Перкусия на образцов караул. Пропедевтика - храносмилателни органи

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да купите софосбувир и даклатасвир, докато професионалните консултанти ще отговорят на всеки ваш въпрос по време на терапията.

На дясната средноклавикуларна линия (норма 9 - 11 см)

По предната средна линия (нормално 8 - 9 cm)

На лявата ребрена дъга (норма 7-8 см)

Ординатите на Курлов 9(0) x 8 x 7 cm.

Палпация на черния дроб по Образцов-Стражеско

Позицията на пациента. Пациентът лежи хоризонтално по гръб с изпънати или леко свити в коленете крака. Ръцете лежат на гърдите. Палпацията на черния дроб може да се извърши и в изправено положение на пациента, като горната част на тялото е леко наклонена напред.

Позиция на лекар.Лекарят седи отдясно на пациента, с лице към главата на леглото.

Първи момент на палпация- монтаж на ръцете на лекаря. Дясната ръка се поставя плоско върху областта на десния хипохондриум, така че показалецът и средният пръст да са малко странично спрямо външния ръб на правия мускул. Средният пръст е леко свит. Пръстите се поставят на 1-2 cm под долната граница на черния дроб, открита при перкусия. Лявата ръка покрива дясната половина на гръдния кош в долната част, за да ограничи нейното отклонение и по този начин да увеличи подвижността на диафрагмата.

Втори момент на палпация- издърпване на кожата надолу и потапяне на пръстите на дясната ръка в хипохондриума при издишване.

Необходимо е да издърпате кожата малко надолу с пръстите на дясната ръка и след това, докато издишвате пациента, постепенно ги въведете в десния хипохондриум.

Трети момент- палпация на ръба на черния дроб. Оставяйки дясната ръка на място, трябва да помолите пациента да поеме дълбоко въздух. В този случай долният ръб на черния дроб, плъзгайки се надолу, попада в джоба, образуван от палпиращите пръсти, и се намира пред нокътните им повърхности. Въпреки това, под влияние на по-нататъшното свиване на диафрагмата, долният ръб на черния дроб заобикаля пръстите и отива по-надолу. Моментът, когато ръбът на черния дроб влиза в контакт с пръстите, се използва за получаване на определено тактилно усещане.

Определяне на свойствата на ръба на черния дроб

I. Локализация на ръба по отношение на ребрената дъга (обикновено на нивото на ребрената дъга).

2. Консистенцията на ръба (нормата е мека консистенция).

3. Форма на ръба. Закръглени (със стагнация, амилоидоза), заострени (по-често с цироза).

4. Очертания на ръбовете. Ръбът на черния дроб обикновено е гладък.

5. Болезненост. Болезнеността е характерна за застояли и възпалителни процеси.

Палпация на повърхността на черния дроб

изпълнява се с четири пръста на дясната ръка, легнали хоризонтално. С плъзгащи движения трябва да усетите цялата достъпна повърхност на органа, която може да бъде мека или плътна, гладка или неравна.

Палпация на жлъчния мехур

Жлъчният мехур обикновено не се палпира. При воднянка, рак и холелитиаза, тя става достъпна за палпиране. Палпацията на жлъчния мехур се извършва по същите правила като палпацията на черния дроб. Жлъчният мехур се палпира в точката на пресичане на дясната ребрена дъга с външния ръб на десния прав коремен мускул.

Разпознайте симптомите на жлъчния мехур

Симптом Courvoisier (увеличен жлъчен мехур)

Симптом на Кера (болка при палпация в точката на жлъчния мехур)

Симптом на Мърфи-Образцов (остра болка на височината на вдъхновение, когато четката се вкара в областта на десния хипохондриум)

Симптом на Ортнер (болка при потупване с ръба на дланта по дясната ребрена дъга)

Симптом на Муси-Георгиевски (болка при натискане между краката на стерноклеидомастоидния мускул вдясно).

Перкусия на далака

Позицията на пациента. Пациентът е в позиция на дясната страна, краката са леко свити. При определяне на дължината на далака се извършва перкусия по десетото ребро от ръба на ребрената дъга до появата на тъпота (първа точка), след това от задната аксиларна линия се перкусия по десетото ребро към първата точка до появява се тъпота (втора точка). Марката се прави по ръба на пръста, обърнат към чистия звук. Сегментът, свързващ първата точка с втората, е дължината на далака. За да се определи диаметърът на далака, дължината му се разделя наполовина, след което се извършва тиха перкусия перпендикулярно на средата на дължината, от ясен ударен звук до тъп. Дължината на далака е 6-8 cm, диаметърът е 4-6 cm.

Ординатите на Курлов: см

Източник: StudFiles.net

Черният дроб, който изпълнява редица важни функции в човешкото тяло, е най-голямата (масата му е от един и половина до два килограма) жлеза на храносмилателната система.

Функции на чернодробната тъкан

Структурите на това тяло извършват:

• Производство на жлъчка.
• Неутрализиране на токсични и чужди вещества, попаднали в тялото.
• Метаболизъм на хранителни вещества (представени от витамини, мазнини, протеини и въглехидрати).
• Натрупването на гликоген, което е основната форма за съхранение на глюкоза в човешкото тяло. Отложен в цитоплазмата на чернодробните клетки, гликогенът е енергиен резерв, който, ако е необходимо, може бързо да възобнови острата липса на глюкоза.

Като се има предвид голямото значение на този орган за човешкото тяло, е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват патологични процеси, които могат да внесат раздор в работата му. Известно е, че в най-ранните етапи на увреждане на чернодробните клетки клиничните прояви на заболяването могат напълно да отсъстват.

Болковите усещания, като правило, се появяват заедно с увеличаването на органа и провокираното от него разтягане на капсулата. По-специално, продължителността на инкубационния период за хепатит с вирусна етиология може да бъде най-малко шест месеца.

Клиничните симптоми на този етап все още липсват, но вече се появяват патологични промени в структурите на черния дроб.

Първата задача на лекаря е задълбочено събиране на информация, включително анализ на оплакванията и оценка на общото състояние на пациента. Следващият етап от диагностиката е физически преглед на пациента, който включва задължителна перкусия и палпация на черния дроб.

Тези диагностични техники, които не отнемат много време и не изискват предварителна подготовка на пациента, помагат да се установи истинският размер на засегнатия орган, което е изключително важно за навременната диагноза и назначаването на правилната тактика на лечение.

Предвид широкото разпространение на заболявания, водещи до увреждане на черния дроб, проблемът за тяхното навременно диагностициране продължава да бъде актуален и днес. Най-значим принос в развитието на методите за палпиране и перкуторно изследване на черния дроб имат терапевтите Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкусии

Методът на перкусия, който ви позволява да установите местоположението, състоянието и различни видове нарушения във функционирането на вътрешните органи, се състои в потупване на коремната кухина или гърдите. Разнообразният характер на звуците, които възникват в този случай, се дължи на различната плътност на вътрешните органи.

Предварителната диагноза зависи от способността на лекаря да анализира правилно информацията, получена по време на перкусия.

Има два вида ударни инструменти:

• Директен, състоящ се в изпълнение на потупване по повърхността на гръдния кош или коремната стена.
• Посредствено, извършва се с помощта на плесиметър, чиято роля може да играе специална пластина (метална или костна) или пръстите на самия лекар. През цялото време променяйки амплитудата на ударните манипулации, опитен специалист може да определи функционалните способности на вътрешните органи, които се намират на дълбочина до седем сантиметра. Резултатите от перкуторно изследване могат да бъдат повлияни от фактори като: дебелината на предната коремна стена, натрупването на газове или свободна течност в коремната кухина.

При перкусия на черния дроб е клинично важно да се определи абсолютната тъпота на онези части от него, които не са покрити от белодробната тъкан. Определяйки границите на изследвания орган, лекарят се ръководи от промяна в естеството на перкусионните звуци, чийто диапазон може да варира от ясен (белодробен) до скучен.

За да определи горната и долната граница на черния дроб, специалистът използва три вертикални линии като визуално ръководство:

• предна аксиларна;
• перистернален;
• средно-ключична.

При човек, който има нормостенична физика и няма външни признаци на увреждане на вътрешните органи, може да се открие област на абсолютна тъпота с помощта на предната аксиларна линия: тя ще бъде локализирана от дясната страна, приблизително на нивото на десетото ребро.

Следващият ориентир - средната ключична линия - ще покаже, че границата на черния дроб продължава по долния ръб на дясната ребрена дъга. След достигане на следващия ред (десен перистернален), той ще слезе няколко сантиметра под току-що споменатия знак.

В точката на пресичане с предната средна линия границата на органа не достига до края на мечовидния процес с няколко сантиметра. В точката на пресичане с парастерналната линия границата на черния дроб, преместена в лявата половина на тялото, достига нивото на лявата ребрена дъга.

Локализацията на долната граница на черния дроб може да бъде различна в зависимост от вида на човешката физика. При астениците (хора с астенична физика) по-ниското положение на този орган се счита за нормално. При пациенти с хиперстенична физика (хиперстеници) параметрите на местоположението на черния дроб се изместват с един до два сантиметра над току-що описаните ориентири.

Когато се анализират резултатите от перкусията, е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като при малки пациенти има изместване надолу на всички граници.

Така при възрастен пациент черният дроб представлява не повече от 3% от общото телесно тегло, докато при новородено бебе тази цифра е най-малко 6%. По този начин, колкото по-малко е детето, толкова по-голямо място в коремната му кухина заема органът, който ни интересува.

Видеото показва техниката на перкусия на черния дроб според Курлов:

Размери според Курлов

Същността на метода на Курлов, предназначен за определяне на размера на черния дроб, е следната: границите и размерите на този орган се разкриват с перкусия - диагностична манипулация, която се свежда до потупване на този орган и анализиране на получените звукови явления.

Поради високата плътност на черния дроб и липсата на въздух в тъканите му, по време на перкусия възникват тъпи звуци; при потупване на част от органа, блокиран от белодробни тъкани, перкусионният звук е значително съкратен.

Техниката на Курлов, която е най-информативният начин за определяне на границите на черния дроб, се основава на идентифицирането на няколко точки, които позволяват да се посочи истинският му размер:

• Първа точка, показващ горната граница на чернодробната тъпота, трябва да бъде в долния ръб на петото ребро.
• Второточката, съответстваща на долната граница на чернодробната тъпота, е локализирана или на нивото, или на един сантиметър над крайбрежната дъга (по отношение на средната ключична линия).
• третоточката трябва да съответства на нивото на първата точка (спрямо предната средна линия).
• Четвъртоточката, маркираща долната граница на черния дроб, обикновено се намира на ръба на горната и средната трета на сегмента между пъпа и мечовидния сегмент.
• Петоточката, обозначаваща долния ръб на клиновидния стесняващ се орган, трябва да бъде разположена на нивото на седмото-осмото ребро.

След като очертаха границите на местоположението на горните точки, те започват да определят трите размера на изследвания орган (тази техника обикновено се използва по отношение на възрастни пациенти и деца над седем години):

• Разстоянието между първата и втората точка е първото измерение.Нормалната му стойност при възрастни варира от девет до единадесет, при деца в предучилищна възраст - шест до седем сантиметра.
• Вторият размер се определя от разликата в естеството на перкусионните звуци, дава разстоянието между третата и четвъртата точка. При възрастни е осем до девет, при деца в предучилищна възраст - пет до шест сантиметра.
• Трето - косо - размерът се измерва по диагоналсвързване на четвъртата и петата точка. При възрастни пациенти обикновено е седем до осем, при деца - не повече от пет сантиметра.

