Perkusie na príkladnom stráži. Propedeutika – tráviace orgány

Stovky dodávateľov privážajú lieky na hepatitídu C z Indie do Ruska, ale len M-PHARMA vám pomôže kúpiť sofosbuvir a daklatasvir, zatiaľ čo odborní konzultanti odpovedia na všetky vaše otázky počas celej terapie.

Na pravej strednej klavikulárnej línii (norma 9 - 11 cm)

Pozdĺž prednej stredovej čiary (normálne 8 - 9 cm)

Na ľavom rebrovom oblúku (norma 7-8 cm)

Kurlovove súradnice 9(0) x 8 x 7 cm.

Palpácia pečene podľa Obraztsova-Strazheska

Poloha pacienta. Pacient leží vodorovne na chrbte s vystretými alebo mierne pokrčenými nohami v kolenách. Ruky ležia na hrudi. Palpáciu pečene je možné vykonať aj v stoji pacienta, pričom horná časť tela je mierne naklonená dopredu.

Poloha lekára. Lekár sedí napravo od pacienta, tvárou k čelu postele.

Prvý moment palpácie- inštalácia rúk lekára. Pravá ruka je umiestnená naplocho na oblasť pravého hypochondria tak, že ukazovák a prostredník sú trochu laterálne od vonkajšieho okraja priameho svalu. Stredný prst je mierne ohnutý. Prsty sú zasadené 1-2 cm pod spodnú hranicu pečene zistenú pri poklepaní. Ľavá ruka zakrýva pravú polovicu hrudníka v spodnej časti, aby sa obmedzila jej exkurzia a tým sa zvýšila pohyblivosť bránice.

Druhý moment palpácie- sťahovanie kože a ponorenie prstov pravej ruky do hypochondria pri výdychu.

Je potrebné trochu stiahnuť kožu prstami pravej ruky a potom pri výdychu pacienta postupne vstúpiť do pravého hypochondria.

Tretí moment- palpácia okraja pečene. Ponechaním pravej ruky na mieste by ste mali požiadať pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. V tomto prípade dolný okraj pečene, kĺzajúci nadol, spadá do vrecka tvoreného palpačnými prstami a nachádza sa pred ich povrchmi nechtov. Pod vplyvom ďalšej kontrakcie bránice však spodný okraj pečene obchádza prsty a ide ďalej nadol. Okamih, keď sa okraj pečene dostane do kontaktu s prstami a používa sa na získanie určitého hmatového vnemu.

Stanovenie vlastností okraja pečene

I. Lokalizácia okraja vo vzťahu k rebrovému oblúku (normálne na úrovni rebrového oblúka).

2. Konzistencia okraja (normou je mäkká konzistencia).

3. Tvar okraja. Zaoblené (so stagnáciou, amyloidózou), špicaté (častejšie s cirhózou).

4. Obrysy okrajov. Okraj pečene je normálne hladký.

5. Bolestivosť. Bolestivosť je charakteristická pre stagnujúce a zápalové procesy.

Palpácia povrchu pečene

vykonávané štyrmi prstami pravej ruky, položenými naplocho. Pri posuvných pohyboch by ste mali cítiť celý prístupný povrch orgánu, ktorý môže byť mäkký alebo hustý, hladký alebo hrboľatý.

Palpácia žlčníka

Žlčník nie je normálne hmatateľný. S vodnatosťou, rakovinou a cholelitiázou sa stáva dostupným na palpáciu. Palpácia žlčníka sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako palpácia pečene. Žlčník sa palpuje v mieste priesečníka pravého rebrového oblúka s vonkajším okrajom pravého priameho brušného svalu.

Rozpoznať príznaky žlčníka

Symptóm Courvoisier (zväčšený žlčník)

Kerov symptóm (bolesť pri palpácii v mieste žlčníka)

Symptóm Murphy-Obraztsov (ostrá bolesť vo výške inšpirácie, keď je kefka vložená do oblasti pravého hypochondria)

Symptóm Ortner (bolesť pri poklepaní okrajom dlane na pravý rebrový oblúk)

Mussi-Georgievsky symptóm (bolesť pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus svalu vpravo).

Perkusie sleziny

Poloha pacienta. Pacient je v polohe na pravej strane, nohy sú mierne pokrčené. Pri určovaní dĺžky sleziny sa perkusia vykonáva pozdĺž desiateho rebra od okraja rebrového oblúka, kým sa neobjaví tuposť (prvý bod), potom od zadnej axilárnej línie sa perkusia vykonáva pozdĺž desiateho rebra smerom k prvému bodu, kým objavuje sa tuposť (druhý bod). Značka je vytvorená pozdĺž okraja prsta smerom k čistému zvuku. Segment spájajúci prvý bod s druhým je dĺžka sleziny. Na určenie priemeru sleziny sa jej dĺžka rozdelí na polovicu, po ktorej sa vykoná tiché perkusie kolmo na stred dĺžky od čistého perkusného zvuku po tupý. Dĺžka sleziny je 6-8 cm, priemer je 4-6 cm.

Kurlovove súradnice: cm

Zdroj: StudFiles.net

Pečeň, ktorá plní v ľudskom tele množstvo dôležitých funkcií, je najväčšou (jej hmotnosť je od jeden a pol do dvoch kilogramov) žľazou tráviaceho systému.

Funkcie pečeňového tkaniva

Štruktúry tohto orgánu vykonávajú:

• Produkcia žlče.
• Neutralizácia toxických a cudzích látok, ktoré sa dostali do tela.
• Metabolizmus živín (zastúpených vitamínmi, tukmi, bielkovinami a sacharidmi).
• Hromadenie glykogénu, ktorý je hlavnou formou ukladania glukózy v ľudskom tele. Glykogén, uložený v cytoplazme pečeňových buniek, predstavuje energetickú rezervu, ktorá v prípade potreby môže rýchlo obnoviť akútny nedostatok glukózy.

Vzhľadom na veľký význam tohto orgánu pre ľudské telo je potrebné urýchlene identifikovať a liečiť patologické procesy, ktoré môžu vniesť do jeho práce nezhody. Je známe, že v najskorších štádiách poškodenia pečeňových buniek môžu úplne chýbať klinické prejavy ochorenia.

Pocity bolesti sa spravidla objavujú spolu so zväčšením orgánu a tým vyvolaným natiahnutím kapsuly. Najmä trvanie inkubačnej doby pre hepatitídu vírusovej etiológie môže byť najmenej šesť mesiacov.

Klinické príznaky v tomto štádiu ešte chýbajú, ale už dochádza k patologickým zmenám v štruktúrach pečene.

Prvou úlohou lekára je dôkladný zber informácií vrátane analýzy sťažností a hodnotenia celkového stavu pacienta. Ďalšou etapou diagnostiky je fyzické vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa povinné perkusie a palpáciu pečene.

Tieto diagnostické techniky, ktoré nezaberú veľa času a nevyžadujú žiadnu predbežnú prípravu pacienta, pomáhajú určiť skutočnú veľkosť postihnutého orgánu, čo je mimoriadne dôležité pre včasnú diagnostiku a určenie správnej taktiky liečby.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu ochorení vedúcich k poškodeniu pečene je problém ich včasnej diagnostiky aj dnes aktuálny. Najvýznamnejší príspevok k rozvoju metód palpačného a perkusného vyšetrenia pečene mali terapeuti Obraztsov, Kurlov a Strazhesko.

Perkusie

Metóda perkusií, ktorá umožňuje zistiť polohu, stav a rôzne druhy porúch vo fungovaní vnútorných orgánov, spočíva v poklepaní na brušnú dutinu alebo hrudník. Rôznorodý charakter zvukov, ktoré v tomto prípade vznikajú, je spôsobený rôznou hustotou vnútorných orgánov.

Predbežná diagnóza závisí od schopnosti lekára správne analyzovať informácie získané počas perkusie.

Existujú dva typy perkusií:

• Priamy, spočívajúci v realizácii poklepania na povrch hrudníka alebo brušnej steny.
• Priemerný, vykonávaný pomocou plessimetra, ktorého úlohu môže hrať špeciálna platňa (kovová alebo kosť) alebo prsty samotného lekára. Skúsený odborník neustále mení amplitúdu perkusných manipulácií a dokáže určiť funkčné schopnosti vnútorných orgánov, ktoré ležia v hĺbke až sedem centimetrov. Výsledky poklepového vyšetrenia môžu byť ovplyvnené faktormi ako: hrúbka prednej brušnej steny, nahromadenie plynov alebo voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Pri perkusiách pečene je klinicky dôležité určiť absolútnu tuposť tých častí pečene, ktoré nie sú pokryté pľúcnymi tkanivami. Pri určovaní hraníc skúmaného orgánu sa lekár riadi zmenou charakteru perkusných zvukov, ktorých rozsah sa môže meniť od jasných (pľúcnych) až po nudné.

Na určenie hornej a dolnej hranice pečene špecialista používa tri zvislé čiary ako vizuálny sprievodca:

• predná axilárna;
• peristernálny;
• stredná klavikulárna.

U osoby, ktorá má normosténickú postavu a nemá vonkajšie známky poškodenia vnútorných orgánov, je možné pomocou prednej axilárnej línie zistiť oblasť absolútnej tuposti: bude lokalizovaná na pravej strane, približne na úroveň desiateho rebra.

Ďalší orientačný bod - stredná klavikulárna línia - naznačuje, že hranica pečene pokračuje pozdĺž spodného okraja pravého rebrového oblúka. Po dosiahnutí ďalšej čiary (pravá peristernálna) klesne o niekoľko centimetrov pod práve uvedenú značku.

V mieste priesečníka s prednou strednou čiarou hranica orgánu nedosahuje koniec xiphoidného procesu o niekoľko centimetrov. V mieste priesečníka s parasternálnou líniou dosahuje hranica pečene, ktorá sa presunula do ľavej polovice tela, úroveň ľavého rebrového oblúka.

Lokalizácia dolnej hranice pečene sa môže líšiť v závislosti od typu ľudskej postavy. U astenikov (ľudí s astenickou postavou) sa spodná poloha tohto orgánu považuje za normálnu. U pacientov s hyperstenickou postavou (hyperstenika) sú parametre umiestnenia pečene posunuté o jeden až dva centimetre nad práve opísané orientačné body.

Pri analýze výsledkov perkusie je potrebné vziať do úvahy vek pacienta, pretože u malých pacientov dochádza k posunu všetkých hraníc smerom nadol.

Takže u dospelého pacienta pečeň predstavuje nie viac ako 3% celkovej telesnej hmotnosti, zatiaľ čo u novorodenca je toto číslo najmenej 6%. Čím je dieťa mladšie, tým väčšie miesto v jeho brušnej dutine zaberá orgán, ktorý nás zaujíma.

Video ukazuje techniku ​​perkusie pečene podľa Kurlova:

Rozmery podľa Kurlova

Podstata metódy Kurlov, ktorá je určená na určenie veľkosti pečene, je nasledovná: hranice a rozmery tohto orgánu sa odhalia pomocou perkusie - diagnostickej manipulácie, ktorá sa scvrkáva na poklepanie na tento orgán a analýzu výsledných zvukových javov.

V dôsledku vysokej hustoty pečene a nedostatku vzduchu v jej tkanivách sa pri perkusii vyskytujú tupé zvuky; pri poklepaní na časť orgánu zablokovanú pľúcnymi tkanivami sa výrazne skráti poklepový zvuk.

Kurlovova technika, ktorá je najinformatívnejším spôsobom na určenie hraníc pečene, je založená na identifikácii niekoľkých bodov, ktoré umožňujú určiť jej skutočnú veľkosť:

• Prvý bod, označujúci hornú hranicu tuposti pečene, by mal byť na dolnom okraji piateho rebra.
• Po druhé bod zodpovedajúci dolnej hranici tuposti pečene je lokalizovaný buď na úrovni alebo jeden centimeter nad rebrovým oblúkom (vo vzťahu k strednej klavikulárnej línii).
• Po tretie bod musí zodpovedať úrovni prvého bodu (vo vzťahu k prednej stredovej čiare).
• Po štvrté bod označujúci dolnú hranicu pečene sa zvyčajne nachádza na prelome hornej a strednej tretiny segmentu medzi pupkom a xiphoidným segmentom.
• Po piate bod označujúci spodný okraj klinovitého zužujúceho sa orgánu by mal byť umiestnený na úrovni siedmeho-ôsmeho rebra.

Po načrtnutí hraníc umiestnenia vyššie uvedených bodov začnú určovať tri veľkosti skúmaného orgánu (táto technika sa zvyčajne používa vo vzťahu k dospelým pacientom a deťom starším ako sedem rokov):

• Vzdialenosť medzi prvým a druhým bodom je prvý rozmer. Jeho normálna hodnota u dospelých sa pohybuje od deviatich do jedenástich, u detí v predškolskom veku - šesť až sedem centimetrov.
• Druhá veľkosť, určená rozdielom v povahe bicích zvukov, udáva vzdialenosť medzi tretím a štvrtým bodom. U dospelých je to osem až deväť, u predškolákov - päť až šesť centimetrov.
• Tretia - šikmá - veľkosť sa meria diagonálne spájajúcej štvrtý a piaty bod. U dospelých pacientov je to zvyčajne sedem až osem, u detí - nie viac ako päť centimetrov.

Pravidlá pre deti a dospelých

V podmienkach moderných kliník je možné výsledky získané počas palpácie a perkusie pečene objasniť pomocou high-tech zariadení používaných na ultrazvuk, magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu.

Všetky tieto postupy poskytujú komplexné informácie o hraniciach, veľkosti, objeme skúmaného orgánu a o možných porušeniach v jeho práci.

Meranie pravého a ľavého laloku pečene sa vykonáva oddelene so zameraním na tri hlavné ukazovatele: šikmá vertikálna veľkosť, výška a hrúbka.

