Домой Оториноларингология Биомеханизмы родов. Причины такого размещения

Оториноларингология

Биомеханизмы родов. Причины такого размещения

Биомеханизм родов при этом виде затылочного вставления состоит из пяти моментов (рис. 26).
Первый момент - вс гавление и сгибание головки. В результате сгибания головки при заднем виде (малый родничок обращен к крестцу) проводящей точкой становится середина стреловидного шва, головка пролвигается по родовому каналу средним косым размером.
Второй момент - внутренний поворот юловки плода начинается при переходе ее из плоскости широкой части в узкую и заканчивается в плоскости выхода.
В 10-101

Рис. 26. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:
а - первый момент - сгибание головки; б - второй момент - внутренний поворот юловки; в - третий
момент - дополнительное сгибание головки

При этом стреловидный шов поворачивается из косого (правого или левого) размера в прямой размер выхода Большой родничок устанавливается под лоном, а малый - обращен к крестцу.
Третий момент - дополнительное усиленное стибание головки плода. После завершения поворота головка подходит под лонное сочленение передней частью большого родничка (на границе передней волосистой части и кожи), упирается в нижний край симфиза. Образуется первая точка фиксации После этого головка усиленно сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже.
Четвертый момент - разгибание головки. После рождения теменных бугров и части лобика образуется вторая точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика, вокруг которой происходит разгибание головки. Рождается остальная часть лобика и лицо плода, обрушенное к симфизу. Таким образом, головка рождается лицом из-под симфиза, она прорезывается немного большей окружностью, чем окружность малого косого размера - средним косым размером (33-34 см).
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Не отличается от четвертого момента биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания.
Конфш урация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоце- фаличная.
Особенности течения родов при заднем виде затылочного предлежания: большая продолжительность родового акта, чем при переднем виде; большая затрата родовых сил для чрезмерного сгибания головки; чаще всего возникают разрывы промежности, вторичная слабость родовой деятельности, гипоксия плода и т. п.
Выделяют гри периода родов. Первый период связан с раскрытием шейки матки и имеет две фазы: латентную, активную - и заканчивается полным раскрытием шейки мат юг (10 см).

Рис. 27. Шейка матки перворожающей:
а - до начала родов; о - начало периода раскрытия шеики матки (укорочение шейки матки); в - первый период родов (сглаживание шейки матки); г - конец первого периода родов - полное раскрытие маточного зеьа; / - перешеек матки, 2 - канал шейки матки; 3 - наружный зев канала шейки матки

Раскрытие шейки ма гки осуществляется за счет сокращения (контракции) и смещения (ретракции) относительно друг друга мышечных воликон тела и дна матки, а также за счет растяжения (дистракции) мышц шейки и частично мышц нижнего сегмента матки.
Раскрытие шейки матки у перво- и повторнорожаюших происходит по разному.
У перворожающих вначале раскрывается перешеек матки, что приводит к укорочению и сглаживанию шейки матки и последним раскрывается маточный зев (рис. 27).
У повторнорожающих к моменту родов, чаще всего, канал шейки матки раскрыт на 2-3 см (как результат растяжения канала шейки матки в предыдущих родах). Поэтому сглаживание шейки мягки и ее раскрытие происходят одновременно (рис. 28).
Первый период родов делится на две последовательные фазы - латентную и активную.
Латентная (скрытая) фаза - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного сглаж ивания шейки матки с раскрытием до 3 см. Скорость раскрытия шейки матки - не менее (или более) 1 см/ч. Опускание головки плода в эту фазу щ юисходит до 8 ч у первородящих и 4-5 ч у повторнородящих.
Если же через 8 ч наблюдения сохраняются периодические сокращения матки, а раскрытие шейки матки остается менее 3 см, то следует оценить наличие структурных изменений шейки матки. В случае, если состояние плода и рожени-

Рис. 28. Шейка матки при повторных родах:
а - начало периода раскрытия шейки матки; б - одновременное раскрытие перешейка и шейки матки; в - полное раскрытие шейки магки 1 - внутренний зев канала шейки матки; 2 - наружный зев канала шей ки матки

цы остается нормальным, а структурные изменения шейки матки отсутствуют, следует сделать вывод о ложных родах. Если происходят структурные изменения шейки матки (размягчение, сглаживание, раскрытие), то оценивают степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа (табл. 23).
ТАБЛИЦА 23
Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа

Признак	Баллы
Признак	0	1	2
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Длина шейки (см)	gt;2	1-2	1 lt;
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягченная	Мягкая
Состояние наружного зева (см)	Закрытый	Открытый на 1 см	Открытый на gt; 2 см
Место нахождения предлежащей части плода	Подвижная над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз	Прижата кии фиксирована во входе в малый таз

Различают следующие понятия: шейка матки незрелая (0-2 балла), недостаточно зрелая (3-5 баллов) или зрелая (gt;6 баллов).
Раскрытие шейки матки на 3 см и более свидетельствует о переходе в активную фазу первого периода родов.
При вставлении головки в плоскость входа в малый таз образуется внутренний пояс прилегания (соприкосновения), разделяющий околоплодные воды на передние и задние (рис. 29).
При этом околоплодный пузырь вместе с передними околоплодными водами оказывает давление на область маточного зева. В дальнейшем плодный пузьгоъ, вдавливаясь в канал шейки матки, ющает дополнительнуто роль (кроме схваток) в раскрытии маточного зева. При нормальном течении родов плодный пузырь разрывается при раскрытии маточного зева более чем на 6-7 см - своевремен-