Правила за деца и възрастни

В условията на съвременните клиники резултатите, получени при палпация и перкусия на черния дроб, могат да бъдат изяснени с помощта на високотехнологична апаратура, използвана за ултразвук, магнитен резонанс и компютърна томография.

Всички тези процедури предоставят изчерпателна информация за границите, размера, обема на изследвания орган и за възможните нарушения в работата му.

Измерването на десния и левия дял на черния дроб се извършва поотделно, като се фокусира върху три основни показателя: наклонен вертикален размер, височина и дебелина.

• Предно-заден размер(дебелината) на левия лоб на органа при здрав възрастен не трябва да надвишава осем сантиметра, десният - дванадесет.
• Краниокаудален размер(височина) на десния лоб може да варира между 8,5-12,5 cm, на левия - 10 cm.
• Изкривена стойност на вертикалния размерза десния лоб на органа обикновено е петнадесет сантиметра, за левия - не повече от тринадесет.

Броят на задължителните измерени параметри включва дължината на изследвания орган в напречната равнина. Стойността му за десния лоб е от четиринадесет до деветнадесет сантиметра, за левия - от единадесет до петнадесет.

Параметрите на черния дроб при дете се различават значително от тези при възрастен. Размерът на двата му лоба (заедно с диаметъра на порталната вена) непрекъснато се променя, докато тялото му расте.

Например, дължината на десния лоб на черния дроб при едногодишно дете е шест, левият лоб - три и половина сантиметра, диаметърът на порталната вена може да бъде от три до пет сантиметра. До петнадесетгодишна възраст (именно на тази възраст растежът на жлезата е завършен), тези параметри са съответно: дванадесет, пет и от седем до дванадесет сантиметра.

Подготовка за сондиране

В руските лечебни заведения палпацията на чернодробни структури при възрастни пациенти и деца най-често се извършва по класическия метод на Образцов-Стражеско. Наричана бимануална палпация, тази техника се основава на усещане на долния ръб на черния дроб при дълбоко вдишване.

Преди да проведе това изследване, лекарят трябва правилно да подготви пациента (особено малко дете), като го убеди да се отпусне напълно, облекчавайки напрежението от коремните мускули. Предвид силната болезненост на засегнатия орган, това не е никак лесно да се направи.

Палпацията на черния дроб може да се извърши както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента, но в легнало положение той ще се чувства по-удобно. Това твърдение важи особено за малките деца.

• Преди палпиране на черния дроб специалистът трябва да се постави от дясната страна на пациента, с лице към него.
• Пациентът е помолен да легне по гръб (на диван с леко повдигната табла). Предмишниците и ръцете му трябва да лежат на гърдите му; краката могат да бъдат изправени или огънати.
• Лявата ръка на специалиста, извършващ палпация, трябва да фиксира долната част на дясната половина на гръдния кош на пациента. Задържайки крайбрежната дъга и по този начин ограничавайки екскурзията й в момента на вдишване, лекарят провокира по-голямо изместване надолу на изследвания орган. Палпиращата (дясна) ръка е легнала на нивото на пъпа на дясната половина на предната коремна стена, леко встрани от външния ръб на правия мускул. Средният пръст на дясната ръка трябва да е леко свит.

Техника за палпиране на черния дроб

Изследвайки черния дроб на пациента, лекарят използва техники за дълбока палпация, прилагани към коремните органи.

За палпация пациентът най-често заема легнало положение, много по-рядко се извършва във вертикално положение на тялото.

Някои специалисти сядат пациентите си или ги лежат на лявата си страна, преди да извършат палпация. Нека разгледаме по-подробно няколко метода за палпиране.

• Палпация на черния дроб, извършена в легнало положение на пациента, се извършва синхронно с дишането на пациента (подробно описание на позата на пациента и позицията на ръцете на лекаря е дадено в предишния раздел на нашата статия). Във фазата на издишване, извършена от него, лекарят потапя палпиращата ръка в коремната кухина на пациента, като я държи перпендикулярно на предната стена на корема и успоредно на ръба на черния дроб.

Характерна особеност на палпацията на черния дроб, извършена в легнало положение, е пълното отпускане на коремните мускули, леко притискане на раменете на пациента към гърдите и полагане на предмишниците и ръцете му върху гърдите. Тази позиция на ръцете помага за значително намаляване на дишането в горната част на крайбрежието, увеличавайки диафрагмалното дишане.

Благодарение на правилната подготовка на пациента, лекарят успява да постигне максимално изместване на изследваната жлеза надолу по време на дълбоко вдишване и излизането й от хипохондриума, което прави органа по-достъпен за изследването.

По време на инспираторната фаза палпиращата ръка се движи напред и нагоре, образувайки кожна гънка, наречена "изкуствен джоб". В момента на много внимателно и постепенно потапяне на пръстите дълбоко в коремната кухина, лекарят моли пациента да прави бавни вдишвания и издишвания със средна дълбочина.

При всяко издишване пръстите на изследователя се движат стабилно надолу и леко напред - под изследваната жлеза. В момента на вдишване пръстите на лекаря, които се съпротивляват на повдигащата се стена на корема, остават потопени в областта на десния хипохондриум.

След два или три дихателни цикъла се постига контакт с ръба на изследвания орган, благодарение на което специалистът може да получи информация за очертанията, границите, размерите и качеството на повърхността му.

• Ръбът на здрава, безболезнена жлеза, която има гладка повърхност и мека еластична консистенция, трябва да бъде разположена на нивото на ребрената дъга.
• Пропускането на черния дроб води до изместване и горната му граница, определена по време на перкусия. Това явление обикновено придружава увеличение на жлезата, което се случва при пациенти, страдащи от остър и хроничен хепатит, запушване на жлъчните пътища, цироза, кисти и туморни лезии на черния дроб.
• Застойният черен дроб има мека текстура и остър или заоблен ръб.
• Пациентите с цироза или хроничен хепатит са собственици на жлеза с по-плътен, заострен, болезнен и неравен ръб.
• Наличието на тумор провокира образуването на назъбен ръб.
• При пациенти с бързо развиващ се хепатом (първичен злокачествен тумор на изследвания орган) или наличие на метастази, палпацията разкрива наличието на увеличен плътен черен дроб с големи възли на повърхността.
• Наличието на декомпенсирана цироза се доказва от малкия размер на значително уплътнен орган с неравна повърхност. Палпацията е изключително болезнена.
• Гранулираната повърхност на засегнатия орган се наблюдава при развитието на абсцес и при пациенти, страдащи от сифилис или атрофична цироза.
• Ако бързото намаляване на черния дроб продължи известно време, лекарят може да предположи развитието на тежък хепатит или масивна некроза.

Горната техника на палпиране се използва няколко пъти, като постепенно се увеличава дълбочината на потапяне на пръстите в хипохондриума. Ако е възможно, желателно е да изследваме ръба на интересуващия ни орган по цялата му дължина.

Ако въпреки всички усилия не е възможно да се намери ръбът на жлезата, е необходимо да се промени позицията на пръстите на палпиращата ръка, като се движат леко нагоре или надолу. По този начин черният дроб може да се опипа при почти 90% от напълно здрави хора.

След приключване на процедурата на палпиране, пациентът трябва да се задържи в легнало положение за известно време и след това внимателно и бавно да му помогнете да се издигне. Пациентите в напреднала възраст, които са преминали през тази процедура, се съветват да заемат седнало положение за известно време: това ще предотврати появата на замайване и други негативни последици.

• Възможно е и палпиране на черния дроб при пациент, който е заел седнало положение.За максимално отпускане на коремните мускули, той трябва леко да се наведе напред, опирайки ръцете си на ръба на твърд стол или диван.

Стоейки от дясната страна на пациента, лекарят с лявата си ръка трябва да го държи за рамото, като накланя тялото на пациента, ако е необходимо, допринасяйки за отпускане на мускулите. След като постави дясната ръка на външния ръб на правия мускул, лекарят, в продължение на три дихателни цикъла, постепенно, без да променя позицията си, потапя пръстите си в дълбочината на десния хипохондриум.

След като достигне задната стена, специалистът моли пациента да вдиша бавно и дълбоко. В този момент долната повърхност на изследвания орган ще лежи върху дланта на лекаря, което му дава възможност внимателно да усети повърхността му. Чрез леко огъване на пръстите и извършване на плъзгащи се движения с тях, специалистът може да оцени степента на еластичност на органа, чувствителността и характера на неговия ръб и долната повърхност.

Палпацията, извършена в седнало положение (за разлика от класическия метод, описан по-горе, който позволява докосването на черния дроб само с върховете на пръстите), позволява на лекаря да опипа интересуващата ни жлеза с цялата повърхност на крайните фаланги, надарени с максимална чувствителност за човек.

• При пациенти с тежки(патологично състояние, придружено от натрупване на свободна течност в коремната кухина), не винаги е възможно черният дроб да се палпира с помощта на описаните по-горе методи. В такива случаи специалистите използват техниката на резко (или "балотиране") палпация.

Стискайки заедно три пръста на дясната ръка (втори, трети и четвърти), лекарят ги поставя на коремната стена - над местоположението на черния дроб - и прави поредица от кратки резки движения, насочени вътре в коремната кухина. Дълбочината на потапяне на пръстите в този случай трябва да бъде от три до пет сантиметра.

Започвайки изследването от долната трета на корема, лекарят постепенно, придържайки се към специални топографски линии, се придвижва към черния дроб.

В момента на въздействие върху него пръстите на изследователя усещат наличието на плътно тяло, лесно потопено в асцитна течност и скоро връщащо се в предишното си положение (това явление се нарича симптом на "плаващ лед").

Палпация с рязко движение може да се приложи и при пациенти, които нямат асцит, но имат увеличен черен дроб и много слаба коремна стена, за да се локализира ръбът на засегнатия орган.

Плътно стискайки два или три пръста на дясната ръка, лекарят започва да извършва леки резки или плъзгащи се движения надолу от края на мечовидния процес и от ръба на ребрената дъга. При сблъсък с черния дроб пръстите ще почувстват съпротива, но в края на черния дроб пръстите, без да срещнат съпротива, просто ще паднат дълбоко в коремната кухина.

Видеото показва метода за палпиране на черния дроб по Образцов-Стражеско:

Какви заболявания показва промяната на границата?

Изместването на горната граница на черния дроб нагоре може да бъде предизвикано от:

• тумор;
• високо стояща диафрагма;
• ехинококова киста;
• поддиафрагмален абсцес.

Преместването на горната граница на органа надолу може да възникне поради:

• пневмоторакс - натрупване на газове или въздух в плевралната кухина;
• емфизем на белите дробове - хронично заболяване, водещо до патологично разширяване на дисталните клони на бронхите;
• висцероптоза (синонимно име - спланхноптоза) - пролапс на коремните органи.

Преместването на долната граница на черния дроб нагоре може да бъде резултат от:

• остра дистрофия;
• атрофия на тъканите;
• цироза на черния дроб, която е достигнала последния етап;
• асцит (коремна воднянка);
• повишен метеоризъм.

