Асцит или воднянка на корема- патология, при която се натрупва свободна течност в коремната кухина. Случва се количеството течност да достигне 20-25 литра, което носи на пациента максимален дискомфорт и страдание. Асцитът не е самостоятелно заболяване, а усложнение или симптом на някаква патология, например злокачествени новообразувания, цироза на черния дроб и др. Натрупването на течност в перитонеума често показва ненавременно или неправилно лечение на основното заболяване.

Развитието на асцит е свързано с нарушена циркулация на лимфата и кръвта в перитонеалната кухина, в резултат на което в нея се натрупва трансудат или невъзпалителна течност. Също така, развитието на патологията е свързано с възпаление, което води до образуване на излив и ексудат. Когато в течността се установи висока концентрация на протеин и левкоцити, говорим за инфекция, която често води до развитие на перитонит.

Класификация на асцита

Асцитът на перитонеалната кухина се класифицира според редица критерии.

Според обема на течността, натрупана в кухината, има:

1. преходни - до 400 мл.
2. умерено - от 500 мл до 5 литра.
3. устойчив (напрегнат) - повече от 5 литра.

В зависимост от наличието на патогенна микрофлора в течността, асцитът се разделя на:

• стерилни, в които не се наблюдава наличие на вредни микроорганизми.
• инфектирани, при които микробите се размножават в съдържанието на коремната кухина.
• спонтанен перитонит поради излагане на бактерии.

Асцитът също се класифицира според реакцията към лекарствено лечение:

• асцит, податлив на консервативни методи на лечение.
• рефрактерен асцит - резистентен на лекарствена терапия.

Хилозен асцит

Хилозният астит е рядко усложнение на краен стадий на чернодробна цироза или обструкция на абдоминалния лимфен канал, хронично чревно възпаление. Асцитната течност при този тип патология има млечен оттенък поради наличието на голям брой мастни клетки в транссудата.

Хилозният тип асцит може да бъде и усложнение на туберкулоза или панкреатит, наранявания на перитонеалните органи.

Причини за течност в коремната кухина

Почти 80% от случаите на натрупване на течност в корема са причинени от патологични процеси в черния дроб и чернодробна цироза в крайния стадий на декомпенсация, което се характеризира с изчерпване на чернодробните ресурси и значителни нарушения на кръвообращението, както в самия орган, така и в перитонеума.

Други чернодробни причини включват:

• портална хипертония.
• хепатит в хроничен ход (включително алкохолен).
• запушване на чернодробната вена.

9-10% от случаите на асцит са свързани с онкологични патологии на коремните органи, метастази в стомаха. Причините при жените често се крият в онкопатологиите на тазовите органи. При злокачествени новообразувания се наблюдава влошаване на лимфната циркулация и запушване на пътищата за изтичане на лимфата, в резултат на което течността не може да излезе и се натрупва.

Интересно: асцитът, който се развива в резултат на онкопатологии, често показва наближаващата смърт на човек.

5% от случаите на воднянка на корема са свързани с патологии на сърдечния мускулпридружени от циркулаторна декомпенсация. Лекарите наричат ​​това състояние "сърдечен асцит". Характеризира се със значителен оток на долните крайници, а в напреднали случаи и оток на цялото тяло. По правило при сърдечни заболявания течността се натрупва не само в корема, но и в белите дробове.

Рядко воднянката на корема може да бъде причинена от следните състояния:

• бъбречни патологии като амилоидоза, гломерулонефрит.
• заболявания на панкреаса.
• тромбоза на порталната вена.
• перитонеална туберкулоза.
• остра дилатация на стомаха.
• Лимфогрануломатоза.
• Болест на Крон.
• чревна лимфангиектазия.
• протеиново гладуване.

Наблюдава се натрупване на течност в корема и ретроперитонеалното пространство не само при възрастни, но и при новородени.

Сред факторите за развитие на асцит при тази категория пациенти са:

• вроден нефротичен синдром.
• хемолитична болест, която се проявява при дете поради несъвместимост на кръвната група и Rh фактора на майката и плода.
• различни заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
• ексудативна ентеропатия, придобита по наследство.
• протеинов дефицит, водещ до тежка дистрофия.

Симптоми на течност в корема

Натрупването на течност в коремната кухина е постепенен процес, но в случай на, например, тромбоза на порталната вена, асцитът се развива бързо.

Проявата на симптоми на патология не се появява веднага, само ако обемът на съдържанието на перитонеалната кухина надвишава 1000 ml.

1. Основната проява на асцит е увеличаването на размера на корема. Когато пациентът е във вертикално положение, коремът увисва, докато в хоризонтално положение изглежда сплескан с ясно изпъкнали странични части.
2. Пъпът на пациента изпъква силно.
3. Аститът, причинен от портална хипертония, е придружен от появата на съдова мрежа върху кожата около пъпния пръстен, която лесно може да се види под опъната кожа.
4. Пациентите се оплакват от задух и затруднено дишане. Тази проява на заболяването се дължи на факта, че съдържанието на перитонеалната кухина измества диафрагмата нагоре, което води до намаляване на обема на гръдната кухина и компресия на белите дробове, които трудно се изправят при опит за вдишване .
5. Често първите оплаквания са усещане за пълнота в корема, подуване, тежест.

Важно: поради факта, че асцитът е усложнение на други патологични процеси в тялото, други признаци са пряко свързани с основното заболяване и могат да бъдат различни във всеки отделен случай.

Диагностика

Специалистът може да подозира асцит при пациент още при преглед, чрез сондиране и „потупване“ на стомаха. За потвърждаване на диагнозата пациентът се подлага на изследвания, които визуализират перитонеалната кухина:

• Рентгенография.

Важно: ултразвукът и КТ също разкриват основната причина за развитието на патологията.

За диагностика те също прибягват до пункция на перитонеалната кухина и лабораторни методи за изследване:

1. клинични изследвания на кръв и урина.
2. биохимичен кръвен тест (според неговите данни се оценява състоянието на черния дроб и бъбреците на пациента).
3. изследване на перитонеалното съдържание, получено чрез пункция.

Видео

Лечение на асцит

Важно: лечението на асцит трябва да бъде насочено преди всичко към елиминиране на причината за неговото развитие.

Терапията на воднянката на корема се извършва чрез консервативни, симптоматични и оперативни методи.

При преходен асцит те прибягват до употребата на лекарства (диуретици) и препоръчват на пациента почивка на легло или полулегла, за да се подобри качеството на лимфния дренаж.

Ако воднянката на корема е причинена от хипертония на порталната вена, предписват се албумин, хепатопротектори и плазмена трансфузия.

При липса на положителен ефект от консервативното лечение, както и при голямо количество натрупана течност, се провежда симптоматична терапия. Този метод включва лапароцентеза - пункция на перитонеалната стена с изпомпване на съдържанието му от кухината. Процедурата се извършва в операционната зала под местна анестезия. При една процедура се изпомпват не повече от 5 литра. Честотата на използване на процедурите е 1 път на 3-4 дни.

Важно: лапароцентезата е доста опасна процедура, при всяка следваща употреба на която рискът от увреждане на a. Също така опасността се крие във факта, че заедно с изпомпваната течност от тялото се отделя протеин, чийто дефицит е причината за повтарящ се асцит.

При бързо развиваща се воднянка се използват дренажни катетри, които са инсталирани за непрекъснат дренаж на течност.

В случай на рецидив на патологията се предписва хирургична интервенция, при която се свързват долната вена кава и порталната вена и се създава колатерална циркулация. Ако преди операцията специалистите многократно са прибягвали до отстраняване на асцитна течност от корема на пациента, едновременно се извършва плазмопреливане и след операцията се препоръчва протеинова диета.

В най-тежките случаи е показана трансплантация на донорски черен дроб.

Прогнозите се определят от тежестта на хода на патологията, която е причинила асцит. Продължителността на живота няма пряка връзка с натрупването на течност в корема, но увеличаващата се воднянка допринася за влошаване на основното заболяване и влошаване на общото състояние на пациента.

Асцитът е патологично състояние, което изисква спешна и задължителна медицинска намеса. Липсата на лечение или започнато, но със закъснение, води до бързо развитие на усложнения. Ако се подозира натрупване на течност в корема, е необходим спешен преглед и адекватно лечение, което ще помогне да се увеличат шансовете за благоприятна прогноза.

При жените течността в коремната кухина не винаги е признак на опасно заболяване. Може да се появи по време на овулация и може да означава развитие на ендометриоза, цироза на черния дроб, коронарна болест или рак на яйчниците. Правилната диагноза зависи от симптомите и е възможна след преглед.

