Širdies garsai vadinami garso bangomis, kurios kyla dėl širdies raumens ir širdies vožtuvų darbo. Jie klausomi fonendoskopu. Norint gauti tikslesnę, detalesnę informaciją, klausymas atliekamas tam tikrose priekinės krūtinės dalies vietose (auskultacijos taškuose), kur yra arčiausiai širdies vožtuvai.
Yra 2 tonai: I tonas – sistolinis. Jis kurčias, žemas, ilgas. O II tonas – diastolinis – aukštesnis ir trumpesnis. Tonai gali būti sustiprinti arba susilpninti, tiek iš karto, tiek tik vieną. Jei jie šiek tiek susilpnėję, jie kalba apie prislopintus tonus. Jei susilpnėjimas yra ryškus, jie vadinami kurčiais.
Toks reiškinys gali būti normos variantas ir gali būti tam tikrų patologijų, ypač miokardo pažeidimo, požymis.
Kodėl vis dar atsiranda duslūs širdies garsai, priežastys, kaip ši būklė gydoma? Kokiomis ligomis šis sutrikimas nustatomas? Kada tai nėra patologija? Pakalbėkime apie tai:
Širdies garsai yra normalūs
Širdies garsų klausymasis yra vienas iš svarbiausių klinikinių širdies veiklos tyrimo metodų. Paprastai tonai visada yra ritmiški, tai yra, jie girdimi po vienodo laiko intervalo. Visų pirma, jei širdies susitraukimų dažnis yra 60 dūžių per minutę, intervalas tarp pirmojo ir antrojo tono yra 0,3 sekundės, o po antrojo iki kito (pirmojo) - 0,6 sekundės.
Kiekvienas tonas gerai girdimas, aiškus, garsus. Pirmasis – žemas, ilgas, skaidrus, atsiranda po gana ilgos pauzės.
Antrasis aukštas, trumpas, kyla po trumpos tylos. Na, o trečiasis ir ketvirtasis atsiranda po antrosios, prasidėjus diastolinei ciklo fazei.
Tono pokyčiai
Yra dvi pagrindinės širdies tonų pokyčių priežastys, kai jie skiriasi nuo normos: fiziologinė ir patologinė. Pažvelkime į juos trumpai:
Fiziologinis. Susijęs su individualiomis savybėmis, paciento funkcine būkle. Ypač jei ant priekinės krūtinės ląstos sienelės, šalia perikardo yra perteklinis poodinio riebalinio sluoksnio perteklius, kuris stebimas nutukusiems žmonėms, sumažėja garso laidumas ir girdimi duslūs širdies garsai.
Patologinis. Šios priežastys visada yra susijusios su širdies struktūrų, taip pat prie jos esančių kraujagyslių, pažeidimu. Pavyzdžiui, jei susiaurėja atrioventrikulinė anga, jei jos vožtuvai yra sandarūs, pirmąjį toną lydi spragtelėjimas. Užsandarinti atvartai griūva visada garsiau nei elastingi, nepakitę.
Toks reiškinys stebimas, pavyzdžiui, su širdies priepuoliu, lydi tokią būklę kaip ūminis širdies nepakankamumas: alpimas, kolapsas ar šokas.
Prislopinti, prislopinti širdies garsai – priežastys
Prislopinti, kurtūs tonai dar vadinami susilpnėjusiais. Paprastai jie rodo silpną širdies raumens veiklą. Taigi, pavyzdžiui, esant vožtuvo nepakankamumui ar susiaurėjus aortai, girdimi net ne tonai, o triukšmas.
Silpni, tylūs, duslūs tonai visose auskultacijos srityse gali rodyti difuzinį miokardo pažeidimą, kai sumažėja jo gebėjimas susitraukti. Tai ypač pastebima, kai įvyksta platus miokardo infarktas, yra aterosklerozinė širdies kardiosklerozė, su miokarditu, taip pat su efuziniu perikarditu.
Klausydamiesi prislopinto, nuobodu tono tam tikruose auskultacijos taškuose, galite gauti gana tikslų širdies srities pokyčių aprašymą, pavyzdžiui:
Pirmojo tono, girdimo širdies viršūnėje, nutildymas (susilpnėjimas) rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, taip pat dalinį atrioventrikulinių širdies vožtuvų destrukciją ar jų nepakankamumą.
Antrojo tono, kuris girdimas dešinėje 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo pusėje, nutildymas atsiranda dėl aortos vožtuvo nepakankamumo arba jo burnos stenozės.
Antrojo tono nutildymas, girdimas 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo kairėje pusėje, gali rodyti plaučių vožtuvo nepakankamumą arba jo burnos stenozę (susiaurėjimą).
Jei abu tonai yra prislopinti, galima manyti, kad yra įvairių priežasčių, tiek patologinių, tiek fiziologinių.
Nutildymas gali atsirasti tiek sergant širdies ligomis, tiek dėl kitų priežasčių, turinčių įtakos garso laidumui.
Taip pat patologinis tonų garso pablogėjimas gali atsirasti dėl priežasčių, kurios yra už širdies ribų. Šiuo konkrečiu atveju priežastis gali būti emfizema, hidrotoraksas ir pneumotoraksas, taip pat kairiojo šono eksudacinis pleuritas arba efuzinis perikarditas (ryškus), kai širdies membranos ertmė yra užpildyta skysčiu.
Kitos priežastys, kurios pablogina garso perdavimą, yra: nutukimas, stambūs raumenys (pavyzdžiui, sportininkų), intoksikacija, krūtų padidėjimas ar ryškus krūtinės ląstos patinimas.
Jei atmetus visas šias priežastis, prislopinti abu tonai gali reikšti rimtą širdies raumens pažeidimą. Šis reiškinys dažniausiai stebimas sergant ūminiu infekciniu miokarditu, miokardo infarktu, taip pat aterosklerozine kardioskleroze arba kai išsivysto kairiojo širdies skilvelio aneurizma ir kt.
Kitos ligos, kurias lydi susilpnėję širdies garsai:
Kaip jau sužinojome su jumis, sergant kai kuriomis ligomis, nustatomi mažiau skambūs, duslūs ar duslūs širdies garsai, ypač sergant miokarditu, kai atsiranda širdies raumens uždegimas.
Patologines susilpnėjusių tonų priežastis dažniausiai lydi papildomi simptomai, pavyzdžiui, ritmo sutrikimai, laidumo sutrikimai, kartais karščiavimas ir kt. Kartais susilpnėjusį tonusą lydi širdies ydos. Tačiau šiuo atveju nutildomi ne visi tonai, o tik kai kurie.
Prislopinti kurtieji tonai dažniausiai lydi tokias patologijas kaip:
Širdies išsiplėtimas (jos ertmių padidėjimas). Tai miokardo ligų komplikacija. Taip pat pastebėta sergant nefritu arba alveolių emfizema.
Endokarditas. Vidinės širdies gleivinės, vadinamos endokardu, uždegimas. Jis nėra izoliuotas, dažniausiai susijęs su miokarditu ar perikarditu.
Miokardinis infarktas. Tai ūmi širdies raumens audinių nekrozė, atsirandanti dėl nepakankamos koronarinės kraujotakos (absoliutaus ar santykinio). Daugeliu atvejų patologijos priežastis yra komplikuota širdies vainikinių arterijų aterosklerozė.
Difterija. Infekcija. Dėl tam tikrų toksinų veikimo pluoštinis uždegimas atsiranda patogeno įsiskverbimo vietoje, dažniau ant gleivinių. Kartu susidaro pluoštinės plėvelės.
Kaip koreguojami duslūs širdies garsai, koks gydymas jiems veiksmingas?
