Palpacija pagal Obraztsov-Strazhesko metodą leidžia nustatyti:

Kepenų dydžio padidėjimas;

Jautrumas, apatinio kepenų krašto skausmingumas;

Kepenų paviršius (lygus, nelygus, nelygus, su mazgais);

Kepenų konsistencija (minkšta, tanki, akmenuoto tankio);

Kepenų kraštas (lygus, nelygus, smailus, suapvalintas, minkštas, įtemptas, skausmingas)

IŠKVĖPIMAS

gerai kepenys neapčiuopiamos arba apčiuopiamas kepenų kraštas, neskausmingas, minkštos konsistencijos.

Su hepatitu kepenys yra padidėjusios, skausmingos, tankesnės konsistencijos.

Su ciroze- kepenys tankios, dažniausiai neskausmingos, kraštas aštrus, paviršius lygus arba smulkiai nelygus.

Dėl stazinio širdies nepakankamumo ant didelio kraujotakos rato - kepenys išsiplėtusios, minkštos konsistencijos, kraštas suapvalintas, skausmingas palpuojant, galima aptikti Plesh simptomą

ĮKVĖPTI

trūkčiojantis balsavimo palpacijos metodas(naudojamas esant dideliam ascitui): pilvo sienele iš apačios į viršų daromi lengvi trūkčiojantys smūgiai; - kepenys jaučiasi kaip „plaukiojantis ledo gabalas“

Kepenų palpacija gaminamas tokiu būdu. Pacientas guli ant nugaros, ištiestomis kojomis ir rankomis išilgai kūno, galva guli žemai. Pacientas turi giliai kvėpuoti atvira burna (pasiekiama atpalaiduoti priekinę pilvo sieną). Palpacija atliekama dešine ranka. Gydytojas uždeda delną ir keturis kairės rankos pirštus ant dešinės juosmens srities, bandydamas pajudinti užpakalinę pilvo sieną į priekį. Kairės rankos nykščiu gydytojas spaudžia priekyje esančius apatinius šonkaulius, neleidžiant įkvėpti krūtinės ląstos išsiplėtimo. Tai padeda priartinti kepenis prie dešinės rankos pirštų. Dešinės rankos delnas dedamas plokščias, paskutiniai keturi pirštai ištiesti, o trečiasis šiek tiek sulenktas (pirštų galai sudaro tiesią liniją) paciento dešinėje hipochondrijoje, apatinės kepenų ribos lygyje. rasta anksčiau palei raktikaulio vidurio liniją. Iškvepiant ranka panyra už šonkaulio krašto. Giliai įkvėpus, apatinis kepenų kraštas, prispaustas diafragmos, patenka į tarpą tarp šonkaulių lanko ir gydytojo rankos, tada apeina gydytojo pirštus ir paslysta po jais. Šiuo metu reikia nustatyti apatinio kepenų krašto konsistenciją, pobūdį ir skausmingumą.

Sergant ascitu, stipriu vidurių pūtimu, kai kepenys stumiamos aukštyn gulimoje padėtyje, pacientui esant vertikalioje padėtyje, patartina palpuoti apatinį kepenų kraštą. Pacientas turi stovėti, šiek tiek palinkęs į priekį ir giliai kvėpuoti. Palpacijos technika nesikeičia.

Žema kepenų krašto vieta atsiranda, kai:

- praleidimas kepenys (hepatoptozė) atsiranda su visceroptoze, emfizema, efuziniu pleuritu, subdiafragminiu abscesu, o kepenų kraštas nesikeičia, tačiau ne visada įmanoma jį zonduoti, nes kepenys nukrypsta žemyn ir atgal;

- padidinti jo dydžio, gali paveikti tiek visas kepenis (kraujo sąstingis, ūminis hepatitas, nutukimas, infekcijos, leukemija, amiloidozė), tiek atskiros dalys (navikai, abscesai, echinokokas).

Sumažinimas kepenys, kaip taisyklė, stebimos sergant ciroze. Šiuo atveju jo palpacija ne visada įmanoma.