ное излитие околоплодных вод. Если околоплодные воды изливаются до начала раскрытия шейки матки, говорят о поеждевременном их излитии. Излитие вод до раскрытия шейки матки на 5 см называют ранним.
Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-
4 см включительно до 10 см. Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе составляет не менее 1 см/час. Обычно скорость раскрытия у женщин, рожающих повторно или в третий раз больше, чем у рожающих впервые.
Активная фаза делится в свою очередь на три подфазы:

Подфаза ускорения у первородящих продолжается до 2 ч, у повторнородящих - до 1 ч.
Подфаза максимального подъема длится столько же часов соответственно.
Подфаза замедлен ия у первородящих продолжается 1-2 ч, у повторнородящих - 0,5-1 ч. Замедление в конце первого периода родов объясняется сползанием шей ки матки с головки продвигающегося плода.

Второй период родов характеризируется полным раскрытием, наличием потуг и заканчивается рождением ребенка.
Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием плаценты.
Наблюдение за состоянием роженицы в первый период родов включает рутинные процедуры, которые акушер-i инеколог заносит в партограмму. Оценивают состояние плода:

подсчитывают ЧСС плода в т ечении 1 мин каждые 30 мин в течение латентной фазы и каждые 15 мин в течение активной фазы - эти показатели заносят в партограмму, а каждые 5 мин в течение второго периода родов. Для своевременной диагностики гипоксии плода используют двукратную аускультацию (до и после схватки или потуг);
если ЧСС плода менее 110 или более 170 в 1 мин, это расценивают как начало развития дистресса плода.

Оценивают общее состояние матери:

измеряют температуру тела (каждые 4 ч); определяют параметры пульса (каждые 2 ч); артериального давления (каждые 2 ч); количество мочи (каждые 4 ч);
определяют уровень белка и ацетона по показаниям;
периодически оценивают характер дыхания Эффективность родовой деятельности определяют по:
частоте, длительности и интенсивности схваток (ежечасно в латентной фазе и каждые 30 мин в активной);
данным внутреннего акушерского исследования (каждые 4 ч);
уровню опускания головки плода при проведении наружного и внутреннего акушерского обследования.

Рис. 30. Разнообразные положения рожевиг в первый период родов

Если произошел разрыв плодного пузыря, обращали внимание на цвет околоплодных вод:

наличие густого мекония свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения и возможного вмешательства для оказания помощи в случае дистресса плода;
отсутствие вытекания жидкости после разрыва плодного пузыря указывает на уменьшение объема амниотической жидкости, что может быть связано с дистрессом плода.

Во время родов обеспечивается психологическая поддержка беременной мужем, ближайшими род ственниками или избранным ею партнером.
Медицинский персонал объясняет роженице необходимость выполнения процедур и манипуляций, получает разрешение на их осуществление, поддерживает ободрительную атмосферу, исполняет пожелания роженицы, обеспечивает полную конфиденциальность отношений.
Поддерживается чистота роженицы и ее окружения:

поощряется самостоятельное принятие ванны или душа роженицей в начале родов;
перед каждым влагалищным обследованием наружные половые органы и промежность роженицы обрабатываются антисептиком, после чего врач тщательным образом моет руки, надевает стерильные резиновые одноразовые перчатки и производит влагалищное обследование.

В родах обеспечивает ся подвижность роженицы:

роженицу привлекают к активному поведению и свободному перемещению во время родов;
помогают выбрать удобное для нее положение тела в родах (рис. 30). Поощряется прием женщиной еды и жидкости по ее желанию. Прием небольшого количества питательной жидкости возобновляет физические силы роженицы.

Если роженица страдает от боли во время схваток или потуг, медицинским персонал проводит психологическую поддержку: ее успокаивают, рекомендуют сменить положение тела, поощряют активные движения, предлагают партнеру массажировать ей спину, держать ее руку и протирать лицо губкой между схватками, предлагают женщине придерживаться специальной техники дыхания (глубокий вдох и медленный выдох), что в большинстве случаев ослабляет ощущение боли Возможно использование для обезболивания родов музыки и ароматерапии эфирными маслами, а также других неинвазивных, нефармакологических методов купирования боли (душ, ванна, массаж).
Во второй период родов обеспечивается право женщины выбрать положение тела, которое является удобным для нее. Медицинский персонал принимает роды в чистых халатах, масках, очках и стерильных перчатках.
Во второй период родов ведется наблюдение за общим состоянием роженицы - гемодинамическими показателями (артериальное давление, пульс - каждые 10 мин), состоянием плода (контроль сердечной деятельности плода каждые 5 мин), продвижением головки плода по родовому каналу.
Если не произошло свое временное излитие околоплодных вол, в асептических условиях проводят амниотомию.
Ранняя фаза второго периода родов начинается полным раскрытием шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных потуг или до опускания головки на тазовое дно. В ранней фазе не следует заставлять женщину тужиться, так как это приводит к утомлению роженицы, нарушению процесса внутреннего поворота головки плода, травмированию родовых путей, головки.
Поздняя (потужная) фаза второго периода родов начинается с момента появления спонтанных потуг и опускания головки на тазовое дно. Преимущество следует отдавать технике нерегулируемых физиологических потут, когда роженица самостоятельно делает несколько коротких спонтанных усилий без задержки дыхания. Также необходимо обеспечить ьозможность самостоятельною выбора положения роженицей, при этом учитывая, что положение на спине сопровождается увеличением частоты случаев нарушений состояния плода, чем положение стоя, сидя или на боку. Допустимая продолжительность второго периода родов у первородящей - до 2 ч, у повторнородящей - до 1 ч.
Важными понятиями второго периода являются:

врезывание головки - поя вление головки из вульварного кольца только во время потуги (рис. 31);
прорезывание головки - головка сохраняет положение в вульварном кольце после прекращения потуги (рис. 32).

