Домой Гастроэнтерология Клиническая фармакология противоязвенных препаратов. Что такое холинолитики, и как они используются в современной медицине? Группы современных лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни

Гастроэнтерология

Клиническая фармакология противоязвенных препаратов. Что такое холинолитики, и как они используются в современной медицине? Группы современных лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни

Для эффективного лечения язвенной болезни используются лекарственные препараты разных групп. Схему приема лекарств гастроэнтеролог разрабатывает для каждого пациента отдельно с учетом особенностей течения патологии, но в соответствии с общепринятыми принципами. Медикаментозное лечение язвы включает эрадикационную терапию, прием антисекреторных и других современных средств.

Язвенную болезнь лечить нужно обязательно, нельзя пускать патопроцесс на самотек.

Во-первых, постоянно рецидивирующая язвенная болезнь причиняет вам беспокойство. Причем, в самый неподходящий момент. Вы должны уехать в командировку - и тут обостряется язва. Вы настроились на приятный «уикенд» - но вынуждены его отменить. Наконец, приступ болей, тошнота, изжога могут застать вас в самый неподходящий момент, и вместо того, чтобы сосредоточиться на решении деловых или личных вопросов, вы начинаете лихорадочно соображать, как справиться с подступившим недугом.

Во-вторых, язвенная болезнь несмотря на то, что вы уже давно научились с ней жить и умеете бороться с ее неприятными проявлениями, - не такая уж безобидная штука! Даже если язва не очень вас беспокоит, и вы убедили себя, что болезни сердца гораздо опаснее, а уж с язвой жить можно, - не расслабляйтесь! Не забывайте, что язвенная болезнь - это прежде всего язвенный дефект, то есть глубокое поражение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и этот дефект может в один прекрасный момент прорваться в брюшную полость. Помимо того, что это очень серьезное осложнение, чреватое потерей части желудка, развитием перитонита, операцией и длительным лечением, это осложнение опять же может захватить вас врасплох. И представьте себе: вы один дома или на даче, внезапно у вас появляется дичайшая боль в животе, вы почти теряете сознание, падаете на кровать, поджимаете ноги и замираете в этой позе, чтобы хоть как-то приглушить боль и не дать ей вспыхнуть снова. Вокруг - никого, кто мог бы вам помочь и вызвать скорую помощь. Сами вы двигаться не в состоянии. А в это время у вас в брюшную полость извергается желудочное содержимое, изливается кровь из сосудов разорванной стенки желудка.

О том, чем лечить язву желудка, и какие препараты применяются для этих целей, подробно рассказывается в данной статье.

Группы современных лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни

Для лечения язвенной болезни применяются следующие группы современных препаратов:

Подавляющие хеликобактерную инфекцию
Антисекреторные средства (М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы, антагонисты гастриновых рецепторов)
Антациды
Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гастроцитопротекторы)
Репаранты
Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки; спазмолитики
Средства центрального действия.

Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию

В настоящее время Helicobacter Pylori признается ведущим этиологическим фактором язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. И если Helicobacter Pylori у вас найдена, вам помогут препараты, подавляющие ее активность. Они будут способствовать быстрому наступлению ремиссии и предупреждению обострений.

Медикаментозное лечение язвенной болезни, направленное на полное уничтожение всех форм хеликобактерий в желудке и двенадцатиперстной кишке, называют эрадикационной терапией. После того как курс эрадикационной терапии завершен, проводят диагностику эрадикации, то есть выясняют, насколько эффективным оказалось проведенное лечение. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии. И делают это двумя методами: гистологическим или цитологическим методом выявляют присутствиехеликобактерий (при успешной эрадикации они не обнаруживаются), а уреазным тестом определяют жизнедеятельность хеликобактерий. Для оценки степени эрадикации необходимо исследовать не менее 2-х биоптатов (кусочков слизистой оболочки) желудка и 1 биоптата из антрального отдела.

Схемы эрадикационной терапии

Эрадикационная антихеликобактерная терапия проводится у больных с язвой, ассоциированной с хелико-бактериями, в фазе обострения или ремиссии. Для лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки используются препараты, подавляющие или уничтожающие хеликобактерии: препараты коллоидного висмута субцитрата (де-нол), амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин.

С учетом высокой связи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хеликобактерной инфекцией возможно проведение эрадикационной терапии без предварительного определения наличия хеликобактерий у больных, у которых язва не связана с нестероидными противовоспалительными препаратами или заболеваниями, вызывающими развитие симптоматических язв.

Уничтожения хеликобактерий удается добиться только при применении трех- или четырехкомпонентных схем лечения.

Чаще всего из схем первой линии для медикаментозного лечения язвы желудка и 12-перстной кишки применяется следующая:

ингибитор протоновой помпы омепразол или париет 20 мг 2 раза в день утром и вечером + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта от терапии первой линии проводится терапия второй линии.

Терапия второй линии (квадротерапия), по мнению специалистов, позволяет добиться эрадикации хеликобактерной инфекции в группе больных, чувствительных к метронидазолу, в 98 % случаев, а в группе больных, резистентных к метронидазолу, в 82 % случаев. В США многие гастроэнтерологи удлиняют срок лечения до 10-14 дней, что повышает его эффективность.

Антихеликобактерное лечение язвы на основе де-нола.

Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) выпускается в таблетках по 0,12 г. Препарат при приеме внутрь постепенно образует коллоидную массу, распределяющуюся по поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва покрывается пенистым белым налетом, который сохраняется в течение нескольких часов и легко обнаруживается эндоскопически. Образующиеся при этом хелатные соединения висмута и протеинов язвенного экссудата защищают язвы и эрозии от дальнейшего разрушающего действия желудочного сока. Кроме того, этот лекарственный препарат для лечение язвы снижает активность пепсина и обладает гастроцитопротекторным действием (повышает количество и качество желудочной слизи, увеличивает продукцию желудочного муцина). А главное, де-нол уничтожает хеликобактерную инфекцию в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Де-нол принимают по 1 таблетке за полчаса до завтрака, обеда и ужина и перед сном в течение 4-6 недель. Этот препарат при язвенной болезни не следует запивать молоком, за полчаса до приема и в течение получаса после него следует воздержаться от употребления напитков, твердой пищи и антацидов (чтобы не повышать рН желудочного сока и не снижать активность действия препарата).

Существует и другая методика лечения де-нолом: 2 таблетки за полчаса до завтрака и через 2 ч после ужина, запивая водой.

Препарат практически не имеет побочных действий и противопоказаний, изредка бывает тошнота. Де-нол вызывает потемнение кала.

Существуют схемы альтернативного антихеликобактерного медикаментозного лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки на основе де-нола, которые могут быть эффективны при резистентности хеликобактерий к метронидазолу. Поскольку хеликобактерии не обладают устойчивостью к де-нолу и фуразолидону, представляет интерес следующая схема антихеликобактерной терапии: де-нол 240 мг 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + фуразолидон 100 мг 2 раза в день.

Схема «де-нол 240 мг 2 раза в день + фуразолидон 100 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день» приводит к эрадикации хеликобактерий в 71,4 % случаев, а схема «де-нол 240 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день» - в 93,3 % случаев.

А какими препаратами лечить язву после окончания курса эрадикационной терапии? Для этого назначается один из антисекреторных препаратов (лучше ингибитор протоновой помпы - см. далее) в стандартных дозах в течение 7-11 недель при язве желудка и 3-5 недель при дуоденальной язве с последующим уменьшением дозы, или гастроцитопротектор в стандартных дозах (де-нол 3-4 недели или сукральфат - вентер 4 недели).

Какими препаратами-блокаторами лечат язву

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Эти лекарственные препараты для терапии язвы желудка и 12-перстной кишки были созданы в середине 70-х годов прошлого века.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - эффективные и часто применяемые противоязвенные средства. Они оказывают антисекреторное действие, подавляя выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различают 5 поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов I поколения

Циметидин (гистодил, беломет, тагамет, ацилок) выпускается в таблетках по 0,2 г, ампулах по 2 мл 10 % раствора.

В период обострения язвенной болезни циметидин назначают по 200 мг 3 раза в день сразу после еды или во время еды и 400 мг на ночь или по 400 мг после завтрака и перед сном в течение 4-8 и более недель, а затем по 400 мг перед сном длительно. Такое распределение препарата в течение суток связано с тем, что с 23 ч вечера до 7 ч утра выделяется 60 % соляной кислоты, а с 8 ч утра до 22 ч - лишь 40 % соляной кислоты.

Этот препарат при язвенной болезни желудка и кишечника может также применяться внутримышечно или внутривенно по 200 мг через 4-6 ч.

В последние годы циметидин стали назначать однократно на ночь в дозе 800 мг (такая методика приема дает тот же антацидный эффект, что и двукратное применение препарата по 400 мг).

Побочные действия циметидина:

повышенный уровень в крови гормона пролактина, который может вызвать галакторею (выделение молока из грудных желез) у женщин и гинекомастию (увеличение грудных желез) у мужчин;
антиандрогенный эффект (потеря либидо, импотенция), в определенной мере связанный с повышенным уровнем пролактина;
нарушение функции печени и почек, а при выраженной почечной и печеночной недостаточности и больших дозах препарата - побочные эффекты со стороны центральной нервной системы: сонливость, депрессия, головная боль, возбуждение, нарушения дыхания;
«синдром рикошета» - возможность быстрого рецидива язвенной болезни, нередко с осложнениями в виде желудочного кровотечения при резкой отмене препарата, что связано с гиперплазией гастринпродуцирующих клеток и сохранением их активности на фоне приема циметидина. Во избежание этого синдрома необходимо снижать дозы препарата очень постепенно и комбинировать в течение 1,5-2 месяцев терапию циметидином с холинолитиками или антацидами. Рекомендуется длительно принимать β-блокаторы, которые тормозят активность эндокринных клеток и выделение гастрина;
аритмии сердца, снижение АД (при внутривенном введении);
нейтропения, тромбоцитопения;
образование антител к циметидину при длительном лечении;
кожные сыпи, зуд.

Нейтронормретард - циметидин продленного действия, выпускается в таблетках по 0,35 г, принимается по 1 таблетке во время каждого приема пищи, для поддерживающей терапии - по 1 таблетке на ночь.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов II поколения.

Ранитидин (ранисан, ацилок Е, зантак, ранигаст, улкосан, рантак) выпускается в таблетках по 0,15 г.

По сравнению с циметидином, ранитидин обладает в 4-5 (по некоторым данным в 19) раз более выраженным антисекреторным эффектом и действует дольше (10-12 ч), в то же время препарат почти не вызывает побочных явлений (редко бывают головная боль, запоры, тошнота).

Для медикаментозного лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ранитидин рекомендуется принимать по 150 мг утром после еды и по 150-300 мг вечером перед сном. Эффективность двукратного применения ранитидина и однократного приема на ночь практически одинакова, но однократный прием препарата на ночь более удобен в амбулаторной практике.

Ранитидин не обладает побочными действиями циметидина, не влияет на метаболизм других лекарств, так как не угнетает активность монооксигеназных ферментов печени. Лечение ранитидином можно продолжать в течение нескольких месяцев и даже лет. Длительная (в течение 3-4 лет при дуоденальной язве и 2-3 лет при медиогастральной) поддерживающая, постоянная или прерывистая терапия ранитидином в дозе 150 мг на ночь уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни.

Ранитидин-цитрат висмута (пилорид) - комплексный препарат, объединяющий в своей структуре блокатор Н2-гистаминовых рецепторов ранитидин и висмута цитрат. Выпускается в таблетках по 400 мг.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов III поколения.

