ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Ю.В.ВАСИЛИЕВ, д-р, професор, Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

СИНДРОМ НА ЗОЛИНГЕР-АЛИСЪН

Статията е посветена на важни въпроси на етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката, лечението на синдрома на Zollinger-Ellison.

Ключови думи: синдром на Zollinger-Ellison, хистамин Н2 рецепторни антагонисти, инхибитори на протонната помпа

През 1955 г. американските хирурзи Р. М. Золмгер и Е. Елисън в своята статия съобщават за двама пациенти с тежка хиперсекреция на стомашна киселина, първична пептична язва с необичайна локализация и неспецифични острови от туморни клетки в панкреаса. В тяхна чест тази триада от клинични открития е наречена "синдром на Zollinger-Ellison". Понастоящем това е най-честият клиничен синдром в диференциалната диагноза на доброкачествените стомашни и чревни язви.

Синдромът на Zollinger-Ellison в повечето случаи се диагностицира със следните симптоми:

■ висока хиперсекреция и хиперхлорхидрия на стомашен сок (при почти нормална секреция на пепсин);

■ рецидивираща пептична язва на стомашно-чревния тракт с тумор, произхождащ от клетки, които не произвеждат инсулин (не-р-клетки) на "островния апарат" на панкреаса;

■ повтаряща се коремна болка.

И трите характеристики обаче не винаги са налице. Например, в допълнение към единичните язви на стомашно-чревния тракт, могат да се отбележат множество язви (20-55%), както и злокачествено заболяване на гастрина.

Причината за синдрома на Zollinger-Ellison е пролиферацията на ендокринни клетки, секретиращи гастрин. При някои пациенти хиперплазията на ендокринната част на панкреаса може да се дължи на наличието на

тумори. По време на изследването на туморни клетки, които са били отстранени по време на операцията и поставени в хранителна среда, се стигна до заключението, че клетките на туморната култура и средата съдържат основно гастрин с молекулно тегло 34 и в по-малко количество гастрин G-17 ^-17), а концентрацията на гастрин постепенно намалява и след 2 седмици хормонът не се открива в културата. Може би това се дължи на постепенното дедиференциране на ендокринните епителни клетки или повишаване на активността на фибробластите.

Гастрин-продуциращите тумори, които отделят големи количества гастрин (2000 pg/ml при скорост 75 pg/ml) в кръвта, циркулираща през кръвоносните съдове, което води до увеличаване на киселинната секреция с образуването на язви, се наричат ​​„гастрин“. ". В повечето случаи те се локализират в панкреаса (главно в тялото и опашката), по-рядко - в проксималната част на дванадесетопръстника, много рядко - в портите на далака. Понякога синдромът на Zollinger-Ellison може да се комбинира с анормален панкреас, локализиран в дванадесетопръстника. Гастриномите се характеризират с хиперплазия и пролиферация. Клетките съдържат много ацидофилни секреторни гранули, често вакуолизирани.

В кръвния серум има различни форми на гастрин, идентичен на антрален гастрин G-17. В кръвта на пациенти със синдром на Zollinger

Ellison е доминиран от гастрин G-34 с голямо молекулно тегло (приблизително 38 000), съдържащ гастрин G-17. В сравнение с гастрин G-17, гастрин G-34 е физиологично по-малко активен. Около 2% от кръвния серумен гастрин при пациенти със синдром на Zollinger-Ellison е гастрин с молекулно тегло 21 000 и в слуз

в черупката са намерени фрагменти от гастрин G-17.

Клинични проявления. При диагностицирането на синдрома на Zollinger-Ellison е важно да се анализират симптомите и анамнезата на заболяването, както и да се предпишат лабораторни изследвания и да се проведе инструментално изследване. Клиничните симптоми на това заболяване могат да варират в зависимост от наличието или липсата на усложнения. Повечето пациенти се оплакват от чести, не винаги свързани с приема на храна, периодични, понякога изразени, по-рядко - постоянна и незначителна болка в пило-родуоденалната и / или епигастралната област. Пациентите също са загрижени за киселини, оригване, по-малко

Разхлабени изпражнения, гадене, повръщане на кисело стомашно съдържимо (възниква в разгара на болката), дисфагия. Храненето може да намали интензивността на болката. Характеризира се с воднисти, обилни, съдържащи значително количество мазнини изпражнения (стеаторея). Диарията и стеатореята показват недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса. Нарушаването на абсорбцията и появата на стеаторея допринася за хиперсекрецията на солна киселина, което води до увреждане на стомашния и чревния епител, инактивиране на чревните ензими, вкл. липолитичен.

С развитието на хипо- и нормохромна анемия, намаляване на нивото на албумин в кръвния серум, състоянието на пациентите се влошава, загубата на тегло се увеличава. При почти всички пациенти със синдром на Zollinger-Ellison се наблюдава повишаване на серумната концентрация на гастрин. Високо ниво на базална секреция (10 mEq / h или повече) и относително слабо увеличение на секрецията на стомашен сок в отговор на приложението на хистамин (в сравнение с базалния период) са една от характерните черти на синдрома на Zollinger.

Алисън. Много пациенти имат изразена хиперсекреция на стомашна киселина, но при някои секрецията на солна киселина варира от 150 до 300 mEq с освобождаване на 3000-12 000 ml стомашен сок за същия период, главно през нощта.

Островчетата на туморните клетки се диагностицират в 10-48% от случаите, поради малкия им размер. При пациенти със синдром на Zollinger-Ellison в 38-68% от случаите се открива единична дуоденална язва, а в 14-25% няма язви. Язвите се локализират в постбулбарната част на дванадесетопръстника, понякога в стомаха и йеюнума, а при пациенти, които преди това са претърпели резекция на стомаха за предполагаема дуоденална язва, в йеюнума близо до гастроентероанастомоза.