Долната граница на черния дроб може да се измести надолу при пациенти, страдащи от:

• хепатит;
• увреждане на черния дроб поради стагнация на кръвта в резултат на повишено налягане в дясното предсърдие (тази патология се нарича "застоял" черен дроб).

Виновниците за значително увеличение на черния дроб могат да бъдат:

• хронични инфекциозни заболявания;
• деснокамерна сърдечна недостатъчност;
• различни видове анемия;
• нейните хронични заболявания;
• цироза;
• злокачествени новообразувания;
• нарушения на изтичането на жлъчката;
• хепатит.

На дясната средноклавикуларна линия (норма 9 - 11 см)

По предната средна линия (нормално 8 - 9 cm)

На лявата ребрена дъга (норма 7-8 см)

Ординатите на Курлов 9(0) x 8 x 7 cm.

Палпация на черния дроб по Образцов-Стражеско

Позицията на пациента. Пациентът лежи хоризонтално по гръб с изпънати или леко свити в коленете крака. Ръцете лежат на гърдите. Палпацията на черния дроб може да се извърши и в изправено положение на пациента, като горната част на тялото е леко наклонена напред.

Позиция на лекар.Лекарят седи отдясно на пациента, с лице към главата на леглото.

Първи момент на палпация- монтаж на ръцете на лекаря. Дясната ръка се поставя плоско върху областта на десния хипохондриум, така че показалецът и средният пръст да са малко странично спрямо външния ръб на правия мускул. Средният пръст е леко свит. Пръстите се поставят на 1-2 cm под долната граница на черния дроб, открита при перкусия. Лявата ръка покрива дясната половина на гръдния кош в долната част, за да ограничи нейното отклонение и по този начин да увеличи подвижността на диафрагмата.

Втори момент на палпация- издърпване на кожата надолу и потапяне на пръстите на дясната ръка в хипохондриума при издишване.

Необходимо е да издърпате кожата малко надолу с пръстите на дясната ръка и след това, докато издишвате пациента, постепенно ги въведете в десния хипохондриум.

Трети момент- палпация на ръба на черния дроб. Оставяйки дясната ръка на място, трябва да помолите пациента да поеме дълбоко въздух. В този случай долният ръб на черния дроб, плъзгайки се надолу, попада в джоба, образуван от палпиращите пръсти, и се намира пред нокътните им повърхности. Въпреки това, под влияние на по-нататъшното свиване на диафрагмата, долният ръб на черния дроб заобикаля пръстите и отива по-надолу. Моментът, когато ръбът на черния дроб влиза в контакт с пръстите, се използва за получаване на определено тактилно усещане.

Определяне на свойствата на ръба на черния дроб

I. Локализация на ръба по отношение на ребрената дъга (обикновено на нивото на ребрената дъга).

2. Консистенцията на ръба (нормата е мека консистенция).

3. Форма на ръба. Закръглени (със стагнация, амилоидоза), заострени (по-често с цироза).

4. Очертания на ръбовете. Ръбът на черния дроб обикновено е гладък.

5. Болезненост. Болезнеността е характерна за застояли и възпалителни процеси.

Палпация на повърхността на черния дроб

изпълнява се с четири пръста на дясната ръка, легнали хоризонтално. С плъзгащи движения трябва да усетите цялата достъпна повърхност на органа, която може да бъде мека или плътна, гладка или неравна.

Палпация на жлъчния мехур

Жлъчният мехур обикновено не се палпира. При воднянка, рак и холелитиаза, тя става достъпна за палпиране. Палпацията на жлъчния мехур се извършва по същите правила като палпацията на черния дроб. Жлъчният мехур се палпира в точката на пресичане на дясната ребрена дъга с външния ръб на десния прав коремен мускул.

Разпознайте симптомите на жлъчния мехур

Симптом Courvoisier (увеличен жлъчен мехур)

Симптом на Кера (болка при палпация в точката на жлъчния мехур)

Симптом на Мърфи-Образцов (остра болка на височината на вдъхновение, когато четката се вкара в областта на десния хипохондриум)

Симптом на Ортнер (болка при потупване с ръба на дланта по дясната ребрена дъга)

Симптом на Муси-Георгиевски (болка при натискане между краката на стерноклеидомастоидния мускул вдясно).

Перкусия на далака

Позицията на пациента. Пациентът е в позиция на дясната страна, краката са леко свити. При определяне на дължината на далака се извършва перкусия по десетото ребро от ръба на ребрената дъга до появата на тъпота (първа точка), след това от задната аксиларна линия се перкусия по десетото ребро към първата точка до появява се тъпота (втора точка). Марката се прави по ръба на пръста, обърнат към чистия звук. Сегментът, свързващ първата точка с втората, е дължината на далака. За да се определи диаметърът на далака, дължината му се разделя наполовина, след което се извършва тиха перкусия перпендикулярно на средата на дължината, от ясен ударен звук до тъп. Дължината на далака е 6-8 cm, диаметърът е 4-6 cm.

E. образуване на ендогенни канцерогени в увредения черен дроб

III. Осигуряване безопасността на пациентите по време на имунизация

Първи начин.Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб, и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. И накрая, в почти всички случаи увеличението на черния дроб се извършва главно надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.

Горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб.Използвайте тихи перкусии. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница се маркира с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Глоба горна граница на абсолютна чернодробна тъпотаразположени по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средноклавикуларна линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро, т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства до позицията на долния ръб на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определение долна граница на абсолютна тъпота на черния дробпредставлява известна трудност поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов-Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удар се чува тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средно-ключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долният ръб на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб песиметърът на пръста се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава по дясната предна аксиларна линия на X реброто, по средата на ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по предната средна линия на 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес, на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес към пъпа, не се простира до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и обикновено може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина обикновено е 10–12 cm по дясната предна аксиларна линия, 9–11 cm по дясната средноключична линия и 8–11 cm по дясната парастернална линия (дебел слой лумбални мускули, бъбреци и панкреас), но понякога тя е възможно под формата на лента с ширина 4-6 см. Това избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза от дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян около оста си отпред, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.

Вторият метод (според Курлов).За да се оцени размерът на черния дроб, М. Г. Курлов предложи да се измери чернодробната тъпота по три линии.

Прави се първото измерване по дясната средноключична линия. На средната ключична линия пръстовият плесиметър се поставя успоредно на интеркосталното пространство, над известната белодробна тъкан, и се перкутира надолу. Мястото на преход на ясен белодробен звук към тъп съответства на горната граница на черния дроб. След като маркира границата на черния дроб по горния ръб на пръста, пръстът на песиметъра се измества надолу (до нивото на илиачния гребен) и се перкутира нагоре по линията на средната ключица. Мястото на прехода на тимпаничния перкусионен звук към тъп съответства на долната граница на черния дроб. Размерът на черния дроб по тази линия обикновено е 9-10 cm.

В следващите две измервания горната точка на чернодробната тъпота условно се приема като пресечна точка на перпендикуляра, изтеглен от горната граница на черния дроб по дясната средна ключична линия до средната линия на тялото.

При определяне на втория размер на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя на нивото на пъпа (или по-долу) по средната линияи перкусия нагоре от тимпанит, докато перкуторният тон стане тъп. Вторият размер на черния дроб според Kurlov е 8-9 cm.

Определя се третият размер на черния дроб по лявата ребрена дъга. Пръстовият плезиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преминаване на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп един. При здрав човек този размер е 7-8 см.

Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Преместете горната граница нагорепо-често се свързва с:

Екстрахепатална патология - високо положение на диафрагмата (асцит, метеоризъм), парализа на диафрагмата, пневмосклероза на десния бял дроб.

Чернодробна патология - само при ехинококоза и рак на черния дроб, горната му граница може да се измести нагоре.

Преместете горната граница надолувъзниква при екстрахепатална патология - ниско положение на диафрагмата (пропускане на коремните органи), емфизем.

Преместете долната граница нагорепоказва намаляване на размера му (терминален стадий на чернодробна цироза).

Преместване на долната граница надолунаблюдава се, като правило, с увеличаване на тялото в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.).

Предлагаме ви да прочетете статията по темата: "Перкусия на черния дроб според Курлов" на нашия уебсайт, посветен на лечението на черния дроб.

Съдържание [Покажи]

С помощта на перкусия е възможно да се оцени размерът на черния дроб, чието увеличение се проявява предимно чрез изместване на долната му граница и само в редки случаи (абсцес, голяма киста, голям туморен възел) - горната граница. Горната граница на черния дроб обикновено съвпада с долната граница на десния бял дроб; перкусионното определяне на местоположението на долната граница на черния дроб помага да се извърши палпацията му в бъдеще.

Долната граница на черния дроб се определя с тиха перкусия. Започва от областта на тимпаничния звук на нивото на пъпа или по-долу, като постепенно движи пръста на песиметъра нагоре, докато се появи тъп звук, който ще съответства на долната граница на черния дроб. Обикновено черният дроб не излиза изпод ребрената дъга. При дълбоко вдишване и във вертикално положение на тялото долната граница на черния дроб се измества надолу с 1-1,5 cm.

В клиничната практика перкусионното определяне на границите на черния дроб според Kurlov е широко разпространено. Определят се три перкуторни размера на черния дроб:

- На дясната средноклавикуларна линия се извършва перкусия от пъпа до долната граница на черния дроб и от ясен белодробен звук надолу по междуребрието до появата на чернодробна тъпота (трябва да се припомни, че границата на прехода на ясна или тимпанична звук до тъп се отбелязва по външния ръб на пръста - плесиметър, т.е. от ясен или тимпаничен звук). Като свържете две точки, измерете първия размер на черния дроб според Kurlov. Обикновено е 9 см. Горната граница на чернодробната тъпота се използва за определяне на другите два размера.

- Перкусирайте нагоре по средната линия на корема, докато се появи чернодробна тъпота. Трудно е да се определи горната граница по средната линия поради местоположението на плътна гръдна кост под кожата, която заглушава перкусионните звуци, следователно горната точка на този размер условно се приема като точка, разположена на същото ниво с горната граница на първия размер на чернодробната тъпота (през тази точка се прекарва хоризонтална линия до пресичане със средната линия). Като свържете тези точки, измерете втория размер на черния дроб според Kurlov, обикновено 8 cm.

- Третият размер на черния дроб според Kurlov се определя чрез перкусия в близост до лявата ребрена дъга, успоредна на нея, започвайки перкусия приблизително от предната аксиларна линия. Горната точка съответства на горната точка на втория размер на черния дроб според Курлов. Третият размер обикновено е 7 см. Ако черният дроб е увеличен, тогава първият голям размер се обозначава с дроб, в числителя на който е общият размер по дясната средноклавикуларна линия, а в знаменателя е неговата част, съответстваща на размер, простиращ се отвъд ребрената дъга надолу.

37. Изследване на далака. Инспекция на далака. Метод за определяне на перкуторните граници на далака. Перкуторните граници и размерът на далака са нормални. Палпация на далака. Последователността на действията на лекаря по време на палпация. Промени в далака при патология (физически определени). Клинично значение на откритите промени.

Има много методи за перкусия на далака, което може да се обясни с трудностите при избора на оптимални анатомични и топографски ориентири. Един от най-традиционните методи е топографската перкусия на далака според Kurlov. Извършва се в легнало положение на пациента с непълно завъртане на дясната страна.

