Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации

Н.А.Ваулин
Городская клиническая больница №29, Москва

Проблема артериальной гипертензии в мире и в России

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире и Россия здесь не исключение. Это обусловлено большой распространенностью заболевания и высоким риском его осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. АГ является самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющим уровень сердечно-сосудистой смертности .

Необходимость снижения артериального давления (АД) при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами. Эффективность снижения АД до целевых значений подтверждена результатами крупнейших клинических исследований и увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы по мере улучшения популяционного контроля АГ. Так, например, метаанализ большого количества проспективных и описательных исследований (61 исследование, 1 млн пациентов, 12,7 млн пациенто-лет) показал, что снижение систолического АД (САД) всего на 2 мм рт. ст. приводит к снижению риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта на 10%; снижение же САД на 20, а диастолического (ДАД) на 10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение сердечно-сосудистой смертности в 2 раза .

Если брать во внимание систему здравоохранения в целом, то выбор тактики гипотензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе рандомизированных клинических испытаний (РКИ), позволяет существенно снизить расходы на лечение АГ, особенно если учесть большую распространенность этого заболевания .

В России гипертонией страдают 30–40% всего взрослого населения и 60–80% лиц старше 60 лет . Важнейшим показателем эффективности антигипертензивной терапии является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. Более того, при хорошей переносимости гипотензивной терапии считается целесообразным снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом (СД) или поражением почек (наличие микроальбуминурии) рекомендуется снижение АД до уровня менее 130/80 мм рт. ст. .

Несмотря на модифицируемый характер АГ, в США, европейских странах и России целевые уровни АД в реальной клинической практике достигаются далеко не всегда . В настоящее время для достижения целевого АД используют монотерапию и комбинированное лечение.

Каждый из подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства больному не понадобится дополнительно принимать еще один препарат. Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой «мягкой» АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Результаты множества РКИ антигипертензивных средств убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ 1–2-й степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно).

Это вполне закономерно, поскольку препараты одного класса не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), объемзависимые механизмы.

По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию. У 22% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение двух, а у 25% – трех лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД был достигнут при назначении четырех препаратов, а в 2% случаев потребовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия. На практике на этапе подбора монотерапии до 50% больных АГ прекращают прием антигипертензивных препаратов уже на 1-м году лечения в основном из-за отсутствия или длительности проявления видимого эффекта .

Наконец, именно на фоне монотерапии возможно проявление неблагоприятных эффектов за счет более высоких доз. В частности отмечены высокая частота развития гипокалиемии и потребность в применении препаратов калия на фоне лечения тиазидным диуретиком в самом крупном РКИ эффективности антигипертензивных препаратов – ALLHAT .

Существует обоснованное мнение, что в случаях, когда исходный уровень ДАД превышает нормальные значения на 20 мм рт. ст., а ДАД – на 10 мм рт. ст., необходимо в качестве начальной терапии одновременно назначать два препарата или комбинированный препарат с фиксированными дозами . Как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE , чем быстрее достигается нормализация АД, тем эффективнее снижается риск сердечно-сосудистых осложнений.

По данным исследования HOT, на момент включения в исследование 59% пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года один антигипертензивный препарат принимали лишь 32% больных. Была отмечена четкая зависимость между величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАДРис. 1. Частота комбинированной терапии в основных исследованиях у больных АГ (%) .

Аналогичные результаты были получены и в Российской программе РОСА. Агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяла нормализовать АД у 90% и более гипертоников.

Не менее остро стоит вопрос о комбинированной терапии пациентов с 1 и 2-й степенью АГ, число которых составляет до 80% от всех лиц с повышенным АД. У этой категории больных врачи зачастую инициируют монотерапию, которая, к сожалению, неэффективна даже у лиц с незначительно повышенным АД.

Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные к применению гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД. По сравнению с плацебо это снижение составляет около 11 и 6 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно. Отсюда следует, что у пациентов с САД, превышающим 150 мм рт. ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно.

Таким образом, нормализация цифр АД для большинства пациентов предполагает применение более чем одного антигипертензивного препарата. Это нашло отражение в современных официальных рекомендациях по лечению АГ , где сказано, что терапия больных даже с умеренной АГ может начинаться с двух лекарственных средств или с применения комбинированных лекарственных препаратов. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится неоспоримым, особенно при лечении АГ высокого риска, у больных с поражением почек, у страдающих СД, для которых целевые значения АД ниже. Начало лечения с комбинации препаратов наиболее предпочтительно у больных с более низкими целевыми значениями АД, при АГ высокого и очень высокого риска, а также при выраженном повышении АД (160/100 мм рт. ст. и выше).

У комбинированной терапии есть и недостатки. Это и неудобство для пациента, связанное с приемом нескольких препаратов. Кроме того, комбинированная терапия не всегда дает усиление антигипертензивного эффекта, а напротив, может привести к нарастанию нежелательных явлений. Некоторые из них представлены в табл. 1.

Таблица 1. Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Препарат А	Препарат Б	Неблагоприятные эффекты, усиливаемые препаратом Б
Диуретик	Вазодилататоры	Гипокалиемия
Недигидропиридиновые БКК	B-блокатор	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
A-блокатор	Диуретик	Гипотония 1-й дозы, постуральная гипотония
ИАПФ	Диуретик	Уменьшение скорости клубочковой фильтрации
ИАПФ	Калийсберегающий диуретик	Гиперкалиемия
Диуретик	B-блокатор	Гипергликемия, дислипидемия
Гидралазин	Дигидропиридиновые АК	Сердцебиение, ишемия миокарда
Дигидропиридиновый АК	A-блокатор	Гипотония
ИАПФ	A-блокатор	Гипотония

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий:

• безопасность и эффективность компонентов;
• вклад каждого из компонентов в ожидаемый результат;
• разные, но взаимодополняющие механизмы действия;
• более высокая эффективность по сравнению с монотерапией каждым из компонентов в отдельности;
• сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия;
• усиление органопротективных свойств;
• воздействие на универсальные механизмы повышения АД;
• уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости.

Комбинированные гипотензивные препараты с фиксированными дозами

Использование гипотензивных препаратов с фиксированными дозами удобно в применении и облегчает выполнение предписанного режима лечения . Кроме того, стоимость таких препаратов может быть ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

Идея применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами возникла еще в 1950-е гг., когда впервые было предложено сочетать в одном препарате резерпин или иные производные раувольфии с другими лекарственными средствами . Официальная история применения комбинаций препаратов с фиксированными дозами для лечения АГ началась в 1961 г., когда были созданы два препарата, содержащие в своем составе диуретик. Первый препарат содержал резерпин, дигидролазин и гидрохлоротиазид (ГХТЗ), второй – метилдофу и ГХТЗ.

В 1970-е и начале 1980-х гг. появилось много новых комбинированных препаратов, в которых разные дозы диуретиков сочетались с b-адреноблокаторами (БАБ), агонистами центральных a-адренорецепторов или с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Однако вскоре в связи с появлением новых классов препаратов популярность терапии комбинированными препаратами существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме монотерапии.

Возобновление интереса к комбинированным средствам связано с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик [антагонист кальция (АК) + ИАПФ; дигидропиридиновый АК+БАБ] или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 г. в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций. Первое время использование в комбинированных препаратов с низкими дозами диуретиков не получило широкого распространения, однако в дальнейшем выбор таких доз стал одним из решающих факторов распространения КПФД при лечении АГ.

К преимуществам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

• простота и удобство приема для пациента;
• облегчение титрования доз;
• простота прописывания препарата;
• повышение приверженности пациентов;
• уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций;
• уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме;
• уменьшение цены.

Однако у фиксированных комбинаций есть и определенные недостатки. Один из них – фиксированность доз препаратов в таблетке, что ограничивает возможность врача маневрировать дозами препаратов, создает трудности при идентификации причины нежелательных явлений и отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов. Кроме того, фиксированный набор комбинаций ограничен и не может в настоящее время обеспечить полную замену произвольных комбинаций. Это относится даже к комбинации ИАПФ и диуретика, хотя на российском рынке таких комбинаций представлено очень много.

Нельзя забывать, что при всех отмеченных преимуществах фиксированных препаратов разнообразие клинических ситуаций в реальной практике диктует необходимость использования и произвольных комбинаций.

Варианты фиксированных антигипертензивных комбинаций

Наиболее известные и широко распространенные фиксированные комбинации подробнее рассмотрены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты фиксированных антигипертензивных комбинаций

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид + ГХТЗ, спиронолактон + ГХТЗ, триамтерен + ГХТЗ (Триампур)	Комбинация была широко распространена в недавнем прошлом. Она позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется в связи с появлением ИАПФ, которые не только эффективно предупреждают гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся
Тиазидный диуретик + БАБ: Теноретик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + ГХТЗ 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + ГХТЗ 25 мг).	Два наиболее хорошо изученных класса антигипертензивных средств. БАБ нивелирует возможные последствия применения диуретика – тахикардию, гипокалиемию и активацию РААС. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную БАБ. Имеются данные, что эта комбинация обеспечивает адекватный контроль АД в 75% случаев. Тем не менее необходимо уточнение длительной безопасности ее применения из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный обмен и сексуальную активность
Диуретик + ИАПФ или блокатор AT-рецепторов (БРА): Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + ГХТЗ 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + ГХТЗ 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг). Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).	Высокоэффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию РААС. Частота контроля АГ на фоне приема препаратов этих двух классов повышается до 80%. Блокаторы РААС устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение БРА лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты
ИАПФ+БКК: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл – 180/2, 240/1, 240/2, 240/4 мг), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг)	ИАПФ нейтрализуют возможную активацию симпато-адреналовой системы под действием БКК. Наличие венодилатирующих свойств у ИАПФ уменьшает частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием БКК. С другой стороны натрийуретическое действие АК создает отрицательный баланс натрия и усиливают гипотензивное действие ИАПФ. Эффективность данной комбинации продемонстрирована в клинических испытаниях.
БКК (дигидропиридиновый) + БАБ: Фелодипин + метопролол в дозах 5 и 50 мг (Логимакс)	Комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия. Многочисленные данные свидетельствуют не только о теоретической обоснованности, но и практической ценности комбинации дигидропиридинового БКК и кардиоселективного БАБ

В России наиболее популярна комбинация ИАПФ и диуретика. Как показывают результаты исследования ПИФАГОР, почти треть врачей в нашей стране отдают предпочтение сочетанию именно этих препаратов .

Возможно, именно эти два класса препаратов обеспечивают контроль практически всех механизмов повышения АД. На рис. 2 показаны теоретические предпосылки совместного применения этих классов препаратов.

Рис. 2. Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с ИАПФ.

Из многочисленных экспериментальных и клинических работ известно, что ИАПФ и диуретик действуют синергично и эффект от такой комбинации выше, чем у каждого из этих препаратов в отдельности. Диуретики, уменьшая объем циркулирующей крови, приводят к компенсаторной активации РААС, что ограничивает их эффективность. Добавление ИАПФ позволяет снизить активацию РААС и тем самым усиливает эффект диуретика. С другой стороны, известно, что ИАПФ менее эффективны при низкорениновой форме АГ. Добавление диуретика в данной ситуации увеличивает активность РААС и обеспечивает повышение эффективности ИАПФ. Совместное использование ИАПФ и диуретика позволяет взаимно нивелировать побочные эффекты обоих препаратов. Диуретики приводят к повышению экскреции калия, тогда как ИАПФ способствуют его задержке, предупреждая тем самым осложнения, свойственные тиазидоподобным диуретикам, и наоборот, диуретики препятствуют развитию гиперкалиемии, вызванной ИАПФ.

Еще одним важным преимуществом применения препаратов, содержащих комбинации фиксированных доз ИАПФ и тиазидного диуретика, является меньшее время от начала терапии до наступления эффекта. При использовании препарата в виде монотерапии нередко у больного и даже врача не хватает терпения дождаться значимых лечебных эффектов. При использовании второго препарата (в частности, ИАПФ) АД снижается быстрее, что способствует соблюдению больными предписанного режима гипотензивной терапии .

Различные комбинации антигипертензивных препаратов отличаются по эффективности и безопасности. Относительные польза и риск комбинированного использования гипотензивных средств двух разных классов изучены на основании анализа данных многоцентрового проспективного эпидемиологического когортного исследования WHI .

После учета многих дополнительных факторов было показано, что комбинированное лечение диуретиком и АК по сравнению с сочетанной терапией диуретиком и БАБ приводило к увеличению риска смерти от ССЗ на 85% (ОР 1,85 при 95% ДИ 1,02–3,36). При исключении из анализа данных о больных СД сочетанное использование диуретика и АК ассоциировалось с еще большим повышением риска смерти от ССЗ по сравнению с комбинацией диуретика и БАБ (ОР 2,16 при 95% ДИ 1,16–4,03). В то же время комбинированное лечение ИАПФ и диуретиком по сравнению с использованием диуретика и БАБ приводило к снижению относительного риска смерти от ССЗ на 13% (ОР 0,87 при 95% ДИ 0,43–1,68).

