Среди причин привычного невынашивания беременности особое значение отведено влиянию образование антител (аутоиммунных реакций) к некоторым собственным фосфолипидам на процессы имплантации, роста, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов.

Термином «Антифосфолипидный синдром» (АФС) обозначается группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся значительным количеством антител к содержащимся в плазме крови фосфолипидам (антифосфолипидные антитела), а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (β2-гликопротеину-I, аннексину V и/или протромбину).

АФС встречается до 5% случаев. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности частота данной патологии увеличивается до 27-42%. Актуальность АФС заключается в том, что основным осложнением данной патологии являются тромбозы. Опасность тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде существенно возрастает.

Факторы риска

Одним из факторов возникновения АФС является генетическая предрасположенность к данной патологии. Так, у больных с АФС чаще, чем в популяции встречаются антигены системы HLA. Также известны семейные случаи АФС, составляющие до 2% наблюдений. Другим важным фактором является наличие бактериальной и/или вирусной инфекции, что не исключает возможность развития тромботических осложнений в рамках АФС.

Для реализации патологического процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген-антитело. В результате действия различных факторов внешней и внутренней среды (вирусная инфекция, злокачественные новообразования, действие лекарственных средств) происходит взаимодействие АФА с кофакторами, что приводит к серьезным нарушениям в системе свертывания крови. При этом, прежде всего, нарушены процессы микроциркуляции и имеют место изменения сосудистой стенки.

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов патологии свертывающей системы крови, его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, нарушениями зрения и другими проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши).

Типы антифосфолипидного синдрома

Выделяют первичный и вторичный АФС. Наличие вторичного АФС обусловлено аутоиммунными заболеваниями (с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др.), онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также с воздействием ряда лекарственных препаратов и токсичных веществ. Соответственно, при первичном АФС перечисленные заболевания и состояния отсутствуют.

В некоторых случаях выделяют так называемый катастрофический АФС, который характеризуется внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, чаще всего в ответ на такие факторы, как инфекционные заболевания или оперативные вмешательства. Катастрофический АФС проявляется острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением мозгового и коронарного кровообращения, ступором, дезориентацией, возможно развитие острой почечной и надпочечниковой недостаточности, тромбозов крупных сосудов.

Симптомы и осложнения заболевания

Одним из основных и наиболее опасных клинических проявлений АФС являются рецидивирующие тромбозы. Чаще всего имеют место венозные тромбозы, локализующиеся в глубоких венах голеней, что сопряжено с риском развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Однако нередки случаи тромбозов почечных и печеночных вен. Могут возникать тромботические поражения воротной, подключичной, нижней полой вен, мозговых сосудов, артерий и вен сетчатки, крупных сосудов нижних конечностей, различных отделов аорты. Клиническими проявлениями артериального тромбоза являются периферическая гангрена, синдром дуги аорты, слепота, нарушения мозгового кровообращения и др. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде.

Известно, что АФС приводит к неразвивающейся беременности , задержке внутриутробного роста плода, вплоть до его гибели плода во II и III триместрах. В I триместре беременности АФА могут оказывать прямое повреждающее воздействия на плодное яйцо с последующим спонтанным прерыванием беременности.

С ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижаются белковосинтезирующая и гормональная функции плаценты. При отсутствии соответствующего лечения присоединяется повышение активности свертывающей системы крови. При этом возникают тромбозы в сосудах плаценты, развиваются плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и нередко гибель плода вследствие недостатка кислорода.

Диагностика и лечение

Для эффективной диагностики АФС синдрома важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных, что позволяет правильно оценить риск развития осложнений и своевременно назначить необходимую терапию. При ведении беременных и родильниц, страдающих АФС, необходимы тщательный контроль за активностью аутоиммунного процесса, состоянием системы свертывания крови, профилактика, диагностика и лечение возникающих нарушений.

Клиническими критериями диагностики АФС являются указания на эпизоды венозных и артериальных тромбозов, подтвержденных данными лабораторных или инструментальных исследований. Важное значение имеют также данные о патологическом течении предыдущих беременностей: самопроизвольные аборты до 10 недель беременности по невыясненным причинам, когда маловероятна гибель эмбриона (плода) вследствие генетических причин; гибель плода в сроки более 10 недель, преждевременные роды , на фоне тяжелого гестоза и плацентарной недостаточности.

Лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома:

• Наличие в крови антикардиолипиновых антител класса IgG или IgM в среднем или в высоком титре с интервалом в 6 недель.
• Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6-8 нед с повышением как минимум двукратно.

Предположить развитие АФС можно при наличии аутоиммунных заболеваний, привычного невынашивания беременности (не связанного с эндокринными, генетическими причинами, аномалиями развития половых органов, органической или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью), при раннем развитии гестоза, особенно тяжелых его форм, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, ложноположительных реакциях Вассермана.

Для подавления аутоиммунного процесса целесообразно назначение глюкокортикоидной терапии уже в качестве подготовки к беременности. Малые дозы преднизолона (5 мг) или метипреда (4 мг в сутки) позволяют снизить активность аутоиммунного процесса и предотвратить развитие нарушений со стороны свертывающей системы крови. Стероидную терапию следует проводить на протяжении всей беременности и в течение 10-15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой. Для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов у больных с АФС проводят внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл через день (3 дозы). Введение подобных малых доз иммуноглобулина целесообразно в I триместре беременности, в сроке 24 нед и перед родами.

