05.04.2013
Общеизвестно, что наличие самого диагноза душевного расстройства, официально поставленного больному человеку нередко выталкивает его из социума, создает огромные трудности в получении достойного образования, работы. Такие люди часто получают инвалидность по психическому заболеванию, и даже при всем своем желании, не могут вносить свою лепту в развитие общества.
В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии:
1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII - начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.
2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся "...устройство огородных и рукодельных работ...".
Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении.
С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.
3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека. В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.
В 50-60-х годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.
В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: "Психосоциальная реабилитация - это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
К этому определению добавлю, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.
Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:
трудовая реабилитация;
трудоустройство;
профессиональная подготовка и переподготовка;
социальная поддержка;
обеспечение достойных жилищных условий;
образование;
психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
приобретение и восстановление навыков общения;
приобретение навыков независимой жизни;
реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.
Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных - это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество.
При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России.
Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:
образовательные программы по психиатрии для пациентов;
образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни - обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
тренинги по развитию социальных навыков - социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.
Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах, как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в сообществе.
Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.
Специалист по социальной работе В.В. Шапко
52.Реабилитация психических больных
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Реабилитация психических больных понимается как восстановление сохранение индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация представляет собой одновременно цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс и метод подхода к больному человеку.
Социальная реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни.
Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитовать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных назван принципом партнерства по Кабанову.
Реабилитационные воздействия должны быть разноплановыми разносторонними - это второй принцип реабилитации. Различают психологическую, профессиональную, семейно-бытовую, культурно-просветительную и другие сферы реабилитации.
Диалектическое единство социально-психологических и биологических методов в преодолении болезни - третий принцип реабилитации: биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводится в комплексе.
Четвертый принцип реабилитации - принцип ступенчатости переходности - сводится к тому, что все реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое.
Главной задачей лечебно-активирующих режимов является предупреждение развития госпитализма и создание возможностей для успешной реадаптации больных в амбулаторных условиях. Выделяют четыре основных режима: охранительный постоянное пребывание больного в постели и требует от медицинского персонала постоянного наблюдения за ним, щадящий полная свобода в отделении, но запрещается выход на территорию больницы без сопровождения персонала, активирующий обеспечение больным максимальногонестеснения в отделении, организация полной занятости, больным предоставляется право самостоятельно выходить из отделения больницы и режим частичной госпитализации лечение их в одних случаях в условиях дневного стационара, в других - ночного профилактория.
Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.
Первый этап - восстановительная терапия предотвращение формирования дефекта личности.
Второй этап - реадаптация различные психосоциальные воздействия на больного.
Третий этап - возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве.
53. Реабилитация после соматического заболевания.
Психологическая реабилитация призвана решать широкий круг задач психологической помощи лицам с ограниченными возможностями здоровья, и, прежде всего, таких как:
1. Нормализация психического состояния.
2. Восстановление нарушенных утраченных психических функций.
3. Гармонизация Я-образа со сложившейся социально-личностной ситуацией ранение, инвалидизация и др..
4. Оказание помощи в установлении конструктивных отношений с референтными личностями и группами и др.
Таким образом, цель психологической реабилитации заключается в восстановлении психического здоровья и эффективного социального поведения
Восстановление психологической и социальной адаптации после инсульта
Здесь наблюдается выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в теплом психологическом климате, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими психологом.
В процессе работе происходит психологическая коррекция следующих нарушений высших психических функций: когнитивных нарушений; эмоционально-волевые расстройства; счета; гнозиса, чаще пространственного дезориентация в пространстве.
Психологическая реабилитация после прерывания беременности
Прерывание беременности - это не только большой физический, но и психологический стресс для любой женщины. Курс психологической реабилитации после аборта показан всем женщинам, без исключения.
Основным методом лечения является психотерапевтические сеансы, которые женщине желательно посещать не менее 1-2 месяцев. Как правило, они дают достаточно быстрые позитивные результаты: женщина избавляется от тяжелых мыслей, становится более общительной, открытой окружающему миру, перестает избегать сексуальных контактов со своим партером, начинает строить планы на будущее.
Психологическая реабилитация при лечении рака
В мире бытует мнение, что рак неизлечим. Именно поэтому многие люди, услышав данный диагноз, впадают в панику. Именно поэтому психологическая реабилитация больных раком, прежде всего, направлена на перелом общественного мнения.
Первое правило психологической реабилитации больных раком заключается в том, чтобы заставить человека хотеть с ним бороться.
Психологическая реабилитация человека с данным заболеванием во многом зависит и от близких людей, которые его или ее окружают. Родственники должны обсуждать имеющуюся проблему, приводить примеры других людей, которые в итоге исцелились от рака. Болеющий человек должен общаться с такими людьми как можно чаще.
Если человек стремится к своему выздоровлению и делает все необходимое, чтобы его добиться, тогда и положительный результат не заставит себя долго ждать.