Вода в таза при жените

Свободната вода може да се натрупа в таза по-специално и в коремната кухина като цяло. Във втория случай натрупването на вода в корема се нарича асцит. Може да се развие както при жени, така и при мъже. В първия случай (в малкия таз) водата се появява по изключително "женски" причини. Те също могат да доведат до асцит, но не винаги.

Може би най-честата причина за появата на течност в малки количества е овулацията. При жени в репродуктивна възраст се появява ежемесечно. Спуквайки се, фоликулът излива съдържанието си в коремната кухина. Такава вода се разтваря сама, без да представлява заплаха за здравето.

В допълнение, причините за вода в корема при жените могат да бъдат патологични процеси, които изискват спешно лечение:

Симптоми за наличие на течност в таза

Натрупването на течност не е болест, а един от нейните признаци. Не може да се постави диагноза само по наличието на свободна вода, трябва да има и други симптоми. Следното трябва да ви предупреди:

Тези причини сочат към гинекологични проблеми.

Свободната вода в таза може да се появи по естествени причини, течността в коремната кухина е признак на сериозно заболяване

Какво е асцит?

Това е течност в корема. Причините за жените и мъжете може да са еднакви. Асцитът не е заболяване, а признак на усложнение на голям брой заболявания:

Появата на асцит показва, че заболяването е напреднало и изисква спешно лечение.

Симптоми за развитие на асцит

Ако някой от проблемите е отишъл твърде далеч, водата се натрупва в перитонеума. Тогава се появяват следните знаци:

Всеки от тези симптоми, особено тяхната комбинация, е причина за спешна медицинска помощ.

След продължително гладуване, поради липса на протеини в кръвта, плазмата прониква през стените на кръвоносните съдове, образува се асцит.

Произход на течност в асцит

Течността в корема е филтрирана кръвна плазма. При липса на протеин в кръвта, задръствания в съдовете, кръвната плазма се изпотява или прониква през стените на съдовете в коремната кухина. Ако някое от изброените заболявания е в напреднал стадий, тогава количеството вода може да достигне няколко литра.

Диагностика, лечение на асцит, прогноза

За да разберете какво се случва с тялото, ултразвуковото изследване ще помогне. От всички методи за диагностициране на асцит, той се счита за единственият надежден, той ще помогне да се определи наличието на течност в коремната кухина и нейното количество.

Тактиката на лечение зависи от окончателната диагноза и обема на водата в корема. Ако не е необходима операция, общите препоръки включват диета с ниско съдържание на сол, диуретици, вазодилататори и оптимални протеинови храни. Лекарства - в съответствие с диагнозата.

Асцит или воднянка по друг начин е патологично натрупване на лигавична течност в коремната област. Количеството му може да надхвърли 20 литра. Асцитът на коремната кухина се среща при цироза на черния дроб (75%), както и при онкология (10%) и сърдечна недостатъчност (5%). Външно заболяването се проявява с факта, че коремът се увеличава значително по размер и прогресивно увеличаване на теглото. Лечението на заболяването най-често се извършва хирургично, пациентът се подлага на лапароцентеза (изпомпване на течност със специален апарат).

Причини за развитието на болестта

Натрупването на течност в коремната кухина се случва във всеки организъм по различни начини. За да разберете по-добре самия механизъм, трябва да разберете малко за човешката анатомия.

Отвътре коремната кухина е покрита с обвивка от съединителна тъкан, която обвива някои органи изцяло, а някои частично или изобщо не се докосва. Тази тъкан осигурява нормалното функциониране на всички органи, защото от нея се отделя специална течност, която не позволява на органите да се слепват. През деня той многократно се освобождава и усвоява, тоест редовно се актуализира.

Асцитът причинява нарушения на основната функция на коремната кухина: освобождаването и реабсорбцията на течности, както и бариерната защита срещу различни вредни вещества.

Цирозата е основната причина за асцит:

• по-малко протеин се синтезира от черния дроб;
• здравите чернодробни клетки постепенно се заменят със съединителни;
• намаляването на количеството албумин протеин води до намаляване на плазменото налягане;
• течността напуска стените на кръвоносните съдове и навлиза в телесната кухина и тъканите.

Цирозата на черния дроб провокира повишаване на хидростатичното налягане. Течността не може да бъде в стените на съдовете и се изцежда - развива се асцит.

Опитвайки се да намали налягането в съдовете, лимфният поток се увеличава в тялото, но лимфната система няма време да свърши работата си - има значително увеличение на налягането. Течността, която навлиза в коремната кухина, се абсорбира известно време, но след това и това спира да се случва.

Онкологичните или възпалителни заболявания водят до факта, че перитонеумът започва да отделя твърде много течност, която не може да се реабсорбира, лимфният поток се нарушава.

Основните причини за асцит:

1. Проблеми с черния дроб.
2. Остри и хронични сърдечни заболявания.
3. Увреждане на лигавицата на коремната кухина, дължащо се на перитонит с различна етиология и злокачествено образуване.
4. Заболявания на пикочно-половата система, включително бъбречна недостатъчност и уролитиаза.
5. Заболявания на храносмилателния тракт.
6. Недостиг на протеини.
7. Автоимунни заболявания като лупус еритематозус.
8. Сериозни хранителни разстройства: глад.
9. Абдоминалният асцит при новородени е резултат от хемолитична болест на плода.

Симптоми на заболяването

Асцитът може да се развие дълго време: от 1 месец до шест месеца и може да се появи спонтанно в резултат на тромбоза на порталната вена. Първите симптоми на заболяването се появяват, когато течността в коремната кухина се натрупа в количество от около 1 000 ml.

Симптоми:

• подуване и повишено образуване на газове;
• усещане за спукване в корема;
• коремна болка в коремната област;
• киселини в стомаха;
• увеличаване на размера на корема, изпъкналост на пъпа;
• качване на тегло;
• патологично ускорен сърдечен ритъм и недостиг на въздух;
• трудност при опит за навеждане;
• подуване на долните крайници;
• възможна пъпна херния, хемороиди, пролапс на ректума.

Когато човек е в изправено положение, стомахът има заоблена форма, но в легнало положение изглежда, че се разширява. По кожата се появяват дълбоки стрии. Увеличаващото се налягане прави вените отстрани на корема много видими.

Порталната хипертония причинява симптоми като гадене, повръщане, жълтеница, това се дължи на запушването на субхепаталните съдове.

Асцитът на фона на туберкулозен перитонит се проявява чрез загуба на тегло, интоксикация, треска. Определят се увеличени лимфни възли по протежение на червата.

Асцитът при сърдечна недостатъчност е придружен от подуване на стъпалата и краката, акроцианоза, болка от дясната страна на гръдния кош.

Повишаването на телесната температура не е пряк симптом на заболяването, но се среща при някои заболявания, които провокират асцит:

1. перитонит;
2. Панкреатит
3. цироза;
4. Злокачествени тумори.

Ако причината за заболяването е микседем, тогава температурата, напротив, може да бъде много по-ниска от нормалната - около 35 градуса. Това се дължи на факта, че щитовидната жлеза произвежда недостатъчно количество хормони, в резултат на което метаболизмът и способността на тялото да генерира топлина намаляват.

рисков фактор

Някои хора са по-податливи на болестта от други. Лица в риск:

1. Хора, които дълго време приемат алкохолни напитки и наркотици.
2. Хора, които са претърпели кръвопреливане.
3. Страдащи от хепатит, не непременно вирусен характер.
4. Значително наднормено тегло.
5. Страдащ от диабет тип 2.
6. Имате високи нива на холестерол в кръвта.

Класификация на асцита

Заболяването се класифицира в зависимост от това колко течност има в корема, наличието на инфекция и отговора на медицинската терапия.

Количеството течност разделя заболяването на три вида:

1. Началният стадий на асцит с малко количество течност (не повече от 1,5 литра).
2. Вторият етап с умерено количество течност в коремната кухина. Придружен от оток и увеличаване на обема на корема. Пациентът страда от недостиг на кислород при ниска физическа активност, киселини, запек и усещане за тежест в корема.
3. Трети стадий с много течност или масивна воднянка. Кожата на корема силно се разтяга и става по-тънка, през която ясно се виждат вените на перитонеума. Пациентът страда от сърдечна недостатъчност и задух. Течността в коремната кухина може да се инфектира и да започне перитонит. Висока вероятност от смърт.

В зависимост от наличието или липсата на инфекция, заболяването се разделя на 3 етапа:

1. Стерилен асцит. Изследваната течност показва липса на бактерии.
2. инфектиран асцит. Направеният анализ показва наличието на бактерии.
3. Спонтанен перитонит.