Перкусията се извършва по десетото междуребрие, започвайки от гръбначния стълб; по границите на тъпотата се определя надлъжният размер (динник) на далака - при здрави индивиди, като правило, не надвишава 8-9 cm. Ако далакът излиза изпод ръба на ребрената дъга (което може да се наблюдава или когато е увеличен, или когато е спуснат), дължината на изпъкналата част се взема предвид отделно. Ширината (диаметър) на далака (обикновено до 5 cm) се определя чрез перкусия отгоре от предната аксиларна линия (перпендикулярно на средата на идентифицираната дължина на далака). Получените резултати се изразяват като дроб, чиито числители показват дължината, а знаменателят - ширината на далака. Обикновено далакът се намира най-често между 9-то и 11-то ребро. Точността на перкусионното определяне на размера на далака е ниска; това се дължи на особеностите на анатомичното му местоположение, близостта на кухи органи (стомаха, дебелото черво), което може значително да изкриви резултатите от изследването.

Палпацията на далака се извършва съгласно общите правила за дълбока плъзгаща палпация. Пациентът трябва да лежи на дясната страна с изпънат десен крак и леко сгънат в тазобедрените и коленните стави на левия крак. Подобно на палпацията на черния дроб, при дълбоко вдишване уголемената слезка се спуска надолу и се "търкулва" през пръстите на изследващия. При значително увеличение на далака, долният му ръб се спуска в левия хипохондриум и в този случай е възможно да се изследва повърхността на далака, нейният характерен прорез, за ​​да се определи консистенцията и болезнеността. Обикновено далакът не може да се усети. В някои случаи е препоръчително да палпирате далака в положение както от дясната страна, така и отзад.

В левия горен квадрант на корема, в допълнение към далака, понякога се откриват и други органи (бъбрек, ляв лоб на черния дроб, увеличен панкреас, далачна флексура на дебелото черво). Понякога е трудно да се разграничат от далака, така че в тези случаи трябва да се използва ултразвук и други методи за идентифициране на осезаема формация. 38. Инспекция на бъбречната област. Метод за палпиране на бъбреците (в легнало и изправено положение). Симптом на Пастернацки. Клинично значение на откритите промени. Изследването на бъбреците започва с проверка. При изследване на предната стена на корема понякога се определя издатина в хипохондриума поради увеличен бъбрек (хидронефроза, тумор и др.). При големи тумори на бъбреците сафенозните вени на съответната половина на корема понякога се разширяват. При паранефрит понякога се наблюдава подуване в съответната половина на лумбалната област. При преглед може да се види крушовидна издатина над пубиса или в долната част на корема, което се отнася до препълнен пикочен мехур със задържане на урина.

палпациябъбреците се произвеждат бимануално в позицията на пациента по гръб, настрани и изправен. Пациентът отпуска коремните мускули, диша равномерно и дълбоко. При изследване на десния бъбрек лявата ръка се поставя под лумбалната област на пациента с дланта нагоре, между гръбначния стълб и XII ребро, а дясната ръка се поставя върху предната стена на корема под ребрата. По време на издишване пръстите на двете ръце се събират: пръстите на дясната ръка, разположени отгоре, се пренасят възможно най-дълбоко в хипохондриума, а областта на бъбреците леко се избутва напред с лявата ръка. При здрави бъбреци, като правило, те не са осезаеми. При слаби хора, особено при жени, понякога е възможно да се усети долният ръб на десния бъбрек, разположен по-ниско от левия. Левият бъбрек се изследва по същия начин, но дясната ръка се поднася под лумбалната област, а лявата се поставя на предната коремна стена. Палпацията на бъбреците отстрани е особено показана при пациенти със значително развит подкожен мастен слой на предната коремна стена. Пациентът лежи на дясната страна при изследване на левия и на лявата страна при изследване на десния бъбрек. От изследваната страна кракът е леко сгънат в коленните и тазобедрените стави. Позицията на ръцете на лекаря е същата като при изследването на гърба. При изследване на пациент в изправено положение, за да отпуснете коремните мускули, той леко се навежда напред. Болката, причинена от потупване на лумбалната област в ъгъла между XII ребро и външния ръб на дългите мускули на гърба (симптом на Пастернацки), показва заболяване на бъбреците или бъбречното легенче.

39. Оплаквания на пациенти със заболявания на дихателната система, тяхната патогенеза. Недостигът на въздух (диспнея) е чувство на затруднено дишане, обективно придружено от промяна в неговата честота, дълбочина и ритъм, продължителност на вдишване или издишване. Субективните усещания за недостиг на въздух не винаги съвпадат с обективните му признаци. И така, при постоянен задух пациентът свиква с него и престава да го усеща, въпреки че външните прояви на задух не изчезват (пациентът се задушава, често си поема въздух, когато говори) и има значителни нарушения на функция на външното дишане. От друга страна, в някои случаи пациентите се оплакват от усещане за липса на въздух при липса на обективни признаци на задух, т.е. имат фалшиво усещане за недостиг на въздух. По отношение на отделните фази на външното дишане задухът бива инспираторен (затруднено вдишване), експираторен (затруднено издишване) и смесен (затруднено вдишване и издишване). Крайната степен на задух е задушаване. По отношение на този симптом е наложително да се установи каква е причината за неговия пароксизмален характер, продължителност, връзка с кашлица и отделяне на храчки, как пациентът облекчава атаката и т.н. Кашлицата като защитна реакция в по-голямата част от случаите се дължи на до дразнене на респираторния тракт и рецепторите на плеврата. Най-чувствителните рефлексогенни зони са разположени в местата на разклоняване на бронхите, в областта на бифуркацията на трахеята и в интераритеноидното пространство на ларинкса. По-рядко кашлицата е свързана с възбуждане на централната нервна система, с лигавицата на носната кухина и фаринкса и др. Съответно се изолират кашлица от централен произход (включително кашлица като проява на невроза или невротична) и рефлексна кашлица, дължаща се на дразнене на рецептори извън дихателните пътища (ушния канал, хранопровода и др.). В диагностичен план кашлицата сама по себе си не е специфичен симптом на белодробно заболяване, но нейното значение като симптом нараства значително при оценка на характера и характеристиките на проявата. Кашлицата има свои специфични особености: характер (постоянен или пароксизмален), продължителност, време на поява (сутрин, следобед, вечер), обем и тембър. Кашлицата е честа и рядка, слаба и силна, болезнена и безболезнена, постоянна и периодична. В зависимост от производителността, т.е. наличието или отсъствието на тайна, разграничете суха и мокра кашлица - с храчки. В последния случай е необходимо да се изясни количеството и естеството на храчките (мукозни, гнойни и др.). ), цвят, миризма, някои характеристики на отделянето му (например плюене или „пълна уста“, в дренажна позиция и др.). Продуктивната кашлица, при която се отделят храчки, се различава от сухата по своя тембър. Специалният тембър на мократа кашлица зависи от факта, че шумът от движението на секрета се смесва с шума на кашлицата. Необходимо е да се определи тембърът на кашлицата, тъй като не всички пациенти отделят храчки, някои ги поглъщат (отслабени пациенти, деца). В тази връзка кашлицата може погрешно да изглежда суха. Когато разпитвате, трябва да разберете факторите, които причиняват или усилват кашлицата (мирис, физическа активност и др.), От какво се придружава (задушаване, гадене, повръщане, припадък, загуба на съзнание, епилептиформен припадък и др.), от която намалява или изчезва (чист въздух, приемане на определени лекарства и др.). Хемоптиза и белодробен кръвоизлив Това са опасни усложнения на заболявания на бронхите, белите дробове и сърцето. Хемоптиза - отделяне (откашляне) на храчки с кръв под формата на ивици и точковидни включвания поради диапедеза на еритроцитите с повишена пропускливост на стените на кръвоносните съдове или разкъсване на капиляри. Понякога храчките са оцветени в розово-червено. Белодробно кървене - отделяне (кашлица) в резултат на разкъсване на съдовите стени на чиста, червена, пенлива кръв в количество от 5-50 ml или повече. Различават се малки (до 100 ml), средни (до 500 ml) и големи, обилни (повече от 500 ml) белодробни кръвоизливи. Кръвта, отделена при кашляне с храчки, може да бъде свежа (червена) или променена, ако е имало разпад на червените кръвни клетки и се е образувал пигментът хемосидерин (например "ръждива храчка" при пациенти с крупозна пневмония). Хемоптизата и белодробното кървене трябва да се разграничават от кървене от устната кухина, назално, езофагеално, стомашно кървене.

Болка в гърдитеБолките в гърдите се различават по локализация, характер, интензивност, продължителност, излъчване, във връзка с акта на дишане и положението на тялото. Болката в гърдите може да бъде повърхностна или дълбока. Повърхностна болка - торакалгия- обикновено се свързва с увреждане на кожата на мускулите на гърдите, ребрата, хрущялите, ставите, междуребрените нерви, сухожилията, гръбначния стълб. Според локализацията се делят на отпред(гръдна, ключична, гръдна и др.) и обратно.Задната торакалгия, която се появява в областта на лопатката, се нарича скапалгия (или скапулалгия), а тази, която се появява в областта на гръдния кош, се нарича дорсалгия. Такива болки се разпознават чрез внимателно изследване и палпиране на гръдния кош, при което се открива локална болезненост и мускулно напрежение. Тези болки често са болки или пронизващи по природа, често интензивни и продължителни, влошаващи се при лежане на засегнатата страна, с внезапни движения на торса. Повърхностната болка може да бъде причинена от вторични рефлексни и невродистрофични лезии на гръдните структури в резултат на заболявания на близките вътрешни органи - белите дробове и плеврата, сърцето, хранопровода, стомаха, черния дроб, жлъчния мехур и др. Вторичните невроваскуларни и невродистрофични промени в мускулите, сухожилията, връзките, ребрата, хрущялите и гръдните стави понякога се заблуждават от лекаря за първични и основната висцерална патология не се диагностицира. Дълбока болка в гърдитесвързани с увреждане на белите дробове, плеврата, медиастиналните органи. Тези болки се усилват при дишане, кашлица, точно локализирани от пациента. Дразненето на лигавицата на малките бронхи и белодробния паренхим от какъвто и да е процес не причинява болка на пациента. Възпалението на белодробния паренхим е придружено от болка само в случаите, когато париеталната плевра е включена в патологичния процес. Допълнителни или общи оплаквания на пациенти с респираторни заболявания включват треска, изпотяване, обща слабост, умора, раздразнителност, загуба на апетит и др. Тези оплаквания не позволяват локализиране на патологичния процес (поради което са чести), но значително допълват картината на белодробното заболяване (затова се наричат ​​допълнителни) и характеризират тежестта на състоянието на пациента. Пациентите с респираторни заболявания обикновено отдават много по-голямо значение на тези допълнителни оплаквания, тъй като значително ограничават тяхната работа и работоспособност. Общите или допълнителните оплаквания най-често отразяват инфекциозно-възпалителни и интоксикационни процеси. Следователно повишаването на телесната температура при белодробни пациенти обикновено се наблюдава вечер, достига фебрилни стойности (т.е. над 38 ° C) и е придружено от втрисане. Изпотяването, като правило, се отбелязва в покой, по време на сън и принуждава пациента да сменя бельото няколко пъти през нощта. Усещането за обща слабост при белодробни пациенти се съчетава с тяхната достатъчна физическа сила.