В конце описания антигипертензивной комбинации ИАПФ + диуретик, необходимо упомянуть о фиксированной комбинации этих классов препаратов. Важным преимуществом применения фиксированной комбинации является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии . Кроме того, использование комбинированного лекарственного средства обходится дешевле, чем одновременное применение его компонентов в виде двух отдельных препаратов. Условия рынка в настоящее время диктуют такую ценовую политику, при которой фиксированные комбинации дешевле, чем компоненты в виде отдельных препаратов.

Особенности нефиксированных комбинаций на примере препарата Энзикс

Именно с применением комбинации ИАПФ и диуретика был осуществлен проект ЭПИГРАФ под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов. Этот проект состоял из многоцентровых исследований ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2 и способствовал созданию нефиксированной комбинации Энзикс, содержащей два препарата в одном блистере: эналаприл и индапамид.

При разработке протокола исследователи исходили из следующих фактов.

1. На момент начала работы комбинированные формы в подавляющем большинстве содержали диуретик ГХТЗ, имеющий максимальное диуретическое действие (ненужное при лечении АГ) и наибольшее число побочных реакций. С этой точки зрения гораздо предпочтительнее выглядит индапамид, как препарат, имеющий минимальное воздействие на метаболизм, а также продемонстрировавший в клинических исследованиях способность оказывать органопротекторное действие и эффективно снижать массу миокарда левого желудочка (ЛЖ).

2. На рынке имелась только одна фиксированная комбинация ИАПФ (периндоприла) с индапамидом. Однако изначальная концепция применения крайне малых доз обоих препаратов (ИАПФ и диуретика) привела к тому, что гипотензивная эффективность оказалась низкой, что сузило возможности этого препарата. Для эффективного лечения АГ потребовалось увеличение доз, что естественно привело к увеличению стоимости лечения.

Эфективность антигипертензивной терапии необходимо оценивать не только по способности достижения целевого АД, но и с позиций вероятности неблагоприятных метаболических эффектов. Это в полной мере касается и комбинированной терапии. Уместно подчеркнуть, что компоненты препарата Энзикс в этом отношении не вызывают опасений. Эналаприл, как показывают исследования, метаболически нейтрален, а индапамид занимает особое место среди диуретиков. В рекомендуемых дозах (1,5–2,5 мг в сутки) он не только обеспечивает адекватный антигипертензивный эффект, но и является метаболически нейтральным. Доказано, что индапамид не вызывает гипокалиемии, изменений в углеводном и липидном профиле . Убедительное свидетельство метаболической нейтральности индапамида получено в результате проведения метаанализа трех исследований, включивших в общей сложности 1195 пациентов. По итогам лечения ретардной формой индапамида в течение 9–12 мес влияния на углеводный и липидный профиль, а также уровень мочевой кислоты не выявлено .

Помимо мочегонного эффекта индапамид оказывает вазодилатирующее действие за счет снижения содержания натрия в стенке артерий, регулирования поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов, а также увеличения синтеза простагландина Е2 в почках и простациклина в эндотелии . Таким образом, индапамид, оказывая более выраженное по сравнению с другими диуретиками прямое действие на сосуды, влияет на эндотелиальную функцию. Он оказывает и антиоксидантное действие, повышая биодоступность NO и уменьшая его разрушение . Более того, в исследовании LIVE доказана способность терапии индапамидом вызывать регресс гипертрофии миокарда ЛЖ .

В открытом исследовании ЭПИГРАФ-1 принимали участие врачи 38 поликлиник из 17 городов России . Всего были включены 550 больных АГ 2–3-й степени (исходное САД выше 160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и с симптоматической АГ. В начале лечения больным назначали комбинацию эналаприла и индапамида. Доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, а доза эналаприла варьировала в зависимости от исходного уровня АД. Врачи имели возможность коррекции доз в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 4 нед. В результате лечения больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось добиться существенного снижения САД и ДАД. При этом у 70% пациентов удалось достичь целевого уровня АД (Рис. 3. Основные результаты исследования ЭПИГРАФ-1. Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных стабильной АГ.

В исследовании ЭПИГРАФ-2 принимали участие 30 медучреждений, которые включили 550 больных, страдавших гипертонической болезнью или вторичной АГ почечного генеза с уровнем АД выше 160/90 мм рт. ст. Средний возраст обследованных составил 55,3±0,4 лет, среди наблюдавшихся было 58% женщин и 42% мужчин. Исходные значения АД составили в среднем 174,1 и 100,6 мм рт. ст., АГ 2-й степени отмечалась у 82%, АГ 3-й – у 18% пациентов. Всем больным назначали индапамид в дозе 2,5 мг/сут. Затем всех больных в зависимости от степени САД разделили на 3 группы. В 1-й группе (124 пациента) САД составило 160–170 мм рт. ст., во 2-й (328 больных) – 170–180 мм рт. ст., в 3-й (98 больных) более 180 мм рт. ст. Пациентам 1-й группы назначали эналаприл в дозе 5 мг/сут, 2-й – 10, в 3-й – 20 мг/сут. При невозможности достичь целевых уровней АД, дозы эналаприла увеличивались, что потребовалось у 22% больных.

В итоге средняя суточная дозировка эналаприла к окончанию исследования составила 15,2 мг в комбинации с индапамидом в дозе 2,5 мг. В ходе исследования в целом по группе САД снизилось со 174,1±19,6 до 137,3 мм рт. ст., что соответствует 20,4% от исходного (рПри анализе случаев, когда в результате лечения уровень АД нормализовался, некоторые преимущества имела группа пациентов, получавших Энзикс (72,5%), в сравнении с группой контроля (66,7%). И это несмотря на то, что САД в «опытной» группе было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в контрольной. Если же суммировать общее число больных, положительно отреагировавших на лечение, то к окончанию наблюдения оно достигло 82,4% в среднем по группе, принимавшей Энзикс, причем среди пациентов с АГ 1-й степени эта величина составляла 89,8%, а у больных с АГ 2-й степени – 77,2%. Комбинированную терапию эналаприлом и индапамидом пациенты переносили хорошо: побочные явления выявлены у 45 (8,1%) больных, причем преобладали симптомы, связанные с чрезмерным снижением АД (5,4%), и лишь у 15 (2,7%) пациентов отмечен сухой кашель, вызванный приемом эналаприла. Таким образом, были отмечены высокая эффективность комбинации эналаприла с индапамидом, хорошая переносимость лечения.

Для того чтобы ответить на вопрос, насколько быстро появлялись различия по уровню АД, был проведен анализ динамики САД на 4-й (стартовые дозы препаратов) и 14-й неделях, после титрования и подбора доз. Эти данные представлены на рис. 4. Как видно, уже на 4-й неделе лечения пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели преимущество в снижении САД.

Рис. 4. Изменение САД (при офисном измерении) в процессе лечения больных АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2.

В заключение необходимо представить еще один немаловажный аспект лечения больных АГ это стоимость лечения (рис. 5).

Рис. 5. Затраты на лечение больных АГ (в расчете на одного пациента в месяц) в группах активного лечения (Энзикс) и контроля.

На рис. 5 представлены затраты на лечение больных АГ в основной и контрольной группах (по ценам в аптеках Москвы на момент проведения исследования). Как видно, «общепринятое» лечение АГ по крайней мере в Москве и Московской области, с применением современных БАБ, диуретиков, БКК и в меньшей степени агонистов имидазолиновых рецепторов и антагонистов рецепторов к ангиотензину II обходилось, по результатам исследования ЭПИГРАФ-2, в 372 руб. на одного пациента в месяц. При альтернативной терапии Энзиксом стоимость лечения больных с АГ 1-й степени снижается более чем вдвое – до 182 руб. в расчете на одного больного в месяц. Затраты на лечение одного пациента с более тяжелой АГ 2-й степени составляют лишь 215 руб. в месяц в расчете на одного пациента, что соответствует 57% от стоимости общепринятого лечения АГ. Эти цифры получаются, несмотря на использование более высоких дозировок Энзикса (в половине случаев 20 мг/сут эналаприла + 2,5 мг/сут индапамида = Энзикс дуо и в другой половине случаев эналаприл 40 мг/сут + индапамид 2,5 мг = Энзикс дуо форте) при лечении больных более тяжелой АГ 2-й степени.

Заключение

Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида позволяет более быстро снижать уровень САД и достоверно уменьшать число пациентов с гипертрофией ЛЖ. В реальной клинической практике улучшает качество жизни больных с АГ и уменьшает число госпитализаций. Нефиксированная комбинация позволяет добиться адекватного контроля АД у большей части пациентов, при этом подобная терапия обходится дешевле, т.е. экономически выгодна. Присутствие двух антигипертензивных препаратов в одном двойном блистере, безусловно, будет способствовать повышению приверженности лечению, а три различные дозировки Энзикса – адекватному подбору доз у больных с разной степенью повышения АД. Данная комбинация вполне обоснованно занимает достойное место в ряду современных комбинированных препаратов для лечения АГ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; (4): 45–50.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age–specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–13.
3. MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for hypertension: can better care cost less? JAMA 2004; 291: 1850–56.
4. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2002; (1): 5–9.
5. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2004; 3 (3): 105–20.
6. Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Нефропротективный эффект антигипертензивной терапии: исследование ИРИС. Cons. Med. 2004; Прил. (Вып. 2): 3–7
7. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце. 2003; 2 (4): 159–64.
8. Major utcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97.
9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertens 2003; 4 (2): 1206–52.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022–31.
11. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–62.
12. Кобалава Ж.Д. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии. Российский университет дружбы народов. Клинич. фармакол. и тер. 2001; 10 (3).
13. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
14. L. History of fixed-dose combination therapy for hypertension . Arch Intern Med 1997; 157: 1044.
15. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России. Качествен. клин. практ. 2004; 1: 17–27.
16. Chah SU, Anjum S, Littler WA. Use of diuretics in cardiovascular disease: hypertension. Postgrad Med J 2004; 80: 271–6.
17. Wassertheil–Smollet S, Psaty B, Greenland P, et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004; 292: 2849–59.
18. Sisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990; 150: 1881–4.
19. Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A et al. Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990; 65: 67–71.
20. Harrower ADB, McFarlane G, Donnelly T et al. Effect of inda-pamide on blood pressure and glucose tolerance in non-insulin-dependent diabetes. Hypertension 1985; 7 (Suppl. II): 161–3.
21. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertention. Drug Safety 2001; 24: 1155–65.
22. Mironneau J. Indapamide-induced inhibition of calcium movement in smooth muscles. Am J Med. 1988; 84 (Suppl. IB): 10–4.
23. Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Related effects of inda-pamide on endothelium – dependent relaxations in isolated canine femoral arteries. Am J Card 1990; 65 (17): 6H–10H.
24. Gosse PH, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with inda-pamide SR 1,5 mg versus Enalapril 20 mg: LIVE study. J Hyper-tens 2000; 18: 1465–75.
25. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце. 2005; 2 (4): 3–7.
26. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ–2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 . Сердце. 2005; 4 (5): 277–86.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия (АГ) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90-95 % случаев АГ.
В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3-4 %, эндокринные 0,1-0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.
Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств.
Так, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ. Особенно это заметно у женщин с ожирением, у курящих женщин и пожилых женщин. При развитии АГ на фоне приёма этих препаратов и биологически активных добавок их следует отменить.
Решение об отмене других лекарственных препаратов принимается врачом. АГ, не вызванная оральными контрацептивами, не является противопоказанием к заместительной гормональной терапии у постменопаузальных женщин.
Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения.
С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.
Возникновению гипертонической болезни способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Важнейшей составляющей успеха является систематическое (максимально частое) общение врача и больного. Нельзя категорично рекомендовать больному постоянный прием гипотензивного препарата (что обычно и делается, но с точностью наоборот), как и перекладывать на плечи больного самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы и даже приема препарата.
Все это должен делать врач, так как только врач может учесть все составляющие заболевания у данного больного.
Следующим фактором, на наш взгляд, является немодное сейчас отношение к роли стресса в течении заболевания.
Максимально возможное избавление больного от постоянного психологического прессинга - важная тактическая задача лечения.
Считать обязательным урегулирование сна.
Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч.
Реализация этого условия уже может снизить (не нормализовать) АД.
И снова вернемся назад. Непреложной остается необходимость устранения факторов риска (ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподинамия).

Учет постоянно существующего переизбытка натрия у всех больных АГ.
Задержка натрия играет исключительно важную роль в поддержании АГ.
Вклад задержки натрия может быть различным у каждого больного, но без устранения этой задержки полноценное лечение АГ невозможно.
Исключительно важно полное исключение соли из рациона.
До полного обессоливания организма эффективного лечения артериальной гипертензии самыми мощными гипотензивными препаратами добиться невозможно. Обессоливание актуально при любой форме АГ.