Фамотидин (ульфамид, пепсид, квамател, лецедил) выпускается в таблетках по 0,02 и 0,04 г; в ампулах (1 ампула содержит 20 мг препарата) и вафлях, содержащих 20 или 40 мг препарата. По антисекреторному эффекту в 9 раз превосходит ранитидин и в 32 раза циметидин.

Препарат хорошо переносится и почти не вызывает побочных действий.

При обострении язвенной болезни фамотидин назначают по 20 мг утром и по 20-40 мг вечером перед сном или по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, для профилактики рецидива препарат назначают по 20 мг однократно на ночь на протяжении 6 месяцев и более.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов IV поколения.

Низатидин (аксид) выпускается в таблетках по 0,15 г.

Назначают по 0,15 г 2 раза в день или 0,3 г на ночь длительно для лечения язвы и 0,15 г на ночь для профилактики обострения. За 4-6 недель гастродуоденальная язва заживает более чем у 90 % больных.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов V поколения.

Роксатидин (роксан) - выпускается в таблетках по 0,075 г, назначают по 150 мг в сутки в 2 приема или в 1 прием (вечером перед сном).

В каких случаях следует лечить язву желудка предпочесть препаратами этой группы?

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов являются наиболее активными антисекреторными средствами, то есть они особенно эффективны при язве двенадцатиперстной кишки и желудка с повышенной кислотностью как для купирования обострения, так и для профилактики рецидивов язвенной болезни. Кроме того, эти препараты стимулируют образование защитной слизи (т. е. обладают и гастропротекторным действием), нормализуют моторную функцию гастродуоденальной зоны.

В то же время существует мнение, что блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов при симптоматических язвах неэффективны, в этой ситуации целесообразнее использовать антациды в качестве профилактического средства, или де-нол, а также синтетические аналоги простагландинов (цитотек и др.).

Блокаторы Н+К+-АТФазы (протоновой помпы).

Механизм действия блокаторов Н+К+-АТФазы (протоновой помпы) связан с тем, что они блокируют ферменты Н+К+-АТФ-азы, участвующие в функционировании «протонового насоса» секреторных канальцев обкладочных клеток желудка, которые обеспечивают синтез соляной кислоты. Блокируя эти ферменты, препараты снижают продукцию соляной кислоты. Эти препараты входят в схемы антихеликобактерной терапии.

К ингибиторам протоновой помпы относятся следующие препараты для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Омепразол (лосек, тимопразол, омез) - выпускается в капсулах по 0,02 г. Омепразол подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты, поскольку действует на внутриклеточный фермент, а не на рецепторный аппарат и, кроме того, не вызывает побочных явлений, так как в активной форме существует только внутри клетки. Препарат растворяется и всасывается в кишечнике.

Однократный прием 80 мг омепразола приводит к полному угнетению секреции на 24 ч. Изменяя дозу и время назначения этого препарата, можно устанавливать в просвете желудка желаемое значение рН.

Омепразол является мощным антисекреторным препаратом, при месячном курсе способствует рубцеванию дуоденальных язв - в 97 % случаев, язв желудка- у 80-83 % больных.

После отмены омепразола «рикошетного» повышения желудочной секреции не происходит. Омепразол при медикаментозном лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки превосходит по эффективности блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов у больных язвенной болезнью.

Таблетки «Лосек МАПС» (Multipli Unit Pellet System) - новая форма омепразола (лосека) в таблетках по 20 мг. Микрогранулы препарата в таблетках покрыты кислотоустойчивой оболочкой, что предохраняет его от преждевременного разрушения в желудке. Препарат растворяется и всасывается только в кишечнике. Лосек-МАПС обладает следующими преимуществами по сравнению с капсулами лосек (омепразол): имеет меньшие размеры, может приниматься с соком (это облегчает применение его у детей), может легко вводиться в желудок через зонд после предварительного растворения в воде (больным, находящимся на зондовом питании). Методика лечения аналогична методике лечения омепразолом.

Лансопразол (ланзап, ланзоптол) - выпускается в капсулах по 30 мг. В отличие от омепразола, антисекреторный эффект у лансопразола наступает быстрее.

Препарат применяется по 30-60 мг в сутки в 1 или 2 приема. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуемая лечебная суточная доза составляет 30 мг в течение 4-х недель. Рубцевание язвы достигается в 95 % случаев. При язве желудка суточная доза также составляет обычно 30 мг, но рубцевание язвы через 4 недели наблюдается лишь у 58-63 % больных, а через 8 недель лечения - у 97 %.

Пантопразол - выпускается в таблетках по 40 мг. Назначается в дозе 40 мг в сутки утром (независимо от приема пищи). При лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 4-х недель частота рубцевания язв составляет от 92 % до 97 %, а частота рубцевания язв желудка - 88 %.

Рабепразол (париет) - выпускается в таблетках по 10 мг, 20 мг. Обладает выраженным антисекреторным эффектом, который наступает быстрее по сравнению с другими ингибиторами протоновой помпы.

Применяется в суточной дозе 40 мг в 1-2 приема. Частота рубцевания язв двенадцатиперстной кишки при лечении рабепразолом в дозе 40 мг в сутки через 4 недели лечения достигает 91 %, а заживление язв желудка при этом же режиме лечения отмечается у 86 % больных.

Нексиум (эзомепразол) - является S-изомером омепразола, обладает наиболее выраженной способностью блокировать протоновую помпу по сравнению со всеми другими препаратами этой группы. Выпускается в таблетках по 40 мг.

Назначается 1 раз в сутки в течение 4-х недель, дополнительный 4-недельный курс рекомендуется при сохранении симптоматики язвенной болезни.

Побочные эффекты ингибиторов протоновой помпы:

понос (у некоторых больных запор);
тошнота;
рвота;
вздутие живота;
головная боль;
крапивница;
сухость во рту.

Следует отметить, что побочные эффекты наблюдаются редко и выражены нерезко.

Антагонисты гастриновых рецепторов.

Антагонисты гастриновых рецепторов блокируют гастриновые рецепторы, уменьшая секрецию соляной кислоты и повышая резистентность слизистой оболочки желудка, увеличивают синтез защитной слизи. Какие препараты из этой группы рекомендовано принимать при язве желудка и 12-перстной кишки?

Проглумид (милид) - таблетки по 0,2 и 0,4 г, дериват глютаминовой кислоты.

Применяется внутрь в суточной дозе 1,2 г в 4-5 приемов. Продолжительность курса лечения - 4 недели.

По эффективности препарат не отличается от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, существенно снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и двенадцатиперстной кишки. По литературным данным, после 4-недельного лечения рубцевание язвы происходит в 83 % случаев.

Лечение язвы лекарственными препаратами-антацидами

Антациды нейтрализуют или оказывают буферное действие на соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию, а также могут адсорбировать соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты. Снижая кислотность желудочного сока, эти препараты для лечения язва желудка и 12-перстной кишки благоприятно воздействуют на тонус (устраняют мышечный спазм) и моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны, уменьшают давление в желудке и двенадцатиперстной кишке, способствуют заживлению язвы.

Антациды разделяют на всасывающиеся (легкорастворимые, короткого, но быстрого действия) и невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие).

Всасывающиеся антациды.

Они растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат - и в воде), обладают большой кислотосвязывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5-10 до 30 мин). В связи с этим растворимые всасывающиеся антациды применяются для купирования боли и изжоги, и быстрее всех это делает сода.

Натрия гидрокарбонат (сода) - применяется в дозе 0,5- 1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. В случае длительного применения может вызвать алкалоз. При приеме внутрь в полости желудка при нейтрализации соляной кислоты образуются молекулы углекислого газа, а это приводит к вторичной гиперсекреции желудочного сока (однако этот эффект невелик).

Магния оксид (жженая магнезия) - назначается в дозе 0,5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, при этом не происходит выделения углекислого газа и поэтому антацидное действие не сопровождается вторичной гиперсекрецией желудочного сока. Переходя в кишечник, препарат вызывает послабляющий эффект.

Магния карбонат основной назначается по 0,5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Обладает легким послабляющим эффектом. Входит также в состав таблеток «Викалин» и «Викаир».

Кальция карбонат (мел осажденный) - обладает выраженной антацидной активностью, действует быстро, но после прекращения буферного влияния усиливает секрецию желудочного сока. Обладает выраженным противопоносным действием. Назначается внутрь по 0,5-1 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь.

Смесь Гафтера: кальция карбонат, висмута субнитрат, магния гидроксид в соотношении 4:1:1. Назначается по 1 чайной ложке на 1\3 стакана воды через 1,5-2 ч после еды.

Ренни - антацидный препарат, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. Принимают по 1-2 таблетки 4 раза в день (через 1 ч после приема пищи и на ночь), при необходимости можно повысить суточную дозу до 16 таблеток. Препарат быстро нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и купирует изжогу. Переносимость ренни хорошая. Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности и гиперкальциемии. Начало действия ренни - через 5 мин после приема, длительность действия - 60-90 мин.

Невсасывающиеся антациды.

Эти препараты для терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия. Продолжительность их действия достигает 2,5-3 часов.

Алюминия гидрооксид (глинозем) - препарат нейтрализует соляную кислоту с образованием алюминия хлорида и воды. Выпускается в виде порошка.

Применяется внутрь в виде водной суспензии по 1-2 чайных ложки 4-6 раз в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды и на ночь.

Алюминия гидрооксид целесообразно сочетать с магния оксидом (магнезией жженой). Магния оксид взаимодействует с соляной кислотой с образованием магния хлорида, обладающего послабляющими свойствами. В целях удлинения антацидного действия магния оксида его применяют в дозе 0,5-1 г через 1-3 ч после еды. Магния оксид входит в состав многих других антацидных препаратов.

Протаб - содержит гидроокись аллюминия, гидроокись магния, а также метилполиксилосан, абсорбирующий пузырьки газа и устраняющий симптомы метеоризма.

Альфогель - гель алюминия фосфата, выпускается в пакетиках.

Назначают по 1-2 пакета по 16г 3 раза в день в */2 стакана воды до еды или через 2 ч после еды.

Альмагель - флаконы по 170 мл. Комбинированный препарат, каждые 5 мл которого (1 дозировочная ложка) содержат 4,75 мл геля алюминия гидрооксида и 0,1г магния оксида с добавлением D-сорбита. D-сорбит оказывает послабляющее и желчегонное действие. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка и более продолжительного эффекта.

Альмагель А - флаконы по 170 мл. Это альмагель, содержащий дополнительно на каждые 5 мл геля 0,1г анестезина. Альмагель А применяется в том случае, если гиперацидное состояние сопровождается болями, тошнотой, рвотой.

Альмагель и альмагель А назначаются внутрь по 1-2 чайные (дозировочные) ложки 4 раза в день (утром, днем, вечером за 30 мин до еды или через 1-1,5 ч после еды) и перед сном. Во избежание разбавления препарата не следует принимать жидкость в первые полчаса после его приема. После приема препарата рекомендуется лечь и через каждые 2 мин несколько раз поворачиваться с боку на бок (для улучшения распределения препарата на слизистой оболочке желудка). Продолжительность курса лечения - 3-4 недели. При длительном лечении возможно развитие гипофосфатемии, запоров.

Альмагель Нео - в 5 мл препарата содержится гидроокиси алюминия 340 мг, гидроокиси магния 395 мг и добавлен пеногаситель симетикон, который помогает справиться с отрыжкой и метеоризмом, способствуя быстрому всасыванию образующегося газа.

