Скрининг на муковисцидоз в роддоме направлен на определение заболевания еще до появления клинических признаков. Его основной задачей является раннее выявление больных детей и своевременное назначение адекватной терапии. Основан этот метод на определении уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в сухом пятне капиллярной крови новорожденных. В отличие от пренатального скрининга он проводится уже после рождения ребенка. На данный момент неонатальный скрининг является обязательной процедурой проводимой у новорожденных. Муковисцидоз при скрининге может подтвердиться на разных этапах этой диагностики. Первым этапов является забор крови из пяточки (на специальную фильтровальную бумагу) новорожденного на 4-7 день жизни. Затем в высушенном пятне крови на специальном тест - бланке подсчитывают содержание иммунореактивного трипсина. Нормальным показанием можно считать 65-70нг/л. Если же эти показатели превышены в 5, а то и 10 раз, можно говорить о переходе на второй этап диагностики болезни муковисцидоз. Неонатальный скрининг второго этапа проводят на 21-28 день жизни ребенка. Этот этап является повторением первого. Так же проводится забор крови у ребенка для определения иммунореактивного трипсина. В норме показания в этом периоде жизни не должны превышать 40нг/л. Если же скрининг на муковисцидоз положительный, то необходимо проведение третьего этапа. На этом этапе необходимо провести потовую пробу и генетические анализы. Так как при проведении этих проб могут быть и ложноположительные результаты. Проведение третьего этапа позволит медикам подтвердить или опровергнуть возможность постановки данного диагноза. Ложные показания могут встречаться при таких состояниях:
- проведение второго скрининга было позже положенного срока (21-28 день жизни);
- при гипоксии плода;
- при внутриутробных инфекциях;
- показатель не всегда информативен при мекониальном илеусе;
- повышается уровень иммунореактивного трипсина и при почечной недостаточности, атрезии кишечника.
В наше время потовая проба является наиболее достоверной диагностикой муковисцидоза у новорожденных и детей до 2 лет. Для точности результата пробу проводят несколько раз (2-3).
Нормальными показаниями являются цифры пробы не более 40ммоль/л. При повышении результата на пробы на муковисцидоз, скрининг переходит на четвертый этап. Его проводят при повышении результата потовой пробы от 40до 60ммоль/л. В этом случае назначается ДНК-диагностика на 10-20 мутаций распространенных в ближайшей местности. В случае если результат потовой пробы однозначно положительный, где значения превышают 60ммоль/л, диагноз подтверждается. Ребенка ставят на учет в ближайшем центре муковисцидоза.
Если заболевание не подтверждено, такого ребенка наблюдают в течение года и затем проводят повторные потовые пробы и назначают анализ кала на содержание эластазы-1.
Таблица 8. Интерпретация результатов потового теста.
Среди всех детей, обследованных нами с помощью системы «Macroduct» и анализатора «Sweat-Chek», 5% составили пациенты с МВ, проводимость пота которых равнялась 60-80 ммоль/л, 2,5% - больные МВ с проводимостью менее 60 ммоль/л. Диагноз МВ у всех этих больных был верифицирован на основании совокупности данных, включая результаты классического потового теста и ДНК-диагностику. Мы полагаем, что в этих случаях можно говорить об атипичной форме МВ с пограничным и даже нормальным содержанием хлоридов в поте. Многолетняя мировая практика использования анализатора «Sweat-Chek» в диагностике МВ, результаты многочисленных исследований по сопоставлению данной методики с классическим методом определения концентрации хлоридов в потовой жидкости свидетельствуют о том, что измерение проводимости пота является столь же эффективным методом диагностики МВ, как и определение концентрации хлоридов.
По принципу определения проводимости ионов работает потовый анализатор модели “SM-01” производства фирмы Sanasol Meditechnika, Венгрия (рис.4). В Российском центре муковисцидоза этот анализатор используется с 2002 года. Данный аппарат объединяет в себе устройство для ионофореза и анализатор. Измерение проводится в закрытой системе, используя 1 µл пота. Также как и анализатор Sweat-Chek аппарат Sanasol пригоден для работы вне лаборатории. Нормы для него аналогичны нормативным показателям для «Sweat-Chek» и «Nanoduct».
Ложно-негативные и ложно-позитивные результаты потового теста .
Наиболее частые причины ложно-негативных результатов: технические ошибки, тестирование новорожденных в первые дни жизни, проведение потовой пробы пациентам с безбелковыми отеками (по ликвидации отеков потовая проба становится положительной), гипопротеинемией, а также при лечении антибиотиком Клоксациллин.
«Ложноположительный» тест можно получить у больных с целым рядом заболеваний. Однако, большинство из этих состояний имеет весьма характерную клинику, и частота их в популяции невелика.
В таблице 6 (см. выше) уже перечислены состояния, в ряде случаев сопровождающиеся повышением содержания хлоридов пота. Следует помнить, что подобные ситуации встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко специфичным тестом для диагностики МВ.
5.3. Разность назальных потенциалов. При проведении потовой пробы могут встречаться пограничные, а также в небольшом проценте случаев как ложноположительные, так и ложноотрицательные значения. В связи с этим, возникает необходимость в дополнительных, более чувствительных диагностических тестах. Одним из таких тестов является измерение трансэпителиальной разницы назальных электрических потенциалов. Впервые метод измерения разности назальных потенциалов (РНП) был предложен Knowles M.R. в 1981 году для объективной оценки эффективности генной терапии при МВ . Он представляет собой измерение разности электрических потенциалов между относительным электродом в контакте с предплечьем и измеряющим электродом на поверхности слизистой дна нижнего носового хода. Такая локализация была выбрана не случайно. Респираторный эпителий при МВ является критическим местом, где реализуются процессы нарушения ионного транспорта. За счет отсутствия или снижения ц-АМФ-зависимой секреции ионов хлора Cl - и гиперабсорбции ионов Na + формируется трансэпителиальная разность электрических потенциалов, которая является измеряемым параметром. В связи с трудностями определения трахеобронхиальной разности назальных потенциалов, местом измерения была выбрана слизистая носа, а именно, дно нижнего носового хода. В данном участке фиксируется максимальная РНП, коррелирующая с высоким (до 78%) процентом реснитчатых клеток (Knowles M.R. с соавт.). К технике проведения пробы предъявляются определенные требования: 1) отсутствие ОРВИ, полипов и травм носовой полости на момент проведения исследования, 2) должен учитываться максимальный стабильно регистрируемый показатель обеих половин носа. Дети младшего возраста могут негативно реагировать на постановку подкожного катетера и продвижение электрода в полость носа, что затрудняет проведение у них данного исследования. В связи с этим данный диагностический метод на практике применяется в основном у детей старше 6-7 лет и взрослых. В норме пределы разности потенциалов колеблются от –5 mV до –40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от –40 mV до –90 mV.
5.4. Генетическое тестирование. ДНК анализ на все возможные мутации, связанные с МВ, нереален, так как число известных мутаций уже превышает 1600. Частота каждой из этих мутаций варьирует в широких пределах. Ряд авторов полагает, что если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаруживается ни в одной из хромосом пациента вероятность диагноза МВ значительно снижается.
5.5. Неонатальный скрининг. Одним из практически важных подходов к сокращению количества больных (в отдаленной перспективе) является скрининг новорожденных. Скрининг на МВ, как национальная программа пока ограничен небольшим числом стран, хотя планируется его масштабное внедрение в большинстве развитых стран. Это связано с одной стороны с огромными затратами на лечение данного контингента больных, а с другой, с очевидными преимуществами групп больных МВ, диагностированных с помощью скрининга. Имеется положительный опыт его применения в ряде стран Западной Европы и Северной Америки. В США по инициативе фонда муковисцидоза (CFF) рекомендовано включение муковисцидоза в скрининговую программу во всех штатах, так как более чем 20-тилетний опыт его применения в ряде развитых стран (Новая Зеландия, Австралия, Италия, Франция) и некоторых штатах США убедительно доказывает его пользу. Так в Бретани (Франция) частота МВ в течение 20 лет снизилась в 2 раза, в восточной Англии – на одну треть.
Благодаря внедрению в 2007-2008 гг., программы неонатального скрининга на МВ в Великобритании и России, число детей, прошедших массовое обследование возросло с полутора до трех миллионов в год.
По данным ряда исследователей скрининг на МВ оправдан потому, что
Ранняя диагностика муковисцидоза у детей позволяет своевременно осуществлять адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия, что положительно отражается как на состоянии больных, так и на средней продолжительности их жизни).
Раннее выявление больных муковисцидозом дает возможность как медико-генетического консультирования, так и дородовой ДНК-диагностики в информативных и перспективных семьях.
Скрининг позволяет определить частоту муковисцидоза в разных регионах страны и/или этнических группах, что важно для планирования объема лечебно-профилактической помощи этой категории больных.
Проведение его в течение ряда лет позволит в перспективе уменьшить количество больных МВ в стране.
Заболевание в группе больных, выявленных с помощью неонатального скрининга, протекает более благоприятно.
Скрининг снижает стоимость диагностики и лечения МВ.