Реабилитация после инфаркта.
Целью использования психотерапии при лечении инфаркта миокарда становится психологическая адаптация пациентов и ориентация на активный образ жизни.
В реабилитационную программу входят такие компоненты, как психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, используется также обучение аутотренингу и технике саморегуляции.
Значимый аспект - социальная реабилитация. Реабилитация в социальном плане - это восстановление социальной деятельности человека как субъекта общественной жизни; в медицинском плане - это ликвидация нарушений здоровья как причины нарушений дееспособности.
Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосредственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;профессионально-трудовая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению;социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.
Краткий исторический очерк. Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV - V вв. н.э.) 1 в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за "нестеснение" (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.
В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые специальные дома для душевнобольных (доллгаузы). Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавших в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.
В конце XVIII - начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. - в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система "открытых дверей". Уже в тот период В.И. Яковенко, наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, "выдвинутых в самую гущу повседневной жизни". Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898-1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа.
Но наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств.
Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии - всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация".
Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20-30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных.
Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность.
Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера-пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта "внутрибольничная" реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.
Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило распространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоциальной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложенная им система в несколько измененном виде получила широкую известность в послевоенные годы под названиями "терапия занятостью" (occupational therapy); "промышленная терапия", или "промышленная реабилитация" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой явилась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.
Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего "расцвета" в 70-80-е годы. В психиатрической литературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Мелехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время ее проведения.
В нашей стране в крупных сельскохозяйственных и промышленных регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из них.
В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строившиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обеспечение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиатрической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводческой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной продукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе. Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми рецидивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до 25 лет), длительным (более 5-10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно снижалась частота обострений, возрастала длительность межприступных промежутков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефекта. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, остальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].
Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важную цель - сделать возможной выписку, внебольничное существование и самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиатрических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми, оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания, а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.). Промышленная реабилитация получила широкое распространение в Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др., 1981].
Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традиционных лечебно-трудовых мастерских. Такие мастерские считались промежуточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обычном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали денежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности ("больничный листок"), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они оставались, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и говорить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социальный статус больных в условиях работы на обычном промышленном предприятии коренным образом менялся.
В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предприятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени-ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации. Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обычное производство.
Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.
Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].
Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.
Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период 70-80-х годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8-10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в прошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приеме психически больных на обычное производство.
В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х - начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации - выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.
При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.
Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.
По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training, communication training; occupational training), направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного (token economy programmes; social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.
Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных - это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.
В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности - лечебно-трудовые 362
мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных.
В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них- "Московский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.
Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активное взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным и умственно отсталым.
n1.docx
Глава V СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХПсихически больные относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. При хронических психических заболеваниях заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности, соответственно снижается и возможность правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения, снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляется эмоциональная незрелость и коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи. Поэтому в организации психиатрической помощи особую значимость приобретает обеспечение разносторонней социальной помощи и поддержки больных, защита их социальных прав, восстановление способности жить и функционировать в обществе. Речь идет о социальной реабилитации в широком смысле слова.
Концепция социальной реабилитации психически больных и инвалидов берет свое начало в англосаксонских странах, где реабилитация приобрела свое современное содержание в годы Второй мировой войны. Хотя основы и отдельные направления реабилитации, как уже отмечалось выше, появились гораздо раньше, в XIX в. Впервые определение понятия «реабилитация» дано Ф. Ф. Бусом в 1903 г. В буквальном переводе термин «rehabilitation» обозначает «восстановление прав, способностей».
Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Поэтому стали выделять медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитации.
Современное понимание социальной реабилитации (в широком смысле слова) включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других мер, целью которых является быстрейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком функций, личного и социального статуса.
Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация рассматривается как приспособление с использованием резервных, компенсаторных способностей. В процессе активного лечения устраняются болезненные биологические (физиологические) патологические проявления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции. Не всегда в результате терапевтических усилий происходит полное восстановление здоровья и функций. Тогда необходима реадаптация - приспособление к жизни на новом уровне, с использованием резервных, компенсаторных способностей.
Медицинская реабилитация психически больных направлена на полное или частичное восстановление психического и соматического здоровья или на возможное замедление развития заболевания, предупреждение обострении и рецидивов.
Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами реабилитации. К методам медицинской реабилитации относятся: фармакотерапия и лечение средствами народной медицины, диетическое питание, лечебная физкультура, методы физического воздействия (массаж, физиотерапия), санитарно-курортное лечение.
В последнее время большое значение приобретает спортивная реабилитация, которая способствует укреплению физического здоровья, улучшению психического состояния, выработке положительных установок в повседневной жизни.
Все другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая - проводятся наряду с медицинской реабилитацией или после нее, но всегда в прямой связи с ней.
Социально-психологическая реабилитация предусматривает адаптацию больных к социальному окружению, повышение самосознания путем формирования адекватного отношения к своему заболеванию и улучшения способностей к решению психологических проблем, налаживанию взаимоотношений с окружающими, в семьях, трудовых коллективах. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.
