Perkusija ant pavyzdingo sargybos. Propedeutika – virškinimo organai

Šimtai tiekėjų iš Indijos į Rusiją atveža vaistus nuo hepatito C, tačiau tik M-PHARMA padės įsigyti sofosbuvirą ir daklatasvirą, o profesionalūs konsultantai atsakys į visus jūsų klausimus viso gydymo metu.

Ant dešinės vidurinės raktikaulio linijos (norma 9-11 cm)

Išilgai priekinės vidurio linijos (įprastai 8–9 cm)

Kairėje šonkaulių lankoje (norma 7-8 cm)

Kurlovo ordinatės 9(0) x 8 x 7 cm.

Kepenų palpacija pagal Obrazcov-Strazhesko

Paciento padėtis. Pacientas guli horizontaliai ant nugaros, kojos ištiestos arba šiek tiek sulenktos keliuose. Rankos guli ant krūtinės. Kepenų palpacija gali būti atliekama ir paciento stovimoje padėtyje, šiek tiek pakreipus viršutinę kūno dalį į priekį.

Gydytojo pareigos. Gydytojas sėdi paciento dešinėje, veidu į lovos galvą.

Pirmasis palpacijos momentas- gydytojo rankų montavimas. Dešinė ranka dedama lygiai ant dešiniojo hipochondrio srities taip, kad rodomasis ir vidurinis pirštai būtų šiek tiek į šoną nuo išorinio tiesiojo raumens krašto. Vidurinis pirštas šiek tiek sulenktas. Pirštai yra 1-2 cm žemiau apatinės kepenų ribos, nustatytos perkusijos metu. Kairė ranka dengia dešinę krūtinės dalį apatinėje dalyje, kad apribotų jos judėjimą ir taip padidintų diafragmos mobilumą.

Antrasis palpacijos momentas- traukdami odą žemyn ir iškvepiant dešinės rankos pirštus panardinkite į hipochondriją.

Dešinės rankos pirštais reikia šiek tiek patraukti odą žemyn, o tada, iškvėpdami pacientą, palaipsniui įvesti juos į dešinę hipochondriją.

Trečias momentas- kepenų krašto palpacija. Palikę dešinę ranką, turėtumėte paprašyti paciento giliai įkvėpti. Tokiu atveju apatinis kepenų kraštas, slysdamas žemyn, patenka į apčiuopiamų pirštų suformuotą kišenę ir yra prieš jų nagų paviršius. Tačiau toliau susitraukus diafragmai, apatinis kepenų kraštas apeina pirštus ir eina toliau žemyn. Akimirka, kai kepenų kraštas liečiasi su pirštais, ir naudojamas tam tikram lytėjimo pojūčiui gauti.

Kepenų krašto savybių nustatymas

I. Krašto lokalizacija šonkaulių lanko atžvilgiu (paprastai šonkaulių lanko lygyje).

2. Krašto konsistencija (norma – minkšta konsistencija).

3. Krašto forma. Apvalus (su stagnacija, amiloidoze), smailus (dažniau su ciroze).

4. Krašto kontūrai. Kepenų kraštas paprastai yra lygus.

5. Skausmas. Skausmas būdingas sustingusiems ir uždegiminiams procesams.

Kepenų paviršiaus palpacija

atliktas keturiais dešinės rankos pirštais, paguldytas lygiai. Slankiojančiais judesiais turėtumėte jausti visą prieinamą organo paviršių, kuris gali būti minkštas arba tankus, lygus arba nelygus.

Tulžies pūslės palpacija

Tulžies pūslė paprastai nėra apčiuopiama. Sergant lašeliais, vėžiu ir tulžies akmenlige, jis tampa prieinamas palpacijai. Tulžies pūslės palpacija atliekama pagal tas pačias taisykles kaip ir kepenų palpacija. Tulžies pūslė apčiuopiama dešiniojo šonkaulių lanko susikirtimo su dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išoriniu kraštu.

Atpažinkite tulžies pūslės simptomus

Simptomas Courvoisier (padidėjusi tulžies pūslė)

Keros simptomas (skausmas palpuojant tulžies pūslės taške)

Simptomas Murphy-Obraztsov (aštrus skausmas įkvėpimo aukštyje, kai šepetėlis įkišamas į dešinės hipochondrijos sritį)

Ortnerio simptomas (skausmas bakstelėjus delno kraštu į dešinįjį šonkaulių lanką)

Mussi-Georgievsky simptomas (skausmas, kai spaudžiamas tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų dešinėje).

Blužnies perkusija

Paciento padėtis. Pacientas yra dešinėje pusėje, kojos šiek tiek sulenktos. Nustatant blužnies ilgį, smūgiuojama išilgai dešimto šonkaulio nuo šonkaulių lanko krašto, kol atsiranda nuoboduliai (pirmas taškas), tada nuo užpakalinės pažasties linijos mušama išilgai dešimto šonkaulio link pirmojo taško iki atsiranda blankumas (antras taškas). Ženklas daromas išilgai piršto krašto, nukreipto į aiškų garsą. Atkarpa, jungianti pirmąjį tašką su antruoju, yra blužnies ilgis. Norint nustatyti blužnies skersmenį, jos ilgis dalijamas per pusę, po to statmenai ilgio viduriui atliekami tylūs smūgiai nuo aiškaus mušamojo garso iki duslaus. Blužnies ilgis 6-8 cm, skersmuo 4-6 cm.

Kurlovo ordinatės: cm

Šaltinis: StudFiles.net

Kepenys, atliekančios nemažai svarbių žmogaus organizme funkcijų, yra didžiausia (jų masė – nuo ​​pusantro iki dviejų kilogramų) virškinimo sistemos liauka.

Kepenų audinio funkcijos

Šio kūno struktūros atlieka:

• Tulžies gamyba.
• Toksiškų ir pašalinių medžiagų, patekusių į organizmą, neutralizavimas.
• Maistinių medžiagų (atstovaujamų vitaminų, riebalų, baltymų ir angliavandenių) metabolizmas.
• Glikogeno, kuris yra pagrindinė gliukozės saugojimo žmogaus organizme forma, kaupimasis. Glikogenas, patekęs į kepenų ląstelių citoplazmą, yra energijos rezervas, kuris prireikus gali greitai atnaujinti ūminį gliukozės trūkumą.

Atsižvelgiant į didžiulę šio organo svarbą žmogaus organizmui, būtina nedelsiant nustatyti ir gydyti patologinius procesus, kurie gali sukelti nesantaiką jo darbe. Yra žinoma, kad ankstyvosiose kepenų ląstelių pažeidimo stadijose klinikinių ligos požymių gali visiškai nebūti.

Skausmo pojūčiai, kaip taisyklė, atsiranda kartu su organo padidėjimu ir jo sukeltu kapsulės tempimu. Visų pirma, virusinės etiologijos hepatito inkubacinio laikotarpio trukmė gali būti mažiausiai šeši mėnesiai.

Klinikinių simptomų šiame etape vis dar nėra, tačiau jau atsiranda patologinių kepenų struktūrų pokyčių.

Pirmoji gydytojo užduotis – kruopštus informacijos rinkimas, įskaitant nusiskundimų analizę ir bendros paciento būklės įvertinimą. Kitas diagnozės etapas yra fizinis paciento ištyrimas, kuris apima privalomą kepenų perkusiją ir palpaciją.

Šie daug laiko neužimantys ir jokio išankstinio paciento pasiruošimo nereikalaujantys diagnostikos metodai padeda nustatyti tikrąjį pažeisto organo dydį, o tai itin svarbu laiku diagnozuojant ir paskiriant teisingą gydymo taktiką.

Atsižvelgiant į didelį kepenų pažeidimą sukeliančių ligų paplitimą, jų savalaikės diagnostikos problema tebėra aktuali ir šiandien. Didžiausią indėlį į kepenų palpacijos ir perkusijos tyrimo metodų kūrimą įnešė terapeutai Obrazcovas, Kurlovas ir Stražesko.

Perkusija

Perkusijos metodas, leidžiantis nustatyti vietą, būklę ir įvairius vidaus organų veiklos sutrikimus, susideda iš bakstelėjimo į pilvo ertmę arba krūtinę. Šiuo atveju kylančių garsų įvairovę lemia skirtingas vidaus organų tankis.

Preliminari diagnozė priklauso nuo gydytojo gebėjimo teisingai išanalizuoti perkusijos metu gautą informaciją.

Yra dviejų tipų mušamieji instrumentai:

• Tiesioginis, susidedantis iš bakstelėjimo į krūtinės arba pilvo sienos paviršių.
• Vidutiniškas, atliekamas plessimetro pagalba, kurio vaidmenį gali atlikti speciali plokštelė (metalinė ar kaulas) arba paties gydytojo pirštai. Nuolat keisdamas mušamųjų manipuliacijų amplitudę, patyręs specialistas gali nustatyti iki septynių centimetrų gylyje gulinčių vidaus organų funkcinius gebėjimus. Perkusijos tyrimo rezultatams įtakos gali turėti tokie veiksniai kaip: priekinės pilvo sienelės storis, dujų ar laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje.

Perkusuojant kepenis, kliniškai svarbu nustatyti absoliutų tų jų dalių, kurios nėra padengtos plaučių audiniais, nuobodumą. Nustatydamas tiriamo organo ribas, gydytojas vadovaujasi perkusijos garsų pobūdžio pasikeitimu, kurio diapazonas gali skirtis nuo skaidraus (plaučių) iki nuobodu.

Norėdami nustatyti viršutinę ir apatinę kepenų sieną, specialistas naudoja tris vertikalias linijas kaip vaizdinį vadovą:

• priekinė pažastis;
• peristerinis;
• vidurio raktikaulio.

Asmeniui, kurio kūno sudėjimas yra normosteniškas ir neturi išorinių vidaus organų pažeidimo požymių, naudojant priekinę pažasties liniją galima aptikti absoliutaus nuobodulio sritis: ji bus lokalizuota dešinėje pusėje, maždaug ties dešimtojo šonkaulio lygis.

Kitas orientyras - vidurio raktikaulio linija - parodys, kad kepenų riba tęsiasi palei apatinį dešiniojo šonkaulio lanko kraštą. Pasiekusi kitą eilutę (dešinę peristerinę), ji nusileis pora centimetrų žemiau ką tik minėtos žymos.

Susikirtimo su priekine vidurine linija taške organo riba nesiekia xifoidinio proceso pabaigos keliais centimetrais. Susikirtimo su parasternine linija taške kepenų riba, pasislinkusi į kairę kūno pusę, pasiekia kairiojo šonkaulių lanko lygį.

Apatinės kepenų ribos lokalizacija gali skirtis priklausomai nuo žmogaus kūno sudėjimo. Astenikams (asteniško kūno sudėjimo žmonėms) apatinė šio organo padėtis laikoma normalia. Pacientams, kurių kūno sudėjimas yra hiperstenija (hiperstenikai), kepenų vietos parametrai pasislenka vienu ar dviem centimetrais virš ką tik aprašytų orientyrų.

Analizuojant perkusijos rezultatus, būtina atsižvelgti į paciento amžių, nes mažiems pacientams visos ribos pasislenka žemyn.

Taigi suaugusio paciento kepenys sudaro ne daugiau kaip 3% viso kūno svorio, o naujagimio - ne mažiau kaip 6%. Taigi, kuo vaikas jaunesnis, tuo didesnę vietą jo pilvo ertmėje užima mus dominantis organas.

Vaizdo įraše parodyta kepenų perkusijos technika pagal Kurlovą:

Matmenys pagal Kurlovą

Kurlovo metodo, skirto kepenų dydžiui nustatyti, esmė yra tokia: šio organo ribos ir matmenys nustatomi naudojant perkusiją – diagnostinę manipuliaciją, kurios tikslas – bakstelėti į šį organą ir analizuoti atsirandančius garso reiškinius.

Dėl didelio kepenų tankio ir oro trūkumo jos audiniuose perkusijos metu atsiranda nuobodu garsai; bakstelėjus į plaučių audinių užblokuotą organo dalį, perkusijos garsas gerokai sutrumpėja.

Kurlovo technika, kuri yra informatyviausias būdas nustatyti kepenų ribas, yra pagrįsta kelių taškų nustatymu, leidžiančiu nurodyti tikrąjį jo dydį:

• Pirmas punktas, rodantis viršutinę kepenų nuobodulio ribą, turėtų būti ties penktojo šonkaulio apatiniu kraštu.
• Antra taškas, atitinkantis apatinę kepenų nuobodulio ribą, yra lygyje arba vienu centimetru virš šonkaulio lanko (vidurinės raktikaulio linijos atžvilgiu).
• Trečias taškas turi atitikti pirmojo taško lygį (priekinės vidurio linijos atžvilgiu).
• Ketvirta taškas, žymintis apatinę kepenų ribą, dažniausiai yra segmento tarp bambos ir xiphoid segmento viršutinio ir vidurinio trečdalio posūkyje.
• Penkta taškas, žymintis apatinį pleišto formos smailėjančio organo kraštą, turi būti septintojo-aštuntojo šonkaulio lygyje.

Nubrėžę aukščiau nurodytų taškų vietos ribas, jie pradeda nustatyti tris tiriamo organo dydžius (šis metodas paprastai naudojamas suaugusiems pacientams ir vyresniems nei septynerių metų vaikams):

• Atstumas tarp pirmojo ir antrojo taškų yra pirmasis matmuo. Jo normalioji vertė suaugusiems svyruoja nuo devynių iki vienuolikos, ikimokyklinio amžiaus vaikams - nuo šešių iki septynių centimetrų.
• Antrasis dydis, nulemtas perkusijos garsų prigimties skirtumo, nurodo atstumą tarp trečiojo ir ketvirto taškų. Suaugusiesiems jis yra nuo aštuonių iki devynių, ikimokyklinio amžiaus vaikams - nuo penkių iki šešių centimetrų.
• Trečia – įstrižai – dydis matuojamas įstrižai jungiantis ketvirtąjį ir penktąjį taškus. Suaugusiems pacientams jis paprastai yra nuo septynių iki aštuonių, vaikams - ne daugiau kaip penki centimetrai.

Taisyklės vaikams ir suaugusiems

Šiuolaikinių klinikų sąlygomis kepenų palpacijos ir perkusijos metu gautus rezultatus galima patikslinti pasitelkus aukštųjų technologijų ultragarso, magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos įrangą.

Visos šios procedūros suteikia išsamią informaciją apie tiriamo organo ribas, dydį, tūrį ir apie galimus pažeidimus jo darbe.