В случаях осложненного течения родов (роды в тазовом предлежании, дисто- ция плечиков, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода), дистресса плода, рубцовых изменений промежности показано рассечение промежности (эпизиотомия) под обезболиванием.
Существуют две тактики ведения третьего периода родов - активная и вьгж и- дательная.
С целью профилактики кровотечения рекомендуется активное ведение третьего периода родов, для чего в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводят 10 ЕД окситодина (рис. 33). С первой последующей схваткой проводят контролируемую тракцию за щи овину с одновременной контртракцией матки. При этом одной рукой выполняется осторожное контролируемое потягивание за пуповину, а второй рукой, которая находится непосредственно над лобком, удерживается матка и несколько отводится от лона, то есть в противоположном направлении относительно контролируемой тракции.
Массаж дна матки через переднюю брюшную стенку родильницы осуществляется сразу после рождения последа. В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин в течение 2 ч, чтобы быть уверенными в том, что матка не расслабилась, остается плотной. Женщине предлагается опорожнить мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря проводится по показаниям.
Выжидательная (физиологическая) тактика ведения третьего периода родов выбирается врачом в следующих случаях:

Акушерка после окончания пульсации пуповины, но не позже 1 мин после рождения ребенка., пережимает

Рис. 34. Признак Кюсгнера-Чукалова:
а - плацента, которая не отделилась; б ~ плацента, которая отделилась

и пересекает пуповину. Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отделения плаценты, количеством кровяных выделений.
При появлении признаков отделения плаценты (признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) необходимо предложить женщине поту- житься, что приведет к рождению последа.
Признак Шредера: если плацента отделилась или опустилась в нижний сегмент либо во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от 1 гулка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 34).
Признак А,гъфельда: лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.
Признак Клейна: роженице предлагают гтотужиться. При отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еше не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Если при наличии признаков отделения плаценты после потуживания плацента не родилась, то можно выделить ее, используя наружные методы удаления отделившейся плаценты (способы Абуладзе и Креде-Лазаревича)
Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, ¦ гтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота (рис. 35).
После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Креде-Лазаревича: после опорожнения мочевого пузыря приводят дно матки в срединное положение и производят легкое поглаживание матки в целях ее сокращения, но не массаж (рис. 36).
Обхватывают дно матки кистью руки так, чтобы ладонные поверхности чегы- рех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне

матки, а большой палец - на передней ее стенке. Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) по направлению к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.
ГТри отсутствии признаков отделения плаценты на протяжен ии 30 м ин после рождения плода или наличии наружного кровотечения проводится ручное отделение и выделение последа.
В случае возникновения кровотечения ручное отделение и выделение последа должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.
После рождения последа убеждаются в том, что планента, оболочки плодного пузыря полностью удалены и матка сократилась.
Осмотр родовых путей после родов. Родовые пути очень осторожно осматривают при помощи тампонов. Рутинно осмотр родовых путей в зеркалах не проводится. Осмотр родовых путей после родов (с помощью вагинальных зеркал) выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов, стремительных родов, родов вне акушерского стационара.
Ранний послеродовый период предусматривает возобновление целое ги промежности после проведенной эпизиотомии непрерывными или отдельными швами полигликолевой нитью, наблюдение за общим состоянием матери, сократительной функцией матки и количеством кровяных выделений каждые 15 мин в течение 2 ч после родов в родильном зале и в следующие 2 ч в послеродовой палате.
Использование пузыря со льдом на низ живота в ранний послеродовый период нс рекомендуется.
В случае удовлетворительного состояния новорожденного (околоплодные воды чистые; ребенок дышит или кончит, кожа розового цвета, мышечный тонус удовлетворительный) рутинное отсасывание слизи из носа и рта новорожденно го, зондирование желудка не проводятся. При необходимости проводят удаление слизи из ротовой полости стерильной одноразовой 1рушей или электроотсосом.
Сразу после рождения ребенка (до пересечения пуповины) акушерка обсушивает тело и голову ребенка стерильными, сухими, ранее подогретыми пелен
ками, выкладывает его на живот матери и заканчивает обсушивать, надевает шапочку и носочки, накрывает чистой, подогретой заранее пеленкой и накрывает обоих одеялом для обеспечения условий «тепловой цепочки».
Контакт «кожа к коже» длится не менее 2 ч, при условии удовлетворительного состояния матери и новорожденного. После окончания контакга «кожа к коже» акушерка перекладывает ребенка на согретый пеленальный столик, выполняет обрабода и клеммирование пуповины, измеряет длину тела, окружность головы и грудной клетки, взвешивает. Новорожденного к моменгу перевода матери из родильного зала не выносят.
Оценку состояния новорожденного по шкале Ангар осуществляют на 1-й и

й минутах, а также обеспечивают поддержку нормальной температуры его тела.

В течение первых 30 мин новорожденному измеряют температуру тела, показатели записывают в карту развития новорожденного.
Всем новорожденным в течение первого часа жизни проводят профилактику офтальмии с использованием 0,5 % еритримтшиновой или 1 % тетрацик Пановой мази согласно инструкции по применению (однократно).

