Širdies garsai ir jų kilmė. Pirmojo ir antrojo tono komponentai

Paskaita numeris 10.

Širdies auskultacija. Širdies garsai normoje ir patologijoje.

Širdies darbo metu susidarančių garso reiškinių klausymasis (auskultacija) dažniausiai atliekamas naudojant stetofonendoskopą. Šis metodas turi didelį pranašumą prieš tiesioginį klausymąsi, nes leidžia aiškiai lokalizuoti įvairius garsus ir dėl to nustatyti vietas iš formavimosi.

Paciento klausymas turi būti atliekamas šiltoje patalpoje ir šiltu instrumentu. Dirbant šaltoje patalpoje arba su šaltu įrankiu, ligoniui atsiranda raumenų drebulys. Tokiu atveju kyla daug šalutinių garsų, kurie labai apsunkina auskultinio vaizdo vertinimą. Pacientas klausomas ramiai kvėpuojant. Tačiau daugeliu atvejų, kai gydytojas nustato silpnus garso reiškinius, jis prašo paciento sulaikyti kvėpavimą didžiausio iškvėpimo fazėje. Kartu mažėja aplink širdį esančių oro turinčių plaučių tūris, išnyksta plaučiuose kylantys kvėpavimo triukšmai, lengviau suvokiamas plakančios širdies garsinis vaizdas.

Kokioje kūno padėtyje reikia klausytis paciento? Viskas priklauso nuo auskultinio vaizdo ir paciento būklės. Paprastai auskultacija atliekama paciento vertikalioje padėtyje (stovintis, sėdint) arba gulint ant nugaros. Tačiau daugelis garso reiškinių, pavyzdžiui, perikardo trinties trynimas, geriau girdimi, kai pacientas yra pakreiptas į priekį arba yra kairėje pusėje, kai širdis yra arčiau priekinės krūtinės ląstos sienelės. Jei reikia, auskultacija atliekama giliai kvėpuojant su įtempimu (Valsalvos testas). Daugeliu atvejų širdies auskultacija kartojama po fizinio krūvio. Tam paciento prašoma atsisėsti arba atsigulti, padaryti 10-15 atsisėdimų ir pan.

Kartu su garso reiškinių, atsirandančių širdies darbo metu, klausymu, dabar plačiai taikoma fonokardiografijos technika. Fonokardiografija – grafinis garso reiškinių, vykstančių širdies darbo metu, fiksavimas popierinėje juostoje, suvokiamas jautriu mikrofonu. Garso reiškiniai vaizduojami kaip įvairių amplitudių ir dažnių virpesiai. Vienu metu su garso reiškinių registravimu elektrokardiograma įrašoma į vieną standartinį laidą, dažniausiai į antrą. Tai būtina norint nustatyti, kurioje širdies veiklos fazėje atsiranda įrašytas garsas. Šiuo metu fonokardiografija apima garsų įrašymą nuo 3 iki 5 skirtingų garso dažnių diapazonų. Tai leidžia dokumentuoti ne tik patį konkretaus garso buvimo faktą, bet ir jo dažnį, formą, amplitudę (garsumą). Turint neabejotiną diagnostinę technikos vertę, reikia atsižvelgti į tai, kad ausimi suvokiamas garso vaizdas kartais būna informatyvesnis nei grafiškai įrašytas. Kai kuriais atvejais, atliekant fonokardiografiją, garso energija paskirstoma 3-5 įrašytais kanalais ir yra užšifruojama kaip fonas, o aiškus, diagnostiškai reikšmingas garso vaizdas nustatomas ausimi. Todėl fonokardiografija, žinoma, turėtų būti priskirta vertingam, tačiau papildomam tyrimo metodui.

Klausantis širdies, išskiriami tonai ir triukšmai. Remiantis moksline terminologija, tie garso reiškiniai, kurie paprastai vadinami tonais, neverti šio pavadinimo, nes. juos, kaip ir širdies ūžesius, sukelia nereguliarūs, periodiniai garso virpesiai (intervalai tarp kiekvieno tono virpesių nėra vienodi). Šia prasme net daugelis širdies ūžesių (vadinamieji muzikiniai) yra daug artimesni tikriems tonams.

Paprastai fiziologiškai per širdį girdimi 2 tonai. Iš jų laikui bėgant 1-oji atitinka skilvelių sistolės pradžią – uždarytų vožtuvų periodą. Jis vadinamas sistoliniu tonu. Antrasis laike atitinka pačią širdies diastolės pradžią ir vadinamas diastoliniu.

Pirmojo tono kilmė kompleksas. 1 širdies garso formavimasis prasideda pačioje širdies sistolės pradžioje. Kaip žinote, ji prasideda prieširdžių sistole, stumia juose likusį kraują į širdies skilvelius. Šis komponentas yra 1 tonas, prieširdžių, tylus, mažos amplitudės fonokardiogramoje, trumpas. Jei mūsų ausis galėtų atskirai suvokti garsus, esančius labai arti vienas kito, klausytume atskiro silpno prieširdžių tono ir stipresnio tono, susidarančio skilvelių sistolės fazėje. Tačiau fiziologinėmis sąlygomis 1-ojo tono prieširdžių komponentą suvokiame kartu su skilveliu. Esant patologinėms būsenoms, kai prieširdžių ir skilvelių sistolės laikas yra nutolęs daugiau nei įprastai, 1-ojo tono prieširdžių ir skilvelių komponentus klausomės atskirai.

Asinchroninio širdies susitraukimo fazėje vyksta skilvelių sužadinimo procesas, kuriame slėgis vis dar artimas „0“, skilvelių susitraukimo procesas apima visas miokardo skaidulas ir slėgis jose pradeda sparčiai didėti. . Šiuo metu ilgalaikis skilvelių arba 1 tono raumenų komponentas. Širdies skilveliai šiuo širdies sistolės momentu yra 2 visiškai uždari maišeliai, kurių sienelės yra įtemptos aplink juose esantį kraują ir dėl to svyruoja. Visos sienų dalys vibruoja ir visos suteikia toną. Iš to aišku, kad visiškas širdies skilvelių uždarymas iš visų pusių yra pagrindinė pirmojo tono susidarymo sąlyga.

Pagrindinis 1-ojo tono garsumo komponentas nukrenta tuo metu, kai užsidaro dviejų ir trijų lapų širdies vožtuvai. Šie vožtuvai užsidarė, bet pusmėnulio vožtuvai dar neatsidarė. Tos sienų dalies, kuri labiausiai gali svyruoti, tonas, būtent plonų elastingų sklendių tonas, vožtuvas 1 komponento tonas, dominuos garsumu. Esant reikšmingam vožtuvo nepakankamumui, atitinkamo skilvelio tonas visiškai išnyks pro ausį.

Pirmasis tonas skleidžiamas ne tik iš skilvelių ir vožtuvų, bet ir dėl staigaus aortos ir plaučių arterijos sienelių įtempimo ir vibracijos, kai į juos patenka jų skilvelių kraujas. Šis 1 tono komponentas vadinamas kraujagyslių. Kadangi tai įvyksta jau skilvelių ištuštinimo pradžios fazėje, pirmasis tonas taip pat fiksuoja kraujo išstūmimo iš skilvelių pradžios laikotarpį.

Taigi, 1 širdies garsas susideda iš 4 komponentų - prieširdžių, raumenų, vožtuvų ir kraujagyslių.

Kraujo išstūmimo iš širdies skilvelių laikotarpis susideda iš dviejų fazių – greito ir lėto kraujo išstūmimo. Pasibaigus lėtos išstūmimo fazei, skilvelių miokardas pradeda atsipalaiduoti, prasideda jo diastolė. Širdies skilveliuose sumažėja kraujospūdis, o kraujas iš aortos ir iš plaučių arterijos veržiasi atgal į širdies skilvelius. Jis uždaro pusmėnulio vožtuvus ir kyla antrasis arba diastolinis širdies garsas. Pirmąjį toną nuo antrojo skiria nedidelė pauzė, kurios vidutinė trukmė yra apie 0,2 sekundės. Antrasis tonas turi du komponentus arba dvi sudedamąsias dalis. Pagrindinis garsumas yra vožtuvas komponentas, susidarantis dėl pusmėnulio vožtuvo kaušelių virpesių. Užtrenkus pusmėnulio vožtuvus, kraujas veržiasi į sisteminės ir plaučių kraujotakos arterijas. Slėgis aortoje ir plaučių kamiene palaipsniui mažėja. Visus slėgio kritimus ir kraujo judėjimą aortoje ir plaučių arterijoje lydi jų sienelių virpesiai, sudarantys antrą, mažiau garsų, antrojo tono komponentą - kraujagyslių komponentas.

Laikas nuo skilvelių atsipalaidavimo pradžios iki pusmėnulio vožtuvų užsidarymo vadinamas proto-diastolinis laikotarpis lygus 0,04 sekundės. Šiuo metu kraujospūdis skilveliuose nukrenta iki nulio. Šiuo metu sklendės vis dar uždarytos, skilveliuose likusio kraujo tūris, miokardo skaidulų ilgis dar nepasikeitė. Šis laikotarpis vadinamas izometrinio atsipalaidavimo laikotarpis lygus 0,08 sekundės. Jo pabaigoje pradeda plėstis širdies skilvelių ertmės, slėgis jose tampa neigiamas, mažesnis nei prieširdžiuose. Atsidaro smailės vožtuvai, o kraujas iš prieširdžių pradeda tekėti į širdies skilvelius. Prasideda skilvelių prisipildymo krauju laikotarpis, trunkantis 0,25 sekundės. Šis laikotarpis yra padalintas į 2 fazes: greitas (0,08 sekundės) ir lėtas (0,17 sekundės) skilvelių užpildymas krauju.

Prasidėjus greitam kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl įeinančio kraujo poveikio jų sienelėms, trečias širdies garsas. Jis yra kurčias, geriausiai girdimas per širdies viršūnę paciento padėtyje kairėje pusėje ir seka diastolės pradžioje maždaug 0,18 sekundės po 2 tonų.

Pasibaigus lėto skilvelių prisipildymo krauju fazei, vadinamuoju presistoliniu periodu, trunkančiu 0,1 sekundės, prasideda prieširdžių sistolė. Širdies sienelių virpesiai, kuriuos sukelia prieširdžių sistolė ir papildomas kraujo srautas į skilvelius, išstumtas iš prieširdžių, sukelia ketvirtasis širdies garsas. Paprastai žemos amplitudės ir žemo dažnio 4-asis tonas niekada negirdimas, tačiau jį galima nustatyti FCG pacientams, sergantiems bradikardija. Esant patologijai, jis tampa aukštas, didelės amplitudės, o su tachikardija susidaro šuolio ritmas.

Įprastai klausantis širdies, aiškiai girdimi tik 1 ir 2 širdies garsai. 3 ir 4 tonai paprastai negirdimi. Taip yra dėl to, kad sveikoje širdyje kraujas, patenkantis į skilvelius diastolės pradžioje, nesukelia pakankamai garsių garso reiškinių, o 4 tonas iš tikrųjų yra pradinis 1 tono komponentas ir yra suvokiamas neatsiejamai nuo 1 tono. 3 tonų atsiradimas gali būti susijęs ir su patologiniais širdies raumens pokyčiais, ir be pačios širdies patologijos. Fiziologinis 3 tonas dažniau girdimas vaikams ir paaugliams. Vyresniems nei 30 metų žmonėms 3-as tonas dažniausiai negirdimas dėl sumažėjusio širdies elastingumo. Atsiranda tais atvejais, kai sumažėja širdies raumens tonusas, pavyzdžiui, sergant miokarditu, o į skilvelius patekęs kraujas sukelia tonusą ir elastingumą praradusio skilvelio miokardo vibraciją. Tačiau tais atvejais, kai širdies raumuo nėra pažeistas uždegimo, o tiesiog sumažėja jo tonusas, pavyzdžiui, fiziškai labai treniruotam žmogui – slidininkui ar aukštos sportinės kategorijos futbolininkui, kuris yra visiškos fizinės būklės. poilsiui, taip pat jauniems žmonėms, pacientams, kurių autonominis tonusas yra sutrikęs, kraujas, patekęs į atsipalaidavusius širdies skilvelius, gali sukelti fiziologinis 3 tonai. Fiziologinis 3-asis tonas geriausiai girdimas tiesiai su ausimi, nenaudojant fonendoskopo.