В настоящее время в Европе насчитывается около 26 вариантов программ неонатального скрининга, включающих от 2 до 4 последовательных этапов обследования. Наибольшее распространение нашли такие схемы как ИРТ/ИРТ, ИРТ/ДНК, ИРТ/ДНК/ИРТ. Схема наиболее часто используемой в странах Запада программы скрининга новорожденных выглядит следующим образом. На первом этапе в высушенном пятне крови с помощью диагностического набора оценивают содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). Концентрации ИРТ в крови новорожденных, страдающих МВ, почти в 5-10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей этого возраста. Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферменто-связанного анализа (ELISA или ФСА). Этот тест является весьма чувствительным (85-90%), но не специфичным в отношении МВ. Последнее связано с тем, что причиной гипертрипсиногенемии в неонатальном периоде помимо МВ могут быть внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные аберрации (трисомии 13 и 18 хромосом), врожденная почечная недостаточность, атрезия тонкого кишечника, а также нефрогенный несахарный диабет. Границы между ложно-позитивными и ложно-негативными результатами узкие -
С 2006 г. в ряде регионов, а с первого января 2007 г. во всех субъектах Российской Федерации (РФ) МВ был включен в перечень наследственных заболеваний (наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом), подлежащих обязательному неонатальному скринингу в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». В настоящее время в нашей стране скрининг проводится в 4 этапа (табл.9).
Таблица 9. Этапы неонатального скрининга в Российской Федерации
На первом этапе обследования у новорожденных в высушенном пятне крови определяется содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). У детей с повышенным уровнем ИРТ (>70 нг/мл) (98,5 перцентиль) повторное определение ИРТ в крови проводят на 4 неделе жизни (21-28 день). При положительном ретесте (>40 нг/мл) ребенок направляется в центр МВ. Для подтверждения диагноза проводится потовая проба. При положительном результате потовой пробы (>60 ммоль/л по Гибсону-Куку или >80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппарате Nanoduct, Macroduct+ Sweat-Chek (Вескор, США)) диагноз МВ считается подтвержденным.
В случае двух положительных анализов крови на ИРТ и получении пограничных результатов потовой пробы (40-60 ммоль/л NaCl по Гибсону-Куку или 60-80 ммоль/л «Sweat-Chek» и «Nanoduct») показана ДНК-диагностика. Если при ее проведении обнаружена хотя бы одна мутация гена МВТР, то ребенок заносится в регистр как больной МВ, и в отношении него проводятся все необходимые мероприятия.
Если потовый тест отрицательный, но обнаружена одна мутация гена, то вероятность наличия у ребенка МВ очень мала, однако он является носителем мутации гена МВ. Такой пациент нуждается в консультации специалиста центра МВ, который объясняет родителям все нюансы ситуации и снабжает лефлетом о носительстве гена МВ. Если у такого ребенка появляются подозрительные в отношении МВ симптомы (дефицит веса, респираторные инфекции, выпадение прямой кишки, полипы носа, рецидивирующий или хронический синусит), то его следует направить в центр МВ для детального обследования.
В Москве за период с 2006 г. по октябрь 2010 г. по программе неонатального скрининга было обследовано 552 342 новорожденных (табл. 2). Из них у 5364 (0,97%) было отмечено повышение уровня ИРТ на первом этапе скрининга (ИРТ I >70 нг/мл). При повторном исследовании гипертрипсиногенемия сохранялась у 905 (16,9%) из них. Все они были приглашены в московский центр МВ для дальнейшего обследования, согласно протоколу скрининга. Однако на проведение потовой пробы явилось только 645 (71%) семей. В 29% случаев родители по тем или иным причинам отказались от дальнейшего обследования, что не позволяет уточнить частоту МВ в г. Москве. По предварительным данным частота заболевания по Москве составляет 1:10042 новорожденных (см. табл. 10). Вероятно, истинная частота МВ по Москве значительно выше приведенной.
При ретроспективном анализе данных выяснилось, что за время проведения неонатального скрининга в Москве (с июня 2006 г.) в четырех случаях имел место ложноотрицательный скрининг.
^
Таблица 10. Результаты неонатального скрининга на муковисцидоз в г. Москве в 2006 – 2008 гг.
| Характеристики | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. (до октября) | ВСЕГО |
| Число обследованных новорожденных | 60372 | 109 860 | 124 772 | 125 772 | 101 566 | 552 342 |
| Положительный ИРТ I, абс. | 563 | 729 | 1 260 | 1 374 | 1448 | 5364 |
| Положительный ИРТ II, абс. | 52 | 100 | 179 | 258 | 316 | 905 |
| потовый тест | 67% | 71% | 72% | 72% | 71% | 70,6% |
| Диагностированные случаи МВ, абс. | 5 | 15 | 7 | 17 | 10 | 54 |
| Частота | 1:12 074 | 1: 7 324 | 1: 17 824 | 1:7 398 | 1:10157 | 1:10228 |
Теперь необходимо остановиться на ряде методических подходов к скринингу.
Скрининг новорожденных позволяет из пятна крови, полученного в первые дни жизни, в рамках неонатального скрининга на ФКУ, провести ДНК-анализ и легко выявить гомозигот, а также носителей гена (родители и их окружение). Определенные сложности возникают в связи с потерей 25% пар риска, что ставит проблему согласия общества, а с другой стороны, выявление носителей происходит уже после рождения больного ребенка, что лишает данную пару права «выбора». Помимо этого неизбежно выявления ряда «не родительских» пар (ребенок – носитель гена МВ, а оба родителя «негативны» по МВ). Есть еще одна юридическая и психологическая проблема – положительный результат будет снабжать данными генетической информации за много лет до того, как эта информация «потребуется» и будет понят и использована. Этот этический вопрос в настоящее время активно обсуждается экспертами ВОЗ в связи с настойчивыми просьбами крупных страховых компаний развитых стран о введении «генетического паспорта».
Скрининг в рамках высшей школы может быть легко осуществлен в административном плане и дает возможность комбинации скрининга с образовательной программой по генетике человека. Однако, в этом возрасте (старше 16 лет) трудно достичь консенсуса из-за проживания с родителями, чье согласие на скрининг необходимо. Неожиданности могут быть с подростками, в частности в отношении их равнозначности при получении положительного теста, особенно в области сексуальности, а в группе, которая варьирует в плане сексуального опыта и полового созревания – могут возникнуть «сложности». В то же время, в Канаде и Англии при проведении исследований аналогичного характера было показано, что это вполне реальный метод, если избежать вышеуказанной проблемы путем индивидуальной разъяснительной работы.
Скрининг может быть проведен при вступлении в брак, что позволит верифицировать пары риска. Последними будут лишь те, где оба партнера несут ген МВ. Это привлекает, но предполагает, что нет добрачных или внебрачных сексуальных связей. Так как это условие не строго обязательно во многих странах, необходимо социальное согласие на проведение такого скрининга. Тем не менее, такой метод очень хорошо воплощен на Кипре в отношении талассемии.
Скрининг может быть осуществлен среди беременных. Его можно провести и партнеру, если тест окажется положительным у беременной женщины. При положительном результате и у партнера семья решает, делать ли пренатальную диагностику с последующим прерыванием беременности, если тест будет положительным у плода. Есть, однако, ряд наций, где по религиозным соображениям допустимо прерывание беременности лишь во втором триместре, а пренатальную диагностику предпочтительнее проводить как можно раньше, что безопаснее и более точно в плане предполагаемой патологии.
Скрининг в рамках первичной медицинской помощи. Этот метод, через систему поликлиник или семейных докторов наиболее предпочтителен, так как он автономен. Обследуемый имеет максимальную конфиденциальность, как в плане информации о состоянии здоровья, так и наследственности. Если выявлен носитель, то он имеет шанс выбора:
игнорировать этот тест,
не вступать в брак,
вступать в брак с неносителем гена МВ,
вступив в брак с носителем гена МВ, избежать рождения больного МВ ребенка, путем пренатальной диагностики,
доимплантационная диагностика.
Каскадный скрининг. Все вышеперечисленные программы могут комбинироваться и проводиться у родственников идентифицированных скринингом, как в семьях, имеющих больных МВ, так и в популяции в целом (каскадный скрининг). Так как сибсы (братья и сестры носителей) имеют шанс в 50% быть носителями, а тети и дяди в 25%, то этот метод каскадного скрининга становится очень привлекательным, довольно эффективным и связанным с минимальными расходами. Однако, безусловно, трудно организовать семейный скрининг, особенно в мобильных обществах, где семьи диспергируют и даже могут терять контакт.
5.6. Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций поджелудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Перед назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи.
^ При микроскопическом исследовании в кале больных МВ с недостаточностью функции поджелудочной железы выявляются маслянистые капельки нейтрального жира. Это простое, непрямое исследование функционального состояния поджелудочной железы в случае положительного результата значительно помогает в диагностике МВ.
Измерение концентрации фекального трипсина, обычно низкой или нулевой у больных МВ, также может подтвердить панкреатическую недостаточность.
Анализ на общее содержание жиров в стуле, выполняемый на материале, собранном в течение трех дней на фоне диеты с известным содержанием жира, не относится к числу необходимых для подтверждения диагноза недостаточности функции поджелудочной железы. Очень низкая или не определяемая концентрация иммунореактивного трипсина (ИРТ) указывает на экзокринную панкреатическую недостаточность, которая у большинства пациентов с МВ отмечается на первом году жизни.