Методами социально-психологической реабилитации являются социально-психологическая коррекция, психотерапия.
Под педагогической реабилитацией понимают мероприятия обучающего и воспитательного характера, направленные на то, чтобы психически больной приобрел социальный опыт, овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию и жизненному самообеспечению, социальными нормами поведения.
К педагогическому аспекту реабилитации относится коррекционная педагогика, образование тех детей и взрослых, которые имеют дефекты, затрудняющие процесс обучения, организация образовательных школ для больных и их родственников.
Социальная помощь. Важным условием социальной реабилитации инвалидов является поддержание уровня жизни за счет повышения размеров пенсий, предоставления пособий и льгот (по медицинскому обеспечению, проезду, обслуживанию, коммунальные, дополнительная жилплощадь), предоставления услуг, жилья, с учетом законодательно установленных государством социальных гарантий по социальному обеспечению.
Социальная помощь может быть представлена в виде периодических и единовременных выплат в денежной или натуральной форме (продукты, вещи), или услуг в целях оказания адресной, как правило дифференцированной, социальной поддержки одиноким инвалидам по психическим заболеваниям для ликвидации и нейтрализации жизненных критических ситуаций.
Важным составным элементом социальной реабилитации является обеспечение правовой защиты психически больных. Беспомощность психически больных, отсутствие у некоторых из них осознания своей болезни и склонность к социально опасным действиям ставят перед государством вопросы реабилитационного и правового характера, разрешение которых направлено, с одной стороны, на защиту прав и интересов психически больных, а с другой - на ограждение общества от социально опасных действий таких больных.
Профессиональная реабилитация - приобретение профессии или восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени трудоспособность, обучение новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
Профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию, профессиональное образование, трудовое устройство или трудовую занятость. Она предусматривает переобучение или обучение доступным формам труда, мероприятия, направленные на профессионально-производственную адаптацию инвалида, приспособление рабочего места к функциональным возможностям психически больного на его прежнем предприятии, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т. д.
Психическое заболевание нередко приводит к ограничению жизнедеятельности. Под ограничением жизнедеятельности понимается полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Повысить уровень социального функционирования больного или инвалида призвана социальная реабилитация.
Социальная реабилитация - это комплекс мер, направленных на повышение уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных или утраченных больным или инвалидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья.
Цель социальной реабилитации - восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение самостоятельности и материальной независимости.
Социальную реабилитацию в данном, более узком, аспекте подразделяют на социально-бытовую и социально-средовую реабилитацию.
Социально-бытовая реабилитация заключается в приобретении больным или восстановлении утраченных в результате болезни навыков по самообслуживанию в быту, в приспособлении к новым условиям жизни. Социально-бытовой реабилитации способствуют создание необходимых условий для независимого существования инвалида, предоставление услуг по дому, организация питания, патронажа и социально-медицинской помощи.
Социально-средовая реабилитация включает социально-средовую ориентацию, социально-средовое образование, социально-средовую адаптацию. В ходе социально-средовой ориентации осуществляется ориентация больного в окружающей среде. Сюда входит установление взаимоотношений с людьми, знакомство с территорией, расположенными на ней необходимыми объектами - магазинами, учреждениями, предприятиями, спортивно-оздоровительными объектами и т.д.
Социально-средовое образование - это процесс обучения индивида навыкам пользования средой, навыкам перемещения в окружающей среде, пользования транспортом, умением самостоятельно приобретать продукты и вещи, посещать общественные места.
Социально-средовая адаптация - это процесс и результат приспособления субъекта к объектам жизнедеятельности и овладения навыками самостоятельного жизнеобеспечения.
Достижение целей и задач реабилитации психически больных и инвалидов обеспечивается скоординированной и взаимосвязанной деятельностью органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования, труда и занятости, других государственных, общественных, иных организаций.
Профилактика. Профилактика и реабилитация относятся к единой системе и неразрывно связаны между собой.
В понятие реабилитации входит комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. профилактику заболевания.
С этой точки зрения реабилитация может рассматриваться не только как конечная цель, но и как динамический процесс, имеющий свои физиологические и психологические параметры, а также как способ видения человека - уже больного или который потенциально может заболеть.
Часто реабилитационные мероприятия одновременно носят профилактический характер. Например, в процессе реабилитации лиц, перенесших инсульт, осуществляется профилактика повторных инсультов, усугубления сосудистых расстройств, неврологических и психопатологических нарушений в результате болезни.
Профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика проводится в донозологический период и направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, которые относятся к группам риска по тому или иному заболеванию. При этом обращается внимание на наследственность, условия жизни и работы, вредные привычки. С социальной точки зрения этот вид реабилитации наиболее перспективен. Экономически он более рентабелен, так как позволяет перераспределять финансы с лечебной работы на профилактическую, менее дорогостоящую.
