II сърдечен тон е по-кратък и висок, появява се в началото на сърдечната диастола. Причинява се от затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия, отварянето на атриовентрикуларните клапи, вибрациите на стените на аортата на белодробната артерия и колебанията на кръвния поток. Чува се най-добре във второто междуребрие на ръба на гръдната кост: отдясно - за аортните клапи и отляво - за клапите на белодробната артерия.
III тон се определя над областта на върха на сърцето и в зоната на абсолютна тъпота след дълбоко вдишване и след леко физическо натоварване, но може да се чуе и в легнало положение на детето.
Този тон е мек, глух по тембър. Произходът на третия сърдечен тон се свързва с пасивно разтягане на вентрикулите по време на бързото им пълнене. Тонът се чува по-добре при астенични деца и спортисти. Различават се физиологичен и патологичен III тон.
Физиологичният III тон е признак за здраво сърце, добра дейност и миокарден тонус. Максималното звучене на физиологичния III тон се определя при преминаване на детето от вертикално положение в хоризонтално, т.е. при условия на повишен венозен приток. Обикновено физиологичният III тон се чува най-добре в областта на върха на сърцето или медиално от тази област, по-близо до левия край на гръдната кост. Този тонус се влияе от дишането, физическата активност и промените в положението на тялото. Най-добре се чува в периода на вдишване, с ускоряване на сърдечната дейност. Този тон не се чува в изправено и седнало положение.
Патологичен III тон - възниква в резултат на рязко намаляване на тонуса на сърдечния мускул и повишен приток на кръв към вентрикулите. Веднага след II тон се определя патологичен III тон, който се чува най-добре след физическо усилие или когато пациентът бързо се премести от вертикално положение на лявата страна, т.е. когато допълнително се създават условия за повишен приток на кръв към сърцето. Патологичният III тон се определя при редица заболявания: хипертрофия и загуба на тонус на сърдечния мускул в комбинация с миокардна недостатъчност; със склеротични промени в сърдечния мускул (кардиосклероза).
IV (предсърден) тон - звуков феномен, образуван от свиване на предсърдния миокард, по-специално свиване на лявото ухо. По време на аускултация, поради ниския си интензитет и много ниска честота (около 20 Hz), предсърдният тон обикновено не се улавя от ухото. Регистрира се само на фонокардиограмата. С възрастта честотата на предсърдния тон намалява.
Усилване на I и II сърдечни тонове
Основните екстракардиални фактори са: изтъняване на гърдите, треска, анемия, нервно напрежение, тиреотоксикоза, прием на лекарства, които стимулират сърдечната дейност, тумори на задния медиастинум. Сърдечните фактори са повишена сърдечна дейност при физическо натоварване, кардиосклероза.
Отслабване на I и II сърдечни тонове
Това може да се случи по различни причини. Основните екстракардиални причини включват затлъстяване, развити гръдни мускули, тумори на предната гръдна стена, емфизем, левостранен плеврит с излив. Сърдечните причини могат да бъдат синкоп, колапс, циркулаторна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит, ефузионен перикардит.
Усилване на 1-ви тон
Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (пляскащ първи тон - специфичен симптом), екстрасистолия.
Отслабване на I тон
Недостатъчност на митралната клапа, недостатъчност на аортната клапа, недостатъчност на трикуспидалната клапа, недостатъчност на белодробната клапа.
Кадифен тон (синонин е симптом на Дмитриенко). Признак на първична ревматична болест на сърцето: специален мек кадифен тон I на 2-3-та, по-рядко 5-6-та седмица от заболяването. По своя тембър наподобява звука на удар на барабанна пръчка в плътно опънато кадифе.
Укрепване на II тон
Артериална хипертония, белодробна хипертония (метален акцент II тон), коригирана транспозиция на големите съдове, открит дуктус артериозус, коарктация на аортата, трипредсърдно сърце.
Акцент II тон
Преобладаването на обема на втория тон при сравнителна аускултация на аортата и белодробната артерия.
Отслабване на II тон
Недостатъчност на аортна клапа, недостатъчност на белодробна клапа, тежка аортна стеноза, лява атриовентрикуларна стеноза, дясна вентрикуларна недостатъчност.
