II širdies garsas yra trumpesnis ir aukštesnis, atsiranda širdies diastolės pradžioje. Ją sukelia aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų užsidarymas, atrioventrikulinių vožtuvų atsidarymas, plaučių arterijos aortos sienelių vibracija ir kraujotakos svyravimai. Geriausiai girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio krašto: dešinėje - aortos vožtuvams ir kairėje - plaučių arterijos vožtuvams.
III tonas nustatomas virš širdies viršūnės srities ir absoliutaus nuobodulio zonoje giliai įkvėpus ir po nedidelio fizinio krūvio, bet girdimas ir gulint vaikui.
Šis tonas švelnus, kurčias tembru. Trečiojo širdies garso kilmė siejama su pasyviu skilvelių tempimu jų greito prisipildymo metu. Tonas geriau girdimas asteniškiems vaikams ir sportininkams. Yra fiziologinis ir patologinis III tonas.
Fiziologinis III tonusas – sveikos širdies, geros veiklos ir miokardo tonuso požymis. Maksimalus fiziologinio III tono skambėjimas nustatomas vaikui perėjus iš vertikalios padėties į horizontalią, t.y. esant padidėjusiam venų pritekėjimui. Paprastai fiziologinis III tonas geriausiai girdimas širdies viršūnės srityje arba medialiai nuo šios srities, arčiau kairiojo krūtinkaulio krašto. Šiam tonusui įtakos turi kvėpavimas, fizinis aktyvumas ir kūno padėties pokyčiai. Labiausiai jis girdimas įkvėpimo laikotarpiu, pagreitėjus širdies veiklai. Šis tonas nėra girdimas vertikalioje padėtyje ir sėdint.
Patologinis III tonas - atsiranda dėl staigaus širdies raumens tonuso sumažėjimo ir padidėjusio kraujo tekėjimo į skilvelius. Iš karto po II tono nustatomas patologinis III tonusas, kuris geriausiai girdimas po fizinio krūvio arba pacientui greitai judant iš vertikalios padėties į kairę pusę, t.y. kai papildomai sudaromos sąlygos padidinti kraujo tekėjimą į širdį. Patologinis III tonusas nustatomas sergant daugeliu ligų: hipertrofija ir širdies raumens tonuso praradimu kartu su miokardo nepakankamumu; su skleroziniais širdies raumens pokyčiais (kardiosklerozė).
IV (prieširdžių) tonas - garso reiškinys, susidarantis susitraukus prieširdžių miokardui, ypač susitraukus kairiajai ausies. Auskultacijos metu dėl mažo intensyvumo ir labai žemo dažnio (apie 20 Hz) prieširdžių tonas paprastai nepagaunamas už ausies. Jis registruojamas tik fonokardiogramoje. Su amžiumi prieširdžių tonuso dažnis mažėja.
I ir II širdies garsų stiprinimas
Pagrindiniai ekstrakardiniai veiksniai yra: plona krūtinė, karščiavimas, mažakraujystė, nervinė įtampa, tirotoksikozė, širdies veiklą stimuliuojančių vaistų vartojimas, užpakalinės tarpuplaučio navikai. Širdies veiksniai yra padidėjęs širdies aktyvumas fizinio krūvio metu, kardiosklerozė.
I ir II širdies garsų susilpnėjimas
Tai gali atsitikti dėl įvairių priežasčių. Pagrindinės ekstrakardinės priežastys yra nutukimas, išsivystę krūtinės raumenys, priekinės krūtinės ląstos sienelės navikai, emfizema, kairiojo šono efuzinis pleuritas. Širdies priežastys gali būti sinkopė, kolapsas, kraujotakos nepakankamumas, miokardo infarktas, miokarditas, efuzinis perikarditas.
1-ojo tono stiprinimas
Kairiosios atrioventrikulinės angos stenozė (plojimas pirmas tonas – specifinis simptomas), ekstrasistolija.
I tono susilpnėjimas
Mitralinio vožtuvo nepakankamumas, aortos vožtuvo nepakankamumas, trišakio vožtuvo nepakankamumas, plaučių vožtuvo nepakankamumas.
Aksominis tonas (sinoninas yra Dmitrienko simptomas). Pirminės reumatinės širdies ligos požymis: ypatingas švelnus aksominis tonas I 2-3, rečiau 5-6 ligos savaitę. Savo tembru jis primena būgnų lazdelės garsą, atsitrenkiant į tvirtai ištemptą aksomą.
II tono stiprinimas
Arterinė hipertenzija, plautinė hipertenzija (II metalinio akcento tonas), koreguota didžiųjų kraujagyslių transpozicija, atviras arterinis latakas, aortos koarktacija, triatrio širdis.
II akcento tonas
Antrojo tono tūrio dominavimas lyginamojoje aortos ir plaučių arterijos auskultacijoje.
II tono susilpnėjimas
Aortos vožtuvo nepakankamumas, plaučių vožtuvo nepakankamumas, sunki aortos stenozė, kairiojo atrioventrikulinė stenozė, dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
I tono bifurkacija (skilimas).
Širdies tonas atrodo tarsi sudarytas iš dviejų trumpų garsų, kurie greitai seka vienas po kito ir kartu sudaro tam tikrą širdies toną. Jis stebimas visose nesinchroninio širdies skilvelių susitraukimo (aritmijos, laidumo sutrikimų), slėgio skirtumo sisteminėje ir plaučių kraujotakoje, arterinės ar plautinės hipertenzijos atvejais.
Skilimas (bifurkacija) II tonas
Sveikiems vaikams tai pastebima kaip fiziologinis skilimas gilaus įkvėpimo, iškvėpimo ar fizinio krūvio metu. Jį galima pastebėti esant arterinei hipertenzijai, mitralinio vožtuvo defektams.
Tremties tonas
Aštrus aukšto dažnio garsas, atsirandantis sistolės pradžioje iškart po pirmojo širdies garso. Jis vystosi esant pusmėnulio vožtuvų stenozei arba esant aortos ar plaučių arterijos išsiplėtimui. Aortos išstūmimo tonas geriausiai girdimas kairiojo skilvelio viršūnėje ir antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje. Tremties plaučių tonusas geriausiai girdimas iškvėpus ties viršutiniu krūtinkaulio kraštu.
Paspaudimai (paspaudimai) sistolinis
Jie nėra susiję su kraujo išstūmimu (tremties garsai), jie atsiranda dėl stygų įtempimo maksimaliai nukrypstant vožtuvams į prieširdžių ertmę arba staigiai išsipūtus atrioventrikuliniams vožtuvams. Paspaudimai stebimi esant mezosistolijai arba vėlyvajai sistolei. Paprastai girdimas su mitralinio ir trišakio vožtuvų prolapsu, mažomis interatrialinės ar tarpskilvelinės pertvaros aneurizmomis.
šuolio ritmo simptomas
Auskultacinis reiškinys, kurį sudaro širdies ekstratonas (arba ekstratonai). Šuolio ritmas gavo savo pavadinimą dėl to, kad jis primena garsą, skleidžiamą atsitrenkus į grindinį šuoliuojančio žirgo kanopomis. Priklausomai nuo ekstratono atsiradimo laiko, šuolio ritmas yra diastolinis, mezodiatolinis, prieširdžių, presistolinis, protodiastolinis ir sistolinis.
Sistolinis galopo ritmas. Atsiranda ne vienu metu susitraukus dešiniajam ir kairiajam skilveliui, pažeidžiant vienos iš Hiso pluošto kojelių laidumą. Jį galima pastebėti sergant miokardo infarktu dėl asinchroninio skilvelių susitraukimo.
Diastolinio galopo ritmas. Dėl širdies raumens tonuso atsipalaidavimo: miokarditas, kardiomiopatija, stazinis širdies nepakankamumas.
Proto-diastolinis galopo ritmas. Labiausiai paplitęs diastolinio šuolio tipas atsiranda dėl III tono padidėjimo dėl kairiojo skilvelio raumenų suglebimo. Protodiastolinis šuolis stebimas sergant sunkiu ūminiu ir lėtiniu miokarditu, kardioskleroze, sunkia miokardo intoksikacija, širdies priepuoliais, pacientams, sergantiems vožtuvų širdies liga, esant pažengusiam širdies ir plaučių nepakankamumui. Tas pats šuolio ritmas gali atsirasti ir dekompensuojant anksčiau hipertrofuotą kairiojo skilvelio būklę.
Triukšmo intensyvumas pagal Leviną
I laipsnis - silpnas triukšmas, auskultuotas su koncentruota auskultacija.
II laipsnis – silpni garsai.
III laipsnis - vidutinio stiprumo triukšmas.
IV laipsnis – stiprūs garsai.
V laipsnis – labai stiprūs garsai.
VI laipsnis – per atstumą girdimas triukšmas (nuotolinis triukšmas).
Holosistolinis (pansistolinis) ūžesys
Atsiranda, kai tarp dviejų ertmių yra pranešimas, kuriame per visą sistolę išlieka didelis slėgio skirtumas. Pagrindinės priežastys:
Mitralinio vožtuvo nepakankamumas;
Triburio vožtuvo nepakankamumas;
Skilvelinės pertvaros defektas;
Aortopulmoninės fistulės.
Mezosistolinis ūžesys
Kylančio (crescendo) ir besileidžiančio (decrescendo) rombo formos triukšmas. Pagrindinės priežastys:
Aortos burnos stenozė;
Plaučių arterijos stenozė.
Ankstyvas sistolinis ūžesys
Murzimas girdimas tik sistolės pradžioje. Pagrindinės priežastys:
Mažo skilvelio pertvaros defektas;
Didelis skilvelių pertvaros defektas su plautine hipertenzija.
vėlyvas sistolinis ūžesys
Murzimas auskultuotas po kraujo išsiliejimo ir nesusiliejantis su širdies garsais. Pagrindinės priežastys:
Mitralinio vožtuvo prolapsas;
Subvalvulinė aortos stenozė.
Vis dar vibracinis triukšmas (Still murmėjimas)
Būdingiausias sistolinis ūžesys, nesusijęs su širdies liga, atsiranda dėl plaučių arterijos kaušelių vibracijos sistolinio išstūmimo metu, fiziologinio dešiniojo skilvelio išeinamosios angos siaurumo, rečiau nenormalių dešiniojo skilvelio stygų. Dažniausiai išgirstama 2-6 metų amžiaus.
Ankstyvas diastolinis ūžesys
Atsiranda iš karto po II tono, kai slėgis skilvelyje tampa mažesnis nei pagrindiniuose induose. Pagrindinės priežastys:
Aortos vožtuvo nepakankamumas;
Plaučių vožtuvo nepakankamumas.
Vidutinis diastolinis ūžesys
Tai atsiranda ankstyvo skilvelių prisipildymo laikotarpiu dėl vožtuvo spindžio ir kraujotakos neatitikimo. Pagrindinės priežastys:
- santykinė kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė esant skilvelio pertvaros defektui;
Santykinė dešiniojo atrioventrikulinio vožtuvo stenozė esant prieširdžių pertvaros defektui.
