Диссертация
Кусова, Залина Ахсаровна
Ученая cтепень:
Кандидат медицинских наук
Место защиты диссертации:
Код cпециальности ВАК:
Специальность:
Генетика
Количество cтраниц:
1.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
1.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.
1.3. НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1.4. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
ГЛАВА 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
2.1. ПАТОГЕНЕЗ.
2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МУКОВИСЦИДОЗА.
2.2.1. БРОНХОЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА.
2.2.2. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
2.2.3. СИНДРОМ ПСЕВДО-БАРТТЕРА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
2.2.4. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
2.3.ГЕН СБТЯ.
2.3.1. МУТАЦИИ В ГЕНЕ СРТЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
2.3.2. ГЕНОТИП-ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
2.4. НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ .
2.5.РАСЧЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С
ГИП ЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ.
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
3.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
3.1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА МВ.
3.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.2.1. ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ ПРОТОКОЛА СКРИНИНГА ИРТ/ИРТ, ПОТОВЫЙ ТЕСТ.
3.2.2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
3.2.3.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА.
3.2.3.1 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.
3.2.3.2. ИЗУЧЕНИЕ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
3.2.3.3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
3.2.4. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
3.2.4.1. ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕНОМНОЙ ДНК.
3.2.4.2.ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ.
3.2.4.3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СБТИ.
3.2.4.4. РЕСТРИКЦИОННЫЙ АНАЛИЗ.
3.2.4.5. МЕТОД ЭЛЕКТРОФОРЕЗА В ПОЛИАКРИЛАМИДНОМ ГЕЛЕ.
3.2.5. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
4.1 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОГРАММЫ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА МВ.
4.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА В ДВУХ ГРУППАХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
4.3.1. АНАЛИЗ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СРТЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ СКРИНИНГА.
4.3.2. РАСЧЕТ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МУКОВИСЦИДОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ (ИРТ I, ИРТ II).
Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз"
1.1Актуальность проблемы.
Муковисцидоз (MB) (Cystic Fibrosis) - наиболее частая наследственная аутосомно-рецессивная патология, частота которой в европейских странах составляет примерно 1 на 3000 новорожденных, причем, в зависимости от географической зоны и этнической принадлежности населения, отмечаются значительные колебания этой величины. В популяциях Российской Федерации (РФ) частота MB варьирует от 1:4900 до 1:12000 [Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997., Капранов Н.И. и др, 2006], и, по крайней мере, каждый пятидесятый является гетерозиготным носителем мутации в гене CFTR. Многие годы MB относили к разряду «летальных » заболеваний, так как в среднем продолжительность жизни« больных не превышала 5 лет. Сегодня, благодаря разработке и успешному внедрению эффективных методов обследования новорожденных на MB в первые недели жизни, заболевание диагностируется значительно раньше, а средняя продолжительность и качество жизни больных растет.
В мире скрининг новорожденных на* MB успешно проводится более тридцати лет. Зарубежными исследователями за это время накоплен достаточный опыт и сформулированы основные принципы, касающиеся выбора тактики обследования новорожденных, оптимизации методов профилактического и этиопатогенетического лечения, описаны первые убедительные данные эффективности скрининга. На сегодняшний день, объектом пристального внимания многих исследователей стала разработка программ скрининга, выявляющих как можно большее число пациентов с минимальным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
В России массовое обследование новорожденных на MB проводится не так. давно - с июня 2006 года, как часть национального приоритетного б проекта «Здоровье ». С учетом системы финансирования и принципов организации медицинской помощи в нашей стране, наиболее оптимальным признан протокол скрининга ИРТ/ИРТ, лотовый тест. Ключевым этапом скрининга, как и большинства схем, является определение уровня» иммунореактивного трипсиногена (ИРТ ) в крови новорожденных на первой неделе жизни. Неонатальная гипертрипсиногенемия в популяции обнаруживается с частотой 1 на 100-200 здоровых новорожденных. По мнению ряда авторов, повышение уровня иммунореактивного трипсиногена при MB, происходит в результате закупорки протоков панкреатических желез вязким секретом, что препятствует проникновению трипсиногена в просвет тонкого кишечника, где он в норме превращается в трипсин. Это приводит к выбросу трипсиногена в кровь . Кроме того, причиной! повышения уровня ИРТ в. крови-новорожденных, помимо MB, может быть ряд врожденных и наследственных патологий, таких как: внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, незрелость плода, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные перестройки и др., а также гетерозиготное носительство мутаций в гене CFTR, как следствие функциональной1 недостаточности поджелудочной" железы . Доля ложноотрицательных показателей скрининга с использованием различных схем, не превышает 3%, а граница между ложноположительными и ложноотрицательными результатами, составляет менее 10% (данные по европейским странам). По России такие данные отсутствуют.
В настоящее время в московском центре MB наблюдается свыше шестидесяти детей с диагнозом MB выявленных по программе неонатального скрининга за период с июня 2006 года по декабрь 2010 года.
Как. показал многолетний опыт зарубежных исследователей, активное диспансерное наблюдение вновь выявленных больных, своевременное начало комплексного лечения, позволяют предотвратить или, по крайней 7 мере, замедлить развитие осложнений, ведущих к ранней инвалидизации. Подтверждением этому является рост числа больных взрослого возраста, произошедший в мире за последние десятилетия .
Кроме того, введение в практику здравоохранения пресимптоматической диагностики MB, создает необходимость консультации врача - генетика, на каждом из этапов скрининга, а, следовательно, и расчета риска заболевания для положительно тестированных младенцев и их родственников [Петрова Н.В.2003.]. При оценке генетического риска MB задача сводится к идентификации и вероятностной оценке наличия дискретного генотипа у консультирующихся. Вопросы, в первую очередь интересующие родителей, связаны с корректностью постановки диагноза и прогнозом заболевания. При этом для проведения расчетов априорных и условных вероятностей необходимо учитывать частоту MB, гетерозиготного носительства мутантных аллелей гена CFTR, долю выявляемых при ДНК - диагностике, мутаций, и относительные частоты мутаций MB в регионах и этнических группах, к которым принадлежат родители1 ребенка. Известно, что данные показатели широко варьируют у разных этносов и в разных популяциях, а рассчитанные на их основе вероятности могут повлиять на репродуктивное поведение консультирующихся [Петрова Н.В.2003.]. В расчетах риска необходимо использовать данные по частоте пораженных, носителей и не носителей мутаций в гене CFTR, для конкретной этнической группы, если таковые имеются. По российским популяциям такие данные отсутствуют.
С учетом всего вышесказанного были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.
1.2.Цель и задачи исследования.
Целью данного исследования является оценка эффективности программы массового обследования новорожденных на МВ в России, на примере г. Москвы.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить достоверность метода двукратного определения концентрации иммунореактивного трипсиногена в плазме крови новорожденных (ИРТ/ИРТ), выбранного в качестве диагностического теста неонатального скрининга на МВ в РФ.
2. Сравнить протокол скрининга ИРТ/ИРТ со схемой ИРТ/ДНК, используемой при обследовании новорожденных на МВ в большинстве зарубежных стран.
3. Оценить клиническую эффективность неонатального скрининга на примере сравнения тяжести течения МВ у больных, выявленных по скринингу, и диагностированных по симптомам заболевания.
4. Изучить частоту мутаций в гене СГТЯ (СЕТЯс1е1е2,3(21кЬ), Р5(Ше1, Ш507, 1677с1е1ТА, 21841тА, 2143с1е1Т, 2183АА>в, 2184с1е1А, 394с1е1ТТ, 382Ые1Т, Ы38тя) в выборке новорожденных с высоким уровнем ИРТ после первого этапа неонатального скрининга.
Заключение диссертации по теме "Генетика", Кусова, Залина Ахсаровна
1. Оценка эффективности программы неонатального скрининга на муковисцидоз показала, что протокол скрининга ИРТ/ИРТ обладает высокой чувствительностью, не менее 96,77%, и специфичностью не менее 99,82%. Доля ложноположительных результатов скрининга составляет 0,00178 (1:558), величина ложноотрицательных результатов после каждого из двух последовательно проведенных этапов не превышает 3% (0,03). Отношение правдоподобия положительного результата теста (+РУ) равно 537:1. Положительная предсказательная ценность (+РУ) метода ИРТ/ИРТ составляет 0,00332.
2. Показано, что метод двукратного определения ИРТ в крови новорожденных соответствует критериям достоверности, но уступает протоколу ИРТ/ДНК по чувствительности (96,77% против 100%); большей вероятности ложноположительных (0,00178 против 0,000344) и ложноотрицательных показателей (0,03 против 0). Несмотря на это, является оправданным для использования в РФ с экономической точки зрения.
3. Определены особенности клинической картины МВ у больных, выявленных по неонатальному скринингу. По сравнению с больными, диагностированными по симптомам заболевания, для них, в большей мере, характерно хорошее самочувствие с оценкой по шкале Швахмана-Брасфильда более 70 баллов. К трем годам отмечены достоверно лучшие показатели рентгенологического индекса (р<0,05), достоверно меньшая частота обострений бронхолегочного процесса (р<0,05), обусловленная более редкой частотой высева патогенной микрофлоры (р<0,05); значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома(р
4. Суммарная частота обнаруженных мутантных аллелей гена СВТЯ (Р508ёе1, СРТЫс1е1е2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 2184твА, 382Ые1Т) и частота
94 гетерозиготных носителей среди новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста, достоверно выше тех же частот в российской популяции (0,0231 против 0,0068; р<0,05; 0,0358 против 0,0134 р<0,05), что подтверждает влияние гетерозиготного носительства мутаций в гене СРТЯ на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.
5. Условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене С7
1. Учитывая отсутствие значимых отличий протоколов неонатального скрининга ИРТ/ИРТ и ИРТ/ДНК, отсутствие необходимости получения информированного согласия от родителей при обследовании новорожденного по схеме ИРТ/ИРТ (что имеет место при ДНК-диагностике), а также экономическую выгоду последнего, данный протокол является наиболее оптимальным для использования в РФ.
2. В случае высоких показателей ИРТ после двух, последовательно проведенных этапов скрининга, новорожденным с гипертрипсиногенемией рекомендовано обязательное двукратное проведение потового теста разными методами (определение проводимости электролитов на аппарате Ыапоёис! и концентрации хлоридов в потовой жидкости классическим биохимическим методом по Гибсону-Куку). При отрицательном результате потовой пробы - динамическое наблюдение в центре МВ с повторной консультацией в возрасте 1 года.
3. Для уменьшения количества семей, отказывающихся от обследования на разных этапах скрининга, зачастую, из-за неквалифицированного информирования родителей ребенка о важности проводимо обследования, рекомендовано разработать информационные бюллетени для медицинского персонала детских городских поликлиник (ДТП ), а также для родителей, с кратким описанием заболевания, этапов неонатального скрининга, с указанием контактных данных специализированных центров, где желающие смогут получить квалифицированную консультацию по интересующим вопросам.
4. Предложенный алгоритм комплексного обследования и ведения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу, рекомендован для использования в центрах МВ РФ (схема 9.).
5. Рекомендован изолированный амбулаторный прием (в условиях боксированного отделения) пациентов с разными видами патогенной флоры, для исключения перекрестного инфицирования и раннего контакта вновь выявленных больных с тяжелой инфекцией.
6. Полученные в ходе исследования условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СРТЯ у новорожденных с высоким уровнем ИРТ I и И, рекомендованы для использования при медико-генетическом консультировании российских семей группы риска по заболеванию.
Схема 9. Алгоритм обследования и наблюдения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кусова, Залина Ахсаровна, 2011 год
1. Гембицкая Т.Е. Клинические особенности диагностики и лечения некоторых наследственно обусловленных заболеваний органов дыхания у взрослых // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Л., 1987, стр.40.
2. Желенина Л.А. Муковисцидоз у детей: (Клинико-генетические особенности, инфекционный процесс в легких, лечение) // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. С.П.,1998, стр. 43.
3. Животовский Л. А. Популяционная биометрия. // М.: Наука. -1991. -стр.271.
4. Зубков М.Н., Самойленко В.А., Гугуцидзе E.H., Чучалин А.Г. Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при муковисцидозе у взрослых // Пульмонология, 2001, №3, стр.38-41.
5. Иващенко Т.Э., Баранов B.C. Биохимические и молекулярно-генетические основы патогенеза мковисцидоза. // «Интермедика », Санкт-Петербург, 2002г, стр.256.
6. Капранов Н.И., Делягин В.М. Муковисцидоз с точки зрения врача общей практики. //Лечащий врач, 1998, №4, http://old.osp.ru/doctore/1998/04/24print .htm
7. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе. // Медицинская генетика, 2004, №9, стр.398-412.
8. Капранов Н.И. Муковисцидоз. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под редакцией Чучалина А.Г.,- М." Литтера", 2004, стр.423-448.
9. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Фармакотерапия детских болезней / Под редакцией Царегородцева А.Д.,-М., МИА, 2010.- гл.41. Диагностика и терапия бронхолегочной патологии при муковисцидозе. - 2010, стр. 682-690.
10. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Нарушенное кишечное всасывание у детей / Под ред. В.А.Таболина. М.: СДГ РГА; "РДКБ-ПРЕСС"; ИНТЭК ЛТД. 1999. Гл.: Муковисцидоз. - 1999, стр. 105-126.
11. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе // Русский медицинский журнал-1997, Т.5. №14, стр.892-898.
12. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Сухов М.Н. Патология печени муковисцидозе, методы лечения // Российский гастроэнтерологический журнал-1998, № 4, стр.51-57.г
13. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Издание третье (первое 2001) переработанное и дополненное / под ред. Капранова Н. И., Каширской Н. Ю. М.: 4ТЕ Арт. - 2008, стр.124.
14. Петрова Н. В. Определение относительных частот некоторых мутаций гена CFTR и анализ гаплотипов сцепленных с ними ДНК-маркерных локусов в Популяции России. Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1996. стр.24
15. Петрова Н. В., Тимковская Е. Е., Зинченко Р. А., Гинтер Е. К. Анализ частоты некоторых мутаций в гене CFTR в разных популяциях России // Медицинская генетика. 2006, №2, стр.28-31.
16. Петрова Н.В. Расчеты относительного риска муковисцидоза у новорожденных, выявленных при неонатальном скрининге в разных российских регионах. //Медицинская генетика. - 2008, №12, стр. 8-15.
17. Петрова, Н.В., Гинтер E.K. Определение частоты мутации AF508 среди новорожденных города Москвы и оценка частоты муковисцидоза в Европейской части России // Генетика. 1997. - Т. 33, № 9. - стр.326-328.
18. Петрова Н. В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях // Автореф. дисс. . докт. биол. наук.- М, 2009.
19. Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение субингибирующих доз клэритромицина при лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом.// Детская больница, 2006, №1(23), стр.21-29.
20. Сапелкина JI.B. Сахарный диабет и муковисцидоз // Педиатрия-1965, №2, стр.89-91.
22. Тимковская Е.Е. Анализ ряда генов как возможных генов-модификаторов клинической картины муковисцидоза у больных из России // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.
23. Толстова В. Д., Каширская Н. Ю., Капранов Н. И. Массовый скринингноворожденных на муковисцидоз в России // Фарматека. - 2008, №1, стр. 1-5.102
24. Abdul-Karim F.U., Dahms В.В., Velasco et al. Islet of Langergans in adolescents and adults with cystic fibrosis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1986. -V.110. -P.602-610.
25. Andersen. D.H. Cystic Fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease // Am. J. Dis. Child. 1938. - V.56. - P.344-399.
26. Andersen D.H., Hodges R.G. Celiac syndrome; genetics of cystic fibrosis of the pancreas, with a consideration of etiology. // Am J Dis Child. 1946 Jul; V.72. -P.62-80.
27. Armstrong D.S., Grimwood K., Cardin J.B. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Care Med.,1997. V. 156. - P. 1197-1204.
28. Beju D., Knox D., Yates D., et al. The ultrastructure of langergans islets in cystic fibrosis // Pediatric Pulmonology. 1992. - V.9. - Suppl.8. - P.313.
29. Bhaskar K.R., Turner B.S., Grubnian S.A. et al. Dysregulation of proteoglycan production by intrahepatic biliary epithelial cells bearing defective (Delta F508) cystic fibrosis transmembrane conductance regulator // Hepatology. -1998.-V.27.-P.7-14.
30. Bobadilla JL, Farrell MH, Farrell PM. Applying CFTR molecular genetics to facilitate the diagnosis of cystic fibrosis through screening. Adv Pediatr. 2002. -V.49.-P.131-190
31. Borgo G, Mastella G, Gasparini P, Zorzanello A, Doro R, Pignatti, PF. Pancreatic function and gene deletion F508 in cystic fibrosis. J Med Genet., 1990. -V. 27(11). - P.665-9.