Исследование спектра липидов в кале (липидограмма стула), методом одномерной тонкослойной хроматографии, широко применяется в нашей работе. Экстракция липидов из кала проводится следующим способом: на хроматографическую бумажку определенного диаметра наносится несколько мг кала, высушивается до постоянного веса, взвешивается на аналитических весах и путем вычитания веса чистой бумажки определяется вес сухой навески кала. Бумажку с сухим калом помещают в пробирку и заливали смесью Фолча из расчета – на 1 мг сухого кала 1 мл смеси, затем пробирку подогревают до кипения на водяной бане Т 60-70° С. Полученный экстракт остывает при комнатной температуре и фильтруется через бумажный фильтр. Из фильтрата берется по 0,5 мл экстракта в две пробирки и выпаривается на водяной бане. Сухой экстракт первой пробирки фотоэлектрокалориметрируется, т.е. определяются общие липиды, сухой экстракт второй пробирки наносится на силуфоловую хроматограмму для определения липидного спектра. Опредеяются следующие фракции: фосфолипиды, моноглицериды, холестенон, копростерол, диглицериды, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, и копростанон.
Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день является определение эластазы-1 в кале, которая объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от приема панкреатических ферментов (Sinaasappel M. et al, 2002).
Эластаза-1 (Э-1)- протеолитический фермент поджелудочной железы с молекулярным весом около 28 кДа. При физиологическом состоянии концентрация Э-1 в панкреатическом соке находится между 170 и 360 мкг/мл, что составляет около 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов. При прохождении через желудочно-кишечный тракт панкреатическая Э-1 не изменяет своей структуры, поэтому её концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы. На основе этого открытия в начале 90-х годов немецкой фирмой ScheBoBioTech был разработан и доказал свою высокую специфичность иммуноферментный метод определения панкреатической Э-1 в стуле и в сыворотке крови для выявления хронического и острого панкреатита. Его показатели очень точно коррелируют с инвазивными тестами (секретин-панкреозиминовый и секретин-церулиновый).
В нашей клинике изучалась специфичность и чувствительность метода определения Э-1 у 128 детей как для выявления панкреатической недостаточности у больных МВ, так и для дигностики МВ. Изучая чувствительность и специфичность метода для выявления панкреатической недостаточности мы сравнили показатели Э-1 больных МВ, с уже доказанной другими методами панкреатической недостаточностью и показателями контрольной группы. У всех детей, контрольной группы концентрация Э-1 оказалась в пределах нормы (более 500 мкг/г стула), что говорит о 100% специфичности теста. В то же время чувствительность выявления панкреатической недостаточности у больных МВ составила 93%. Чувствительность метода для постановки диагноза МВ составила 86,6%. Наши результаты совпадают с результатами подобных исследований, проведенных за рубежом. Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляция между концентрацией Э-1 и дозой панкреатических ферментов (единиц липазы/кг массы/сутки), принимаемой больными.
Таким образом, измерение концентрации Э-1 в стуле является простым, точным, непрямым и неинвазивным методом выявления панкреатической недостаточности у больных МВ. На уровень Э-1 не влияет проводимая терапия панкреатическими ферментами. Значение уровня Э-1 может помочь в подборе дозы заместительных панкреатических ферментов у больных МВ. Чем ниже показатели Э-1 в стуле, тем выше суточная доза панкреатических ферментов на кг массы. При нормальных значениях Э-1 следует пересмотреть необходимость в назначении панкреатических ферментов. Исследуя показатели Э-1 в динамике у больных МВ с сохранной функцией поджелудочной железы, можно выявить время, когда потребуется назначение панкреатических ферментов.
5.7. Оценка физического статуса
Оценка физического статуса больных муковисцидозом (МВ) имеет важное клиническое и прогностическое значение, т.к. снижение темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия при этом заболевании. Многими авторами было выявлено, что низкий нутритивный статус сам по себе может определять тяжесть течения заболевания МВ и его прогноз. Отставание физического развития при МВ определяется многими факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к постоянным энергетическим потерям со стулом, а также повышенные энергетические потребности, увеличивающиеся еще больше с ухудшением легочной функции. До сих пор не ясно, что первично у больных МВ - повышение потребления энергии в покое, которое связано с ухудшением легочной функции или наоборот. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные энергетические затраты.
Некоторыми авторами утверждалось, что дети с МВ рождаются с низкой массой тела. Другими же, с которыми полностью совпадают и наши собственные данные, было выявлено, что дети, больные МВ, рождаются, как правило, с нормальной массой тела, но в дальнейшем начинают отставать в физическом развитии от здоровых сверстников. Отставание по росту у больных МВ менее выражено и на него, помимо сниженного нутритивного статуса, влияют характер и степень поражения бронхолегочной системы, нелеченный сахарный диабет и применение кортикостероидов. У девочек отставание в физическом развитии достоверно более выражено и проявляется раньше, чем у мальчиков.
У больных муковисцидозом со сниженным нутритивным статусом имеется отставание и в половом развитии, а у девушек даже при нормальном физическом статусе менархе наступает значительно позже по сравнению со здоровыми сверстниками.
Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы. Массо-ростовое соотношение и показатели функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ и ОФВ 1) считаются самыми чувствительными показателями клинического состояния.
Результаты длительного наблюдения за большой группой (около 5000) больных показали, что при МВ нутритивный статус и состояние функции внешнего дыхания взаимозависимы. При анализе по полу, возрасту, легочной функции, колонизации синегнойной палочки было выявлено, что больные с массой ниже 5 перцентиля имеют в три раза больше шансов погибнуть, чем те, у которых имеются повышенные весовые показатели (>59 перцентиля). Риск снижения ФЖЕЛ был в 2,4 раза выше у больных, имеющих массу ниже 5 перцентиля и в 1,3 раза выше – с массой от 5 до 49 перцентиля, чем у больных с высокими весовыми показателями.
До середины 70-х годов прошлого века, а в России до середины 90-х, больные МВ были вынуждены придерживаться диеты с низким содержанием жира, что не позволяло нормализовать их физический статус. После разработки и внедрения в медицинскую практику кислотоустойчивых микросферических панкреатических препаратов, ситуация кардинально изменилась. У большинства больных МВ при эффективном лечении весовые показатели, могут быть близки к нормальным в течение всего детского и подросткового периода.
Для оценки физического статуса при каждом осмотре, как ребенка, так и взрослого, больного МВ, необходимо производить антропометрические измерения, что позволяет выявлять как остро возникшее отставание физического развития, так и длительно существующее.
Подсчет индексов (показателей) является неотъемлемой частью интерпретации антропометрических показателей. Индексы учитывают два или более антропометрических показателя, например: масса/рост 2 , возрастное соотношение массы, возрастное соотношение роста, возрастное соотношение окружности головы и др.
Признано, что индекс Quetelet (масса (кг) /рост 2 (м 2)) идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. В 1998 г. ВОЗ издал уточенные таблицы по интерпретации индекса Quetelet: >30 - ожирение.
Индекс массы тела (ИМТ) по Quetelet с успехом применяется в Пульмонологическом отделении Института Пульмонологии МЗ РФ (Российский центр МВ для взрослых) для анализа физического статуса больных. По данным 2000 года у 38 пациентов (20 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 16 до 36 лет ИМТ в среднем составил 17,2+2,49 кг/м 2 , что значительно ниже нормальных показателей. Лишь 34,2 % больных имели нормальный нутритивный статус (ИМТ
Считается удобным и показательным проводить сравнение антропометрических показателей каждого пациента со стандартами, причем это возможно тремя путями: 1) по перцентильным таблицам; 2) по расчетам процента от среднего значения; 3) по расчетам стандартного отклонения или Z-шкале.
Для внедрения перцентильных стандартов в клиническую практику много сделал Д.Таннер. Практическое удобство этого метода обусловило его широкое распространение во всем мире, начиная с середины 70-х годов по настоящее время. С помощью перцентильных кривых оценивают тотальные размеры тела, длину конечностей, различные обхватные признаки, размеры головы и лица, развитие жировых складок, стадии полового созревания, скорости увеличения размеров тела и т.д. Регулярно осматривая больных и занося антропометрические данные на графики, удается более полно оценивать состояние здоровья пациента, предполагать присоединение какого-либо осложнения, например, сахарного диабета, и принимать решения по изменению диеты и терапии.
При расчете процента от среднего значения мы узнаем, какой процент составляет тот или иной антропометрический показатель от среднего у детей того же возраста и пола.
Нами ретроспективно изучались: процент массы по возрасту и полу, процент роста по возрасту и полу, соответствие массы по росту по полу или массо-ростовой индекс (МРИ) у больных МВ, наблюдавшихся в Российском центре МВ. Первую (I) группу составили больные, находившиеся на учете в 1992-1993 г.г. (119 человек). Во вторую (II) группу (327 человек) вошли больные МВ, находившиеся на активном диспансерном наблюдении в 2002-2003 г.г. Первая группа обследовалась в тот период времени, когда терапия заболевания в России не соответствовала современным мировым стандартам, основным отличием было то, что дети находились на низкожировой диете и старых формах панкреатических ферментов.