Бифуркация (разцепване) на I тон
Сърдечният тон изглежда така, сякаш се състои от два кратки звука, бързо следващи един след друг и заедно съставляващи даден сърдечен тон. Наблюдава се при всички ситуации на несинхронно свиване на вентрикулите на сърцето (аритмии, нарушения на проводимостта), разлика в налягането в системното и белодробното кръвообращение, артериална или белодробна хипертония.
Разделяне (бифуркация) II тон
Наблюдава се като физиологично разцепване при здрави деца при дълбоко вдишване, издишване или при физическо усилие. Може да се наблюдава при артериална хипертония, пороци на митралната клапа.
Тон на изгнание
Рязък високочестотен звук, който се появява в началото на систола веднага след 1-ви сърдечен тон. Развива се при стеноза на полулунните клапи или при състояния, характеризиращи се с дилатация на аортата или белодробната артерия. Тонът на аортно изтласкване се чува най-добре на върха на лявата камера и във второто междуребрие вдясно. Белодробният тон на изгнание се чува най-добре при издишване в горния ръб на гръдната кост.
Щраквания (щраквания) систолично
Те не са свързани с изтласкване на кръв (звуци на изгнание), те възникват поради напрежението на акордите по време на максималното отклонение на клапите в предсърдната кухина или внезапното изпъкване на атриовентрикуларните клапи. Щраквания се наблюдават в мезосистола или в късна систола. Обикновено се чува с пролапс на митралната и трикуспидалната клапа, малки аневризми на междупредсърдната или интервентрикуларната преграда.
симптом на ритъм на галоп
Аускултаторен феномен, състоящ се в наличието на екстратон (или екстратони) на сърцето. Ритъмът на галоп е получил името си от факта, че наподобява звука, издаван от удара на тротоара с копитата на галопиращ кон. В зависимост от времето на възникване на екстратона ритъмът на галоп бива диастоличен, мезодиастоличен, предсърден, пресистоличен, протодиастоличен и систоличен.
Ритъм на систоличен галоп. Среща се с неедновременно свиване на дясната и лявата камера, нарушения на проводимостта на един от краката на снопа His. Може да се наблюдава при инфаркт на миокарда поради асинхронно свиване на вентрикулите.
Диастоличен ритъм на галоп. Поради отпускане на тонуса на сърдечния мускул: миокардит, кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност.
Протодиастолен ритъм на галоп. Най-често срещаният тип диастоличен галоп се дължи на повишаване на III тон поради отпуснатост на мускулите на лявата камера. Протодиастоличен галоп се наблюдава при тежки остри и хронични миокардити, кардиосклероза, тежка миокардна интоксикация, инфаркти, при пациенти с клапни сърдечни заболявания, с напреднала кардиопулмонална недостатъчност. Същият ритъм на галоп може да възникне при декомпенсация на преди това хипертрофирана лява камера.
Интензивност на шума по Левин
I степен - слаб шум, аускултиран с концентрирана аускултация.
II степен - слаби шумове.
III степен - шум със средна сила.
IV степен - силни шумове.
V степен - много силни звуци.
VI степен - шум, чут на разстояние (дистанционен шум).
Холосистоличен (пансистоличен) шум
Възниква при съобщение между две кухини, в което през цялата систола остава голяма разлика в налягането. Основни причини:
Недостатъчност на митралната клапа;
Недостатъчност на трикуспидалната клапа;
Вентрикуларен преграден дефект;
Аортопулмонални фистули.
Мезосистоличен шум
Шум с възходяща (crescendo) и низходяща (decrescendo) форма на диамант. Основни причини:
Стеноза на устието на аортата;
Стеноза на белодробната артерия.
Ранен систоличен шум
Шум се чува само в началото на систолата. Основни причини:
Дефект на малка камерна преграда;
Голям вентрикуларен септален дефект с белодробна хипертония.
късен систоличен шум
Шумовете се чуват след изхвърляне на кръв и не се сливат със сърдечните тонове. Основни причини:
Пролапс на митралната клапа;
Субвалвуларна аортна стеноза.
Вибриращият шум на Still (мърморенето на Still)
Най-характерният систоличен шум, който не е свързан със сърдечно заболяване, се дължи на вибрации на ръбовете на белодробната артерия по време на систолното изтласкване, физиологично стеснение на изхода на дясната камера, по-рядко анормални акорди на дясната камера. Обикновено се чува на възраст 2-6 години.