32. Brice P., Jarrett J., Mugford M. Genetic screening for cystic fibrosis: An overview of the science and the economics // J. Cystic Fibrosis. - 2007. -V.6. - P.255-261.
33. Brown RK, Wyatt H, Price JF, Kelly FJ. Pulmonary dysfunction in cystic fibrosis is associated with oxidative stress. // Eur. Respir. J., 1996. V. 9. - P.334-339.
34. Castellani C., Southern K. W., Brownlee K. et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening // J. Cystic Fibrosis. 2009. -V.8. - P.153-173.
35. Cohn J.A., Strong T.V., Picciotto M.R. et al. Localization of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in human bile duct epithelial cells // Gastroenterology. 1993. - V.103. - P.681-693.
36. Colombo C., Apostolo M.G., Ferrari M. et al. Analysis of risk factors for the development of liver disease associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 1994. -V.124. -P.393-399.
37. Consensus conferences. Nutritional assessment and management in Cystic Fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation. - V.l. - Section V. - April 1990. - P. 1-14.
38. Crossley J. R., Elliott R. B., Smith P. A. Dried-blood spot screening for cystic fibrosis in the newborn // Lancet. - 1979;1 (8114): 472-474.
39. Cucinotta D., Conti-Nibali S, Arrigo T., et al. Beta cell function, peripheral sensitivity to insulin and cell autoimmunity in cystic fibrosis patients with normal glucose tolerance. //Horm. Res. 1990. -V.34. -P.33-38.
40. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report. Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.
41. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry, 2001 Annual Data. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2002
42. Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between» genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1993. -V.329. - P.1308.
43. Cystic Fibrosis. Liver and biliary disease in cystic fibrosis. Edited by M.E.Hodson, Duncan M.G. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.289-300.
44. Cystic Fibrosis. Second edition. Ed. Hodson M.E., Geddes D.M. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.477.
45. Dankert-Roelse JE, te Meerman GJ. Long term prognosis of patients with cystic fibrosis in relation to early detection by neonatal screening in a cystic fibrosis centre. Thorax 1995. -V. 50. -P.712-718.
46. Darling K.E., Dewar A., Evans T.J. Role of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in internalization of Pseudomonas aeruginosa by polarized respiratory epithelial cells. // Cell Microbiol., 2004. -V. 6(6). -P.521-533.
47. Davidson A.G.F. Gastrointestinal and pancreatic disease in cystic fibrosis. // In "Cystic Fibrosis". Edited by M.E.Hodson and D.M.Geddes, 1995. Chapman &Hall, UK. - P.261-283.
48. De Gracia J., Mata F., Alvarez A., Casals T., Gatner S., Vendrell M., de la Rosa D., Guarner L., Hermosilla E. Genotype-phenotype correlation for pulmonary function in cystic fibrosis // Thorax, 2005. -V.60. P.558-563.
49. Dean T., Dai Y., Shute K., Church MK, Warner JO. Interleukin-8 concentrations are elevated in bronchoalveolar lavage, sputum, and sera of childrenwith cystic fibrosis. // Pediatric Research, 1993. -V.34. -P. 159-161.
50. Demko CA, Stern RC, Doershuk CF. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: incidence and prevalence: // Pediatr Pulmonol. 1998-May, V.25(5). -P. 304-308.
51. Di Sant1 Agnese P.A., Darling R.C., Perera G.A., Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. // Pediatrics. 1953 Nov; V.12(5). -P.549-563.
52. Donna L Waters, Bridget Wilcken, Les Irwig, Peter Van Asperen, Craig Mellis, Judy M Simpson, John Brown, Kevin J Gaskin. Clinical outcomes of newborn screening for cystic fibrosis. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999. - V.80. -F1-F7.
53. Döring G, Hoiby N Consensus Study Group.; Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. // J Cyst Fibros. 2004 Jun; V.3(2). -P.67-91. Review.
54. Dörk T, Wulbrand U, Richter T, Neumann T, Wolfes H^ Wulf B, Maass G, Tümmler B. Cystic fibrosis with three mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene.// Hum Genet. 1991 Aug; V.87(4). -P.441-446.
55. Dörk T., M.Macek Jr., F.Mekus. Characterization of a novel 21-kb deletion, CFTRdele2, 3(2 lkb), in the CFTR gene: a cystic fibrosis mutation of Slavic origin common in Central and East Europe. // Hum.Genet., 2000. V.106. -P.259-268.
56. Drumm M.L., Konstan M.W., Schluchter M.D. Genetic modifiers of lung disease in cystic fibrosis. // N. Engl.J.Med. 2005. - V.6. -P.353 (14), P.1443-1453.
57. Durie P. Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction // Pediatr. Gastroenterol. 1997. - V.l 1 (2). - P. 145-153.
58. Erika J. Sims, Allan Clark, Jonathan McCormick, et al. Cystic Fibrosis Diagnosed After 2 Months of Age Leads to Worse Outcomes and Requires More Therapy//Pediatrics. -2007. V. 119.-P. 19-28.
59. Ferec C, Verlingue C, Guillermit H, et al. Genotype analysis of cystic fibrosis patients. // Hum Mol Genet. 1993. - V.2. -P: 1557-1560.
60. Ferrari M., Cremonesi E. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patients // Ann. Biol: Clin. (Paris). - 1996: -V.54. - №6. - P.235-241.
61. Fitzgerald Dv Van Asperen P, Henry R, et al. Delayed diagnosis of cystic fibrosis in children with a rare genotype (ÄF508/R117H). // J Pediatr Child Health. 1995.-V. 31-P. 168-171.
62. Fonkalsrud E., Ellis D., Shaw A. et al: A combined hospital experience with; fundoplication and gastric emptying procedure for gastroesophageal reflux in children // J. Am. Coll. Surg. 1995. - V.180. - P.449-455.
63. Forstner G., Durie P. Cystic Fibrosis // Pediatric Gastrointestinal Disease - 1991,-V.2 P.1179-1197.
64. Gefñier M.E., Lippe B.M. et al. Role of autoimmunity in insulinopenia and carbohydrate derangements associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 1988. -V.l 12. P.419-420.
65. George D.E., Mangos J.A. Nutritional management and pancreatic enzyme therapy in cystic fibrosis patients: state of art in 1987 and projects into the future // J Paediatric Gastroenterology and Nutrition. -1988. -Suppl.7. P.49-57.
66. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population. Pediatr Pulmonol. -2008. - V.43. -P.638-641.
67. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population // Pediatr. Pulmonol. - 2008. V.43. -P. 638-641.
68. Gomez Lira M, Patuzzo C, Castellani C, Bovo P, Cavallini G, Mastella G, Pignatti PF. CFTR and cationic trypsinogen mutations in idiopathic pancreatitis and neonatal hypertiypsinemia. Pancreatology. 2001. V.l (5). - P.538-42.
69. Green M.R., Weaver L.T. Early and late outcome of cystic fibrosis screening. Journal of the Royal Society of Medicine. 1994. - Suppl. No. 21. - V. 87.
70. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, Mcllroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. - 1992.-V. 7(2).-P. 145-153.
71. Haardt M, Benharouga M, Lechardeur D, Kartner N, Lukacs GL: C-terminal truncations destabilize the cystic fibrosis transmembrane conductance regulatorwithout impairing its biogenesis. A novel class of mutation. J Biol Chem. 1999. -V.274. -P.21873-21877
72. Handwerger S., Roth J., et al. Glucose intolerance in cystic fibrosis // New. Engl. J. Med. -1969. -V.281. -P.451-460.
73. Heeley AF, Fagan DG. Trisomy 18, cystic fibrosis, and blood immunoreactive trypsin. Lancet. 1984. - V. 1. - P. 169-170.
74. Hodson M.E., Duncan M.G. Cystic Fibrosis. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. 2000. - P.477.
75. Imundo L, Barasch J, Prince A, al-Awqati Q. Cystic fibrosis epithelial cells have a receptor for pathogenic bacteria on their apical surface. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. -V. 92. -P.3019-3023.
76. Iovanna J, Ferec C, Sarles J, Dagorn JC. The Pancreatitis-Associated Protein (PAP) A new candidate for neonatal screening of cystic fibrosis C R Acad Scien. -1994.-V.317.-P.561-564.
77. Iovanna J, Keim V, Nordback I, et al. Serum levels of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Gastroenterology. -1994. -V.106. -P.728-734.
78. Jensen K. Meconium ileus equivalent in a fifteen year old patient with mukoviscidosis // Acta Paediatr. Scand. 1962. - V.51. -P.344-348.
79. Kerem B, Kerem E: The molecular basis for disease variability in Cystic Fibrosis // Eur. J. Hum .Genet. 1996. - V.4. - P.65-73.
80. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science. -1989. -V. 245. -P.l073-1080.
81. Kerem E, Corey M, Kerem B-S, et aL The relation between genotype and" phenotype in cystic fibrosis -analysis of the most common mutation (5F508). NEngl J Med. 1990. -V.323. -P. 1517-1522.
82. Kerem E., Kalman Y.M., Yahav Y. et al. Highly variable incidence of cystic fibrosis and different mutations among different Jewish ethnic groups in Israel // Hum. Genet. 1995.- V.96.-P.193-197.
83. Kharrazi M., Kharrazi L. D. Delayed diagnosis of cystic fibrosis and the family perspective // J. Pediatr. 2005. - V.147. -P. 21-25.
84. Kilinc MO, et al. Highest heterogeneity for cystic fibrosis: 36 mutations account for 75% of all CF chromosomes in Turkish patients. J Med Genet. 2002-V.l 13. -P.250-257.
85. Konstant M., Hillard K., NorvellT. Bronchoalveolar lavage findings in cystic fibrosis patients with stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and.inflammation // Am. J. Res. Crit. Care. Med. -1994. V.150. - P.448-454.
86. Lakeman P, Gille JJP, Dankert-Roelse JE, et al. CFTR mutations in Turkish and North African cystic fibrosis patients in Europe: implications for screening. Genetic Testing. 2008. -V. 12. -P.25-35.
87. Lippold B.C. What is the ideal size for enteric-coated pancreatin preparations? // Drugs made in Germany. 1998. - V.41. - №2. - P.52-56.
88. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Growth, development and nutrition // in the book Cystic Fibrosis, Second edition. Edited by M.E.Hodson, D.M.Geddes. Arnold, a member of the Hodder Headline Group. London, UK. 2000. - P.243-259.
89. Lohr M., Goertchen P., Nizze H. et al. Cystic fibrosis associated islet changes may provide a basis for diabetes. An immunocytochemical and morphological study // Virchows Arch. -1989. -V.414 (2). P.179-185.
90. Loser C., Molgaard A., Folsch U.R. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test // Gut. - 1996. - V.39. -№4. -P.580-586
91. Loubieres Y, Grenet D, Simon-Bouy B, Medioni J, Landais P, Ferec C, Stern M. Association between genetically determined pancreatic status and lung disease in adult cystic fibrosis patients. // Chest. 2002 Jan. - V. 121(1). - P.73-80.
92. Lowe C.U. May C.D., Reed S.C. Fibrosis of the pancreas in infants and children // Am. J. Dis. Child. 1949. - V.78. - 349-374.
93. McKone E.F., Emerson S.S., Edwards K.L., Aitken M.L. Effect of genotype on phenotype and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. // Lancet, 2003. -V.361 (9370). -P.1671-1676.
94. McKone EF, Goss CH, Aitken ML. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis. // Chest. 2006 Nov. -V.130 (5). -P.1441-1447.
95. Mishra A., Greaves R., Massie J. The relevance of sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis in the genomic era. // Clin. Biochem.Rev. 2005. V.26. -P.135-153.
96. Morison S., Dodge J.A., Cole TJ. et al. Height and weight in cystic fibrosis: a cross sectional study // Arch. Dis. Child. 1997. - V.77. - P.497-500.
97. Moya EF, Brocklebank JTB, Littlewood JM, O"Connor LMO, Penney MD. High serum immunoreactive trypsin not caused by cystic fibrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -1998. -V.78. F.78.
98. Munck A, Dhondt JL, Sahler C, Roussey M. Implementation of the French nationwide cystic fibrosis newborn screening program. J Pediatr. 2008. -V.153. -P.228-233.
99. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of Diabetes Mellitus and other categories of glucose intolerance // Diabetes. -1979. - V.28. -P.1039-1057.
100. Nguyen T., Louie S.G., Beringer PM, Gill M.A. Potential role of macrolide antibiotics in the management of CF lung desease // Curr. Opin. Pulm. Med. -2002. Vol.8, №6. -P.521-528.
101. Ogino S., Flodman P.,Wilson R.B., Gold B, Grody WW ., Risk calculations for cystic fibrosis in neonatal screening by immunoreactive trypsinogen and CFTR mutation tests. Genet Med. -2005 May-Jun. -V.7 (5). -P.317-327.
102. Park R.W., Grand R.J. Gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis: a review // Gastroenterology. -1981. V.81. - P. 1143-1161.
103. Petrova N.V., Timkovskaya E.E., Ginter E.K. Analysis of common mutations and intragenic marker haplotypes in CF and normal samples from Russia. // 7th International Symposium for Cystic Fibrosis, Slovakia. -2003. V.23. -P. 12.
104. Price JF. Newborn screening for cystic fibrosis: do we need a second IRT? Arch Dis Child. 2006. -V. 91. - P.209-210.
105. Priest FJ, Nevin NC. False positive results with immunoreactive trypsinogen screening for cystic fibrosis owing to trisomy 13. J Med Genet. -1991. -V.28. -P.575-576.
106. Quinton PM. Physiological basis of cystic fibrosis: a historical perspective. // Physiol Rev. 1999 Jan. -V.79 (1 Suppl). - S3-S22.
107. Ranieri E, Ryall RG, Morris CP, et al. Neonatal screening strategy for cystic fibrosis using immunoreactive trypsinogen and direct gene analysis. BMJ. -1991. - 302. - P.1237-1240.
108. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science. 1989. - V.245. -P.1066-1073.
109. Roberta Rodrigues, Carmen S. Gabetta, Karla P. Pedro et al. Cystic fibrosis and neonatal screening // Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro. 2008. 24 Sup. 4. -S475-S484.
110. Rock M. J., Mischler E. H., Farrell P. M. et al. Newborn screening for cystic fibrosis is complicated by age-related decline in immunoreactive trypsinogen levels //Pediatrics. 1990. -V. 85 (6). -P.1001-1007.
111. Rolles C.J. Hepatology // in Practical Guidelines for Cystic Fibrosis (ed. Hill C.M.). Churchill Livingston: London. -1998. -P.87-90.
112. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science. -1989. -V.245. -P. 1059-1065.
113. Rosenstein B.J., Eigen H. Risks of alternate-day prednisone in patients with cystic fibrosis // Pediatrics. 1991. -V.87. - P.245-246
114. Rosenstein B.J., Zeitlin P.L.Cystic fibrosis. // Lancet. -1998. -V. 351 -P.277-282.
115. Rowntree RK, Harris A. The phenotypic consequences of CFTR mutations. Review. // Ann. Hum. Genet. 2003 Sep. - V. 67(Pt 5). - P. 471-485.
116. Salvatore F., Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis: The role of modifier genes. // Am.J.Med.Genet. 2002. -V.lll. -P. 88-95.
117. Sarles J., Barthellemy S., Ferec C. et al. Blood concentrations of pancreatitis associated protein in neonates: relevance to neonatal screening for cystic fibrosis // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal Ed. 1999. -V.80 (2). -P. 118-122.
118. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to.increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. 2001 Jan. -V. 17(1). -P. 27-35.
119. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, ■ Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. -2001 Jan. -V. 17(1).-P. 27-35.
120. Scotet V, de Braekeleer M, Roussey M, et al. Neonatal screening for cystic fibrosis in Brittany, France: assessment of 10 years" experience and impact on prenatal diagnosis. Lancet. 2000. -V.356. -P.789-794.
121. Seltzer WK, Accurso F, Fall MZ, et al., Screening for cystic fibrosis: feasibility of molecular genetic analysis of dried blood specimens. Biochem Med Metab Biol. -1991. -V.46.-P. 105-109.
122. Shwachman H., Hubner H., Catzel P. Mukoviscidosis // Adv. Pediatr. 1955-.- V.7. - P.249-323.
123. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specificity of quantative determination of pancreatic elastase 1 in feces of children // J. Pediatr. Gastr. Nutr.- 1997. V.24. - P.53-55.