Рекомендуется использовать пишу, богатую калием (калий является, в некотором роде, антагонистом Na, т. е. вытесняет его из клетки).
Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, картофель, шиповник, грецкие орехи, изюм, весьма полезны больному ГБ.

Следующим ориентиром должно быть четкое представление о различной силе гипотензивных средств.
Знание и учет механизма действия лекарственного препарата очень важно, но сила препарата должна приниматься во внимание в первую очередь.
Такой подход не исключает невозможности использования нужного по адекватности препарата при наличии противопоказаний или индивидуальных особенностей развития заболевания.

Поскольку речь идет о выраженной гипертензии (с «мягкой» и «пограничной» можно справиться ограничением соли), то попробуем обосновать наше предложение.

Итак, выбираем «сильные» препараты.
Это атенолол и диуретики (фуросемид).
b-селективные адреноблокаторы практически безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хроническим бронхитом), не вызывают существенных нарушений липидного состава крови и метаболизма глюкозы.

b-селективные адреноблокаторы представлены довольно большим числом препаратов. Убедительных данных о преимуществе того или иного конкретного препарата не имеется. Естественно, больше пишут о новых препаратах.
Атенолол - патриарх в этой группе, о нем уже столько написано, что ничего нового не придумаешь.
Атенолол прекрасно тарируется, его терапевтическая широта огромна (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при длительном применении бывает редко.
Но все сказанное «работает» только при обессоливании.

О диуретиках уже ничего нового не скажешь.
Много пишут и о целесообразности использования «петлевых» диуретиков, к которым относятся препараты, действующие в петле Генле нефрона: фуросемид, этакри новая кислота, буметанид.
Эти препараты скорее диуретики, чем гипотензивные средства, их натрийуретическое действие более сильное, диуретический эффект наступает сравнительно быстро. Еще раз повторим, необходимо максимально быстро освободить организм гипертоника от соли. При их достаточном диуретическом действии возможен и гипотензивный эффект. Начало действия препаратов при в/в введении уже через 5 мин., продолжительность - до 2 ч. При приеме внутрь эти же показатели составляют соответственно 30 мин и 6 ч.

В практике лечения АГ их можно использовать для купирования криза. Терапевтическая широта диуретиков данного класса достаточно велика и составляет для фуросемида 40-120 мг, этакриновой кислоты - 50-100 мг, буметанида - 0,5-2 мг. Но в случае необходимости (почечная недостаточность) доза фуросемида, например, может быть повышена до 1200 мг.

Естественно, надо опасаться потерь калия.
Не следует переоценивать возможности спиронолактона.
Лучше использовать комбинацию спиронолактона и массивного введения калия с продуктами.
Предпочтение нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч.
У каждого врача набирается опыт работы с конкретным лекарственным средством. Это очень важный фактор успешного лечения больных.

Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных

1. Лечение артериальной гипертензии пожилых
Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывают существенный антигипертензивный эффект.
Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии.
Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как (b-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных).
Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам.
Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие БКК. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ, b-блокаторов и т. д.

2. Беременность
Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как (b-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии.
К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов А-II, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.

3. Некоторые аспекты лечения АГ у женщин
Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов последние следует отменить.

4. Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска инсульта.
Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней.
Необходимо следить за возможностью ортостатической гипотензии.

5. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца
У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь b-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены БКК за исключением короткодействующих.
У больных, перенесших ИМ, следует применять b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности b-адреноблокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний применяются верапамил или дилтиазем.

б. Застойная сердечная недостаточность
Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с СН или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А-II.
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
В последние годы показана эффективность и безопасность применения b-адреноблокаторов у больных с I-III функциональным классом СН.

7. Заболевания почек
Могут использоваться все классы препаратов и их комбинации.
Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием.
При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме.
У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

8. Сахарный диабет
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, БКК и низкие дозы мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы больным АГ с СД показано применение b-адреноблокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
Больным этой группы b-адреноблокаторы противопоказаны.
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А-II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют деляют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов мишеней» - нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2ч и до 160/100 в течение последующих 2-6 ч.
Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда.
При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.
2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: (b-блокаторы, БКК (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АД превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов.

В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов
и еще большему повышению АД.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией РАС и повышением АД.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертензивные кризы (ГК) - повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионального (церебрального и, в меньшей степени, коронарного, ренального, абдоминального) кровообращения.
Нужно иметь в виду, что внезапные перепады АД (ниже 90/60 мм рт. ст. и выше 180/110 мм рт. ст.) приводят к нарушению ауторегуляции кровотока жизненно важных органов и вызывают повреждения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД.

По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия и страны СНГ занимают 2-е место в мире, а США - 27-е место, тогда как распространенность АГ в этих странах одинакова и составляет 23-25%.
Классификация гипертензивных кризов (по B.C. Задионченко, Е.В. Горбачевой, 2000):
I тип (адреналовый) - гиперкинетическая, нейровегетативная форма.
II тип (норадреналовый) - гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

В США и европейских странах (ВОЗ) гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию.
Причины.
Рассматривают:
- экзогенные факторы: психоэмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка;
- эндогенные факторы: вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов, у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде, нарушения уродинамики у мужчин, синдром апноэ во сне.

Большую роль играют неправильно подобранная плановая терапия АГ,невыполнение больными назначений врача, в частности, приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина, отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой.

Патогенез. При кризе I типа основную роль играют симпатикотония и гиперкатехоламинемия. Увеличение ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца невызывает адекватного расширения сосудов, поскольку активация b1-адренорецепторов сосудов приводит к сужению периферических вен и венул, увеличивается венозный возврат крови к сердцу.
В случае развития ГК II типа происходит повышенное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плазменный фактор ингибирует транспортную K+-Na+-зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов и их относительному (на фоне повышенного МО сердца) сужению.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазолатируюших веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения.
Встречаются «рикошетные» кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 ч происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД.
В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируются РААС и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления.

Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных - для них характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.
Клиническая картина.

Гипертонический криз I типa характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (АДд до 100-105 мм рт. ст., АДс - до 80-190 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличено.
Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникают сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать как «вегетативную бурю». Такие
кратковременные кризы (от нескольких минут до 2-3 ч) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как АДс, так и АДд (больше 120 мм рт. ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы - головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен.

ГК II типа длится от 3-4 ч до 4-5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II -III стадии.
При ГК возможно поражение жизненно важных органов и сосудов. Своевременное выявление этих поражений важно для выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения.

Наиболее частыми осложнениями ГК являются:
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);
- расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты;
- энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;
- фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

Диагностика. При гипертоническом кризе повышение АД (чаще острое и значительное) протекает с неврологической симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезия, ощущение «ползания мурашек», тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие геми
парезы, афазия.

При кризе I типа начало внезапное, больной возбужден, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

Лабораторные исследования: может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2 -3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза - умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты.

При кризе II типа постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.
При судорогах - пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико тонические судороги.

Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ - уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST.

Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивныхсредств (клонидина, b2-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.

Лечение.
Оказание помощи больному с ГК носит неотложный характер и должно быть ориентировано на возраст больного, общий соматический фон, тяжесть криза и характер возникающих осложнений.

Вначале общие представления о наиболее часто используемых препаратах.
При купировании криза недопустимо резкое снижение АД во избежание нарастания неврологической или кардиальной симптоматики. Рекомендуется снижать примерно на 25% от исходных величин.
При этом уровне сохраняется саморегуляция кровотока в жизненно важных органах.

Общим фоновым (базовым) препаратом при любой форме ГК должен быть нифедипин (коринфар, кордафен, адалат), который в дозе 10 мг обычно ведет к снижению АДс и АДд в среднем на 25%.
Эффект проявляется через 10-15 мин. при приеме препарата под язык или за щеку (особенно быстро при раскусывании капсулы адалата) или через 20-30 мин - при приеме нифедипина per os. Максимальное снижение АД достигается через следующие 10-12 мин и сохраняется в течение 2-6 ч. Пожилым людям дозу нифедипина уменьшают до 5 мг.

Если течение ГК не внушает опасений, то можно ограничиться назначением нифедипина в качестве единственного средства устранения ГК по 10 мг каждые 2-3 ч до общей дозы 60 мг.
Отсутствие эффекта (нет начальной диуретической реакции) требует усиления терапии, но уже с учетом формы криза.

При I типе криза препаратом выбора является клофелин (клонидин, гемитон), вводимый медленно в течение 5-7 мин в/в в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора, разведенного в 10 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Отчетливое понижение артериального давления отмечается после окончания инъекции уже через 3-5 мин (стимуляция центральных b2-адренорецепторов). Если клофелин вводят в/м (0,75-1,5 мл 0,01% раствора), то АД начинает понижаться через 10-20 мин, максимальный эффект отмечается на 30-45-й минуте, гипотензивная реакция сохраняется в течение 2-8 ч.
При сочетании нифедипина (под язык) и клофелина (парентерально) нужный уровень АД достигается, примерно, у 80% больных.
Остальным 20%, у которых нифедипин и клофелин не привели к должному понижению давления, следует ввести в/в лазикс в дозе 40-80 мг, что в итоге обеспечивает и у них успех терапии.

Еще раз вспомним о появлении на рынке второго поколения центрально действующих гипотензивных средств (моксонидина и рилменидина).
При ГК II типа с самого начала прибегают к «петлевому» диуретику (на фоне нифедипина).
В/в струйно вводят 40 -80 мг лазикса. При выраженной гипергидратации выделение мочи после приема диуретика может быть весьма значительным, что приводит не только к артериальной гипотензии, но и к развитию синдрома гипохлоремического алкалоза вместе с гипокалигистей, проявляющихся общим угнетением, гиподинамией, потерей аппетита.
Для устранения этих признаков больному советуют принять внутрь 2-4 г калия хлорида, растворенного в стакане томатного или апельсинового сока.
Целесообразно предварить назначение диуретика приемом внутрь 2 таблеток панангина, а затем еще дважды по 2 таблетки панангина в течение нескольких часов.

При выраженной неврологической симптоматике дополнительно вводят эуфиллин 240 мг в/в медленно.
При судорожной форме криза рекомендовано применение диазепама - 10 -20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно.

Повышенный тонус мозговых артерий защищает мозг от гиперперфузии и отека в условиях повышенного системного АД.
А.П. Голиков высказывает некоторое несогласие с принятой точкой зрения. Приводим его соображения: при гипертоническом кризе, осложненном инсультом, обнаруживаются прогрессирующее повышение артериального сосудистого тонуса и затруднение венозного оттока. Стаз крови в системе микроциркуляции и вторичный отек мозга являются следствием нарушения микроциркуляции,
и нужно предостеречь от рекомендаций некоторых авторов использовать при лечении гипертонического криза мочегонные средства.
Без должного снижения АД, снижения угрозы гиперперфузии мозга мочегонные препараты могут только усугубить нарушения функции мозга.

Проведенные исследования водного баланса на высоте гипертонического криза с помощью метода двухчастотной импедансометрии показали, что у 42% больных существует дефицит жидкости в организме, у 41% нет отклонений от должного уровня, и лишь у 17% имеется ее задержка.
Эти данные убедительно доказывают, что у 83% нет прямых показаний для применения мочегонных средств.

Исключение представляют больные с острой левожелудочковой недостаточностью, при которой мочегонные препараты должны применяться. В остальных случаях следует проводить контроль водного баланса.
При ГК, осложнившемся острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких, приступ удушья), показано применение лентамина (без предварительного приема нифедипина) в/в струйно, от 0,3 до 0,5-0,75-1 мл 5% раствора в 10 мл раствора глюкозы.
У 10% больных должной гипотензивной реакции на пентамин нет.
В таких случаях можно ввести дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора), который способствует успокоению больных, подавляет рвотные и другие неблагоприятные рефлексы.
В тяжелых случаях применяют комбинации пентамина и лазикса.
Возможно резкое падение АД с картиной коллапса. К нему более склонны пожилые люди, больные, перенесшие ИМ, женщины с распространенным варикозным расширением вен.

При тяжелой энцефалопатии, признаках угнетения ЦНС в виде сопора следует по меньшей мере в 2 раза уменьшить дозы клофелина и нифедипина и немедленно ввести в/в 80 - \ 20 мг лазикса, а также 20 мл 25% раствора магния сульфата (медленно). В условиях стационара терапию ГК целесообразно начинать с натрия нитропруссида (ниприд). Препарат вводят после приготовления ex temporae в/в капельно с помощью дозатора, сначала со скоростью 1 мкг/(кг/мин), затем повышая скорость до 3-3,5 мкг/(кг/мин).
При этом тщательно контролируют АД, которое не следует понижать ниже уровня 130-140 мм рт. ст.