• Predozadná veľkosť(hrúbka) ľavého laloku orgánu u zdravého dospelého človeka by nemala presiahnuť osem centimetrov, pravý - dvanásť.
• Kraniokaudálna veľkosť(výška) pravého laloku sa môže meniť medzi 8,5-12,5 cm, ľavý - 10 cm.
• Skosiť hodnotu vertikálneho rozmeru pre pravý lalok orgánu je to zvyčajne pätnásť centimetrov, pre ľavý - nie viac ako trinásť.

Počet povinných meraných parametrov zahŕňa dĺžku študovaného orgánu v priečnej rovine. Jeho hodnota pre pravý lalok je od štrnástich do devätnástich centimetrov, pre ľavý - od jedenástich do pätnástich.

Parametre pečene u dieťaťa sa výrazne líšia od parametrov u dospelého. Veľkosť oboch jeho lalokov (spolu s priemerom portálnej žily) sa s rastom jeho tela neustále mení.

Napríklad dĺžka pravého laloku pečene u ročného dieťaťa je šesť, ľavý lalok - tri a pol centimetra, priemer portálnej žily môže byť od troch do piatich centimetrov. Do pätnástich rokov (v tomto veku je ukončený rast žľazy) sú tieto parametre: dvanásť, päť a sedem až dvanásť centimetrov.

Príprava na sondovanie

V ruských zdravotníckych zariadeniach sa palpácia pečeňových štruktúr u dospelých pacientov a detí najčastejšie vykonáva podľa klasickej metódy Obraztsov-Strazhesko. Táto technika, označovaná ako bimanuálna palpácia, je založená na prehmataní spodného okraja pečene pri hlbokom nádychu.

Pred vykonaním tejto štúdie musí lekár pacienta (najmä malé dieťa) riadne pripraviť, presvedčiť ho, aby sa úplne uvoľnil a uvoľnil napätie z brušných svalov. Vzhľadom na vysokú bolestivosť postihnutého orgánu to nie je vôbec jednoduché.

Palpácia pečene sa môže vykonávať vo vertikálnej aj horizontálnej polohe pacienta, avšak v polohe na chrbte sa bude cítiť pohodlnejšie. Toto tvrdenie platí najmä pre malé deti.

• Pred palpáciou pečene by sa mal odborník postaviť na pravú stranu pacienta, čelom k nemu.
• Pacient je požiadaný, aby si ľahol na chrbát (na gauč s mierne zdvihnutým čelom). Jeho predlaktia a ruky by mali ležať na hrudi; nohy môžu byť narovnané alebo ohnuté.
• Ľavá ruka špecialistu vykonávajúceho palpáciu by mala fixovať spodnú časť pravej polovice hrudníka pacienta. Držaním rebrového oblúka a tým obmedzením jeho exkurzie v momente inhalácie lekár vyvoláva väčší posun skúmaného orgánu smerom nadol. Palpačná (pravá) ruka je položená naplocho na úrovni pupka na pravej polovici prednej brušnej steny, mierne na stranu vonkajšieho okraja priameho svalu. Stredný prst pravej ruky by mal byť mierne ohnutý.

Technika palpácie pečene

Pri vyšetrovaní pacientovej pečene lekár používa techniky hĺbkovej palpácie aplikované na brušné orgány.

Pri palpácii sa pacient najčastejšie nachádza v polohe na chrbte, oveľa menej často sa vykonáva vo vertikálnej polohe tela.

Niektorí špecialisti posadia svojich pacientov alebo ich položia na ľavý bok pred vykonaním palpácie. Pozrime sa podrobnejšie na niekoľko metód palpácie.

• Palpácia pečene, vykonávaná v polohe pacienta ležiaceho, sa vykonáva synchrónne s dýchaním pacienta (podrobný popis polohy pacienta a polohy rúk lekára je uvedený v predchádzajúcej časti nášho článku). Vo fáze výdychu, ktorý vykonáva, lekár ponorí palpujúcu ruku do brušnej dutiny pacienta, pričom ju drží kolmo na prednú stenu brucha a rovnobežne s okrajom pečene.

Charakteristickým znakom palpácie pečene, ktorá sa vykonáva v polohe na chrbte, je konečná relaxácia brušných svalov, mierne pritlačenie pacientových ramien k hrudníku a položenie predlaktia a rúk na hrudník. Táto poloha rúk pomáha výrazne znížiť horné rebrové dýchanie, čím sa zvyšuje bránicové dýchanie.

Vďaka správnej príprave pacienta sa lekárovi podarí dosiahnuť maximálny posun vyšetrovanej žľazy nadol pri hlbokom nádychu a jej výstupe z hypochondria, čím sa orgán stáva dostupnejším pre štúdium.

Počas inspiračnej fázy sa palpujúca ruka pohybuje dopredu a nahor a vytvára kožný záhyb nazývaný "umelé vrecko". V momente veľmi opatrného a postupného ponorenia prstov hlboko do brušnej dutiny lekár vyzve pacienta, aby pomaly dýchal a vydychoval stredne hlboký.

Pri každom výdychu sa prsty výskumníka neustále pohybujú nadol a mierne dopredu - pod skúmanou žľazou. V momente nádychu zostávajú prsty lekára, ktoré odolávajú stúpajúcej stene brucha, ponorené v oblasti pravého hypochondria.

Po dvoch až troch dychových cykloch sa dosiahne kontakt s okrajom skúmaného orgánu, vďaka čomu môže odborník získať informácie o obrysoch, hraniciach, rozmeroch a kvalite jeho povrchu.

• Okraj zdravej nebolestivej žľazy, ktorá má hladký povrch a mäkkú elastickú konzistenciu, by sa mal nachádzať na úrovni rebrového oblúka.
• Vynechanie pečene znamená posun a jej hornú hranicu, určenú počas perkusie. Tento jav zvyčajne sprevádza zvýšenie žľazy, ktoré sa vyskytuje u pacientov trpiacich akútnou a chronickou hepatitídou, obštrukciou žlčových ciest, cirhózou, cystami a nádorovými léziami pečene.
• Kongestívna pečeň má mäkkú štruktúru a ostrý alebo zaoblený okraj.
• Pacienti s cirhózou alebo chronickou hepatitídou sú vlastníkmi žľazy s hustejším, špicatým, bolestivým a nerovným okrajom.
• Prítomnosť nádoru vyvoláva tvorbu vrúbkovaného okraja.
• U pacientov s rýchlo sa rozvíjajúcim hepatómom (primárny malígny nádor skúmaného orgánu) alebo prítomnosťou metastáz palpácia odhalí prítomnosť zväčšenej hustej pečene s veľkými uzlinami na povrchu.
• O prítomnosti dekompenzovanej cirhózy svedčí malá veľkosť výrazne zhutneného orgánu s hrboľatým povrchom. Palpácia je mimoriadne bolestivá.
• Zrnitý povrch postihnutého orgánu sa pozoruje s rozvojom abscesu a u pacientov trpiacich syfilisom alebo atrofickou cirhózou.
• Ak rýchly pokles pečene pokračuje nejaký čas, lekár môže predpokladať vývoj ťažkej hepatitídy alebo masívnej nekrózy.

Vyššie uvedená technika palpácie sa používa niekoľkokrát, pričom sa postupne zvyšuje hĺbka ponorenia prstov do hypochondria. Ak je to možné, je žiaduce preskúmať okraj orgánu, ktorý nás zaujíma, po celej jeho dĺžke.

Ak napriek všetkému úsiliu nie je možné nájsť okraj žľazy, je potrebné zmeniť polohu prstov palpujúcej ruky a mierne ich posunúť nahor alebo nadol. Takto sa dá pečeň nahmatať takmer u 90 % úplne zdravých ľudí.

Po ukončení procedúry palpácie by mal byť pacient chvíľu držaný v polohe na chrbte a potom mu opatrne a pomaly pomôcť vstať. Starším pacientom, ktorí podstúpili tento postup, sa odporúča, aby si na chvíľu sadli: zabráni sa tak výskytu závratov a iných negatívnych následkov.

• Palpácia pečene je možná aj u pacienta, ktorý zaujal polohu v sede. Pre maximálne uvoľnenie brušných svalov by sa mal mierne nakloniť dopredu, opreté rukami o okraj tvrdej stoličky alebo pohovky.

Lekár stojaci na pravej strane pacienta by ho mal ľavou rukou držať za rameno a podľa potreby nakláňať telo pacienta, čo prispieva k uvoľneniu svalov. Po vytvorení pravej ruky na vonkajšom okraji priameho svalu lekár počas troch dýchacích cyklov postupne, bez zmeny ich polohy, ponorí prsty do hĺbky pravého hypochondria.

Po dosiahnutí zadnej steny odborník požiada pacienta, aby sa pomaly a zhlboka nadýchol. V tejto chvíli bude spodný povrch skúmaného orgánu ležať na dlani lekára, čo mu dáva príležitosť starostlivo cítiť jeho povrch. Miernym ohnutím prstov a vykonaním posuvných pohybov s nimi môže odborník posúdiť stupeň elasticity orgánu, citlivosť a povahu jeho okraja a spodnej plochy.

Palpácia, ktorá sa vykonáva v sede (na rozdiel od klasickej metódy opísanej vyššie, ktorá umožňuje dotýkať sa pečene iba končekmi prstov), ​​umožňuje lekárovi cítiť žľazu, ktorá nás zaujíma, celým telom. povrch koncových falangov, vybavený maximálnou citlivosťou pre človeka.

• U pacientov s ťažkým(patologický stav sprevádzaný akumuláciou voľnej tekutiny v brušnej dutine), nie je vždy možné palpovať pečeň pomocou metód opísaných vyššie. V takýchto prípadoch špecialisti používajú techniku ​​trhavého (alebo "hlasovacieho") palpácie.

Stisnutím troch prstov pravej ruky (druhý, tretí a štvrtý) ich lekár priloží na brušnú stenu - nad miesto pečene - a urobí sériu krátkych trhavých pohybov smerujúcich do brušnej dutiny. Hĺbka ponorenia prstov by v tomto prípade mala byť od troch do piatich centimetrov.

Počnúc štúdiom od dolnej tretiny brucha sa lekár postupne, dodržiavajúc špeciálne topografické čiary, pohybuje smerom k pečeni.

V momente dopadu na ňu pocítia prsty výskumníka prítomnosť hustého telesa, ktoré sa ľahko ponorí do ascitickej tekutiny a čoskoro sa vráti do svojej predchádzajúcej polohy (tento jav sa nazýva symptóm "plávajúceho ľadu").

Trhavú palpáciu možno aplikovať aj pacientom, ktorí nemajú ascites, ale majú zväčšenú pečeň a veľmi slabú brušnú stenu, aby sa lokalizoval okraj postihnutého orgánu.

Pevným stláčaním dvoch alebo troch prstov na pravej ruke lekár začne vykonávať ľahké trhavé alebo posuvné pohyby smerom nadol od konca xiphoidného výbežku a od okraja rebrového oblúka. Pri zrážke s pečeňou budú prsty cítiť odpor, ale na konci pečene prsty, bez toho, aby sa stretli s odporom, jednoducho spadnú hlboko do brušnej dutiny.

Video ukazuje metódu palpácie pečene podľa Obraztsova-Strazheska:

Aké choroby označuje zmena hranice?

Posun hornej hranice pečene smerom nahor môže byť vyvolaný:

• nádor;
• vysoko stojaca membrána;
• echinokoková cysta;
• subfrenický absces.

Posunutie hornej hranice orgánu nadol môže nastať v dôsledku:

• pneumotorax - nahromadenie plynov alebo vzduchu v pleurálnej dutine;
• emfyzém pľúc - chronické ochorenie vedúce k patologickej expanzii distálnych vetiev priedušiek;
• visceroptóza (synonymný názov - splanchnoptóza) - prolaps brušných orgánov.

Posun dolnej hranice pečene nahor môže byť výsledkom:

• akútna dystrofia;
• atrofia tkaniva;
• cirhóza pečene, ktorá dosiahla konečnú fázu;
• ascites (kvapkanie brucha);
• zvýšená plynatosť.

Dolná hranica pečene sa môže posunúť nadol u pacientov trpiacich:

• hepatitída;
• poškodenie pečene v dôsledku stagnácie krvi v dôsledku zvýšeného tlaku v pravej predsieni (táto patológia sa nazýva "stagnujúca" pečeň).

Vinníkmi výrazného zvýšenia pečene môžu byť:

• chronické infekčné choroby;
• srdcové zlyhanie pravej komory;
• rôzne typy anémie;
• jej chronické choroby;
• cirhóza;
• zhubné novotvary;
• porušenie odtoku žlče;
• hepatitída.

Na pravej strednej klavikulárnej línii (norma 9 - 11 cm)

Pozdĺž prednej stredovej čiary (normálne 8 - 9 cm)

Na ľavom rebrovom oblúku (norma 7-8 cm)

Kurlovove súradnice 9(0) x 8 x 7 cm.

Palpácia pečene podľa Obraztsova-Strazheska

Poloha pacienta. Pacient leží vodorovne na chrbte s vystretými alebo mierne pokrčenými nohami v kolenách. Ruky ležia na hrudi. Palpáciu pečene je možné vykonať aj v stoji pacienta, pričom horná časť tela je mierne naklonená dopredu.

Poloha lekára. Lekár sedí napravo od pacienta, tvárou k čelu postele.

Prvý moment palpácie- inštalácia rúk lekára. Pravá ruka je umiestnená naplocho na oblasť pravého hypochondria tak, že ukazovák a prostredník sú trochu laterálne od vonkajšieho okraja priameho svalu. Stredný prst je mierne ohnutý. Prsty sú zasadené 1-2 cm pod spodnú hranicu pečene zistenú pri poklepaní. Ľavá ruka zakrýva pravú polovicu hrudníka v spodnej časti, aby sa obmedzila jej exkurzia a tým sa zvýšila pohyblivosť bránice.