Препарат обладает высокой кислотонейтрализующей способностью, принимается по 2 пакетика (20 мг) 3 раза в день первые 5-7 дней, затем по 1 пакетику 3 раза в день через час после еды в течение 10-14 последующих дней.

Фосфалюгель - выпускается в пакетиках по 16 г. Препарат содержит алюминия фосфат (23 %) в виде коллоидного геля, а также пектин и агар-агар.

Принимают внутрь в неразбавленном виде (1-2 пакетика), запивая небольшим количеством воды или разбавляя 1\2 стакана воды (можно с добавлением сахара) за 30 мин до еды или через 1,5-2ч после еды и на ночь.

Гастал - таблетки, содержащие алюминия гидрооксид в сочетании с магния карбонатом и магния оксидом.

Принимается по 1-2 таблетки через 1 ч после еды 4-6 раз в день.

Компенсан - таблетки, содержащие алюминия силикат и натрия гидрокарбонат.

Принимается по 1 таблетке через 1-1,5 ч после еды 3 раза в день и на ночь.

Алюгастрин - натриевая соль дигидроксиалюминия карбоната, выпускается во флаконах по 250 мл и в пакетиках по 5 и 10мл.

Принимается внутрь за 0,5-1 ч до или через 1 ч после еды и на ночь по 1-2 чайные ложки суспензии или содержимое 1-2 пакетиков (5 или 10 мл) с небольшим количеством теплой кипяченой воды или без нее.

Маалокс (маалоксан) - выпускается в виде суспензии в пакетиках по 10 и 15 мл, в таблетках, флаконах по 100 мл. Представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию алюминия гидрооксида и магния гидрооксида, что обеспечивает высокую нейтрализующую способность и гастроцитопротекторный эффект.

Препарат назначается через 1 ч после еды и непосредственно перед сном 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.

Маалокс-70 - таблетки, пакетики по 15 мл, флаконы по 100 мл суспензии. Отличается повышенным содержанием активных ингредиентов.

Препарат применяется через 1 ч после еды и непосредственно перед сном 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.

Магния трисиликат - медленно действующее антацидное средство. Коллоид, образующийся в результате взаимодействия магния трисиликата и соляной кислоты, обладает большой адсорбционной способностью и предохраняет слизистую оболочку желудка от агрессивного действия соляной кислоты и пепсина.

Магния трисиликат принимается внутрь по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки через 1-3 ч после еды.

Рутацид (гидротальцит) - выпускается в виде жевательных таблеток по 500 мг. В желудке в зависимости от рН желудочного сока постепенно высвобождает ионы алюминия и магния.

Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. Таблетки необходимо тщательно разжевывать.

Гавискон - комбинированный антацидный и обволакивающий препарат. Выпускается в пакетах, содержащих 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,2 г алюминия гидрооксида, 0,05г магния трисиликата и 1г магния карбоната основного.

Содержимое пакета растворяют в 80-100 мл воды и принимают 4-6 раз в день в межпищеварительном периоде (через 1 и 3 ч после еды и на ночь).

Гелюсил-лак - комбинированный препарат, выпускается в таблетках, содержащих алюминия силикат, магния силикат и сухое обезжиренное молоко.

Назначается по 1 таблетке через 1,5-2 ч после еды и на ночь.

Пее-хоо (Финляндия) - комбинированный препарат, состоит из алюминия гидрооксида, магния карбоната, кальция карбоната, жженой магнезии.

Выпускается в таблетках по 0,8 г и флаконах по 500 мл. Назначают по 2 таблетки или по 10 мл 4 раза в день (через 1,5 ч после еды и на ночь). Препарат имеет приятный вкус.

Глина белая (Bolus alba) - силикат алюминия с небольшой примесью силикатов кальция и магния. Выпускается в виде порошка.

Применяется внутрь по 30г в 1\2 стакана теплой воды через 1,5 ч после еды. В настоящее время для лечения язвенной болезни применяется редко.

Побочные действия при длительном применении антацидов, содержащих алюминий:

Алюминийсодержащие антациды образуют в тонкой кишке нерастворимые соли фосфата алюминия, нарушая абсорбцию фосфатов. Гипофосфатемия проявляется недомоганием, мышечной слабостью, а при значительном дефиците фосфатов могут возникать остеопороз и остеомаляция, поражение головного мозга, нефропатия.
При длительном применении алюминийсодержащих антацидов развивается «ньюкастловская костная болезнь» - алюминий непосредственно поражает костную ткань, нарушает минерализацию, токсически действует на остеобласты, нарушает функцию паращитовидных желез, угнетает синтез активного метаболита витамина D3 - 1,25-дигидроокси-холекальциферола.
Риск возникновения интоксикации алюминием появляется при концентрации его в крови более 100 мкг/мл, а явные признаки интоксикации алюминием развиваются при концентрации его в крови более 200 мкг/мл. Предельно допустимая суточная доза алюминия составляет 800-1000 мг.
Тяжелые побочные явления от применения алюминийсодержащих антацидов часто необратимы, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Поэтому следует пользоваться рекомендуемыми дозами этих препаратов и не применять их очень долго. В США алюминийсодержащие антациды не рекомендуется принимать более 2 недель.

По каким причинам выбирают препараты-антациды для лечения язвы?

Антациды снижают активность соляной кислоты и пепсина, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки за счет более быстрого открытия привратника и изгнания в полость кишки желудочного содержимого. Это уменьшает внутрижелудочное и внутридуоденальное давление, устраняет патологические рефлюксы. Этим же механизмом объясняется и обезболивающий эффект. Антациды обладают также гастроцитопротекторными свойствами, то есть повышают устойчивость клеток слизистой оболочки желудка за счет стимуляции продукции защитных простагландинов, благодаря своему вяжущему и обволакивающему действию (магния трисиликат, препараты висмута, топалкан), а также вследствие своей способности связывать желчные кислоты (соединения алюминия).

Антациды не рекомендуется принимать в качестве профилактического средства для предупреждения рецидивов, их не следует принимать длительное время: есть сообщения о том, что длительное назначение антацидов может приводить к возрастанию желудочного кислотообразования (кислотному рикошету), что в свою очередь вызывается возникающей гиперсекрецией гастрина. Поэтому антациды применяются, как правило, в периоды обострений, в течение 4-6 недель.

Какие ещё препараты принимают при язве желудка и 12-перстной кишки

Гастроцитопротекторы.

Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки) обладают способностью повышать устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока. Среди них есть препараты с разным механизмом действия. Цитопротекторы могут стимулировать слизеобразование, могут образовывать на поверхности слизистой оболочки защитную пленку, а также обладают обволакивающими и вяжущимие свойствами.

Мизопростол (цитотек, сайтотек) - синтетический аналог PgEr. Выпускается в таблетках по 0,2 и 0,4 мг.

Мизопростол и другие производные простагландинов успешно применяются для лечения гастродуоденальных эрозий и язв, особенно у курящих и злоупотребляющих алкоголем больных, а также при невосприимчивости к лечению антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов. Кроме того, мизопростол применяется в целях предупреждения язв и эрозий у лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.

Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день сразу после еды. Курс лечения составляет от 4 до 8 недель.

Побочные действия препарата для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

преходящая диарея;
легкая тошнота;
головная боль;
боль в животе.

Препарат противопоказан при беременности.

Энпростил - синтетический аналог PgE2. Аналоги: арбапростил, риопростил, тимопростил. Выпускается в таблетках, капсулах по 35 мг.

Применяется в виде капсул по 35 мг 3 раза в день после еды в течение 4-8 недель. Механизм действия аналогичен таковому у мизопростола.

Побочные действия слабо выражены, обычно это преходящая диарея.

Сукралфат (вентер) - комплекс гидроокиси алюминия и октасульфата сахарозы. Связывается с белками поврежденной слизистой оболочки в сложные комплексы, образуя защитную пленку в области язвенного дефекта. Препарат не влияет на физиологические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, всасывается очень слабо, не оказывает системного действия, 90 % сукралфата выделяется с калом в неизмененном виде. Увеличивает секрецию слизи. Сукралфат выпускается в таблетках или в пакетиках по 1г препарата.

Применяется по 1г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4-8 недель.

Побочные действия наблюдаются редко:

запор;
тошнота;
желудочный дискомфорт;
головная боль.
Противопоказания:
беременность;
детский возраст (до 4-х лет);
выраженные нарушения функции почек.

Смекта (диоктаэдрический смектит) - лекарственное средство природного происхождения, характеризуется высоким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому отличной обволакивающей способностью. Образует физический барьер, защищающий слизистую оболочку от отрицательного действия ионов, токсинов, микроорганизмов и других раздражителей. Применяется по 1 пакетику 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Препараты висмута.

Соединяясь с белками желудочного сока в гликопротеин-висмутовый комплекс, препараты висмута концентрируются в области язвенного дефекта и защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от прямого воздействия соляной кислоты, не влияя на секрецию желудочного сока. Кроме того, они адсорбируют пепсин, повышают образование защитного простагландина Е2 (в среднем на 50 %) и качество и количество желудочной слизи.

В настоящее время известны следующие препараты висмута для терапии язвы желудка и 12-перстной кишки:

висмута субнитрат (бисмофальк);
висмута галлат;
висмута субкарбонат;
висмута алюминат;
висмута фосфат;
висмута субсалицилат (пепто-бисмол);
коллоидный субцитрат висмута (или трикалийный дицитрат висмута) - препараты де-нол, трибимол, вентрисол, бизмат, биснол.

Наиболее часто применяют висмута субнитрат и коллоидный висмут - де-нол.

Висмута нитрат основной - выпускается в порошках и таблетках по 0,25 и 0,5 г. Можно применять при язве желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности желудочного сока по 0,25-0,5 г 2 раза в день после еды.

Висмут входит в состав викалина и викаира.

Викалин - выпускается в таблетках. Каждая таблетка содержит висмута субнитрат, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины, рутин и келлин.

Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в 1/2 стакана воды (таблетки целесообразно размельчать). Кал во время приема таблеток приобретает темно-зеленый или черный цвет.

Викаир - таблетки, обладающие таким же действием, как викалин, но, в отличие от него, не содержат келлина и рутина.

Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день через 1- 1,5 ч после еды, запивая небольшим количеством воды.

Вентрисол - выпускается в таблетках по 0,12 г, содержит висмута окись, механизм действия такой же, как у де-нола. Обладает также антихеликобактерной активностью, применяется как де-нол.

Репаранты.

Репаранты - группа лекарственных препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускорить, таким образом, заживление язвы. Какие препараты-репаранты рекомендованы при язве желудка и 12-перстной кишки?

Солкосерил - экстракт крови крупного рогатого скота (телят), освобожденный от белка, лишенный антигенных свойств. Действующее начало солкосерила до сих пор не выявлено и не выделено. Препарат улучшает капиллярное кровообращение, окислительные обменные процессы в патологически измененных тканях и действие тканевых ферментов (цитохромоксидаза, сукциндегидрогеназа и др.), ускоряет грануляцию и эпителизацию, увеличивает поглощение кислорода в тканях.

Препарат вводится внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а затем по 2-4 мл 1 раз в день в течение 2-3 недель. Выпускается в ампулах по 2 мл.

Масло облепихи - содержит антиоксидант токоферол, который подавляет процессы перекисного окисления липидов, что способствует быстрейшему заживлению язвы. Выпускается по 100 мл во флаконах.

Назначается внутрь до еды по 1\2 столовой ложки 3 раза в день 3-4 недели.

Этаден - участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, стимулирует репаративные процессы в эпителиальной ткани, что ускоряет заживление язвенного дефекта. Выпускается в ампулах по 5 мл 1 % раствора.

