Главным признаком ig a нефропатии является. IgA-нефропатия у детей - эпидемиология, патогенез

В нашей стране одной из главных причин хронической почечной недостаточности является гломерулонефрит, течение и прогноз которого, согласно современным представлениям, зависят от иммуновоспалительных механизмов повреждения почечной ткани. При преимущественном отложении иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины А (IgA) в мезангии клубочков развивается так называемая IgA-нефропатия (IgAN), или болезнь Берже. Этот вид гломерулонефрита является самым распространенным в мире: заболеваемость оценивается как 5 случаев на 100 000 населения . В европейской, североамериканской и австралийской популяциях его частота достигает 10-12% всех гломерулонефритов, а в азиатской — до 30%. IgA-нефропатия лидирует по распространенности в Японии, где ее частота составляет до 50% всех случаев гломерулонефрита.

Впервые IgA-нефропатия была описана в 1968 г. Berger и Hinglais под названием «межкапиллярные отложения IgA-IgG» на основании 55 случаев нефропатии с «идиопатическим отложением IgA в мезангии» . Описанные в этом исследовании случаи отличались относительно благоприятным течением с редким развитием артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Дальнейшее изучение выделенной Berger и соавт. патологии показало разнородность этой группы нефритов и возможность тяжелого и быстропрогрессирующего течения заболевания.

Дебют заболевания отмечается чаще в молодом возрасте. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших расценивается как 2:1, в Японии до 6:1.

Этиология и патогенез болезни Берже, несмотря на постоянное и тщательное изучение, до конца не ясен. Наряду с идиопатическими формами распространены IgA-нефропатии в рамках заболеваний желудочно-кишечного тракта (в первую очередь целиакии , а также воспалительных болезней кишечника, болезней печени), системных заболеваний (системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита, болезни Бехтерева), псориаза, саркоидоза и пр. Как возможные этиологические факторы обсуждаются инфекционные (вирусы гепатита В, герпес-вирусы, E. coli , грибы, палочка Коха и др.), пищевые (глютен, альфа-лактальбумин, бета-лактальбумин, казеин и др.) и эндогенные антигены (при опухолях лимфоидной ткани — лимфогранулематозе, лимфоме). Существуют также свидетельства генетической предрасположенности к развитию болезни Берже. Показана ассоциация IgA-нефропатии с аутосомно-доминантными мутациями 6q22-23 хромосомы, описана связь между IgA-нефритом и HLA BW35 и HLA-DR-4 антигеном. Выявлена связь прогрессирования IgA-нефропатии с полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Патогенез

Известно, что при IgA-нефропатии происходит увеличение концентрации иммунных комплексов, содержащих IgA, как в результате повышения продукции антител, так и в результате нарушения их клиренса. Основная гипотеза патогенеза, распространенная в настоящее время, предполагает аномальное гликозилирование и полимеризацию IgA с отложением иммунных комплексов, содержащих аномальный IgA в клубочках, с активацией лейкоцитов и каскада воспаления. В норме в сыворотке человека циркулирует преимущественно мономерный IgA, полимерные же формы, секретируемые слизистыми оболочками, практически не попадают в циркуляцию. Эта гипотеза подтверждается рядом исследований. В 2003 г. Haddad E. и соавт. показали снижение синтеза мономерного IgA в слизистых и увеличение продукции полимерного IgA в костном мозге при IgA-нефропатии . На основании исследования Kar Neng Lai и соавт. предположено, что дефектный по галактозе и сиаловым кислотам IgAl сыворотки, вероятно, продуцируется лимфоидными клетками слизистых , однако механизм переноса его в кровь остается неизвестным.

В результате изменения структуры молекулы IgA происходит нарушение его клиренса клетками печени — на клетках печени экспрессируется асиалогликопротеиновый рецептор — ASGPR, распознающий конечные остатки галактозы и катаболизирующий IgA. Кроме того, страдает процесс образования комплекса антиген-антитело, в т. ч. и за счет взаимодействия с Fc-рецептором. Дегликозилированный IgA полимеризуется и приобретает сродство к внеклеточным белкам — фибронектину, ламинину, коллагену IV типа. В результате изменения С3-связывающего сайта на молекуле IgAl нарушается процесс активации системы комплемента. Недостаточно гликозилированный IgA начинает выступать как антиген — увеличивается продукция IgA и IgG против недостаточно гликозилированного IgA. Кроме того, было показано, что недостаточно галактозилированный IgA больных IgA-нефропатией значительно увеличивает апоптоз и синтез N0 мезангиальными клетками в сравнении с IgA здоровых . Связывание иммунных комплексов мезангиальными клетками почечного клубочка с образованием депозитов IgA приводит к активации системы комплемента, запускает синтез различных цитокинов и факторов роста клетками почек и циркулирующими клетками, что приводит к характерным гистопатологическим признакам.

IgA-нефропатия относится к мезангиопролиферативным гломерулонефритам, т. е. нефритам, при которых провоспалительные и профибротические изменения, вызываемые активацией системы комплемента и продукцией цитокинов, локализуются преимущественно в мезангии клубочков. Эти изменения характеризуются пролиферацией мезангиальных клеток почечных клубочков, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии клубочка и субэндотелиально. Это самая распространенная морфологическая форма хронического гломерулонефрита, объединяющая целую группу вариантов заболевания.

Клинические проявления

Клинические проявления болезни Берже примерно у 50% больных заключаются в синфарингитной макрогематурии, т. е. макрогематурии (часто видимой невооруженным глазом), возникающей на фоне лихорадочных респираторных заболеваний. Известно, что УФ-облучение усиливает гематурию, возможно также появление ее после вакцинаций, кишечных инфекций или тяжелой физической нагрузки. Некоторые пациенты отмечают при этом тупые боли в поясничной области. Возможно стойкое или транзиторное повышение артериального давления (АД). Преходящая острая почечная недостаточность (ОПН) наблюдается редко и, вероятно, вызывается обструкцией канальцев эритроцитарными цилиндрами. Чаще всего со временем функция почек полностью восстанавливается.

При латентном течении IgA-нефропатии, которое встречается гораздо чаще, наблюдается микрогематурия (т. е. эритроцитурия более 3-4 эритроцитов в поле зрения), часто сопровождаемая небольшой (менее 0,5 грамма в сутки) протеинурией (ПУ). У части больных отмечаются артралгии, миалгии, синдром Рейно, полинейропатии, гиперурикемия.

При развитии нефротического синдрома (ПУ выше 3 г/сут, гипоальбуминурия, гиперлипидемия) отмечаются нарастающие гипоонкотические отеки, иногда вплоть до развития асцита и анасарки, гиповолемия. В таких ситуациях на первый план выходит профилактика осложнений — нефротического (кининового) криза с болями в животе и рожеподобной кожной эритемой, гиповолемического шока, тромбозов, тяжелых инфекций, недостаточности кровообращения.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (прежде всего — наличие макро- или микрогематурии). У существенной части больных повышено содержание IgA в сыворотке крови с преобладанием его полимерных форм. По мнению большинства исследователей, степень его повышения не отражает степени активности нефропатии и не влияет на прогноз. Однако в отсутствии данных биопсии при латентном течении заболевания диагностическим критерием IgA-нефропатии считают повышение уровня IgА в сыворотке крови выше 3,15 г/л . Наблюдаются также высокие титры IgA, содержащих иммунные комплексы. Уровень комплемента обычно в норме.

Основным методом диагностики является биопсия почки с морфологическим исследованием биоптата. При световой микроскопии препарата обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и увеличение количества мезангиального внеклеточного матрикса. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживается накопление IgA в мезангиуме в виде сливающихся между собой отдельных гранул, часто в сочетании с C3 и IgG (рис.) .

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с урологической патологией, сопровождающейся гематурией: мочекаменной болезнью, опухолями почек и мочевыводящих путей, туберкулезом органов мочевыводящей системы и др. Цистоскопия для данной категории пациентов по-прежнему остается «золотым стандартом» диагностики, хотя ее диагностическая ценность у молодых пациентов (до 40 лет) невысока, так как риск возникновения рака мочевого пузыря в данной возрастной группе незначителен. Современные методы лучевой диагностики — ультразвуковое сканирование, рентгеновская или магнитно-резонансная компьютерная томография позволяют хорошо визуализировать не только верхние мочевые пути, но и мочевой пузырь и обладают несомненными преимуществами перед цистоскопией с точки зрения переносимости и риска повреждения нижних мочевых путей. Однако они не позволяют полностью исключить опухоль мочевого пузыря и у больных с высоким риском ее развития должны быть дополнены цистоскопией.

Наличие ПУ (более 0,3 г/л), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, свидетельствует в пользу гломерулярных, тубулярных или непочечных заболеваний. Отличить IgA-нефропатию от других нефропатий (болезнь тонких базальных мембран, синдром Альпорта и пр.), протекающих со сходными проявлениями, иногда возможно лишь морфологически. Так, при болезни тонких базальных мембран, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, при отсутствии IgA-депозитов в почечной ткани, отмечается существенное истончение базальной мембраны клубочка, измеряемой при электронной микроскопии. В пользу наследственного, сцепленного с Х-хромосомой синдромом Альпорта может свидетельствовать нейросенсорная туго-ухость, деформация хрусталика, лейомиоматоз.

Принято выделять две основные формы IgA-нефропатии: первичная IgA-нефропатия, или болезнь Берже, и вторичная IgA-нефропатия, которая является следствием других заболеваний. Неясна связь IgA-нефропатии с геморрагическим васкулитом (пурпурой Шенлейна-Геноха), при котором наблюдается сходная морфологическая картина в почках в сочетании с повышением в сыворотке IgA-нефропатии, в связи с чем некоторыми авторами допускается, что IgA-нефропатии является моноорганной формой геморрагического васкулита.

Известно около 30 заболеваний, сопряженных с отложением IgA в почках:

• пурпура Шенлейна-Геноха;
• целиакия, в т. ч. субклинические формы;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• герпетиформный дерматит;
• псориаз;
• кистозный фиброз;
• саркоидоз;
• рак легкого;
• опухоли кишечника;
• моноклональная IgA-гаммапатия;
• неходжкинские лимфомы;
• рак поджелудочной железы;
• инфекции, вызываемые Mycoplasma;
• токсоплазмоз;
• цирроз печени;
• хронический гепатит;
• гепатит В;
• гемосидероз легких;
• криоглобулинемия;
• полицитемия;
• синдром Шегрена;
• ревматоидный артрит;
• склеродермия;
• множественная миелома;
• болезнь Бехчета;
• анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Ведение больных с IgA-нефропатией

Течение и прогноз вторичных форм IgA-нефропатии чаще всего зависят от активности основного заболевания, и контроль над ним позволяет добиться контроля над течением нефропатии.

Прогноз идиопатической IgA-нефропатии относительно благоприятный. Почечная недостаточность, которая развивается у 15-30% больных в течение 15 лет, прогрессирует медленно. Факторами, ухудшающими прогноз, являются:

• мужской пол;
• выраженная ПУ (более 1 г/сут);
• почечная недостаточность (креатинин сыворотки выше 150 мкмоль/л);
• выраженность гематурии (более 50-100 в п/зр);
• артериальная гипертензия;
• тяжесть морфологических изменений в биоптате (гломерулосклероз, наличие полулуний, синехий, иммунных депозитов в капиллярных петлях, выраженность пролиферации, изменений в тубулоинтерстиции: атрофии канальцев, интерстициального фиброза и пр.);
• метаболические нарушения (гипер-урикемия, гиперлипидемия);
• возраст;
• наследственность (носительство DD полиморфного маркера I/D гена АПФ).

Старший возраст на момент дебюта заболевания ассоциирован с более выраженными склеротическими и тубулоинтерстициальными изменениями. Описаны также ухудшающие прогноз факторы при семейных случаях болезни Берже (аутосомно-доминантные мутации 6q22-23, полиморфизм генов бета2-гликопротеина 1, ICAM-1, развитие нефропатии в одном поколении) .

В 20-50% случаев она может рецидивировать после трансплантации почки . При этом отмечается лучшая выживаемость трансплантата, чем при других нефропатиях. При болезни Берже не рекомендуется пересадка от близких родственников.

Вариабельность клинических и патофизиологических проявлений IgAN до сих пор не позволяет найти общепринятый подход к лечению заболевания. Прогноз у каждого отдельного больного, даже с учетом установленных клинических и морфологических прогностических факторов, далеко не всегда очевиден.

Единого подхода нет даже в отношении целесообразности устранения очагов инфекции (тонзилэктомия, аппендэктомия). Традиционно считается, что тонзилэктомия снижает число эпизодов макрогематурии, а иногда даже уровень ПУ и уровень IgA в сыворотке. Однако многие авторитетные исследователи ставят под сомнение результаты старых работ, утверждающих эффективность тонзилэктомии, поскольку они имеют серьезные методологические погрешности и не соответствуют современным принципам доказательной медицины . Большинство авторов сходится на мнении, что данные о возможном положительном влиянии тонзилэктомии на прогрессирование болезни Берже требуют всестороннего изучения и проверки на современном уровне.

Если острые респираторные или желудочно-кишечные инфекции провоцируют возникновение или усугубление гематурии, считают целесообразным проведение курса антибактериальной терапии, желательно с учетом чувствительности вероятного патогенного микроорганизма.

Необходимость полного контроля артериальной гипертензии, предпочтительно с использованием ингибиторов АПФ (иАПФ) или антагонистов рецепторов к ангиотензину II (БРА) на сегодня не вызывает сомнений . Необходимо поддерживать уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. Помимо контроля артериальной гипертензии иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают также антипротеинурическое и антифибротическое действие. Для усиления гипотензивного и антипротеинурического действия возможна сочетанная терапия иАПФ и БРА.