Druhý moment palpácie- sťahovanie kože a ponorenie prstov pravej ruky do hypochondria pri výdychu.

Je potrebné trochu stiahnuť kožu prstami pravej ruky a potom pri výdychu pacienta postupne vstúpiť do pravého hypochondria.

Tretí moment- palpácia okraja pečene. Ponechaním pravej ruky na mieste by ste mali požiadať pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. V tomto prípade dolný okraj pečene, kĺzajúci nadol, spadá do vrecka tvoreného palpačnými prstami a nachádza sa pred ich povrchmi nechtov. Pod vplyvom ďalšej kontrakcie bránice však spodný okraj pečene obchádza prsty a ide ďalej nadol. Okamih, keď sa okraj pečene dostane do kontaktu s prstami a používa sa na získanie určitého hmatového vnemu.

Stanovenie vlastností okraja pečene

I. Lokalizácia okraja vo vzťahu k rebrovému oblúku (normálne na úrovni rebrového oblúka).

2. Konzistencia okraja (normou je mäkká konzistencia).

3. Tvar okraja. Zaoblené (so stagnáciou, amyloidózou), špicaté (častejšie s cirhózou).

4. Obrysy okrajov. Okraj pečene je normálne hladký.

5. Bolestivosť. Bolestivosť je charakteristická pre stagnujúce a zápalové procesy.

Palpácia povrchu pečene

vykonávané štyrmi prstami pravej ruky, položenými naplocho. Pri posuvných pohyboch by ste mali cítiť celý prístupný povrch orgánu, ktorý môže byť mäkký alebo hustý, hladký alebo hrboľatý.

Palpácia žlčníka

Žlčník nie je normálne hmatateľný. S vodnatosťou, rakovinou a cholelitiázou sa stáva dostupným na palpáciu. Palpácia žlčníka sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako palpácia pečene. Žlčník sa palpuje v mieste priesečníka pravého rebrového oblúka s vonkajším okrajom pravého priameho brušného svalu.

Rozpoznať príznaky žlčníka

Symptóm Courvoisier (zväčšený žlčník)

Kerov symptóm (bolesť pri palpácii v mieste žlčníka)

Symptóm Murphy-Obraztsov (ostrá bolesť vo výške inšpirácie, keď je kefka vložená do oblasti pravého hypochondria)

Symptóm Ortner (bolesť pri poklepaní okrajom dlane na pravý rebrový oblúk)

Mussi-Georgievsky symptóm (bolesť pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus svalu vpravo).

Perkusie sleziny

Poloha pacienta. Pacient je v polohe na pravej strane, nohy sú mierne pokrčené. Pri určovaní dĺžky sleziny sa perkusia vykonáva pozdĺž desiateho rebra od okraja rebrového oblúka, kým sa neobjaví tuposť (prvý bod), potom od zadnej axilárnej línie sa perkusia vykonáva pozdĺž desiateho rebra smerom k prvému bodu, kým objavuje sa tuposť (druhý bod). Značka je vytvorená pozdĺž okraja prsta smerom k čistému zvuku. Segment spájajúci prvý bod s druhým je dĺžka sleziny. Na určenie priemeru sleziny sa jej dĺžka rozdelí na polovicu, po ktorej sa vykoná tiché perkusie kolmo na stred dĺžky od čistého perkusného zvuku po tupý. Dĺžka sleziny je 6-8 cm, priemer je 4-6 cm.

E. tvorba endogénnych karcinogénov v poškodenej pečeni

III. Zaistenie bezpečnosti pacienta počas imunizácie

Prvý spôsob. Metóda perkusií vám umožňuje určiť hranice, veľkosť a konfiguráciu pečene. Perkusie určujú hornú a dolnú hranicu pečene. Existujú horné hranice dvoch typov tuposti pečene: relatívna tuposť, ktorá dáva predstavu o skutočnej hornej hranici pečene, a absolútna tuposť, t.j. horná hranica oblasti predného povrchu pečene, ktorá priamo susedí s hrudníkom a nie je pokrytá pľúcami. V praxi sa obmedzujú len na určenie hraníc absolútnej tuposti pečene, keďže poloha hornej hranice relatívnej tuposti pečene nie je konštantná a závisí od veľkosti a tvaru hrudníka, výšky pravá kupola bránice. Okrem toho je horný okraj pečene veľmi hlboko skrytý pod pľúcami a horná hranica relatívnej tuposti pečene je ťažké určiť. Nakoniec, takmer vo všetkých prípadoch sa zvýšenie pečene vyskytuje hlavne smerom nadol, ako sa posudzuje podľa polohy jej spodného okraja.

Horná hranica absolútnej tuposti pečene. Použite tiché perkusie. Perkusie zhora nadol pozdĺž zvislých čiar, ako pri určovaní dolných hraníc pravých pľúc. Hranice sa nachádzajú v kontraste medzi jasným pľúcnym zvukom a tupým zvukom z pečene. Nájdená hranica je označená bodkami na koži pozdĺž horného okraja prsta plessimetra pozdĺž každej zvislej čiary. Dobre horná hranica absolútnej tuposti pečene umiestnený pozdĺž pravej parasternálnej línie na hornom okraji rebra VI, pozdĺž pravej stredokľúčovej línie na rebre VI a pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na rebre VII, to znamená, že horná hranica absolútnej tuposti pečene zodpovedá do polohy dolného okraja pravých pľúc. Rovnakým spôsobom je možné určiť polohu hornej hranice pečene a za ňou, zvyčajne sa však obmedzujú na určenie iba pozdĺž naznačených troch línií.

Definícia dolná hranica absolútnej tuposti pečene predstavuje určité ťažkosti v dôsledku blízkosti dutých orgánov (žalúdok, črevá), ktoré pri perkusiách spôsobujú vysokú tympanitídu a skrývajú pečeňový zvuk. S ohľadom na to by ste mali používať najtichšie perkusie a ešte lepšie použiť priame perkusie jedným prstom podľa Obraztsovovej metódy. Perkusia dolnej hranice absolútnej tuposti pečene podľa Obraztsova-Strazheska začína v oblasti pravej polovice brucha pozdĺž pravej prednej axilárnej línie v horizontálnej polohe pacienta. Plessimeter na prsty je umiestnený rovnobežne so zamýšľanou polohou dolného okraja pečene a v takej vzdialenosti od nej, že pri údere (napríklad na úrovni pupka alebo pod ním) je počuť bubienkový zvuk. Postupným posúvaním prsta-plesimetra nahor sa dostávajú na hranicu prechodu bubienkového zvuku do absolútne tupého. Na tomto mieste pozdĺž každej zvislej čiary (pravá stredná klavikulárna čiara, pravá parasternálna čiara, predná stredná čiara) a s výrazným zvýšením pečene a pozdĺž ľavej parasternálnej čiary sa na koži urobí značka, ale spodný okraj prsta plessimetra

Pri určovaní ľavej hranice absolútnej tuposti pečene sa prstový pesimeter nastaví kolmo na okraj ľavého rebrového oblúka na úrovni rebier VIII-IX a poklepom vpravo priamo pod hranu rebrového oblúka do bod prechodu tympanického zvuku (v oblasti Traubeho priestoru) do tupého.

Normálne spodná hranica absolútnej tuposti pečene v horizontálnej polohe pacienta s normostenickou formou hrudníka prechádza pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na X rebre, pozdĺž strednej klavikulárnej línie pozdĺž spodného okraja hrudníka. pravý rebrový oblúk, pozdĺž pravej parasternálnej línie 2 cm pod dolným okrajom pravých rebrových oblúkov, pozdĺž prednej strednej línie 3-6 cm od spodného okraja výbežku xiphoidálneho výbežku, na hranici hornej tretiny vzdialenosti od báza xiphoidálneho výbežku k pupku, nepresahuje do zadnej strednej čiary vľavo. Poloha dolného okraja pečene a normálne sa môže líšiť v závislosti od tvaru hrudníka, ľudskej konštitúcie, ale to sa odráža hlavne iba na úrovni jeho polohy pozdĺž prednej stredovej čiary. Takže pri hyperstenickom hrudníku je spodný okraj pečene umiestnený mierne nad uvedenou úrovňou a pri astenickom hrudníku je nižší, približne v polovici cesty od základne xiphoidného výbežku k pupku. Vo vertikálnej polohe pacienta sa zaznamená posunutie dolného okraja pečene o 1 - 1,5 cm. S nárastom pečene sa hranica umiestnenia jeho spodného okraja meria od okraja rebrového oblúka a xiphoidného procesu; hranica ľavého laloku pečene je určená pozdĺž pravej parasternálnej línie nadol od okraja rebrového oblúka a vľavo od tejto línie (pozdĺž rebrového oblúka).

Získané údaje o perkusii pečene umožňujú určiť výšku a rozmery pečeňovej tuposti. Za týmto účelom vertikálne čiary merajú vzdialenosť medzi dvoma zodpovedajúcimi bodmi hornej a dolnej hranice absolútnej tuposti pečene. Táto výška je normálne 10–12 cm pozdĺž pravej prednej axilárnej línie, 9–11 cm pozdĺž pravej strednej kľúčnej línie a 8–11 cm pozdĺž pravej parasternálnej línie. hrubá vrstva bedrových svalov, obličiek a pankreasu), ale niekedy je možné vo forme pásu šírky 4-6 cm. Tým sa predíde chybnému záveru, že pečeň je zväčšená v tých prípadoch, keď je znížená a vychádza spod pravého rebrového oblúka a tiež sa mierne otáča okolo svojej osi dopredu, potom sa pás tupého zvuku za ňou zužuje.

Druhá metóda (podľa Kurlova). Na posúdenie veľkosti pečene M. G. Kurlov navrhol merať otupenosť pečene v troch líniách.

Vykoná sa prvé meranie pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie. Na strednej klavikulárnej línii je prstový plessimeter umiestnený paralelne s medzirebrovým priestorom nad známym pľúcnym tkanivom a perkusne dole. Miesto prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý zodpovedá hornej hranici pečene. Po vyznačení hranice pečene pozdĺž horného okraja prsta sa prstový plessimeter posunie nadol (na úroveň hrebeňa bedrovej kosti) a perkusne nahor pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Miesto prechodu bubienkového bicieho zvuku na tupý zodpovedá dolnej hranici pečene. Veľkosť pečene pozdĺž tejto línie je normálne 9-10 cm.

V nasledujúcich dvoch meraniach sa horný bod tuposti pečene podmienečne považuje za priesečník kolmice vedenej od hornej hranice pečene pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary k strednej čiare tela.

Pri určovaní druhej veľkosti pečene sa prstový plessimeter nastaví na úroveň pupka (alebo nižšie) pozdĺž stredovej čiary a perkusie smerom nahor od tympanitídy, až kým sa tón bicích nestane otupeným. Druhá veľkosť pečene podľa Kurlova je 8-9 cm.

Je určená tretia veľkosť pečene pozdĺž ľavého rebrového oblúka. Prstový plezimeter je nasadený kolmo na rebrový oblúk na úrovni rebier VIII-IX a poklepaný vpravo priamo pod okraj rebrového oblúka k bodu prechodu tympanického zvuku (v oblasti Traubeho priestoru) do tupý jeden. U zdravého človeka je táto veľkosť 7-8 cm.

Stanovenie perkusných hraníc pečene a jej veľkosti má diagnostickú hodnotu. Systematické sledovanie perkusných hraníc pečene a zmien vo výške tuposti pečene umožňuje posúdiť zvýšenie alebo zníženie tohto orgánu v priebehu ochorenia.

Posuňte horný okraj nahorčastejšie spojené s:

Extrahepatálna patológia - vysoké postavenie bránice (ascites, flatulencia), paralýza bránice, pneumoskleróza pravých pľúc.

Patológia pečene - iba s echinokokózou a rakovinou pečene sa jej horná hranica môže posunúť nahor.

Posuňte horný okraj nadol vyskytuje sa pri extrahepatálnej patológii - nízke postavenie bránice (vynechanie brušných orgánov), emfyzém.

Posuňte spodný okraj nahor naznačuje zníženie jeho veľkosti (terminálne štádium cirhózy pečene).

Posúvanie spodného okraja nadol pozorované spravidla so zvýšením tela v dôsledku rôznych patologických procesov (hepatitída, cirhóza, rakovina, echinokoky, stáza krvi pri srdcovom zlyhaní atď.).

Navrhujeme, aby ste si prečítali článok na tému: "Perkusie pečene podľa Kurlova" na našej webovej stránke venovanej liečbe pečene.

Obsah [Zobraziť]

Pomocou perkusie je možné posúdiť veľkosť pečene, ktorej zvýšenie sa primárne prejavuje posunom jej dolnej hranice a iba v zriedkavých prípadoch (absces, veľká cysta, veľký nádorový uzol) - horný hranica. Horná hranica pečene sa zvyčajne zhoduje s dolnou hranicou pravých pľúc; perkusné určenie polohy dolnej hranice pečene pomáha vykonávať jej palpáciu v budúcnosti.

Spodná hranica pečene sa určuje pomocou tichého perkusie. Začína od oblasti tympanického zvuku na úrovni pupka alebo nižšie, postupne posúvajte prst pesimetra nahor, kým sa neobjaví tupý zvuk, ktorý bude zodpovedať spodnej hranici pečene. Normálne pečeň nevyčnieva spod rebrového oblúka. S hlbokým nádychom a vo zvislej polohe tela je spodná hranica pečene posunutá nadol o 1-1,5 cm.