Особое внимание уделяется коррекции нарушений в системе свертывания крови. При активации тромбоцитов назначаются антиагреганты: курантил (75-150 мг ежедневно), трентал (300-600 мг) или теоникол (0,045 мг в сутки). Контроль свертывающей системы крови следует проводить 1 раз в 2 нед. В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с повышением активности в плазменном звене и появлением признаков внутрисосудистого свертывания обоснованным является применение малых доз гепарина (по 5 000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно). Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Использованием малых доз аспирина (80-100 мг в сутки) способствует потенцированию действия гепарина. Для лечения АФС широко применяют низкомолекулярные гепарины. Использование этих препаратов в малых дозах не требует строгого контроля за состоянием свертывающей системы крови как при использовании обычного гепарина.

В качестве дополнительного метода лечения АФС используют плазмаферез. Применение данного метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить избыточную активацию свертывающей системы крови, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при плохой их переносимости. К основным лечебным эффектам плазмафереза относят: детоксикацию, коррекцию реологических свойств крови, иммунокоррекцию, повышение чувствительности к эндогенным веществам и медикаментозным препаратам. Особое значение в лечении больных с АФС приобретает удаление в процессе процедуры антифосфолипидиых аутоантител, иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков, аутоантигенов, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Плазмаферез может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время нее и является эффективным методом лечения больных с АФС.

Обследование и медикаментозную подготовку пациенток с АФС следует начинать до наступления беременности. При этом тщательно анализируют жалобы и анамнез пациентки на предмет выявления возможных признаков заболевания. Проводят лабораторные исследования для выявления антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта. При их выявлении исследование повторяют через 6-8 недель. Одновременно проводят обследование для выявления сопутствующих заболеваний, и при необходимости - их лечение. При наличии повторных положительных тестов на наличие антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта начинают лечение АФС с индивидуальным подбором препаратов.

При наступлении беремености, с ранних ее сроков проводят контроль за характером течения заболевания с применением соответствующих лабораторных тестов и проводят необходимое лечение. С помощью УЗИ осуществляют контроль темпов роста плода с интервалом в 3-4 недели, а также оценивают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Особое диагностическое значение имеет ультразвуковая допплерометрия , которая проводится с 20 нед с интервалом 3-4 нед до родоразрешепия. Допплерометрия позволяет своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока и позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Данные кардиотокографии после 32 нед беременности, также позволяют оценить функциональное состояние плода. В родах осуществляют тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода, а также повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической. Целесообразно определить состояние свертывающей системы крови непосредственно перед родами и в родах.

Особое значение приобретает наблюдение за состоянием родильниц, так как именно в послеродовом периоде возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия продолжается в течение 2 нед с постепенной отменой. Целесообразно проводить контроль системы гемостаза на 3-й и 5-е сутки после родов . При выраженной гиперкоагуляции необходим короткий курс гепарина по 10 000-15 000 ЕД в сутки подкожно. Пациенткам, которым назначают антикоагулянты и антиагреганты, лактацию подавляют. Больные, у которых был диагностирован АФС во время беременности, подлежат тщательному наблюдению и контролю за состоянием свертывающей системы крови в связи с риском прогрессирования заболевания.

Таким образом, своевременная диагностика, подготовка и рациональное ведение беременности у больных с АФС с использованием адекватного лечения снижает риск развития осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

При некоторых заболеваниях системная красная волчанка[в 70% случаев], системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др.) вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды - компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов.

Кроме того, некоторые ученые считают, что возможно непосредственное «токсическое» воздействие этой группы антител на ткани организма. Комплекс проявляющихся при этом симптомов получил название антифосфолипидного синдрома (АФС) , а в 1994 году на международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам было предложено называть АФС синдромом Hughes (Хьюза) – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы.

Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два - антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.

Как проявляется?

Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от:

• размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные);
• скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем вырос, или быстрое - оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого);
• их функционального назначения (артерии или вены);
• местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).

Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда.

При тромбозе симптомы чаще появляются незаметно, исподволь, нарушение функции органа нарастает постепенно, имитируя какое-либо хроническое заболевание (цирроз печени, болезнь Альцгеймера). Закупорка сосуда оторвавшимся тромбом, напротив, приведет к развитию «катастрофических нарушений» функций органа. Так, тромбэмболия легочной артерии проявляется приступами удушья, болями в грудной клетке, кашлем, в большинстве случаев она приводит к смерти.

Антифосфолипидный синдром может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание.

Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног).

У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением антифосфолипидного синдрома может быть инфаркт миокарда.

У женщин - это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень).

Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (аспартат- и аланинаминотрансферразы) в крови, Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня).

При тромбозе артерий плаценты может наступить внутриутробная гибель плода или преждевременные роды. Именно с антифосфолипидным синдромом связано то, что женщины, больные системной красной волчанкой, не могут «сохранить» свою беременность, которая часто заканчивается выкидышем.

Как заподозрить?

Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:

• Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития антифосфолипидного синдрома при данном заболевании чрезвычайно высока).
• Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов.
• Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник. Их закупорка приводит к «брюшной жабе». Такое красочное название этого заболевания возникло по аналогии со стенокардией - «грудной жабой». «Брюшная жаба» характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Чем больше человек съел, тем больше нужно крови пищеварительному тракту, чтобы переварить еду. Если просвет сосудов сужен тромбом, то крови к органам брюшной полости поступает недостаточно, им не хватает кислорода, в них накапливаются продукты обмена веществ - появляется боль.
• Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни.
• Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину.
• Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет.

Лечение

Прежде всего, антифосфолипидный синдром лечится только под контролем врача-ревматолога.

Если антифосфолипидный синдром развился на фоне аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), нужно лечить это заболевание, стараясь снизить его активность. Если удастся этого добиться, в сыворотке крови будет снижаться количество антител к фосфолипидам. Чем ниже их содержание в крови, тем меньше вероятность тромбоза. Поэтому больному так важно принимать назначенную врачом базисную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики).

При очень высоком титре (количестве, концентрации) антител может встать вопрос о проведении плазмафереза (очистки крови).

Возможно, врач назначит какие-либо препараты, которые будут снижать вероятность тромбоза, воздействуя непосредственно на свертывающую систему крови. Для их назначения нужны строгие показания: польза должна значительно превышать побочные эффекты. Противопоказаниями к приему этих препаратов являются беременность (могут вызывать нарушение развития нервной системы у плода) и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Следует взвесить все «за» и «против», если у больного имеются поражения печени или почек.

Антималярийные препараты (например, гидроксихлорохин) сочетают в себе противовоспалительное действие со способность подавлять агрегацию (слипание) тромбоцитов, что также способствует предотвращению развития тромбозов.

Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует повременить с беременностью до нормализации лабораторных показателей. Если синдром развился уже после зачатия, то следует подумать над введением иммуноглобулина или небольших доз гепарина.

Прогноз во многом будет зависеть от своевременности начатого лечения и дисциплинированности больного.

АФС синдром и беременность: лечение и диагностика

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунное тромбофилическое (со склонностью к тромбообразованию) состояние, которое обусловлено наличием в крови антител – APA.

Эти антитела распознают и атакуют протеины, связанные с мембранами клеток, повреждают собственно мембраны клеток. Проявляется АФС развитием тромбозов или осложнениями беременности. Беременность с антифосфолипидным синдромом без лечения на этапе планирования и течения беременности часто имеет катастрофические последствия.

Присутствие в крови антифосфолипидных антител без клинических симптомов – не является антифосфолипидным синдромом.

Как и у многих аутоиммунных заболеваний, этиология антифосфолипидного синдрома до конца неизвестна, но существует несколько теорий его происхождения:

1. Пассивная трансплацентарная передача во время беременности антифосфолипидных антител плоду (из кровотока беременной женщины в кровеносное русло малыша), которые провоцируют заболевание у новорожденного ребенка.
2. Генетическую природу заставляют предположить семейные случаи АФС.
3. Фосфолипиды распространены в природе человеческих клеток тканей и микроорганизмов – вирусов и бактерий. Разрушение микроорганизмов, попавших в организм, сопровождается разрушением клеток «хозяина» в нашем случае – человека. Явление носит название – «Эффект мимикрии». То есть иммунные реакции, направленные на уничтожение инфекции, приводят к запуску аутоиммунных процессов.
4. Главенствующая роль в развитии АФС отводится полиморфизму генов. В развитии антифосфолипидного синдрома при беременности больше внимания уделяется антителам 1 домена бета-2-гликопротеина. Это белок, который встраивается в клеточную мембрану и выполняет свою функцию – тромборезистентности. Находясь в плазме крови, белок связываться с антителами не может, но как только происходит его прикрепление к фосфолипидам клеток мембраны он становится доступным для атаки АФЛ антител. Образуется комплекс гликопротеина с антителами, который и запускает большинство патологических реакций, встречающихся при АФС синдроме, в том числе при беременности.

Мутация в гене, кодирующем эту молекулу бета-2-гликопротеина, приводит к тому, что молекула становится более антигенной, возникает аутосенсибилизация и появляются антитела к этому белку.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Все патологические процессы воздействия АФС на беременность сводятся к 4 основным процессам:

• запуску тромбообразования в венах и артериях;
• развитию каскада воспалительного процесса;
• активизации апоптоза (запрограммированной гибели клеток);
• воздействию на трофобласт – слой клеток эмбриона, через который происходит питание от материнского организма.

На стадии имплантации антифосфолипидные антитела нарушают свойства клеток эмбриона и строение клеток трофобласта, что продолжается весь период имплантации, приводя к снижению глубины проникновения трофобласта в эндометрий и усилению тромботических процессов.

Антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, которая сама по себе может вызвать и далее синдром потери плода.

Эти процессы происходят генерализовано (во всех органах человека) и локально (местно) – в эндометрии матки. А для успешной имплантации и наступления беременности, как известно эндометрий должен быть здоровым. Поэтому частыми осложнениями беременности с антифосфолипидным синдромом бывают:

• спонтанное прерывание беременности на ранних сроках;
• неразвивающаяся беременность;
• задержка внутриутробного роста плода вплоть до его гибели во 2 и 3 триместре;
• преэклампсия.

Клинические проявления АФС при беременности и диагностика

Все симптомы и проявления АФС можно разбить на 2 группы:

1. Со стороны матери.
2. Со стороны плода.