Carey-Coombs ūžesys yra vidutinio diastolinio ūžesio tipas sergant ūminiu reumatu. Jis atsiranda dėl mitralinio vožtuvo lapelių kraštų uždegimo arba pernelyg didelio kraujo susikaupimo kairiajame prieširdyje dėl mitralinio nepakankamumo.
Sistolodiastolinis (nuolatinis) ūžesys
Atsiranda išlaikant nuolatinę kraujotaką tarp aukšto ir žemo slėgio skyrių. Pagrindinės priežastys:
- atviras arterinis latakas;
Sisteminės arterioveninės fistulės;
aortos koarktacija;
Valsalvos sinuso plyšimas į dešinę širdies pusę.
Bisistolė. Aprašė Obrazcovas 1908 m. Papildomas sistolės tonusas pacientams, sergantiems aortos vožtuvo nepakankamumu. Jo kilmė yra susijusi su kairiojo skilvelio susitraukimu dviem dozėmis. Papildomas tonusas bisistolės metu nustatomas apčiuopa ketvirtoje ir penktoje tarpšonkauliniuose tarpuose kaip riedantis arba dvigubas viršūnės smūgis, auskultacinis – kaip tylus papildomas tonas presistolėje.
Botkino simptomas III („putpelės“ ritmas). Tai mitralinės stenozės požymis: sinusinės tachikardijos fone girdimas plojimas I tonas, II tono akcentas virš plaučių arterijos ir mitralinio vožtuvo angos spragtelėjimas.
Galaverden (Galavardin) simptomas (sistolinis ekstratonas). Pleuroperikardo sąaugų ar liekamųjų reiškinių požymis persirgus perikarditu: ypatingas, paviršutiniškas, aštrus ir trumpas papildomas tonas, girdimas skilvelio sistolės metu tarp I ir II tono. Daugeliu atvejų ekstratonas sukuria prie pat ausies įspūdį, turi savotišką tembrą, išskiriantį jį ne tik iš įprastų tonų, bet ir iš kitų garsinių širdies simptomų. Geriausia klausymosi vieta yra širdies viršūnė arba sritis tarp viršūninio impulso ir xiphoid proceso, o retais atvejais virš širdies pagrindo arba virš Traube erdvės. Šis tonas gali būti toks garsus, kad girdimas visame priekiniame regione. Sistolinis ekstratonas geriau girdimas iškvėpimo metu, dažnai judant iš horizontalios padėties į vertikalią, jo garsumas smarkiai sumažėja ir gali net visai išnykti. Iš esmės simptomas nustatomas pacientams, sergantiems perikarditu, pleuropneumonija ir pleuritu.
Gerklės simptomas. Santykinės aortos stenozės požymis esant aortos vožtuvo nepakankamumui: sistolinis ūžesys, dažniausiai girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio, kuris patenka į kraujagysles arba į jungo duobę. ūžesys, paprastai aukštas, kartais garsus, dažnai stipresnis už diastolinį garsą, atsiranda dėl santykinės aortos angos stenozės, nes vožtuvo anga, esanti tarp išsiplėtusio kairiojo skilvelio ir išsiplėtusios aortos, yra kraujotakos kliūtis. .
Durozier-Vinogradov (Durozier) simptomas. Aortos vožtuvo nepakankamumo požymis: dvigubas ūžesys ant didelių periferinių arterijų. Paspaudus arteriją stetoskopu, pasigirsta ilgesnis ir stipresnis sistolinis ūžesys bei sutrumpėjęs, silpnesnis diastolinis ūžesys, kuris fiksuojamas tik esant tam tikram optimaliam slėgiui arterijoje. Visuotinai pripažįstama, kad dvigubą Durozier-Vinogradov triukšmą sukelia kraujo tekėjimas iš širdies į periferiją sistolės metu ir priešinga kryptimi diastolės metu.
Carvallo (Carvallo) simptomas I. Triburio nepakankamumo požymis: sistolinis ūžesys širdies viršūnėje didėja giliai įkvėpus ir silpsta, kol visiškai išnyksta iškvėpimo metu. Triukšmo padidėjimas paaiškinamas padidėjusia regurgitacija ir pagreitėjusiu kraujo tekėjimu dėl reikšmingo slėgio sumažėjimo krūtinės ertmėje įkvėpimo metu.
Carvalho simptomas II. Triburio vožtuvo stenozės požymis: papildomas diastolinis tonas, kuris dar vadinamas triburio vožtuvo atidarymo tonu. Šis tonas yra mažiau intensyvus nei mitralinis spragtelėjimas, trumpesnis, aštresnis, jį galima lengvai supainioti su mitralinio vožtuvo atidarymo tonu, jei pastarasis laikomas triburio vožtuvo auskultacijos srityje. Triburio vožtuvo atsidarymo tonas geriausiai girdimas ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje krūtinkaulio pakraštyje arba xiphoido ataugos prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje. Jis yra arčiau antrojo tono nei mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, jis geriau girdimas įkvėpimo metu, o jo trukmė neviršija 0,02 s. Intervalas nuo antrojo tono pradžios iki triburio vožtuvo spragtelėjimo neviršija 0,06–0,08 s.
Kerner-Roger simptomas. Izoliuoto skilvelio pertvaros defekto požymis (Kerner-Roger triukšmas). Garsus, užsitęsęs, labai aštrus, net šiurkštus triukšmas, dažniausiai lydimas juntamo „katės murkimo“. Tiek triukšmo, tiek „katės murkimo“ maksimumas dažniausiai nustatomas trečioje ir ketvirtoje tarpšonkauliniuose tarpeliuose prie krūtinkaulio krašto. Triukšmas dažniausiai apima I širdies garsą ir užima visą sistolinį periodą; kartais gali apimti ir II toną. Jai būdinga tai, kad sistolės metu ji nesumažėja ir nesusilpnėja, o išlaiko savo intensyvumą per visą skilvelio sistolę ir staigiai nutrūksta skilvelio diastolės pradžioje. Triukšmas sklinda iš epicentro į visas puses, labai gerai girdimas ant šonkaulių, raktikaulio, žastikaulio galvos ir net olekrano. Gana dažnai triukšmas girdimas nugaroje tarpkapulinėje erdvėje ir po pečių ašmenimis, ypač po kaire. Tai vienas garsiausių garsų ir dažnai girdimas per atstumą. „Katės murkimas“ ir triukšmas stipresnis gulint.
Triušio širdies ritmas (kaniklokardija). Aprašė Muller 1911. Triušio ritmas atsiranda dėl sumažėjusio kraujagyslių tonuso, sisteminio slėgio ir cirkuliuojančios kraujo masės, o diastolinis tonusas išnyksta ir girdimas tik sistolinis tonusas esant stipriai tachikardijai. Šis auskultacinis derinys labai panašus į triušio širdies ritmą, kai visada girdimas tik sistolinis tonas, esant dideliam širdies susitraukimų dažniui per minutę. Paprastai triušio ritmas nustatomas kolapso metu pacientams, sergantiems pneumonija, difterija, peritonitu, taip pat kraujo netekimu, koma (diabetu, kepenų), intoksikacija (vėžiniu, buitiniu, pramoniniu), galutinėmis sąlygomis, kai smarkiai sumažėja kraujospūdis. .
Kumbso simptomas (Kumbso triukšmas). Žymaus kairiojo skilvelio išsiplėtimo požymis: diastolinis ūžesys, susijęs su santykine kairiojo atrioventrikulinės angos stenoze. Kumbso triukšmo atsiradimas galimas tik tais atvejais, kai funkcinė mitralinė stenozė derinama su padidėjusia kraujotaka per kairiąją atrioventrikulinę angą. Geriausia vieta klausytis triukšmo yra absoliutaus širdies nuobodumo zona šalia viršūnės. Kumbso ūžesys yra trumpas, švelnaus tono, atsiranda iškart po II tono ir, kaip taisyklė, girdimas tik esant III tonui, o tai rodo padidėjusį kairiojo skilvelio užpildymą. Tai dažniau pasitaiko vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiems. Kumbso ūžesį galima aptikti esant sunkiam mitralinio vožtuvo nepakankamumui, hemodinamiškai reikšmingam skilvelių pertvaros defektui, atviram arteriniam latakui, išsiplėtusiai kardiomiopatijai ir antriniams kardiodilataciniams sindromams.
Potain simptomas IV. Mitralinės stenozės požymis: virš viršūnės ir kairiajame krūtinkaulio krašte ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje pasigirsta mitralinio vožtuvo angos spragtelėjimas – papildomas patologinis tonusas protodiastolyje. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas suvokiamas kaip II tono aidas.
Plieno simptomas. Mitralinės stenozės požymis: sergantiems mitraline stenoze ir ryškia plautine hipertenzija, virš plaučių arterijos girdimas funkcinis diastolinis ūžesys – minkštas, pučiantis, aukšto tono. Tai atsiranda dėl plaučių arterijos kūgio išsiplėtimo, dėl kurio susidaro santykinis plaučių vožtuvo pusmėnulio kaušelių nepakankamumas.
Strazhesko simptomas II („patrankos“ Strazhesko tonas). Visiškos atrioventrikulinės blokados požymis: virš širdies viršūnės girdimas padidėjęs I tonas, lydimas sistolinio ūžesio, atsirandančio dėl santykinio mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumo. Jei auskultacijos metu stebime jungo veną dešinėje, galime pastebėti stiprų jos patinimą „patrankos“ tono atsiradimo laikotarpiu. Taip yra dėl dešiniojo prieširdžio ištuštinimo pažeidimo, dėl kurio atsiranda sąstingis jungo venoje. Klausantis „patrankos“ tono, pastebimas smarkiai padidėjęs viršūninis impulsas, kurį pacientas suvokia kaip krūtinės ląstos sienelės smūgį ir sukrėtimą. N.D. Stražesko šį reiškinį paaiškino tuo pačiu metu vykstančiu prieširdžių ir skilvelių susitraukimu. Tačiau F.D. Zeleninas ir L.I. Fogelsonas, remdamasis elektrofonokardiografiniais tyrimais, parodė, kad „patrankos“ tonas atsiranda, kai prieširdžių susitraukimas šiek tiek pralenkia skilvelio susitraukimą ir artėja atrioventrikulinio vožtuvo uždarymo fazės.
Traube simptomas. Aortos vožtuvo nepakankamumo požymis: ant didelių arterijų girdimas dvigubas ūžesys, kuris girdimas ir per blužnį. Pirmąjį iš dviejų garsų sukelia staigus sistolinis tempimas, o antrąjį – greitas ir reikšmingas arterijos sienelės griūtis.
Titnago simptomas. Aortos nepakankamumo požymis: trumpas funkcinis presistolinis ūžesys širdies viršūnėje. Diastolinio ūžesio mechanizmas siejamas su iš aortos į kairįjį skilvelį grįžtančia kraujo srove, kuri stumia mitralinio vožtuvo priekinį lapelį link atrioventrikulinės angos ir sukelia jos susiaurėjimą ištuštinant kairįjį prieširdį, t.y. atsiranda funkcinė mitralinė stenozė. Titnago triukšmas dažniausiai būna švelnaus tono, nelydimas plasnojančiu I tonu ir „katės murkimu“.