Kaip minėjome aukščiau, ne visais atvejais širdies tonų pobūdžio ir sunkumo pokytis rodo širdies ir kraujagyslių patologijų vystymąsi. Difteriją, tirotoksikozę, taip pat karščiavimą ir daugelį kitų ligų gali lydėti duslūs tonai. Be to, jų susilpnėjimas gali priklausyti nuo fiziologinių priežasčių.
Todėl, norėdami nustatyti esamos patologijos pobūdį ir nustatyti teisingą, tikslią diagnozę, turėtumėte atlikti išsamų medicininį patikrinimą. Tolesnės terapinės priemonės atliekamos atsižvelgiant į diagnozuotą patologiją. Žmogus gydomas nuo konkrečios ligos.
Širdies garsai yra garso bangos, atsirandančios, kai dirba visi širdies vožtuvai ir susitraukia miokardo raumuo. Šie širdies garsai girdimi stetoskopu, taip pat gali būti girdimi, kai ausis yra prigludusi prie krūtinės.
Klausydamas specializuoto specialisto, gydytojas fonendoskopo instrumento galvutę (membraną) uždeda tose vietose, kur širdies raumuo yra arčiausiai krūtinkaulio.
Širdies ciklas
Kiekvienas širdies organo elementas veikia sklandžiai ir tam tikra seka. Tik toks darbas gali garantuoti normalią kraujotaką kraujagyslių sistemoje.
Širdies ciklas Kai širdis yra diastolėje, kraujospūdis širdies kamerose yra mažesnis nei aortoje. Kraujas pirmiausia patenka į prieširdžius, o paskui į skilvelius.
Kai diastolės metu skilvelis užpildomas biologiniu skysčiu trimis ketvirtadaliais jo tūrio, įvyksta prieširdžių susitraukimas, kurio metu kamera prisipildo likusio kraujo tūrio.
Šis veiksmas medicinoje vadinamas prieširdžių sistole.
Kai skilveliai yra pilni, vožtuvas, skiriantis skilvelius nuo prieširdžių, užsidaro.
Biologinio skysčio tūris ištempia skilvelių kamerų sieneles, o kameros sienelės greitai ir staigiai susitraukia – toks veiksmas vadinamas kairiojo ir dešiniojo skilvelio sistole.
Kai kraujospūdis skilveliuose tampa didesnis nei kraujotakoje, atsidaro aortos vožtuvas, o slėgis kraujas patenka į aortą.
Skilveliai ištuštėja ir pereina į diastolę. Kai visas kraujas patenka į aortą, pusmėnulio vožtuvai užsidaro ir kraujas nebeteka atgal į skilvelį.
Diastolė laiku trunka 2 kartus ilgiau nei sistolė, todėl šio laiko pakanka likusiam miokardo daliai.
Tonų formavimo principas
Visi judesiai širdies raumens darbe, širdies vožtuvai, kraujotaka, suleidus į aortą, sukuria garsus.
Širdies organe yra 4 tonai:
- № 1 - širdies raumens susitraukimo garsas;
- № 2 — sklendžių veikimo garsas;
- № 3 - su skilvelių diastole (šio tono gali ir nebūti, bet pagal normą leidžiama);
- № 4 - su prieširdžių susitraukimu sistolės metu (šio tono taip pat gali nesigirsti).
Vožtuvas, kuris skleidžia garsą Tonas numeris 1 susideda iš:
- Širdies raumenų drebulys;
- Garsas iš vožtuvo sienelių tarp prieširdžio ir skilvelio trinktelėjimo;
- Aortos sienelių drebėjimas, kai į ją patenka kraujo tekėjimas.
Pagal norminį rodiklį tai yra garsiausias iš visų girdimų širdies organo tonų.
Antrasis pasireiškia po trumpo laiko tarpo, po to, kai pirmasis buvo.
Tai yra dėl to:
- Aortos vožtuvo vožtuvo įjungimas;
- Plaučių vožtuvo sienelių aktyvinimas.
Tonas numeris 2. Ne toks skambus kaip pirmasis ir girdimas tarp antrųjų šonkaulių kairėje širdies srityje, taip pat girdimas ir dešinėje. Garsų pauzė po sekundės ilgesnė, nes širdies diastolės momentu yra beldimas.
Tonas numeris 3.Šis tonas nėra įtrauktas į privalomų širdies ciklo smūgių skaičių. Tačiau pagal normą šis trečiasis tonas yra leidžiamas ir jo gali nebūti.
Trečiasis atsiranda dėl to, kad kairiojo skilvelio sienelės dreba diastolės metu, užpildydami jį biologiniu skysčiu.
Kad jį išgirstumėte auskultacijos metu, turite turėti didelę klausymo patirtį. Neinstrumentiškai šis tonas girdimas tik ramioje patalpoje, taip pat ir vaikams, nes širdis ir krūtinė yra arti.
Tonas numeris 4. Taip pat trečiasis netaikomas privalomam širdies cikle. Jei šio tono nėra, tai nėra miokardo patologija.
Auskultuojant jį galima išgirsti tik vaikams ir jaunesnės kartos žmonėms su plona krūtine.
4-ojo tono priežastis yra garsas, atsirandantis sistolinės prieširdžio būsenos metu, tuo metu, kai kairysis ir dešinysis skilveliai užpildomi biologiniu skysčiu.
Normaliai veikiant širdies organui, ritmas atsiranda po tų pačių laiko intervalų. Esant normaliam sveiko organo ritmui, 60 dūžių per minutę, laiko intervalas tarp pirmojo ir antrojo yra 0,30 sekundės.
Laiko intervalas nuo antrojo iki pirmojo yra 0,60 sekundės. Kiekvienas tonas yra aiškiai girdimas, jie yra garsūs ir aiškūs. Pirmasis skamba žemai ir yra ilgas.
Šio pirmojo tono pradžia prasideda po pauzės. Antrasis skamba aukštesniu garsu ir prasideda po trumpos pauzės, o ilgis yra šiek tiek trumpesnis nei pirmasis.
Trečiojo ir ketvirtojo numerio tonai pasigirsta po antrojo o, tuo metu, kai įvyksta širdies ciklo diastolė.
Kaip girdimi širdies garsai?
Instrumentiniam širdies tonų klausymuisi, taip pat bronchų, plaučių darbui, o kraujospūdžio matavimui Korotkovo metodu naudojamas fonendoskopas (stetoskopas).
Fonendoskopas susideda iš: alyvuogių, lanko, garso laido ir galvutės (su membrana). Norėdami klausytis širdies garsų, naudojamas kardiologinis fonendoskopas - su padidintu garso paėmimu per membraną.
Širdies garsų klausymosi seka auskultacijos metu
Auskultacijos metu klausomasi širdies organo vožtuvų, jų darbo, ritmo.
Tonų lokalizavimas klausantis vožtuvų:
- Dviburis vožtuvas širdies organo viršuje;
- Aortos vožtuvo klausymas po antruoju šonkauliu dešinėje širdies lokalizacijos pusėje;
- Klausytis plaučių arterijos vožtuvo darbo;
- Triburio vožtuvo tonalumo atpažinimas.
Širdies impulsų ir jų toniškumo klausymasis auskultacijos metu vyksta tam tikra seka:
- Viršūninės sistolės lokalizacija;
- Antras tarpšonkaulinis tarpas dešinėje krūtinės krašto pusėje;
- Antras tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinės pusėje;
- Krūtinkaulio apačia (xiphoid proceso vieta);
- Erb-Botkin lokalizacijos taškas.
Ši seka, klausantis širdies garsų, atsiranda dėl širdies organo vožtuvų pažeidimo ir leis teisingai klausytis kiekvieno vožtuvo tono ir nustatyti miokardo veiklą. Darna kūrinyje iškart atsispindi tonuose ir jų ritme.
Širdies garsų pokyčiai
Širdies tonai yra garso bangos, todėl bet koks nukrypimas ar sutrikimas rodo vienos iš širdies organo struktūrų patologiją.