Ранен диастоличен шум
Настъпва веднага след II тон, когато налягането във вентрикула стане по-ниско, отколкото в главните съдове. Основни причини:
Недостатъчност на аортната клапа;
Недостатъчност на белодробната клапа.
Среден диастоличен шум
Това се случва в периода на ранно пълнене на вентрикулите поради несъответствие между лумена на клапата и кръвния поток. Основни причини:
- относителна стеноза на левия атриовентрикуларен отвор при дефект на камерната преграда;
Относителна стеноза на дясната атриовентрикуларна клапа при дефект на междупредсърдната преграда.
Шумът на Кери-Кумбс е вид среден диастоличен шум при остра ревматична треска. Възниква поради възпаление на ръбовете на платната на митралната клапа или прекомерно натрупване на кръв в лявото предсърдие поради митрална регургитация.
Систолодиастоличен (постоянен) шум
Възниква при поддържане на постоянен кръвен поток между отделите на високо и ниско налягане. Основни причини:
- отворен ductus arteriosus;
Системни артериовенозни фистули;
коарктация на аортата;
Разкъсване на синуса на Валсалва в дясната страна на сърцето.
Бисистол. Описан от Образцов през 1908 г. Допълнителен тон в систола при пациенти с недостатъчност на аортната клапа. Произходът му се свързва със свиването на лявата камера в две дози. Допълнителен тон по време на бисистола се определя чрез палпация в четвъртото и петото междуребрие като въртящ се или двоен удар на върха, аускултативно се определя като тих допълнителен тон в пресистола.
Симптом на Боткин III (ритъм "пъдпъдък"). Това е признак на митрална стеноза: на фона на синусова тахикардия се чува пляскащ I тон, акцент на II тон над белодробната артерия и щракване на отвора на митралната клапа.
Симптом на Галаверден (Галавардин) (систолен екстратон). Признак на плевроперикардни сраствания или остатъчни явления след прекаран перикардит: специален, повърхностен, рязък и кратък допълнителен тон, който се чува по време на камерна систола между I и II тон. В повечето случаи екстратонът създава впечатлението, че е близо до ухото, има особен тембър, който го отличава не само от нормалните тонове, но и от други звукови симптоми на сърцето. Мястото за най-добро слушане е върхът на сърцето или областта между апикалния импулс и мечовидния израстък и в редки случаи над основата на сърцето или над пространството на Траубе. Този тон може да бъде толкова силен, че да се чува в цялата прекордиална област. Систоличният екстратон се чува по-добре по време на издишване, често при преминаване от хоризонтално положение към вертикално, звучността му рязко намалява и дори може да изчезне напълно. По принцип симптомът се определя при пациенти с перикардит, плевропневмония и плеврит.
Симптом на гърлото. Признак на относителна аортна стеноза при недостатъчност на аортната клапа: систоличен шум, обикновено чут във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, който се провежда към съдовете или в югуларната ямка. Шумът, обикновено висок, понякога силен, често по-силен от диастолния звук, е резултат от относителна стеноза на аортния отвор, тъй като клапният отвор, разположен между разширената лява камера и разширената аорта, е тясното място в кръвния поток .
Симптом на Durozier-Vinogradov (Durozier). Признак на недостатъчност на аортната клапа: двоен шум на големи периферни артерии. При натиск върху артерията със стетоскоп се чуват по-дълъг и силен систолен шум и скъсен, по-слаб диастоличен шум, който се улавя само при определен оптимален натиск върху артерията. Общоприето е, че двойният шум на Durozier-Vinogradov се причинява от кръвния поток от сърцето към периферията по време на систола и в обратна посока по време на диастола.
Симптом на Carvallo (Carvallo) I. Признак на трикуспидна недостатъчност: систоличният шум на върха на сърцето се увеличава с дълбоко вдъхновение и отслабва, докато изчезне напълно по време на издишване. Увеличаването на шума се обяснява с увеличаване на регургитацията и ускоряване на обратния поток на кръвта поради значително намаляване на налягането в гръдната кухина по време на вдишване.