Paprastai kepenys yra minkštos nuoseklumas. Vidutinis tankinimas stebimas sergant ūminiu hepatitu, reikšmingas - sergant ciroze, navikais, amiloidoze. Kraujo sąstingis, nutukimas, infekcijos, sukeliančios kepenų padidėjimą, nesukelia jų tankinimo.

Kepenų krašto prigimtis:

- normalus - aštrus arba šiek tiek suapvalintas;

- sergant ciroze - paaštrinta;

- su kraujo stagnacija, nealkoholine riebiųjų kepenų liga, amiloidoze - buka, suapvalinta;

– sergant vėžiu – netolygus.

Paviršius kepenys gali būti vertinamos, kai kepenys yra suspaustos. Paprastai jis yra lygus. Sergant ciroze, ji tampa nelygi, granuliuota, esant židininiams procesams kepenyse – nelygus.

Skausmas kepenų kraštas atsiranda su perihepatitu, ūminiu cholangitu, kraujo stagnacija širdies nepakankamumo dekompensacijos fone, mažesniu mastu - su ūminiu hepatitu. Sergant ciroze, amiloidoze, kepenys neskausmingos.

Kepenų pulsavimas atsiranda su širdies trišakio vožtuvo nepakankamumu. Šiuo atveju pulsacija jaučiama visame paviršiuje, priešingai nei pernešama pilvo aortos pulsacija, kai pulsacija apčiuopiama išilgai vidurio linijos.

Kepenų palpacija yra tradicinis organo būklės diagnozavimo metodas. Sutelkdamas dėmesį į lytėjimo pojūčius, gydytojas gali pajusti liaukos ribas ir struktūrą.

Zondavimas – tai paciento tyrimo metodas, leidžiantis gauti tikslius duomenis apie kai kurių vidaus organų būklę. Skaitmeninis kepenų srities tyrimas atskleidžia liaukos skausmo lygį, jos dydį ir struktūrą.

Pirmą kartą, kaip gydomoji ir profilaktinė priemonė, šis tyrimas nuo XIX amžiaus vidurio pradėtas naudoti kartu su perkusija (perkusija). Metodo pavadinimas kilęs iš lotyniško žodžio „palpatio“ (jausti). Gydytojas liečia, suspaudžia odą delnais ir pirštais, judina. Palpuojant gydytojas naudoja vieną arba abu delnus.

Palpacijų tipai

Priklausomai nuo įsiskverbimo į ertmę metodo, išskiriama gilioji ir paviršinė palpacija.

giliai

Leidžia atlikti išsamų tyrimą ir nustatyti, kaip paveikė liauką ir tulžies pūslę. Tai galima padaryti keliais būdais:

1. gilus panardinimas, kai gydytojas tiesiogiai apžiūri ligotą vietą, naudojamas raumenims, kaulams tirti;
2. gilus slydimas – tokiu būdu gydytojas gali ištirti paciento skrandį; pirštų pagalvėlės egzekucijos metu slysta per pilvo ertmės odą.
3. stūmimo metodas, kuris dažniausiai taikomas kepenims palpuoti.

paviršutiniškas

Jis naudojamas retai, daugiausia konsultacijose. Tiriant šia technika, naudojami pirštai ir delnai, vienas arba abu. Gydytojas uždeda delnus ant skaudamos vietos, pirštų galais apžiūri kraujagysles ir odos paviršių.

Kodėl atliekama palpacija?

Kepenų dydžio nustatymas būtinas ligų diagnostikai – daugelio patologijų atveju keičiasi jų dydis ir struktūra. Metodas buvo sukurtas tais laikais, kai gydytojai neturėjo kitų diagnostikos metodų, išskyrus paciento kūno apčiuopimą.

Mūsų laikais palpacija leidžia atlikti preliminarią diagnozę, jei nėra aparatinės diagnostikos, jei neįmanoma greitai pristatyti paciento į šiuolaikinio tipo gydymo įstaigą. Svarbus diagnostikos parametras yra apatinio priekinio kepenų krašto lygis, jo kontūras, skausmas ir struktūra.