Friedreicho (Friedreicho) simptomas II. Lipniojo perikardito požymis: papildomas protodiastolinis širdies garsas. Šis tonas dažnai yra garsesnis už įprastus širdies tonus, kuriais sukuriamas trijų terminų ritmas. Kartais tonas gali pasiekti nepaprastą garsumą („patrankos šūvis“). Geriausia klausymosi vieta yra širdies viršūnė, taip pat sritis tarp viršūninio impulso ir kairiojo krūtinkaulio krašto, apatinis krūtinkaulio trečdalis ir net zona prie xiphoid proceso kairėje. Dažnai jis girdimas visame prekordiniame regione.
Vilko triukšmas. Anemijos požymis: nuolatinis sistolinis ūžesys, auskultuotas virš jungo venos. Geriausiai girdimas dešinėje virš bulbus v. jugularis, virš raktikaulio krūtinkaulio galo, daugiausia vertikalioje paciento padėtyje. Sukant galvą priešinga kryptimi ir įkvėpus jis sustiprėja. Kiek rečiau viršūnės triukšmas nustatomas kairėje simetriškoje vietoje, taip pat virš viršutinės krūtinkaulio pusės. Stetoskopas turi būti dedamas labai atsargiai, kad būtų išvengta suspaudimo sukeliamo triukšmo. Viršutinės dalies triukšmas girdimas nuolat, beveik nepriklausomai nuo širdies susitraukimų, o sistolės ir diastolės metu tik šiek tiek padidėja. Iš prigimties veninis triukšmas yra muzikalus, duslus, žemas. Viršutinės dalies triukšmo atsiradime svarbų vaidmenį vaidina kraujo reologinių savybių ir hemodinamikos pokyčiai (kraujo tėkmės pagreitėjimas), taip pat venų gebėjimas svyruoti (amžiaus faktorius).
Embriokardija pagal Yushar (į švytuoklę panašus ritmas). Padidėjus širdies susitraukimų dažniui, pasikeičia sistolės ir diastolės santykis. Dėl pastarojo sutrumpėjimo smarkiai sumažėja širdies ciklo trukmė, sistolė ir diastolė laikui bėgant sutampa. Jei tuo pačiu metu I ir II tonai yra vienodo intensyvumo, tada atsiranda širdies ritmas, panašus į vaisiaus intrauterinį širdies ritmą. Toks širdies ritmas girdimas sergant tachikardija, ūminiu miokardo infarktu, difuziniu miokarditu, karščiavimu, sunkiu periferinės kraujotakos nepakankamumu.
Auskultacijos taisyklės:
1. Atliekama po apklausos, apžiūros, palpacijos, širdies perkusija.
2. Širdies klausoma (jei leidžia paciento būklė) stovint, sėdint, gulint ant kairiojo šono, ant dešiniojo šono, į kairę pusę pusiau pasisukusi (beveik ant pilvo), po fizinio krūvio stovint.
3. Kad netrukdytų kvėpavimo garsams, paciento prašoma giliai įkvėpti – iškvėpti ir trumpam sulaikyti kvėpavimą.
4. Auskultacija atliekama tik stetofonendoskopo pagalba.
Vožtuvų projekcija ant krūtinės paviršiaus:
Mitralinis vožtuvas - esantis 3-iojo šonkaulio tvirtinimo vietoje.
Aortos vožtuvas – už krūtinkaulio, per vidurį atstumo tarp 3 šonkaulių kremzlės tvirtinimo vietos.
Plaučių kamieno vožtuvas yra antrasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.
Triburis vožtuvas (dešinysis atrioventrikulinis, trišakis) - viduryje, atstumas tarp 3 šonkaulių fiksavimo vietos kairėje ir 5 šonkaulių dešinėje.
Auskultacijos seka:
1. Mitralinis vožtuvas - 5-asis tarpšonkaulinis tarpas 1-1,5 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos - širdies viršūnė (apikalinis plakimas).
2. Aortos vožtuvas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte.
3. Plaučių vožtuvas – antrasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.
4. Triburis vožtuvas – prie xifoidinio proceso pagrindo, šiek tiek į dešinę (dešinėje pusėje 5-ojo šonkaulio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio taškas).
5. Botkin-Erb taškas - 3-4 tarpšonkauliniai tarpai kairiajame krūtinkaulio krašte (4 šonkaulių fiksavimo prie krūtinkaulio vieta) - čia klausomės aortos vožtuvo.
Jei šiuose auskultacijos taškuose patologinių pokyčių nėra, auskultacija apsiriboja tuo. Jei yra pakeitimų, apklausa plečiama.
Širdies fazės
1. Širdies susitraukimas prasideda nuo prieširdžių sistolės – šiuo metu kraujo likučiai iš prieširdžių išstumiami į skilvelius (prieširdžių komponento 1 tonas).
2. Skilvelinė sistolė. Susideda:
a. - asinchroninio susitraukimo fazė - atskiros raumenų skaidulos yra padengtos sužadinimo, intraventrikulinis slėgis nedidėja.
b. - izometrinio susitraukimo fazė - visa miokardo raumenų masė yra padengta sužadinimo. slėgiui skilveliuose kylant, jam viršijus slėgį prieširdžiuose, užsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai. (vožtuvo komponentas 1 tonas). Slėgis ir toliau didėja, per šį laikotarpį pusmėnulio vožtuvai vis dar yra uždaryti (1 tono raumenų komponentas).
c. - išstūmimo fazė - slėgis skilveliuose tampa didesnis nei aortoje ir plaučių kamiene, atsidaro pusmėnulio vožtuvai, kraujas patenka į kraujagysles (1 tono kraujagyslių komponentas).
3. Diastolė – atsipalaiduoja skilvelių raumenys, sumažėja slėgis juose, o kraujas iš aortos ir plaučių kamieno veržiasi į skilvelius, savo kelyje pasitinka pusmėnulio vožtuvus ir juos uždaro (vožtuvų komponentas 2 tonai).
- greito prisipildymo fazė - slėgis skilveliuose mažesnis nei prieširdžiuose, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai, dėl slėgio gradientų skirtumo kraujas iš prieširdžių veržiasi į skilvelius.
- lėto prisipildymo fazė – išsilyginus slėgiui prieširdžiuose ir skilveliuose sulėtėja kraujotaka.
- prieširdžių sistolė - viskas kartojasi.
Širdies garsai
Girdimi 2 garsai – tonai, atskirti begarsėmis pauzėmis.
Auskultuojant širdį viršūnėje girdime 1 toną – trumpą, stipresnį toną. Tada sistolinė pauzė trumpa. Kitas – Volume 2 – silpnesnis dar trumpesnis garsas. Ir 2 pauzės, kurios vidutiniškai 2 kartus ilgesnės nei pirmoji.
Pirmasis tonas prieš antrąjį toną:
Ilgesnis;
· Žemesnis savo toniškumu;
Geriau girdimas širdies viršūnėje, silpnesnis prie pagrindo;
Sutampa su viršūnės plakimu ir pulsu ant miego arterijos;
Atsiranda po ilgos pauzės;
Pirmojo tono komponentai:
o Vožtuvų komponentas – atrioventrikulinių vožtuvų kaušelių svyravimai izometrinio susitraukimo fazėje;
o Raumenų komponentas - atsiranda izometrinio susitraukimo laikotarpiu ir yra dėl skilvelio raumenų sienelių virpesių įtampos uždarytų vožtuvų laikotarpiu;
o Kraujagyslinis komponentas – susijęs su pradinių aortos ir plaučių kamieno segmentų svyravimu, kai juos ištempia kraujas kraujo išstūmimo iš skilvelių fazėje;
o Prieširdžių komponentas – dėl prieširdžių sienelių svyravimo jų susitraukimų metu diastolės pabaigoje, nuo šio komponento prasideda pirmasis tonas;
Antrasis tonas, jo komponentai:
§ Vožtuvų komponentas – aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų užspaudimas diastolės pradžioje;
§ Kraujagyslinis komponentas – pradinių aortos ir plaučių arterijos segmentų svyravimas diastolės pradžioje, kai užsitrenkia jų pusmėnulio vožtuvai;
Antrojo tono savybės:
1. Aukštesnis, tylesnis ir trumpesnis nei pirmasis tonas;
2. Geriau girdėti remiantis širdimi;
3. Susidaro po trumpos pauzės;
4. Nesutampa su miego arterijų viršūnės plakimu ir pulsacija;
Trečiasis tonas - dėl skilvelių sienelių svyravimų jų greito prisipildymo krauju laikotarpiu, atsiranda 0,12-0,15 sekundės po antrojo tono, paprastai gali būti nustatomas vaikams ir jauniems žmonėms, turintiems asteninę konstituciją.
Ketvirtasis tonas atsiranda skilvelio diastolės pabaigoje ir yra susijęs su greitu jų užpildymu prieširdžių sistolės metu ir sulėtėjusiu atrioventrikuliniu laidumu. Jis visada yra patologinis.
Širdies garsų pasikeitimas
Tonai gali skirtis atsižvelgiant į:
Galios
Tembras
Dažniai
Ritmas
Galios pasikeitimas
Vienas arba abu tonai gali padidėti arba mažėti.
Abiejų širdies garsų stiprėjimas dažniau yra ne širdies pokyčių rezultatas:
1. Plona elastinga krūtinė;
2. Plaučių priekinio krašto susiraukšlėjimas (pavyzdžiui, sergant obstrukcine atelektaze);
3. Infiltracija (suspaudimas) greta plaučių širdies sričių;
4. Aukštas diafragmos stovėjimas, širdies artėjimas prie krūtinės sienelės;
5. Širdies garsų rezonansas, kai skrandis prisipildo dujų arba susidaro vidurių pūtimas, esant ertmei plaučiuose;
Širdies veiksniai:
1. Padidėjęs širdies aktyvumas fizinio krūvio metu;
2. Su karščiavimu;
3. Sunki anemija;
4. Neuropsichinis susijaudinimas;
5. Sergant tirotoksikoze;
6. Tachikardijos priepuolis;
Abiejų širdies garsų susilpnėjimas
Jie vadinami dusliais, su ryškiu susilpnėjimu - kurčiais.
Jie atsiranda esant miokardo pažeidimui (pavyzdžiui, širdies priepuoliui), ūminiam kraujagyslių nepakankamumui (alpimas, kolapsas, šokas).
Išoriniai veiksniai:
1. Stora krūtinės sienelė;
2. Hidrotoraksas;
3. Hidroperikarditas;
4. Emfizema;
Diagnostiniu požiūriu svarbesnis yra vieno iš tonų susilpnėjimas.
1 tono stiprinimas širdies viršūnėje
Tai atsiranda dėl sumažėjusio kairiojo skilvelio pripildymo krauju, kai:
- kairiojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas (mitralinė stenozė);
- ekstrasistolija;
- prieširdžių virpėjimas (Strazhesko patrankos tonas);
1 tono susilpnėjimas viršuje
1. Esant mitralinio ir trišakio vožtuvų patologijai, galimas atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumas, susilpnėjimas iki visiško jo nebuvimo.
