Основни цели на антиретровирусната терапия. Странични ефекти на ваарт

Методът на антиретровирусна терапия (ART) за HIV инфекция се състои в приемането на 3-4 лекарства, които потискат възпроизвеждането на вируса и забавят развитието на заболяването. Те улесняват състоянието на пациента и позволяват да се увеличи продължителността и качеството на живот.

внимание! Антиретровирусните лекарства са своеобразен "мост" към прехвърлянето на ХИВ от категорията на "смъртоносните" към "хроничните" заболявания. Те потискат разпространението на инфекцията, но не елиминират вируса в тялото.

Стойността на терапията за ХИВ инфекция:

• Спиране на възпроизвеждането на ретровируса в тялото, намаляване на натоварването до неоткриваема стойност;
• Възстановяване на увредена имунна система, повишени нива на CD 4 лимфоцити;
• Осигуряване на пълноценен живот на заразен човек;
• Предотвратяване на развитието на СПИН.

Вирусът на имунната недостатъчност засяга имунокомпетентните клетки („помощници“), което провокира нарушение на клетъчния имунитет, неспособност да се противопоставят на инфекции и води до появата на опасни заболявания (хепатит В, туберкулоза и др.).

Всички антиретровирусни лекарства действат едновременно върху няколко от тези проблеми, което може да забави прогресирането на заболяването и да предотврати опортюнистични инфекции, водещи до смърт.

Терапията за ХИВ засяга различни етапи от развитието на вируса, спирайки по-нататъшния му жизнен цикъл. Продължителността на курса на АРТ варира от 16 до 24 седмици и зависи пряко от състоянието на пациента.

Лекарят определя кога се прилага антиретровирусна терапия въз основа на:

• имунен статус– брой CD 4 лимфоцити;
• Вирусно натоварване- количеството на вируса;
• присъствие (отсъствие)) опортюнистични инфекции.

Пациентът трябва да премине специални кръвни тестове, въз основа на които лекарят оценява състоянието на имунитета, нивото на лимфоцитите и вирусите.

внимание! В Русия лечението на ХИВ-инфектирани хора започва преди нивото на CD 4 клетките да падне под 200 клетки / mm 3 (препоръка на Министерството на здравеопазването на Руската федерация).

Принципи на лечение на HIV инфекция:

• Навременно начало;
• Постоянен прием на няколко лекарства (минимум - 3 лекарства от 2 групи);
• придържане към терапия.

Благодарение на антиретровирусната терапия качеството на живот на ХИВ-позитивните хора няма да се различава от ХИВ-негативните. За да избегнете развитие на резистентност към антивирусни лекарства, е необходимо стриктно спазване на дозировката и часовете на приема им!

Фармакокинетика

Антиретровирусните лекарства се разделят на 6 фармакологични групи, които се различават по ефекта си върху вируса:

Група	Действие	Име на лекарството (лекарствата)
Нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ са най-широката група)	Инхибира обратната транскриптаза. Ензимът е необходим на вируса, за да може да синтезира ДНК от РНК.	Зидовудин Ставудин Абакавир тенофовир Ламивудин Залцитабин Фосфазид диданозин
Неядрени инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI)	Подобно действие се дължи на свързването към алористичното място на ензима, разликата е, че не действа като аналози на нуклеозиди.	Невирапин Елсулфавирин Етравирин Делавирдин Ефавиренц
Протеазни инхибитори (INSTI)	Те инхибират работата на ензим, който насърчава разделянето на протеиновата верига на отделни протеини (компоненти на нови вируси). Вирусните частици, произведени при приемане на лекарства от тази група, се класифицират като "дефектни".	Атазанавир индинавир Дарунавир Нелфинавир Саквинавир Ампренавир
Интегразни инхибитори	Те инхибират работата на ензим, който насърчава ДНК на вируса да бъде въведена в хромозомите на клетките.	Долутегравир Елвитегравир Ралтегравир
Рецепторни инхибитори	Те предотвратяват проникването на вируса в "клетка-мишена". Ефекти върху CXCR 4 и CCR 5 рецепторите /	маравирок
Инхибитори на синтез (вход).	Спрете последния етап от проникването на вируса в клетката.	енфувиртид Проучването на други лекарства от тази група продължава.

Основните цели на антиретровирусната терапия са да се предотврати разпространението на вируса в тялото. Действието на лекарствата е различно, но тяхното използване води до един резултат - увеличаване на нивото и продължителността на човешкия живот.

Интегразни инхибитори

Антиретровирусните лекарства от групата на интегразните инхибитори блокират вирусния ензим, който осъществява въвеждането на вирусна ДНК в клетъчния ген. Те прекъсват веригата на разпространение на инфекцията, прекъсвайки един от нейните етапи.

Интегразните инхибитори са обещаваща група лекарства по отношение на поносимостта, тъй като в клетките на човешкото тяло няма интеграза. Няма информация за забавени токсични ефекти.

Рецепторни инхибитори

Лекарството от групата на инхибиторите (блокерите) на рецепторите спира проникването на вируса в клетката, засягайки корецепторите. Това води до промяна в конформацията на CCR 5, което предотвратява последващото вмъкване на HIV.

Според резултатите от изследванията Маравирок има отлично ниво на поносимост. Информацията за формирането на резистентност към лекарството обаче не е достатъчна за определяне на този показател.

Механизъм на действие

Антиретровирусните лекарства се предписват в комбинация, за да се осигури ефективен механизъм на действие на терапията.

Каква е неговата същност?

Когато ХИВ се разпространява в човешкото тяло, се появяват негови копия - мутации (те се различават от оригиналния вирус на имунната недостатъчност). Някои копия продължават да мутират дори когато приемат АРВ лекарства.

Когато това се случи, лекарството не действа. Това явление се нарича "резистентност". Ако пациентът използва само едно лекарство срещу ХИВ, за вируса е още по-лесно да мутира и да зарази нови клетки.

Ако са предписани 2 лекарства, тогава мутацията ще се справи и с двете едновременно. Въпреки това, когато се използват 3 лекарства от различни групи, които атакуват ХИВ на различни етапи от неговия цикъл, вероятността от резистентност на вируса е минимална!

Какви резултати могат да се постигнат с антиретровирусна терапия? При стриктно спазване на графика на приемане на лекарства ще бъде възможно да се живее пълноценен живот, не по-различен от ХИВ-отрицателните хора.

Времето за започване на антиретровирусните лекарства се определя от лекуващия лекар. Следвайте зададения режим на приемане, без да се отклонявате от него дори за няколко минути!

внимание! Пропускането на една доза лекарства през деня ще доведе до необходимостта от замяната й с по-силно лекарство от друга група!

• Стриктно спазване на дозировката. Вземете специални контейнери за лекарства и се уверете, че те винаги са ви „под ръка“ – у дома, на работа, на разходка;
• Отказ от алкохол. Терапията и алкохолът не са съвместими. Неспазването на препоръката води до намаляване или отмяна на ефективността на лекарството;
• Свързване с лекар. Ако се почувствате зле или няма положителен ефект от лечението, незабавно потърсете медицинска помощ.

Важен критерий, който определя ефективността на антиретровирусната терапия, е нивото на придържане на HIV пациент. Той трябва да се стреми и да желае възстановяване, да е уверен в ефективността на терапията и лекарствата, които приема.

Лекарствени взаимодействия

Как действа HAART? Лекарствата имат забавящ ефект върху възпроизводството на вируса, т.е. намалява нивото му в организма. Предотвратяването на репликацията на вируса и възстановяването на имунната система се наблюдава при правилно изградена схема.

Това са хапчета, които се използват за предекспозиционна профилактика (Prep), която може да предотврати ХИВ инфекцията

Повечето схеми на лечение се състоят от 3 лекарства:

2 НИОТ („подкрепа“) + PI/NNRTI/INSTI("база")

В началните етапи на HAART се предписват лекарства от първа линия, които имат висока ефективност и минимални странични ефекти.

Критерии за избор на лекарства:

• Състоянието на заразения пациент;
• опортюнистични инфекции;
• ниво на вируса иCD 4 лимфоцити в кръвта;
• Други фактори.

При спазване на предписаната схема и предписанията на лекаря ще можете да живеете пълноценен живот с ХИВ!

Противопоказания

Противопоказания за антивирусна (противовирусна) терапия няма и не може да има. Оставянето на ХИВ-позитивен пациент без лечение означава неговата необратима смърт от СПИН. Въпреки възможните странични ефекти, в повечето случаи е възможно да се направи схема от лекарства, която човек да понася нормално.