Medicinoje išskiriamos nukrypimų nuo norminių tonų garso rodiklių priežastys:
- Fiziologiniai pakitimai– tai priežastys, siejamos su žmogaus, kurio širdies klausoma, fiziologija. Klausantis nutukusio žmogaus skambės neaiškūs garsai. Riebalų perteklius ant krūtinės trukdo gerai klausai;
- Patologinis trankymo pokytis- tai širdies struktūrų darbo nukrypimai arba širdies organo dalių, taip pat nuo jo besitęsiančių arterijų pažeidimai. Stiprus beldimas atsiranda dėl to, kad amortizatoriaus sienelės sutankinamos, tampa ne tokios elastingos, o uždarius skleidžia stiprų garsą. Pasigirsta spragtelėjimas nuo pirmojo beldimo.
Prislopinti tonai
Nutildyti beldimai yra neaiškūs ir sunkiai girdimi garsai.
Perikardito liga Silpni garsai gali būti širdies organo patologijos požymis:
- Difuzinis miokardo audinio destrukcija - miokarditas;
- Miokardo infarkto priepuolis;
- Liga kardiosklerozė;
- liga perikarditas;
- Patologija plaučiuose – emfizema.
Jei susilpnėja pirmasis ar antrasis smūgis, o girdimumas auskultacijos metu skirtingomis kryptimis nėra vienodas.
Tada tai išreiškia šią patologiją:
- Jei iš viršaus širdies organo girdisi duslus garsas, tai rodo, kad vystosi patologija - miokarditas, miokardo sklerozė, taip pat jo dalinis sunaikinimas ir vožtuvo nepakankamumas;
- Kurčias garsas 2-ojo hipochondrijos vietoje rodo, kad yra aortos vožtuvo veikimo sutrikimas arba aortos sienelių stenozė, kai sutankintos sienelės neturi galimybės elastingai išsitempti;
Kai kurie širdies garsų tono pokyčiai turi specifinius būdingus akcentus ir turi specifinį pavadinimą.
Esant mitralinio vožtuvo stenozei, atsiranda garsas - vadinamas putpelių ritmas, kai pirmasis beldimas pasigirsta kaip medvilnė, o antrasis - iškart.
Po antrojo atsiranda papildomo tono aidas, būdingas šiai patologijai.
Jei miokardo patologija perėjo į sunkų ligos eigos laipsnį, tada atsiranda trijų ar keturių taktų garsas - šuolio ritmas. Esant šiai patologijai, biologinis skystis ištempia skilvelių kamerų sienas, o tai sukelia papildomų garsų ritme.
šuolio ritmas
- Bendras pirmojo, antrojo ir trečiojo derinys yra proto-diastolinis ritmas;
- Vienalaikis pirmojo, antrojo ir ketvirtojo tono derinys yra presistolinis ritmas;
- Keturgubas ritmas – tai visų keturių tonų derinys;
- Bendras tachikardijos ritmas yra keturių tonų girdimumas, tačiau diastolės metu trečiasis ir 4 susilieja į vieną garsą.
Patobulinti tonų garsai
Vaikams ir ploniems žmonėms girdimas širdies garsų padidėjimas, nes jų krūtinė yra plona, todėl fonendoskopas gali geriau girdėti, nes membrana yra šalia širdies organo.
mitralinio vožtuvo stenozė Jei pastebima patologija, tai išreiškiama tonų ryškumu ir garsumu bei tam tikra lokalizacija:
- Garsiai ir skambiai pirmiausia viršutinėje širdies organo dalyje kalbama apie atrioventrikulinio kairiojo vožtuvo patologiją, būtent apie vožtuvo sienelių susiaurėjimą. Toks garsas išreiškiamas tachikardija, mitralinio vožtuvo skleroze, nes vožtuvų atvartai sustorėjo ir prarado elastingumą;
- Antrasis garsas šioje vietoje reiškia aukštą kraujospūdžio lygį, kuris atsispindi mažame kraujo rate. Ši patologija lemia tai, kad plaučių arterijos vožtuvai greitai užsidaro, nes prarado elastingumą;
- Garsus ir skambus garsas antroje hipochondrijoje rodo aukšto aortos slėgio patologiją, aortos sienelių stenozę, taip pat aterosklerozės progresavimą.
Širdies garsų aritmija
Tonai, kurie neturi ritmo (aritmija), rodo, kad yra aiškus širdies organo kraujotakos sistemos nukrypimas.
Pulsavimas vyksta skirtingu laiko intervalu, nes ne kiekvienas širdies susitraukimas praeina per visą miokardo storį.
Atrioventrikulinė blokada pasireiškia nenuosekliu prieširdžių ir kairiojo bei dešiniojo skilvelių darbu, dėl kurio susidaro tonas – pabūklą primenantis ritmas.
Šis tonas atsiranda tuo pačiu metu sistolei visoms širdies kameroms.
Atrioventrikulinė blokada Neturi gerai koordinuoto ritmo ir tonų išsiskirstymo. Taip atsitinka, kai vienas tonas yra padalintas į 2 trumpus. Ši patologija atsiranda dėl to, kad širdies vožtuvų darbas nesuderinamas su pačiu miokardu.
Vieno tono skilimas atsiranda dėl:
- Mitralinis vožtuvas ir triburis vožtuvas neužsidaro vienu metu. Tai atsitinka sergant triburio trišakio stenoze arba mitralinio vožtuvo sienelių stenoze;
- Sutrinka širdies raumens elektrinių impulsų laidumas į skilvelius ir prieširdžius. Esant nepakankamam laidumui, skilvelių kamerų ir prieširdžių kamerų darbe atsiranda aritmija.
Aritmija ir antrojo smūgių skaičiaus ribojimas, kai amortizatoriai užsidaro skirtingu metu, rodo širdies sutrikimus.
Vainikinių kraujagyslių sistemoje:
- Aukštas kraujospūdis plaučių kraujotakoje, provokuoja deguonies badą;
- Išreikšta arterinė hipertenzija (hipertenzija);
- Kairiojo skilvelio sienelių hipertrofija su mitralinio vožtuvo patologija, taip pat šio vožtuvo stenozė. Mitralinio vožtuvo sistolė užsidaro vėliau, todėl atsiranda aortos vožtuvo anomalijų.
Sergant koronarine širdies liga, tonuso pokytis priklauso nuo ligos eigos stadijos ir nuo miokardo pažeidimo bei vožtuvų būklės.
Pirminėje ligos vystymosi stadijoje tonai nėra labai nukrypę nuo normos, o išemijos požymiai yra lengvi.
Krūtinės angina pasireiškia traukuliais. Krūtinės anginos priepuolio metu, sergant koronarine širdies liga (išemine širdies liga), širdies plakimas šiek tiek prislopsta, dingsta tonų ritmas, atsiranda šuolio ritmas.
Toliau progresuojant krūtinės anginai, širdies raumens ir vožtuvų tarp miokardo kamerų funkcijos sutrikimas nepasireiškia krūtinės anginos priepuolio metu, o nuolat.
Išvada
Širdies ritmo pokytis ne visada yra širdies liga ar kraujotakos kraujagyslių sistemos liga, taip pat nereguliarus gali atsirasti tirotoksikozė, infekcinės ligos - difterija.
Daugelis patologijų ir virusinių ligų turi įtakos širdies impulsų ritmui, taip pat šių impulsų tonusui.
Papildomi širdies garsai atsiranda ne tik sergant širdies ligomis. Todėl, norint nustatyti teisingą diagnozę, būtina atlikti instrumentinį miokardo, kraujagyslių sistemos tyrimą, taip pat klausytis visų širdies organo tonų naudojant fonendoskopą.