2. Esant aortos vožtuvo nepakankamumui, nes nėra uždarų vožtuvų laikotarpio.
3. Sergant ūminiu miokarditu.
Pastiprinimas 2 tonai ant aortos
Paprastai 2 tonai ant aortos ir plaučių kamieno girdimi vienodai. Stiprinimas viename iš taškų – akcentas 2 tonai.
Išryškinkite 2 tonus aortoje:
- padidėjus kraujospūdžiui
- sergant ateroskleroze
2 tonų susilpnėjimas aortoje:
- aortos vožtuvo nepakankamumas
- su pragaro sumažėjimu
Išryškinkite 2 tonus ant plaučių arterijos:
- padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje;
- sergant pirmine plaučių arterijos skleroze;
- arterinio latako neužsidarymas;
- širdies ydos;
2 tonų susilpnėjimas virš plaučių arterijos:
- tik esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui;
Tono tembras
Priklauso nuo priemaišos prie pagrindinio obertonų tono. Yra švelnesni ir nuobodūs tonai (su miokarditu), aštresni ir skambūs (mitralinė stenozė).
tonų dažnis
Paprastai 60-90 per minutę. Atsižvelkite į tonus tik apie sistolinius tonus. Jei ritmas sutrinka, skaičiuojamas ir širdies susitraukimų dažnis, ir pulso bangų skaičius. Jei pulso bangų skaičius yra mažesnis už širdies susitraukimų dažnį, tai yra pulso deficitas.
Tonų ritmas
Teisingas tonų ir pauzių kaitaliojimas kiekviename širdies cikle ir teisingas pačių širdies ciklų kaitaliojimas.
Išgirstamų tonų skaičiaus padidėjimas
1. Širdies garsų skilimas ir išsišakojimas.
Tam tikromis sąlygomis, tiek fiziologinėmis, tiek patologinėmis, tonas suvokiamas ne kaip vienas garsas, o kaip 2 atskiri garsai. Jei pauzė tarp jų vos juntama, jie kalba apie tono skaidymą. Jei pauzė ryški – apie išsišakojimą.
1 tono skilimas arba išsišakojimas – atsiranda sveikiems žmonėms, įkvėpimo ar iškvėpimo aukštyje, ypač po fizinio krūvio. Esant patologinėms būsenoms, patvaresnis pirmojo tono išsišakojimas atsiranda dėl nevienodo abiejų skilvelių susitraukimo, kai susilpnėja vienas iš skilvelių arba blokuojama viena iš Hiss pluošto kojelių.
2 tonų skilimas arba išsišakojimas – auskultuojamas širdies pagrindu ir paaiškinamas ne vienu metu užsidarius aortos ir plaučių vožtuvams. Priežastis: skilvelių užpildymo pakitimas, slėgio pokytis aortoje ir plaučių kamiene.
Patologinis 2 tonų skilimas sukelia:
- atsilieka nuo aortos vožtuvo užspaudimo (aortos angos stenozė);
- atsilieka nuo plaučių vožtuvo užsikimšimo, padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje (mitralinė stenozė, LOPL);
- sulėtėjęs vieno iš skilvelių susitraukimas blokuojant His pluošto kojas;
Trinominiai ritmai
"Puppelio ritmas" (mitralinis trijų terminų ritmas) - susidaro kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės metu, atsiranda papildomas tonas, mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimas. Atsiranda diastolės metu 0,7-0,13 sekundės po antrojo tono, dėl susiliejusių mitralinio vožtuvo lapelių svyravimų. Tai lyginama su plaktuko krentimo ant priekalo garsu. Girdisi širdies viršūnėje.
1 tonas – aukštas, 2 – nepakitęs, 3.
„Šuolio ritmas“ – primena šuoliuojančio arklio ritmą. Trečiasis, papildomas, tonas girdimas tuo pačiu metu arba diastolės pradžioje po 2 tono (protodiastolinis galopo ritmas), arba diastolės pabaigoje prieš 1 toną (presistolinis galopo ritmas), diastolės viduryje – mezodiastolės ritmas.
Protodiastolinis šuolis – stebimas esant dideliam širdies raumens pažeidimui (širdies priepuoliai, sunkus miokarditas). 3-iojo tono atsiradimą sukelia greitas skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas greito užpildymo fazėje. Jis pasireiškia 0,12–0,2 sek. po 2 tono ir yra sustiprintas 3 fiziologinis tonas.
Presistolinis šuolio ritmas – dėl stipresnio prieširdžių susitraukimo ir skilvelių tonuso sumažėjimo. Jis geriau aptinkamas lėtinant atrioventrikulinį laidumą. Tai sustiprintas fiziologinis 4-asis tonas.
Mezodiastolinis šuolio ritmas – apibendrinant – didėja, o 3 ir 4 tonai susilieja diastolės viduryje – tai prognostiškai nepalankus ženklas.
Sistolinis šuolis – papildomas tonas yra 1 tono aidas – būdingas mitralinio vožtuvo prolapsui.
Embriokardija
Staigiai padažnėjus širdies susitraukimų dažniui (150 dūžių per minutę), diastolinė pauzė artėja prie sistolinio;
Širdies melodija primena važiuojančios mašinos garsą;
Širdies auskultacija paprastai atliekama nuosekliai: gulint (ant nugaros), paciento padėtyje stovint, taip pat po fizinės veiklos (gimnastikos). Kad kvėpavimo garsai netrukdytų klausytis širdies kilmės garsų, prieš klausantis reikia pakviesti pacientą įkvėpti, visiškai iškvėpti ir tada sulaikyti kvėpavimą iškvėpimo padėtyje. Ši technika ypač svarbi pradedantiesiems auskultacijos studijose.
Širdies auskultacija yra pageidautina atlikti vidutiniu būdu, naudojant stetoskopą. Atsižvelgiant į tai, kad atskiros širdies klausymo vietos yra labai arti viena nuo kitos, tiesioginė auskultacija ausimi yra taikoma išskirtiniais atvejais, papildant vidutinę. Norint teisingai įvertinti auskultacijos duomenis, būtina žinoti širdies vožtuvų projekcijos vietas ant krūtinės ląstos sienelės ir geriausias jų klausymosi vietas, nes garso vibracijos priklauso ne tik nuo vožtuvo aparato artumo, bet ir nuo šių vibracijų laidumas per kraujotaką.
Vožtuvų projekcija ant krūtinės:
1. Plaučių kamieno vožtuvas yra už III kairiojo šonkaulio kremzlės prie paties krūtinkaulio ir iš dalies už jo;
2. Aortos vožtuvas yra už krūtinkaulio tiesiai žemiau ir giliau nei plaučių kamieno anga;
3. Mitralinis vožtuvas projektuojamas tvirtinimo vietoje prie IV kairiojo šonkaulio kremzlės krūtinkaulio;
4. Triburis vožtuvas yra už krūtinkaulio beveik per vidurį tarp V dešiniojo ir III kairiojo šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietų.
Sveikiems žmonėms auskultuojant širdį gerai girdimi du tonai: sistolinis I tonas, o diastolinis II tonas – diastolinis.
Pradedantieji gydytojai turi pratinti save sistemingai kreipti dėmesį į visas garso reiškinių ir pauzių ypatybes. Pirmoji užduotis yra orientacinis pirmojo tono apibrėžimas, nes nuo jo prasideda širdies susitraukimo garso ciklas. Tada iš eilės pasigirsta visos keturios širdies skylės.
Klausymo vietos:
Mitralinio vožtuvo tonusas ryškiausiai girdimas širdies viršūnėje (1,5 - 2,0 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos), plaučių arterijos vožtuvo - II kairėje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio krašto, aortos tonusas - ties krūtinkaulio kraštu. krūtinkaulio kraštas II dešinėje tarpšonkaulinėje erdvėje, trišakis vožtuvas - prie krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindo; aortos vožtuvas taip pat auskultuojamas III-IV šonkaulių prisitvirtinimo vietoje - Botkin-Erb taške (V auskultacijos taške). Vožtuvų klausymasis atliekamas nurodyta seka, atsižvelgiant į mažėjantį jų pralaimėjimo dažnį.
Kiekvienam tyrėjui būtina nustatyti:
1. tonų stiprumas ar skaidrumas;
2. tonų tembras;
3. dažnis,
5. triukšmo buvimas ar nebuvimas.
Klausantis sveikos širdies, girdimi du tonai, periodiškai keičiantys vienas kitą. Pradėdami auskultuoti širdį nuo viršaus, girdime:
1. trumpas, stipresnis garsas – pirmasis tonas,
2. trumpa pirmoji pauzė,
3. silpnesnis ir dar trumpesnis garsas – antras tonas
4. antra pauzė, dvigubai ilgesnė nei pirmoji.
Pirmasis tonas, skirtingai nei antrasis, yra kiek ilgesnis, žemesnio tono, stipresnis viršuje, silpnesnis prie pagrindo ir sutampa su viršūnės ritmu. Pradedantiesiems patogiau atskirti pirmąjį toną nuo antrojo, sutelkiant dėmesį į trumpą pauzę, tai yra, vadovaujantis tuo, kad prieš jį girdimas pirmasis tonas, arba, kitaip tariant, trumpa pauzė eina po pirmojo tono. . Esant dažnam širdies ritmui, kai neįmanoma aiškiai atskirti tonų, klausantis reikia pritvirtinti dešinės rankos pirštus prie viršūnės plakimo vietos (arba prie miego arterijos kaklas). Tonas, sutampantis su stūmimu (arba su miego arterijos pulsu), bus pirmasis. Neįmanoma nustatyti pirmojo tono pagal radialinės arterijos impulsą, nes pastarasis vėluoja, palyginti su pirmuoju širdies garsu.
Pirmas tonas Jį sudaro 4 pagrindiniai komponentai:
1. Prieširdžių komponentas- susijęs su prieširdžių miokardo svyravimais. Prieširdžių sistolė yra prieš skilvelių sistolę, todėl paprastai šis komponentas susilieja su pirmuoju tonu, sudarydamas pradinę fazę.
2. Vožtuvo komponentas- atrioventrikulinių vožtuvų lapelių svyravimas susitraukimo fazėje. Šių vožtuvų lapelių virpesių dydžiui įtakos turi intraventrikulinis slėgis, kuris savo ruožtu priklauso nuo skilvelių susitraukimo greičio.