Роды - это сложный физиологический процесс, который проходит каждая женщина репродуктивного возраста. Функцией каждого гинеколога служит помощь роженице во время рождения ее ребенка, для осуществления чего необходимы знания биомеханизмов.

Расположение плода в полости матки: положение, предлежание, вид, позиция

Плод занимает определенное размещение в норме - вдоль матки, головной частью вниз. Также врач оценивает размещение спинки в отношении стенок матки. 1 позиция означает положение спинки к левой стенке, 2 - к правой.

Во время родовой деятельности плод постоянно меняет свое положение, поворачивается, разгибается. Специалист должен постоянно следить за моментами биомеханизма родов. Это сложный комплекс поворотов, движений плода, который обеспечивает рождение младенца.

Гинекологи различают этапы продвижения плода родовыми путями, которые зависят от расположения разных его частей - затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое, ягодичное, смешанное тазовое, ножное. На основе этого выделяют несколько видов биомеханизма родов - при переднем, заднем виде затылочного предлежания, при переднеголовном, лобном и т. п. До 95 % случаев превалирует первый вариант.

Биомеханизм родов имеет определенные особенности, моменты проведения, возможные осложнения, о которых врач не должен забывать.

Во время родовой деятельности плод должен пройти несколько частей таза, при этом приспособиться к ним:

вход в таз - верхний край лона, крайние точки основной линии, мыс, отростки крестца;
широкая часть - середина лонного сочленения, вертлюжные впадины, 3-й крестцовый позвонок;
узкая часть - нижний край лобкового симфиза, седалищные ости, нижняя граница крестцовой кости;
выход из таза - лобковая дуга, седалищные бугры.

В норме плод занимает особенное положение частей тела - ручки прижаты к груди, плечики подняты к головке, позвоночник согнут вперед в шейном отделе, смещение костей черепа.

Важным условием успешного завершения родовой деятельности является правильное опускание предлежащей части. Чтобы она прошла все плоскости без травматизации, она должна сгибаться и таким образом пройти минимальным размером до выхода из таза, тело плода одновременно распрямляется, ноги, руки становятся прижатыми к туловищу. Уже на выходе происходит разгибание, потому что этого требует изгиб родового тракта. Завершается процесс рождения полным изгнанием. Данное размещение плода характерно для биомеханизма родов при переднем затылочном предлежании.

По родовому тракту плод передвигается под влиянием околоплодных вод, схваток, сокращения мышц пресса при потугах, разгибания тела плода.

Важно помнить, что у женщин, которые рожают впервые, предлежащая часть начинает опускаться до начала первого периода, при повторных родах - одновременно с его началом.

Техника акушерского обследования беременной

Все необходимые данные о положении плода акушер получает в ходе исследования женщины по методике Леопольда. Данный способ состоит из четырех приемов, а именно:

Характеристика части в дне матки.
Изучение вида, позиции плода.
Выявление предлежащей части.
Степень вхождения предлежащей части в таз.

Соотношение периодов с механизмом

Роды начинаются с появления регулярных произвольных сокращений мускулатуры матки, которые роженица не может контролировать. Рождение ребенка проходит в три этапа - раскрывания шейки матки, рождения плода, выхода плаценты с оболочками.

Движение плода родовыми путями максимально проходит в период изгнания, когда наблюдаются схватки, потуги как результат раздражения нервных окончаний таза с возможностью контроля силой воли, а давление на плод при этом максимальное.

Условия положительного исхода родового акта

Существуют определенные условия, которые обеспечат хороший результат рождения здорового ребенка, а именно:

Один плод.
Головка внизу матки.
Размеры плода меньше размеров таза.
Срок беременности больше 38 недель.
Отсутствие показаний к медикаментозному или хирургическому вмешательству.
Биомеханизм родов при переднем виде предлежания.
Разрыв плодного пузыря при раскрытии нижнего сегмента больше 6-7 см.
Роды без травматизма родовых путей.
Кровотечение не больше 0,5 % от массы тела роженицы.
Длительность процесса рождения не больше 12 часов у первородящих, 10 часов уповторнородящих.
Высокий бал по шкале Апгар.

Особенности биомеханизма родов при переднем и заднем виде сгибательного предлежания

Любое рождение ребенка имеет свой биомеханизм, который состоит из определенных моментов. Все они связаны между собой и деятельностью матки, с помощью чего плод движется к выходу из вульварного кольца.

Последовательность прохождения плода родовым каналом:

Стреловидный шов головки вставляется на уровне косого или поперечного охвата плоскости входа.
Затылочный отдел при этом повернут к передней поверхности.
варианты вставления предлежащей части - синклитизм (равномерное вхождение костей черепа в родовой канал), асинклитизм Литцмана (переднетеменное), асинклитизм Негеле (заднетеменное).
Первым этапом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания является сгибание головки из переходом малого родничка в основную точку продвижения, которая первой проходит родовым трактом, выходит из него, по ее месту расположения судят о моменте биомеханизма. Процесс сгибания начинается во время периода раскрывания шейки матки у первородящих, после вскрытия вод - у повторнородящих. Итог первого момента - головка малым косым или прямым размером во входе в таз.
Второй момент заключается во внутреннем повороте при переходе в узкий отдел таза. Затылок спереди, большое темя - позади лона, основной шов - в прямом размере выхода. Важно изначальное положение шва, от чего зависит степень поворота - поперечном размере - поворот осуществляется на 90°, косом - на 45°. При этом плод движется к выходу из таза.
При третьем моменте биомеханизма родов при переднем предлежании выявляется разгибание головки, особенно при прохождении вульвы, с формированием точки опоры, прорезанием лба, лица, подбородка, в завершение - рождением головки.
Четвертый этап биомеханизма при переднем затылочном предлежании заключается во внешним повороте головки, внутренним - плечиков. Лицо устанавливается к правой (1 позиция) или к левой (2 позиция) ноге матери. Одновременно внутри поворачиваются плечи, начинает рождаться тело. Очень тяжело и опасно - рождение плечиков, потому что возможно травмирование тканей родового канала. Сначала к лону подходит одно плечико, создается вторая точка соприкасания, рождается второе плечико, потом целое туловище.

Отличительные признаки биомеханизма родов при затылочном предлежании

Разницей между биомеханизмом при переднем и заднем виде головного предлежания является положение спинки плода. В случае переднего спинка повернута к передней стенки матки, соответственно, заднего - к задней стенки. Еще одной чертой заднего вида сгибательного положения есть размещение сагиттального шва в начале родового акта, от чего зависит степень внутреннего поворота головы плода, который составляет до 135°.

Биомеханизм родов при данном предлежании также делится на определенные этапы:

первый - сгибание (проводящий пункт - малое темя);
второй - поворот, после чего основная точка находится посередине между родничками, плод родовым каналом передвигается средним косым размером, показатель которого составляет 10 см, при этом задняя часть головы плода устанавливается кзади, великий родничок - кпереди;
третий момент - дополнительное сгибание, вследствие чего передний край переднего темени фиксируется к лонному симфизу, начинают прорезываться теменные и затылочная кости;
четвертым моментом является разгибание головы с созданием следующей точки фиксации затылочным отделом плода к копчику роженицы и последующим рождением головы плода;
пятый момент начинается внешним поворотом головы с одновременным поворотом плечевого пояса внутри родового пути.

Особенностью рождения в заднем виде является длительность процесса в отличие от переднего вида.

Биомеханизм переднеголовного предлежания

Сложность заключается в том, что оно диагностируется во время родовой деятельности. При гинекологическом обследовании роднички размещены на одном уровне, бипариетальный шов - в поперечном размере входа в таз.

Это предлежание относится к разгибательным, потому моменты отличаются от подобных в случае затылочного предлежания.

1-й - голова разгибается так, что большой родничок перемещается вперед, головка входит своим прямым диаметром.

2-й - поворот предлежащий части с формированием опоры - надпереносья с лобком.

3-й - сгибание головы в шейной части вокруг пункта фиксации, после чего рождается теменная область, потом затылок.

4-й - еще одно разгибание головы после образования точки фиксации. В итоге наблюдается рождение головки.

5-й - аналогично сгибательному предлежанию.

Характеристикой разгибательного положения является затяжные первые два периода родов, несвоевременное излитие околоплодных вод, травматизм матери, плода. Может потребоваться проведение профилактики развития слабости родовой деятельности.

Лобное предлежание плода

Роды при средней степени разгибания головки возможны исключительно при небольших размерах, малой массе ребенка. Сначала голова разгибается, фронтальный шов находится в поперечном диаметре входа, проводным пунктом становится середина лобной области. Дальше проходит внутренняя ротация головки, после которой лобный шов находится в прямой величине выхода, обязательно создается задний вид. Следующим шагом является сгибание вокруг верхней челюсти, рождение лобной области, после чего голова разгибается около затылочного бугра, средним косым размером начинается рождение, поворот одновременно с плечиками, в конце момента они также рождаются.

Лицевое предлежание

Биомеханизм при третьей степени разгибания имеет четыре момента:

головка максимально разгибается, подбородок устанавливается проводящей точкой, линия между лобным швом, подбородком в поперечной величине входа в таз;
внутренний поворот головы, затылочная область поворачивается кзади крестца, проводящая точка - к лону (в переднем виде), роды в противоположном виде лицевого положения невозможны;
выведение головки вертикальным размером после ее сгибания;
прорезывание плечевого пояса после его внутреннего поворота, становление головы к бедру роженицы напротив позиции плода.

Тазовое предлежание

При тазовом предлежании, как и при головном, различают определенные этапы продвижения плода к выходу из полости таза. Сначала опускается тазовый конец во вход, дальше - его поворот после вхождения в узкую плоскость. Чтоб родилась ягодица, туловище сгибается после формирования точки соприкосновения с лоном роженицы - сначала задняя, потом передняя. Следующим моментом является рождение ребенка до нижнего края лопатки при одновременном внутреннем и внешнем повороте тела. После этого рождаются плечи после создания второго пункта опоры с лонным сочленением передним плечиком плода. Дальше поворачивается головка, устанавливается в выходе из родовых путей. Заканчиваются роды рождением головки ребенка.

Особенность таких родов - обязательные знания медиками техники помощи в случае ягодичного предлежания по Цовьянову 1, ножного - по Цовьянову 2, а также ручного выведения головки по Морисо-Левре-Лашапель.

Голова младенца без изменений, родовая опухоль может находиться на одной из ягодиц.