4-ojo širdies garso atsiradimas vienareikšmiškai siejamas su patologiniais miokardo pokyčiais - su miokarditu, laidumo sutrikimu miokarde.

Vietos, kur galima klausytis širdies garsų. Nepaisant to, kad širdies garsai skamba ribotoje erdvėje, dėl savo stiprumo jie girdimi per visą širdies paviršių ir net už jos ribų. Tačiau ant krūtinės sienelės kiekvienam iš tonų yra vietų, kur jie girdimi geriau, o kitose širdies srities vietose skambantys garsai trukdo mažiausiai.

Galima daryti prielaidą, kad geriausiai širdies garsų klausymosi vietos atitinka jų atsiradimo taškus. Tačiau ši prielaida galioja tik plaučių arterijos tonusui. Iš tikrųjų širdies vožtuvų klausymosi taškai nesutampa su jų projekcijos į krūtinės sienelę taškais. Be garsų atsiradimo vietos artumo, svarbų vaidmenį atlieka ir garsų pasiskirstymas išilgai kraujotakos, sukibimo su krūtinės sienele tankis toje širdies dalyje, kurioje formuojasi garsai. Kadangi širdyje yra 4 vožtuvų angos, taip pat yra 4 vietos klausytis širdies garsų ir garsų, kurie atsiranda vožtuvo aparate.

Mitralinis vožtuvas projektuojamas į 3-iosios kairiosios šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio sritį, tačiau dėl santykinai storo plaučių audinio sluoksnio, kuriam būdingas prastas garso laidumas, pusmėnulio vožtuvų artumas daro jį nepelningu. klausytis mitralinio vožtuvo, kuris formuoja 1 toną, šioje vietoje. Pirmasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies viršūnėje. Tai paaiškinama tuo, kad širdies viršūnės srityje fonendoskopą dedame ant tos krūtinės dalies, už kurios slypi širdies viršūnė, suformuota kairiojo skilvelio. Kairiojo skilvelio sistolinis stresas yra stipresnis nei dešiniojo skilvelio. Mitralinio vožtuvo stygos taip pat yra pritvirtintos prie širdies viršūnės. Todėl 1 tonas geriau girdimas kairiojo skilvelio viršūnės prigludimo prie krūtinės srityje.

Išsiplėtus dešiniajam skilveliui ir kairiajam skilveliui pasislinkus į užpakalį, 1 tonas pradeda geriau girdėti per dešinįjį širdies skilvelį. Triburis vožtuvas, generuojantis pirmąjį toną, yra už krūtinkaulio ties linija, jungiančia tvirtinimo vietą su 3-iosios šonkaulio kremzlės krūtinkauliu kairėje ir 5-ąja kremzle dešinėje. Tačiau jis geriau girdimas šiek tiek žemiau atrioventrikulinio trišakio vožtuvo projekcijos į krūtinės sienelę, apatiniame krūtinkaulio korpuso gale, nes šioje vietoje dešinysis skilvelis yra tiesiai greta krūtinės sienelės. Jei pacientui apatinė krūtinkaulio dalis yra šiek tiek prispausta, šioje vietoje neįmanoma tvirtai uždėti fonendoskopo ant krūtinės. Tokiu atveju fonendoskopą turėtumėte šiek tiek pastumti į dešinę tame pačiame lygyje, kol jis tvirtai priglus prie krūtinės.

Antrasis širdies garsas geriausiai išgirstas remiantis širdimi. Kadangi antrasis tonas vyrauja vožtuvų, jis turi 2 geriausios auskultacijos taškus – plaučių vožtuvų auskultacijos taške ir aortos vožtuvų auskultacijos taške.

Plaučių vožtuvo garso reiškiniai, sudarantys 2 širdies garsus, geriausiai girdimi toje krūtinės ląstos vietoje, kuri yra arčiausiai plaučių arterijos žiočių, būtent antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Čia pradinę plaučių arterijos dalį nuo krūtinės sienelės skiria tik plonas plaučių kraštas.

Aortos vožtuvai klojami giliau už juos, yra šiek tiek medialiai ir žemiau plaučių arterijos vožtuvų ir netgi uždaromi krūtinkaulio. Aortos vožtuvų užspaudimo sukuriamas tonas perduodamas išilgai kraujo stulpelio ir aortos sienelių. 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje aorta yra arčiausiai krūtinės sienelės. Norint įvertinti 2 tono aortos komponentą, fonendoskopą reikia įdėti į antrąjį tarpšonkaulinį tarpą, esantį dešinėje nuo krūtinkaulio.

Atlikdami širdies auskultaciją, laikykitės tam tikros klausymosi tvarkos. Širdies auskultacijai taikomos 2 taisyklės (įsakymai) – „aštuonios“ taisyklė ir „apskritimo“ taisyklė.

„Aštuonių taisyklė“ apima širdies vožtuvų klausymą mažėjančia tvarka pagal jų pralaimėjimo dažnį esant reumatiniams pažeidimams. Klausykite širdies vožtuvų pagal „aštuonių“ taisyklę tokia seka:

1 balas - širdies viršūnė (klausymosi taškas mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos),

2-asis taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte (aortos vožtuvo ir aortos angos auskultacijos taškas),

3 taškai - 2 tarpšonkauliniai tarpai kairiajame krūtinkaulio krašte (taškas, kuriame klausomasi plaučių arterijos vožtuvo ir jos žiočių),

4 taškai - xifoidinio proceso pagrindas (trišakio vožtuvo ir dešiniosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).

5 Botkin taškas - Erb - 3 tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas aortos vožtuvo auskultacijos taškas, atitinkantis jo projekciją).

Auskultacijos metu pagal "apskritimo" taisyklę pirmiausia klausykite "vidinių" širdies vožtuvų (mitralinio ir trišakio), o po to - "išorinių" širdies vožtuvų (aortos ir plaučių arterijų), tada klausykite 5-ojo Botkin-Erb taško. . Klausykite širdies vožtuvų pagal „apskritimo“ taisyklę tokia seka:

1 taškas - širdies viršus,

2 taškai - xiphoid proceso pagrindas,

3 taškai – 2 tarpšonkauliniai tarpai dešiniajame krūtinkaulio krašte,

4 taškai – 2 tarpšonkauliniai tarpai kairiajame krūtinkaulio krašte,

5 taškai Botkin – Erb – 3 tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.

Klausytis širdies garsų nustatyti ritmo teisingumą, pagrindinių tonų skaičių, jų tembrą, garso vientisumą, 1 ir 2 tonų garsumo santykį. Aptikus papildomus tonus, pažymimi jų auskultatyviniai ypatumai: ryšys su širdies ciklo fazėmis, garsumas ir tembras. Norint nustatyti širdies melodiją, reikia mintyse ją atkurti naudojant skiemeninį fonaciją.

Skirtumas 1 nuo 2 širdies garsų. 1 tonas yra ilgesnis ir šiek tiek žemesnis nei 2 tonai. Sklendžių sklendžių klausymosi vietose jis dažniausiai būna stipresnis nei 2 tonai. 2-asis tonas, priešingai, yra šiek tiek trumpesnis, aukštesnis ir stipresnis nei 1-asis tose vietose, kur girdimi pusmėnulio vožtuvai. Širdies apačioje širdies garsai geriausiai perduodami skiemenimis. Bu" = tu" n,

ir ant pilvo Boo" = kvailas.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems visiškai sveikiems žmonėms 2-asis tonas yra stipresnis nei 1-asis ir lapelių klausymo vietose. Kartais, esant greitai ir ypač nereguliariai, aritmiškai širdies veiklai, 1 toną gali būti sunku atskirti nuo antrojo.

Širdies garsų stiprumo pasikeitimas.

Širdies garsai gali keistis stiprumu, charakteriu, išsišakoti, atsirasti papildomų tonų, susiformuoti saviti širdies ritmai. Širdies tonų pokyčiai gali priklausyti nuo šių pagrindinių veiksnių: 1. Skilvelių susitraukimo funkcijos pakitimų, 2. Vožtuvų fizinių savybių pokyčių, 3. Kraujospūdžio lygio pokyčių aortoje ir plaučių arterijoje, 4. Nuo atskirų komponentų atsiradimo vienalaikiškumo, 5. Nuo išorinių veiksnių - garsą laidžios terpės savybių pokyčių - plaučių ir krūtinės ląstos sienelės, organų, esančių greta širdies, būklės.

Sumažėję širdies garsai. Širdies tonų stiprumas susilpnėja visų pirma sveikiems žmonėms su stora krūtinės sienele, stipriai išsivysčiusiais raumenimis ir ypač per dideliu poodinio riebalinio audinio išsivystymu, pacientams, sergantiems edema, poodine emfizema širdies srityje. . Plaučių emfizemos išsivystymas yra dar svarbesnis silpninant širdies garsų garsumą, nes emfizeminis plaučių audinys pasižymi mažu garso laidumu. Esant stipriai emfizemai, širdies garsai tampa vos girdimi. Pacientams, sergantiems hidrotoraksu, pneumotoraksu, hidroperikardu, taip pat smarkiai sumažėja širdies garsų garsumas.

Širdies garsų susilpnėjimas gali būti siejamas ne tik su išorinėmis, širdies atžvilgiu, priežastimis, bet ir su širdies patologija. Širdies garsai susilpnėja, kai dėl miokardo silpnumo sumažėja širdies skilvelių susitraukimų greitis ir stiprumas. Tai galima pastebėti sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis, kurios atsiranda esant dideliam miokardo apsinuodijimui, sergant miokarditu, pacientams, sergantiems hipertrofija ir širdies skilvelių išsiplėtimu. Kadangi garsiausias bet kurio širdies garso komponentas yra vožtuvo komponentas, sutrikus vieno ar kito širdies vožtuvo užsidarymui, vožtuvo veikimo metu susidarantis tonusas smarkiai susilpnėja, iki visiško išnykimo. Pacientams, kuriems yra mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumas, 1 tonas smarkiai susilpnėja. Pacientams, kuriems yra aortos ar plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas, pastebimas 2-ojo tono susilpnėjimas. 2-ojo širdies garso susilpnėjimas pastebimas pacientams, kurių kraujospūdis sumažėja stambiojoje ar plaučių kraujotakoje, kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro silpniau nei įprastai.

Visų širdies garsų stiprinimas stebimas: 1) plona krūtinės sienelė, 2) kai širdis yra greta krūtinės ląstos didesniu plotu nei įprastai, pavyzdžiui, susiraukšlėjus plaučiams, 3) sergant mažakraujyste, kai dėl sumažėjusio kraujo. klampumas, širdies garsai tampa plojimais, aštriais, 4) tais atvejais, kai padidėja miokardo susitraukimo greitis ir stiprumas, pavyzdžiui, fizinio krūvio metu, sergant tirotoksikoze, esant neuropsichiniam susijaudinimui. Esant nepakankamam skilvelių pripildymui krauju, pavyzdžiui, susiaurėjus (stenozei) mitralinei angai, triburio vožtuvo angai, esant nepaprastam širdies susitraukimui (su ekstrasistolija), prastai širdies skilvelių susitraukimais. užpildyti krauju atsiranda greičiau nei įprastai. Todėl tokiems pacientams taip pat pastebimas staigus 1 tono padidėjimas.

Įgyti 2 tonus, arba, kaip sakoma dažniau, 2 tonų akcentas virš aortos ir plaučių arterijos, yra įprastas ir turi didelę diagnostinę reikšmę. Vaikams ir jaunesniems nei 20 metų žmonėms 2-asis tonas virš plaučių arterijos paprastai būna garsesnis nei virš aortos. Vyresnio amžiaus žmonėms 2-asis tonas virš aortos tampa garsesnis nei virš plaučių arterijos. Padidėjus kraujospūdžiui, pastebimas 2-ojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas, jo akcentas. Užsandarinant aortos vožtuvo kaušelius ir ypač sergant pačios aortos skleroze, 2-asis tonas įgauna didelį stiprumą ir įgauna metalinį atspalvį. Panašiai 2 tonų akcentas ant plaučių arterijos bus pacientams, sergantiems bet kokios kilmės plautine hipertenzija – su širdies ydomis, ūmine ar lėtine plaučių patologija, nuo skilties pneumonijos iki emfizemos.

tonų skilimas. Tonų išsišakojimas yra toks reiškinys, kai vienas iš dviejų širdies tonų suskaidomas į 2 dalis, laisvai pagaunamas mūsų ausyje kaip atskiri garsai. Jei šis tarpas yra labai mažas ir ausis nesuvokiamas kaip atskiri garsai, tada jie kalba apie tonų skilimą. Tarp tono bifurkacijos ir jo skilimo galimi visi perėjimai, todėl tarp jų nėra aiškaus skirtumo.