40. Оплаквания на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система, тяхната патогенеза. Основни оплаквания -болка в лявата част на гръдния кош (областта на сърцето), задух (недостиг на въздух), усещане за сърцебиене и смущения в работата на сърцето, подуване, припадък и внезапна загуба на съзнание. Болка в областта на сърцетоможе да бъде дълготраен, хроничен и остър, много силен, внезапно начало. Хроничните болки обикновено са с ниска или умерена интензивност, появяват се в лявата предна половина на гръдния кош или зад гръдната кост, дават на лявата ръка, лявата лопатка. Болките могат да бъдат - тъпи, болки, стискащи, схващащи, натискащи; постоянно, периодично и пароксизмално. Най-често те възникват във връзка с физически или психо-емоционален стрес. Болката се облекчава с нитроглицерин, валидол или „сърдечни капки“ - валериана, маточина, валокордин, корвалол. В полза на "сърдечния" характер на болката е комбинацията им с други оплаквания, характерни за заболявания на сърдечно-съдовата система - задух, сърцебиене, чувство на прекъсване, вегетативни нарушения. В сърцето се възбуждат сензорни окончания - рецептори, сигналът от тях отива първо към гръбначния мозък, след това към мозъчната кора и там се появява усещане за болка. Първо, болката възниква поради исхемия - намаляване на притока на кръв към определени области на миокарда. Необходимостта от увеличаване на притока на кръв възниква по време на физическо натоварване, емоционален стрес. Поради това такива болки се характеризират с появата на гърчове при ходене, емоционални разстройства, прекратяване на болката в покой и бързото им отстраняване с нитроглицерин.

Вторият механизъм на болката се дължи на натрупването в миокарда на продукти от нарушен метаболизъм, дължащи се на възпалителни и дегенеративни промени, под въздействието на лекарства. Болката в тези ситуации е продължителна, обхваща широка област, нитроглицеринът обикновено не ги облекчава.

Третият механизъм на болка при сърдечни заболявания са възпалителни промени във външната обвивка на сърцето - перикарда. В този случай болката обикновено е продължителна, възниква зад гръдната кост и се усилва при дишане, кашляне. Те не се отстраняват от нитроглицерин, могат да отслабнат след назначаването на болкоуспокояващи.

Четвъртият механизъм на болка се дължи на намаляване на „прага на чувствителност към болка“ в централните части на нервната система на системата, когато „нормалните“ импулси от сърцето причиняват болка. Това могат да бъдат тъпи, болки, продължителни болки или кратки "втори" болки, които не са свързани с физическа активност, понякога болката отшумява след тренировка.Болката е придружена от повишена умора, безсъние и понякога леко повишаване на температурата.

За пациента и лекаря болките, свързани с недохранване на сърцето, трябва да бъдат особено тревожни; тук не трябва да се колебаете да се свържете с лекар, преглед и лечение.

диспнея- един от най-честите симптоми на сърдечна недостатъчност. Пациентът се оплаква от задух, усещане за липса на въздух. Недостигът на въздух се увеличава с физическо натоварване, легнало положение. Отслабва в покой, при преминаване в седнало положение. Недостигът на въздух в по-голямата част от случаите е резултат от стагнация на кръвта в белите дробове, повишаване на налягането в белодробните капиляри.

сърдечен пулсусеща се от пациента като често свиване на сърцето; понякога пациентите го описват като "туптящо", "треперещо" сърце, често прекъсвания в дейността на сърцето. Сърцебиене може да бъде изпитано от здрави хора по време на физическа работа, емоционален стрес, но бързо преминава в покой, когато човек се успокои. Във всички останали ситуации това е симптом, показващ наличието на нарушения на сърцето.

отокпри сърдечни заболявания са признак на сърдечна недостатъчност. Отначало се появяват на глезените, след това на пищялите, засилват се вечер (обувките стават тесни), изчезват или намаляват сутрин.

41. Оплаквания на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт, тяхната патогенеза.Основните оплаквания на пациенти със заболявания на храносмилателната система:

- Запушване на преминаването на храната през хранопровода

- Стомашни болки

– Оригване

– Киселини

- Гадене и повръщане

– Подуване на корема

– Диария

– Запек

- Кръв в изпражненията

– Жълтеница

Нарушения на преминаването на храната през хранопровода

При заболявания на хранопровода основните оплаквания ще бъдат затруднено преминаване на храната през хранопровода (дисфагия) и болка по хода на хранопровода (зад гръдната кост). Стомашни болкие едно от най-честите оплаквания. Това е сигнал за проблеми в храносмилателната система. Болката се появява, когато се появят спазми, силни спастични контракции в такива органи като стомаха, червата, жлъчния мехур или, обратно, когато тези органи се разтягат от храна, газове, когато мускулният им тонус е намален. Понякога органът се разтяга отвън от сраствания, които се образуват след операции на коремните органи. При спазми болката е силна, остра, дърпаща, болезнена при разтягане. Болестите на черния дроб, панкреаса - твърди органи, без кухина, обикновено водят до увеличаване на тези органи, разтягане на капсулите, покриващи повърхността им, това също причинява болка, сякаш се разтяга. Оригване- една от честите прояви на нарушение на двигателната функция на стомаха. На кръстопътя на хранопровода със стомаха има своеобразна мускулна клапа - сърдечен сфинктер. Същият клапан се намира на изхода на стомаха, в точката на прехода му към дванадесетопръстника 12. При нормални условия и двете са затворени, което гарантира, че храната остава в стомаха за дълго време, за да се смила. Клапите се отварят, когато храната влиза и излиза от стомаха. Ерукцията е, така да се каже, много малък обратен изход от стомаха, най-често на въздух, който човек поглъща заедно с храната и по-рядко самата храна. Може да е физиологично, т.е. нормално, възниква след хранене, особено обилно, пиене на газирани напитки. В тези ситуации вътрестомашното налягане се изравнява поради отварянето на сърдечния сфинктер. Физиологичното оригване обикновено е единично. Повтарящото се оригване тревожи пациента. Причинява се от намаляване на тонуса на сърдечния сфинктер. Може да възникне при заболявания на стомаха и други органи на храносмилателната система, които имат рефлексен ефект върху сърдечния сфинктер. Оригването с гнило (сероводород) показва забавяне на хранителните маси в стомаха. Киселото оригване възниква при повишаване на киселинността на стомашния сок. Горчивото оригване се причинява от рефлукса на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха и по-нататък в хранопровода. Оригването на гранясало масло може да означава намалена секреция на солна киселина и забавено изпразване на стомаха. киселини в стомаха- това е неприятно специфично усещане за парене в проекцията на долната трета на хранопровода зад гръдната кост. Можете да се уверите, че човек наистина чувства киселини, ако проведете прост тест. Необходимо е да се пие половин чаена лъжичка сода, разтворена в 100 ml вода, киселините преминават много бързо. Киселините се причиняват от обратно изтичане на стомашно съдържимо в хранопровода поради отслабване на тонуса на сърдечния сфинктер на стомаха. Това състояние се нарича сърдечна недостатъчност. Това може да бъде проява на функционално разстройство или органично увреждане на стомаха. Киселините могат да бъдат при всяко ниво на киселинност на стомашния сок, но сравнително по-често се появяват при повишена киселинност. Устойчивите повтарящи се киселини, влошени в хоризонтално положение на пациента, при работа с торса напред, са характерни за възпалително заболяване на хранопровода. При пептична язва киселините могат да бъдат еквивалентни на ритмична болка. Гадене и повръщане- тясно свързани явления, и двете се появяват, когато центърът за повръщане, който се намира в продълговатия мозък, е възбуден. Сигнали, които активират центъра за повръщане, могат да идват от стомаха, когато в него попадне некачествена храна, киселини, основи. Те могат да се появят в други органи на храносмилателната система или други системи с техните тежки заболявания. Увреждането на самия мозък, като мозъчно сътресение при травма, също води до активиране на центъра за повръщане. И накрая, ако в кръвта навлязат отровни, токсични вещества, центърът за повръщане се измива от кръвта и също се активира. От центъра за повръщане има сигнал към стомаха, мускулите му се свиват силно, но сякаш в обратна посока и съдържанието на стомаха се изхвърля навън. Обикновено преди повръщане човек изпитва гадене. Повръщането трябва да бъде особено тревожно, ако повърнатото е тъмно на цвят („утайка от кафе“) или съдържа ивици кръв, или само червена кръв. Това се случва при кървене от хранопровода или стомаха. В тези ситуации е необходим спешен медицински преглед.

подуване на коремаПодуването и къркоренето в корема се наричат ​​чревна диспепсия. Продължителното им съществуване показва нарушения на основните функции на червата. Тези признаци се влошават следобед, след ядене на мляко, храни, богати на растителни фибри. След отделянето на газовете те временно намаляват. При редица хора къркоренето и подуването са ясно свързани с негативни емоции и нямат органични причини. Появата на тътен и подуване под формата на гърчове за сравнително кратко време е тревожен симптом, тъй като може да се предположи, че има механична пречка по пътя на отделянето на газ. диария -това е увеличаване на движенията на червата (дефекации) през деня и в същото време промяна в консистенцията на изпражненията, те стават течни и кашави. При здрав човек червата се изпразват 1-2 пъти на ден, изпражненията са с гъста консистенция. Това се дължи на факта, че има баланс между количеството течност, навлизащо в чревната кухина от нейната стена, и количеството течност, абсорбирана в чревната стена. Освен това има нормални контракции (перисталтика) на червата. Тези перисталтични движения като че ли забавят движението през червата, допринасяйки за образуването на изпражнения. При диарията тези условия се нарушават - секрецията на течност се увеличава, навлизането й в чревната кухина, абсорбцията намалява и перисталтиката отслабва (виж диаграмата). В резултат на това изпражненията стават течни и се отделят по-често - 4-5 и дори повече пъти на ден. При диария, причинена от заболявания на дебелото черво, изпражненията обикновено са много чести, има малко изпражнения, често се открива слуз в него, понякога ивици кръв. Причините за диарията са многобройни. Това са чревни вирусни и бактериални инфекциозни заболявания, хранителни отравяния, хронични заболявания на тънкото и дебелото черво. запек -това е намаляване на движенията на червата (дефекации), задържане на изпражненията за повече от 48 часа. Изпражненията са твърди и сухи, след изпражненията няма усещане за пълно изпразване на червата. Следователно запекът трябва да включва не само задържането на изпражненията, но и тези ситуации, когато изпражненията са ежедневни, но в изключително малък обем. При запек притокът на течност в чревната кухина намалява, абсорбцията (изход от чревната кухина в чревната стена) се увеличава, двигателната активност на червата също се увеличава и времето за движение на изпражненията през червата се увеличава. Сравнително по-често запекът се среща при заболявания на дебелото черво, като причините за тях могат да бъдат функционални и органични. Кръв в изпражнениятаПоявата на кръв в изпражненията е един от най-сериозните и тревожни признаци на заболяване на червата. Кръвта в изпражненията е сигнал за нарушение на целостта на чревната лигавица и съдовете.