V klinickej praxi je rozšírené perkusné určovanie hraníc pečene podľa Kurlova. Stanovia sa tri veľkosti perkusií pečene:

- Na pravej strednej klavikulárnej línii sa perkusie vykonáva od pupka k dolnej hranici pečene a z čistého pľúcneho zvuku nadol medzirebrovým priestorom, až kým sa neobjaví hepatálna tuposť (treba pripomenúť, že hranica prechodu jasného alebo tympanického zvuk na tupý je vyznačený po vonkajšom okraji prsta - plessimeter, teda z čistého alebo bubienkového zvuku). Spojením dvoch bodov zmerajte prvú veľkosť pečene podľa Kurlova. Zvyčajne je to 9 cm.Na určenie ďalších dvoch veľkostí sa používa horná hranica tuposti pečene.

- Poklepte smerom nahor pozdĺž strednej čiary brucha, kým sa neobjaví tuposť pečene. Je ťažké určiť hornú hranicu pozdĺž stredovej čiary kvôli umiestneniu hustej hrudnej kosti pod kožou, tlmeniu nárazových zvukov, preto sa horný bod tejto veľkosti bežne považuje za bod ležiaci na rovnakej úrovni s hornou hranicou. prvej veľkosti hepatálnej tuposti (vodorovná čiara je vedená cez tento bod, kým sa nepretína so strednou čiarou). Spojením týchto bodov zmerajte druhú veľkosť pečene podľa Kurlova, zvyčajne 8 cm.

- Tretia veľkosť pečene podľa Kurlova sa určuje poklepom v blízkosti ľavého rebrového oblúka rovnobežne s ním, pričom poklep začína približne od prednej axilárnej línie. Horný bod zodpovedá hornému bodu druhej veľkosti pečene podľa Kurlova. Tretia veľkosť je zvyčajne 7 cm. Ak je pečeň zväčšená, potom je prvá veľká veľkosť označená zlomkom, v čitateli ktorého je celková veľkosť pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary a v menovateli je jej časť zodpovedajúca veľkosť presahujúca rebrový oblúk nadol.

37. Vyšetrenie sleziny. Inšpekcia sleziny. Metóda na určenie perkusných hraníc sleziny. Hranice perkusií a veľkosť sleziny sú normálne. Palpácia sleziny. Postupnosť činností lekára počas palpácie. Zmeny v slezine v patológii (fyzicky určené). Klinický význam zistených zmien.

Existuje mnoho metód perkusie sleziny, čo možno vysvetliť ťažkosťami pri výbere optimálnych anatomických a topografických orientačných bodov. Jednou z najtradičnejších metód je topografická perkusia sleziny podľa Kurlova. Vykonáva sa v polohe pacienta ležiaceho s neúplným otočením na pravú stranu.

Perkusia sa vykonáva pozdĺž desiateho medzirebrového priestoru, počnúc od chrbtice; pozdĺž hraníc tuposti sa určuje pozdĺžna veľkosť (dinnik) sleziny - u zdravých jedincov spravidla nepresahuje 8-9 cm. Ak slezina vyčnieva spod okraja rebrového oblúka (čo možno pozorovať buď pri jej zväčšení alebo pri znížení), dĺžka vyčnievajúcej časti sa berie do úvahy samostatne. Šírka (priemer) sleziny (normálne do 5 cm) sa určuje poklepom zhora od prednej axilárnej línie (kolmo na stred zistenej dĺžky sleziny). Získané výsledky sú vyjadrené ako zlomok, ktorého čitatelia označujú dĺžku a menovateľ - šírku sleziny. Normálne sa slezina nachádza najčastejšie medzi 9. a 11. rebrom. Presnosť bicieho určenia veľkosti sleziny je nízka; je to spôsobené zvláštnosťami jeho anatomického umiestnenia, blízkosťou dutých orgánov (žalúdok, hrubé črevo), čo môže výrazne skresliť výsledky štúdie.

Palpácia sleziny sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel hlbokej posuvnej palpácie. Pacient by mal ležať na pravej strane s pravou nohou narovnanou a mierne pokrčenou v bedrových a kolenných kĺboch ​​ľavej nohy. Podobne ako pri palpácii pečene, pri hlbokom nádychu zväčšená slezina klesá a „pretáča sa“ cez prsty vyšetrujúceho. Pri výraznom zvýšení sleziny jej spodný okraj klesá do ľavého hypochondria a v tomto prípade je možné sondovať povrch sleziny, jej charakteristický zárez, určiť konzistenciu a bolestivosť. Normálne sa slezina nedá nahmatať. V niektorých prípadoch je vhodné prehmatať slezinu v polohe na pravej strane aj na chrbte.

V ľavom hornom kvadrante brucha sa okrem sleziny niekedy zisťujú aj iné orgány (oblička, ľavý lalok pečene, zväčšený pankreas, slezinná flexúra hrubého čreva). Niekedy je ťažké ich odlíšiť od sleziny, takže v týchto prípadoch by sa na identifikáciu hmatateľnej formácie mal použiť ultrazvuk a iné metódy. 38. Kontrola oblasti obličiek. Metóda palpácie obličiek (ležanie a státie). Symptóm Pasternatského. Klinický význam zistených zmien. Vyšetrenie obličiek začína s inšpekcia. Pri vyšetrovaní prednej steny brucha sa niekedy určuje výčnelok v hypochondriu v dôsledku zväčšenej obličky (hydronefróza, nádor atď.). Pri veľkých nádoroch obličiek sú niekedy rozšírené safény zodpovedajúcej polovice brucha. Pri paranefritíde sa niekedy pozoruje opuch v zodpovedajúcej polovici bedrovej oblasti. Pri vyšetrení možno nad pubi alebo v podbrušku vidieť výbežok hruškovitého tvaru, ktorý odkazuje na preplnený močový mechúr s retenciou moču.

Palpácia obličky sa vyrábajú bimanuálne v polohe pacienta na chrbte, na boku a v stoji. Pacient uvoľňuje brušné svaly, dýcha rovnomerne a zhlboka. Pri vyšetrovaní pravej obličky je ľavá ruka umiestnená pod bedrovou oblasťou pacienta dlaňou nahor medzi chrbticou a XII rebrom a pravá ruka je umiestnená na prednej stene brucha pod rebrovým okrajom. Počas výdychu sa prsty oboch rúk spájajú: prsty pravej ruky ležiacej na vrchu sú nesené čo najhlbšie do hypochondria a oblasť obličiek je mierne posunutá dopredu ľavou rukou. V zdravých obličkách spravidla nie sú hmatateľné. U tenkých ľudí, najmä u žien, je niekedy možné nahmatať spodný okraj pravej obličky, ktorý sa nachádza nižšie ako ľavý. Ľavá oblička sa vyšetruje rovnakým spôsobom, ale pravá ruka je privedená pod bedrovú oblasť a ľavá je umiestnená na prednej brušnej stene. Palpácia obličiek na boku je indikovaná najmä u pacientov s výrazne vyvinutou vrstvou podkožného tuku prednej brušnej steny. Pacient leží na pravej strane pri vyšetrovaní ľavej a na ľavej strane pri vyšetrovaní pravej obličky. Na vyšetrovanej strane je noha mierne pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch. Poloha rúk lekára je rovnaká ako v štúdii na chrbte. Pri vyšetrovaní pacienta v stoji na uvoľnenie brušných svalov sa mierne predkloní. Bolesť spôsobená poklepaním na bedrovú oblasť v rohu medzi XII rebrom a vonkajším okrajom dlhých svalov chrbta (Pasternatského symptóm) naznačuje ochorenie obličiek alebo obličkovej panvičky.

39. Sťažnosti pacientov s chorobami dýchacieho systému, ich patogenéza. Dýchavičnosť (dyspnoe) je pocit sťaženého dýchania, objektívne sprevádzaný zmenou jeho frekvencie, hĺbky a rytmu, trvania nádychu alebo výdychu. Subjektívne pocity dýchavičnosti sa nie vždy zhodujú s jej objektívnymi znakmi. Takže pri konštantnej dýchavičnosti si pacient zvykne a prestane ju cítiť, hoci vonkajšie prejavy dýchavičnosti nezmiznú (pacient sa dusí, často sa nadýchne pri rozprávaní) a dochádza k výrazným porušeniam funkcia vonkajšieho dýchania. Na druhej strane sa v niektorých prípadoch pacienti sťažujú na pocit nedostatku vzduchu pri absencii objektívnych známok dýchavičnosti, t.j. majú falošný pocit nedostatku vzduchu. Vo vzťahu k jednotlivým fázam vonkajšieho dýchania môže byť dýchavičnosť inspiračná (ťažkosti s nádychom), exspiračná (ťažkosti s výdychom) a zmiešaná (ťažkosti s nádychom a výdychom). Extrémnym stupňom dýchavičnosti je dusenie. V súvislosti s týmto príznakom je nevyhnutné zistiť, čo je príčinou jeho záchvatovitého charakteru, trvania, súvislosti s kašľom a výtokom spúta, ako pacient uľavuje pri záchvate a pod. Kašeľ ako ochranná reakcia je vo veľkej väčšine prípadov spôsobený k podráždeniu dýchacích ciest a receptorov pleury. Najcitlivejšie reflexogénne zóny sa nachádzajú v miestach rozvetvenia priedušiek, v oblasti bifurkácie priedušnice a v interarytenoidnom priestore hrtana. Menej často je kašeľ spojený s excitáciou centrálneho nervového systému, so sliznicou nosnej dutiny a hltanu atď. Podľa toho sa izoluje kašeľ centrálneho pôvodu (vrátane kašľa ako prejavu neurózy, resp. neurotického) a reflexný kašeľ v dôsledku podráždenia receptorov mimo dýchacieho traktu (sluchový kanál, pažerák a pod.). Z diagnostického hľadiska kašeľ sám o sebe nie je špecifickým príznakom žiadneho pľúcneho ochorenia, ale jeho význam ako symptómu sa výrazne zvyšuje pri posudzovaní povahy a charakteristík prejavu. Kašeľ má svoje špecifické črty: charakter (trvalý alebo záchvatový), trvanie, čas objavenia sa (ráno, popoludní, večer), objem a zafarbenie. Kašeľ je častý a zriedkavý, slabý a silný, bolestivý a bezbolestný, stály a periodický. V závislosti od produktivity, t.j. prítomnosť alebo neprítomnosť tajomstva, rozlišujte suchý a vlhký kašeľ - so spútom. V druhom prípade je potrebné objasniť množstvo a povahu spúta (slizničný, hnisavý atď.). ), farba, vôňa, niektoré znaky jej oddelenia (napríklad pľuvanie alebo „plné ústa“, v drenážnej polohe atď.). Produktívny kašeľ, pri ktorom sa oddeľuje spúta, sa od suchého líši farbou. Špeciálna farba vlhkého kašľa závisí od skutočnosti, že hluk z pohybu tajomstva sa mieša s hlukom kašľa. Je potrebné určiť zafarbenie kašľa, pretože nie všetci pacienti vynášajú spúta, niektorí ho prehĺtajú (oslabení pacienti, deti). V tomto ohľade sa kašeľ môže omylom javiť ako suchý. Pri výsluchu treba zistiť faktory, ktoré kašeľ vyvolávajú alebo zvyšujú (zápach, fyzická aktivita a pod.), čím je sprevádzaný (dusenie, nevoľnosť, vracanie, mdloby, strata vedomia, epileptiformný záchvat a pod.), od ktoré sa zmenšuje alebo mizne (čistý vzduch užívaním niektorých liekov a pod.). Hemoptýza a pľúcne krvácanie Ide o závažné komplikácie chorôb priedušiek, pľúc a srdca. Hemoptýza - sekrécia (vykašliavanie) spúta krvou vo forme pruhov a presných inklúzií v dôsledku diapedézy erytrocytov so zvýšenou priepustnosťou stien krvných ciev alebo prasknutím kapilár. Niekedy je spút sfarbený ružovo-červeno. Pľúcne krvácanie - vylučovanie (kašeľ) v dôsledku prasknutia cievnych stien čistej, šarlátovej, spenenej krvi v množstve 5-50 ml alebo viac. Existuje malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké, profúzne (viac ako 500 ml) pľúcne krvácanie. Krv vylučovaná pri kašli so spútom môže byť čerstvá (šarlátová) alebo zmenená, ak došlo k rozpadu červených krviniek a vytvoril sa pigment hemosiderín (napríklad „hrdzavé spúta“ u pacientov s krupóznou pneumóniou). Hemoptýzu a pľúcne krvácanie je potrebné odlíšiť od krvácania z dutiny ústnej, krvácania z nosa, pažeráka, žalúdka.