Bifurkacija 2 tonai. Vienalaikis pusmėnulio vožtuvų užsidarymas yra skirtingos kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolės trukmės rezultatas. Kuo greičiau sistolė baigiasi, kuo mažiau kraujo skilvelis turi pernešti į aortą ar plaučių arteriją, tuo lengviau jas užpildyti ir tuo mažesnis kraujospūdis juose.

Virš širdies pagrindo sveikam žmogui įkvėpimo pabaigoje ir iškvėpimo pradžioje gali atsirasti 2 tonų bifurkacija kaip fiziologinis reiškinys. Kaip patologinis reiškinys, bifurkacija dažnai pastebima esant mitralinio vožtuvo defektams, o ypač dažnai - mitralinio vožtuvo stenozei. Šis 2 tonų išsišakojimas geriausiai girdimas 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje krūtinkaulio pusėje. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, kairysis skilvelis prastai pripildytas krauju diastolinėje fazėje ir į aortą išstumiamas mažesnis nei įprastai kraujo kiekis. Vadinasi, kairiojo širdies skilvelio sistolė laikui bėgant mažėja prieš įprastą vertę. Tuo pačiu metu šie pacientai turi didelę plautinę hipertenziją, o tai reiškia, kad dešiniojo skilvelio sistolė trunka ilgiau nei įprastai. Dėl šių hemodinamikos pokyčių atsiranda ne vienu metu aortos ir plaučių kamieno vožtuvų traškėjimas, girdimas kaip 2 tonų bifurkacija. Taigi, 2 tonų išsišakojimas aortoje ir plaučių arterijoje sukelia šias sąlygas: 1) slėgis vienoje kraujagyslėje padidėja, o kitoje - normalus slėgis, 2) žemas slėgis vienoje kraujagyslėje ir normalus kitoje, 3) aukštas slėgis vienoje kraujagyslėje ir žemas kitame, 4) padidėjęs aprūpinimas krauju viename iš skilvelių, 5) sumažėjęs vieno iš skilvelių aprūpinimas krauju, 6) padidėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas ir sumažėjęs kito užpildymas. širdies skilvelis.

1 tono išsišakojimas. Jis girdimas, kai po normalaus tono visada seka silpnas nenormalus tonas. Šis reiškinys gali pasireikšti 10% sveikų žmonių, kurie auskultuoja gulimoje padėtyje. Kaip patologinis reiškinys, 1-ojo tono bifurkacija atsiranda esant aortos sklerozei ir padidėjus kraujospūdžiui sisteminėje kraujotakoje.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, esant teisingam širdies susitraukimų ritmui (be prieširdžių virpėjimo), pastebimas širdies tonų skaičiaus padidėjimas, panašus į 2 tonų išsišakojimą, nes po antrojo normalaus širdies garso greitai atsiranda trečias papildomas tonas. . Šis reiškinys geriausiai girdimas virš širdies viršūnės. Sveikiems žmonėms greito širdies skilvelių prisipildymo krauju fazėje mitralinio vožtuvo lapeliai tyliai nustumiami krauju. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, diastolės fazės pradžioje, kai prasideda greitas skilvelių prisipildymas krauju, sutrumpėję ir sklerotiniai mitralinio vožtuvo lapeliai suformuoja piltuvo formos diafragmą. Jie negali laisvai atsidaryti ir pasitraukti į skilvelio sieneles, smarkiai susiveržti esant kraujo spaudimui ir generuoti mitralinio vožtuvo atidarymo toną. Tokiu atveju susidaro savotiškas trinaris širdies ritmas, vadinamas putpelių ritmas. Pirmasis šio trijų terminų ritmo komponentas yra pirmasis tonas. Po jo įprastu laiko intervalu pasigirsta antras tonas. Beveik iš karto po antro tono trumpu intervalu pasigirsta mtral vožtuvo atsidarymo garsas. Yra ritmas, kurį galima perduoti garsais Ta-tara, primenanti, senųjų klinicistų perkeltine išraiška, putpelių šauksmas "miegok - in-ra". Su normo- arba bradikardija girdimas putpelių ritmas. Tik nesant ausies tachikardijos galima atskirti intervalų skirtumą tarp pirmojo – antrojo ir antrojo – trečiojo susidariusio trijų terminų ritmo komponentų.

šuolio ritmas. Pirmojo tono bifurkacija kartais būna labai aštri. Nuo pagrindinio tono atskirta dalis yra atskirta nuo jo tam tikru intervalu, aiškiai suvokiama ausimi ir girdima kaip atskiras nepriklausomas tonas. Panašus reiškinys vadinamas, bet šuolio ritmu, primenančiu šuoliuojančio žirgo kanopų traškėjimą. Šis savotiškas trijų terminų ritmas atsiranda tachikardijos fone. Intervalai tarp pirmojo - antrojo ir antrojo - trečiojo tonų ausis suvokiami kaip vienodi, intervalas tarp trečiojo ir pirmojo po jo sekančio kitos triados garso yra kiek didesnis. Atsirandantis ritmas gali būti perduodamas tokiais garsais kaip ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra.Šuolio ritmas geriausiai apibrėžiamas virš širdies viršūnės ir 3-4 tarpšonkaulinėse erdvėse į kairę nuo krūtinkaulio. Jis geriau girdimas tiesiai su ausimi nei naudojant fonendoskopą. Šuolio ritmas sustiprėja po nedidelio fizinio krūvio, kai pacientas juda iš vertikalios padėties į horizontalią, taip pat įkvėpimo pabaigoje – iškvėpimo pradžioje lėtai ir giliai kvėpuojančiam žmogui.

Papildomas trečiasis tonas su galopo ritmu dažniausiai skamba dusliai ir trumpai. Jis gali būti išdėstytas pagrindinių tonų atžvilgiu taip.

1. 
   Per ilgą pauzę arčiau pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jis susidaro atskiriant pirmojo tono prieširdžių ir skilvelių komponentus. Jis vadinamas presistoliniu galopo ritmu.
2. 
   Didelės širdies pauzės viduryje pasigirsta papildomas tonas, t.y. diastolės viduryje. Jis siejamas su 3 širdies garsų atsiradimu ir vadinamas diastoliniu galopo ritmu. Fonokardiografija leido atskirti protodiastolinį (diastolės pradžioje) ir mezodiastolinį (diastolės viduryje) šuolio ritmus. Proto-diastolinis šuolio ritmas atsiranda dėl didelio skilvelio miokardo pažeidimo, dažniausiai anksčiau hipertrofuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo. Papildomo tono atsiradimą diastolėje sukelia greitas kairiojo skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas, kai jis užpildomas krauju. Šis šuolio ritmo variantas gali pasireikšti esant normaliai ir net bradikardijai.
3. 
   Iš karto po pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jį sukelia vienu metu kairiojo ir dešiniojo širdies skilvelių sužadinimas ir susitraukimas, esant laidumo sutrikimams palei His pluošto kojas arba išilgai jų šakų. Jis vadinamas sistoliniu galopo ritmu.
4. 
   Jei esant didelei tachikardijai yra 3 ir 4 širdies garsai, trumpas intervalas tarp jų gali lemti tai, kad fonokardiogramoje užfiksuotas keturių narių širdies ritmas ausimis suvokiamas kaip trijų narių ritmas ir sumuojamas mezodiatolinis ritmas. atsiranda šuolio ritmas (3 ir 4 tonų suma).

Diagnostiniu požiūriu šuolio ritmas yra labai svarbus širdies silpnumo simptomas. Pagal vaizdinę V.P. Obrazcovas „Šuolio ritmas – širdies pagalbos šauksmas“. Jis pasireiškia pacientams, sergantiems širdies dekompensacija dėl ilgalaikės arterinės hipertenzijos, su širdies raumens skleroze aterosklerozės fone, miokardo infarktu. Jis taip pat nustatomas esant širdies vožtuvų ligai, kartu su širdies raumens pažeidimu, sunkiomis infekcijomis su toksiniu miokardo pažeidimu, pavyzdžiui, sergant difterija, ūminiu miokarditu. Paprastai šuolio ritmo atsiradimas yra labai nepalankus diagnostinis požymis.

švytuoklės ritmas– Tai dviejų terminų ritmas su vienodomis pauzėmis tarp 1 ir 2 širdies garsų. Tai atsiranda dėl pailgėjusios skilvelių sistolės hipertrofijos metu, sergant kardioskleroze ir miokarditu.

Embriokardija vadinamas švytuoklės ritmu, auskultuojamas su tachikardija. Paprastai šis ritmas girdimas vaisiui. Kai vystosi suaugęs žmogus, embriokardija rodo sunkų miokardo pažeidimą, pirmiausia uždegiminį procesą.

Širdies auskultacija paprastai atliekama nuosekliai: gulint (ant nugaros), paciento padėtyje stovint, taip pat po fizinės veiklos (gimnastikos). Kad kvėpavimo garsai netrukdytų klausytis širdies kilmės garsų, prieš klausantis reikia pakviesti pacientą įkvėpti, visiškai iškvėpti ir tada sulaikyti kvėpavimą iškvėpimo padėtyje. Ši technika ypač svarbi pradedantiesiems auskultacijos studijose.

Širdies auskultacija yra pageidautina atlikti vidutiniu būdu, naudojant stetoskopą. Atsižvelgiant į tai, kad atskiros širdies klausymo vietos yra labai arti viena nuo kitos, tiesioginė auskultacija ausimi yra taikoma išskirtiniais atvejais, papildant vidutinę. Norint teisingai įvertinti auskultacijos duomenis, būtina žinoti širdies vožtuvų projekcijos vietas ant krūtinės ląstos sienelės ir geriausias jų klausymosi vietas, nes garso vibracijos priklauso ne tik nuo vožtuvo aparato artumo, bet ir nuo šių vibracijų laidumas per kraujotaką.

Vožtuvų projekcija ant krūtinės:
1. Plaučių kamieno vožtuvas yra už III kairiojo šonkaulio kremzlės prie paties krūtinkaulio ir iš dalies už jo;
2. Aortos vožtuvas yra už krūtinkaulio tiesiai žemiau ir giliau nei plaučių kamieno anga;
3. Mitralinis vožtuvas projektuojamas tvirtinimo vietoje prie IV kairiojo šonkaulio kremzlės krūtinkaulio;
4. Triburis vožtuvas yra už krūtinkaulio beveik per vidurį tarp V dešiniojo ir III kairiojo šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietų.
Sveikiems žmonėms auskultuojant širdį gerai girdimi du tonai: sistolinis I tonas, o diastolinis II tonas – diastolinis.

Pradedantieji gydytojai turi pratinti save sistemingai kreipti dėmesį į visas garso reiškinių ir pauzių ypatybes. Pirmoji užduotis yra orientacinis pirmojo tono apibrėžimas, nes nuo jo prasideda širdies susitraukimo garso ciklas. Tada iš eilės pasigirsta visos keturios širdies skylės.

Klausymo vietos:
Mitralinio vožtuvo tonusas ryškiausiai girdimas širdies viršūnėje (1,5 - 2,0 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos), plaučių arterijos vožtuvo - II kairėje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio krašto, aortos tonusas - ties krūtinkaulio kraštu. krūtinkaulio kraštas II dešinėje tarpšonkaulinėje erdvėje, trišakis vožtuvas - prie krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindo; aortos vožtuvas taip pat auskultuojamas III-IV šonkaulių prisitvirtinimo vietoje - Botkin-Erb taške (V auskultacijos taške). Vožtuvų klausymasis atliekamas nurodyta seka, atsižvelgiant į mažėjantį jų pralaimėjimo dažnį.
Kiekvienam tyrėjui būtina nustatyti:
1. tonų stiprumas ar skaidrumas;

2. tonų tembras;

3. dažnis,

5. triukšmo buvimas ar nebuvimas.

Klausantis sveikos širdies, girdimi du tonai, periodiškai keičiantys vienas kitą. Pradėdami auskultuoti širdį nuo viršaus, girdime:

1. trumpas, stipresnis garsas – pirmasis tonas,

2. trumpa pirmoji pauzė,

3. silpnesnis ir dar trumpesnis garsas – antras tonas

4. antra pauzė, dvigubai ilgesnė nei pirmoji.