Вторичная профилактика проводится в период заболевания или в состоянии ремиссии. Ее целью является предотвращение обострении хронически текущего заболевания, снижения темпов развития патологических процессов, инвалидизации и осложнений.
Третичная профилактика адресована лицам, у которых после перенесенных заболеваний появились необратимые последствия, и инвалидам. Основная профилактическая задача на данном этапе заключается в сохранении и уменьшении инвалидизирующих симптомов, в том числе и на уровне социального функционирования.
Согласно изложенной концепции, в понятие реабилитации входит необходимый комплекс мероприятий, направленных, во-первых, на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; во-вторых, на достижение по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности на физиологическом, личностном и социальном уровне. Реабилитация - довольно сложный процесс обучения и переобучения, в результате которого у личности создается активное отношение к своему здоровью, восстанавливается положительное отношение к жизни, обществу и семье.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, что отличает ее от реабилитации страдающих другими заболеваниями. Эти особенности в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Многие психические заболевания не только приводят к стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность лиц молодого возраста, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате социальных связей и многих социальных функций. Поэтому реабилитация психически больных - это, по определению М. М. Кабанова, есть прежде всего их ресоциализация, т.е. возвращение в общество.
ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Опыт практической и научной работы с психически больными позволил определить основные принципы их социальной реабилитации. К ним относятся:
раннее начало реабилитационных мероприятий;
ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
непрерывность и завершенность;
индивидуальный подход в проведении реабилитации;
единство психосоциальных и биологических методов воздействия.
Социальная реабилитация должна проводиться на всех этапах лечения психически больного независимо от его места нахождения - будь то стационар, психоневрологический диспансер или другие лечебные или социальные учреждения. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность и введение социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пассивно-потребительских стереотипов поведения.
На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают психосоциальная коррекция и трудотерапия.
Основной стратегической целью в ведении больного является повышение самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и других социальных связей.
Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом определяется возможностью проведения необходимого в каждом конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды» с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в которой пациент посылается из одного учреждения в другое. При необходимости оказать помощь в различных учреждениях важно обеспечить комплексный подход к удовлетворению потребностей клиента, а также единые терапевтические стратегии, согласовать во избежание конфликтов действия отдельных лиц или органов.
Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая - от нескольких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.
В психиатрии всегда, особенно в эпоху развития психофармакологической помощи (60-80-е годы), преобладал клинико-биологический подход к лечению психических заболеваний. При этом недостаточно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной средой. В последние десятилетия произошла переориентация большинства профессионалов на восприятие психического заболевания как психобиосоциального явления, в развитии и формировании которого участвуют биологические, социально-средовые и психологические факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает человека в обществе и с чем ему приходится сталкиваться в жизни.
Согласно этой концепции, в лечении и реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на личность, и на социум.
На протяжении многих десятилетий в отношении психически больных использовалась практика содержания их в специализированных заведениях, психиатрических стационарах или интернатах. Это усугубляло свойственное больным стремление к изоляции от общества. Люди с инвалидностью, которые провели многие годы в закрытых учреждениях, утрачивают контакты с бывшими друзьями из внешнего мира, теряют навыки жизнеобеспечения. Нередко они боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не могут найти свое место среди здоровых, опасаются встречи с трудностями и неизвестностью. Нужно заранее обучить пациента жизненным навыкам - самообслуживанию в быту, езде в транспорте, общению с незнакомыми людьми, выполнению финансовых операций.
Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе опираются не на клинические характеристики, а на сохранные стороны личности, персональные возможности, причем болезненные симптомы не подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприятный и обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не на дефекте хронически психически больных, социальными методами воздействия можно достичь гораздо большего в плане восстановления социального функционирования, чем при любом массивном медикаментозном лечении.
Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает оказание помощи вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения больного со средой являются важнейшим фактором реабилитации. В понятие «социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, другие больные. Характер общения и отношени
Психически больных с окружающими людьми во многом зависит не только от личности больного, но и от восприятия его окружением, готовности оказать помощь и поддержку.
Часто в медицинской практике потребности пациентов не исследуются, а учитываются лишь возможности психиатров, которые не всегда соответствуют потребностям больного. Вся отечественная система организации психиатрической помощи построена таким образом, что врач решает, по существу, все социальные вопросы больного, полагая (и будучи искренне убежденным в том), что он: во-первых, лучше понимает нужды больного, во-вторых, имеет на это право. Взаимоотношение между пациентами и врачом строятся таким образом, что невольно способствуют развитию беспомощности, пассивности и зависимости больного. Важно изменить взгляды профессионалов, чтобы они воспринимали подопечных полноценными партнерами в процессе реабилитации, полноправными гражданами, принимающими ответственные решения за свою судьбу.
Обычно клиенты принимают ту помощь и услуги, которые предлагаются. Необходимо побуждать их к активному участию в анализе своих проблем и определении способов их преодоления, переосмыслению иерархии ценностей. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вызвать в нем стремление к саморазвитию и самостоятельности, как можно больше привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или социальных связей - трудовых, семейных и др.