Инструментална диагностика. Радиологичното изследване позволява да се идентифицират язви в горния стомашно-чревен тракт. При провеждане на ангиография в 20% от случаите е възможно да се идентифицират признаци, показващи наличието на тумор на островния апарат на панкреаса. Скенерът показва увеличен панкреас. При ендоскопски изследвания се открива голямо количество течност в стомаха, наблюдава се подуване на лигавицата, удебеляване на нейните гънки. При някои пациенти се откриват ерозии, езофагит, пептична стриктура на хранопровода, стомашни и (или) дуоденални язви.

Лабораторна диагностика. Основният начин за диагностициране на "изтрити" форми на синдрома на Zollinger-Ellison е да се определи нивото на гастрин в кръвния серум чрез радиоимуноанализ.

Лабораторни критерии за диагноза са повишени нива на гастрин, положителен секретинов тест над 200 pg/ml и базална секреция на стомашна киселина над 15 mEq/h (не преди стомашна операция); наличието на базална секреция на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица (предшестваща операция на стомаха); откриване на серумно ниво на гастрин над 1000 pg/ml и ниво на базална секреция на солна киселина в стомаха над 15 mEq/h (без предшестваща стомашна операция); откриване на нивото на базалната секреция на солна киселина в стомаха, надвишаващо 5 mEq (преди стомашна операция).

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

За поставяне на диагнозата се провеждат хранителни, секретинови и калциеви провокативни тестове. Използвайки радиоимунологичен метод, серумният гастрин по време на хранителен тест се определя 30, 15, 1 минута преди и 15, 30, 45, 60, 90, 120 и 150 минути след хранене

Една филия хляб, 200 мл мляко, 50 г сирене, варено яйце (30 г белтък, 20 г мазнина и 25 г карбонат). При положителен резултат нивото на серумния гастрин се повишава (в сравнение с базалното ниво). Хиперфункцията и хиперплазията на G-клетките в антралната част на стомаха при синдрома на Zollinger-Ellison са изключително редки.

При провеждане на тест за секретин, 10 минути преди инжектирането, се определя серумният гастрин за пациента, след това секретинът се инжектира интравенозно (със скорост 2i / kg телесно тегло) и се измерва нивото на гастрин 1, 2, 5, 10 , 20 и 30 минути след инжектирането. Положителен резултат е повишаване на серумния гастрин с повече от 200 pg/ml. Фалшиво отрицателни резултати се срещат в по-малко от 5% от случаите, а фалшиво положителни резултати не се срещат.

В рамките на 4 часа след венозно приложение на калциев глюконат в доза 5 mg/kg/h се вземат кръвни проби на 30-минутни интервали за определяне концентрацията на гастрин. При интравенозно приложение на калций при пациенти с високо ниво на гастрин в кръвния серум се наблюдава значително увеличаване на производството на киселина в стомаха.

При провеждане на диференциална диагноза трябва да се има предвид, че възможната хипергастринемия често е свързана със заболявания, придружени от нормална или намалена секреция на солна киселина в стомаха (хроничен гастрит, рак на стомаха, феохромоцитом, пернициозна анемия, състояния, които се появяват след ваготомия при пациенти ) и повишена секреция на солна киселина в стомаха (гастрит, свързан със стеноза на изхода на стомаха, бъбречна недостатъчност, хиперфункция и/или хиперплазия на G-клетките в антралната част на стомаха, синдром на късото черво).

Язвите при синдрома на Zollinger-Ellison могат да бъдат усложнени от проникване в съседни органи и / или кървене. Прогнозата за състоянието на пациентите зависи от нивото на инхибиране или неутрализиране на солната киселина в стомаха и елиминирането на хипергастринемията. Най-често до смърт водят туморни метастази в жизненоважни органи, следоперативни усложнения и кървене.

Медицинска терапия. Ефективността на лекарствената терапия се доказва от спирането на диарията и изчезването на болката в епигастричния регион. Лекарствената терапия за синдрома на Zollinger-Ellison е неефективна от дълго време. Употребата на антиациди само за кратко облекчава състоянието на пациентите. През 1977 г. беше забелязано, че с еднократно въвеждане в стомаха през тръба на някои антиацидни препарати, съдържащи алуминий (включително фосфалугел), рН и концентрацията на гастрин в кръвния серум значително се повишават. В тази връзка се предполага, че повишаването на серумния гастрин при пациенти с язва на дванадесетопръстника след прилагане (приемане) на антиациди е свързано с повишаване на вътрестомашното рН, състоянието на язвата, вагусните влияния, индивидуалната реактивност на организма и други фактори. Леко подобрение на състоянието на пациенти със синдром на Zollinger-Ellison, които са приемали антиациди, се дължи на техния ефект върху нивото на киселина, секретирана в стомаха от париеталните мукозни клетки.

Употребата на други лекарства във високи дози доведе до усложнения, а в терапевтични дози беше неефективна.

Като радикално лечение се използва гастректомия (тотална гастректомия). По време на тази операция обаче нивото на оперативна смъртност беше доста високо. След гастректомия пациентите често са имали рефлуксен езофагит и свързаните с него симптоми, както и признаци на дъмпинг синдром, чувство на ранна ситост след хранене, анемия.

мия, диария, загуба на тегло. Пациенти с множество тумори понякога развиват ендокринен неопластичен синдром, комбиниран с хиперпаратиреоидизъм.

Ефективност на лечението на синдрома на Zollinger

Елисън се увеличи значително само с появата на хистамин Н2 рецепторни антагонисти, по-специално циметидин и ранитидин, които могат значително да инхибират образуването на киселина в стомаха. Опитите за увеличаване на стандартната доза лекарства обаче бяха придружени от развитие на странични ефекти и усложнения.