Jie ne visada sutampa su jų šaltinių – vožtuvų ir jų uždaromų angų – anatomine lokalizacija (45 pav.). Taigi mitralinis vožtuvas projektuojamas III šonkaulio pritvirtinimo prie krūtinkaulio kairėje vietoje; aortos - krūtinkaulio viduryje III šonkaulio kremzlių lygyje; plaučių arterija - II tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio krašto; triburis vožtuvas - linijos, jungiančios tvirtinimo vietas su III kairiojo ir V dešiniojo šonkaulių kremzlės krūtinkaulio, viduryje. Toks vožtuvų angų artumas viena kitai apsunkina garso reiškinių izoliavimą tikrosios projekcijos ant krūtinės vietoje. Atsižvelgiant į tai, buvo nustatytos geriausio garso reiškinių laidumo iš kiekvieno vožtuvo vietos.
Ryžiai. 45. Širdies vožtuvų projekcija ant krūtinės:
A - aortos;
L - plaučių arterija;
D, T - dviejų ir trijų lapų.
Dviburio vožtuvo auskultacijos vieta (46 pav., a) yra viršūninio impulso sritis, t.y., V tarpšonkaulinis tarpas 1-1,5 cm atstumu medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos; aortos vožtuvas - II tarpšonkaulinis tarpas dešinėje prie krūtinkaulio krašto (46 pav., b), taip pat 5-asis Botkin taškas - Erb (III-IV šonkaulio pritvirtinimo prie kairiojo krūtinkaulio krašto vieta) krūtinkaulis;46 pav., c); plaučių vožtuvas - II tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinkaulio pakraštyje (46 pav., d); tricuspidinis vožtuvas – apatinis krūtinkaulio trečdalis, prie xifoidinio ataugos pagrindo (46 pav., e).
Ryžiai. 46. Širdies vožtuvų klausymas:
a - dvigeldis viršūnės srityje;
b, c - aorta, atitinkamai, II tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir Botkin-Erb taške;
g - plaučių arterijos vožtuvas;
d - trišakis vožtuvas;
e – širdies garsų klausymosi tvarka.
Klausymas atliekamas tam tikra seka (46 pav., e):
- viršūnės plakimo sritis; II tarpšonkaulinis tarpas dešinėje prie krūtinkaulio krašto;
- II tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinkaulio pakraštyje;
- apatinis krūtinkaulio trečdalis (prie xiphoid proceso pagrindo);
- Botkinas – Erbo taškas.
Šią seką lemia širdies vožtuvų pažeidimo dažnis.
Širdies vožtuvų klausymosi procedūra:
Praktiškai sveikiems asmenims, klausantis širdies, dažniausiai nustatomi du tonai - pirmasis ir antrasis, kartais trečiasis (fiziologinis) ir net ketvirtasis.
Įprasti I ir II širdies garsai (angl.):
Pirmas tonas yra garso reiškinių, atsirandančių širdyje sistolės metu, suma. Todėl jis vadinamas sistoliniu. Jis atsiranda dėl įtemptų skilvelių raumenų (raumenų komponento), uždarų dviejų ir trišakių vožtuvų (vožtuvų komponento), aortos ir plaučių arterijos sienelių svyravimų pradiniame kraujo patekimo į jas iš skilveliai (kraujagyslių komponentas), prieširdžiai jų susitraukimo metu (prieširdžių komponentas).
Antras tonas dėl trenksmo ir dėl to kylančių aortos ir plaučių arterijos vožtuvų svyravimų. Jo išvaizda sutampa su diastolės pradžia. Todėl jis vadinamas diastoliniu.
Tarp pirmojo ir antrojo tonų yra trumpa pauzė (negirdėti garso reiškinių), o po antro tono seka ilga pauzė, po kurios tonas vėl pasigirsta. Tačiau pradedantiesiems studentams dažnai sunku atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus. Norint palengvinti šią užduotį, pirmiausia rekomenduojama pasiklausyti sveikų žmonių, kurių širdies ritmas lėtas. Įprastai pirmasis tonas garsiau girdimas širdies viršūnėje ir apatinėje krūtinkaulio dalyje (47 pav., a). Tai paaiškinama tuo, kad garso reiškiniai iš mitralinio vožtuvo geriau nunešami į širdies viršūnę, o kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra ryškesnė nei dešiniojo. Antrasis tonas garsiau girdimas širdies dugne (aortos ir plaučių arterijos klausymosi vietose; 47 pav., b). Pirmasis tonas yra ilgesnis ir žemesnis nei antrasis.
Ryžiai. 47. Vietos, kur geriausiai klausytis širdies garsų:
a - I tonas;
b - II tonas.
Pakaitomis klausantis nutukusių ir lieknų žmonių, galima įsitikinti, kad širdies tonų tūris priklauso ne tik nuo širdies būklės, bet ir nuo ją supančių audinių storio. Kuo didesnis raumenų ar riebalinio sluoksnio storis, tuo mažesnė tiek pirmojo, tiek antrojo tonų apimtis.
Ryžiai. 48. I širdies garso nustatymas viršūnės dūžiu (a) ir miego arterijos pulsu (b).
Širdies garsus reikėtų išmokti atskirti ne tik pagal santykinį garsumą viršūnėje ir jos pagrinde, pagal skirtingą trukmę ir tembrą, bet ir pagal pirmojo tono ir pulso atsiradimo miego arterijoje sutapimą arba pirmąjį toną ir tembrą. viršūnės plakimas (48 pav.). Neįmanoma naršyti pagal radialinės arterijos pulsą, nes jis pasirodo vėliau nei pirmasis tonas, ypač esant dažnam ritmui. Pirmojo ir antrojo tonų atskyrimas yra svarbus ne tik dėl nepriklausomos diagnostinės reikšmės, bet ir dėl to, kad jie atlieka garso orientyrų vaidmenį nustatant triukšmą.
Trečias tonas sukeltas skilvelių, daugiausia kairiųjų, sienelių svyravimų (kai diastolės pradžioje jie greitai prisipildo krauju). Jis girdimas tiesiogine auskultacija širdies viršūnėje arba šiek tiek medialiai nuo jos, geriau gulint ligoniui. Šis tonas yra labai tylus ir, neturint pakankamai auskultavimo patirties, gali būti nepagautas. Jis geriau girdimas jauniems žmonėms (daugeliu atvejų šalia viršūnės ritmo).
III širdies garsas (anglų k.):
ketvirtas tonas yra skilvelių sienelių svyravimų rezultatas, kai jos greitai prisipildo diastolės pabaigoje dėl prieširdžių susitraukimo. Retai girdėta.
IV širdies garsas (anglų k.):
I tonas žemas, užsitęsęs, atsiranda skilvelių sistolės metu ir geriausiai girdimas penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje širdies impulso vietoje. I tono genezėje pagrindinę vietą užima skilvelių raumenų susitraukimas, atrioventrikulinių vožtuvų užsidarymas ir aortos sienelių svyravimas kraujo patekimo į ją metu.II širdies garsas yra trumpesnis ir aukštesnis, atsiranda širdies diastolės pradžioje. Ją sukelia aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų užsidarymas, atrioventrikulinių vožtuvų atsidarymas, plaučių arterijos aortos sienelių vibracija ir kraujotakos svyravimai. Geriausiai girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio krašto: dešinėje - aortos vožtuvams ir kairėje - plaučių arterijos vožtuvams.
III tonas nustatomas virš širdies viršūnės srities ir absoliutaus nuobodulio zonoje giliai įkvėpus ir po nedidelio fizinio krūvio, bet girdimas ir gulint vaikui.
Šis tonas švelnus, kurčias tembru. Trečiojo širdies garso kilmė siejama su pasyviu skilvelių tempimu jų greito prisipildymo metu. Tonas geriau girdimas asteniškiems vaikams ir sportininkams. Yra fiziologinis ir patologinis III tonas.