Bolesť v hrudi Bolesti na hrudníku sa líšia lokalizáciou, charakterom, intenzitou, trvaním, ožiarením, v súvislosti s dýchaním a polohou tela. Bolesť na hrudníku môže byť buď povrchná alebo hlboká. Povrchová bolesť - torakalgia- zvyčajne spojené s poškodením kože svalov hrudníka, rebier, chrupaviek, kĺbov, medzirebrových nervov, šliach, chrbtice. Podľa lokalizácie sa delia na vpredu(sternálna, klavikulárna, prsná atď.) a späť. Zadná torakalgia, ktorá sa vyskytuje v oblasti lopatky, sa nazýva skapalgia (alebo skapulalgia) a tie, ktoré sa vyskytujú v oblasti hrudnej chrbtice, sa nazývajú dorzalgia. Takéto bolesti sa rozpoznajú starostlivým vyšetrením a prehmataním hrudníka, pri ktorom sa zistí lokálna bolestivosť a svalové napätie. Tieto bolesti sú často boľavého alebo bodavého charakteru, často intenzívne a dlhotrvajúce, zosilňujú sa pri ležaní na postihnutej strane s náhlymi pohybmi trupu. Povrchová bolesť môže byť spôsobená sekundárnymi reflexnými a neurodystrofickými léziami hrudných štruktúr v dôsledku chorôb blízkych vnútorných orgánov - pľúc a pleury, srdca, pažeráka, žalúdka, pečene, žlčníka atď. Sekundárne neurovaskulárne a neurodystrofické zmeny svalov, šliach, väzov, rebier, chrupaviek a hrudných kĺbov lekár niekedy mylne považuje za primárne a hlavná viscerálna patológia nie je diagnostikovaná. Hlboká bolesť v hrudníku spojené s poškodením pľúc, pleury, mediastinálnych orgánov. Tieto bolesti sa zhoršujú dýchaním, kašľom, presne lokalizované pacientom. Podráždenie sliznice malých priedušiek a pľúcneho parenchýmu akýmkoľvek procesom nespôsobuje u pacienta bolesť. Zápal pľúcneho parenchýmu je sprevádzaný bolesťou iba v prípadoch, keď je parietálna pleura zapojená do patologického procesu. Medzi ďalšie alebo všeobecné ťažkosti pacientov s respiračnými ochoreniami patrí horúčka, potenie, celková slabosť, únava, podráždenosť, strata chuti do jedla atď. Tieto sťažnosti neumožňujú lokalizovať patologický proces (preto sú bežné), ale výrazne dopĺňajú obraz pľúcneho ochorenia (preto sa nazývajú dodatočné) a charakterizujú závažnosť stavu pacienta. Pacienti s respiračnými ochoreniami zvyčajne pripisujú týmto dodatočným ťažkostiam oveľa väčší význam, pretože výrazne obmedzujú ich prácu a schopnosť pracovať. Všeobecné alebo dodatočné sťažnosti najčastejšie odrážajú infekčno-zápalové a intoxikačné procesy. Preto sa zvýšenie telesnej teploty u pľúcnych pacientov zvyčajne pozoruje vo večerných hodinách, dosahuje febrilné čísla (t.j. nad 38 ° C) a je sprevádzané zimnicou. Potenie je spravidla zaznamenané v pokoji, počas spánku a núti pacienta meniť spodnú bielizeň niekoľkokrát počas noci. Pocit celkovej slabosti sa u pľúcnych pacientov spája s ich dostatočnou fyzickou silou.

40. Sťažnosti pacientov s chorobami kardiovaskulárneho systému, ich patogenéza. Hlavné sťažnosti - bolesť na ľavej strane hrudníka (oblasť srdca), dýchavičnosť (dýchavičnosť), pocit búšenia srdca a prerušenia činnosti srdca, opuch, mdloby a náhla strata vedomia. Bolesť v oblasti srdca môže byť dlhodobá, chronická a akútna, veľmi silná, s náhlym nástupom. Chronické bolesti sú zvyčajne nízkej alebo strednej intenzity, objavujú sa v ľavej prednej polovici hrudníka alebo za hrudnou kosťou, dávajú na ľavú ruku, ľavú lopatku. Bolesti môžu byť - tupé, boľavé, stláčanie, uchopenie, lisovanie; konštantná, prerušovaná a paroxysmálna. Najčastejšie sa vyskytujú v súvislosti s fyzickým alebo psycho-emocionálnym stresom. Bolesť zmierňuje nitroglycerín, validol alebo „srdcové kvapky“ - valeriána lekárska, materina dúška, valocordin, corvalol. V prospech "srdcovej" povahy bolesti je ich kombinácia s inými sťažnosťami charakteristickými pre choroby kardiovaskulárneho systému - dýchavičnosť, búšenie srdca, pocit prerušenia, autonómne poruchy. V srdci sú vzrušené zmyslové zakončenia – receptory, signál z nich ide najskôr do miechy, potom do mozgovej kôry a tam sa objavuje pocit bolesti. Po prvé, bolesť sa vyskytuje v dôsledku ischémie - zníženia prietoku krvi do určitých oblastí myokardu. Potreba zvýšiť prietok krvi nastáva pri fyzickej námahe, emočnom strese. Z tohto dôvodu sú takéto bolesti charakterizované výskytom záchvatov pri chôdzi, emočnými poruchami, zastavením bolesti v pokoji a ich rýchlym odstránením nitroglycerínom.

Druhý mechanizmus bolesti je spôsobený akumuláciou produktov zhoršeného metabolizmu v dôsledku zápalových a degeneratívnych zmien v myokarde pod liečivými vplyvmi. Bolesť v týchto situáciách je dlhotrvajúca, pokrýva širokú oblasť, nitroglycerín ich väčšinou neuľaví.

Tretím mechanizmom bolesti pri srdcových ochoreniach sú zápalové zmeny na vonkajšom obale srdca – osrdcovníku. V tomto prípade je bolesť zvyčajne predĺžená, vyskytuje sa za hrudnou kosťou a zhoršuje sa dýchaním, kašľom. Nie sú odstránené nitroglycerínom, môžu oslabiť po vymenovaní liekov proti bolesti.

Štvrtý mechanizmus bolesti je spôsobený znížením „prahu citlivosti na bolesť“ v centrálnych častiach nervového systému systému, keď „normálne“ impulzy zo srdca spôsobujú bolesť. Môžu to byť tupé, boľavé, dlhotrvajúce bolesti alebo krátke „sekundové“ bodavé bolesti, ktoré nesúvisia s fyzickou aktivitou, niekedy bolesť ustúpi po cvičení, bolesť je sprevádzaná zvýšenou únavou, nespavosťou, niekedy aj miernym zvýšením teploty.

Pre pacienta a lekára by mali byť alarmujúce najmä bolesti spojené s podvýživou srdca, tu netreba váhať s kontaktom na lekára, vyšetrením a liečbou.

Dýchavičnosť- jeden z najčastejších príznakov srdcového zlyhania. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, pocit nedostatku vzduchu. Dýchavičnosť sa zvyšuje pri fyzickej námahe, v ľahu. Oslabuje sa v pokoji, pri prechode do sedu. Dýchavičnosť je v prevažnej väčšine prípadov dôsledkom stagnácie krvi v pľúcach, zvýšenia tlaku v pľúcnych kapilárach.

tlkot srdca pacient pociťuje ako časté sťahovanie srdca; niekedy to pacienti opisujú ako „búšenie“, „chvenie“ srdca, často prerušenia činnosti srdca. Palpitácie môžu zažiť zdraví ľudia počas fyzickej práce, emočného stresu, ale rýchlo prechádza v pokoji, keď sa človek upokojí. Vo všetkých ostatných situáciách je to príznak naznačujúci prítomnosť porúch srdca.

Edém pri srdcových ochoreniach sú znakom srdcového zlyhania. Najprv sa objavia na členkoch, potom na holeniach, zintenzívnia sa večer (topánky sa stanú tesnými), zmiznú alebo sa znížia ráno.

41. Sťažnosti pacientov s ochoreniami tráviaceho traktu, ich patogenéza. Hlavné sťažnosti pacientov s chorobami tráviaceho systému:

- Obštrukcia prechodu potravy cez pažerák

- Bolesť brucha

– grganie

– Pálenie záhy

- Nevoľnosť a zvracanie

– Nadúvanie

- Hnačka

– Zápcha

- Krv v stolici

– Žltačka

Poruchy prechodu potravy cez pažerák

Pri ochoreniach pažeráka budú hlavnými sťažnosťami ťažkosti s prechodom potravy cez pažerák (dysfágia) a bolesť pozdĺž pažeráka (za hrudnou kosťou). Bolesť brucha je jednou z najčastejších sťažností. Toto je signál problémov v tráviacom systéme. Bolesť sa objavuje pri kŕčoch, silných spastických kontrakciách v takých orgánoch, ako je žalúdok, črevá, žlčník, alebo naopak, keď sú tieto orgány natiahnuté potravou, plynmi, keď je znížený ich svalový tonus. Niekedy je orgán zvonku natiahnutý zrastmi, ktoré vznikajú po operáciách na brušných orgánoch. Pri kŕčoch je bolesť silná, ostrá, ťahá, bolí pri natiahnutí. Choroby pečene, pankreasu - pevné orgány, bez dutiny, zvyčajne vedú k zvýšeniu týchto orgánov, natiahnutiu kapsúl pokrývajúcich ich povrch, to tiež spôsobuje bolesť, ako keby bola natiahnutá. Grganie- jeden z častých prejavov porušenia motorickej funkcie žalúdka. Na križovatke pažeráka so žalúdkom je druh svalovej chlopne - srdcový zvierač. Rovnaký ventil sa nachádza na výstupe zo žalúdka, v mieste jeho prechodu do dvanástnika 12. Za normálnych podmienok sú obe uzavreté, čo zaisťuje, že potrava zostáva v žalúdku dlhší čas na jej strávenie. Ventily sa otvárajú, keď jedlo vstupuje a opúšťa žalúdok. Eruktácia je akoby veľmi malý spätný výstup zo žalúdka, najčastejšie vzduchu, ktorý človek prehltne s jedlom a menej často s jedlom samotným. Môže to byť fyziologické, tzn. normálne, vyskytuje sa po jedle, najmä hojnom, pití sýtených nápojov. V týchto situáciách sa vnútrožalúdočný tlak vyrovnáva v dôsledku otvorenia srdcového zvierača. Fyziologické grganie je zvyčajne jednorazové. Opakované grganie pacienta znepokojuje. Je to spôsobené znížením tonusu srdcového zvierača. Môže sa vyskytnúť pri ochoreniach žalúdka a iných orgánov tráviaceho systému, ktoré majú reflexný účinok na srdcový zvierač. Grganie s hnilým (sírovodík) naznačuje oneskorenie masy potravy v žalúdku. Kyslá eruktácia nastáva so zvýšením kyslosti žalúdočnej šťavy. Horké grganie je spôsobené spätným tokom žlče z dvanástnika do žalúdka a ďalej do pažeráka. Grganie zatuchnutého oleja môže naznačovať zníženú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej a oneskorené vyprázdňovanie žalúdka. Pálenie záhy- ide o nepríjemné zvláštne pálenie v projekcii dolnej tretiny pažeráka za hrudnou kosťou. Môžete sa uistiť, že človek skutočne cíti pálenie záhy, ak vykonáte jednoduchý test. Je potrebné vypiť polovicu čajovej lyžičky sódy rozpustenej v 100 ml vody, pálenie záhy prechádza veľmi rýchlo. Pálenie záhy je spôsobené spätným tokom obsahu žalúdka do pažeráka v dôsledku oslabenia tonusu srdcového zvierača žalúdka. Tento stav sa nazýva srdcová nedostatočnosť. Môže ísť o prejav funkčnej poruchy alebo organického poškodenia žalúdka. Pálenie záhy môže byť na akejkoľvek úrovni kyslosti žalúdočnej šťavy, ale relatívne častejšie sa vyskytuje pri zvýšenej kyslosti. Pre zápalové ochorenie pažeráka je charakteristické pretrvávajúce opakované pálenie záhy, zhoršené v horizontálnej polohe pacienta, pri práci s trupom dopredu. Pri peptickom vrede môže byť pálenie záhy ekvivalentom rytmickej bolesti. Nevoľnosť a zvracanie- úzko súvisiace javy, oba vznikajú pri vzrušení centra zvracania, ktoré sa nachádza v predĺženej mieche. Signály, ktoré aktivujú centrum zvracania, môžu pochádzať zo žalúdka, keď sa doň dostane nekvalitné jedlo, kyseliny, zásady. Môžu sa vyskytovať v iných orgánoch tráviaceho alebo iných systémov s ich ťažkými ochoreniami. Poškodenie samotného mozgu, napríklad otras mozgu pri traume, tiež vedie k aktivácii centra zvracania. Nakoniec, ak sa do krvi dostanú jedovaté, toxické látky, centrum zvracania sa premyje krvou a tiež sa aktivuje. Z centra zvracania ide signál do žalúdka, jeho svaly sa silno sťahujú, ale akoby v opačnom smere a obsah žalúdka je vyhodený von. Zvyčajne pred zvracaním človek cíti nevoľnosť. Zvracanie by malo byť obzvlášť znepokojujúce, ak sú zvratky tmavej farby („kávová usadenina“) alebo obsahujú pruhy krvi alebo len šarlátovú krv. Stáva sa to pri krvácaní z pažeráka alebo žalúdka. V týchto situáciách je nevyhnutné urgentné lekárske vyšetrenie.