Препарат вводится внутримышечно по 0,1г (т. е. 10 мл) 1 раз в день в течение 4-10 дней.

Калефлон - очищенный экстракт из цветков ноготков, оказывает противовоспалительное действие и стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной зоне. В последние годы установлен также антацидный эффект калефлона. Выпускается в таблетках по 0,1 г.

Принимается по 0,1-0,2 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

Натрия оксиферрискорбон - комплексная железистая соль гулоновой и аллоксоновой кислот. Стимулирует процессы репарации и заживления язвы, преимущественно желудка, обладает противовоспалительным действием. Выпускается в ампулах по 30 мг сухого вещества с приложением растворителя (3 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Вводится внутримышечно ежедневно по 30-60 мл в течение 1 месяца, через месяц курс лечения можно повторить (при язве желудка). При язве двенадцатиперстной кишки лечение продолжается 6-8 недель, повторные курсы лечения по 10-15 инъекций назначаются в течение 2 лет.

Побочные действия:

кожный зуд;
возможно повышение уровня сахара в крови. Гастрофарм - содержит высушенные бактериальные тела молочнокислой болгарской палочки - основной компонент препарата. Стимулирует процессы репарации в гастродуоденальной зоне. Выпускается в таблетках по 2,5 г.

Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней.

Анаболические стероиды (ретаболил, метандростенолон) можно рекомендовать больным со значительным снижением массы тела. Анаболические стероиды улучшают состояние белкового обмена, увеличивают синтез белка, однако достоверным заживляющим влиянием на язву не обладают. Следует также учесть, что под их влиянием возможно повышение уровня соляной кислоты в желудочном содержимом.

Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки; спазмолитики.

Церукал (метоклопрамид, реглан) - дериват ортопрокаинамида. Церукал является блокатором центральных дофаминовых рецепторов, угнетает высвобождение ацетилхолина, подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус гладкой мускулатуры в нижних участках пищевода, в области входа в желудок, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику в верхних отделах тонкой кишки. Существенно не влияет на секреторные функции органов пищеварения.

Препарат применяется в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выпускается в таблетках по 1мг и ампулах по 2 мл (в одной ампуле содержится 5 мг препарата).

Назначается внутрь по 5-10мг 4 раза в день до еды или внутримышечно по 2 мл (10 мг) 2 раза в день.

Побочные действия этого препарата, лечащего язву желудка и кишечника:

галакторея в связи с гиперпролактинемией;
головная боль, головокружение;
кожные высыпания;
повышение альдостерона в плазме крови;
ощущение слабости, возможно нарушение половых функций у мужчин.

Домперидон (мотилиум) - блокирует Д2-дофаминовые рецеторы гладкой мускулатуры ЖКТ, стимулирует и восстанавливает нормальную двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ускоряет опорожнение желудка, устраняет гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюкс, тошноту. Выпускается в таблетках по 10 мг.

Применяется по 0,01 г 3 раза в день за 20 минут до еды или под язык в течение 3-4 недель. Не обладает побочными эффектами.

Сульпирид (эглонил, догматил) - является центральным холинолитическим и нейролептическим препаратом, а также селективным антагонистом дофаминовых рецепторов. Обладает противорвотным действием, тормозит секрецию соляной кислоты и гастрина. Кроме того, сульпирид обладает антидепрессантным эффектом и нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Препарат применяется в комплексной терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (устраняет спазмы привратника, ускоряет эвакуацию, снижает секрецию и кислотность), сочетается с антацидами и репарантами. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, в таблетках по 0,2 г и ампулах по 2 мл 5 % раствора.

При язвенной болезни сульпирид применяется сначала по 0,1г внутримышечно 2-3 раза в сутки, через 7-15 дней - в капсулах ежедневно внутрь по 1-2 штуки 3 раза в день в течение 2-7 недель.

Возможны побочные эффекты: повышение артериального давления, галакторея, гинекомастия, аменорея, нарушение сна, аллергические реакции, головокружение, сухость во рту.

Цизаприд (координакс) - активирует серотониновые 5-НТ4-рецепторы, нормализует функцию мускулатуры желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, активирует функцию кишечника.

Применяется по 10 мг внутрь 2-3 раза в день в течение 2-3 недель. Побочный эффект - нарушение проводимости в предсердиях.

Спазмолитики (но-шпа или папаверин по 2 мл 2 % раствора 1-2 раза в день внутримышечно) применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии спастических явлений со стороны желудка (пилороспазм).

Средства центрального действия.

Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли кортиковисцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих больных обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.

Даларгин - опиоидный гексапептид, синтетический аналог энкефалина. Препарат обладает обезболивающим эффектом, ингибирует соляную кислоту (продукцию соляной кислоты), оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, способствует заживлению язвы, улучшает психоэмоциональный статус.

Этот препарат для лечения язвы желудка и 12-перстной кишки вводится внутривенно или внутримышечно по 1мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день. Общая доза препарата на курс лечения составляет 30-60 мг. Заживление язвы наступает к 28-му дню у 87,5 % больных. В последние годы доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты. При внутривенном введении возможно ощущение жара. Выпускается в ампулах по 1 мг порошка.

В настоящее время принято вначале проводить эрадикационную антихеликобактерную терапию, после окончания которой назначается один из антисекреторных препаратов. Эти препараты принимаются довольно длительно: в течение 7-11 недель при язве желудка и 3- 5 недель при дуоденальной язве. Вместо антисекреторных препаратов можно назначить гастроцитопротекторы де-нол или сукралфат на срок до 3-4 недель.

Следует отметить, что антисекреторные средства (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы или гастроцитопротекторы) применяются в период обострения язвенной болезни при отсутствии хеликобактерной инфекции или невозможности проведения антихеликобактерной терапии.

Назначение антисекреторных средств в определенной мере зависит и от локализации язвы.

При антропилородуоденальных язвах, протекающих с желудочной гиперсекрецией, гастродуоденальной дискинезией по гипермоторному типу, рекомендуются следующие варианты применения лекарственных средств:

антисекреторные средства (гастроцепин, метацин, или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - циметидин, фамотидин) + антацид (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, викалин);
антисекреторное средство (гастроцепин, метацин, циметидин, ранитидин или фамотидин) + цитопротектор (сукралфат, сайтотек или мизопростол);
омепразол;
сукралфат;
де-нол.

При медиогастральных язвах (в том числе и язвах малой кривизны желудка) независимо от состояния желудочной секреции целесообразно использовать следующие варианты:

антисекреторное средство (ранитидин или фамотидин) + эглонил (сульпирид) + гастроцитопротектор (вентер) + репаранты (солкосерил, облепиховое масло);
эглонил (или сульпирид, или церукал) + цитопротектор (вентер, сукралфат);
эглонил (сульпирид или церукал) + де-нол;
сукралфат (вентер);
де-нол;
эглонил + антацид (викалин или альмагель).

В настоящее время сформировалась точка зрения, что в связи с наличием современных эффективных противоязвенных средств (де-нол, омепразол, фамотидин, ранитидин, сайтотек, вентер и др.) целесообразна монотерапия больных язвенной болезнью. Однако при лечении рецидива язвенной болезни у одного и того же больного необходимо менять препараты, так как к некоторым средствам могут образовываться антитела (к гастроцепину, циметидину и др.), и их эффективность при этом значительно снижается.

Комбинированная терапия показана при очень упорном течении рецидива язвенной болезни.

Основным видом противорецидивной противоязвенной медикаментозной терапии является прерывистое (курсовое) медикаментозное лечение, обычно включающее применение в полной дозе одного антисекреторного препарата (ранитидин, фамотидин, гастроцепин и др.), нередко в сочетании с антацидом (гастал, альмагель и др.), а при обнаружении в воспаленной в антропилородуоденальной слизистой оболочке Helicobacter Pylori проводят антихеликобактерную эрадикационную терапию.

Тактику лечения корригируют в зависимости от локализации язвы, состояния секреторной функции желудка, эффективности ранее проводимой терапии.

Обычно в течение 3-4 недель лечения язвы желудка и 12-перстной кишки этими препаратами удается добиться клинико-эндоскопической ремиссии заболевания («заживления», «рубцевания» язвы).

Если в течение этого срока язва не заживает, лечащий врач должен подумать о малигнизации язвы, пенетрации ее, развитии склерозирующих изменений (каллезная язва), проанализировать рациональность, обоснованность терапии, дисциплинированность больного, пересмотреть схему лечения с возможной заменой препарата, включением физиотерапевтических процедур (при отсутствии противопоказаний).

При наступлении клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни и отрицательном тесте на Helicobacter Pylori целесообразно прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить вид лечения для профилактики возможного обострения заболевания и рецидива язвы (курсовое лечение «по требованию» или постоянная поддерживающая терапия).

Непрерывная поддерживающая терапия.

Показания к назначению непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии при язвенной болезни:

Тяжелое течение язвенной болезни: обострение при отмене курсового лечения, количество рецидивов 3 раза в год и более.
Отказ от хирургического лечения (или его невозможность, несмотря на наличие показаний к нему.
Осложненное течение язвенной болезни (в анамнезе кровотечение или перфорация).
Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения нестероидных противовоспалительных и других лекарственных препаратов, повреждающих гастродуоденальную слизистую оболочку.
Язвенная болезнь у лиц старше 60 лет с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, ревматоидный артрит, хроническая почечная недостаточность).
Среднетяжелое течение язвенной болезни, если характер работы больного исключает своевременное оказание ему хирургической помощи (моряки дальнего плавания, геологи, вахтовики и др.).

Возможны следующие варианты непрерывной поддерживающей терапии:

Ранитидин - 150 мг или фамотидин 20 мг однократно перед сном (курящим ранитидин назначается в дозе 300 мг в сутки, фамотидин - 40 мг в сутки);
Гастроцепин - 50 мг (2 таблетки) после ужина;
Омепразол -20 мг после ужина; Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев и даже лет.

Статья прочитана 751 раз(a).

Использование холинолитиков в качестве противоязвенных препаратов объясняется снижением продукции соляной кислоты, пепсина, пролонгированием эффекта антацидов, уменьшением двигательной активности желудка и ДПК. В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является нецелесообразным из-за системного холиноблокирующего действия и — как следствие этого -высокой частоты НЛР (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница).

платифиллина оказался слабым, а атропина — непродолжительным. Поэтому атропин, платифиллин и метацин в последние годы при лечении язвенной болезни использовались редко, уступив место селективному препарату пирензепину.

ПИРЕНЗЕПИН (Гастроцепин , Гастрозем )

Фармакодинамика

По механизму действия отличается от атропина и других холинолитиков. Избирательно блокирует преимущественно Мгхолинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка, не влияя в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц.

Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина — подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 ч и продолжается — в зависимости от принятой дозы — от 5 до 12 ч. Следует подчеркнуть, что по уровню антисекреторной активности пирензепин уступает как ИПП, так и Н 2 -блокаторам.

Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но, в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшаются.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь натощак составляет в среднем 25%. Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 ч после перорального приема и через 20-30 мин после внутримышечного введения. Несмотря на некоторое структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени — через почки.

Период полувыведения -11 ч.

Клиническая эффективность и показания к применению

За прошедшие годы было опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвы желудка и ДПК. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми «гепатогенными» язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста.

Поскольку пирензепин не входит в схемы эрадикации HP, его применение в настоящее время ограниченно. Используется для предупреждения возникновения «стрессовых» язв, при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией, эрозивном эзофагите, рефлюкс-эзофагите, реже-при сш \ дроме -£ огнш№фа — Элг№сст» .