Fiziologinis III tonusas – sveikos širdies, geros veiklos ir miokardo tonuso požymis. Maksimalus fiziologinio III tono skambėjimas nustatomas vaikui perėjus iš vertikalios padėties į horizontalią, t.y. esant padidėjusiam venų pritekėjimui. Paprastai fiziologinis III tonas geriausiai girdimas širdies viršūnės srityje arba medialiai nuo šios srities, arčiau kairiojo krūtinkaulio krašto. Šiam tonusui įtakos turi kvėpavimas, fizinis aktyvumas ir kūno padėties pokyčiai. Labiausiai jis girdimas įkvėpimo laikotarpiu, pagreitėjus širdies veiklai. Šis tonas nėra girdimas vertikalioje padėtyje ir sėdint.
Patologinis III tonas - atsiranda dėl staigaus širdies raumens tonuso sumažėjimo ir padidėjusio kraujo tekėjimo į skilvelius. Iš karto po II tono nustatomas patologinis III tonusas, kuris geriausiai girdimas po fizinio krūvio arba pacientui greitai judant iš vertikalios padėties į kairę pusę, t.y. kai papildomai sudaromos sąlygos padidinti kraujo tekėjimą į širdį. Patologinis III tonusas nustatomas sergant daugeliu ligų: hipertrofija ir širdies raumens tonuso praradimu kartu su miokardo nepakankamumu; su skleroziniais širdies raumens pokyčiais (kardiosklerozė).
IV (prieširdžių) tonas - garso reiškinys, susidarantis susitraukus prieširdžių miokardui, ypač susitraukus kairiajai ausies. Auskultacijos metu dėl mažo intensyvumo ir labai žemo dažnio (apie 20 Hz) prieširdžių tonas paprastai nepagaunamas už ausies. Jis registruojamas tik fonokardiogramoje. Su amžiumi prieširdžių tonuso dažnis mažėja.
I ir II širdies garsų stiprinimas
Pagrindiniai ekstrakardiniai veiksniai yra: plona krūtinė, karščiavimas, mažakraujystė, nervinė įtampa, tirotoksikozė, širdies veiklą stimuliuojančių vaistų vartojimas, užpakalinės tarpuplaučio navikai. Širdies veiksniai yra padidėjęs širdies aktyvumas fizinio krūvio metu, kardiosklerozė.
I ir II širdies garsų susilpnėjimas
Tai gali atsitikti dėl įvairių priežasčių. Pagrindinės ekstrakardinės priežastys yra nutukimas, išsivystę krūtinės raumenys, priekinės krūtinės ląstos sienelės navikai, emfizema, kairiojo šono efuzinis pleuritas. Širdies priežastys gali būti sinkopė, kolapsas, kraujotakos nepakankamumas, miokardo infarktas, miokarditas, efuzinis perikarditas.
1-ojo tono stiprinimas
Kairiosios atrioventrikulinės angos stenozė (plojimas pirmas tonas – specifinis simptomas), ekstrasistolija.
I tono susilpnėjimas
Mitralinio vožtuvo nepakankamumas, aortos vožtuvo nepakankamumas, trišakio vožtuvo nepakankamumas, plaučių vožtuvo nepakankamumas.
Aksominis tonas (sinoninas yra Dmitrienko simptomas). Pirminės reumatinės širdies ligos požymis: ypatingas švelnus aksominis tonas I 2-3, rečiau 5-6 ligos savaitę. Savo tembru jis primena būgnų lazdelės garsą, atsitrenkiant į tvirtai ištemptą aksomą.
II tono stiprinimas
Arterinė hipertenzija, plautinė hipertenzija (II metalinio akcento tonas), koreguota didžiųjų kraujagyslių transpozicija, atviras arterinis latakas, aortos koarktacija, triatrio širdis.
II akcento tonas
Antrojo tono tūrio dominavimas lyginamojoje aortos ir plaučių arterijos auskultacijoje.
II tono susilpnėjimas
Aortos vožtuvo nepakankamumas, plaučių vožtuvo nepakankamumas, sunki aortos stenozė, kairiojo atrioventrikulinė stenozė, dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
I tono bifurkacija (skilimas).
Širdies tonas atrodo tarsi sudarytas iš dviejų trumpų garsų, kurie greitai seka vienas po kito ir kartu sudaro tam tikrą širdies toną. Jis stebimas visose nesinchroninio širdies skilvelių susitraukimo (aritmijos, laidumo sutrikimų), slėgio skirtumo sisteminėje ir plaučių kraujotakoje, arterinės ar plautinės hipertenzijos atvejais.
Skilimas (bifurkacija) II tonas
Sveikiems vaikams tai pastebima kaip fiziologinis skilimas gilaus įkvėpimo, iškvėpimo ar fizinio krūvio metu. Jį galima pastebėti esant arterinei hipertenzijai, mitralinio vožtuvo defektams.
Tremties tonas
Aštrus aukšto dažnio garsas, atsirandantis sistolės pradžioje iškart po pirmojo širdies garso. Jis vystosi esant pusmėnulio vožtuvų stenozei arba esant aortos ar plaučių arterijos išsiplėtimui. Aortos išstūmimo tonas geriausiai girdimas kairiojo skilvelio viršūnėje ir antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje. Tremties plaučių tonusas geriausiai girdimas iškvėpus ties viršutiniu krūtinkaulio kraštu.
Paspaudimai (paspaudimai) sistolinis
Jie nėra susiję su kraujo išstūmimu (tremties garsai), jie atsiranda dėl stygų įtempimo maksimaliai nukrypstant vožtuvams į prieširdžių ertmę arba staigaus atrioventrikulinių vožtuvų išsipūtimu. Paspaudimai stebimi esant mezosistolijai arba vėlyvajai sistolei. Paprastai girdimas su mitralinio ir trišakio vožtuvų prolapsu, mažomis interatrialinės ar tarpskilvelinės pertvaros aneurizmomis.
šuolio ritmo simptomas
Auskultacinis reiškinys, kurį sudaro širdies ekstratonas (arba ekstratonai). Šuolio ritmas gavo savo pavadinimą dėl to, kad jis primena garsą, skleidžiamą atsitrenkus į grindinį šuoliuojančio žirgo kanopomis. Priklausomai nuo ekstratono atsiradimo laiko, šuolio ritmas yra diastolinis, mezodiatolinis, prieširdžių, presistolinis, protodiastolinis ir sistolinis.
Sistolinis galopo ritmas. Atsiranda ne vienu metu susitraukus dešiniajam ir kairiajam skilveliui, pažeidžiant vienos iš Hiso pluošto kojelių laidumą. Jį galima pastebėti sergant miokardo infarktu dėl asinchroninio skilvelių susitraukimo.
Diastolinio galopo ritmas. Dėl širdies raumens tonuso atsipalaidavimo: miokarditas, kardiomiopatija, stazinis širdies nepakankamumas.
Proto-diastolinis galopo ritmas. Labiausiai paplitęs diastolinio šuolio tipas atsiranda dėl III tono padidėjimo dėl kairiojo skilvelio raumenų suglebimo. Protodiastolinis šuolis stebimas sergant sunkiu ūminiu ir lėtiniu miokarditu, kardioskleroze, sunkia miokardo intoksikacija, širdies priepuoliais, pacientams, sergantiems vožtuvų širdies liga, esant pažengusiam širdies ir plaučių nepakankamumui. Tas pats šuolio ritmas gali atsirasti ir dekompensuojant anksčiau hipertrofuotą kairiojo skilvelio būklę.
Triukšmo intensyvumas pagal Leviną
I laipsnis - silpnas triukšmas, auskultuotas su koncentruota auskultacija.
II laipsnis – silpni garsai.
III laipsnis - vidutinio stiprumo triukšmas.
IV laipsnis – stiprūs garsai.
V laipsnis – labai stiprūs garsai.