При изолированной или синфарингитной гематурии в сочетании с небольшой ПУ и стабильной функцией почек иммуносупрессивная терапия не показана. С нефропротективной целью могут применяться иАПФ, БРА и дипиридамол. Дипиридамол был предложен для лечения нефрологических больных с учетом его антиагрегантного, антитромбоцитарного действия. В дальнейшем была показана способность дипиридамола умеренно снижать ПУ и гематурию, а также тормозить ухудшение функции почек. В последние годы объектом изучения стали новые нефропротективные свойства дипиридамола, в том числе его антиоксидантное действие.

При более выраженном прогрессировании, ПУ более 1 г/сут, АГ, нормальной или умеренно сниженной функции почек наряду с этим могут быть назначены глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон 60 мг/сут по альтернирующей схеме на 3 месяца с последующей оценкой активности и постепенным снижением дозы при эффективности. Однако влияние иммунодепрессантов на течение медленно прогрессирующих форм заболевания не доказано . В идеале, ГКС должны назначаться при доказанном сочетании клинических и гистологических признаков активного воспаления (например, выраженная гематурия в сочетании с пролиферативными и некротизирующими изменениями в клубочках почек).

Только при высоком риске прогрессирования (ПУ выше 1-3,5 г/сут) назначение ГКС в альтернирующем режиме вызывало снижение ПУ и стабилизацию функции почек. Доказана эффективность цитостатической терапии для лечения этих типов болезни Берже. Пульс-терапия циклофосфамидом (ЦФА) сверхвысокими дозами показала значимо меньшую токсичность, чем прием внутрь при одинаковой эффективности обеих схем в отношении активности заболевания.

При ПУ более 3,5 г/сут или развернутом нефротическом синдроме необходима активная терапия преднизолоном в сочетании с цитостатиками, в т. ч. в сверхвысоких дозах — проводится пульс-терапия ЦФА в дозе 1 г/м 2 поверхности тела 1 раз в 3 недели на 2 г и более в сочетании с преднизолоном 0,5-1 мг/кг/сут с динамическим контролем за эффективностью лечения.

Циклоспорин может использоваться при неэффективности предыдущего протокола в дозе 5 мг/кг м.т./сут. Его использование в большинстве случаев позволяет снижать ПУ, сывороточную концентрацию IgA и эффективно в достижении ремиссии при резистентном к ГКС или зависимом от них гломерулонефрите с нефротическим синдромом .

Микофенолата мофетил не нашел пока широкого применения при лечении пациентов с болезнью Берже, поэтому на сегодняшний день еще не накоплено достаточного количества данных для суждения о его эффективности при индукционной и монотерапии, а также при лечении пациентов со значительным снижением функции почек. Однако при невозможности продолжения лечения ГКС и/или ЦФА этот препарат при применении его в течение 1-2 лет в стартовой дозе 2000 мг в сутки и поддерживающей 1000 мг в сутки в 2 приема продемонстрировал хорошую переносимость с выраженным антипротеинурическим действием и стабилизацией функционального состояния почек .

Эффективность рыбьего жира до сих пор не доказана, хотя многие именитые клиники (Mayo Сlinic и др.) включают высокие дозы полиненасыщенных жирных кислот в курсы лечения своих пациентов на длительный период. Доказано, что омега-3 жирные кислоты не могут уменьшить ПУ, однако пока не определено, способны ли они замедлить прогрессирование IgAN.

Для снижения повышенного у больных хроническими заболеваниями почек сердечно-сосудистого риска, а также с нефропротективной целью широко применяются статины. Их воздействие на прогрессирование почечного процесса осуществляется не только за счет гиполипидемического действия с уменьшением инфильтрации интерстиция почки модифицированными липидами и торможения склеротических процессов, но и за счет множественных плейотропных эффектов (антиагрегантное, противовоспалительное, цитостатическое, антипротеинурическое и др.).

Диетические рекомендации разрабатываются индивидуально с учетом особенностей течения нефропатии у конкретного человека. Универсаль-ными являются рекомендации строгого ограничения потребления соли (до 3-5 г/сут) и экстрактивных веществ. При снижении фильтрационной функции (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2) показано умеренное ограничение белка — до 0,8-0,6 г/кг в.т./сут, при нефротическом синдроме потребление белка должно составлять 1 г/кг в.т./сут. Больным с ожирением, снижением толерантности к углеводам, гиперлипидемией необходимо ограничивать легкодоступные углеводы и животные жиры. Не обсуждается отказ от курения. Физическая активность предполагает ограничение занятий травмоопасными видами спорта, а в остальном при отсутствии неконтролируемой гипертонии, нефротического синдрома или быстропрогрессирующего снижения фильтрационной функции не ограничена.

Об эффективности проводимой терапии свидетельствуют:

• стабилизация и нормализация азотовыделительной функции почек;
• нормализация АД;
• снижение ПУ и гематурии вплоть до нормализации анализов мочи;
• при высокой ПУ — снижение ее уровня менее 0,5-1 г/сут;
• при нефротическом синдроме — достижение ремиссии.

Даже по достижении ремиссии заболевания больные должны находиться под наблюдением нефролога и терапевта с контролем основных показателей не реже 2-4 раз в год и при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Литература

1. Аткинс Р. Ж. Гломерулонефриты // Нефрология и диализ. 2000; 2; 4: 225-229.
2. Berger J., Hinglais N. Intercapillary deposits of IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74: 694-695.
3. Малкоч А. В., Бельмер С. В. Нефропатии при целиакии. В кн.: Целиакия у детей (под ред. С. В. Бельмера и М. О. Ревновой). М.: Медпрактика-М, 2010, с. 264-268.
4. Haddad E., Moura I. С., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M. Enhanced Expression of the CD71 Mesangial IgAl Receptor in Berger Disease and Henoch-Schnnlein Nephritis: Association between CD71 Expression and IgA Deposits // J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph С. W. Leung. Characteristics of Polymeric R-IgA Binding to Leukocytes in IgA Nephropathy // J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Patogenesis of IgA nephropathy // Seminar in Nephrology. 2004; 24; 3: 197-217.
7. Варшавский В. А., Проскурнева Е. Л., Гасанов А. Л., Севергина Л. О., Шестакова Л. А. Об уточнении клинико-морфологической классификации хронического гломерулонефрита // Нефрология и диализ. 1999; 1; 2-3: 100-106.
8. D’Amico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome // Semin Nephrol. 2004; 24: 179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA Nephropathy in children and adults: comparison of histologic features and clinical outcomes.
10. Рациональная терапия в нефрологии. Под ред. Н. А. Мухина, Л. В. Козловской, Е. М. Шилова. М.: Литтера, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani Т., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. Tonsillar IgAl as a possible source of hypoglycosylated IgAl in the serum of IgA nephropathy patients // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18 (6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Vol 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. Tang S., Leung G. S. Mycofenolate mofetil alliviatees persistant proteinuria in IgA nephropathy // Kidney Int. 2005; 68: 8802.

И. Б. Колина, кандидат медицинских наук

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Владельцы патента RU 2445080:

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для лечения больных IgA-нефропатией с выявленными в почечной ткани инфекционными патогенами. Для этого в случае выявления в почечной ткани при биопсии цитомегаловируса и/или вируса Эпштейн-Барр или их сочетания с бактерией Chlamidia thrahomitis вводят реаферон в дозе 400000-600000 ЕД ежедневно и амиксин по 125 мг через день, курс лечения 2,5-4 месяца. Способ позволяет повысить эффективность терапии при получении стойкой и длительной ремиссии за счет непосредственного воздействия на этиологический инфекционный антиген. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для лечения нефропатии, преимущественно, IgA-нефропатии, обусловленной наличием в почечной ткани больного инфекционных патогенов.

IgA-нефропатия является вариантом мезангиопролиферативного гломерулонефрита, который впервые был описан Berger Hinglais в 1968 году после тщательного исследования биоптатов почек методом иммунофлюоресцентной микроскопии.

IgA-нефропатия характеризуется очаговостью и сегментарностью поражения клубочков (менее 80%) при условии диффузного отложения депозитов легких цепей κ и λ IgA (иммуноглобулина А), а также иногда и IgG (иммуноглобулина G) и IgM (иммуноглобулина М) в клубочках. Отложения легких цепей κ и λ IgA в ткани являются характерной морфологической особенностью заболевания и используются в качестве диагностического критерия IgA-нефропатии при постановке морфологического диагноза.

Общепринятые терапевтические схемы лечения IgA-нефропатии основаны на разработанном в 1970 г. способе терапии хронического гломерулонефрита и направлены на подавление пролиферации гломерулярных клеток и иммунокомплексной воспалительной реакции непосредственно в ткани.

Так, известен способ лечения больных хроническим гломерулонефритом , согласно которому больному в течение 10 дней вводят БАД-глимурид по 1 капсуле утром натощак, а затем в течение 3 дней ежедневно циклофосфан из расчета 10 мг на 1 кг массы тела пациента внутривенно. Через 3 недели курс повторяют. После проведенного курса в течение года ежемесячно назначают инъекции циклофосфана из расчета 10 мг на 1 кг массы тела пациента однократно, а в течение второго года циклофосфан вводят в той же дозе раз в три месяца. Одновременно продолжают прием глимурида по 1 капсуле ежедневно в течение 10 дней, с перерывом в пять месяцев на протяжении двух лет.

Известен также способ лечения нефритов и нефропатий различной этиологии , включающий применение препарата «МЕКСИКОР» (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) в дозе 0,1-0,2 г 3 раза в день на фоне традиционной терапии (преднизолон в дозе 0,5 мг/кг, аспирин - 320 мг/сут, дипиридамол - 225 мг/сут, гепарин (5000 ед. 4 раза в сутки в течение первых 2 недель терапии), ингибитор АПФ (эналаприл) и диуретики).

Недостатком указанных схем лечения является то, что они не оказывают влияния на инфекционные патогены (вирусные и бактериальные), а следовательно, на развитие склеротических изменений в почечной ткани. Вследствие этого не удается достичь стойкой ремиссии заболевания и остановить прогрессирование повреждения почечной ткани.

Кроме этого, недостатком использования стероидных (преднизолон, метипред) и цитостатических препаратов (циклоспорин-А, циклофосфан, азатиоприн, mycophenolate) является их высокая токсичность, вызывающая такие осложнения, как лейкопения, тромбоцитопения, развитие гипертензии, синдром Кушинга, снижение функции почек за счет развития интерстициального фиброза при приеме цитостатиков, диспептические проявления в виде тошноты, рвоты и др.

Известен способ лечения IgA-нефропатии иммуноглобулинами . Ежемесячно внутривенно вводится шесть доз поливалентного человеческого иммуноглобулина (IVIg) в дозе 2 г/кг массы тела (препарат Venimmun™, Авентис Беринг, Франкфурт, Германия, содержащий 50 мг/мл поливалентных иммуноглобулинов, 25 мг/мл глицина и максимальную долю IgA 6,1 мг/мл.) Через три месяца иммуноглобулин вводится внутримышечно (раствор 16,5%, доза 0,35 мл/кг каждые 15 дней) в течение 6 месяцев. Эффект проявляется в снижении протеинурии и уменьшении гематурии, отсутствии прогрессирования заболевания. Длительность ремиссии достигает трех лет.

Механизм влияния иммуноглобулинов на иммунный гомеостаз у больных IgA-нефропатией обусловлен следующим :

Подавление В-клеточной дифференцировки;

Подавление продукции нефритогенных IgA-антител;

Активация эффекторных функций Т- и В-клеток, т.е. блокада Fc-рецепторов и экпрессии цитокинов;

Ингибиция системы комплемента;

Ингибиция нейтрализующих патогенетических аутоантител;

Ингибиция инфекционных токсинов и суперантигенов;

Ингибиция апоптоза;

Подавление продукции TNF, IL-6 и монокинов;

Увеличение растворимых рецепторов TNF;

Изменение внутриклеточной деградации эндогенных и потенциально патогенных иммуноглобулинов посредством конкурентного взаимодействия с внутриклеточным Fc-рецептором, ответственным за утилизацию.

Несмотря на клиническую эффективность способа терапии иммуноглобулинами, он имеет недостаток, заключающийся в том, что не оказывает влияния на этиологический фактор развития IgA-нефропатии, а следовательно, не специфичен в отношении вирусных и бактериальных инфекционных патогенов.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип предлагаемого изобретения, является способ лечения IgA-нефропатии противовирусным препаратом Ganciclovir , который вводят внутривенно каждые 12 часов в течение трех недель в дозе 5 мг/кг при выявлении цитомегаловируса (CMV) в мезангиальных клетках клубочков почечной ткани. В дальнейшем продолжается поддерживающая терапия в дозе 5 мг/кг ежедневно.

На фоне терапии отмечалось улучшение функции почек, быстрое снижение уровня креатинина в сыворотке крови и уменьшение гематурии.

Недостатком прототипа являются выраженные побочные эффекты, вызванные тем, что Ganciclovir выделяется почками и нормальный клиренс зависит от их адекватной функции. При нарушенной функции почек требуется постоянная корректировка дозы с учетом уровня креатинина в плазме крови, а при хронической почечной недостаточности использование препарата противопоказано.

Другим недостатком способа является ограниченная доступность его использования, связанная с тем, что проводить терапию препаратом Ganciclovir можно только в условиях стационара.