Специалист (врач или социальный работник) должен уметь слушать и помогать выработать конструктивное видение поведения, стимулировать независимое существование больного. В процессе реабилитации пациента учат быть готовыми к риску, брать на себя ответственность и не бояться потерпеть неудачу (в отличие от медицинского подхода, когда больного стремятся оградить от стрессов). Адекватно адаптированный к жизни и обществу больной не нуждается в навязанной заботе специалиста и ограничениях своих прав. Задача социального работника - сделать так, чтобы человек, которому он помогает, смог обходиться без его помощи, именно это является основным критерием его профессионального успеха.
Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход обоснован прежде всего тем, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения - биологический, личностный и социальный. Бригадная работа не только улучшает обслуживание клиента, но и способствует личностному и профессиональному росту занятых в ней специалистов, формирует своеобразный стиль взаимоотношений внутри бригады и с больным.
УРОВНИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ПСИХИАТРИИ
Социальная работа с психически больными, особенно если она проводится во внебольничных условиях, по возможности должна охватить все сферы его жизни и на всех социальных уровнях (на микро, мезо- и макросоциальных уровнях).
Первый, микроуровень касается состояния здоровья пациента. Это - тканевой, физиологический уровень. Целью работы является облегчение симптомов заболевания. В зависимости от клинического состояния больного этот уровень в реабилитации может занимать большее или меньшее место.
Социальный работник наравне с медицинским персоналом участвует в процессе медицинской реабилитации. Он должен знать клинические особенности того или иного заболевания и уметь распознать изменения в течении болезни, признаки углубления симптомов или, наоборот, облегчения болезненного состояния с тем, чтобы изменить схему и методы лечения. В задачи социального работника входит обеспечение рационального питания, установление контроля за психофармакологическим лечением, проведение медико-реабилитационных мероприятий (лечебно-стимулирующей физкультуры, терапии занятостью, трудотерапии, культтерапию). Он должен способствовать формированию здорового образа жизни пациента, искоренению его вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).
Большое значение имеет идентификация личности больного, психологическая коррекция, психосоциальная работа, в основе которой лежит пациент-центрированный подход с опорой на потребности клиента. Важно, чтобы в самом начале психосоциальной работы подопечный осознал отношение к себе и своим поступкам, к заболеванию и его последствиям, с тем, чтобы в дальнейшем смог бы обрести контроль над болезнью или ее отдельными проявлениями. Это достигается разными способами, главные из которых - психокоррекционный и психообразовательный. В социально-реабилитационные программы обязательно должны включаться образовательные курсы по основам психиатрических знаний, формированию правильного отношения к своему здоровью и поведению. Психообразование может проводиться в виде информационно-образовательных школ, консультирования, индивидуального руководства социальным работником.
Необходимо помнить, что, заболевая, человек обычно и на уровне самосознания берет на себя роль больного. Возникает увлеченность этой ролью, подсознательное стремление увидеть в ней преимущества для себя (можно бездельничать, пользоваться заботой и вниманием близких, со стороны общества получать материальную поддержку). При установлении инвалидности возникает и новый социальный статус. Пациент принимает на себя роль больного - со сниженной самооценкой, чувством неполноценности, заниженными ожиданиями на будущее. Происходит пересмотр социальных ролей, дезадаптация к новому (дефектному) статусу, вырабатывается искаженный образ жизни, появляется угнетающее чувство зависимости от окружающих, неуверенность, тревожные опасения. В социальном плане возникают вынужденная изоляция, социальная депривация, дефицит занятости, снижение творческой активности личности с ослаблением побудительных мотивов к деятельности. В конечном итоге ярлык «больного», «инвалида» психологически принимается как самим индивидом, так и его близкими и социальным окружением.
В процессе психокоррекционной работы с личностью постепенно возвращается чувство самодостаточности, самокомпетентности, уверенности в собственных силах. И эти чувства являются самым сильным мотивом для последующих преобразований.
Мезоуровень отражает состояние социального функционирования больного. Он охватывает ближайшее окружение пациента и его социальные контакты - семью, сообщество, в котором он проживает, учится или работает. Реабилитационный процесс организуется в форме как индивидуальной, так и групповой работы (что требуется значительно чаще).
Цель работы на мезоуровне - преодоление болезненных расстройств, функционального дефицита и решение проблемных ситуаций. К ней приступают по завершению обострения психического состояния, на стадии выздоровления или ремиссии, при угрозе или наступившей инвалидизации больного.
Социальный работник работает с подопечным как с личностью и как с членом общества. Главное - создать мотивацию к преобразованиям, стремление обучаться, а затем научить пациента справляться со своими проблемами, привить ему необходимые жизненные навыки.