В тази връзка е забранено на хората самостоятелно да изготвят план за вирусна терапия - само индивидуален лекуващ лекар, въз основа на възможните рискове, текущото състояние на организма и резултатите от лабораторните изследвания, предписва и определя лечението на мъжете , жени и деца.

Нежелани реакции

Антиретровирусната терапия за HIV е свързана със странични ефекти. Невъзможно е да ги избегнете, но е напълно възможно да ги намалите до минимум, при спазване на инструкциите и препоръките на лекаря.

Група лекарства	Възможни нежелани реакции при пациенти
NRTI	Повишени нива на лактат и лактатна ацидоза. Стеатоза на черния дроб. Периферна невропатия.
ННИОТ	Като цяло безопасни и добре поносими. По-рядко се наблюдават невропсихиатрични аномалии и склонност към самоубийство при спиране на ефавиренц.
Протеазни инхибитори	Липодистрофия. Повишена вероятност от инфаркт.
Интегразни инхибитори	Добре поносима група лекарства - в момента няма данни за странични ефекти и заболявания при приемането им.

Най-честите странични ефекти при прием на всички групи лекарства са стомашно-чревни заболявания, свръхчувствителност, увреждане на ЦНС и черния дроб, гадене и повръщане.

Предупреждения

При лечение на ХИВ е важно да се вземе предвид:

1. Нетърпимост. 22 от 100 пациенти трябва да променят режима или да откажат лечение поради тежки странични ефекти.
2. устойчивост. При нередовен прием на предписаните лекарства се наблюдава ниска кръвна картина.
3. Цена. В Русия само част от разходите за лекарства се възстановяват от държавния бюджет.

Остава фактът, че антиретровирусната терапия е възможност за всички ХИВ-инфектирани да живеят пълноценен живот, да работят и да създадат семейство!

Стоп кран, който спира влака и дава заден ход. Но ако дръпнете спирателния вентил твърде късно и при висока скорост, тогава инерцията на влака вече няма да му позволи ефективно да забави и да се върне назад.

» - Чудесата на аналогиите /66952

HAART (ИЗКУСТВО, ИЗКУСТВО, "терапия", "тритерапия") - това е ATВисоко НОактивен НОантиретровирусен Tтерапията е основната форма на лечение на HIV инфекция.

Лечението на ХИВ инфекцията е сложен процес, който изисква сериозен и отговорен подход, както от страна на лекаря, така и от страна на пациента. Ефективността на лечението зависи от спазването на много условия, познаването на които е необходимо както за специалистите, така и за хората, които се лекуват.

Към днешна дата светът, включително Русия, е натрупал богат опит в успешното лечение на ХИВ инфекцията. Този опит и друга, базирана на доказателства, най-надеждна информация за лечението на HIV инфекцията и свързаните с нея въпроси са обобщени в тази статия.

Благодарение на HAART инфекцията с ХИВ се превърна от смъртоносна в хронична болест. HAART потиска възпроизвеждането на HIV, но не го отстранява от тялото. В момента няма начини за премахване на ХИВ от тялото, но може би те ще се появят в бъдеще.

Като започнат навреме антиретровирусна терапия и спазват всички инструкции на лекаря, хората, живеещи с ХИВ, могат да живеят дълъг и пълноценен живот. Качеството на живот на ХИВ-позитивните хора поради това лечение е почти същото като качеството на живот на ХИВ-отрицателните хора.

• Вирусологичен.
  Това е да спре възпроизводството на вируса в тялото. Това е основната цел на HAART. Индикатор за вирусологична ефективност е намаляването на вирусния товар до неоткриваемо ниво.
• Имунологичен - възстановяване на имунната система.
  Когато вирусният товар се намали, тялото е в състояние постепенно да възстанови броя на CD4-лимфоцитите и съответно адекватен имунен отговор. Трябва да се разбере, че АРТ не влияе директно върху нивото на CD4 клетките.
• Клинично - увеличаване на продължителността и качеството на живот на ХИВ-позитивен човек.
  Приемането на терапия в повечето случаи предотвратява развитието на СПИН и следователно на заболявания, които могат да влошат живота му и дори да доведат до смърт.

Задачи

Задачата на HAART е същата: напълно да спре възпроизвеждането на вируса и да намали количеството му в кръвта до неоткриваемо ниво, като по този начин спре прогресията на болестта и направи невъзможно преминаването в стадия на СПИН през цялото време на приемане на HAART.

Принципи

Предимства

• Количеството на вируса в кръвта е значително намалено, съответно и вредата, причинена от вируса на тялото, също е намалена. Дори ако в момента на започване на терапията заболяването се е развило до стадия на СПИН, след 6-8 месеца човек може да почувства значителни подобрения и дори да се върне на работа.
• На фона на намаляване на количеството вирус в кръвта, имунитетът постепенно се възстановява (броят на CD4 клетките се увеличава).
• Рискът от предаване на инфекция от HIV-инфектиран човек е намален, включително по време на бременност от майка на дете.

недостатъци

• За съжаление, терапията, която се използва днес, не е 100% ефективна. Тоест, не при всички хора, които приемат терапия, количеството на вируса в кръвта намалява до неоткриваемо ниво и състоянието на имунната система се подобрява до нормалното. При някои хора ефектът от лечението не е толкова голям.

• Страничните ефекти са неприятните ефекти на лекарството върху тялото на някои хора, които го приемат. Когато приемат антивирусни лекарства, някои хора могат да получат: диария, кожен обрив, гадене и повръщане, отлагане на мазнини в определени части на тялото и други неприятни странични ефекти. Някои от нежеланите реакции изчезват с времето, докато други могат да бъдат управлявани от лекар. Но има малък брой хора, които отказват да се лекуват поради страничните ефекти.

• Висока цена – Тази терапия е много скъпа (10 000 до 15 000 щатски долара на година), което я прави недостъпна за много хора. У нас лекарствата се изписват безплатно.

• Необходимостта от прием на лекарства цял живот и спазване на много строг режим. Не всеки може или желае да го направи. Факт е, че човек, на когото са предписани антиретровирусни лекарства, трябва да приема голям брой различни хапчета няколко пъти на ден. Постоянно. Всеки ден, година след година. Освен това приемът на някои лекарства изисква строга диета и хранене на час. Някои лекарства трябва да се приемат само на празен стомах, други само след хранене.

Ефективност

Ефективността на терапията зависи преди всичко от нивото на придържане на лицето, което я получава. По-голямата ефективност зависи от това колко добре е избрана комбинацията от лекарства. Но дори и най-добрите лекарства няма да действат, ако човекът не спазва режима на хапчета.

Факт е, че днес терапията дава възможност на заразените с ХИВ хора да удължат своето благосъстояние, работоспособност и да имат семейство и деца в продължение на много години.

Вижте също

• Синдром на възпалително възстановяване на имунната система

Връзки

Бележки и бележки под линия

HAART е свързано с лечението на HIV инфекция

NRTI Зидовудин (Retrovir, 1987) Залцитабин (Hivid, 1992) Ставудин (Zerit, 1994) Ламивудин (Epivir, 1995) Абакавир (Ziagen, 1998) Фосфазид (Nicavir, 1999) Диданозин (Videx, 2000) Зидовудин /Ламивудин (Combivir, 2000) Тенофовир (2001) Абакавир/Ламивудин (Kivexa, 2004) Тенофовир/Емтрицитабин (Truvada, 2004) Емтрицитабин (Emtriva, 2005) Тенофовир Алафенамид (Vemlidy, 2016) Тенофовир Алафенамид/Емтрицитабин (Descovy, 2016) Тенофовир/Ламиовудин), 201 ННИОТ Невирапин (Viramun, 1996) Делавирдин (Rescriptor, 1997) Ефавиренц (Stokrin, Sustiva, 1998) Етравирин (Intelence, 2008) Рилпивирин (Edurant, 2011) Елсулфавирин (Elpida, 2017) Доравирин (Piveltra, 2018) Протеазни инхибитори Ритонавир (Norvir, 1995) Индинавир (Crixivan, 1996) Саквинавир (Fortovaza, 1997) Нелфинавир (Viracept, 1997) Лопинавир/ритонавир (Kaletra, 2000) Ампренавир (Agenerasa, 2001) Саквинавир мезилат (Invirase, 2002) ) Атазанавир (Reyataz, 2003) Фозампренавир (Lexiva, Telzir, 2003) Типранавир (Aptivus, 2005) Дарунавир (2006) Дарунавир/кобицистат (Prezcobix, 2014) Атазанавир/кобицистат (Evotaz, 2015) Интегразни инхибитори Ралтегравир (Isentress, 2007) Елвитегравир (2012) Долутегравир (Tivicay, 2012) Инхибитори на синтеза Енфувиртид (Fuseon, 2003) Албувиртид (Aikening, 2018) Цялата терапия по 2 таблетки на ден ABC/3TC/ZDV (Trizivir, 2000) Цялата терапия по 1 таблетка на ден TDF/FTC/EFV (Atripla, 2006) TDF/FTC/RPV (Eviplera, 2011) TDF/FTC/ELV/COB (Stribild, 2012) ABC/3TC/DLV (Triomec, 2014) TAF/FTC/ ELV/COB ( Genvoya, 2015) TAF/FTC/RPV (Odefsi, 2016) DLV/RPV (Juluka, 2017) TAF/FTC/BIC (Biktarvy, 2018) TAF/FTC/DRV/COB (Simtuza, 2018) TDF/3TC/EFV ( Symfi, 2018) TDF/3TC/DOR (