Dešinės ir kairiosios kepenų skilčių matavimas atliekamas atskirai, sutelkiant dėmesį į tris pagrindinius rodiklius: įstrižą vertikalų dydį, aukštį ir storį.

• Anteroposteriorinis dydis(storis) kairiojo organo skilties sveiko suaugusio žmogaus neturi viršyti aštuonių centimetrų, dešinės – dvylika.
• Craniokaudalinis dydis(aukštis) dešinės skilties gali svyruoti tarp 8,5-12,5 cm, kairiosios - 10 cm.
• Iškreipti vertikalaus matmens vertę dešinėje organo skiltyje paprastai yra penkiolika centimetrų, kairiajai - ne daugiau kaip trylika.

Į privalomų išmatuotų parametrų skaičių įeina tiriamo organo ilgis skersinėje plokštumoje. Jo vertė dešinėje skiltyje yra nuo keturiolikos iki devyniolikos centimetrų, kairiosios - nuo vienuolikos iki penkiolikos.

Vaiko kepenų parametrai labai skiriasi nuo suaugusiųjų. Abiejų jo skilčių dydis (kartu su vartų venos skersmeniu) nuolat keičiasi, kai jo kūnas auga.

Pavyzdžiui, vienerių metų vaiko kepenų dešinės skilties ilgis yra šeši, kairiosios - trys su puse centimetro, vartų venos skersmuo gali būti nuo trijų iki penkių centimetrų. Iki penkiolikos metų (būtent šiame amžiuje baigiasi liaukos augimas) šie parametrai yra atitinkamai: dvylika, penki ir nuo septynių iki dvylikos centimetrų.

Pasiruošimas zondavimui

Rusijos medicinos įstaigose suaugusių pacientų ir vaikų kepenų struktūrų palpacija dažniausiai atliekama pagal klasikinį Obrazcovo-Strazhesko metodą. Ši technika, vadinama bimanualine palpacija, pagrįsta apatinio kepenų krašto apčiuopimu giliai kvėpuojant.

Prieš atlikdamas šį tyrimą, gydytojas turi tinkamai paruošti pacientą (ypač mažą vaiką), įtikindamas jį visiškai atsipalaiduoti, nuimdamas įtampą nuo pilvo raumenų. Atsižvelgiant į didelį paveikto organo skausmą, tai padaryti visai nelengva.

Kepenų apčiuopa gali būti atliekama tiek vertikalioje, tiek horizontalioje paciento padėtyje, tačiau atsigulęs jis jausis patogiau. Šis teiginys ypač tinka mažiems vaikams.

• Prieš palpuodamas kepenis, specialistas turi atsidurti dešinėje paciento pusėje, veidu į jį.
• Paciento prašoma atsigulti ant nugaros (ant sofos su šiek tiek pakelta galvūgaliu). Jo dilbiai ir rankos turi gulėti ant krūtinės; kojos gali būti ištiesintos arba sulenktos.
• Kairioji palpaciją atliekančio specialisto ranka turi užfiksuoti apatinę dešiniosios paciento krūtinės pusės dalį. Laikydamas šonkaulių lanką ir taip apribodamas jo judėjimą įkvėpimo metu, gydytojas išprovokuoja didesnį tiriamo organo poslinkį žemyn. Palpuojanti (dešinė) ranka paguldyta lygiai bambos lygyje dešinėje priekinės pilvo sienelės pusėje, šiek tiek į šoną nuo išorinio tiesiojo raumens krašto. Dešinės rankos vidurinis pirštas turi būti šiek tiek sulenktas.

Kepenų palpacijos technika

Tirdamas paciento kepenis, gydytojas taiko giliosios palpacijos metodus, taikomus pilvo organams.

Palpacijai pacientas dažniausiai guli, daug rečiau – vertikalioje kūno padėtyje.

Kai kurie specialistai prieš palpuodami pasodina savo pacientus arba paguldo ant kairiojo šono. Išsamiau apsvarstykime kelis palpacijos būdus.

• Kepenų palpacija, atliekama paciento gulimoje padėtyje, atliekamas sinchroniškai su paciento kvėpavimu (išsamus paciento laikysenos ir gydytojo rankų padėties aprašymas pateiktas ankstesniame mūsų straipsnio skyriuje). Jo atliekamoje iškvėpimo fazėje gydytojas įkiša apčiuopiamą ranką į paciento pilvo ertmę, laikydamas ją statmenai priekinei pilvo sienelei ir lygiagrečiai kepenų kraštui.

Būdingas kepenų palpacijos, atliekamos gulint, bruožas yra visiškas pilvo raumenų atsipalaidavimas, nedidelis paciento pečių prispaudimas prie krūtinės ir dilbių bei rankų padėjimas ant krūtinės. Tokia rankų padėtis padeda žymiai sumažinti viršutinį šonkaulių kvėpavimą, didinant diafragminį kvėpavimą.

Dėl tinkamo paciento paruošimo gydytojui pavyksta pasiekti maksimalų tiriamos liaukos poslinkį žemyn giliai įkvėpus ir išėjus iš hipochondrijos, todėl organas tampa labiau prieinamas tyrimui.

Įkvėpimo fazės metu palpuojanti ranka juda pirmyn ir aukštyn, suformuodama odos raukšlę, vadinamą „dirbtine kišene“. Labai atsargiai ir laipsniškai panardinus pirštus giliai į pilvo ertmę, gydytojas prašo paciento lėtai įkvėpti ir vidutinio gylio iškvėpti.

Su kiekvienu iškvėpimu tyrėjo pirštai tolygiai juda žemyn ir šiek tiek į priekį – po tiriama liauka. Įkvėpimo metu gydytojo pirštai, kurie atsispiria kylančiai pilvo sienelei, lieka panardinti į dešiniojo hipochondrio sritį.

Po dviejų ar trijų kvėpavimo ciklų pasiekiamas kontaktas su tiriamo organo kraštu, kurio dėka specialistas gali gauti informacijos apie jo paviršiaus kontūrus, ribas, matmenis ir kokybę.

• Sveikos, neskausmingos liaukos, kurios paviršius lygus ir minkšta elastinga konsistencija, kraštas turi būti šonkaulių lanko lygyje.
• Kepenų praleidimas sukelia poslinkį ir viršutinę jos ribą, nustatomą perkusijos metu. Šis reiškinys dažniausiai lydi liaukos padidėjimą, kuris atsiranda pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu hepatitu, tulžies latakų obstrukcija, ciroze, cistomis ir kepenų navikiniais pažeidimais.
• Stazinės kepenys turi minkštą tekstūrą ir aštrų arba suapvalintą kraštą.
• Sergantieji ciroze ar lėtiniu hepatitu yra tankesnio, smailesnio, skausmingo ir nelygaus krašto savininkai.
• Naviko buvimas išprovokuoja šukuoto krašto susidarymą.
• Pacientams, kuriems yra greitai besivystanti hepatoma (pirminis tiriamo organo piktybinis navikas) arba yra metastazių, palpuojant nustatoma, kad yra padidėjusios tankios kepenys su dideliais mazgais paviršiuje.
• Dekompensuotos cirozės buvimą liudija nedidelis labai sutankinto organo dydis su nelygiu paviršiumi. Palpacija yra labai skausminga.
• Pažeisto organo granuliuotas paviršius stebimas vystantis abscesui ir pacientams, sergantiems sifiliu ar atrofine ciroze.
• Jei greitas kepenų sumažėjimas tęsiasi kurį laiką, gydytojas gali manyti, kad išsivystys sunkus hepatitas arba masinė nekrozė.

Aukščiau pateikta palpacijos technika naudojama keletą kartų, palaipsniui didinant pirštų panardinimo gylį hipochondrijos viduje. Jei įmanoma, pageidautina ištirti mus dominančio organo kraštą per visą jo ilgį.

Jei, nepaisant visų pastangų, nepavyksta rasti liaukos krašto, reikia pakeisti apčiuopiamos rankos pirštų padėtį, juos šiek tiek pajudinant aukštyn arba žemyn. Tokiu būdu kepenys gali būti apčiuopiamos beveik 90% visiškai sveikų žmonių.

Pabaigus palpacijos procedūrą, pacientą reikia kurį laiką palaikyti gulimoje padėtyje, o vėliau atsargiai ir lėtai padėti jam pakilti. Vyresnio amžiaus pacientams, kuriems buvo atlikta ši procedūra, patariama kurį laiką sėdėti: taip išvengsite galvos svaigimo ir kitų neigiamų pasekmių.

• Pacientui, kuris užėmė sėdimą padėtį, taip pat galima apčiuopti kepenis. Kad pilvo raumenys būtų maksimaliai atpalaiduoti, jis turėtų šiek tiek pasilenkti į priekį, atsiremdamas rankomis į kietos kėdės ar sofos kraštą.

Stovėdamas dešinėje paciento pusėje, gydytojas kairiąja ranka turi laikyti jį už peties, prireikus pakreipdamas paciento kūną, prisidėdamas prie raumenų atsipalaidavimo. Dešiniąją ranką tiesiojo raumens išoriniame krašte įdėjęs gydytojas per tris kvėpavimo ciklus palaipsniui, nekeisdamas jų padėties, panardina pirštus į dešiniojo hipochondrio gelmes.

Pasiekęs galinę sienelę, specialistas prašo paciento lėtai ir giliai įkvėpti. Šiuo metu apatinis tiriamo organo paviršius gulės ant gydytojo delno, suteikdamas jam galimybę atidžiai pajusti jo paviršių. Šiek tiek lenkdamas pirštus ir darydamas jais slankiojančius judesius, specialistas gali įvertinti organo elastingumo laipsnį, jo krašto ir apatinio paviršiaus jautrumą bei pobūdį.

Palpacija, atliekama sėdimoje padėtyje (priešingai nei klasikinis aukščiau aprašytas metodas, leidžiantis liesti kepenis tik pačiais pirštų galiukais), leidžia gydytojui visapusiškai pajusti mus dominančią liauką. galinių falangų paviršius, turintis maksimalų jautrumą žmogui.

• Pacientams, sergantiems sunkiu(patologinė būklė, kurią lydi laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje), ne visada įmanoma palpuoti kepenis aukščiau aprašytais metodais. Tokiais atvejais specialistai taiko trūkčiojančio (arba „balsavimo“) palpacijos techniką.

Suspaudęs tris dešinės rankos pirštus (antrą, trečią ir ketvirtą), gydytojas uždeda juos ant pilvo sienos – virš kepenų vietos – ir atlieka keletą trumpų trūkčiojančių judesių, nukreiptų į pilvo ertmę. Pirštų panardinimo gylis šiuo atveju turėtų būti nuo trijų iki penkių centimetrų.

Pradėdamas tyrimą nuo apatinio pilvo trečdalio, gydytojas palaipsniui, laikydamasis specialių topografinių linijų, juda link kepenų.

Smūgio į jį momentu tyrėjo pirštai jaučia tankų kūną, lengvai panardintą į ascitinį skystį ir greitai grįžtantį į ankstesnę padėtį (šis reiškinys buvo vadinamas „plaukiojančio ledo“ simptomu).

Trūkstanti palpacija taip pat gali būti taikoma pacientams, kurie neserga ascitu, bet kurių kepenys yra išsiplėtusios ir labai silpna pilvo siena, siekiant nustatyti pažeisto organo kraštą.

Tvirtai suspausdamas du ar tris dešinės rankos pirštus, gydytojas pradeda daryti lengvus trūkčiojančius arba slystančius judesius žemyn nuo xifoidinio proceso pabaigos ir nuo šonkaulių lanko krašto. Susidūrę su kepenimis pirštai pajus pasipriešinimą, tačiau kepenų gale pirštai, nesutikdami pasipriešinimo, tiesiog kris giliai į pilvo ertmę.

Vaizdo įraše parodytas kepenų palpacijos metodas pagal Obrazcov-Strazhesko:

Kokias ligas rodo ribos pasikeitimas?

Viršutinės kepenų ribos poslinkį į viršų gali sukelti:

• navikas;
• aukštai stovinti diafragma;
• echinokokinė cista;
• subfreninis abscesas.

Viršutinė organo riba gali pasislinkti žemyn dėl:

• pneumotoraksas - dujų ar oro kaupimasis pleuros ertmėje;
• plaučių emfizema - lėtinė liga, sukelianti patologinį bronchų distalinių šakų išsiplėtimą;
• visceroptosis (sinoniminis pavadinimas - splanchnoptosis) - pilvo organų prolapsas.

Kepenų apatinės ribos poslinkis į viršų gali atsirasti dėl:

• ūminė distrofija;
• audinių atrofija;
• kepenų cirozė, pasiekusi paskutinę stadiją;
• ascitas (pilvo pūslelinė);
• padidėjęs vidurių pūtimas.

Apatinė kepenų riba gali pasislinkti žemyn pacientams, sergantiems:

• hepatitas;
• kepenų pažeidimas dėl kraujo sąstingio dėl padidėjusio slėgio dešiniajame prieširdyje (ši patologija vadinama „sustabdančiomis“ kepenimis).

Žymaus kepenų padidėjimo kaltininkai gali būti:

• lėtinės infekcinės ligos;
• dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas;
• įvairių tipų anemija;
• jos lėtinės ligos;
• cirozė;
• piktybiniai navikai;
• tulžies nutekėjimo pažeidimai;
• hepatitas.

Ant dešinės vidurinės raktikaulio linijos (norma 9-11 cm)

Išilgai priekinės vidurio linijos (įprastai 8–9 cm)

Kairėje šonkaulių lankoje (norma 7-8 cm)

Kurlovo ordinatės 9(0) x 8 x 7 cm.

Kepenų palpacija pagal Obrazcov-Strazhesko

Paciento padėtis. Pacientas guli horizontaliai ant nugaros, kojos ištiestos arba šiek tiek sulenktos keliuose. Rankos guli ant krūtinės. Kepenų palpacija gali būti atliekama ir paciento stovimoje padėtyje, šiek tiek pakreipus viršutinę kūno dalį į priekį.

Gydytojo pareigos. Gydytojas sėdi paciento dešinėje, veidu į lovos galvą.

Pirmasis palpacijos momentas- gydytojo rankų montavimas. Dešinė ranka dedama lygiai ant dešiniojo hipochondrio srities taip, kad rodomasis ir vidurinis pirštai būtų šiek tiek į šoną nuo išorinio tiesiojo raumens krašto. Vidurinis pirštas šiek tiek sulenktas. Pirštai yra 1-2 cm žemiau apatinės kepenų ribos, nustatytos perkusijos metu. Kairė ranka dengia dešinę krūtinės dalį apatinėje dalyje, kad apribotų jos judėjimą ir taip padidintų diafragmos mobilumą.