Pirmasis tonas, skirtingai nei antrasis, yra kiek ilgesnis, žemesnio tono, stipresnis viršūnėje, silpnesnis prie pagrindo ir sutampa su viršūnės ritmu. Pradedantiesiems patogiau atskirti pirmąjį toną nuo antrojo, sutelkiant dėmesį į trumpą pauzę, tai yra, vadovaujantis tuo, kad prieš jį girdimas pirmasis tonas, arba, kitaip tariant, trumpa pauzė eina po pirmojo tono. . Esant dažnam širdies ritmui, kai neįmanoma aiškiai atskirti tonų, klausantis reikia pritvirtinti dešinės rankos pirštus prie viršūnės plakimo vietos (arba prie miego arterijos kaklas). Tonas, sutampantis su stūmimu (arba su miego arterijos pulsu), bus pirmasis. Neįmanoma nustatyti pirmojo tono pagal radialinės arterijos impulsą, nes pastarasis vėluoja, palyginti su pirmuoju širdies garsu.

Pirmas tonas Jį sudaro 4 pagrindiniai komponentai:

1. Prieširdžių komponentas- susijęs su prieširdžių miokardo svyravimais. Prieširdžių sistolė yra prieš skilvelių sistolę, todėl paprastai šis komponentas susilieja su pirmuoju tonu, sudarydamas pradinę fazę.

2. Vožtuvo komponentas- atrioventrikulinių vožtuvų lapelių svyravimas susitraukimo fazėje. Šių vožtuvų lapelių virpesių dydžiui įtakos turi intraventrikulinis slėgis, kuris savo ruožtu priklauso nuo skilvelių susitraukimo greičio.

3. Raumenų komponentas - taip pat atsiranda skilvelių susitraukimo metu ir yra dėl miokardo svyravimų.

4. Kraujagyslinis komponentas- Jis susidaro dėl svyravimų pradinėse aortos ir plaučių kamieno dalyse kraujo išstūmimo iš širdies laikotarpiu.

antras tonas, atsirandantis diastolės pradžioje, susideda iš 2 pagrindinių komponentų:
1. Vožtuvo komponentas- aortos ir plaučių vožtuvų užspaudimas.
2. Kraujagyslinis komponentas- aortos ir plaučių kamieno sienelių svyravimai.

Trečias tonas dėl svyravimų, atsirandančių greitai atsipalaidavus skilveliams, veikiant kraujotakai, išsiliejus iš prieširdžių. Šį toną galima išgirsti sveikiems žmonėms, daugiausia jauniems žmonėms ir paaugliams. Jis suvokiamas kaip silpnas, žemas ir duslus garsas diastolės pradžioje praėjus 0,12–0,15 s nuo antrojo tono pradžios.

ketvirtas tonas yra prieš pirmąjį toną ir priklauso nuo svyravimų, atsirandančių prieširdžių susitraukimo metu. Vaikams ir paaugliams jis laikomas fiziologiniu, suaugusiems jo atsiradimas yra patologinis.

Trečiasis ir ketvirtasis tonai geriau girdimi tiesiogine auskultacija, jie aiškiai atpažįstami registruojant fonokardiogramą. Šių tonų aptikimas vyresnio amžiaus žmonėms, kaip taisyklė, rodo rimtus miokardo pažeidimus.

Širdies garsų pokyčiai

Nutildyti abu tonus, stebimas sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui, gali būti ir dėl ekstrakardinių priežasčių (pernelyg didelis poodinių riebalų kiekis, anasarka, reikšmingas pieno liaukų vystymasis moterims, ryškus krūtinės raumenų vystymasis, emfizema, skystis širdies maišelio ertmėje: taip pat dėl ​​pačios širdies pažeidimų (miokarditas, kardiosklerozė, dėl įvairių širdies ligų dekompensacijos).

Abiejų tonų stiprinimasŠirdies sutrikimas priklauso nuo daugelio ekstrakardinių priežasčių (plonos krūtinės ląstos, plaučių kraštų atsitraukimo, užpakalinės tarpuplaučio navikų) ir gali būti stebimas esant tirotoksikozei, karščiavimui ir kai kurioms apsinuodijimams, pavyzdžiui, kofeinu.

Dažniau pakinta vienas iš tonų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.

Pirmojo tono susilpnėjimasširdies viršūnėje stebimas mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumas (dėl to, kad sistolės metu nėra uždarų vožtuvų periodo), aortos angos susiaurėjimas ir difuziniai miokardo pažeidimai (dėl distrofijos, kardiosklerozės, miokardito). miokardinis infarktas.

Esant triburio vožtuvo ir plaučių kamieno vožtuvo nepakankamumui, pirmojo tono susilpnėjimas stebimas xifoidinio proceso pagrindu dėl šių vožtuvų raumenų ir vožtuvų komponentų susilpnėjimo. Susilpnėjęs pirmasis garsas aortoje yra vienas iš būdingų akustinių aortos pusmėnulio vožtuvo nepakankamumo požymių. Tai atsiranda dėl padidėjusio intraventrikulinio slėgio virš kairiojo prieširdžio lygio diastolės pabaigoje, o tai prisideda prie ankstyvesnio mitralinio vožtuvo uždarymo ir riboja jo vožtuvų judėjimo amplitudę.

Pirmojo tono sustiprinimas(plojimo tonas) širdies viršūnėje stebimas, kai diastolės metu sumažėja kairiojo skilvelio prisipildymas krauju ir yra vienas iš būdingų kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės požymių. Jo stiprėjimo priežastis – mitralinio vožtuvo lapelių sutankinimas dėl jų fibrozinių pakitimų. Šios vožtuvo konstrukcijos ypatybės lemia pirmojo tono dažnio-amplitudės charakteristikų kitimą. Yra žinoma, kad tankūs audiniai sukuria aukštesnio dažnio garsus. Pirmasis tonas („Strazhesko patrankos tonas“) yra ypač garsus esant visiškam atrioventrikulinei širdies blokadai, kai vienu metu susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Pirmojo tono stiprėjimas xifoidinio proceso pagrindu stebimas esant dešiniosios atrioventrikulinės angos stenozei; tai taip pat galima pastebėti esant tachikardijai ir ekstrasistolijai.

Antrojo tono susilpnėjimas Virš aortos vožtuvo pastebimas jo nepakankamumas arba dėl dalinio ar visiško aortos vožtuvo kaušelių sunaikinimo (antruoju atveju II tono gali visai nebūti), arba su jų sutankinimu. Antrojo plaučių arterijos tono susilpnėjimas pastebimas dėl jo vožtuvo nepakankamumo (kuris yra ypač retas) ir sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.

Antrojo tono sustiprinimas ant aortos stebimas padidėjęs slėgis sisteminėje kraujotakoje sergant ligomis, kurias lydi arterinė hipertenzija (hipertenzija, glomerulonefritas, policistinė inkstų liga ir kt.). Sergant sifiliniu mezaortitu, pastebimas smarkiai padidėjęs antrasis tonas (klangoras). Antrojo tono padidėjimas plaučių arterijoje nustatomas padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje (mitralinė širdies liga), pasunkėjus kraujotakai plaučiuose (plaučių emfizema, pneumosklerozė). Jei šis tonas garsesnis virš aortos, kalbama apie antrojo tono kirtį ant aortos, jei garsesnis per plaučių kamieną, kalbama apie II tono kirtį ant plaučių arterijos.

Širdies garsų išsišakojimas.

Širdies garsai, terminai t keli komponentai suvokiami kaip vienas garsas. Tam tikromis fiziologinėmis ir patologinėmis sąlygomis tų komponentų, kurie dalyvauja formuojant tam tikrą toną, garsas nėra sinchronizuojamas. Yra suskaidytas tonas.

Tonų bifurkacija – tai toną sudarančių komponentų pasirinkimas. Pastarieji trumpais intervalais seka vienas kitą (po 0,036 s ir daugiau). Tonų išsišakojimo mechanizmą lemia dešinės ir kairiosios širdies pusės veiklos asinchronizmas: ne vienu metu užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams, pirmasis tonas išsišakoja, o pusmėnulio vožtuvai - į antrojo tono išsišakojimą. . Tonų išsišakojimas gali būti fiziologinis ir patologinis. I tono fiziologinė bifurkacija (skilimas). atsiranda, kai atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro asinchroniškai. Tai gali būti gilaus iškvėpimo metu, kai dėl padidėjusio slėgio plaučių kraujotakoje kraujas su didesne jėga patenka į kairįjį prieširdį ir neleidžia laiku užsidaryti mitraliniam vožtuvui.

Fiziologinis skilimo II tonas Tai pasireiškia įvairiomis kvėpavimo fazėmis, nes įkvepiant ir iškvepiant keičiasi kairiojo ir dešiniojo skilvelių pripildymas krauju, taigi ir jų sistolės trukmė bei atitinkamų vožtuvų užsidarymo laikas. Antrojo tono išsišakojimas ypač gerai aptinkamas auskultuojant plaučių arteriją. Fiziologinė II tono bifurkacija nėra nuolatinė (nefiksuota bifurkacija), glaudžiai susijusi su normaliu kvėpavimo mechanizmu (įkvėpimo metu sumažėja arba išnyksta), o intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų yra 0,04-0.

Patologinis tonų išsišakojimas gali būti dėl šių veiksnių:

1. Hemodinaminė (vieno iš skilvelių sistolinio tūrio padidėjimas, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš skilvelių, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš kraujagyslių);

2. Intraventrikulinio laidumo pažeidimas (His ryšulio kojų blokada);

3. Miokardo susitraukiamosios funkcijos susilpnėjimas;

4. Skilvelinė ekstrasistolė.

Patologinis I tono išsišakojimas gali būti intraventrikulinio laidumo pažeidimas (išilgai His pluošto kojų) dėl kito vieno iš skilvelių susitraukimo vėlavimo.

Patologinė bifurkacija II tonusas stebimas sergant arterine hipertenzija, su aortos angos stenoze, kai aortos vožtuvo sklendės užsidaro vėliau nei plaučių vožtuvas; esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje (su emfizema, mitraline stenoze ir kt.), kai, priešingai, atsilieka plaučių kamieno vožtuvas.

Iš tonų išsišakojimo būtina atskirti išvaizdą papildomi tonai.

Jie apima mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, klausomas susiaurėjus kairiojo atrioventrikulinei angai.Jo atsiradimo mechanizmas yra susijęs su staigiu sklerozuotų vožtuvų kaušelių įtempimu, negalinčiu visiškai persikelti į skilvelio sieneles, kai kraujas patenka iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas atsiranda iškart po II tono po 0,07-0,13 s, diastolės laikotarpiu. Geriausiai girdimas viršūnėje, kartu su kitais auskultiniais mitralinės stenozės požymiais. Apskritai papildomas trečiojo mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas kartu su dideliu (plojimu) pirmuoju širdies garsu ir antruoju širdies garsu sudaro trijų terminų ritmą, panašų į putpelių šauksmą, - putpelių ritmas.

Trijų terminų ritmas taip pat apima ritmas šuolis primenantį šuoliuojančio arklio valkatą. Yra presistolinis šuolio ritmas, kurį sukelia patologinis IV širdies garsas ir suminis šuolio ritmas, kurio atsiradimas susijęs su III ir IV tonų įvedimu; papildomas tonas su šiuo ritmu dažniausiai girdimas diastolės viduryje. Šuolio ritmas girdimas esant dideliam miokardo pažeidimui (miokardo infarktas, miokarditas, lėtinis nefritas, hipertenzija ir kt.).

Esant stipriai tachikardijai, diastolinė pauzė sutrumpėja iki sistolinės. I ir II viršuje tonai tampa beveik identiški skambesiui, o tai buvo pagrindas pavadinti tokį auskultatyvinį vaizdą švytuoklės ritmas arba panašiai kaip vaisiaus širdies plakimas, embriokardija. Tai galima pastebėti esant ūminiam širdies nepakankamumui, paroksizminei tachikardijai, aukštai temperatūrai ir kt.

Širdies ūžesys

Triukšmas gali atsirasti tiek širdies viduje (intrakardinis), tiek už jos ribų (ekstrakardinis).

Pagrindiniai intrakardinių ūžesių susidarymo mechanizmai yra širdies angų dydžio pokyčiai ir kraujo tėkmės greičio pokyčiai. Jų atsiradimas gali priklausyti nuo reologinių kraujo savybių, o kartais ir nuo endokardo vožtuvų nelygumų, taip pat nuo kraujagyslių intimos būklės.