Вирусът на човешката имунна недостатъчност принадлежи към подсемейството на лентивирусите от семейството на ретровирусите. Има два вида вируси, които се различават по структура на генома и серологични характеристики: HIV-1 и HIV-2. В световен мащаб се смята, че между 30 милиона и 50 милиона души са заразени с ХИВ и се очаква повечето от тях да умрат през следващите 10 години, като всеки от тях вероятно ще зарази още няколко десетки души. От 1996 г. в Русия има масово разпространение на ХИВ инфекцията. През 2000-2001г ХИВ инфекцията се разпространи на почти цялата територия на Русия, а увеличението на броя на новорегистрираните случаи през 2000 г. възлиза на повече от 85 хил. Броят на регистрираните случаи на ХИВ инфекция сред руски граждани до началото на 2002 г. възлиза на повече от 180 хиляди души.

През последното десетилетие се наблюдава значителен напредък в областта на терапията на HIV инфекцията, главно поради появата на нови класове АРВ и нови лекарства. Бързото въвеждане на нови лекарства, преразглеждането на тактиката на лечение, разработването на нови схеми на лечение определят необходимостта от често преразглеждане на международни и национални насоки в тази област на клиничната практика. Да бъдете в крак с най-новите разработки в тази област ви позволява да изучавате безплатно съответните ръководства и книги, публикувани в интернет на следните адреси:

ПОКАЗАНИЯ ЗА АНТИРЕТРОВИРУСНА ТЕРАПИЯ

Възрастни и тийнейджъри

Ясни индикации за започване на АРТ при пациенти с хронична HIV инфекция са развитието на симптоми на имунна недостатъчност (СПИН), както и съдържанието на CD4-лимфоцити под 0,2 x 10 9 /l (200/µl) при наличие или отсъствие на клиника за СПИН. При асимптоматични пациенти необходимостта от АРТ зависи както от броя на CD4 лимфоцитите, така и от концентрацията на ХИВ РНК (). АРТ е показан и при пациенти с остра HIV инфекция при наличие на тежки клинични симптоми (мононуклеоза-подобен синдром, фебрилен период над 14 дни, развитие на вторични заболявания).

Таблица 1. Показания за започване на АРТ при възрастни и юноши с хронична HIV инфекция

Клиника за СПИН	Брой CD4+ клетки, 10 9 /l (1/µl)	ниво на ХИВ РНК (PCR), копия/мл	Препоръки
Има	Всякакви	Всякакви	Лечение
Не	< 0,2 (200)	Всякакви	Лечение
Не	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	Лечение Наблюдение
Не	> 0,35 (350)	> 55 000	Лечение 1. Наличие на клинични симптоми, свързани с HIV инфекция; 2. Умерена или тежка имуносупресия (категория 2.3) - намаляване на абсолютното или относителното съдържание на CD4 + Т-лимфоцити; 3. При деца на възраст над 1 година с асимптоматична ХИВ инфекция и нормален брой на CD4, АРТ може да бъде отложено, ако рискът от прогресия на заболяването е нисък. В този случай е необходимо редовно проследяване на нивото на ХИВ РНК, съдържанието на CD4 клетки и клиничното състояние. ART започва, когато: висока концентрация на ХИВ РНК или нейното повишаване; бързо намаляване на абсолютното или относителното съдържание на CD4 + Т-лимфоцити до нивото на умерен имунен дефицит (категория 2); развитие на симптоми на имунна недостатъчност. Към днешна дата няма данни от клинични проучвания за ефективността на АРТ при деца под 1-годишна възраст, така че решението за необходимостта от терапия при тази категория пациенти се взема индивидуално, в зависимост от клиничните, имунологичните или вирусологичните параметри. Употребата на 2 НИОТ за комбинирана АРТ (зидовудин + диданозин или зидовудин + залцитабин) е показана предимно при пациенти с умерено понижение на броя на CD4 до 0,20-0,35 x 10 9 /L (200-350/mcL) и по време на всички останали случаи, при които е показано комбинирано АРТ и няма възможност за използване на три АРВ препарата. ВИСОКОАКТИВНА АНТИРЕТРОВИРУСНА ТЕРАПИЯ Използването на 3- или 4-компонентни схеми се нарича високоактивна антиретровирусна терапия (HAART). Въвеждането на трикомпонентна АРТ (2 NRTIs + 1 PI или NNRTI) в клиничната практика направи възможно постигането на намаляване на вирусния товар под нивото на откриване, както и увеличаване на броя на CD4-лимфоцитите при повечето пациенти . Това намалява честотата на развитие на CMV ретинит, пневмоцистна пневмония, микобактериална инфекция, както и обратното развитие на елементите на саркома на Капоши. Таблица 2 Препоръчителни схеми на HAART (изберете един ред от колона A и един ред от колона B) HAART по избор Колона А индинавир Ифавиренц Нелфинавир Ритонавир + индинавир Ритонавир + Саквинавир Колона B Зидовудин + Диданозин Зидовудин + Ламивудин Диданозин + Ламивудин ставудин + диданозин Ставудин + Ламивудин Алтернативни схеми Колона А Абакавир Ампренавир Невирапин Нелфинавир + саквинавир (като меки капсули) Ритонавир Саквинавир (като меки капсули) Колона B Зидовудин + Залцитабин Таблица 4. Тактики за промяна на режима на АРТ в различни клинични ситуации Клинична ситуация Пациентът е получавал преди това HAART Вирусологичен неуспех Тестване за резистентност към HIV, избор на ARVP въз основа на данни от изследвания Токсичност, сериозни нежелани реакции Идентифицирайте лекарството, отговорно за развитието на AD. Сменете с друг подходящ ARVP с подходяща активност или намалете дозата на лекарството или временно спрете лекарството Ниско съответствие Изберете нов режим с по-ниска честота на приемане на лекарството, по-добра поносимост Бременност Избягвайте ифавиренц и ставудин + диданозин. За предпочитане терапия със зидовудин Таблица 5. Индикации за терапия с CHC при пациенти с HIV инфекция Тактиката на терапията се избира въз основа на информация за предишно лечение и състоянието на пациента (). Схеми на лечение: алфа-IFN + рибавирин, peg-IFN + рибавирин. Дозите и продължителността на терапията са стандартни. В случай на непоносимост към рибавирин се предписва монотерапия с интерферон, за предпочитане peg-IFN. Таблица 6. Тактика на терапията на CHC при пациенти с HIV инфекция Антиретровирусна терапия CD4 съдържание, 10 9 /l (1/µl) Състояние на HIV инфекция Тактика на лечение Преди това не е извършвано > 0,35 или 0,20-0,35 (350 или 200-350) с ХИВ РНК< 20 000 копий/мл Курс на HCV терапия, след това HAART Преди това не е извършвано < 0,2 (200) стабилен Терапия както за HIV инфекция, така и за CHC. Започнете с АРТ, след 2-3 месеца. лечение (след увеличаване на броя на CD4 клетките) за провеждане на HCV терапия. Преди това не е извършвано < 0,2 (200) Нестабилна Започнете ART, стабилизирайте HIV статуса, след това започнете HCV терапия Държани стабилен Започнете HCV терапия Държани Нестабилна Постигане на стабилизиране на HIV инфекцията, след което предписване на HCV терапия HAART, съдържащи хепатотоксични лекарства Спиране на HAART, лечение с CHC, след това възобновяване на HAART Таблица 7. Схеми на предписване на противотуберкулозни лекарства с активна туберкулоза при HIV-инфектирани пациенти Схема Дозови режими Бележки Схеми, включващи рифампицин Изониазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол или стрептомицин изониазид + рифампицин 2-3 пъти седмично - 18 седмици Изониазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол или стрептомицин веднъж дневно - 2 седмици, след това 2-3 пъти седмично - 6 седмици, след това изониазид + рифампицин 2-3 пъти седмично - 18 седмици Изониазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол 2-3 пъти седмично - 26 седмици Дава се само ако пациентът не получава PI или NNRTI Схеми, включващи рифабутин Изониазид + рифабутин + пиразинамид + етамбутол веднъж дневно в продължение на 8 седмици, след това изониазид + рифабутин веднъж дневно или два пъти седмично в продължение на 18 седмици Изониазид + рифабутин + пиразинамид + етамбутол веднъж дневно в продължение на 2 седмици, след това два пъти седмично в продължение на 6 седмици, след това изониазид + рифабутин два пъти седмично в продължение на 18 седмици Дозите на PI, NNRTI се увеличават с 20-25%. Ако пациентът получава индинавир, нелфинавир или ампренавир, дневната доза рифабутин се намалява от 0,3 g на 0,15 g, когато се прилага 1 път на ден, когато се прилага 2 пъти седмично, дозата не се променя. Ако пациентът получава ифавиренц веднъж дневно или два пъти седмично, дозата на рифабутин се увеличава от 0,3 g на 0,45 g. Ако се използва ритонавир, дозата на рифабутин се намалява до 0,15 g 2-3 пъти седмично Режим, включващ стрептомицин Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + етамбутол веднъж дневно - 8 седмици, след това изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 пъти седмично - 30 седмици Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + етамбутол веднъж дневно - 2 седмици, след това 2-3 пъти седмично - 6 седмици, след това изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 пъти седмично - 30 седмици Възможност за едновременно приложение на ПИ, НИОТ, ННИОТ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА НА ПЕРИНАТАЛНОТО ПРЕДАВАНЕ НА HIV ИНФЕКЦИЯТА Съществуват четири типични сценария за прилагане на химиопрофилактика в зависимост от характеристиките на предшестващото АРТ на жената и момента, в който се взема решението за започване на химиопрофилактика. Сценарий 1. ХИВ-инфектирана бременна жена, която преди това не е получавала АРТ 1. След използване на стандартни клинични, имунологични и вирусологични методи за оценка, решението за започване на АРТ се взема както при небременни жени, но трябва да се вземат предвид рисковете и ползите от такава терапия при бременни жени. 2. Провежда се химиопрофилактика със зидовудин (). 3. За жени с клинични, имунологични или вирусологични индикации за започване на АРТ или с концентрация на ХИВ РНК над 100 хиляди копия / ml се препоръчва в допълнение към химиопрофилактиката със зидовудин да се предписва ARVP за лечение на ХИВ инфекция. 4. При жени, бременни под 12-та седмица, началото на химиопрофилактиката може да се отложи до 14-та гестационна седмица. Сценарий 2. ХИВ позитивна бременна жена на АРТ Сценарий 4. Дете, родено от ХИВ-инфектирана майка, която не е получавала АРТ по време на бременност и раждане * Препоръки за употреба на антиретровирусни лекарства при бременни жени, заразени с ХИВ-1, за здравето на майката и интервенции за намаляване на перинаталното предаване на ХИВ-1 в Съединените щати. Работна група за перинатални насоки за ХИВ, 4 февруари 2002 г Зидовудин се прилага интравенозно в доза 1,5 mg/kg на всеки 6 часа