Другой препарат - лабеталол (трандат), который оказывает a- и b-адреноблокируюшее действие.
В отличие от обзидана лабеталол, введенный в/в в дозе 50 мг за 1 мин, вызывает быстрое понижение АД. Инъекции лабеталола можно повторять через каждые 5 мин до общей дозы 200 мг.
Только два 2 b-адреноблокатора, благодаря выраженной внутренней симпатомиметической активности, - пиндолол (вискен) и ацебуталол
(сектал), - способны при разовом воздействия понизить систолическое и диастолическое давление. При отечной форме эффективность данных
препаратов меньше.

Профилактика.
Для более действенной профилактики ГК целесообразно учитывать причины их возникновения и фон, на котором кризы чаще развиваются. Профилактическая терапия направлена на повышение устойчивости ЦНС,уменьшение нейровегетативных реакций и включает в число используемых препаратов седативные средства, транквилизаторы, нейролептики. Целесообразно назначение стугерона, кавинтона, эуфиллина, а также кардиотонических средств.

Лекарственное лечение артериальной гипертензии

Для лечения артериальной гипертензии было предложено большое количество фармакологических препаратов, многие из которых уже не используются. Можно сказать, что артериальная гипертензия является своего рода рекордсменом по количеству предлагаемых для лечения лекарственных средств. Это связано, прежде всего, с различными вариантами самой артериальной гипертензии, а также сочетанием ее с другими заболеваниями. Отсюда вытекает необходимость индивидуализации при подборе гипотензивных препаратов. Ежегодно фармацевтическая промышленность выпускает совершенно новые или уже известные, улучшенные препараты - более активные (что позволяет снизить их дозы), с большей продолжительностью действия в организме (что позволяет принимать их только 1 раз в сутки), а также с меньшим количеством побочных эффектов.

Выбор для конкретного больного сахарным диабетом соответствующих гипотензивных препаратов и их доз, добавление в ходе лечения иных лекарств или полная замена прежней лекарственной терапии новой - все это относится к задачам врача. Однако и больной должен иметь представление о современном лекарственном лечении артериальной гипертензии. В частности, это нужно для того, чтобы исключить напрасные расходы на покупку (по советам знакомых, родственников, по устаревшим справочникам) малоэффективных или не рекомендуемых при сахарном диабете лекарств (дибазол, папаверин и др.).

Представленными ниже сложными медицинскими названиями групп и отдельных гипотензивных препаратов не следует загромождать свою память. Однако взглянуть на представленные перечни полезно даже при получении рецепта от врача. Этот совет не исключает необходимость ознакомления с информацией в прилагаемой к лекарству инструкции по его применению, особенно в отношении противопоказаний и возможных нежелательных явлений. Например, некоторые гипотензивные препараты не применяются при выраженной диабетической нефропатии, а другие, наоборот, рекомендуются. Многие гипотензивные препараты нельзя принимать при беременности. Одни гипотензивные препараты эффективны при ишемической болезни сердца в сочетании со стенокардией, другие предпочтительны при сердечной недостаточности. Перечисленные и многие другие доводы «за» и «против» применительно к гипотензивным препаратам следует учитывать, поскольку и при сахарном диабете, и при артериальной гипертензии речь идет о хронических заболеваниях, требующих постоянное лекарственное лечение. Поэтому больному, прежде всего, придется смириться с мыслью: одного курса лечения, чтобы раз и навсегда решить проблему повышенного артериального давления, не существует. Лекарства придется принимать всю жизнь! Правда для большинства это означает лишь одну таблетку (пилюлю) современного гипотензивного препарата или комбинации из двух препаратов, принадлежащих к разным группам.

В настоящее время при артериальной гипертензии применяют следующие группы препаратов:

1. диуретики;

2. бета-адреноблокаторы;

3. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ);

4. блокаторы кальциевых каналов - антогонисты кальция;

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II;

6. альфа-адреноблокаторы;

7. гипотензивные препараты центрального действия;

8. комбинированные из разных групп препараты.

Разработаны принципы гипотензивного лечения независимо от группы используемого препарата. Начинают лечение с низких доз во избежание развития побочных эффектов. Комбинированное лечение, особенно если препараты разных групп применяют в низких дозах, позволяет повысить его эффективность при одновременном уменьшении вероятности побочных эффектов. Если гипотензивное действие препарата оказалось незначительным, или больной плохо переносит препарат, то его отменяют и используют препарат другой группы. По возможности препарат выбора должен не только снижать артериальное давление, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний.

Ниже дана краткая характеристика главных групп гипотензивных лекарств с учетом их применения у больных сахарным диабетом. Гипотензивные средства, как и большинство других современных лекарств, имеют и международное наименование и фирменное (торговое). Некоторые препараты имеют 5-10 и даже больше фирменных названий. Нередки случаи, когда в аптеках вместо рекомендованного врачом гипотензивного лекарства предлагают аналогичный по действию препарат, но с другим названием. Поэтому мы сочли целесообразным указать как международные, так и фирменные (в скобках) названия гипотензивных лекарств, разрешенных к применению в России.

Фирменные препараты могут отличаться друг от друга дозами и длительностью гипотензивного действия. Препараты с более продолжительным (пролонгированным) действием иногда дополняются словом «ретард». Например, препарат нифедипин (из группы блокаторов кальциевых каналов) имеет 12 фирменных названий, среди которых коринфар и коринфар-ретард. Последний обладает пролонгированным действием и его принимают 1 раз в сутки.

1. Диуретики (мочегонные препараты) относятся к одной из наиболее ценных групп гипотензивных средств. Они отличаются высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой или умеренной стоимости.

Существует 4 подгруппы диуретиков:

Тиазидные диуретики - гидрохлоротизид (гипотиазид), хлорталидон (гигротон), метилхлортиазид (эндурон), действие которых связано с повышенным выделением с мочой натрия. Эти препараты выводят из организма не только натрий, но и калий, а также магний. Повышенное потребление богатых калием и магнием продуктов (свежие и сухие фрукты и ягоды, овощи, вареный в кожуре картофель, овсяная и гречневые крупы и т.д.) предотвращает обеднение организма этими минеральными веществами. При приеме комбинированных тиазидных и калийсберегающих диуретиков потери калия минимальны.

До недавнего времени тиазидные диуретики для лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа применяли ограниченно в связи с их способностью снижать чувствительность клеток к инсулину, повышать уровень глюкозы, а также холестерина и триглицеридов в крови. Однако установлено, что эти побочные действия проявляются только при длительном приеме больших доз препаратов, а в малых дозах они незначительно влияют на углеводный и липидный обмены.

При совместном применении тиазидных диуретиков с некоторыми глюкозоснижающими таблетированными препаратами действие последних ослабляется, что может потребовать небольшого увеличения их доз. При приеме тиазидных диуретиков на фоне инсулинотерапии нельзя исключить небольшого возрастания потребности в инсулине.

Петлевые диуретики - фуросемид (лазикс, фуросемидмилве), буметанид (бумекс), этакриновая кислота (эдекрин). Эти препараты редко используют при лечении артериальной гипертензии, но они рекомендуются больным со сниженной функцией почек взамен тиазидных диуретиков. Петлевые диуретики, в частности, фуросемид, показаны больным сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной отеками при хронической сердечной недостаточности, циррозах печени, диабетической нефропатии и т. д. Однако новый препарат этой подгруппы диуретиков - торасемид (диувер) не рекомендуется при сахарном диабете, особенно при его осложнении хронической почечной недостаточностью.

При длительном приеме петлевых диуретиков может возникать дефицит в организме калия и натрия. Следует учитывать также, что при одновременном применении этих диуретиков с глюкозоснижающими средствами, включая инсулин, возможно снижение их эффективности.

Калийсберегающие диуретики - триамтерен (дирениум), спиронолактон [верошпирон, альдактон) и амилорид (мидамор). Эти препараты относятся к слабым диуретикам и во многом утратили свою значимость при лечении артериальной гипертензии. Используются в основном в комбинации с другими диуретиками для предотвращения опасного для организма содержания калия в крови. Примером является триампур (апо-триазид) - комбинация триамтерена и гидрохлоротиазида. Калийсберегающие диуретики не следует применять одновременно с гипотензивными препаратами из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.

Диуретики нового поколения - индапамид (арифон, арифон-ретард, веро-индапамид, ионик, индап), относится ктиазидоподобным диуретикам . Он является препаратом выбора у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, поскольку при его применении не изменяются углеводный и липидный обмены. Индапамид можно принимать при диабетической нефропатии, исключая тяжелую почечную недостаточность. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при выраженной недостаточности печени.

Препараты индапамида принимают 1 раз в сутки, предпочтительно утром. Прием пищи фактически не влияет на действие препарата. Отметим, что индапамид оказывает гипотензивное действие в дозах, которые не обладают резко выраженным мочегонным эффектом. При приеме препаратов индапамида в редких случаях возникает тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, которые быстро проходят при снижении дозы препарата.

2. Бета-адреноблокаторы нашли широкое применение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, стенокардии при ИБС, нарушениях ритма сердца, а также хронической сердечной недостаточности. Эти препараты, как и диуретики, выделяются среди других групп гипотензивных средств относительно невысокой стоимостью.

Длительное время бета-адреноблокаторы не рекомендовались в качестве гипотензивных препаратов у больных сахарным диабетом в связи с неблагоприятными воздействиями на углеводный и липидный обмен, а также другими побочными эффектами. Действительно первые поколения препаратов бета-адреноблокаторов (пропранолол, надолол, тимолол, пиндолол и др.) могли провоцировать у больных сахарным диабетом гипогликемию и маскировать ее характерные клинические проявления, что дезориентировало и больных и врачей. Особенно это опасно при высоком риске развития глипогликемии у:

Больных с диабетом 1-го типа;

Больных с диабетом 2-го типа, получающих глюкозоснижающие таблетки из группы сульфонилмочевины;

Пожилых больных, больных с поражением почек и/ или печени.

У больных диабетом 2-го типа при длительном приеме этих бета-адреноблокаторов отмечалось повышение уровня глюкозы в крови вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину. Важно подчеркнуть, что все указанные нежелательные явления относятся к так называемым кардионеселективным (не избирательно действующим на сердце) бета-адреноблокаторам, которые не следует применять при сахарном диабете.

В настоящее время бета-адреноблокаторы, наряду с диуретиками, отнесены к препаратам выбора при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом, особенно при наличии у больных стенокардии. При этом речь идет только о кардиоселективных (избирательно действующих на сердце) бета-адреноблокаторах, к которым относятся следующие препараты:

атенолол (атенолол-никомед, атенолол-ратифарм, ano-атенолол, катенол, бетакард, хайпотен);

метопролол (метопролол-ратифарм, эгилок, эгилок-ретард, беталок, вазокардин, корвитол, метокард, эмзон);

бисопролол (конкор, конкор-кор, биогамма);

бетаксолол (бетак, локрен);

ацебутол (сектраль);

небиволол (небилет);

талинолол (корданум).

Кардиоселективность бета-адреноблокаторов позволяет избежать при их приеме ряда побочных эффектов: спазма бронхов, развития гипогликемии у больных сахарным диабетом, нарушений липидного обмена, сексуальных расстройств и др. Среди указанных препаратов наибольшая кардиоселективность выражена у бисопролола, бетаксолола и небиволола. Однако и при приеме кардиоселективных бета-адреноблокаторов возможны побочные явления: брадикардия, когда частота пульса становится менее 50 ударов в 1 минуту, повышение уровня триглицеридов в крови, что особенно нежелательно при метаболическом синдроме, приступ бронхиальной астмы у больных этим заболеванием и др.

С одной стороны кардиоселективность бета-адреноблокаторов существенно уменьшается при приеме их в высоких дозах и, следовательно, возрастает риск побочных эффектов. С другой стороны, лечебное действие этих препаратов обычно зависит от дозы. Например, через 2 - 3 месяца лечения больных с артериальной гипертензией I - II степени бисопрололом (конкор) в суточной дозе 5 мг артериальное давление снижалось на 10 -15%, а в дозе 20 мг - на 18 - 20%. Таким образом, больной и врач должны совместно установить такую дозу, которая при лечебном действии не приводила бы к побочным эффектам. Следует учитывать также, что перерыв в приеме бета-адреноблокаторов может привести к «синдрому отмены» - обострению стенокардии при ИБС, гипертоническому кризу, нарушению ритма сердца. Поэтому отменять прием этих препаратов следует, постепенно уменьшая дозы.