Контролем служили данные и перцентильные таблицы NCHS, предложенные ВОЗ для международного использования. Для расчета МРИ мы пользовались специальной подвижной линейкой (Cole’s growth assessment slide rule), основанной на применении следующей формулы расчета МРИ:
Для больных МВ нормальным считается МРИ > 90%, желательно даже, чтобы он был > 95 %. Назначение дополнительного питания требуется при МРИ от 90 % до 85 %, при падении показателя
Используя перцентильные таблицы, нами было выявлено, что в 1993-1994гг у больных МВ имелось отставание (менее 10 перцентиля) по массе у 67% и у 52% по росту. При этом выраженные нарушения (менее 3 перцентиля) по массе обнаружены у 48% больных, по росту - у 34%. В 2003 году нарушение массы тела было выявлено у 70,3% больных, а роста – у 38,0% россиян, но выраженные нарушения (менее 3 перцентиля) у 32% и больных по массе и 18% по росту.
При подсчете МРИ мы не выявили достоверных отличий между I и II группами (86,79+3,21% и 87,19+1,77% соответственно; p>0,05). Из таблицы 11 также видно, что, несмотря на явную тенденцию к улучшению антропометрических показателей к 2003 году, большинство больных МВ, отставали в физическом статусе от своих сверстников, причем различия эти нарастают с увеличением возраста пациентов.
Таблица 11. Сравнительная оценка статистической значимости различий показателей физического статуса у больных МВ различных возрастных групп в зависимости от времени наблюдения
| Возраст | Показатель | Средние значения показателя в группе I | Средние значения показателя в группе II | Статистика Манна-Уитни | P |
| | Масса (% от нормы) | 82,299,66 | 83,984,24 | 255,00 | 0,86 |
| | Рост (% от нормы) | 95,122,92 | 96,951,84 | 189,00 | 0,32 |
| | МРИ(%) | 89,917,84 | 89,723,28 | 221,00 | 0,77 |
| 4-6 лет | Масса (% от нормы) | 85,903,48 | 88,782,84 | 765,00 | 0,25 |
| 4-6 лет | Рост (% от нормы) | 97,782,18 | 99,071,34 | 694,50 | 0,10 |
| 4-6 лет | МРИ (%) | 89,202,64 | 90,312,20 | 792,00 | 0,44 |
| 7-14 лет | Масса (% от нормы) | 80,803,62 | 80,972,36 | 4949,50 | 0,84 |
| 7-14 лет | Рост (% нормы) | 96,251,62 | 96,570,82 | 4513,50 | 0,45 |
| 7-14 лет | МРИ (%) | 87,012,32 | 86,721,74 | 4772,00 | 0,68 |
| > 15 лет | Масса (% от нормы) | 74,6010,62 | 79,974,74 | 252,00 | 0,30 |
| > 15 лет | Рост (% нормы) | 95,853,58 | 97,411,46 | 287,00 | 0,70 |
| > 15 лет | МРИ (%) | 79,507,08 | 83,553,58 | 254,00 | 0,33 |
По массе наиболее выраженные нарушения отмечались у детей старшего возраста (>15 лет) в обеих обследуемых группах. По росту как раньше, так и в настоящее время больные МВ находятся на нижней границе возрастной нормы. Лучшие показатели по МРИ отмечались в 2003г. у детей в возрасте 4-6 лет (90,31+ 2,20%), а худшие у больных старше 15 лет (83,55+ 3,58%).
Интересно, что при разделении обеих групп по полу мы выявили гораздо лучшие нутритивные показатели у мальчиков, по сравнению с девочками, показателен был МРИ (десять лет назад 88,91+ 2,3% и 84,67+ 3,92% соответственно (p +1,5% и 85,68+ 2,04% в 2003 году (p
Следует подчеркнуть, что только в г. Москве с 1998 года организована соответствующая международным стандартам медико-социальная помощь больным МВ. Благодаря этому, состояние больных, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с экономически развитыми странами. К сожалению, во многих регионах России помощь данному контингенту больных все еще оказывается не в полном объеме.
Нами выявлена тесная взаимосвязь (p
^
Таблица 12. Оценка статистической связи МРИ с ФЖЕЛ, ОФВ1 и рентгенологическим индексом по Криспину-Норману
Мы вынуждены констатировать, что, несмотря на большие достижения в области муковисцидоза за последнее десятилетие в России, а именно – знание современных схем лечения заболевания и принципов кинезитерапии медицинскими работниками, наличие всех лекарственных препаратов, возможность активного диспансерного наблюдения, в большинстве регионов России состояние больных и течение муковисцидоза остается тяжелым. Опыт Московского отделения Российского центра муковисцидоза убеждает, что и в условиях России, возможно создать адекватную систему помощи этим больным, благодаря которой их состояние, продолжительность и качество их жизни становятся сопоставимыми с таковыми в Западной Европе и Северной Америке. Это требует заинтересованности не только медицинских сотрудников, но и руководителей местных органов здравоохранения и администрации. Безусловно, оптимальным решением было бы адекватное обеспечение этих больных на государственном уровне.
5.8. Исследование функции внешнего дыхания отражает тяжесть бронхолегочного поражения и эффективность проводимой терапии. Диагностическая ценность возрастает у детей старше 6 лет.
При МВ обструкция начинается с мелких бронхов, а затем распространяется на более крупные. Результаты простых тестов на степень обструкции зависят от сотрудничества пациента с врачом, проводящим исследование.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) - максимальная скорость потока воздуха во время форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха. Этот показатель измеряется с помощью портативного Пикфлоуметра. Нормативные значения составляют >80% от должных величин с учетом роста и пола.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - суммарный объем воздуха при форсированном максимальном выдохе после максимально глубокого вдоха. Оценивается с помощью спирометра. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких и ФЖЕЛ. Снижение указанных показателей на поздних стадиях заболевания связано с разрушением паренхимы легких и нарастанием рестриктивных расстройств.
У больных МВ, нередко (до 70% по данным ряда авторов) наблюдается бронхиальная лабильность (гиперреактивность бронхов). С помощью методов оценки функции легких можно измерить уровень реакции бронхов на бронходилятаторы и выявить пациентов, у которых применение этих препаратов будет эффективным.
5.9. Пренатальная и преимплантационная диагностика муковисцидоза. Вероятность рождения больного МВ в семье, где уже есть больные с этим заболеванием, составляет 25% при каждой беременности. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у конкретного больного МВ и его родителей реальна дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Другими словами, «информативным» семьям, желающим иметь ребёнка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без МВ. Для этого семье больного МВ (ребенку с МВ, а также обоим родителям) необходимо еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики МВ в данной семье. При возникновении каждой новой беременности семье необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики, где на строго определённых сроках беременности врач-генетик проводит либо генетическую (8-12 неделя беременности), либо биохимическую (18-20 неделя беременности) диагностику муковисцидоза у плода.
В настоящее время появилась еще одна возможность - метод преимплантационной генетической диагностики. Суть этой методики такова: оплодотворение нескольких материнских яйцеклеток происходит в пробирке, так называемое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). У образовавшихся 4-6 клеточных эмбрионов отщипывают одну клеточку (бластомер) и тестируют на наличие болезненного гена. Данный метод позволяет отбирать и переносить в полость матки только здоровые эмбрионы и, таким образом, «блокировать» наследование многих тяжелых заболеваний, включая муковисцидоз.
^ 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МВ.
Мы считаем, что в целях совершенствования организации ранней диагностики, улучшения медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных МВ в Российской Федерации необходимо:
Создать многоуровневую структуру центров для диагностики и лечения больных муковисцидозом, включающую головной Российский Центр МВ с подчинением ему 3 Федеральных (г.Москва, г.Санкт-Петербург, г.Томск), 8 окружных (Центральный, Северо-западный, Южный, Приволжский, Уральский, Сибирский, Северо-кавказский, Дальневосточный) и ряд межрегиональных (региональных) центров муковисцидоза
Утвердить приказом МЗ и СР РФ вышеуказанную структуру диагностических и лечебно-реабилитационных центров МВ оснащенных современным, как диагностическим, так и лечебно-реабилитационным оборудованием.
В России диагностика и лечение больных МВ должна осуществляться на трех уровнях:
I - городской или районный (родильный дом, районная поликлиника или больница, городская больница)
II - областной или краевой (региональный центр муковисцидоза, областная или краевая больница)
III - Федеральный.
^ Задачи I уровня:
заподозрить заболевание по клиническим признакам (мекониальный илеус, отставание в физическом развитии, характерная кишечная и респираторная симптоматика, наличие муковисцидоза у братьев и сестёр (сибсов) и др.
если возможно, то провести биохимический потовый тест по Гибсону- Куку;
направить на консультацию в медицинское учреждение II уровня.
подтверждается (или исключается) диагноз МВ;
диспансерное наблюдение, используя рекомендации Российского центра МВ, проводится дополнительная клинико-функциональная диагностика и лечение.
детальное обследование больного МВ не реже одного раза в год, с выдачей заключения о дальнейшей тактике лечения.
ДНК-диагностика, пренатальная диагностика МВ
плановое хирургическое лечение осложнений МВ.