Честотата на нежеланите реакции значително намаля с появата на трето поколение хистамин Н2 рецепторни антагонисти (фамотидин). Беше забелязано, че фамотидин (Gastrosidin, Kvamatel) в доза от 40 mg 2 пъти на ден значително подобрява състоянието на пациенти със синдром на Zollinger-Ellison. Използването на хистамин Н2 рецепторни антагонисти и антиациди може не само да намали нивото на киселина в стомаха, но и да повиши ефективността на лечението.

По-късно беше установено, че инхибиторите на протонната помпа могат да потиснат образуването на киселина в стомаха за по-дълъг период. Инхибиторите на протонната помпа обикновено се предписват за лечение на синдром на Zollinger-Ellison при всякакъв вид образуване на киселина, но тяхното назначаване е особено показано в случаи на пациенти, рефрактерни на антагонисти на хистамин Н2 рецептор (включително при липса на достатъчно ниво на инхибиране на освобождаването на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица).

Тестът за намаляване на производството на киселина и / или дневното pH ви позволява своевременно да коригирате режима на лечение. При тежки случаи е по-подходящо да се използват инхибитори на протонната помпа. При умерено протичане на заболяването можете да се ограничите до стандартни дози, но на индивидуална основа те се предписват в доза до 160 mg / ден.

Омепразол е първото синтезирано лекарство от групата на инхибиторите на протонната помпа

открит в Швеция през 1979 г. Езомепразол, изомер на омепразол, е разработен малко по-късно.

Бионаличността на омепразол е 40-60%, свързването с плазмените протеини е 95%, максималната плазмена концентрация се наблюдава след 1-3 часа, полуживотът е 0,7 часа. Понастоящем омепразол самостоятелно или в комбинация с антибиотици е стандартното лекарство за лечение на пациенти, страдащи от заболявания, свързани с киселини.

■ При провеждане на диференциална диагноза трябва да се има предвид, че заболяванията, придружени от нормална или намалена секреция на солна киселина в стомаха, често са свързани с възможна хипергастринемия.

Езомепразол е първият инхибитор на протонната помпа, изомер на омепразол, който има подобен механизъм на действие, по-изразен и постоянен инхибиторен ефект върху киселинната секреция от париеталните клетки на стомашната лигавица през деня. В сравнение с омепразол, лансопразол и рабепразол, той причинява по-слабо изразени междуиндивидуални колебания в киселинността. Създаването на езомепразол, който има постоянни фармакодинамични и фармакокинетични параметри, направи възможно намаляването на зависимостта на тези параметри от чернодробния метаболизъм с участието на цитохром Р450, т.е. осигурете максимална възможна площ под кривата концентрация-време.

Омепразол, лансопразол, пантопразол и езомепразол, за разлика от рабепразол, се метаболизират значително от ензимната система на цитохром Р450 при индивиди с гена CYP2C19 и слабо - с гена CYP2A4. Езомепразол (Nexium) ефективно инхибира образуването на киселина в стомаха, има хомогенен състав и за разлика от други инхибитори на протонната помпа, които имат

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

два изомера (K- и S-изомери), идентични по химична структура, но различни по свойства, се състоят от един и същи тип оптични изомерни молекули (^-изомер).

Езомепразол се абсорбира в тънките черва и след това през кръвоносните съдове се изпраща в стомаха. Концентрацията на езомепразол (чрез дифузия) се отбелязва в лумена на секреторните тубули на париеталните клетки на стомашната лигавица. Превръщането в сулфенамид (активната форма на езомепразол) ви позволява да се свържете с тиоловите групи на цистеин в протонната помпа, да инхибирате този ензим и да намалите секрецията на солна киселина. За разлика от други инхибитори на протонната помпа, езомепразол се метаболизира по-бавно в черния дроб и неговата бионаличност е по-висока. Още след първата доза от лекарството по-голямо количество от активното вещество достига до париеталните клетки на стомашната лигавица и в резултат на това се блокират по-голям брой протонни помпи. Увеличаването на бионаличността на езомепразол (поради по-нисък клирънс в сравнение с други инхибитори на протонната помпа) ви позволява да увеличите концентрацията на това лекарство, за да инхибирате "работата" на париеталните клетки. Това обяснява по-изразения инхибиторен ефект на езомепразол върху секрецията на солна киселина в сравнение с други инхибитори на стомашната секреция.

Така омепразол и езомепразол имат следните предимства:

■ сравнително бърз ефект на елиминиране на киселини (парене) и / или болка зад гръдната кост и в епигастралната област, особено през деня при пациенти, страдащи от различни киселинно-зависими заболявания (язва и гастроезофагеална рефлуксна болест, синдром на Zollinger-Ellison, нестероидна гастропатия и др.);

■ по-интензивно инхибиране на образуването на киселина в стомаха за по-дълго време в сравнение с антагонистите на хистамин Н2 рецептор (ранитидин и фамотидин) и антиацидите;

■ висока ефективност при използване в различни схеми на антихеликобактерна терапия и ефективност при лечението на пациенти с хиперсекреция на солна киселина.

Горните предимства на омепразол и езомепразол определят ефективността на употребата на тези лекарства в терапевтични дози при лечението на заболявания, свързани с киселини, вкл. при лечението на синдрома на Zollinger-Ellison. При тежки случаи на синдром на Zollinger

Ellison за лечение на пациенти е по-подходящо да се използва езомепразол. Дневната доза на лекарството се избира от лекаря, като се вземе предвид състоянието на пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бурчински Г.И. Пептична язва / Ръководство по вътрешни болести. - М.: Медицина, 1965. - Т. 4. - С. 183-236.

2. Василиев Ю.В. Заболявания на храносмилателната система. Хистамин Н2 рецепторни блокери. - М .: Double Freig, 2002. - 93 с.