Отговорът за началото на лечението ни позволява да разделим заболяването на два вида:

1. Болест, подлежаща на медицинско лечение.
2. Заболяване, което възниква вторично и не подлежи на медицинско лечение.

Диагностика на заболяването

За да се постави диагноза, е необходим комплекс от различни процедури, според резултатите от които е възможно да се каже с точност за количеството течност в коремната кухина и добавянето на различни усложнения.

1. Оглед - в зависимост от позицията, в която се намира лицето, с потупващи движения може да се установи притъпяване на звука. С тласъци настрани с една длан, втората длан, фиксираща стомаха, усеща забележими колебания в течността вътре.
2. Рентгеново изследване - ви позволява да откриете асцит с повече от половин литър течност. Ако се открие туберкулоза в белите дробове, може да се направи предварително заключение, че заболяването има туберкулозна етиология. Ако се открие плеврит и разширяване на границите на сърцето, може да се предположи, че причината за заболяването е сърдечна недостатъчност.
3. Ултразвуково изследване - ви позволява да определите наличието на асцит, както и да откриете цироза на черния дроб или наличието на злокачествени тумори в коремната кухина. Помага да се оцени пропускливостта на кръвта през вените и съдовете. Изследването на областта на гръдния кош ви позволява да откриете сърдечни заболявания.
4. Лапароскопия - пункция на коремната кухина, която ви позволява да вземете течност за лабораторни изследвания, за да определите причините за заболяването.
5. Хепатосцинтиграфия - ви позволява да определите степента на увреждане и яркостта на тежестта на промените в черния дроб, причинени от цироза.
6. MRI и CT - ви позволяват да определите всички места, където се намира течността, което не може да се направи по друг начин.
7. Ангиографията е рентгеново изследване, което се извършва заедно с въвеждането на контрастно вещество. Позволява ви да определите локализацията на засегнатите съдове.
8. Коагулограмата е кръвен тест, който ви позволява да определите скоростта на нейната коагулация.
9. Лабораторно се определят показатели: глобулини, албумини, урея, креатин, натрий, калий.
10. 10. Откриването на нивото на α-фетопротеин се извършва за диагностициране на рак на черния дроб, който може да доведе до асцит.

Лечение на асцитичен синдром

Асцитът на коремната кухина най-често е проява на друго заболяване, така че лечението се избира въз основа на етапа и тежестта на основата на заболяването. Съвременната медицина разполага с два метода на лечение: консервативни и хирургични (лапароцентеза). Повечето пациенти са назначени на втория метод на лечение, тъй като се счита за най-ефективен, като същевременно значително намалява риска от рецидив и нежелани реакции.

Консервативната терапия се използва най-често, когато пациентът вече не може да се помогне и целта на лекарите е да облекчат състоянието и да увеличат максимално качеството на живот. Такова лечение се предписва при тежки случаи на цироза на черния дроб и в напреднал стадий на рак.

И двете възможности за лечение не са безвредни, така че опцията за лечение винаги се избира индивидуално.

Лечение по консервативен начин

Лекарствената терапия е комплексна. Лекарствата се предписват, за да се отстрани асцитната течност от тялото, за това е необходимо: да се намали приема на натрий в тялото, да се осигури изобилната му екскреция в урината.

Пациентът трябва да приема най-малко 3 g сол дневно. Пълният отказ от него нарушава протеиновия метаболизъм в организма. Използват се диуретици.

Фармакологията няма в арсенала си нито един инструмент, който да отговаря напълно на изискванията на лекарите. Най-мощният диуретик Lasix измива калия от тялото, следователно, освен това, на пациента се предписват лекарства, например Panangin или калиев оротат, които възстановяват нивото му.

Използват се и калий-съхраняващи диуретици, включително Veroshpiron, но той също има неприятни странични ефекти. При избора на подходящо лекарство е необходимо да се вземат предвид характеристиките на тялото и неговото състояние.

Препоръчително е да се използват диуретици за лечение на асцит при наличие на оток, тъй като те премахват течността не само от коремната кухина, но и от други тъкани.

При цироза на черния дроб често се използват лекарства като Fosinoprl, Captopril, Enalapril. Те увеличават отделянето на натрий в урината, като същевременно не влияят на калия.

След като подуването на крайниците отшуми, струва си да се намали консумацията на готварска сол.

Когато консервативното лечение е неефективно или неподходящо, се извършва лапароцентеза.

хирургия

Хирургичното лечение се състои в отстраняване на излишната течност чрез пробиване на корема. Тази процедура се нарича лапароцентеза. Предписва се при значително запълване на коремната кухина с асцит с течност. Процедурата се извършва под местна анестезия, докато пациентът е в седнало положение.

По време на парацентеза в долната част на корема пациентът прави пункция, през която се изсмуква течност. Процедурата може да се извърши наведнъж или може да се инсталира специален катетър за няколко дни, такива решения се вземат от лекаря въз основа на състоянието на пациента и тежестта на заболяването.

Ако количеството течност надвишава 7 литра, тогава лапароцентезата се извършва на няколко етапа, тъй като рискът от усложнения се увеличава - рязък спад на налягането и сърдечен арест.

Асцит и онкология

Асцитът в тандем с рак е опасно състояние само по себе си, но в допълнение към това може да причини други последствия:

1. Дихателна недостатъчност.
2. Чревна непроходимост.
3. Спонтанен перитонит.
4. Хидроторакс.
5. Пролапс на ректума.
6. хепаторенален синдром.

Наличието на едно от тези усложнения изисква своевременно лечение. Забавеното лечение може да доведе до смърт на пациента.

Превантивни действия

Предотвратяването на асцит е предотвратяването на заболявания, които го причиняват. Ако имате проблеми със сърцето, бъбреците или черния дроб, трябва редовно да посещавате лекар и, ако е необходимо, да получите своевременно лечение. Важно е да се лекуват инфекциозни заболявания навреме, да не се злоупотребява с алкохол, да се наблюдава храненето и физическата активност.

Хората над 50 години и тези с някакви хронични заболявания трябва да бъдат особено внимателни към здравето си. По този начин, развитието на асцит след 60-годишна възраст, на фона на хипотония, захарен диабет, бъбречна и сърдечна недостатъчност, значително намалява риска от благоприятен изход от заболяването. Двугодишната преживяемост в такава зряла възраст с абдоминален асцит е 50%.

Симптоматичен феномен, при който трансудат или ексудат се събира в перитонеума, се нарича асцит.

Коремната кухина съдържа част от червата, стомаха, черния дроб, жлъчния мехур, далака. Ограничава се до перитонеума - мембрана, която се състои от вътрешен (прилежащ към органите) и външен (прикрепен към стените) слой. Задачата на полупрозрачната серозна мембрана е да фиксира вътрешните органи и да участва в метаболизма. Перитонеумът е богато снабден със съдове, които осигуряват метаболизма чрез лимфата и кръвта.

Между двата слоя на перитонеума при здравия човек има известно количество течност, която постепенно се абсорбира в лимфните възли, за да освободи място за навлизане на новата. Ако по някаква причина скоростта на образуване на вода се увеличи или абсорбцията му в лимфата се забави, тогава трансудатът започва да се натрупва в перитонеума.

Какво е?

Асцитът е необичайно натрупване на течност в коремната кухина. Може да се развие бързо (в рамките на няколко дни) или за дълъг период (седмици или месеци). Клинично наличието на свободна течност в коремната кухина се проявява при достигане на доста голям обем - от 1,5 литра.

Количеството течност в коремната кухина понякога достига значителни цифри - 20 литра или повече. По произход асцитната течност може да бъде възпалителен характер (ексудат) и невъзпалителен, в резултат на нарушение на хидростатичното или колоидно-осмотичното налягане при патологии на кръвоносната или лимфната система (трансудат).

Класификация

В зависимост от количеството течност в коремната кухина, те говорят за няколко степени на патологичния процес:

1. Малък асцит (не повече от 3 литра).
2. Умерено (3–10 л).
3. Значително (масивно) (10-20 литра, в редки случаи - 30 литра или повече).

Според инфекцията на асцитното съдържание има:

• стерилен (неинфектиран) асцит;
• инфектиран асцит;
• спонтанен бактериален перитонит.

Според отговора на провежданата терапия асцитът е:

• преходен. Изчезва на фона на продължаващото консервативно лечение, успоредно с подобряването на състоянието на пациента завинаги или до периода на следващото обостряне на патологичния процес;
• стационарен. Появата на течност в коремната кухина не е случаен епизод, тя продължава в малко количество дори въпреки адекватната терапия;
• устойчиви (торпидни или рефрактерни). Голям асцит, който не само може да бъде спрян, но дори намален с големи дози диуретици.