Алена кръв, несмесена с изпражнения.Характерно за вътрешни хемороиди, анални фисури. Алена кръв върху тоалетна хартия. Характерен за вътрешни хемороиди, анални фисури, рак на ректума. Кръв и слуз върху бельото.Характерно за по-късните стадии на хемороиди, пролапс на ректума. Кръв върху бельо без слуз.характерни за рак на ректума. Кръв и слуз, смесени с изпражнения.Характерен за улцерозен колит, проктит, полипи и тумори на ректума. Масивно кървене.Може да бъде с дивертикулоза на дебелото черво, исхемичен колит. Черни изпражнения (мелена).Характерно е за кървене от разширени вени на хранопровода с цироза на черния дроб, язва и рак на стомаха. В повечето случаи причините за кръв в изпражненията са относително доброкачествени - при хемороиди, анални фисури. Но това може да е проява на много сериозни заболявания - полипи, чревни тумори.

ЖълтеницаОплакването от пожълтяване на кожата е едно от малкото характерни за увреждане на черния дроб. Първоначално пациентите или техните роднини могат да забележат пожълтяване на склерата, след това кожата. В същото време може да има индикации за промени в цвета на урината („цвят на бира“), обезцветяване на изпражненията. Едновременно с жълтеницата може да има сърбеж по кожата.

Черният дроб е най-голямата храносмилателна жлеза. Намира се в коремната кухина, в областта на десния хипохондриум. Размерите му се определят чрез палпация. Благодарение на този метод е възможно по-точно да се установи диагнозата и да се предпише подходяща терапия. Методът, който ви позволява да разберете размера на черния дроб според Курлов, се счита за един от най-ефективните и информативни.

общо описание

Черният дроб има две повърхности - висцерална и диафрагмална, които образуват долния ръб на органа. А горната граница се определя от три вертикални линии, минаващи под парастерналната, предната аксиларна и средно-ключичната дъга на ребрата. Но основните промени в структурата на органа все още се определят от промените в долната граница.

Черният дроб изпълнява много жизненоважни функции:

• метаболизъм;
• неутрализиране на токсините;
• производство на жлъчка;
• неутрализиране на неоплазми.

В ранните стадии на чернодробно заболяване може да няма видими симптоми или промени в структурата на хепатоцитите. Но с увеличаване на размера на органа се появява болка, причинена от разтягане на черупката му.

Например, при заразяване с вирусен хепатит, инкубационният стадий може да продължи до 6 месеца. В този случай няма неприятни признаци на заболяването, но вече се извършва промяна в структурата на тъканта.

Палпацията и перкусията могат да установят наличието на чернодробно заболяване в ранен стадий. Тези методи са достъпни за всеки и не изискват много време.

Тези две диагностични техники позволяват да се идентифицират границите на органа, промените в неговата структура и функциониране. С разширяването на черния дроб или неговото изместване можем да говорим за развитието на патологичния процес. Местни учени са разработили няколко метода за палпация и перкусия за диагностициране на чернодробни заболявания. Сред тях е техниката на М.Г. Курлов.

Метод на Курлов

М. Курлов предложи техника за изчисляване на размера на органа, която се състои в определяне на пет точки чрез перкусия. Техните параметри също се влияят от индивидуалните характеристики на хората. Този метод е подходящ, тъй като ви позволява да диференцирате заболяването само за няколко минути, а правилно установената диагноза е първата стъпка към възстановяването.

Тази техника ви позволява да идентифицирате ординатите на Kurlov, които след това се използват за определяне на размера на черния дроб:

• 1 точка- горната граница на тъпия ръб на черния дроб, който трябва да бъде разположен близо до долния ръб на 5-то ребро.
• 2 точка- долната граница на тъпия ръб на органа. Обикновено той трябва да се намира на или 1 cm над долния ръб на ребрената дъга.
• 3 точка- на ниво 1 точка, но на нивото на предната средна линия.
• 4 точка- долната граница на органа, която трябва да бъде разположена на кръстопътя на средната и горната третина на мястото от мечовидния сегмент до пъпа.
• 5 точка- долният остър ръб на черния дроб, който трябва да бъде на нивото на 7-8 ребра.

Първо (разстояние между I и II точки)	9-11см
Второ (между III и IV точки)	8-9 см
Трета (наклонена) (между III и V точки)	7-8 см

Черният дроб има висока плътност и в клетките му няма въздух, поради което при потупване появата на тъпи звуци се счита за норма. Тези звуци обаче са значително съкратени по време на перкусия на част от органа, блокиран от белите дробове.

Но тъй като структурата на черния дроб може да се промени, се препоръчва да се проверява от специалист на всеки шест месеца, както и постоянно да се спазват превантивните препоръки.

След определяне на петте точки на органа по метода на Курлов могат да се определят 3 размера:

• 1 размер- по линията от дясната страна на тялото, минаваща през средата на ключицата, се определят горната и долната граница. Нормалните параметри на това разстояние са не повече от 10 см при възрастни и не повече от 7 см при деца.
• размер 2изчислено от средната линия. Това отчита ударния звук при почукване. За деца под 7 години трябва да бъде 6 см, а за по-възрастен контингент - 7-8 см.
• Размер 3се определя от наклонена, минаваща диагонално между границите на горния и долния ръб. За деца нормата е 5 см, а за възрастни - 7 см.

При деца

При новородени функционалността на черния дроб все още не е напълно развита и размерът му е увеличен. Освен това левият лоб е по-голям от десния лоб. До 1,5 години те ще намалеят. Също така при кърмачета сегментирането на органа е размито, но до годината трябва да се формира напълно.

Определянето на границите на черния дроб по метода на Курлов при деца под 3-годишна възраст е неефективно. В този случай палпацията е по-добра.

Долният ръб на органа обикновено трябва да излиза извън ръба на дясното долно ребро с не повече от 2 см. При деца над тази възраст параметрите на черния дроб намаляват и следователно не трябва да изпъкват. Ето защо тази диагноза обикновено се използва за деца, които вече са навършили 7 години.

Таблицата по-долу отразява нормалния размер на черния дроб при деца:

ВЪЗРАСТ НА ДЕТЕТО, ГОД	ДЯСНА ДЯЛА, ММ	ЛЯВ ЕТИКЕТ, ММ
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Хистологичната структура на органа при деца става подобна на тази на възрастен едва на 8-годишна възраст. До тази възраст съединителните тъкани на черния дроб са слабо развити и паренхимът не е напълно диференциран.

Перкусии

Чрез потупване и звуков анализ се определят границите и размерите на черния дроб. Тази техника се нарича перкусия. Счита се за нормално да чуете тъп звук по време на него, тъй като този орган е плътен и в него няма въздух.

Тъй като плътността на вътрешните органи е различна, когато се потупват, се появяват различни звукови ефекти, анализирайки които можете да идентифицирате тяхното състояние и проблеми във функционирането. Тази техника е предложена още през 18 век, но за доста дълъг период от време не е била призната от лекарите. Едва през 19 век започва да се използва като един от основните методи за първична диагностика на пациентите.

Перкусията е посредствена и директна. При провеждане на директна перкусия се потупват гърдите и коремната кухина. И при посредствена перкусия се използва плесиметър под формата на пръсти на лявата ръка и специална плоча. По този начин е възможно да се определи местоположението и структурата на вътрешните органи, разположени не по-дълбоко от 7 см от повърхността на тялото.

Но резултатите от изследването може да са неточни поради наличието на газ или течност в коремната кухина, както и поради дебелината на нейната стена.

Когато се анализират резултатите от тази техника, се взема предвид и възрастта на субекта. Дефинирането на границите при деца и възрастни е различно. Масата на черния дроб при кърмачета е 6% от общия обем на всички вътрешни органи, а при възрастни - само 2-3%, така че границите на органа при децата са малко по-различни.

палпация

След перкусия често се използва палпация на черния дроб. С негова помощ можете да определите острия или тъп долен ръб на черния дроб, както и консистенцията и наличието на болка или уплътнения.

Тази процедура обикновено се извършва по следния начин - пациентът поема дълбоко въздух, при което свободният ръб на черния дроб се движи надолу и пада. Това дава възможност да се усетят границите на органа през стената на коремната кухина.

Можете да палпирате долния ръб по средата на ключичната линия, но само от дясната страна, тъй като коремните мускули са разположени от лявата страна, което може да попречи на палпацията. Обикновено свободният ръб на черния дроб трябва да е остър и мек. При вдишване трябва да излиза извън ръба на ребрата с 1-2 см при възрастни и с 3-4 см при деца.

Преди да се пристъпи към сондиране, е необходима известна подготовка, особено ако пациентът е малко дете. За да получите най-точните параметри на палпация, коремните мускули трябва да бъдат отпуснати, но това може да бъде трудно да се направи, тъй като възпалените органи винаги са болезнени.

Черният дроб може да се палпира с пациента както вертикално, така и хоризонтално. Но в легнало положение ще бъде по-удобно да направите това.

Палпацията ви позволява да определите степента на увеличение на органа и съответствието му с нормата. При здрави възрастни черният дроб трябва да е гладък, мек и заоблен. С тази диагностика можете да разберете параметрите на 3 реда; дясна парастернална, аксиларна и средно-ключична.

Заболявания с промени в размера на черния дроб

Горната граница на черния дроб може да се измести с развитието на определени заболявания:

• ехинококова киста;
• образуване на тумори;
• плеврит;
• патология на структурата на диафрагмата;
• абсцес в областта под диафрагмата.

Спускането на горната диафрагма е възможно в следните случаи:

• с висцероптоза;
• с емфизем;
• с пневмоторакс.

Повишаване на долната граница на черния дроб може да се появи и с развитието на остра форма на дистрофия или атрофия, асцит и метеоризъм, както и с цироза на последния етап. А понижаването на долната граница – при развитие на хепатит, сърдечна недостатъчност и рак.

Черният дроб е един от най-големите и важни органи в човешкото тяло. В него протичат огромен брой различни биохимични реакции, като неутрализиране на токсични вещества; синтез на вещества, които се използват в други органи - глюкоза и кетонови тела; черният дроб участва в храносмилането, синтезира и отделя жлъчката; Също така, като част от жлъчката, метаболитните продукти влизат в червата - билирубин, жлъчни киселини.

Черният дроб и неговите размери

Както няма двама еднакви хора, така не е възможно да се намерят два еднакви черни дроба. Размерът на черния дроб зависи от ръста, теглото, телосложението, възрастта на човека, начина му на живот. Но обикновено тази жлеза заема следните граници, които са най-лесни за определяне с помощта на перкусионния метод на Курлов.

Анатомично разположение на черния дроб

Обикновено чернодробният орган се намира в чернодробната торба в горния етаж на перитонеума вдясно под диафрагмата. Анатомично черният дроб е разделен на два лоба от фалциформен лигамент, преминаващ през средата на органа. Лобовете се наричат ​​десни и леви в зависимост от местоположението, но разделянето на лобове става до юношеството.

С възрастта теглото на черния дроб нараства - от 150 грама до 1,5 килограма. До 15-годишна възраст черният дроб е напълно оформен.

Въпреки това, при последващия анализ на данните, получени по време на изследването, се взема предвид възрастта на пациента - при възрастен здрав субект масата на черния дроб е около 2,5% от телесното тегло, при новородени - до 5- 6%.

Средният размер на черния дроб на здрав човек е до 30 см дължина от десния край до левия ъгъл, височината на десния лоб е 21 см от горната до долната граница, лявата - 15.