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА НА ПАРЕНТЕРАЛНА HIV ИНФЕКЦИЯ

Методите за предотвратяване на парентерална HIV инфекция се използват, когато медицински работници са наранени с инструмент, заразен с HIV. Ефективността на тези мерки не е напълно проучена. Вероятността от ХИВ инфекция без профилактика е доста ниска - при попадане на заразена с ХИВ кръв върху лигавицата - 0,09%, а при инжектиране с инструмент - 0,3%. Схемата за химиопрофилактика се избира в зависимост от характеристиките на пациента - източник на HIV инфекция (). Химиопрофилактиката трябва да започне възможно най-рано (за предпочитане в първите минути след възможна инфекция) и да се комбинира с локално лечение. Препоръчително е да изстискате кръвта от раната, да третирате раната с йоден разтвор, да измиете лигавиците, върху които е паднал заразеният материал (не търкайте!) И да ги третирате с антисептични разтвори (алкохол, борна киселина, сребро). нитрати и др.). Ако са изминали повече от 72 часа от момента на евентуална инфекция, химиопрофилактиката се счита за неподходяща.

Таблица 9. Избор на режим за профилактика на парентерална HIV инфекция

0,75 g на всеки 8 часа или 1,25 g на всеки 12 часа, ифавиренц 0,6 g веднъж дневно, абакавир 0,3 g на всеки 12 часа.

Ритонавир, саквинавир, ампренавир, невирапин се препоръчва да се използват само след консултация със специалист.

* Актуализирано САЩ Насоки на службата за обществено здравеопазване за управление на професионална експозиция на HBV, HCV и ХИВ и препоръки за профилактика след експозиция. MMWR, 2001.- кн. 50: не. РР-11

Вид щета	малък риск	висок риск	неизвестен
перкутанно нараняване
Леко: фина игла, повърхностна лезия	Основен режим	Разширен режим	Основен режим
Тежко: дебело изрязване, дълбоко проникване, видима кръв, иглата е била в артерия или вена	Разширен режим	Разширен режим	Основен режим
Променена кожа, лигавици
Малък обем инфектирана течност (капка)	Основен режим	Основен режим	Основен режим
Голям обем (струя)

Въпреки напредъка на съвременната медицина в лечението и профилактиката на ХИВ инфекцията, според оценки на СЗО в края на 2012 г. в света има 35,3 милиона души с ХИВ, от които 2,3 милиона са случаи на нови инфекции. Освен това повече от 1 милион души годишно умират от усложнения, свързани с ХИВ (1). ХИВ се разпространява най-бързо в Източна Европа, а заболеваемостта в Украйна остава на доста високо ниво. Ето защо основната цел на СЗО е да оптимизира превенцията на предаването на това заболяване и съществуващите методи на лечение, както и да осигури своевременно наблюдение на ефективността на терапията, минимизиране на страничните ефекти и по този начин повишаване на общата ефективност на лечението (1 ).

Как действа ХИВ?

ХИВ инфектира имунокомпетентни клетки – CD4 + Т-лимфоцити, наричани още „помощници“ (от английската дума „help“ – помагам).Именно тази популация от лимфоцити, които носят CD4 рецептори на повърхността, отговарят на клетъчно ниво за имунният отговор - способността на организма ефективно да се противопоставя на инфекциите. Вирусът постепенно заразява все повече и повече CD4+-T-лимфоцити и HIV-инфектираните клетки умират. Съответно броят на CD4+-T-лимфоцитите в тялото намалява, което води до нарушение на първия клетъчен имунитет, а след това и хуморалния имунен отговор ( производството на антитела, които свързват чужди агенти, когато влязат в тялото). След това вирусът заразява други видове клетки, например макрофаги, които са отговорни за "неутрализирането" на чужди агенти, които навлизат в тялото.В резултат на това се нарушава комуникацията между различни видове клетки, които са в основата на имунната система.отговор.Увреждането на имунната система нараства, което води до инфекция на пациента със съпътстващ ХИВ (на т.нар. опортюнистични) инфекции - туберкулоза, токсоплазмоза, хепатит В и други опасни заболявания. В по-късните етапи увреждането на имунната система води до развитие на злокачествени новообразувания и до синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) - последният стадий на заболяването. Нелекувани, при повечето HIV-инфектирани пациенти са необходими приблизително 10-15 години от момента, в който са диагностицирани с HIV, за да развият СПИН (3).

Може ли ХИВ да бъде излекуван?

Основната трудност в борбата с ХИВ се крие в силната вариабилност на протеините (протеините), които изграждат обвивката на вируса, поради което имунната система не е в състояние да произведе антитела, които да блокират вируса, докато напуска клетката и да предотврати по-нататъшното му разпространение и смърт на Т-лимфоцитната популация. Ето защо днес няма лекарство, което да излекува напълно болестта, въпреки че постиженията на съвременната медицина ни позволяват да се надяваме, че светът е на прага на откриването на метод на терапия, който да гарантира пълното възстановяване на пациента. През 2013 г. в американския щат Мисисипи беше официално регистриран уникален случай на 2,5-годишно момиченце, което успя да се възстанови веднага след агресивно лечение, проведено малко след раждането. И учените от университета в Орегон постигнаха успех в изследванията върху животни на ваксината срещу ХИВ - ако във фаза 1 на изследването лекарството помогна само на 50% от заразените маймуни, то във фаза 2 почти 100% от животните напълно се отърваха от вируса. Това предполага, че в бъдеще е възможен начин за неутрализиране на вируса на етапа, когато той все още е в клетката.