Нежелательные лекарственные реакции

Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже — запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев НЛР бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.

Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и НЛР со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н 2 -блокаторов приводит к потенцированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

Дозировка и способы применения

Внутрь по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии — 50 мг в день.

Внутривенно или внутримышечно — при очень упорном болевом синдроме (например, при синдроме Золлингера-Эллисона) — по 10 мг 2-3 раза в сутки. В / в введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.

Формы выпуска

Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл.

(Visited 2 times, 1 visits today)

Cодержание статьи:

Гастроэнтерологи всегда назначают лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами, так как справиться с такими серьезными заболеваниями только при помощи диеты и народных средств бывает сложно. Схема лечения всегда подбирается индивидуально для каждого больного, хотя есть стандартные схемы, которые также могут быть использованы врачом.

Препараты, снижающие агрессивность желудочного сока

Медикаментозное лечение язвы желудка и 12-перстной кишки не возможно без лекарств, которые действуют на желудочный сок, уменьшая его агрессивность. Есть несколько групп таких лекарственных препаратов.

Периферические М-холинолитики и блокаторы кальциевых каналов

Периферические М-холинолитики блокируют все подвиды М-холинорецепторов. Раньше эти лекарства часто использовались для лечения язвы (Атропина сульфат, Пирензепин), но в последние годы их применяют реже. Они, хотя и обладают антисекреторными свойствами, но эффект намного ниже, зато есть множество побочных эффектов.
Блокаторы кальциевых каналов тоже используются редко. Это такие препараты, как Верапамил, Нифедипин. Но если у больного имеется не только язва, но и болезнь сердца, доктор может выписать данные лекарства.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепоторов

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки врачи часто выписывают блокаторы Н2-рецепторов, которые используются в медицине уже больше 20 лет. За это время данные препараты были хорошо изучены, врачи не могли не заметить, что лечить язву стало проще. Благодаря тому, что стали применяться эти лекарственные средства, процент рубцевания язв стал больше, сократилось число операций, которые приходилось делать из-за осложнения болезни, значительно уменьшилось время лечения.

Еще одно преимущество этих лекарств состоит в том, что они увеличивают образование слизи, улучшают микроциркуляцию слизистой. Однако эти препараты нельзя резко отменять, а иначе у больного может быть синдром отмены, что повлечет усиленное выделение кислоты и рецидив заболевания.

Поколения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов

Есть несколько поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Первое поколение. Циметидин. Действует всего 4-5 часов, поэтому необходимо принимать это лекарство не менее 4 раз в день. У него есть немало побочных эффектов, например, он поражает печень и почки. Поэтому сейчас эти таблетки практически не используются.
Второе поколение. Ранитидин. Они действуют дольше, 8-10 часов, у него меньше побочных эффектов.
Третье поколение. Фамотидин. Один из лучших лекарственных препаратов, действует в 20-60 раз эффективнее циметидина и в 3-20 раз активнее Рантитдина. Надо принимать каждые 12 часов.
Четвертое поколение. Низатидин. Мало чем отличается от Фамотидина, нет особых преимуществ перед остальными лекарственными препаратами.
Пятое поколение. Роксатидин. Немного проигрывает Фамотидину, у него меньше кислотоподавляющая активность.

Ингибиторы протонной помпы

Данные лекарственные препараты блокируют производство соляной кислоты. Они намного эффективнее блокаторов Н2-рецепторов, поэтому эти лекарства часто назначаются при язвенной болезни.

Омепразол. Данное лекарство помогает язве быстрее зарубцеваться. Через 2 недели лечения у 60% пациентов рубцуются дуоденальные язвы, а через 4 недели – у 93%. Если лечить Омепразолом язву желудка, то через 4 недели она рубцуется у 73% больных, а через 8 недель – у 91%.
Ланзопразол. Пациент должен пить по 1 капсуле в течение двух или четырех недель при язве 12-перстной кишки и до 8 недель, если это язва желудка. Нельзя принимать это лекарство беременным, кормящим матерям и при раковой опухоли в ЖКТ.
Пантопразол. Нельзя пить данный препарат при гепатите и циррозе печени. Рекомендуемая доза – от 40 до 80 мг в сутки, курс лечения длится 2 недели при обострении язвы 12-перстной кишки и 4-8 недель при обострении язвы желудка.
Эзомепразол. Применяется для лечения язвы 12-перстной кишки (по 20 мг 1 неделю, принимают с антибиотиками для избавления от Хеликобактер Пилори) и как профилактическое средство при болезни желудка (тоже по 20 мг 1 раз в день в течение 1-2 месяцев при длительном приеме НПВС).
Париет. Это современное лекарственное средство, у которого редко появляются побочные эффекты, к тому же оно обладает более стойким антисекреторным эффектом, поэтому уже в первый день лечения пропадет изжога и боль.

Антациды

Антациды нейтрализуют соляную кислоту, которая является частью желудочного сока. Их часто назначают при язве, как дополнительное средство. Они помогают избавиться от боли, а также снижают интенсивность изжоги. Данные лекарственные препараты действуют быстро, намного быстрее других средств, но у них менее продолжительный терапевтический эффект.

Алмагель. Содержит гидроксид магния и гидроксид алюминия. Лекарство обволакивает желудок и защищает его стенки, это и адсорбент. Нельзя применять при болезни Альцгеймера и заболеваниях печени. Если у больного язва двенадцатиперстной кишки или язва желудка, пить это средство нужно между приемами пищи, по 1 ложке до 4 раз в сутки. Курс лечения – от 2 до 3 месяцев.
Фосфалюгель. Содержит фосфат алюминия. Убирает газы в кишечнике и собирает токсины, вредные микроэлементы, обволакивает слизистую оболочку. При язве принимают это лекарство через пару часов после еды или при появлении боли, растворив содержимое пакетика половине стакане воды.
Маалокс. При лечении язвы пьют по 1 пакетику, растворенному в воде, за полчаса до еды. Является аналогом Алмагеля, но его действие в 2 раза продолжительнее, и он не провоцирует запоры, как Алмагель.

Антибактериальные препараты

Часто язвенная болезнь бывает вызвана бактериями Helicobacter pylori. Чтобы вылечить это заболевание, необходимо провести антибактериальную терапию. Доктор может назначить 1 или 2 курса антибиотиков, а также препараты на основе висмута.

Антибиотики

Могут быть выписаны следующие антибиотики:

Амоксициллин. Это бактерицидный препарат, который используют при гастрите, если необходимо провести лечение язвы двенадцатиперстной кишки или язву желудка, вызванную бактериями Хеликобактер пилори. Назначается 250-500 мг лекарства через каждые 8 часов.
Кларитромицин. Данное лекарство применяется и при лечении язвенной болезни, но только в комбинации с другими средствами. Противопоказано в первом триместре беременности и при кормлении грудью.
Тетрациклин. Есть несколько видов этого лекарства, но для лечения язвы применяются таблетки. Их не назначают детям до 8 лет, беременным женщинам и кормящим матерям, людям с дисфункцией почек или печени. Нельзя пить одновременно с антацидами.

Препараты на основе висмута

Помогают уничтожить бактерию и эти лекарства на основе висмута:

Де-нол. Этот препарат пьют при язве желудка или 12-перстной кишки, так как оно обладает бактерицидной активностью. Это и противовоспалительное средство. Оно защищает слизистую оболочку, увеличивая образование слизи, а также создавая защитную пленку на поверхности язвы или эрозии. Курс лечения длится от 4 до 8 недель, следующие 8 недель нельзя принимать препараты с висмутом.
Трибимол. Это таблетки, которые пьют по 120 мг до 4 раз в день, за полчаса до еды или через 2 часа после нее, запивая водой. Курс лечения – 28-56 дней, после чего необходим перерыв на 8 недель.
Викалин. Комбинированный препарат, в котором есть не только субнитрат висмута, но и кора крушины, корень аира и другие компоненты. Обладает и антацидным действием, снимает боль, помогает избавиться от запоров. Курс лечения – 1-3 месяца, лечение можно повторить через месяц.

Лечение медикаментами этой группы не только помогает справиться с Хеликобактер пилори, но и способствует скорейшему заживлению язвы.

Лекарства, которые повышают защитные свойства слизистой

Есть препараты, повышающие защитные свойства слизистой. Все их можно разделить на две группы.

Лекарства, улучшающие защитные свойства слизи

Первая – это лекарства, которые увеличивают производство слизи, ее защитных свойств. Лечащий врач может назначить их при язве желудка, так как при язве 12-перстной кишки данные препараты менее эффективны. К ним относится известный многим Де-нол, а также следующие лекарства:

Карбеноксолон натрия, который синтезируют из кислоты, содержащейся в корне солодки. Среди побочных эффектов – повышение артериального давления, появление отеков. Данное лекарство не выписывают беременным и детям, людям с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, с осторожностью – пожилым людям.
Сукральфат. Этот препарат относится и к абсорбентам, антацидам. Применяется при язве желудка и 12-перстной кишки. Не назначается при болезнях почек, при кровотечениях в ЖКТ, маленьким детям (до 4 лет).
Энпростил. Обладает и антисекреторными свойствами, повышает устойчивость слизистой оболочки, способствует заживлению язв.

Препараты, восстанавливающие слизистую

При язве двенадцатиперстной кишки лечение включает в себя и прем препаратов, которые ускоряют заживление слизистой. Помогают они и при язве желудка и других болезнях желудочно-кишечного тракта.

Ликвиритон. Действующим веществом является экстракт корня голой солодки и уральской солодки, это препарат растительного происхождения. Он оказывает противовоспалительное действие, убирает боль, это и антацид.
Солкосерил. Активизирует процессы обмена веществ в тканях, способствует их регенерации, быстрому восстановлению и заживлению. Изготавливается из фракции крови телят. Выпускается в виде гелей, мазей и так далее, но для лечения язвы применяют драже.
Метилурацил. Это противовоспалительное средство, которое стимулирует иммунитет человека, ускоряет рост ткани. При болезнях пищеварительной системы используются таблетки, которые больной может пить около 30-40 дней, по 4 раза в сутки.

Мы рассказали об основных лекарственных препаратах, которые часто назначают при язве. Но выбор средств – это прерогатива врача, именно гастроэнтеролог должен решать, какие таблетки пить больному, а от каких в этом случае лучше отказаться. Поэтому и не разрешено самолечение, все препараты должны выписываться после тщательного обследования. Доктор не только назначает лечение, но и следит за его эффективностью, может поменять схему лечения, если предыдущая не помогла больному.

Он может выписать и другие лекарственные препараты, например, средства, которые помогут справиться с болью, или пробиотики после лечения антибиотиками. Стоит довериться мнению врача и выполнять его указания. Если же появились сомнения в его компетентности, не нужно самостоятельно менять схему лечения, лучше подыскать другого доктора, которому вы сможете полностью доверять.

По современным представлениям, ведущим звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка.

Агрессивное звено язвообразования включает:

а) гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции;

б) повышение выработки пепсиногена и пепсина;

в) нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка).

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:

а) снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем);

б) уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите);

в) снижение регенераторной активности эпителиальных клеток;

г) ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка;

д) уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов).

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них, например, оксиферрискорбона натрия, в дальнейшем не была подтверждена.

В 1990 г. W.Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, в котором установили корреляцию между эффективностью противоязвенных препаратов и продолжительностью поддержания повышенного рН в желудке, достигаемой при их применении. Авторы пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 около 18 часов. Поэтому перечень противоязвенных лекарственных средств, применяемых при лечении обострений заболевания для купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвенного дефекта, сократился и в настоящее время включает 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они с позиций практического использования могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонного насоса.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута) ().