Техническим результатом изобретения является достижение стойкой, без осложнений, ремиссии заболевания при амбулаторном лечении больного.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения IgA-нефропатии, основанном на использовании противовирусных препаратов, сначала выполняют биопсию почки и в случае выявления в почечной ткани цитомегаловируса и/или вируса Эпштейн-Барр или их сочетания с бактерией Chlamydia thrahomitis назначают больному реаферон, который вводят внутримышечно разовыми суточными дозами 400000-600000 ед., а также препарат из группы индукторов интерферона амиксин, который принимают в таблетированном виде дозами 125 мг через день, и продолжают курс лечения в течение 2,5-4 месяцев.

Выбор для лечения IgA-нефропатии противовирусного препарата Реаферон обусловлен тем, что у больных IgA-нефропатией нарушен синтез интерферона-α дендритными клетками (DCs) и снижено содержание его в крови, а именно интерферон-α является фактором неспецифической защиты от инфекционного антигена любой природы.

Реаферон (Reaferon, производитель Вектор-Фарм, Россия) является отечественным аналогом рекомбинантного интерферона-α-2а (Международное наименование: Interferon-alfa-2a) и представляет собой высокоочищенный белок, содержащий 165 аминокислот, м.м. 19.000 дальтон. Идентичен человеческому лейкоцитарному интерферону-α-2.

Фармакологическое действие реаферона характеризуется:

Выраженным противовирусным эффектом (препятствует вирусному инфицированию клеток, предотвращает адгезию и проникновение вируса внутрь клетки, нарушает синтез ДНК и РНК и белков вируса в клетке, изменяет цитоскелет мембраны клетки, метаболизм);

Иммуномодулирующей активностью (усиливает фагоцитарную функцию макрофагов, стимулирует продукцию антител, повышает экспрессию антигенов HLA на мембране клеток, увеличивает цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки-мишени, подавляет пролиферацию клеток);

Противоопухолевым эффектом (стимулирует процесс презентации антигена иммунокомпетентным клеткам, модулирует активность киллеров, нормализует неопластическую трансформацию клеток).

После внутримышечного введения биодоступность реаферона превышает 70%. При внутримышечном введении скорость абсорбции из места введения неравномерна. Время достижения Сmах (максимальная концентрация препарата в плазме крови) составляет 4-8 часов. Реаферон подвергается быстрому метаболизму в почках и в меньшей степени - в печени. Период полураспада 4-12 часов, выводится в основном почками путем клубочковой фильтрации. Период полувыведения препарата составляет в среднем 5,1 часа (3,7-8,5 ч) .

В процессе отработки схемы лечения было установлено, что разовая доза введения препарата 400.000-600.000 ед. внутримышечно является оптимальной для больного IgA-нефропатией и переносится без побочных эффектов.

Увеличение дозы более 600.000 ед. в сутки не приводит к усилению эффекта препарата, а наоборот, вызывает слабость, вялость, сонливость, раздражительность, мышечные и головные боли, боль в суставах, потливость, тошноту, сухость слизистых покровов, возможно появление субфебрильной температуры.

Снижение разовой дозы реаферона менее 400.000 ед. в сутки существенно снижает противовирусную эффективность препарата (она оценивалась по динамике анализов мочи и содержанию инфекционных антигенов в периферической крови - метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), динамике титра антител, ИФМ).

Продолжительность применения реаферона должна составлять от 2,5 до 4 месяцев, возможно проведение курса до 5 месяцев при хорошей переносимости препарата больным. Это обусловлено тем, что противовирусное действие реаферона разворачивается медленно, так как инфекционные антигены присутствуют не только в клетках почечной ткани, но и в большом количестве находятся в периферической крови в инфицированных клетках-носителях. Именно поэтому препарат работает с инфицированной клеткой и в почечной ткани, и в периферической крови. Первые результаты по динамике анализов мочи наблюдаются не ранее 3-5 недель от начала терапии. Проведенные клинические наблюдения показывают, что наибольший эффект реаферона проявляется при его 2,5-4-месячном приеме.

Вторым препаратом, обладающим противовирусным действием, выбран препарат из группы индукторов интерферона, которые обладают этиотропным и иммуномодулирующим действием и стимулируют синтез эндогенных интерферонов в организме. Индукторы интерферона обладают следующими преимуществами перед препаратами рекомбинантных интерферонов:

Не обладают антигенностью;

Индуцированный синтез интерферонов не вызывает гиперинтерферонемии;

Обеспечивают длительную циркуляцию интерферонов на терапевтическом уровне;

Вызывают синтез всех трех классов интерферонов;

Оказывают избирательное воздействие на субпопуляции клеток, способных синтезировать интерферон;

Усиливают фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов.

Наилучший эффект наблюдается при приеме амиксина, который относится к низкомолекулярным синтетическим индукторам интерферона ароматического ряда - препарат класса флуоренов (2,7-бис-флуорен-9-она дигидрохлорид). Действующим веществом препарата "Амиксин" является тилорон (tilorone - первый описанный синтетический индуктор интерферона), представляющий собой двуосновное амфифильное химическое соединение, содержащее ароматическую систему. Это вещество имеет сродство к липидам, а также содержит гидрофильные катионные группы.

Амиксин вызывает синтез интерферонов в Т-лимфоцитах, клетках эпителия кишечника, гепатоцитах, гранулоцитах.

Амиксин не обладает мутагенным, тератогенным, эмбриотоксическим и канцерогенным действиями. Через четыре часа после приема амиксина в крови определяется терапевтическая доза интерферонов, которая сохраняется в течение 24 часов. После приема внутрь биосинтез происходит в последовательности ЖКТ - печеночные клетки - кровь (лейкоциты), длительность процесса от 4 до 24 часов. Биодоступность препарата равняется 60%. Распределяется препарат с достаточно высокой скоростью, распределяясь по всем тканям и жидкостям. Около 80% препарата связывается с белками плазмы. Амиксин не образует куммулированных связей, не подвергается метаболизму. Период полувыведения вещества составляет 48 часов. Выводится препарат практически в неизмененном виде с фекалиями (70%) и с мочой (9%). Оставшаяся доля препарата усваивается организмом.

Механизм действия амиксина заключается в стимуляции костномозгового кроветворения, усилении антителообразования за счет дозозависимого эффекта, уменьшении иммунодепрессии и восстановлении иммунорегуляторного индекса.

Амиксин назначается в дозе 125 мг через день. Продолжительность приема колеблется от 2,5 до 4 месяцев. Редко у больного может развиться озноб или головная боль на терапии амиксином, в этом случае прием разовой дозы уменьшают до 2-х раз в неделю.

Исследование почечной ткани проводится иммунофлюоресцентным методом микроскопии.

Эффективность предлагаемого способа лечения Ig-A нефропатии подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной М., 20 лет, студент. На фоне обычной учебной нагрузки больной стал отмечать слабость, повышенную утомляемость. При измерении температуры тела выявлен субфебрилитет в пределах (37,1-37,3)°С. При детальном расспросе выяснено, что у больного в течение трех недель отмечается красная моча. В анализе мочи - свежие эритроциты в разовых порциях.

В результате обследования в анализах мочи обнаружены белок - 0,033 г/л; увеличенное содержание эритроцитов - (80-100) в поле зрения (п/зр) при норме (4-60 в п/зр; лейкоциты - в норме (2-4) в п/зр. Биохимические показатели крови показали содержание общего белка сыворотки крови - 65 г/л (норма 64-83 г/л); альбумина сыворотки крови - 40 г/л (норма 35-50 г/л); холестерина сыворотки крови - 4,5 ммоль/л (норма 0-5,17 ммоль/л); креатинина сыворотки крови 96 мкмоль/л (норма 53-115 мкмоль/л); мочевины сыворотки крови - 3,5 ммоль/л (норма 2,5-9,2 ммоль/л).

Больному была предложена биопсия почки. По данным световой микроскопии почечного биоптата (биопсия N 2278/01) был выставлен диагноз - мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. При проведении иммунофлюоресцентной микроскопии почечного биоптата выявлены отложения IgA, λ и κ легких цепей, фибриногена, C1q, C5-C9 в клубочке. На основании световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования был выставлен окончательный диагноз - IgA-нефропатия, обострение.

При дополнительном просмотре биоптата были выявлены отложения вирусных частиц цитомегаловируса и бактерии Chlamydia trachomatis. Результаты были подтверждены присутствием инфекционных антигенов в периферической крови (ИФМ, титр AT).

Больной был выписан из нефрологического отделения на амбулаторное лечение и наблюдение (амбулаторная карта N 552). Больному была назначена противовирусная и иммуномодулирующая терапия, которая включала:

реаферон - 400.000 ед. в/м ежедневно, амиксин - 125 мг через день. К противовирусной терапии добавлен препарат из группы ингибиторов АПФ - моноприл в дозе 10 мг/сутки.

Через месяц лечения температура нормализовалась. Анализы мочи показали снижение содержания белка до уровня 0,025 г/л, отсутствие лейкоцитов и снижение содержания эритроцитов до 30-40 в п/зр.

Курс терапии продолжался в течение 4,5 месяцев.

Результаты обследования через 5 месяцев от начала лечения показали отсутствие в анализе мочи белка (следы), лейкоцитов и содержание эритроцитов н/изм - 1-3 в п/зр. Биохимические показатели крови не изменены по сравнению с показателями, имевшимися до начала терапии.

После окончания схемы терапии больной был переведен на поддерживающую терапию: реаферон в дозе 500.000 ед. внутримышечно 1 раз в 7 дней для подавления репликации цитомегаловируса в течение 2-х месяцев.

Через 10 месяцев от начала терапии анализ мочи полностью нормализовался. Через год был проведен повторно курс поддерживающей терапии реафероном в дозе 500.000 ед. внутримышечно 1 раз в 7 дней. В дальнейшем лечение не проводилось. Далее больной периодически наблюдался в течение 8 лет: самочувствие хорошее, анализы мочи - без патологии.

Пример 2. Больная Б., 41 года, приехала из Белоруссии в связи с патологическими анализами мочи, периодически отмечает гематурию, субфебрильную температуру, отеки нижних конечностей. По месту жительства была сделана биопсия почки и поставлен диагноз IgA-нефропатии с сегментарным и глобальным склерозом. Исследование почечной ткани и периферической крови на наличие вирусной и/или бактериальной инфекции в Белоруссии не проводилось. Больной была назначена терапия преднизолоном. При этом лечащий врач предупредил больную о малой эффективности терапии преднизолоном и о необходимости в скором времени лечения гемодиализом. Напуганная такими перспективами больная приехала в Санкт-Петербург на консультацию для уточнения диагноза. Больная была госпитализирована в нефрологическое отделение стационара. Была пересмотрена биопсия почечной ткани (световое и иммуногистохимическое исследование ткани), диагноз IgA-нефропатии был подтвержден. Дополнительное исследование ткани и периферической крови выявило у больной наличие в большом количестве вирусных частиц цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр, а также бактерии Chlamydia trachomatis.

При осмотре больной кожные покровы чистые, артериальное давление - 135/80-85 мм рт.ст. Результаты обследования показали суточную потерю белка - 6 г/с. Общий анализ мочи: наличие белка (6 г/л), повышенное содержание лейкоцитов (8-10 в п/зр при норме 3-5 в п/зр); эритроциты покрывают все поля зрения (норма 4-6 в п/зр). В биохимическом анализе крови обнаружено пониженное содержание общего белка сыворотки крови (50 г/л) и альбумина сыворотки крови (20 г/л), повышенное содержание холестерина сыворотки крови (8,0 ммоль/л), креатинин сыворотки крови (110 мкмоль/л), мочевина сыворотки крови (5,5 ммоль/л) в пределах нормы.

Диагноз: IgA-нефропатия с сегментарным и глобальным склерозом. Нефротический синдром.

После обследования больная была выписана на амбулаторное лечение (амбулаторная карта N 1718).

Больной была назначена противовирусная терапия: реаферон - 400.000 ед. в/м ежедневно, амиксин - 125 мг через день. К противовирусной терапии добавлен препарат из группы ингибиторов АПФ ренитек - 5 мг 2 раза в день.

Через 3 недели от начала терапии доза вводимого реаферона была увеличена до 500.000 ед. в/м, так как сохранялись выраженные изменения в общем анализе мочи: белок - 2,6 г/л, эритроциты - 70-80 в п/зр.

Больная хорошо переносила прием реаферона, что позволило через 2 недели увеличить дозу вводимого препарата до 600.000 ед. внутримышечно ежедневно, на этой дозе больная оставалась в течение 4 месяцев.

Через 2 месяца от начала лечения нефротический синдром ликвидировался. Результаты обследования показали в биохимических показателях положительную динамику по содержанию белка (50→65) г/л и альбумина (20→32) г/л. В анализах мочи снизилось содержание белка (0,33 г/л) и эритроцитов (40-50 в п/зр), нормализовалось содержание лейкоцитов (4-6 в п/зр).

Общее самочувствие больной удовлетворительное, жалоб нет. Полный курс противовирусной терапии продолжался в течение 5 месяцев.

Через 5,5 месяцев от начала терапии анализы мочи нормализовались и больная чувствовала себя полностью здоровой. Анализы мочи: белок - нет, лейкоциты - 2-4 в п/зр, эритроциты - 1-3 в п/зр. На этом фоне лечение было прекращено.

Однако через год после окончания терапии больная повторно приехала в Санкт-Петербург на амбулаторный прием с жалобами на появление «красной» мочи после полового контакта с мужем, у которого по настоянию больной при обследовании в крови была выявлена сочетанная инфекция: Chlamydia trachomatis и вирус Эпштейн-Барра. От проведения противовирусного лечения супруг отказался. То есть был подтвержден половой путь распространения инфекции, о чем больная была предупреждена.

При обследовании больной выявлено содержание в моче белка - 0,33 г/л, лейкоцитов - 5-6 в п/зр, эритроцитов - 40-50 в п/зр.