VI laipsnis – per atstumą girdimas triukšmas (nuotolinis triukšmas).
Holosistolinis (pansistolinis) ūžesys
Atsiranda, kai tarp dviejų ertmių yra pranešimas, kuriame per visą sistolę išlieka didelis slėgio skirtumas. Pagrindinės priežastys:
Mitralinio vožtuvo nepakankamumas;
Triburio vožtuvo nepakankamumas;
Skilvelinės pertvaros defektas;
Aortopulmoninės fistulės.
Mezosistolinis ūžesys
Kylančio (crescendo) ir besileidžiančio (decrescendo) rombo formos triukšmas. Pagrindinės priežastys:
Aortos burnos stenozė;
Plaučių arterijos stenozė.
Ankstyvas sistolinis ūžesys
Murzimas girdimas tik sistolės pradžioje. Pagrindinės priežastys:
Mažo skilvelio pertvaros defektas;
Didelis skilvelių pertvaros defektas su plautine hipertenzija.
vėlyvas sistolinis ūžesys
Murzimas auskultuotas po kraujo išsiliejimo ir nesusiliejantis su širdies garsais. Pagrindinės priežastys:
Mitralinio vožtuvo prolapsas;
Subvalvulinė aortos stenozė.
Vis dar vibracinis triukšmas (Still murmėjimas)
Būdingiausias sistolinis ūžesys, nesusijęs su širdies liga, atsiranda dėl plaučių arterijos kaušelių vibracijos sistolinio išstūmimo metu, fiziologinio dešiniojo skilvelio išeinamosios angos siaurumo, rečiau nenormalių dešiniojo skilvelio stygų. Dažniausiai išgirstama 2-6 metų amžiaus.
Ankstyvas diastolinis ūžesys
Atsiranda iš karto po II tono, kai slėgis skilvelyje tampa mažesnis nei pagrindiniuose induose. Pagrindinės priežastys:
Aortos vožtuvo nepakankamumas;
Plaučių vožtuvo nepakankamumas.
Vidutinis diastolinis ūžesys
Tai atsiranda ankstyvo skilvelių prisipildymo laikotarpiu dėl vožtuvo spindžio ir kraujotakos neatitikimo. Pagrindinės priežastys:
- santykinė kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė esant skilvelio pertvaros defektui;
Santykinė dešiniojo atrioventrikulinio vožtuvo stenozė esant prieširdžių pertvaros defektui.
Carey-Coombs ūžesys yra vidutinio diastolinio ūžesio tipas sergant ūminiu reumatu. Jis atsiranda dėl mitralinio vožtuvo lapelių kraštų uždegimo arba pernelyg didelio kraujo susikaupimo kairiajame prieširdyje dėl mitralinio nepakankamumo.
Sistolodiastolinis (nuolatinis) ūžesys
Atsiranda išlaikant nuolatinę kraujotaką tarp aukšto ir žemo slėgio skyrių. Pagrindinės priežastys:
- atviras arterinis latakas;
Sisteminės arterioveninės fistulės;
aortos koarktacija;
Valsalvos sinuso plyšimas į dešinę širdies pusę.
Bisistolė. Aprašė Obrazcovas 1908 m. Papildomas sistolės tonusas pacientams, sergantiems aortos vožtuvo nepakankamumu. Jo kilmė yra susijusi su kairiojo skilvelio susitraukimu dviem dozėmis. Papildomas tonusas bisistolės metu nustatomas apčiuopa ketvirtoje ir penktoje tarpšonkauliniuose tarpuose kaip riedantis arba dvigubas viršūnės smūgis, auskultacinis – kaip tylus papildomas tonas presistolėje.
Botkino simptomas III („putpelės“ ritmas). Tai mitralinės stenozės požymis: sinusinės tachikardijos fone girdimas plojimas I tonas, II tono akcentas virš plaučių arterijos ir mitralinio vožtuvo angos spragtelėjimas.
Galaverden (Galavardin) simptomas (sistolinis ekstratonas). Pleuroperikardo sąaugų ar liekamųjų reiškinių požymis persirgus perikarditu: ypatingas, paviršutiniškas, aštrus ir trumpas papildomas tonas, girdimas skilvelio sistolės metu tarp I ir II tono. Daugeliu atvejų ekstratonas sukuria prie pat ausies įspūdį, turi savotišką tembrą, išskiriantį jį ne tik iš įprastų tonų, bet ir iš kitų garsinių širdies simptomų. Geriausia klausymosi vieta yra širdies viršūnė arba sritis tarp viršūninio impulso ir xiphoid proceso, o retais atvejais virš širdies pagrindo arba virš Traube erdvės. Šis tonas gali būti toks garsus, kad girdimas visame priekiniame regione. Sistolinis ekstratonas geriau girdimas iškvėpimo metu, dažnai judant iš horizontalios padėties į vertikalią, jo garsumas smarkiai sumažėja ir gali net visai išnykti. Iš esmės simptomas nustatomas pacientams, sergantiems perikarditu, pleuropneumonija ir pleuritu.
Gerklės simptomas. Santykinės aortos stenozės požymis esant aortos vožtuvo nepakankamumui: sistolinis ūžesys, dažniausiai girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio, kuris patenka į kraujagysles arba į jungo duobę. ūžesys, paprastai aukštas, kartais garsus, dažnai stipresnis už diastolinį garsą, atsiranda dėl santykinės aortos angos stenozės, nes vožtuvo anga, esanti tarp išsiplėtusio kairiojo skilvelio ir išsiplėtusios aortos, yra kraujotakos kliūtis. .
Durozier-Vinogradov (Durozier) simptomas. Aortos vožtuvo nepakankamumo požymis: dvigubas ūžesys ant didelių periferinių arterijų. Paspaudus arteriją stetoskopu, pasigirsta ilgesnis ir stipresnis sistolinis ūžesys bei sutrumpėjęs, silpnesnis diastolinis ūžesys, kuris fiksuojamas tik esant tam tikram optimaliam slėgiui arterijoje. Visuotinai pripažįstama, kad dvigubą Durozier-Vinogradov triukšmą sukelia kraujo tekėjimas iš širdies į periferiją sistolės metu ir priešinga kryptimi diastolės metu.
Carvallo (Carvallo) simptomas I. Triburio nepakankamumo požymis: sistolinis ūžesys širdies viršūnėje didėja giliai įkvėpus ir silpsta, kol visiškai išnyksta iškvėpimo metu. Triukšmo padidėjimas paaiškinamas padidėjusia regurgitacija ir pagreitėjusiu kraujo tekėjimu dėl reikšmingo slėgio sumažėjimo krūtinės ertmėje įkvėpimo metu.
Carvalho simptomas II. Triburio vožtuvo stenozės požymis: papildomas diastolinis tonas, kuris dar vadinamas triburio vožtuvo atidarymo tonu. Šis tonas yra mažiau intensyvus nei mitralinis spragtelėjimas, trumpesnis, aštresnis, jį galima lengvai supainioti su mitralinio vožtuvo atidarymo tonu, jei pastarasis laikomas triburio vožtuvo auskultacijos srityje. Triburio vožtuvo atsidarymo tonas geriausiai girdimas ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje krūtinkaulio pakraštyje arba xiphoido ataugos prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje. Jis yra arčiau antrojo tono nei mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, jis geriau girdimas įkvėpimo metu, o jo trukmė neviršija 0,02 s. Intervalas nuo antrojo tono pradžios iki triburio vožtuvo spragtelėjimo neviršija 0,06–0,08 s.