После установления диагноза МВ желательно, что бы именно лечащий врач сообщил родителям о заболевании их ребенка. Родителям будет легче перенести такое сообщение, если они будут держаться в этот трудный момент вместе. Весьма вероятно, что во время первой беседы родители в связи с «шоковой» реакцией на сообщение о диагнозе и непривычностью медицинской терминологии не смогут усвоить всю необходимую для них информацию. Поэтому важно, чтобы объяснения врача были достаточно просты и понятны. Следует сразу назначить повторную встречу через 1-2 дня и ответить на вопросы, которые могут возникнуть у родителей больного. В этот период большую помощь могут оказать бабушки или дедушки пациента, так как родителям потребуется всесторонняя поддержка.
Другим сотрудникам центра (медицинским сестрам, психологам, социальным работникам, кинезитерапевту, диетологу), участвующим в лечении больного МВ, также следует уделить внимание родителям ребенка, объясняя или акцентируя их внимание на наиболее важных аспектах лечения.
Врачи из собственного опыта хорошо знают, что далеко не все родители способны адекватно оценить некоторые важные или ключевые факты, касающиеся МВ. Поэтому в качестве источника информации необходимо использовать соответствующую литературу , которая всегда должна быть доступна.
6.1. Активное диспансерное наблюдение больных МВ. Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах. Терапия МВ не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, кинезитерапевтов, психологов и социальных работников. Следует также активно вовлекать в процесс лечения обоих родителей пациента и обучать их необходимым навыкам помощи больному ребенку. В ряде случаев необходима генетическая консультация родителей и других близких родственников больного МВ.
Пациенты с МВ нуждаются в частых повторных обследованиях с целью своевременного выявления осложнений заболевания и своевременной терапевтической и\или хирургической их коррекции, позволяющей предотвратить необратимые последствия таких осложнений.
^ МВ относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни .
В условиях регионального центра МВ рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение за больными, с госпитализацией в специализированную клинику в случае развития инфекционных или других осложнений заболевания. В табл.13 приведен план регулярного ежеквартального и годового амбулаторных осмотров больных МВ в Российском Центре МВ. В рамках консультативного приема ребенок и родители получают необходимую информацию по дальнейшему лечению, питанию, консультируются кинезитерапевтом.
Таблица 13. План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике регионального центра МВ
| Обязательное при каждом амбулаторном приеме обследование. Частота проведения. |
|
| Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС) | 1 раз в 3 месяца |
| Общий анализ мочи | 1 раз в 3 месяца |
| Копрология | 1 раз в 3 месяца |
| Клинический анализ крови с гемосиндромом. | |
| Посев мокроты (при невозможности собрать мокроту – мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам | 1 раз в 3 мес., дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Функция внешнего дыхания (ФВД) | 1 раз в 3 мес., дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Определения сатурированного кислорода | 1 раз в 3 мес., дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса |
| Обязательное ежегодное обследование. Частота проведения. |
|
| Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, протеинограмма, электролиты, глюкоза). | 1 раз в год |
| Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях. | 1 раз в год |
| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) | 1 раз в год |
| Осмотр лор-врача | 1 раз в год |
| Глюкозотолерантный тест | 1 раз в 2 года детям старше 10 лет |
| Дополнительно по показаниям проводится рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, ФЭГДС, ЭхоКГ, определение уровня IgE общего и специфических, IgG,A,M , маркеры гепатита А,В,С, доплерография сосудов брюшной полости, консультация различных специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, торакального и абдоминального хирургов, лор-врача, эндокринолога, аллерголога) и др. |
|
7. ТЕРАПИЯ
Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных и физических сил, времени и значительных материальных затрат прежде всего семьи и медицинского персонала, а также органов здравоохранения и социального развития.
Лечение больных МВ комплексное и включает:
Лечебную физкультуру (физиотерапия, кинезитерапия)
Муколитики и бронхолитики
Антимикробную терапию
Ферментотерапию препаратами поджелудочной железы
Гепатотропные средства
Витаминотерапию
Диетотерапию
Лечение осложнений МВ
7.1. Терапия бронхолегочных проявлений. Патологические изменения в легких развиваются вторично, в результате формирования порочного круга: продукция вязкой слизи – обструкция - инфекция (Рис.2).
Терапия бронхиальной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применение бронхорасширяющих средств и муколитиков.
Мутации гена муковисцидоза
Дисфункция кодируемого белка (Cl-канала) МВТР
Нарушени водно-электролитного баланса в эпителиальных клетках бронхолегочной системы
Изменения вязкоэластических свойств бронхиального секрета
Деструкция тканевых структур бронхолегочного аппарата
Рисунок 2. Схема нарушения функции бронхолегочной системы у больных муковисцидозом
7.1.1. Кинезитерапия. В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий эффективный дренаж бронхиального дерева и физическая активность пациента играют важную роль в реабилитации, существенно повышая качество жизни больного МВ.
Кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, является одним из малозатратных, но важных и сложных компонентов терапии при муковисцидозе. Регулярная кинезитерапия помогает не только лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их [Муковисцидоз. 2008; Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д., 2008; Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Никонова В.С. 2010; Bradley J.M., Morgan F.M., Elborn J.S., 2006].
Целесообразно комбинировать разные методы кинезитерапии, подбирать их индивидуально с учетом общего состояния больного, характера и степени поражения бронхолегочного процесса, функции легких, сатурации O2, имеющихся осложнений, а так же возраста ребенка, его психо-эмоционального статуса, уровня общей физической работоспособности и других особенностей. Так обычно, чем меньше возраст ребенка, тем пассивнее методы кинезитерапии. По мере роста ребенка вводятся более эффективные активные методики (Табл. 14).
В настоящее время имеется большое количество различных методик, позволяющих эффективно удалять мокроту и тренировать дыхательную мускулатуру, включая аппаратные: физиотерапия грудной клетки, активный цикл дыхания, аутогенный дренаж, PEP, вибрационная PEP, внутрилегочная перкуссионная вентиляция, экстарпульмональная высокочастотная осцилляция грудной клетки (вибрационные жилеты) и др.
Аппаратные методы кинезитерапии, особенно у детей младшего возраста, и у больных всех возрастов в тяжелом состоянии, не способных активно участвовать в дренаже мокроты и дыхательной гимнастике, играют важную роль в программе реабилитации.
В последние два десятилетия за рубежом, особенно в США, широкое распространение получил метод дренажа бронхиального дерева посредством высокочастотной осцилляции грудной клетки . Высокочастотная осцилляция создается специальным высокопрочным жилетом, одеваемым на пациента, и устройства принудительной вентиляции грудной клетки. Достоинство данного метода состоит в том, что возникающие при его применении высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизуют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко удаляется путем откашливания или отсасывания, а с другой, разжижают вязкий секрет, разрушая дисульфидные связи, и тем самым улучшая его реологические свойства. Метод может и должен сочетаться с традиционными методами кинезитерапии.
Первым аппаратом для высокочастотной осцилляции грудной клетки, появившемся на рынке США в 1989 г., можно считать «The Vest Airway Clearance System» (Hill-Rom, США). Аппарат «The Vest» состоит из жилета и генератора пневмоимпульсов, который быстро надувает и сдувает жилет, осторожно сжимая и разжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц.
В научно-клиническом отделе муковисцидоза МГНЦ РАМН аппарат «The Vest» регулярно применяется с 2007 г. Положительные результаты его применения (эффективность и безопасность) у больных МВ в педиатрической практике, а также у взрослых больных были изложены в нескольких отечественных публикациях в 2009 и 2010гг. В частности отмечено, что нежелательные явления при применении аппарата регистрировались лишь у 3 - 9% больных. Интересным кажется его применение для эффективного разрешения ателектазов у больных муковисцидозом на фоне стандартной терапии глюкокортикоидами. В настоящее время нами проводится такая работа.
Следует отметить, что до настоящего времени нет доказательств явного преимущества какого-то одного из методов кинезитерапии над другими.
Таблица №14
Методики кинезитерапии (физиотерапии) бронхолегочной системы для больных муковисцидозом в зависимости от возраста
| ^ Возраст пациента (годы) |
|||
| Методика | 0-3 | 3-9 | >9 |
| Физиотерапия грудной клетки | + | + | + |
| Активный цикл дыхания | – | + | + |
| Аутогенный дренаж | – | – | + |
| PEP | ± | + | + |
| Вибрационная PEP | – | + | + |
| Внутрилегочная перкуссионная вентиляция
| – | ± | + |
| Высокочастотная осцилляция грудной клетки | ± | + | + |
| Упражнения | + | + | + |
± Может не подходить некоторым пациентам
В стационаре занятия проводятся индивидуально или в группе по 3-5 детей; ежедневно; 1 или 2 раза в день; через 1 час после завтрака или за 1 час до обеда; вечером: за 2 часа до сна; в среднем по 45 мин. В домашних условиях мы рекомендуем проводить занятия 1-2 раза в день по 15-30 минут, в зависимости от общего состояния ребенка.
Кинезитерапия, наряду с физическими упражнениями и занятиями спортом, поддерживает хорошую физическую активность и повышает качество жизни больных муковисцидозом.
7.1.2. Физические упражнения.
С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и т.д.). Нет смысла заставлять детей заниматься тем, что не приносит им удовольствия. Ребенок должен выбрать тот вид спорта, который он считает интересным; чем больше он ему нравится, тем эффективнее результат. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей, что облегчает общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений. Однако, если состояние больного сравнительно тяжелое, следует начинать с минимальных нагрузок, а затем постепенно и осторожно их увеличивать. Тем пациентам, которые испытывают смущение или недовольство при занятиях спортом в присутствии сверстников, можно рекомендовать домашние занятия с гимнастической скакалкой утром, сразу после пробуждения перед кинезитерапией или после возвращения из школы. Больным МВ может быть рекомендован широкий спектр видов спорта, однако в связи с повышенным риском травматизации некоторые из них широко не рекомендуются (табл.15).