Больной вновь была назначена противовирусная терапия в сочетании с ингибитором АПФ (ренитек - 5 мг 2 раза в день). Больная получала лечение и категорически воздерживалась от половых контактов с мужем.

Улучшение наступило через 2,5 месяца. Через 5 месяцев повторного курса анализы мочи в пределах нормы.

В дальнейшем лечение не проводилось. Больная находится на амбулаторном наблюдении в течение 5,5 лет: самочувствие хорошее, анализы мочи - без патологии.

Пример 3. Больной М., 25 лет, живет в благополучной семье. На фоне обычной рабочей нагрузки больной стал отмечать слабость, появление отеков голеней. Больной обратился к терапевту и был госпитализирован в нефрологическое отделение стационара.

Результаты обследования при поступлении больного (и/б №12245) в стационар: в клиническом анализе крови гемоглобин - 114 г/л (норма 130-160 г/л), эритроциты -3,7×10 12 /л (норма 4,0-5,0×10 12 /л), СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 55 мм/ч (норма 2-10 мм/ч). В общем анализе мочи - белок 4,7 г/л, лейкоциты 3-5 в норме, эритроциты неизмененные - 10-15 в п/зр (норма 4-6 в поле зрения), эритроциты измененные - 3-5 в п/зр (норма 0), цилиндры гиалиновые - 1 в поле зрения (норма 0). В анализе биохимических показателей крови выявлено пониженное содержание общего белка (52 г/л), альбумина (23,6 г/л), повышенное содержание креатинина (168 ммоль/л), калий - 5,1 мкмоль/л (норма 3,5-5,1 ммоль/л), мочевина - 6,3 ммоль/л (норма 2,5-9,3 ммоль/л).

Больному была предложена биопсия почки. По данным световой микроскопии почечного биоптата был выставлен диагноз - мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. При проведении иммунофлюоресцентной микроскопии почечного биоптата выявлены отложения IgA, λ легких цепей, С3 фракции в клубочке.

На основании световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования был выставлен окончательный диагноз - IgA-нефропатия.

Больному была назначена терапия стероидами и цитостатиками: метипред - 4 мг × 6 табл.=24 мг/сут, циклоспорин - 100 мг 125 мг × 2 раза в день, моноприл - 20 мг × 2 раза в день, лазап - 50 мг 2 табл. вечером, нефикард XL - 60 мг утром, фуросемид - 40 мг 80 мг утром.

На фоне проводимой терапии отмечалось выраженное ухудшение лабораторных показателей: содержание в моче белка на уровне 5,8-6 г/л, содержание эритроцитов сначала повысилось до 60-65 в п/зр, а затем снизилось до 30-35 в п/зр, количество цилиндров гиалиновых увеличилось до 5-10 в п/зр, а затем снизилось до 5-8 в п/зр. Динамика значений биохимических показателей крови: общий белок - (40→45→42) г/л; альбумин - без изменений; калий - (5,3→5,6→5,1) мкмоль/л; креатинин сыворотки крови - (197→227→249) мкмоль/л; мочевина сыворотки крови - (16,4→18,0→20,8) ммоль/л; холестерин сыворотки крови - 7,66→7,92→8,18) ммоль/л. СКФ (скорость клубочковой фильтрации) составляла 25,65 мл/мин/1,73 кв. м при норме 80-140 мл/мин), суточная потеря белка (СПБ) была 12,2 г/24 и уменьшилась до значения 7,11 г/24 (норма 0).

У больного появились жалобы на резкую слабость, утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, повышение артериального давления до 140-150/95-100 мм рт.ст., которое не корригировалось гипотензивными препаратами.

В таком состоянии при отсутствии эффекта от проводимой патогенетической терапии (метипред, циклоспорин) больной был выписан из стационара на амбулаторное лечение.

После выписки больной самостоятельно обратился для консультации в другое медицинское учреждение, в результате чего больному был отменен прием циклоспорина и уменьшена доза метипреда до 12 мг/сут. В это же время больному было проведено исследование крови на инфекционные антигены, в результате чего была выявлена вирусная инфекция - цитомегаловирус. Было предложено проведение противовирусной терапии по схеме для больного IgA-нефропатией: реаферон - 400.000 ед. в/м ежедневно, амиксин - 125 мг через день. Лазап и нефикард XL были отменены, доза моноприла снижена до 10 мг/сут, и к нему добавлен норваск - 10 мг в сутки, доза метипреда - 4 мг × 3 табл. 12 мг/сут.

На этой схеме терапии у больного через 10 дней появилась положительная динамика лабораторных показателей: при сохранении содержания в моче белка 6,0 г/л снизилось содержание лейкоцитов до 4-6 в п/зр, а также содержание неизмененных эритроцитов (до 6-20 в п/зр), измененных эритроцитов (до 3-8 в п/зр) и цилиндров гиалиновых (от 3 до 2 в п/зр). В биохимических показателях крови нормализовалось содержание общего белка сыворотки крови (62 г/л) увеличилось содержание альбумина сыворотки крови (27 г/л), уменьшилось содержание калия (5,8→4,8) г/24; значение креатинина сыворотки крови снизилось от 249 мкмоль/л до 124,9 мкмоль/л, а затем незначительно повысилось до 134,3 мкмоль/л; содержание мочевины сыворотки крови уменьшилось от 20,8 ммоль/л до 13,3 ммоль/л. Клин. анализ крови: гемоглобин повысился от 125 до 133 г/л; эритроциты - практически без изменений (4,34×10 12 /л →4,5×10 12 /л) мм/ч.

У больного нормализовалось артериальное давление (120/60 мм рт.ст.) на фоне приема моноприла в сочетании с норваском. Жалоб больной не предъявляет, отеков нижних конечностей нет. В настоящее время больной продолжает прием противовирусных препаратов в сочетании с гипотензивной и стероидной терапией по схеме: реаферон - 400.000 ед. в/м ежедневно, амиксин - 125 мг через день, моноприл - 10 мг/сут, норваск - 10 мг/сут, метипред - 4 мг × 3 табл. 12 мг/сут.

Таким образом, использование предлагаемого способа лечения IgA-нефропатии позволяет непосредственно воздействовать на этиологический инфекционный антиген, повысить эффективность терапии при отсутствии побочного токсического эффекта препаратов и получить стойкую и длительную ремиссию заболевания.

Промышленная применимость изобретения определяется тем, что используемые препараты и методы исследования известны в медицинской практике.

Литература

1. Kincaid-Smith P. et al. - In Med. J. Aust, - 1970, V.1, №4, Р.145-151.

1. Патент РФ №2194526, МПК А61K 38/05, А61Р 13/12, публикация 20.12.2002 г.

3. Патент РФ №2290930, МПК А61K 31/495, А61K 31/194, А61Р 13/12, публикация

4. Barandun S. Replacement therapy in primary immunodeficiencies. In: Morell A, Nydegger U, eds. Clinical Use of Intravenous Immunoglobulins. - London: Academic Press. - 1986:63-5;

5. Rostoker G, Desvaux-Belghiti D, Pilatte Y, Petit-Phar M, Philippon C, Deforges L, Terzidis H, Intrator L, André C, Adnot S, Bonin P, Bierling P, Remy P, Lagrue G, Lang P, Weil B. High-dose immunoglobulin therapy for severe IgA nephropathy and Henoch-Schönlein purpura. - Ann Intern Med. - 1994. - Mar 15;120(6):476-84.

6. Francis W. Ballardie. IgA nephropathy treatment 25 years on: can we halt progression? The evidence base. - Nephrol Dial Transplant - 2004. - 19:1041-1046.

7. F M Rasche, F Keller, P M Lepper, С Aymanns, W Karges, L-C Sailer, L von Müller, and D Czock. High-dose intravenous immunoglobulin pulse therapy in patients with progressive immunoglobulin A nephropathy: a long-term follow-up. - Clin Exp Immunol. - 2006. - October; 146(1): 47-53).

8. F M Rasche, F Keller, P M Lepper, С Aymanns, W Karges, L-C Sailer, L von Müller, and D Czock. High-dose intravenous immunoglobulin pulse therapy in patients with progressive immunoglobulin A nephropathy: a long-term follow-up. - Clin Exp Immunol. - 2006. - October; 146(1): 47-53.

9. Ortmanns A, Ittel TH, Schnitzler N, Handt S, Helmchen U, Sieberth G. Remission of IgA nephropathy following treatment of cytomegalovirus infection with ganciclovir. - Clin Nephrol. - 1998. - Jun; 49(6):379-84, прототип.

10. Добрица В.П. и соавт. Современные иммуномодуляторы для клинического применения. - СПб.: Издательство «Политехника». - 2001.

11. Энциклопедия лекарств. - M.: «РЛС - 2004». - 2004.

Способ лечения IgA-нефропатии противовирусными препаратами, отличающийся тем, что сначала выполняют биопсию почки и в случае выявления в почечной ткани цитомегаловируса и/или вируса Эпштейн-Барр, или их сочетания с бактерией Chlamydia thrahomatis назначают больному реаферон, вводимый ежесуточно разовыми дозами 400000-600000 ед., а также препарат из группы индукторов интерферона амиксин, который вводят дозами 125 мг через день, и продолжают курс лечения в течение 2,5-4 месяцев.

Похожие патенты:

Изобретение относится к соединениям нижеследующей формулы (I) или к их фармацевтически приемлемым солям: [где: X, Y, Z и W, каждый, независимо означает метиновую группу, необязательно содержащую заместители, выбираемые из группы заместителей, или атом азота (за исключением случая, когда все элементы X, Y, Z и W означают метиновую группу, необязательно содержащую заместители, выбираемые из группы заместителей); А означает -(C(R3)(R4))m1 -: В означает -О-; D означает -С(О)-; m1 означает 0; Q означает метиновую группу или атом азота; R означает группу следующей формулы (II) где R6 означает низшую алкильную группу; R7 и R8 вместе с атомом азота, к которому они присоединены, образуют 5-6-членную азотсодержащую алифатическую гетероциклическую группу; и где группа заместителей включает следующие заместители: атом галогена, гидроксильная группа, низшая алкильная группа, алкоксильная группа (данная группа может быть замещена циклоалкильной группой), аминогруппа, моно- или дизамещенная низшая алкиламиногруппа, арильная группа (данная группа может быть замещена атомом галогена, группой -SO 2CH3), арилоксигруппа (данная группа может быть замещена атомом галогена), гетероарильная группа, где «гетероарильная группа» означает 5- или 6-членную моноциклическую насыщенную или ненасыщенную группу, содержащую 1-2 гетероатома, выбираемых из атома кислорода и атома азота (данная группа может быть замещена алкоксильной группой, алкильной группой).

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при частичной или полной обструкции мочевых путей с нарушением почечных функций у больных со злокачественными новообразованиями.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для коррекции нарушений функции почек у больных стабильной стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью.

Изобретение относится к соединениям формулы (I) где пунктирная линия в 6-членном азотсодержащем кольце Z формулы (I) (указанное кольцо Z состоит из пронумерованных от 1 до 6 кольцевых атомов) указывает, что двойная связь либо присутствует в 3,4-положении кольца Z формулы (I), либо двойная связь отсутствует в кольце Z формулы (I); и где двойная связь может присутствовать в 3,4-положении кольца Z формулы (I); или: двойная связь может отсутствовать в кольце Z формулы (I) если: i) Х представляет собой N или N+ -O-, или ii) V представляет собой -O-CH2 -Q-, или iii) W представляет собой пара-замещенный фенил или пара-замещенный пиридинил, и V представляет собой пирролидинил формулы: ;Х представляет собой СН, N, или N +-O-; W представляет собой пара-замещенный фенил или пара-замещенный пиридинил; V представляет собой -O-CH 2-Q-, где Q является связанным с группой U формулы (I), или V представляет собой пирролидинил формулы: U представляет собой моно-, ди-, три- или тетра-замещенный арил, где заместители независимо выбраны из C1-7-алкила и галогена; Q представляет собой пятичленный гетероарил с двумя или тремя гетероатомами, независимо выбранными из О и N; R1 представляет собой C1-7-алкил или циклоалкил; R2 представляет собой галоген или С1-7 алкил; R3 представляет собой галоген или водород; R4 представляет собой C1-7 -алкил-О-(СН2)0-4-СН2-; R"R"N-(CH 2)0-4-CH2-, где R" и R" независимо выбирают из группы, состоящей из водорода, C1-7 -алкила (необязательно замещенного одним-тремя фторами), циклопропила (необязательно замещенного одним-тремя фторами), циклопропил-С 1-7-алкила (необязательно замещенного одним-тремя фторами) и -C(=O)-R"", где R"" представляет собой C 1-4-алкил, С1-4-алкокси, -СН2-СF 3, или циклопропил; или R12NH-С(=O)-(O) 0-1-(СН2)0-4-, где R12 представляет собой C1-4-алкил или циклопропил; и n представляет собой целое число 0; и к его солям.

Изобретение относится к новым соединениям, - ариламидразоновым производным формулы (I), где R1 представляет собой С2-С8алкильную группу или С2 -С8алкокси группу, которые могут быть замещены галогеном или С1-С8алкокси группой; 5-7-членный ароматический гетероцикл, содержащий 1 или 2 атома кислорода, азота или серы, или фенил, которые могут быть замещены галогеном, С1 -С8алкильной группой, галоС1-С8 алкильной группой или C1-C8алкокси группой; или -NR4R5; R2 и R3 одинаковые или отличные друг от друга, и каждый представляет собой атом водорода, атом галогена, галогенС1-С 8алкильную группу, С1-С8алкильную группу, С2-С6алкинильную группу, C 1-C8алкокси группу, цианогруппу, С2 -С6алканоильную группу или C1-С8 алкилсульфонильную группу; А представляет собой бензольное, пиридиновое, хинолиновое или изохинолиновое кольцо; D представляет собой простую связь или метилен; m имеет значение от 1 до 3, и n представляет от 1 до 5, обладающим антагонистическим действием в отношении S1P3 рецепторов, а так же к лекарственным средствам и фармацевтическим композициям, содержащим такие соединения в качестве активного ингредиента.