Kerner-Roger simptomas. Izoliuoto skilvelio pertvaros defekto požymis (Kerner-Roger triukšmas). Garsus, užsitęsęs, labai aštrus, net šiurkštus triukšmas, dažniausiai lydimas juntamo „katės murkimo“. Tiek triukšmo, tiek „katės murkimo“ maksimumas dažniausiai nustatomas trečioje ir ketvirtoje tarpšonkauliniuose tarpeliuose prie krūtinkaulio krašto. Triukšmas dažniausiai apima I širdies garsą ir užima visą sistolinį periodą; kartais gali apimti ir II toną. Jai būdinga tai, kad sistolės metu ji nesumažėja ir nesusilpnėja, o išlaiko savo intensyvumą per visą skilvelio sistolę ir staigiai nutrūksta skilvelio diastolės pradžioje. Triukšmas sklinda iš epicentro į visas puses, labai gerai girdimas ant šonkaulių, raktikaulio, žastikaulio galvos ir net olekrano. Gana dažnai triukšmas girdimas nugaroje tarpkapulinėje erdvėje ir po pečių ašmenimis, ypač po kaire. Tai vienas garsiausių garsų ir dažnai girdimas per atstumą. „Katės murkimas“ ir triukšmas stipresnis gulint.
Triušio širdies ritmas (kaniklokardija). Aprašė Muller 1911. Triušio ritmas atsiranda dėl sumažėjusio kraujagyslių tonuso, sisteminio slėgio ir cirkuliuojančios kraujo masės, o diastolinis tonusas išnyksta ir girdimas tik sistolinis tonusas sunkios tachikardijos fone. Šis auskultacinis derinys labai panašus į triušio širdies ritmą, kai visada girdimas tik sistolinis tonas, esant dideliam širdies susitraukimų dažniui per minutę. Paprastai triušio ritmas nustatomas kolapso metu pacientams, sergantiems pneumonija, difterija, peritonitu, taip pat kraujo netekimu, koma (diabetu, kepenų), intoksikacija (vėžiniu, buitiniu, pramoniniu), galutinėmis sąlygomis, kai smarkiai sumažėja kraujospūdis. .
Kumbso simptomas (Kumbso triukšmas). Žymaus kairiojo skilvelio išsiplėtimo požymis: diastolinis ūžesys, susijęs su santykine kairiojo atrioventrikulinės angos stenoze. Kumbso triukšmo atsiradimas galimas tik tais atvejais, kai funkcinė mitralinė stenozė derinama su padidėjusia kraujotaka per kairiąją atrioventrikulinę angą. Geriausia vieta klausytis triukšmo yra absoliutaus širdies nuobodumo zona šalia viršūnės. Kumbso ūžesys yra trumpas, švelnaus tono, atsiranda iškart po II tono ir, kaip taisyklė, girdimas tik esant III tonui, o tai rodo padidėjusį kairiojo skilvelio užpildymą. Tai dažniau pasitaiko vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiems. Kumbso ūžesį galima aptikti esant sunkiam mitralinio vožtuvo nepakankamumui, hemodinamiškai reikšmingam skilvelių pertvaros defektui, atviram arteriniam latakui, išsiplėtusiai kardiomiopatijai ir antriniams kardiodilataciniams sindromams.
Potain simptomas IV. Mitralinės stenozės požymis: virš viršūnės ir kairiajame krūtinkaulio krašte ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje pasigirsta mitralinio vožtuvo angos spragtelėjimas – papildomas patologinis tonusas protodiastolyje. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas suvokiamas kaip II tono aidas.
Plieno simptomas. Mitralinės stenozės požymis: sergant mitraline stenoze ir sunkia plautine hipertenzija, virš plaučių arterijos girdimas funkcinis diastolinis ūžesys – minkštas, pučiantis, aukšto tono. Tai atsiranda dėl plaučių arterijos kūgio išsiplėtimo, dėl kurio susidaro santykinis plaučių vožtuvo pusmėnulio kaušelių nepakankamumas.
Strazhesko simptomas II („patrankos“ Strazhesko tonas). Visiškos atrioventrikulinės blokados požymis: virš širdies viršūnės girdimas padidėjęs I tonas, lydimas sistolinio ūžesio, atsirandančio dėl santykinio mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumo. Jei auskultacijos metu stebime jungo veną dešinėje, galime pastebėti stiprų jos patinimą „patrankos“ tono atsiradimo laikotarpiu. Taip yra dėl dešiniojo prieširdžio ištuštinimo pažeidimo, dėl kurio atsiranda sąstingis jungo venoje. Klausantis „patrankos“ tono, pastebimas smarkiai padidėjęs viršūninis impulsas, kurį pacientas suvokia kaip krūtinės ląstos sienelės smūgį ir sukrėtimą. N.D. Stražesko šį reiškinį paaiškino tuo pačiu metu vykstančiu prieširdžių ir skilvelių susitraukimu. Tačiau F.D. Zeleninas ir L.I. Fogelsonas, remdamasis elektrofonokardiografiniais tyrimais, parodė, kad „patrankos“ tonas atsiranda, kai prieširdžių susitraukimas šiek tiek pralenkia skilvelio susitraukimą ir artėja atrioventrikulinio vožtuvo uždarymo fazės.
Traube simptomas. Aortos vožtuvo nepakankamumo požymis: ant didelių arterijų girdimas dvigubas ūžesys, kuris girdimas ir per blužnį. Pirmąjį iš dviejų garsų sukelia staigus sistolinis tempimas, o antrąjį – greitas ir reikšmingas arterijos sienelės griūtis.
Titnago simptomas. Aortos nepakankamumo požymis: trumpas funkcinis presistolinis ūžesys širdies viršūnėje. Diastolinio ūžesio mechanizmas siejamas su iš aortos į kairįjį skilvelį grįžtančia kraujo srove, kuri stumia mitralinio vožtuvo priekinį lapelį link atrioventrikulinės angos ir sukelia jos susiaurėjimą ištuštinant kairįjį prieširdį, t.y. atsiranda funkcinė mitralinė stenozė. Titnago triukšmas dažniausiai būna švelnaus tono, nelydimas plasnojančiu I tonu ir „katės murkimu“.
Friedreicho (Friedreicho) simptomas II. Lipniojo perikardito požymis: papildomas protodiastolinis širdies garsas. Šis tonas dažnai yra garsesnis už įprastus širdies tonus, kuriais sukuriamas trijų terminų ritmas. Kartais tonas gali pasiekti nepaprastą garsumą („patrankos šūvis“). Geriausia klausymosi vieta yra širdies viršūnė, taip pat sritis tarp viršūninio impulso ir kairiojo krūtinkaulio krašto, apatinis krūtinkaulio trečdalis ir net zona prie xiphoid proceso kairėje. Dažnai jis girdimas visame prekordiniame regione.
Vilko triukšmas. Anemijos požymis: nuolatinis sistolinis ūžesys, auskultuotas virš jungo venos. Geriausiai girdimas dešinėje virš bulbus v. jugularis, virš raktikaulio krūtinkaulio galo, daugiausia vertikalioje paciento padėtyje. Sukant galvą priešinga kryptimi ir įkvėpus jis sustiprėja. Kiek rečiau viršūnės triukšmas nustatomas kairėje simetriškoje vietoje, taip pat virš viršutinės krūtinkaulio pusės. Stetoskopas turi būti dedamas labai atsargiai, kad būtų išvengta suspaudimo sukeliamo triukšmo. Viršutinės dalies triukšmas girdimas nuolat, beveik nepriklausomai nuo širdies susitraukimų, o sistolės ir diastolės metu tik šiek tiek padidėja. Iš prigimties veninis triukšmas yra muzikalus, duslus, žemas. Svarbų vaidmenį viršūnės triukšmo kilme vaidina kraujo reologinių savybių pokyčiai ir hemodinamika (kraujo tėkmės pagreitėjimas), taip pat venų gebėjimas svyruoti (amžiaus faktorius).