3. Raumenų komponentas - taip pat atsiranda skilvelių susitraukimo metu ir yra dėl miokardo svyravimų.
4. Kraujagyslinis komponentas- Jis susidaro dėl svyravimų pradinėse aortos ir plaučių kamieno dalyse kraujo išstūmimo iš širdies laikotarpiu.
antras tonas,
atsirandantis diastolės pradžioje, susideda iš 2 pagrindinių komponentų:
1. Vožtuvo komponentas- aortos ir plaučių vožtuvų užspaudimas.
2. Kraujagyslinis komponentas- aortos ir plaučių kamieno sienelių svyravimai.
Trečias tonas dėl svyravimų, atsirandančių greitai atsipalaidavus skilveliams, veikiant kraujotakai, išsiliejus iš prieširdžių. Šį toną galima išgirsti sveikiems žmonėms, daugiausia jauniems žmonėms ir paaugliams. Jis suvokiamas kaip silpnas, žemas ir duslus garsas diastolės pradžioje praėjus 0,12–0,15 s nuo antrojo tono pradžios.
ketvirtas tonas yra prieš pirmąjį toną ir priklauso nuo svyravimų, atsirandančių prieširdžių susitraukimo metu. Vaikams ir paaugliams jis laikomas fiziologiniu, suaugusiems jo atsiradimas yra patologinis.
Trečiasis ir ketvirtasis tonai geriau girdimi tiesiogine auskultacija, jie aiškiai atpažįstami registruojant fonokardiogramą. Šių tonų aptikimas vyresnio amžiaus žmonėms, kaip taisyklė, rodo rimtus miokardo pažeidimus.
Širdies garsų pokyčiai
Nutildyti abu tonus, stebimas sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui, gali būti ir dėl ekstrakardinių priežasčių (pernelyg didelis poodinių riebalų kiekis, anasarka, reikšmingas pieno liaukų vystymasis moterims, ryškus krūtinės raumenų vystymasis, emfizema, skystis širdies maišelio ertmėje: taip pat dėl pačios širdies pažeidimų (miokarditas, kardiosklerozė, dėl įvairių širdies ligų dekompensacijos).
Abiejų tonų stiprinimasŠirdies sutrikimas priklauso nuo daugelio ekstrakardinių priežasčių (plonos krūtinės ląstos, plaučių kraštų atsitraukimo, užpakalinės tarpuplaučio navikų) ir gali būti stebimas esant tirotoksikozei, karščiavimui ir kai kurioms apsinuodijimams, pavyzdžiui, kofeinu.
Dažniau pakinta vienas iš tonų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.
Pirmojo tono susilpnėjimasširdies viršūnėje stebimas mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumas (dėl to, kad sistolės metu nėra uždarų vožtuvų periodo), aortos angos susiaurėjimas ir difuziniai miokardo pažeidimai (dėl distrofijos, kardiosklerozės, miokardito). miokardinis infarktas.
Esant triburio vožtuvo ir plaučių kamieno vožtuvo nepakankamumui, pirmojo tono susilpnėjimas stebimas xifoidinio proceso pagrindu dėl šių vožtuvų raumenų ir vožtuvų komponentų susilpnėjimo. Susilpnėjęs pirmasis garsas aortoje yra vienas iš būdingų akustinių aortos pusmėnulio vožtuvo nepakankamumo požymių. Tai atsiranda dėl padidėjusio intraventrikulinio slėgio virš kairiojo prieširdžio lygio diastolės pabaigoje, o tai prisideda prie ankstyvesnio mitralinio vožtuvo uždarymo ir riboja jo vožtuvų judėjimo amplitudę.
Pirmojo tono sustiprinimas(plojimo tonas) širdies viršūnėje stebimas, kai diastolės metu sumažėja kairiojo skilvelio prisipildymas krauju ir yra vienas iš būdingų kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės požymių. Jo stiprėjimo priežastis – mitralinio vožtuvo lapelių sutankinimas dėl jų fibrozinių pakitimų. Šios vožtuvo konstrukcijos ypatybės lemia pirmojo tono dažnio-amplitudės charakteristikų kitimą. Yra žinoma, kad tankūs audiniai sukuria aukštesnio dažnio garsus. Pirmasis tonas („Strazhesko patrankos tonas“) yra ypač garsus esant visiškam atrioventrikulinei širdies blokadai, kai vienu metu susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Pirmojo tono stiprėjimas xifoidinio proceso pagrindu stebimas esant dešiniosios atrioventrikulinės angos stenozei; tai taip pat galima pastebėti esant tachikardijai ir ekstrasistolijai.
Antrojo tono susilpnėjimas Virš aortos vožtuvo pastebimas jo nepakankamumas arba dėl dalinio ar visiško aortos vožtuvo kaušelių sunaikinimo (antruoju atveju II tono gali visai nebūti), arba su jų sutankinimu. Antrojo plaučių arterijos tono susilpnėjimas pastebimas dėl jo vožtuvo nepakankamumo (kuris yra ypač retas) ir sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.
Antrojo tono sustiprinimas ant aortos stebimas padidėjęs slėgis sisteminėje kraujotakoje sergant ligomis, kurias lydi arterinė hipertenzija (hipertenzija, glomerulonefritas, policistinė inkstų liga ir kt.). Sergant sifiliniu mezaortitu, pastebimas smarkiai padidėjęs antrasis tonas (klangoras). Antrojo tonuso sustiprėjimas ant plaučių arterijos nustatomas padidėjus spaudimui plaučių kraujotakoje (mitralinė širdies liga), pasunkėjus kraujotakai plaučiuose (plaučių emfizema, pneumosklerozė). Jei šis tonas garsesnis virš aortos, kalbama apie antrojo tono kirtį ant aortos, jei garsesnis per plaučių kamieną, kalbama apie II tono kirtį ant plaučių arterijos.
Širdies garsų išsišakojimas.
Širdies garsai, terminai t keli komponentai suvokiami kaip vienas garsas. Tam tikromis fiziologinėmis ir patologinėmis sąlygomis tų komponentų, kurie dalyvauja formuojant tam tikrą toną, garsas nėra sinchronizuojamas. Yra suskaidytas tonas.
Tonų bifurkacija – tai toną sudarančių komponentų pasirinkimas. Pastarieji trumpais intervalais seka vienas kitą (po 0,036 s ir daugiau). Tonų išsišakojimo mechanizmą lemia dešinės ir kairiosios širdies pusės veiklos asinchronizmas: ne vienu metu užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams, pirmasis tonas išsišakoja, o pusmėnulio vožtuvai - į antrojo tono išsišakojimą. . Tonų išsišakojimas gali būti fiziologinis ir patologinis. I tono fiziologinė bifurkacija (skilimas). atsiranda, kai atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro asinchroniškai. Tai gali būti gilaus iškvėpimo metu, kai dėl padidėjusio slėgio plaučių kraujotakoje kraujas su didesne jėga patenka į kairįjį prieširdį ir neleidžia laiku užsidaryti mitraliniam vožtuvui.
Fiziologinis skilimo II tonas Tai pasireiškia įvairiomis kvėpavimo fazėmis, nes įkvepiant ir iškvepiant keičiasi kairiojo ir dešiniojo skilvelių pripildymas krauju, taigi ir jų sistolės trukmė bei atitinkamų vožtuvų užsidarymo laikas. Antrojo tono išsišakojimas ypač gerai aptinkamas auskultuojant plaučių arteriją. Fiziologinė II tono bifurkacija nėra nuolatinė (nefiksuota bifurkacija), glaudžiai susijusi su normaliu kvėpavimo mechanizmu (įkvėpimo metu sumažėja arba išnyksta), o intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų yra 0,04-0.
Patologinis tonų išsišakojimas gali būti dėl šių veiksnių:
1. Hemodinaminė (vieno iš skilvelių sistolinio tūrio padidėjimas, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš skilvelių, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš kraujagyslių);
2. Intraventrikulinio laidumo pažeidimas (His ryšulio kojų blokada);
3. Miokardo susitraukiamosios funkcijos susilpnėjimas;
4. Skilvelinė ekstrasistolė.
Patologinis I tono išsišakojimas gali būti intraventrikulinio laidumo pažeidimas (išilgai His pluošto kojų) dėl kito vieno iš skilvelių susitraukimo vėlavimo.
Patologinė bifurkacija II tonusas stebimas sergant arterine hipertenzija, su aortos angos stenoze, kai aortos vožtuvo sklendės užsidaro vėliau nei plaučių vožtuvas; padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje (su emfizema, mitraline stenoze ir kt.), kai, priešingai, atsilieka plaučių vožtuvas.
Iš tonų išsišakojimo būtina atskirti išvaizdą papildomi tonai.
Jie apima mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, klausomas susiaurėjus kairiojo atrioventrikulinei angai.Jo atsiradimo mechanizmas yra susijęs su staigiu sklerozuotų vožtuvų kaušelių įtempimu, negalinčiu visiškai persikelti į skilvelio sieneles, kai kraujas patenka iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas atsiranda iškart po II tono po 0,07-0,13 s, diastolės laikotarpiu. Geriausiai girdimas viršūnėje, kartu su kitais auskultiniais mitralinės stenozės požymiais. Apskritai papildomas trečiojo mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas kartu su dideliu (plojimu) pirmuoju širdies garsu ir antruoju širdies garsu sudaro trijų terminų ritmą, panašų į putpelių šauksmą, - putpelių ritmas.
Trijų terminų ritmas taip pat apima ritmas šuolis primenantį šuoliuojančio arklio valkatą. Yra presistolinis šuolio ritmas, kurį sukelia patologinis IV širdies garsas ir suminis šuolio ritmas, kurio atsiradimas susijęs su III ir IV tonų įvedimu; papildomas tonas su šiuo ritmu dažniausiai girdimas diastolės viduryje. Šuolio ritmas girdimas esant dideliam miokardo pažeidimui (miokardo infarktas, miokarditas, lėtinis nefritas, hipertenzija ir kt.).
Esant stipriai tachikardijai, diastolinė pauzė sutrumpėja iki sistolinės. I ir II viršuje tonai tampa beveik identiški skambesiui, o tai buvo pagrindas pavadinti tokį auskultatyvinį vaizdą švytuoklės ritmas arba panašiai kaip vaisiaus širdies plakimas, embriokardija. Tai galima pastebėti esant ūminiam širdies nepakankamumui, paroksizminei tachikardijai, aukštai temperatūrai ir kt.
Širdies ūžesys
Triukšmas gali atsirasti tiek širdies viduje (intrakardinis), tiek už jos ribų (ekstrakardinis).
Pagrindiniai intrakardinių ūžesių susidarymo mechanizmai yra širdies angų dydžio pokyčiai ir kraujo tėkmės greičio pokyčiai. Jų atsiradimas gali priklausyti nuo reologinių kraujo savybių, o kartais ir nuo endokardo vožtuvų nelygumų, taip pat nuo kraujagyslių intimos būklės.
Intrakardiniai ūžesiai skirstomi į ekologiškas, kuriuos sukelia anatominiai angų ir vožtuvo aparato pokyčiai (įgytos ir įgimtos ydos) ir neorganinės arba funkcinis, atsirandantis dėl anatomiškai nepažeistų vožtuvų ir susijęs su širdies veiklos pokyčiais, sumažėjusiu kraujo klampumu
Tarpinę padėtį tarp organinių ir funkcinių ūžesių užima vožtuvų santykinio raumenų nepakankamumo ūžesiai. Santykinis vožtuvo nepakankamumo triukšmas atsiranda skilvelių išsiplėtimo metu, taigi ir atrioventrikulinės angos išsiplėtimo metu, todėl net nepakitęs vožtuvas negali jos visiškai uždaryti. Pagerėjus miokardo susitraukiamumui, triukšmas gali išnykti. Panašus mechanizmas atsiranda pažeidžiant papiliarinių raumenų tonusą.