Большинство кардиоселективных бета-адреноблокаторов дает достаточно длительный гипотензивный эффект, что позволяет контролировать артериальное давление при одно-, двукратном приеме в день. Важная особенность этих препаратов заключается в их способности снижать выраженность прироста артериального давления и частоты сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку или нервно-эмоциональный стресс. Эта особенность имеет большое значение для больных артериальной гипертензией и ИБС со стенокардией. В большинстве случаев бета-адреноблокаторы нейтральны в отношении функции почек даже при ее снижении. Для увеличения гипотензивного действия бета-адреноблокаторов их можно сочетать с препаратами других групп - диуретиками или блокаторами кальциевых каналов (антагонисты кальция). Менее целесообразно их сочетание с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АИФ) (ингибиторы АПФ) подавляют активность фермента, который в ходе биохимических процессов способствует сжатию сосудов и накоплению в организме натрия и воды. Кроме того, ингибиторы АПФ стимулируют образование биологически активных веществ с сосудорасширяющими свойствами. Такое комбинированное действие оказывает мощный гипотензивный эффект при артериальной гипертензии. В последние годы обнаружено антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ, которое проявляется в замедлении роста атеросклеротических бляшек в артериях и ослаблении тромбообразующих свойств крови.

Ниже представлен перечень ингибиторов АПФ, многие из которых имеют несколько фирменных названий:

каптоприл (каптоприл-эгис, капотен, ангиоприл, блокордил, рилкаптон). Принимают 2 - 3 раза в день;

эналаприл (эналаприл-АКОС, эналаприл-ФПО, энап, энан, эднит, энвас, вазотек, вазопрен, берлиприл, миоприл, ренитек). Принимают 1-2 раза в день;

лизиноприл (лизиноприл Штадл, диротон, лизорил, ластрил, даприл, синоприл, принивил). Принимают 1 раз в день;

фозшюприл (моноприл); беназеприл (лотензин); рамиприл (тритаце). Принимают 1 - 2 раза в день;

моэксиприл (моэкс); периндоприл (престариум); хинаприл (аккупро);

трандолаприл (гоптен); спираприл (квадроприл), цилазаприл (инхибейс). Принимают 1 раз в день.

Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

артериальная гипертензия;

хроническая сердечная недостаточность;

нарушение функций сердца после перенесенного инфаркта миокарда;

некоторые заболевания почек (нефропатии).

Эффективность применения ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом не вызывает сомнения. Эти препараты повышают чувствительность клеток к инсулину и улучшают усвоение глюкозы, что может даже вызывать гипогликемию (чаще у пожилых людей) и требует снижения дозы глюкозоснижающих таблеток или инсулина. Кроме того, установлено положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен при сахарном диабете 2-го типа и артериальной гипертензии.

Особенно важно то, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование поражения почек и глаз при сахарном диабете и артериальной гипертензии, т. е. развитие диабетической нефропатии и диабетической ретинопатии. В настоящее время ингибиторы АПФ рекомендуется назначать всем больным с диабетической нефропатией независимо от типа сахарного диабета. Поскольку ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у больных с почечной недостаточностью.

Гипотензивные свойства ингибиторов АПФ сочетаются с их защитным действием на сердце и сосуды, что позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией. Это положение распространяется и на новый ингибитор АПФ - зофеноприл (зокардис), рекомендуемый при сочетании артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Ингибиторы АПФ считаются безопасными препаратами, но при их приеме возможны побочные эффекты, из которых наиболее характерным (у 5-10% больных) является возникновение в течение первого месяца лечения сухого кашля. Гораздо реже наблюдаются такие побочные эффекты, как головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота, нарушение вкусовой чувствительности, кожная сыпь. Как правило, побочные явления при приеме ингибиторов АПФ кратковременны, и легко переносятся как молодыми, так и пожилыми людьми.

Для предупреждения артериальной гипотензии, особенно у пожилых людей и у лиц с нарушенной функцией почек, прием ингибиторов АПФ надо начинать с самых малых доз. Важнейшим противопоказанием к использованию ингибиторов АПФ является наличие или вероятность наступления беременности. Эти препараты противопоказаны также при кормлении грудью, резко выраженных нарушениях функции почек или печени, индивидуальной повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ.

Применение ингибиторов АПФ требует своих особенностей питания. Активность этих препаратов напрямую зависит от содержания натрия в организме. Чем меньше больной употребляет поваренной соли, тем меньшую дозу этих препаратов ему нужно для контроля артериального давления и тем более эффективно действуют препараты. Поэтому требуется соблюдение низкосолевой диеты - не более 5 г поваренной соли в сутки. Ингибиторы АПФ способствуют накоплению калия в организме и нежелательному повышению в крови его уровня. Поэтому не рекомендуется дополнять диету калием, особенно его препаратами. Противопоказан и совместный прием ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками - мочегонными препаратами, характеристика которых дана выше.

4. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) тормозят излишнее поступление кальция в клетки мышечного слоя стенки сосудов. Кальций отвечает за сокращение мышечных клеток. Блокируя его поступление, антагонисты кальция уменьшают степень сокращения мышечного слоя сосудов, препятствуя их сужению. Данные препараты выступают как бы «против» кальция, - отсюда их двойное название. При приеме антагонистов кальция происходит расширение сосудов, что способствует снижению артериального давления при артериальной гипертензии и уменьшает проявления стенокардии при ИБС.

Препараты антагонистов кальция подразделяют на три поколения. К первому поколению относятся таблетки нифедипина (коринфар, кордипин, фенамон), верапамила (изопитин, финоптин) и дилтиазема (диазем, дилкардия), которые характеризуются коротким действием и рядом побочных эффектов. Эти препараты не рекомендуются для продолжительного лечения при ишемической болезни сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Однако нифедипин первого поколения быстро (хотя и кратковременно) снижает повышенное артериальное давление уже через 10-15 мин после приема одной дозы внутрь или под язык. Этот эффект позволяет использовать такой нифедипин для лечения гипертонических кризов. Новейший препарат нифедипина - адалат СА, имеющий уникальное сочетание быстрого и продолжительного действия, что обозначается как «рапид-ретард». Двойной эффект в одной таблетке позволяет быстро снизить проявления гипертонического криза и/или стенокардии с последующим круглосуточным действием.

Антагонисты кальция второго поколения представлены лекарственными формами длительного (пролонгированного действия) нифедипина (нифедипин-ретард, осмо-адалат, коринфар-ретард, кордипин-ретард, фенамон-ретард, кордафлекс, кальцигард-ретард, никардия), верапамила (верапамил-ретард, изоптин CP 240), дилтиазема (дилтиаземретард, алдизем, кардил, кардизем), а также новыми препаратами - нимодипином (нимотоп), насолдипином и исрадипином (ломир). Эти препараты, принимаемые один раз в день, достаточно широко используются в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и ИБС.

К антагонистам кальция третьего поколения относятся амлодипин (вероамлодипин, амлодил, кардилопин, аген, калчек, амловас, акридипин) и лацидипин (лаципил). В настоящее время из всех антагонистов кальция наиболее широко применяется амлодипин, обладающий продолжительным гипотензивным и противоишемическим (применяется при стенокардии) действием. Перспективна новая форма нифедипина пролонгированного действия - нифекарб XL, который не только снижает артериальное давление, но и восстанавливает его суточный ритм при артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен, не вызывают задержки натрия и воды в организме, их можно применять при нарушении функций почек или печени. Прием антагонистов кальция не изменяет эффективности глюкозоснижающих препаратов, включая инсулин. Таким образом, при хорошей гипотензивной активности антагонисты кальция являются нейтральными по отношению к обмену веществ. Это позволяет отнести антагонисты кальция к числу препаратов первого выбора при сахарном диабете, в частности, у пожилых людей и, особенно, при изолированной систолической артериальной гипертензии (повышенном систолическом артериальном давлении при нормальном диастолическом давлении).

Антагонисты кальция противопоказаны при беременности и в период кормления грудью, некоторых нарушениях ритма сердца, в частности, брадикардии (пульс менее 50 ударов в минуту), а также при тяжелой сердечной недостаточности (кроме амлодипина).

Побочные эффекты при приеме антагонистов кальция: головокружение, головные боли, покраснение кожных покровов, особенно лица и шеи, сердцебиение, отечность в области лодыжек, запор. Указанные явления встречаются нечасто, выражены обычно незначительно и зависят от дозы препарата.

Антагонисты кальция можно сочетать с гипотензивными препаратами других групп (диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ) и с другими лекарственными средствами.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина . Фермент ангиотензин способствует повышению тонуса сосудов, в результате чего повышается артериальное давление. Воспринимают действие этого фермента специальные образования - рецепторы (от латинского слова «рецептио» - принятие, прием). Блокада рецепторов ангиотензина с помощью специальных препаратов ведет в конечном итоге к снижению артериального давления.

Группа гипотензивных препаратов - блокаторов рецепторов ангиотензина включает: лозартан (лозап, козаар, презертан), валсартан (диован), кандесартан (атаканд), ирбесартан (апрорель), тельмизартан (микардис) и эпросартан (теветен). Все эти препараты характеризуются длительностью действия, что позволяет осуществлять контроль артериального давления при приеме их 1 раз в сутки (независимо от приема пищи). Существенный гипотензивный эффект препаратов проявляется в пределах 2 недель от начала лечения.

Блокаторы рецепторов ангиотензина в большинстве случаев хорошо переносятся, а побочные эффекты (головокружение, головная боль, слабость и др.) носят легкий характер и проходят без отмены приема препарата. Эти препараты противопоказаны при беременности, кормлении грудью, тяжелой почечной недостаточности, а также при индивидуальной непереносимости.

Получены данные о высокой эффективности этих препаратов у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной диабетической нефропатией. Прием блокаторов рецепторов ангиотензина способен тормозить прогрессирование диабетической нефропатии в хроническую почечную недостаточность, а при возникновении последней - риск ее перехода в конечную стадию. Следует подчеркнуть, что данные препараты не влияют на углеводный и липидный обмен, поэтому их прием не отражается на действии инсулина или глюко-зоснижающих таблеток.

У многих больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом блокаторы рецепторов ангиотензина можно сочетать с приемом других гипотензивных средств, особенно при артериальной гипертензии 2 - 3 степени. Наиболее рационально сочетать эти препараты с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов (антагонистами кальция).

6. Альфа-адреноблокаторы ограниченно применяют при артериальной гипертензии и сахарном диабете, хотя они не ухудшают обмен глюкозы и даже несколько улучшают при длительном применении липидный обмен. Это доксазозин, теразозин (принимают 1 раз в сутки) и празозин (принимают 2 - 3 раза в сутки). Лучшими свойствами из перечисленных препаратов обладает доксазозин (кардура, камерен, заксон).

Альфа-адреноблокаторы уменьшают клинические проявления аденомы предстательной железы и частоту расстройств эрекции у мужчин. В настоящее время пришли к выводу, что случаи сочетания артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа с доброкачественным увеличением предстательной железы являются абсолютным показанием к применению альфа-адреноблокаторов.

Альфа-адреноблокаторы могут существенно снижать артериальное давление, особенно при изменении положения лежа на положение стоя, а также вызывать учащение сердцебиений (тахикардию). При одновременном применении альфа-адреноблокаторов с такими гипотензивными препаратами как блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) или ингибиторы АПФ (характеристика этих препаратов дана выше) возникает риск развития выраженной артериальной гипотензии. Поэтому при применении альфа-адреноблокаторов следует регулярно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений (по пульсу) в положении лежа и стоя.

Мы живем в замечательное время, ознаменовавшееся появлением революционных лекарственных препаратов, которые были созданы благодаря огромным усилиям ученых, врачей и фармацевтических компаний. Лекарства от гипертонии, снижающие АД, называют гипотензивными. Современные гипотензивные средства не только эффективно снижают давление, но при длительном приеме дополнительно защищают органы, страдающие от гипертонии, так называемые органы-мишени (почки, сердце, мозг и сосуды). Существование нескольких классов гипотензивных препаратов значительно расширяет спектр их возможных комбинаций и позволяет выбрать лекарство от артериальной гипертонии или эффективную комбинацию индивидуально для каждого конкретного случая, для каждого пациента.

Только врач определяет окончательный выбор препарата и схему его приема!

Хочется, чтобы знания, которые Вы приобретете на этом сайте, помогли Вам вовремя заметить первые признаки нездоровья, убедили в преимуществах здорового образа жизни и регулярного приема лекарств, избавив от преждевременных проблем.

Основные группы лекарственных препаратов

Для борьбы с гипертонией при сохраненной функции почек назначаются низкие дозы тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). В последние годы предпочтение отдается индапамиду, так как он в сравнении с другими диуретиками обладает дополнительным сосудорасширяющим действием и практически не влияет на процессы метаболизма. Диуретики могут применяться в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами. Особенностью современных диуретиков является снижение риска возникновения привыкания.

Тиазидоподобные диуретики являются препаратами выбора при сердечной недостаточности у старшей возрастной категории, а также у пациентов с остеопорозом и ИБС. Фуросемид и другие петлевые диуретики не применяются для лечения гипертонии в силу их низкой гипотензивной эффективности и большой частоты побочных эффектов. Применение этой группы становится необходимым только при выраженном снижении функции сердца и почек (подробнее в подразделе «Диуретики»).