Paprastai kepenys yra paslėptos po šonkauliais, sveiko organo negalima pajusti; su geležies patologija, jis didėja, o apatinis kraštas tampa prieinamas diagnozei. Pagal nustatytų pokyčių pobūdį šioje dalyje galima spręsti apie juos sukėlusią ligą.

Pasiruošimas zondavimui

Daugeliu atvejų tyrimas atliekamas pacientui gulint ant kieto paviršiaus. Dažniausiai naudojama palpacija, sukurta rusų gydytojų Obrazcovo ir Stražesko (ji taip pat dažnai vadinama bimanual). Giliai kvėpuojant zonduojamas apatinis organo kraštas.

Paciento kepenų palpacija gali būti atliekama stovint - tokiu atveju liauka, veikiama savo svorio, nukrenta žemiau šonkaulių, o apatinis kraštas tampa prieinamas. Šioje būsenoje zondavimas pacientui yra skausmingas.

Tyrimas turi vykti šviesioje patalpoje, kurioje pacientui patogi oro temperatūra. Pacientas turi atsigulti, po galva padėti pagalvę ar pagalvėlę; Gydytojas sėdi dešinėje, veidu į tiriamąjį. Pacientas guli ant nugaros pusiau sulenktomis kojomis, rankos yra ant krūtinės. Tokia kūno padėtis leidžia gydytojui mažiausiai skausmingai pajusti liauką pacientui.

Gydytojo kaire ranka laiko apatinį krūtinės kraštą (siekiant apriboti poslinkį, kai pacientas giliai įkvepia. Antroji gydytojo ranka guli ant viršutinės pilvo ertmės dalies, plaštakos vidurinis pirštas pusiau sulenktas.
Kepenų palpacijos technika

Pagal apčiuopimo metodą pagal Obrazcov-Strazhesko, kepenys kvėpuojant „slenka“ pilvo ertmėje, o įkvėpus nusileidžia. Gydytojas:

• iškvepiant tiriamąjį pacientą, delnu tempia pilvo odą žemyn, švelniai įkiša pirštus į pilvo ertmę, suformuodamas „kišenę“, į kurią įkvepiant organas įkris;
• teisingai atlikus palpaciją, kepenys patenka į gydytojo sukurtą kišenę ir slysta gydytojo pirštais;
• jei gydytojui nepavyksta nustatyti organo per pirmąjį bandymą, pirštai turi pasislinkti 15-20 milimetrų į dešinę išilgai šonkaulio;
• esant skysčiui pilvo ertmėje, naudojama stūmimo technika - gydytojas pirštais daro lengvus smūgius į pilvo odą, kol atsiranda tankus kepenų kūnas.

Nustačius patologiją, gydytojas dezinfekuoja rankas tirpalu ir aprašo palpacijos rezultatus. Pacientui siūloma kurį laiką pagulėti, tada padėti pakilti. Jei pacientas yra vyresnio amžiaus, po procedūros jis turi kurį laiką pasėdėti, kad išvengtų galvos svaigimo.

Palpuojant sėdimoje padėtyje:

• pacientas šiek tiek pasilenkia į priekį, kad padėties stabilumas atsiremtų į kėdės kraštą;
• gydytojas užima poziciją dešinėje pusėje, kaire ranka sureguliuoja paciento kūno linkį, kad būtų labiau atsipalaidavę raumenys;
• gydytojas lėtai iškvepia pacientą, įkiša pirštus į ertmę po dešiniuoju apatiniu šonkauliu;
• pirštams pasiekus užpakalinę pilvo ertmės sienelę, gydytojas prašo paciento lėtai ir giliai įkvėpti;
• organui "gulus" gydytojo delne, jis galės pajusti jo paviršių, dydį ir apatinio krašto struktūrą.

Šis diagnostikos metodas leidžia gydytojui maksimaliai padidinti delnų ir pirštų jautrumą.

Kokias ligas galima nustatyti palpuojant?