124. Southern K. W., Munck A., Pollit R. et al. A survey of newborn screening for cystic fibrosis in Europe // J. Cystic Fibrosis. 2007. -V. 6. -P. 57-65.
125. Strandvik B. Hepatobiliary disease in Cystic fibrosis // Diseases of the liver and biliary system children (ed D.A.Kelly): Blackwell Science Ltd., London, UK. -1999. - P.141-156.
126. Tsui L.C. The spectrum of cystic fibrosis mutation // Trends Genet. 1992. -V.8. - P.392-398.
127. Tsui L-C, Durie P., Genotype and cystic fibrosis. Hospital Practice. -1997. -V.32.-P. 115-142.
128. Van den Akker-van Marie ME, Dankert HM, Verkerk PH, Dankert-Roelse JE. Cost-effectiveness of 4 neonatal screening strategies for cystic fibrosis. // Pediatrics. 2006 Sep. -V.l 18 (3). -P.896-905.
129. Welsh M.J., Smith A.E. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis // Cell. -1993. V.73. -P. 1252-1254.
130. Wesley AW, Smith PA, Elliot RB. Experience with neonatal screening for cystic fibrosis in New Zealand using measurement of immunoreactive trypsinogen.Aust Paediatr J. 1989. -V.25. -P151-155.
131. Wheeler W.B., Colten H.R. Cystic Fibrosis: Current approach to diagnosis and management // Paediatrics in review. -1988. V.9. -N.8. (Feb). - P.241-248.
132. Wilcken B. Newborn screening for cystic fibrosis: its evolution and a review of the current situation. Screening. - 1993. -V.2. -P.43-62.
133. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.
134. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.
135. Wilson R., Dowling R.B., Jackson A.D. The biology of bacterial colonization and invasion of respiratory mucosa // Eur. Resp. Jur. 1996. -V.9. - P.1523-1530.
136. Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis. // Gut. -2003. -V.52. Suppl 2. - P.1131-1141.
137. Yang Y, Raper SE, Cohn JA, Engelhardt JF, Wilson JM. An approach for treating the hepatobiliary disease of cystic fibrosis by somatic gene transfer.// Proc Natl Acad Sci USA. -1993 May. №15. - V.90 (10). -P.4601-4605.
138. Zielenski J, Rozmahel R, Bozon D, Kerem B, Grzelczak Z, Riordan JR, Rommens J, Tsui LC: Genomic DNA sequence of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. Genomics. -1991. -V. 10. -P.214-228.
139. Zielenski J. Genotype and Phenotype in Cystic Fibrosis. // Respiration. - 2000.-V. 67.-P.l 17-133.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
Таблица 8. Интерпретация результатов потового теста.
Среди всех детей, обследованных нами с помощью системы «Macroduct» и анализатора «Sweat-Chek», 5% составили пациенты с МВ, проводимость пота которых равнялась 60-80 ммоль/л, 2,5% - больные МВ с проводимостью менее 60 ммоль/л. Диагноз МВ у всех этих больных был верифицирован на основании совокупности данных, включая результаты классического потового теста и ДНК-диагностику. Мы полагаем, что в этих случаях можно говорить об атипичной форме МВ с пограничным и даже нормальным содержанием хлоридов в поте. Многолетняя мировая практика использования анализатора «Sweat-Chek» в диагностике МВ, результаты многочисленных исследований по сопоставлению данной методики с классическим методом определения концентрации хлоридов в потовой жидкости свидетельствуют о том, что измерение проводимости пота является столь же эффективным методом диагностики МВ, как и определение концентрации хлоридов.
По принципу определения проводимости ионов работает потовый анализатор модели “SM-01” производства фирмы Sanasol Meditechnika, Венгрия (рис.4). В Российском центре муковисцидоза этот анализатор используется с 2002 года. Данный аппарат объединяет в себе устройство для ионофореза и анализатор. Измерение проводится в закрытой системе, используя 1 µл пота. Также как и анализатор Sweat-Chek аппарат Sanasol пригоден для работы вне лаборатории. Нормы для него аналогичны нормативным показателям для «Sweat-Chek» и «Nanoduct».
Ложно-негативные и ложно-позитивные результаты потового теста .
Наиболее частые причины ложно-негативных результатов: технические ошибки, тестирование новорожденных в первые дни жизни, проведение потовой пробы пациентам с безбелковыми отеками (по ликвидации отеков потовая проба становится положительной), гипопротеинемией, а также при лечении антибиотиком Клоксациллин.
«Ложноположительный» тест можно получить у больных с целым рядом заболеваний. Однако, большинство из этих состояний имеет весьма характерную клинику, и частота их в популяции невелика.
В таблице 6 (см. выше) уже перечислены состояния, в ряде случаев сопровождающиеся повышением содержания хлоридов пота. Следует помнить, что подобные ситуации встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко специфичным тестом для диагностики МВ.
5.3. Разность назальных потенциалов. При проведении потовой пробы могут встречаться пограничные, а также в небольшом проценте случаев как ложноположительные, так и ложноотрицательные значения. В связи с этим, возникает необходимость в дополнительных, более чувствительных диагностических тестах. Одним из таких тестов является измерение трансэпителиальной разницы назальных электрических потенциалов. Впервые метод измерения разности назальных потенциалов (РНП) был предложен Knowles M.R. в 1981 году для объективной оценки эффективности генной терапии при МВ . Он представляет собой измерение разности электрических потенциалов между относительным электродом в контакте с предплечьем и измеряющим электродом на поверхности слизистой дна нижнего носового хода. Такая локализация была выбрана не случайно. Респираторный эпителий при МВ является критическим местом, где реализуются процессы нарушения ионного транспорта. За счет отсутствия или снижения ц-АМФ-зависимой секреции ионов хлора Cl - и гиперабсорбции ионов Na + формируется трансэпителиальная разность электрических потенциалов, которая является измеряемым параметром. В связи с трудностями определения трахеобронхиальной разности назальных потенциалов, местом измерения была выбрана слизистая носа, а именно, дно нижнего носового хода. В данном участке фиксируется максимальная РНП, коррелирующая с высоким (до 78%) процентом реснитчатых клеток (Knowles M.R. с соавт.). К технике проведения пробы предъявляются определенные требования: 1) отсутствие ОРВИ, полипов и травм носовой полости на момент проведения исследования, 2) должен учитываться максимальный стабильно регистрируемый показатель обеих половин носа. Дети младшего возраста могут негативно реагировать на постановку подкожного катетера и продвижение электрода в полость носа, что затрудняет проведение у них данного исследования. В связи с этим данный диагностический метод на практике применяется в основном у детей старше 6-7 лет и взрослых. В норме пределы разности потенциалов колеблются от –5 mV до –40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от –40 mV до –90 mV.
5.4. Генетическое тестирование. ДНК анализ на все возможные мутации, связанные с МВ, нереален, так как число известных мутаций уже превышает 1600. Частота каждой из этих мутаций варьирует в широких пределах. Ряд авторов полагает, что если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаруживается ни в одной из хромосом пациента вероятность диагноза МВ значительно снижается.
5.5. Неонатальный скрининг. Одним из практически важных подходов к сокращению количества больных (в отдаленной перспективе) является скрининг новорожденных. Скрининг на МВ, как национальная программа пока ограничен небольшим числом стран, хотя планируется его масштабное внедрение в большинстве развитых стран. Это связано с одной стороны с огромными затратами на лечение данного контингента больных, а с другой, с очевидными преимуществами групп больных МВ, диагностированных с помощью скрининга. Имеется положительный опыт его применения в ряде стран Западной Европы и Северной Америки. В США по инициативе фонда муковисцидоза (CFF) рекомендовано включение муковисцидоза в скрининговую программу во всех штатах, так как более чем 20-тилетний опыт его применения в ряде развитых стран (Новая Зеландия, Австралия, Италия, Франция) и некоторых штатах США убедительно доказывает его пользу. Так в Бретани (Франция) частота МВ в течение 20 лет снизилась в 2 раза, в восточной Англии – на одну треть.
Благодаря внедрению в 2007-2008 гг., программы неонатального скрининга на МВ в Великобритании и России, число детей, прошедших массовое обследование возросло с полутора до трех миллионов в год.
По данным ряда исследователей скрининг на МВ оправдан потому, что
Ранняя диагностика муковисцидоза у детей позволяет своевременно осуществлять адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия, что положительно отражается как на состоянии больных, так и на средней продолжительности их жизни).
Раннее выявление больных муковисцидозом дает возможность как медико-генетического консультирования, так и дородовой ДНК-диагностики в информативных и перспективных семьях.
Скрининг позволяет определить частоту муковисцидоза в разных регионах страны и/или этнических группах, что важно для планирования объема лечебно-профилактической помощи этой категории больных.
Проведение его в течение ряда лет позволит в перспективе уменьшить количество больных МВ в стране.
Заболевание в группе больных, выявленных с помощью неонатального скрининга, протекает более благоприятно.
Скрининг снижает стоимость диагностики и лечения МВ.
В настоящее время в Европе насчитывается около 26 вариантов программ неонатального скрининга, включающих от 2 до 4 последовательных этапов обследования. Наибольшее распространение нашли такие схемы как ИРТ/ИРТ, ИРТ/ДНК, ИРТ/ДНК/ИРТ. Схема наиболее часто используемой в странах Запада программы скрининга новорожденных выглядит следующим образом. На первом этапе в высушенном пятне крови с помощью диагностического набора оценивают содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). Концентрации ИРТ в крови новорожденных, страдающих МВ, почти в 5-10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей этого возраста. Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферменто-связанного анализа (ELISA или ФСА). Этот тест является весьма чувствительным (85-90%), но не специфичным в отношении МВ. Последнее связано с тем, что причиной гипертрипсиногенемии в неонатальном периоде помимо МВ могут быть внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные аберрации (трисомии 13 и 18 хромосом), врожденная почечная недостаточность, атрезия тонкого кишечника, а также нефрогенный несахарный диабет. Границы между ложно-позитивными и ложно-негативными результатами узкие -
С 2006 г. в ряде регионов, а с первого января 2007 г. во всех субъектах Российской Федерации (РФ) МВ был включен в перечень наследственных заболеваний (наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом), подлежащих обязательному неонатальному скринингу в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». В настоящее время в нашей стране скрининг проводится в 4 этапа (табл.9).
Таблица 9. Этапы неонатального скрининга в Российской Федерации
На первом этапе обследования у новорожденных в высушенном пятне крови определяется содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). У детей с повышенным уровнем ИРТ (>70 нг/мл) (98,5 перцентиль) повторное определение ИРТ в крови проводят на 4 неделе жизни (21-28 день). При положительном ретесте (>40 нг/мл) ребенок направляется в центр МВ. Для подтверждения диагноза проводится потовая проба. При положительном результате потовой пробы (>60 ммоль/л по Гибсону-Куку или >80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппарате Nanoduct, Macroduct+ Sweat-Chek (Вескор, США)) диагноз МВ считается подтвержденным.
В случае двух положительных анализов крови на ИРТ и получении пограничных результатов потовой пробы (40-60 ммоль/л NaCl по Гибсону-Куку или 60-80 ммоль/л «Sweat-Chek» и «Nanoduct») показана ДНК-диагностика. Если при ее проведении обнаружена хотя бы одна мутация гена МВТР, то ребенок заносится в регистр как больной МВ, и в отношении него проводятся все необходимые мероприятия.
Если потовый тест отрицательный, но обнаружена одна мутация гена, то вероятность наличия у ребенка МВ очень мала, однако он является носителем мутации гена МВ. Такой пациент нуждается в консультации специалиста центра МВ, который объясняет родителям все нюансы ситуации и снабжает лефлетом о носительстве гена МВ. Если у такого ребенка появляются подозрительные в отношении МВ симптомы (дефицит веса, респираторные инфекции, выпадение прямой кишки, полипы носа, рецидивирующий или хронический синусит), то его следует направить в центр МВ для детального обследования.
В Москве за период с 2006 г. по октябрь 2010 г. по программе неонатального скрининга было обследовано 552 342 новорожденных (табл. 2). Из них у 5364 (0,97%) было отмечено повышение уровня ИРТ на первом этапе скрининга (ИРТ I >70 нг/мл). При повторном исследовании гипертрипсиногенемия сохранялась у 905 (16,9%) из них. Все они были приглашены в московский центр МВ для дальнейшего обследования, согласно протоколу скрининга. Однако на проведение потовой пробы явилось только 645 (71%) семей. В 29% случаев родители по тем или иным причинам отказались от дальнейшего обследования, что не позволяет уточнить частоту МВ в г. Москве. По предварительным данным частота заболевания по Москве составляет 1:10042 новорожденных (см. табл. 10). Вероятно, истинная частота МВ по Москве значительно выше приведенной.
При ретроспективном анализе данных выяснилось, что за время проведения неонатального скрининга в Москве (с июня 2006 г.) в четырех случаях имел место ложноотрицательный скрининг.
^
Таблица 10. Результаты неонатального скрининга на муковисцидоз в г. Москве в 2006 – 2008 гг.
| Характеристики | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. (до октября) | ВСЕГО |
| Число обследованных новорожденных | 60372 | 109 860 | 124 772 | 125 772 | 101 566 | 552 342 |
| Положительный ИРТ I, абс. | 563 | 729 | 1 260 | 1 374 | 1448 | 5364 |
| Положительный ИРТ II, абс. | 52 | 100 | 179 | 258 | 316 | 905 |
| потовый тест | 67% | 71% | 72% | 72% | 71% | 70,6% |
| Диагностированные случаи МВ, абс. | 5 | 15 | 7 | 17 | 10 | 54 |
| Частота | 1:12 074 | 1: 7 324 | 1: 17 824 | 1:7 398 | 1:10157 | 1:10228 |
Теперь необходимо остановиться на ряде методических подходов к скринингу.
Скрининг новорожденных позволяет из пятна крови, полученного в первые дни жизни, в рамках неонатального скрининга на ФКУ, провести ДНК-анализ и легко выявить гомозигот, а также носителей гена (родители и их окружение). Определенные сложности возникают в связи с потерей 25% пар риска, что ставит проблему согласия общества, а с другой стороны, выявление носителей происходит уже после рождения больного ребенка, что лишает данную пару права «выбора». Помимо этого неизбежно выявления ряда «не родительских» пар (ребенок – носитель гена МВ, а оба родителя «негативны» по МВ). Есть еще одна юридическая и психологическая проблема – положительный результат будет снабжать данными генетической информации за много лет до того, как эта информация «потребуется» и будет понят и использована. Этот этический вопрос в настоящее время активно обсуждается экспертами ВОЗ в связи с настойчивыми просьбами крупных страховых компаний развитых стран о введении «генетического паспорта».
Скрининг в рамках высшей школы может быть легко осуществлен в административном плане и дает возможность комбинации скрининга с образовательной программой по генетике человека. Однако, в этом возрасте (старше 16 лет) трудно достичь консенсуса из-за проживания с родителями, чье согласие на скрининг необходимо. Неожиданности могут быть с подростками, в частности в отношении их равнозначности при получении положительного теста, особенно в области сексуальности, а в группе, которая варьирует в плане сексуального опыта и полового созревания – могут возникнуть «сложности». В то же время, в Канаде и Англии при проведении исследований аналогичного характера было показано, что это вполне реальный метод, если избежать вышеуказанной проблемы путем индивидуальной разъяснительной работы.
Скрининг может быть проведен при вступлении в брак, что позволит верифицировать пары риска. Последними будут лишь те, где оба партнера несут ген МВ. Это привлекает, но предполагает, что нет добрачных или внебрачных сексуальных связей. Так как это условие не строго обязательно во многих странах, необходимо социальное согласие на проведение такого скрининга. Тем не менее, такой метод очень хорошо воплощен на Кипре в отношении талассемии.
Скрининг может быть осуществлен среди беременных. Его можно провести и партнеру, если тест окажется положительным у беременной женщины. При положительном результате и у партнера семья решает, делать ли пренатальную диагностику с последующим прерыванием беременности, если тест будет положительным у плода. Есть, однако, ряд наций, где по религиозным соображениям допустимо прерывание беременности лишь во втором триместре, а пренатальную диагностику предпочтительнее проводить как можно раньше, что безопаснее и более точно в плане предполагаемой патологии.
Скрининг в рамках первичной медицинской помощи. Этот метод, через систему поликлиник или семейных докторов наиболее предпочтителен, так как он автономен. Обследуемый имеет максимальную конфиденциальность, как в плане информации о состоянии здоровья, так и наследственности. Если выявлен носитель, то он имеет шанс выбора:
игнорировать этот тест,
не вступать в брак,
вступать в брак с неносителем гена МВ,
вступив в брак с носителем гена МВ, избежать рождения больного МВ ребенка, путем пренатальной диагностики,
доимплантационная диагностика.