Ако натрупването на течност продължава постоянно да се увеличава и достига огромен размер, въпреки продължаващото лечение, такъв асцит се нарича напрегнат.

Причини за развитие на асцит

Причините за коремен асцит са различни и винаги са свързани с някакво сериозно нарушение в човешкото тяло. Коремната кухина е затворено пространство, в което не трябва да се образува излишна течност. Това място е предназначено за вътрешните органи - има стомах, черен дроб, жлъчен мехур, част от червата, далак, панкреас.

Перитонеумът е облицован с два слоя: външен, който е прикрепен към стената на корема, и вътрешен, който е в съседство с органите и ги заобикаля. Обикновено между тези листове винаги има малко количество течност, което е резултат от работата на кръвоносните и лимфните съдове, разположени в перитонеалната кухина. Но тази течност не се натрупва, тъй като почти веднага след освобождаването се абсорбира от лимфните капиляри. Останалата малка част е необходима, за да могат чревните бримки и вътрешните органи да се движат свободно в коремната кухина и да не се слепват.

Когато има нарушение на бариерната, екскреторна и резорбтивна функция, ексудатът престава да се абсорбира нормално и се натрупва в коремната кухина, в резултат на което се развива асцит.

ТОП 10 причини за коремен асцит:

1. Сърдечни заболявания. Асцит може да се развие поради сърдечна недостатъчност или поради констриктивен перикардит. Сърдечната недостатъчност може да бъде резултат от почти всички сърдечни заболявания. Механизмът на развитие на асцит в този случай ще се дължи на факта, че хипертрофираният сърдечен мускул не е в състояние да изпомпва необходимите количества кръв, която започва да се натрупва в кръвоносните съдове, включително в системата на долната празна вена. В резултат на високо налягане течността ще излезе от съдовото легло, образувайки асцит. Механизмът на развитие на асцит при перикардит е приблизително същият, но в този случай външната обвивка на сърцето се възпалява, което води до невъзможност за нормалното му напълване с кръв. В бъдеще това се отразява на работата на венозната система;
2. Заболявания на черния дроб. На първо място, това е цироза, както и рак на органи и синдром на Budd-Chiari. Цирозата може да се развие на фона на хепатит, стеатоза, приемане на токсични лекарства, алкохолизъм и други фактори, но винаги е придружена от смърт на хепатоцитите. В резултат на това нормалните чернодробни клетки се заменят с белези, органът се увеличава по размер, притиска порталната вена и следователно се развива асцит. Намаляването на онкотичното налягане също допринася за освобождаването на излишната течност, тъй като самият черен дроб вече не е в състояние да синтезира плазмени протеини и албумини. Патологичният процес се влошава от редица рефлексни реакции, предизвикани от тялото в отговор на чернодробна недостатъчност;
3. Заболявания на бъбреците. Асцитът се причинява от хронична бъбречна недостатъчност, която възниква в резултат на голямо разнообразие от заболявания (пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаза и др.). Бъбречните заболявания водят до повишаване на кръвното налягане, натрий, заедно с течността, се задържа в тялото, в резултат на което се образува асцит. Намаляване на плазменото онкотично налягане, което води до асцит, може да се появи и на фона на нефротичен синдром;
4. Болестите на храносмилателната система могат да провокират прекомерно натрупване на течност в коремната кухина. Това може да бъде панкреатит, хронична диария, болест на Crohn. Това включва и всички процеси, които се случват в перитонеума и предотвратяват изтичането на лимфа;
5. Различни лезии на перитонеума могат да провокират асцит, включително дифузен, туберкулозен и гъбичен перитонит, перитонеална карциноза, рак на дебелото черво, стомаха, гърдата, яйчниците, ендометриума. Това включва също псевдомиксома и перитонеален мезотелиом;
6. Асцит може да се развие при увреждане на лимфните съдове. Това се случва поради травма, поради наличието в тялото на тумор, който дава метастази, поради инфекция с филарии (червеи, които снасят яйца в големи лимфни съдове);
7. Полисерозитът е заболяване, при което асцитът се появява в комбинация с други симптоми, включително плеврит и перикардит;
8. Системните заболявания могат да доведат до натрупване на течност в перитонеума. Това са ревматизъм, ревматоиден артрит, лупус еритематозус и др.;
9. Дефицитът на протеин е един от факторите, предразполагащи към образуването на асцит;
10. Микседемът може да доведе до асцит. Това заболяване е придружено от подуване на меките тъкани и лигавиците, проявява се в нарушение на синтеза на тироксин и трийодтиронин (хормони на щитовидната жлеза).

И така, асцитът може да се основава на различни възпалителни, хидростатични, метаболитни, хемодинамични и други нарушения. Те водят до редица патологични реакции на тялото, в резултат на което интерстициалната течност се изпотява през вените и се натрупва в перитонеума.

Асцит в онкологията

Както вече споменахме, онкологичните (туморните) заболявания се характеризират с неконтролирано размножаване на туморни клетки. Грубо казано, всеки тумор може да причини развитие на асцит, ако туморните клетки метастазират в черния дроб, последвано от компресия на чернодробните синусоиди и повишаване на налягането в системата на порталната вена. Въпреки това, има някои туморни заболявания, които се усложняват от асцит по-често от други.

Причината за асцит може да бъде:

1. Перитонеална карциноматоза. Този термин се отнася до поражението на перитонеума от туморни клетки, които метастазират в него от тумори на други органи и тъкани. Механизмът на развитие на асцит е същият като при мезотелиома.
2. Мезотелиом. Това злокачествено новообразувание е изключително рядко и възниква директно от клетките на перитонеума. Развитието на тумора води до активиране на имунната система с цел унищожаване на туморните клетки, което се проявява с развитие на възпалителния процес, разширяване на кръвоносните и лимфните съдове и изтичане на течност в коремната кухина.
3. Рак на яйчниците. Въпреки че яйчниците не принадлежат към органите на коремната кухина, листовете на перитонеума участват във фиксирането на тези органи в малкия таз. Това обяснява факта, че при рак на яйчниците патологичният процес може лесно да се разпространи в перитонеума, което ще бъде придружено от увеличаване на пропускливостта на неговите съдове и образуване на излив в коремната кухина. В по-късните стадии на заболяването могат да се появят метастази на рак в листовете на перитонеума, което ще увеличи освобождаването на течност от съдовото легло и ще доведе до прогресия на асцит.
4. Рак на панкреаса. Панкреасът е мястото на производство на храносмилателни ензими, които се отделят от него през панкреатичния канал. След като напусне жлезата, този канал се слива с общия жлъчен канал (през който жлъчката напуска черния дроб), след което те заедно се вливат в тънките черва. Растежът и развитието на тумор в близост до сливането на тези канали може да доведе до нарушение на изтичането на жлъчката от черния дроб, което може да се прояви с хепатомегалия (уголемяване на черния дроб), жълтеница, пруритус и асцит (асцитът се развива в по-късни стадии на заболяването).
5. Синдром на Meigs. Този термин се отнася до патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на течност в коремната и други кухини на тялото (например в плевралната кухина на белите дробове). Причината за заболяването се счита за тумори на тазовите органи (яйчници, матка).

Симптоми

Симптомите, които асцитът се проявява (вижте снимката), разбира се, силно зависят от тежестта на състоянието. Ако асцитът е с лека степен на заболяването, тогава няма симптоми, трудно е да се открие дори с помощта на инструментални изследвания, помага само ултразвук или CT на коремната кухина.

Ако асцитът е тежък, той е придружен от следните симптоми:

1. Подуване и тежест в корема.
2. Подуване, подуване и уголемяване на корема.
3. Проблеми с дишането поради натиска на съдържанието на коремната кухина върху диафрагмата. Притискането води до диспнея (задух, кратко и учестено дишане).
4. Стомашни болки.
5. Плосък пъп.
6. Липса на апетит и незабавно усещане за ситост.
7. Подути глезени (оток) поради излишната течност.
8. Други типични симптоми на заболяването като портална хипертония (резистентност на кръвния поток) при липса на цироза.

Диагностика

Диагнозата асцит може да бъде открита още при първия преглед:

• уголемяване на корема (подобно на това по време на бременност), изпъкнал пъп, в легнало положение, се разпространява настрани поради изтичане на течност („корем на жаба“), сафенозните вени на предната стена са разширени;
• при перкусия (почукване) на корема звукът става тъп (като на дърво);
• по време на аускултация (слушане с фонендоскоп) на корема, чревните шумове ще отсъстват поради значително натрупване на течност.