Pagal triukšmo atsiradimo laiką, atsižvelgiant į širdies veiklos fazes, išskiriami sistoliniai ir diastoliniai širdies ūžesiai.
Sistolinis ūžesys girdimas tarp I ir D tonų (trumpoje pauzėje), o diastolinis – tarp P ir kito I tono (ilgoje pauzėje). Triukšmas gali užimti visą pauzę arba tik jos dalį. Pagal hemodinaminę kilmę išskiriami išstūmimo ir regurgitacijos ūžesiai.
Sistolinis ūžesys gali būti organinis ir funkcinis ir paprastai yra stipresnis už diastolinį ūžesį.
Sistolinis ūžesys Tai atsiranda, kai kraujas savo kelyje susiduria su kliūtimi. Jis skirstomas į du pagrindinius tipus:
1. Sistolinis išstūmimo ūžesys(su aortos ar plaučių kamieno burnos stenoze: kadangi kraujui iš skilvelių išstumiant, kraujagyslė susiaurėja kraujo tekėjimo kelyje);
2. Sistolinis regurgitacijos ūžesys(esant mitralinio ar trišakio vožtuvų nepakankamumui; tokiais atvejais skilvelių sistole kraujas per nepilnai uždengtą atrioventrikulinę angą patenka ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir atgal į prieširdžius.) Atsiranda diastolinis ūžesys. arba su atrioventrikulinių angų stenoze, nes diastolės metu susiaurėja kraujotakos kelias iš prieširdžių į skilvelius, arba esant aortos vožtuvo ar plaučių vožtuvo nepakankamumui – dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslės į skilvelius diastolės fazėje.
Pagal savybes išskiriami triukšmai:
1. pagal tembrą (minkštas, pučiantis; arba grubus, gremžiamas, pjaunamas);
2. pagal trukmę (trumpą ir ilgą),
3. pagal garsumą (tyliai ir garsiai);
4. pagal intensyvumą dinamikoje (mažėjantis ar didėjantis triukšmas);
GERIAUSIOS KLAUSYMO IR TRIUKŠMO LAIDUMO VIETOS:
Triukšmai girdimi ne tik klasikinėse tonų klausymosi vietose, bet ir tam tikru atstumu nuo jų, ypač kraujotakos keliu. Su aortos stenozeūžesys nukreipiamas į miego ir kitas pagrindines arterijas ir netgi girdimas nugaroje I-III krūtinės slankstelių lygyje. Aortos vožtuvo nepakankamumo ūžesys atliekami, priešingai, į skilvelį, t.y. į kairę žemyn, o klausymosi vieta eina išilgai šios linijos iki krūtinkaulio, iki kairiojo jo krašto, trečiosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo vietoje. Pradinėse aortos vožtuvų pažeidimo stadijose, pavyzdžiui, sergant reumatiniu endokarditu, švelnus diastolinis ūžesys paprastai nėra girdimas įprastoje vietoje (antrasis tarpšonkaulinis tarpas dešinėje), o tik kairiajame krašte. krūtinkaulio trečiame arba ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe – vadinamajame penktame taške. Triukšmas dėl dviburio vožtuvo nepakankamumo nešamas iki antrojo tarpšonkaulinio tarpo arba į kairę iki pažasties. Su skilvelių pertvaros nepakankamumu triukšmas sklinda per krūtinkaulį iš kairės į dešinę.
Visi laidumo triukšmai praranda stiprumą proporcingai atstumo kvadratui; ši aplinkybė padeda suprasti jų lokalizaciją. Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui ir aortos angos stenozei, mes, eidami iš viršaus palei liniją, jungiančią jų klausymosi vietas, pirmiausia išgirsime mažėjantį moralinio nepakankamumo triukšmą, o po to didėjantį aortos stenozės triukšmą. Tik presistolinis triukšmas, esant mitralinei stenozei, pasiskirsto labai mažai; kartais jis auskultuojamas labai ribotame plote.
Viršutinėje duobėje gerai girdimi aortos kilmės sistoliniai ūžesiai (burnos susiaurėjimas, aortos sienelės nelygumai ir kt.). Žymiai išsiplėtus kairiajam prieširdžiui, sistolinis mitralinio nepakankamumo ūžesys kartais girdimas stuburo kairėje VI-VII krūtinės slankstelių lygyje.
diastoliniai ūžesiai ,
priklausomai nuo to, kuri diastodo dalis atsiranda, jie skirstomi į protodiastolinius (diastolės pradžioje, graikiškai protos – pirmasis), mezodiastolinius (užima tik diastolės vidurį, graikiškai mezos – vidurį) ir presistolinius arba telediastolinius (š. diastolės pabaiga, didėjanti iki pirmojo tono triukšmo, graikiškai telos – pabaiga). Didžioji dauguma diastolinio ūžesio yra organiniai. Tik kai kuriais atvejais jie gali būti girdimi be organinių vožtuvų ir angų pažeidimų.
Funkciniai diastoliniai ūžesiai.
Yra funkcinių presistolinių titnago triukšmas kai, esant aortos vožtuvo nepakankamumui, užpakalinė kraujo banga pakelia moralinio vožtuvo lapelį, susiaurina kairiąją atrioventrikulinę angą ir taip susidaro santykinė mitralinė stenozė. mezodiastolinis Kombso triukšmas gali pasireikšti reumato priepuolio pradžioje dėl kairiojo atrioventrikulinės angos edemos ir jos santykinės stenozės atsiradimo. Pašalinus eksudacinę fazę, triukšmas gali išnykti. Grehemas – Vis dar triukšmas Galima nustatyti diastolėje virš plaučių arterijos, kai sąstingis mažame apskritime sukelia plaučių arterijos tempimą ir išsiplėtimą, dėl kurio yra santykinis jos vožtuvo nepakankamumas.
Esant triukšmui, būtina nustatyti jo ryšį su širdies veiklos fazėmis (sistoliniu ar diastoliniu), išsiaiškinti jo geriausio klausymosi vietą (epicentrą), laidumą, stiprumą, kintamumą ir charakterį.
Kai kurių širdies ydų ūžesių ypatumai.
mitralinio vožtuvo nepakankamumas būdingas sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, kuris girdimas kartu su susilpnėjusiu I tonu arba vietoj jo, mažėja sistolės pabaigoje, yra gana aštrus, šiurkštus, gerai patenka į pažastį, geriau girdimas paciento padėtyje kairėje pusėje.
At kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė triukšmas atsiranda mezodiastole, yra stiprėjančio pobūdžio (crescendo) girdimas viršūnėje, niekur neduodamas. Dažnai baigiasi plojančiu I tonu. Jis geriau apibrėžiamas paciento padėtyje kairėje pusėje. Presistolinis triukšmas, plojimas I tonas ir „dvigubas“ II-asis suteikia tipišką mitralinės stenozės melodiją.
At aortos vožtuvo nepakankamumas Diastolinis ūžesys prasideda iškart po II tono, protodiastolės metu, palaipsniui mažėjantis link jo pabaigos (decrescendo), geriau girdimas 5 taške, mažiau ryškus 2-ame tarpšonkauliniame tarpelyje į dešinę nuo krūtinkaulio, atliekamas širdies viršūnėje, ūžesys yra švelnus, geriau girdimas sulaikant kvėpavimą po gilaus įkvėpimo. Geriausiai jis girdimas paciento stovint, ypač kai liemuo pakreiptas į priekį.
Tais atvejais aortos stenozė sistolinis ūžesys girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto. Jis labai aštrus, šiurkštus, slopina I toną, auskultuojamas per visą sistolę ir yra laidiausias, gerai auskultuoja kaklo kraujagysles, nugarą išilgai stuburo.
At triburio vožtuvo nepakankamumas Didžiausias triukšmo garsas nustatomas ties krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindu. Esant organiniam vožtuvo pažeidimui, sistolinis ūžesys yra šiurkštus, skaidrus, o esant santykiniam vožtuvų nepakankamumui – švelnesnis, pučiantis.
Iš retesnių defektų, kurių metu nustatomas sistolinis ūžesys, nurodoma plaučių arterijos angos stenozė(maksimalus jo zondavimas yra antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, jis atliekamas į kairįjį raktikaulį ir į kairę kaklo pusę); Botalijos latako plyšys(sistolinis-diastolinis ūžesys 3-4 tarpšonkaulinėse erdvėse); skilvelių pertvaros defektas(4-oje tarpšonkaulinėje erdvėje, šiek tiek į išorę nuo kairiojo krūtinkaulio krašto, jis atliekamas „ratų stipinų“ pavidalu - nuo triukšmo epicentro apskritime, garsus, aštrus tembras).
Ekstrakardiniai (ekstrakardiniai) ūžesiai.
Triukšmai gali kilti ne tik širdies viduje, bet ir už jos ribų, sinchroniškai su širdies susitraukimais. Atskirkite perikardo ūžesį arba perikardo trinties ūžesį nuo pleuroperikardo trinties ūžesio.
Perikardo ūžesys girdimas daugiausia dėl uždegiminių reiškinių perikarde, sergant miokardo infarktu, sergant tuberkulioze su fibrino nusėdimu ir kt. Perikardo trinties triukšmui būdingi:
1. Jis arba vos juntamas, arba labai šiurkštus, su tiesiogine auskultacija kartais net sukelia diskomfortą, nes girdimas tiesiai po ausimi,
2. Triukšmas siejamas su širdies veiklos fazėmis, bet ne tiksliai: nuo sistolės pereina į diastolę ir atvirkščiai (sistolės metu jis dažniausiai būna stipresnis);
3. Beveik niekada nespinduliuoja,
4. Kintamos vietos ir laiko atžvilgiu;
5. Pasilenkus į priekį, stovint keturiomis ir spaudžiant stetoskopu triukšmas didėja.
Kartu su perikardo ūžesiais išskiriamas klaidingas perikardo (pleuroperikardo) trynimo triukšmas, susijęs su greta širdies, daugiausia kairėje, esančių pleuros dalių sausu pleuritu. Širdies susitraukimai, didinantys perikardo ir pleuros kontaktą, prisideda prie trinties triukšmo atsiradimo. Skirtumas nuo tikrojo perikardo ūžesio yra tas, kad jis girdimas tik giliai kvėpuojant, sustiprėja įkvėpimo metu ir daugiausia lokalizuojasi kairiajame širdies krašte.
Širdies ir plaučių ūžesiai kyla į greta širdies esančias plaučių dalis, išsitiesina sistolės metu dėl sumažėjusio širdies tūrio. Oras, prasiskverbęs į šią plaučių dalį, sukelia vezikulinį triukšmą gamtoje („vezikulinis kvėpavimas“) ir laiku sistolinį.
Arterijų ir venų auskultacija.