Но днес, когато няма лечение за ХИВ, ключовият фактор, който определя прогнозата на заболяването, е навременното започване на антиретровирусна терапия, която може почти напълно да спре прогресията на заболяването и да предотврати по-нататъшното предаване на вируса (1) .

Какво представлява антиретровирусната терапия (АРТ)?

Антиретровирусните лекарства са насочени към забавяне на възпроизводството на вируса, т.е. за намаляване на количеството му в организма. Антиретровирусната терапия (АРТ) значително забавя развитието на заболяването именно като предотвратява репликацията на вируса и следователно намалява концентрацията на вирусна РНК (известна като „вирусен товар“ или „виремия“) в кръвта на пациента. В края на 2012 г. 9,7 милиона души са получавали антиретровирусна терапия в страните с ниски и средни доходи. По препоръка на СЗО се прилага само след всички необходими изследвания, като времето за започване се определя от лекуващия лекар (1). Показанията за антиретровирусна терапия и оценката на нейната ефективност се основават на редовното определяне на концентрацията на вирусна РНК (количествено определяне на HIV РНК) и нивото на CD4 лимфоцитите. Намаляването на концентрацията на вирусна РНК в кръвта води до повишаване на нивото на CD4 лимфоцитите и забавяне на развитието на СПИН.

Кога трябва да започне АРТ?

Независимо от стадия на заболяването, АРТ трябва да се започне при всички пациенти с брой на CD4 >350 клетки/mm 3 и ≤ 500 клетки/mm 3. АРТ трябва също да започне при всички пациенти с брой на CD4 ≤350 клетки/mm 3 в напреднал и краен стадий на заболяването (стадий 3 и 4 по СЗО). Ако пациент има съпътстваща инфекция като активна туберкулоза или хепатит В с хронична чернодробна недостатъчност, АРТ се прилага независимо от броя на CD4(2).

Какви лекарства се предписват като част от АРТ?

Високоактивната антиретровирусна терапия, според препоръките на СЗО от 2013 г., се състои от едновременното приложение на три до четири мощни лекарства. Има три групи антиретровирусни лекарства: нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NRTI), ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI) и протеазни инхибитори (PI) (2).

Съгласно препоръките на СЗО, два NRTIs и един NNRTI (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или емтрицитабин (FTC) + ефавиренц (EFV) във фиксирани дози се предписват като първа линия АРТ за HIV инфекция; ако тази комбинация не се понася , зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP), или TDF + 3TC (или FTC) + NVP Употребата на ставудин (d4T) като терапия от първа линия не се препоръчва поради сериозното му нежелани реакции Комбинацията от два NRTIs и PI, подсилени с ритонавир, се препоръчва като терапия от втора линия. Общите принципи за преминаване към терапия от втора линия, както в случая на терапия от първа линия, се основават на комбинация от два NRTIs във фиксирани дози. : ако схемата TDF + 3TC (или FTC) не е била ефективна, трябва да се използва схема, базирана на зидовудин и ламивудин (AZT + 3TC), и ако тази схема или схема, базирана на ставудин, когато се използва като терапия, първата линия се оказа неефективна, напротив, трябва да се замени със схемата TDF + 3TC (или FTC).От протеазните инхибитори се препоръчват атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) във фиксирани дози. И накрая, СЗО препоръчва схемите от трета линия да бъдат регулирани от национални протоколи, включително лекарства с минимален риск от кръстосана резистентност (резистентност) на вируса към тези лекарства, които вече са били използвани в схеми от първа и втора линия в тези пациенти, ако по някаква причина тези схеми трябва да бъдат отменени (поради лоша поносимост, неефективност, тежест на страничните ефекти).

Ефективността на терапията се определя чрез клинични проучвания 6-12 месеца след нейното започване. Най-надеждно е определянето на нивото на РНК на вируса в кръвта (вирусен товар), но ако този тест не е наличен, се използва обичайното измерване на нивото на CD4 лимфоцитите, което може да се използва за преценка на напредъка на заболяването и ефективността на прилагания режим (2).

Защо придържането към АРТ е критично за прогнозата на пациента?

Според различни източници до 50% от носителите на ХИВ отказват терапия след две-три години лечение, като по този начин се обричат ​​на бързо развитие на заболяването и влошаване на качеството на живот (4). Важно е да се разбере, че лечението на ХИВ е доживотно, което не може да бъде спряно - в противен случай възобновяването на жизнения цикъл на вируса, който ще "вдигне глава" малко след спиране на терапията, ще доведе до началото на нов кръг от смърт на имунокомпетентни клетки, влошаване на състоянието на имунитета, добавяне на нови инфекции и прогресиране на заболяването до развитие на СПИН. Всъщност терапията с ХИВ не изисква голяма промяна в обичайния режим на пациента - АРТ лекарствата обикновено се приемат веднъж или два пъти на ден и пациентите, които имат правилния режим на лечение, коригират своя режим много бързо. Тя не се различава от лекарствените схеми, които приема "здравата" част от населението - хора с диабет, заболявания на щитовидната жлеза, сърдечно-съдови заболявания, а понякога се оказва много по-проста - не напразно пациенти с дългогодишна история за приемането на АРТ често казват, че приемат тези хапчета като витамини.

Не пропускайте хапчетата и не „забравяйте“ следващата доза повече от 2 часа след стандартното време за прием – статистиката показва, че АРТ е ефективна, когато пациентът приема най-малко 95% от необходимата доза от всички лекарства (4), което означава, че когато се приема веднъж на ден в месеца, можете да пропуснете само една доза, а когато се приема 2 пъти на ден - не повече от 3 дози!

Освен това е необходимо да се знае за възможните лекарствени взаимодействия на компонентите на АРТ с други лекарства, приемани от пациента. Понякога последният може да увеличи ефекта от АРТ, а понякога, напротив, да го намали. Ефектът от лекарствените взаимодействия зависи от фармакокинетиката на допълнително приеманите от пациента лекарства - скоростта на достигане на максимална концентрация в кръвта, полуживотът, абсорбцията в червата. Ето защо не трябва да започвате да приемате допълнителни лекарства към АРТ, без да се консултирате с лекар по инфекциозни заболявания. Дори когато приемате болкоуспокояващи или билкови лекарства (фитотерапия), първо трябва да се консултирате с лекар. PIs и NRTIs е особено вероятно да взаимодействат с други лекарства. Техният ефект може да бъде намален от лекарства, приемани за намаляване на стомашната киселина (като инхибитори на протонната помпа) или определени антибиотици (макролиди). Обратно, обикновеният сок от грейпфрут може да умножи многократно ефективността на някои ИТ (4). Има и "обратен" ефект - лекарствата, използвани за АРТ, могат да намалят ефективността например на някои хормонални лекарства, контрацептиви - последните много бързо се изхвърлят от тялото под въздействието на АРТ - затова жените, приемащи АРТ, се съветват да използвате допълнителни методи за контрацепция. Някои силни опиоидни болкоуспокояващи (метадон) също взаимодействат с ART лекарства и може да изискват по-високи дози.

Отделно трябва да се отбележат лекарствата, които намаляват нивото на холестерола (холестерола) в кръвта (статини), които някои пациенти приемат постоянно. Като се има предвид, че един от страничните ефекти на АРТ е повишаването на нивото на холестерола, както и на други компоненти на т.нар. „липиден профил“ (например триглицериди (TG), логично е да се предположи, че на фона на АРТ, продължителната употреба на статини благоприятства цялостното здраве на пациента чрез понижаване на нивата на холестерола. Въпреки това, тъй като и статините, и лекарствата за АРТ се метаболизират в тялото по същия начин, едновременната им употреба на статини увеличава опасния страничен ефект от мускулно разграждане или рабдомиолиза, така че е наложително да се консултирате с Вашия лекар, ако приемате статини и АРТ едновременно.

Когато приемате лекарства за АРТ, не трябва да вярвате в широко разпространения мит, че постоянната употреба на хапчета за ХИВ е вредна и е свързана с необратими токсични ефекти. ХИВ терапията има странични ефекти, които обаче могат да бъдат сведени до минимум, а често и сведени до нула, ако следвате препоръките за лечение и се подложите на необходимите прегледи, за да може лекарят да разбере навреме кои са органите и системите на пациента. най-чувствителни към предписаните лекарства и спират съществуващите нежелани симптоми.