Antrasis palpacijos momentas- traukdami odą žemyn ir iškvepiant dešinės rankos pirštus panardinkite į hipochondriją.

Dešinės rankos pirštais reikia šiek tiek patraukti odą žemyn, o tada, iškvėpdami pacientą, palaipsniui įvesti juos į dešinę hipochondriją.

Trečias momentas- kepenų krašto palpacija. Palikę dešinę ranką, turėtumėte paprašyti paciento giliai įkvėpti. Tokiu atveju apatinis kepenų kraštas, slysdamas žemyn, patenka į apčiuopiamų pirštų suformuotą kišenę ir yra prieš jų nagų paviršius. Tačiau toliau susitraukus diafragmai, apatinis kepenų kraštas apeina pirštus ir eina toliau žemyn. Akimirka, kai kepenų kraštas liečiasi su pirštais, ir naudojamas tam tikram lytėjimo pojūčiui gauti.

Kepenų krašto savybių nustatymas

I. Krašto lokalizacija šonkaulių lanko atžvilgiu (paprastai šonkaulių lanko lygyje).

2. Krašto konsistencija (norma – minkšta konsistencija).

3. Krašto forma. Apvalus (su stagnacija, amiloidoze), smailus (dažniau su ciroze).

4. Krašto kontūrai. Kepenų kraštas paprastai yra lygus.

5. Skausmas. Skausmas būdingas sustingusiems ir uždegiminiams procesams.

Kepenų paviršiaus palpacija

atliktas keturiais dešinės rankos pirštais, paguldytas lygiai. Slankiojančiais judesiais turėtumėte jausti visą prieinamą organo paviršių, kuris gali būti minkštas arba tankus, lygus arba nelygus.

Tulžies pūslės palpacija

Tulžies pūslė paprastai nėra apčiuopiama. Sergant lašeliais, vėžiu ir tulžies akmenlige, jis tampa prieinamas palpacijai. Tulžies pūslės palpacija atliekama pagal tas pačias taisykles kaip ir kepenų palpacija. Tulžies pūslė apčiuopiama dešiniojo šonkaulių lanko susikirtimo su dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išoriniu kraštu.

Atpažinkite tulžies pūslės simptomus

Simptomas Courvoisier (padidėjusi tulžies pūslė)

Keros simptomas (skausmas palpuojant tulžies pūslės taške)

Simptomas Murphy-Obraztsov (aštrus skausmas įkvėpimo aukštyje, kai šepetėlis įkišamas į dešinės hipochondrijos sritį)

Ortnerio simptomas (skausmas bakstelėjus delno kraštu į dešinįjį šonkaulių lanką)

Mussi-Georgievsky simptomas (skausmas, kai spaudžiamas tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų dešinėje).

Blužnies perkusija

Paciento padėtis. Pacientas yra dešinėje pusėje, kojos šiek tiek sulenktos. Nustatant blužnies ilgį, smūgiuojama išilgai dešimto šonkaulio nuo šonkaulių lanko krašto, kol atsiranda nuoboduliai (pirmas taškas), tada nuo užpakalinės pažasties linijos mušama išilgai dešimto šonkaulio link pirmojo taško iki atsiranda blankumas (antras taškas). Ženklas daromas išilgai piršto krašto, nukreipto į aiškų garsą. Atkarpa, jungianti pirmąjį tašką su antruoju, yra blužnies ilgis. Norint nustatyti blužnies skersmenį, jos ilgis dalijamas per pusę, po to statmenai ilgio viduriui atliekami tylūs smūgiai nuo aiškaus mušamojo garso iki duslaus. Blužnies ilgis 6-8 cm, skersmuo 4-6 cm.

E. endogeninių kancerogenų susidarymas pažeistose kepenyse

III. Paciento saugumo užtikrinimas imunizacijos metu

Pirmas būdas. Perkusijos metodas leidžia nustatyti kepenų ribas, dydį ir konfigūraciją. Perkusija nustato viršutinę ir apatinę kepenų ribas. Yra dviejų tipų kepenų nuobodulio viršutinės ribos: santykinis nuobodulys, leidžiantis suprasti tikrąją viršutinę kepenų ribą, ir absoliutus bukumas, t.y. viršutinė priekinio kepenų paviršiaus srities riba, kuri yra tiesiai greta krūtinės ir nėra padengta plaučiais. Praktikoje jie apsiriboja tik absoliutaus kepenų bukumo ribų nustatymu, nes santykinio kepenų bukumo viršutinės ribos padėtis nėra pastovi ir priklauso nuo krūtinės dydžio ir formos, krūtinės ląstos aukščio. dešinysis diafragmos kupolas. Be to, viršutinis kepenų kraštas labai giliai pasislėpęs po plaučiais, o viršutinę santykinio kepenų bukumo ribą nustatyti sunku. Galiausiai, beveik visais atvejais kepenų padidėjimas daugiausia vyksta žemyn, sprendžiant pagal apatinio krašto padėtį.

Viršutinė absoliutaus kepenų nuobodumo riba. Naudokite tylų perkusiją. Perkusija iš viršaus į apačią išilgai vertikalių linijų, kaip ir nustatant apatines dešiniojo plaučio ribas. Sienos nustatomos kontrastuojant tarp aiškaus plaučių garso ir nuobodu iš kepenų. Rastas kraštas pažymėtas taškais ant odos palei viršutinį plessimetro piršto kraštą išilgai kiekvienos vertikalios linijos. gerai viršutinė absoliutaus kepenų nuobodumo riba esantis išilgai dešinės parasterninės linijos VI šonkaulio viršutiniame krašte, išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos VI šonkaulio ir išilgai dešinės priekinės pažasties linijos ant VII šonkaulio, t.y. viršutinė absoliutaus kepenų nuobodumo riba atitinka dešiniojo plaučio apatinio krašto padėtis. Lygiai taip pat galima nustatyti viršutinės kepenų ribos ir už jos padėtį, tačiau dažniausiai apsiribojama nustatymu tik išilgai nurodytų trijų linijų.

Apibrėžimas apatinė absoliutaus kepenų nuobodumo riba kelia tam tikrų sunkumų dėl šalia esančių tuščiavidurių organų (skrandžio, žarnyno), kurie perkusijos metu sukelia stiprų timpanitą, slepiantį kepenų garsą. Turint tai omenyje, turėtumėte naudoti tyliausią perkusiją arba, dar geriau, tiesioginį perkusiją vienu pirštu pagal Obrazcovo metodą. Apatinės absoliutaus kepenų nuobodulio ribos smūgis, pasak Obrazcovo-Strazhesko, prasideda dešinėje pilvo pusėje išilgai dešinės priekinės pažasties linijos paciento horizontalioje padėtyje. Pirštų plessimetras dedamas lygiagrečiai numatytai apatinio kepenų krašto padėčiai ir tokiu atstumu nuo jo, kad smūgio metu pasigirstų būgninis garsas (pavyzdžiui, bambos lygyje arba žemiau). Palaipsniui judindami plessimetro pirštą aukštyn, jie pasiekia būgninio garso perėjimo į absoliučiai nuobodų ribą. Šioje vietoje išilgai kiekvienos vertikalios linijos (dešinės vidurinės raktikaulio linijos, dešinės parasterninės linijos, priekinės vidurio linijos) ir žymiai padidėjus kepenims bei išilgai kairiosios parasterninės linijos, ant odos daroma žymė, bet apatinis kraštas. plessimetro piršto

Nustatant absoliutaus kepenų nuobodulio kairę kraštą, piršto plesimetras nustatomas statmenai kairiojo šonkaulių lanko kraštui VIII-IX šonkaulių lygyje ir smogiamas į dešinę tiesiai po šonkaulių lanko kraštu, kad būgninio garso (Traubės erdvės srityje) perėjimo į duslų tašką.

Paprastai apatinė kepenų absoliutaus nuobodumo riba horizontalioje padėtyje, kai pacientas turi normosteninę krūtinės ląstos formą, eina išilgai dešinės priekinės pažasties linijos ant X šonkaulio, išilgai vidurinės raktikaulio linijos išilgai apatinio krūtinės krašto. dešinioji šonkaulių lanka, išilgai dešinės parasterninės linijos 2 cm žemiau dešiniųjų šonkaulių lankų apatinio krašto, išilgai priekinės vidurinės linijos 3–6 cm nuo apatinio xiphoid krašto, ant atstumo nuo atstumo viršutinio trečdalio ribos. xiphoid proceso pagrindas iki bambos, neeina į užpakalinę vidurinę liniją kairėje. Kepenų apatinio krašto padėtis ir norma gali skirtis priklausomai nuo krūtinės formos, žmogaus konstitucijos, tačiau tai daugiausia atsispindi tik jos padėties lygyje išilgai priekinės vidurio linijos. Taigi, esant hipersteninei krūtinei, apatinis kepenų kraštas yra šiek tiek aukščiau nurodyto lygio, o esant asteninei krūtinei - žemiau, maždaug pusiaukelėje nuo xiphoid proceso pagrindo iki bambos. Vertikalioje paciento padėtyje pastebimas apatinio kepenų krašto poslinkis žemyn 1–1,5 cm. Padidėjus kepenims, jos apatinio krašto vietos riba matuojama nuo šonkaulių lanko krašto ir xiphoid proceso; kairiosios kepenų skilties riba nustatoma išilgai dešinės parasterninės linijos žemyn nuo šonkaulių lanko krašto ir į kairę nuo šios linijos (išilgai šonkaulių lanko).

Gauti kepenų perkusijos duomenys leidžia nustatyti kepenų nuobodulio aukštį ir matmenis. Norėdami tai padaryti, vertikalios linijos matuoja atstumą tarp dviejų atitinkamų viršutinės ir apatinės absoliutaus kepenų nuobodulio ribų taškų. Šis aukštis paprastai yra 10–12 cm išilgai dešinės priekinės pažasties linijos, 9–11 cm išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos ir 8–11 cm išilgai dešinės parasterninės linijos. storas juosmens raumenų, inkstų ir kasos sluoksnis), tačiau kartais jis galima 4-6 cm pločio juostelės pavidalu. Taip išvengiama klaidingos išvados, kad kepenys padidėja tais atvejais, kai jos nuleistos ir išeina iš po dešiniojo šonkaulių lanko, taip pat šiek tiek pasukamos aplink savo ašį į priekį, tada duslaus garso juosta už nugaros susiaurėja.

Antrasis metodas (pagal Kurlovą). Norėdami įvertinti kepenų dydį, M.G.Kurlovas pasiūlė išmatuoti kepenų nuobodumą trimis linijomis.

Atliekamas pirmasis matavimas išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos. Ant vidurinės raktikaulio linijos piršto plessimetras dedamas lygiagrečiai tarpšonkauliniam tarpui virš žinomo plaučių audinio ir perkusuojamas žemyn. Aiškaus plaučių garso perėjimo į nuobodųjį vieta atitinka viršutinę kepenų ribą. Pažymėjus kepenų ribą palei viršutinį piršto kraštą, piršto plesimetras pasislenka žemyn (iki klubinės šlaunies lygio) ir perkusuoja aukštyn išilgai vidurinės raktikaulio linijos. Būgninio perkusijos garso perėjimo į duslų vieta atitinka apatinę kepenų sieną. Kepenų dydis išilgai šios linijos paprastai yra 9–10 cm.

Atliekant kitus du matavimus, viršutinis kepenų nuobodulio taškas sąlyginai laikomas statmens, nubrėžto nuo viršutinės kepenų ribos išilgai dešinės vidurio raktikaulio linijos, sankirtos iki kūno vidurio linijos.

Nustatant antrąjį kepenų dydį, piršto plesimetras nustatomas bambos lygyje (arba žemiau). palei vidurinę liniją ir perkusija aukštyn nuo timpanito, kol perkusijos tonas tampa blankus. Antrasis kepenų dydis pagal Kurlovą yra 8-9 cm.

Nustatomas trečiasis kepenų dydis palei kairįjį šonkaulių lanką. Pirštų plezimetras nustatomas statmenai šonkaulių lankui VIII-IX šonkaulių lygyje ir mušamas į dešinę tiesiai po šonkaulių lanko kraštu iki būgninio garso perėjimo taško (Traubės erdvės srityje) bukas. Sveikam žmogui šis dydis yra 7-8 cm.

Kepenų smūginių ribos ir jų dydžio nustatymas turi diagnostinę reikšmę. Sistemingas kepenų smūginių ribų stebėjimas ir kepenų nuobodulio aukščio pokyčiai leidžia spręsti apie šio organo padidėjimą ar sumažėjimą ligos eigoje.

Perkelti viršutinę kraštinę aukštyn dažniau siejamas su:

Ekstrahepatinė patologija - aukštas diafragmos stovėjimas (ascitas, vidurių pūtimas), diafragmos paralyžius, dešiniojo plaučio pneumosklerozė.

Kepenų patologija – tik sergant echinokokoze ir kepenų vėžiu, jos viršutinė riba gali pasislinkti į viršų.

Perkelkite viršutinę kraštinę žemyn atsiranda su ekstrahepatine patologija - žema diafragmos padėtis (pilvo organų praleidimas), emfizema.

Perkelkite apatinę kraštinę aukštyn rodo jo dydžio sumažėjimą (galutinė kepenų cirozės stadija).

Apatinės ribos perkėlimas žemyn paprastai stebimas kūno padidėjimas dėl įvairių patologinių procesų (hepatitas, cirozė, vėžys, echinokokas, kraujo stazė sergant širdies nepakankamumu ir kt.).

Siūlome perskaityti straipsnį tema: „Kepenų perkusija pagal Kurlovą“ mūsų svetainėje, skirtoje kepenų gydymui.

Turinys [Rodyti]

Perkusijos pagalba galima įvertinti kepenų dydį, kurio padidėjimas pirmiausia pasireiškia apatinės jos ribos poslinkiu, o tik retais atvejais (pūlinys, didelė cista, didelis naviko mazgas) – viršutinės. siena. Viršutinė kepenų riba dažniausiai sutampa su dešiniojo plaučio apatine riba; perkusija apatinės kepenų ribos vietos nustatymas padeda atlikti jos palpaciją ateityje.