3. Howard J.J., Chremos A.N., Collen M.J., et al. Фамотидин, нов мощен, дългодействащ хистамин Н2-рецепторен антагонист; сравнение с циметидин и ранитидин при лечението на синдром на Zollinger-Ellison // Gastroenterol.

1985. - кн. 88. - С. 1026-1033.

4 Feurle G.E. Действието на антиацидите върху серумните концентрации на гастрин при човека // Клин. Wschr. - 1977. - Х. 55. - № 21. - С. 1039-1042.

5. Lichtenberger L.M., Lechago J., Dockray G.J., Passaro E. Culture of Zollinger-Ellison Tumor Cells // Gastroenterology/ - 1975. - Vol. 68, 5 (1). - С. 1119-1126.

6. McGuigan J.E. Радиоимуноанализ на гастрин. Клинични съображения // J. Amer. Med. задник - 1976. - кн. 235.

4. - С. 405-406.

7. Metz D.S., Pisegna J.R., et al. Контрол на хиперсекрецията на стомашна киселина при лечението на пациенти със синдром на Zollinger-Ellison // Wid. J. Surg. - 1993. - кн. 17. - С. 463-468.

8. McTavish D., Backley M.M.T., Heel R.C. Омепразол актуализиращ преглед на неговата фармакология и терапевтична употреба при нарушения, свързани с киселина // Лекарства. - 1991. - кн. 2/2(1).

9. Mignon M., Merrouchem M., Gardner J., et al. Ефективна терапия с рабепразол при синдром на Zollinger-Ellison и хиперсекреция на идиопатична киселина // Gut.-1999. - том. 44 (Suppl.1) - A125 (абстракт №, TH 500).

Синдромът на Zollinger-Ellison (гастрином) има редица симптоми, които възникват поради тумор, произвеждащ гастрин в дванадесетопръстника или панкреаса, докато настъпва хиперсекреция на солна киселина в стомашно-чревния тракт, има улцерогенен ефект върху лигавицата в стомашно-чревния тракт. тракт. В този случай заболяването има изразени симптоми, които са характерни за. Много е важно правилно да се диагностицира заболяването и да се започне лечението му.

Симптоми на гастринома

Диагнозата на заболяването може да се основава на количеството на базалния гастрин, ендоскопия и рентгенова снимка, също така е необходимо да се извърши CT, ултразвук, селективна ангиография. Лечението на заболяването може да зависи от стадия на заболяването, може да се наложи отстраняване на гастринома, ваготомия, тотална гастректомия, химиотерапия, прием на H2-блокери, m-антихолинергици.

Диарията най-често възниква поради факта, че съдържанието в йеюнума се окислява, перисталтиката се увеличава, възпалението започва да се развива и абсорбцията е нарушена.

Злокачествената природа на синдрома на Zollinger е, когато телесното тегло намалява, докато могат да се развият деструктивни процеси и усложнения - кървене в стомашно-чревния тракт.

Какво представлява синдромът на Zollinger-Ellison?

Развива се поради факта, че в панкреаса или дванадесетопръстника се развива хормонално активен тумор, поради което се освобождава много гастрин, поради което се повишава киселинността в стомаха и се развиват пептични и дуоденални язви.

Гастриномите могат да имат единични или множество възли с тъмночервен цвят, които имат заоблена форма, плътна консистенция, малък размер.

При синдрома на Zollinger гастриномите започват да се локализират в панкреаса, някои в дванадесетопръстника, много рядко в черния дроб, стомаха и далака.

Две трети от гастринома е злокачествен тумор, расте бавно, има метастази в лимфните възли, черния дроб, медиастинума, кожата, перитонеума,.

При синдрома на Zollinger се появяват много язви в горния стомашно-чревен тракт, които имат атипична локализация, те са дълготрайни и често рецидивират. Това заболяване не е толкова често, най-често е характерно за мъже на възраст 20-50 години.

Причини за синдрома на Zollinger-Ellison

Основната причина за заболяването е хипергастринемията, която има постоянен, неконтролиран характер, най-често се причинява от гастрин-продуциращ тумор в дванадесетопръстника, панкреаса. Една четвърт от пациентите откриват заболяването не само в панкреаса, но и в щитовидната жлеза, надбъбречните жлези.

Диагностика на синдрома на Zollinger-Ellison

Много е трудно да се диагностицира синдромът навреме, тъй като всички симптоми са подобни на язва. Чрез докосване можете да идентифицирате зоната на болката. При диагностицирането е много важно да се изследва нивото на базалния гастрин в кръвта и в секрецията на стомаха, за това трябва да проведете функционален тест. При синдрома на Zollinger-Ellison нивата на гастрин са значително по-високи, отколкото при язви.

Отличен метод за диагностика е тестът със секретин, тестът с натоварване с калциев глюконат и глюкагон.

Диагностиката може да бъде допълнена с инструментални методи на изследване. Синдромът възниква поради улцеративни лезии и необичайно разположени язви, те могат да бъдат открити на EGD и рентгенова снимка на стомаха.

С помощта на CT и ултразвук на коремните органи можете да разберете за тумор в панкреаса, ако гастриномът е злокачествен, черният дроб може да се увеличи и в него да се появят туморни образувания.

Сложен диагностичен метод за синдрома на Zollinger-Ellison е ангиографията, която ще помогне да се определи нивото на гастрин.

Лечение на синдрома на Zollinger-Ellison

Курсът на терапия зависи от това колко тежко е заболяването. По-радикален метод е хирургичното отстраняване на гастринома, за това се извършва фиброоптична диафаноскопия в дванадесетопръстника. Често преди операцията метастазите на гастринома се откриват в различни органи, почти невъзможно е напълно да се отървете от болестта.

В някои случаи се извършва стомашна резекция или пилоропластика, но това не е ефективен метод, тъй като язвите непрекъснато се появяват отново. Преди това тоталната гастректомия беше широко използвана, сега може да се използва само ако няма консервативни методи на лечение и язвените процеси са тежки.