Таблица 1. Классификация противоязвенных препаратов

Препараты базисной терапии 1-й ступени способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне >3 в течение суток лишь сравнительно короткое время до 8-10 часов. Поэтому их целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений.

Препараты базисной терапии 2-й ступени поддерживают уровень интрагастрального рН значительно более продолжительное время до 12-18 часов. Они показаны, в первую очередь, при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

АНТАЦИДЫ

Классификация

Традиционно в группе антацидных препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Всасывающиеся антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия. Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена "рикошета", то есть вторичному после первоначального ощелачивающего эффекта повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.

Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза (). Если же их прием сопровождается употреблением большого количества молока, то может наблюдаться "молочно-щелочной синдром", проявляющийся тошнотой, рвотой, жаждой, головной болью, полиурией, разрушением зубов, образованием камней в почках. Однако этот синдром возникает, как правило, лишь при приеме очень больших доз карбоната кальция (30-50 г в сутки), что в клинической практике встречается крайне редко.

Рис. 1.

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость в такой же степени, как и 1,5 г хлорида натрия. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности.

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвы. В настоящее время при использовании термина "антациды" подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастал и др.

Фармакодинамика

Невсасывающиеся антациды отличаются друг от друга по химическому составу и активности. Для нейтрализации соляной кислоты могут быть использованы карбонатный, бикарбонатный, цитратный и фосфатный анионы, однако наиболее часто применяются гидроокиси. Большинство современных антацидов содержат также катионы магния и алюминия. Невсасывающиеся антацидные препараты лишены многих недостатков всасывающихся. Их действие не сводится к простой реакции нейтрализации с соляной кислотой и потому не сопровождается возникновением феномена "рикошета", развитием алкалоза и молочно-щелочного синдрома. Они реализуют свой эффект, в основном, адсорбируя соляную кислоту.

Растворимость гидроокиси магния очень низкая, поэтому содержание ионов ОН - не достигает больших концентраций. Несмотря на это, гидроокись магния активно взаимодействует с ионами Н + и является наиболее быстродействующим антацидом. Гидроокись алюминия также плохо растворяется в воде, она действует медленнее гидроокиси магния, но более продолжительно. Таким образом, комбинация гидроокиси магния и гидроокиси алюминия представляется оптимальной с точки зрения достижения быстрого (в течение нескольких минут) и достаточно длительного (до 2-3 часов) ощелачивающего эффекта.

Кислотонейтрализующая активность (КНА) антацидов (выражаемая в миллиэквивалентах нейтрализованной соляной кислоты) варьирует в широких пределах и оказывается неодинаковой у различных антацидных препаратов. Согласно данным исследований антацидных свойств маалокса и альмагеля, проведенных с помощью внутрижелудочной рН-метрии, после приема стандартных доз данных препаратов (15,0 мл суспензии) время начала ответа рН после приема маалокса было вдвое короче, чем после приема альмагеля, а "щелочное время", напротив, вдвое продолжительнее. То есть маалокс действует вдвое быстрее и дольше, чем альмагель.

Невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.

В последние годы опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроокись алюминия, в частности, их способности предотвращать в экспериментальных и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при приеме этанола и нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что цитопротективный эффект алюминийсодержащих антацидов (в частности, маалокса) обусловлен повышением содержания простагландинов в стенке желудка, усилением секреции бикарбонатов и увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Цитопротективные свойства антацидов гельной структуры могут быть связаны с образованием защитной пленки на поверхности желудка.

Обнаружено также, что антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей. Данный факт является объяснением того, почему, например, качество рубца на месте язвы оказывается в гистологическом отношении после применения антацидов лучше, чем после использования омепразола.

Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в основном в качестве вспомогательных лекарственных средств, например, как дополнение к антисекреторным препаратам, причем, главным образом, с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. Что же касается возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни в качестве основных лекарственных препаратов, то отношение к этому многих гастроэнтерологов до последнего времени было скептическим: с одной стороны, считалось, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам, а с другой, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострений язвенной болезни требуются очень высокие дозы антацидов и их частый прием, что создает определенные проблемы для пациентов.

Однако работы, опубликованные в последние годы, позволили пересмотреть эту точку зрения. Результаты контролируемых исследований убедительно доказали, что невсасывающиеся антациды по эффективности превосходят плацебо. При применении маалокса и других комбинированных препаратов рубцевания язвы 12-перстной кишки в течение 4 недель удавалось добиться в 70-80% случаев, а при использовании плацебо лишь в 25-30%. Кроме того, было установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии нет необходимости увеличивать суточную КНА антацидов свыше 200-400 мэкв.

Полученные результаты являются основанием для использования антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов здесь является то, что эти препараты при их однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н 2 -блокаторы и омепразол). Тем не менее, большинство клиницистов придерживаются мнения, что при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М 1 -холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н 2 -блокаторами.

Оправдал себя длительный поддерживающий прием антацидов для профилактики обострений язвенной болезни. Было показано, что маалокс и циметидин в одинаковой степени снижают частоту рецидивов язвы 12-перстной кишки в течение 10-месячного лечения, причем результаты достоверно отличались от плацебо. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н 2 -блокаторов. Антациды являются также незаменимыми средствами при развитии синдрома отмены Н 2 -блокаторов.

При язвенной болезни желудка секреция соляной кислоты, как правило, снижена. Однако язва редко возникает на фоне ахлоргидрии, поэтому применение антацидов также оправдано. Результаты лечения антацидами язвы жедудка не столь однозначны как язвы 12-перстной кишки. Одни авторы отмечают преимущество антацидов перед плацебо, а другие нет. Все же большинство исследователей рекомендует назначать антациды в сравнительно небольших дозах больным с язвенной болезнью желудка.

Иногда антацидные препараты применяются в отделениях интенсивной терапии и реанимации для профилактики так называемых "стрессовых" язв (у больных с тяжелыми ожогами, черепно-мозговыми травмами, после полостных операций и т.д.), однако контролируемых исследований, доказывающих эффективность антацидов в таких ситуациях, не проводилось.

Нежелательные реакции

Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и КОС, а также со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. Изменение КОС обычно наблюдается при систематическом использовании всасывающихся антацидов. Наиболее частой нежелательной реакцией при применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.

Термин "невсасывающиеся антациды" является в какой-то мере условным. Входящие в их состав алюминий и магний могут в минимальных количествах всасываться в кишечнике. Однако клинически значимое повышение уровня алюминия и магния в крови отмечается лишь у больных с выраженной почечной недостаточностью, которая является основным и, по-видимому, единственным серьезным противопоказанием для проведения длительной антацидной терапии, поскольку в таких случаях кумуляция алюминия может привести к энцефалопатии и остеомаляции. У больных с нормальной или умеренно сниженной функцией почек заметного повышения уровня алюминия в крови при лечении антацидами не происходит. При длительном приеме гидроокиси алюминия может снижаться всасывание фосфатов в кишечнике, что иногда сопровождается возникновением гипофосфатемии. Указанное осложнение чаще возникает у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

Лекарственные взаимодействия

Антациды ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н 2 -блокаторов, теофиллина, дигоксина, хинидина, варфарина, фенитоина, железа сульфата (). Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.

Таблица 2. Лекарственные препараты, всасывание которых снижается при сочетании с антацидами

Формы выпуска и способ применения

Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Многие врачи и пациенты отдают предпочтение жидким формам антацидов, которые более приятны на вкус и более удобны для применения. Однако проведенные исследования показали, что существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.

Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. В некоторых вкладышах-инструкциях по применению антацидов даются рекомендации принимать их до еды. Однако при этом они очень быстро эвакуируются из желудка, к тому же их эффект нивелируется буферными свойствами самой пищи. Большинство гастроэнтерологов считает более обоснованным принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.

Препараты

Маалокс комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния в следующих количествах: в 1 таблетке соответственно, 400 мг и 400 мг; в 100 мл суспензии во флаконе 3,49 и 3,99 г; в 15 мл суспензии в пакетиках 523,5 мг и 598,5 мг. Назначают по 1-2 таблетке (разжевывать или рассасывать во рту) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 4 раза в день через 1 час после еды и на ночь. Формы выпуска: таблетки, суспензия во флаконах по 250 мл и пакетиках по 15 мл.

Фосфалюгель содержит в 1 пакетике 8,8 г коллоидного фосфата алюминия, гель пектина и агар-агара. Назначают по 1-2 пакетика 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. Формы выпуска: гель в пакетиках по 16 г.

Альмагель содержит в 5 мл суспензии 300 мг гидроокиси алюминия и 100 мг гидроокиси магния. В состав Альмагеля А дополнительно входят анестезин (100 мг на 5 мл суспензии) и сорбитол (800 мг). Назначают по 10-15 мл 4-6 раз в день. Альмагель А назначают только при болях, продолжительность его применения не должна превышать 3-4 дней. Формы выпуска: суспензия во флаконах по 170 и 200 мл.

Выпускаются и многие другие комбинированные антацидные препараты: алугастрин, гастралюгель, гастал, гелусил, гелусил-лак, компенсан, пее-хоо, ренни, тисацид и др.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Применение холинолитиков в качестве противоязвенных препаратов объясняется их влиянием на основные звенья патогенеза данного заболевания. Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки.

В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является ограниченным из-за системности их холиноблокирующего действия и как следствие этого высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница.

Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Кроме того, в последние годы было установлено, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Так, например, антисекреторный эффект платифиллина оказался слабым, а атропина непродолжительным. Поэтому атропин, платифиллин и метацин в последние годы стали реже использоваться при лечении язвенной болезни. В то же время, широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин) , также блокирующий холинорецепторы, но по механизмам своего действия существенно отличающийся от атропина и других холинолитиков.

Пирензепин является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М 1 -холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц. Несмотря на свою структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, пирензепин не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС, поскольку, обладая преимущественно гидрофильными свойствами, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Фармакодинамика

Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и продолжается в зависимости от принятой дозы от 5 до 12 часов. Ночная секреция соляной кислоты тормозится на 30-50%, базальная на 40-60%, а секреция, стимулированная пентагастрином, на 30-40%. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина).

Эффективность пирензепина при лечении язвенной болезни первоначально объяснялась его антисекреторной активностью. Однако последующие работы показали наличие у препарата цитопротективного действия, то есть способности повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка. Этот эффект в определенной мере связан со способностью расширять кровеносные сосуды желудка и усиливать образование слизи.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь натощак составлет в среднем 25%. Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 часа после перорального приема и через 20-30 минут после внутримышечного введения. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени через почки. Период полувыведения 11 часов.

Клиническая эффективность и показания к применению

За прошедшие годы опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Имеются сообщения об успешном применении препарата при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

В целом, применение пирензепина в дозе 100-150 мг в сутки позволяет достичь заживления язв 12-перстной кишки в течение 4 недель у 70-78% больных. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии.

Нежелательные реакции

Пирензепин, как правило, хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. Так, при назначении средних терапевтических доз (100 мг в сутки) сухость во рту встречается у 7-13% пациентов, а нарушение аккомодации у 1-4% больных. В более высоких дозах (150 мг в сутки) частота указанных нежелательных реакций возрастает до 13-16% и 5-6%, соответственно. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.

Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н 2 -блокаторов приводит к потенциированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

Дозировка и способы применения

При обострении язвенной болезни по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии 50 мг в день.

Внутривенно или внутримышечно при очень упорном болевом синдроме (например, у больных с синдромом Золлингера-Эллисона) по 10 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенное введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.