Apatinė kepenų riba nustatoma tyliu perkusija. Jis prasideda nuo būgninio garso srities, esančios bambos lygyje arba žemiau, palaipsniui judinant pesimetro pirštą aukštyn, kol pasirodys nuobodus garsas, kuris atitiks apatinę kepenų sieną. Paprastai kepenys neišsikiša iš po šonkaulių lanko. Giliai įkvėpus ir esant vertikaliai kūno padėčiai, apatinė kepenų riba pasislenka žemyn 1-1,5 cm.

Klinikinėje praktikoje plačiai paplitęs perkusinis kepenų ribų nustatymas pagal Kurlovą. Nustatomi trys kepenų perkusijos dydžiai:

- Dešinėje vidurinėje raktikaulio linijoje perkusija atliekama nuo bambos iki apatinės kepenų ribos ir nuo aiškaus plaučių garso tarpšonkauliniu tarpu iki kepenų nuobodulio atsiradimo (reikia priminti, kad aiškaus stuburo perėjimo riba arba būgninis garsas iki duslaus yra pažymėtas palei išorinį piršto kraštą – plesimetrą, t. y. nuo aiškaus ar būgninio garso). Sujungę du taškus, išmatuokite pirmąjį kepenų dydį pagal Kurlovą. Paprastai tai yra 9 cm.. Viršutinė kepenų nuobodumo riba naudojama kitiems dviem dydžiams nustatyti.

- Muškite aukštyn išilgai vidurinės pilvo linijos, kol atsiras kepenų nuobodulys. Sunku nustatyti viršutinę ribą išilgai vidurinės linijos dėl tankaus krūtinkaulio išsidėstymo po oda, slopinančių perkusijos garsus, todėl tokio dydžio viršutinis taškas sąlyginai laikomas tašku, esančiu tame pačiame lygyje su viršutine riba. pirmojo dydžio kepenų nuobodulys (per šį tašką brėžiama horizontali linija, kol ji susikerta su vidurine linija). Sujungdami šiuos taškus, išmatuokite antrąjį kepenų dydį pagal Kurlovą, dažniausiai 8 cm.

- Trečiasis kepenų dydis pagal Kurlovą nustatomas perkusija šalia kairiojo šonkaulių lanko, lygiagrečiai jam, pradedant perkusiją maždaug nuo priekinės pažasties linijos. Viršutinis taškas atitinka antrojo kepenų dydžio viršutinį tašką pagal Kurlovą. Trečiasis dydis paprastai yra 7 cm. Jei kepenys yra padidintos, tada pirmasis didelis dydis nurodomas trupmena, kurios skaitiklyje nurodomas bendras dydis išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos, o vardiklyje yra jo dalis, atitinkanti dydis tęsiasi už šonkaulių lanko žemyn.

37. Blužnies tyrimas. Blužnies apžiūra. Blužnies smūginių ribų nustatymo metodas. Perkusijos ribos ir blužnies dydis yra normalūs. Blužnies palpacija. Gydytojo veiksmų seka palpacijos metu. Blužnies pokyčiai patologijoje (nustatyti fiziškai). Klinikinė aptiktų pakitimų reikšmė.

Yra daug blužnies smūgiavimo būdų, o tai paaiškinama sunkumais pasirenkant optimalius anatominius ir topografinius orientyrus. Vienas iš labiausiai tradicinių metodų yra topografinis blužnies perkusija pagal Kurlovą. Atliekama paciento gulimoje padėtyje nepilnai pasisukus į dešinę pusę.

Perkusija atliekama išilgai dešimtosios tarpšonkaulinės erdvės, pradedant nuo stuburo; išilgai nuobodulio ribų nustatomas išilginis blužnies dydis (dinnik) - sveikiems asmenims jis paprastai neviršija 8–9 cm. Jei blužnis išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto (tai galima pastebėti jį padidinus arba nuleidus), į išsikišusios dalies ilgį atsižvelgiama atskirai. Blužnies plotis (skersmuo) (paprastai iki 5 cm) nustatomas perkusija iš viršaus nuo priekinės pažasties linijos (statmenos nustatyto blužnies ilgio viduriui). Gauti rezultatai išreiškiami trupmena, kurios skaitikliai nurodo ilgį, o vardiklis – blužnies plotį. Paprastai blužnis dažniausiai yra tarp 9 ir 11 šonkaulių. Blužnies dydžio perkusijos nustatymo tikslumas mažas; taip yra dėl jo anatominės padėties ypatumų, tuščiavidurių organų (skrandžio, storosios žarnos) artumo, o tai gali gerokai iškreipti tyrimo rezultatus.

Blužnies palpacija atliekama pagal bendrąsias gilaus slydimo palpacijos taisykles. Pacientas turi gulėti ant dešinės pusės, dešinė koja ištiesinta ir šiek tiek sulenkta ties kairės kojos klubo ir kelio sąnariais. Panašiai kaip palpuojant kepenis, giliai įkvėpus, padidėjusi blužnis leidžiasi žemyn ir „rieda“ per tikrintojo pirštus. Žymiai padidėjus blužniui, jos apatinis kraštas nusileidžia į kairįjį hipochondriją, ir tokiu atveju galima zonduoti blužnies paviršių, jai būdingą įpjovą, nustatyti konsistenciją ir skausmingumą. Paprastai blužnis nejaučiamas. Kai kuriais atvejais patartina palpuoti blužnį esant padėčiai tiek dešinėje, tiek nugaroje.

Kairiajame viršutiniame pilvo kvadrante, be blužnies, kartais aptinkami ir kiti organai (inkstai, kairioji kepenų skiltis, padidėjusi kasa, blužnies storosios žarnos lenkimas). Kartais sunku juos atskirti nuo blužnies, todėl tokiais atvejais apčiuopiamam dariniui nustatyti reikėtų pasitelkti ultragarsą ir kitus metodus. 38. Inkstų srities apžiūra. Inkstų palpacijos metodas (gulint ir stovint). Pasternatsky simptomas. Klinikinė aptiktų pakitimų reikšmė. Inkstų tyrimas prasideda nuo inspekcija. Tiriant priekinę pilvo sienelę, kartais nustatomas išsikišimas hipochondrijoje dėl padidėjusio inksto (hidronefrozės, naviko ir kt.). Esant dideliems inkstų navikams, kartais išsiplėtusios atitinkamos pilvo pusės venos. Su paranefritu kartais pastebimas patinimas atitinkamoje juosmens dalyje. Ištyrus, virš gaktos arba apatinėje pilvo dalyje galima pamatyti kriaušės formos išsikišimą, o tai reiškia perpildytą šlapimo pūslę su šlapimo susilaikymu.

Palpacija inkstai gaminami bimanualiniu būdu paciento padėtyje ant nugaros, ant šono ir stovint. Pacientas atpalaiduoja pilvo raumenis, kvėpuoja tolygiai ir giliai. Tiriant dešinįjį inkstą, kairė ranka dedama po ligonio juosmenine sritimi delnu į viršų, tarp stuburo ir XII šonkaulio, o dešinė – ant priekinės pilvo sienelės po šonkaulių pakraščiu. Iškvėpimo metu sujungiami abiejų rankų pirštai: ant viršaus gulintys dešinės rankos pirštai nunešami kuo giliau į hipochondriją, o kaire ranka inksto sritis šiek tiek stumiama į priekį. Sveikuose inkstuose, kaip taisyklė, jie nėra apčiuopiami. Lioniems žmonėms, ypač moterims, kartais galima apčiuopti apatinį dešiniojo inksto kraštą, esantį žemiau nei kairiojo. Lygiai taip pat tiriamas ir kairysis inkstas, tačiau dešinė ranka pakišama po juosmens sritimi, o kairė – ant priekinės pilvo sienelės. Inkstų palpacija šone ypač rekomenduojama pacientams, kurių priekinės pilvo sienelės poodinis riebalinis sluoksnis yra žymiai išsivysčiusi. Tiriant kairįjį inkstą pacientas guli dešinėje pusėje, o dešinįjį inkstą – kairėje pusėje. Ištirtoje pusėje koja šiek tiek sulenkta kelio ir klubo sąnariuose. Gydytojo rankų padėtis yra tokia pati, kaip ir tyrime ant nugaros. Apžiūrint pacientą stovint, kad atpalaiduotų pilvo raumenis, jis šiek tiek pasilenkia į priekį. Skausmas, sukeltas trankant juosmens sritį kampe tarp XII šonkaulio ir nugaros ilgųjų raumenų išorinio krašto (Pasternatskio simptomas), rodo inkstų ar inkstų dubens ligą.

39. Pacientų skundai, sergantys kvėpavimo sistemos ligomis, jų patogenezė. Dusulys (dusulys) – tai pasunkėjęs kvėpavimas, objektyviai lydimas jo dažnio, gylio ir ritmo, įkvėpimo ar iškvėpimo trukmės pasikeitimo. Subjektyvūs dusulio pojūčiai ne visada sutampa su objektyviais jo požymiais. Taigi, esant nuolatiniam dusuliui, pacientas pripranta ir nustoja jausti, nors išoriniai dusulio apraiškos neišnyksta (pacientas dūsta, kalbėdamas dažnai kvėpuoja) ir pastebimi reikšmingi dusulio sutrikimai. išorinio kvėpavimo funkcija. Kita vertus, kai kuriais atvejais pacientai skundžiasi oro trūkumo jausmu nesant objektyvių dusulio požymių, t.y. jie jaučia klaidingą dusulio pojūtį. Kalbant apie atskiras išorinio kvėpavimo fazes, dusulys gali būti įkvėpimo (sunku įkvėpti), iškvėpimo (sunku iškvėpti) ir mišrus (sunku įkvėpti ir iškvėpti). Ypatingas dusulio laipsnis yra uždusimas. Atsižvelgiant į šį simptomą, būtina išsiaiškinti, kokia yra jo paroksizminio pobūdžio priežastis, trukmė, ryšys su kosuliu ir skreplių išsiskyrimu, kaip pacientas malšina priepuolį ir pan. Kosulys kaip apsauginė reakcija daugeliu atvejų yra dėl kvėpavimo takų ir pleuros receptorių dirginimo. Jautriausios refleksogeninės zonos yra bronchų šakojimosi vietose, trachėjos bifurkacijos srityje ir gerklų tarpartenoidinėje erdvėje. Rečiau kosulys yra susijęs su centrinės nervų sistemos sužadinimu, su nosies ertmės ir ryklės gleivine ir kt. Atitinkamai išskiriamas centrinės kilmės kosulys (įskaitant kosulį kaip neurozės pasireiškimą arba neurotinį) ir refleksinis kosulys, atsirandantis dėl receptorių dirginimo už kvėpavimo takų (ausies kanalo, stemplės ir kt.). Diagnostiniu požiūriu kosulys pats savaime nėra specifinis bet kokios plaučių ligos simptomas, tačiau jo, kaip simptomo, reikšmė žymiai padidėja, vertinant pasireiškimo pobūdį ir ypatybes. Kosulys turi savo specifinius bruožus: pobūdį (nuolatinį ar priepuolinį), trukmę, atsiradimo laiką (rytas, popietė, naktis), garsumą ir tembrą. Kosulys yra dažnas ir retas, silpnas ir stiprus, skausmingas ir neskausmingas, nuolatinis ir periodiškas. Priklausomai nuo produktyvumo, t.y. paslapties buvimas ar nebuvimas, atskirkite sausą ir šlapią kosulį - su skrepliais. Pastaruoju atveju būtina išsiaiškinti skreplių kiekį ir pobūdį (gleiviniai, pūlingi ir kt.). ), spalva, kvapas, kai kurios jo atskyrimo ypatybės (pavyzdžiui, spjaudymasis ar „pilna burna“, drenavimo padėtyje ir pan.). Produktyvus kosulys, kurio metu išsiskiria skrepliai, skiriasi nuo sauso savo tembru. Ypatingas šlapio kosulio tembras priklauso nuo to, kad paslapties judėjimo triukšmas susimaišo su kosulio triukšmu. Būtina nustatyti kosulio tembrą, nes ne visi pacientai išskiria skreplius, kai kurie juos nuryja (nusilpę ligoniai, vaikai). Šiuo atžvilgiu kosulys gali klaidingai atrodyti sausas. Apklausiant reikėtų išsiaiškinti, kokie veiksniai sukelia ar padidina kosulį (kvapas, fizinis aktyvumas ir kt.), kuo jį lydi (uždusimas, pykinimas, vėmimas, alpimas, sąmonės netekimas, epilepsijos priepuolis ir kt.), nuo kurių jis sumažėja arba išnyksta (švarus oras vartojant tam tikrus vaistus ir pan.). Hemoptizė ir plaučių kraujavimas Tai yra didžiulės bronchų, plaučių ir širdies ligų komplikacijos. Hemoptizė - skreplių išsiskyrimas (atkosėjimas) su krauju dryžių ir taškinių intarpų pavidalu dėl eritrocitų diapedezės su padidėjusiu kraujagyslių sienelių pralaidumu arba kapiliarų plyšimu. Kartais skrepliai būna rausvai raudoni. Kraujavimas iš plaučių - gryno, raudono, putoto kraujo išsiskyrimas (kosulys) dėl kraujagyslių sienelių plyšimo, kurio kiekis yra 5-50 ml ar daugiau. Yra nedidelis (iki 100 ml), vidutinis (iki 500 ml) ir didelis, gausus (daugiau nei 500 ml) kraujavimas iš plaučių. Kosint skrepliais išsiskiriantis kraujas gali būti šviežias (skaisčiai raudonas) arba pakitęs, jei yra suirę raudonieji kraujo kūneliai ir susiformavęs pigmentas hemosiderinas (pavyzdžiui, „surūdiję skrepliai“ sergant kruopine pneumonija). Hemoptizę ir kraujavimą iš plaučių reikia skirti nuo kraujavimo iš burnos ertmės, nosies, stemplės, skrandžio.