При лечението се използват лекарства, които ще помогнат за намаляване на отделянето на киселинни соли - фамотидин, ранитидин, понякога се комбинират с платифилини, пирензепино, омепразол, лансопразол.

Лекарствата могат да бъдат предписани да се приемат постоянно, тъй като язвата може да се повтори по всяко време, но не забравяйте, че дозировката е много по-висока, отколкото при лечението на нормална язва и трябва да се вземе предвид нивото на солна киселина.

Ако гастриномът е злокачествен и неоперабилен, може да се използва химиотерапия, когато се комбинират флуороурацил, стрептозоцин и доксорубицин.

Прогноза за синдром на Zollinger-Ellison

Това заболяване не е толкова агресивно в сравнение с други злокачествени тумори. Тъй като туморът расте много бавно, дори ако метастазите са в черния дроб, човек може да живее още 5 години, след радикални операции също е възможно да се удължи живота на човек. Смъртта може да настъпи не поради тумор, а поради усложнения, когато се появят тежки язвени лезии.

И така, синдромът на Zollinger-Ellison се развива поради факта, че съдържанието на гастрин в кръвта се повишава, това се причинява от гастринома, който се появява в дванадесетопръстника и панкреаса. Болестта се характеризира с факта, че има пептична, дуоденална язва, те са много трудни за лечение. Гастриномите са доброкачествени и злокачествени.

Синдромът на Zollinger-Ellison е комплекс от клинични признаци, причинени от развитието на хормонално активна неоплазма в панкреаса или дванадесетопръстника. Това е рак, чието развитие води до производството на гастрин, характеризира се с наличието на множество язви по лигавицата на панкреаса или дванадесетопръстника 12. При този синдром пациентите изпитват:

• болка;
• диария;
• киселини в стомаха;
• стомашно-чревно кървене;
• нарушение на акта на дефекация;
• постоянно оригване.

Често патологията протича с неспецифични симптоми, което значително усложнява диагностиката на самото заболяване. Тази патология може лесно да бъде объркана с появата на обикновен язвен процес в стомаха или дванадесетопръстника. Лечението на това заболяване се извършва по комплексен начин, съчетаващ хирургични процедури с консервативна терапия, чрез използване на специални препарати. Без операция можете само леко да подобрите състоянието на пациента.

Какво представлява синдромът на Zollinger Ellison

Синдромът на Zollinger е идентифициран за първи път през 1955 г., когато е установено, че двама пациенти развиват пептична язва в горната част на храносмилателния тракт. Това състояние се причинява от развиващ се хормонално активен тумор в панкреаса - гастрином. Характерът на гастринома е много агресивен, той произвежда прекомерно количество гастрин, в резултат на което се увеличава производството на стомашна киселина и се развиват стомашни язви.

Гастриномите принадлежат към групата на аденомите с ендокринни клетки. Значителна част (седемдесет и пет процента) от гастриномите са злокачествени по природа и се характеризират с бавен растеж с метастази в:

• черен дроб;
• далак;
• Лимфните възли;
• медиастинум;
• перитонеум;
• кожна покривка.

Външно неоплазмите са единични или множество тъмночервени възли с плътна текстура и заоблена форма, по-често не са големи и достигат само 0,2-2 см. Локализацията на образуванията най-често по време на този синдром се открива в опашката и тялото на панкреаса . При една трета от пациентите с гастрином мястото на локализация са перипанкреатичните лимфни възли или тънките черва. Понякога е възможно да се образуват неоплазми в далака, чернодробните тъкани и стомаха. Развитието на такава патология е рядко, само четири случая на един милион население. Най-често мъжете на възраст от двадесет до петдесет години са изложени на заболяването.

причини

Към днешна дата причините за синдрома на Zollinger-Ellison не са напълно изяснени. Основният фактор за появата на това заболяване е наличието на язва на дванадесетопръстника, която постоянно и неконтролируемо произвежда гастрин. Приблизително двадесет и пет процента от пациентите по време на синдрома имат увреждане на щитовидната жлеза, както и надбъбречните и хипофизните жлези на мозъка.

Понякога синдромът на Zollinger е свързан с хиперплазия на клетки, които произвеждат гастрин в антралната част на стомаха. Секрецията на хормона се регулира чрез освобождаване на солна киселина, но когато се произвежда от получената неоплазма, този процес не се контролира, което води до хипергастринемия на органа, в който се е развил онкологичният процес.

Класификация

При синдрома на Zollinger гастриномните тумори се класифицират според това колко неоплазми са се образували:

• солитарни (самотни) - срещат се при приблизително 70% от пациентите с това заболяване;
• множествени - диагностицирани в 25% от случаите на тумори, произвеждащи гастрин.

В зависимост от областта на локализация се разграничават следните видове гастрином:

• гастропродуциращ тумор на панкреаса - най-честият тумор, засягащ тялото, главата и опашката на този орган;
• дуоденален гастрином - тумор, засягащ дванадесетопръстника;
• гастрином на стомаха.

В редки случаи черният дроб или далакът могат да служат като място за локализиране на гастринома.

За да потърсите медицинска помощ своевременно, струва си да се запознаете предварително с възможните симптоми на това заболяване.

Симптоми

Когато възникне синдром на Zollinger-Ellison, симптомите са неспецифични, което може да затрудни по-нататъшната диагноза. Често при този синдром идентифицираните заболявания на дванадесетопръстника и стомаха имат атипични огнища на язва, които не се поддават на стандартните методи на лечение. Клиничната картина се състои от следните основни характеристики:

• Болка в горната част на корема, която се появява независимо от това дали човек е приел храна или не. Този симптом е по-често при пациенти от мъжки пол.
• Нарушения на акта на дефекация, докато се наблюдават изпражнения с течна консистенция. Обикновено е единична проява на гастринома, който се среща по-често при жените.
• Парене и дискомфорт в ретростерналната област.
• Оригване с неприятна миризма на течност и пристъпи на киселини;
• Стомашно-чревно кървене - открива се по време на инструментално изследване на пациента.