Intrakardiniai ūžesiai skirstomi į ekologiškas, kuriuos sukelia anatominiai angų ir vožtuvo aparato pokyčiai (įgytos ir įgimtos ydos) ir neorganinės arba funkcinis, atsirandantis dėl anatomiškai nepažeistų vožtuvų ir susijęs su širdies veiklos pokyčiais, sumažėjusiu kraujo klampumu

Tarpinę padėtį tarp organinių ir funkcinių ūžesių užima vožtuvų santykinio raumenų nepakankamumo ūžesiai. Santykinis vožtuvo nepakankamumo triukšmas atsiranda skilvelių išsiplėtimo metu, taigi ir atrioventrikulinės angos išsiplėtimo metu, todėl net nepakitęs vožtuvas negali jos visiškai uždaryti. Pagerėjus miokardo susitraukiamumui, triukšmas gali išnykti. Panašus mechanizmas atsiranda pažeidžiant papiliarinių raumenų tonusą.

Pagal triukšmo atsiradimo laiką, atsižvelgiant į širdies veiklos fazes, išskiriami sistoliniai ir diastoliniai širdies ūžesiai.

Sistolinis ūžesys girdimas tarp I ir D tonų (trumpoje pauzėje), o diastolinis – tarp P ir kito I tono (ilgoje pauzėje). Triukšmas gali užimti visą pauzę arba tik jos dalį. Pagal hemodinaminę kilmę išskiriami išstūmimo ir regurgitacijos ūžesiai.

Sistolinis ūžesys gali būti organinis ir funkcinis ir paprastai yra stipresnis už diastolinį ūžesį.

Sistolinis ūžesys Tai atsiranda, kai kraujas savo kelyje susiduria su kliūtimi. Jis skirstomas į du pagrindinius tipus:

1. Sistolinis išstūmimo ūžesys(su aortos ar plaučių kamieno burnos stenoze: kadangi kraujui iš skilvelių išstumiant, kraujagyslė susiaurėja kraujo tekėjimo kelyje);

2. Sistolinis regurgitacijos ūžesys(esant mitralinio ar trišakio vožtuvų nepakankamumui; tokiais atvejais skilvelių sistole kraujas per nepilnai uždengtą atrioventrikulinę angą patenka ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir atgal į prieširdžius.) Atsiranda diastolinis ūžesys. arba su atrioventrikulinių angų stenoze, nes diastolės metu susiaurėja kraujotakos kelias iš prieširdžių į skilvelius, arba esant aortos vožtuvo ar plaučių vožtuvo nepakankamumui – dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslės į skilvelius diastolės fazėje.

Pagal savybes išskiriami triukšmai:

1. pagal tembrą (minkštas, pučiantis; arba grubus, gremžiamas, pjaunamas);

2. pagal trukmę (trumpą ir ilgą),

3. pagal garsumą (tyliai ir garsiai);

4. pagal intensyvumą dinamikoje (mažėjantis ar didėjantis triukšmas);

GERIAUSIOS KLAUSYMO IR TRIUKŠMO LAIDUMO VIETOS:

Triukšmai girdimi ne tik klasikinėse tonų klausymosi vietose, bet ir tam tikru atstumu nuo jų, ypač kraujotakos keliu. Su aortos stenozeūžesys nukreipiamas į miego ir kitas pagrindines arterijas ir netgi girdimas nugaroje I-III krūtinės slankstelių lygyje. Aortos vožtuvo nepakankamumo ūžesys atliekami, priešingai, į skilvelį, t.y. į kairę žemyn, o klausymosi vieta eina išilgai šios linijos iki krūtinkaulio, iki kairiojo jo krašto, trečiosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo vietoje. Pradinėse aortos vožtuvų pažeidimo stadijose, pavyzdžiui, sergant reumatiniu endokarditu, švelnus diastolinis ūžesys paprastai nėra girdimas įprastoje vietoje (antrasis tarpšonkaulinis tarpas dešinėje), o tik kairiajame krašte. krūtinkaulio trečiame arba ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe – vadinamajame penktame taške. Triukšmas dėl dviburio vožtuvo nepakankamumo nešamas iki antrojo tarpšonkaulinio tarpo arba į kairę iki pažasties. Su skilvelių pertvaros nepakankamumu triukšmas sklinda per krūtinkaulį iš kairės į dešinę.

Visi laidumo triukšmai praranda stiprumą proporcingai atstumo kvadratui; ši aplinkybė padeda suprasti jų lokalizaciją. Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui ir aortos angos stenozei, mes, eidami iš viršaus palei liniją, jungiančią jų klausymosi vietas, pirmiausia išgirsime mažėjantį moralinio nepakankamumo triukšmą, o po to didėjantį aortos stenozės triukšmą. Tik presistolinis triukšmas, esant mitralinei stenozei, pasiskirsto labai mažai; kartais jis auskultuojamas labai ribotame plote.

Viršutinėje duobėje gerai girdimi aortos kilmės sistoliniai ūžesiai (burnos susiaurėjimas, aortos sienelės nelygumai ir kt.). Žymiai išsiplėtus kairiajam prieširdžiui, sistolinis mitralinio nepakankamumo ūžesys kartais girdimas stuburo kairėje VI-VII krūtinės slankstelių lygyje.

diastoliniai ūžesiai ,

priklausomai nuo to, kuri diastodo dalis atsiranda, jie skirstomi į protodiastolinius (diastolės pradžioje, graikiškai protos – pirmasis), mezodiastolinius (užima tik diastolės vidurį, graikiškai mezos – vidurį) ir presistolinius arba telediastolinius (š. diastolės pabaiga, didėjanti iki pirmojo tono triukšmo, graikiškai telos – pabaiga). Didžioji dauguma diastolinio ūžesio yra organiniai. Tik kai kuriais atvejais jie gali būti girdimi be organinių vožtuvų ir angų pažeidimų.

Funkciniai diastoliniai ūžesiai.

Yra funkcinių presistolinių titnago triukšmas kai, esant aortos vožtuvo nepakankamumui, atvirkštinė kraujo banga pakelia moralinio vožtuvo lapelį, susiaurina kairiąją atrioventrikulinę angą ir taip susidaro santykinė mitralinė stenozė. mezodiastolinis Kombso triukšmas gali pasireikšti reumato priepuolio pradžioje dėl kairiojo atrioventrikulinės angos edemos ir jos santykinės stenozės atsiradimo. Pašalinus eksudacinę fazę, triukšmas gali išnykti. Grehemas – Vis dar triukšmas gali būti nustatytas esant diastolei virš plaučių arterijos, kai sąstingis mažame apskritime sukelia plaučių arterijos tempimą ir išsiplėtimą, todėl yra santykinis jos vožtuvo nepakankamumas.

Esant triukšmui, būtina nustatyti jo ryšį su širdies veiklos fazėmis (sistoliniu ar diastoliniu), išsiaiškinti jo geriausio klausymosi vietą (epicentrą), laidumą, stiprumą, kintamumą ir charakterį.

Kai kurių širdies ydų ūžesių ypatumai.

mitralinio vožtuvo nepakankamumas būdingas sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, kuris girdimas kartu su susilpnėjusiu I tonu arba vietoj jo, mažėja sistolės pabaigoje, yra gana aštrus, šiurkštus, gerai patenka į pažastį, geriau girdimas paciento padėtyje kairėje pusėje.

At kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė triukšmas atsiranda mezodiastole, yra stiprėjančio pobūdžio (crescendo) girdimas viršūnėje, niekur neduodamas. Dažnai baigiasi plojančiu I tonu. Jis geriau apibrėžiamas paciento padėtyje kairėje pusėje. Presistolinis triukšmas, plojimas I tonas ir „dvigubas“ II-asis suteikia tipišką mitralinės stenozės melodiją.

At aortos vožtuvo nepakankamumas Diastolinis ūžesys prasideda iškart po II tono, protodiastolės metu, palaipsniui mažėjantis link jo pabaigos (decrescendo), geriau girdimas 5 taške, mažiau ryškus 2-ame tarpšonkauliniame tarpelyje į dešinę nuo krūtinkaulio, atliekamas širdies viršūnėje, ūžesys yra švelnus, geriau girdimas sulaikant kvėpavimą po gilaus įkvėpimo. Geriausiai jis girdimas paciento stovint, ypač kai liemuo pakreiptas į priekį.

Tais atvejais aortos stenozė sistolinis ūžesys girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto. Jis labai aštrus, šiurkštus, slopina I toną, auskultuojamas per visą sistolę ir yra laidiausias, gerai auskultuoja kaklo kraujagysles, nugarą išilgai stuburo.

At triburio vožtuvo nepakankamumas Didžiausias triukšmo garsas nustatomas ties krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindu. Esant organiniam vožtuvo pažeidimui, sistolinis ūžesys yra šiurkštus, skaidrus, o esant santykiniam vožtuvų nepakankamumui – švelnesnis, pučiantis.

Iš retesnių defektų, kurių metu nustatomas sistolinis ūžesys, nurodoma plaučių arterijos angos stenozė(maksimalus jo zondavimas yra antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, jis atliekamas į kairįjį raktikaulį ir į kairę kaklo pusę); Botalijos latako plyšys(sistolinis-diastolinis ūžesys 3-4 tarpšonkaulinėse erdvėse); skilvelių pertvaros defektas(4-oje tarpšonkaulinėje erdvėje, šiek tiek į išorę nuo kairiojo krūtinkaulio krašto, jis atliekamas „ratų stipinų“ pavidalu - nuo triukšmo epicentro apskritime, garsus, aštrus tembras).

Ekstrakardiniai (ekstrakardiniai) ūžesiai.

Triukšmai gali kilti ne tik širdies viduje, bet ir už jos ribų, sinchroniškai su širdies susitraukimais. Atskirkite perikardo ūžesį arba perikardo trinties ūžesį nuo pleuroperikardo trinties ūžesio.

Perikardo ūžesys girdimas daugiausia dėl uždegiminių reiškinių perikarde, sergant miokardo infarktu, sergant tuberkulioze su fibrino nusėdimu ir kt. Perikardo trinties triukšmui būdingi:

1. Jis arba vos juntamas, arba labai šiurkštus, su tiesiogine auskultacija kartais net sukelia diskomfortą, nes girdimas tiesiai po ausimi,

2. Triukšmas siejamas su širdies veiklos fazėmis, bet ne tiksliai: nuo sistolės pereina į diastolę ir atvirkščiai (sistolės metu jis dažniausiai būna stipresnis);

3. Beveik niekada nespinduliuoja,

4. Kintamos vietos ir laiko atžvilgiu;

5. Pasilenkus į priekį, stovint keturiomis ir spaudžiant stetoskopu triukšmas didėja.

Kartu su perikardo ūžesiais išskiriamas klaidingas perikardo (pleuroperikardo) trinties ūžesys, susijęs su greta širdies, daugiausia kairėje, esančių pleuros dalių sausu pleuritu. Širdies susitraukimai, didinantys perikardo ir pleuros kontaktą, prisideda prie trinties triukšmo atsiradimo. Skirtumas nuo tikrojo perikardo ūžesio yra tas, kad jis girdimas tik giliai kvėpuojant, sustiprėja įkvėpimo metu ir daugiausia lokalizuojasi kairiajame širdies krašte.

Širdies ir plaučių ūžesiai kyla į greta širdies esančias plaučių dalis, išsitiesina sistolės metu dėl sumažėjusio širdies tūrio. Oras, prasiskverbęs į šią plaučių dalį, sukelia vezikulinį triukšmą gamtoje („vezikulinis kvėpavimas“) ir laiku sistolinį.

Arterijų ir venų auskultacija.

Sveikas žmogus gali klausytis vidutinio dydžio arterijų (miego, poraktinės, šlaunikaulio ir kt.) tonų. Kaip ir širdyje, ant jų dažnai girdimi du tonai. Arterijos preliminariai apčiuopiamos, tada pritvirtinamas stetoskopo piltuvas, stengiantis nesuspausti kraujagyslės, išvengiant stenozinio triukšmo.

Paprastai miego ir poraktinės arterijose girdimi du tonai (sistolinis ir diastolinis). Šlaunies arterijoje girdimas tik pirmasis sistolinis tonas. Abiem atvejais pirmasis tonas yra iš dalies laidinis, iš dalies suformuotas auskultacijos vietoje. Antrasis tonas yra visiškai perduodamas iš pusmėnulio vožtuvų.