Ако някой от тези параметри се промени, това показва отклонения в работата и състоянието на органа. Черният дроб може да се увеличи при възпалителни, вирусни, зоонозни заболявания, аномалии в синтеза на жлъчка и инсулин и тяхното отделяне от черния дроб и много други заболявания. Черният дроб намалява с натрупването на жлъчка в органа (запушване на жлъчните пътища от механичен или възпалителен характер), с цироза, чернодробна недостатъчност.

Гранична техника

За да се определят границите на черния дроб, е необходимо да се перкутира областта на органа, като се използват четири точки, разположени на дясната и лявата парастернална, дясна средноклавикуларна и дясна предна аксиларна линия. Перкусията се извършва чрез потупване с полусвит пръст върху средната фаланга на пръста на плесиметъра.

По време на изследването пациентът лежи на дивана със свити в коленете крака, тялото е възможно най-отпуснато, дишането е спокойно.

Техника за определяне на границите на черния дроб

Ударната техника за определяне на границите на черния дроб по метода на Курлов се състои в плавното движение на пръста на плесиметъра до точката, в която звукът се променя.

Пръстовият плесиметър се поставя върху тялото на пациента успоредно на предполагаемата горна граница на черния дроб по средноключичната линия и се спуска надолу на стъпки от един сантиметър, като се почуква върху него, докато звукът стане тъп (тих). Нивото на горната граница се определя само веднъж, тъй като горният ръб на черния дроб е прав, докато долният ръб е наклонен, нивото му пада отляво надясно и съответно нивото му се измерва в няколко точки.

Дефиницията на долния ръб на черния дроб започва в средната линия от пъпа. Перкусирайте със стъпка от 1 см със спокойни удари, докато звукът се промени на глух. Подобни действия се извършват по предната аксиларна и средноключична линия. Може да се перкутира и по лявата парастернална линия, за да се определи левия ъгъл на черния дроб.

Можете да разберете местоположението на десния ръб на гръдната кост, като поставите пръст на плесиметъра перпендикулярно на ъгъла на ребрената дъга в осмото междуребрие и потупвате на стъпки от 1 cm към гръдната кост, докато звукът се промени.

Размер норма

При лице с нормално телосложение, което няма анамнеза за хронични и възпалителни заболявания на вътрешните органи, в резултат на което местоположението на черния дроб може да се промени, той ще бъде разположен в следните граници: горният ръб се открива чрез перкусия от дясната страна на тялото веднъж - по средноключичната линия на нивото на долните ребра, от лявата парастернална линия, ръбът пада 2 cm по-долу.

При човек с различен тип тяло размерът на черния дроб може да се различава леко, така че при хиперстениците той ще бъде малко повече от нормалното, а при астениците ще бъде по-малко. Има и правила за различните възрасти.

При възрастен

При възрастен, използвайки перкусионния метод на Курлов, е възможно да се определи местоположението на изследвания орган по три основни направления:

Измерване на черния дроб при възрастен

• В дясната средна ключица - от средата на дясната ключица вертикално надолу - горната и долната граница на черния дроб, разстоянието между които обикновено е не повече от 10 cm.
• Надолу по средната линия на гръдната кост. Определят се също горната и долната граница, разстоянието между тях е 7-8 сантиметра.
• От горната граница на черния дроб по средната линия на гръдната кост под ъгъл 45 * наляво, докато звукът се промени. Обикновено това разстояние ще бъде около 7 см.

При децата всички граници на черния дроб се изместват надолу и в детството черният дроб има по-голяма маса като процент от телесното тегло, отколкото при възрастен.

Въпреки това, подобен метод за изследване на перкусия е подходящ за деца над 7 години. Прегледът на малки деца се извършва само след решение на лекуващия лекар за необходимостта от това. В други случаи изследванията се извършват с други методи - сондиране (палпация), ултразвук (ултразвук) и MRI изследвания.

Определянето на размера на черния дроб с помощта на перкусионния метод на Курлов е един от диагностичните методи, благодарение на който можете да прецените отклоненията в размера на органа.

По размера на черния дроб може да се прецени наличието на някакво заболяване. Също така, този метод може да открие наличието на болестта в ранните етапи на нейното развитие.

Черният дроб, който изпълнява редица важни функции в човешкото тяло, е най-голямата (масата му е от един и половина до два килограма) жлеза на храносмилателната система.

Функции на чернодробната тъкан

Структурите на това тяло извършват:

• Производство на жлъчка.
• Неутрализиране на токсични и чужди вещества, попаднали в тялото.
• Метаболизъм на хранителни вещества (представени от витамини, мазнини, протеини и въглехидрати).
• Натрупването на гликоген, което е основната форма за съхранение на глюкоза в човешкото тяло. Отложен в цитоплазмата на чернодробните клетки, гликогенът е енергиен резерв, който, ако е необходимо, може бързо да възобнови острата липса на глюкоза.

Като се има предвид голямото значение на този орган за човешкото тяло, е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват патологични процеси, които могат да внесат раздор в работата му. Известно е, че в най-ранните етапи на увреждане на чернодробните клетки клиничните прояви на заболяването могат напълно да отсъстват.

Болковите усещания, като правило, се появяват заедно с увеличаването на органа и провокираното от него разтягане на капсулата. По-специално, продължителността на инкубационния период за хепатит с вирусна етиология може да бъде най-малко шест месеца.

Клиничните симптоми на този етап все още липсват, но вече се появяват патологични промени в структурите на черния дроб.

Първата задача на лекаря е задълбочено събиране на информация, включително анализ на оплакванията и оценка на общото състояние на пациента. Следващият етап от диагностиката е физически преглед на пациента, който включва задължителна перкусия и палпация на черния дроб.

Тези диагностични техники, които не отнемат много време и не изискват предварителна подготовка на пациента, помагат да се установи истинският размер на засегнатия орган, което е изключително важно за навременната диагноза и назначаването на правилната тактика на лечение.

Предвид широкото разпространение на заболявания, водещи до увреждане на черния дроб, проблемът за тяхното навременно диагностициране продължава да бъде актуален и днес. Най-значим принос в развитието на методите за палпиране и перкуторно изследване на черния дроб имат терапевтите Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкусии

Методът на перкусия, който ви позволява да установите местоположението, състоянието и различни видове нарушения във функционирането на вътрешните органи, се състои в потупване на коремната кухина или гърдите. Разнообразният характер на звуците, които възникват в този случай, се дължи на различната плътност на вътрешните органи.

Предварителната диагноза зависи от способността на лекаря да анализира правилно информацията, получена по време на перкусия.

Има два вида ударни инструменти:

• Директен, състоящ се в изпълнение на потупване по повърхността на гръдния кош или коремната стена.
• Посредствено, извършва се с помощта на плесиметър, чиято роля може да играе специална пластина (метална или костна) или пръстите на самия лекар. През цялото време променяйки амплитудата на ударните манипулации, опитен специалист може да определи функционалните способности на вътрешните органи, които се намират на дълбочина до седем сантиметра. Резултатите от перкуторно изследване могат да бъдат повлияни от фактори като: дебелината на предната коремна стена, натрупването на газове или свободна течност в коремната кухина.

При перкусия на черния дроб е клинично важно да се определи абсолютната тъпота на онези части от него, които не са покрити от белодробната тъкан. Определяйки границите на изследвания орган, лекарят се ръководи от промяна в естеството на перкусионните звуци, чийто диапазон може да варира от ясен (белодробен) до скучен.

За да определи горната и долната граница на черния дроб, специалистът използва три вертикални линии като визуално ръководство:

• предна аксиларна;
• перистернален;
• средно-ключична.

При човек, който има нормостенична физика и няма външни признаци на увреждане на вътрешните органи, може да се открие област на абсолютна тъпота с помощта на предната аксиларна линия: тя ще бъде локализирана от дясната страна, приблизително на нивото на десетото ребро.

Следващият ориентир - средната ключична линия - ще покаже, че границата на черния дроб продължава по долния ръб на дясната ребрена дъга. След достигане на следващия ред (десен перистернален), той ще слезе няколко сантиметра под току-що споменатия знак.

В точката на пресичане с предната средна линия границата на органа не достига до края на мечовидния процес с няколко сантиметра. В точката на пресичане с парастерналната линия границата на черния дроб, преместена в лявата половина на тялото, достига нивото на лявата ребрена дъга.

Локализацията на долната граница на черния дроб може да бъде различна в зависимост от вида на човешката физика. При астениците (хора с астенична физика) по-ниското положение на този орган се счита за нормално. При пациенти с хиперстенична физика (хиперстеници) параметрите на местоположението на черния дроб се изместват с един до два сантиметра над току-що описаните ориентири.

Когато се анализират резултатите от перкусията, е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като при малки пациенти има изместване надолу на всички граници.

Така при възрастен пациент черният дроб представлява не повече от 3% от общото телесно тегло, докато при новородено бебе тази цифра е най-малко 6%. По този начин, колкото по-малко е детето, толкова по-голямо място в коремната му кухина заема органът, който ни интересува.

Видеото показва техниката на перкусия на черния дроб според Курлов:

Размери според Курлов

Същността на метода на Курлов, предназначен за определяне на размера на черния дроб, е следната: границите и размерите на този орган се разкриват с перкусия - диагностична манипулация, която се свежда до потупване на този орган и анализиране на получените звукови явления.

Поради високата плътност на черния дроб и липсата на въздух в тъканите му, по време на перкусия възникват тъпи звуци; при потупване на част от органа, блокиран от белодробни тъкани, перкусионният звук е значително съкратен.

Техниката на Курлов, която е най-информативният начин за определяне на границите на черния дроб, се основава на идентифицирането на няколко точки, които позволяват да се посочи истинският му размер:

• Първа точка, показващ горната граница на чернодробната тъпота, трябва да бъде в долния ръб на петото ребро.
• Второточката, съответстваща на долната граница на чернодробната тъпота, е локализирана или на нивото, или на един сантиметър над крайбрежната дъга (по отношение на средната ключична линия).
• третоточката трябва да съответства на нивото на първата точка (спрямо предната средна линия).
• Четвъртоточката, маркираща долната граница на черния дроб, обикновено се намира на ръба на горната и средната трета на сегмента между пъпа и мечовидния сегмент.
• Петоточката, обозначаваща долния ръб на клиновидния стесняващ се орган, трябва да бъде разположена на нивото на седмото-осмото ребро.

След като очертаха границите на местоположението на горните точки, те започват да определят трите размера на изследвания орган (тази техника обикновено се използва по отношение на възрастни пациенти и деца над седем години):

• Разстоянието между първата и втората точка е първото измерение.Нормалната му стойност при възрастни варира от девет до единадесет, при деца в предучилищна възраст - шест до седем сантиметра.
• Вторият размер се определя от разликата в естеството на перкусионните звуци, дава разстоянието между третата и четвъртата точка. При възрастни е осем до девет, при деца в предучилищна възраст - пет до шест сантиметра.
• Трето - косо - размерът се измерва по диагоналсвързване на четвъртата и петата точка. При възрастни пациенти обикновено е седем до осем, при деца - не повече от пет сантиметра.

Правила за деца и възрастни

В условията на съвременните клиники резултатите, получени при палпация и перкусия на черния дроб, могат да бъдат изяснени с помощта на високотехнологична апаратура, използвана за ултразвук, магнитен резонанс и компютърна томография.

Всички тези процедури предоставят изчерпателна информация за границите, размера, обема на изследвания орган и за възможните нарушения в работата му.

