопасен для большинства пациентов с целиакией, но его применение ограничено так как возможно загрязнение глютеном во время приготовления пищевых продуктов. Строгое определение аглютеновой диеты остается спорным в связи с отсутствием точного метода определения глютена в пищевых продуктах и отсутствия научных данных о том какие их составляющие содержат безопасные количества глютена.

Ниже приводятся следующие шесть ключевых элементов лечения пациентов больных целиакией :

• Консультация с опытным диетологом (Consultation with a skilled dietitian)
• Образование в отношении болезни (Education about the disease)
• Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (Lifelong adherence to a gluten-free diet)
• Диагностика и лечение недостатка питания (Identification and treatment of nutritional deficiencies)
• Доступ к группе поддержки (Access to an advocacy group)
• Продолжительное наблюдение мультидисципдлинарной группой специалистов (Continuous long-term followup by a multidisciplinary team)

Знание природы целиакии в сочетании с опытом идентификации глютен-содержащих продуктов улучшает качество самолечения. Участие в группах поддержки так же эффективно для укрепления приверженности аглютеновой диете и может дать эмоциональную и социальную поддержку. Работники здравоохранения должны знать и лечить витаминную и минеральную недостаточность, включая дефицит железа, кальция, фосфора, фолатов, витамина B12 и жирорастворимых витаминов. Индивидуумы с недавно диагностированной целиакией должны пройти скринг на остеопороз так вероятность остеопороз выше, чем в популяции. Очень важно иметь «командный» подход к лечению. В дополнение к лечению у врача и участию в работе в местной группе поддержки необходима консультация опытного диетолога.

Пройдя процесс начальной диагностики и лечения, пациенты должны практиковать повторные визиты к врачу и диетологу для того чтобы оценить симптомы и адекватность диеты, наблюдать за осложнениями.

Во время этих посещений, работники здравоохранения могут подчеркивать пользу приверженности строгой аглютеновой диеты в течение всей жизни.

Могут применяться повторные серологические исследования для того, что бы контролировать реакцию на терапию (их полезность не доказана). Эти тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени (до 1 года) до того как нормализуются, особенно у взрослых и могут не коррелировать с улучшением гистологической картины.

Персистирующее повышение серологических тестов может свидетельствовать об отсутствии приверженности аглютеновой диете или непреднамеренному употреблению глютена с пищей. В настоящее вреям не разработаны методы скрининга осложнений целиакии включая лимфому и аденокарциному тонкого кишечника.

• Предпринять когортное исследование для изучения естественного течения не леченной целиакии, в особенности «молчаливой» (бессимптомной) целиакии.
• Определить ответ на глютеновые пептиды индивидуумов DQ2+/DQ8+ без целиакии. Определить факторы предупреждающие болезнь.
• Определить факторы участвующие в возникновении целиакии у генетически чувствительных лиц.
• Разработать на животных модель (модели) целиакии, что позволит выявить патогенетические механизмы.
• Определить распространенность целиакии в этнических группах США.
• Разработать методы профилактики целиакии. Например установить время введения злаков детям в сочетании с иммунным ответом (B-клетки и T-клетки) на глютены.
• Определить взаимоотношения между целиакией и аутоиммунными и нейропсихическими заболеваниями.
• Идентифицировать не-HLA генетические модификаторы которые влияют выраженность фенотипа целиакии.
• Разработать неинвазивные методики определения и оценки активности целиакии.
• Определить минимальную безопасную дозу глютена при целиакии.
• Разработать альтернативу аглютеновую диету.
• Проанализировать действенность и эффективность серологических тестов в общей популяции.
• Проводить исследование скрининговых методов диагностики аденокарциономы и лимфомы.
• Проанализировать пользу скрининга групп высокого риска релевантно к клинически важным последствиям.
• Исследовать экономические последствия изменений здоровья при целиакии
• Идентифицировать и верифицировать серологические исследования для диагностики целиакии у детей.
• Исследовать качество жизни индивидуумов с целиакией.