Miego arterija girdima gerklų lygyje iš vidaus m. Stemo-cleido-mastoidei, o poraktikaulis - jo išorinėje pusėje, iškart virš raktikaulio arba žemiau raktikaulio išoriniame trečdalyje. Kitų arterijų klausymas nesuteikia tonų.

Esant aortos vožtuvo nepakankamumui su ryškiu greitu pulsu (pulsus celer), tonai girdimi ir virš arterijų, kur jų dažniausiai nesigirdi – virš pilvo aortos, brachialinės, stipininės arterijų. Virš šlaunikaulio arterijos su šiuo defektu kartais girdimi du tonai ( Traube dvigubas tonas), dėl staigių kraujagyslių sienelės svyravimų tiek sistolės, tiek diastolės fazėje. Be to, periferinių arterijų tonai gali atsirasti esant ryškiai kairiojo skilvelio hipertrofijai ir tirotoksikozei dėl padidėjusio kraujagyslių pulsavimo.

Virš arterijų taip pat girdimas triukšmas. Tai pastebima šiais atvejais:

1. Laidinė kraujotaka sergant aortos stenoze, ateroskleroze su intimos pakitimais ir aneurizmomis;

2. Sistolinis, susijęs su kraujo klampumo sumažėjimu ir kraujo tėkmės greičio padidėjimu (su anemija, karščiavimu, tirotoksikoze;

3. Lokalinė – kai arterija suspaudžiama iš išorės (pavyzdžiui, pleuros dygsniais aplink poraktinę arteriją), jos sklerozinė stenozė arba, atvirkščiai, su jos aneurizma;

4. esant šlaunikaulio arterijos aortos vožtuvo nepakankamumui jį šiek tiek suspaudus, girdimas dvigubas Vinogradovo-Durozier triukšmas, pirmoje fazėje, kurią sukelia išspaustas stetoskopas, antroje, tikriausiai dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo.

Klausydamiesi venų, jie naudoja tik jungo venos svogūnėlio virš raktikaulio, dažniau dešinėje, auskultaciją. Stetoskopas turi būti dedamas labai atsargiai, kad būtų išvengta suspaudimo triukšmo. Sumažėjus kraujo klampumui, dėl padidėjusios kraujotakos pacientams, sergantiems anemija, čia girdimas triukšmas, nuolat, beveik nepriklausomai nuo širdies susitraukimų. Iš prigimties jis yra muzikalus ir žemas ir vadinamas „viršūnės triukšmu“. Šis triukšmas geriau girdimas sukant galvą priešinga kryptimi. Šis triukšmas neturi ypatingos diagnostinės vertės, ypač todėl, kad jį retai galima pastebėti sveikiems žmonėms.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad norint išgirsti širdį, reikia išmokti jos klausytis. Pirma, būtina pakartotinai klausytis sveikų žmonių, kurių širdies ritmas yra lėtas, tada - su tachikardija, tada - su prieširdžių virpėjimu, nustatydami užduotį atskirti tonus. Pamažu, įgyjant patirties, analitinį širdies melodijos tyrimo metodą reikia keisti sintetiniu, kai vienų ar kitų garsinių simptomų visuma. kitas defektas suvokiamas kaip visuma, o tai pagreitina diagnostikos procesą. Tačiau sudėtingais atvejais reikėtų pabandyti sujungti šiuos du širdies akustinių reiškinių tyrimo būdus. Pradedantiesiems gydytojams labai naudingas yra išsamus žodinis kiekvieno paciento širdies melodijos aprašymas, pagamintas tam tikra seka, kartojant auskultacijos seką. Aprašyme turi būti aprašyti širdies garsai visuose klausymosi taškuose, taip pat pagrindinės triukšmo savybės. Patartina naudoti klinikose naudojamą grafinį širdies melodijos atvaizdavimą. Abu šie metodai yra skirti ugdyti sistemingos auskultacijos įprotį.

Auskultacijos saviugda turėtų būti praktikuojama atkakliai, iš pradžių nesijaudinant dėl ​​neišvengiamų nesėkmių. Reikėtų prisiminti, kad „auskultacijos mokymosi laikotarpis trunka visą gyvenimą“.

Pirmieji fonendoskopai buvo popieriaus lapai, sulankstyti į vamzdelį arba tuščiaviduriai bambuko pagaliukai, o daugelis gydytojų naudojo tik savo klausos organą. Tačiau jie visi norėjo išgirsti, kas vyksta žmogaus kūne, ypač kai kalbama apie tokį svarbų organą kaip širdis.

Širdies garsai – tai garsai, kurie susidaro susitraukiant miokardo sienelėms. Paprastai sveikas žmogus turi du tonus, kuriuos gali lydėti papildomi garsai, priklausomai nuo to, koks patologinis procesas vystosi. Bet kurios specialybės gydytojas turi mokėti klausytis šių garsų ir juos interpretuoti.

Širdies ciklas

Širdis plaka nuo šešiasdešimties iki aštuoniasdešimties dūžių per minutę greičiu. Tai, žinoma, yra vidutinė vertė, tačiau devyniasdešimt procentų planetos žmonių jai priklauso, o tai reiškia, kad galite tai laikyti norma. Kiekvienas ritmas susideda iš dviejų kintančių komponentų: sistolės ir diastolės. Sistolinis širdies garsas savo ruožtu skirstomas į prieširdžių ir skilvelių. Laikui bėgant tai užtrunka 0,8 sekundės, bet širdis turi laiko susitraukti ir atsipalaiduoti.

Sistolė

Kaip minėta aukščiau, yra du komponentai. Pirma, yra prieširdžių sistolė: jų sienelės susitraukia, kraujas patenka į skilvelius, esant slėgiui, o vožtuvų sklendės užsidaro. Tai per fonendoskopą girdimas vožtuvų užsidarymo garsas. Visas šis procesas trunka 0,1 sekundės.

Tada atsiranda skilvelių sistolė, kuri yra daug sudėtingesnis darbas nei su prieširdžiais. Pirma, atkreipkite dėmesį, kad procesas trunka tris kartus ilgiau – 0,33 sekundės.

Pirmasis laikotarpis yra skilvelių įtempimas. Tai apima asinchroninių ir izometrinių susitraukimų fazes. Viskas prasideda nuo to, kad eklektinis impulsas plinta per miokardą, Jis sužadina atskiras raumenų skaidulas ir priverčia jas spontaniškai susitraukti. Dėl to pasikeičia širdies forma. Dėl šios priežasties atrioventrikuliniai vožtuvai sandariai užsidaro, padidindami slėgį. Tada stipriai susitraukia skilveliai, kraujas patenka į aortą arba plaučių arteriją. Šios dvi fazės trunka 0,08 sekundės, o per likusias 0,25 sekundės kraujas patenka į didžiuosius kraujagysles.

Diastolė

Čia irgi ne viskas taip paprasta, kaip gali pasirodyti iš pirmo žvilgsnio. Skilvelių atsipalaidavimas trunka 0,37 sekundės ir vyksta trimis etapais:

1. Proto-diastolinis: po to, kai kraujas palieka širdį, jos ertmėse sumažėja slėgis, o vožtuvai, vedantys į didelius kraujagysles, užsidaro.
2. Izometrinis atsipalaidavimas: raumenys toliau atsipalaiduoja, slėgis dar labiau krenta ir susilygina su prieširdžiu. Taip atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai, o kraujas iš prieširdžių patenka į skilvelius.
3. Skilvelių užpildymas: skystis užpildo apatinius skilvelius pagal slėgio gradientą, slėgiui išsilyginus, kraujotaka palaipsniui lėtėja, o vėliau sustoja.

Tada ciklas kartojasi dar kartą, pradedant nuo sistolės. Jo trukmė visada ta pati, tačiau diastolė gali būti sutrumpinta arba pailginta, priklausomai nuo širdies plakimo greičio.

I tono susidarymo mechanizmas

Kad ir kaip keistai tai skambėtų, bet 1 širdies garsas susideda iš keturių komponentų:

1. Vožtuvas - jis yra garso formavimo lyderis. Tiesą sakant, tai yra atrioventrikulinių vožtuvų kaušelių svyravimai skilvelio sistolės pabaigoje.
2. Raumenų – svyruojantys skilvelių sienelių judesiai susitraukimo metu.
3. Kraujagyslės - sienų tempimas tuo metu, kai kraujas patenka į jas esant slėgiui.
4. Prieširdžių – prieširdžių sistolė. Tai betarpiška pirmojo tono pradžia.

II tono ir papildomų tonų susidarymo mechanizmas

Taigi, 2-asis širdies garsas apima tik du komponentus: vožtuvų ir kraujagyslių. Pirmasis yra garsas, kylantis dėl kraujo smūgių į artio vožtuvus ir plaučių kamieną tuo metu, kai jie vis dar yra uždaryti. Antrasis, tai yra kraujagyslių komponentas, yra didelių kraujagyslių sienelių judėjimas, kai vožtuvai galiausiai atsidaro.

Be dviejų pagrindinių, dar yra 3 ir 4 tonai.

Trečiasis tonas – skilvelio miokardo svyravimai diastolės metu, kai kraujas pasyviai nuteka į žemesnio slėgio sritį.

Ketvirtasis tonas atsiranda sistolės pabaigoje ir yra susijęs su kraujo išstūmimo iš prieširdžių pabaiga.

Pirmojo tono charakteristikos

Širdies garsai priklauso nuo daugelio priežasčių, tiek vidinių, tiek ekstrakardinių. 1 tono garsumas priklauso nuo objektyvios miokardo būklės. Taigi, visų pirma, tūrį suteikia sandarus širdies vožtuvų uždarymas ir skilvelių susitraukimo greitis. Tokios savybės, kaip atrioventrikulinių vožtuvų kaušelių tankis, taip pat jų padėtis širdies ertmėje, laikomos antrinėmis.

Pirmąjį širdies garsą geriausia klausytis jo viršūnėje – 4-5 tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Norint gauti tikslesnes koordinates, šioje srityje būtina perkusuoti krūtinę ir aiškiai apibrėžti širdies nuobodulio ribas.

Būdingas II tonas

Norėdami jo klausytis, turite uždėti fonendoskopo skambutį virš širdies pagrindo. Šis taškas yra šiek tiek į dešinę nuo krūtinkaulio xiphoid proceso.

Antrojo tono garsumas ir aiškumas priklauso ir nuo to, kaip sandariai užsidaro vožtuvai, tik dabar pusmėnulis. Be to, jų darbo greitis, tai yra stovų uždarymas ir svyravimas, turi įtakos atkuriamam garsui. O papildomos savybės yra visų struktūrų, dalyvaujančių formuojant tonusą, tankis, taip pat vožtuvų padėtis išstumiant kraują iš širdies.

Širdies garsų klausymosi taisyklės

Širdies garsas yra bene taikiausias pasaulyje po baltojo triukšmo. Mokslininkai turi hipotezę, kad būtent jis girdi vaiką prenataliniu laikotarpiu. Tačiau norint nustatyti širdies pažeidimą, neužtenka vien klausytis, kaip ji plaka.

Visų pirma, auskultaciją reikia atlikti ramioje ir šiltoje patalpoje. Nuo to, kokio vožtuvo reikia atidžiau klausytis, priklauso tiriamojo laikysena. Tai gali būti gulima padėtis kairėje pusėje, vertikaliai, bet kūnu pakreiptas į priekį, dešinėje pusėje ir pan.

Pacientas turi kvėpuoti retai ir negiliai, o gydytojo prašymu sulaikyti kvėpavimą. Norėdamas aiškiai suprasti, kur yra sistolė, o kur diastolė, gydytojas lygiagrečiai klausydamas turi palpuoti miego arteriją, kurios pulsas visiškai sutampa su sistoline faze.

Širdies auskultacijos tvarka

Preliminariai nustatęs absoliutų ir santykinį širdies nuobodumą, gydytojas klauso širdies garsų. Paprastai jis prasideda nuo organo viršaus. Aiškiai girdimas mitralinis vožtuvas. Tada jie pereina prie pagrindinių arterijų vožtuvų. Pirma, į aortą – antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio, paskui į plaučių arteriją – tame pačiame lygyje, tik kairėje.

Ketvirtas dalykas, kurio reikia klausytis, yra širdies pagrindas. Jis yra prie pagrindo, bet gali judėti į šonus. Taigi gydytojas turi patikrinti, kokia yra širdies forma, ir elektrinę ašį, kad tiksliai klausytų

Auskultacija baigiama Botkin-Erb taške. Čia galite išgirsti Ji yra ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje krūtinkaulio pusėje.