Krūtinės skausmas Krūtinės skausmai skiriasi lokalizacija, pobūdžiu, intensyvumu, trukme, apšvitinimu, atsižvelgiant į kvėpavimo veiksmą ir kūno padėtį. Krūtinės skausmas gali būti paviršutiniškas arba gilus. Paviršinis skausmas - torakalgija- dažniausiai susijęs su krūtinės raumenų, šonkaulių, kremzlių, sąnarių, tarpšonkaulinių nervų, sausgyslių, stuburo odos pažeidimais. Pagal lokalizaciją jie skirstomi į priekyje(krūtinkaulio, raktikaulio, krūtinės ir kt.) ir atgal. Užpakalinė torakalgija, atsirandanti kaukolės srityje, vadinama scapalgia (arba scapulalgia), o tos, kurios atsiranda krūtinės ląstos stuburo srityje, vadinama dorsalgija. Tokie skausmai atpažįstami atidžiai apžiūrėjus ir apčiuopus krūtinę, kai nustatomas vietinis skausmas ir raumenų įtampa. Šie skausmai dažnai būna skausmingi ar veriantys, dažnai stiprūs ir užsitęsę, sustiprėja gulint ant pažeisto šono, staigiais liemens judesiais. Paviršinius skausmus gali sukelti antrinis refleksinis ir neurodistrofinis krūtinės ląstos struktūrų pažeidimas, atsiradęs dėl šalia esančių vidaus organų ligų – plaučių ir pleuros, širdies, stemplės, skrandžio, kepenų, tulžies pūslės ir kt. Antrinius neurovaskulinius ir neurodistrofinius raumenų, sausgyslių, raiščių, šonkaulių, kremzlių ir krūtinės ląstos sąnarių pokyčius gydytojas kartais sumaišo su pirminiais, o pagrindinė visceralinė patologija nediagnozuojama. Gilus skausmas krūtinėje susijęs su plaučių, pleuros, tarpuplaučio organų pažeidimu. Šiuos skausmus sustiprina kvėpavimas, kosulys, paciento tiksliai lokalizuotas. Mažųjų bronchų ir plaučių parenchimos gleivinės dirginimas bet kokiu procesu nesukelia paciento skausmo. Plaučių parenchimos uždegimą lydi skausmas tik tais atvejais, kai patologiniame procese dalyvauja parietalinė pleura. Papildomi ar bendri kvėpavimo takų ligomis sergančių pacientų skundai yra karščiavimas, prakaitavimas, bendras silpnumas, nuovargis, dirglumas, apetito praradimas ir kt. Šie skundai neleidžia lokalizuoti patologinio proceso (todėl jie yra dažni), tačiau reikšmingai papildo plaučių ligos vaizdą (todėl jie vadinami papildomais) ir apibūdina paciento būklės sunkumą. Kvėpavimo takų ligomis sergantys pacientai dažniausiai šiems papildomiems nusiskundimams teikia daug svarbesnę reikšmę, nes jie labai apriboja jų darbą ir darbingumą. Bendrieji arba papildomi nusiskundimai dažniausiai atspindi infekcinius-uždegiminius ir intoksikacijos procesus. Todėl plaučių ligomis sergančių pacientų kūno temperatūros padidėjimas paprastai stebimas vakare, jis pasiekia karščiavimą (t. y. virš 38 ° C) ir lydi šaltkrėtis. Prakaitavimas, kaip taisyklė, pastebimas ramybėje, miego metu ir verčia pacientą kelis kartus per naktį keisti apatinius. Plaučių ligonių bendras silpnumo jausmas derinamas su pakankama fizine jėga.

40. Pacientų skundai, sergantys širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, jų patogenezė. Pagrindiniai skundai - skausmas kairėje krūtinės pusėje (širdies srityje), dusulys (dusulys), širdies plakimo pojūtis ir širdies darbo sutrikimai, patinimas, alpimas ir staigus sąmonės netekimas. Skausmas širdies srityje gali būti ilgalaikis, lėtinis ir ūmus, labai stiprus, staiga prasidėjęs. Lėtiniai skausmai dažniausiai būna silpno ar vidutinio intensyvumo, atsiranda kairėje priekinėje krūtinės pusėje arba už krūtinkaulio, duoda į kairę ranką, kairę mentę. Skausmai gali būti – nuobodūs, skaudantys, spaudžiantys, griebiantys, spaudžiantys; nuolatinis, pertraukiamas ir priepuolis. Dažniausiai jie atsiranda dėl fizinio ar psichoemocinio streso. Skausmą malšina nitroglicerinas, validolis arba „širdies lašai“ – valerijonas, motininė žolė, valokordinas, korvalolis. "Širdies" skausmo pobūdį teigiamai vertina jų derinys su kitais širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms būdingais skundais - dusuliu, širdies plakimu, pertraukimo jausmu, autonominiais sutrikimais. Širdyje sužadinamos jutiminės galūnės – receptoriai, iš jų signalas pirmiausia patenka į nugaros smegenis, po to į smegenų žievę ir ten atsiranda skausmo pojūtis. Pirma, skausmas atsiranda dėl išemijos – tam tikrų miokardo sričių kraujotakos sumažėjimo. Poreikis padidinti kraujotaką atsiranda fizinio krūvio, emocinio streso metu. Dėl šios priežasties tokie skausmai būdingi traukulių atsiradimu einant, emociniais sutrikimais, skausmo nutrūkimu ramybėje ir greitu jų pašalinimu nitroglicerinu.

Antrasis skausmo mechanizmas yra susijęs su medžiagų apykaitos sutrikimo produktų kaupimu miokarde dėl uždegiminių ir degeneracinių pokyčių, veikiant medikamentams. Skausmas tokiomis situacijomis užsitęsęs, apima platų plotą, nitroglicerinas dažniausiai jų nepalengvina.

Trečiasis skausmo mechanizmas sergant širdies ligomis – uždegiminiai išorinio širdies apvalkalo – perikardo – pokyčiai. Tokiu atveju skausmas dažniausiai būna užsitęsęs, atsiranda už krūtinkaulio, stiprėja kvėpuojant, kosint. Nitroglicerinas jų nepašalina, gali susilpnėti paskyrus skausmą malšinančius vaistus.

Ketvirtasis skausmo mechanizmas yra dėl „skausmo jautrumo slenksčio“ sumažėjimo centrinėse nervų sistemos dalyse, kai „normalūs“ impulsai iš širdies sukelia skausmą. Tai gali būti nuobodu, skausmingi, ilgalaikiai skausmai arba trumpi „antrieji“ veriantys skausmai, nesusiję su fiziniu aktyvumu, kartais po fizinio krūvio skausmas atslūgsta.Skausmą lydi padidėjęs nuovargis, nemiga, kartais šiek tiek padidėja temperatūros.

Pacientui ir gydytojui ypač nerimą turėtų kelti skausmai, susiję su nepakankama širdies mityba, čia reikia nedvejodami kreiptis į gydytoją, ištirti ir gydyti.

Dusulys– vienas dažniausių širdies nepakankamumo simptomų. Pacientas skundžiasi dusuliu, oro trūkumo jausmu. Dusulys didėja esant fiziniam krūviui, gulint. Jis susilpnėja ramybėje, pereinant į sėdimą padėtį. Daugeliu atvejų dusulys atsiranda dėl kraujo stagnacijos plaučiuose, padidėjusio slėgio plaučių kapiliaruose.

širdies plakimas pacientas jaučiasi kaip dažnas širdies susitraukimas; kartais pacientai tai apibūdina kaip „daužančią“, „drebančią“ širdį, dažnai sutrikusią širdies veiklą. Palpitacija gali atsirasti sveikiems žmonėms dirbant fizinį darbą, emocinę įtampą, tačiau greitai praeina ramybėje, kai žmogus nurimsta. Visose kitose situacijose tai yra simptomas, rodantis širdies veiklos sutrikimus.

Edema sergant širdies ligomis, yra širdies nepakankamumo požymis. Iš pradžių jie atsiranda ant kulkšnių, vėliau blauzdų, vakare sustiprėja (batai tampa ankšti), ryte išnyksta arba sumažėja.

41. Sergančiųjų virškinamojo trakto ligomis skundai, jų patogenezė. Pagrindiniai pacientų, sergančių virškinimo sistemos ligomis, skundai:

- Maisto patekimo per stemplę kliūtis

- Pilvo skausmas

– Raugėjimas

– Rėmuo

- Pykinimas ir vėmimas

– Pilvo pūtimas

– Viduriavimas

– Vidurių užkietėjimas

- Kraujas išmatose

– Gelta

Maisto patekimo per stemplę sutrikimai

Sergant stemplės ligomis, pagrindiniai nusiskundimai bus sunkumas praleidžiant maistą per stemplę (disfagija) ir skausmas išilgai stemplės (už krūtinkaulio). Pilvo skausmas yra vienas dažniausių skundų. Tai signalas apie virškinimo sistemos sutrikimus. Skausmas atsiranda, kai atsiranda spazmai, stiprūs spazminiai susitraukimai tokiuose organuose kaip skrandis, žarnynas, tulžies pūslė arba, atvirkščiai, kai šiuos organus ištempia maistas, dujos, sumažėjęs jų raumenų tonusas. Kartais organą iš išorės tempia sąaugos, kurios susidaro po pilvo organų operacijų. Esant spazmams, skausmas stiprus, aštrus, traukiantis, skaudantis tempiant. Kepenų, kasos – kietų organų, be ertmės, ligos dažniausiai lemia šių organų padidėjimą, jų paviršių dengiančių kapsulių išsitempimą, tai irgi sukelia skausmą tarsi ištempus. Raugėjimas- vienas iš dažnų skrandžio motorinės funkcijos pažeidimo pasireiškimų. Stemplės ir skrandžio sandūroje yra tam tikras raumenų vožtuvas - širdies sfinkteris. Tas pats vožtuvas yra skrandžio išleidimo angoje, jo perėjimo į dvylikapirštę žarną taške 12. Įprastomis sąlygomis jie abu yra uždari, todėl maistas ilgą laiką lieka skrandyje, kad jį virškintų. Vožtuvai atsidaro, kai maistas patenka į skrandį ir iš jo išeina. Eruktacija yra tarsi labai mažas atvirkštinis išėjimas iš skrandžio, dažniausiai oro, kurį žmogus praryja su maistu, o rečiau – pačiu maistu. Tai gali būti fiziologinė, tai yra. normalu, atsiranda pavalgius, ypač gausiai, geriant gazuotus gėrimus. Tokiose situacijose intragastrinis slėgis susilygina dėl atsivėrusio širdies sfinkterio. Fiziologinis raugėjimas dažniausiai būna vienas. Pakartotinis raugėjimas kelia nerimą pacientei. Tai sukelia sumažėjęs širdies sfinkterio tonusas. Gali pasireikšti sergant skrandžio ir kitų virškinimo sistemos organų ligomis, kurios refleksiškai veikia širdies sfinkterį. Raugėjimas su supuvusiu (vandenilio sulfidu) rodo maisto masės vėlavimą skrandyje. Padidėjus skrandžio sulčių rūgštingumui atsiranda rūgštus eruktacija. Kartų raugėjimą sukelia tulžies refliuksas iš dvylikapirštės žarnos į skrandį ir toliau į stemplę. Apkartusio aliejaus raugėjimas gali reikšti sumažėjusį druskos rūgšties sekreciją ir uždelstą skrandžio ištuštinimą. Rėmuo- tai nemalonus savotiškas deginimo pojūtis apatinio stemplės trečdalio projekcijoje už krūtinkaulio. Galite įsitikinti, kad žmogus tikrai jaučia rėmenį, jei atliksite paprastą testą. Būtina išgerti pusę arbatinio šaukštelio sodos, ištirpintos 100 ml vandens, rėmuo praeina labai greitai. Rėmuo atsiranda dėl skrandžio turinio atgalinio nutekėjimo į stemplę dėl susilpnėjusio skrandžio širdies sfinkterio tonuso. Ši būklė vadinama širdies nepakankamumu. Tai gali būti funkcinio sutrikimo ar organinio skrandžio pažeidimo pasireiškimas. Rėmuo gali būti esant bet kokiam skrandžio sulčių rūgštingumo lygiui, tačiau santykinai dažniau jis pasireiškia esant padidėjusiam rūgštingumui. Nuolatinis pasikartojantis rėmuo, paūmėjęs horizontalioje paciento padėtyje, dirbant liemeniu į priekį, būdingas uždegiminei stemplės ligai. Sergant pepsine opa, rėmuo gali prilygti ritminiam skausmui. Pykinimas ir vėmimas- glaudžiai susiję reiškiniai, abu atsiranda, kai sužadinamas vėmimo centras, esantis pailgosiose smegenyse. Vėmimo centrą suaktyvinantys signalai gali ateiti iš skrandžio, kai į jį patenka nekokybiškas maistas, rūgštys, šarmai. Jie gali atsirasti kituose virškinimo organuose ar kitose sistemose su jų sunkiomis ligomis. Pačių smegenų pažeidimas, pavyzdžiui, smegenų sukrėtimas traumos metu, taip pat sukelia vėmimo centro suaktyvėjimą. Galiausiai, jei į kraują patenka nuodingų, toksiškų medžiagų, vėmimo centras krauju išplaunamas ir taip pat suaktyvėja. Iš vėmimo centro gaunamas signalas į skrandį, jo raumenys stipriai susitraukia, bet tarsi į priešingą pusę, ir skrandžio turinys išmetamas lauk. Paprastai prieš vėmimą žmogus pajunta pykinimą. Vėmimas turėtų būti ypač susirūpinęs, jei vėmimas yra tamsios spalvos („kavos tirščiai“) arba juose yra kraujo arba tiesiog raudono kraujo. Taip atsitinka, kai kraujuoja iš stemplės ar skrandžio. Tokiais atvejais būtina skubi medicininė apžiūra.