Каскадный скрининг. Все вышеперечисленные программы могут комбинироваться и проводиться у родственников идентифицированных скринингом, как в семьях, имеющих больных МВ, так и в популяции в целом (каскадный скрининг). Так как сибсы (братья и сестры носителей) имеют шанс в 50% быть носителями, а тети и дяди в 25%, то этот метод каскадного скрининга становится очень привлекательным, довольно эффективным и связанным с минимальными расходами. Однако, безусловно, трудно организовать семейный скрининг, особенно в мобильных обществах, где семьи диспергируют и даже могут терять контакт.
5.6. Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций поджелудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Перед назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи.
^ При микроскопическом исследовании в кале больных МВ с недостаточностью функции поджелудочной железы выявляются маслянистые капельки нейтрального жира. Это простое, непрямое исследование функционального состояния поджелудочной железы в случае положительного результата значительно помогает в диагностике МВ.
Измерение концентрации фекального трипсина, обычно низкой или нулевой у больных МВ, также может подтвердить панкреатическую недостаточность.
Анализ на общее содержание жиров в стуле, выполняемый на материале, собранном в течение трех дней на фоне диеты с известным содержанием жира, не относится к числу необходимых для подтверждения диагноза недостаточности функции поджелудочной железы. Очень низкая или не определяемая концентрация иммунореактивного трипсина (ИРТ) указывает на экзокринную панкреатическую недостаточность, которая у большинства пациентов с МВ отмечается на первом году жизни.
Исследование спектра липидов в кале (липидограмма стула), методом одномерной тонкослойной хроматографии, широко применяется в нашей работе. Экстракция липидов из кала проводится следующим способом: на хроматографическую бумажку определенного диаметра наносится несколько мг кала, высушивается до постоянного веса, взвешивается на аналитических весах и путем вычитания веса чистой бумажки определяется вес сухой навески кала. Бумажку с сухим калом помещают в пробирку и заливали смесью Фолча из расчета – на 1 мг сухого кала 1 мл смеси, затем пробирку подогревают до кипения на водяной бане Т 60-70° С. Полученный экстракт остывает при комнатной температуре и фильтруется через бумажный фильтр. Из фильтрата берется по 0,5 мл экстракта в две пробирки и выпаривается на водяной бане. Сухой экстракт первой пробирки фотоэлектрокалориметрируется, т.е. определяются общие липиды, сухой экстракт второй пробирки наносится на силуфоловую хроматограмму для определения липидного спектра. Опредеяются следующие фракции: фосфолипиды, моноглицериды, холестенон, копростерол, диглицериды, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, и копростанон.
Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день является определение эластазы-1 в кале, которая объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от приема панкреатических ферментов (Sinaasappel M. et al, 2002).
Эластаза-1 (Э-1)- протеолитический фермент поджелудочной железы с молекулярным весом около 28 кДа. При физиологическом состоянии концентрация Э-1 в панкреатическом соке находится между 170 и 360 мкг/мл, что составляет около 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов. При прохождении через желудочно-кишечный тракт панкреатическая Э-1 не изменяет своей структуры, поэтому её концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы. На основе этого открытия в начале 90-х годов немецкой фирмой ScheBoBioTech был разработан и доказал свою высокую специфичность иммуноферментный метод определения панкреатической Э-1 в стуле и в сыворотке крови для выявления хронического и острого панкреатита. Его показатели очень точно коррелируют с инвазивными тестами (секретин-панкреозиминовый и секретин-церулиновый).
В нашей клинике изучалась специфичность и чувствительность метода определения Э-1 у 128 детей как для выявления панкреатической недостаточности у больных МВ, так и для дигностики МВ. Изучая чувствительность и специфичность метода для выявления панкреатической недостаточности мы сравнили показатели Э-1 больных МВ, с уже доказанной другими методами панкреатической недостаточностью и показателями контрольной группы. У всех детей, контрольной группы концентрация Э-1 оказалась в пределах нормы (более 500 мкг/г стула), что говорит о 100% специфичности теста. В то же время чувствительность выявления панкреатической недостаточности у больных МВ составила 93%. Чувствительность метода для постановки диагноза МВ составила 86,6%. Наши результаты совпадают с результатами подобных исследований, проведенных за рубежом. Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляция между концентрацией Э-1 и дозой панкреатических ферментов (единиц липазы/кг массы/сутки), принимаемой больными.
Таким образом, измерение концентрации Э-1 в стуле является простым, точным, непрямым и неинвазивным методом выявления панкреатической недостаточности у больных МВ. На уровень Э-1 не влияет проводимая терапия панкреатическими ферментами. Значение уровня Э-1 может помочь в подборе дозы заместительных панкреатических ферментов у больных МВ. Чем ниже показатели Э-1 в стуле, тем выше суточная доза панкреатических ферментов на кг массы. При нормальных значениях Э-1 следует пересмотреть необходимость в назначении панкреатических ферментов. Исследуя показатели Э-1 в динамике у больных МВ с сохранной функцией поджелудочной железы, можно выявить время, когда потребуется назначение панкреатических ферментов.
5.7. Оценка физического статуса
Оценка физического статуса больных муковисцидозом (МВ) имеет важное клиническое и прогностическое значение, т.к. снижение темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия при этом заболевании. Многими авторами было выявлено, что низкий нутритивный статус сам по себе может определять тяжесть течения заболевания МВ и его прогноз. Отставание физического развития при МВ определяется многими факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к постоянным энергетическим потерям со стулом, а также повышенные энергетические потребности, увеличивающиеся еще больше с ухудшением легочной функции. До сих пор не ясно, что первично у больных МВ - повышение потребления энергии в покое, которое связано с ухудшением легочной функции или наоборот. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные энергетические затраты.
Некоторыми авторами утверждалось, что дети с МВ рождаются с низкой массой тела. Другими же, с которыми полностью совпадают и наши собственные данные, было выявлено, что дети, больные МВ, рождаются, как правило, с нормальной массой тела, но в дальнейшем начинают отставать в физическом развитии от здоровых сверстников. Отставание по росту у больных МВ менее выражено и на него, помимо сниженного нутритивного статуса, влияют характер и степень поражения бронхолегочной системы, нелеченный сахарный диабет и применение кортикостероидов. У девочек отставание в физическом развитии достоверно более выражено и проявляется раньше, чем у мальчиков.
У больных муковисцидозом со сниженным нутритивным статусом имеется отставание и в половом развитии, а у девушек даже при нормальном физическом статусе менархе наступает значительно позже по сравнению со здоровыми сверстниками.
Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы. Массо-ростовое соотношение и показатели функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ и ОФВ 1) считаются самыми чувствительными показателями клинического состояния.
Результаты длительного наблюдения за большой группой (около 5000) больных показали, что при МВ нутритивный статус и состояние функции внешнего дыхания взаимозависимы. При анализе по полу, возрасту, легочной функции, колонизации синегнойной палочки было выявлено, что больные с массой ниже 5 перцентиля имеют в три раза больше шансов погибнуть, чем те, у которых имеются повышенные весовые показатели (>59 перцентиля). Риск снижения ФЖЕЛ был в 2,4 раза выше у больных, имеющих массу ниже 5 перцентиля и в 1,3 раза выше – с массой от 5 до 49 перцентиля, чем у больных с высокими весовыми показателями.
До середины 70-х годов прошлого века, а в России до середины 90-х, больные МВ были вынуждены придерживаться диеты с низким содержанием жира, что не позволяло нормализовать их физический статус. После разработки и внедрения в медицинскую практику кислотоустойчивых микросферических панкреатических препаратов, ситуация кардинально изменилась. У большинства больных МВ при эффективном лечении весовые показатели, могут быть близки к нормальным в течение всего детского и подросткового периода.
Для оценки физического статуса при каждом осмотре, как ребенка, так и взрослого, больного МВ, необходимо производить антропометрические измерения, что позволяет выявлять как остро возникшее отставание физического развития, так и длительно существующее.
Подсчет индексов (показателей) является неотъемлемой частью интерпретации антропометрических показателей. Индексы учитывают два или более антропометрических показателя, например: масса/рост 2 , возрастное соотношение массы, возрастное соотношение роста, возрастное соотношение окружности головы и др.
Признано, что индекс Quetelet (масса (кг) /рост 2 (м 2)) идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. В 1998 г. ВОЗ издал уточенные таблицы по интерпретации индекса Quetelet: >30 - ожирение.
Индекс массы тела (ИМТ) по Quetelet с успехом применяется в Пульмонологическом отделении Института Пульмонологии МЗ РФ (Российский центр МВ для взрослых) для анализа физического статуса больных. По данным 2000 года у 38 пациентов (20 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 16 до 36 лет ИМТ в среднем составил 17,2+2,49 кг/м 2 , что значительно ниже нормальных показателей. Лишь 34,2 % больных имели нормальный нутритивный статус (ИМТ
Считается удобным и показательным проводить сравнение антропометрических показателей каждого пациента со стандартами, причем это возможно тремя путями: 1) по перцентильным таблицам; 2) по расчетам процента от среднего значения; 3) по расчетам стандартного отклонения или Z-шкале.
Для внедрения перцентильных стандартов в клиническую практику много сделал Д.Таннер. Практическое удобство этого метода обусловило его широкое распространение во всем мире, начиная с середины 70-х годов по настоящее время. С помощью перцентильных кривых оценивают тотальные размеры тела, длину конечностей, различные обхватные признаки, размеры головы и лица, развитие жировых складок, стадии полового созревания, скорости увеличения размеров тела и т.д. Регулярно осматривая больных и занося антропометрические данные на графики, удается более полно оценивать состояние здоровья пациента, предполагать присоединение какого-либо осложнения, например, сахарного диабета, и принимать решения по изменению диеты и терапии.
При расчете процента от среднего значения мы узнаем, какой процент составляет тот или иной антропометрический показатель от среднего у детей того же возраста и пола.
Нами ретроспективно изучались: процент массы по возрасту и полу, процент роста по возрасту и полу, соответствие массы по росту по полу или массо-ростовой индекс (МРИ) у больных МВ, наблюдавшихся в Российском центре МВ. Первую (I) группу составили больные, находившиеся на учете в 1992-1993 г.г. (119 человек). Во вторую (II) группу (327 человек) вошли больные МВ, находившиеся на активном диспансерном наблюдении в 2002-2003 г.г. Первая группа обследовалась в тот период времени, когда терапия заболевания в России не соответствовала современным мировым стандартам, основным отличием было то, что дети находились на низкожировой диете и старых формах панкреатических ферментов.
Контролем служили данные и перцентильные таблицы NCHS, предложенные ВОЗ для международного использования. Для расчета МРИ мы пользовались специальной подвижной линейкой (Cole’s growth assessment slide rule), основанной на применении следующей формулы расчета МРИ:
Для больных МВ нормальным считается МРИ > 90%, желательно даже, чтобы он был > 95 %. Назначение дополнительного питания требуется при МРИ от 90 % до 85 %, при падении показателя
Используя перцентильные таблицы, нами было выявлено, что в 1993-1994гг у больных МВ имелось отставание (менее 10 перцентиля) по массе у 67% и у 52% по росту. При этом выраженные нарушения (менее 3 перцентиля) по массе обнаружены у 48% больных, по росту - у 34%. В 2003 году нарушение массы тела было выявлено у 70,3% больных, а роста – у 38,0% россиян, но выраженные нарушения (менее 3 перцентиля) у 32% и больных по массе и 18% по росту.
При подсчете МРИ мы не выявили достоверных отличий между I и II группами (86,79+3,21% и 87,19+1,77% соответственно; p>0,05). Из таблицы 11 также видно, что, несмотря на явную тенденцию к улучшению антропометрических показателей к 2003 году, большинство больных МВ, отставали в физическом статусе от своих сверстников, причем различия эти нарастают с увеличением возраста пациентов.
Таблица 11. Сравнительная оценка статистической значимости различий показателей физического статуса у больных МВ различных возрастных групп в зависимости от времени наблюдения
| Возраст | Показатель | Средние значения показателя в группе I | Средние значения показателя в группе II | Статистика Манна-Уитни | P |
| | Масса (% от нормы) | 82,299,66 | 83,984,24 | 255,00 | 0,86 |
| | Рост (% от нормы) | 95,122,92 | 96,951,84 | 189,00 | 0,32 |
| | МРИ(%) | 89,917,84 | 89,723,28 | 221,00 | 0,77 |
| 4-6 лет | Масса (% от нормы) | 85,903,48 | 88,782,84 | 765,00 | 0,25 |
| 4-6 лет | Рост (% от нормы) | 97,782,18 | 99,071,34 | 694,50 | 0,10 |
| 4-6 лет | МРИ (%) | 89,202,64 | 90,312,20 | 792,00 | 0,44 |
| 7-14 лет | Масса (% от нормы) | 80,803,62 | 80,972,36 | 4949,50 | 0,84 |
| 7-14 лет | Рост (% нормы) | 96,251,62 | 96,570,82 | 4513,50 | 0,45 |
| 7-14 лет | МРИ (%) | 87,012,32 | 86,721,74 | 4772,00 | 0,68 |
| > 15 лет | Масса (% от нормы) | 74,6010,62 | 79,974,74 | 252,00 | 0,30 |
| > 15 лет | Рост (% нормы) | 95,853,58 | 97,411,46 | 287,00 | 0,70 |
| > 15 лет | МРИ (%) | 79,507,08 | 83,553,58 | 254,00 | 0,33 |
По массе наиболее выраженные нарушения отмечались у детей старшего возраста (>15 лет) в обеих обследуемых группах. По росту как раньше, так и в настоящее время больные МВ находятся на нижней границе возрастной нормы. Лучшие показатели по МРИ отмечались в 2003г. у детей в возрасте 4-6 лет (90,31+ 2,20%), а худшие у больных старше 15 лет (83,55+ 3,58%).
Интересно, что при разделении обеих групп по полу мы выявили гораздо лучшие нутритивные показатели у мальчиков, по сравнению с девочками, показателен был МРИ (десять лет назад 88,91+ 2,3% и 84,67+ 3,92% соответственно (p +1,5% и 85,68+ 2,04% в 2003 году (p
Следует подчеркнуть, что только в г. Москве с 1998 года организована соответствующая международным стандартам медико-социальная помощь больным МВ. Благодаря этому, состояние больных, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с экономически развитыми странами. К сожалению, во многих регионах России помощь данному контингенту больных все еще оказывается не в полном объеме.
Нами выявлена тесная взаимосвязь (p
^
Таблица 12. Оценка статистической связи МРИ с ФЖЕЛ, ОФВ1 и рентгенологическим индексом по Криспину-Норману
Мы вынуждены констатировать, что, несмотря на большие достижения в области муковисцидоза за последнее десятилетие в России, а именно – знание современных схем лечения заболевания и принципов кинезитерапии медицинскими работниками, наличие всех лекарственных препаратов, возможность активного диспансерного наблюдения, в большинстве регионов России состояние больных и течение муковисцидоза остается тяжелым. Опыт Московского отделения Российского центра муковисцидоза убеждает, что и в условиях России, возможно создать адекватную систему помощи этим больным, благодаря которой их состояние, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с таковыми в Западной Европе и Северной Америке. Это требует заинтересованности не только медицинских сотрудников, но и руководителей местных органов здравоохранения и администрации. Безусловно, оптимальным решением было бы адекватное обеспечение этих больных на государственном уровне.
5.8. Исследование функции внешнего дыхания отражает тяжесть бронхолегочного поражения и эффективность проводимой терапии. Диагностическая ценность возрастает у детей старше 6 лет.
При МВ обструкция начинается с мелких бронхов, а затем распространяется на более крупные. Результаты простых тестов на степень обструкции зависят от сотрудничества пациента с врачом, проводящим исследование.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) - максимальная скорость потока воздуха во время форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха. Этот показатель измеряется с помощью портативного Пикфлоуметра. Нормативные значения составляют >80% от должных величин с учетом роста и пола.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - суммарный объем воздуха при форсированном максимальном выдохе после максимально глубокого вдоха. Оценивается с помощью спирометра. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких и ФЖЕЛ. Снижение указанных показателей на поздних стадиях заболевания связано с разрушением паренхимы легких и нарастанием рестриктивных расстройств.
У больных МВ, нередко (до 70% по данным ряда авторов) наблюдается бронхиальная лабильность (гиперреактивность бронхов). С помощью методов оценки функции легких можно измерить уровень реакции бронхов на бронходилятаторы и выявить пациентов, у которых применение этих препаратов будет эффективным.