До наступления беременности АФС проявляется , имплантационными нарушениями в естественных и . Это и есть ответ на вопрос: мешает ли антифосфолипидный синдром забеременеть. Зачатие крайне затруднено. Также до беременности повышен риск тромботических осложнений.

Во время беременности грозными осложнениями АФС синдрома являются:

• Эклапсия и преэклапсия. Риск развития преэклампсии у беременной с АФС составляет 16-21%, против 2-8%, которые наблюдаются в популяции.
• наблюдается в 10% случаев. Частота осложнения в популяции – 1%.
• Тромбоцитопения – частота осложнения 20%.
• Венозные тромбоэмболические нарушения.
• Катастрофический антифосфолипидный синдром, который в 70% случаев заканчивается летально. Его частота у беременных с АФС составляет 1%.

После родов антифосфолипидный синдром опасен венозными тромбоэмболическими нарушениями и катастрофическим антифосфолипидным синдромом.

АФС во время беременности для ребенка имеет следующие осложнения:

• . Вклад АФС в развитие потери беременности — 15%, против 1-2% в популяции.
• Преждевременные роды – 28%.
• Мертворождение или внутриутробная гибель плода – 7%.
• Задержка роста плода 24-39%.
• Фетальные тробмозы (тромбозы у плода).

После родов у новорожденного встречаются следующие осложнения:

• Тромбозы.
• Повышается риск нейроциркуляторных тромбозов – 3%. Большинство этих нарушений сопровождается аутизмом.
• Бессимптомная циркуляция антител к фосфолипидам в 20% случаев.

АФС синдром и лечение при беременности

Золотым стандартом в ведении беременности у женщин с АФС – назначение низкомолекулярных гепаринов и низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Доказано, что низкомолекулярные гепарины могут:

• непосредственно связывать АФЛ антитела, тем самым снижается их концентрация в крови;
• ингибировать (угнетать) связывание антител с трофобластом;
• предотвращать гибель клеток трофобласта путем повышения синтеза антиапоптических белков;
• оказывают антикоугулянтное (противосвертывающее) действие – предотвращают повышение свертываемости крови и образование тромбов;
• блокируют выработку веществ, которые запускают механизмы воспалительной реакции.

Схемы лечения АФС синдрома во время беременности

• При АФС синдроме без тромботических осложнений с потерями беременности до 10 недель в прошлом используют комбинацию НМГ (низкомолекулярного гепарина) и ацетилсалициловой кислоты. Подкожно вводится Клексан по 40 мг 1 раз в 24 часа.
• При АФС у беременных без тромботических осложнений с потерей беременности после срока в анамнезе рекомендуют только НМГ – Клексан по 40 мг в сутки.
• При антифосфолипидном синдроме с тромботическими осложнениями и утратой беременности на любом сроке в анамнезе используют Клексан в дозе из расчета 1 мг на 1 кг веса каждые 12 часов.

При ухудшении показателей коагулограммы и маточного кровотока назначаются терапевтические дозы.

Принимать препараты – низко фракционированный гепарин (чаще всего используется Клексан, Эноксипарин) и ацетилсалициловую кислоту в низких дозах необходимо еще на этапе планирования беременности. При улучшении показателей крови и ее свертывающей системы (сдаются анализы – коагулограммы, гемостазиограмма), улучшении маточного кровотока (оценивается на доплерометрии) доктор «разрешает» беременность.

Введение антикоагулянтов не прекращается и продолжается до родов. На этапе планирования беременности также назначают:

• витамины – фолиевую кислоту в дозе 400 микрограмм в сутки;
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты;
• Утрожестан.

Стандартный подход при терапии АФС с привычным невынашиванием беременности позволяет сохранить беременность в 70% случаев. У 30% беременных с АФС не удается добиться положительных результатов. В этих случаях используют плазмаферез, каскадную плазменную фильтрацию. Задача этих процедур – удалить из кровотока АФС антитела и ряд веществ, принимающих участие в каскаде воспалительных тромбообразующих процессов.

Перед плановым кесаревым сечением терапию приостанавливают, для профилактики кровотечений и возможности эпидуральной анестезии. Отмена препаратов производится за сутки. При самопроизвольных родах и экстренном кесаревом ситуация осложняется, но если НМГ вводились за 8-12 часов то эпидуральная анестезия возможна.

Учитывая такие сложности с терапией, с женщине отменяют низкомолекулярные гепарины и назначают нефракционированный гепарин, его действие более кратковременное. Прием стандартного гепарина – не является противопоказанием к эпидуральному обезболиванию родов.

При экстренном кесаревом сечении используют общую анестезию.

Антифосфолипидный синдром после родов

После родов противосвертывающая терапия антифосфолипидного синдрома возобновляется через 12 часов. При высоком риске возникновения тромботических осложнений – через 6 часов. Лечение продолжается в течение 1,5 месяца после родов.

Предыдущая запись: Назад Как отличить ложные схватки от настоящих? Симптомы и признаки ложных и настоящих схваток при беременности

Состояние, о котором пойдет речь, является одной из возможных причин женского бесплодия. Но тем, кто услышит от доктора диагноз «антифосфолипидный синдром», не стоит отчаиваться: при квалифицированной медицинской помощи женщины, страдающие этим заболеванием, тоже становятся счастливыми мамами.