Симптом на Карвальо II. Признак на стеноза на трикуспидалната клапа: допълнителен диастоличен тон, който също се нарича тон на отваряне на трикуспидалната клапа. Този тон е по-малко интензивен от митралното щракване, по-кратък, по-остър, лесно може да бъде объркан с тона на отваряне на митралната клапа, ако последният се държи в зоната на аускултация на трикуспидалната клапа. Тонът на отваряне на трикуспидалната клапа се чува най-добре в четвъртото междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост или на мястото на прикрепване на мечовидния процес към гръдната кост. Той се намира по-близо до втория тон от тона на отваряне на митралната клапа, по-добре се чува по време на вдишване и продължителността му е не повече от 0,02 s. Интервалът от началото на втория тон до появата на щракване на трикуспидалната клапа не надвишава 0,06-0,08 s.
Симптом на Kerner-Roger. Признак на изолиран дефект на камерната преграда (шум на Кернер-Рогер). Силен, продължителен, много остър, дори груб шум, обикновено придружен от доловимо "котешко мъркане". Максимумът както на шума, така и на "котешкото мъркане" най-често се определя в третото и четвъртото междуребрие на ръба на гръдната кост. Шумът обикновено обхваща I сърдечен тон и заема целия систолен период; понякога може да обхване и II тон. Характеризира се с това, че по време на систола не намалява и не отслабва, а запазва интензитета си през цялата камерна систола и рязко се прекъсва в началото на камерната диастола. Шумът се носи от епицентъра във всички посоки, много добре се чува по ребрата, ключицата, главата на раменната кост и дори олекранона. Доста често шумът се чува на гърба в междулопатковото пространство и под лопатките, особено под лявата. Това е един от най-силните шумове и често се чува от разстояние. „Котешко мъркане“ и шумът се влошава в легнало положение.
Заешки сърдечен ритъм (каниклокардия). Описан от Мюлер през 1911 г. Заешкият ритъм възниква в резултат на намаляване на съдовия тонус, системното налягане и циркулиращата кръвна маса, докато диастолният тон изчезва и се чува само систолен тон на фона на тежка тахикардия. Тази аускултаторна комбинация е много подобна на сърдечния ритъм на заек, при който винаги се чува само систоличен тон, с висока сърдечна честота на минута. Обикновено заешкият ритъм се открива по време на колапс при пациенти с пневмония, дифтерия, перитонит, както и загуба на кръв, кома (диабетна, чернодробна), интоксикация (ракова, битова, промишлена), терминални състояния, протичащи с рязък спад на кръвното налягане .
Симптом на Coombs (шум на Coombs). Признак на значителна дилатация на лявата камера: диастоличен шум, свързан с относителна стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Появата на шум на Coombs е възможна само в случаите, когато функционалната митрална стеноза се комбинира с повишен кръвен поток през левия атриовентрикуларен отвор. Най-доброто място за слушане на шума е зоната на абсолютна тъпота на сърцето близо до върха. Шумът на Кумбс е кратък, мек по тон, появява се веднага след тон II и като правило се чува само при наличие на тон III, което показва повишено пълнене на лявата камера. По-често се среща при деца, юноши и млади хора. Шумът на Coombs може да бъде открит при тежка недостатъчност на митралната клапа, хемодинамично значим дефект на камерната преграда, открит дуктус артериозус, дилатативна кардиомиопатия и вторични кардиодилататорни синдроми.
Симптом на Potain IV. Признак на митрална стеноза: над върха и в левия край на гръдната кост в четвъртото междуребрие се чува щракване на отвора на митралната клапа - допълнителен патологичен тон в протодиастола. Тонът на отваряне на митралната клапа се възприема като ехо на II тон.
Симптомът на Steel. Признак на митрална стеноза: при пациенти с митрална стеноза и тежка белодробна хипертония се чува функционален диастоличен шум над белодробната артерия - мек, духащ, висок. Това се дължи на разширяването на конуса на белодробната артерия, което води до образуването на относителна недостатъчност на полулунните издатини на белодробната клапа.