Какви са страничните ефекти на АРТ?

Страничните ефекти на АРТ се делят на т.нар. "рано" и "късно" (4). „Ранните“ ефекти включват диария, гадене, повръщане, жажда, коремна болка, умора, безсъние, косопад, диспепсия. Понякога може да има и промени в хемопоетичната система, определени от най-простите изследвания, например пълна кръвна картина (намаляване на броя на неутрофилите или неутропения) или биохимични изследвания (повишени нива на ALT, AST („чернодробни тестове“ Трябва да се помни, че всички тези странични ефекти могат да бъдат краткотрайни, както и че тяхното появяване не е свързано с АРТ като цяло, а с употребата на определено лекарство от определена група (NRTI, PI).

„Късните“ ефекти на АРТ включват тези нежелани събития, които могат да се появят след много месеци или години прием на лекарството. Най-сериозните от тях включват нарушения на въглехидратния метаболизъм (повишени нива на кръвната захар, до развитие на диабет) и промени в липидния (мастния) метаболизъм. Тези промени е много важно да се диагностицират навреме, тъй като, за разлика от "ранните" ефекти, те могат да останат незабелязани от пациента и ако не се лекуват, увеличават риска от сърдечно-съдови заболявания, чак до инфаркт.

Съвременната медицина разполага с всички средства, за да предотврати развитието на "късни" странични ефекти на АРТ. Най-забележимата от тях е липодистрофията, или изчерпването на мастната тъкан по време на АРТ, което е свързано с липидни нарушения и промени в липидния профил на пациентите (5). Данните от големи проучвания показват, че наличието на липодистрофия и увеличението на CD4+ Т-лимфоцитите при пациенти с ХИВ е силно свързано с повишен риск от сърдечно-съдови инциденти (сърдечен удар) (5). В допълнение, липодистрофията много често се свързва с нарушения на липидния метаболизъм - повишаване на нивата на холестерола поради повишаване на нивата на липопротеините с ниска плътност (LDL) и TG. Особено често се наблюдава повишаване на нивото на холестерола и TG при пациенти, получаващи PI терапия, подобрена с ритонавир. Ето защо една от основните препоръки за пациентите, получаващи IP, е редовното проследяване на липидния метаболизъм (липидограма). 8-12 часа преди това изследване, за което се взема кръв от вена на гладно, пациентът не трябва да яде нищо мазно или по-добре изобщо да не яде, за да получи точни резултати (4). Точността на резултатите от липидния профил при пациенти с ХИВ е от първостепенно значение, тъй като е важно да се диагностицират липидните нарушения на етап преди АРТ лекарствата да са довели до тежки нарушения. В началните етапи често са ефективни промените в начина на живот и диетата, препоръчана за понижаване на холестерола (антиатеросклеротична диета) и умерените упражнения. Въпреки това, ако тези мерки са неефективни, на пациента могат да бъдат предписани лекарства, които намаляват нивото на холестерола и TG в кръвта - статини. Както вече споменахме, някои от тях взаимодействат с компонентите на АРТ, така че назначаването на кардиолог трябва да бъде съгласувано с лекуващия специалист по инфекциозни заболявания.

И накрая, такъв нежелан късен ефект на лекарствата за АРТ като повишаване на нивата на кръвната захар може лесно да бъде спрян в началните етапи, докато нивата на глюкозата на гладно са повишени, чрез промени в диетата и начина на живот. Много по-трудно е да се направи това по-късно, когато нарушенията на въглехидратния метаболизъм се увеличат и достигнат дори до развитието на пациент с диабет тип 2.

Ето защо редовното проследяване на въглехидратите (нивата на кръвната захар на гладно) и липидите (нивата на общия холестерол и триглицеридите и, ако е необходимо, по-разширено изследване, т.нар. липидограма) е от първостепенно значение за пациентите, получаващи АРТ терапия (4). . В някои региони (например на африканския континент) такива изследвания се препоръчват като рутинен скрининг за всички пациенти с HIV инфекция, като ефективно средство за намаляване на риска от ССЗ (6).

Може ли АРТ терапията да подобри качеството на живот на пациентите?

Въпреки че АРТ терапията понастоящем не осигурява пълно излекуване на пациента, тя може значително да увеличи продължителността на живота, без да компрометира качеството на живот (4). Много е важно своевременно, след потвърждаване на диагнозата, да започнете един от препоръчаните от СЗО режими на лечение и внимателно да го спазвате, като информирате лекуващия лекар за всички странични ефекти, благосъстоянието по време на терапията, допълнително приетите лекарства и също преминават предписаните прегледи. Редовното измерване на нивото на вирусния товар и/или CD4+ лимфоцитите дава възможност да се направят заключения относно ефективността на лечението, а редовното проследяване на метаболизма на въглехидратите (кръвната захар) и липидите (CS, TG) ще помогне за предотвратяване на нежеланите странични ефекти на АРТ терапия върху тялото навреме. При правилен подбор на АРТ терапия, спазване на лекарските препоръки и редовни контролни прегледи, тя гарантира на пациента дълъг и пълноценен живот, който по нищо не отстъпва по качество на живота на здравия пациент.

Библиография:

1. Световна здравна организация (СЗО). ХИВ СПИН. Бюлетин № 360. Октомври 2013 г.
2. Световна здравна организация. Консолидирани насоки за употребата на антиретровирусни лекарства за лечение и профилактика на HIV инфекция: препоръки за подход към общественото здраве. Женева: Световна здравна организация; 2013.
3. Терапевтичен наръчник на Университета на Вашингтон. Москва, 200, стр. 388-404.
4. Елжбета Баковска, Дорота Роговска-Шадковска. АНТИРЕТРОВИРУСНО ЛЕЧЕНИЕ (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV и др. Проучвателна група CISAI. Идентифициране на пациенти с ХИВ с неблагоприятен профил на сърдечносъдов риск в клиничната практика: резултати от проучването SIMONE. J Инфектирайте. 2008 юли;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Субклинична атеросклероза сред заразени с ХИВ възрастни, посещаващи грижи за ХИВ/СПИН в две големи амбулаторни клиники за ХИВ в Уганда. PLOS One. 28 февруари 2014 г.; 9 (2)

Антиретровирусна терапия (ARVT) и хепатотоксичност: Опасностите, на които е изложен вашият черен дроб

Оригинална статия на английски език http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Превод: Демянюк А.В. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Въведение
Черният дроб е един от най-големите и важни органи в човешкото тяло. Той се намира зад долните десни ребра и изпълнява много функции, които помагат на тялото ни да остане здраво. Ето някои от многото му функции:

Запазване на важни хранителни вещества от храната;
Образуването на химикали, необходими на тялото за поддържане на здравето;
Унищожаване на вредни вещества като алкохол или други химични съединения;
Отстраняване на странични продукти от кръвта.

За ХИВ-позитивните хора черният дроб е от решаващо значение, защото той е отговорен за производството на нови протеини, необходими на имунната система, за да помогне на тялото да се бори с инфекцията и да преработи лекарства, използвани за лечение на инфекции, свързани с ХИВ и СПИН. За съжаление същите тези лекарства могат също така да унищожат черния дроб, като му попречат да прави това, което трябва, и в крайна сметка водят до неговото унищожаване.

Хепатотоксичност- официалното наименование на процеса на разрушаване на черния дроб под въздействието на лекарства и други химикали. Този курс е предназначен да помогне на читателите да разберат по-добре феномена хепатотоксичност, включително как лекарствата разрушават черния дроб, фактори, които увеличават риска от развитие на хепатотоксичност и някои от начините, по които можете да контролирате и защитите здравето на черния си дроб. Ако имате притеснения или въпроси относно хепатотоксичността, особено с антиретровирусните (ARV) лекарства, които приемате, не се колебайте да ги обсъдите с вашия доставчик на здравни услуги.
Как антиретровирусните лекарства могат да увредят черния дроб?
Въпреки че лекарствата за ХИВ са предназначени да подобрят здравето, черният дроб ги разпознава като токсични съединения. В допълнение, те не са вещества, естествено произведени от тялото и съдържат определени химикали, които са потенциално вредни за тялото. Заедно с бъбреците и другите органи, черният дроб преработва лекарствата, намалявайки тяхната вредност. При обработката черният дроб може да бъде „претоварен“, което води до неговото разрушаване.
ХИВ лекарствата могат да причинят увреждане на черния дроб основно по два начина:
1. Директно унищожаване на чернодробните клетки
Чернодробните клетки, наречени хепатоцити, играят изключително важна роля във функционирането на целия орган. Ако тези клетки са подложени на силен стрес поради отстраняването на химикали от кръвта или ако са увредени от инфекции (например вирусът на хепатит С), в тях могат да започнат необичайни химични реакции, водещи до унищожаване. Това може да се случи по три причини:

Предозиране. Ако приемете предозиране на АРВ или друго лекарство (т.е. вземете голям брой хапчета вместо предписаните едно или две), това може да доведе до много бързо, понякога доста тежко разрушаване на чернодробните клетки. Предозирането на почти всяко лекарство може да причини разрушителен ефект от този тип в черния дроб.