При антифосфолипидном синдроме (АФС) у женщин с привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода или задержкой его развития в крови определяют антитела, вырабатываемые организмом беременной к собственным фосфолипидам - особым химическим структурам, из которых построены стенки и другие части клеток. Эти антитела (АФА) становятся причиной образования тромбов при формировании сосудов плаценты, что может приводить к задержке внутриутробного развития плода или его внутриутробной гибели, развитию осложнений беременности. Также в крови женщин, страдающих АФС, выявляют волчаночный антикоагулянт (вещество, определяемое в крови при системной красной волчанке 1).

1 Системная красная волчанка - это заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

Осложнениями АФС являются выкидыш и преждевременные роды, гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков), плодово-плацентарная недостаточность (при этом состоянии плоду не хватает кислорода).

При АФС частота осложнений беременности и родов составляет 80%. Антифосолипидные антитела к различным элементам репродуктивной системы обнаруживаются у 3% клинически здоровых женщин, при невынашивании беременности - у 7-14% женщин, при наличии двух и больше самопроизвольных абортов в анамнезе - у каждой третьей пациентки.

Проявления АФС

При первичном АФС выявляются только специфические изменения в крови.

При вторичном АФС осложнения беременности или бесплодие наблюдаются у больных с аутоиммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), ревматизм и др.

Первичный и вторичный АФС имеют сходные клинические проявления: привычное невынашивание беременности, неразвивающиеся беременности в 1 и 2 триместре, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, плодово-плацентарная недостаточность, тяжелые осложнения послеродового периода, тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Во всех случаях предвестником гибели плодного яйца является развитие хронической формы ДВС-синдрома.

Наблюдения показывают, что без лечения гибель плода происходит у 90-95% женщин, имеющих АФА.

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС выявляется у 27-42%. Частота этого состояния среди всего населения равна 5%.

Подготовка к беременности

Особенно важна подготовка к беременности женщин, имевших в анамнезе неразвивающиеся беременности, самопроизвольные аборты (на сроках 7-9 недель), ранние и поздние токсикозы, отслойку хориона (плаценты). В этих случаях проводится обследование на генитальные инфекции (методами иммуноферментного анализа - ИФА, полимеразной цепной реакции - ПЦР), исследование гемостаза - показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы), исключают наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА, оценивают систему иммунитета с помощью специальных анализов.

Таким образом, подготовка к беременности включает в себя следующие этапы:

• Оценка состояния репродуктивной системы супругов. Коррекция эндокринных нарушений (гормональная терапия).
• Обследование пары с целью выявления инфекционного агента с применением ПЦР (выявление ДНК возбудителя) и серодиагностики (выявление антител к данному возбудителю), отражающей степень активности процесса. Лечение выявленных инфекций с помощью химиотерапевтических и ферментных препаратов (ВОБЕНЗИМ, ФЛОГЕНЗИМ), иммуноглобулинов (ИММУНОВЕНИН).
• Исследование состояния системы иммунитета, ее коррекция с помощью медикаментов {РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИПФЕ-РОН); лимфоцитотерапия (введение женщине лимфоцитов мужа); контроль и коррекция системы микроциркуляторного гемостаза КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУКОЛ).
• Выявление аутоиммунных процессов и воздействие на них (для этого применяются глюкокортикоиды и альтернативные препараты: энзимы, индукторы интерферона).
• Коррекция энергетического обмена обоих супругов: метаболическая терапия с целью снижения дефицита кислорода в тканях - тканевой гипоксии (ИНОЗИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП, метаболические комплексы).
• Психокоррекция - устранение тревожных состояний, страха, раздражительности; применяются антидепрессанты, МАГНЕ-В6 (этот препарат улучшает процессы обмена, в том числе и в головном мозге). Применение различных методов психотерапии.
• При наличии заболеваний различных органов у супругов, планирующих беременность, необходима консультация специалиста с последующей оценкой степени повреждения больного органа, адаптационных возможностей организма и прогноза развития плода с исключением генетических аномалий.

Чаще всего при наличии АФС выявляется хроническая вирусная или бактериальная инфекция. Поэтому первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной, противовирусной и иммунокорректирующей терапии. Параллельно назначаются и другие препараты.

Показатели системы гемостаза (свертывающей системы) у беременных с АФС существенно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в 1 триместре развивается гиперфункция тромбоцитов, часто устойчивая к проводимой терапии. Во 2 триместре такая патология может усугубляться и привести к нарастанию гиперкоагуляции (повышению свертывания крови), к активации внутрисосудистого тромбообразования. В крови появляются признаки развивающегося ДВС-синдрома. Эти показатели выявляют с помощью анализа крови - коагулограммы. В 3 триместре явления гиперкоагуляции нарастают, и удержать их в пределах, близких к нормальным, можно лишь при активном лечении под контролем показателей свертывающей системы крови. Подобные исследования проводят у данных пациенток также во время родов и послеродового периода.