Papildomi tonai

Širdies garsas ne visada primena ritmingus paspaudimus. Kartais, dažniau nei norėtume, tai įgauna keistų formų. Kai kuriuos iš jų gydytojai išmoko atpažinti tik klausydami. Jie apima:

Mitralinio vožtuvo spragtelėjimas. Jis girdimas šalia širdies viršūnės, jis susijęs su organiniais vožtuvų lapelių pokyčiais ir pasireiškia tik su įgyta širdies liga.

Sistolinis paspaudimas. Kitas mitralinio vožtuvo ligos tipas. Tokiu atveju jo vožtuvai neužsidaro sandariai ir sistolės metu tarsi pasisuka į išorę.

Perekardtonas. Nustatyta esant lipniam perikarditui. Susijęs su per dideliu skilvelių ištempimu dėl viduje susidariusio švartavimosi.

Ritmo putpelė. Atsiranda esant mitralinei stenozei, pasireiškiančia pirmojo tono padidėjimu, antrojo tono akcentu ant plaučių arterijos ir mitralinio vožtuvo spragtelėjimu.

šuolio ritmas. Jo atsiradimo priežastis yra sumažėjęs miokardo tonusas, atsirandantis tachikardijos fone.

Ekstrakardinės tonų stiprėjimo ir susilpnėjimo priežastys

Širdis plaka kūne visą gyvenimą, be pertrūkių ir poilsio. Taigi, jam susidėvėjus, pamatuotuose jo kūrinio garsuose pasirodo pašaliniai asmenys. To priežastys gali būti tiesiogiai susijusios su širdies pažeidimu arba nuo jos nepriklausančios.

Stiprinantys tonus prisideda prie:

Kacheksija, anoreksija, plona krūtinės sienelė;

Plaučių ar jo dalies atelektazė;

Navikas užpakalinėje tarpuplaučio dalyje, judantis plaučius;

Apatinių plaučių skilčių infiltracija;

Buliai plaučiuose.

Sumažėjęs širdies garsas:

Per didelis svoris;

Krūtinės ląstos raumenų vystymasis;

poodinė emfizema;

Skysčio buvimas krūtinės ertmėje;

Intrakardinės širdies garsų stiprėjimo ir susilpnėjimo priežastys

Širdies garsai yra aiškūs ir ritmiški, kai žmogus ilsisi arba miega. Jei jis pradėjo judėti, pavyzdžiui, lipo laiptais į gydytojo kabinetą, tai gali sukelti širdies garsų padidėjimą. Taip pat pulso pagreitėjimą gali sukelti anemija, endokrininės sistemos ligos ir kt.

Prislopintas širdies garsas girdimas esant įgytoms širdies ydoms, tokioms kaip mitralinė ar aortos stenozė, vožtuvo nepakankamumas. Aortos stenozė prisideda prie širdžiai artimų padalinių: kylančiosios dalies, lanko, nusileidžiančios dalies. Prislopinti širdies garsai yra susiję su miokardo masės padidėjimu, taip pat su uždegiminėmis širdies raumens ligomis, sukeliančiomis distrofiją ar sklerozę.

Širdies ūžesys

Be tonų, gydytojas gali išgirsti ir kitus garsus, vadinamuosius triukšmus. Jie susidaro dėl kraujo, einančio per širdies ertmes, turbulencijos. Paprastai jų neturėtų būti. Visas triukšmas gali būti skirstomas į organinį ir funkcinį.

1. Organinės atsiranda tada, kai organe įvyksta anatominiai, negrįžtami vožtuvų sistemos pokyčiai.
2. Funkciniai triukšmai yra susiję su sutrikusia papiliarinių raumenų inervacija ar mityba, padažnėjusiu širdies ritmu ir kraujo tėkmės greičiu, sumažėjus jo klampumui.

Murzimas gali lydėti širdies garsus arba gali būti nuo jų nepriklausomi. Kartais, sergant uždegiminėmis ligomis, jis uždedamas ant širdies plakimo, tada reikia paprašyti paciento sulaikyti kvėpavimą arba pasilenkti į priekį ir vėl auskultuoti. Šis paprastas triukas padės išvengti klaidų. Paprastai klausydamiesi patologinių garsų jie stengiasi nustatyti, kurioje širdies ciklo fazėje jie atsiranda, rasti geriausią klausymosi vietą ir surinkti triukšmo charakteristikas: stiprumą, trukmę ir kryptį.

Triukšmo savybės

Pagal tembrą išskiriami keli triukšmo tipai:

Minkštas arba pučiantis (dažniausiai nesusijęs su patologija, dažnai vaikams);

Grubus, grandymas ar pjovimas;

Muzikinis.

Pagal trukmę jie išskiriami:

Trumpas;

Ilgai;

Pagal tūrį:

garsiai;

Mažėjantis;

Padidėjimas (ypač susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai);

Didėja-mažėja.

Tūrio pokytis registruojamas vienos iš širdies veiklos fazių metu.

Aukštis:

Aukšto dažnio (su aortos stenoze);

Žemo dažnio (su mitraline stenoze).

Yra keletas bendrų garsų auskultacijos modelių. Pirma, jie gerai girdimi vožtuvų vietose, dėl kurių patologijos jie susidarė. Antra, triukšmas sklinda kraujo tekėjimo kryptimi, o ne prieš ją. Ir trečia, patologinis ūžesys, kaip ir širdies garsai, geriausiai girdimas ten, kur širdies nedengia plaučiai ir ji yra tvirtai prigludusi prie krūtinės.

Geriau klausytis gulint, nes kraujotaka iš skilvelių tampa lengvesnė ir greitesnė, o diastolinė – sėdint, nes veikiant gravitacijai skystis iš prieširdžių greičiau patenka į skilvelius.

Murzimą galima atskirti pagal jų lokalizaciją ir širdies ciklo fazę. Jei triukšmas toje pačioje vietoje atsiranda tiek sistolės, tiek diastolės metu, tai rodo bendrą vieno vožtuvo pažeidimą. Jei sistolės metu triukšmas atsiranda viename taške, o diastolėje - kitame, tai jau yra kombinuotas dviejų vožtuvų pažeidimas.

Visiems pažįstama gydytojo kunigystė paciento apžiūros metu, kuri moksline kalba vadinama auskultacija. Gydytojas prideda fonendoskopo membraną prie krūtinės ir atidžiai klausosi širdies darbo. Ką jis girdi ir kokių specialių žinių turi, kad suprastų tai, ką girdi, suprasime toliau.

Širdies garsai yra garso bangos, kurias sukuria širdies raumuo ir širdies vožtuvai. Juos galima išgirsti, jei prie priekinės krūtinės sienelės pritvirtinsite fonendoskopą ar ausį. Norėdami gauti išsamesnės informacijos, gydytojas klausosi tonų specialiuose taškuose, šalia kurių yra širdies vožtuvai.

Širdies ciklas

Visos širdies struktūros veikia kartu ir nuosekliai, kad užtikrintų efektyvią kraujotaką. Vieno ciklo trukmė ramybės būsenoje (ty esant 60 dūžių per minutę) yra 0,9 sekundės. Jį sudaro susitraukimo fazė - sistolė ir miokardo atsipalaidavimo fazė - diastolė.

Kol širdies raumuo atsipalaidavęs, slėgis širdies kamerose yra mažesnis nei kraujagyslių lovoje, o kraujas pasyviai teka į prieširdžius, paskui į skilvelius. Kai pastarieji užpildomi iki ¾ savo tūrio, prieširdžiai susitraukia ir jėga įstumia į juos likusį tūrį. Šis procesas vadinamas prieširdžių sistolė. Skysčio slėgis skilveliuose pradeda viršyti slėgį prieširdžiuose, todėl atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro ir atriboja ertmes vienas nuo kito.

Kraujas ištempia skilvelių raumenų skaidulas, į kurias jos reaguoja greitu ir galingu susitraukimu – ateina skilvelių sistolė. Slėgis juose sparčiai didėja ir tuo momentu, kai jis pradeda viršyti slėgį kraujagyslių dugne, atsidaro paskutinės aortos ir plaučių kamieno vožtuvai. Kraujas patenka į kraujagysles, skilveliai ištuštėja ir atsipalaiduoja. Didelis slėgis aortoje ir plaučių kamiene uždaro pusmėnulio vožtuvus, todėl skystis neteka atgal į širdį.

Po sistolinės fazės visiškai atsipalaiduoja visos širdies ertmės - diastolė, po kurio įvyksta kitas prisipildymo etapas ir kartojasi širdies ciklas. Diastolė yra dvigubai ilgesnė nei sistolė, todėl širdies raumuo turi pakankamai laiko pailsėti ir atsigauti.

Tono formavimas

Miokardo skaidulų tempimas ir susitraukimas, vožtuvų atvartų judesiai ir kraujo srovės triukšmo poveikis sukelia garso vibracijas, kurias paima žmogaus ausis. Taigi išskiriami 4 tonai:

1 širdies garsas atsiranda susitraukiant širdies raumeniui. Jį sudaro:

• Įtemptų miokardo skaidulų virpesiai;
• Atrioventrikulinių vožtuvų vožtuvų griūties triukšmas;
• Aortos ir plaučių kamieno sienelių virpesiai, veikiant įeinančio kraujo spaudimui.

Paprastai jis dominuoja širdies viršūnėje, kuri atitinka 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo tašką kairėje pusėje. Pirmojo tono klausymas sutampa su pulso bangos atsiradimu miego arterijoje.

2 širdies garsas pasirodo po trumpo laiko po pirmojo. Jį sudaro:

• Aortos vožtuvo lapelių žlugimas:
• Plaučių vožtuvo kaušelių kolapsas.

Jis yra mažiau skambus nei pirmasis ir vyrauja 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir kairėje. Pauzė po antrojo tono yra ilgesnė nei po pirmojo, nes atitinka diastolę.

3 širdies garsas nėra privalomas, paprastai jo gali nebūti. Jis gimsta dėl skilvelių sienelių vibracijos tuo metu, kai jos pasyviai prisipildo krauju. Norint pagauti jį ausimi, reikia turėti pakankamai auskultacijos patirties, ramaus tyrimo kambario ir plonos priekinės krūtinės ertmės sienelės (kuri pasitaiko vaikams, paaugliams ir asteniškiems suaugusiems).

4 širdies tonusas taip pat neprivalomas, jo nebuvimas nelaikomas patologija. Jis atsiranda prieširdžių sistolės metu, kai vyksta aktyvus skilvelių užpildymas krauju. Ketvirtasis tonas geriausiai girdimas vaikams ir lieknam jaunuoliui, kurių krūtinė plona, ​​o širdis tvirtai priglunda prie jos.

Širdies auskultacijos taškai

Paprastai širdies garsai yra ritmiški, tai yra, jie atsiranda po tų pačių laiko tarpų. Pavyzdžiui, kai po pirmojo tono širdies susitraukimų dažnis yra 60 dūžių per minutę, iki antrojo pradžios praeina 0,3 sekundės, o po antrojo - 0,6 sekundės. Kiekvienas iš jų yra gerai atskiriamas pagal ausį, tai yra, širdies garsai yra aiškūs ir garsūs. Pirmasis tonas yra gana žemas, ilgas, skambus ir prasideda po gana ilgos pauzės. Antrasis tonas yra aukštesnis, trumpesnis ir pasigirsta po trumpo tylos. Trečiasis ir ketvirtasis tonai girdimi po antrojo – širdies ciklo diastolinėje fazėje.

Vaizdo įrašas: širdies garsai - mokymo vaizdo įrašas

Tono pokyčiai

Širdies garsai iš prigimties yra garso bangos, todėl jų pokyčiai atsiranda sutrikus garso laidumui ir šių garsų skleidžiamų struktūrų patologijai. Paskirstyti Yra dvi pagrindinės priežasčių, kodėl širdies garsai skamba kitaip nei įprasta, grupės:

1. Fiziologinis- jie siejami su tiriamo asmens savybėmis ir jo funkcine būkle. Pavyzdžiui, poodinių riebalų perteklius šalia perikardo ir ant priekinės krūtinės ląstos sienelės nutukusiems žmonėms pablogina garso laidumą, todėl širdies garsai tampa duslūs.
2. Patologinis- jie atsiranda, kai pažeidžiamos širdies struktūros ir iš jos besitęsiančios kraujagyslės. Taigi, susiaurėjus atrioventrikulinei angai ir sutankinus jos vožtuvus, atsiranda spragtelėjimo pirmasis tonas. Tankūs atvartai griūdami skleidžia stipresnį garsą nei įprasti, elastingi.