Nadúvanie Nadúvanie a s ním aj dunenie v bruchu sa nazýva črevná dyspepsia. Ich dlhá existencia naznačuje porušenie základných funkcií čreva. Tieto príznaky sa zhoršujú popoludní, po konzumácii mlieka, potravín bohatých na rastlinnú vlákninu. Po vypustení plynov sa dočasne znížia. U mnohých ľudí sú dunenie a opuchy jednoznačne spojené s negatívnymi emóciami a nemajú žiadne organické príčiny. Výskyt dunenia a opuchu vo forme záchvatov na relatívne krátky čas je alarmujúcim príznakom, pretože sa dá predpokladať, že uvoľneniu plynu bráni mechanická prekážka. Hnačka - ide o zvýšenie stolice (defekácie) počas dňa a zároveň o zmenu konzistencie stolice, stáva sa tekutou a kašovitou. U zdravého človeka sa črevá vyprázdňujú 1-2 krát denne, výkaly sú hustej konzistencie. To sa deje v dôsledku skutočnosti, že existuje rovnováha medzi množstvom tekutiny vstupujúcej do črevnej dutiny z jej steny a množstvom tekutiny absorbovanej do črevnej steny. Okrem toho existujú normálne kontrakcie (peristaltika) čreva. Tieto peristaltické pohyby, ako to bolo, oneskorujú pohyb cez črevo, čo prispieva k tvorbe výkalov. Pri hnačke sú tieto podmienky porušené - sekrécia tekutiny sa zvyšuje, jej vstup do črevnej dutiny, absorpcia klesá a peristaltika sa oslabuje (pozri diagram). V dôsledku toho sa stolica stáva tekutou a vylučuje sa častejšie - 4-5 a ešte viackrát denne. Pri hnačkách spôsobených chorobami hrubého čreva je stolica zvyčajne veľmi častá, málo výkalov, často sa v nej nachádza hlien, niekedy pruhy krvi. Príčiny hnačky sú početné. Ide o črevné vírusové a bakteriálne infekčné ochorenia, otravy jedlom, chronické ochorenia tenkého a hrubého čreva. zápcha - ide o pokles stolice (defekácie), zadržiavanie stolice na viac ako 48 hodín. Výkaly sú tvrdé a suché, po stolici nie je pocit úplného vyprázdnenia čreva. Zápcha by teda mala zahŕňať nielen zadržiavanie stolice, ale aj také situácie, keď je stolica denná, no v extrémne malom objeme. Pri zápche sa znižuje prietok tekutiny do črevnej dutiny, zvyšuje sa absorpcia (výstup z črevnej dutiny do črevnej steny), zvyšuje sa aj motorická aktivita čreva a zvyšuje sa čas pohybu výkalov cez črevo. Relatívne častejšie sa zápcha vyskytuje pri ochoreniach hrubého čreva, ich príčiny môžu byť funkčné a organické. Krv v stolici Výskyt krvi v stolici je jedným z najvážnejších a alarmujúcich príznakov ochorenia čriev. Krv vo výkaloch je signálom porušenia integrity črevnej sliznice a ciev.

Šarlátová krv, nezmiešaná s výkalmi. Charakteristické pre vnútorné hemoroidy, análne trhliny. Šarlátová krv na toaletnom papieri. Charakteristické pre vnútorné hemoroidy, análne trhliny, rakovinu konečníka. Krv a hlien na bielizni. Charakteristické pre neskoršie štádiá hemoroidov, prolaps konečníka. Krv na bielizni bez hlienu. charakteristické pre rakovinu konečníka. Krv a hlien zmiešané s výkalmi. Charakteristické pre ulceróznu kolitídu, proktitídu, polypy a nádory konečníka. Masívne krvácanie. Môže to byť s divertikulózou hrubého čreva, ischemickou kolitídou. Čierne výkaly (melena). Je charakteristické krvácaním z rozšírených žíl pažeráka s cirhózou pečene, vredmi a rakovinou žalúdka. Vo väčšine prípadov sú príčiny krvi v stolici relatívne benígne - s hemoroidmi, análnymi trhlinami. Ale to môže byť prejav veľmi vážnych ochorení - polypy, črevné nádory.

Žltačka Sťažnosť na výskyt žltej kože je jednou z mála charakteristických pre poškodenie pečene. Najprv si pacienti alebo ich príbuzní môžu všimnúť žltosť skléry, potom kože. Súčasne sa môžu vyskytnúť náznaky zmien farby moču („farba piva“), zmeny farby výkalov. Súčasne so žltačkou sa môže objaviť svrbenie kože.

Pečeň je najväčšia tráviaca žľaza. Nachádza sa v brušnej dutine, v oblasti pravého hypochondria. Jeho rozmery sú určené palpáciou. Vďaka tejto metóde je možné presnejšie stanoviť diagnózu a predpísať vhodnú terapiu. Metóda, ktorá vám umožňuje zistiť veľkosť pečene podľa Kurlova, sa považuje za jednu z najúčinnejších a najinformatívnejších.

všeobecný popis

Pečeň má dva povrchy - viscerálny a diafragmatický, ktoré tvoria spodný okraj orgánu. A horná hranica je určená tromi zvislými čiarami prechádzajúcimi pod parasternálnymi, prednými axilárnymi a strednými klavikulárnymi oblúkmi rebier. Ale hlavné zmeny v štruktúre orgánu sú stále určené zmenami v dolnej hranici.

Pečeň vykonáva mnoho životne dôležitých funkcií:

• metabolizmus;
• neutralizácia toxínov;
• produkcia žlče;
• neutralizácia novotvarov.

V počiatočných štádiách ochorenia pečene nemusia byť viditeľné príznaky alebo zmeny v štruktúre hepatocytov. Ale s nárastom veľkosti orgánu sa objavuje bolesť spôsobená natiahnutím jeho škrupiny.

Napríklad pri infekcii vírusovou hepatitídou môže inkubačná fáza trvať až 6 mesiacov. V tomto prípade nie sú žiadne nepríjemné príznaky ochorenia, ale už dochádza k zmene štruktúry tkaniva.

Palpácia a perkusie môžu odhaliť prítomnosť ochorenia pečene v počiatočnom štádiu. Tieto metódy sú dostupné pre každého a nevyžadujú veľa času.

Tieto dve diagnostické techniky umožňujú identifikovať hranice orgánu, zmeny v jeho štruktúre a fungovaní. S rozšírením pečene alebo jej posunutím môžeme hovoriť o vývoji patologického procesu. Domáci vedci vyvinuli niekoľko palpačno-perkusných metód na diagnostiku ochorení pečene. Medzi nimi je aj technika M.G. Kurlov.

Kurlovova metóda

M. Kurlov navrhol techniku ​​výpočtu veľkosti orgánu, ktorá spočíva v určení piatich bodov pomocou perkusie. Ich parametre ovplyvňujú aj individuálne vlastnosti ľudí. Táto metóda je relevantná, pretože umožňuje rozlíšiť ochorenie za pár minút a správne stanovená diagnóza je prvým krokom k uzdraveniu.

Táto technika vám umožňuje identifikovať Kurlovove súradnice, ktoré sa potom používajú na určenie veľkosti pečene:

• 1 bod- horný okraj tupého okraja pečene, ktorý by sa mal nachádzať v blízkosti spodného okraja 5. rebra.
• 2 bod- spodná hranica tupého okraja orgánu. Normálne by mal byť umiestnený na alebo 1 cm nad spodným okrajom rebrového oblúka.
• 3 bod- na úrovni 1 bodu, ale na úrovni prednej stredovej čiary.
• 4 bod- spodná hranica orgánu, ktorá by mala byť umiestnená na križovatke strednej a hornej tretiny miesta od xiphoidného segmentu po pupok.
• 5 bodov- dolný ostrý okraj pečene, ktorý by mal byť na úrovni 7-8 rebier.

Prvý (vzdialenosť medzi bodmi I a II)	9-11 cm
Druhý (medzi bodmi III a IV)	8-9 cm
Tretí (šikmý) (medzi bodmi III a V)	7-8 cm

Pečeň má vysokú hustotu a v jej bunkách nie je vzduch, preto sa pri poklepaní považuje za normu výskyt tupých zvukov. Tieto zvuky sa však výrazne skracujú pri poklepaní časti orgánu zablokovaného pľúcami.

Ale keďže sa štruktúra pečene môže meniť, odporúča sa každých šesť mesiacov skontrolovať odborníkom a tiež neustále dodržiavať preventívne odporúčania.

Po určení piatich bodov orgánu pomocou Kurlovovej metódy je možné určiť 3 veľkosti:

• 1 veľkosť- pozdĺž línie na pravej strane tela, prechádzajúcej stredom kľúčnej kosti, sú určené horné a dolné hranice. Normálne parametre tejto vzdialenosti nie sú väčšie ako 10 cm u dospelých a nie viac ako 7 cm u detí.
• veľkosť 2 vypočítané od stredovej čiary. Toto zohľadňuje zvuk perkusií pri poklepaní. Pre deti mladšie ako 7 rokov by to malo byť 6 cm a pre starší kontingent - 7-8 cm.
• Veľkosť 3 je určená šikmou, prechádzajúcou diagonálne medzi hranicami horného a dolného okraja. Pre deti je norma 5 cm a pre dospelých - 7 cm.

U detí

U novorodencov ešte nie je plne rozvinutá funkčnosť pečene a jej veľkosť je zväčšená. Navyše, ľavý lalok je väčší ako pravý lalok. Do 1,5 roka budú klesať. Aj u dojčiat je segmentácia orgánu nejasná, ale do roka by sa mala úplne vytvoriť.

Určenie hraníc pečene pomocou Kurlovovej metódy u detí mladších ako 3 roky je neúčinné. V tomto prípade je lepšia palpácia.

Dolný okraj orgánu by za normálnych okolností mal vyčnievať za okraj pravého dolného rebra najviac o 2 cm.U detí starších ako tento vek parametre pečene klesajú, a preto by nemala vyčnievať. Preto sa táto diagnóza zvyčajne používa u detí, ktoré už dosiahli vek 7 rokov.

Nižšie uvedená tabuľka odráža normálnu veľkosť pečene u detí:

VEK DETÍ, ROKY	SPRÁVNE PODIEĽA, MM	ĽAVÝ ŠTÍTOK, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Histologická štruktúra orgánu u detí sa stáva podobnou štruktúre dospelého až vo veku 8 rokov. Do tohto veku sú väzivové tkanivá pečene slabo vyvinuté a parenchým nie je úplne diferencovaný.

Perkusie

Hranice a rozmery pečene sa určujú poklepaním a zvukovou analýzou. Táto technika sa nazýva perkusie. Počuť počas nej tupý zvuk sa považuje za normálne, keďže tento orgán je hustý a nie je v ňom vzduch.

Keďže hustota vnútorných orgánov je rôzna, pri poklepaní sa objavujú rôzne zvukové efekty, ktorých analýzou môžete identifikovať ich stav a problémy s fungovaním. Táto technika bola navrhnutá už v 18. storočí, ale lekári ju dosť dlho neuznávali. Až v 19. storočí sa začala používať ako jedna z hlavných metód na primárnu diagnostiku pacientov.

Perkusie sú priemerné a priame. Pri vedení priameho úderu sa poklepáva na hrudník a brušnú dutinu. A s priemernými perkusiami sa používa plessimeter vo forme prstov ľavej ruky a špeciálnej dosky. Takto je možné určiť umiestnenie a štruktúru vnútorných orgánov umiestnených nie hlbšie ako 7 cm od povrchu tela.

Ale výsledky vyšetrenia môžu byť nepresné kvôli plynu alebo tekutine v brušnej dutine, ako aj hrúbke jej steny.

Pri analýze výsledkov tejto techniky sa berie do úvahy aj vek subjektu. Definícia hraníc u detí a dospelých je odlišná. Hmotnosť pečene u dojčiat je 6% z celkového objemu všetkých vnútorných orgánov a u dospelých - iba 2-3%, takže hranice orgánu u detí sú trochu odlišné.

Palpácia

Po perkusiách sa často používa palpácia pečene. S jeho pomocou môžete určiť ostrý alebo tupý spodný okraj pečene, ako aj konzistenciu a prítomnosť bolesti alebo tesnení.

Tento postup sa zvyčajne vykonáva nasledovne - pacient sa zhlboka nadýchne, pri ktorom sa voľný okraj pečene pohybuje nadol a klesá. To umožňuje cítiť hranice orgánu cez stenu brušnej dutiny.

Dolný okraj môžete nahmatať pozdĺž strednej klavikulárnej línie, ale iba na pravej strane, pretože brušné svaly sú umiestnené na ľavej strane, čo môže interferovať s palpáciou. Normálne by mal byť voľný okraj pečene ostrý a mäkký. Pri nádychu by mal u dospelých vyčnievať za okraj rebier o 1-2 cm a u detí o 3-4 cm.

Pred sondovaním je potrebná určitá príprava, najmä ak je pacientom malé dieťa. Ak chcete získať čo najpresnejšie parametre palpácie, brušné svaly by mali byť uvoľnené, ale to môže byť ťažké, pretože zapálené orgány sú vždy bolestivé.

Pečeň je možné s pacientom prehmatať vertikálne aj horizontálne. Ale v polohe na chrbte bude pohodlnejšie to urobiť.

Palpácia umožňuje určiť stupeň rozšírenia orgánu a jeho súlad s normou. U zdravých dospelých by mala byť pečeň hladká, mäkká a zaoblená. Pomocou tejto diagnostiky môžete zistiť parametre 3 riadkov; pravá parasternálna, axilárna a stredná klavikulárna.

Choroby so zmenami veľkosti pečene

Horná hranica pečene sa môže posunúť s rozvojom určitých chorôb:

• echinokoková cysta;
• tvorba nádorov;
• zápal pohrudnice;
• patológia štruktúry bránice;
• absces v oblasti pod bránicou.

Spustenie hornej membrány je možné v nasledujúcich prípadoch:

• s visceroptózou;
• s emfyzémom;
• s pneumotoraxom.

Zvýšenie dolnej hranice pečene sa môže vyskytnúť aj s rozvojom akútnej formy dystrofie alebo atrofie, ascitu a plynatosti, ako aj s cirhózou posledného štádia. A zníženie dolnej hranice - s rozvojom hepatitídy, srdcového zlyhania a rakoviny.

Pečeň je jedným z najväčších a najdôležitejších orgánov v ľudskom tele. Prebieha v ňom obrovské množstvo rôznych biochemických reakcií, ako je neutralizácia toxických látok; syntéza látok, ktoré sa používajú v iných orgánoch - glukóza a ketolátky; pečeň sa podieľa na trávení, syntéze a vylučovaní žlče; Tiež ako súčasť žlče vstupujú do čreva metabolické produkty - bilirubín, žlčové kyseliny.

Pečeň a jej rozmery

Tak ako neexistujú dvaja identickí ľudia, nie je možné nájsť dve rovnaké pečene. Veľkosť pečene závisí od výšky, hmotnosti, postavy, veku človeka, jeho životného štýlu. Ale normálne táto žľaza zaberá nasledujúce hranice, ktoré je najjednoduchšie určiť pomocou metódy Kurlova.