Понякога има и други признаци, показващи наличието на гастрином:

• гадене с пориви на повръщане;
• блед цвят на кожата;
• намаляване на общото телесно тегло;
• повърхностни деформации на зъбите;
• образуване на структури, стесняващи хранопровода.

Когато синдромът на Zolligner се появи при деца, симптомите са по-интензивни, отколкото при възрастни пациенти.

Диагностични методи

Трудно е точно да се диагностицира синдромът на Zollinger, тъй като клиничната картина на заболяването се сближава с обикновена лезия на стомашна или дуоденална язва. За да се постави точна диагноза, е необходимо да се проведе комплекс от различни изследователски методи. Извършва се предварителна консултация и изследване от специалист гастроентеролог, по време на което лекарят преглежда пациента, извършва палпация на предната стена на коремната кухина, изучава медицинската му история и прави предварителна анамнеза. Диагнозата в гастроентерологията включва следните лабораторни изследвания:

• пълна кръвна картина - ви позволява да идентифицирате възможна анемия в резултат на кървене в стомашно-чревния тракт;
• биохимичен кръвен тест - необходим е за изследване на нивото на гастрин в кръвта, което при това заболяване може да достигне 1000 pg / ml или повече в кръвта;
• тест, който определя количеството произведена стомашна киселина и друго съдържание;
• тест със секретин - веществото се прилага на пациента на празен стомах, за да се контролира нивото на базалния гастрин, което намалява с този синдром (при обикновена дуоденална язва намалява).

На пациентите могат да бъдат назначени следните инструментални изследвания:

• EFGDS - с биопсия за определяне на структурата на клетките и туморните тъкани;
• Ехография на коремни органи;
• MRI и CT на стомашно-чревния тракт - се предписва за установяване на точната локализация на тумора, който произвежда гастрин.

При диагностицирането на този синдром е наложително да се разграничи заболяването от други възможни заболявания с подобна клинична картина.

Лечение

Лечението на синдрома на Zollinger-Ellison се извършва по радикален начин, т.е. лекарят напълно премахва тумора и извършва фиброоптична диафаноскопия на дванадесетопръстника и латерална дуоденотомия. Често преди операцията метастазите на гастринома се откриват в отдалечени области, което води до пълно излекуване само при три процента от пациентите.

Консервативните методи на лечение включват използването на лекарства, чието действие е насочено към намаляване на секрецията на киселинни соли:

• Н2 рецепторни блокери.

Тези лекарства в големи количества могат да бъдат предписани на пациента за цял живот.

Въз основа на местоположението на тумора е възможно да се извършат хирургични процедури, като се използват различни методи:

• латерална дуоденотомия с отстраняване на лигавицата на дванадесетопръстника;
• фиброоптична диафаноскопия на дванадесетопръстника;
• проксимална селективна ваготомия;
• частична или пълна резекция на стомаха;
• тотална гастректомия;
• пилоропластика.

Ако операцията е противопоказана, тогава се извършва лъчева и химическа терапия. Ефективността на всички горепосочени методи за такава патология е малка, тъй като улцерациите могат да се повторят.

Усложнения

Възможните усложнения включват:

• стесняване на лумена на хранопровода;
• кървене в стомашно-чревния тракт и последваща анемия;
• перфорационна язва;
• силно намаляване на телесното тегло;
• нарушение на работата на сърцето;
• туморна компресия на жлъчните пътища;
• злокачествено заболяване и по-нататъшни метастази на неоплазмата.

Причината за усложненията обикновено е игнориране на клиничните симптоми на пациента или неадекватно лечение. Ето защо, при първите признаци, показващи синдрома на Zollinger, човек трябва незабавно да се подложи на медицински преглед и по-нататъшно лечение.

Профилактика и прогноза

За да предотвратите появата и повторната поява на гастринома, трябва да следвате някои прости правила:

• откажете се от лошите навици, по-специално тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол;
• спазвайте здравословна диета и съветите на диетолог;
• опитайте се да избегнете хроничен стрес;
• навременно лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт и ендокринната система;
• преминават редовни медицински прегледи.

Прогнозата за пациенти с този синдром често е благоприятна, тъй като туморите се характеризират с бавно развитие. Дори в случай на метастази, петгодишна преживяемост се наблюдава при приблизително 50-80% от пациентите. След радикални хирургични манипулации вероятността от рецидив е не повече от 30%.

Синдром на Zollinger-Ellison

Какво е синдром на Zollinger-Ellison (обща информация)

Синдромът на Zollinger-Ellison е рядко заболяване, характеризиращо се с развитието на тумор, наречен гастрином, открит в панкреаса и/или дванадесетопръстника. Гастрономите отделят прекомерни нива на гастрин, хормон, който стимулира производството.

Обикновено самото тяло освобождава малко количество гастрин след хранене, което кара стомаха да произвежда стомашна киселина, която помага за разграждането на храната и течността в стомаха. Излишната киселина обаче причинява образуването на пептична язва другаде в горната част на червата.

Въпреки че всеки може да получи синдром на Zollinger-Ellison, заболяването е по-често при мъже на възраст между 30 и 50 години. Разпространението на заболяването се среща при около 10 души на милион население.

Медицинските изследователи все още проучват точната причина за синдрома на Zollinger-Ellison. Около 25-30 процента от случаите на гастрином са причинени от наследствено генетично заболяване, наречено множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN1). MEN1 причинява тумори, освобождаващи хормони в ендокринните жлези и дванадесетопръстника. Симптомите на MEN1 включват повишени нива на хормони в кръвта, камъни в бъбреците, диабет, мускулна слабост, отслабени кости и фрактури.