Prislopinti širdies garsai vadinami tuo atveju, kai praranda aiškumą ir tampa prastai atskiriami. Silpni prislopinti tonai visuose auskultacijos taškuose rodo:

tam tikriems sutrikimams būdingi širdies garsų pokyčiai

• sumažėjus jo gebėjimui susitraukti - platus,;
• efuzija;
• Garso laidumo pablogėjimas dėl priežasčių, nesusijusių su širdimi – emfizema, pneumotoraksas.

Vieno tono susilpnėjimas bet kuriame auskultacijos taške gana tiksliai apibūdina širdies pokyčius:

1. Pirmojo tono nutildymas širdies viršūnėje rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, dalinį destrukciją arba;
2. Antrojo tono nutildymas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje atsiranda esant aortos vožtuvo nepakankamumui arba;
3. Antrojo tono nutildymas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą arba apie.

Sergant kai kuriomis ligomis, širdies garsų pokytis yra toks specifinis, kad gauna atskirą pavadinimą. Taigi mitralinei stenozei būdinga "putpelių ritmas": plojimas pirmasis tonas pakeičiamas nepakitusiu antruoju, po kurio atsiranda pirmojo aidas – papildomas patologinis tonas. Trys ar keturi nariai "šuolio ritmas" atsiranda su sunkiu miokardo pažeidimu. Tokiu atveju kraujas greitai ištempia suplonėjusias skilvelio sieneles ir jų vibracijos sukelia papildomą tonusą.

Vaikams ir astenikams sustiprėja visi širdies garsai visuose auskultacijos taškuose, kadangi jų priekinė krūtinės sienelė plona, ​​o širdis yra gana arti fonendoskopo membranos. Patologijai būdingas atskirų tonų kiekio padidėjimas tam tikroje lokalizacijoje:

• Garsus pirmasis tonas viršūnėje atsiranda susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai, mitralinio vožtuvo spurgų sklerozė,;
• Garsus antrasis tonas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo padidėjusį spaudimą plaučių kraujotakoje, dėl kurio stipriau griūva plaučių vožtuvo kaušeliai;
• Garsus antras tonas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo slėgio padidėjimą aortoje, aortos sienelės sustorėjimą.

Reikėtų prisiminti, kad ne visada širdies garsų pobūdžio pasikeitimas rodo širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją. Karščiavimas, tirotoksikozė, difterija ir daugelis kitų priežasčių lemia širdies susitraukimų dažnio pasikeitimą, papildomų tonų atsiradimą ar jų slopinimą. Todėl gydytojas auskultatyvinius duomenis interpretuoja viso klinikinio vaizdo kontekste, o tai leidžia tiksliausiai nustatyti atsiradusios patologijos pobūdį.

Vaizdo įrašas: širdies garsų auskultacija, pagrindiniai ir papildomi tonai

Jau nuo ankstyvos vaikystės visiems pažįstami gydytojo veiksmai apžiūrint pacientą, kai fonendoskopu girdimas širdies ritmas. Gydytojas ypač atidžiai klauso širdies garsų, ypač bijodamas komplikacijų po infekcinių ligų, taip pat nusiskundimų skausmais šioje srityje.

Kas tai yra

Širdies garsai yra tam tikro dažnio garso bangos, atsirandančios susitraukus širdies raumenims ir vožtuvams. Aiškus girdimas net ausį priglaudus prie krūtinkaulio. Įtarus ritmo sutrikimus, tam naudojamas fonendoskopas ir klausomasi taškuose, esančiuose šalia širdies vožtuvų.

Normalios širdies veiklos metu ciklo trukmė ramybės būsenoje yra apie 9/10 sekundės ir susideda iš dviejų etapų – susitraukimų fazės (sistolės) ir ramybės fazės (diastolės).

Atsipalaidavimo fazės metu slėgis kameroje kinta mažiau nei induose. Šiek tiek spaudžiamas skystis pirmiausia suleidžiamas į prieširdžius, o paskui į skilvelius. Pastarojo užpildymo 75% momentu prieširdžiai susitraukia ir jėga išstumia likusį skysčio tūrį į skilvelius. Šiuo metu jie kalba apie prieširdžių sistolę. Tuo pačiu metu pakyla slėgis skilveliuose, vožtuvai užsidaro, o prieširdžių ir skilvelių sritys yra izoliuotos.

Kraujas spaudžia skilvelių raumenis, juos ištempdamas, o tai sukelia stiprų susitraukimą. Šis momentas vadinamas skilvelių sistole. Po sekundės dalies slėgis pakyla tiek, kad vožtuvai atsidaro, o kraujas suteka į kraujagyslių dugną, visiškai išlaisvindamas skilvelius, kurių metu prasideda atsipalaidavimo laikotarpis. Tuo pačiu metu slėgis aortoje yra toks didelis, kad vožtuvai užsidaro ir neišleidžia kraujo.

Diastolės trukmė ilgesnė nei sistolės, todėl širdies raumeniui pailsėti užtenka laiko.

Žmogaus klausos aparatas yra labai jautrus, paima pačius subtiliausius garsus. Ši savybė padeda gydytojams pagal garso aukštį nustatyti, kiek rimti yra širdies veiklos sutrikimai. Garsai, kai atsiranda dėl miokardo darbo, vožtuvų judesių, kraujotakos. Širdies garsai paprastai skamba nuosekliai ir ritmingai.

Yra keturi pagrindiniai širdies garsai:

1. atsiranda raumenų susitraukimo metu. Jį sukuria įtempto miokardo vibracija, vožtuvų veikimo triukšmas. Auskultuojama širdies viršūnės srityje, šalia 4-ojo kairiojo tarpšonkaulinio tarpo, vyksta sinchroniškai su miego arterijos pulsavimu.
2. atsiranda beveik iš karto po pirmojo. Jis susidaro dėl vožtuvo sklendžių užsikimšimo. Jis yra kurtesnis nei pirmasis ir yra girdimas iš abiejų pusių antrajame hipochondrijoje. Pauzė po antrojo tono yra ilgesnė ir sutampa su diastole.
3. pasirenkamas tonas, jo nebuvimas paprastai leidžiamas. Jį sukuria skilvelių sienelių vibracija tuo metu, kai yra papildoma kraujotaka. Norint nustatyti šį toną, reikia pakankamai klausymo patirties ir visiškos tylos. Jį gerai girdi vaikai ir suaugusieji, kurių krūtinės sienelė yra plona. Stori žmonės tai sunkiau girdi.
4. kitas neprivalomas širdies garsas, kurio nebuvimas nelaikomas pažeidimu. Atsiranda, kai prieširdžių sistolės metu skilveliai prisipildo krauju. Puikiai girdimas plono kūno sudėjimo žmonėms ir vaikams.

Patologija

Garsų pažeidimus, atsirandančius dirbant širdies raumeniui, gali sukelti įvairios priežastys, suskirstytos į dvi pagrindines:

• Fiziologinis kai pakitimai siejami su tam tikromis paciento sveikatos ypatybėmis. Pavyzdžiui, riebalų sankaupos klausymosi zonoje pablogina garsą, todėl širdies garsai yra prislopinti.
• Patologinis kai pokyčiai susiję su įvairiais širdies sistemos elementais. Pavyzdžiui, padidinus AV smailių tankį, pirmasis tonas spragtelėja ir garsas yra stipresnis nei įprastai.

Širdies ir kraujagyslių sistemos darbe atsirandančias patologijas pirmiausia diagnozuoja gydytojas auskultacijos metu, apžiūrėdamas pacientą. Pagal garsų pobūdį sprendžiamas vienas ar kitas pažeidimas. Po to gydytojas turi įrašyti širdies garsų aprašymą į paciento diagramą.

Širdies garsai, praradę ritmo aiškumą, laikomi prislopintais. Silpnėjant kurtiesiems tonams visų auskultacijos taškų srityje, daroma prielaida, kad yra šios patologinės sąlygos:

• rimtas miokardo pažeidimas - platus, širdies raumens uždegimas, jungiamojo rando audinio proliferacija;
• sutrikimai, nesusiję su širdies patologijomis, pavyzdžiui, emfizema, pneumotoraksas;
• eksudacinis.

Kai bet kurioje klausymo vietoje silpnas tik vienas tonas, patologiniai procesai, sukeliantys tai, vadinami tiksliau:

• bebalsis pirmasis tonas, girdimas širdies viršuje rodo širdies raumens uždegimą, jo sklerozę, dalinį destrukciją;
• duslus antrasis tonas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje dešinėje kalba apie aortos vožtuvo nepakankamumą arba aortos angos susiaurėjimą;
• duslus antrasis tonas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą.

Širdies tonuso pakitimai tokie, kad ekspertai jiems suteikia unikalius pavadinimus. Pavyzdžiui, „putpelių ritmas“ - pirmasis plojimo tonas pakeičiamas į antrąjį įprastą, o tada pridedamas pirmojo tono aidas. Sunkios miokardo ligos pasireiškia trijų ar keturių narių „šuolio ritmu“, tai yra, kraujas perpila skilvelius, ištempdamas sieneles, o vibraciniai virpesiai sukuria papildomus garsus.

Vienu metu vykstantys visų tonų pokyčiai skirtinguose taškuose dažnai girdimi vaikams dėl jų krūtinės sandaros ypatumų ir širdies artumo prie jos. Tą patį galima pastebėti ir kai kuriems asteninio tipo suaugusiems.

Girdimi tipiški sutrikimai:

• aukštas pirmasis tonas širdies viršuje atsiranda su kairiojo atrioventrikulinės angos siaurumu, taip pat su;
• aukštas antrasis tonas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo didėjantį spaudimą plaučių kraujotakoje, todėl stipriai plaka vožtuvo lapeliai;
• aukštas antrasis tonas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje pasirodo aortoje.

Širdies ritmo sutrikimai rodo patologines visos sistemos būkles. Ne visi elektriniai signalai vienodai praeina per miokardo storį, todėl intervalai tarp širdies plakimų yra skirtingos trukmės. Esant nenuosekliam prieširdžių ir skilvelių darbui, pasigirsta „pistoleto tonas“ – vienu metu susitraukia keturios širdies kameros.

Kai kuriais atvejais širdies auskultacija rodo tono atskyrimą, tai yra, ilgo garso pakeitimas trumpų. Taip yra dėl širdies raumenų ir vožtuvų darbo nuoseklumo pažeidimo.

1-asis širdies garsas išsiskiria dėl šių priežasčių:

• triburio ir mitralinio vožtuvo uždarymas atsiranda laikinajame tarpelyje;
• prieširdžių ir skilvelių susitraukimas vyksta skirtingu metu ir sukelia širdies raumens elektrinio laidumo pažeidimą.
• 2-ojo širdies garso atsiskyrimas atsiranda dėl vožtuvo lapelių suspaudimo laiko skirtumo.

Ši būklė rodo šias patologijas:

• per didelis slėgio padidėjimas plaučių kraujotakoje;
• kairiojo skilvelio audinių proliferacija su mitralinio vožtuvo stenoze.

Sergant išemija, tonusas keičiasi priklausomai nuo ligos stadijos. Ligos pradžia prastai išreiškiama garso sutrikimais. Laikotarpiais tarp priepuolių nukrypimų nuo normos nepastebėta. Priepuolį lydi dažnas ritmas, rodantis, kad liga progresuoja, kinta vaikų ir suaugusiųjų širdies garsai.

Medicinos darbuotojai atkreipia dėmesį į tai, kad širdies tonų pokyčiai ne visada yra širdies ir kraujagyslių sutrikimų rodiklis. Pasitaiko, kad priežastimis tampa nemažai kitų organų sistemų ligų. Prislopinti tonai, papildomų tonų buvimas rodo tokias ligas kaip endokrininės ligos, difterija. Kūno temperatūros padidėjimas dažnai išreiškiamas pažeidžiant širdies tonusą.

Kompetentingas gydytojas, diagnozuodamas ligą, visada stengiasi surinkti visą istoriją. Be to, kad klausosi širdies garsų, jis apklausia pacientą, atidžiai peržiūri jo kortelę, paskiria papildomus tyrimus pagal tariamą diagnozę.