Anatomické umiestnenie pečene

Normálne sa pečeňový orgán nachádza v pečeňovom vaku v hornom poschodí pobrušnice vpravo pod bránicou. Anatomicky je pečeň rozdelená na dva laloky falciformným väzivom prechádzajúcim stredom orgánu. Laloky sa nazývajú pravé a ľavé podľa lokalizácie, no k rozdeleniu na laloky dochádza až dospievaním.

S vekom sa hmotnosť pečene zvyšuje - zo 150 gramov na 1,5 kilogramu. Vo veku 15 rokov je pečeň úplne vytvorená.

Pri následnej analýze údajov získaných počas štúdie sa však berie do úvahy vek pacienta - u dospelého zdravého subjektu je hmotnosť pečene asi 2,5% telesnej hmotnosti, u novorodencov - do 5- 6 %.

Priemerná veľkosť pečene zdravého človeka je až 30 cm na dĺžku od pravého okraja k ľavému rohu, výška pravého laloku je 21 cm od horných k dolným okrajom, vľavo - 15.

Ak sa niektorý z týchto parametrov zmení, znamená to odchýlky v práci a stave orgánu. Pečeň sa môže zvýšiť pri zápalových, vírusových, zoonotických ochoreniach, odchýlkach v syntéze žlče a inzulínu a ich vylučovaní z pečene a mnohých ďalších ochoreniach. Pečeň klesá s akumuláciou žlče v orgáne (zablokovanie žlčových ciest mechanickej alebo zápalovej povahy), s cirhózou, zlyhaním pečene.

Hraničná technika

Na určenie hraníc pečene je potrebné perkusovať oblasť orgánu pomocou štyroch bodov umiestnených na pravej a ľavej parasternálnej, pravej strednej kľúčnej kosti a pravej prednej axilárnej línii. Perkusia sa vykonáva poklepaním napoly ohnutým prstom na strednú falangu prsta plessimetra.

Počas štúdie pacient leží na gauči s nohami ohnutými v kolenách, telo je čo najviac uvoľnené, dýchanie je pokojné.

Technika na určenie hraníc pečene

Perkusná technika na určenie hraníc pečene podľa Kurlovovej metódy spočíva v plynulom pohybe prsta plessimetra do bodu, v ktorom sa zvuk zmení.

Plessimeter na prsty sa priloží na telo pacienta rovnobežne s predpokladaným horným okrajom pečene na strednej klavikulárnej línii a spustí sa nadol v krokoch po jednom centimetri, poklepaním naň, kým sa zvuk nezmení na tupý (tichý). Úroveň hornej hranice sa určuje iba raz, pretože horný okraj pečene je rovný, zatiaľ čo spodný okraj je šikmý, jeho úroveň klesá zľava doprava, a preto sa jeho úroveň meria v niekoľkých bodoch.

Definícia dolného okraja pečene začína v strednej čiare od pupka. Perkus s krokom 1 cm s pokojnými údermi, kým sa zvuk nezmení na hluchý. Podobné akcie sa vykonávajú pozdĺž prednej axilárnej a strednej klavikulárnej línie. Môže sa tiež perkusovať pozdĺž ľavej parasternálnej línie, aby sa určil ľavý roh pečene.

Polohu pravého okraja hrudnej kosti zistíte tak, že priložíte plessimetrický prst kolmo na uhol rebrového oblúka v ôsmom medzirebrovom priestore a poklepávate v krokoch po 1 cm smerom k hrudnej kosti, kým sa zvuk nezmení.

Veľkostná norma

U osoby normálnej postavy, ktorá nemá v anamnéze chronické a zápalové ochorenia vnútorných orgánov, v dôsledku ktorých sa môže zmeniť umiestnenie pečene, sa bude nachádzať v nasledujúcich medziach: horný okraj sa zistí poklepom na pravej strane tela raz - pozdĺž strednej klavikulárnej línie na úrovni dolných rebier , na ľavej parasternálnej línii, okraj klesá o 2 cm nižšie.

U osoby s iným typom tela sa veľkosť pečene môže mierne líšiť, takže u hypersteniky to bude o niečo viac ako normálne a u astenikov bude menej. Existujú aj pravidlá pre rôzne vekové kategórie.

U dospelého

U dospelého je možné pomocou perkusnej metódy Kurlov určiť umiestnenie skúmaného orgánu v troch hlavných líniách:

Meranie pečene u dospelého

• Na pravej strednej kľúčnej kosti - od stredu pravej kľúčnej kosti zvisle nadol - horná a dolná hranica pečene, pričom vzdialenosť medzi nimi zvyčajne nie je väčšia ako 10 cm.
• Dolu strednou čiarou hrudnej kosti. Horné a dolné hranice sú tiež určené, vzdialenosť medzi nimi je 7-8 centimetrov.
• Od hornej hranice pečene na strednej čiare hrudnej kosti pod uhlom 45 * doľava, kým sa zvuk nezmení. Normálne bude táto vzdialenosť asi 7 cm.

U detí sú všetky hranice pečene posunuté nadol a aj v detstve má pečeň v percentách väčšiu hmotnosť ako u dospelého človeka.

Podobná metóda výskumu perkusií je však vhodná pre deti staršie ako 7 rokov. Vyšetrenie malých detí sa vykonáva až po rozhodnutí ošetrujúceho lekára o jeho potrebe. V iných prípadoch sa štúdie vykonávajú inými metódami - sondovaním (palpáciou), ultrazvukom (ultrazvukom) a štúdiami MRI.

Stanovenie veľkosti pečene metódou Kurlov perkusnej metódy je jednou z diagnostických metód, vďaka ktorej možno posúdiť odchýlky vo veľkosti orgánu.

Podľa veľkosti pečene je možné posúdiť prítomnosť akejkoľvek choroby. Tiež táto metóda dokáže zistiť prítomnosť ochorenia v počiatočných štádiách jeho vývoja.

Pečeň, ktorá plní v ľudskom tele množstvo dôležitých funkcií, je najväčšou (jej hmotnosť je od jeden a pol do dvoch kilogramov) žľazou tráviaceho systému.

Funkcie pečeňového tkaniva

Štruktúry tohto orgánu vykonávajú:

• Produkcia žlče.
• Neutralizácia toxických a cudzích látok, ktoré sa dostali do tela.
• Metabolizmus živín (zastúpených vitamínmi, tukmi, bielkovinami a sacharidmi).
• Hromadenie glykogénu, ktorý je hlavnou formou ukladania glukózy v ľudskom tele. Glykogén, uložený v cytoplazme pečeňových buniek, predstavuje energetickú rezervu, ktorá v prípade potreby môže rýchlo obnoviť akútny nedostatok glukózy.

Vzhľadom na veľký význam tohto orgánu pre ľudské telo je potrebné urýchlene identifikovať a liečiť patologické procesy, ktoré môžu vniesť do jeho práce nezhody. Je známe, že v najskorších štádiách poškodenia pečeňových buniek môžu úplne chýbať klinické prejavy ochorenia.

Pocity bolesti sa spravidla objavujú spolu so zväčšením orgánu a tým vyvolaným natiahnutím kapsuly. Najmä trvanie inkubačnej doby pre hepatitídu vírusovej etiológie môže byť najmenej šesť mesiacov.

Klinické príznaky v tomto štádiu ešte chýbajú, ale už dochádza k patologickým zmenám v štruktúrach pečene.

Prvou úlohou lekára je dôkladný zber informácií vrátane analýzy sťažností a hodnotenia celkového stavu pacienta. Ďalšou etapou diagnostiky je fyzické vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa povinné perkusie a palpáciu pečene.

Tieto diagnostické techniky, ktoré nezaberú veľa času a nevyžadujú žiadnu predbežnú prípravu pacienta, pomáhajú určiť skutočnú veľkosť postihnutého orgánu, čo je mimoriadne dôležité pre včasnú diagnostiku a určenie správnej taktiky liečby.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu ochorení vedúcich k poškodeniu pečene je problém ich včasnej diagnostiky aj dnes aktuálny. Najvýznamnejší príspevok k rozvoju metód palpačného a perkusného vyšetrenia pečene mali terapeuti Obraztsov, Kurlov a Strazhesko.

Perkusie

Metóda perkusií, ktorá umožňuje zistiť polohu, stav a rôzne druhy porúch vo fungovaní vnútorných orgánov, spočíva v poklepaní na brušnú dutinu alebo hrudník. Rôznorodý charakter zvukov, ktoré v tomto prípade vznikajú, je spôsobený rôznou hustotou vnútorných orgánov.

Predbežná diagnóza závisí od schopnosti lekára správne analyzovať informácie získané počas perkusie.

Existujú dva typy perkusií:

• Priamy, spočívajúci v realizácii poklepania na povrch hrudníka alebo brušnej steny.
• Priemerný, vykonávaný pomocou plessimetra, ktorého úlohu môže hrať špeciálna platňa (kovová alebo kosť) alebo prsty samotného lekára. Skúsený odborník neustále mení amplitúdu perkusných manipulácií a dokáže určiť funkčné schopnosti vnútorných orgánov, ktoré ležia v hĺbke až sedem centimetrov. Výsledky poklepového vyšetrenia môžu byť ovplyvnené faktormi ako: hrúbka prednej brušnej steny, nahromadenie plynov alebo voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Pri perkusiách pečene je klinicky dôležité určiť absolútnu tuposť tých častí pečene, ktoré nie sú pokryté pľúcnymi tkanivami. Pri určovaní hraníc skúmaného orgánu sa lekár riadi zmenou charakteru perkusných zvukov, ktorých rozsah sa môže meniť od jasných (pľúcnych) až po nudné.

Na určenie hornej a dolnej hranice pečene špecialista používa tri zvislé čiary ako vizuálny sprievodca:

• predná axilárna;
• peristernálny;
• stredná klavikulárna.

U osoby, ktorá má normosténickú postavu a nemá vonkajšie známky poškodenia vnútorných orgánov, je možné pomocou prednej axilárnej línie zistiť oblasť absolútnej tuposti: bude lokalizovaná na pravej strane, približne na úroveň desiateho rebra.

Ďalší orientačný bod - stredná klavikulárna línia - naznačuje, že hranica pečene pokračuje pozdĺž spodného okraja pravého rebrového oblúka. Po dosiahnutí ďalšej čiary (pravá peristernálna) klesne o niekoľko centimetrov pod práve uvedenú značku.

V mieste priesečníka s prednou strednou čiarou hranica orgánu nedosahuje koniec xiphoidného procesu o niekoľko centimetrov. V mieste priesečníka s parasternálnou líniou dosahuje hranica pečene, ktorá sa presunula do ľavej polovice tela, úroveň ľavého rebrového oblúka.

Lokalizácia dolnej hranice pečene sa môže líšiť v závislosti od typu ľudskej postavy. U astenikov (ľudí s astenickou postavou) sa spodná poloha tohto orgánu považuje za normálnu. U pacientov s hyperstenickou postavou (hyperstenika) sú parametre umiestnenia pečene posunuté o jeden až dva centimetre nad práve opísané orientačné body.

Pri analýze výsledkov perkusie je potrebné vziať do úvahy vek pacienta, pretože u malých pacientov dochádza k posunu všetkých hraníc smerom nadol.

Takže u dospelého pacienta pečeň predstavuje nie viac ako 3% celkovej telesnej hmotnosti, zatiaľ čo u novorodenca je toto číslo najmenej 6%. Čím je dieťa mladšie, tým väčšie miesto v jeho brušnej dutine zaberá orgán, ktorý nás zaujíma.

Video ukazuje techniku ​​perkusie pečene podľa Kurlova:

Rozmery podľa Kurlova

Podstata metódy Kurlov, ktorá je určená na určenie veľkosti pečene, je nasledovná: hranice a rozmery tohto orgánu sa odhalia pomocou perkusie - diagnostickej manipulácie, ktorá sa scvrkáva na poklepanie na tento orgán a analýzu výsledných zvukových javov.

V dôsledku vysokej hustoty pečene a nedostatku vzduchu v jej tkanivách sa pri perkusii vyskytujú tupé zvuky; pri poklepaní na časť orgánu zablokovanú pľúcnymi tkanivami sa výrazne skráti poklepový zvuk.

Kurlovova technika, ktorá je najinformatívnejším spôsobom na určenie hraníc pečene, je založená na identifikácii niekoľkých bodov, ktoré umožňujú určiť jej skutočnú veľkosť:

• Prvý bod, označujúci hornú hranicu tuposti pečene, by mal byť na dolnom okraji piateho rebra.
• Po druhé bod zodpovedajúci dolnej hranici tuposti pečene je lokalizovaný buď na úrovni alebo jeden centimeter nad rebrovým oblúkom (vo vzťahu k strednej klavikulárnej línii).
• Po tretie bod musí zodpovedať úrovni prvého bodu (vo vzťahu k prednej stredovej čiare).
• Po štvrté bod označujúci dolnú hranicu pečene sa zvyčajne nachádza na prelome hornej a strednej tretiny segmentu medzi pupkom a xiphoidným segmentom.
• Po piate bod označujúci spodný okraj klinovitého zužujúceho sa orgánu by mal byť umiestnený na úrovni siedmeho-ôsmeho rebra.