Изобретение относится к медицине и фармакологии и представляет собой лиофилизированный препарат для лечения хронических вирусных гепатитов В или С и СПИДа, содержащий альфа фетопротеин (АФП) 60-150 мкг, интерферон 3000000-6000000 Ед и декстран 2-6 мг.

Изобретение относится к области фармакологии и представляет собой противовирусное средство, содержащее генно-инженерный интерферон, поливинилпирролидон или полиэтиленоксид, антиоксидант и буферную смесь, отличающееся тем, что оно содержит предварительно смешанный с гидроксипропилметилцеллюлозой поливинилпирролидон при массовом соотношении 1:1-500 или предварительно смешанный с гидроксипропилметилцеллюлозой полиэтиленоксид при массовом соотношении 1:1-100, 2% водный раствор L-лизин гидрохлорида и глицерин, причем компоненты в средстве находятся в определенном соотношении в 1 мл буферной смеси в г. Комбинированное лекарственное средство, обладающее противогрибковым, противовирусным, противомикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и бактерицидным действием для наружного или локального применения // 2431497

Изобретение относится к области медицины, в частности к фармацевтической промышленности, и касается получения лекарственного средства в форме геля для лечения микозов различной локализации: паховая дерматофития, кандидоз кожи и слизистых оболочек, дерматофития стоп, баланопостит, трофические язвы, и других заболеваний, осложненных грибковой или микробной флорой.

Изобретение относится к химико-фармацевтической промышленности и касается композиции на основе 6-декапренил-2,3-диметокси-5-метил-1,4-бензохинона в жидкой форме, которая отличается высокой биодоступностью и увеличенным сроком хранения.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для лечения больных IgA-нефропатией с выявленными в почечной ткани инфекционными патогенами

Current Therapy for IgA Nephropathy

Jurgen Floege and Frank Eitner

Division of Nephrology and Immunology, RWTH University of Aachen, Aachen, Germany. J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011. doi: 10.1681/ASN.2011030221

Современная терапия IgA-нефропатии.

Абстракт.

IgA-нефропатия является наиболее распространенной формой гломерулонефрита. В данном обзоре мы обсуждаем варианты терапии при четырех клинических сценариях (вариантах) течения заболевания у пациентов с IgA-нефропатией. Первый тип – это пациент с незначительными отклонениями мочевых (почечных) показателей; при данном варианте требуется длительное лечение с регулярной проверкой прогрессии почечных проявлений и гипертензии. Второй – типичный вариант течения заболевания, когда у пациента имеются признаки микрогематурии, значительной, но не нефрогенной протеинурии, гипертензии и почечной недостаточности различной степени. В этом случае основным направлением лечения является оптимизированная симптоматическая терапия. Если при этом протеинурия не снижается ниже 1 г/день, эффективным средством, в случае скорости клубочковой фильтрации больше 50 мл/мин, может оказаться монотерапия кортикостероидами. Данные об использовании иммунносупрессивных препаратов, или комбинированной терапии, являются необоснованными. Третий случай – это атипичный вариант течения заболевания, который проявляется выраженным нефротическим синдромом или остро или быстро прогрессирующим повреждением почек; при этом следует подозревать васкулитную форму IgA-нефропатии и, в случае подтверждения, лечить иммунносупрессией. Лечение других пациентов с вторичной IgA-нефропатией с атипичным течением должно быть направлено на лечение первичного заболевания. И четвертый случай – это пациенты после трансплантации с рецидивом IgA-нефропатии; в таком случае основным лечением является оптимизированная симптоматическая терапия.

Несмотря на то, что IgA-нефропатия является наиболее распространенной неинфекционной формой гломерулонефрита, было проведено всего несколько рандомизированных исследований и количество пациентов невелико (более 200). Следовательно, большинство рекомендаций по IgA-нефропатии в клинических практических нормах по гломерулонефриту от KDIGO (которые будут опубликованы в конце 2011 года) будут основаны на очень низком доказательном уровне (базе), а для многих случаев нет даже предположений. Таким образом, большинство пациентов будет продолжать получать лечение, основанное в основном на личном мнении лечащего врача. Наш обзор основан на четырех классических сценариях течения заболевания, встречающихся у пациентов с IgA-нефропатией: обнаружение соответствующих небольших мочевых (почечных) аномалий (большинство случаев); типичный пациент, которому требуется тщательное наблюдение и лечение; атипические проявления, включающие выраженный нефротический синдром, острую или быстро прогрессирующую почечную недостаточность или вторичные формы IgA нефропатии. Сводка нашего предполагаемого подхода приведена на рис. 1. Симптоматическое лечение, упоминаемое в статье, подразумевает указанные в таблице 1 процедуры, которые не являются специфическими для IgA-нефропатии и которые были показаны для замедления прогрессии хронической гломерулярной болезни.

“Молчаливое большинство”

Большинство случаев IgA-нефропатий проходят незамеченными, являются доброкачественными и не нуждаются в лечении.

На аутопсийных образцах и бипсиях аллографтов отложения гломерулярного IgA обнаруживается в 5-20% случаев. Резко выраженный IgA-гломерулонефрит с отложениями гломерулярного IgA и C3, а также мезангиопролиферативные изменения были обнаружены в 1.6% почек для трансплантации. Таким образом, большинство IgA-нефропатий протекают клинически невыраженно, а ремиссия может проходить спонтанно. Более того, в исследовании пациентов с Iga-нефропатиями из Китая, у которых микрогематурия продолжалась в течение 12 лет, сама микрогематурия прекратилась в 14% случаев, и только у меньше чем трети пациентов протеирнурия увеличилась до 1 г/день или упала скорость клубочковой фильтрации. Исследования повторных биоптатов подтвердили, что гломерулярные изменения, включая накопление IgA, могут пройти спонтанно или после лечения как в натуральных, так и в трансплантированных почках. Эти исследования имеют два важных клинических применения: IgA-нефропатия, по крайней мере на ранних стадиях, может спонтанно проходить и пациенты только с мочевыми отклонениями, особенно те, у кого была подтверждено заболевание, нуждаются в долгосрочном лечении, так как заболевание прогрессирует в 30% случаев. Но несмотря на то, что эта долгосрочная терапия рекомендуется, особенно у молодых пациентов, это заболевания, по крайней мере в нашем опыте, редко длится 10 и более лет. Система автоматических напоминаний может помочь в этом отношении.

Типичный пациент с IgA-нефропатией.

Протеинурия, гипертензия и скорость клубочковой фильтрации – основные направления лечения.

Степень протеинурии является одним из самых надежных предиктивных маркеров IgA-нефропатий. Риск почечной недостаточности растет с увеличением протеинурии. И наоборот, уменьшение протеинурии значительно снижает риск независимо от того, является ли исходно протеинурия легкой или находится на нефротическом уровне. В то время как в большинстве исследований предельное значение протеинурии считается 1 г/день, выше которого увеличивается риск почечной недостаточности, другие работы указывают на значение 0.5 г/день. Более того, до сих пор не выяснено, что является более значимым признаком: протеинурия на данный момент времени или ее значение в первый год заболевания. Неконтролируемая гипертензия является аддитивным фактором к протеинурии в течении заболевания. Третий постоянный риск – это уменьшение скорости клубочковой фильтрации в настоящий момент, так как снижение почечной функции вероятнее всего определяет прогрессирующую IgA-нефропатию. В заключение, почечный прогноз хуже в случае пациентов с ожирением, что вероятно связано с наложением почечных изменений. Нехирургическое снижение веса таким образом может привести к уменьшению протеинурии.

Что касается гистологических параметров, Оксфордская классификация IgA-нефропатий может оказаться полезной. Согласно ей, для прогноза важно не только хронические фиброзные изменения, в частности гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный физроз, но также мезангиальное и эндокапиллярное увеличение содержание паренхиматозных клеток. В настоящее время проводятся различные подтверждающие исследования, такие как VALIGA от Европейской почечной ассоциации. Пока остается невыясненным, стоит ли в дальнейшем для классификации учитывать клинические показатели, как например мезангиальное и эндокапиллярное увеличение содержание паренхиматозных клеток. Также не определено, как влияет на лечение наличие полулунных клеток у пациентов с IgA-нефропатией не в быстро прогрессивной стадии. Однако принято решение, что наличие полулунных клеток в меньше половины клубочков у стабильных пациентов не должно автоматически быть показателями к иммуносупрессии, так как соответствующая симптоматическая терапия может сама привести к исчезновению полулунных клеток.

Один размер подходит всем: оптимизированная симптоматическая терапия является основой для всех пациентов с риском прогрессии.

Нет сомнений, что оптимизированное симптоматическое лечение является основой для любого терапевтического подхода у пациентов с IgA-нефропатией с риском прогрессии. В действительности, это является единственным местом с рекомендациями KDIGO (в отличие от предположений с меньшей степенью уверенности). Эти меры приведены в таблице 1. Вследствие ограниченности места, мы детально не обсуждаем эту область. Читатель может обратиться к отличным описаниям этой области (19-21). Стоит заметить, у большинства рандомизированных испытаний IgA-нефропатий есть недостатки в оптимизированном и комплексном медицинском обслуживании. Поэтому мы начали STOP-IgAN ислледование, которое покажет на пациентах с высоким риском, приводит ли иммуносупрессия к улучшению после успешной симптоматической терапии более 6 месяцев. Мы недавно заончили набор группы, и ожидаем результаты в 2014 году.

Неопределенные и противоречивые неиммуносупрессивные подходы в лечении.

При мета-анализе пациентов с IgA-нефропатией не было обнаружено статистически значимого улучшения при терапией рыбьим жиром, несмотря на то что былаь 75%-ная вероятность по крайней мере малых эффектов. Длительные наблюдения при самых больших проведенных на данный момент исследований показало лучшее сохранение почечной функции в группе с лечением рыбьим жиром. В меньшем итальянском рандомизированном исследовании пациентов с протеинурией при сохранении почечной функции протеинурия уменьшилась на 75% в группе с лечением рыбьим жиром, но оставалась неизменной в контрольной группе. Однако наблюдалась тенденция контрольной группы к ухудшению прогноза при неизменной функции (меньшее значение скорости клубочковой фильтрации, выше протеинурия и большее количество людей). Побочных эффектов обнаружено не было. С другой стороны, другое более раннее рандомизированное исследование не показало улучшений при лечении рыбьим жиром. Насколько это было связано с изначально немного более высоким уровнем протеинурии в группе с лечением, остается невыясненным. В нестоящее время применение рыбьего жира у пациентов с IgA-нефропатией является буквально делом вкуса.

Антитромбоцитарные и антикоагуляционные лекарства применяются для лечения IgA-нефропатий в основном в азиатских странах. Маленькое рандомизированное испытание показало улучшение после приема дипиридамола (75 мг три раза в день и варфарин (международное нормализованное отношение 1.3 к 1.5)) по сравнению с контрольной группой, но ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) были исключены у этих пациентов. У большинства других исследований по этой теме есть недостатки, так как антитромбоцитарная терапия не была стандартизирована (использовались аспирин, варфарин или дипиридамол), часто комбинировалась с иммуносупрессией и были ретроспективные и нерандомизированные. В настоящее время не существует рекомендаций по использованию таких лекарств у пациентов с IgA-нефропатией.

Тонзилэктомия, комбинированная с иммуносупрессией, у пациентов с прогрессирующей IgA-нефропатией в основном рекомендуется в Японии и основана по большей части на ретроспективных данных. Недавние небольшие японские испытания на пациентах после трансплантации с возвратной IgA-нефропатией показало, что тонзилэктомия уменьшили протеинурию с 880 до 280 мг/день, в то время как неоперированной контрольной группе изменения бфли минимальные. Другое недавнее японское исследование первичной IgA-нефропатии также выявило, что тонзиллэктомия в комбинации с иммуносупрессией является более эффективным средством в индукции ремиссиипротеинурии и/или гематурии по сравнению с только иммуносупрессией. Недостатками в обоих исследованиях были маленькие группы, нерандомизированность и несистемная ренин-ангиотензиновая блокада. Учитывая, что другие исследования не зафиксировали улучшений у европейских пациентов, мы считаем, что до того, как тонзилэктомия будет показана для пациентов с IgA-нефропатией, требуется более масштабные рандомизированные исследования. Исключением могут быть случаи, когда наблюдается четкая связь между приступами тонзиллита эпизодами макрогематурии.

В недавнем финском исследовании изучали взаимосвязь между приемом алкоголя и прогрессией IgA-нефропатии. Наилучшая функция почек наблюдалась при употреблении алкоголя от малой до умеренной степени после коррекции гипертензии и 24-часовой экскреции белка. Малое потребление (от 1 до 3 порций алкоголя в день) признано оптимальным у мужчин. Несмотря на то, что ни причин, ни даже терапевтических взаимоотношений определено не было, пациентам стоит учитывать эти наблюдения.

Пациентам с протеинурией, помимо оптимизированной симптоматической терапии, показан 6-месячный курс кортикостероидов, если скорость клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин.