Yra žinoma, kad kepenų padidėjimas yra organo patologijos požymis, organo krašto išėjimą iš po šonkaulių lanko gali sukelti jo pasislinkimas. Taip nutinka nukritus iš aukščio, po ilgo sunkaus fizinio darbo – dėl to pažeidžiami raiščiai. Nuleidus liauką, pasislenka ir jos viršutinis kraštas.

Liaukos patologijos, kurios provokuoja jos augimą, yra šios:

• įvairių etiologijų kepenų uždegimas;
• cirozė;
• piktybiniai navikai;
• širdies ligos;
• kraujo patologija;
• sisteminės ligos.

Ligos diagnozuojamos pagal organo būklę. Sergant ciroze ar lėtinio pobūdžio kepenų uždegimu, nustatomas tankus, šiek tiek banguotas, bet aštrus kraštas. Jei palpuojant skausmo nėra, galima įtarti cirozę, sergant hepatitu – skausmas.

Zonduojant kietą, šukuotą, nelygaus paviršiaus organą, galima įtarti kepenų vėžį. Skausmas paprastai nejaučiamas. Esant metastazėms, apčiuopiamos didelės kietos kepenys su vietiniais mazgais.

Stambiagrūdis, nelygus paviršius, didelis tankis ir sumažėjęs organo dydis, skausmas tyrimo metu rodo cirozę dekompensacijos stadijoje. Granuliuotumas stebimas formuojantis abscesui su besivystančiu sifiliu.

Esant židininėms organo patologijoms, palpacijos metu jaučiami vietiniai mazgai, tai leidžia preliminariai daryti prielaidą:

1. absceso vystymasis;
2. Echinokoko invazija;
3. sifiliniai pažeidimai.

Esant kraujo sąstingiui, spaudimas organui sinchroniškai sukelia jungo venos patinimą. Didelę reikšmę turi tendencija keisti liaukos tūrį - spartus padidėjimas rodo organo neoplazmas, dydžio sumažėjimas - su ciroze ir kepenų uždegimu. Viena iš galimų kepenų padidėjimo priežasčių būtų suriebėjusios kepenys.

rezultatus

Palpacija šiuolaikinėmis sąlygomis yra išankstinės diagnozės metodas. Rezultatui patvirtinti naudojama aparatinė diagnostika (ultragarsas, MRT, KT) ir kraujo bei šlapimo tyrimų duomenys.

Paviršinis palpavimas sergant kepenų ligomis gali atskleisti skausmo zoną dešinėje hipochondrijoje ir epigastriniame regione. Ypač stiprus vietinis skausmas, net ir lengvai palietus priekinę pilvo sieną tulžies pūslės projekcijos srityje, pastebimas ūminio cholecistito ir tulžies dieglių atvejais. Sergant lėtiniu cholecistitu, vadinamasis tulžies pūslės taškas paprastai nustatomas tik nestiprus ar vidutinio stiprumo skausmas: jis atitinka jos dugno projekciją į priekinę pilvo sieną ir dažniausiai lokalizuotas tiesiai po dešiniuoju šonkaulių lanku išilgai tulžies pūslės. dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinis kraštas.

Kepenų palpacija atliekama pagal Obraztsovo-Strazhesko metodą. Metodo principas – giliai įkvepiant, apatinis kepenų kraštas nusileidžia link apčiuopiamų pirštų ir tada, atsitrenkęs į juos ir nuslysdamas nuo jų, tampa apčiuopiamas. Yra žinoma, kad kepenys, dėl savo arti diafragmos, turi didžiausią kvėpavimo judrumą tarp pilvo organų. Vadinasi, kepenų palpacijos metu aktyvus vaidmuo tenka jo paties kvėpavimo judrumui, o ne pirštų palpacijai, kaip žarnyno palpacijos metu.