Второй этап подготовки начинается с повторного обследования после проведенного лечения. Он включает контроль гемостаза, волчаночного антикоагулянта (ВА), АФА. При изменениях гемостаза применяются антиагреганты - препараты, предотвращающие образование тромбов (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ), антикоагулянты (ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При наступлении планируемой беременности (после обследования и лечения) проводят динамический контроль формирования плодово-плацентарного комплекса, профилактику фетоплацентарной недостаточности и коррекцию функции плаценты при ее изменении (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика ведения беременности

С 1 триместра, наиболее важного периода для развития плода в условиях аутоиммунной патологии, проводят контроль гемостаза каждые 2-3 недели. С ранних сроков, можно в цикле планируемого зачатия, назначают лечение гормонами - глюкокортикоидами, обладающими противоаллергическим, противовоспалительным, противошоковым действием. Сочетание глюкокортикоидов (МЕТИПРЕД, ДЕКСАМЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН и др.) с антиагрегантами и антикоагулянтами лишает активности и выводит из организма АФА. Благодаря этому снижается гиперкоагуляция, нормализуется свертываемость крови.

Все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки и т.д.). В связи с особенностями течения беременности, применением глюкокортикоидов даже в минимальных дозах возможна активация этой инфекции. Поэтому во время беременности рекомендуется проведение 3 курсов профилактической терапии, которая состоит из внутривенного введения ИММУНОГЛОБУЛИНА в дозе 25 мл (1,25 г) или ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всего три дозы; одновременно назначаются свечи с ВИФЕРОНОМ. Малые дозы иммуноглобулина не подавляют выработку иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма. Повторно введение иммуноглобулина проводится через 2-3 месяца и перед родами. Введение иммуноглобулина необходимо для предупреждения обострения вирусной инфекции, для подавления выработки аутоантител. При этом в организме беременной формируется защита (пассивный иммунитет) от хронической инфекции и циркулирующих в крови аутоантител, а опосредованно - и защита плода от них.

При введении иммуноглобулина могут быть осложнения в виде аллергических реакций, головной боли, иногда возникают явления простудного характера (насморк и др.). Для профилактики этих осложнений необходимо проверить иммунный, интерфероновый статус с определением в крови иммуноглобулинов класса IgG, IgM, и IgA (антитела IgM и IgA вырабатываются при первом попадании инфекционного агента в организм и при обострении инфекционного процесса, IgG остаются в организме после перенесенной инфекции). При низком уровне IgA вводить иммуноглобулин опасно из-за возможных аллергических реакций. С целью профилактики подобных осложнений женщине до введения иммуноглобулинов вводят антигистаминные средства, после чего назначают обильное питье, чай, соки, а при явлениях, подобных простудным, - жаропонижающие средства. Не следует вводить данные препараты на голодный желудок - незадолго перед процедурой пациентка должна принять пищу.

В последние годы появились исследования, в которых одним из перспективных направлений в лечении АФС признана инфузионная терапия растворами гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), приводящих к улучшению микроциркуляции крови по сосудам. Клинические исследования растворов гидроксиэтилированного крахмала II-го поколения (ИНФУКОЛ-ГЭК) во многих клиниках РФ показали их эффективность, безопасность.

Известно, что тромбоз и ишемия сосудов плаценты (возникновение участков, где нет кровообращения) у беременных с наличием АФС начинается с ранних сроков беременности, поэтому лечение и профилактику плацентарной недостаточности проводят с 1 триместра под контролем гемостаза. С 6-8 недель беременности используется поэтапное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии {КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ГЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН). При изменениях гемостаза (гиперфункция тромбоцитов и др.) и устойчивости к антиагрегантам в комплексе с данной терапией назначают курс ИНФУКОЛА через день внутривенно капельно.

Беременные с АФС относятся к группе риска по развитию фетоплацентарной недостаточности. Им требуется тщательный контроль за состоянием кровообращения в плаценте, плодово-плацентарного кровотока, возможный при проведении ультразвуковой допплерометрии. Это исследование проводится во 2 и 3 триместрах беременности, начиная с 16 недель, с интервалом в 4-6 недель. Это позволяет своевременно диагностировать особенности развития плаценты, ее состояния, нарушение кровотока в ней, а также оценивать эффективность проводимой терапии, что важно при выявлении гипотрофии плода, плацентарной недостаточности.

Для профилактики патологии плода женщинам с АФС с ранних сроков беременности назначают терапию, улучшающую обмен веществ. В этот комплекс (который нельзя заменить приемом обычных поливитаминов для беременных) входят препараты и витамины, нормализующие окислительно-восстановительные и обменные процессы на клеточном уровне организма. За время беременности рекомендуется 3-4 раза применять курс такой терапии продолжительностью 14 дней (2 схемы по 7 дней каждая). Во время приема этих препаратов поливитамины отменяют, а между курсами рекомендуют продолжать прием поливитаминов.

Для предупреждения фетоплацентарной недостаточности у женщин с АФС также рекомендуется воII триместре беременности , с 16-18 недель прием АКТОВЕГИНА внутрь в виде таблеток или внутривенно капельно. При появлении признаков плодово-плацентарной недостаточности назначают такие препараты, как ТРОКСЕВАЗИН, ЭССЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ. При подозрении на отставание плода в развитии (гипотрофию) проводят курс специальной терапии (ИПФЕЗОЛ и другие препараты).

Тактика ведения беременных с АФС, изложенная в данной статье, апробирована на практике и показала высокую эффективность: у 90-95% женщин беременность завершается своевременно и благополучно при условии, что пациентки выполняют все необходимые исследования и назначения.

Новорожденных у женщин с АФС обследуют только при осложненном течении раннего неонатального периода (в роддоме). В этом случае проводят исследование иммунного статуса, а также гормональную оценку состояния ребенка.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это состояние, при котором в организме вырабатываются антитела против собственных клеток. Во время беременности такая патология может стать причиной ее прерывания и других серьезных осложнений в этот период.