Три рандомизированных клинических испытания показали, что у пациентов с IgA-нефропатией при сохраненной почечной функции и скорости клубочковой фильтрации больше 50 мл/мин 6-месячный курс кортикостероидов может уменьшить протеинурию и снизить риск последующей почечной недостаточности. В то время как в первом испытании кортикостероидная терапия состояла из пульс-терапии и оральных стероидов, в последующих исследованиях использовали только оральную схему приема стероидов, что показало такую же эффективность (таблица 2). С другой стороны в меньшем исследовании в США в течение 2 лет не было замечено улучшений. Также в японском рандомизированном испытании малые дозы кортикостероидов (20 мг/день с уменьшением в течение 2 лет) оказались неэффективными.

Побочные эффекты от кортикостероидной терапии были минимальными даже в случае наиболее агрессивного режима в исследовании Pozzi. Это противоречит литературе по ортопедии, согласно которой 9 г метилпреднизолона намного превосходит установленный порог в 2 г в течение 3 месяцев, выше которого начинают появляться признаки асептического остеонекроза.

Симптоматическая терапия в работе Pozzi не была оптимизирована с учетом настоящих стандартов. Похожее улучшения было обнаружено после приема только ингибитора АПФ. Это соответствует ретроспективному анализу 702 пациентов с IgA-нефропатией, где пульс-терапия кортикостероидами так же, как и терапия ингибиторами АПФ, независимо снижала прогрессию заболевания. В исследованиях Manno и Lv (таблица 2) имели недостатки в дизайне, так как пациенты сначала прекращали получать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Затем в выбранных группах давались одновременно ингибиторы АПФ и кортикостероиды. Как следствие, большое количество пациентов, которые лечились только ингибиторами АПФ и в итоге попали в группу сниженного риска, получили дополнительную иммуносупрессию. В нашем проводимом в настоящее время STOP-IgAN исследовании мы заметили, что в течение 6 месяцев, когда необходимо довести уровень ренин-ангиотензиновых блокаторов до уровня с максимальным анти-протеинурическим эффектом, протеинурия снизилась до значения менее 0.75 г/день у большинства пациентов.

Прагматический подход предполагает для начала у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском прогрессии оптимизировать симптоматическую терапию. Если этого оказывается недостаточно для снижения протеинурии ниже 1 г/день, пациентам предлагается пробный 6-месячный курс кортикостероидов в случае скорости клубочковой фильтрации выше 50 мл/мин (рисунок 1). В таблице 2 указано, что терапия малыми дозами кортикостероидов и другие схемы лечения являются неэффективными. Пока невыяснено, какой из режимов с высокой дозой лучше. Наиболее длительные наблюдения были сделаны для режима Pozzi. Предпочтения пациента, неоправданный риск побочных эффектов у данного больного и локальные условия должны учитываться при выборе схемы лечения. Есть данные, что у пациентов с обострением протеинурии после стероидной терапии смена лечения проходит успешно.

Данные по монотерапии микофенолата мофетила (ММФ) являются незавершенными.

Три рандомизированных исследования из Китая, Бельгии и США определяли эффективность ММФ у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском. В настоящий момент проводится четвертое исследование. Еще одна работа, опубликованная в Китае, указывает, что при приеме 1-1.5 г/день ММФ протеинурия снижается до 0.5-0.75 г/день в течение 12 месяцев, что значительно лучше по сравнению с высокими дозами орального преднизона. Симптоматическое лечение и контроль кровяного давления не определялись, что усложняет интерпретацию результатов. В другом китайском исследовании прием 2 г/день ММФ при лечении ингибиторами АПФ показало лучший эффект в снижении протеинурии и стабилизации почечной функции у 20 пациентов с IgA-нефропатией по сравнению с только ингибиторами АПФ. С другой стороны бельгийское и американское исследования, проведенные в основном на европейской популяции, не выявило эффекта на протеинурию, не смотря на то что дизайн клинических испытаний был похожим на китайское. Остается неясным, играет в этом роль этнический фактор, боле высокая доза ММФ на массу тела в китайском исследовании или другие неопределенные факторы.

В настоящее время наиболее разумным является ограничить использование ММФ у пациентов азиатского происхождения, у которых не обнаружено положительно ответа на симптоматическую терапию и/или кортикостероиды или у которых использование кортикостероидов проблематично вследствие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов. Если ММФ используется у пациентов с IgA-нефропатией при уменьшенной скорости клубочковой фильтрации, важным является профилактика пневмоцистной пневмонии, так как было описано несколько смертей у китайских пациентов с IgA-нефропатией при приеме ММФ.

Другие подходы иммуносупрессивной монотерапии не определены.

Существуют опубликованные использования про использование альтернативных иммуносупрессантов у пациентов с IgA-нефропатией, таких как мизорибин и циклоспорин А. Никакие из этих данных не приводят доказательств о положительном использовании этих лекарств. Стоит заметить, что ни циклосприн А, ни такролимус, ни сиролимус не предотвращают рецидив IgA-нефропатии в трансплантированных почках.

Проводить комбинированную иммуносупрессивную терапию не рекомендуется.

Различные ретроспективные исследования, в основном из Азии, опубликовали, что лечение пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском комбинацией кортикостероидов и циклофосфамида или азатиоприна показало улучшение по сравнению с контрольной группой. Но интерпретация затрудняется погрешностями выбора пациентов и наблюдений, а также неоптимизированной симптоматической терапией. С другой стороны одна работа из Сингапура и другая из Австралии на обнаружили признаков улучшений почечной функции при приеме циклофосфамида, дипиридамола и фарфарина вместе по сравнению с контрольной группой.

Недавние проспективные рандомизированные клинические испытания иммуносупрессивных комбинаций при лечении пациентов с IgA-нефропатией также получили различные результаты (таблица 4). В двух японских исследованиях, проведенные одной группой, дети с IgA-нефропатией и острыми гистологическими изменениями и/или значительной протеинурией, но нормальной скоростью клубочковой фильтрации получали лечение азатиоприном с кортикостериодами и антикоагулянтами и сравнивались с лечением только антикоагулянтами. В обоих случаях комбинированная терапия привела к более высокой частоте полной ремиссии протеинурии.

В 2002 году группа Ballardie опубликовала небольшое рандомизированное исследование по лечению комбинацией циклофосфамида и кортикостероидов после курса азатиоприна и кортикостероидов в сравнении с контрольной группой. 5-летняя выживаемость почек в группе с иммуносупресантами составила 72% против 6% в контрольной группе. При этом блокада ренин-ангиотензинововй системы была нерегулярной, а контроль кровяного давления – не идеальным по современным стандартам. Кроме того группа пациентов была подобрана так, что у пациентов исходно наблюдалось ухудшение почечной функции с реципрокным значением креатинина, что предполагает развитие терминальной почечной недостаточности в течение 5 лет, выраженную протеинурию и прекращение рубцевания ткани. В заключение в 2010 году группа Pozzi опубликовала рандомизированное исследование на 207 пациентах с уровнем сывороточного креатинина ниже 2 мг/дл и протеинурией выше 1 г/день. Несмотря на блокаду кенин-ангиотензиновой системы, больные получали кортикостероиды или дополнительный азатиоприн орально. В результате после 4.9 лет не было обнаружено различий между группами.

В целом побочные эффекты в группах с комбинированной терапией являются более частными и более тяжелыми по сравнению с группами с монотерапией. Эти побочные эффекты, помимо других, включают глаукому, катаракту, асептический некроз головки бедра у детей, миелодепрессию, вторичный диабет, туберкулез легких и пневмоцистную пневмонию. В проводимом нами STOP-IgAN исследовании один из пациентов, получавший комбинированную иммуносупрессивную терапию по протоколу Bellardie, умер от пневмогенного сепсиса (неопубликованные данные). Это определенно является главным опасением при медленно прогрессирующих заблованиях, как IgA-нефропатия, риск которого должен сопоставляться с риском потери почечной функции.

В настоящее время у нас сложилось впечатление, что комбинированная иммуносупрессивная терапия не является обязательным средством у пациентов с IgA-нефропатией если не наблюдаетя прогрессия гломерулонефрита и/или васкулита.

Пациент со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30-50 мл/мин: только разносторонняя симптоматическая терапия.

Почти все рандомизированные исследования исключали пациентов с IgA-нефропатией со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин и включали очень мало больных со скоростью клубочковой фильтрации от 30 до 50 мл/мин. Работа с серией пациентов со средней скоростью клубочковой фильтрации 22 мл/мин показала улучшение при последовательной терапии циклофосфамидом или стероидными болюсами после ММФ. Однако рандомизированное клиническое исследование с использованием только ММФ не показало каких-либо улучшений. В настоящее время недостаточно данных для показания иммуносупрессивной терапии у пациентов с прогрессирующей IgA-нефропатией, если у больного сывороточный значение креатинина выше 2.5-3 мг/дл, которое является порговым и иногда называется «точкой невозврата». Симтоматическая терапия тем не менее должна проводится, так как она может стабилизировать почечную функцию на годы, пусть и на очень низком уровне.

Атипичный пациент.

Пациент с острым повреждением почки или быстро прогрессирующей потерей почечной функции.

Острое повреждение почки обычно является результатом, не специфическим для заболевания, и часто встречается у редких пожилых пациентов с IgA-нефропатией. Причина обычно является очевидной из истории пациента. Такие больные должны получать симптоматическую терапию. При остром повреждении почки в сочетании с макрогематурией в случае, если почечная функция не улучшается в течение нескольких дней, по повторной биопсии почки можно дифференцировать острый тубулярный некроз с интратубулярными эритроцитарными цилиндрами от дрепаноцитарной и/или некротизированной IgA-нефропатии. Лечением в таком случае также является только симптоматическая терапия. Макрогематурия дольше 10 дней, пожилой возраст и исходное уменьшение скорости клубочковой фильтрации являются клиническими прогностическими факторами неполного восстановления после острого повреждения почки.

В ряде случаев дрепаноцитарной и/или некротизированной IgA-нефропатии в сочетании с острым повреждением почки или быстро прогрессирующего течения казалось, что терапия, аналогичная лечению васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (стероиды и циклофосфамид), приводит к улучшению. Недостатками всех этих исследований являлись недостаточный контроль и обычно их ретроспективная природа. Такие пациенты редки и у них могут наблюдаться антитела к клубочковой базальной мембране или антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Они, по всей видимости, должны получать лечение, аналогичное синдрому Гудпасчера или васкулиту, ассоциированному с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами соответственно.

Пациент с выраженным нефротическим синдромом.

Несмотря на то что протеинурия в нефротических значениях не является редкой у пациентов с IgA-нефропатией, особенно у плохо контролирующих гипертензию, полный нефротический синдром является довольно редким. В таких случаях должно быть исключено одновременное развитие IgA-нефропатии и нефропатии минимальных изменений с помощью электронной микроскопии, и в случае подтверждения лечение должно быть аналогичным нефропатии минимальных изменений. Небольшое рандомизированное исследование 1986 года предполагает, что у пациентов с IgA-нефропатией с нефротическим синдромом, особенно при минимальных гистологических изменениях, к ускорению ремиссии протеинурии приводит 4-месячный курс орального предниз(ол)она (начальная доза 40-60 мг/день). Однако в течение 3 лет не было замечено эффекта на скорость клубочковой фильтрации.

Пациент с вторичной IgA-нефропатией.

Вторичные IgA-нефропатии наиболее часто наблюдаются у пациентов с хроническим заболевание печени и воспалительным заболеванием кишечника. Однако также была описана связь с другими иммунологическими и инфекционными заболеваниями. Лечение вторичной IgA-нефропатии направлено в основном на первичное заболевание. В частности, у пациентов с алкогольным поражением печени в 80% случаев было обнаружено отложение гломерулярного IgA., но прогрессия IgA-нефрпатии является очень редкой. Обсуждение текущих подходов к терапии пурпуры Шенлейна-Геноха находится за пределами нашей темы. Читатель может обратиться к недавним обзорам.

Возвратная IgA-опосредованная нефропатия у пациентов после трансплантации.

Ни одно из существующих иммуносупрессивных лекарств не может использоваться после трансплантации почки для предотвращения возвратной IgA-нефропатии. Также нет достоверных данных, что выбор иммуносупрессантов после трансплантации почки влияет на клиническое течение возвратной IgA-нефропатии.

Есть относительная ясность, что пациенты с возвратной IgA-нефропатией должны получать в основном оптимизированную симптоматическую терапию. Небольшое исследование показало, что без ренин-ангиотензиновой блокады 4 из 4 пациентов с возвратной IgA-нефропатией прогрессировали при терминальной стадии почечной недостаточности по сравнению с 3 из 9 пациентов контрольной группы, получавших лечение блокаторами рецептора ангиотензина II. Пока не определено, должна ли пациентам также проводиться тонзилэктомия, как предполагается в японском исследовании.

Перевод доктора А. Шикеевой

IgA-нефропатия

Это самая распространенная форма гломерулонефрита (табл. 274.5): ее выявляют при 10-40% всех биопсий почки, особенно часто — у негров и жителей Азии и Южной Европы. Изредка встречаются семейные случаи. Связи с HLA не найдено (во Франции среди больных повышена частота HLA-B35).

Причина в большинстве случаев неизвестна.

По морфологической картине клубочкового поражения IgA-нефропатия не отличается от геморрагического васкулита. и большинство специалистов считают их вариантами одной болезни.

Самое частое проявление IgA-нефропатии — макрогематурия. которая обычно возникает через 24-48 ч после ангины. желудочно-кишечной инфекции. вакцинации и тяжелой физической нагрузки. Возможна и микрогематурия (ее выявляют при профилактическом обследовании); реже встречаются артериальная гипертония (20-30% случаев) и нефротический синдром (10%).