5.9. Пренатальная и преимплантационная диагностика муковисцидоза. Вероятность рождения больного МВ в семье, где уже есть больные с этим заболеванием, составляет 25% при каждой беременности. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у конкретного больного МВ и его родителей реальна дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Другими словами, «информативным» семьям, желающим иметь ребёнка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без МВ. Для этого семье больного МВ (ребенку с МВ, а также обоим родителям) необходимо еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики МВ в данной семье. При возникновении каждой новой беременности семье необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики, где на строго определённых сроках беременности врач-генетик проводит либо генетическую (8-12 неделя беременности), либо биохимическую (18-20 неделя беременности) диагностику муковисцидоза у плода.
В настоящее время появилась еще одна возможность - метод преимплантационной генетической диагностики. Суть этой методики такова: оплодотворение нескольких материнских яйцеклеток происходит в пробирке, так называемое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). У образовавшихся 4-6 клеточных эмбрионов отщипывают одну клеточку (бластомер) и тестируют на наличие болезненного гена. Данный метод позволяет отбирать и переносить в полость матки только здоровые эмбрионы и, таким образом, «блокировать» наследование многих тяжелых заболеваний, включая муковисцидоз.
^ 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МВ.
Мы считаем, что в целях совершенствования организации ранней диагностики, улучшения медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных МВ в Российской Федерации необходимо:
Создать многоуровневую структуру центров для диагностики и лечения больных муковисцидозом, включающую головной Российский Центр МВ с подчинением ему 3 Федеральных (г.Москва, г.Санкт-Петербург, г.Томск), 8 окружных (Центральный, Северо-западный, Южный, Приволжский, Уральский, Сибирский, Северо-кавказский, Дальневосточный) и ряд межрегиональных (региональных) центров муковисцидоза
Утвердить приказом МЗ и СР РФ вышеуказанную структуру диагностических и лечебно-реабилитационных центров МВ оснащенных современным, как диагностическим, так и лечебно-реабилитационным оборудованием.
В России диагностика и лечение больных МВ должна осуществляться на трех уровнях:
I - городской или районный (родильный дом, районная поликлиника или больница, городская больница)
II - областной или краевой (региональный центр муковисцидоза, областная или краевая больница)
III - Федеральный.
^ Задачи I уровня:
заподозрить заболевание по клиническим признакам (мекониальный илеус, отставание в физическом развитии, характерная кишечная и респираторная симптоматика, наличие муковисцидоза у братьев и сестёр (сибсов) и др.
если возможно, то провести биохимический потовый тест по Гибсону- Куку;
направить на консультацию в медицинское учреждение II уровня.
подтверждается (или исключается) диагноз МВ;
диспансерное наблюдение, используя рекомендации Российского центра МВ, проводится дополнительная клинико-функциональная диагностика и лечение.
детальное обследование больного МВ не реже одного раза в год, с выдачей заключения о дальнейшей тактике лечения.
ДНК-диагностика, пренатальная диагностика МВ
плановое хирургическое лечение осложнений МВ.
После установления диагноза МВ желательно, что бы именно лечащий врач сообщил родителям о заболевании их ребенка. Родителям будет легче перенести такое сообщение, если они будут держаться в этот трудный момент вместе. Весьма вероятно, что во время первой беседы родители в связи с «шоковой» реакцией на сообщение о диагнозе и непривычностью медицинской терминологии не смогут усвоить всю необходимую для них информацию. Поэтому важно, чтобы объяснения врача были достаточно просты и понятны. Следует сразу назначить повторную встречу через 1-2 дня и ответить на вопросы, которые могут возникнуть у родителей больного. В этот период большую помощь могут оказать бабушки или дедушки пациента, так как родителям потребуется всесторонняя поддержка.
Другим сотрудникам центра (медицинским сестрам, психологам, социальным работникам, кинезитерапевту, диетологу), участвующим в лечении больного МВ, также следует уделить внимание родителям ребенка, объясняя или акцентируя их внимание на наиболее важных аспектах лечения.
Врачи из собственного опыта хорошо знают, что далеко не все родители способны адекватно оценить некоторые важные или ключевые факты, касающиеся МВ. Поэтому в качестве источника информации необходимо использовать соответствующую литературу , которая всегда должна быть доступна.
6.1. Активное диспансерное наблюдение больных МВ. Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах. Терапия МВ не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, кинезитерапевтов, психологов и социальных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих родителей пациента и обучать их необходимым навыкам помощи больному ребенку. В ряде случаев необходима генетическая консультация родителей и других близких родственников больного МВ.
Пациенты с МВ нуждаются в частых повторных обследованиях с целью своевременного выявления осложнений заболевания и своевременной терапевтической и\или хирургической их коррекции, позволяющей предотвратить необратимые последствия таких осложнений.
^ МВ относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни .
В условиях регионального центра МВ рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение за больными, с госпитализацией в специализированную клинику в случае развития инфекционных или других осложнений заболевания. В табл.13 приведен план регулярного ежеквартального и годового амбулаторных осмотров больных МВ в Российском Центре МВ. В рамках консультативного приема ребенок и родители получают необходимую информацию по дальнейшему лечению, питанию, консультируются кинезитерапевтом.
Таблица 13. План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике регионального центра МВ
| Обязательное при каждом амбулаторном приеме обследование. Частота проведения. |
|
| Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС) | 1 раз в 3 месяца |
| Общий анализ мочи | 1 раз в 3 месяца |
| Копрология | 1 раз в 3 месяца |
| Клинический анализ крови с гемосиндромом. | |
| Посев мокроты (при невозможности собрать мокроту – мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам | 1 раз в 3 мес., дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Функция внешнего дыхания (ФВД) | 1 раз в 3 мес., дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Определения сатурированного кислорода | 1 раз в 3 мес., дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Обязательное ежегодное обследование. Частота проведения. |
|
| Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, протеинограмма, электролиты, глюкоза). | 1 раз в год |
| Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях. | 1 раз в год |
| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) | 1 раз в год |
| Осмотр лор-врача | 1 раз в год |
| Глюкозотолерантный тест | 1 раз в 2 года детям старше 10 лет |
| Дополнительно по показаниям проводится рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, ФЭГДС, ЭхоКГ, определение уровня IgE общего и специфических, IgG,A,M , маркеры гепатита А,В,С, доплерография сосудов брюшной полости, консультация различных специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, торакального и абдоминального хирургов, лор-врача, эндокринолога, аллерголога) и др. |
|
7. ТЕРАПИЯ
Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, времени и значительных материальных затрат прежде всего семьи и медицинского персонала, а также органов здравоохранения и социального развития.
Лечение больных МВ комплексное и включает:
Лечебную физкультуру (физиотерапия, кинезитерапия)
Муколитики и бронхолитики
Антимикробную терапию
Ферментотерапию препаратами поджелудочной железы
Гепатотропные средства
Витаминотерапию
Диетотерапию
Лечение осложнений МВ
7.1. Терапия бронхолегочных проявлений. Патологические изменения в легких развиваются вторично, в результате формирования порочного круга: продукция вязкой слизи – обструкция - инфекция (Рис.2).
Терапия бронхиальной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применение бронхорасширяющих средств и муколитиков.
Мутации гена муковисцидоза
Дисфункция кодируемого белка (Cl-канала) МВТР
Нарушени водно-электролитного баланса в эпителиальных клетках бронхолегочной системы
Изменения вязкоэластических свойств бронхиального секрета
Деструкция тканевых структур бронхолегочного аппарата
Рисунок 2. Схема нарушения функции бронхолегочной системы у больных муковисцидозом
7.1.1. Кинезитерапия. В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий эффективный дренаж бронхиального дерева и физическая активность пациента играют важную роль в реабилитации, существенно повышая качество жизни больного МВ.
Кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, является одним из малозатратных, но важных и сложных компонентов терапии при муковисцидозе. Регулярная кинезитерапия помогает не только лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их [Муковисцидоз. 2008; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д., 2008; Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Никонова В.С. 2010; Bradley J.M., Morgan F.M., Elborn J.S., 2006].
Целесообразно комбинировать разные методы кинезитерапии, подбирать их индивидуально с учетом общего состояния больного, характера и степени поражения бронхолегочного процесса, функции легких, сатурации O2, имеющихся осложнений, а так же возраста ребенка, его психо-эмоционального статуса, уровня общей физической работоспособности и других особенностей. Так обычно, чем меньше возраст ребенка, тем пассивнее методы кинезитерапии. По мере роста ребенка вводятся более эффективные активные методики (Табл. 14).
В настоящее время имеется большое количество различных методик, позволяющих эффективно удалять мокроту и тренировать дыхательную мускулатуру, включая аппаратные: физиотерапия грудной клетки, активный цикл дыхания, аутогенный дренаж, PEP, вибрационная PEP, внутрилегочная перкуссионная вентиляция, экстарпульмональная высокочастотная осцилляция грудной клетки (вибрационные жилеты) и др.
Аппаратные методы кинезитерапии, особенно у детей младшего возраста, и у больных всех возрастов в тяжелом состоянии, не способных активно участвовать в дренаже мокроты и дыхательной гимнастике, играют важную роль в программе реабилитации.
В последние два десятилетия за рубежом, особенно в США, широкое распространение получил метод дренажа бронхиального дерева посредством высокочастотной осцилляции грудной клетки . Высокочастотная осцилляция создается специальным высокопрочным жилетом, одеваемым на пациента, и устройства принудительной вентиляции грудной клетки. Достоинство данного метода состоит в том, что возникающие при его применении высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизуют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко удаляется путем откашливания или отсасывания, а с другой, разжижают вязкий секрет, разрушая дисульфидные связи, и тем самым улучшая его реологические свойства. Метод может и должен сочетаться с традиционными методами кинезитерапии.
Первым аппаратом для высокочастотной осцилляции грудной клетки, появившемся на рынке США в 1989 г., можно считать «The Vest Airway Clearance System» (Hill-Rom, США). Аппарат «The Vest» состоит из жилета и генератора пневмоимпульсов, который быстро надувает и сдувает жилет, осторожно сжимая и разжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц.
В научно-клиническом отделе муковисцидоза МГНЦ РАМН аппарат «The Vest» регулярно применяется с 2007 г. Положительные результаты его применения (эффективность и безопасность) у больных МВ в педиатрической практике, а также у взрослых больных были изложены в нескольких отечественных публикациях в 2009 и 2010гг. В частности отмечено, что нежелательные явления при применении аппарата регистрировались лишь у 3 - 9% больных. Интересным кажется его применение для эффективного разрешения ателектазов у больных муковисцидозом на фоне стандартной терапии глюкокортикоидами. В настоящее время нами проводится такая работа.
Следует отметить, что до настоящего времени нет доказательств явного преимущества какого-то одного из методов кинезитерапии над другими.
Таблица №14
Методики кинезитерапии (физиотерапии) бронхолегочной системы для больных муковисцидозом в зависимости от возраста
| ^ Возраст пациента (годы) |
|||
| Методика | 0-3 | 3-9 | >9 |
| Физиотерапия грудной клетки | + | + | + |
| Активный цикл дыхания | – | + | + |
| Аутогенный дренаж | – | – | + |
| PEP | ± | + | + |
| Вибрационная PEP | – | + | + |
| Внутрилегочная перкуссионная вентиляция
| – | ± | + |
| Высокочастотная осцилляция грудной клетки | ± | + | + |
| Упражнения | + | + | + |
± Может не подходить некоторым пациентам
В стационаре занятия проводятся индивидуально или в группе по 3-5 детей; ежедневно; 1 или 2 раза в день; через 1 час после завтрака или за 1 час до обеда; вечером: за 2 часа до сна; в среднем по 45 мин. В домашних условиях мы рекомендуем проводить занятия 1-2 раза в день по 15-30 минут, в зависимости от общего состояния ребенка.
Кинезитерапия, наряду с физическими упражнениями и занятиями спортом, поддерживает хорошую физическую активность и повышает качество жизни больных муковисцидозом.
7.1.2. Физические упражнения.
С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Нет смысла заставлять детей заниматься тем, что не приносит им удовольствия. Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интересным; чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей, что облегчает общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений. Однако, если состояние больного сравнительно тяжелое, следует начинать с минимальных нагрузок, а затем постепенно и осторожно их увеличивать. Тем пациентам, которые испытывают смущение или недовольство при занятиях спортом в присутствии сверстников, можно рекомендовать домашние занятия с гимнастической скакалкой утром, сразу после пробуждения перед кинезитерапией или после возвращения из школы. Больным МВ может быть рекомендован широкий спектр видов спорта, однако в связи с повышенным риском травматизации некоторые из них широко не рекомендуются (табл.15).
^
Основная цель генетического скрининга - выявление в популяции людей с определенным генотипом, который либо обусловливает заболевание, либо предрасполагает к его возникновению, либо может вызвать заболевание у потомства. Основные принципы генетического скрининга были разработаны в 60-х гг. прошлого века, когда его стали применять для выявления фенилкетонурии среди новорожденных. В 1968 г. группа экспертов ВОЗ по итогам скрининга на фенилкетонурию, проводимого в нескольких странах мира, опубликовала общие требования к программам скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена веществ. Эти требования действительны и в настоящее время.
Основные принципы генетического скрининга
К общим требованиям выполнения программ скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена относят следующие критерии:
частота заболевания в популяции должна быть достаточно высокой (это требование не очень строгое, поскольку связано только с экономической эффективностью программы);
заболевание должно быть хорошо изучено клинически и лабораторно;
заболевание должно быть тяжелым или даже летальным, так, чтобы польза от применения программы скрининга была больше, чем стоимость ее исполнения;
лабораторные тесты не должны давать ложноотрицательных результатов, чтобы не пропустить ни одного больного; частота ложноположительных результатов также не должна быть высокой, чтобы не снижать экономическую эффективность программы;
лабораторные тесты должны быть простыми, безопасными и этически приемлемыми;
должно быть разработано эффективное лечение скринируемых заболеваний;
должен быть точно установлен промежуток времени от рождения, когда лечение дает положительный результат;
скрининг должен быть экономически эффективным.
Исходя из этих требований неонатальный скрининг - это система мероприятий, основными из которых являются выявление новорожденных с определенными заболеваниями на доклинической стадии; раннее патогенетическое лечение, позволяющее дать обществу полноценных индивидуумов; медико-генетическое консультирование семьи, имеющее целью не допустить рождения второго больного ребенка.
Скрининг на наиболее частые и тяжелые наследственные болезни попадает в категорию высокоприоритетных среди прочих проблем здравоохранения, так как он затрагивает мотивацию населения, снижает заметную долю инвалидности и обеспечивает экономию ресурсов. Неонатальный скрининг - принципиально новый подход к профилактике, предложенный медицинской генетикой практическому здравоохранению.
Перечисленным выше требованиям отвечает целый ряд наследственных болезней обмена. В России проводят скрининг новорожденных на фенилкетонурию с 1985 г., на врожденный гипотиреоз - с 1993 г.; в рамках Национального проекта «Здоровье нации» с 2006 г. скрининг дополнен еще тремя заболеваниями - галактоземией, адреногенитальным синдромом и муковисцидозом.
Фенилкетонурия - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (больные накапливаются в семье в одном поколении).
Средняя частота фенилкетонурии в странах Европы составляет 1:10 000 новорожденных, в Европейской части России - 1:6500-1:7000. Основной диагностический критерий всех форм фенилкетонурии - повышенная концентрация фенилаланина в крови. Гетерогенная группа гиперфенилаланинемий включает ряд наследственных нарушений метаболизма аминокислоты фенилаланина, результатом которых является накопление этой аминокислоты и ее производных в биологических жидкостях. Наиболее частое нарушение - классическая форма фенилкетонурии, обусловленная мутациями в гене фенилаланингидроксилазы на хромосоме 12 (12q22-q24.2). К настоящему времени в гене фенилаланингидроксилазы идентифицированы многие сотни мутаций, 8 из которых встречаются наиболее часто. Мажорной мутацией, встречаемой с частотой 45%, является R408Q. В результате мутации в гене фермент оказывается дефектным, фенилаланин не может превратиться в тирозин и накапливается в крови.
Возникает метаболический блок, в результате которого уровень фенилаланина постоянно растет и достигает таких концентраций, при которых он становится токсичным, в первую очередь для развивающегося мозга ребенка. Без лечения у 95% детей с фенилкетонурией развиваются тяжелая умственная отсталость, задержка моторного развития, судороги, экзема на коже, а в старшем возрасте присоединяются грубые нарушения в поведении.