Формы выпуска

Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл.

БЛОКАТОРЫ Н 2 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Н 2 -блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже низатидин и роксатидин .

Фармакодинамика

Главным эффектом Н 2 -блокаторов является антисекреторный: за счет конкурентного блокирования Н 2 -гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Препараты новых поколений превосходят циметидин по степени подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также по длительности антисекреторного эффекта ().

Таблица 3. Сравнительная фармакодинамика Н 2 -блокаторов

Препарат	Ночная секреция (%)	Общая секреция (%)	Длительность действия (час)
Циметидин	50-65	50	4-5
Ранитидин	80-95	70	8-9
Фамотидин	80-95	70	10-12
Низатидин	80-95	70	10-12
Роксатидин	80-95	70	10-12

Помимо угнетения секреции соляной кислоты Н 2 -блокаторы обладают и рядом других эффектов. Они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой. В последние годы были показано, что Н 2 -блокаторы тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают содержание гистамина в периульцерозной зоне и увеличивают количество ДНК-синтезирующих эпителиальных клеток, стимулируя тем самым репаративные процессы.

Фармакокинетика

При приеме внутрь Н 2 -блокаторы хорошо всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки, достигая пиковых концентраций в крови через 30-60 минут. Биодоступность циметидина составляет 60-80%, ранитидина 50-60%, фамотидина 30-50%, низатидина 70%, роксатидина 90-100%. Экскреция препаратов осуществляется через почки, причем 50-90% принятой дозы в неизмененном виде. Период полувыведения циметидина, ранитидина и низатидина составляет 2 часа, фамотидина 3,5 часа, роксатидина 6 часов.

Клиническая эффективность и показания к применению

15-летний опыт применения Н 2 -блокаторов убедительно доказал их высокую эффективность. После их внедрения в клиническую практику число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни во многих странах снизилось в 6-8 раз.

При применении Н 2 -блокаторов в течение 2 недель боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства исчезают у 56-58% больных с обострением язвы желудка и 12-перстной кишки. Через 4 недели лечения рубцевание дуоденальных язв достигается у 75-83% больных, через 6 недель у 90-95% пациентов. Язвы желудка заживают несколько медленнее (как и при применении других препаратов): частота их рубцевания через 6 недель 60-65%, через 8 недель 85-90%.

Сравнительные многоцентровые рандомизированные исследования показали, что эффективность двухкратного и однократного приема циметидина, ранитидина, фамотидина, низатидина примерно одинакова. Сопоставляя между собой отдельные поколения Н 2 -блокаторов, следует отметить, что, хотя ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, убедительных доказательств их более высокой клинической эффективности не получено. Главным преимуществом последних является лучшая переносимость пациентами. Низатидин и роксатидин не имеют никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином и поэтому большого распространения не получили.

Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н 2 -блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях парентерально.

Н 2 -блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.

Нежелательные реакции

Характерны в основном для циметидина:

антиандрогенное действие, наблюдающееся при длительном приеме (особенно в высоких дозах), проявляется повышением уровня пролактина в крови, возникновением галактореи и аменореи, уменьшением числа сперматозоидов, прогрессированием гинекомастии и импотенции;
гепатотоксичность: ухудшение печеночного кровотока, повышение уровня трансаминаз в крови, в редких случаях - острый гепатит;
проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат вызывает церебральные расстройства (особенно у пожилых): головные боли, беспокойство, усталость, лихорадку (обусловленную действием препарата на гипоталамические центры терморегуляции), депрессию, галлюцинации, спутанность сознания, иногда кому;
гематотоксичность: нейтропения, тромбоцитопения;
кардиотоксичность: синдром слабости синусного узла, нарушения ритма;
нефротоксичность: повышение уровня креатинина в сыворотке крови.

Н 2 -блокаторы последующих поколений ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко (1-2%).

При длительном применении Н 2 -блокаторов (более 8 недель), особенно в высоких дозах, следует иметь в виду потенциальную возможность развития гипергастринемии с последующей гиперплазией энтерохромафинных клеток в слизистой желудка.

При резкой отмене Н 2 -блокаторов, особенно циметидина, возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.

Лекарственные взаимодействия

Циметидин является одним из наиболее мощных ингибиторов микросомальной системы цитохрома Р-450 в печени. Поэтому он замедляет метаболизм и повышает концентрацию в крови целого ряда лекарственных препаратов: теофиллина, диазепама, пропранолола, фенобарбитала, непрямых антикоагулянтов и других. Слабое ингибирование цитохрома Р-450 ранитидином не имеет клинического значения. Другие Н 2 -блокаторы подобным действием вообще не обладают.

Н 2 -блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.

Циметидин (альтрамет, гистодил, нейтронорм, примамет, тагамет) при обострении язвы назначается обычно по 200 мг 3 раза в день перед едой и 400 мг на ночь (1000 мг в день). При почечной недостаточности дозу уменьшают до 400-800 мг в день. Поддерживающая доза составляет 400 мг на ночь. При язвенных кровотечениях внутримышечно или внутривенно по 200 мг 8-10 раз в сутки. Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, ампулах по 200 мг/2 мл.

Ранитидин (зантак, раниберл, ранисан, гистак, улькодин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза 150 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую до 75 мг в сутки. При кровотечениях внутримышечно или внутривенно по 50 мг каждые 6-8 часов. Выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, ампулах по 50 мг/2 мл.

Фамотидин (гастросидин, квамател, лецедил, ульфамид) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, ампулах по 20 мг.

Низатидин (аксид) по 150 мг 2 раза в день или по 300 мг на ночь. Поддерживающая доза 150 мг в сутки. При ХПН по 150 мг в сутки или через день. При кровотечениях внутривенно капельно длительно со скоростью 10 мг/час или по 100 мг в течение 15 мин. 3 раза в день. Выпускается в капсулах по 150 и 300 мг, флаконах по 100 мг/4 мл.

Роксатидин (роксан) по 75 мг 2 раза в день или 150 мг на ночь, при поддерживающей терапии по 75 мг в сутки. При ХПН 75 мг 1 раз в день или через день. Выпускается в таблетках по 150 мг.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано, во-первых, с тем, что по антисекреторной активности (а следовательно и по клинической эффективности) они значительно превосходят другие препараты. Во-вторых, ИПН создают благоприятную среду для антигеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации пилорического геликобактера. Из препаратов этой группы в клинике в настоящее время используются омепразол , а также менее известные в нашей стране, но широко применяющиеся за рубежом, пантопразол и лансопразол.

Фармакодинамика

Ингибирование протонного (кислотного) насоса достигается за счет угнетения Н + К ± -АТФазы париетальных клеток. Антисекреторный эффект в данном случае реализуется не посредством блокирования каких-либо рецепторов (Н 2 -гистаминовых, М-холинергических), участвующих в регуляции желудочной секреции, а путем прямого воздействия на синтез соляной кислоты. Функционирование кислотного насоса является заключительным этапом биохимических превращений внутри париетальной клетки, результатом которых является выработка соляной кислоты (). Воздействуя на этот этап, ИПН вызывают максимальное торможение кислотообразования.

Рис. 2.

ИПН исходно не обладают биологической активностью. Но, являясь по химической природе слабыми основаниями, они накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток, где под влиянием соляной кислоты превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные дисульфидные связи с цистеином Н + К ± АТФазы, ингибируя данный фермент. Для восстановления секреции париетальная клетка вынуждена синтезировать новый белок фермента, на что требуется около 18 часов.

Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н 2 -блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н 2 -блокаторов на 55-70%. По существу, ИПН являются в настоящее время единственными препаратами, способными поддержать показатели интрагастрального рН на уровне выше 3 более 18 часов и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным Burget для идеальных противоязвенных средств.

ИПН не оказывают прямого влияния на выработку пепсина и желудочной слизи, но в соответствии с законом "обратной связи" повышают (в 1,6-4 раза) уровень гастрина в сыворотке, который достаточно быстро нормализуется после прекращения лечения.

Фармакокинетика

При приеме внутрь ИПН протонного насоса, попадая в кислую среду желудочного сока, могут преждевременно превратиться в сульфенамиды, которые плохо всасываются в кишечнике. Поэтому они применяются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока. Биодоступность омепразола в такой лекарственной форме составляет около 65%, пантопразола 77%, у лансопразола она вариабельна. Препараты довольно быстро метаболизируются в печени, экскретируются через почки (омепразол, пантопразол) и желудочно-кишечный тракт (лансопразол). Период полувыведения омепразола 60 минут, пантопразола 80-90 минут, лансопразола 90-120 минут. При заболеваниях печени и почек эти величины существенно не изменяются.

Клиническая эффективность и показания к применению

Многоцентровые и мета-аналитические исследования подтвердили более высокую эффективность ИПН при лечении обострений язвенной болезни по сравнению с Н 2 -блокаторами. Так, в течение 2 недель клиническая ремиссия (исчезновение болей и диспепсических расстройств), достигается у 72% больных с дуоденальными язвами и 66% с язвами желудка. У 69% пациентов в эти же сроки рубцуется язвенныый дефект 12-перстной кишки. Через 4 недели заживление дуоденальных язв наблюдается уже у 93-100% пациентов. Язвы желудка рубцуются через 4 и 8 недель, в среднем, у 73% и 91% больных, соответственно.

Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н 2 -блокаторами. Данная резистентность встречается у 5-15% больных, получающих Н 2 -блокаторы. При 4-недельном применении ИПН язвы 12-перстной кишки заживают у 87%, а язвы желудка у 80% таких пациентов, через 8 недель у 98 и 94% больных, соответственно.

При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. Частота рубцевания через 4 недели повышается до 80%, а через 8 недель до 96%.

ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.

Как уже указывалось, ИПН входят в многие схемы антигеликобактерной терапии.

Нежелательные реакции

Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль (2-3%), утомляемость (2%), головокружение (1%), диарея (2%), запоры (1% пациентов). В редких случаях аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма. При внутривенном введении омепразола описаны единичные случаи нарушения зрения и слуха.

При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме ИПН в высоких дозах (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола) возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, иногда узелковая гиперплазия энтерохромафинных клеток слизистой желудка. Необходимость длительного приема таких доз имеется обычно лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и при тяжелом течении эрозивно-язвенного эзофагита.

Лекарственные взаимодействия

Омепразол и лансопразол умеренно иингибируют цитохром Р-450 в печени и, вследствие этого, замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов диазепама, варфарина, фенотоина. В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает влияния на цитохром Р-450.

Дозировка и формы выпуска препаратов

Омепразол (лосек, омепрол, омез) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антигеликобактерной терапии по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах внутривенно капельно 42,6 мг омепразола натрия (соответствует 40 мг омепразола) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Выпускается в капсулах по 10 и 20 мг, во флаконах по 42,6 мг омепразола натрия.

Пантопразол внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.

Лансопразол (ланзап) внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антигеликобактерной терапии 60 мг в день. Выпускается в капсулах по 30 мг.

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

К цитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС). В эту группу входят синтетические аналоги простагландинов (мизопростол ), сукральфат и препараты висмута. Однако противоязвенный эффект последних в настоящее время связывают, главным образом, с антигеликобактерной активностью, поэтому они рассматриваются в соответствующей главе.

Мизопростол

Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е 1 .

Фармакодинамика

Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью, дозозависимо подавляя базальную и стимулированную выработку соляной кислоты. Установлено, однако, что мизопростол проявляет противоязвенное действие в дозах, недостаточных для подавления кислотной секреции.