Sveikas žmogus gali klausytis vidutinio dydžio arterijų (miego, poraktinės, šlaunikaulio ir kt.) tonų. Kaip ir širdyje, ant jų dažnai girdimi du tonai. Arterijos preliminariai apčiuopiamos, tada pritvirtinamas stetoskopo piltuvas, stengiantis nesuspausti kraujagyslės, išvengiant stenozinio triukšmo.
Paprastai miego ir poraktinės arterijose girdimi du tonai (sistolinis ir diastolinis). Šlaunies arterijoje girdimas tik pirmasis sistolinis tonas. Abiem atvejais pirmasis tonas yra iš dalies laidinis, iš dalies suformuotas auskultacijos vietoje. Antrasis tonas yra visiškai perduodamas iš pusmėnulio vožtuvų.
Miego arterija girdima gerklų lygyje iš vidaus m. Stemo-cleido-mastoidei, o poraktikaulis - jo išorinėje pusėje, iškart virš raktikaulio arba žemiau raktikaulio išoriniame trečdalyje. Kitų arterijų klausymas nesuteikia tonų.
Esant aortos vožtuvo nepakankamumui esant ryškiam greitam pulsui (pulsus celer), tonai girdimi ir virš arterijų, kur jų dažniausiai nesigirdi – virš pilvo aortos, brachialinių, stipininių arterijų. Virš šlaunikaulio arterijos su šiuo defektu kartais girdimi du tonai ( Traube dvigubas tonas), dėl staigių kraujagyslių sienelės svyravimų tiek sistolės, tiek diastolės fazėje. Be to, periferinių arterijų tonai gali atsirasti esant ryškiai kairiojo skilvelio hipertrofijai ir tirotoksikozei dėl padidėjusio kraujagyslių pulsavimo.
Virš arterijų taip pat girdimas triukšmas. Tai pastebima šiais atvejais:
1. Laidinė kraujotaka sergant aortos stenoze, ateroskleroze su intimos pakitimais ir aneurizmomis;
2. Sistolinis, susijęs su kraujo klampumo sumažėjimu ir kraujo tėkmės greičio padidėjimu (su anemija, karščiavimu, tirotoksikoze;
3. Lokalinė – kai arterija suspaudžiama iš išorės (pavyzdžiui, pleuros dygsniais aplink poraktinę arteriją), jos sklerozinė stenozė arba, atvirkščiai, su jos aneurizma;
4. esant šlaunikaulio arterijos aortos vožtuvo nepakankamumui jį šiek tiek suspaudus, girdimas dvigubas Vinogradovo-Durozier triukšmas, pirmoje fazėje, kurią sukelia išspaustas stetoskopas, antroje, tikriausiai dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo.
Klausydamiesi venų, jie naudoja tik jungo venos svogūnėlio virš raktikaulio, dažniau dešinėje, auskultaciją. Stetoskopas turi būti dedamas labai atsargiai, kad būtų išvengta suspaudimo triukšmo. Sumažėjus kraujo klampumui, dėl padidėjusios kraujotakos pacientams, sergantiems anemija, čia girdimas triukšmas, nuolat, beveik nepriklausomai nuo širdies susitraukimų. Iš prigimties jis yra muzikalus ir žemas ir vadinamas „viršūnės triukšmu“. Šis triukšmas geriau girdimas sukant galvą priešinga kryptimi. Šis triukšmas neturi ypatingos diagnostinės vertės, ypač todėl, kad jį retai galima pastebėti sveikiems žmonėms.
Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad norint išgirsti širdį, reikia išmokti jos klausytis. Pirma, būtina pakartotinai klausytis sveikų žmonių, kurių širdies ritmas yra lėtas, tada su tachikardija, tada su prieširdžių virpėjimu, nustatant užduotį atskirti tonus. Pamažu, įgyjant patirties, analitinį širdies melodijos tyrimo metodą reikia keisti sintetiniu, kai vienų ar kitų garsinių simptomų visuma. kitas defektas suvokiamas kaip visuma, o tai pagreitina diagnostikos procesą. Tačiau sudėtingais atvejais reikėtų pabandyti sujungti šiuos du širdies akustinių reiškinių tyrimo būdus. Pradedantiesiems gydytojams labai naudingas yra išsamus žodinis kiekvieno paciento širdies melodijos aprašymas, pagamintas tam tikra seka, kartojant auskultacijos seką. Aprašyme turi būti aprašyti širdies garsai visuose klausymosi taškuose, taip pat pagrindinės triukšmo savybės. Patartina naudoti klinikose naudojamą grafinį širdies melodijos atvaizdavimą. Abu šie metodai yra skirti ugdyti sistemingos auskultacijos įprotį.
Auskultacijos saviugda turėtų būti praktikuojama atkakliai, iš pradžių nesijaudinant dėl neišvengiamų nesėkmių. Reikėtų prisiminti, kad „auskultacijos mokymosi laikotarpis trunka visą gyvenimą“.
Širdies garsai vadinami garso bangomis, kurios kyla dėl širdies raumens ir širdies vožtuvų darbo. Jie klausomi fonendoskopu. Norint gauti tikslesnę, detalesnę informaciją, klausymas atliekamas tam tikrose priekinės krūtinės dalies vietose (auskultacijos taškuose), kur yra arčiausiai širdies vožtuvai.
Yra 2 tonai: I tonas – sistolinis. Jis kurčias, žemas, ilgas. O II tonas – diastolinis – aukštesnis ir trumpesnis. Tonai gali būti sustiprinti arba susilpninti, tiek iš karto, tiek tik vieną. Jei jie šiek tiek susilpnėję, jie kalba apie prislopintus tonus. Jei susilpnėjimas yra ryškus, jie vadinami kurčiais.
Toks reiškinys gali būti normos variantas ir gali būti tam tikrų patologijų, ypač miokardo pažeidimo, požymis.
Kodėl vis dar atsiranda duslūs širdies garsai, priežastys, kaip ši būklė gydoma? Kokiomis ligomis šis sutrikimas nustatomas? Kada tai nėra patologija? Pakalbėkime apie tai:
Širdies garsai yra normalūs
Širdies garsų klausymasis yra vienas iš svarbiausių klinikinių širdies veiklos tyrimo metodų. Paprastai tonai visada yra ritmiški, tai yra, jie girdimi po vienodo laiko intervalo. Visų pirma, jei širdies susitraukimų dažnis yra 60 dūžių per minutę, tada intervalas tarp pirmojo ir antrojo tono yra 0,3 sekundės, o po antrojo iki kito (pirmojo) - 0,6 sekundės.
Kiekvienas tonas gerai girdimas, aiškus, garsus. Pirmasis – žemas, ilgas, skaidrus, atsiranda po gana ilgos pauzės.
Antrasis aukštas, trumpas, kyla po trumpos tylos. Na, o trečiasis ir ketvirtasis atsiranda po antrosios, prasidėjus diastolinei ciklo fazei.
Tono pokyčiai
Yra dvi pagrindinės širdies tonų pokyčių priežastys, kai jie skiriasi nuo normos: fiziologinė ir patologinė. Pažvelkime į juos trumpai:
Fiziologinis. Susijęs su individualiomis savybėmis, paciento funkcine būkle. Ypač jei ant priekinės krūtinės ląstos sienelės, šalia perikardo yra perteklinis poodinio riebalinio sluoksnio perteklius, kuris stebimas nutukusiems žmonėms, sumažėja garso laidumas ir girdimi duslūs širdies garsai.
Patologinis. Šios priežastys visada yra susijusios su širdies struktūrų, taip pat prie jos esančių kraujagyslių, pažeidimu. Pavyzdžiui, jei susiaurėja atrioventrikulinė anga, jei jos vožtuvai yra sandarūs, pirmąjį toną lydi spragtelėjimas. Užsandarinti atvartai griūva visada garsiau nei elastingi, nepakitę.
Toks reiškinys stebimas, pavyzdžiui, su širdies priepuoliu, lydi tokią būklę kaip ūminis širdies nepakankamumas: alpimas, kolapsas ar šokas.
Prislopinti, prislopinti širdies garsai – priežastys
Prislopinti, kurtūs tonai dar vadinami susilpnėjusiais. Paprastai jie rodo silpną širdies raumens veiklą. Taigi, pavyzdžiui, esant vožtuvo nepakankamumui ar susiaurėjus aortai, girdimi net ne tonai, o triukšmas.
Silpni, tylūs, duslūs tonai visose auskultacijos srityse gali rodyti difuzinį miokardo pažeidimą, kai sumažėja jo gebėjimas susitraukti. Tai ypač pastebima, kai ištinka platus miokardo infarktas, yra aterosklerozinė širdies kardiosklerozė, su miokarditu, taip pat su efuziniu perikarditu.
Klausydamiesi prislopinto, nuobodu tono tam tikruose auskultacijos taškuose, galite gauti gana tikslų širdies srities pokyčių aprašymą, pavyzdžiui:
Pirmojo tono, girdimo širdies viršūnėje, nutildymas (susilpnėjimas) rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, taip pat dalinį atrioventrikulinių širdies vožtuvų destrukciją ar jų nepakankamumą.
Antrojo tono, kuris girdimas dešinėje 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo pusėje, nutildymas atsiranda dėl aortos vožtuvo nepakankamumo arba jo burnos stenozės.
Antrojo tono nutildymas, girdimas 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo kairėje pusėje, gali rodyti plaučių vožtuvo nepakankamumą arba jo burnos stenozę (susiaurėjimą).
Jei abu tonai yra prislopinti, galima manyti, kad yra įvairių priežasčių, tiek patologinių, tiek fiziologinių.
Nutildymas gali atsirasti tiek sergant širdies ligomis, tiek dėl kitų priežasčių, turinčių įtakos garso laidumui.
Taip pat patologinis tonų garso pablogėjimas gali atsirasti dėl priežasčių, kurios yra už širdies ribų. Šiuo konkrečiu atveju priežastis gali būti emfizema, hidrotoraksas ir pneumotoraksas, taip pat kairiojo šono eksudacinis pleuritas arba efuzinis perikarditas (ryškus), kai širdies membranos ertmė yra užpildyta skysčiu.
Kitos priežastys, kurios pablogina garso perdavimą, yra: nutukimas, stambūs raumenys (pavyzdžiui, sportininkų), intoksikacija, krūtų padidėjimas arba ryškus krūtinės ląstos patinimas.
Jei atmetus visas šias priežastis, prislopinti abu tonai gali reikšti rimtą širdies raumens pažeidimą. Šis reiškinys dažniausiai stebimas sergant ūminiu infekciniu miokarditu, miokardo infarktu, taip pat aterosklerozine kardioskleroze arba kai išsivysto kairiojo širdies skilvelio aneurizma ir kt.
Kitos ligos, kurias lydi susilpnėję širdies garsai:
Kaip jau sužinojome su jumis, sergant kai kuriomis ligomis, nustatomi mažiau skambūs, duslūs ar duslūs širdies garsai, ypač sergant miokarditu, kai atsiranda širdies raumens uždegimas.