Если лечение начать рано и проводить его тщательно, клинические симптомы фенилкетонурии у ребенка не проявятся и он будет расти здоровым, практически не отличаясь от сверстников. Смысл лечения заключается в уменьшении содержания фенилаланина в пище, которую получает ребенок. Обычно этого достигают за счет специальных смесей и диеты. У ребенка постоянно контролируют содержание фенилаланина в крови и в зависимости от лабораторных показателей корректируют состав тех продуктов, которые не будут повышать уровень фенилаланина, а обеспечат нормальные рост и развитие ребенка. Семья, в которой есть больной с фенилкетонурией, должна получить медико-генетическую консультацию, при последующих беременностях может быть проведена пренатальная ДНК-диагностика.
Врожденный гипотиреоз проявляется серьезными нарушениями роста и развития ребенка с рождения и обусловлен полным или частичным нарушением функции щитовидной железы, вырабатывающей йодсодержащие гормоны. В большинстве случаев врожденный гипотиреоз возникает в связи с отсутствием щитовидной железы, либо ее недоразвитием, либо неправильным положением. Если врожденный гипотиреоз не лечить, у ребенка резко замедляется рост, развивается тяжелая необратимая умственная отсталость и появляются другие клинические признаки заболевания. Болезнь все время прогрессирует и может привести к пожизненной инвалидности. Однако если лечение начато в первый месяц после
рождения, в абсолютном большинстве случаев ребенок развивается нормально. Примерно 80-85% случаев врожденного гипотиреоза ненаследственные, они возникают случайно и обычно обусловлены нарушением развития щитовидной железы, причины которого неизвестны. В патогенезе развития транзиторных нарушений функций гипофизарно-тиреоидной системы преимущественное значение могут иметь как повышение активности гипофиза с увеличением синтеза тиреотропного гормона, так и угнетение продукции тиреоидных гормонов.
В группу риска по возникновению транзиторных изменений, сопровождаемых снижением концентрации тиреоидных гормонов, относят:
новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности, особенно с фетоплацентарной недостаточностью;
новорожденных, родившихся от матерей с эндокринной патологией, особенно с заболеваниями щитовидной железы;
новорожденных с функциональной незрелостью вследствие недоношенности или внутриутробной гипотрофии.
В 15-20% случаях врожденный гипотиреоз наследуется, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Известно по меньшей мере 7 генов, мутации которых ведут к гипотиреозу. Именно поэтому молекулярно-генетический анализ при врожденном гипотиреозе сложен и не всегда эффективен. Однако, поскольку врожденный гипотиреоз как наследственной, так и ненаследственной природы при раннем выявлении хорошо лечится, в таком генетическом анализе нет особой нужды.
Врожденный гипотиреоз встречается повсеместно в мире с примерно одинаковой частотой - 1:3000-1:4000 новорожденных. Такая же частота врожденного гипотиреоза и в России. У девочек по невыясненным причинам его обнаруживают вдвое чаще, чем у мальчиков. В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование тиреотропного гормона в образцах пятен высушенной крови. В случаях с повышенным содержанием тиреотропного гормона в образцах крови проводят ретестирование, по результатам которого выявляют больных детей. Врач-генетик направляет больного к эндокринологу, который назначает лечение и наблюдает за ребенком в дальнейшем.
Галактоземия - одно из наследственных нарушений обмена углеводов. В основе патогенеза заболевания лежит дефект одного из ферментов метаболизма - галактозы, которая образуется в кишечнике при гидролизе дисахарида лактозы. Первая стадия превращений галактозы в клетках организма - ее фосфорилирование, которое осуществляется с помощью фермента галактокиназы. Продукт этой реакции - галактозо-1-фосфат метаболизируется с помощью галактозо-1- фосфатуридилтрансферазы в уридилдифосфогалактозу. Дальнейшее преоб-разование последней происходит с помощью уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы. Результат недостаточности любого из трех ферментов - галактокиназы, фосфатуридилтрансферазы или уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы - повышение концентрации галактозы в крови - галактоземия. Как правило, под галактоземией подразумевают дефекты фосфатуридилтрансферазы, наиболее тяжелым из которых является классическая форма галактоземии. Частота классической формы, по лите-ратурным данным, составляет 1:50 000-1:60 000 новорожденных.
Выделяют две формы галактоземии. Классическая галактоземия, обусловленная недостаточностью галактокиназы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован в локусе 9р13. Начало заболевания острое, в неонатальном периоде появляются рвота, диарея, желтуха, гепатомегалия, катаракта, гипотрофия, задержка психомоторного развития, почечнотубулярная дисфункция.
Галактоземия, обусловленная системной недостаточностью уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, наследуется также по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован в локусе 1р36-р35. Начало заболевания - в неонатальном периоде. Симптомы заболевания те же, кроме катаракты (отсутствует), но имеется нейросенсорная глухота. Для этих двух форм описан бессимптомный доброкачественный вариант галактоземии (вариант Дуарте), популяционная частота которого выше частоты классической формы.
Если лечение начато рано, клинические симптомы галактоземии у ребенка не проявятся, он будет расти здоровым. Смысл лечения заключается в исключении пищевых продуктов, содержащих галактозу, прежде всего грудного молока и других молочных смесей. Они могут быть заменены специальными смесями, приготовленными на основе сои. Раннее назначение лечения, оптимально - до 10-го дня жизни, позволяет избежать тяжелых кризов, которые нередко приводят к летальному исходу. В медико-генетической консультации возможна пренатальная ДНК-диагности- ка при последующих беременностях.
Муковисцидоз - одно из наиболее частых наследственных заболеваний, обычно имеющее тяжелое течение и плохой прогноз для жизни. Частота муковисцидоза колеблется среди представителей европейской расы от 1:600 до 1:12 000 новорожденных. Ген муковисцидоза CFTR картирован на длинном плече хромосомы 7. Количество идентифицированных в настоящее время мутаций в этом гене превышает 2000, из которых наиболее частой является delF508, обнаруживаемая у 54% больных с муковисцидозом в России.
Ген отвечает за синтез белка, служащего каналом для ионов хлора в клетках. Вследствие нарушения функции этого канала слизь и другие секреты в легких, поджелудочной железе и других органах становятся очень густыми и вязкими. Это приводит к развитию хронической инфекции, повреждению легочной ткани, нарушению переваривания пищи, поскольку ферменты поджелудочной железы не могут попасть в кишечник. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте. Различают три основные формы муковисцидоза: легочную, кишечную и смешанную. Самая частая из них - смешанная форма. Она встречается примерно у 80% больных с муковисцидозом. Легочная форма проявляется хроническим обструктивным бронхолегочным процессом. Развивается хронический воспалительный процесс, приводящий к разрушению легочной ткани. Кровь больных плохо насыщается кислородом, из-за чего страдают сердце, печень и другие органы, дети отстают от своих сверстников в росте и по массе тела. Лечение больных с легочной формой муковисцидоза требует применения мощных антибиотиков в больших дозах. При кишечной форме муковисцидоза нарушен процесс переваривания пищи, так как ферменты поджелудочной железы, расщепляющие белки и жиры, не попадают в кишечник вследствие закупорки протоков железы. Основное лечение кишечной формы заключается в приеме ферментов поджелудочной железы. При смешанной форме муковисцидоза кишечные проявления усугубляют поражение легких. Лечение смешанной формы наиболее сложное. У больных с муковисцидозом, не получающих необходимого лечения, продолжительность жизни короткая. Если муковисцидоз выявляют у новорожденного и его начинают лечить уже со 2-го месяца жизни, клинические проявления заболевания значительно легче и ребенок практически нормально развивается физически и умственно. У него увеличивается продолжительность жизни, которая в настоящее время благодаря адекватному лечению составляет в развитых странах более 35 лет.
В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование содержания иммунореактивного трипсина в образцах пятен высушенной крови. Если первое и второе лабораторные исследования оказались положительными, то, в отличие от других скринируемых наследственных болезней, это еще не означает, что у ребенка есть муковисцидоз, хотя вероятность такого диагноза высока. Для подтверждения диагноза младенцу в возрасте 3-4 нед проводят лотовый тест - измерение концентрации хлора в потовой жидкости. Если лотовый тест отрицателен, ребенка считают здоровым, хотя за ним еще будут наблюдать некоторое время. Если же лотовый тест положителен, диагноз муковисцидоза считается установленным даже до появления каких-либо клинических проявлений заболевания.
Адреногенитальный синдром - группа заболеваний, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников. Большинство случаев заболевания (около 90-95%) ассоциировано с дефицитом 21-гидроксилазы, 5-10% - с дефицитом 11-р-гидроксилазы.
Ген 21-гидроксилазы (CYP21B) картирован в локусе 6р21.3 вместе с псевдогеном CYP21A. Высокая степень гомологии и тандемное расположение двух генов может приводить к их рекомбинации и нарушению функций активного гена. Идентифицированы десятки мутаций, приводящих к недостаточности 21-гидроксилазы. Точковые мутации составляют приблизительно 80%, на долю делеций приходится около 20% изменений. Наиболее частые точковые мутации - 12splice, далее I172N и др. Частота дефицита 21-гидроксилазы достаточно высока и составляет 1:8000-1:15 000 новорожденных. Поздняя диагностика, несвоевременное и неправильное лечение могут привести к тяжелым последствиям: гибели ребенка от сольтеряющих кризов, ошибкам в выборе половой принадлежности при выраженной вирилизации наружных гениталий у девочек, нарушениям роста, полового созревания, бесплодию. Внедрение неонатального скрининга позволяет своевременно выявить заболевание и избежать диагностических ошибок.
Выделяют три клинических фенотипа адреногенитального синдрома:
сольтеряющую форму - с рождения «сомнительные» гениталии; в неонатальном периоде - тяжелая потеря соли, проявляющаяся в виде адреналовых кризов (рвоты, дегидратации, судорог, остановки сердца);
простую вирилизирующую форму - с рождения «сомнительные» гениталии у девочек, нормальные у мальчиков, постнатально у обоих полов преждевременное появление вторичных половых признаков, низкорослость;
аттенуированную (неклассическую) форму - начало в пубертатном периоде и только у девочек (слабое развитие молочных желез, оволосение по мужскому типу, аменорея).
Эти три формы составляют примерно 90% всех случаев врожденной гиперплазии коры надпочечников, из них на долю сольтеряющей формы приходится 60-65%. В результате недостаточности 21-гидроксилазы нарушается превращение холесте- рола в кортизол и альдостерон, контролируемое этим ферментом. Одновременно происходит накопление предшественников кортизола и альдостостерона, которые в норме превращаются в мужские половые гормоны - андрогены. Поскольку при адреногенитальном синдроме предшественников кортизола и альдостерона накапливается много, образуется значительно больше, чем в норме, андрогенов, что является основной причиной развития клинической картины адреногенитального синдрома. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование концентрации 17-гидроксипрогестерона в образцах пятен высушенной крови. В случаях с повышенным его содержанием проводят ретестирование и, таким образом, выявляют больных детей. Лечение должно быть назначено как можно быстрее, тогда клинические симптомы адреногенитального синдрома у ребенка не проявятся и он будет расти здоровым, не отличаясь от сверстников. В медико-генетических консультациях может быть проведена пренатальная ДНК-диагностика при последующих беременностях.
Основные этапы неонатального скрининга
Условно можно выделить 5 этапов проведения скрининга новорожденных на наследственные болезни.
1-й этап - взятие крови у новорожденных из пятки в родовспомогательных учреждениях на 4-5-е сутки жизни. Для всех методов сбора образцов крови на фильтровальную бумагу должны быть разработаны и опубликованы стандарты. В идеальном варианте учреждения необходимо обеспечивать видеоматериалами. Кроме того, система транспортировки высушенных образцов крови должна быть проста и доступна, что позволит провести анализ и начать лечение в короткие сроки, например при галактоземии и адреногенитальном синдроме в течение 10 дней с момента рождения, до появления кризов.
2-й этап - быстрое проведение первичного скрининга по определению соответствующих лабораторных показателей. Такой анализ проводят в лабораториях, имеющих соответствующее оборудование.
3-й этап - подтверждающая диагностика при положительных результатах, ее необходимо проводить в тех же лабораториях в максимально короткие сроки. ДНК-диагностику и контроль качества лабораторных анализов на 2-м и 3-м этапе проводят в федеральных референтных центрах.
4-й этап - лечение выявленных больных, которое должны проводить врачи-генетики, неонатологи, педиатры и эндокринологи. Лечение необходимо назначать в течение первого месяца жизни. Контроль эффективности лечения проводят с использованием клинических и лабораторных данных.
5-й этап - медико-генетическое консультирование и пренатальная ДНК-диагностика в семьях, где появился больной ребенок. Его проводят в медико-генетических консультациях.
Все этапы должны быть полностью подготовлены, тогда можно приступать к выполнению программы. Для успешного ее развития многие проблемы должны быть обозначены и решены на этапе планирования программы. Прежде всего важны правительственная поддержка и финансовые ресурсы, поскольку в нашей стране, как и в большинстве стран мира, неонатальный скрининг - государственная программа.
Непосредственно с выполнением программы связаны:
обучение персонала роддомов (сбор образцов крови);
возможности лабораторий (оборудование) и подготовка персонала;
наличие нормальных значений изучаемых показателей для скринируемой популяции новорожденных;
схема транспортировки образцов крови;
координация работы лабораторий;
создание условий для сбора данных и оповещения врачей;
создание компьютеризированной системы хранения информации об образцах крови, заключениях, оповещениях родителей, выявленных больных, лечении и его результатах;
программа контроля качества работы лабораторий;
доступность медицинской помощи.
Эффективный способ поддержания качественного выполнения всех разделов программы - подготовка практических рекомендаций с детальным описанием процедур каждого этапа программы. Кроме того, необходимо подготовить общее пособие (руководство), в котором будет обобщен практический опыт по решению возникающих проблем. Одно из важных условий успешного выполнения программы неонатального скрининга - подготовка населения, так называемый образовательный блок программы. Люди должны знать, что такое скрининг новорожденных, как его проводят, какая польза от него каждому человеку в популяции.
В проведении скрининга новорожденных, по крайней мере в нашей стране, участвуют три учреждения: родильные дома (забор крови у новорожденных), медико-генетические консультации (проведение 2-го и 3-го этапа, лечение некоторых заболеваний и лабораторный контроль лечения всех скринируемых заболеваний, медико-генетическое консультирование семьи), референсные центры (лабораторный контроль качества, ДНК-диагностика). Существует международная сеть программ скрининга.
Лабораторные исследования
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Биологическим материалом, используемым для неонатального скрининга, слу¬жит кровь, высушенная на фильтровальной бумаге.
Получение биологического материала
Взятие крови у каждого новорожденного выполняют строго на 4-5-й день жизни (не ранее 72 ч после рождения) в медицинском учреждении, где в этот момент находится ребенок. К моменту взятия крови ребенок должен не менее суток получать полноценное питание. У недоношенных детей кровь берут на 7-й и 14-й день жизни. У детей, перенесших переливание крови или гемодиализ, взятие крови проводят повторно через месяц после последней процедуры.
Взятие крови проводят только на специальные бланки фильтровальной бумаги, в настоящее время - Whatman 903. Снабжение бланками всех медицинских учреждений проводит медико-генетическая лаборатория региона. Использование для этой цели любой другой бумаги или бланков недопустимо, поскольку лабораторные измерения, их оценку и интерпретацию осуществляют с использованием калибровочных проб и контрольных материалов, сделанных на этом же типе бумаги. Перед взятием образца крови пятку новорожденного необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70% раствором этанола, и промокнуть сухой стерильной салфеткой. Использование вместо этанола других дезинфицирующих растворов нежелательно, так как некоторые из них могут влиять на результат измерений. Кровь берут с помощью одноразового скарификатора. Первую каплю после прокалывания снимают сухой стерильной ваткой во избежание гемолиза. Каждый из обозначенных на бланке кружков пропитывают насквозь одной большой каплей крови, не касаясь бланком пятки ребенка. Пятна крови должны быть не менее обозначенного на бланке размера, вид пятен одинаков с обеих сторон бланка. Данного количества крови достаточно для скрининговых исследований. В случае неполного заполнения кружков кровью необходимо повторить прокалывание. Бланки с кровью высушивают в течение 2-3 ч при комнатной температуре, избегая попадания прямых солнечных лучей. У старших детей брать кровь следует обычным образом - из пальца.
На бланк с кровью четко и разборчиво записывают следующую информацию: фамилию, имя, отчество матери, если взятие крови осуществляют в родовспомогательном учреждении, или ребенка, если кровь берут в другом медицинском учреждении; дату рождения ребенка, дату взятия крови, подробный адрес прописки и дату выбытия ребенка, номер телефона, код медицинского учреждения и фамилию лица, взявшего кровь. Далее записывают сопутствующую информацию: массу тела ребенка, срок гестации, недоношенность, перенесенное ребенком переливание крови, гемодиализ, прием матерью и/или ребенком лекарственных препаратов, в частности дексаметазона, гипербилирубинемию более 30 мг/дл и др.