^
Е.И. Кондратьева, д. м. н., профессор, В.Д. Шерман, к. м. н., Н.И. Капранов, д. м. н., профессор, Н.Ю. Каширская, д. м. н., профессор, НКО муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», г. Москва
Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз (cysticfibrosis), - одно из наиболее частых моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, резко сокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватного комплексного лечения в течение всей жизни. МВ распространен среди населения всей Земли, но наиболее часто поражает европеоидов: в среднем с частотой 1 на 2500-4500 новорожденных. Еще совсем недавно больные муковисцидозом умирали в раннем детском возрасте или даже на первом году жизни от пневмонии и истощения, обусловленными мальабсорбцией.
Ключевые слова:
диагностика, генетика, мутации, неонатальный скрининг, потовая проба, эластаза кала.
Key words:
cystic fibrosis, diagnosis, genetics, mutation, newborn screening, sweat test, fecal elastase.
Болезнь прежде всего характеризуется повышенной продукцией вязкого бронхиального секрета, частыми легочными инфекциями и обструкцией дыхательных путей. По мере прогрессирования легочной болезни образуются участки ателектазов, развивается эмфизема, постепенно разрушается паренхима легких с развитием бронхоэктазов и участков пневмосклероза, а больной имеет высокий риск погибнуть от легочно-сердечной недостаточности. В финальной стадии заболевания пересадка комплекса «сердце-легкие» остается для больного единственной надеждой. Помимо бронхолегочной системы у большинства больных муковисцидозом поражается поджелудочная железа, при этом это происходит внутриутробно. Недостаточность панкреатических ферментов обусловливает нарушение всасывания жиров и белков, развитие нутритивной недостаточности. В результате больные отстают в росте и страдают гипотрофией. Продукция инсулина также может быть нарушена, что ведет к развитию диабета. К частым осложнениям течения муковисцидоза относят остеопороз, а также жировой гепатоз с переходом в цирроз. При наличии «мягкой» мутации клинические проявления развиваются постепенно, преобладают моносимптомы, диагноз «муковисцидоз» устанавливается поздно или случайно.
Своевременная диагностика муковисцидоза, обеспечивающая в большинстве случаев раннее начало терапии, в том числе на доклиническом этапе, улучшает прогноз заболевания, повышает эффективность лечения, позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, значительного отставания в физическом развитии, а в ряде случаев и необратимых изменений в легких. Ранняя диагностика позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).
Диагностика делится на:
1) пренатальную диагностику;
2) диагностику по неонатальному скринингу (до клинических проявлений или при их дебюте);
3) диагностику при клинических проявлениях:
4) диагностику среди родственников больных.
В настоящее время налаживается дородовая диагностика муковисцидоза в перспективных и информативных семьях (Москва, Санкт-Петербург, Уфа, Томск, Красноярск, Ростов-на-Дону, Владивосток и некоторые другие города), что, безусловно, важно для профилактики этой тяжелой патологии. Пренатальная диагностика возможна в виде ДНК-диагностики при проведении амниоцентеза (получение околоплодных вод в ранний срок -13-14 недель и поздний - обычно 16-20 недель беременности) в семье носителей одной мутации гена CFTR и имеющей больного ребенка. Диагноз может быть заподозрен при УЗИ плода внутриутробно при наличии характерной УЗ-характеристики в виде гиперэхогенного кишечника. УЗИ во время беременности рекомендуют в скрининговые сроки: 11-14, 18-21 и 30-34 недели беременности. Обязательно проводят повторное исследование. В 50-78% случаев это состояние будет связано с МВ и проявится мекониальным илеусом. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высокоспецифичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями. При этом ДНК-диагностика родителей дает необходимую информацию о наличии мутаций у каждого из родителей и позволяет предполагать заболевание у ребенка при рождении.
Клинические признаки
1. Диагностика классической формы МВ обычно не представляет сложностей. Классический фенотип больного является результатом наличия двух мутантных копий гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (CFTR) и характеризуется хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и придаточных пазух носа, стеатореей из-за внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, мужским бесплодием из-за обструктивной азооспермии, а также повышенной концентрацией хлоридов потовой жидкости.
2. Проблемы диагностики МВ, как правило, связаны с фенотипическим разнообразием его форм, обусловленным генетическим полимор-
В ряде случаев атипичного течения МВ возможна его диагностика во взрослом возрасте. Как правило, в этой группе больных отмечается более мягкое течение болезни в связи с сохранностью функции поджелудочной железы и нетяжелым поражением органов дыхания.
В абсолютном большинстве случаев МВ может быть диагностирован в раннем детском возрасте (в 90% случаев - на первом году жизни). К сожалению, нередки случаи диагностики МВ у взрослых с классическим фенотипом.
Диагностика МВ у носителей «мягких» генотипов (актуально для детей, рожденных до 2006-2007 гг., и взрослых):
В настоящее время выделяют несколько групп риска по МВ.
Основной группой риска по заболеванию в РФ в настоящее время являются новорожденные с неонатальной гипертрипсиногенемией. Учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов неонатального скрининга, а также то обстоятельство, что в РФ неонатальный скрининг на МВ проводится с 2006-2007 гг., не теряет своей актуальности анализ групп риска, включающих пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов и родственников больных МВ (табл. 1).
Таблица 1.
Группы риска для дифференциальной диагностики муковисцидоза
| I. Бронхолегочные нарушения |
| 1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением, особенно двусторонние 2. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии 3. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa 4. Двусторонние бронхоэктазы |
| II. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта |
| 1. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза 2. Мекониальный илеус и его эквиваленты 3. Гиперэхогенность кишечника плода 4. Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением 5. Цирроз печени 6. Сахарный диабет 7. Гастроэзофагеальный рефлюкс 8. Выпадение прямой кишки |
| III. Патология со стороны других органов |
| 1. Нарушение роста и развития 2. Задержка полового развития 3. Мужское бесплодие 4. Хронический синусит 5. Полипы носа 6. Электролитные нарушения |
| IV. Члены семей больных муковисцидозом |
Среди клинических проявлений, характерных для МВ, можно выделить высоко-и менее специфичные (табл. 2). Состояния, представленные в левой колонке таблицы, в абсолютном большинстве случаев встречаются у больных МВ. Причиной состояний из правой колонки могут быть другие заболевания, например первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит и т. д.
Таблица 2.
Клинические проявления, характерные для МВ
| Высокоспецифичные для МВ | Менее специфичные для МВ |
| Желудочно-кишечные: | Желудочно-кишечные: |
| | Со стороны дыхательных путей: |
| Другое: | Другое: |
В таблице 3 представлены особенности проявлений МВ в разные возрастные периоды. Знание этих особенностей помогает специалистам, наблюдающим пациента с теми или иными симптомами, включить МВ в перечень заболеваний для дифференциальной диагностики. Особенно это касается детей раннего возраста, когда клиническая картина еще может быть неполной, но на себя будут обращать внимание некоторые проявления, например мекониальный илеус при рождении или синдром потери солей, не имеющий связи с патологией почек. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высоко специфичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями.
Таблица 3.
Клинические особенности проявлений МВ в различные возрастные периоды
| 0-2 года | |
|
|
|
| 3-16 лет | |
|
|
|
Диагностические критерии МВ
Для решения проблем диагностики МВ, в том числе и его атипичных форм, были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала.
Учитывая все научные достижения в понимании природы муковисцидоза и МВ-зависимых заболеваний за последние 10 лет, в 2013 году группа экспертов Европейского общества муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society) под руководством Carlo Castellani подготовила новые стандарты диагностики в редакции Alan R. Smyth и Scott Bell (схема).
Схема.
Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013
Неонатальный скрининг
Проводится на основании Методических рекомендаций по проведению неонатального скрининга в РФ с использованием Европейских рекомендаций по неонатальному скринингу. 90% новорожденных без клинических проявлений муковисцидоза диагноз может быть установлен на основании скрининга в возрасте до 6 недель. В 5-10% случаев возникают трудности с диагностикой муковисцидоза (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD: CFF).
Проблемы неонатального скрининга:
Потовая проба
Показания:
1. При положительном результате неонатального скрининга (двукратном повышении уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в течение первого месяца жизни ребенка).
2. При наличии у пациента каких-либо характерных клинических проявлений МВ.
3. Случаи МВ в семье.
Потовая проба является надежным методом диагностики МВ у 98% больных. Исследование можно проводить всем детям через 48 часов после рождения, хотя у новорожденных могут быть проблемы с набором пота. Несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики МВ считается количественное определение хлоридов в потовой жидкости (классический метод Гибсона - Кука), метод определения проводимости на аппаратах «Макродакт» и «Нанодакт» («Вескор», США) показал хорошую с ним корреляцию в многочисленных исследованиях.
Оценка результата
При положительном результате потовой пробы (хлориды > 60 ммоль/л при классическом методе Гибсона - Кука и/или проводимость > 80 ммоль/л NaCl) диагноз подтверждается.