Симптом на Стражеско II („топов” тон на Стражеско). Признак на пълен атриовентрикуларен блок: повишен I тон, чут над сърдечния връх, придружен от систоличен шум, който се дължи на относителна недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Ако по време на аускултация наблюдаваме югуларната вена вдясно, тогава можем да отбележим силното й подуване в периода на поява на "топовния" тон. Това се дължи на нарушение на изпразването на дясното предсърдие, което води до стагнация в югуларната вена. При прослушване на "топовния" тон се отбелязва рязко повишен апикален импулс, който се възприема от пациента като удар и сътресение на гръдната стена. Н.Д. Стражеско обяснява това явление с едновременното свиване на предсърдията и вентрикулите. Въпреки това, F.D. Зеленин и Л.И. Фогелсън, въз основа на електрофонокардиографски изследвания, показа, че "топовният" тон възниква, когато предсърдното свиване малко предшества вентрикуларното свиване и фазите на затваряне на атриовентрикуларната клапа се приближават.
Симптом на Траубе. Признак за недостатъчност на аортната клапа: на големите артерии се чува двоен шум, който се чува и над далака. Първият от двата звука е причинен от рязко систолно разтягане, а вторият е причинен от бърз и значителен колапс на артериалната стена.
Флинтов симптом. Признак на аортна недостатъчност: кратък функционален пресистоличен шум на върха на сърцето. Механизмът на диастолния шум е свързан с кръвен поток, който се връща от аортата в лявата камера, който избутва предното платно на митралната клапа към атриовентрикуларния отвор и предизвиква стесняването му по време на изпразването на лявото предсърдие, т.е. настъпва функционална митрална стеноза. Шумът на Флинт обикновено е мек по тон, не е придружен от пляскащ I тон и "котешко мъркане".
Симптом на Фридрайх (Friedreich) II. Признак на адхезивен перикардит: допълнителен протодиастолен сърдечен тон. Този тон често е по-силен от нормалните сърдечни тонове, с които създава тричленен ритъм. Понякога тонът може да достигне необичайна гръмкост ("топовен изстрел"). Мястото за най-добро слушане е върхът на сърцето, както и областта между апикалния импулс и левия ръб на гръдната кост, долната трета на гръдната кост и дори зоната на мечовидния процес вляво. Често се чува в цялата прекордиална област.
Шумът на вълк. Признак на анемия: непрекъснат систоличен шум, аускултиран над югуларната вена. Чува се най-добре отдясно над bulbus v. jugularis, над стерналния край на ключицата, главно във вертикално положение на пациента. При завъртане на главата в обратна посока и при вдишване се засилва. Малко по-рядко шумът от върха се определя отляво на симетрично място, както и над горната половина на гръдната кост. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. Шумът от върха се чува непрекъснато, почти независимо от контракциите на сърцето и само леко се увеличава по време на систола и диастола. По природа венозният шум е музикален, приглушен, нисък. Важна роля в произхода на горния шум играят промените в реологичните свойства на кръвта и хемодинамиката (ускоряване на кръвния поток), както и способността на вените да се колебаят (възрастов фактор).
Ембриокардия според Юшар (подобен на махало ритъм). С увеличаване на сърдечната честота връзката между систола и диастола се променя. Поради скъсяването на последния, продължителността на сърдечния цикъл рязко намалява, а систолата и диастолата стават еднакви във времето. Ако в същото време I и II тон имат еднаква интензивност, тогава възниква сърдечен ритъм, наподобяващ вътрематочния сърдечен ритъм на плода. Този вид сърдечен ритъм се чува при тахикардия, остър миокарден инфаркт, дифузен миокардит, фебрилна температура, тежка недостатъчност на периферното кръвообращение.
Правила за аускултация:
1. Провежда се след разпит, преглед, палпация, перкусия на сърцето.
2. Сърцето се слуша (ако състоянието на пациента позволява) изправено, седнало, легнало на лявата страна, на дясната страна, наляво полуобърнато (почти по корем), изправено след физическо натоварване.
3. За да не се намесват звуците при дишане, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух - издишайте и задръжте дъха си за кратко време.
4. Аускултацията се извършва само с помощта на стетофонендоскоп.
Проекцията на клапите върху повърхността на гръдния кош:
Митрална клапа - намира се на мястото на прикрепване на 3-то ребро.
Аортна клапа - зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на закрепване на хрущяла на 3 ребра.
Клапата на белодробния ствол е второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
Трикуспидна клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидна) - в средата, разстоянието между мястото на фиксиране на 3 ребра отляво и 5 ребра отдясно.