Для успешной ресоциализации больного, восстановления его социальной ценности особое значение приобретает выявление компенсаторных возможностей, исследование взаимовлияния больного и его окружения. Эти знания станут основой для последующей психосоциальной помощи. Высокой эффективностью в социальной реабилитации отличаются различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга социальных и коммуникативных навыков. Социальные тренинга, ролевые игры способствуют повышению компетенции в исполнении социальных ролей (супруга, родителя, друга, работника). Психосоциальные воздействия положительно влияют на личностный рост больного, его социальную компетенцию, способствуют самоутверждению, формированию новых коммуникативных возможностей, социальных контактов, умению противостоять стрессовым факторам. Личностные изменения, перестройка системы установок больного, приобретение новых социально значимых ценностных ориентации - вот наиболее важные вехи реабилитационного процесса.
Существенной частью социальной работы с психически больными является социальная поддержка. Она может быть психологической, эмоциональной или финансовой в виде непосредственной материальной помощи (бытовой или трудоустройства). По мнению английских ученых Д. Голдберга и П. Хаксли, социальная поддержка играет буферную роль в отношении рецидивов заболевания и способствует социальной реинтеграции пациентов.
В задачи социального работника входят организация жилья, обеспечение помощи по восстановлению трудоспособности и трудоустройству больного, по получению им возможного образования, по созданию условий для удовлетворения его потребности в творчестве и общении.
Для тяжелых психически больных с явлениями слабоумия, старческой немощью важно обеспечить безопасность жилища и облегчение жизни. Следует соответствующим образом обустроить квартиру, снабдить ее техническими средствами, помогающими больному в передвижении и самообслуживании.
С целью социальной поддержки используются активизация и проведение социальных тренингов, расширение социальных сетей, в том числе и за счет деятельности медико-социальных учреждений, а также добровольных организаций, обществ потребителей психиатрической помощи.
К реабилитации должны активно привлекаться члены семьи или сообщества, в котором находится больной. В качестве такого сообщества могут выступать: трудовой коллектив, друзья, соседи, группы аналогичных больных. Социальный работник является связующим звеном между больным и его ближайшим (микро-) окружением, координатором взаимоотношений больного с сообществом.
Работа с семьей подразумевает понимание экономической и психологической ситуации, формулировку потребности и оценку возможностей. Нередко семья нуждается в обеспечении социальной поддержки в виде помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, социально-правовой защиты. При организации социально-психологической помощи главной задачей будет достижение адекватного отношения к больному со стороны членов семьи, выработка терпимости к патологическим проявлениям, освобождение от ощущения обузы, растерянности, депрессии и раздражения. Не следует бояться обсуждать с родственниками конфликтные отношения, чувство вины и беспомощности. Важно определить рациональный метод коррекции, прийти к пониманию ответственности. Нужно помочь семье расширить ее связи с миром, преодолеть изолированность и дискриминацию.
К макроуровню относятся общество и те барьеры, которые стоят перед пациентами, чтобы войти в это общество. Макроуровень- наиболее трудный для организации социальной работы специалистом. Социальный работник должен быть хорошо осведомлен о тех проблемах, которые возникают у его подопечного с обществом. В его задачи входит облегчение нахождения больного в обществе, развитие социальных служб поддержки и помощи, в том числе направленных на преодоление социальной изоляции психически больных (клубы, реабилитационные центры и т.д.). При организации секций, клубов важно предусмотреть участие в их работе не только лиц с психическими расстройствами, но и инвалидов других категорий, а также здоровых людей. Это позволит предотвратить групповую солидарность среди подопечных, поскольку такие тенденции подкрепляют имеющуюся у психически больных мотивацию к социальному уходу и изолированности.
Необходимо создание банка данных обо всех территориальных организациях и учреждениях, имеющих отношение к жизни психически больных. Важно научиться сотрудничать с социальными и правоохранительными органами, координировать свою деятельность с альтернативными службами и правильно распределять нагрузки.
Социальный работник на данном уровне должен обладать навыками дипломата и менеджера. Ему необходимо поддерживать связь с различными секторами социального обслуживания, обеспечивать правовую защиту своих подопечных, организовывать рабочие места для инвалидов. Кроме того, принимать активное участие в разработке государственных программ в области реабилитации и охраны психического здоровья, совершенствования законодательства в отношении психически больных.
Сотрудники внебольничной психиатрической службы должны иметь членство в местных клубах и общественных организациях, участвовать в работе органов местного самоуправления. В задачу социального работника входит методическая помощь общественным организациям по поддержке больных и их родственников, проведение кампании по преодолению стигмы, т.е. негативного отношения общества к психически больным. Реализация программ по антистигме может осуществляться путем проведения мероприятий по повышению уровня осведомленности населения по проблемам психического здоровья, организации информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации, а также психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
В целом, основные функции реабилитации сводятся к системе мероприятий, которые включают:
обследование;
планирование с программирующейся гибкостью;
оказание помощи, защиты;
связь с лечебными учреждениями, обеспечение протяженности и непрерывности;
мониторинг (наблюдение);
оценка эффективности реабилитационных воздействий.