Прием на обичайната доза от лекарството за продължителен период от време. Ако приемате лекарства редовно за дълго време, вие също сте изложени на риск от унищожаване на чернодробните клетки. Този ефект може да се появи, ако приемате определени лекарства в продължение на няколко месеца или години. Протеазните инхибитори могат да причинят разрушаване на чернодробните клетки, ако се приемат продължително време.
Алергична реакция. Когато чуем израза "алергична реакция", обикновено си представяме сърбеж по кожата или сълзене на очите. Въпреки това, алергична реакция е налице и в черния дроб. Ако сте алергични към някое лекарство, вашата имунна система, реагирайки на взаимодействието на основните чернодробни протеини с лекарството, предизвиква възпалителен процес в него. Ако не спрете да приемате лекарството, възпалението се увеличава, като по този начин унищожава черния дроб. Известно е, че две анти-HIV лекарства причиняват подобна алергична реакция (понякога наричана "свръхчувствителност") при ХИВ-позитивни хора: Ziagen (абакавир) и Viramune (невирапин). Такава алергична реакция обикновено се появява в рамките на няколко седмици или месеци от началото на лекарството и може също да бъде придружена от други алергични симптоми (например треска или обрив).
Неалергично разрушаване на черния дроб. Някои лекарства могат да причинят увреждане на черния дроб, несвързано с алергична реакция или предозиране. Специфичните анти-HIV лекарства Aptivus (типранавир) и Prezista (дарунавир) могат да причинят тежко увреждане на черния дроб, макар и при малка група хора, а именно тези с вирус на хепатит B (HBV) или вирус на хепатит C (HCV).
2. Лактатна ацидоза
Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ) не се обработват от черния дроб, те се отстраняват от кръвта и от тялото чрез бъбреците. Поради това много експерти смятат, че е малко вероятно те да имат увреждащ ефект върху черния дроб. Известно е обаче също, че лекарствата могат да причинят разрушаването на "клетъчните митохондрии" - вътреклетъчни "електроцентрали", които превръщат хранителните вещества в енергия. В резултат на това нивото на млечна киселина, страничен продукт от клетъчната активност, се повишава. При прекомерно високо ниво на лактат възниква заболяване, наречено лактатна ацидоза, което води до различни проблеми във функционирането на черния дроб, включително повишаване на нивото на мастната тъкан, възпалителни процеси в черния дроб и съседните отдели.
Как да идентифицираме разрушителния ефект върху черния дроб на антиретровирусните лекарства?
Най-добрият индикатор за наличие на хепатотоксичност е повишеното ниво на определени чернодробни ензими в кръвта. Най-важните ензими са: AST (аспартат аминотрансфераза), ALT (аланин аминотрансфераза), алкална фосфатаза и билирубин. Нивото на тези четири ензима е включено в стандартния набор от параметри на "химичния панел" - тест, който най-вероятно се назначава от Вашия лекар всеки път, когато имате кръвен тест за CD4 клетки и вирусен товар.
Ако Вие или Вашият лекар имате някаква причина да подозирате, че имате чернодробно увреждане, свързано с лекарства, трябва да се направи кръвен тест. Ранното откриване на хепатотоксичност винаги предотвратява по-нататъшно влошаване и насърчава заздравяването на черния дроб.

В повечето случаи хепатотоксичността се развива в продължение на месеци или години и обикновено започва с леко повишаване на нивата на AST или ALT, което прогресира с времето. Като цяло можете да разберете дали вашите AST или ALT са повишени, но не повече от пет пъти нормата (например AST над 43 IU/L, но под 215 IU/L или ALT над 60 IU/L, но под 300 IU/L) , имате лека или умерена хепатотоксичност. Ако имате ниво на AST над 215 IU/L или ниво на ALT над 300 IU/L, хепатотоксичността е тежка и впоследствие може да доведе до трайно увреждане на черния дроб и сериозни проблеми.

За щастие, както бе споменато по-горе, по-голямата част от лекарите рутинно назначават кръвно-химични изследвания (на всеки три до шест месеца) и обикновено могат да открият лека до умерена хепатотоксичност (която най-често е обратима), преди да прогресира до тежка форма. Въпреки това, алергична реакция в черния дроб към някои от лекарствата, като Ziagen (абакавир) и Viramune (невирапин), може да доведе до рязко повишаване на ензимните нива скоро след началото на лечението. От своя страна е много важно Вашият лекар да проверява нивата на ензимите Ви на всеки две седмици през първите три месеца от приема на едно от тези лекарства.

Повишените нива на ензими рядко се усещат. С други думи, може да не изпитате никакви физически симптоми, дори ако нивата на ензима ви са повишени. Поради това е много важно вие и вашият лекар редовно да следите нивата на ензима с кръвни изследвания. От друга страна, хората с тежка хепатотоксичност развиват симптоми, подобни на тези на вирусен хепатит (напр. B или C). Симптомите на хепатит са както следва:

анорексия (загуба на апетит);
дискомфорт (неразположение);
гадене;
повръщане;
обезцветени изпражнения;
нетипична умора/слабост;
стомашна или коремна болка;
жълтеница (пожълтяване на кожата и бялото на очите);
загуба на пристрастяване към цигарите.

Ако имате някой от тези симптоми, много е важно да уведомите Вашия лекар или друг доставчик на здравни услуги.
Всички пациенти, приемащи антиретровирусни антиретровирусни лекарства, развиват ли хепатотоксичност?
Не, не всички. Проведени са редица проучвания, които определят процента на пациентите, развили хепатотоксичност в резултат на приема на различни АРВ лекарства. Едно подробно проучване, проведено от Националния институт по здравеопазване, измерва броя на случаите на хепатотоксичност при 10 611 ХИВ-позитивни хора, които са участвали в финансирани от правителството клинични изпитвания, проведени от 1991 до 2000 г. В резултат на това 6,2% от клинично тестваните участници развиват тежка хепатотоксичност. Сред пациентите, приемащи един от ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза заедно с два нуклеозидни аналога, тежка хепатотоксичност се наблюдава в 8,2% от случаите. Сред участниците, които приемат протеазни инхибитори едновременно с два нуклеозидни аналога, 5% развиват тежка хепатотоксичност.

За съжаление, клиничните проучвания не винаги отразяват реалното състояние на нещата. В много от клиничните проучвания участниците са били проследявани в продължение на една година, докато ХИВ-позитивните пациенти трябва да приемат тези лекарства в продължение на много години, което увеличава риска от хепатотоксичност. Освен това за повечето от проучванията са избрани участници, които не са имали други заболявания, които биха могли да увеличат риска от развитие на хепатотоксичност. Например, смята се, че жените и хората над 50 години са по-склонни да развият хепатотоксичност. Теглото и злоупотребата с алкохол също увеличават възможността за хепатотоксичност. С голяма степен на вероятност хепатотоксичността ще бъде повлияна от ХИВ-позитивни хора, които също са заразени с хепатит В или С, отколкото тези с ХИВ.
Имам ХИВ и хепатит C. Мога ли да приемам антиретровирусни лекарства?
да Ако имате хроничен хепатит B или C - два вида вирусни инфекции, които причиняват възпаление и разрушаване на черния дроб - можете да приемате лекарства против ХИВ. Въпреки това е важно да разберете, че сте изложени на по-голям риск от увреждане на черния дроб, отколкото ако приемате антиретровирусни лекарства и имате само една от тези инфекции.

Въпреки факта, че са проведени доста голям брой проучвания за определяне на дела на случаите на хепатотоксичност при пациенти, коинфектирани с ХИВ и хепатит В или С, приемащи анти-ХИВ лекарства, често резултатите са противоречиви. Например, едно проучване, проведено от Community Health Network, Сан Франциско, показа, че единственото анти-HIV лекарство, което значително увеличава риска от хептотоксичност при пациенти с HIV и един от хепатитите B или C, е Viramune (невирапин). Но също така има проучвания, които показват, че Viramune причинява хепатотоксичност в същата степен като другите анти-HIV лекарства. Все още е важно да се наблюдава повишаването на нивата на чернодробните ензими през първите три месеца от лечението с Viramun.