Показателен е признакът на флуктуация - едната длан се поставя отстрани на пациента, другата ръка се колебае от другата страна, в резултат на което се усеща движението на течността в коремната кухина.

За допълнителна диагностика се прилагат следните видове лабораторни изследвания и инструментални изследвания:

• ултразвуково изследване на коремни органи и бъбреци (ултразвук). Методът на изследване ви позволява да идентифицирате наличието на течност в коремната кухина, обемни образувания, ще даде представа за размера на бъбреците и надбъбречните жлези, наличието или отсъствието на тумори в тях, ехоструктурата на панкреаса, жлъчен мехур и др.;
• Ултразвук на сърцето и щитовидната жлеза - можете да определите фракцията на изтласкване (намаляването й е един от признаците на сърдечна недостатъчност), размера на сърцето и неговите камери, наличието на фибринови отлагания (признак на констриктивен перикардит), размер и структура на щитовидната жлеза;
• компютърно и магнитно резонансно изображение - ви позволява да визуализирате дори най-малкото натрупване на течност, да оцените структурата на коремните органи, да идентифицирате аномалии в тяхното развитие, наличие на неоплазми и др .;
• прегледна рентгенова снимка на гръдните органи - ви позволява да прецените наличието на туберкулоза или белодробни тумори, размера на сърцето;
• диагностична лапароскопия - на предната коремна стена се прави малка пункция, в която се вкарва ендоскоп (устройство с вградена камера). Методът ви позволява да определите течността в коремната кухина, да вземете част от нея за по-нататъшно изследване, за да разберете естеството на появата на асцит, също така е възможно да откриете увредения орган, който е причинил натрупването на течност;
• ангиография - метод, който ви позволява да определите състоянието на кръвоносните съдове;
• пълна кръвна картина - намаляване на броя на тромбоцитите поради нарушена чернодробна функция, повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите при автоимунни и възпалителни заболявания и др .;
• общ анализ на урината - ви позволява да прецените наличието на бъбречно заболяване;
• биохимичен анализ на кръвта, хормони на щитовидната жлеза. Определят се: нивото на протеин, трансаминаза (ALAT, ASAT), холестерол, фибриноген за определяне на функционалното състояние на черния дроб, ревматични тестове (С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, антистрептолизин) за диагностициране на ревматоиден артрит, лупус еритематозус или други автоимунни заболявания , урея и креатинин за определяне на бъбречната функция, натрий, калий и др.;
• определяне на туморни маркери, например алфа-фетопротеин при рак на черния дроб;
• микроскопското изследване на асцитната течност ви позволява да определите естеството на асцита.

Усложнения

Ако в коремната кухина има голямо количество течност, може да се развие дихателна недостатъчност и претоварване на десните части на сърцето поради компресия на белите дробове и големите съдове от повдигнатата диафрагма. При инфекция може да се развие перитонит (възпаление на перитонеума), което е изключително сериозно заболяване, изискващо спешна хирургична намеса.

Как да се лекува асцит?

Лечението на асцит трябва да започне възможно най-рано и да се извършва само от опитен лекар, в противен случай заболяването може да прогресира и да развие тежки усложнения. На първо място е необходимо да се определи етапът на асцит и да се оцени общото състояние на пациента. Ако на фона на интензивен асцит пациентът развие признаци на дихателна или сърдечна недостатъчност, основната задача ще бъде да се намали количеството на асцитната течност и да се намали налягането в коремната кухина. Ако асцитът е преходен или умерен и съществуващите усложнения не представляват непосредствена заплаха за живота на пациента, лечението на основното заболяване е на преден план, но нивото на течността в коремната кухина се проследява редовно.

Свободната течност е лесна за отстраняване от коремната кухина - но причините за асцит ще останат. Следователно пълното лечение на асцит е лечението на заболявания, които са провокирали появата му.

Независимо от това какво е предизвикало асцита, общите употреби са както следва:

• легло или полупостелен (със ставане от леглото само при физиологична нужда) режим;
• ограничаване, а в напреднали случаи - пълно изключване на натрий от храната. Постига се чрез ограничаване (или елиминиране) на употребата на готварска сол.

Ако асцитът е възникнал поради цироза на черния дроб, тогава с намаляване на количеството натрий в кръвта се ограничава и приемът на течности под различни форми (чай, сокове, супи) - до 1 литър.

Лекарствената терапия зависи от заболяването, което провокира асцит. Често срещана употреба, независимо от причината за асцит, са диуретиците.

Това може да бъде или комбинацията им с калиеви препарати, или калий-съхраняващи диуретици. Назначен също:

• с цироза на черния дроб - хепатопротектори (лекарства, които предпазват чернодробните клетки);
• с ниско количество протеин в кръвта - протеинови препарати, които се прилагат интравенозно. Като пример - албумин, прясно замразена плазма (прилага се, ако има нарушения на системата за коагулация на кръвта по време на асцит);
• със сърдечно-съдова недостатъчност - лекарства, които поддържат работата на сърцето (те се избират в зависимост от причината за неуспеха)

Хирургичните лечения за асцит се използват за:

• значително натрупване на свободна течност в коремната кухина;
• ако консервативните методи показват ниска ефективност или изобщо не я показват.

Основните хирургични методи, които се използват при асцит, са:

1. Лапароцентеза. Ексудатът се отстранява чрез пункция на коремната кухина под ултразвуков контрол. След операцията се монтира дренаж. За една процедура се отстраняват не повече от 10 литра вода. Успоредно с това на пациента се инжектират капкови физиологични разтвори и албумин. Усложненията са много редки. Понякога на мястото на пункцията възникват инфекциозни процеси. Процедурата не се извършва при нарушения на кръвосъсирването, силно подуване на корема, наранявания на червата, вятърна херния и бременност.
2. Трансюгуларно интрахепатално шунтиране. По време на операцията чернодробната и порталната вена се комуникират изкуствено. Пациентът може да получи усложнения под формата на интраабдоминално кървене, сепсис, артериовенозен шунт, чернодробен инфаркт. Операцията не се предписва, ако пациентът има интрахепатални тумори или кисти, съдова оклузия, обструкция на жлъчните пътища, кардиопулмонални патологии.
3. Трансплантация на черен дроб. Ако асцитът се е развил на фона на цироза на черния дроб, тогава може да се предпише трансплантация на орган. Малко пациенти имат шанс за такава операция, тъй като е трудно да се намери донор. Абсолютни противопоказания за трансплантация са хронични инфекциозни патологии, тежки заболявания на други органи, онкологични заболявания. Сред най-тежките усложнения е отхвърлянето на трансплантанта.

Лечение на асцит в онкологията

Причината за образуването на асцитна течност в тумора може да бъде компресия на кръвоносните и лимфните съдове на коремната кухина, както и увреждане на перитонеума от туморни клетки. Във всеки случай, за ефективно лечение на заболяването, е необходимо напълно да се отстрани злокачествената неоплазма от тялото.

При лечение на онкологични заболявания могат да се използват:

1. Химиотерапия. Химиотерапията е основното лечение за перитонеална карциноматоза, при която туморните клетки инфектират и двата слоя на коремната сероза. Предписват се химически препарати (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), които нарушават процесите на делене на туморните клетки, което води до унищожаване на тумора. Основният проблем с това е фактът, че тези лекарства също нарушават деленето на нормалните клетки в тялото. В резултат на това по време на лечението пациентът може да загуби коса, да се появят язви на стомаха и червата, да се развие апластична анемия (липса на червени кръвни клетки поради нарушение на образуването им в червения костен мозък).
2. Лъчетерапия. Същността на този метод се крие във високоточния ефект на радиацията върху туморната тъкан, което води до смъртта на туморните клетки и намаляването на размера на неоплазмата.
3. хирургия. Състои се в отстраняване на тумора чрез хирургическа операция. Този метод е особено ефективен при доброкачествени тумори или в случаите, когато причината за асцит е компресия на кръвоносните или лимфните съдове от нарастващ тумор (отстраняването му може да доведе до пълно възстановяване на пациента).