Конфигурация головки плода после рождения

Голова, когда проходит плоскости таза, поддается сдавливанию, чтобы приспособиться к направлению, размерам родовых путей. В данном случае она конфигурируется в соответствии с отсутствием полного окостенения швов между костями черепа, их подвижностью. Степень конфигурации напрямую зависит от размеров головы и таза - при больших размерах головы наблюдается большая степень трансформации ее типа. При головном положении диагностируется долихоцефалическая форма - вытянута вдоль черепа.

Когда ребенок родился в переднетеменном предлежании, форма его головы - брахицефалическая (вытянутая к теменным костям).

Также необходимо отличать родовую опухоль на голове новорожденного от кефалогематомы. Первое образование появляется в разных местах черепа вследствие нарушения венозного оттока от кожи головы при родах, самостоятельно исчезает на вторые сутки, не требует дополнительного лечения. Кефалогематома являет собой излияние крови над затылочной или теменной костью, не выходит за их границы, сохраняется длительное время, требуя вмешательства.

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При переднем виде затылочного предлежания весь биомеханизм родов делят на четыре основных момента (деление на четыре момента условное, в некоторых зарубежных и отечественных руководствах приводится другое количество моментов).

Первый момент – сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания в поперечном или в одном из косых размеров.

Второй момент – внутренний поворот головки .

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза (descent ), встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси: она как бы ввинчивается в таз. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением, т.е. образуется точка фиксации и точка опоры.

Третий момент – разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в нижний край лонного сочленения (точка опоры), и в течение нескольких потуг головка полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода .

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере прохождения головки по родовому каналу плечики винтообразно продвигаются вслед за головкой. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis ) переходят из косого в прямой размер плоскости выхода малого таза. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается в сторону позиции плода: к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации и опоры, затем заднее плечико, выпячивая промежность, рождается над задней спайкой за счет бокового сгибания туловища. После чего из-под лонной дуги рождается переднее плечико.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он обычно устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96 % в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода .

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент – внутренний неправильный поворот головки .

Поворот происходит так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки .

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент – разгибание головки .

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент – наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков .

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент – максимальное сгибание головки – период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

В целом биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания приближается к биомеханизму родов при переднеголовном предлежании, которое является патологическим. Несмотря на то, что имеются совпадения в этиологии, в клинике родов и характере осложнений, традиционно считается, что задний вид в родах – это физиологический вид предлежания и биомеханизм родов в этом случае – физиологический процесс.

Контрольные вопросы:

1. Плоскости малого таза, их размеры.

2. Размеры головки плода.

3. Проводная линия таза.

4. Проводная, или ведущая, точка.

5. Определение биомеханизма родов.

6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи.

10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания.

Задача № 1.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок спереди слева, большой - сзади справа выше малого.

Задача № 2.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза, большой родничок спереди справа, малый родничок сзади слева ниже большого.

Положение, позиция, вид и предлежание плода?

Серотонин синтезируется из триптофа

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия : изучить течение и ведение физиологических родов.

Студент должен знать : современные теории причин наступления родов, определения предвестников родов, прелиминарного периода, родов, продолжительность родов (общую и по периодам), клиническое течение и ведение периодов родов, особенности сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих, определения преждевременного, своевременного и запоздалого излития околоплодных вод, ручное пособие при затылочном предлежании («защита промежности»), признаки отделения плаценты и методы выделения последа, первый туалет новорожденного.

Студент должен уметь : оценивать характер схваток (продолжительность, частоту, силу, болезненность), выслушивать и оценивать сердцебиение плода во время схваток и после них, характер вставления головки плода, определять признаки отделения плаценты, осмотреть послед, определить кровопотерю в родах.

Место занятия : учебная комната, предродовая и родильная комнаты.

Оснащение : скелет женского таза, куклы, таблицы трех периодов родов, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, тазомер, партограммы, кардиомонитор, видеофильмы периодов родов.Компъютер.

План и организация занятия :

Организационные вопросы и обсуждение темы занятия – 10 минут.

Контроль знаний студентов по данной теме – 40 минут.

Теоретическое занятие и клинический разбор течения и ведения родов у 2-3 рожениц. Освоение практических навыков студентами. Разбор и составление партограмм – 120 минут.

Итоговое занятие, домашнее задание – 10 минут.

Родами (partus) называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом жизнеспособности.

Роды считают своевременными (partus maturus normalis) при сроке беременности 37-42 недели, преждевременными (partus prematurus) – при сроке беременности 22-36 недель и запоздалыми (partus seretinus) – при сроке беременности свыше 42 недель. Прерывание беременности до 22-й недели называют абортом.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды – это безусловный рефлекторный акт.

Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Для объяснения причин начала родовой деятельности было выдвинуто немало теорий (теория инородного тела, механическая, иммунная, плацентарная и др.). В 50-е годы прошлого столетия A. Csapo объяснял начало родов снятием «прогестеронового блока». В настоящее время генетическая детерминированность индукции родового акта сомнений не вызывает.

Начало родов – это генетический сигнал, реализуемый на уровне лимбических структур, в результате которого начинается каскад реакций, вызывающий выброс утеротонических соединений перед родами и обеспечивающий пульсирующий их синтез во время родов, от которого зависит регулярный характер сократительной деятельности матки (СДМ).

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. В мышце матки существует несколько групп рецепторов. В теле матки преобладают α- и β-адренорецепторы (продольные мышечные волокна), в нижнем сегменте – М-холино и D-серотонино-рецепторы (циркулярные мышечные волокна), в шейке матки – хемо-, механо- и барорецепторы. Активация миометрия происходит при воздействии на α 1 -адренорецепторы, тормозное влияние реализуется через β 2 -адренорецепторы.