«Родовыми» представителями этой группы являются производные нифедипина, верапамила и дилтиазема. Еще совсем недавно прием «нифедипина 10 мг под язык» был стандартом оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе. Теперь такой метод снижения давления используется гораздо реже. Современные родственники нифедипина (амлодипин, фелодипин, лацидипин, пролонгированные формы нифедипина и пр.) применяются 1 раз в день и характеризуются меньшим числом побочных эффектов. Антагонисты кальция особенно полезны при сочетании гипертонии с атеросклерозом периферических сосудов, стабильной и вазоспастической стенокардией; также они могут назначаться для лечения гипертонической болезни у беременных. Эту группу нельзя применять непосредственно после инфаркта миокарда и страдающим сердечной недостаточностью пациентам. Верапамил и дилтиазем помимо воздействия на артериальное давление успешно применяются для лечения стенокардии и нарушений ритма (подробнее в подразделе «Антагонисты кальция»).

Группа, в которую входят такие лекарства от гипертонии, как эналаприл, каптоприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл и пр. используется в России с 90-х годов. Особенностью ингибиторов АПФ является их способность помимо снижения АД не только предотвращать, но и исправлять негативные последствия его длительного существования. Известно, что около 18% больных гипертонией погибают от почечной недостаточности, и в такой ситуации именно ингибиторы АПФ помогают снизить негативное влияние гипертонии у пациентов, предрасположенных к сахарному диабету и патологии почек. Кроме того, группа может быть полезна для значительного числа больных с исходными заболеваниями почек, у которых развивается симптоматическая гипертония. Лекарства от гипертонической болезни из группы ингибиторов АПФ подавляют процесс образования гормона ангиотензина II, активность которого особенно велика при поражении почек, тем самым предупреждая их повреждение. Кроме того, ингибиторы АПФ активно сдерживают патологические изменения, происходящие по вине того же ангиотензина II, в сердце и в сосудах. Ингибиторы АПФ особенно показаны в случаях сопутствующей повышенному давлению сердечной недостаточности, протекающей без симптомов дисфункции левого желудочка, наличия сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, недиабетической нефропатии, микроальбуминурии и при метаболическом синдроме (подробнее в подразделе «Ингибиторы АПФ»).

• Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина)

Близкие группе ингибиторов АПФ сартаны обладают похожими механизмами действия. Но в отличие от ингибиторов АПФ прием сартанов пациентами с гипертонической болезнью лучше переносится – они реже вызывают побочные эффекты. Кроме того, к важнейшим особенностям блокаторов рецепторов ангиотензина II относится способность этих лекарств защищать головной мозг от последствий гипертонии, в том числе восстанавливать его после перенесенного инсульта. Сартаны также улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии, уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца, улучшают работу сердца при наличии у пациента сердечной недостаточности. Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан назначаются в случае аналогичных показаний, но при плохой переносимости ингибиторов АПФ (подробнее о сартанах в подразделе «Блокаторы рецепторов ангиотензина»)

Данная группа является еще одной важнейшей группой лекарств от гипертензии, в нее входят атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол и пр. Бета-блокаторы используются с 1960-х годов. В свое время открытие этой группы значительно увеличило эффективность лечения кардиологических заболеваний и гипертонии в частности. За синтез и первые исследования бета-блокаторов в клинической практике их разработчики получили Нобелевскую премию. Наряду с диуретиками они по сей день являются препаратами первостепенной важности для лечения гипертонии. Назначение бета-блокаторов особенно уместно при сочетании гипертонии с ИБС, сердечной недостаточностью, гиперфункцией щитовидной железы, аритмиями и глаукомой. Также это одна из немногих гипотензивных групп, которая разрешена к применению у беременных. С другой стороны применение бета-блокаторов оказывается невозможным у некоторых групп пациентов в связи с серьезными побочными явлениями (подробнее о данной группе лекарств от гипертензии в подразделе «Бета-блокаторы»).

Лекарства от артериальной гипертонии центрального действия и альфа-адреноблокаторы подробно рассматриваются в подразделе «Другие» .

Артериальная гипертензия: значение индивидуального выбора лекарственных средств и место β-адреноблокаторов

Т.Е.Морозова

ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых странах, с которым приходится сталкиваться практическим врачам, является артериальная гипертония (АГ).

В Российской Федерации, как и во всем мире, АГ остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Распространенность ее среди взрослого населения в нашей стране, по данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, на сегодняшний день достигает 40%, осведомленность больных о наличии у них заболевания возросла до 77,9%, принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных с АГ, однако эффективно лечится лишь 21,5% пациентов . Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных с АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача в настоящее время.

Внедрение современной тактики ведения больных с АГ, стандартов диагностики, оптимальной фармакотерапии в повседневную практику поликлиник становится насущной задачей и одним из путей решения проблемы этого заболевания в масштабах страны.

Диагностический подход

Основными задачами, которые должен решить практический врач на этапе диагностического поиска (опрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы), у больных с впервые выявленным повышением артериального давления (АД) являются:

— оценка степени АГ по данным офисных измерений, суточного мониторирования и самоконтроля АД;

— исключение вторичного характера АГ

— выявление факторов риска, признаков субклинического поражения органов-мишеней, заболеваний сердечно-сосудистой системы или почек, сахарного диабета (СД) и сопутствующей патологии.

Впервые выявленные повышенные цифры АД требуют дополнительных диагностических мероприятий для исключения симптоматической природы АГ, причинами которой могут быть патология паренхимы и сосудов почек, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, коарктация аорты и др. Также надо учитывать, что причиной повышения АД могут быть лекарственные средства, в частности пероральные контрацептивы, стероиды, нестероидные противовопалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица (корень солодки), такролимус и др.

Выбор тактики антигипертензивной терапии

Результаты клинико-инструментального обследования позволят провести стратификацию сердечно-сосудистого риска и оценить принадлежность пациента к одной из четырех категорий: низкий, умеренный, высокий, очень высокий добавочный риск (табл. 1), и в соответствии с этим выбрать наиболее оптимальную тактику ведения пациента.

Современные средства для снижения артериального давления

Постоянное повышение артериального давления (АД) до 140-150/90 мм. рт. ст. и выше — верный признак гипертонической болезни. Заболевание, как все мы знаем, очень распространенное, молодеющее.

• длительные стрессы,
• заболевания эндокринной системы,
• малоподвижный образ жизни,
• избыток жировой ткани организма, в том числе висцерального жира при отсутствии внешних признаков ожирения,
• злоупотребление алкоголем,
• табакокурение,
• увлечение сильносолеными продуктами.

Зная причины заболевания, у нас есть возможность предупредить болезнь. В группе риска находятся пожилые люди. Расспросив знакомых бабушек-дедушек о том, поднимается ли у них давление, мы обнаружим, что у 50-60% из них гипертония той или иной стадии. Кстати, о стадиях :

1. Легкой является 1 стадия гипертонии . когда давление поднимается до 150-160/90 мм.рт. ст . Давление «скачет» и нормализуется в течение дня. Электрокардиограмма (ЭКГ) показывает норму.
2. Средней по тяжести является 2 стадия болезни . АД до 180/100 мм.рт.ст. . имеет стабильный характер. На ЭКГ — гипертрофия левого желудочка. При исследовании глазного дна видно изменение сосудов сетчатки. Для этой стадии типичны гипертонические кризы.
3. 3 стадия является тяжелой. АД выше 200/115 мм. рт. ст. Поражаются органы: глубокие поражения сосудов глаз, нарушение функции почек, тромбозы сосудов мозга, энцефалопатия.

Если у человека поднимается давление 1-2 раза в месяц — это повод обратиться к терапевту, который назначит необходимые обследования. Нужно определить, связан ли «скачок» давления со стрессом или с другими заболеваниями, только после этого можно говорить о необходимости приема препаратов. Возможно, начав немедикаментозную терапию (бессолевую диету, эмоциональный отдых, оптимальную для возраста пациента физическую нагрузку), давление перестанет повышаться. Бывает, что повышение давления связано с заболеваниями эндокринной, мочевыделительной системы. В любом случае, необходимо обследование.

Больные гипертонической болезнью испытывают боль в голове (часто в затылочной области), головокружения, быстро утомляются и плохо спят, у многих болит сердце, нарушается зрение.

Осложняется заболевание гипертоническими кризами (когда резко повышается АД до высоких цифр), нарушением функции почек — нефросклероз; инсультами, внутримозговым кровоизлиянием. Для профилактики осложнений больным гипертонией необходимо постоянно контролировать свое артериальное давление и принимать специальные антигипертензивные препараты.

Сегодня мы поговорим именно об этих препаратах — современных средствах для лечения гипертонии.

Фармацевтам аптеки, к которым часто приходят бабушки-посетители не только. чтобы купить необходимое лекарство, но и просто поговорить, приходится слышать примерно такие слова: «Доченька, ну скажи, ты ведь училась, какой препарат лучше всего от давления поможет? Мне вот врач назначил кучу, неужели нельзя одним заменить? »

Как правило, желание больного гипертонией — приобрести такой препарат, который был бы «самым сильным» и недорогим. И желательно еще, чтобы пропив курс этих таблеток «давлением» никогда больше не страдать. Однако гипертоник должен понимать, что его болезнь хроническая, и, если не случится чуда, уровень артериального давления придется корректировать всю оставшуюся жизнь. Какие же препараты для этого предлагают страдающим повышенным давлением людям?

Каждый антигипертензивный препарат обладает своим механизмом действия. Для простоты понимания можно сказать, что он нажимает на определенные «кнопки» в организме, после чего давление снижается.

Что подразумевается под этими «кнопками»:

1. Ренин-ангиотензивная система — в почках вырабатывается вещество проренин (при снижении давления), которое переходит в крови в ренин. Ренин взаимодействует с белком плазмы крови — ангиотензиногеном, в результате образуется неактивное вещество ангиотензин I. Ангиотензин при взаимодействии с ангиотезинпревращающим ферментом (АПФ) переходит в активное вещество ангиотензин II. Это вещество способствует повышению артериального давления, сужению сосудов, увеличению частоты и силы сердечных сокращений, возбуждению симпатической нервной системы (что тоже приводит к повышению АД), усилению выработки альдостерона. Альдостерон способствует задержке натрия и воды, что тоже повышает АД. Ангиотензин II — одно из самых сильных сосудосуживающих веществ в организме.

2. Кальциевые каналы клеток нашего организма — кальций в организме находится в связанном состоянии. При поступлении кальция через специальные каналы в клетку происходит образование сократительного белка — актомиозина. Под его действием сосуды сужаются, сердце начинает сокращаться сильнее, повышается давление и увеличивается частота сердечных сокращений.

3. Адренорецепторы — в нашем организме в некоторых органах находятся рецепторы, раздражение которых повышает давление. К таким рецепторам относятся альфа- и бета-адренорецепторы. На повышение АД влияет возбуждение альфа-рецепторов, находящихся в артериолах и бэта-рецепторов, расположенных в сердце и почках.

4. Мочевыделительная система — в результате излишков воды в организме АД повышается.

5. Центральная нервная система — возбуждение центральной нервной системы повышает АД. В мозге находятся сосудодвигательные центры, регулирующие уровень артериального давления.

Классификация средств при гипертонии

Итак, мы рассмотрели основные механизмы повышения артериального давления в нашем организме. Пришло время перейти к средствам для снижения давления (антигипертензивным), которые влияют на эти самые механизмы.

Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему

Препараты действуют на разные этапы образования ангиотензина II. Одни ингибируют (сдерживают) ангиотензинпревращающий фермент, другие блокируют рецепторы на которые действует ангиотензин II. Третья группа ингибирует ренин, представлена только одним препаратом (алискирен), который дорого стоит и применяется только в комплексной терапии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты препятствуют переходу ангиотензина I в активный ангиотензин II. В результате в крови снижается концентрация ангиотензина II, сосуды расширяются, давление снижается.

Представители (в скобках указаны синонимы — вещества с одним и тем же химическим составом):

• Каптоприл (Капотен) — дозировка 25мг, 50мг;
• Эналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Эднит, Энап, Энаренал, Энам) — дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Лизиноприл (Диротон, Даприл, Лизигамма, Лизинотон) — дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Периндоприл (Престариум А, Перинева) — выпускаются в 2 дозировках;
• Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил, Пирамил) — в основном дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Хинаприл (Аккупро) — 10мг;
• Фозиноприл (Фозикард, Моноприл) — чаще всего в дозировке 10мг, 20мг;
• Трандолаприл (Гоптен) — 2мг;
• Зофеноприл (Зокардис) — дозировка 7,5мг, 30мг.

Препараты выпускаются в разных дозировках для терапии гипертонии на различных стадиях.

Особенностью препарата Каптоприл (Капотен) является то, что он из-за своей непродолжительности действия рационален только при гипертонических кризах.