При планировании социальной помощи психически больным необходимо учитывать характер их психической, соматической патологии и психологического состояния. При выборе психосоциального вмешательства принимаются во внимание характерологические особенности и клинические проявления заболевания, характер течения и время продолжительности болезни, сохранность критики и поведения. Анализу и оценке подлежат такие качества больного, как убеждения, интересы, ценностные установки, значимые социальные отношения, активность, уровень внушаемости и самовнушаемости, склонность к фиксации на болезненных переживаниях и т.д.
Кроме медицинского пациенту выставляется и социальный диагноз. Социальный диагноз включает в себя оценку всех социальных функций и связей больного. В первую очередь оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства; ориентация в социальной среде; образование; трудоспособность; экономическое положение; жилищные условия. Обследование предполагает изучение социальных контактов и особенностей взаимодействия, проблем, возникающих у пациента и его ближайшего и не очень близкого окружения - членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.
Информация о семье включает изучение межличностных отношений: имеют ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д. В сфере личностно значимого окружения важны такие сведения о больном, как, например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа, проблемы, связанные с государственными учреждениями и правоохранительными органами. Все эти данные могут стать источником социальной составляющей функционального диагноза, важного для планирования социальной работы.
Содержание и объемы социальной помощи, ее цели и методы определяются также типом психиатрического или социального учреждения, в котором наблюдается больной.
Планирование социальной помощи предусматривает разработку индивидуальной программы реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации - это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию инвалида в общество.
Разработка индивидуальных реабилитационных программ для лиц с психическими расстройствами рассматривается с позиций клинического и социального прогноза на основе использования понятия реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал - это возможный для конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и социальных связей.
Программа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе:
медицинскими факторами, обусловленными характером болезни, особенностями ее течения (прогрессирующим, регрессирующим, стационарным), стадией болезни (обострение, ремиссия), степенью выраженности дефицитарных расстройств;
биологическими факторами - пол и возраст инвалида (детский, средний, пожилой);
психологическими факторами - характер личности и ее сохранность, психологические установки и ценностные ориентиры;
социальным статусом (личностным, интимным, наличием склонности к сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, суицидальной настроенностью), образовательным, профессиональным; социальным окружением или социальными сетями: семья, друзья, коллеги по работе, принадлежность к партии или сообществу (секты); местом жительства, уровнем материального (в том числе и пенсионного) обеспечения.
В процесс планирования входит:
определение стратегии работы - близкой и дальней перспективы, конечной цели работы;
координация деятельности всех участников лечебно-реабилитационного процесса, контроль за выполнением намеченной программы, получение информации о семьях и с места работы о возникающих проблемах и способах их решения;
контакт с медицинскими службами;
обеспечение социальной помощи;
поиск помощников в социальной работе.
На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных мероприятий, заполняется специальная карта социальной реабилитации. Заполнение социальной карты пациента проводится бригадой специалистов с использованием рубрикатора для оценки зависимости пациента от окружающей его среды (физиологические и социальные функции). В бригаду включаются те специалисты, которые необходимы в каждом конкретном случае, - психиатр, клинический психолог, социальный работник, социальный педагог, трудотерапевт (культтерапевт) и др. Главным связующим звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз, объединяющий различные подходы с точки зрения каждой специальности. Многоосевая диагностика включает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения, включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социально-реабилитационных мероприятий. Естественно, что такой комплекс может быть реализован только совместной скоординированной работой всех указанных выше специалистов, которые своими знаниями и умениями дополняют друг друга.
Ответственным лицом за мониторинг и оценку эффективности проводимых бригадой мероприятий обычно назначается тот специалист, который наиболее необходим данному пациенту и контактирует с ним больше остальных. Это зависит от места лечения и пребывания больного и тех актуальных проблем, которые необходимо решить. В реабилитационном центре это может быть социальный педагог, для восстановления социальных навыков, помощи в семье - социальный работник, а для решения психологических проблем - психолог.
При заполнении социальной карты необходимо отмечать выявленные дефекты в социальной сети, чтобы направить усилия на исправление этих дефектов. Роль социального работника заключается в том, чтобы найти опорные пункты в каждом кластере сети и определить формы работы в этой области.
Индивидуальную лечебно-реабилитационную программу необходимо четко расписать по пунктам и срокам исполнения, обсудить с больным и дать ему подписать. Ее подписывают также все специалисты - участники программы. При разработке реабилитационной программы необходимо помнить, что многие люди испытывают дискомфорт, если за них принимают решения. Поэтому больной обязательно должен активно участвовать в разработке своей реабилитационной программы. В дальнейшем, в процессе ее реализации, между клиентом и специалистами необходимы партнерские отношения, подопечный должен доверять человеку, который проводит реабилитацию, и быть согласен с теми методами, которые при этом используются.