При световой микроскопии обнаруживают расширение мезангия за счет накопления матрикса и увеличения числа клеток, в тяжелых случаях — диффузную пролиферацию клеток клубочка, полулуния, воспалительную инфильтрацию интерстиция и очаги гломерулосклероза.

Патогномоничный признак — отложения IgA в мезангии; обычно они сочетаются с отложениями СЗ и в 50% случаев — IgG. При электронной микроскопии видны электроноплотные отложения в мезангии, в тяжелых случаях они распространяются субэндотелиально в прилегающие участки капилляра.

Лечения нет. Проведенное недавно довольно крупное клиническое испытание показало, что у больных с высокой протеинурией (хотя и не у всех) рыбий жир замедляет прогрессирование ХПН. В наиболее тяжелых случаях (тяжелый нефротический синдром. нефритический синдром. быстро прогрессирующее течение, выраженные морфологические признаки воспаления) ряд специалистов рекомендуют высокодозную иммуносупрессивную терапию.

Как правило, IgA-нефропатия течет годами, проявляясь только эпизодами гематурии на фоне ОРЗ.

В течение 20 лет терминальная почечная недостаточность развивается у 20-50% больных. Прогноз хуже у пожилых, у мужчин, при артериальной гипертонии, высокой протеинурии, почечной недостаточности в начале заболевания, диффузных пролиферативных изменениях, полулуниях. субэндотелиальных отложениях, гломерулосклерозе. интерстициальном фиброзе и гиалинозе артериол.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ (IgA — нефропатия, идеопатическая возвратная макрогематурия, очаговый пролиферативный гломерулонефрит)

Впервые выделена как самостоятельная болезнь в 1968 г. J. Berger и N. Hingalais. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. Отмечена высокая ассоциация IgA-нефропатии с наличием HLA Bw35, DR4.

Этиология

Этиология неизвестна. Может быть самостоятельным заболеванием или симптомом при капилляротоксикозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (целиакия, болезнь Крона), печени, а также вирусных инфекциях (гепатит В, парагрипп, вирусы группы герпес).

Патогенез

Общепризнанной точки зрения нет, но несомненно — у разных больных патогенез гетерогенен. При биопсии почек с последующей световой микроскопией материала обнаруживают очаговую и сегментарную пролиферацию мезангия или его диффузную пролиферацию, увеличение матрикса иногда в сочетании с сегментарным склерозом, образованием “полулуний”. Характерным является обнаружение в мезангии гломерулярных отложений иммуноглобулинов, главным образом иммуноглобулина А1, хотя имеются и другие иммуноглобулины и С3, пропердин.

У большинства больных в крови и слюне находят высокие концентрации IgА, а также циркулирующих иммунных комплексов, в которых доминирует IgA. Причину видят в гиперсекреции IgA как лимфоцитами, так и эпителиальными клетками (основной источник). Генез гиперсекреции IgA не ясен. Недавно обнаружено, что у большинства больных в крови имеется высокий титр антиглютеновых антител [Панченко Е. Л. и др. 1996].

Клиническая картина

Обычно через 1-3 дня после острой респираторной или кишечной инфекции, охлаждения возникает макрогематурия, нередко резь при мочеиспускании, продолжающиеся 2-5 дней, но в дальнейшем сохраняется макрогематурия в течение ряда лет. Как правило, никаких других признаков ГН нет (отсутствуют отеки, гипертензия, признаки почечной недостаточности). Течение болезни волнообразное — типичны рецидивы гематурии. У части больных протеинурия достигает величин, характерных для нефротического синдрома, повышается артериальное кровяное давление, увеличивается уровень креатинина в сыворотке крови. Все это неблагоприятные прогностические признаки, свидетельствующие о необходимости комплексной гормональной и цитостатической терапии с антиагрегантами.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (волнообразная гематурия с обострениями после вирусных инфекций при нормальном уровне в крови С3, отсутствие гипертонии и других экстраренальных симптомов), обнаружения повышенных уровней IgA в крови, слюне, моче, результатов биопсии почек.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с острыми и хроническими ГН, туберкулезом почки, мочекаменной болезнью, наследственными тромбоцитопатиями. При дифференциальном диагнозе с тромбоцитопатиями надо иметь в виду то, что при них у ребенка всегда имеются (или были анамнестически) другие проявления повышенной кровоточивости: кожный геморрагический синдром, носовые кровотечения и др.

На протяжении ряда лет рекомендовали лишь симптоматическую терапию. В настоящее время [Панченко Л. Е. и соавт. 1996; Сорро R. и соавт. 1990, и др.] считается рациональным при отсутствии экстраренальных симптомов начать терапию с аглиадиновой диеты, аналогичной применяемой при целиакии, то есть с исключением продуктов из пшеницы, ржи, овса, пшена (хлеб, булка, макаронные и кондитерские изделия, манная, пшенная, овсяная каши, пшеничка, геркулес и др.) и заменой их на продукты из риса, гречи, кукурузы. Количество белка в диете ограничивают до 1-1,5 г/кг в сутки. Уже через месяц диеты отмечают резкое уменьшение эритроцитурии, уровней в крови ЦИК и IgA. Длительность диеты зависит от ее эффективности и может достигать нескольких лет. Одновременно показаны курсы кетотифена (задитена), налкрома, а также фитотерапия (сбор по Н. Г. Ковалевой, желудочные капли в сочетании с элеутерококком). В литературе есть указания на положительный эффект применения при IgA-нефропатии фенитоина (дифенина) по 5 мг/кг в сутки в течение нескольких недель. Препарат обладает способностью блокировать синтез IgA-полимера. При неэффективности диеты, выраженной протеинурии (более 2 г в сутки), появлении резистентной к терапии гипертензии, повышении уровня креатинина в сыворотке крови, обнаружении в биоптате “полулуний”, склероза более 20% клубочков назначают комплексную гормональную и цитостатическую терапию в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтами (4-компонентная терапия).

У большинства детей в течение 5 лет наступает самоизлечение, но у 20% заболевание сохраняется до взрослого возраста, может привести к хронической почечной недостаточности.

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ. БПГН

БПГН — объединяющий термин для ГН, прежде называвшихся подострыми, характеризующихся быстро развивающейся и стойко держащейся при обычной терапии почечной недостаточностью и развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев.

Может быть разнообразной: ОСГН, а также ГН при инфекционном эндокардите, “шунтовый”, при вирусных инфекциях (гриппе А 2, парагриппе III и других парамиксовирусных инфекциях, HB-антигенемии, цитомегалии). Он может быть и проявлением системных болезней соединительной ткани: красной волчанки, ревматоидного артрита, узелкового периартериита, болезни Вегенера, криоглобулинемии, опухолей.

БПГН — аутоиммунные поражения, при которых либо по какой-то причине синтезируются высокоаффинные к базальной мембране аутоантитела (их и находят в биоптате — линейно вдоль базальной мембраны — БПГН I типа), либо образуются большие иммунные комплексы с обилием комплемента и развивается мембранозно-пролиферативный ГН (II тип БПГН, болезнь плотных депозитов). Нет сомнения, что у части детей развиваются и реакции гиперчувствительности замедленного типа к антигенам мембраны с цитотоксическими лимфоцитами. Морфологически обнаруживают в биоптате почки наличие изогнутых эпителиальных и фиброэпителиальных разрастаний в 70-80% клубочков, лежащих в виде “полулуний” в просвете клубочка (ГН с “полулуниями” — экстракапиллярный по классификации ВОЗ). Другими возможными вариантами являются мембранозный ГН или мембранозно-пролиферативный ГН с плотными интрамембранозными депозитами. Иммунопатогенетическая классификация БПГН по R.Dumas(1994) предусматривает выделение: БПГН с антителами к базальной мембране клубочка (с легочными геморрагиями — синдром Гудпасчера, без легочных геморрагий), иммунокомплексного БПГН (ОСГН, ГН при эндокардите, IgA-нефропатия, пурпура Шенлейна-Геноха, системная красная волчанка, криоглобулинемия, ГН мембранозно-пролиферативный, идиопатические формы), БПГН без иммунных депозитов, но часто с антителами против цитоплазмы нейтрофилов (синдром Вегенера, периартериит узелковый или микроскопический, ГН некротический сегментарный). Предрасположены к БПГН лица с HLA DR2, Bw44, SС01, GL02.

Большая часть заболевших — старшие школьники. У половины больных за 4-6 нед до начала БПГН отмечались респираторные инфекции, фарингит. У части были контакты с органическими растворителями, прием нефротоксичных лекарств. БПГН обычно начинается остро, с олигурии и даже анурии, т.е. явлений ОПН, которая не только не разрешается, но неуклонно прогрессирует. Больной очень бледный, интоксицирован, нарастают отеки, гипертензия, азотемия, гипопротеинемия, анемия. В моче типичны нефритические изменения, но могут быть нефротические (протеинурия неселективная). Типичны изостенурия, олигурия, при высокой относительной плотности и осмолярности мочи (в начале болезни). Могут быть единичные геморрагии на коже, микроангиопатическая гемолитическая анемия. В моче и крови высокий уровень продуктов деградации фибриногена и фибрина. Необходимо внимательно обследовать состояние других внутренних органов, ибо у 40% больных БПГН — признак системного заболевания.

Синдром Гудпасчера — легочно-ренальный синдром — вариант БПГН, при котором (у лиц с HLA — антигенами DR2, B7 или DRw2, B7), наряду с клиникой БПГН, развиваются легочные кровотечения, обусловленные тем, что антитела к базальной мембране клубочков поражают легочные капилляры, вызывая геморрагический альвеолит. Уровень С3 в крови в пределах нормы. У детей встречается исключительно редко.

Диагноз ставят на основании прогрессирующей клинической картины поражения почек, обнаружения специфических антител к базальной мембране клубочков и результатов биопсии почек.

Необходима ранняя, активная, комплексная гормональная и иммуносупрессивная терапия. Используют разные варианты такой терапии. Обычные терапевтические дозы при приеме внутрь глюкокортикоидов — 2-3 мг/кг в сутки, циклофосфамида — 4-5 мг/кг в сутки, циклоспорина — 5-10 мг/кг в сутки. Глюкокортикоиды комбинируют с одним из цитостатиков, причем циклофосфамид можно назначать в дозе 12-14 мг/кг в сутки 2 раза в неделю внутривенно. Ряд авторов одновременно рекомендуют назначать антиагрегантную (курантил, трентал или др.) и антикоагулянтную терапию (низкомолекулярный гепарин). В литературе есть сообщения об эффективности лечения БПГН при начале гормональной терапии с “пульс-терапии” метилпреднизолоном в дозе 20-25 мг/кг внутривенно капельно через день, всего 3-6 введений, с дальнейшим переходом на обычные дозы глюкокортикоидов и цитостатика. В течение 20 лет ряд авторов используют плазмаферез для лечения больных с БПГН. Учитывая то, что плазмаферез стимулирует пролиферацию антителпродуцирующих клеток, его рекомендуют сочетать с пульс-терапией глюкокортикоидами или цитостатиками.

В. И. Карташова и соавт.(1991) наблюдали положительный эффект синхронизации плазмафереза и пульс-терапии и у 10 из 30 больных детей с высокоактивными ГН при красной волчанке, БПГН и ХГН. В течение первых трех дней авторы терапии проводили ежедневные плазмаферезы и через 6 ч после последнего начинали трехдневную пульс-терапию метилпреднизолоном (15-25 мг/кг в сутки) или циклофосфаном (12 мг/кг в сутки) и далее переходили на обычные вышеуказанные дозы преднизолона и циклофосфамида. Причем у детей с очень высокой активностью ГН пульс-терапию начинали уже после первого сеанса плазмафереза. После окончания пульс-терапии переходят на прием циклофосфамида и преднизолона через рот, продолжая сеансы плазмафереза дважды в неделю на протяжении одного месяца. Особенно показано лечение плазмаферезом при ГН, вызванных антителами к базальной мембране.

Некоторые авторы считают возможным трехкратное повторение курса пульс-терапии глюкокортикоидами на фоне цитостатиков с интервалом 3 дня. Осложнениями такой терапии нередко являются тяжелые бактериальные инфекции. В последние годы подчеркивают, что в качестве иммуносупрессора оптимален циклоспорин (5-10 мг/кг в сутки).

При отсутствии эффекта от проводимой активной терапии и быстром прогрессировании ГН в терминальную почечную недостаточность больным проводят гемодиализ и трансплантацию почки.

До сих пор остается достаточно серьезным. Он лучше при БПГН на фоне ОСГН, системной красной волчанки, капилляротоксикоза. У остальных детей даже на фоне четырехкомпонентной терапии (глюкокортикоиды, цитостатик, антикоагулянт, антиагрегант) и плазмафереза добиваются лишь временного успеха.

Болезнь Берже — IgA нефропатия

IgA Nephropathy (Immunoglobulin A Nephropathy; Berger’s Disease)

Описание

IgA нефропатия является заболеванием почек. При наличии этого расстройства почки не могут отфильтровывать отходы. Белок иммуноглобулина А (IgA) скапливается внутри фильтра (клубочков) в почках. Когда это происходит, клубочки не могут отфильтровать отходы и избыток воды из крови.

Это потенциально опасное заболевание, которое требует обращения к врачу. Чем раньше начинается лечение IgA нефропатии, тем более благоприятный исход.

У двадцати пять процентов людей с нефропатией IgA развивается терминальная стадия почечной болезни. Терминальная стадия почечной недостаточности является серьезным заболеванием. Оно возникает, когда почки не в состоянии выполнять свои обычные функции. Если есть подозрение на наличие IgA нефропатии, нужно немедленно обратиться к врачу.