Фармакокинетика

Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 15 минут. При приеме с пищей, содержащей большое количество жиров, абсорбция замедляется. Деэстерифицируясь, превращается в мизопростоловую кислоту, которая затем подвергается метаболизму, свойственному простагландинам и жирным кислотам. Период полувыведения мизопростола 30 минут. При ХПН пиковая концентрация в крови и период полувыведения несколько возрастают.

Клиническая эффективность и показания к применению

Мизопростол достаточно эффективен при лечении обострений язвенной болезни: в течение 4 недель заживление происходит у 76-85% больных с дуоденальными язвами, а через 8 недель у 51-62% пациентов с язвами желудка.

Однако показания к его применению в настоящее время ограничиваются лечением и профилактикой гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, вызванных НПВС, поскольку один из главных механизмов их ульцерогенного действия заключается в подавлении синтеза эндогенных простагландинов в стенке желудка. По эффективности в этих случаях он превосходит Н 2 >-блокаторы и примерно равноценен омепразолу. При назначении вместе с НПВС мизопростол снижает частоту возникновения язв желудка с 7-11% до 2-4%, а язв 12-перстной кишки с 4-9% до 0,2-1,4%. При этом существенно снижается и риск развития язвенных кровотечений. Назначаемый с целью лечения медикаментозных гастродуоденальных язв, мизопростол позволяет у большинства больных добиться их заживления без отмены НПВС.

Нежелательные реакции

Отмечаются диспепсические расстройства, схваткообразные боли в животе, кожные сыпи. Наиболее часто (у 11-33% больных) развивается диарея, обусловленная усилением перистальтики кишечника. Обычно она умеренно выражена и, как правило, проходит в течение нескольких дней.

Мизопростол повышает тонус миометрия, в результате чего могут появляться боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Поэтому его можно принимать только начиная со 2-3 дня после менструации. Препарат противопоказан при беременности.

Дозировка и формы выпуска

Внутрь по 200 мкг 4 раза в день (3 раза в день после еды и на ночь) на весь срок приема НПВС. При выраженной ХПН доза снижается в 2 раза. Выпускается в таблетках по 200 мкг. Входит в состав препарата артротека (таблетки: 50 мг диклофенака натрия, 200 мкг мизопростола), который назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день пациентам с ревматоидным артритом или остеоартрозом.

Сукральфат

Сукральфат (алсукрал, вентер, сукрамал, сукрафил) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Фармакодинамика

В кислой среде желудка диссоциирует на гидроокись алюминия и гидрогенсульфат сахарозы. Несмотря на образование гидроокиси алюминия, сукральфат обладает весьма слабой антацидной активностью, используя лишь 10% своих потенциальных кислотонейтрализующих свойств. Гидрогенсульфат сахарозы образует комплекс с некротическими массами в зоне язвенного дефекта, который сохраняется около 3 часов и создает барьер для действия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот.

Ослабляет всасывание фосфатов в кишечнике.

Клиническая эффективность и показания к применению

Частота рубцевания язв желудка и 12-перстной кишки на фоне приема сукральфата достигает 70-80%. Однако в настоящее время он используется не для курсовой терапии обострений язвенной болезни, где он уступил место более мощным антисекреторным препаратам, а, главным образом, для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств.

Может применяться для профилактики стрессовых кровотечений у больных с тяжелыми травмами и ожогами. При этом, как показали контролируемые исследования, риск развития госпитальной пневмонии меньше, чем при применении антацидов, поскольку сукральфат, в отличие от последних, не вызывает повышения рН желудочного содержимого и связанного с этим размножения грамотрицательных бактерий в желудке.

Используется также при эрозивно-язвенных поражениях желудка, вызванных приемом больших количеств острой пищи или алкоголя, однако объективных клинических доказательств эффективности его в таких ситуациях не имеется.

Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.

Нежелательные реакции

Наиболее частыми являются запоры (у 2-4% больных); реже встречаются головокружение, крапивница. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Лекарственные взаимодействия

Сукральфат снижает всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте (тетрациклины, фторхинолоны, Н 2 -блокаторы, дигоксин, теофиллины пролонгированного действия), поэтому интервалы между их приемами должны состалять не менее 2 часов.

Антациды, снижая кислотность в желудке, уменьшают степень диссоциации сукральфата и ослабляют его активность, поэтому они должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата

Дозировка и формы выпуска

Внутрь по 1 г 3 раза в день за 0,5-1 час до еды (или через 2 часа после еды) и на ночь. Другой вариант по 2 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 1 г, в пакетиках, содержащих 1 г сукральфата в гранулах. Таблетки можно проглатывать целиком, запивая водой, или так же, как и гранулы, размешать в половине стакана воды и выпить.

АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики

Из большого числа антибиотиков, применявшихся ранее для эрадикации H.pylori , в настоящее время оставлены амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин и нитроимидазолы.

Амоксициллин (флемоксин солютаб) полусинтетический пенициллин с расширенным спектром активности. Устойчив в кислой среде желудка, хорошо всасывается в кишечнике. Биодоступность составляет около 94%. Частично метаболизируется в печени, экскретируется почками (на 60-80% в неизмененном виде). Период полувыведения 1-1,5 часа.

Амоксициллин высокоактивен in vitro против Н.pylori , однако у больных язвенной болезнью оказывает антигеликобактерное действие лишь в комбинации с антисекреторными препаратами, в первую очередь c ингибиторами протонного насоса, которые потенцируют его бактерицидную активность. При сочетании с производными нитроимидазола амоксициллин препятствует развитию резистентности Н.pylori к этим препаратам.

При проведении эрадикационной антигеликобактерной терапии амоксициллин назначается по 0,5 г 3-4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день.

Кларитромицин (клацид) полусинтетический 14-членный макролид. По активности против H.pylori превосходит другие макролиды и производные нитроимидазола. Антигеликобактерное действие кларитромицина in vitro усиливает амоксициллин. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Метаболизируется в печени с образованием 14-гидроксикларитромицина, также обладающего антибактериальным действием. Экскретируется через почки и кишечник. Период полувывдения 3-7 часов.

В комбинации с антисекреторными препаратами (омепразолом, ранитидином), производными нитроимидазола, амоксициллином, препаратами висмута кларитромицин проявляет выраженное антигеликобактерное действие и входит в основные схемы эрадикационной терапии. Однако, следует иметь в виду, что у 5-10% больных может отмечаться резистентность Н.pylori к кларитромицину.

Назначается по 0,25 или 0,5 г 2 раза в день, в некоторых схемах по 0,5 г 3 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.

Появились данные о возможности включения в схемы антигеликобактерной терапии некоторых других макролидов (рокситромицина, азитромицина).

Тетрациклин обладает широким спектром активности. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме натощак, экскретируется через почки и через кишечник. Период полувыведения составляет около 8 часов.

Тетрациклин явился одним из первых антибиотиков, который был применен для эрадикации геликобактера в составе "классической" тройной комбинации. В настоящее время рассматривается как компонент резервной схемы квадротерапии, применяющейся при неэффективности традиционных схем лечения. В схемах антигеликобактерной терапии тетрациклин назначается в суточной дозе 2,0 г.

К нитроимидазолам относятся метронидазол и тинидазол. Эмпирически их стали применять при язвенной болезни еще до того, как был обнаружен H.pylori , поскольку полагали, что эти препараты стимулируют процессы регенерации в слизистой желудка.

Нитроимидазолы хорошо всасываются при приеме внутрь. Метаболизируются в печени, экскретируются через почки и через кишечник.

Применяются в составе многих схем эрадикации, хотя серьезной проблемой, как выяснилось в последнее время, является резистентность микроорганизмов к нитроимидазолам, которая в развитых странах встречается у 30%, а в развивающихся почти у 70-80% больных. Развитие резистентности обусловлено широким и часто бесконтрольным применением нитроимидазолов для лечения кишечных и урогенитальных инфекций. Тем не менее, нитроимидазолы сохраняют свое место в схемах антигеликобактерной терапии. Отчасти это связано с тем, что, обладая высокой активностью против анаэробной флоры, они при назначении в сочетании с другим антибиотиком, снижают риск развития псевдомембранозного колита.

Метронидазол (трихопол, флагил, эфлоран) назначается по 0,25 г 4 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.

Тинидазол (фазижин), имеющий более длительный период полувыведения, применяется по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Препараты висмута

Препараты висмута широко использовались при лечении язвенной болезни еще в прошлом веке. Упор тогда делался на вяжущие и антисептические свойства висмута. После выявления роли H.pylori было показано, что препараты висмута обладают выраженным антигеликобактерным действием, которое по характеру является бактерицидным. Осаждаясь на поверхности клеток бактерий, частицы висмута проникают затем в их цитоплазму, приводя к структурным повреждениям и гибели микроорганизмов.

В настоящее время препараты висмута применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации геликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. При приеме обычных доз препаратов висмута его уровень в крови повышается крайне незначительно. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Висмута субцитрат (де-нол, вентрисол, трибимол) коллоидный трикалия дицитрат висмута, который в кислой среде желудка образует на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина. Усиливает образование слизи, стимулирует секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка.

Прежде висмута субцитрат назначался 4-недельными курсами в качестве самостоятельного противоязвенного препарата. В настоящее время он применяется в качестве компонента классической тройной эрадикационной схемы и резервной схемы квадротерапии. Назначается по 120 мг 4 раза в день. Выпускается в таблетках по 120 мг.

Бисмофальк комбинированный препарат. Выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 50 мг висмута галлата основного и 100 мг висмута нитрата основного. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день до еды.

Ранитидин-висмут цитрат (пилорид) сочетает в себе антисекреторные свойства Н 2 -блокаторов и бактерицидное действие висмута. Подавляет базальную и стимулированную выработку соляной кислоты и обладает антигеликобактерным действием. Одной из целей создания препарата явилось уменьшение общего числа таблеток, которые больные язвенной болезнью вынуждены принимать ежедневно при проведении курса эрадикационной терапии. Ранитидин-висмут цитрат назначается в комбинации с антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином) по 400 мг 2 раза в день в течение 2 недель, после чего лечение продолжается только ранитидин-висмут цитратом в течение еще 2 недель до полного заживления язвенного дефекта. Выпускается в таблетках по 400 мг.

2000-2009 НИИАХ СГМА

Группы современных лекарственных препаратов для лечения язвенной болезни

Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию

Схемы эрадикационной терапии

Рекомендуемые препараты для лечения язвы желудка и 12-перстной кишки

Какими препаратами-блокаторами лечат язву

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов I поколения

Лечение язвы лекарственными препаратами-антацидами

Какие ещё препараты принимают при язве желудка и 12-перстной кишки

Препараты, снижающие агрессивность желудочного сока

Периферические М-холинолитики и блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепоторов

Поколения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов

Ингибиторы протонной помпы

Антациды

Антибактериальные препараты

Антибиотики

Препараты на основе висмута

Лекарства, которые повышают защитные свойства слизистой

Лекарства, улучшающие защитные свойства слизи

Препараты, восстанавливающие слизистую

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

АНТАЦИДЫ

Классификация

Фармакодинамика

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Формы выпуска и способ применения

Препараты

СЕЛЕКТИВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и способы применения

Формы выпуска

БЛОКАТОРЫ Н 2 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и формы выпуска препаратов

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Мизопростол

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Дозировка и формы выпуска

Сукральфат

Фармакодинамика

Клиническая эффективность и показания к применению

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Дозировка и формы выпуска

АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики

Препараты висмута

Новое на сайте

Самое популярное

ПОПУЛЯРНЫЕ РАЗДЕЛЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