Генетическое исследование
Генетическое исследование проводится после потовой пробы. Однако в связи с ограниченными возможностями ДНК-диагностики в России данный метод не является обязательным, однако применяется с исследовательской целью и для окончательного подтверждения диагноза.
На первом этапе ДНК-обследования наиболее часто используется панель, включающая 28 мутаций, как наиболее частых в мире, так и специфичных для России: F508del, CFTRdele2,3(21kb), 3849+10kbC>T, W1282X, 2143delT, 2184insA, 1677delTA, N1303K, G542X, R334W, E92K, L138ins, 394delTT, 3821delT, S1196X, 2789+5G>A, G85E, 2183AA>G, 604insA, 621+1G>T, R117H, R347P, R553X, 3667insTCAA, G551D, I507del, 1717-1G>A, 2184delA. По данным лаборатории генетической эпидемиологии ФГБУ «Медико-генетический научный центр» (МГНЦ) РАМН, при использовании данной панели удается обнаружить лишь около 82,5% мутантных аллелей у больных МВ. В случае когда при положительной потовой пробе не будет найдено ни одной мутации гена (что само по себе маловероятно), может потребоваться секвенирование гена МВ, позволяющее идентифицировать примерно 98% мутаций в гене CFTR.
1. На основании данных национального регистра больных МВ по ДНК-диагностике гена CFTR установлены особенности характера и частоты мутаций в регионах страны. На основе данных регистра рекомендуется создание региональных рекомендаций по определению мутаций со ссылкой на регистр (последнюю версию).
2. Отсутствие мутациий без проведения секвенирования - недостаточно для исключения МВ.
3. Некоторые мутации МВТР (3849+10 kb C>T) ассоциированы с нормальным или пограничным результатом потового теста.
4. «Мягкие» мутации характеризуются поздним дебютом заболевания, пограничным значением потовых проб, выявляются чаще при секвенировании.
5. Пациенты с пограничными результатами потовых проб (хлориды 30-60 ммоль/л и/или проводимость 50-80 ммоль/л), единственной мутацией гена представляют реальные трудности для диагностики.
Для диагностики МВ или его исключения при пограничных результатах пробы необходимо:
В европейских странах для подтверждения дефекта ионного транспорта применяется метод определения разности назальных потенциалов или измерение электрического тока в биоптате кишки, отражающие нарушение функции хлорного канала. Оба метода основаны на электрическом характере транспорта ионов и являются высокоинформативными для диагностики МВ.
Диагностика панкреатической недостаточности включает:
У больных МВ показатель эластазы может снижаться в течение первых лет жизни, поэтому определяется в динамике. Низкий уровень панкреатической эластазы расценивается как один из признаков МВ. Приблизительно 1% пациентов с МВ имеет пограничный результат потового теста в комплексе с сохранной функцией поджелудочной железы и хроническим бронхитом.
Диагностика хронического бронхолегочного процесса:
В качестве дополнительных диагностических маркеров могут быть использованы азооспермия в постпубертатном возрасте, идентификация МВ-ассоциированных патогенов из респираторного тракта, рентгенологические признаки синусита.
Знание основных симптомов МВ и особенностей его течения в разные возрастные периоды позволяет своевременно заподозрить наличие заболевания и направить пациента для дальнейшего обследования. Нередкие случаи поздней диагностики МВ связаны как с отсутствием у врачей достаточных знаний о заболевании, так и с фенотипическим разнообразием его форм. Ограниченные возможности ДНК-диагностики МВ в России и ее низкая доступность затрудняют и затягивают окончательную верификацию заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Муковисцидоз. Под ред. Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014, 672 с. ISBN 978-5-98803-314-1
2. Welsh M.J., Ramsey B.W., Accurso F.J., Cutting G.R. Cystic fibrosis. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 5121-88.
3. European cystic fibrosis society standards of care working group. Best practice guidelines. В редакции Alan R. Smith и Scott Bell, 2014.
4. Farell P.M., Rosenstein B.J., White T.B. et al. Cystic fibrosis foundation. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report // J. Pediatr., 2008; 153 (2): S4-S14.
5. Красовский С.А., Каширская Н.Ю., Усачева М.В., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Науменко Ж.К. Влияние возраста постановки диагноза и начала специфической терапии на основные клинико-лабораторные проявления заболевания у больных муковисцидозом // Вопросы современной педиатрии, 2014, т. 13, № 2, с. 36-43.
6. de Boeck K., Wilschanski M., Castellani C. et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax, 2006; 61: 627-635.
7. de Oronzo M.A. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome? // J. Prenat. Med., 2011 Jan-Mar; 5 (1): 9-13.
8. Bombieri C. et al. Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders // Journal of Cystic Fibrosis, 2011, vol. 10, suppl. 2; S86-S102.
9. Hall E., Lapworth R. Use of sweat conductivity measurements. Annals of Clinical Biochemistry, 2010; 47: 390-392.
10. Sands D., Oltarzewski M., Nowakowska A., Zybert K. Bilateral sweat tests with two different methods as a part of cystic fibrosis newborn screening (CF NBS) protocol and additional quality control. Folia Histochem Cystobiol., 2010 Sep 30; 48 (3): 358-65.
11. Sezer R.G., Aydemir G., Akcan A.B. et al. Nanoduct sweat conductivity measurements in 2664 patients: relationship to age, arterial blood gas, serum electrolyte profiles and clinical diagnosis // J. Clin. Med. Res., 2013 Feb; 5 (1): 34-41.
12. Петрова Н.В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях. Автореф. дисс. докт. биол. наук. М., 2009, 42 с.
13. Derichs N., Sanz J., Von Kanel T. et al. Intestinal current measurement for diagnostic classification of patients with questionable cystic fibrosis: validation and reference data. Thorax, 2010 Jul; 65 (7): 594-9.
14. Servidoni M.F., Sousa M., Vinagre A.M. et al. Rectal forceps biopsy procedure in cystic fibrosis: technical aspects and patients perspective for clinical trials feasibility. BMC Gastroenterol., 2013 May 20; 13 (1): 91.
Сегодня во многих роддомах проводят так называемый скрининг новорожденных - анализ на врожденные генетические заболевания (фенилкетонурию, врожденный гипотериоз, адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз). Инициатива, конечно, очень нужная, но было бы неплохо, чтобы родителей еще и предупреждали о соблюдении некоторых необходимых условий перед проведением забора анализов. Например о том, что желательно не кормить ребенка за пол часа перед сдачей крови. И наоборот, что результаты анализа могут быть неточными, из-за того, что ребенок не получал достаточно питания. Именно так и получилось в нашем случае.
Малышкам шел второй месяц. Мы только-только успели привыкнуть к новой жизни, более-менее наладить режим и питание. Был чудесный мартовский день, мы возвращались с прогулки. И тут, как гром среди ясного неба, звонок педиатра: "у ваших детей по результатам скрининга обнаружен муковисцидоз, вам надо к генетику, но завтра не ходите, анализы берут с понедельника". Был вечер четверга. Я с перепугу перепутала муковисцидоз с мононуклеозом и успела спросить "Ну это ж лечится?" Педиатр ответила, что, мол, ничего не знаю, все спросите у генетика в понедельник. Дома я, конечно же, первым делом пошла советоваться с доктором Гуглом. И умерла. Я узнала, что такое муковисцидоз и какова средняя продолжительность жизни у больных в нашей стране - 16 лет при постоянном приеме лекарств. У меня случилась истерика, хорошо что муж - человек более сдержанный и ткнул меня носом в форум о муковисцидозе, где говорилось, что результаты первых исследований зачастую ложные. На этом я как-то дожила до утра. Утром мы были у генетика. Суровая женщина-врач встретила нас очень неодобрительно, мол, чего приперлись-то, анализы всеравно сможем аж в понедельник взять. Но когда я спросила: "А вы бы могли ждать три дня если бы это был ваш ребенок?" несколько смягчилась и стала расспрашивать о родах, питании у прочих условиях. Утешила, что при генетических заболеваниях беременность, зачастую, затруднительна, а у нас на тот момент уже было двое старших здоровых детей да и та беременность протекала без осложнений. Но анализ всеравно назначили на понедельник. Последующие дни я то плакала, то надеялась, то заполняла анкету на получение "Грин-кард", поскольку прочитала, что в США продолжительность жизни больных муковисцидозом достигает до 60 лет. Еще я прочитала, что у больных этой болезнью очень соленый пот и это чувствуется даже при поцелуе. и все три дня я не то что обцеловывала дочек, я их просто облизывала, пытаясь понять соленые они или нет. И вот настал понедельник. В 8.00 мы стояли под кабинетом генетика. Потом час на забор пото-солевых проб (ребенку ставят на ручку ватку, смоченную солевым раствором и электрод, потом берут на анализ кожные выделения). И еще сутки ожидания результатов анализа. И долгожданное "Результат - отрицательный". Муж тряс меня и орал "Ну я же тебе говорил!!!" А я рыдала и не могла придти в себя.