Лечение на асцит при бъбречно заболяване

Лечението на хронични бъбречни заболявания, които могат да причинят асцит, почти винаги е сложен и продължителен процес. В зависимост от конкретния вид заболяване се решава въпросът за необходимостта от предписване на глюкокортикостероидни хормони, операция за коригиране на дефекти, постоянна хемодиализа или други терапевтични мерки. Общите принципи на терапията на тези патологии обаче са еднакви. Те включват следните препоръки:

1. Ограничаване на солта. Тъй като отделянето на електролити е нарушено при нарушена бъбречна функция, приемането дори на малко количество сол може да доведе до задържане на течности и повишаване на кръвното налягане. Максимално допустимата доза при тези заболявания е не повече от 1 g / ден. Това количество може да се постигне чрез консумация на прясна храна и безсолни напитки.
2. Редовно проследяване на токсични вещества в кръвта. Тази мярка помага да се предотврати развитието на тежки усложнения като увреждане на мозъка (енцефалопатия).
3. Поддържайте адекватна диуреза. При хронично увреждане на органа токсичните вещества започват да се натрупват в кръвта на човек. Те водят до нарушения на съня, постоянна слабост, намалена работоспособност и лошо здраве. Ето защо е важно редовно да се използват диуретици, за да се подобри отделянето на "шлаки".
4. Намаляване на възпалителния процес. При автоимунни заболявания като гломерулонефрит, лупус еритематозус, ревматоиден артрит е необходимо да се намалят имунните функции на организма. Благодарение на това бъбречната тъкан ще бъде увредена много по-малко. Като правило за тази цел се използват глюкокортикостероидни хормони (преднизолон, дексаметазон) или имуносупресори (сулфасалазин, метотрексат).
5. Приемане на нефропротективни лекарства. АСЕ инхибиторите и АРБ, в допълнение към защитата на сърцето, имат подобни ефекти върху бъбреците. Като подобряват състоянието на техните микросъдове, те предотвратяват по-нататъшното им увреждане и държат хемодиализата далеч от пациента.

Лечение на асцит при цироза на черния дроб

Един от основните етапи в лечението на асцит при цироза на черния дроб е да се спре прогресията на патологичния процес в него и да се стимулира възстановяването на нормалната чернодробна тъкан. Без тези условия симптоматичното лечение на асцит (използване на диуретици и повтарящи се терапевтични пункции) ще има временен ефект, но в крайна сметка всичко ще завърши със смъртта на пациента.

Лечението на цироза на черния дроб включва:

1. Хепатопротекторите (алохол, урсодезоксихолева киселина) са лекарства, които подобряват метаболизма в чернодробните клетки и ги предпазват от увреждане от различни токсини.
2. Есенциални фосфолипиди (фосфоглив, есенциале) - възстановяват увредените клетки и повишават устойчивостта им при излагане на токсични фактори.
3. Флавоноиди (хепабен, карсил) - неутрализират свободните кислородни радикали и други токсични вещества, образувани в черния дроб по време на прогресията на цирозата.
4. Аминокиселинни препарати (хептрал, хепасол А) - покриват нуждите на черния дроб и целия организъм от аминокиселини, необходими за нормален растеж и обновяване на всички тъкани и органи.
5. Антивирусни средства (pegasys, ribavirin) - предписват се за вирусен хепатит B или C.
6. Витамини (A, B12, D, K) - тези витамини се образуват или отлагат (съхраняват) в черния дроб и с развитието на цироза концентрацията им в кръвта може значително да намалее, което ще доведе до развитие на редица усложнения.
7. Диетична терапия - препоръчва се да се изключат от диетата храни, които увеличават натоварването на черния дроб (по-специално мазни и пържени храни, всякакъв вид алкохолни напитки, чай, кафе).
8. Трансплантацията на черен дроб е единственият метод, който може радикално да реши проблема с цирозата. Струва си обаче да се помни, че дори след успешна трансплантация причината за заболяването трябва да бъде идентифицирана и елиминирана, тъй като в противен случай цирозата може да засегне и новия (трансплантиран) черен дроб.

Прогноза за цял живот

Прогнозата за асцит до голяма степен се определя от основното заболяване. Счита се за сериозно, ако въпреки провежданото лечение обемът на течността в коремната кухина продължава да нараства бързо. Прогностичната стойност на самия асцит е, че неговото увеличаване изостря тежестта на основното заболяване.

Абдоминалният асцит е натрупване на излишна течност в коремната кухина.

Най-често се причинява от цироза на черния дроб. Други важни причини за асцит включват инфекции (остри и хронични, включително туберкулоза), злокачествено заболяване, панкреатит, сърдечна недостатъчност, обструкция на чернодробните вени, нефротичен синдром и микседем.

Асцитът, т.е. натрупването на течност в свободната коремна кухина, възниква по различни причини, най-често от общо нарушение на кръвообращението с преобладаващ венозен застой в системата на порталната вена със сърдечна воднянка, особено с трикуспидна недостатъчност, с адхезивен перикардит или с изолирана портална хипертония; с цироза на черния дроб, пилетромбоза, компресия на порталната вена от увеличени лимфни възли, с общ бъбречен, особено нефротичен оток или хипопротеинемичен оток от различно естество; с алиментарна и вторична дистрофия; рак на стомаха, злокачествен тумор на яйчниците, и др.) и други; конгестивната и възпалителната причина могат да се комбинират.

Натрупванията на воднянка обикновено са безболезнени, възпалителните са придружени от болка и болезненост в една или друга степен.

При бавно пълнене при легнал пациент асцитната течност избива страничните участъци на сплескания корем (корем на жаба), а при изправен пациент виси отпред и надолу; с плътно пълнене с течност, изпъкналият корем не променя формата си в никакво положение, когато червата с присъщия им тимпаничен звук почти не намират условия за движение, въпреки липсата на сраствания. Характерно движение на течност с промяна в позицията на пациента.

При кръвоизлив в коремната кухина (хемоперитонеум), зоната на тъпота е малка, но има значително подуване поради свързаната възпалителна пареза на червата; мускулната защита също се изразява, например, при спукване на бременна тръба, когато пробна пункция през задния форникс на влагалището позволява да се установи диагноза. Разпознаването на синдрома на острия корем при извънматочна бременност помага при забавяне на менструацията, внезапна болка, кърваво изпускане от гениталиите, припадък, данни от гинекологичен преглед. Подобна картина се дава при разкъсване на рязко увеличен, например при малария, далак с характерен симптом на дразнене на диафрагмалния нерв (болка в лявото рамо).При воднянка специфичното тегло на асцитната течност е 1004- 1014; протеин не повече от 2-2,5 ° / 00 левкоцитите са единични в утайката, цветът на течността е сламено или лимоненожълт. Когато перитонитът се характеризира с фибринови съсиреци, които се образуват, когато течността стои, мътност с различна степен. Хилозен асцит се наблюдава при разкъсване на млечните съдове на мезентериума (при рак, туберкулоза на мезентериалните лимфни възли), псевдохилозен - поради мастна дегенерация на ефузионни клетки при хроничен рак и други перитонити.

Асцитът с изолирана и значителна портална хипертония води до развитие на кръгово кръвообращение като главата на медуза-надпъпна или субумбилична, когато се компресира от асцит и долната празна вена; възпалителен асцит или общ венозен застой с липса или по-малко повишаване на налягането в порталната система не създава условия за развитие на кръгова циркулация.

Най-честата причина за асцит е порталната хипертония. Симптомите обикновено се дължат на раздуване на коремната кухина. Диагнозата се основава на физикален преглед и често на находки от ултразвук или компютърна томография. Лечението включва почивка, безсолна диета, диуретици и терапевтична парацентеза. Диагнозата на инфекцията включва анализ на асцитна течност и култура. Лечението е с антибиотици.

Причини за коремен асцит

Разпределението на течността между съдовете и тъканното пространство се определя от съотношението на хидростатичното и онкотичното налягане в тях.

1. Портална хипертония, при която общият обем на кръвоснабдяването на вътрешните органи се увеличава.
2. Промени в бъбреците, допринасящи за повишена реабсорбция и задържане на натрий и вода; те включват: стимулиране на системата ренин-ангиотензин; повишена секреция на ADH;
3. Дисбаланс между образуването и изтичането на лимфа в черния дроб и червата. Лимфният отток не е в състояние да компенсира повишения лимфен отток, свързан главно с повишаване на налягането в синусоидите на черния дроб.
4. Хипоалбуминемия. Изтичането на албумин с лимфа в коремната кухина допринася за повишаване на интраабдоминалното онкотично налягане и развитието на асцит.
5. Повишени серумни нива на вазопресин и адреналин. Тази реакция към намаляване на BCC допълнително засилва влиянието на бъбречните и съдовите фактори.

Асцитът може да бъде причинен от чернодробно заболяване, обикновено хронично, но понякога остро, а асцитът може да бъде причинен от причини, които не са свързани с чернодробно заболяване.

Чернодробните причини включват следното:

• Портална хипертония (при чернодробно заболяване е > 90%), обикновено в резултат на цироза на черния дроб.
• хроничен хепатит.
• Тежък алкохолен хепатит без цироза.
• Запушване на чернодробната вена (например, синдром на Budd-Chiari).