Миоциты матки содержат потенциал чувствительные ионные каналы. Регенеративные каналы генерируют потенциал действия: кальциевые, натриевые и калиевые. Потоки в клетки по соответствующим каналам натрия и кальция обеспечивают деполяризацию мембраны, а выход калия – реполяризацию. Потоки ионов, идущих по нерегенеративным потенциалчувствительным ионным каналам (Na, Ca, K), регулируют уровень СДМ между фазными сокращениями. Миометрий имеет рецепторо управляемые ионные каналы, проницаемость которых меняется не под влиянием мембранного потенциала, а при прямом воздействии вещества с его специфическими рецепторами, расположенными на поверхности миоцита (окситоциновые, М-холинорецепторы). Каналы такого типа позволяют веществам-стимуляторам или ингибиторам влиять на СДМ.

Основу автоматии миометрия составляет способность миоцитов матки спонтанно генерировать медленную волну деполяризации. Решающую роль играют ионы Са, входящие в миоцит через потенциалчувствительные каналы, и ионы К, покидающие миоцит через калиевые нерегенеративные каналы. Потоки кальция и калия генерируют медленную волну деполяризации. В матке, как в мышечном органе, существует одна зона (2-3 мм), где зарождается спонтанная волна сокращения (пейсмекер), откуда сокращение распространяется на другие регионы. Расположение пейсмекера зависит от функционального состояния миоцитов. Распространение возбуждения идет за счет электрических процессов.

Регуляция СДМ осуществляется тремя системами: активации, ингибирования сократительной активности миоцитов и модуляции свойств миоцитов.

Система активации СДМ – это увеличение сократительной активности миоцитов за счет повышения в них концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве. Это достигается путем увеличения входа ионов Са в миоцит за счет открытия кальциевых каналов или снижения работы кальциевых насосов миоцитов, которые откачивают ионы Са во внутриклеточные депо и в межклеточное пространство. Основным в системе активации СДМ является пейсмекерный механизм – автоматическое повышение проницаемости мембраны миоцитов для ионов Са, создание или раскрытие так называемого «кальциевого канала», вследствие чего на фоне определенного тонического сокращения генерируется очередное фазное сокращение, в результате которого повышается внутриматочное давление. Механизмы, повышающие внутриклеточную концентрацию ионов Са, действуют при активации хеморецепторов на поверхности мембран миоцитов (окситоцин-, серотонин- и гистамин-, холин- и адренергические механизмы, простагландины).

Система ингибирования – это механизмы, которые оказывают прямое, срочное тормозное влияние на спонтанную или вызванную СДМ путем снижения концентрации свободных ионов Са в межфибриллярном пространстве за счет уменьшения проницаемости плазматической мембраны миоцита для Са и\или повышения работы кальциевых насосов. Эффективность этого механизма регулируют факторы, влияющие на синтез адренорецепторов (половые гормоны), и адреномодуляторы, которые в считанные секунды меняют чувствительность миоцита к адреналину и норадреналину (блок синтеза простагландинов, прогестерон, метилксантины).

В последние годы ключевую роль в индукции родов отдают ПГ, синтез которых значительно повышается накануне родов. Причины роста ПГ – причины индукции родов. Видимо, главный фактор индукции исходит от плода. Он – неизвестен. Им может быть гипоксия. ПГ вырабатываются тканями матки, шейки матки, амнионом, хорионом, децидуальной тканью. Синтез ПГ зависит от активности лизосомальной фосфолипазы А2, которая выходит из лизосом при их разрушении (амниотомия, введение гипертонических растворов, окситоцин, дофамин, адреналин, норадреналин, вазопрессин, кортизол, гистамин, воспаление плодных оболочек). Механизм действия ПГ – опосредованный (снижают β-адренореактивность миоцитов, увеличивают выброс окситоцина нейрогипофизом, выработку серотонина, гистамина, тормозят образование прогестерона).

Окситоцин продуцируют гипоталамус, яичники, желтое тело беременности, с 8 недель – плод. Выделение окситоцина из гипофиза происходит рефлекторно (импульсы от влагалища, шейки матки, молочной железы) и под воздействием ПГ. Тормозит его выделение этиловый спирт. Окситоцин повышает СДМ за счет прямого действия на окситоцинорецепторы миоцитов, возбуждает α-адренорецепторы, угнетает β-адренорецепторы. Действие его на рецепторы плодных оболочек и децидуальной ткани стимулирует выработку ПГ. Считается, что выделение окситоцина плодом способствует индукции родов, а окситоцин матери поддерживает течение родов. Окситоцин и ацетилхолин (АХ), потенцируя друг друга через антихолинэстеразу, вызывают фазовые сокращения м на в желудочно-кишечном тракте, эпителии бронхов, гипоталамусе, эпифизе, тромбоцитах, тучных клетках, эндотелии сосудов, плаценте. Серотонин обеспечивает проницаемость миоцитов для Са, вызывает деполяризацию клеточных мембран. Не зная этого, акушеры еще в ХУ111веке стимулировали СДМ касторовым маслом м «встречной очистительной клизмой». Это было мудро: содержащиеся в касторовом масле предшественники ПГ и вырабатываемый при дефекации из обкладочных клеток кишечника серотонин «раскрывали кальциевый канал» и индуцировали СДМ.