Има също така няколко проучвания с протеазни инхибитори, които показват, че Norvir (ритонавир) е най-вероятно да причини хепатотоксичност при ХИВ-позитивни пациенти, също инфектирани с хепатит B или C. Но Norvir рядко се прилага в одобрената доза (600 mg два пъти дневно) .). Обикновено се използва много по-ниска доза (100 или 200 mg два пъти дневно), тъй като лекарството най-често се предписва за повишаване на кръвните нива на други протеиназни инхибитори. Това от своя страна вероятно намалява риска от хепатотоксичност при пациенти, инфектирани само с ХИВ или инфектирани както с ХИВ, така и с хепатит В или С. Препоръчва се Aptivus или Prezista да се използват с изключително внимание при пациенти с ХИВ или хепатит С, особено ако те вече имат дори умерено увреждане на черния дроб.

Ясно е, че пациентите, заразени както с ХИВ, така и с хепатит C или B, трябва да работят в тясно сътрудничество със своя лекар, за да разработят безопасен и ефективен режим на лечение. Например, сега много експерти смятат, че ако имате ХИВ и хепатит С, трябва да започнете лечение за хепатит С, докато броят на CD4 е все още висок, преди да започнете курса на лечение, необходимо за ХИВ. Успешното лечение или контрол на хепатит С изглежда е най-добрият начин за намаляване на риска от хепатотоксичност след започване на антиретровирусна терапия.

Също толкова важно е внимателното проследяване на състоянието на черния дроб по време на курса на лечение с АРВ лекарства. Трябва да проверите нивата на чернодробните си ензими, преди да започнете анти-ХИВ лечение. Дори ако е по-висок от нормалното поради наличието на хепатит В или С, можете по-внимателно да наблюдавате този показател през целия курс на лечение.
Има ли начини за възстановяване на чернодробната функция или предотвратяване на хепатотоксичност?

(Вижте също: Алкохолът допринася за развитието на HIV инфекция)

Черен дроб и диета
Черният дроб е отговорен не само за обработката на лекарствата, но също така трябва да обработва и детоксикира храната и течностите, които ядем и пием ежедневно. Всъщност 85% до 90% от кръвта, която се движи от стомаха и червата, съдържа хранителни вещества, извлечени от течностите и храните, които консумираме за по-нататъшна обработка в черния дроб. По този начин внимателно балансираната диета е чудесен начин да помогнете на черния дроб да се освободи от стреса и да го поддържа здрав. Вземете под внимание няколко съвета:

Яжте много плодове и зеленчуци, особено тъмнозелени листни зеленчуци и оранжеви и червени плодове.
Намалете мазнините, които оказват голямо натоварване на черния дроб, като тези в млечните продукти, преработените растителни масла (хидрогенирани мазнини), силно пържени храни, застояли или гранясали храни, консервирани храни и тлъсто месо.
Съсредоточете се върху яденето на „правилните мазнини“, които съдържат незаменими мастни киселини. Такива, каквито има в студено пресованите растителни масла от семена, авокадо, риба, ленено семе, сурови ядки, семена, бобови растения. Смята се, че правилните мазнини не само се обработват лесно от черния дроб, но и участват в изграждането на цялостни клетъчни мембрани около чернодробните клетки.
Опитайте се да избягвате изкуствени химикали и токсини като инсектициди, пестициди, изкуствени подсладители (особено аспартам) и консерванти. Също така внимавайте, когато пиете кафе. Много диетолози препоръчват не повече от две чаши кафе на ден, приготвено от истинско кафе, а не от разтворимо кафе на прах. Последните проучвания показват също, че умерената консумация на кафе действително има положителен ефект върху черния дроб.
Яжте различни протеини със зърнени храни, сурови ядки, семена, бобови растения, яйца, морски дарове и, ако желаете, много пилешко, прясно постно червено месо. Ако сте вегетарианец, имайте предвид, че диетата трябва да бъде допълнена с витамин B12 и карнитин, за да се засили метаболизма и да се избегне умората.
Пийте много течности, особено вода, поне осем чаши. Това е задължително, особено ако приемате антиретровирусни лекарства.
Внимавайте със сурова риба (суши) и миди. Сушито може да съдържа бактерии, които могат да увредят черния дроб, а ракообразните могат да съдържат вируса на хепатит А, който причинява сериозно увреждане на черния дроб при хора, които не са ваксинирани срещу болестта. Избягвайте да ядете диви гъби. Много видове горски гъби съдържат токсини, които причиняват тежко увреждане на черния дроб.
Внимавайте с желязото. Желязото, минерал, намиращ се в месото и обогатените зърнени храни, може да бъде токсичен за черния дроб, особено при пациенти с хепатотоксичност или инфекциозни заболявания, които могат да причинят хепатит. Храните и кухненските прибори - като железни тигани - с високо съдържание на желязо, трябва да се използват разумно.
Витамините и минералите са показани за здравето на вашия черен дроб. Много диетолози препоръчват да търсите в магазините за хранителни стоки следните видове храни:
Витамин К. Листните зеленчуци и покълналата люцерна са богати източници на този витамин.
Аргинин. Понякога за черния дроб е трудно да се справи с преработката на протеини. Това може да доведе до повишаване на нивото на амоняк в кръвта. Аргининът, съдържащ се в боба, граха, лещата и семената, помага за пречистването на тялото от амоняк.
Антиоксиданти. Антиоксидантите неутрализират активните разрушителни съединения, наречени свободни радикали, които се произвеждат в излишък от силно активни органи (като черния дроб, особено ако той обработва лекарства ежедневно). Богати на антиоксиданти плодове и зеленчуци като моркови, целина, цвекло, глухарчета, ябълки, круши и цитрусови плодове. Друг мощен антиоксидант, селенът, се съдържа в бразилските орехи, бирената мая, морските водорасли, кафявия ориз, черния дроб, меласата, морските дарове, покълналата пшеница, пълнозърнестите храни, чесъна и лука.
Метионин. Детоксикиращ агент, открит в боба, граха, лещата, яйцата, рибата, чесъна, лука, семената и месото.

Черен дроб и хранителни добавки и билки

Предлагат се някои допълнителни и алтернативни терапии (CAMS) за предотвратяване и контрол на увреждането на черния дроб. Млечният трън (Sylibum marianum) е най-често използваната и изследвана допълнителна терапия за чернодробно заболяване, но проучванията все още не са убедително показали, че може да предотврати, спре или обърне увреждането на черния дроб при пациенти с хепатит. Според Националния център за допълваща и алтернативна медицина (NCCAM) към Националния здравен институт на САЩ (NIH), няма достатъчно доказателства, че белият трън може да се препоръчва за лечение на хепатит С или други заболявания, които причиняват увреждане на черния дроб. HCV Advocate, организация с нестопанска цел за хора с хепатит С, говори за безопасността на лекарството и препоръчва бял трън, при условие че пациентът, който приема лекарството, информира лекуващия лекар и е наясно с възможното взаимодействие с други лекарства, както и не го използва като заместителна терапия на хепатит С.

N-ацетил-цистеин (NAC) е друг адювант, често използван за лечение на чернодробна токсичност, дължаща се на предозиране с ацетаминофен (тиленол). Отново, няма убедителни проучвания за употребата на NAC за лечение на други видове чернодробно увреждане.

Трябва да се помни, че самият факт, че допълнителните терапии могат да бъдат получени без рецепта, не означава, че те винаги са безопасни за употреба. Някои от допълнителните лекарства могат да имат определени странични ефекти. Освен това организациите за защита на потребителите, които са извършили проверки на място на различни билки и добавки, са установили, че те често съдържат много повече или по-малко активни съставки от това, което е посочено на опаковката. Консултирайте се с вашия медицински специалист, преди да започнете каквато и да е допълнителна терапия.

Някои от билките, които се свързват с увреждане на черния дроб и трябва да се избягват, са синьо-зелени водорасли, пореч (Borago officianalis), манатарка, чапарал (Larrea tridentata), черен оман (Symphytum officinale и S. uplandicum), ангелика (Angelica polymorpha) , дубровник (Eucrium chamaedrys), трион зъбен мъх (Lycopodium serratum), кава, имел (Phoradendron leucarpum и viscum album), пенироял (Mentha pulegium), сасафрас (Sassafras albidum), хрущял от акула, широколистна шлемник (Scutellaria lateriflora) и валериана. Това е частичен списък на билки с известна или предполагаема чернодробна токсичност.