Последователност на аускултация:
1. Митрална клапа - 5-то междуребрие 1-1,5 cm медиално от лявата средноключична линия - върха на сърцето (апикален удар).
2. Аортна клапа - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост.
3. Белодробна клапа - второто междуребрие в левия ръб на гръдната кост.
4. Трикуспидна клапа - в основата на мечовидния израстък, леко вдясно (точката на прикрепване на 5-то ребро към гръдната кост вдясно).
5. Точка Botkin-Erb - 3-4 междуребрие в левия край на гръдната кост (място на фиксиране на 4 ребра към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.
Ако няма патологични промени в тези точки на аускултация, тогава аускултацията се ограничава до това. Ако има промени, анкетата се разширява.
Фази на сърцето
1. Свиването на сърцето започва с предсърдна систола - по това време остатъците от кръв се изхвърлят от предсърдията във вентрикулите (предсърден компонент 1 тон).
2. Вентрикуларна систола. Състои се:
а. - фаза на асинхронна контракция - отделни мускулни влакна са обхванати от възбуждане, интравентрикуларното налягане не се повишава.
b. - фаза на изометрична контракция - цялата мускулна маса на миокарда е обхваната от възбуждане. когато налягането във вентрикулите се повиши, когато превиши налягането в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се затварят. (клапан компонент 1 тон). Налягането продължава да се повишава, през този период полулунните клапи са все още затворени (мускулна компонента на тон 1).
° С. - фаза на изтласкване - налягането във вентрикулите става по-високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулунните клапи се отварят, кръвта се влива в съдовете (съдов компонент на тон 1).
3. Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява и кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва във вентрикулите, среща полулунните клапи по пътя си и ги затваря (клапанен компонент 2 тона).
- фаза на бързо пълнене - налягането във вентрикулите е по-ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта нахлува от предсърдията към вентрикулите, поради разликата в градиентите на налягането.
- фаза на бавно пълнене - при изравняване на налягането в предсърдията и вентрикулите кръвотокът се забавя.
- предсърдна систола - всичко се повтаря.
Сърдечни звуци
Чуват се 2 звука - тонове разделени с беззвучни паузи.
При аускултация на сърцето на върха чуваме 1 тон - къс, по-силен тон. Тогава систолната пауза е кратка. Следва - Том 2 - по-слаб още по-кратък звук. И 2 паузи, които са средно 2 пъти по-дълги от първата.
Първи тон срещу втори тон:
Повече време;
· По-нисък в своята тоналност;
Чува се по-добре на върха на сърцето, по-слабо в основата;
Съвпада с апексния удар и пулса на каротидната артерия;
Възниква след дълга пауза;
Компоненти на първия тон:
o Клапен компонент - флуктуации в куспидите на атриовентрикуларните клапи във фазата на изометрична контракция;
o Мускулен компонент - възниква в периода на изометрично свиване и се дължи на напрежението на трептенето на мускулните стени на камерата в периода на затворени клапи;
o Съдов компонент - свързан с флуктуации в началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв във фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите;
o Предсърден компонент - поради флуктуацията на стените на предсърдията при съкращенията им в края на диастолата, първият тон започва с този компонент;
Вторият тон, неговите компоненти:
§ Клапен компонент - затръшване на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в началото на диастола;
§ Съдов компонент - трептене на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастола, когато техните полулунни клапи се затварят;
Свойства на втория тон:
1. По-висок, по-тих и по-къс от първия тон;
2. По-добре се чува на основата на сърцето;
3. Образува се след кратка пауза;
4. Не съвпада с апексния удар и пулсация на каротидните артерии;
Третият тон - поради флуктуацията на стените на вентрикулите по време на бързото им пълнене с кръв, възниква 0,12-0,15 секунди след втория тон, обикновено може да се определи при деца и млади хора с астенична конституция.
Четвъртият тон се появява в края на камерната диастола и е свързан с бързото им запълване по време на предсърдната систола със забавяне на атриовентрикуларната проводимост. То винаги е патологично.
Промяна в сърдечните тонове
Тоновете могат да варират в зависимост от:
правомощия
Тембър
Честоти
ритъм
Смяна на мощността
Единият или двата тона могат да се увеличават или намаляват.