Kepenų ir tulžies pūslės palpacija atliekama pacientui stovint arba gulint ant nugaros (tačiau kai kuriais atvejais kepenų palpacija palengvinama, kai pacientas yra kairėje pusėje; šiuo atveju kepenys, veikiamos gravitacija, išeina iš hipochondrijos ir tada lengviau apčiuopti jo apatinį priekinį kraštą). Kepenų ir tulžies pūslės apčiuopa atliekama pagal bendrąsias palpacijos taisykles, o daugiausia dėmesio kreipiama į priekinį apatinį kepenų kraštą, pagal kurio savybes (kontūrus, formą, skausmingumą, konsistenciją) sprendžiama pačių kepenų būklė, jų padėtis ir forma. Daugeliu atvejų (ypač kai organas yra nuleistas arba padidintas), be kepenų krašto, kurį dažnai galima atsekti palpuojant nuo kairiojo hipochondrio į dešinę, galima apčiuopti ir viršutinį priekinį jo paviršių. kepenys.

Egzaminuotojas atsisėda dešinėje šalia lovos ant kėdės arba ant taburetės veidu į tiriamąjį, uždeda kairės rankos delną ir keturis pirštus ant dešinės juosmens srities, o kairės rankos nykščiu spaudžia šonkaulių lanką šoninė ir priekinė dalis, kuri prisideda prie kepenų priartėjimo prie apčiuopiamos dešinės rankos ir, apsunkindama krūtinės išplėtimą įkvėpimo metu, padeda padidinti dešiniojo diafragmos kupolo poslinkius. Dešinės rankos delnas dedamas plokščias, šiek tiek sulenktais pirštais, ant paciento skrandžio tiesiai po šonkaulių lanku išilgai vidurio raktikaulio linijos ir pirštų galais šiek tiek prispaudžiamas prie pilvo sienos. Po tokio rankų įrengimo tiriamajam siūloma giliai įkvėpti; kepenys, nusileisdamos, iš pradžių priartėja prie pirštų, paskui juos apeina ir išslysta iš po pirštų, tai yra apčiuopiamos. Tyrėjo ranka visą laiką nejuda, technika kartojama keletą kartų.

Kepenų krašto padėtis gali skirtis priklausomai nuo įvairių aplinkybių, todėl norint žinoti, kur dėti dešinės rankos pirštus, pravartu pirmiausia perkusija nustatyti apatinio kepenų krašto padėtį.

V.P.Obrazcovo teigimu, normalios kepenys apčiuopiamos 88 proc. Palpacijos pojūčiai, gauti iš apatinio kepenų krašto, leidžia nustatyti jo fizines savybes (minkštas, tankus, nelygus, aštrus, suapvalintas, jautrus ir kt.). Nepakitusių kepenų kraštas, apčiuopiamas gilaus įkvėpimo pabaigoje 1-2 cm žemiau šonkaulių lanko, yra minkštas, aštrus, lengvai susilankstantis ir nejautrus.

Apatinis normalių kepenų kraštas paprastai apčiuopiamas išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos; dešinėje nuo jo negalima apčiuopti kepenų, nes jas slepia hipochondrija, o kairėje palpacija dažnai būna sunki dėl pilvo raumenų sunkumo. Kepenims padidėjus ir sutankinus, jis gali būti jaučiamas išilgai visų linijų. Pacientus, kuriems yra pilvo pūtimas, reikia ištirti tuščiu skrandžiu, kad būtų lengviau palpuoti. Pilvo ertmėje susikaupus skysčiui (ascitui), ne visada įmanoma apčiuopti kepenis gulintoje paciento padėtyje. Tokiais atvejais taikoma nurodyta technika, tačiau palpacija atliekama vertikalioje padėtyje arba paciento padėtyje kairėje pusėje. Susikaupus labai dideliam skysčių kiekiui, pirmiausia jis išleidžiamas naudojant paracentezę. Jei pilvo ertmėje susikaupia daug skysčių, kepenys taip pat apčiuopiamos trūkčiojančiu biuletenio palpavimu. Norėdami tai padaryti, dešinė ranka šiek tiek sulenktais II IV pirštais dedama į dešinės pilvo pusės apačią, statmenai tariamam apatiniam kepenų kraštui. Užrištais dešinės rankos pirštais trūkčiojantys smūgiai į pilvo sieną judinami kryptimi iš apačios į viršų, kol pajuntamas tankus kepenų kūnas, kuris, sumušus pirštus, pirmiausia patenka į pilvo gelmes. pilvo ertmę, o tada atsitrenkia į juos ir tampa apčiuopiamas (plaukiojančios ledo lyties simptomas).