Симптоми на синдрома на Zollinger-Ellison

Признаците и симптомите на синдрома на Zollinger-Ellison са подобни симптоми на пептична язва. Тъпа или пареща болка, усещана някъде между пъпа и средата на гръдния кош, е най-честият симптом на пептична язва.

Други симптоми на синдрома на Zollinger-Ellison включват:

• лека или силна коремна болка;
• стеаторея (повишено количество мазнини в изпражненията);
• подуване на корема;
• гадене;
• повръщане;
• отслабване;

Някои хора със синдром на Zollinger-Ellison имат само диария без други симптоми. Други се развиват (GER), което се случва, когато съдържанието на стомаха се върне обратно в хранопровода.

Препоръчително е да се консултирате с Вашия лекар, ако имате постоянна коремна или супра-коремна болка, придружена от повтарящи се епизоди на диария, повръщане и гадене. Важно е да не пренебрегвате тези нарушения, тъй като заболяване като синдрома на Zollinger-Ellison, ако се диагностицира късно, е трудно за успешно лечение.

Усложнения

Повторната поява на пептична язва поради постоянното присъствие на киселинни секрети в стомаха може да причини стомашно-чревникървенеи перфорация. Освен това, тъй като гастриномите са злокачествени тумори, съществува риск те да се разпространят метастази, особенно в .

Метастазите са ракови клетки, които са се преместили от първоначалното си местоположение на друго място, замърсявайки лимфните възли и/или други органи в тялото.

Причините

При повечето хора синдромът на Zollinger-Ellison изглежда възниква спонтанно по неизвестни причини (спорадично). Въпреки това, при около 25-30 процента от засегнатите индивиди, синдромът възниква във връзка с генетично заболяване, известно като множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN1). При повечето пациенти MEN1 се унаследява като автозомно доминантно генетично заболяване.

Доминиращите генетични нарушения възникват, когато само едно копие на повреден ген се предава на човек, за да причини определено заболяване. Неработещият ген може да бъде наследен от всеки родител или може да бъде резултат от мутация (промяна) в гена при засегнатото лице. Рискът от предаване на счупения ген от засегнат родител на потомство е 50% за всяка бременност.

MEN-1 се причинява от промени (мутации) в гена МЪЖЕ1. ген МЪЖЕ1регулира производството на протеин (наречен "менин"), който изглежда играе роля в предотвратяването на развитието на тумор (туморен супресор).

Диагностика

Диагнозата на синдрома на Zollinger-Ellison се основава на задълбочена клинична оценка, подробна анамнеза на пациента и специфични тестове, включително определени лабораторни тестове и съвременни техники за образна диагностика. Синдромът на Zollinger-Ellison може да бъде причинен от различни фактори, включително развитието на чести или множествени пептични язви, които са резистентни на определени стандартни лечения за язва и/или които се появяват на необичайни места (напр. в йеюнума).

При лица, за които се подозира, че имат синдром на Zollinger-Ellison, диагностичните тестове могат да включват кръвен тест за търсене на повишени нива на гастрин и оценка на проби от стомашна течност за търсене на повишени нива на киселина. При някои пациенти може да се направят и допълнителни лабораторни изследвания за потвърждаване на синдрома. Такива тестове могат да включват измерване на нивото на гастрин в течната част на кръвта (серум) преди и след интравенозна инфузия на калций; инжектиране на храносмилателния хормон секретин. Могат да се направят и допълнителни лабораторни изследвания, за да се потвърди или отхвърли MEN1.

Лечение на синдрома на Zollinger-Ellison

В случай на синдром на Zollinger-Ellison, най-доброто терапевтично решение е хирургично отстраняване на гастрина. Невинаги обаче се спазват условията за извършване на този вид операция.

Алтернативно решение е заболяването да се лекува като язва на стомаха, при което пациентите приемат инхибитори на протонната помпа (PPI) и Н2 антагонисти (анти-Н2). Използването на тези лекарства действа само върху симптомите, като ги премахва, но не регресира тумора и не предпазва пациента от възможно разпространение на метастази.

Чернодробните метастази могат да бъдат отстранени хирургически само ако злокачествените клетки, достигнали черния дроб, са концентрирани в ограничено пространство и не са дълбоко вътре.

Хирургическа интервенция

Гастриномите се отстраняват оперативно с лапароскопскиили лапаротомна хирургия, при условие че са единични и добре локализирани. Ако, от друга страна, гастриномите са множество и са разпръснати на няколко места, или ако са свързани с MEN1, операцията не е практично решение.

Като алтернатива, но само в определени ситуации, можете да опитате да разрешите проблема по един от следните начини:

• Хирургично отстраняване само на най-големия гастрином.
• Емболизация. Лекарят прекъсва кръвоснабдяването на мястото, където се намират туморите, причинявайки смъртта на раковите клетки.
• Унищожаване на туморни клетки чрез радиочестотна аблация.
• Химиотерапияи/или лъчетерапия.

Инхибитори на протонната помпа и H2 антагонисти

Инхибиторите на протонната помпа (PPI) и Н2 антагонистите (анти-Н2) намаляват производството на киселина в стомаха, облекчавайки симптомите, причинени от масивното производство на гастрин.
Тези лекарства са ефективни, но само ако се приемат във високи дози и продължително време.

Дългосрочно лечение с ИПП (например лекарства Езомепразол, Омепразол, Рабепразол) и анти-H2 (например, Ранитидин, Низатидин) може да причини сериозни нежелани реакции при хора над 50-годишна възраст, като фрактури на бедрото, китката и/или гръбначни прешлени.

Ако туморът е метастазирал в черния дроб

Ако чернодробните метастази са концентрирани само в една област на черния дроб и изолирани от останалата част на органа, те могат да бъдат отстранени хирургично.
При липса на такива условия единственото възможно средство за защита е чернодробна трансплантация, деликатна операция и не без възможни усложнения.