Яркий представитель группы Эналаприл и его синонимы используются очень часто. Этот препарат не отличается длительностью действия, поэтому принимают 2 раза в день. Вообще, полный эффект от игибиторов АПФ можно наблюдать после 1-2 недель применения препаратов. В аптеках можно встретить разнообразные дженерики эналаприла, т.е. более дешевые, содержащие эналаприл препараты, которые производят мелкие фирмы-производители. О качестве дженериков мы рассуждали в другой статье, здесь же стоит отметить, что кому-то дженерики эналаприла подходят, на кого-то не действуют.

Остальные препараты мало, чем отличаются друг от друга. Ингибиторы АПФ вызывают яркий побочный эффект — сухой кашель. Эта побочность развивается у каждого третьего пациента, принимающего ингибиторы АПФ, спустя около месяца после начала приема. В случаях развития кашля ингибиторы АПФ заменяют препаратами следующей группы.

Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)

Эти средства блокируют ангиотензиновые рецепторы. В результате ангиотензин II не взаимодействует с ними, сосуды расширяются, АД падает.

• Лозартан (Козаар. Лозап, Лориста, Вазотенз) — дозировки различные;
• Эпросартан (Теветен) — 600мг;
• Валсартан (Диован. Вальсакор, Валз, Нортиван, Валсафорс) — дозировки различные;
• Ирбесартан (Апровель)-150мг, 300мг;
• Кандесартан (Атаканд) — 80мг, 160мг, 320 мг;
• Телмисартан (Микардис) — 40мг, 80 мг;
• Олмесартан (Кардосал) — 10мг, 20мг, 40мг.

Так же, как и предшественники, позволяют оценить полное действие через 1-2 недели после начала приема. Не вызывают сухого кашля. Стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, но не являются более эффективными.

Блокаторы кальциевых каналов

Другое название этой группы — антагонисты ионов кальция. Препараты присоединяются к клеточной мембране и блокируют каналы, по которым кальций поступает к клетке. Сократительный белок актомиозин не образуется, сосуды расширяются, АД падает, урежается пульс (антиаритмическое действие). Расширение сосудов снижает сопротивляемость артерий току крови, поэтому снижается нагрузка на сердце. Поэтому блокаторы кальциевых каналов применяются при гипертонии, стенокардии и аритмиях, или же при сочетании всех этих недугов, что тоже не редкость. При аритмиях применяются не все блокаторы кальциевых каналов, а только пульсурежающие.

Пульсурежающие:

• Верапамил (Изоптин СР, Верогалид ЕР) — дозировка 240мг;
• Дилтиазем (Алтиазем РР)- дозировка 180мг;

Следующие представители (дигидропиридиновые производные) не применяются при аритмии :

• Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) — дозировка в основном 10 мг, 20 мг;
• Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Эс Корди Кор, Кардилопин, Калчек, Амлотоп, Омелар кардио, Амловас) — дозировка с основном 5мг, 10мг;
• Фелодипин (Плендил, Фелодип) — 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Нимодипин (Нимотоп) — 30мг;
• Лацидипин (Лаципил, Сакур) — 2мг, 4мг;
• Лерканидипин (Леркамен) — 20мг.

Самый первый из представителей препаратов дигидропиридиновых производных нифедипин некоторые современные кардиологи не советуют применять даже при гипертоническом кризе. Это связано с очень непродолжительным действием и многими возникающими побочностями (например, учащением пульса).

Остальные же дигидпропиридиновые антагонисты кальция обладают хорошей эффективностью и продолжительностью действия. Из побочных действий можно указать отечность конечностей в начале приема, которая обычно проходит в течение 7 дней. Если же кисти и голени продолжают отекать, нужно заменить препарат.

Альфа-адреноблокаторы

Эти средства присоединяются к альфа-адренорецепторам и блокируют их для раздражающего действия норадреналина. В результате АД снижается.

Применяемый представитель — Доксазозин (Кардура, Тонокардин) — чаще выпускается в дозировках1 мг, 2 мг. Применяется для купирования приступов и длительной терапии. Многие препараты альфа-блокаторов сняты с производства.

Бета-адреноблокаторы

Бэта-адренорецепторы находятся в сердце и бронхах. Есть средства, блокирующие все эти рецепторы — неизбирательного действия, противопоказаны при бронхиальной астме. Другие средства блокируют только бэта-рецепторы сердца — избирательное действие. Все бета-блокаторы препятствуют синтезу проренина в почках, тем самым блокируя систему ренин-ангиотензин. От этого сосуды расширяются, АД снижается.

Представители:

• Метопролол (Беталок ЗОК, Эгилок ретард, Вазокардин ретард, Метокард ретард) — в различных дозировках;
• Бисопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бисогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) — чаще всего дозировка 5мг, 10мг;
• Небиволол (Небилет, Бинелол) — 5 мг;
• Бетаксолол (Локрен) — 20 мг;
• Карведилол (Карветренд, Кориол, Таллитон, Дилатренд, Акридиол) — в основном дозировка 6,25мг, 12,5мг, 25мг.

Препараты этой группы применяются при гипертонии, сочетающейся со стенокардией и аритмиями.

Мы не приводим здесь те препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни. Это анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Бета-блокаторы противопоказаны при сахарном диабете, бронхиальной астме.

Мочегонные средства (диуретики)

В результате выведения из организма воды снижается артериальное давление. Мочегонные средства препятствуют обратному всасыванию ионов натрия, которые в результате выводятся наружу и увлекают за собой воду. Кроме ионов натрия диуретики вымывают из организма ионы калия, которые необходимы для работы сердечно-сосудистой системы. Существуют мочегонные средства, сберегающие калий.

Представители:

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) — 25мг, 100мг, входит в состав комбинированных препаратов;
• Индапамид (Арифон ретард, Равел СР, Индапамид МВ, Индап, Ионик ретард, Акрипамид ретард) — чаще дозировка 1,5мг.
• Триампур (комбинировнный диуретик, содержащий калийсберегающий триамтерен и гидрохлортиазид);
• Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон)

Диуретики назначают в комплексе с другими антигипертензивными препаратами. Препарат индапамид — единственное мочегонное, применяющиеся при ГБ самостоятельно. Мочегонные быстрого действия (типа фуросемида) нежелательно применять при гипертонической болезни, их принимают в экстренных, крайних случаях. При применении диуретиков важно принимать препараты калия.

Нейротропные средства центрального действия, и средства, действующие на ЦНС

Если гипертония вызвана продолжительным стрессом, то применяют препараты, действующие на ЦНС (успокаивающие, транквилизаторы, снотворные).

Нейротропные препараты центрального действия влияют на сосудодвигательный центр в головном мозге, снижая его тонус.

• Моксонидин (Физиотенз, Моксонитекс, Моксогамма) — 0,2мг, 0,4мг;
• Рилменидин (Альбарел (1мг) — 1мг;
• Метилдопа (Допегит) — 250 мг.

Первым представителем этой группы является клофелин, широко использовавшийся ранее при гипертонии. Он снижал давление настолько, что человек мог впасть в кому при превышении дозы. Сейчас этот препарат отпускается строго по рецепту.

Почему при гипертонии принимают сразу несколько препаратов

В начальной стадии заболевания доктор назначает один препарат в зависимости от происхождения болезни, на основании некоторых исследований и с учетом имеющихся заболеваний у пациента. Если один препарат неэффективен, что нередко случается, добавляют другие препараты, создавая комплекс для снижения давления, воздействующий на различные механизмы снижения АД. Эти комплексы могут состоять из 2-3 препаратов.

Препараты подбирают из разных групп. Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное;
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов/бета-одреноблокатор;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/мочегонное и другие комбинации .

Препараты при гипертонии и их комплексы назначает только врач! Ни в коем случае нельзя подбирать средства от гипертонии самостоятельно или по совету (соседки, например). Одному больному может помочь одна комбинация, другому — другая. У одного есть сахарный диабет, при котором некоторые комбинации и препараты запрещены, у другого отсутствует данный недуг. Есть комбинации препаратов, которые являются нерациональными, например: бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов пульсурежающие, бета-блокаторы/препараты центрального действия и другие комбинации. Чтобы разбираться в этом, нужно быть кардиологом. Опасно шутить со своей сердечно-сосудистой системой, занимаясь самолечением при таком серьезном заболевании.

Гипертоники часто спрашивают, нельзя ли заменить несколько препаратов каким-то одним. Существуют комбинированные препараты, сочетающие компоненты веществ из разных групп антигипертензивных препаратов.

Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное
  • Эналаприл/Гидрохлоротиазид (Ко-ренитек, Энап НЛ, Энап Н, ЭНАП НЛ 20, Рениприл ГТ )
  • Эналаприл/Индапамид (Энзикс дуо, Энзикс дуо форте )
  • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид (Ирузид, Лизинотон, Литэн Н )
  • Периндоприл/Индапамид (Нолипрел и Нолипрел форте )
  • Хинаприл/Гидрохлоротиазид (Аккузид )
  • Фозиноприл/Гидрохлоротиазид (Фозикард Н )
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное
  • Лозартан/Гидрохлоротиазид (Гизаар, Лозап плюс, Лориста Н, Лориста НД )
  • Эпросартан/Гидрохлоротиазид (Теветен плюс )
  • Валсартан/Гидрохлоротиазид (Ко-диован )
  • Ирбесартан/Гидрохлоротиазид (Коапровель )
  • Кандесартан/Гидрохлоротиазид (Атаканд Плюс )
  • Телмисартан /ГХТ (Микардис Плюс )
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов
  • Трандолаприл/Верапамил (Тарка )
  • Лизиноприл/Амлодипин (Экватор )
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов
  • Валсартан/Амлодипин (Эксфорж )
• блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый/бета-блокатор
  • Фелодипин/метопролол (Логимакс )
• бета-блокатор/мочегонное (нельзя при сахарном диабете и ожирении)
  • Бисопролол/Гидрохлоротиазид (Лодоз, Арител плюс )

Все препараты выпускаются в разных дозировках одного и другого компонента, дозы должен подбирать для больного врач.

Будьте здоровы!

Артериальная гипертензия (гипертония, АГ) — это заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором давление крови в артериях системного (большого) круга кровообращения стабильно повышено. В развитии заболевания имеют значение как внутренние (гормональная, нервная системы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение). Более подробно что это за болезнь, рассмотрим далее.

Артериальная гипертензия — это состояние, которое определяется стойким увеличением систолического давления до показателя в 140 мм рт. ст и более; а диастолическое давление до 90 мм рт. ст. и более.

Такое заболевание, как артериальная гипертензия, возникает в результате нарушений в работе центров регуляции артериального давления. Другой причиной гипертонии являются заболевания внутренних органов или систем.

У таких больных сильно болит голова (особенно по утрам) в области затылочной части, вызывая чувство тяжести и несвежести головы. Кроме того, пациенты предъявляют жалобы на плохой сон, сниженную работоспособность и память, а также характерную раздражительность. Некоторые больные жалуются на болевые ощущения за грудиной, затруднённое дыхание после выполнения физической работы и ухудшение зрения.

Впоследствии повышение давления становится постоянным, поражаются аорта, сердце, почки, сетчатка глаза и головной мозг.

Виды

Артериальная гипертензия может быть первичной или вторичной (по МКБ-10). Приблизительно у одного из десяти гипертоников повышенное артериальное давление вызвано поражением какого-либо органа. В этих случаях говорят о вторичной или симптоматической гипертонии. Около 90% больных страдает первичной или эссенциальной гипертонией.

• без симптомов повреждения внутренних органов;
• с объективными признаками повреждения органов-мишеней (в анализах крови, при инструментальном обследовании);
• с признаками повреждения и наличием клинических проявлений (инфаркт миокарда, преходящее нарушение мозгового кровообращения, ретинопатия сетчатки глаза).

Первичная

Суть первичной артериальной гипертензии - устойчивое повышение артериального давления без выясненной причины. Первичная является самостоятельным заболеванием. Она развивается на фоне заболеваний сердца и ее чаще всего называют эссенциальной гипертензией.

Эссенциальная гипертензия (или гипертоническая болезнь) развивается не вследствие поражения каких-либо органов. Впоследствии она приводит к поражению органов-мишеней.

Считается, что в основе заболевания лежат наследственно-генетические нарушения, а также расстройства регуляции высшей нервной деятельности, обусловленные конфликтными ситуациями в семье и на работе, постоянным психическим напряжением, повышенным чувством ответственности, а также избыточной массой тела и т.д.

Вторичная артериальная гипертензия

Что же касается вторичной формы, то она возникает на фоне заболеваний других внутренних органов. Подобное состояние еще называется синдромом артериальной гипертензии или симптоматической гипертонией.

В зависимости от причины возникновения их подразделяют на следующие типы:

• почечные;
• эндокринные;
• гемодинамические;
• медикаментозные;
• нейрогенные.