Выводы
Целиакия - иммунопатологическое заболевание кишечника с разнообразными проявлениями. Целиакия это частое заболевание поражающее от 0.5 до 1.0 процента общей популяции Соединенных Штатов, но часто плохо диагностируемое.

В настоящее время отсутствуют специфические и чувствительные серологические тесты, которые пригодны для широкого проведения диагностических исследований.

Основным методом лечения целиакии является пожизненная аглютеновая диета, которая приводит к ремисси у большинства индивидуумов.

Классические проявления виде диарреи и мальабсорбции менее часты и количество атипичных (бессимптомных) форм возрастает. Большинство пациентов наблюдаются медицинскими работниками первого звена и широким спектром специалистов. В связи с этим, крайне необходимо повышение настороженности в отношении этого заболевания.

Необходимо образование врачей, лицензированных диетологов и других работников здравоохранения.

• Образование врачей, диетологов, медсестер и общественности в отношении целиакии проводить путем инициативы транснационального института здоровья (trans-National Institutes of Health -NIH) во главе с национальным Институтом Диабета, Пищеварительных и Почечных Болезней (NIDDK)) в ассоциации с Центром по контролю и предупреждению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention).
• Стандартизация серологических тестов и патологических критериев диагностики целиакии.
• Принятие стандартного определения аглютеновой диеты основанного на объективных доказательствах таких как были разработаны Американской диетической ассоциацией (American Dietetic Association).
• Разработка адекватных тестов на глютен в пище и определение стандартов аглютеновых продуктов в США на основе стандартной маркировки продовольствия.
• Создание федеральных обществ целиакии, группы лиц заинтересованных в целиакии, индивидуумов с целиакией и их семей, врачей, диетологов и других работников здравоохранения для продвижения в образовании, исследованиях и поддержки пациентов с целиакией.

Хроническое заболевание эпителия тонкого кишечника, которое характеризуется врожденной непереносимостью белка, называется целиакия. Этот белок содержится в различных злаковых культурах, таких, как ячмень, рожь, а также овес и пшеница.

Болезнь чаще выявляется у женщин, но также часто встречается в детском возрасте и у мужчин. У детей симптомы обычно ярко выражены, что связано с недостаточной развитостью пищеварительного тракта и ферментативной системы, а у подростков и взрослых обычно проходит практически бессимптомно. Лечение болезни заключается в назначении специальной диеты.

Целиакия обусловлена врожденными генетическими нарушениями, при которых слизистая тонкого кишечника повреждается при употреблении в пищу глютена. Белок в чистом виде приводит к склеиванию ворсинок и их повреждению, что впоследствии не дает им возможности полноценно функционировать.

Целиакия у взрослых может быть вызвана следующими причинами:

• Генетической предрасположенностью;
• Синдромом Дауна;
• Аутоиммунными заболеваниями щитовидки;
• Сахарным диабетом первого типа, что требует незамедлительного лечения;
• Воспалительным процессом в толстой кишке, приводящим к скоплению клеток крови лимфоцитов, так называемый лимфоцитарный колит;
• Синдромом раздраженного кишечника;
• Хроническим гепатитом активного типа.

Целиакия у детей также может быть обусловлена вышеперечисленными причинами, однако у ребенка она протекает с более выраженной симптоматикой. Болезнь у детей также обусловлена недостаточностью ферментативных клеток кишечника, основная цель которых состоит в расщеплении пептида белка.

Воспаление ворсинок тонкого кишечника может быть вызвано и другими факторами, в том числе:

• Стресс и нервные перенапряжения;
• Хирургическая операция (к примеру, при удалении аппендицита);
• Регулярное употребление пищи, богатой глютеном;
• Кишечные инфекции, вызываемые опасными бактериями и вирусами.

Сегодня наиболее распространенным кишечным заболеванием является целиакия. Со стороны пищеварительной системы могут быть следующие признаки:

• Нарушение всасывания различных микроэлементов и витаминов в кишечнике (понос с примесью слизи и крови, метеоризм, увеличение объема кала);
• Непереносимость употребления продуктов с содержанием молока;
• Снижение аппетита;
• Болезненные ощущения в области пупка.