Меланотонин, вырабатывемый эпифизом, влияет на продукцию окситоцина и серотонина. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина. Его низкий уровень способствует повышению синтеза окситоцина и серотонина.

Катехоламины повышают активность α-адренорецепторов и тормозят β-адренорецепторы.

Окситоцин, ПГ, адреналин, норадреналин, кинины стимулируют α-адренорецепторы и угнетают β-адренорцепторы. Серотонин, АХ, гистамин возбуждают серотонино-, М-холино- и гистаминорецепторы.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.Вследствие активации гипоталамо-гипофизарной системы плода и надпочечников плода повышается выделение АКТГ и кортизола, которые поступают по сосудам пуповины в плаценту и там превращаются в эстрогены (эстриол). Эстрогены непосредственно синтезируются в печени и надпочечниках плода. При этом в надпочечниках они синтезируются в 2 раза большем количестве, чем в плаценте. В конце беременности окситоцин плода выделяется в большом количестве и действует подобно окситоцину матери.

В результате изменений в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации, обеспечивающих СДМ.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.

Предвестники родов – это комплекс признаков, появление которых за один месяц или две недели до родов указывает на готовность организма беременной к родам. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад, опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела на 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Методы диагностики готовности организма беременной к родам: определение «зрелости» шейки матки (см. тема 4), окситоциновый тест, маммарный тест, кольпоцитологическое исследование.

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Он непосредственно предшествует началу родовой деятельности и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и, наконец, переходят в схватки (тал. 6.1). Прелиминарные боли протекают для беременной почти незаметно, они не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности).

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга, водителя ритма в матке и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. В матке функцию водителя ритма выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2-3 см.

Зрелость шейки матки определяют по пяти признакам.

При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 баллов - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой» (табл. 6.2).

План.

1. Определение (что такое биомеханизм родов).

2. Определение варианта предлежания (в данном случае: затылочного предлежания).

3. Этиология и патогенез патологических предлежаний (тазовые, разгибательные головные).

4. Диагностика.

5. Собственно биомеханизм.

6. Особенности течения родов при данном предлежании.

7. Акушерская тактика.

Биомеханизм родов.

- это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Затылочное предлежание

- это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид; Роды в переднем виде затылочного предлежания являются физиологическими и составляют около 96 % всех родов.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй - в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по.проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление.

Размер вставления - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода, которым она вставляется в один из размеров плоскости входа в малый таз. В данном случае - малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;

ведущая (проводная) точка - точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной линии, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. При переднем виде затылочного предлежания это точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Можно считать, что проводной точкой является малый родничок, однако на самом деле малый родничок будет, ведущей точкой в том случае имеется максимальное сгибание головки. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе.

Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. Поворот завершается, когда головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.

Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки.

Точкой фиксации или точкой опоры называется точка на костном образовании предлежащей части плода, которая упирается (фиксируется) в костную часть малого таза матери, вокруг этой точки происходит сгибание или разгибание предлежащей части плода, ее прорезывание и рождение. Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза.

Размер прорезывания - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода которыми она прорезывается через ткани вульвы. В данном случае головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком.

Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности-З5см.

Особенности родов при данном биомеханизме

Биомеханизм родов: при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.

Акушерская тактика:

Консервативное" ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Определение

Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.

Этиология.

Этиологическими моментами в образовании заднего вида считаются изменения формы таза и особенности формы головки плода (например при недоношенном или мертвом плоде). Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в I % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.

Диагноз заднего вида затылочного предлежания.

Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой -спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма.

Биомеханизм родов.

1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая-33 см

2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90" (реже- на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида - в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания.

3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.

4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность-33см.

5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции.

6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности-35см.

Особенности биомеханизма родов при заднем виде и как они проявляются клинически. Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного (максимального) сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительном работы мышц матки и брюшного пресса, в результате период изгнания затягивается. Чаще возникают вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.

В силу повышенной функциональной нагрузки на миометрий в родах, чаще возникают кровотечения в 3 и послеродовом периоде.

Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в первом виде, нередко приводят к родовому травматизму (разрывы промежности).

Акушерская тактика.

Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению).

В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и регистрация сократительной деятельности матки (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма.

П одобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis ). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот-ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо- жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.

Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего- ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво- родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде-нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав- ление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков- лев, И. Ф. Жорданиа).

Iстепень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или
за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной ( I ) степени задне-го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли- тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло-жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент — сгибание головки (flexio capitis ). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон- такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо-лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За- тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус- кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле-ния трения головки у мыса. С это- го момента прекращается избира- тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже- нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель-ный момент биомеханизма родов.

3-й момент — крестцовая ротация (rotatio sacralis ). Головка плода оста- ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен- ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По- добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те-менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад-ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис- ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен-ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком ( in toto ) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе- редине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna ). Про- исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота-ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж- ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют- ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен- ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила- ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри- ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо- вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про- ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра-щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про- дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен- ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент — разгибание головки ( deflexio capitis ) совершается в плоско-сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации ( punctum fixum , s . hypomochlion ). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со- гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го- ловки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско- сти выхода. Так же как на головку, на них дей- ствуют сокращения мышц тазового дна и при- стеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, пос- ледовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родив- шейся головке, которая совершает наружный по- ворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком впра- во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales ). Под симфизом устанавливается перед- нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Тулови- ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име-ет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик-сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози-ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.