В процессе выполнения осуществляется контроль, а при необходимости - и коррекция, а по завершении - определение эффективности программы. Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от подопечного, и объективную, которую дают специалисты, участвующие в реабилитационном процессе и оказании социальной помощи.
В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены различные критерии: клинические, социальные, психологические, экономические. Эффективность реабилитации изучается в каждом индивидуальном случае и для анализа деятельности учреждения (медицинского, социального, реабилитационного) в целом.
В клиническом плане критерием эффективности признается устранение признаков обострения заболевания, упорядочение поведения, активизация деятельности, достаточная компенсация функциональных возможностей организма больного.
Одним из критериев эффективности в социальном плане считается способность больных адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы считают, что наиболее значимым критерием эффективности реабилитации в клинико-социальном аспекте является динамика инвалидности, так как этот критерий достаточно объективно отражает психосоциальное воздействие всех возможных форм реабилитации.
При оценке эффективности реабилитации пользуются показателями качественными и количественными. К первой категории показателей относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление (приобретение) коммуникативных способностей, восстановление (приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в общество.
К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии, частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных, работающих на предприятиях.
Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных воздействий с использованием психологических критериев. Некоторые авторы для этих целей используют специально разработанные оценочные шкалы.
Эффективность работы медико-социальной службы определяется следующими критериями:
кадровый состав службы;
количество коек, мест;
наличие учреждений, удовлетворяющих нужды потребителей;
число реабилитационных программ, используемых в учреждении;
длительность госпитализации;
процент повторных обращений, стационирований;
число больных, состоящих на диспансерном учете и вовлеченных в реабилитационный процесс;
число инвалидов и тяжесть инвалидизации;
увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлеченных в трудовую деятельность, трудоустроенных в различных условиях;
экономическая рентабельность службы.
Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует предусматривать еще на стадии планирования этих программ, чтобы оценить эффективность и степень достижения стратегических целей, определить недостатки и перспективные направления. В свою очередь, критерии оценки должны подвергаться пересмотру и совершенствованию. Поэтому необходимы научные разработки отраслевого, национального и международного уровня по развитию системы, методов реабилитации и оценке качества отдельных реабилитационных программ.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение реабилитации. Каковы ее составные части?
2. Какие существуют виды профилактики?
3. Назовите основные принципы социальной реабилитации.
4. В чем заключается психосоциальная модель реабилитации?
5. Что такое пациент-центрированный подход в социальной работе?
6. Каковы задачи и методы социальной работы с психически больным на мезоуровне?
7. В чем состоит социальная работа на макроуровне?
8. Назовите основные функции реабилитации.
9. Что такое социальный диагноз и социальный прогноз?
10. В чем заключается индивидуальная программа реабилитации?
11. Назовите и охарактеризуйте качественные и количественные показатели эффективности реабилитации.
Общая психиатрия Тиганов А.С. (под. ред.)
В ее непосредственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение; профессионально-трудовая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению; социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.
Краткий исторический очерк. Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV - V вв. н.э.)1 в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за "нестеснение" (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.
В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые специальные дома для душевнобольных (доллгаузы). Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавших в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.
В конце XVIII - начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. - в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система "открытых дверей". Уже в тот период В.И. Яковенко, наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, "выдвинутых в самую гущу повседневной жизни". Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898-1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа.
Но наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств.
Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии - всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация".
Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20-30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных.
Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность.
Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера-пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта "внутрибольничная" реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.
Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило распространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоциальной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложенная им система в несколько измененном виде получила широкую известность в послевоенные годы под названиями "терапия занятостью" (occupational therapy); "промышленная терапия", или "промышленная реабилитация" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой явилась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.
Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего "расцвета" в 70-80-е годы. В психиатрической литературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Мелехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время ее проведения.
В нашей стране в крупных сельскохозяйственных и промышленных регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из них.
В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строившиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обеспечение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиатрической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводческой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной продукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе. Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми рецидивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до 25 лет), длительным (более 5-10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно снижалась частота обострений, возрастала длительность межприступных промежутков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефекта. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, остальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].
Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важную цель - сделать возможной выписку, внебольничное существование и самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиатрических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми, оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания, а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.). Промышленная реабилитация получила широкое распространение в Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др., 1981].
Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традиционных лечебно-трудовых мастерских. Такие мастерские считались промежуточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обычном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали денежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности ("больничный листок"), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они оставались, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и говорить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социальный статус больных в условиях работы на обычном промышленном предприятии коренным образом менялся.
В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предприятия.
В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени-ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации. Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обычное производство.
Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.
Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].
Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.
Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период 70-80-х годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8-10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в прошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приеме психически больных на обычное производство.
В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х - начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации - выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.
При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.
Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.
По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training, communication training; occupational training), направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного (token economy programmes; social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.
Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных - это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.
В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности - лечебно-трудовые 362
мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных.
В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них- "Московский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.