Po načrtnutí hraníc umiestnenia vyššie uvedených bodov začnú určovať tri veľkosti skúmaného orgánu (táto technika sa zvyčajne používa vo vzťahu k dospelým pacientom a deťom starším ako sedem rokov):

• Vzdialenosť medzi prvým a druhým bodom je prvý rozmer. Jeho normálna hodnota u dospelých sa pohybuje od deviatich do jedenástich, u detí v predškolskom veku - šesť až sedem centimetrov.
• Druhá veľkosť, určená rozdielom v povahe bicích zvukov, udáva vzdialenosť medzi tretím a štvrtým bodom. U dospelých je to osem až deväť, u predškolákov - päť až šesť centimetrov.
• Tretia - šikmá - veľkosť sa meria diagonálne spájajúcej štvrtý a piaty bod. U dospelých pacientov je to zvyčajne sedem až osem, u detí - nie viac ako päť centimetrov.

Pravidlá pre deti a dospelých

V podmienkach moderných kliník je možné výsledky získané počas palpácie a perkusie pečene objasniť pomocou high-tech zariadení používaných na ultrazvuk, magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu.

Všetky tieto postupy poskytujú komplexné informácie o hraniciach, veľkosti, objeme skúmaného orgánu a o možných porušeniach v jeho práci.

Meranie pravého a ľavého laloku pečene sa vykonáva oddelene so zameraním na tri hlavné ukazovatele: šikmá vertikálna veľkosť, výška a hrúbka.

• Predozadná veľkosť(hrúbka) ľavého laloku orgánu u zdravého dospelého človeka by nemala presiahnuť osem centimetrov, pravý - dvanásť.
• Kraniokaudálna veľkosť(výška) pravého laloku sa môže meniť medzi 8,5-12,5 cm, ľavý - 10 cm.
• Skosiť hodnotu vertikálneho rozmeru pre pravý lalok orgánu je to zvyčajne pätnásť centimetrov, pre ľavý - nie viac ako trinásť.

Počet povinných meraných parametrov zahŕňa dĺžku študovaného orgánu v priečnej rovine. Jeho hodnota pre pravý lalok je od štrnástich do devätnástich centimetrov, pre ľavý - od jedenástich do pätnástich.

Parametre pečene u dieťaťa sa výrazne líšia od parametrov u dospelého. Veľkosť oboch jeho lalokov (spolu s priemerom portálnej žily) sa s rastom jeho tela neustále mení.

Napríklad dĺžka pravého laloku pečene u ročného dieťaťa je šesť, ľavý lalok - tri a pol centimetra, priemer portálnej žily môže byť od troch do piatich centimetrov. Do pätnástich rokov (v tomto veku je ukončený rast žľazy) sú tieto parametre: dvanásť, päť a sedem až dvanásť centimetrov.

Príprava na sondovanie

V ruských zdravotníckych zariadeniach sa palpácia pečeňových štruktúr u dospelých pacientov a detí najčastejšie vykonáva podľa klasickej metódy Obraztsov-Strazhesko. Táto technika, označovaná ako bimanuálna palpácia, je založená na prehmataní spodného okraja pečene pri hlbokom nádychu.

Pred vykonaním tejto štúdie musí lekár pacienta (najmä malé dieťa) riadne pripraviť, presvedčiť ho, aby sa úplne uvoľnil a uvoľnil napätie z brušných svalov. Vzhľadom na vysokú bolestivosť postihnutého orgánu to nie je vôbec jednoduché.

Palpácia pečene sa môže vykonávať vo vertikálnej aj horizontálnej polohe pacienta, avšak v polohe na chrbte sa bude cítiť pohodlnejšie. Toto tvrdenie platí najmä pre malé deti.

• Pred palpáciou pečene by sa mal odborník postaviť na pravú stranu pacienta, čelom k nemu.
• Pacient je požiadaný, aby si ľahol na chrbát (na gauč s mierne zdvihnutým čelom). Jeho predlaktia a ruky by mali ležať na hrudi; nohy môžu byť narovnané alebo ohnuté.
• Ľavá ruka špecialistu vykonávajúceho palpáciu by mala fixovať spodnú časť pravej polovice hrudníka pacienta. Držaním rebrového oblúka a tým obmedzením jeho exkurzie v momente inhalácie lekár vyvoláva väčší posun skúmaného orgánu smerom nadol. Palpačná (pravá) ruka je položená naplocho na úrovni pupka na pravej polovici prednej brušnej steny, mierne na stranu vonkajšieho okraja priameho svalu. Stredný prst pravej ruky by mal byť mierne ohnutý.

Technika palpácie pečene

Pri vyšetrovaní pacientovej pečene lekár používa techniky hĺbkovej palpácie aplikované na brušné orgány.

Pri palpácii sa pacient najčastejšie nachádza v polohe na chrbte, oveľa menej často sa vykonáva vo vertikálnej polohe tela.

Niektorí špecialisti posadia svojich pacientov alebo ich položia na ľavý bok pred vykonaním palpácie. Pozrime sa podrobnejšie na niekoľko metód palpácie.

• Palpácia pečene, vykonávaná v polohe pacienta ležiaceho, sa vykonáva synchrónne s dýchaním pacienta (podrobný popis polohy pacienta a polohy rúk lekára je uvedený v predchádzajúcej časti nášho článku). Vo fáze výdychu, ktorý vykonáva, lekár ponorí palpujúcu ruku do brušnej dutiny pacienta, pričom ju drží kolmo na prednú stenu brucha a rovnobežne s okrajom pečene.

Charakteristickým znakom palpácie pečene, ktorá sa vykonáva v polohe na chrbte, je konečná relaxácia brušných svalov, mierne pritlačenie pacientových ramien k hrudníku a položenie predlaktia a rúk na hrudník. Táto poloha rúk pomáha výrazne znížiť horné rebrové dýchanie, čím sa zvyšuje bránicové dýchanie.

Vďaka správnej príprave pacienta sa lekárovi podarí dosiahnuť maximálny posun vyšetrovanej žľazy nadol pri hlbokom nádychu a jej výstupe z hypochondria, čím sa orgán stáva dostupnejším pre štúdium.

Počas inspiračnej fázy sa palpujúca ruka pohybuje dopredu a nahor a vytvára kožný záhyb nazývaný "umelé vrecko". V momente veľmi opatrného a postupného ponorenia prstov hlboko do brušnej dutiny lekár vyzve pacienta, aby pomaly dýchal a vydychoval stredne hlboký.

Pri každom výdychu sa prsty výskumníka neustále pohybujú nadol a mierne dopredu - pod skúmanou žľazou. V momente nádychu zostávajú prsty lekára, ktoré odolávajú stúpajúcej stene brucha, ponorené v oblasti pravého hypochondria.

Po dvoch až troch dychových cykloch sa dosiahne kontakt s okrajom skúmaného orgánu, vďaka čomu môže odborník získať informácie o obrysoch, hraniciach, rozmeroch a kvalite jeho povrchu.

• Okraj zdravej nebolestivej žľazy, ktorá má hladký povrch a mäkkú elastickú konzistenciu, by sa mal nachádzať na úrovni rebrového oblúka.
• Vynechanie pečene znamená posun a jej hornú hranicu, určenú počas perkusie. Tento jav zvyčajne sprevádza zvýšenie žľazy, ktoré sa vyskytuje u pacientov trpiacich akútnou a chronickou hepatitídou, obštrukciou žlčových ciest, cirhózou, cystami a nádorovými léziami pečene.
• Kongestívna pečeň má mäkkú štruktúru a ostrý alebo zaoblený okraj.
• Pacienti s cirhózou alebo chronickou hepatitídou sú vlastníkmi žľazy s hustejším, špicatým, bolestivým a nerovným okrajom.
• Prítomnosť nádoru vyvoláva tvorbu vrúbkovaného okraja.
• U pacientov s rýchlo sa rozvíjajúcim hepatómom (primárny malígny nádor skúmaného orgánu) alebo prítomnosťou metastáz palpácia odhalí prítomnosť zväčšenej hustej pečene s veľkými uzlinami na povrchu.
• O prítomnosti dekompenzovanej cirhózy svedčí malá veľkosť výrazne zhutneného orgánu s hrboľatým povrchom. Palpácia je mimoriadne bolestivá.
• Zrnitý povrch postihnutého orgánu sa pozoruje s rozvojom abscesu a u pacientov trpiacich syfilisom alebo atrofickou cirhózou.
• Ak rýchly pokles pečene pokračuje nejaký čas, lekár môže predpokladať vývoj ťažkej hepatitídy alebo masívnej nekrózy.

Vyššie uvedená technika palpácie sa používa niekoľkokrát, pričom sa postupne zvyšuje hĺbka ponorenia prstov do hypochondria. Ak je to možné, je žiaduce preskúmať okraj orgánu, ktorý nás zaujíma, po celej jeho dĺžke.

Ak napriek všetkému úsiliu nie je možné nájsť okraj žľazy, je potrebné zmeniť polohu prstov palpujúcej ruky a mierne ich posunúť nahor alebo nadol. Takto sa dá pečeň nahmatať takmer u 90 % úplne zdravých ľudí.

Po ukončení procedúry palpácie by mal byť pacient chvíľu držaný v polohe na chrbte a potom mu opatrne a pomaly pomôcť vstať. Starším pacientom, ktorí podstúpili tento postup, sa odporúča, aby si na chvíľu sadli: zabráni sa tak výskytu závratov a iných negatívnych následkov.

• Palpácia pečene je možná aj u pacienta, ktorý zaujal polohu v sede. Pre maximálne uvoľnenie brušných svalov by sa mal mierne nakloniť dopredu, opreté rukami o okraj tvrdej stoličky alebo pohovky.

Lekár stojaci na pravej strane pacienta by ho mal ľavou rukou držať za rameno a podľa potreby nakláňať telo pacienta, čo prispieva k uvoľneniu svalov. Po vytvorení pravej ruky na vonkajšom okraji priameho svalu lekár počas troch dýchacích cyklov postupne, bez zmeny ich polohy, ponorí prsty do hĺbky pravého hypochondria.

Po dosiahnutí zadnej steny odborník požiada pacienta, aby sa pomaly a zhlboka nadýchol. V tejto chvíli bude spodný povrch skúmaného orgánu ležať na dlani lekára, čo mu dáva príležitosť starostlivo cítiť jeho povrch. Miernym ohnutím prstov a vykonaním posuvných pohybov s nimi môže odborník posúdiť stupeň elasticity orgánu, citlivosť a povahu jeho okraja a spodnej plochy.

Palpácia, ktorá sa vykonáva v sede (na rozdiel od klasickej metódy opísanej vyššie, ktorá umožňuje dotýkať sa pečene iba končekmi prstov), ​​umožňuje lekárovi cítiť žľazu, ktorá nás zaujíma, celým telom. povrch koncových falangov, vybavený maximálnou citlivosťou pre človeka.

• U pacientov s ťažkým ascites (patologický stav sprevádzaný akumuláciou voľnej tekutiny v brušnej dutine), nie je vždy možné palpovať pečeň pomocou metód opísaných vyššie. V takýchto prípadoch špecialisti používajú techniku ​​trhavého (alebo "hlasovacieho") palpácie.

Stisnutím troch prstov pravej ruky (druhý, tretí a štvrtý) ich lekár priloží na brušnú stenu - nad miesto pečene - a urobí sériu krátkych trhavých pohybov smerujúcich do brušnej dutiny. Hĺbka ponorenia prstov by v tomto prípade mala byť od troch do piatich centimetrov.

Počnúc štúdiom od dolnej tretiny brucha sa lekár postupne, dodržiavajúc špeciálne topografické čiary, pohybuje smerom k pečeni.

V momente dopadu na ňu pocítia prsty výskumníka prítomnosť hustého telesa, ktoré sa ľahko ponorí do ascitickej tekutiny a čoskoro sa vráti do svojej predchádzajúcej polohy (tento jav sa nazýva symptóm "plávajúceho ľadu").

Trhavú palpáciu možno aplikovať aj pacientom, ktorí nemajú ascites, ale majú zväčšenú pečeň a veľmi slabú brušnú stenu, aby sa lokalizoval okraj postihnutého orgánu.

Pevným stláčaním dvoch alebo troch prstov na pravej ruke lekár začne vykonávať ľahké trhavé alebo posuvné pohyby smerom nadol od konca xiphoidného výbežku a od okraja rebrového oblúka. Pri zrážke s pečeňou budú prsty cítiť odpor, ale na konci pečene prsty, bez toho, aby sa stretli s odporom, jednoducho spadnú hlboko do brušnej dutiny.

Video ukazuje metódu palpácie pečene podľa Obraztsova-Strazheska:

Aké choroby označuje zmena hranice?

Posun hornej hranice pečene smerom nahor môže byť vyvolaný:

• nádor;
• vysoko stojaca membrána;
• echinokoková cysta;
• subfrenický absces.

Posunutie hornej hranice orgánu nadol môže nastať v dôsledku:

• pneumotorax - nahromadenie plynov alebo vzduchu v pleurálnej dutine;
• emfyzém pľúc - chronické ochorenie vedúce k patologickej expanzii distálnych vetiev priedušiek;
• visceroptóza (synonymný názov - splanchnoptóza) - prolaps brušných orgánov.

Posun dolnej hranice pečene nahor môže byť výsledkom:

• akútna dystrofia;
• atrofia tkaniva;
• cirhóza pečene, ktorá dosiahla konečnú fázu;
• ascites (kvapkanie brucha);
• zvýšená plynatosť.

Dolná hranica pečene sa môže posunúť nadol u pacientov trpiacich:

• zástava srdca;
• hepatitída;
• rakovina pečene;
• poškodenie pečene v dôsledku stagnácie krvi v dôsledku zvýšeného tlaku v pravej predsieni (táto patológia sa nazýva "stagnujúca" pečeň).

Vinníkmi výrazného zvýšenia pečene môžu byť:

• chronické infekčné choroby;
• srdcové zlyhanie pravej komory;
• rôzne typy anémie;
• jej chronické choroby;
• cirhóza;
• lymfogranulomatóza;
• zhubné novotvary;
• leukémie;
• porušenie odtoku žlče;
• hepatitída.