Бланк является документом, заполняющий отвечает за правильность взятия крови и достоверность указанных на бланке сведений. Бланки с кровью высушивают при комнатной температуре, упаковывают в чистый бумажный конверт и доставляют в региональную медико-генетическую лабораторию не реже одного раза в 3 дня. Образцы крови, взятые с нарушениями, оценивают как непригодные для анализа. В этом случае необходимо выполнить повторное взятие крови.
Общие принципы процедуры анализа и контроль качества лабораторных исследований
В медико-генетической лаборатории, осуществляющей неонатальный скрининг в данном регионе, оценивают качество полученного биологического материала. Бланки с кровью сортируют и регистрируют в компьютерной базе. Из каждого образца крови выбивают пять дисков диаметром 3 мм, которые далее помещают в пять отдельных микропланшетов. В каждом из микропланшетов проводят измерение одного аналита, являющегося биохимическим маркером заболевания. Для фенилкетонурии маркером служит концентрация фенилаланина в крови, для врожденного гипотиреоза - уровень тиреотропного гормона, для муковисцидоза - иммунореактивный трипсиноген, для галактоземии - общая галактоза, для адреногенитального синдрома - 17-гидроксипрогестерон.
В 96-луночный микропланшет помещают калибровочные пробы, содержащиеся в составе набора реагентов, контрольные материалы с известной концентрацией аналита и исследуемые образцы крови новорожденных. Далее проводят стандартную процедуру анализа в соответствии с инструкцией набора. Результаты измерений каждого планшета представлены в напечатанном виде, содержащем значения флюоресценции калибраторов, калибровочную кривую, значения флюоресценции и концентрацию аналита в контрольных материалах, флюоресценцию и значения концентрации аналита в исследуемых образцах крови.
Оценка измеренных концентраций аналитов в контрольных материалах позволяет осуществлять внутрилабораторный контроль качества. В установочной серии, содержащей не менее 20 измерений, каждая лаборатория определяет собственные средние значения и допустимые отклонения. Результаты измерений всех планшетов вносят в контрольную карту. Если значения контрольных материалов отвечают требованиям, изложенным в приказе М3 РФ № 45 от 07.02.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ», результат измерения планшета оценивают как приемлемый. В противном случае планшет переделывают.
Лаборатории неонатального скрининга участвуют также в Федеральной системе внешней оценки качества, служащей внешним независимым контролем, который необходим для оценки правильности проводимых исследований и выявления системных ошибок. Наряду с этим ряд лабораторий РФ данного профиля являются участниками международного контроля качества, в частности CDC.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ФЕНИЛКЕТОНУРИЮ
Скрининг на фенилкетонурию - стандарт программ неонатального скрининга, поскольку более чем за 40 лет его проведения накоплен огромный материал по этиологии заболевания, лабораторным методам диагностики и лечению. В настоящее время существует широкий перечень методов измерения концентрации фиброаденомы, начиная с используемого до настоящего времени ингибиторного микробиологического теста и заканчивая тандемной масс-спектрометрией. В РФ определение уровня фиброаденомы в сухих пятнах крови проводят микропланшетным флюориметрическим методом. Принцип измерения концентрации фиброаденомы в сухом пятне крови основан на образовании флюоресцирующего комплекса фиброаденомы с нингидрином, интенсивность флюоресценции которого усиливается при взаимодействии с дипептидом L-лейцил-b-аланином. Флюоресценцию измеряют с помощью многофункционального анализатора при длине волны 485 нм. Интенсивность флюоресценции прямо пропорциональна количеству фиброаденомы в образце крови. Программное обеспечение сопоставляет интенсивность флюоресценции исследуемых проб крови с флюоресценцией калибровочных проб. Правильность проведения анализа оценивают по значениям фиброаденомы в контрольных пробах.
Интерпретация результатов
Принципиальным является пороговое значение концентрации фиброаденомы, вырабатываемое лабораторией с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов, популяционных значений уровня аналита для новорож¬денных данного региона, а также информации из аналогичных лабораторий РФ и зарубежья. Для выбора этого показателя важна оценка количества ретестов, которое зависит от значения cut-off. Для новорожденных и детей первого месяца жизни наиболее часто в качестве порогового принимают уровень фиброаденомы, равный 2 мг/дл (120 мкмоль/л), для детей старше одного месяца - 3 мг/дл (150 мкмоль/л). Образцы крови, в которых результат первого измерения фиброаденомы оказался аномально высоким, анализируют дополнительно в параллельном анализе, используя тот же образец крови. Все дети, у которых при параллельном измерении уровень фиброаденомы оказался выше значения cut-off, подлежат повторному обследованию.
Получение второго образца крови от ребенка (ретест) осуществляют по месту жительства или в медицинском учреждении, где он находится. Для этого, в зависимости от степени повышения концентрации аминокислоты, используя информацию на бланке с кровью, устанавливают контакт с семьей. Если превышение уровня фиброаденомы незначительное - до 3 мг/дл (181,5 мкмоль/л), семью уведомляют письмом о необходимости повторного исследования. При значительном увеличении фиброаденомы - более 3 мг/дл - возникает необходимость экстренного контакта с семьей. Местный контроль обеспечения ретестов осуществляет главный педиатр управления здравоохранения района, города, с которым лаборатория осуществляет постоянный контакт по телефону или с помощью электронной почты.
В большинстве случаев, особенно у детей с небольшим первичным повышением, уровень фиброаденомы при анализе ретеста нормален. Первоначальное повышение показателя могло быть связано с незрелостью ферментных систем печени, особенностями течения родов, недоношенностью, с тяжелым общим состоянием ребенка и т. д.
Детям с повторным повышением концентрации фиброаденомы в ретесте от 3 до 8 мг/дл (150-484 мкмоль/л) ставят диагноз «гиперфенилаланинемия». Они нуждаются в регулярном лабораторном контроле уровня фиброаденомы и в наблюдении врачом- генетиком, который решает вопрос о целесообразности или нецелесообразности назначения лечения. При обнаружении в ретесте уровня фиброаденомы, равного или более 8 мг/дл (484 мкмоль/л), диагноз «фенилкетонурия» считают подтвержденным, поскольку этот показатель служит достоверным лабораторным критерием заболевания. Родителей с ребенком приглашают в медико-генетическую консультацию. Врач-генетик срочно назначает ребенку соответствующее лечение с ограничением фиброаденомы и обучает родителей расчету диеты. По современным стандартам диагноз фенилкетонурии должен быть поставлен и лечение начато не позже месяца жизни ребенка. Последующее лечение, проводимое многие годы, осуществляют под постоянным биохимическим контролем уровня фиброаденомы в крови, также выполняемым медико-генетической лабораторией. Оптимальной концентрацией аминокислоты в крови в процессе лечения считают интервал от 1 до 6 мг/дл (60,5-363 мкмоль/л).
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Этиология врожденного гипотиреоза различна, однако для всех его форм характерна недостаточность тиреоидных гормонов. В связи с малой специфичностью и стертостью клинических симптомов у новорожденных ранняя диагностика врожденного гипотиреоза возможна только на основании исследования уровня тиреоидных гормонов. В основе скрининга лежит определение уровня тиреотропного гормона, который повышается при первичных формах заболевания. Измерение уровня тиреотропного гормона в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени, используют «сэндвич» высокоспецифичных моноклональных антител против двух различных участков на молекуле тиреотропного гормона. Уровень флюоресценции устойчив, ее интенсивность прямо пропорциональна количеству тиреотропного гормона в образце.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений тиреотропного гормона проводят с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов и популяционных данных об уровне тиреотропного гормона для новорожденных региона. Для анализов, взятых на 4-7-й день жизни ребенка, cut-off равен 14 мкМЕ/мл, для детей в возрасте старше 14 дней - 5 мкМЕ/мл. В качестве порогового значения, позволяющего заподозрить гипотиреоз с высокой степенью вероятности, используют величину 80 мкМЕ/мл. Все дети с уровнем тиреотропного гормона выше этого значения подлежат повторному обследованию, т. е. вызову на ретест в экстренном порядке. Повторно полученную кровь таких детей необходимо доставить в лабораторию в течение 48 ч после взятия. Детей с повторно обнаруженным повышением уровня тиреотропного гормона направляют к эндокринологу для верификации диагноза (врожденный или транзиторный гипотиреоз) и назначения лечения.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ГАЛАКТОЗЕМИЮ
В настоящее время в качестве схем скрининга на галактоземию применяют различные алгоритмы (вместе или по отдельности): измерение концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата, анализ ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы.
Использование концентрации галактозы в крови в качестве диагностического критерия позволяет одновременно с дефектом галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы выявлять дефициты галактокиназы и уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, поскольку концентрации этих аналитов повышены во всех трех случаях. Однако при введенном ограничении в диете этот показатель неинформативен.
Преимущество анализа ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы - ее независимость от характера питания и пищевых ограничений, если таковые введены до обследования. Однако в случае предшествующего переливания крови может быть получен ложноотрицательный результат. С другой стороны, условия получения, транспортировки и хранения материала (температура, влажность) могут привести к снижению активности термолабильного фермента, т. е. к ложноположительному результату.
В некоторых зарубежных программах неонатального скрининга применяют молекулярно-генетические методы для поиска наиболее частых мутаций в гене галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза. Этот поиск выполняют параллельно исследованию биохимических показателей или в качестве последующего этапа в исследовании крови из того же бланка. Применение ДНК-анализа позволяет оптимизировать скрининг - уменьшить количество ложноположительных результатов, дифференцировать классическую форму и т. д. Однако возможность идентификации ограниченного количества мутаций не дает возможности охватить все варианты заболевания. Уровень галактозы повышен при всех формах галактоземии. Именно поэтому этот критерий используют в качестве первичного биохимического показателя.
Измерение общей галактозы в сухих пятнах крови проводят микропланшетным флюориметрическим методом. Используемый галактозоксидазный метод позволяет количественно определять концентрацию общей галактозы, т. е. сумму концентраций свободной галактозы и галактозо-1-фосфата. Правильность измерения аналита оценивают, осуществляя внутрилабораторный контроль качества по определению его концентрации в контрольных материалах.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений общей галактозы проводят с учетом cut-off, который вырабатывают, ориентируясь на рекомендуемый фирмой-производителем набор реагентов, популяционные данные региона и имеющийся опыт. В качестве пороговой концентрации общей галактозы для новорожденных в большинстве лабораторий РФ принято значение 7 мг/дл (385 мкмоль/л), рекомендованное производителем тест-системы. Детям, в образцах крови которых концентрация аналита выше 7 мг/дл, необходим повторный анализ.
Экстренность получения второго образца крови от ребенка (ретеста) зависит от степени повышения общей галактозы. Поскольку для классической формы галактоземии характерна острая, тяжелая манифестация в период новорожденности, угрожающая жизни, при значении общей галактозы, превышающем 15 мг/дл (825 мкмоль/л), необходимо срочно связываться с семьей и главным педиатром территории для получения сведений о состоянии ребенка и получении ретеста. В случае подтверждения в ретесте повышенного уровня этого показателя и исходя из состояния здоровья ребенка неонатолог или педиатр может принять решение о срочном переводе ребенка на безгалактозную диету, не дожидаясь результатов лабораторной верификации диагноза.
Повышенная концентрация галактозы в крови - необходимый, но недостаточный критерий для диагностики галактоземии. Небольшое повышение концентрации аналита характерно для формы Дуарте. Кроме того, особенности течения родов, тяжелое общее состояние ребенка, недостаточность функций печени, хромосомные заболевания приводят к подъему уровня галактозы в крови.
Уточнение формы галактоземии требует обязательного дополнительного обследования - исследования ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы и анализа мутаций в гене галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза или его секвенирования. Поскольку ДНК-анализ позволяет исследовать ограниченное количество мутаций, обнаружение недостаточности ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы является важным диагностическим критерием. Если диагноз подтвержден, ребенку срочно назначают безгалактозную диету и проводят медико-генетическое консультирование семьи. Дальнейшее лечение ребенка осуществляют под контролем определения галактозы в крови.
НЕОТАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ
Существует ряд схем неонатального скрининга на муковисцидоз, первый этап которых - определение уровня иммунореактивного трипсиногена. Трипсиноген - один из основных продуктов секреции поджелудочной железы, единственный из ферментов, который продуцируется только поджелудочной железой, поэтому он является специфическим маркером панкреатической функции. При муковисцидозе наблюдают повышение уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в первые 2 мес жизни ребенка. Далее уровень иммунореактивного трипсиногена снижается и достигает среднепопуляционных значений.
Результаты, полученные при измерении уровня иммунореактивного трипсиногена, далее дополняют потовой пробой и/или ДНК-анализом в различных сочетаниях:
ИРТ -> потовая проба -> ДНК-анализ;
ИРТ -> ДНК-анализ -> потовая проба;
ИРТ 1 -> ИРТ 2 -> потовая проба -> ДНК-анализ.
В России общепринята последняя схема. Измерение уровня иммунореактивного трипсиногена в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени, используют «сэндвич» высокоспецифичных моноклональных антител против двух различных участков на молекуле иммунореактивного трипсиногена. Флюоресценция устойчива, ее интенсивность прямо пропорциональна количеству иммунореактивного трипсиногена в образце.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений иммунореактивного трипсиногена проводят с учетом cut-off, набора реагентов, рекомендованного фирмой-производителем и Российским центром муковисцидоза. Для детей в возрасте до 21 дня нормальными считают значения иммунореактивного трипсиногена до 70 нг/мл. Для детей более старшего возраста cut-off равен 40 нг/мл.
Иммунореактивный трипсиноген не является специфичным маркером заболевания, по его первичному значению невозможно поставить диагноз. Именно поэтому все дети с повышенным уровнем иммунореактивного трипсиногена нуждаются в повторном обследовании. Для повторного обследования на муковисцидоз (получения ретеста) существует строго ограниченный срок: от 21 дня до 2 мес жизни. Кровь, взятая в более позднем возрасте, к исследованию непригодна из-за неинформативности теста. Диагноз должен быть снят или подтвержден другими методами. Повышение уровня иммунореактивного трипсиногена может быть обусловлено особенностями течения родов - длительным безводным периодом, стремительными родами, а также особенностями течения послеродового периода - неонатальным стрессом, респираторным дистресс-синдромом, гипогликемией, врожденными инфекциями, атрезией кишечника, тяжелыми врожденными и хромосомными заболеваниями и др.
Потовая проба и ДНК-анализ
Дети с выявленным повышением иммунореактивного трипсиногена в ретесте, а также не прошедшие повторного обследования на иммунореактивный трипсиноген по возрасту нуждаются в проведении второго этапа скрининга - потовой пробе. Потовая проба - измерение концентрации хлора в потовой жидкости - основной патогномоничный диагностический критерий муковисцидоза. Классическим, но длительным по времени и трудоемким способом проведения потового теста остается определение концентрации хлора в поте путем его титрования по методу Гибсона и Кука. В настоящее время исследование проводят с помощью аппарата, измеряющего электрическую проводимость пота, эквивалентную концентрации хлора. Сбор пота осуществляют на предплечье ребенка с предварительным проведением на месте сбора пилокарпинового электрофореза. Нормальный интервал концентраций хлора, рекомендованный фирмой-производителем реагентов, - 0-60 ммоль/л пота. Значения 61-80 ммоль/л считают сомнительными, требующими перепроверки, повтора и клинического наблюдения в динамике. Концентрацию хлора более 80 ммоль/л ассоциируют с муковисцидозом.
Параллельно измерению иммунореактивный трипсиноген выполняют анализ частых мутаций, в частности delF508 и других следующих по частоте, что служит важным диагностическим критерием для данного заболевания и оптимизирует неонатальный скрининг. Однако, поскольку количество известных мутаций в гене велико, исследование частых мутаций не всегда позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Именно поэтому диагноз всегда должен быть подтвержден потовой пробой. Детей с подтвержденным диагнозом направляют для лечения и диспансерного наблюдения в региональный центр. Врач-генетик осуществляет медико-генетическое консультирование семьи.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Первый этап неонатального скрининга на адреногенитальный синдром - определение уровня 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола. Уровень 17-гидроксипрогестерона повышен при обеих формах адреногенитального синдрома, вызванных дефицитом 21-гидроксилазы или 11-b-гидроксилазы, что позволяет выявлять более 95% детей с адреногенитальным синдромом. При других формах адреногенитального синдрома уровень 17-гидроксипрогестерона не изменяется, однако частота этих форм низка. Определение уровня 17-гидроксипрогестерона в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени. Тест основан на конкуренции меченного европием 17-гидроксипрогестерона и 17-гидроксипрогестерона крови новорожденного за центр связывания со специфичными для 17-гидроксипрогестерона моноклональными антителами. Флюоресценция устойчива, ее интенсивность обратно пропорциональна количеству 17-гидроксипрогестерона в образце.
Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных значений 17-гидроксипрогестерона проводят с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов и НИИ детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН. Для доношенных детей сроком гестации более 37 нед и массой тела более 2000 г cut-off 17-гидроксипрогестерон в крови составляет 30 нмоль/л. В качестве порогового значения, позволяющего заподозрить адреногенитальный синдром с высокой степенью вероятности, используют величину 90 нмоль/л.
Для недоношенных детей со сроком гестации 33-36 нед и массой тела менее 2000 г пороговый уровень 17-гидроксипрогестерона равен 60 нмоль/л. У детей с глубокой недоношенностью (срок гестации - 23-32 нед) результат считают положительным при уровне 17-гидроксипрогестерона более 150 нмоль/л.
Помимо недоношенности, ложноположительные результаты могут быть получены у детей с тяжелым общим состоянием, на фоне внутривенной трансфузии, при высокой билирубинемии (более 30 мг/дл). У детей, получающих дексаметазон (или в случае приема препарата матерью), может быть получен ложноотрицательный результат. Детей с повторным повышением уровня 17-гидроксипрогестерона в ретесте направляют к детскому эндокринологу для верификации диагноза и назначения лечения. Всем детям с диагнозом адреногенитального синдрома, их родителям и членам семьи необходимо проведение молекулярно-генетического исследования и медико-генетического консультирования.
В заключение следует подчеркнуть, что любая программа скрининга с использованием современных алгоритмов и лабораторных методов не выявляет 100% пациентов с данным заболеванием, что объективно обусловлено различными формами заболеваний, недостаточными чувствительностью и специфичностью применяемых методов, недостатками организационного характера, человеческим фактором и т. д. Именно поэтому при любом клиническом подозрении на заболевание пациента необходимо вновь обследовать по полной программе.
Скрининг на муковисцидоз (кистозный фиброз) - это единственная возможность узнать о неправильном развитии белка, отвечающего за корректную транспортировку ионов хлора в органы, выделяющие различные секреты: пот, слизь, слюну, пищеварительные соки и жидкости, необходимые для зачатия потомства еще на стадии бессимптомного течения этого аутосомно-рецессивного наследственного недуга.
Несмотря на то, что данная болезнь сопряжена с серьезным нарушением функций важнейших систем организма, таких как поджелудочная железа, кишечник, бронхи и легкие, печень, выводящие и половые органы, множество мутаций гена CFTR обуславливают различные симптоматические формы, которые не обязательно проявляются в детском и подростковом возрасте. Так, если пациент имеет легкую форму генетической патологии, характерные признаки могут быть либо не ярко выражены и сходны с другими заболеваниями, либо отсутствовать вообще.
Кроме того на данный метод обследования стоит обратить внимание людям с отягощенной наследственностью, у которых в роду были родственники, страдавшие хроническими недугами, диагностируемыми, как бронхиальная астма, непроходимость кишечника, бесплодие, панкреатит и цирроз печени, а также не дожившие до 40 лет. Ведь как показывает практика, пациенты с моногенной патологией CFTR не доживают до 35-40 лет. Прохождение анализов и специальных тестов важно для таких людей потому, что они могут быть носителями неблагоприятного мутационного гена, что повышает опасность его передачи последующим поколениям.
Обязательная программа борьбы с кистозным фиброзом
Сегодня скрининг на муковисцидоз в роддоме - это обязательная процедура, входящая в комплекс федеральных мероприятий по борьбе с генетическими патологиями. И новоиспеченным родителям, наверняка, знаком тест на ИРТ/ДНК, когда у малыша берут из пяточки капельку крови, которая высушивается, после чего медики определяют по ней уровень фермента иммунореактивного трипсина.
Если первый этап обследования, который обычно проводят на 4-5 день пребывания младенца в родовспомогательном учреждении, показал отрицательный результат, то есть количество ИРТ не превышает норму в 65-70 нг/мл, ребенок считается условно здоровым.
Скрининг на муковисцидоз у новорожденных, у которых показатель фермента поджелудочной железы в 5-10 раз превышает норму, переходит на вторую стадию, которая осуществляется строго с 21 по 28 день жизни маленького пациента. На этом этапе выполняется повторный забор крови и его тестирование на количественное содержание ИРТ. Нормативный показатель у здоровых детей этого периода жизни составляет не более 40 нг/мг. Если же и после этого анализы вашего чада подтверждают активность иммунореактивного трипсина, медики направляют родителей с младенцем на сдачу потовых проб. Это необходимо для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить моногенную мутацию, так как повышение уровня ИРТ у малышей может быть результатом разных патологий, среди которых:
- гипоксия плода;
- внутриутробные инфекции;
- коньюгационная желтушка;
- перинатальный стресс;
- хромосомные перестроения.
На сегодняшний день только пробы пота являются наиболее точным способом диагностики кистозного фиброза у младенцев и детей в возрасте до 2-х лет. Причем их необходимо проводить не мене 2-3 раз, так как показатели в разные периоды сдачи анализов могут отличаться.
Отличия неонатальной и пренатальной диагностики
Эти две методики выявления мутационного гена в корне отличаются друг от друга тем, что при пренатальном обследовании можно выявить заболевание еще на стадии развития плода, а неонатальный скрининг на муковисцидоз предполагает обнаружение потенциальной опасности уже после появления малыша на свет в первые месяцы его жизни.
Кроме того такие методы диагностики оперируют различными видами анализов. При пренатальной диагностике обследуется слюна и кровь родителей, а также производится биопсия хориона и амниопункция.
Во время реализации НС на кистозный фиброз специалисты разных лабораторий и медицинских центров акцентируют внимание на различных тактиках исследований. К примеру, в Европе и США анализ ИРТ считается малоэффективным в условиях многочисленного смешения большого числа национальностей. Поэтому они используют альтернативный метод - выявление панкреатиного белка (РАР), который может быть обособленным либо сочетаться с повышенным уровнем фермента поджелудочной железы. На основе данной методики медики разработали специальный набор для оценки РАР+ИРТ, которым успешно пользуются врачи ведущих российских клиник.
Многие родители задаются вопросом: «Что делать, если НС подтвердил наличие кистозного фиброза?». Опытные специалисты рекомендуют незамедлительно обратиться к узкопрофильным врачам, обладающим богатым опытом лечения моногенных мутаций. Это позволит сократить период психологической адаптации новоиспеченных родителей к состоянию своего малыша и оказать профессиональную помощь в сжатые сроки. Если у младенца обострения патологии не происходит, родителям достаточно каждые две недели на протяжении первых трех месяцев жизни ребенка наблюдаться у врача. С года визиты к специалисту станут менее частыми - 1 раз в квартал. Самое главное в период до 2 лет, когда риск обострений симптоматики наиболее велик, внимательно следить за состоянием здоровья своего чада и придерживаться эффективной стратегии лечения, назначенной детским врачом.
Появившегося на свет малыша в роддоме внимательно осматривают врачи. Его обследуют с ног до головы. Педиатры проверяют строение носа, ушей и конечностей, оценивают состояние кожи, изучают позвоночник. После проверки физического состояния следующим этапом является обследование нервной системы и мышечного тонуса. При необходимости делается УЗИ.
Через несколько дней в медицинском учреждении проводят скрининг новорожденного. У малыша берут кровь на генетику, однако мало кто из родителей догадывается, зачем проводят такое исследование.
Существуют такие врожденные заболевания, которые проявляются не сразу, именно для их обнаружения всем новорожденным берут анализ крови из пятки
Что такое скрининг-тест детей и что он включает?
Мамы малышей часто переживают по поводу странной, на их взгляд, процедуры - зачем брать кровь из пятки? Скрининг новорожденных проводится с целью выявления врожденных заболеваний, которые не всегда проявляются сразу после рождения, но поддаются лечению на самых ранних стадиях. Несколько капель биоматериала помогают специалистам выявить предрасположенность младенца к:
- гипотиреозу;
- фенилкетонурии;
- муковисцидозу;
- галактоземии и другим заболеваниям.
В неонатальный скрининг новорожденных включены сразу два исследования. Первое позволяет определить количество ТТГ (специфического тиреотропного гормона) в крови. Если это значение выше нормы, вероятно, ребенок унаследовал гипотиреоз.
Второе исследование направлено на поиски фенилаланина. Присутствие его в большом количестве – это один из признаков фенилкетонурии.
«Пяточный тест» - что это такое?
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Взять кровь из вены у крохотного существа, недавно появившегося на свет, не всегда получается с первого раза. Медсестры могут долго колоть кроху иголкой в поисках подходящего сосуда. Брать биологический материал из пальчика тоже не всегда целесообразно - нужное количество собрать не удастся. А вот кровь из пятки всегда получается взять в достаточном объеме.
Вся суть анализа на генетику кроется в получении биологического материала и дальнейшего нанесения его на специальные бланки. Затем врач делает отметку в детской карте, а биоматериал отправляется для анализа в лабораторию.
Когда женщина по каким-либо причинам рожает вне стен родильного отделения, тогда ребенок не получает должной медицинской помощи и никакие обследования ему не проводятся. Такие мамы подвергают риску своего малыша. Нужно обязательно показать ребенка специалистам, сдать все анализы и сделать УЗИ.
Процедура проведения неонатального скрининга
Неонатальный скрининг проводят всем новорожденным детям. Экспресс-анализ способен указать на патологии со стороны иммунной системы и обмена веществ. Ценность данного обследования состоит в том, что имеющиеся аномалии обнаруживаются еще до того, как проявляются первые симптомы тяжелых заболеваний.
Врожденные болезни приводят к задержке развития детей. Правильное, вовремя начатое лечение позволяет избежать всех неприятных последствий.
Если результаты экспресс-анализа положительные, то лечащий врач никогда не будет ставить диагноз на основании единожды проведенного пяточного скрининга. Чтобы диагностировать болезнь, необходимо использовать другие, более информативные методы.
Крайне редко родителей не уведомляют о наличии заболевания, а у ребенка вскоре проявляются симптомы болезни. Все дело в ложноотрицательном результате неонатального экспресс-анализа.
Как и когда берут кровь?
Для взятия крови у новорожденного из пятки медперсонал должен соблюсти основные правила. Процедуру назначают детям, кормление которых производилось 3 часа назад. Кровь берут у 4-дневных малышей, появившихся на свет в срок и без каких-либо серьезных патологий.
Недоношенным малюткам процедуру проводят на 7 сутки или в течение второй недели жизни. Если брать кровь на анализ раньше, то результаты генетического скрининга будут недостоверными, их придется перепроверить.
Иногда кровь берут не из пяточки, а из большого пальчика Прежде чем приступить к процедуре, медсестра обрабатывает пяточку ребенка спиртовым раствором. Затем на коже делают прокол глубиной 1-2 мм. Легкими надавливающими движениями на пятку процедурная сестра старается собрать нужное количество крови. Затем биоматериал переносится на 5 бланков, каждый из которых способен выявить конкретное заболевание.
Как проводят анализ?
Тестовые бланки пропитаны реактивом. Попавшая на тест кровь окрашивает его в соответствующий цвет. Медсестре после процедуры необходимо указать в специальной форме данные маленького пациента: рост, вес, дату рождения и пр. Далее бланки передаются в лабораторию. На проведение масс-спектрометрии уходит не больше 10 дней, после чего родители могут узнать результаты неонатального скрининга.
Какие врожденные заболевания можно выявить?
В России с помощью экспресс-анализа у новорожденных детей могут выявить гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром и другие заболевания (см. также: ). Как только дополнительные исследования, проведенные на основании положительного результата скрининга, позволят установить точный диагноз, назначается соответствующее лечение.
При проведении скрининга можно выявить врождённые заболевания Фенилкетонурия
Фенилкетонурия относится к достаточно тяжелым и в то же время редко встречающимся заболеваниям. В организме ребенка, страдающего врожденным недугом, нарушается выработка фермента, ответственного за разрушение фенилаланина. Вредные продукты распада начинают накапливаться в крови. Поражаются ЦНС и головной мозг. Нередко у таких деток возникают судороги.
По статистике, фенилкетонурией страдает 1 человек из 15000. Чтобы снизить риски развития осложнений, человеку предстоит в течение всей жизни придерживаться особой диеты, исключающей продукты, содержащие финилаланин.
Муковисцидоз
Муковисцидоз с помощью неонатального скрининга удается диагностировать у одного ребенка из 2000–3000 появившихся на свет. При таком заболевании у человека в легких и ЖКТ вырабатывается секрет слишком густой консистенции.
Врожденный недуг приводит к закупорке протоков, работа всех выделяющих секрет органов нарушается. Больше всего страдают печень, поджелудочная железа и легкие. Родители, зная о проблеме, могут вовремя начать лечение. Если ребенок с рождения будет получать соответствующую терапию, тогда у него есть все шансы на счастливое будущее.
Галактоземия
Симптомы галактоземии проявляются у ребенка не сразу, долгое время состояние здоровья малыша не вызывает никаких подозрений у родителей. Однако нехватка фермента, отвечающего за расщепление галатозы, приводит к появлению белка в моче и отекам. У ребенка пропадает аппетит, часто возникает рвота.
Данное наследственное заболевание встречается редко. Проводимые в роддомах генетические тесты выявляют 1 больного галактоземией ребенка из 13000 родившихся. Если не приступить к лечению, из-за галактоземии начнет страдать печень и испортится зрение. Больные дети часто отстают в развитии. Лечение включает в себя отказ от пищи, содержащей лактозу.
Гипотиреоз
Согласно статистике, из 5000 обследованных новорожденных, лишь у 1 ребенка диагностируют гипотериоз. Щитовидная железа выделяет недостаточное количество гормонов, из-за этого страдают все жизненно важные органы. Ребенок начинает отставать в развитии, его интеллектуальные способности снижаются.
Неонатальный скрининг позволяет обнаружить превышение ТТГ в крови. Вовремя начатое лечение помогает детям естественно развиваться. Умственная отсталость у них не прогрессирует.
Адреногенитальный синдром
Группа различных генетических заболеваний, связанных с нарушением выработки кортизола, объединена в один синдром - адреногенитальный. У больного ребенка из-за патологии надпочечников замедляется половое развитие, страдают почки и сердечно-сосудистая система. Нередки случаи летального исхода.
Врожденная дисфункция коры надпочечников диагностируется очень редко, но для перестраховки каждому новорожденному необходимо сделать скрининг на обнаружение этого заболевания Лишь у одного ребенка из 15000 диагностируется это тяжелое заболевание. Человеку с адреногенитальным синдромом приходится всю жизнь принимать гормональные препараты.
Другие заболевания, на которые проводится анализ
Около 500 различных болезней приводят к нарушению обмена веществ в организме. В развитых странах, проводя скрининг новорожденных в роддоме, специалисты могут диагностировать разное количество наследственных заболеваний. В Германии кровь новорожденных тестируют на 14 тест-бланках. В США у детей могут выявить одно из 40 исследуемых недугов.
В России выделяют 5 самых тяжелых наследственных болезней. Их-то и пытаются обнаружить при помощи генетического исследования. Когда малыш рождается раньше срока или входит в группу риска, тогда проводят диагностику по 16 заболеваниям.
Сколько времени делают тест и в каких случаях его назначают повторно?
Анализ скрининга занимает в среднем 10 дней. Иногда специалистам для изучения биоматериала может потребоваться 21 день. При отрицательном результате родители не уведомляются, результаты скрининга заносятся в медицинскую карту ребенка.
Если анализ положительный, мама информируется сразу же. Лечащий врач порекомендует сдать повторный анализ. Нередки случаи, когда скрининг указывает на наличие муковисцидоза, но впоследствии этот диагноз опровергается.
Можно ли отказаться от анализа?
Когда ребенок рождается недоношенным или входит в группу риска, то кровь из пяточки берется в обязательном порядке. Однако у матери есть право отказаться от процедуры.
Для этого она должна подписать официальный документ об отказе от скрининга новорожденного. Подписанный документ вклеивается в карту малыша. Если родители отказались от процедуры, но не заверили свой отказ документально, тогда медработники будут неоднократно посещать семью с той целью, чтобы еще раз убедить их провести диагностику младенцу.