Тромбозата на порталната вена обикновено не причинява асцит, освен ако няма съпътстващо хепатоцелуларно увреждане.

Екстрахепаталните причини включват следното:

• Генерализирано задържане на течности (сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, тежка хипоалбуминемия, констриктивен перикардит).
• Заболявания на перитонеума (напр. карциноматозен или инфекциозен перитонит, изтичане на жлъчка, причинено от операция или други медицински процедури).

Патофизиология

Механизмите са сложни и не са напълно разбрани. Факторите включват промени в силите на Старлинг в порталните съдове, задържане на натрий в бъбреците и вероятно увеличено производство на лимфа.

Симптоми и признаци на коремен асцит

Голямо количество течност може да предизвика усещане за пълнота, но истинската болка е рядкост и предполага друга причина за остра коремна болка. Ако асцитът води до високо положение на диафрагмата, тогава може да се появи задух. Симптомите на SBP могат да включват нови оплаквания от коремен дискомфорт и треска.

Клиничните признаци на асцит включват притъпяване на звука при перкусия на корема и усещане за флуктуация при физикален преглед. Обеми<1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам; при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Възможна херния на бялата линия на корема или пъпна херния, подуване на пениса или скротума, десен плеврален излив.

Диагностика на асцит на коремната кухина

Идентифицирането на асцит с обем над 2 литра не създава затруднения, но по-малко количество асцитна течност не винаги се определя чрез физическо изследване. Откриването на течност чрез перкусия е възможно само в случаите, когато обемът й надвишава 500 ml. Диагностичната точност на всички описани методи е само 50%.

Лъчева диагностика

• Обикновената рентгенова снимка на корема може да покаже общо замъгляване на образа и липса на сянка на псоасния мускул. Като правило, централизацията и отделянето на чревните бримки са характерни.
• С ултразвук, който се извършва в легнало на дясната страна на пациента, може да се открие дори 30 ml асцитна течност. С ултразвук се определя наличието както на свободна, така и на капсулирана течност.
• КТ на коремната кухина може да открие малък асцит и в същото време да оцени размера и състоянието на коремните органи.

Изследване на асцитна течност

Диагностична лапароцентеза.Процедурата се извършва в асептични условия с помощта на съдов катетър с диаметър 20-23 G. Иглата се вкарва най-често по бялата линия на корема точно под пъпа, може да се вкара и в илиачната ямка. Тежки усложнения на лапароцентезата (чревна перфорация, кървене, постоянно изтичане на асцитна течност) се наблюдават при по-малко от 1% от случаите.

Лабораторни изследвания

1. За диагностични цели са необходими приблизително 50 ml асцитна течност. Обърнете внимание на неговия външен вид и цвят, определете броя на еритроцитите и левкоцитите, процента на неутрофилите, нивото на общия протеин, албумин, глюкоза, триглицериди и амилазна активност. Успоредно с това същите показатели се изследват в серумни проби. Асцитната течност се култивира веднага (подобно на начина, по който се извършва хемокултура). Освен това пробите се оцветяват по Gram и Ziehl-Neelsen, инокулират се върху среда за Mycobacterium tuberculosis и гъбички и се извършва цитологично изследване за откриване на злокачествени клетки. Оцветяването по Грам е информативно само за перфорация на червата.
2. Асцитната течност обикновено съдържа по-малко от 500 μl -1 левкоцити, като неутрофилите представляват по-малко от 25%. Ако броят на неутрофилите е повече от 250 μl -1, много вероятно е бактериална инфекция - първичен перитонит или следствие от перфорация на стомашно-чревния тракт. Ако в асцитната течност има примес на кръв, при изчисляване на броя на неутрофилите трябва да се въведе поправка: за всеки 250 еритроцита се изважда един от общия брой неутрофили. Нивото на лактат и pH на асцитната течност не играят роля при диагностицирането на инфекцията.
3. Наличието на кръв в асцитната течност показва инфекция с Mycobacterium tuberculosis, гъбички или по-често злокачествено новообразувание. Асцитът на панкреаса се характеризира с високо съдържание на протеини, повишен брой неутрофили и повишена активност на амилазата. Повишените нива на триглицериди в асцитната течност са характерни за хилозен асцит, който се развива в резултат на запушване или разкъсване на лимфните съдове поради травма, лимфом, други тумори или инфекции.

Възпалителният асцит се среща при млади хора по-често с туберкулозен перитонит (полисерозит), при възрастни хора, с ракови новообразувания на стомаха и други органи, например след хирургично отстраняване на рак на гърдата поради сеитба и др. Раковият асцит често се появява с дълбока кахексия, без треска, въпреки че има изключения. За да се установи истинската причина, във всеки случай е необходим пълен преглед на пациента.

Погрешно разпознаване на асцит е възможно при дебел увиснал корем, при ентероптоза, както и при тежък метеоризъм. Възможно е общо увеличение на корема поради метеоризъм, ако както тънките, така и дебелите черва са значително подути; с преобладаващо подуване на дебелото черво, преобладава подковообразно разтягане по протежение на дебелото черво; с преобладаващо разтягане на тънките черва, преобладава разтягането на централната пъпна област (мезогастриум). При перитонит и перитонизъм често се наблюдава рано рязко подуване на червата. Значително разширение на стомаха, особено след операции върху него, изчезва след изпразване със стомашна сонда. При мегаколон се открива асиметрично разтягане на корема главно поради сигмоидното дебело черво, което при това заболяване достига размера на „автомобилна гума“ с общо изтощение и отпуснати мускули на пациента. Мегаколон се открива чрез бавни перисталтични вълни и колебания в размера на корема в зависимост от движенията на червата. Контрастната клизма дава картина, която е рязко различна от нормата и е необходима много течност за запълване на дебелото черво. Заболяването протича с постоянен запек.

При големи кисти на яйчниците, най-често водещи до погрешно разпознаване на асцит, може да се проследи растежът на тумора от дълбочината на малкия таз, почти не се наблюдава изпъкналост на пъпа, гинекологичният преглед установява връзка между тумора и матка. Туморът може да е донякъде асиметричен. Последното е още по-изразено при голяма хидронефроза, която драматично променя конфигурацията на корема. Бързо увеличаване на размера на корема може да се наблюдава и при рядка фалшива перитонеална слузеста плесен (pseudomyxoma peritonaei), идваща от спукана киста на яйчника или апендикс.

Диагноза

• Ултразвук или компютърна томография, ако явните физически признаци не са достатъчни.
• Често изследвани параметри на асцитната течност.

Диагнозата може да се основава на физически преглед в случай на големи количества течност, но образните тестове са по-чувствителни. Ултразвукът и компютърната томография откриват много по-малки обеми течност от физическия преглед. SBP трябва също да се подозира, ако пациентът има асцит с коремна болка, треска или необяснимо влошаване.

Диагностичната парацентеза трябва да се извърши в следните случаи:

• новодиагностициран асцит;
• асцит с неизвестна етиология;
• заподозрян СБП.

Приблизително 50 - 100 ml течност се евакуират и анализират за общ външен преглед, определяне на съдържанието на протеини, клетъчен брой и типове клетки, цитология, култура и, ако е клинично показано, се извършват специални тестове за амилаза и киселинно устойчиви микроорганизми. За разлика от асцита, дължащ се на възпаление или инфекция, асцитът при портална хипертония се характеризира с бистра, сламенокафява течност с ниско съдържание на протеини и полиморфонуклеарни левкоцити (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент >1,1 g/dl е относително специфичен за асцит, дължащ се на портална хипертония. Ако асцитната течност е мътна и броят на полиморфонуклеарните левкоцити е >250 клетки/µl, това показва SBP, докато течността, смесена с кръв, предполага тумор или туберкулоза. Редкият млекоподобен (хилозен) асцит най-често е признак на лимфом или оклузия на лимфен канал.

Първичен перитонит

Първичен перитонит се наблюдава при 8-10% от пациентите с алкохолна цироза на черния дроб. Пациентът може да бъде асимптоматичен или да има пълна клинична картина на перитонит, чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, или и двете. Без лечение смъртността от първичен перитонит е много висока, така че в този случай е по-добре да се предписват допълнителни антибактериални средства, отколкото да се отлага назначаването им. След получаване на резултатите от културата антибиотичната терапия може да бъде коригирана. Обикновено интравенозното приложение на антибактериални средства за 5 дни е достатъчно дори при бактериемия.