Измерването на десния и левия дял на черния дроб се извършва поотделно, като се фокусира върху три основни показателя: наклонен вертикален размер, височина и дебелина.

• Предно-заден размер(дебелината) на левия лоб на органа при здрав възрастен не трябва да надвишава осем сантиметра, десният - дванадесет.
• Краниокаудален размер(височина) на десния лоб може да варира между 8,5-12,5 cm, на левия - 10 cm.
• Изкривена стойност на вертикалния размерза десния лоб на органа обикновено е петнадесет сантиметра, за левия - не повече от тринадесет.

Броят на задължителните измерени параметри включва дължината на изследвания орган в напречната равнина. Стойността му за десния лоб е от четиринадесет до деветнадесет сантиметра, за левия - от единадесет до петнадесет.

Параметрите на черния дроб при дете се различават значително от тези при възрастен. Размерът на двата му лоба (заедно с диаметъра на порталната вена) непрекъснато се променя, докато тялото му расте.

Например, дължината на десния лоб на черния дроб при едногодишно дете е шест, левият лоб - три и половина сантиметра, диаметърът на порталната вена може да бъде от три до пет сантиметра. До петнадесетгодишна възраст (именно на тази възраст растежът на жлезата е завършен), тези параметри са съответно: дванадесет, пет и от седем до дванадесет сантиметра.

Подготовка за сондиране

В руските лечебни заведения палпацията на чернодробни структури при възрастни пациенти и деца най-често се извършва по класическия метод на Образцов-Стражеско. Наричана бимануална палпация, тази техника се основава на усещане на долния ръб на черния дроб при дълбоко вдишване.

Преди да проведе това изследване, лекарят трябва правилно да подготви пациента (особено малко дете), като го убеди да се отпусне напълно, облекчавайки напрежението от коремните мускули. Предвид силната болезненост на засегнатия орган, това не е никак лесно да се направи.

Палпацията на черния дроб може да се извърши както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента, но в легнало положение той ще се чувства по-удобно. Това твърдение важи особено за малките деца.

• Преди палпиране на черния дроб специалистът трябва да се постави от дясната страна на пациента, с лице към него.
• Пациентът е помолен да легне по гръб (на диван с леко повдигната табла). Предмишниците и ръцете му трябва да лежат на гърдите му; краката могат да бъдат изправени или огънати.
• Лявата ръка на специалиста, извършващ палпация, трябва да фиксира долната част на дясната половина на гръдния кош на пациента. Задържайки крайбрежната дъга и по този начин ограничавайки екскурзията й в момента на вдишване, лекарят провокира по-голямо изместване надолу на изследвания орган. Палпиращата (дясна) ръка е легнала на нивото на пъпа на дясната половина на предната коремна стена, леко встрани от външния ръб на правия мускул. Средният пръст на дясната ръка трябва да е леко свит.

Техника за палпиране на черния дроб

Изследвайки черния дроб на пациента, лекарят използва техники за дълбока палпация, прилагани към коремните органи.

За палпация пациентът най-често заема легнало положение, много по-рядко се извършва във вертикално положение на тялото.

Някои специалисти сядат пациентите си или ги лежат на лявата си страна, преди да извършат палпация. Нека разгледаме по-подробно няколко метода за палпиране.

• Палпация на черния дроб, извършена в легнало положение на пациента, се извършва синхронно с дишането на пациента (подробно описание на позата на пациента и позицията на ръцете на лекаря е дадено в предишния раздел на нашата статия). Във фазата на издишване, извършена от него, лекарят потапя палпиращата ръка в коремната кухина на пациента, като я държи перпендикулярно на предната стена на корема и успоредно на ръба на черния дроб.

Характерна особеност на палпацията на черния дроб, извършена в легнало положение, е пълното отпускане на коремните мускули, леко притискане на раменете на пациента към гърдите и полагане на предмишниците и ръцете му върху гърдите. Тази позиция на ръцете помага за значително намаляване на дишането в горната част на крайбрежието, увеличавайки диафрагмалното дишане.

Благодарение на правилната подготовка на пациента, лекарят успява да постигне максимално изместване на изследваната жлеза надолу по време на дълбоко вдишване и излизането й от хипохондриума, което прави органа по-достъпен за изследването.

По време на инспираторната фаза палпиращата ръка се движи напред и нагоре, образувайки кожна гънка, наречена "изкуствен джоб". В момента на много внимателно и постепенно потапяне на пръстите дълбоко в коремната кухина, лекарят моли пациента да прави бавни вдишвания и издишвания със средна дълбочина.

При всяко издишване пръстите на изследователя се движат стабилно надолу и леко напред - под изследваната жлеза. В момента на вдишване пръстите на лекаря, които се съпротивляват на повдигащата се стена на корема, остават потопени в областта на десния хипохондриум.

След два или три дихателни цикъла се постига контакт с ръба на изследвания орган, благодарение на което специалистът може да получи информация за очертанията, границите, размерите и качеството на повърхността му.

• Ръбът на здрава, безболезнена жлеза, която има гладка повърхност и мека еластична консистенция, трябва да бъде разположена на нивото на ребрената дъга.
• Пропускането на черния дроб води до изместване и горната му граница, определена по време на перкусия. Това явление обикновено придружава увеличение на жлезата, което се случва при пациенти, страдащи от остър и хроничен хепатит, запушване на жлъчните пътища, цироза, кисти и туморни лезии на черния дроб.
• Застойният черен дроб има мека текстура и остър или заоблен ръб.
• Пациентите с цироза или хроничен хепатит са собственици на жлеза с по-плътен, заострен, болезнен и неравен ръб.
• Наличието на тумор провокира образуването на назъбен ръб.
• При пациенти с бързо развиващ се хепатом (първичен злокачествен тумор на изследвания орган) или наличие на метастази, палпацията разкрива наличието на увеличен плътен черен дроб с големи възли на повърхността.
• Наличието на декомпенсирана цироза се доказва от малкия размер на значително уплътнен орган с неравна повърхност. Палпацията е изключително болезнена.
• Гранулираната повърхност на засегнатия орган се наблюдава при развитието на абсцес и при пациенти, страдащи от сифилис или атрофична цироза.
• Ако бързото намаляване на черния дроб продължи известно време, лекарят може да предположи развитието на тежък хепатит или масивна некроза.

Горната техника на палпиране се използва няколко пъти, като постепенно се увеличава дълбочината на потапяне на пръстите в хипохондриума. Ако е възможно, желателно е да изследваме ръба на интересуващия ни орган по цялата му дължина.

Ако въпреки всички усилия не е възможно да се намери ръбът на жлезата, е необходимо да се промени позицията на пръстите на палпиращата ръка, като се движат леко нагоре или надолу. По този начин черният дроб може да се опипа при почти 90% от напълно здрави хора.

След приключване на процедурата на палпиране, пациентът трябва да се задържи в легнало положение за известно време и след това внимателно и бавно да му помогнете да се издигне. Пациентите в напреднала възраст, които са преминали през тази процедура, се съветват да заемат седнало положение за известно време: това ще предотврати появата на замайване и други негативни последици.

• Възможно е и палпиране на черния дроб при пациент, който е заел седнало положение.За максимално отпускане на коремните мускули, той трябва леко да се наведе напред, опирайки ръцете си на ръба на твърд стол или диван.

Стоейки от дясната страна на пациента, лекарят с лявата си ръка трябва да го държи за рамото, като накланя тялото на пациента, ако е необходимо, допринасяйки за отпускане на мускулите. След като постави дясната ръка на външния ръб на правия мускул, лекарят, в продължение на три дихателни цикъла, постепенно, без да променя позицията си, потапя пръстите си в дълбочината на десния хипохондриум.

След като достигне задната стена, специалистът моли пациента да вдиша бавно и дълбоко. В този момент долната повърхност на изследвания орган ще лежи върху дланта на лекаря, което му дава възможност внимателно да усети повърхността му. Чрез леко огъване на пръстите и извършване на плъзгащи се движения с тях, специалистът може да оцени степента на еластичност на органа, чувствителността и характера на неговия ръб и долната повърхност.

Палпацията, извършена в седнало положение (за разлика от класическия метод, описан по-горе, който позволява докосването на черния дроб само с върховете на пръстите), позволява на лекаря да опипа интересуващата ни жлеза с цялата повърхност на крайните фаланги, надарени с максимална чувствителност за човек.

• При пациенти с тежкиасцит (патологично състояние, придружено от натрупване на свободна течност в коремната кухина), не винаги е възможно черният дроб да се палпира с помощта на описаните по-горе методи. В такива случаи специалистите използват техниката на резко (или "балотиране") палпация.

Стискайки заедно три пръста на дясната ръка (втори, трети и четвърти), лекарят ги поставя на коремната стена - над местоположението на черния дроб - и прави поредица от кратки резки движения, насочени вътре в коремната кухина. Дълбочината на потапяне на пръстите в този случай трябва да бъде от три до пет сантиметра.

Започвайки изследването от долната трета на корема, лекарят постепенно, придържайки се към специални топографски линии, се придвижва към черния дроб.

В момента на въздействие върху него пръстите на изследователя усещат наличието на плътно тяло, лесно потопено в асцитна течност и скоро връщащо се в предишното си положение (това явление се нарича симптом на "плаващ лед").

Палпация с рязко движение може да се приложи и при пациенти, които нямат асцит, но имат увеличен черен дроб и много слаба коремна стена, за да се локализира ръбът на засегнатия орган.

Плътно стискайки два или три пръста на дясната ръка, лекарят започва да извършва леки резки или плъзгащи се движения надолу от края на мечовидния процес и от ръба на ребрената дъга. При сблъсък с черния дроб пръстите ще почувстват съпротива, но в края на черния дроб пръстите, без да срещнат съпротива, просто ще паднат дълбоко в коремната кухина.

Видеото показва метода за палпиране на черния дроб по Образцов-Стражеско:

Какви заболявания показва промяната на границата?

Изместването на горната граница на черния дроб нагоре може да бъде предизвикано от:

• тумор;
• високо стояща диафрагма;
• ехинококова киста;
• поддиафрагмален абсцес.

Преместването на горната граница на органа надолу може да възникне поради:

• пневмоторакс - натрупване на газове или въздух в плевралната кухина;
• емфизем на белите дробове - хронично заболяване, водещо до патологично разширяване на дисталните клони на бронхите;
• висцероптоза (синонимно име - спланхноптоза) - пролапс на коремните органи.

Преместването на долната граница на черния дроб нагоре може да бъде резултат от:

• остра дистрофия;
• атрофия на тъканите;
• цироза на черния дроб, която е достигнала последния етап;
• асцит (коремна воднянка);
• повишен метеоризъм.

Долната граница на черния дроб може да се измести надолу при пациенти, страдащи от:

• сърдечна недостатъчност;
• хепатит;
• рак на черния дроб;
• увреждане на черния дроб поради стагнация на кръвта в резултат на повишено налягане в дясното предсърдие (тази патология се нарича "застоял" черен дроб).

Виновниците за значително увеличение на черния дроб могат да бъдат:

• хронични инфекциозни заболявания;
• деснокамерна сърдечна недостатъчност;
• различни видове анемия;
• нейните хронични заболявания;
• цироза;
• лимфогрануломатоза;
• злокачествени новообразувания;
• левкемия;
• нарушения на изтичането на жлъчката;
• хепатит.