Други лечения

Ако язви проникнат в стомаха, се планира специална интервенция.
Ако причинят тежка кръвозагуба, незабавно кръвопреливанеза .

Прогноза

Ако диагнозата бъде направена навреме, има голяма вероятност от положителна хирургична интервенция (тъй като туморът вероятно се е появил в една форма), която ще излекува напълно пациента.

В случаите, когато гастриномът не е отстранен навреме, е на труднодостъпно място или е свързан с MEN1, хирургическата интервенция става невъзможна, така че пациентът е принуден да живее със симптомите, характерни за синдрома на Zollinger-Ellison (диария и т.н.).

интересно

Висше образование (Кардиология). Кардиолог, терапевт, лекар по функционална диагностика. Имам добри познания в диагностиката и лечението на заболявания на дихателната система, стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система. Завършила академия (редовно), има голям трудов стаж зад гърба си.

Специалност: кардиолог, терапевт, лекар по функционална диагностика.

Коментари 0

Туморните образувания в дванадесетопръстника, панкреаса и стомаха са често срещани заболявания. Смята се често Синдром на Zollinger-Ellison. Това е цял симптоматичен комплекс. Развитието на тумора е свързано с прекомерно производство на гастрин и хиперсекреция на солна киселина.

Етиология

Заболяването е свързано с язвени лезии на стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса. Честите рецидиви са основен фактор за прогресирането на заболяването. Клиничните прояви на синдрома са постоянни и интензивни. Поради неговата неспецифичност е доста трудно да се постави предварителна диагноза.

Рисковата група включва хора с наследствена предразположеност. Ненавременното лечение на лезии на стомашно-чревния тракт може да доведе до появата на заболяването.

Патогенеза

Установено е, че в 90% от всички случаи туморът се намира в панкреаса. В 10% се открива в дванадесетопръстника, изключително рядко в стомаха и други органи. По време на изследването пациентът не разкрива самия тумор, а наличието на G-клетъчна хиперплазия.

Почти 25% от всички жертви развиват симптоми на тип I ендокринна аденоматоза. За съжаление в 60% от случаите образуванието е злокачествено, характеризиращо се с бавен растеж. Метастазите могат да се разпространят в далака, черния дроб и лимфните възли. Размерът на образуванието варира от 2 mm до 5 cm.

Тази патология е рядка, среща се не повече от 4 пъти на 1 000 000 милиона души. Отбелязва се на възраст 20-50 години, предимно мъжете са податливи на заболяването.

Защо синдромът на Zollinger-Ellison е опасен?

В ранните етапи на развитие болестта не е опасна. Доброкачествената форма на синдрома се елиминира чрез излагане на лекарства. Дегенерацията в злокачествен тип е трудна за лечение. Вероятността за положителен резултат бързо намалява.

Симптоми

Клиничните прояви на заболяването не са специфични. Основните симптоми са:

• синдром на болка, който е локализиран в долната част на корема;
• честа диария;
• парене в гръдната кост;
• тежки киселини;
• оригване с кисел вкус;
• бърз;
• наличието на образувания в черния дроб;
• чревно и стомашно кървене;
• хепатит.

При изследване на стомашно-чревния тракт се наблюдават единични или множествени язви. Невъзможно е да се постигне пълното им премахване. Има голяма вероятност от развитие на езофагит с последващо стесняване на хранопровода.

Диагностика

С развитието на неприятна клинична картина е необходимо да отидете в болницата по местоживеене. Изследването трябва да се извърши от опитен гастроентеролог. По време на първоначалното изследване се изследва историята на пациента. Физическият преглед е задължителен, поради което се определя синдромът на болката в епигастричния регион. При палпация се открива увеличен черен дроб.

Един първоначален преглед не е достатъчен за поставяне на точна диагноза. Като допълнителни диагностични мерки са:

1. общ и биохимичен кръвен тест;
2. определяне на киселинността;
3. езофагогастродуоденоскопия;
4. Рентгенов;
5. компютърна томография;
6. Магнитен резонанс;
7. ултразвукова процедура.

Въз основа на получените данни специалистът поставя правилната диагноза и предписва оптималния режим на лечение.

Лечение на синдрома на Zollinger-Ellison

Има два начина за премахване на болестта:

1. лекарства;
2. хирургически.

Радикалното отстраняване е подходящо при разпространение на тумора и наличие на единична лезия. При появата на множество образувания и метастази се използва химическа терапия и лекарствена експозиция.

Лекарствената терапия включва използването на инхибитори на протонната помпа. Те включват Омепразол, Квамател и Октреотид. Химиотерапията се използва като адювантна терапия. Тя ви позволява да намалите размера на образуването и да спрете прогресията на тумора.

В някои случаи се прибягва до хирургично отстраняване. Може да не се използва във всички случаи. Ако се открие, органът се резецира. В повечето случаи се извършва гастректомия.

Невъзможно е да се постигне пълно излекуване. Смъртоносен изход от доброкачествена неоплазма не настъпва. Язвените усложнения могат да доведат до неблагоприятни последици.

Прогноза

Това заболяване има най-благоприятен изход в сравнение с други злокачествени тумори. Това се дължи на бавното развитие на туморния процес. В 80% от случаите се наблюдава петгодишна преживяемост, дори при наличие на чернодробни метастази.

Ако се извърши радикална операция, Синдром на Zollinger-Ellisonима положителен резултат. В 70% от случаите всичко завършва благоприятно. Смъртоносен изход може да настъпи не поради самото туморно образувание, а от усложнения. Тежките последици причиняват язвени лезии. Навременното лечение ще постигне добър терапевтичен резултат, но не е възможно напълно да се излекува болестта.