Skausmas būdingas uždegiminiam kepenų pažeidimui, uždegiminiam procesui pereinant į kepenų kapsulę arba ją ištempus (pavyzdžiui, esant kraujo stagnacijai kepenyse dėl širdies nepakankamumo).

Sveiko žmogaus kepenys, jeigu jas galima apčiuopti, yra minkštos tekstūros, sergant hepatitu, hepatoze, širdies dekompensacija – tankesnės. Kepenys yra ypač tankios su ciroze (tuo pačiu metu jų kraštas yra aštrus, o paviršius yra lygus arba smulkiai gumbuotas), daugybinių vėžio metastazių navikiniai pažeidimai (šiais atvejais kepenų paviršius kartais yra nelygus-kalvotas , atitinkančias paviršutiniškai išsidėsčiusias metastazes, o apatinis kraštas nelygus), su amiloidoze. Kartais pavyksta apčiuopti palyginti nedidelį naviką ar echinokokinę cistą.

Išsiplėtusių kepenų apatinio krašto išsikišimas nustatomas šonkaulių lanko atžvilgiu išilgai dešinės priekinės pažasties, prie pat krūtinkaulio ir kairiosios parasterninės linijos. Palpacijos duomenys paaiškina idėją apie kepenų dydį, gautą perkusija.

Tulžies pūslė paprastai nėra apčiuopiama, nes ji yra minkšta ir praktiškai neišsikiša iš po kepenų krašto. Tačiau padidėjus tulžies pūslės kiekiui (nukritimas, užpildymas akmenimis, vėžys ir kt.), Ji tampa prieinama palpacijai. Šlapimo pūslės palpacija atliekama toje pačioje paciento padėtyje kaip ir kepenys, randamas kepenų kraštas ir tiesiai po juo, dešiniojo tiesiojo raumens išoriniame krašte, pagal taisykles apčiuopiama tulžies pūslė. Pats kepenų apčiuopa.Ją lengviausia aptikti judant pirštus skersai tulžies pūslės ašiai Tulžies pūslė apčiuopiama nustatoma kaip kriaušės formos įvairaus dydžio, tankio ir skausmingumo kūnas, priklausomai nuo tulžies pūslės pobūdžio. patologinis procesas pats savaime arba aplinkiniuose organuose (pavyzdžiui, padidėjusi minkšta elastinga šlapimo pūslė, kai bendrąjį tulžies lataką užkemša navikas - Kurvuazjė - terjero požymis; tanki - gumbinė pūslė su navikais jos sienelėje, su perpildyta su akmenimis, su sienelės uždegimu ir pan.).Padidėjusi šlapimo pūslė kvėpuojant juda ir daro švytuoklinius judesius.Tulžies pūslės mobilumas prarandamas esant pilvaplėvės uždegimui, apimančiam ją pericholecistitu.Sergant cholecistitu ir tulžies akmenlige, jaučiamas stiprus skausmas. Priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa ir refleksinė įtampa dešiniojo hipochondrijos srityje apsunkina palpaciją.

Ši kepenų ir tulžies pūslės palpacijos technika yra pati paprasčiausia, patogiausia ir duoda geriausių rezultatų. Palpacijos sunkumas ir tuo pačiu suvokimas, kad tik jis leidžia gauti vertingų duomenų diagnozei, privertė ieškoti geriausio palpacijos būdo. Buvo pasiūlyta įvairių metodų, daugiausia sumažintų iki įvairių tiriančiojo rankų padėčių arba tiriamojo padėties paciento atžvilgiu pakeitimo. Tačiau šie metodai neturi jokių privalumų tiriant kepenis ir tulžies pūslę. Esmė ne technikų įvairovėje, o tyrėjo patirtyje ir jo sistemingame viso pilvo ertmės tyrimo plano įgyvendinime.