По характеру течения артериальная гипертензия может быть:

• транзиторной: подъем артериального давления наблюдается эпизодически, длится от нескольких часов до нескольких суток, нормализуется без применения медикаментозных средств;
• Лабильная: этот тип гипертонии относят к начальной стадии АГ. Собственно, это ещё не болезнь, а скорее пограничное состояние, так как для него характерны незначительные и нестабильные скачки давления. Оно стабилизируется самостоятельно и не требует применения препаратов, снижающих АД.
• Стабильная артериальная гипертензия. Стойкое повышение давления, при котором применяется серьезная поддерживающая терапия.
• кризовой: у больного наблюдаются периодические гипертонические кризы;
• злокачественной: артериальное давление повышается до высоких цифр, патология быстро прогрессирует и может приводить к тяжелым осложнениям и смерти больного.

Причины

АД повышается с возрастом. Около двух третей людей старше 65 лет страдают артериальной гипертензией. Люди после 55 лет с нормальным АД имеют 90 % риск развития артериальной гипертензии со временем. Поскольку повышение АД часто встречается у пожилых, такая «возрастная» гипертензия может казаться естественной, однако повышенное АД увеличивает риск осложнений и смертности.

Выделяют самые частые причины гипертонии:

1. Заболевания почек,
2. Возраст мужчин более 55 лет, женщин — старше 60 лет.
3. Опухоль надпочечников,
4. Побочное действие препаратов,
5. Повышение давления при беременности.
6. Гиподинамия, или малоподвижность.
7. Сахарный диабет в анамнезе.
8. Повышение холестерина в крови (выше 6,5 моль/л).
9. Повышенное содержание соли в продуктах питания.
10. Систематическое злоупотребление алкогольными напитками.

Наличие даже одного из перечисленных факторов – повод начать профилактику гипертонии, в ближайшее время. Пренебрежение этими мероприятиями с высокой долей вероятности приведет к формированию патологии, в течение нескольких лет.

Определение причин артериальной гипертензии требует проведения УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ (почек, надпочечников, сердца, головного мозга), исследования биохимических показателей и гормонов крови, мониторирования АД.

Симптомы артериальной гипертензии

Как правило, до появления различных осложнений, артериальная гипертензия достаточно часто протекает без каких-либо симптомов, а единственным её проявлением является повышение АД. При этом больные практически не предъявляют жалобы или они неспецифичны, однако, периодически отмечается головная боль на затылке или в области лба, иногда может кружиться голова и шуметь в ушах.

Синдром артериальной гипертензии имеет следующие симптомы:

• Давящая головная боль, которая возникает периодически;
• Свист или шум в ушах;
• Обмороки и головокружения;
• Тошнота, рвота;
• «Мушки» в глазах;
• Учащенное сердцебиение;
• Давящие боли в районе сердца;
• Покраснение кожи лица.

Описанные признаки неспецифичны, поэтому не вызывают подозрения у больного.

Как правило, первые симптомы артериальной гипертензии дают о себе знать после того, как произошли патологические изменения во внутренних органах. Эти признаки имеют приходящий характер и зависят от области поражения.

Нельзя сказать, что симптомы гипертонии у мужчин и женщин существенно отличаются, но фактически мужчины действительно больше подвержены этому заболеванию, особенно это касается возрастной группы от 40 до 55 лет. Отчасти это объясняется разницей физиологического строения: мужчины, в отличие от женщин, обладают большей массой тела, соответственно, и объем циркулирующей в сосудах крови у них существенно выше, что создает благоприятные условия для высокого артериального давления.

Опасное осложнение артериальной гипертензии — , острое состояние, которое характеризуется внезапным подъемом давления на 20-40 единиц. Такое состояние часто требует вызова Скорой помощи.

Признаки на которые стоит обязательно обратить внимание

На какие признаки необходимо обратить внимание и обратиться к врачу или хотя бы начать самостоятельно измерять давление с помощью тонометра и записывать в дневник самоконтроля:

• тупые боли в левой половине груди;
• нарушения ритма сердца;
• боль в затылке;
• периодическое головокружение и шум в ушах;
• ухудшение зрения, появление пятен, «мушек» перед глазами;
• одышка при нагрузке;
• синюшность кистей и стоп;
• припухлость или отеки ног;
• приступы удушья или кровохарканья.

Степени артериальной гипертензии: 1, 2, 3

На клиническую картину артериальной гипертензии влияет степени и вид заболевания. Для того, чтобы оценить уровень поражений внутренних органов в результате устойчиво повышенного АД, существует специальная классификация АГ, состоящая из трех степеней.

1 степень

При первой стадии отсутствуют объективные симптомы нарушений органов-мишеней: сердце, мозг, почки.

2 степень артериальной гипертензии

Вторая степень заболевания приходит с систематическими и устойчивыми скачками АД, пациент нуждается в отдыхе, медикаментозном лечении, госпитализации.

3 степень АГ

Систолическое выше 180 мм рт.ст., диастолическое выше 110 мм рт.ст. 3 степень считается тяжелой формой, давление стабильно находится на уровне патологических показателей, протекает с тяжелыми осложнениями, плохо поддается коррекции медикаментозными средствами.

Как протекает артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%.

Причины развития детской и подростковой гипертензии, как правило, зависят от возраста ребенка. Большую часть патологии вызывают нарушения почек.

Повысить кровяное давление может неконтролируемый избыточный прием препаратов из группы адреномиметиков. К ним относятся нафтизин, сальбутамол.

К факторам риска развития артериальной гипертензии относят:

постоянное психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации в семье и школе;

личностные особенности ребёнка (тревожность, мнительность, склонность к депрессиям, страхам и т.д.) и его реакции на стресс;

избыточную массу тела;

особенности обмена веществ (гиперурикемию, низкую толерантность к глюкозе, нарушение соотношения фракций холестерина);

чрезмерное потребление поваренной соли.

Профилактику артериальной гипертензии следует проводить на популяционном и семейном уровнях, а также в группах риска. Прежде всего профилактика заключается в организации здорового образа жизни детей и подростков и коррекции выявленных факторов риска. Основные профилактические меры необходимо организовать в семье: создание благоприятной психологической атмосферы, правильный режим труда и отдыха, питание, способствующее поддержанию нормальной массы тела, адекватная физическая (динамическая) нагрузка.

Осложнения и последствия для организма

Одним из важнейших проявлений гипертонической болезни является поражение органов-мишеней. Больные с артериальной гипертензией, как правило, умирают в раннем возрасте. Наиболее распространенной причиной смерти у них являются заболевания сердца. Нередки и почечная недостаточность, особенно у лиц с выраженной ретинопатией.

К числу наиболее значимых осложнений артериальной гипертонии относятся:

• гипертонические кризы,
• нарушения мозгового кровообращения (геморрагические или ишемические инсульты),
• инфаркт миокарда,
• нефросклероз (первично сморщенная почка),
• сердечная недостаточность,
• расслаивающая .

Диагностика

Диагностика артериальной гипертензии проводится по результатам изменения АД. Анамнез, физикальный осмотр и другие методы исследования помогают выявить причину и уточнить поражение органов-мишеней.

Диагностика артериальной гипертензии основывается на следующих видах обследования:

• ЭКГ, анализ на количество глюкозы и общий анализ крови;
• УЗИ почек, определение уровня мочевины, креатинина в крови, общий анализ мочи – проводятся в целях исключения почечной природы образования недуга;
• УЗИ надпочечников целесообразно проводить при подозрении на феохромоцитому;
• анализ на гормоны, УЗИ щитовидной железы;
• МРТ головного мозга;
• Консультация у невролога и офтальмолога.

При обследовании больного выявляются поражения:

• почек: уремия, полиурия, протеинурия, почечная недостаточность;
• головного мозга: гипертоническая энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения;
• сердца: утолщение кардиальных стенок, гипертрофия левого желудочка;
• сосудов: сужение просвета артерий и артериол, атеросклероз, аневризмы, расслоение аорты;
• глазного дна: кровоизлияния, ретинопатия, слепота.

Лечение

Нормализация уровня артериального давления и коррекция влияния факторов риска помогают значительно снизить вероятность осложнений со стороны внутренних органов. Терапия включает применение немедикаментозных и медикаментозных методов.

Для лечения и обследования при гипертонии нужно обратиться к врачу. Только специалист после полного осмотра и анализа результатов обследований сможет правильно поставить диагноз и назначить грамотное лечение.

Немедикаментозные методы лечения

В первую очередь немедикаментозные методы основаны на изменении образа жизни пациента, страдающего артериальной гипертензией. Рекомендуется отказаться от:

• курения, если больной курит;
• употребления алкогольных напитков, или сокращение их приема: мужчинам до 20-30 граммов этанола в сутки, женщинам соответственно до 10-20;
• повышенного потребления поваренной соли с пищей, его необходимо сократить до 5 граммов в сутки, лучше меньше;
• диета с ограничением животных жиров, сладостей, соли и жидкости при необходимости;
• использования препаратов, содержащих калий, магний или кальций. Их часто употребляют для снижения повышенного артериального давления.

Лекарственные препараты при артериальной гипертензии

Терапия при помощи препаратов должна назначаться с учётом следующих рекомендаций:

1. Лечение начинается с маленьких доз препаратов.
2. При отсутствии лечебного эффекта необходимо заменить приме одного препарата на другой.
3. Промежуток между степенями должен быть меньше 4 недель, при условии, что не понадобится быстрое снижение АД.
4. Применение медикаментов длительного действия для получения 24-часового эффекта при одноразовом приёме.
5. Применение оптимального комбинирования аппаратов.
6. Терапии должна носить постоянный характер. Применять препарат курсами не допускается.
7. Эффективный контроль АД на протяжении года способствует постепенно снижению дозы и количества медикаментов.

Предписанные специалистом лекарства при артериальной гипертонии рекомендуется постоянно менять, чередовать аналоги. В противном случае наблюдается эффект привыкания, когда продуктивный препарат от гипертензии сердца уже не способен стабилизировать нормальный показатель АД.

Питание

Вместе с образом жизни особое внимание в профилактике артериальной гипертензии отводится питанию. Больше нужно кушать натуральных продуктов, без всяких добавок, консервантов (по возможности). В меню должно содержаться достаточное количество фруктов, овощей, ненасыщенных жиров (льняное, оливковое масло, красная рыба).

В рацион больного гипертензией обязательно должна входить клетчатка. Именно она помогает понизить уровень холестерина в крови и предупредит его всасывание. Поэтому стоит есть больше фруктов и овощей.

При наличии лишнего веса необходимо снизить суточную калорийность до 1200-1800 ккал.

От чего лучше отказаться при артериальной гипертензии:

• рыба и мясо жирных сортов, колбасные изделия магазинного производства, консервы, копчености, сало, сыр;
• маргарин, кондитерский крем, сливочное масло в избытке (на хлеб можно намазывать масло тонким, просвещающимся слоем);
• сладости (торты, печенья, конфеты, сахар, пирожные);
• алкогольные напитки, крепкий чай (это касается как зеленого, так и черного чая), кофе;
• слишком соленые, острые, жирные блюда;
• магазинные майонезы, соусы и маринады;

Что должен знать и выполнять пациент с гипертонией:

1. поддерживать нормальный вес и окружность талии;
2. постоянно заниматься физическими упражнениями;
3. употреблять меньше соли, жира и холестерина;
4. употреблять больше минералов, в частности, калия, магния, кальция;
5. ограничить употребление спиртных напитков;
6. отказаться от курения и употребления психостимулирующих веществ.

Прогноз

Чем выше АД и более выражены изменения сосудов сетчатки или другие проявления поражения органов-мишеней, тем хуже прогноз. Прогноз зависит от показателей давления. Чем выше его показатели, тем больше выражены изменения в сосудах и во внутренних органах.

При постановке диагноза «артериальная гипертензия» и во время оценки возможных последствий специалисты в основном опираются на показатели верхнего давления. При соблюдении всех врачебных назначений прогноз считается благоприятным. В ином случае развиваются осложнения, которые делают прогноз сомнительным.

Профилактика

Как правило, профилактика данного заболевания заключается в соблюдении правильного питания и в выполнении физических упражнений, значительно улучшающих самочувствие больных или здоровых людей. Любые физические упражнения в виде бега, ходьбы, плавания, занятий на тренажёрах и дыхательных упражнений только способствуют повышению трудоспособности и заметно стабилизируют повышенное давление.

Если гипертензия выявлена, не нужно отчаиваться, важно совместно с лечащим врачом принимать активное участие в подборе эффективного лечения.

Пациентам с этим заболеванием нередко приходится менять свой обычный распорядок дня, чтобы остановить прогрессирование патологии. Эти изменения касаются не только питания, но и привычек, характера работы, повседневных нагрузок, режима отдыха и некоторых других нюансов. Только при соблюдении рекомендаций докторов, терапия будет достаточно эффективной.