Причины

Антифосфолипидный синдром выявляется у 2-4% всех беременных женщин. Точные причины этой патологии до сих пор не известны. Специфические антифосфолипидные антитела встречаются при самых различных состояниях, в том числе и при некоторых инфекционных заболеваниях. Почему у одних женщин такое явление приводит к развитию осложнений беременности, тогда как у других проходит незамеченным, выяснить не удается.

АФС считается наследственным заболеванием. Известно, что у женщин, страдающих этой патологией, гораздо чаще выявляются некоторые специфические гены HLA системы. Именно эти гены приводят к тому, что в иммунной системе происходит сбой. В результате в организме начинают вырабатываться агрессивные антитела, разрушающие собственные клетки.

Специфические антитела воздействуют непосредственно на фосфолипиды – компоненты клеточных мембран. Больше всего страдает эндотелий (внутренняя оболочка) сосудов. Развивающаяся эндотелиальная дисфункция приводит к нарушению различных процессов в системе гемостаза. Повышается свертываемость крови, увеличивается риск тромбозов. Тромбообразование в сосудах плаценты может привести к выкидышу, отслойке плаценты и другим серьезным осложнениям беременности.

Факторы риска развития АФС:

• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена и другие);
• инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра);
• онкологические процессы (опухоли яичников, рак крови);
• прием некоторых лекарственных препаратов (гормональные средства и другие).

Симптомы

Распознать антифосфолипидный синдром во время беременности не так-то просто. Заболевание не имеет специфических симптомов, позволяющих врачу выставить диагноз после первого же осмотра пациентки. При развитии АФС у женщины возникает целый ряд патологических признаков, связанных с образованием тромбов. Проявления болезни будут зависеть от локализации процесса.

Вероятные симптомы АФС:

• отеки голеней;
• длительно незаживающие язвы на нижних конечностях;
• онемение конечностей;
• чувство ползания мурашек;
• головные боли;
• одышка;
• чувство нехватки воздуха;
• интенсивная боль в груди;
• нарушения зрения;
• снижение памяти и внимания;
• повышение артериального давления.

Все эти признаки говорят лишь о возможном развитии тромбозов той или иной локализации. Тромбообразование встречается при самых различных патологиях, и антифосфолипидный синдром – лишь одно из заболеваний в этом длинном списке. Для выяснения причины повышенной свертываемости крови необходимо пройти обследование у специалиста.

Предполагать наличие АФС следует у всех женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Образование агрессивных антител приводит к тому, что зародыш не может полноценно прикрепиться к стенке матки. Нарушается его имплантация, что в конечном итоге приводит к выкидышу. У части женщин развивается бесплодие на фоне АФС.

Подозрение на АФС у женщин появляется в следующих ситуациях:

• бесплодие;
• регрессирующая беременность;
• 2 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках (если исключены другие причины прерывания беременности);
• самопроизвольный выкидыш на сроке после 10 недель;
• внутриутробная гибель плода (при преждевременных родах, тяжелом гестозе или плацентарной недостаточности);
• мертворождение;
• случаи тромбоза у женщины до 45 лет (инфаркт, инсульт, нарушения мозгового кровообращения, тромбозы сетчатки).

Во всех этих ситуациях необходимо обязательно пройти полное обследование у специалиста, чтобы исключить или подтвердить антифосфолипидный синдром.

Осложнения беременности

Антифосфолипидный синдром может стать причиной следующих осложнений во время беременности:

Самопроизвольный выкидыш

Прерывание беременности при АФС происходит либо на самых ранних стадиях, либо на сроке после 10 недель. В первом случае идет нарушение имплантации эмбриона, что приводит к его отторжению и гибели. Выкидыш случается в первые 2-3 недели беременности, нередко еще до задержки менструации. Женщина может даже не знать о том, что была беременна. При долгих и безуспешных попытках зачать ребенка необходимо обязательно пройти обследование на АФС.

Выкидыш на сроке после 10 недель связан с нарушением кровотока в формирующейся плаценте. Образование тромбов в системе мать-плацента-плод приводит к отслойке хориона, кровотечению и выкидышу. Прерывание беременности во II триместре также может быть связано с антифосфолипидным синдромом.

Преждевременные роды

Прерывание беременности на сроке 22-36 недель носит название преждевременные роды. Антифосфолипидный синдром является одной из частых причин этой патологии. О запуске родов раньше срока говорит появление следующих симптомов:

• боль внизу живота;
• болезненные ощущения в пояснице;
• раскрытие и укорочение шейки матки;
• отхождение слизистой пробки;
• излитие вод.

Преждевременные роды приводят к появлению на свет недоношенного новорожденного. Чем меньше срок беременности, тем тяжелее будет малышу приспособиться к существованию вне материнской утробы. Выхаживание недоношенных детей происходит в специализированном отделении. Некоторое время новорожденный находится в кювезе – специальном устройстве, поддерживающем жизнедеятельность ребенка. Выписка домой возможна только после полной адаптации малыша к новым условиям жизни.