Най-често асцитната течност разкрива бактерии, които живеят в червата, като Escherichia coli, пневмококи и Klebsiella spp. Анаеробните патогени са редки. При 70% от пациентите микроорганизмите се засяват и от кръвта. В патогенезата на първичния перитонит участват редица фактори. Смята се, че важна роля играе намалената активност на ретикулоендотелната система на черния дроб, в резултат на което микроорганизмите от червата проникват в кръвта, както и ниската антибактериална активност на асцитната течност, която се дължи на намалено ниво на комплемент и антитела и нарушена неутрофилна функция, което води до потискане на опсонизацията на микроорганизмите. Патогените могат да проникнат в кръвта от стомашно-чревния тракт през стените на червата, от лимфните съдове, а при жените също от влагалището, матката и фалопиевите тръби. Първичният перитонит често е рецидивиращ. Вероятността от рецидив е висока, когато съдържанието на протеин в асцитната течност е по-малко от 1,0 g%. Честотата на рецидивите може да бъде намалена чрез перорални флуорохинолони (напр. норфлоксацин). Приложението на диуретици при първичен перитонит може да повиши способността на асцитната течност да се опсонизира и нивото на общия протеин.

Понякога първичният перитонит е трудно да се разграничи от вторичния перитонит, причинен от руптура на абсцес или перфорация на червата. Броят и видът на откритите микроорганизми могат да помогнат тук. За разлика от вторичния перитонит, при който няколко различни микроорганизми винаги се засяват наведнъж, при първичен перитонит в 78-88% от случаите патогенът е един и същ. Пневмоперитонеумът почти недвусмислено показва вторичен перитонит.

Усложнения на коремен асцит

Най-често се наблюдават задух, отслабване на сърдечната дейност, загуба на апетит, рефлуксен езофагит, повръщане, херния на предната коремна стена, изтичане на асцитна течност в гръдната кухина (хидроторакс) и скротума.

Лечение на коремен асцит

• Почивка на легло и диета.
• Понякога спиронолактон, вероятно с добавяне на фуроземид.
• Понякога терапевтична парацентеза.

Почивката на легло и диета с ограничен прием на натрий (2000 mg/ден) е първото и най-безопасно лечение на асцит, свързан с портална хипертония. При неуспех на диетата трябва да се използват диуретици. Спиронолактонът обикновено е ефективен. Трябва да се добави бримков диуретик, ако спиронолактонът е неуспешен. Тъй като спиронолактонът може да причини задържане на калий, а фуроземидът, напротив, насърчава екскрецията му, комбинацията от тези лекарства често води до оптимална диуреза с нисък риск от отхвърлено съдържание на К. Ограничаването на приема на течности от пациента е показано само при лечението на хипонатриемия (серумен натрий 120 mEq/l). Промените в телесното тегло на пациента и количеството натрий в урината отразяват отговора на лечението. Загубата на тегло от около 0,5 kg/ден е оптимална. Доведете до по-интензивна диуреза! до намаляване на течността в съдовото легло, особено при липса на периферни рискове; което е риск от развитие на бъбречна недостатъчност или електролитни нарушения (напр. хипокалиемия), което от своя страна допринася за развитието на портосистемна енцефалопатия. Недостатъчното намаляване на хранителния натрий е честа причина за персистиращ асцит.

Алтернатива е терапевтичната парацентеза. Отстраняването на 4 литра на ден е безопасно; много клиницисти предписват интравенозен албумин без сол (приблизително 40 g по време на парацентеза), за да предотвратят нарушения на кръвообращението. Дори една единствена тотална парацентеза може да бъде безопасна.

При неусложнен асцит лечението започва с опит за нормализиране на чернодробната функция. Пациентът трябва да се въздържа от приема на алкохол и хепатотоксични лекарства. Пълноценното хранене е задължително. Ако е подходящо, предписвайте лекарства, които потискат възпалението на чернодробния паренхим. Регенерацията на черния дроб води до намаляване на количеството на асцитната течност.

• Лекарството на избор в повечето случаи е спиронолактон. Ефектът на лекарството (потискане на действието на алдостерона в дисталните тубули) се развива бавно, повишена диуреза може да се наблюдава 2-3 дни след началото на терапията. Възможните нежелани реакции включват гинекомастия, галакторея и хиперкалиемия.
• Ако не може да се постигне достатъчна диуреза със спиронолактон, може да се добави фуроземид.
• Комбинирана терапия.

Приемането на лекарства веднъж дневно е най-удобно за пациентите. Амилоридът действа по-бързо от спиронолактона и не причинява гинекомастия. Спиронолактонът обаче е по-лесно достъпен и по-евтин. Ако спиронолактонът в комбинация с фуроземид не повишава съдържанието на натрий в урината или не намалява теглото на пациента, дозите на двете лекарства се увеличават едновременно. Дозите могат да бъдат допълнително увеличени, но нивото на натрий в урината в същото време почти не се увеличава. В тези случаи добавянето на трети диуретик, като хидрохлоротиазид, може да увеличи екскрецията на натрий в урината, но съществува риск от хипонатриемия. При назначаването на спиронолактон и фуроземид в горните съотношения съдържанието на калий в плазмата като правило остава нормално; при отклонения може да се коригират дозите на лекарствата.

Лечение на персистиращ асцит

В допълнение към хепатореналната недостатъчност, причините за персистиращия асцит могат да бъдат усложнение на подлежащо чернодробно заболяване, като активен хепатит, портална или чернодробна венозна тромбоза, стомашно-чревно кървене, инфекция, първичен перитонит, недохранване, хепатоцелуларен карцином, свързано сърдечно или бъбречно заболяване и хепатотоксични (напр. алкохол, парацетамол) или нефротоксични вещества. НСПВС намаляват бъбречния кръвоток чрез потискане на синтеза на вазодилатиращи простагландини, повлияват неблагоприятно GFR и ефективността на диуретиците. АСЕ инхибиторите и някои калциеви антагонисти намаляват периферното съдово съпротивление, ефективния обем на циркулиращата кръв и бъбречната перфузия.

Понастоящем, при неефективност на лекарствената терапия (10% от случаите), се извършва терапевтична лапароцентеза, перито-неовенозен шунт или чернодробна трансплантация. Преди това портокавалното шунтиране от страна до страна се използваше за персистиращ асцит, но следоперативното кървене и развитието на енцефалопатия поради портално-системно шунтиране доведе до изоставянето на тази практика. Ефикасността на трансюгуларното интрахепатално порто-кавално шунтиране при асцит, резистентен на диуретична терапия, все още не е ясна.

Терапевтична лапароцентеза. В допълнение към факта, че процедурата отнема много време както за лекаря, така и за пациента, тя води до загуба на протеини и опсонини, докато диуретиците не влияят на тяхното съдържание. Намаляването на броя на опсонините може да увеличи риска от първичен перитонит.

Въпросът за целесъобразността на въвеждането на колоидни разтвори след отстраняване на голямо количество асцитна течност все още не е решен. Цената на една инфузия на албумин варира от 120 до 1250 щатски долара. Промените в нивото на плазмения ренин, електролити и серумен креатинин при пациенти, които не са били инфузирани с колоидни разтвори, очевидно нямат клинично значение и не водят до увеличаване на смъртността и броя на усложненията.

Маневрени. В около 5% от случаите обичайните дози диуретици са неефективни, а увеличаването на дозата води до нарушена бъбречна функция. В тези случаи е показано шунтиране. В някои случаи се извършва странично портокавално шунтиране, но то е свързано с висока смъртност.

Перитонеовенозен шунт, например според Le Vin или Denver, може да подобри състоянието на някои пациенти. В повечето случаи пациентът все още се нуждае от диуретици, но техните дози могат да бъдат намалени. Освен това подобрява бъбречния кръвоток. Тромбозата на шънта се развива при 30% от пациентите и изисква смяна на шънта. Перитонеовенозното шунтиране е противопоказано при пациенти със сепсис, сърдечна недостатъчност, злокачествено заболяване и анамнеза за кървене от разширени вени. Честотата на усложненията и преживяемостта на пациенти с цироза на черния дроб след перитонеовенозен шунт зависи от това колко намалена е функцията на черния дроб и бъбреците. Най-добри резултати са получени при няколко пациенти с персистиращ асцит и относително интактна чернодробна функция. Понастоящем перитонеовенозно шунтиране се извършва само при няколко пациенти, при които нито диуретиците, нито лапароцентезата не действат, или когато диуретиците са неефективни при пациенти, които отнемат твърде много време, за да стигнат до лекаря, за да се подложат на терапевтична лапароцентеза на всеки две седмици.

При упорит асцит, ортотопичен чернодробна трансплантацияако има други индикации за това. Едногодишната преживяемост на пациенти с асцит, които не подлежат на лечение, е само 25%, но след чернодробна трансплантация достига 70-75%.