Pilvo pūtimas Pilvo pūtimas ir kartu su juo ūžimas pilve vadinamas žarnyno dispepsija. Ilgas jų egzistavimas rodo pagrindinių žarnyno funkcijų pažeidimus. Šie požymiai paūmėja po pietų, suvalgius pieno, maisto, kuriame gausu augalinių skaidulų. Išleidus dujas, jos laikinai sumažėja. Daugeliui žmonių ūžimas ir patinimas yra aiškiai susiję su neigiamomis emocijomis ir neturi jokių organinių priežasčių. Palyginti trumpą laiką atsiradęs ūžesys ir patinimas traukulių pavidalu yra nerimą keliantis simptomas, nes galima daryti prielaidą, kad dujų išsiskyrimo kelyje yra mechaninė kliūtis. viduriavimas - tai per dieną padažnėja tuštinimasis (tuštinimasis) ir tuo pačiu pakinta išmatų konsistencija, jos tampa skystos ir purios. Sveikam žmogui žarnynas ištuštinamas 1-2 kartus per dieną, išmatos tankios konsistencijos. Taip atsitinka dėl to, kad yra pusiausvyra tarp skysčių kiekio, patenkančio į žarnyno ertmę iš jos sienelės, ir skysčių kiekio, absorbuoto į žarnyno sienelę. Be to, yra normalūs žarnyno susitraukimai (peristaltika). Šie peristaltiniai judesiai tarsi atitolina judėjimą žarnyne, prisidedant prie išmatų susidarymo. Viduriuojant šios sąlygos pažeidžiamos – padidėja skysčių sekrecija, jo patekimas į žarnyno ertmę, sumažėja absorbcija ir susilpnėja peristaltika (žr. diagramą). Dėl to išmatos tampa skystos ir išsiskiria dažniau – 4-5 ir net daugiau kartų per dieną. Viduriuojant dėl ​​storosios žarnos ligų, išmatos dažniausiai būna labai dažnos, mažai išmatų, jose dažnai randama gleivių, kartais atsiranda kraujo dryžių. Viduriavimo priežastys yra daug. Tai žarnyno virusinės ir bakterinės infekcinės ligos, apsinuodijimas maistu, lėtinės plonosios ir storosios žarnos ligos. vidurių užkietėjimas - tai sumažėjęs tuštinimasis (tuštinimasis), išmatų susilaikymas ilgiau nei 48 valandas. Išmatos kietos ir sausos, po išmatų nejaučiama visiško žarnyno ištuštėjimo. Todėl vidurių užkietėjimas turėtų apimti ne tik išmatų susilaikymą, bet ir tas situacijas, kai išmatos būna kasdien, tačiau itin mažo tūrio. Užkietėjus viduriams, sumažėja skysčių patekimas į žarnyno ertmę, padidėja absorbcija (išėjimas iš žarnyno ertmės į žarnyno sienelę), taip pat padidėja žarnyno motorinis aktyvumas, ilgėja išmatų judėjimo žarnynu laikas. Santykinai dažniau vidurių užkietėjimas atsiranda sergant storosios žarnos ligomis, jų priežastys gali būti funkcinės ir organinės. Kraujas išmatose Kraujo atsiradimas išmatose yra vienas rimčiausių ir nerimą keliančių žarnyno ligos požymių. Kraujas išmatose yra žarnyno gleivinės ir kraujagyslių vientisumo pažeidimo signalas.

Raudonas kraujas, nesumaišytas su išmatomis. Būdingas vidiniam hemorojui, išangės įtrūkimams. Raudonas kraujas ant tualetinio popieriaus. Būdingas vidiniam hemorojui, išangės įtrūkimams, tiesiosios žarnos vėžiui. Kraujas ir gleivės ant skalbinių. Būdinga vėlesnėms hemorojaus stadijoms, tiesiosios žarnos prolapsui. Kraujas ant skalbinių be gleivių. būdingas tiesiosios žarnos vėžiui. Kraujas ir gleivės, sumaišytos su išmatomis. Būdingas opiniam kolitui, proktitui, polipams ir tiesiosios žarnos navikams. Masinis kraujavimas. Gali būti su storosios žarnos divertikuloze, išeminiu kolitu. Juodos išmatos (melena). Jis būdingas kraujavimui iš išsiplėtusių stemplės venų su kepenų ciroze, opomis ir skrandžio vėžiu. Dažniausiai kraujo atsiradimo išmatose priežastys yra gana nepiktybinės – su hemorojumi, išangės įtrūkimais. Bet tai gali būti labai rimtų ligų – polipų, žarnyno navikų – pasireiškimas.

Gelta Skundas dėl geltonos odos atsiradimo yra vienas iš nedaugelio kepenų pažeidimo požymių. Iš pradžių pacientai ar jų artimieji gali pastebėti skleros, vėliau odos pageltimą. Tuo pačiu metu gali atsirasti šlapimo spalvos („alaus spalvos“), išmatų spalvos pasikeitimo požymių. Kartu su gelta gali pasireikšti odos niežėjimas.

Kepenys yra didžiausia virškinimo liauka. Jis yra pilvo ertmėje, dešiniojo hipochondrijos srityje. Jos matmenys nustatomi palpuojant. Šio metodo dėka galima tiksliau nustatyti diagnozę ir paskirti tinkamą gydymą. Metodas, leidžiantis sužinoti kepenų dydį pagal Kurlovą, laikomas vienu efektyviausių ir informatyviausių.

Bendras aprašymas

Kepenys turi du paviršius – visceralinį ir diafragminį, kurie sudaro apatinį organo kraštą. O viršutinę ribą lemia trys vertikalios linijos, einančios po šonkaulių parasterninėmis, priekinėmis pažastinėmis ir vidurinėmis raktikaulio arkomis. Tačiau pagrindinius organo struktūros pokyčius vis tiek lemia apatinės ribos pokyčiai.

Kepenys atlieka daug gyvybiškai svarbių funkcijų:

• metabolizmas;
• toksinų neutralizavimas;
• tulžies gamyba;
• neoplazmų neutralizavimas.

Ankstyvosiose kepenų ligos stadijose gali nebūti matomų simptomų ar pakitimų hepatocitų struktūroje. Tačiau padidėjus organo dydžiui, atsiranda skausmas, kurį sukelia jo apvalkalo tempimas.

Pavyzdžiui, užsikrėtus virusiniu hepatitu inkubacinis etapas gali trukti iki 6 mėnesių. Tokiu atveju nemalonių ligos požymių nėra, tačiau jau vyksta audinio struktūros pokytis.

Palpacija ir perkusija gali ankstyvoje stadijoje nustatyti kepenų ligą. Šie metodai yra prieinami kiekvienam ir nereikalauja daug laiko.

Šie du diagnostikos metodai leidžia nustatyti organo ribas, jo struktūros ir funkcionavimo pokyčius. Išsiplėtus kepenims ar jų poslinkiui, galime kalbėti apie patologinio proceso vystymąsi. Vidaus mokslininkai sukūrė keletą palpacijos-perkusijos metodų kepenų ligoms diagnozuoti. Tarp jų yra M.G. Kurlovas.

Kurlovo metodas

M. Kurlovas pasiūlė vargonų dydžio skaičiavimo techniką, kurią sudaro penkių taškų nustatymas perkusija. Jų parametrams įtakos turi ir individualios žmonių savybės. Šis metodas yra aktualus, nes leidžia atskirti ligą vos per kelias minutes, o teisingai nustatyta diagnozė – pirmas žingsnis sveikimo link.

Šis metodas leidžia nustatyti Kurlovo ordinates, kurios vėliau naudojamos kepenų dydžiui nustatyti:

• 1 taškas- viršutinė buko kepenų krašto riba, kuri turėtų būti šalia apatinio 5-ojo šonkaulio krašto.
• 2 taškas- apatinė buko organo krašto riba. Paprastai jis turi būti ties apatiniu šonkaulių lanko kraštu arba 1 cm virš jo.
• 3 taškas- 1 taško lygyje, bet priekinės vidurio linijos lygyje.
• 4 taškas- apatinė organo riba, kuri turėtų būti vidurinio ir viršutinio trečdalio sankryžoje nuo xiphoid segmento iki bambos.
• 5 taškas- apatinis aštrus kepenų kraštas, kuris turėtų būti 7–8 šonkaulių lygyje.

Pirmas (atstumas tarp I ir II taškų)	9-11 cm
Antra (tarp III ir IV taškų)	8-9 cm
Trečias (įstrižas) (tarp III ir V taškų)	7-8 cm

Kepenys turi didelį tankį, o jos ląstelėse nėra oro, todėl bakstelėjus, nuobodžių garsų atsiradimas laikomas norma. Tačiau šie garsai gerokai sutrumpėja perkusuojant plaučių užblokuotą organo dalį.

Tačiau kadangi kepenų struktūra gali keistis, rekomenduojama kas šešis mėnesius pasitikrinti pas specialistą, taip pat nuolat laikytis prevencinių rekomendacijų.

Kurlovo metodu nustačius penkis organo taškus, galima nustatyti 3 dydžius:

• 1 dydis- išilgai linijos dešinėje kūno pusėje, einančios per raktikaulio vidurį, nustatomos viršutinės ir apatinės ribos. Įprasti šio atstumo parametrai yra ne daugiau kaip 10 cm suaugusiems ir ne daugiau kaip 7 cm vaikams.
• 2 dydis skaičiuojamas nuo vidurio linijos. Tai atsižvelgia į perkusijos garsą bakstelėjus. Vaikams iki 7 metų jis turėtų būti 6 cm, o vyresniems - 7-8 cm.
• 3 dydis yra nustatomas įstrižai, einantis įstrižai tarp viršutinio ir apatinio kraštų ribų. Vaikams norma yra 5 cm, o suaugusiems - 7 cm.

Vaikams

Naujagimiams kepenų funkcionalumas dar nėra visiškai išvystytas, jų dydis padidėja. Be to, kairioji skiltis yra didesnė už dešinę. Iki 1,5 metų jų sumažės. Taip pat kūdikiams organo segmentacija yra neryški, tačiau iki metų ji turėtų būti visiškai suformuota.

Kepenų ribų nustatymas Kurlovo metodu vaikams iki 3 metų yra neveiksmingas. Šiuo atveju palpacija yra geresnė.

Apatinis organo kraštas paprastai turi išsikišti už dešiniojo apatinio šonkaulio krašto ne daugiau kaip 2 cm. Vyresniems nei šio amžiaus vaikams kepenų parametrai mažėja, todėl jos neturėtų išsikišti. Štai kodėl ši diagnozė dažniausiai taikoma vaikams, kuriems jau sukako 7 metai.

Žemiau esančioje lentelėje parodytas normalus vaikų kepenų dydis:

VAIKO AMŽIUS, METAI	TEISINGA DALIS, MM	KAIRĖ ETIKETĖ, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Vaikų organo histologinė struktūra tampa panaši į suaugusiojo tik 8 metų amžiaus. Iki šio amžiaus kepenų jungiamieji audiniai yra silpnai išsivystę, o parenchima nėra visiškai diferencijuota.

Perkusija

Kepenų ribos ir matmenys nustatomi bakstelėjimu ir garso analize. Ši technika vadinama perkusija. Manoma, kad jo metu girdėti nuobodų garsą yra normalu, nes šis organas yra tankus ir jame nėra oro.

Kadangi vidaus organų tankis yra skirtingas, juos bakstelėjus atsiranda įvairūs garso efektai, kuriuos išanalizavus galima nustatyti jų būklę ir veikimo sutrikimus. Ši technika buvo pasiūlyta dar XVIII amžiuje, tačiau gana ilgą laiką jos nepripažino gydytojai. Tik XIX amžiuje jis pradėtas naudoti kaip vienas pagrindinių pacientų pirminės diagnostikos metodų.

Perkusija yra vidutiniška ir tiesioginė. Atliekant tiesioginį perkusiją, baksnojama į krūtinę ir pilvo ertmę. Vidutiniškai mušamųjų instrumentų pagalba naudojamas plessimetras kairės rankos pirštų ir specialios plokštelės pavidalu. Taigi galima nustatyti vidaus organų, esančių ne giliau kaip 7 cm nuo kūno paviršiaus, vietą ir struktūrą.

Tačiau tyrimo rezultatai gali būti netikslūs dėl pilvo ertmėje esančių dujų ar skysčio, taip pat dėl ​​jos sienelės storio.

Analizuojant šios technikos rezultatus, atsižvelgiama ir į tiriamojo amžių. Vaikų ir suaugusiųjų ribų apibrėžimas skiriasi. Kūdikių kepenų masė sudaro 6% viso vidaus organų tūrio, o suaugusiųjų - tik 2-3%, todėl vaikų organo ribos yra šiek tiek kitokios.

Palpacija

Po perkusijos dažnai taikomas kepenų palpavimas. Su jo pagalba galite nustatyti aštrų ar buką apatinį kepenų kraštą, taip pat konsistenciją ir skausmo ar antspaudų buvimą.

Ši procedūra dažniausiai atliekama taip – ​​pacientas giliai įkvepia, kurio metu laisvas kepenų kraštas pasislenka žemyn ir nukrenta. Tai leidžia pajusti organo ribas per pilvo ertmės sienelę.

Galite palpuoti apatinį kraštą išilgai vidurinės raktikaulio linijos, bet tik dešinėje pusėje, nes pilvo raumenys yra kairėje pusėje, o tai gali trukdyti palpacijai. Paprastai laisvas kepenų kraštas turi būti aštrus ir minkštas. Įkvėpus jis turi išsikišti už šonkaulių krašto 1–2 cm suaugusiems ir 3–4 cm vaikams.

Prieš pradedant zondavimą, reikia tam tikro pasiruošimo, ypač jei pacientas yra mažas vaikas. Norint gauti tiksliausius palpacijos parametrus, reikia atpalaiduoti pilvo raumenis, tačiau tai gali būti sunku padaryti, nes uždegę organai visada yra skausmingi.

Kepenys gali būti palpuojamos kartu su pacientu tiek vertikaliai, tiek horizontaliai. Tačiau gulint, tai padaryti bus patogiau.

Palpacija leidžia nustatyti organo išsiplėtimo laipsnį ir jo atitiktį normai. Sveikų suaugusiųjų kepenys turi būti lygios, minkštos ir suapvalintos. Su šia diagnostika galite sužinoti 3 eilučių parametrus; dešinysis parasterninis, pažastinis ir vidurinis raktikaulis.

Ligos su kepenų dydžio pokyčiais

Viršutinė kepenų riba gali pasislinkti vystantis tam tikroms ligoms:

• echinokokinė cista;
• naviko susidarymas;
• pleuritas;
• diafragmos struktūros patologija;
• abscesas srityje po diafragma.

Nuleisti viršutinę diafragmą galima šiais atvejais:

• su visceroptoze;
• su emfizema;
• su pneumotoraksu.

Taip pat gali padidėti apatinė kepenų riba, kai išsivysto ūminė distrofijos ar atrofijos forma, ascitas ir vidurių pūtimas, taip pat paskutinės stadijos cirozė. O apatinės ribos sumažinimas – vystantis hepatitui, širdies nepakankamumui ir vėžiui.

Kepenys yra vienas didžiausių ir svarbiausių žmogaus kūno organų. Jame vyksta daugybė įvairių biocheminių reakcijų, tokių kaip toksinių medžiagų neutralizavimas; medžiagų, naudojamų kituose organuose - gliukozės ir ketoninių kūnų - sintezė; kepenys dalyvauja virškinant, sintetinant ir išskiriant tulžį; Taip pat, kaip tulžies dalis, į žarnyną patenka medžiagų apykaitos produktai – bilirubinas, tulžies rūgštys.