Плацентарная недостаточность

Повышение свертываемости крови неизбежно приводит к образованию многочисленных тромбов в плаценте. В результате нарушается кровоток в системе мать-плацента-плод. Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором малыш достаточно сильно страдает. В кровь плода не поступает достаточное количество питательных веществ, что приводит к задержке его развития. Значительно отставание малыша в развитии может спровоцировать появление серьезных проблем со здоровьем после рождения.

Плацентарная недостаточность неизбежно ведет за собой другое осложнение беременности – хроническую гипоксию плода. При этой патологии малыш не получает достаточного объема кислорода, необходимого для его полноценного развития. От гипоксии в первую очередь страдает нервная система плода. Длительная гипоксия может стать причиной детского церебрального паралича и других заболеваний нервной системы.

Гестоз

Гестоз – это специфическая патология, встречающаяся только во время беременности. Предполагается, что основной причиной развития гестоза при АФС является эндотелиальная дисфункция и закономерное нарушение адаптации организма женщины к наступившей беременности. Повышенное тромбобразование приводит к резкому подъему артериального давления вплоть до развития эклампсии. Тяжелое течение гестоза является одной из причин преждевременных родов и антенатальной гибели плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП – это крайне тяжелое осложнение беременности. Образование тромбов и нарушение кровотока в плаценте после 20 недель может привести к ее отслойке от стенки матки и массивному кровотечению. Такое состояние опасно для жизни женщины и ее малыша. При выраженной кровопотере проводится экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности.

HELLP-синдром

Редкая и крайне опасная патология в акушерстве, при которой очень высока вероятность гибели женщины и плода. HELLP-синдром возникает в III триместре, чаще всего на сроке после 34 недель. При этой патологии происходит сгущение крови, образование тромбов с последующим кровотечением. HELLP-синдром считается крайней степенью полиорганной недостаточности, возникающей при нарушении адаптации организма к беременности.

Признаки HELLP-синдрома:

• тошнота и рвота;
• боль в подложечной области;
• боль в правом бодреберье;
• отеки;
• головные боли;
• желтуха;
• рвота с кровью;
• кровоизлияния в местах инъекций.

Симптомы достаточно неспецифичны и могут встречаться при самых различных заболеваниях. При прогрессировании патологии развивается тяжелая печеночная недостаточность, судороги и кома. HELLP-синдром – прямое показание к экстренному кесареву сечению и проведению интенсивной терапии.

Диагностика

Подтвердить АФС позволяет обнаружение в крови таких элементов:

• волчаночный антикоагулянт;
• антикардиолипиновые антитела;
• антитела к фосфолипидам.

Об антифосфолипидном синдроме говорят в том случае, если в крови женщины были обнаружены указанные вещества два и более раз подряд. Исследования проводятся с интервалом в 6-8 недель. Однократное выявление антител не показательно. Подобные вещества могут встречаться транзиторно, то есть в течение некоторого непродолжительного времени. Транзиторное присутствие антител не приводит к бесплодию и развитию осложнений беременности.

Показания для проведения тестирования:

• обследование при бесплодии;
• подготовка к беременности после выкидыша или регресса;
• подозрение на АФС при беременности;
• случаи тромбозов в прошлом (инфаркты, инсульты, нарушения мозгового кровообращения);
• отягощенная наследственность (тромбозы у ближайших родственников в возрасте до 45 лет).

Кровь на определение антител берется из вены утром натощак. Накануне исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 8-12 часов. Перед сдачей крови можно пить чистую воду.

Принципы лечения

При выявлении АФС беременная женщина должна находиться под наблюдением гинеколога, терапевта и гематолога. При необходимости подключаются сосудистый хирург и кардиолог. На протяжении всей беременности будущей маме следует регулярно посещать врача и проходить все обследования в положенные сроки. При ухудшении состояния или развитии осложнений проводится медикаментозная терапия.

Показания для госпитализации в стационар:

• ухудшение состояния женщины и плода на фоне терапии;
• гестоз средней и тяжелой степени;
• выраженное нарушение кровотока в плаценте;
• кровотечение;
• тромбозы любой локализации.

Для лечения последствий антифосфолипидного синдрома применяются две группы препаратов:

• антиагреганты;
• антикоагулянты.

Антиагреганты способствуют снижению агрегации тромбоцитов и тем самым уменьшают свертываемость крови. Назначаются внутрь курсом на 3 недели. Дозировка определяется врачом.

Антикоагулянты угнетают активность свертывающей системы крови и препятствуют формированию тромбов. Назначаются подкожно курсом на 10 и более дней. Дозировка антикоагулянтов подбирается индивидуально.

Во время терапии обязательно проводится оценка состояния плода. Допплерометрия выполняется каждые 3-4 недели. Этот метод позволяет оценить состояние кровотока и вовремя заметить различные его нарушения. При необходимости проводится коррекция плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Самостоятельные роды на сроке доношенной беременности возможны при удовлетворительном состоянии женщины и плода. При развитии осложнений АФС не исключено кесарево сечение. Выбор метода и срока родоразрешения зависит от срока беременности и выраженности проявлений антифосфолипидного синдрома.

Специфической профилактики АФС не существует. Снизить риск развития осложнений поможет заблаговременное обследование перед планированием беременности. При выявлении антифосфолипидных антител рекомендуется наблюдение у врача и длительный прием лекарственных препаратов, снижающих вязкость крови. Такой подход позволяет уменьшить вероятность неблагоприятного исхода при беременности на фоне АФС.