И только потом, от других врачей я узнала о необходимых условиях для проведения скрининга. И о том, что результат первого скрининга не является приговором и даже диагнозом. Например, для того же муковисцидоза, после первого скрининга проводится второй (просто в нашем случае результаты пришли достаточно поздно и генетик принял решение его не проводить), потом пото-солевая проба, два раза и если все результаты позитивные - генетический анализ на муковисцидоз. Еще очень удивили результаты первого анализа - девочек же две, они однояйцевые близнецы, соответственно, если заболевание генетическое, скорее всего больны были бы обе. Или же должна была быть какая-то пометка, у кого из близнецов показатель был выше нормы. В карте же просто стояла наша фамилия и показатель.
В общем, дорогие мамы, любой диагноз требует тщательной перепроверки и не стоит впадать в панику раньше времени. Знаю, что это очень трудно, практически невозможно, сама такая. Но все же всем детям нужны здоровые мамы с крепкими нервами. Чего всем и желаю)
Скрининг новорожденных, или «пяточный тест» массово проводится в России, Европе, США. Обычно анализ делают в роддоме на 4 или 5 сутки жизни младенца. Результаты приходят в среднем через три недели. Чаще всего при проведении этого обследования у детей обнаруживается заболевание под названием муковисцидоз.
Скрининг новорожденных (с англ. screening - сортировка) - один из самых эффективных методов диагностики генетических заболеваний неонатального периода. Генетическое исследование проводится по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России скрининг включен в список обязательных диагностических мероприятий на протяжении последних пятнадцати лет. Из большого перечня генетических заболеваний рекомендовано проводить диагностику пяти патологий, с учетом таких факторов: распространенность, степень тяжести заболеваний, а также возможность получать достоверные результаты анализов и применять эффективное лечение.
Сроки и условия проведения скрининга
Как проводится скрининг новорожденных?
- У доношенных малышей анализ делают на 4 день в роддоме.
- Недоношенным детям скрининг проводят на 7 день жизни и позже.
- Если ребенка выписали из роддома раньше, малышу делают анализ дома или в поликлинике по месту жительства.
- Для скрининга берется периферийная кровь (из пятки), отсюда «пяточный тест».
- Кровь наносится на 5 отдельных бланков (кружочков) фильтрованной бумаги.
- Анализ берется натощак, нельзя кормить новорожденного за 3 часа до скрининга.
Когда делать скрининг? Если сделать анализ раньше - на 2 или 3 день жизни - результаты могут оказаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Желательно сдать анализ в течение 10 первых суток жизни. Выявление генетических нарушений обмена веществ на ранних стадиях важно для благоприятного прогноза.
Диагностика патологий генного уровня
Какие врожденные заболевания диагностируются при помощи скрининга в России? В список входят те болезни, которые можно вылечить или уменьшить степень их тяжести на раннем сроке выявления. Это патологии, связанные с различными нарушениями обмена веществ. Сюда, к примеру, не входит диагностика такой хромосомной болезни, как синдром Дауна.
- Гипотиреоз . Это заболевание связано с нарушением выработки гормонов щитовидной железы. Последствия этого заболевания тяжелые: общая физическая и психическая задержка развития. В среднем на 5 тысяч новорожденных регистрируется один случай наследственного гипотиреоза, при чем чаще болеют девочки. Шансы полностью вылечить заболевание, выявленное после положительных результатов скрининга, довольно высоки, гипотиреоз можно победить. Требуется гормональная терапия. Подробнее о гипотиреозе, о читайте в другой нашей статье.
- Муковисцидоз . При этом заболевании нарушается выработка секрета в легких и пищеварительном тракте. Жидкость, выделяемая клетками, становится густой, это приводит к серьезным нарушениям функций легких, печени, поджелудочной железы. Муковисцидоз - одно из самых частых заболеваний, которое обнаруживается при скрининге, регистрируется один случай на 2–3 тысячи новорожденных. Прогноз благоприятный, если начнется своевременное лечение.
- Адреногенитальный синдром . Встречается редко, примерно один случай на 15 тысяч новорожденных. Сюда входит группа генетических заболеваний, которые спровоцированы нарушением выработки кортизола (в коре надпочечников). Каковы последствия этого заболевания? Задерживается развитие половых органов, страдают почки, сердце, сосуды. Вероятен смертельный исход, если не оказана медицинская помощь. Лечение заключается в пожизненном приеме гормональных препаратов.
- Галактоземия . Причина этой болезни - дефицит фермента, который расщепляет галактазу. Это вещество поступает в организм с глюкозой, содержится в лактозе. Симптомы галактоземии проявляются постепенно, и новорожденный кажется вполне здоровым ребенком. Но уже через несколько недель может появиться рвота, потеря аппетита, отечность, белок в моче, желтуха. Галактоземия опасна своими последствиями: серьезные нарушения функций печени, снижение остроты зрения, замедленное физическое, интеллектуальное развитие. Это самое редкое заболевание, которое диагностируется при скрининге, встречается один раз на 30 тысяч новорожденных. Лечение галактоземии заключается в строгой диете, исключающей молочные продукты.
- Фенилкетонурия . Редкое наследственное заболевание, которое встречается один раз на 15 тысяч новорожденных. Фенилкетонурия появляется в результате нарушения выработки фермента, который должен разрушать кислоту фенилаланина. Продукты распада фенилаланина негативно воздействуют на весь организм и накапливаются в крови. В первую очередь страдает центральная нервная система, мозг, появляются судороги. Чтобы избежать осложнения заболевания, необходима строжайшая диета, которая исключает поступление в организм фенилаланина.
В медицине насчитывается около пятисот заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, или обмена веществ. Например, в Германии диагностируется 14 генетических заболеваний при помощи скрининга новорожденных, в США - свыше 40 болезней. В России неонатальный скрининг проводится для диагностики пяти, самых опасных патологий, которые начинают развиваться в раннем возрасте. По желанию родителей, если малыш относится к группе риска, можно расширить скрининг до 16 заболеваний.
Вокруг темы скрининга новорожденных много споров. Родители, которые пережили стресс после ложного положительного результата у крохи, не советуют проходить процедуру. Другие мамы и папы, у малышей которых были обнаружены серьезные диагнозы, благодарны этой диагностике, потому что удалось спасти ребенка от тяжелых последствий, приостановить или вылечить болезнь.
5 вопросов, волнующих родителей
Проведение скрининга вызывает у многих мам и пап беспокойство, а период ожидания результата наполнен тревогой и страхом. У особенно тревожных мам даже могут начаться проблемы с лактацией. Может быть, поэтому в некоторых роддомах вообще не уведомляют мамочек, для каких именно целей берется анализ.
- Когда можно получить результат? Анализ проводится в течение трех недель. Если результаты отрицательные (а так и бывает в большинстве случаев), никто об этом не сообщает. Но данные записывают в медицинскую карточку малыша. Если же есть положительный результат, то обязательно перезвонят из поликлиники и попросят сдать анализ повторно. Чаще всего ложные положительные анализы бывают на муковисцидоз.
- Если повторный скрининг подтвердил предыдущий анализ? Родителей приглашают на беседу с врачом-генетиком. Он дает направления к узким специалистам, где проводится дополнительное обследование: копрограмма, ДНК-диагностика, анализ сухого пятна крови, при подозрении на муковисцидоз - потовый тест. Если после дополнительных анализов диагноз все-таки подтвержден, решается вопрос о тактике лечения малыша.
- Можно ли проводить скрининг новорожденных на дому? Если по каким-либо причинам скрининг не проводился в роддоме или выписка была на 3 сутки, анализ делается в поликлинике по месту жительства. Некоторые мамы, комментируя ситуацию, делятся опытом: кто-то вызывал медсестру на дом, кто-то ходил в поликлинику, а к кому-то медсестра приходила сама домой и брала забор крови для скрининга. Если возникли трудности, а сроки взятия крови на скрининг поджимают, можно сделать анализ в платной лаборатории. Также можно обратиться в вышестоящие инстанции здравоохранения, которым подчинены районный роддом и поликлиника, и спросить, как действовать в сложившейся ситуации.
- Насколько высока достоверность скрининга? Если анализ проведен в сроки, если малыш не ел за 3 часа до забора крови, достоверность анализов высока. Но диагноз никогда не устанавливается после первого положительного результата. Бывают редкие случаи, когда скрининг показывает ложные отрицательные результаты. В этом случае заболевание обнаруживается поздно, когда уже появляются симптомы.
- Можно ли отказаться от скрининга? Да, можно. Родители берут на себя ответственность и подписывают документ, в котором отказываются проводить скрининг новорожденного. Это бумага вклеивается в карточку малыша. Медсестра или врач районной поликлиники будут звонить, приходить домой, оставлять записки с просьбой пройти скрининг до тех пор, пока не будет написан отказ родителей.
Важно знать, что патологические нарушения метаболизма могут быть не только наследственными заболеваниями. У совершенно здоровых родителей могут рождаться дети с муковисцидозом, гипотиреозом, галактоземией, фенилкетонурией, адреногенитальным синдромом. Также важно знать, что при подтверждении диагноза нельзя затягивать с лечением и пренебрегать рекомендованной диетой при фенилкетонурии или галактоземии.
Скрининг новорожденных в роддоме проводится быстро, бесплатно и безболезненно для малышей. Медицинские работники рекомендуют родителям сознательно подойти к этой диагностике, которая проводится по государственной программе и инициативе ВОЗ. К сожалению, запоздалое выявление генетических заболеваний обмена веществ приводит к необратимым последствиям, инвалидности и смертности детей.
Распечатать