Со стороны других органов целиакия проявляется следующими симптомами:

• Низкий рост;
• Остеопороз;
• Болезненные ощущения в костях;
• Разрушение зубной эмали;
• Постоянная сильная жажда;
• Размягчение костей в результате нарушения всасывания кальция в кишечнике;
• Бледность кожи.

Целиакия у детей в возрасте до двух лет имеет ярко выраженные симптомы, а их появление обусловлено употреблением пищи, богатой глютеном. К ним относятся:

• Тошнота, потеря веса и сильная худоба;
• Вздутие живота и метеоризм;
• Понос с сильным неприятным запахом;
• Развитие рахита;
• Возбуждение и плач.

Кроме вышеперечисленных симптомов целиакия у взрослых может вызвать и неспецифические признаки, а именно чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость, мигрень, а также атопический дерматит. К тому же она может привести к изменениям в поведении – бессоннице, повышенной тревожности, резкой смене настроения.

Диагностика целиакии проводится на основании обращения пациента к врачу и выявления жалоб. После визуального осмотра и сбора анамнеза гастроэнтеролог может поставить предварительный анализ, который требует дальнейшего уточнения.

Гастроэнтерологом также проводится диагностика целиакии на осмотре. Для этого врач пальпирует область живота для выявления болезненных ощущений, измерение окружности живота, а также назначает консультацию у аллерголога.

К лабораторным методам диагностики относятся:

• Анализ крови, проводимый для определения гемоглобина, уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, что позволяет определить воспалительный процесс в организме.
• Биохимический анализ крови для определения высокого уровня иммуноглобулина. Этот анализ наиболее информативен только в период активной стадии заболевания.
• Анализ кала на целиакию для определения скрытой крови, что является верным симптомом нарушения работы кишечника.
• Обследование кала для обнаружения фрагментов непереваренной пищи.

Целиакия у взрослых также может быть выявлена путем инструментальных методов обследования:

• Фиброгастродуоденоскопия – процедура, при которой специалист осматривает внутреннюю полость желудка и кишечника с использованием специального аппарата эндоскопа. В процессе ФГДС врач также проводит взятие биопсии двенадцатиперстной кишки для выявления структуры поверхностного эпителия;
• Оценка результатов биопсии по специальной технологии;
• Изучение костной ткани и определение ее плотности;
• УЗИ органов в брюшной полости для выявления места повреждения стенок тонкого кишечника.

Получение положительных результатов биопсии подтверждает диагноз воспаления и склеивания ворсинок слизистой тонкого кишечника. Однако если в качестве метода диагностики использовался анализ крови, то для подтверждения результатов требуется повторное обследование.

Лечение этого заболевания не требует использования медикаментозной терапии или хирургического лечения. Оно предполагает в основном диету, включающую продукты с низким содержанием глютена, а именно полное исключение из рациона злаков – пшеницы, ржи, овса, а также ячменя.

Безглютеновая диета включает:

• Ограничение употребления переработанного мяса, консервированных продуктов, шоколада, а также жирных соусов и майонеза, кофе и какао;
• Отказ от острой, соленой и жирной пищи;
• Исключение из питания муки, а также употребление выпечки из безглютеновой муки;
• Отказ от пива и солодовых напитков, поскольку они содержат глютен;
• Возможно употреблять муку из риса, сои и кукурузы, а также мясные и рыбные блюда, картофель и фрукты.

Такая диета дает заметные результаты уже после трех недель, а спустя год слизистая полностью восстанавливается. Лечение заболевания также предполагает устранение сопутствующих симптомов.

Такая терапия включает прием препаратов против диареи, а при тяжелом течении болезни лечение может включать введение питательных растворов внутривенно, после чего требуется постепенно перейти на обычную пищу.