Mes perkusuojame klinika plikas plautis parietalinė išgaubto kepenų paviršiaus dalis – vadinamasis absoliutus nuobodulys. Klinikoje atsispirti gilaus ar santykinio nuobodulio smūgiams negalėjo, turint omenyje tai, kad jo rezultatams didelę įtaką turi krūtinės ląstos dydis ir forma (Michailovas).

Su perkusija viršutinė riba absoliutus, šiaip parietalinis kepenų bukumas, visada naudojame tylųjį perkusiją, naudojant mušamuosius pirštu ant piršto, Goldscheider mušamuosius, arba, geriausia, izoliuotus mušamuosius vienu pirštu pagal prof. Obrazcova. Perkusuojant apatinį priekinį kepenų kraštą, du ankstesni metodai daugeliu atvejų neduoda gana tikslių rezultatų, ir visais atvejais taikoma tik Obrazcovo perkusija.

Perkusija pagaminta išilgai visų sąlyginių vertikalių linijų, naudojant aukščiau aprašytą smūgiavimo techniką. Perkusuoti viršutinę ribą lengva, nes čia būtina nustatyti kontrastą tarp aiškaus plaučių garso ir nuobodu iš kepenų, o viršutinę absoliutaus duslumo ribą dažniausiai randame l. parasternalis-viršutiniame 6-ojo šonkaulio krašte, išilgai l. mammillaris-ant 6 šonkaulio, išilgai l. axillaris-7-ame intervale, išilgai l. scapularis-9-ame intervale, išilgai l. vertebralis - 11-ojo stuburo ataugos lygyje ir, jei kiti dalykai yra vienodi, viršutinė vyrų kepenų absoliutaus nuobodumo riba yra šiek tiek mažesnė nei moterų.

Tuo pačiu reikia atsiminti, kad viršutinė kepenų nuobodulio riba apeina dešinę krūtinės pusę ne horizontalia linija, o nuo l. axillaris anterior kyla aukštyn link l. mediana, o tik su enteroptoze yra maždaug horizontali.
Pastaruoju atveju kepenų nuobodulys už nugaros prasideda ne nuo paties stuburo, o tik nuo l. scapularis (Kernigas, Michailovas).

Kalbant apie apibrėžimą apatinė kepenų riba, tada norint tiksliai perpjauti jo apatinį kraštą, atsižvelgiant į žarnyno ir skrandžio artumą, reikia naudoti Obrazcovo klinikos metodą.

Pagal modelį, tai apibrėžimas gaminamas tokiu būdu. Perkusija atliekama išilgai l. parasternal, mammillaris ir axillaris anterior dextra, taip pat l. mediana ir parasternalis sinistra.

Paciento apžiūra gulint padėtis ir dešine ranka palpuojant sritį, esančią po dešiniuoju šonkaulių lanku ir epigastriniu regionu, dažnai tais atvejais, kai apatinis kepenų kraštas pereina į dešinę po šonkaulių lanku, o epigastriniame regione visada gauname, į kepenų krašto padėtį, ypatingas padidėjusio atsparumo įspūdis.

Tuo pačiu mes to nedarome palpuoti aštrų kepenų kraštą nei ramiai, nei sustiprėjus ligonio kvėpavimui. Tada kairiosios rankos pirštais šiuo pasipriešinimu fiksuojame organą, o dešinės rankos rodomuoju pirštu smūgiuojame šio padidinto pasipriešinimo zoną vertikalia kryptimi į tariamo kepenų krašto liniją; iš karto gauname absoliučiai nuobodų garsą, besitęsiantį aukštyn į kepenų nuobodumą ir besiribojantį žemyn su aiškiu garsiu žarnyno, resp., skrandžio timpanitu.