Kepenys ir jų matmenys

Kaip nėra dviejų vienodų žmonių, taip ir neįmanoma rasti dviejų vienodų kepenų. Kepenų dydis priklauso nuo ūgio, svorio, kūno sudėjimo, žmogaus amžiaus, jo gyvenimo būdo. Tačiau paprastai ši liauka užima šias ribas, kurias lengviausia nustatyti naudojant Kurlovo perkusijos metodą.

Anatominė kepenų vieta

Paprastai kepenų organas yra kepenų maišelyje, esančiame viršutiniame pilvaplėvės aukšte, dešinėje po diafragma. Anatomiškai kepenys yra padalintos į dvi skilteles per organo vidurį einantis falciforminis raištis. Skiltys vadinamos dešiniąja ir kairiąja pagal vietą, tačiau dalijimasis į skiltis įvyksta iki paauglystės.

Su amžiumi kepenų svoris didėja - nuo 150 gramų iki 1,5 kilogramo. Iki 15 metų kepenys yra visiškai suformuotos.

Tačiau vėliau analizuojant tyrimo metu gautus duomenis, atsižvelgiama į paciento amžių – suaugusio sveiko tiriamojo kepenų masė sudaro apie 2,5 % kūno svorio, naujagimių – iki 5 – 6 %.

Vidutinis sveiko žmogaus kepenų dydis yra iki 30 cm ilgio nuo dešiniojo krašto iki kairiojo kampo, dešinės skilties aukštis nuo viršutinės iki apatinės ribos yra 21 cm, kairiosios - 15.

Jei pasikeičia bet kuris iš šių parametrų, tai rodo organo darbo ir būklės nukrypimus. Kepenys gali padidėti sergant uždegiminėmis, virusinėmis, zoonozinėmis ligomis, sutrikus tulžies ir insulino sintezei bei jų išsiskyrimui iš kepenų ir daugeliu kitų ligų. Kepenys mažėja, kai organe kaupiasi tulžis (mechaninio ar uždegiminio pobūdžio tulžies latakų užsikimšimas), sergant ciroze, kepenų nepakankamumu.

Ribų technika

Norint nustatyti kepenų ribas, reikia perkusuoti organo plotą, naudojant keturis taškus, esančius dešinėje ir kairėje parasterninėje, dešinėje vidurinėje ir dešinėje priekinėje pažasties linijose. Perkusija atliekama bakstelėjus pusiau sulenktu pirštu į plessimetro piršto vidurinę falangą.

Tyrimo metu pacientas guli ant sofos, kojos sulenktos per kelius, kūnas kiek įmanoma atsipalaidavęs, kvėpavimas ramus.

Kepenų ribų nustatymo technika

Perkusijos technika, skirta kepenų riboms nustatyti pagal Kurlovo metodą, susideda iš sklandaus plessimetro piršto judėjimo iki taško, kuriame pasikeičia garsas.

Pirštų plessimetras uždedamas ant paciento kūno lygiagrečiai numanomai viršutinei kepenų ribai ties vidurio raktikaulio linija ir nuleidžiamas žemyn vieno centimetro žingsniais, bakstelint jį tol, kol garsas pasikeičia į duslus (tylus). Viršutinės ribos lygis nustatomas tik vieną kartą, nes viršutinis kepenų kraštas yra tiesus, o apatinis - įstrižas, jo lygis krenta iš kairės į dešinę ir atitinkamai matuojamas keliuose taškuose.

Apatinio kepenų krašto apibrėžimas prasideda vidurinėje linijoje nuo bambos. Mušamas 1 cm žingsniu ramiais ritmais, kol garsas pasikeičia į kurčią. Panašūs veiksmai atliekami išilgai priekinės pažasties ir vidurinės raktikaulio linijos. Jis taip pat gali būti perkusuotas išilgai kairiosios parasterninės linijos, kad būtų galima nustatyti kairįjį kepenų kampą.

Dešiniojo krūtinkaulio krašto vietą galite sužinoti pastačius plessimetro pirštą statmenai šonkaulių lanko kampui ties aštuntuoju tarpšonkauliniu tarpu ir bakstelėjus 1 cm žingsniais link krūtinkaulio, kol pasikeis garsas.

Dydžio norma

Normalaus kūno sudėjimo žmogui, kuris nesirgo lėtinėmis ir uždegiminėmis vidaus organų ligomis, dėl kurių gali pasikeisti kepenų vieta, jos išsidėstys šiose ribose: viršutinis kraštas randamas perkusija dešinėje kūno pusėje vieną kartą - išilgai vidurinės raktikaulio linijos apatinių šonkaulių lygyje, kairėje parasterninėje linijoje kraštas nukrenta 2 cm žemiau.

Žmogaus, turinčio kitokį kūno tipą, kepenų dydis gali šiek tiek skirtis, todėl sergant hiperstenija jų bus šiek tiek daugiau nei įprastai, o sergant asteniku – mažiau. Taip pat yra taisyklės skirtingam amžiui.

Suaugusiam žmogui

Suaugusiesiems, naudojant Kurlovo perkusijos metodą, galima nustatyti tiriamo organo vietą trimis pagrindinėmis linijomis:

Kepenų matavimas suaugusiems

• Dešinėje vidurinėje raktikaulio dalyje - nuo dešiniojo raktikaulio vidurio vertikaliai žemyn - viršutinė ir apatinė kepenų ribos, atstumas tarp kurių paprastai yra ne didesnis kaip 10 cm.
• Žemyn krūtinkaulio vidurine linija. Taip pat nustatomos viršutinės ir apatinės ribos, atstumas tarp jų yra 7-8 centimetrai.
• Nuo viršutinės kepenų ribos ties krūtinkaulio vidurine linija 45 * kampu į kairę, kol pasikeis garsas. Paprastai šis atstumas yra apie 7 cm.

Vaikams visos kepenų ribos pasislenka žemyn, o vaikystėje kepenys turi didesnę masę, išreikštą kūno svorio procentais, nei suaugusio žmogaus.

Tačiau panašus perkusijos tyrimo metodas tinka vyresniems nei 7 metų vaikams. Mažų vaikų apžiūra atliekama tik gydančiam gydytojui nusprendus apie jo poreikį. Kitais atvejais tyrimai atliekami kitais metodais – zondavimu (palpacija), ultragarsu (ultragarsu) ir MRT tyrimais.

Kepenų dydžio nustatymas Kurlovo perkusijos metodu yra vienas iš diagnostikos metodų, kurio dėka galima spręsti apie organo dydžio nukrypimus.

Pagal kepenų dydį galima spręsti apie bet kokios ligos buvimą. Be to, šis metodas gali nustatyti ligos buvimą ankstyvosiose jos vystymosi stadijose.

Kepenys, atliekančios nemažai svarbių žmogaus organizme funkcijų, yra didžiausia (jų masė – nuo ​​pusantro iki dviejų kilogramų) virškinimo sistemos liauka.

Kepenų audinio funkcijos

Šio kūno struktūros atlieka:

• Tulžies gamyba.
• Toksiškų ir pašalinių medžiagų, patekusių į organizmą, neutralizavimas.
• Maistinių medžiagų (atstovaujamų vitaminų, riebalų, baltymų ir angliavandenių) metabolizmas.
• Glikogeno, kuris yra pagrindinė gliukozės saugojimo žmogaus organizme forma, kaupimasis. Glikogenas, patekęs į kepenų ląstelių citoplazmą, yra energijos rezervas, kuris prireikus gali greitai atnaujinti ūminį gliukozės trūkumą.

Atsižvelgiant į didžiulę šio organo svarbą žmogaus organizmui, būtina nedelsiant nustatyti ir gydyti patologinius procesus, kurie gali sukelti nesantaiką jo darbe. Yra žinoma, kad ankstyvosiose kepenų ląstelių pažeidimo stadijose klinikinių ligos požymių gali visiškai nebūti.

Skausmo pojūčiai, kaip taisyklė, atsiranda kartu su organo padidėjimu ir jo sukeltu kapsulės tempimu. Visų pirma, virusinės etiologijos hepatito inkubacinio laikotarpio trukmė gali būti mažiausiai šeši mėnesiai.

Klinikinių simptomų šiame etape vis dar nėra, tačiau jau atsiranda patologinių kepenų struktūrų pokyčių.

Pirmoji gydytojo užduotis – kruopštus informacijos rinkimas, įskaitant nusiskundimų analizę ir bendros paciento būklės įvertinimą. Kitas diagnozės etapas yra fizinis paciento ištyrimas, kuris apima privalomą kepenų perkusiją ir palpaciją.

Šie daug laiko neužimantys ir jokio išankstinio paciento pasiruošimo nereikalaujantys diagnostikos metodai padeda nustatyti tikrąjį pažeisto organo dydį, o tai itin svarbu laiku diagnozuojant ir paskiriant teisingą gydymo taktiką.

Atsižvelgiant į didelį kepenų pažeidimą sukeliančių ligų paplitimą, jų savalaikės diagnostikos problema tebėra aktuali ir šiandien. Didžiausią indėlį į kepenų palpacijos ir perkusijos tyrimo metodų kūrimą įnešė terapeutai Obrazcovas, Kurlovas ir Stražesko.

Perkusija

Perkusijos metodas, leidžiantis nustatyti vietą, būklę ir įvairius vidaus organų veiklos sutrikimus, susideda iš bakstelėjimo į pilvo ertmę arba krūtinę. Šiuo atveju kylančių garsų įvairovę lemia skirtingas vidaus organų tankis.

Preliminari diagnozė priklauso nuo gydytojo gebėjimo teisingai išanalizuoti perkusijos metu gautą informaciją.

Yra dviejų tipų mušamieji instrumentai:

• Tiesioginis, susidedantis iš bakstelėjimo į krūtinės arba pilvo sienos paviršių.
• Vidutiniškas, atliekamas plessimetro pagalba, kurio vaidmenį gali atlikti speciali plokštelė (metalinė ar kaulas) arba paties gydytojo pirštai. Nuolat keisdamas mušamųjų manipuliacijų amplitudę, patyręs specialistas gali nustatyti iki septynių centimetrų gylyje gulinčių vidaus organų funkcinius gebėjimus. Perkusijos tyrimo rezultatams įtakos gali turėti tokie veiksniai kaip: priekinės pilvo sienelės storis, dujų ar laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje.

Perkusuojant kepenis, kliniškai svarbu nustatyti absoliutų tų jų dalių, kurios nėra padengtos plaučių audiniais, nuobodumą. Nustatydamas tiriamo organo ribas, gydytojas vadovaujasi perkusijos garsų pobūdžio pasikeitimu, kurio diapazonas gali skirtis nuo skaidraus (plaučių) iki nuobodu.

Norėdami nustatyti viršutinę ir apatinę kepenų sieną, specialistas naudoja tris vertikalias linijas kaip vaizdinį vadovą:

• priekinė pažastis;
• peristerinis;
• vidurio raktikaulio.

Asmeniui, kurio kūno sudėjimas yra normosteniškas ir neturi išorinių vidaus organų pažeidimo požymių, naudojant priekinę pažasties liniją galima aptikti absoliutaus nuobodulio sritis: ji bus lokalizuota dešinėje pusėje, maždaug ties dešimtojo šonkaulio lygis.

Kitas orientyras - vidurio raktikaulio linija - parodys, kad kepenų riba tęsiasi palei apatinį dešiniojo šonkaulio lanko kraštą. Pasiekusi kitą eilutę (dešinę peristerinę), ji nusileis pora centimetrų žemiau ką tik minėtos žymos.

Susikirtimo su priekine vidurine linija taške organo riba nesiekia xifoidinio proceso pabaigos keliais centimetrais. Susikirtimo su parasternine linija taške kepenų riba, pasislinkusi į kairę kūno pusę, pasiekia kairiojo šonkaulių lanko lygį.

Apatinės kepenų ribos lokalizacija gali skirtis priklausomai nuo žmogaus kūno sudėjimo. Astenikams (asteniško kūno sudėjimo žmonėms) apatinė šio organo padėtis laikoma normalia. Pacientams, kurių kūno sudėjimas yra hiperstenija (hiperstenikai), kepenų vietos parametrai pasislenka vienu ar dviem centimetrais virš ką tik aprašytų orientyrų.

Analizuojant perkusijos rezultatus, būtina atsižvelgti į paciento amžių, nes mažiems pacientams visos ribos pasislenka žemyn.

Taigi suaugusio paciento kepenys sudaro ne daugiau kaip 3% viso kūno svorio, o naujagimio - ne mažiau kaip 6%. Taigi, kuo vaikas jaunesnis, tuo didesnę vietą jo pilvo ertmėje užima mus dominantis organas.

Vaizdo įraše parodyta kepenų perkusijos technika pagal Kurlovą:

Matmenys pagal Kurlovą

Kurlovo metodo, skirto kepenų dydžiui nustatyti, esmė yra tokia: šio organo ribos ir matmenys nustatomi naudojant perkusiją – diagnostinę manipuliaciją, kurios tikslas – bakstelėti į šį organą ir analizuoti atsirandančius garso reiškinius.

Dėl didelio kepenų tankio ir oro trūkumo jos audiniuose perkusijos metu atsiranda nuobodu garsai; bakstelėjus į plaučių audinių užblokuotą organo dalį, perkusijos garsas gerokai sutrumpėja.

Kurlovo technika, kuri yra informatyviausias būdas nustatyti kepenų ribas, yra pagrįsta kelių taškų nustatymu, leidžiančiu nurodyti tikrąjį jo dydį:

• Pirmas punktas, rodantis viršutinę kepenų nuobodulio ribą, turėtų būti ties penktojo šonkaulio apatiniu kraštu.
• Antra taškas, atitinkantis apatinę kepenų nuobodulio ribą, yra lygyje arba vienu centimetru virš šonkaulio lanko (vidurinės raktikaulio linijos atžvilgiu).
• Trečias taškas turi atitikti pirmojo taško lygį (priekinės vidurio linijos atžvilgiu).
• Ketvirta taškas, žymintis apatinę kepenų ribą, dažniausiai yra segmento tarp bambos ir xiphoid segmento viršutinio ir vidurinio trečdalio posūkyje.
• Penkta taškas, žymintis apatinį pleišto formos smailėjančio organo kraštą, turi būti septintojo-aštuntojo šonkaulio lygyje.