Помимо диеты проводится лечение железодефицитной анемии, осуществляется прием витаминов и микроэлементов, кальция и витамина Д. При несвоевременной терапии заболевание приводит к различным осложнениям, в том числе развитию язвы, гиповитаминозу, формированию злокачественных онкологических опухолей, а также бесплодию и другим последствиям.

Лечение этого хронического заболевания можно провести и народными средствами, которые смогут дополнить диету. При первых признаках болезни улучшить состояние пациента и облегчить боль помогут следующие лекарственные травы и сборы – заманиха, подмаренник, медуник, топяная сушеница, вязолистный лабазник, вероника длиннолистая, а также любка двулистная.

Для приготовления настоя необходимо все эти травы перемешать и залить кипятком, в течение 30 минут подогреть на воде, а также принимать по 50 мл до пяти раз в день. Однако такое лечение необходимо обязательно согласовывать с врачом-гастроэнтерологом, поскольку прием некоторых трав может привести к другим неблагоприятным последствиям.

Народные средства смогут дополнить безглютеновую диету и устранить неприятные ощущения в животе. Проверить эффективность лечения народными средствами пациент сможет, сдав анализ крови.

К мерам профилактики заболевания относятся:

• Безглютеновая диета, которая позволяет предупредить повреждение эпителия в тонком кишечнике. Эта диета требует исключить из рациона те продукты, которые содержат злаки.
• Тщательное обследование и анализ крови у пациентов, входящих в группу риска (сахарный диабет, синдром Дауна, аутоиммунные болезни щитовидки, а также лимфоцитарный колит).

В данном обзоре кратко описана целиакия — хроническое аутоиммунное заболевание, связанное с непереносимостью белка злаков, основные симптомы и методы диагностики, приведены ссылки на лаборатории, куда можно обратиться в Москве, Питере. В других городах России диагностикой целиакии занимаются не только сетевые диагностические учреждения Хеликс или Инвитро, но и небольшие несетевые лаборатории, в том числе в муниципальных лечебных учреждениях.
UPD. Добавила еще пару полезных ресурсов для тех, у кого непереносимость глютена или родителей деток с целиакией.
В статье на сайте health.com , кстати, целиакию отнесли к одному из самых трудно диагностируемых заболеваний из-за большого числа неспецифичных симптомов.

Что такое целиакия?

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — сопровождается нарушением пищеварения вследствие поражения слизистой оболочки тонкого кишечника. При целиакии отмечается непереносимость белка злаков — глютена (глиадина), и развивается аутоиммунная реакция с формированием антител к собственным белкам организма. При глютеновой энтеропатии поражаются ворсинки слизистой оболочки кишечника, в результате нарушаются процессы всасывания и переваривания, что обуславливает основные симптомы заболевания. В развитии болезни играют важную роль и другие факторы — наследственность, аллергические реакции. Симптомы начинают проявляться в детском возрасте, когда в рационе ребенка появляются продукты из пшеницы, ржи, овса, ячменя и других злаков, т.е. c 6-8 месяцев с момента введения прикормов, богатых глютеном (каши). Пик заболеваемости составляет возраст 4-6 лет. Важную роль в лечении заболевания является соблюдение безглютеновой диеты ().

Симптомы и диагностика целиакии

Основные симптомы целиакии:
— диарея, сопровождающаяся обильным пенистым сероватым, тестообразным стулом,
— тошнота и рвота, метеоризм, запоры;
— задержка в росте и физическом развитии у детей, потеря массы тела при одновременном увеличении живота в размерах
— анемия;
— остепороз;
— герпетиформный дерматит («кожная» форма целиакии) — пятнистая сыпь с волдырями преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, шее, волосистой части головы, сопровождается зудом.
— неврологические симптомы.