Patologines susilpnėjusių tonų priežastis dažniausiai lydi papildomi simptomai, pavyzdžiui, ritmo sutrikimai, laidumo sutrikimai, kartais karščiavimas ir kt. Kartais susilpnėjusį tonusą lydi širdies ydos. Tačiau šiuo atveju nutildomi ne visi tonai, o tik kai kurie.
Prislopinti kurtieji tonai dažniausiai lydi tokias patologijas kaip:
Širdies išsiplėtimas (jos ertmių padidėjimas). Tai miokardo ligų komplikacija. Taip pat pastebėta sergant nefritu arba alveolių emfizema.
Endokarditas. Vidinės širdies gleivinės, vadinamos endokardu, uždegimas. Jis nėra izoliuotas, dažniausiai susijęs su miokarditu ar perikarditu.
Miokardinis infarktas. Tai ūmi širdies raumens audinių nekrozė, atsirandanti dėl nepakankamos koronarinės kraujotakos (absoliučios ar santykinės). Daugeliu atvejų patologijos priežastis yra komplikuota širdies vainikinių arterijų aterosklerozė.
Difterija. Infekcija. Dėl tam tikrų toksinų veikimo skaidulinis uždegimas atsiranda patogeno įsiskverbimo vietoje, dažniau – ant gleivinių. Kartu susidaro pluoštinės plėvelės.
Kaip koreguojami duslūs širdies garsai, koks gydymas jiems veiksmingas?
Kaip minėjome aukščiau, ne visais atvejais širdies tonų pobūdžio ir sunkumo pokytis rodo širdies ir kraujagyslių patologijų vystymąsi. Difteriją, tirotoksikozę, taip pat karščiavimą ir daugelį kitų ligų gali lydėti duslūs tonai. Be to, jų susilpnėjimas gali priklausyti nuo fiziologinių priežasčių.
Todėl, norėdami nustatyti esamos patologijos pobūdį ir nustatyti teisingą, tikslią diagnozę, turėtumėte atlikti išsamų medicininį patikrinimą. Tolesnės terapinės priemonės atliekamos atsižvelgiant į diagnozuotą patologiją. Žmogus gydomas nuo konkrečios ligos.
Jau nuo ankstyvos vaikystės visiems pažįstami gydytojo veiksmai apžiūrint pacientą, kai fonendoskopu girdimas širdies ritmas. Gydytojas ypač atidžiai klauso širdies garsų, ypač bijodamas komplikacijų po infekcinių ligų, taip pat nusiskundimų skausmais šioje srityje.
Normalios širdies veiklos metu ciklo trukmė ramybės būsenoje yra apie 9/10 sekundės ir susideda iš dviejų etapų – susitraukimų fazės (sistolės) ir ramybės fazės (diastolės).
Atsipalaidavimo fazės metu slėgis kameroje kinta mažiau nei induose. Šiek tiek spaudžiamas skystis pirmiausia suleidžiamas į prieširdžius, o paskui į skilvelius. Pastarojo užpildymo 75% momentu prieširdžiai susitraukia ir jėga išstumia likusį skysčio tūrį į skilvelius. Šiuo metu jie kalba apie prieširdžių sistolę. Tuo pačiu metu pakyla slėgis skilveliuose, vožtuvai užsidaro, o prieširdžių ir skilvelių sritys yra izoliuotos.
Kraujas spaudžia skilvelių raumenis, juos ištempdamas, o tai sukelia stiprų susitraukimą. Šis momentas vadinamas skilvelių sistole. Po sekundės dalies slėgis pakyla tiek, kad vožtuvai atsidaro, o kraujas suteka į kraujagyslių dugną, visiškai išlaisvindamas skilvelius, kurių metu prasideda atsipalaidavimo laikotarpis. Tuo pačiu metu slėgis aortoje yra toks didelis, kad vožtuvai užsidaro ir neišleidžia kraujo.
Diastolės trukmė ilgesnė nei sistolės, todėl širdies raumeniui pailsėti užtenka laiko.
Norm
Žmogaus klausos aparatas yra labai jautrus, paima pačius subtiliausius garsus. Ši savybė padeda gydytojams pagal garso aukštį nustatyti, kiek rimti yra širdies veiklos sutrikimai. Garsai auskultacijos metu kyla dėl miokardo darbo, vožtuvų judesių, kraujotakos. Širdies garsai paprastai skamba nuosekliai ir ritmingai.
Yra keturi pagrindiniai širdies garsai:
- atsiranda raumenų susitraukimo metu. Jį sukuria įtempto miokardo vibracija, vožtuvų veikimo triukšmas. Auskultuojama širdies viršūnės srityje, šalia 4-ojo kairiojo tarpšonkaulinio tarpo, vyksta sinchroniškai su miego arterijos pulsavimu.
- atsiranda beveik iš karto po pirmojo. Jis susidaro dėl vožtuvo sklendžių užsikimšimo. Jis yra kurtesnis nei pirmasis ir yra girdimas iš abiejų pusių antrajame hipochondrijoje. Pauzė po antrojo tono yra ilgesnė ir sutampa su diastole.
- pasirenkamas tonas, jo nebuvimas paprastai leidžiamas. Jį sukuria skilvelių sienelių vibracija tuo metu, kai yra papildoma kraujotaka. Norint nustatyti šį toną, reikia pakankamai klausymo patirties ir visiškos tylos. Jį gerai girdi vaikai ir suaugusieji, kurių krūtinės sienelė yra plona. Stori žmonės tai sunkiau girdi.
- kitas neprivalomas širdies garsas, kurio nebuvimas nelaikomas pažeidimu. Atsiranda, kai prieširdžių sistolės metu skilveliai prisipildo krauju. Puikiai girdimas plono kūno sudėjimo žmonėms ir vaikams.
Patologija
Garsų pažeidimus, atsirandančius dirbant širdies raumeniui, gali sukelti įvairios priežastys, suskirstytos į dvi pagrindines:
- Fiziologinis kai pakitimai siejami su tam tikromis paciento sveikatos ypatybėmis. Pavyzdžiui, riebalų sankaupos klausymosi zonoje pablogina garsą, todėl širdies garsai yra prislopinti.
- Patologinis kai pokyčiai susiję su įvairiais širdies sistemos elementais. Pavyzdžiui, padidinus AV smailių tankį, pirmasis tonas spragtelėja ir garsas yra stipresnis nei įprastai.
Darbe atsirandančias patologijas pirmiausia diagnozuoja gydytojas auskultuojant, apžiūrėdamas pacientą. Pagal garsų pobūdį sprendžiamas vienas ar kitas pažeidimas. Išklausęs gydytojas turi įrašyti širdies garsų aprašymą į paciento lentelę.
Širdies garsai, praradę ritmo aiškumą, laikomi prislopintais. Silpnėjant kurtiesiems tonams visų auskultacijos taškų srityje, daroma prielaida, kad yra šios patologinės sąlygos:
- rimtas miokardo pažeidimas - platus, širdies raumens uždegimas, jungiamojo rando audinio proliferacija;
- eksudacinis perikarditas;
- sutrikimai, nesusiję su širdies patologijomis, pavyzdžiui, emfizema, pneumotoraksas.
Kai bet kurioje klausymo vietoje silpnas tik vienas tonas, patologiniai procesai, sukeliantys tai, vadinami tiksliau:
- bebalsis pirmasis tonas, girdimas širdies viršuje rodo širdies raumens uždegimą, jo sklerozę, dalinį destrukciją;
- duslus antrasis tonas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje dešinėje kalba apie aortos burną arba jos susiaurėjimą;
- duslus antrasis tonas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą.
Širdies tonuso pakitimai tokie, kad ekspertai jiems suteikia unikalius pavadinimus. Pavyzdžiui, „putpelių ritmas“ - pirmasis plojimo tonas pakeičiamas į antrąjį įprastą, o tada pridedamas pirmojo tono aidas. Sunkios miokardo ligos pasireiškia trijų ar keturių narių „šuolio ritmu“, tai yra, kraujas perpila skilvelius, ištempdamas sieneles, o vibraciniai virpesiai sukuria papildomus garsus.
Vienu metu vykstantys visų tonų pokyčiai skirtinguose taškuose dažnai girdimi vaikams dėl jų krūtinės sandaros ypatumų ir širdies artumo prie jos. Tą patį galima pastebėti ir kai kuriems asteninio tipo suaugusiems.
Girdimi tipiški sutrikimai:
- aukštas pirmasis tonas širdies viršuje atsiranda su kairiojo atrioventrikulinės angos siaurumu, taip pat su;
- aukštas antrasis tonas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo didėjantį spaudimą plaučių kraujotakoje, todėl stipriai plaka vožtuvo lapeliai;
- aukštas antrasis tonas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje rodo spaudimo padidėjimą aortoje.
Širdies ritmo sutrikimai rodo patologines visos sistemos būkles. Ne visi elektriniai signalai vienodai praeina per miokardo storį, todėl intervalai tarp širdies plakimų yra skirtingos trukmės. Esant nenuosekliam prieširdžių ir skilvelių darbui, pasigirsta „pistoleto tonas“ – vienu metu susitraukia keturios širdies kameros.
Kai kuriais atvejais širdies auskultacija rodo tono atskyrimą, tai yra, ilgo garso pakeitimas trumpų. Taip yra dėl širdies raumenų ir vožtuvų darbo nuoseklumo pažeidimo.
1-asis širdies garsas išsiskiria dėl šių priežasčių:
- triburio ir mitralinio vožtuvo uždarymas atsiranda laikinajame tarpelyje;
- prieširdžių ir skilvelių susitraukimas vyksta skirtingu metu ir sukelia širdies raumens elektrinio laidumo pažeidimą.
- 2-ojo širdies garso atsiskyrimas atsiranda dėl vožtuvo lapelių suspaudimo laiko skirtumo.
Ši būklė rodo šias patologijas:
- per didelis slėgio padidėjimas plaučių kraujotakoje;
- kairiojo skilvelio audinių proliferacija su mitralinio vožtuvo stenoze.
Esant širdies išemijai, tonusas keičiasi priklausomai nuo ligos stadijos. Ligos pradžia prastai išreiškiama garso sutrikimais. Laikotarpiais tarp priepuolių nukrypimų nuo normos nepastebėta. Priepuolį lydi dažnas ritmas, rodantis, kad liga progresuoja, kinta vaikų ir suaugusiųjų širdies garsai.
Medicinos darbuotojai atkreipia dėmesį į tai, kad širdies tonų pokyčiai ne visada yra širdies ir kraujagyslių sutrikimų rodiklis. Pasitaiko, kad priežastimis tampa nemažai kitų organų sistemų ligų. Prislopinti tonai, papildomų tonų buvimas rodo tokias ligas kaip endokrininės ligos, difterija. Kūno temperatūros padidėjimas dažnai išreiškiamas pažeidžiant širdies tonusą.
Kompetentingas gydytojas, diagnozuodamas ligą, visada stengiasi surinkti visą istoriją. Be to, kad klausosi širdies garsų, jis apklausia pacientą, atidžiai peržiūri jo kortelę, paskiria papildomus tyrimus pagal tariamą diagnozę.