Nubrėžę aukščiau nurodytų taškų vietos ribas, jie pradeda nustatyti tris tiriamo organo dydžius (šis metodas paprastai naudojamas suaugusiems pacientams ir vyresniems nei septynerių metų vaikams):

• Atstumas tarp pirmojo ir antrojo taškų yra pirmasis matmuo. Jo normalioji vertė suaugusiems svyruoja nuo devynių iki vienuolikos, ikimokyklinio amžiaus vaikams - nuo šešių iki septynių centimetrų.
• Antrasis dydis, nulemtas perkusijos garsų prigimties skirtumo, nurodo atstumą tarp trečiojo ir ketvirto taškų. Suaugusiesiems jis yra nuo aštuonių iki devynių, ikimokyklinio amžiaus vaikams - nuo penkių iki šešių centimetrų.
• Trečia – įstrižai – dydis matuojamas įstrižai jungiantis ketvirtąjį ir penktąjį taškus. Suaugusiems pacientams jis paprastai yra nuo septynių iki aštuonių, vaikams - ne daugiau kaip penki centimetrai.

Taisyklės vaikams ir suaugusiems

Šiuolaikinių klinikų sąlygomis kepenų palpacijos ir perkusijos metu gautus rezultatus galima patikslinti pasitelkus aukštųjų technologijų ultragarso, magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos įrangą.

Visos šios procedūros suteikia išsamią informaciją apie tiriamo organo ribas, dydį, tūrį ir apie galimus pažeidimus jo darbe.

Dešinės ir kairiosios kepenų skilčių matavimas atliekamas atskirai, sutelkiant dėmesį į tris pagrindinius rodiklius: įstrižą vertikalų dydį, aukštį ir storį.

• Anteroposteriorinis dydis(storis) kairiojo organo skilties sveiko suaugusio žmogaus neturi viršyti aštuonių centimetrų, dešinės – dvylika.
• Craniokaudalinis dydis(aukštis) dešinės skilties gali svyruoti tarp 8,5-12,5 cm, kairiosios - 10 cm.
• Iškreipti vertikalaus matmens vertę dešinėje organo skiltyje paprastai yra penkiolika centimetrų, kairiajai - ne daugiau kaip trylika.

Į privalomų išmatuotų parametrų skaičių įeina tiriamo organo ilgis skersinėje plokštumoje. Jo vertė dešinėje skiltyje yra nuo keturiolikos iki devyniolikos centimetrų, kairiosios - nuo vienuolikos iki penkiolikos.

Vaiko kepenų parametrai labai skiriasi nuo suaugusiųjų. Abiejų jo skilčių dydis (kartu su vartų venos skersmeniu) nuolat keičiasi, kai jo kūnas auga.

Pavyzdžiui, vienerių metų vaiko kepenų dešinės skilties ilgis yra šeši, kairiosios - trys su puse centimetro, vartų venos skersmuo gali būti nuo trijų iki penkių centimetrų. Iki penkiolikos metų (būtent šiame amžiuje baigiasi liaukos augimas) šie parametrai yra atitinkamai: dvylika, penki ir nuo septynių iki dvylikos centimetrų.

Pasiruošimas zondavimui

Rusijos medicinos įstaigose suaugusių pacientų ir vaikų kepenų struktūrų palpacija dažniausiai atliekama pagal klasikinį Obrazcovo-Strazhesko metodą. Ši technika, vadinama bimanualine palpacija, pagrįsta apatinio kepenų krašto apčiuopimu giliai kvėpuojant.

Prieš atlikdamas šį tyrimą, gydytojas turi tinkamai paruošti pacientą (ypač mažą vaiką), įtikindamas jį visiškai atsipalaiduoti, nuimdamas įtampą nuo pilvo raumenų. Atsižvelgiant į didelį paveikto organo skausmą, tai padaryti visai nelengva.

Kepenų apčiuopa gali būti atliekama tiek vertikalioje, tiek horizontalioje paciento padėtyje, tačiau atsigulęs jis jausis patogiau. Šis teiginys ypač tinka mažiems vaikams.

• Prieš palpuodamas kepenis, specialistas turi atsidurti dešinėje paciento pusėje, veidu į jį.
• Paciento prašoma atsigulti ant nugaros (ant sofos su šiek tiek pakelta galvūgaliu). Jo dilbiai ir rankos turi gulėti ant krūtinės; kojos gali būti ištiesintos arba sulenktos.
• Kairioji palpaciją atliekančio specialisto ranka turi užfiksuoti apatinę dešiniosios paciento krūtinės pusės dalį. Laikydamas šonkaulių lanką ir taip apribodamas jo judėjimą įkvėpimo metu, gydytojas išprovokuoja didesnį tiriamo organo poslinkį žemyn. Palpuojanti (dešinė) ranka paguldyta lygiai bambos lygyje dešinėje priekinės pilvo sienelės pusėje, šiek tiek į šoną nuo išorinio tiesiojo raumens krašto. Dešinės rankos vidurinis pirštas turi būti šiek tiek sulenktas.

Kepenų palpacijos technika

Tirdamas paciento kepenis, gydytojas taiko giliosios palpacijos metodus, taikomus pilvo organams.

Palpacijai pacientas dažniausiai guli, daug rečiau – vertikalioje kūno padėtyje.

Kai kurie specialistai prieš palpuodami pasodina savo pacientus arba paguldo ant kairiojo šono. Išsamiau apsvarstykime kelis palpacijos būdus.

• Kepenų palpacija, atliekama paciento gulimoje padėtyje, atliekamas sinchroniškai su paciento kvėpavimu (išsamus paciento laikysenos ir gydytojo rankų padėties aprašymas pateiktas ankstesniame mūsų straipsnio skyriuje). Jo atliekamoje iškvėpimo fazėje gydytojas įkiša apčiuopiamą ranką į paciento pilvo ertmę, laikydamas ją statmenai priekinei pilvo sienelei ir lygiagrečiai kepenų kraštui.

Būdingas kepenų palpacijos, atliekamos gulint, bruožas yra visiškas pilvo raumenų atsipalaidavimas, nedidelis paciento pečių prispaudimas prie krūtinės ir dilbių bei rankų padėjimas ant krūtinės. Tokia rankų padėtis padeda žymiai sumažinti viršutinį šonkaulių kvėpavimą, didinant diafragminį kvėpavimą.

Dėl tinkamo paciento paruošimo gydytojui pavyksta pasiekti maksimalų tiriamos liaukos poslinkį žemyn giliai įkvėpus ir išėjus iš hipochondrijos, todėl organas tampa labiau prieinamas tyrimui.

Įkvėpimo fazės metu palpuojanti ranka juda pirmyn ir aukštyn, suformuodama odos raukšlę, vadinamą „dirbtine kišene“. Labai atsargiai ir laipsniškai panardinus pirštus giliai į pilvo ertmę, gydytojas prašo paciento lėtai įkvėpti ir vidutinio gylio iškvėpti.

Su kiekvienu iškvėpimu tyrėjo pirštai tolygiai juda žemyn ir šiek tiek į priekį – po tiriama liauka. Įkvėpimo metu gydytojo pirštai, kurie atsispiria kylančiai pilvo sienelei, lieka panardinti į dešiniojo hipochondrio sritį.

Po dviejų ar trijų kvėpavimo ciklų pasiekiamas kontaktas su tiriamo organo kraštu, kurio dėka specialistas gali gauti informacijos apie jo paviršiaus kontūrus, ribas, matmenis ir kokybę.

• Sveikos, neskausmingos liaukos, kurios paviršius lygus ir minkšta elastinga konsistencija, kraštas turi būti šonkaulių lanko lygyje.
• Kepenų praleidimas sukelia poslinkį ir viršutinę jos ribą, nustatomą perkusijos metu. Šis reiškinys dažniausiai lydi liaukos padidėjimą, kuris atsiranda pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu hepatitu, tulžies latakų obstrukcija, ciroze, cistomis ir kepenų navikiniais pažeidimais.
• Stazinės kepenys turi minkštą tekstūrą ir aštrų arba suapvalintą kraštą.
• Sergantieji ciroze ar lėtiniu hepatitu yra tankesnio, smailesnio, skausmingo ir nelygaus krašto savininkai.
• Naviko buvimas išprovokuoja šukuoto krašto susidarymą.
• Pacientams, kuriems yra greitai besivystanti hepatoma (pirminis tiriamo organo piktybinis navikas) arba yra metastazių, palpuojant nustatoma, kad yra padidėjusios tankios kepenys su dideliais mazgais paviršiuje.
• Dekompensuotos cirozės buvimą liudija nedidelis labai sutankinto organo dydis su nelygiu paviršiumi. Palpacija yra labai skausminga.
• Pažeisto organo granuliuotas paviršius stebimas vystantis abscesui ir pacientams, sergantiems sifiliu ar atrofine ciroze.
• Jei greitas kepenų sumažėjimas tęsiasi kurį laiką, gydytojas gali manyti, kad išsivystys sunkus hepatitas arba masinė nekrozė.

Aukščiau pateikta palpacijos technika naudojama keletą kartų, palaipsniui didinant pirštų panardinimo gylį hipochondrijos viduje. Jei įmanoma, pageidautina ištirti mus dominančio organo kraštą per visą jo ilgį.

Jei, nepaisant visų pastangų, nepavyksta rasti liaukos krašto, reikia pakeisti apčiuopiamos rankos pirštų padėtį, juos šiek tiek pajudinant aukštyn arba žemyn. Tokiu būdu kepenys gali būti apčiuopiamos beveik 90% visiškai sveikų žmonių.

Pabaigus palpacijos procedūrą, pacientą reikia kurį laiką palaikyti gulimoje padėtyje, o vėliau atsargiai ir lėtai padėti jam pakilti. Vyresnio amžiaus pacientams, kuriems buvo atlikta ši procedūra, patariama kurį laiką sėdėti: taip išvengsite galvos svaigimo ir kitų neigiamų pasekmių.

• Pacientui, kuris užėmė sėdimą padėtį, taip pat galima apčiuopti kepenis. Kad pilvo raumenys būtų maksimaliai atpalaiduoti, jis turėtų šiek tiek pasilenkti į priekį, atsiremdamas rankomis į kietos kėdės ar sofos kraštą.

Stovėdamas dešinėje paciento pusėje, gydytojas kairiąja ranka turi laikyti jį už peties, prireikus pakreipdamas paciento kūną, prisidėdamas prie raumenų atsipalaidavimo. Dešiniąją ranką tiesiojo raumens išoriniame krašte įdėjęs gydytojas per tris kvėpavimo ciklus palaipsniui, nekeisdamas jų padėties, panardina pirštus į dešiniojo hipochondrio gelmes.

Pasiekęs galinę sienelę, specialistas prašo paciento lėtai ir giliai įkvėpti. Šiuo metu apatinis tiriamo organo paviršius gulės ant gydytojo delno, suteikdamas jam galimybę atidžiai pajusti jo paviršių. Šiek tiek lenkdamas pirštus ir darydamas jais slankiojančius judesius, specialistas gali įvertinti organo elastingumo laipsnį, jo krašto ir apatinio paviršiaus jautrumą bei pobūdį.

Palpacija, atliekama sėdimoje padėtyje (priešingai nei klasikinis aukščiau aprašytas metodas, leidžiantis liesti kepenis tik pačiais pirštų galiukais), leidžia gydytojui visapusiškai pajusti mus dominančią liauką. galinių falangų paviršius, turintis maksimalų jautrumą žmogui.

• Pacientams, sergantiems sunkiu ascitas (patologinė būklė, kurią lydi laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje), ne visada įmanoma palpuoti kepenis aukščiau aprašytais metodais. Tokiais atvejais specialistai taiko trūkčiojančio (arba „balsavimo“) palpacijos techniką.

Suspaudęs tris dešinės rankos pirštus (antrą, trečią ir ketvirtą), gydytojas uždeda juos ant pilvo sienos – virš kepenų vietos – ir atlieka keletą trumpų trūkčiojančių judesių, nukreiptų į pilvo ertmę. Pirštų panardinimo gylis šiuo atveju turėtų būti nuo trijų iki penkių centimetrų.

Pradėdamas tyrimą nuo apatinio pilvo trečdalio, gydytojas palaipsniui, laikydamasis specialių topografinių linijų, juda link kepenų.

Smūgio į jį momentu tyrėjo pirštai jaučia tankų kūną, lengvai panardintą į ascitinį skystį ir greitai grįžtantį į ankstesnę padėtį (šis reiškinys buvo vadinamas „plaukiojančio ledo“ simptomu).

Trūkstanti palpacija taip pat gali būti taikoma pacientams, kurie neserga ascitu, bet kurių kepenys yra išsiplėtusios ir labai silpna pilvo siena, siekiant nustatyti pažeisto organo kraštą.

Tvirtai suspausdamas du ar tris dešinės rankos pirštus, gydytojas pradeda daryti lengvus trūkčiojančius arba slystančius judesius žemyn nuo xifoidinio proceso pabaigos ir nuo šonkaulių lanko krašto. Susidūrę su kepenimis pirštai pajus pasipriešinimą, tačiau kepenų gale pirštai, nesutikdami pasipriešinimo, tiesiog kris giliai į pilvo ertmę.

Vaizdo įraše parodytas kepenų palpacijos metodas pagal Obrazcov-Strazhesko:

Kokias ligas rodo ribos pasikeitimas?

Viršutinės kepenų ribos poslinkį į viršų gali sukelti:

• navikas;
• aukštai stovinti diafragma;
• echinokokinė cista;
• subfreninis abscesas.

Viršutinė organo riba gali pasislinkti žemyn dėl:

• pneumotoraksas - dujų ar oro kaupimasis pleuros ertmėje;
• plaučių emfizema - lėtinė liga, sukelianti patologinį bronchų distalinių šakų išsiplėtimą;
• visceroptosis (sinoniminis pavadinimas - splanchnoptosis) - pilvo organų prolapsas.

Kepenų apatinės ribos poslinkis į viršų gali atsirasti dėl:

• ūminė distrofija;
• audinių atrofija;
• kepenų cirozė, pasiekusi paskutinę stadiją;
• ascitas (pilvo pūslelinė);
• padidėjęs vidurių pūtimas.

Apatinė kepenų riba gali pasislinkti žemyn pacientams, sergantiems:

• širdies nepakankamumas;
• hepatitas;
• kepenų vėžys;
• kepenų pažeidimas dėl kraujo sąstingio dėl padidėjusio slėgio dešiniajame prieširdyje (ši patologija vadinama „sustabdančiomis“ kepenimis).

Žymaus kepenų padidėjimo kaltininkai gali būti:

• lėtinės infekcinės ligos;
• dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas;
• įvairių tipų anemija;
• jos lėtinės ligos;
• cirozė;
• limfogranulomatozė;
• piktybiniai navikai;
• leukemija;
• tulžies nutekėjimo pažeidimai;
• hepatitas.