Лабораторная диагностика целиакии

Можно выделить специфическую иммунодиагностику целиакии — выявление аутоиммунных антител, характерных для целиакии:

• антиглиадиновые антитела (АГА) класса IgG или IgA. IgA-антитела к глиадину могут обнаруживаться у 4 % здоровых людей, отличаются низкой чувствительностью и специфичностью
• антитела к тканевой трансглютаминазе (анти-тТГ) : тканевая трансглутаминаза участвует в обмене белка глиадина. В скрининговом обследовании на целиакию чувствительность тестов на антитела к тканевой трансглютаминазе составляет 85-98%, специфичность 95-99%.
• антитела к эндомизию (антиэндомизиальные антитела, АЭА)
• антитела к ретикулину (антиретикулиновые антитела — АРА) типа IgA и IgG.
  Серологические тесты при целиакии у детей до 5 лет менее надежны и менее подходят для диагностики.Специфические антитела к глиадину на фоне безглютеновой диеты исчезают. Поэтому для подтверждения диагноза при подготовке к исследованию хотя бы в течение недели до исследования в рацион следует включать продукты, содержащие глютен. Либо назначать иммунологические исследования надо ДО введения безглютеновой диеты. Эти исследования можно использовать также для контроля эффективности лечения (снижение титра антител в динамике).Кроме того, важную роль в постановке диагноза глютеновой энтеропатии играет биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника — это золотой стандарт диагностики. Диагноз целиакии устанавливается при наличии патологических изменений, выявленных при биопсии — атрофии ворсинок, гиперплазию крипт и выявлении признаков иммунного воспаления (скопления лимфоцитов в слизистой оболочке) + не менее 2 видов антител в высоких титрах в сыворотке крови.Также существует генетическая диагностика предрасположенности к целиакии — обнаружение генов HLA DQ2 и HLA DQ8. Примерно 20-25% человеческой популяции имеют DQ2 или DQ8 антигены, у больных целиакией более 97 процентов пациентов имеют маркеры DQ2 и/или DQ8.
  Общие лабораторные исследования , которые косвенно подтверждают диагноз целиакии:
  — общий анализ крови — может отмечаться снижение гемоглобина и эритроцитов (развитие анемии);
  — тест на общий белок и альбумин сыворотки крови — снижение общего белка (гипопротеинемия), гипоальбуминемия вследствие нарушения всасывания);
  — анализ на электролиты – натрий, калий, хлор- отмечается дисбаланс уровня из-за диареи и нарушения процессов всасывания;
  — измерение уровня кальция — снижение уровня кальция (признак остеопороза);
  — железо сыворотки крови — снижено (симптом сопутствующей железодефицитной анемии);
  — анализ на щелочную фосфатазу — при развитии остеопороза ее концентрация может увеличиваться;
  — уровни липидов и холестерина в крови — снижены;
  — уровень общего IgA — снижен;
  — копрограмма (анализ кала) — характеризуется признаками нарушения всасывания (мальабсорбции) — в кале увеличивается количество жиров (стеаторея), белковых остатков, углеводов, появляется примесь непереваренной пищи).

  Анализы на целиакию в Москве и Подмосковье

  можно сдать в следующих крупных сетевых лабораториях:
  выполняет серологическую диагностику комплекс тестов по выявлению специфических антител (5330 руб.). Или можно сдавать данные анализы по отдельности —
  антитела класса IgG и IgA к деамидированным пептидам глиадина, антитела к ретикулину IgA и IgG, антитела класса IgА и IgG к тканевой трансглютаминазе, антитела класса IgA к эндомизию.

  Лаборатория Хеликс предлагает также полный спектр анализов на непереносимость глютена: антитела к глиадину, антитела к эндомизию, антитела к тканевой трансглутаминазе, антиретикулиновые антитела (APA), как по отдельности так и целью скрининга или подтверждения диагноза целиакии.

  Лаборатория Фидес Лаб (fides-lab.ru) проводит исследования на IgA тТГ, IgA к глиадину, IgG к глиадину.

  Анализы на целиакию в других российских городах

  Если в вашем городе — Новосибирске, Екатеринбурге, Казани или Омске — нет своей отдельной лаборатории с анализами на целиакию, загляните на сайты Ситилаб, Хеликс, Литех, Инвитро. В их спектре исследований вы найдете то, что вас интересует.