Pagaminęs tokio tipo perkusija pagal visas šias linijas gauname tikslų supratimą apie apatinio kepenų krašto padėtį. Perkusija į apatinę kepenų ribą išilgai l. axillaris et scapularis gaminamas iš apačios į viršų pagal įprastas viršutinės ribos nustatymo taisykles.

- Grįžti į skyriaus antraštę " "

Vidaus ligų propedeutika A. Yu. Yakovleva

51. Perkusija, kepenų ir tulžies pūslės palpacija

Kepenų perkusija. Kepenų dydis ir jo ribos nustatomos perkusija. Perkusijos metu girdimas garsas per kepenų sritį yra nuobodus. Kepenų ribas lemia plaučių garso (ilgai viršutinės ribos), būgninio (išilgai apatinės ribos) perėjimo į nuobodų kepenų garsą riba.

Norint nustatyti viršutinę kepenų ribą, perkusija pradedama iš viršaus į apačią išilgai topografinių linijų - vidurinės, parasterninės, vidurinės raktikaulio, priekinės, vidurinės pažasties. Apatinė dešiniojo plaučio riba paprastai atitinka viršutinę kepenų sieną. Kraštelis pažymėtas išilgai piršto krašto, nukreipto į aiškų plaučių garsą. Apatinė kepenų riba nustatoma tyliausio perkusijos pagalba. Jie muša išilgai tų pačių topografinių linijų kaip ir viršutinės ribos, prieš tai pasitraukę žemyn nuo numatytos apatinės ribos vietos taip, kad nustatomas būgninis garsas. Perkusuokite iš apačios į viršų, kol pasirodys nuobodus garsas. Nustatoma kairioji kepenų riba, perkusija pradedama link tariamos kepenų ribos dešinėje, išilgai linijos, statmenos kairiojo šonkaulių lanko kraštui. Paprastai ši kepenų riba neviršija kairiosios parasterninės linijos.

Taip pat nustatomi trys kepenų perkusijos dydžiai pagal Kurlovą.

Pirmas dydis atitinka kepenų dydį nuo viršutinio iki apatinio krašto išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos. Jis yra 9-11 cm.

Antra nustatomas pagal kepenų dydį nuo viršutinio iki apatinio krašto išilgai vidurinės linijos. Jis yra 7-9 cm.

Trečias dydis atitinka perkusijos nuobodumą, nustatytą išilgai linijos nuo viršutinio kepenų krašto, atitinkančio vidurinę liniją, iki kairiojo kepenų krašto. Jis yra 6–8 cm.Patologinius simptomus kartais lemia perkusija, pvz., teigiamas Ortnerio simptomas - skausmas bakstelėjus palei šonkaulių lanką arba teigiamas Lepenės simptomas - skausmas bakstelėjus lygiagrečiai dešiniajam šonkaulių lankui.

Kepenų palpacija atliekama giliosios metodinės palpacijos metodu pagal Obrazcovo-Strazhesko metodą. Gydytojas sėdi paciento dešinėje ir uždeda dešinės rankos delną ant priekinės pilvo sienos dešiniojo hipochondrio srityje, kaire ranka suspaudžia šonkaulių lanką, kad apribotų kepenų kvėpavimo judėjimą, sukuria odą. sulenkite, o tada iškvėpdamas švelniai panardina ranką į pilvo ertmę, o įkvėpus kepenys išlenda iš po šonkaulių lanko krašto ir tampa prieinamos palpacijai.

Įvertinti kepenų kraštą, jo lygumą, konsistenciją, jautrumą palpacijai. Kepenų tankio padidėjimas atsiranda sergant kepenų ciroze, naviku. Nelygios, tankios kepenys atsiranda dėl naviko degeneracijos. Normalus kepenų kraštas minkštas, lygus, paviršius lygus, palpacija neskausminga.

Tulžies pūslės palpacija. Palpuojant tulžies pūslė nėra normali. Jei tulžies pūslė yra patologiškai pakitusi, ji bus nustatyta kaip tankus suapvalintas darinys kepenų paviršiuje.