Embriokardija pagal Yushar (į švytuoklę panašus ritmas). Padidėjus širdies susitraukimų dažniui, pasikeičia sistolės ir diastolės santykis. Dėl pastarojo sutrumpėjimo smarkiai sumažėja širdies ciklo trukmė, sistolė ir diastolė laikui bėgant sutampa. Jei tuo pačiu metu I ir II tonai yra vienodo intensyvumo, tada atsiranda širdies ritmas, panašus į vaisiaus intrauterinį širdies ritmą. Toks širdies ritmas girdimas sergant tachikardija, ūminiu miokardo infarktu, difuziniu miokarditu, karščiavimu, sunkiu periferinės kraujotakos nepakankamumu.
Pirmas tonas atsiranda sistolės metu po ilgo pauzes. Jis geriausiai girdimas širdies viršūnėje, nes kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra ryškesnė nei dešiniojo.
Gamta pirmasis tonas yra ilgesnis ir žemesnis nei antrasis.
Antras tonas susidaro diastolės metu po trumpo pauzes. Jis geriau girdimas širdies apačioje, nes atsiranda, kai užsidaro pusmėnulis aortos ir plaučių vožtuvai. Skirtingai nuo pirmojo tono, trumpesnis ir aukštesnis.
Patologijoje, kai gali keistis tonų garsumas, tai padeda atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus, kad pirmasis tonas sutampa su viršūnės ritmu(jei pastarasis apčiuopiamas) ir aortos bei miego arterijos pulsu.
Širdies garsų pokytis gali būti išreikštas taip:
v susilpninti arba sustiprinti vieno ar abiejų tonų garsumą,
v keičiant jų tembrą, trukmę,
v atsiradus pagrindinių tonų išsišakojimui arba skilimui,
v papildomų tonų atsiradimas.
Širdies garsai sustiprėti kai šalia jos yra didelės oro ertmės (didelė plaučių ertmė, didelis skrandžio dujų burbulas) – dėl rezonanso. Tonų garsumas taip pat priklauso nuo širdimi tekančio kraujo sudėties: sumažėjus kraujo klampumui, kaip pastebima sergant anemija, tonų garsumas didėja.
8 pav. Vožtuvų iškyšų vietos
ant priekinės krūtinės sienelės
Diagnozuojant širdies ligas
labai svarbu nustatyti tonų pokyčius, atsiradusius dėl pačios širdies pažeidimo, t.y. sukeltas širdies priežasčių.
Silpnina abu tonus galima pastebėti sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui pacientams, sergantiems miokarditu, miokardo distrofija, kardioskleroze, kolapsu, skysčių kaupimu perikardo ertmėje.
Pelnas abu tonai kyla didinant simpatinės nervų sistemos įtaką širdžiai. Tai pastebima dirbant sunkaus fizinio darbo, neramumų metu, žmonėms, sergantiems Greivso liga.
Dažniau nei pasikeičia abu širdies garsai, pakinta vienas iš jų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.
Pirmojo tono susilpnėjimasviršuje stebima širdis
Esant mitralinio ir aortos vožtuvų nepakankamumui.
Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui sistolės metu, vožtuvo lapeliai nevisiškai uždengia kairiąją atrioventrikulinę angą.
Pelnas pirmasis tonas viršuje stebima širdis
su mitralinės angos susiaurėjimu.
Pirmojo tono susilpnėjimaskrūtinkaulio xifoidinio ataugos apačioje
esant triburio vožtuvo ir plaučių kamieno vožtuvo nepakankamumui.
Pelnas pirmasis tonas xiphoid pagrindas Auskultuojamas krūtinkaulio procesas:
su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze.
Taip pat pastebimas pirmojo tono stiprėjimas su ekstrasistolija- priešlaikinis širdies susitraukimas - dėl mažo diastolinio skilvelių prisipildymo.
gerai, antrojo tono galia virš aortos ir plaučių kamieno yra vienodi.
Antrojo tono susilpnėjimas virš aortos stebima:
· at aortos nepakankamumas vožtuvas arba dėl jų sutankinimo;
Esant dideliam aortos vožtuvo kaušelių sunaikinimui, antrasis tonas virš jo gali būti visai negirdimas;
su reikšmingu kraujospūdžio sumažėjimu;
Antrojo tono susilpnėjimasper plaučius kamienas stebimas:
esant jo vožtuvo nepakankamumui (tai pasitaiko itin retai);
Sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.
Antrojo tono sustiprinimas gali būti pastebėtas virš aortos arba virš plaučių kamieno.
Tais atvejais, kai antrasis tonas yra garsesnis virš aortos, kalbama apie antrojo tono kirtį aortoje, jei garsesnis per plaučių kamieną, kalbama apie antrojo tono kirtį ant plaučių arterijos.
Antrojo tono akcentas aortai Pastebėjus:
Jame padidėjus slėgiui (hipertenzija, nefritas, sunkus fizinis darbas, protinis susijaudinimas), nes diastolės pradžioje kraujas su didesne jėga atsitrenkia į vožtuvo sklendes.
Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje pasirodo:
Padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje, plaučių kraujotakos kraujagyslių perpildymui (pavyzdžiui, sergant mitraline širdies liga),
Pasunkėjęs kraujo apytaka plaučiuose ir plaučių arterijos susiaurėjimas (su emfizema, pneumoskleroze ir kt.)
Širdies ūžesys.
Auskultuojant širdį, kai kuriais atvejais, be tonų, girdimi garso reiškiniai, vadinami širdies ūžesiais.
Gali kilti triukšmas: pačioje širdies viduje – intrakardinis už jos ekstrakardinės.
organiniai garsai- atsiranda esant anatominiams širdies vožtuvų struktūros pakitimams.
Funkciniai triukšmai- pasirodo:
pažeidžiant nepakitusių vožtuvų funkciją
Padidėjus kraujo tėkmės greičiui arba sumažėjus kraujo klampumui.
Dažniausia intrakardinio ūžesio priežastis yra širdies liga.
Pagal triukšmo atsiradimo laiką sistolės ar diastolės metu atskirti sistolinį ir diastolinį ūžesį.
Atsiranda sistolinis ūžesys:
kai sistolės metu kraujas, judėdamas iš vienos širdies dalies į kitą arba iš širdies į didelius kraujagysles, pakeliui susiduria su susiaurėjimu.
Esant aortos ar plaučių kamieno burnos stenozei, nes esant šiems defektams, kai kraujas išsiskiria iš skilvelių, kraujo tekėjimo kelyje atsiranda kliūtis - kraujagyslės susiaurėjimas.
· klausėsi mitralinio ir trišakio vožtuvų nepakankamumo.
Jo atsiradimas paaiškinamas tuo, kad skilvelio sistolės metu kraujas per nepilnai uždengtą mitralinę ar trišakį angą tekės ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir atgal į prieširdį. Kadangi ši nepilnai uždengta anga yra siauras tarpelis, pro ją praeinant kraujui kyla triukšmas.
diastolinis ūžesys atsiranda, kai susiaurėja kraujo tekėjimo kelias į diastolinė fazė:
· susiaurėjus kairiajai arba dešiniajai atrioventrikulinei angai, nes esant šiems defektams diastolės metu susiaurėja kraujo tekėjimo iš prieširdžių į skilvelius kelias.
Esant aortos vožtuvo, plaučių kamieno nepakankamumui – dėl atvirkštinės kraujotakos iš kraujagyslių į skilvelius per tarpą, susidariusį, kai pakitusio vožtuvo lapeliai nėra visiškai užsidarę.
Auskultacijos metu būtina nustatyti:
1) triukšmo ir širdies veiklos fazės (sistolės ar diastolės) santykis;
2) triukšmo savybės, jo pobūdis, stiprumas, trukmė;
3) triukšmo lokalizacija, t.y. geriausio klausymosi vieta;
Triukšmo santykis su sistole ar diastole nusakomas tais pačiais ženklais, pagal kuriuos skiriame pirmąjį ir antrąjį tonus.