Причины IgA нефропатии

Пока не известно, что вызывает IgA нефропатию, но как предполагается, в ее возникновении может играть роль генетика. Похоже, что некоторые люди предрасположены к этому заболеванию.

Факторы риска IgA нефропатии

Факторы, которые увеличивают вероятность развития IgA нефропатии:

Семейная история IgA нефропатии или пурпура Шенлейна-Геноха (воспаление кровеносных сосудов в коже и других органах тела);

Пол: мужчины более склонны к развитию заболевания;

Возраст: от конца подросткового возраста до конца 30-ти лет;

Высокий уровень холестерина.

Симптомы болезни Берже

На ранних стадиях заболевания часто нет никаких признаков нефропатии IgA. На поздних стадиях симптомы могут включать:

Кровь и белок в моче;

Отек рук и ног;

Частые инфекции верхних дыхательных путей;

Кишечные заболевания;

Высокое кровяное давление;

Высокий уровень холестерина;

Усталость;

Мышечные боли;

Лихорадка.

Диагностика болезни Берже

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Тесты могут включать в себя следующее:

• Анализ мочи, чтобы проверить ее на кровь и белок;
• Анализ крови;
• Биопсия почки — удаление образца ткани или клеток из почек;
• Измерение кровяного давления;
• Тест на уровень холестерина.

Лечение болезни Берже

Не существует никакого лечения нефропатии IgA. Врач может помочь предотвратить заболевание или принять меры для облегчения симптомов, таких как высокое кровяное давление. Лечение нефропатии IgA включает:

Прием лекарственных препаратов

Врач может предложить принимать следующие лекарственные средства:

• Ингибиторы АПФ — для снижения артериального давления и снижения уровня белка в моче;
• Кортикостероиды, чтобы обеспечить облегчение на воспаленных участках тела.

Изменения в питании

Врач может рекомендовать уменьшить потребление соли и ограничить количество белка в пище. Ограничить белки в рационе можно, избегая мяса, молочных продуктов и глютена (клейковины). Клейковина — белок, который содержится в пшенице, ржи, ячмене и овсе.

Контроль уровня холестерина

Если у вас высокий уровень холестерина, врач может рекомендовать снизить его. Вы можете сделать это путем внесения изменений в диету и выполняя физические упражнения. Врач может также назначить лекарства для снижения уровня холестерина.

Рыбий жир

Некоторые исследования показывают, что рыбий жир может быть полезным при лечении нефропатии IgA.

Тонзиллэктомия

Некоторые исследования показали, что хирургическое удаление миндалин у людей, которые болеют нефропатией IgA и часто имеют инфекции в миндалинах, может привести к снижению количества крови и белка в моче.

Диализ

Людям, у которых развивается почечная недостаточность в результате нефропатии IgA может понадобиться диализ. Диализ — процедура которая выполняет функции почек при их отказе.

Трансплантация почек

Людям, у которых развивается почечная недостаточность в результате нефропатии IgA, может понадобиться пересадка почки. Во время пересадки почки больная и поврежденная почка заменяется на здоровую почку донора.

• Контролируйте кровяное давление и уровень холестерина в крови:
• Ешьте здоровую пищу с низким содержанием насыщенных жиров и богатую цельным зерном, фруктами и овощами;
• Регулярно выполняйте физические упражнения;
• Поддерживайте здоровый вес;
• Не курите. Если вы курите, постарайтесь бросить;
• Употреблять алкоголь нужно в умеренных количествах. Максимальная доза алкоголя — не более 80 грамм в день для мужчин и 50 грамм в день для женщин;
• При необходимости нужно похудеть;
• Нужно выполнять упражнения и медитации для уменьшения стресса;
• Врач может назначить лекарства, чтобы помочь снизить кровяное давление и/или уровень холестерина;
• Сообщите врачу, если у вас есть семейная история нефропатии IgA или других форм заболевания почек. Таким образом, врач может следить за признаками нефропатии IgA.

Болезнь Берже (IgA-нефропатия): причины, лечение

Патологии почек встречаются довольно часто. К ним можно отнести такие инфекции, как пиело- и гломерулонефрит. Помимо них, существуют и другие патологии мочевыделительной системы. Одной из них является болезнь Берже. Данная патология тоже относится к часто встречающимся аномалиям. Ее диагностируют примерно в 20% случаев заболевания почек у мужчин. Это нарушение относится не только к проблемам нефрологии, так как имеет иммунный механизм развития. Заподозрить данную патологию можно по основному симптому - макрогематурии.

Болезнь Берже - что это?

Данная патология является одной из форм хронического гломерулонефрита. По сравнению с гипертоническим и нефротическим вариантом течения, болезнь Берже имеет более благоприятный прогноз. Несмотря на то что ее диагностируют еще в раннем возрасте (15-30 лет), она редко переходит в тяжелую почечную недостаточность. Основные проявления заболевания - это макрогематурия и неприятные ощущения в области поясницы. Данная патология может иметь место также и в детском возрасте. У мужского населения она встречается в 4 раза чаще, чем среди женщин. Как и при всех патологиях, диагноз выставляется по международной классификации болезней (МКБ). Нефропатия Берже имеет код N02, что означает «устойчивая и рецидивирующая гематурия».

Причины развития заболевания

Основной причиной заболевания является инфекционный процесс. Чаще всего патология почек развивается после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций. Также причиной могут стать грибковые заболевания. Обычно симптомы проявляются спустя несколько дней после стихания инфекции в верхних дыхательных путях (ОРВИ, ангина, фарингит). Непосредственной причиной заболевания является накопление иммунных комплексов в стенках почечных сосудов. В некоторых случаях наблюдается связь патологии с отягощенным наследственным анамнезом (семейная IgA-нефропатия). Помимо этого, заболевание связывают с генетической предрасположенностью. Выделяют следующие провоцирующие факторы:

• Переохлаждение.
• Снижение иммунитета.
• Хронические вирусные и бактериальные процессы в верхних дыхательных путях.

Механизм развития болезни Берже

Патогенез заболевания связан с отложением иммунных комплексов в стенках сосудов. В норме клубочковый аппарат почек отвечает за фильтрацию крови. Он состоит из множества нефротических сосудов. После перенесенной инфекции элементы воспалительного процесса - иммунные комплексы — остаются в организме и оседают в клубочковом аппарате. В результате этого развивается гломерулонефрит. Почечные сосуды не могут нормально функционировать из-за иммунных комплексов, и фильтрация крови нарушается. Помимо этого, воспалительный процесс вызывает накопление жидкости (отек паренхимы) и снижает проницаемость базальной мембраны. В результате этого развиваются макро- и микрогематурия. Причины этих процессов заключаются в повреждении почечных клубочков и проникновении жидкости (крови) через базальную мембрану.

Какие симптомы наблюдаются при болезни Берже?

Клиническая картина болезни Берже напоминает острый гломерулонефрит. Тем не менее важно различать эти заболевания между собой. Причиной гломерулонефрита чаще всего является стафилококковая инфекция. Отличаются и методы лечения этих заболеваний. Основными симптомами Ig A-нефропатии являются:

1. Гематурия. Чаще всего именно этот признак заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью. Макрогематурия означает появление крови при мочеиспускании. Зачастую это сопровождается неприятными ощущениями.
2. Микрогематурия - это симптом, который остается незаметным для человека и выявляется лишь в специальных пробах.
3. Боли в поясничной области. Чаще всего они носят тупой ноющий характер. В отличие от других воспалительных процессов в почках (пиелонефрита), неприятные ощущения наблюдаются с обеих сторон.
4. Наличие предшествующей инфекции верхних дыхательных путей.
5. Повышение температуры тела.
6. Общая слабость.
7. Протеинурия - появление белка в моче. Отмечается в редких случаях, при атипичном течении заболевания.

Диагностика Ig A-нефропатии

Основным диагностическим критерием болезни Берже является хроническое течение. Обычно симптомы беспокоят пациента 2-3 раза в год, после перенесенных инфекций. Также важно отметить, что заболевание протекает доброкачественно. Несмотря на периодически проявляющуюся гематурию, состояние почек остается нормальным. В отличие от других воспалительных процессов (пиело-, гломерулонефрит), при болезни Берже ХПН развивается редко.

Лабораторная диагностика включает ОАК, ОАМ и специальные пробы мочи (Нечипоренко, Зимницкого). Они необходимы для выявления эритроцитов и лейкоцитов. В зависимости от этого выделяют микро- и макрогематурию. В общем анализе мочи может присутствовать белок. Чтобы проверить, есть ли нарушение функции почек, больной должен сдать кровь из вены на биохимию. В этом анализе важно узнать уровень креатинина, который остается в норме при болезни Берже. Чтобы поставить заключительный диагноз, выполняется исследование на наличие Ig A в крови. В редких случаях проводят биопсию почек, при которой находят иммунные комплексы в сосудистом аппарате. Также для дифференциальной диагностики выполняется УЗИ.

Иммунологическое воспаление почки: лечение

Несмотря на доброкачественное течение заболевания, во время рецидивов необходима терапия. Она нужна не только для того, чтобы ослабить симптомы патологии, но и с целью предотвращения осложнений и сохранения функций почки. Лечение начинают с санации очагов инфекции. Чаще всего для этого назначают антибиотики (препараты «Амоксициллин», «Цефазолин») и противовирусные средства (медикаменты «Виферон», «Генферон»). Кроме того, чтобы снять воспаление в клубочковом аппарате почек, необходимы НПВС. Чаще всего применяются препараты «Канефрон», «Ибупрофен». При заболеваниях почек эффективны медикаменты, созданные на основе трав. Также назначают специальные отвары и настои (спорыш, березовые шишки, толокнянка).

Если заболевание плохо поддается лечению, отмечаются частые рецидивы или осложнения, то проводят гормональную терапию. Обычно назначают препарат «Преднизолон», а также цитостатические средства. В некоторых случаях необходима антиагрегантная терапия, средства для улучшения кровотока (медикамент «Курантил»).

Профилактика болезни Берже

Следует помнить, что болезнь Берже относится к хроническим патологиям. Поэтому, чтобы избежать обострений, необходимо проводить профилактические меры. Важно вовремя санировать очаги инфекции (тонзиллит, гайморит), не подвергаться переохлаждению. Также больные должны периодически проводить курсы фитотерапии, поддерживать иммунную систему.

Iga нефропатия или болезнь Бергера – заболевание при котором в почках происходит отложение антител, называемых иммуноглобулином типа А.

В результате этого у почек нарушается способность выводить жидкость из организма, также они перестают фильтровать различные токсичные вещества.

Причины возникновения заболевания

Почки выполняют очень важные функции в организме человека. Они снабжены очень густой сетью кровеносных сосудов. Таким образом, в почечных нефронах происходит фильтрация крови от избытка электролитов, воды и токсичных веществ. Отфильтрованные продукты выводятся из организма вместе с мочой.

Иммуноглобулины типа А – это антитела, которые атакуют различные чужеродные вещества в организме человека и тем самым играют очень важную роль. При iga нефропатии иммуноглобулины типа А начинают накапливаться в почках, и со временем начинают их повреждать. Болезнь развивается довольно медленно и может прогрессировать годами. Не смотря на многочисленные исследования точная причина отложения иммуноглобулина А в почках до сих пор не известна.
Однако существует ряд факторов, которые могут быть связаны с нефропатией IgA-типа: цирроз печени, генетическая предрасположенность, глютеновая болезнь или целиакия, герпетиформный дерматит, инфекции разного рода, в том числе ВИЧ/СПИД.

Симптомы заболевания

На ранних стадиях нефропатия IgA-типа не вызывает никаких специфических симптомов. Болезнь может развиваться годами и зачастую обнаруживается при обследовании совершенно по другому поводу.

К основным признакам заболевания можно отнести:

• повышенное артериальное давление;
• появление отеков;
• субфебрильная температура;
• болевые ощущения в области почек;
• выделение мочи темного цвета

Диагностика заболевания

При подозрении на нефропатию IgA-типа обычно проводят следующие анализы:

• общий анализ мочи – наличие в моче белка и эритроцитов, может быть признаком нефропатии IgA-типа. Дополнительно в некоторых случаях назначают 24-часовой сбор мочи;
• общий анализ крови – при нефропатии IgA-типа в крови может быть повышенный уровень креатинина;
• биопсия почек – наиболее верный способ подтвердить диагноз.

Лечение нефропатии IgA-типа

Радикального лечения этой болезни в настоящее время не существует. Некоторые пациенты достигают длительной ремиссии по абсолютно непонятным причинам и живут нормально. Однако примерно у половины больных со временем развивается почечная недостаточность. Поэтому основное лечение нефропатии IgA-типа должно быть направленно на замедление развития почечной недостаточности.

В этих целях используют следующие препараты:

• иммуносупрессоры (средства, подавляющие иммунитет) и кортикостероидные гормоны – используются для защиты почек. Эти препараты имеют ряд очень серьезных побочных эффектов. Поэтому перед их назначением врач должен взвесить все риски;
• лекарства, понижающие артериальное давление. Использование антагонистов АТ-II рецепторов, например, таких как валсартан или лозартан и ингибиторов АПФ (рамиприл, ) может уменьшить выделение белка с мочой и понизить давление;
• Омега-3 жирные кислоты в качестве пищевых добавок – угнетают воспаление в почках без побочных эффектов.

При тяжелой почечной недостаточности, больных направляют на диализ. Процедура очищения крови от различных токсинов при помощи специального медицинского оборудования. При серьезных повреждениях рекомендуется операция по пересадке почек.

Профилактика заболевания

Так как точная причина возникновения заболевания не известна, то методов ее профилактики пока не существует. Людям, у которых в роду были случаи данного заболевания нужно следить за состоянием своих почек, регулярно наблюдаясь у врача.