Усилването на двата сърдечни тона е по-често резултат от несърдечни промени:
1. Тънки еластични гърди;
2. Набръчкване на предния ръб на белите дробове (например при обструктивна ателектаза);
3. Инфилтрация (уплътняване) в съседство със сърдечните области на белите дробове;
4. Високо стоене на диафрагмата с приближаване на сърцето към гръдната стена;
5. Резонанс на сърдечните тонове при запълване на стомаха с газове или метеоризъм, с кухина в белите дробове;
Сърдечни фактори:
1. Повишена сърдечна дейност при физическо натоварване;
2. С треска;
3. Тежка анемия;
4. Нервно-психическа възбуда;
5. С тиреотоксикоза;
6. Пристъп на тахикардия;
Отслабване на двата сърдечни тона
Те се наричат заглушени, с изразено отслабване - глухи.
Те възникват при увреждане на миокарда (например при инфаркт), при остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок).
Външни фактори:
1. Дебела гръдна стена;
2. Хидроторакс;
3. Хидроперикардит;
4. Емфизем;
От диагностична гледна точка по-голямо значение има отслабването на един от тоновете.
Усилване на 1 тон на върха на сърцето
Това се дължи на намаляване на пълненето на лявата камера с кръв, когато:
- стесняване на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза);
- екстрасистолия;
- предсърдно мъждене (топовен тон на Стражеско);
Отслабване с 1 тон на върха
1. В случай на патология на митралната и трикуспидалната клапа, недостатъчност на атриовентрикуларните клапи е възможно отслабване до пълното му отсъствие.
2. С недостатъчност на аортната клапа, поради липса на период на затворени клапи.
3. При остър миокардит.
Усилване 2 тона на аортата
Обикновено 2 тона на аортата и белодробния ствол се чуват по същия начин. Подсилване в една от точките - акцент 2 тона.
Акцент 2 тона върху аортата:
- с повишаване на кръвното налягане
- с атеросклероза
Отслабване на 2 тона на аортата:
- недостатъчност на аортната клапа
- с намаляване на ада
Акцент 2 тона върху белодробната артерия:
- с повишаване на налягането в белодробната циркулация;
- с първична склероза на белодробната артерия;
- незапушване на артериалния канал;
- сърдечни дефекти;
Отслабване на 2 тона над белодробната артерия:
- само с деснокамерна недостатъчност;
Тембър на тона
Зависи от примеса към основния тон на обертоновете. Има по-меки и тъпи тонове (с миокардит) и по-остри и звучни (митрална стеноза).
честота на тона
Обикновено 60-90 в минута. Отчитайте тоновете само върху систолните тонове. Ако ритъмът е нарушен, се изчислява както сърдечната честота, така и броят на пулсовите вълни. Ако броят на пулсовите вълни е по-малък от сърдечната честота, това е пулсов дефицит.
Ритъм на тоновете
Правилното редуване на тонове и паузи във всеки сърдечен цикъл и правилното редуване на самите сърдечни цикли.
Увеличаване на броя на чутите тонове
1. Разделяне и бифуркация на сърдечните тонове.
При определени условия, както физиологични, така и патологични, един тон се възприема не като един звук, а като 2 отделни звука. Ако паузата между тях е едва доловима, те говорят за разделяне на тона. Ако паузата е отчетлива - за бифуркация.
Разделяне или бифуркация на 1 тон - възниква при здрави хора, на височината на вдишване или издишване, особено след физическо натоварване. При патологични състояния възниква по-устойчива бифуркация на първия тон поради неедновременно свиване на двете вентрикули със слабост на една от вентрикулите или с блокада на един от краката на пакета Hiss.
Разцепване или бифуркация на 2 тона - аускултира се на основата на сърцето и се обяснява с неедновременно затваряне на аортната и белодробната клапа. Причина: промяна в пълненето на вентрикулите, промяна в налягането в аортата и белодробния ствол.
Патологичното разделение на 2 тона причинява:
- изоставане на затръшването на аортната клапа (стеноза на аортния отвор);
- изоставане на затръшването на белодробната клапа с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална стеноза, ХОББ);
- забавено свиване на една от вентрикулите при блокада на краката на снопа His;
Тричленни ритми
"Ритъмът на пъдпъдъка" (митрален тричленен ритъм) - образува се по време на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, появява се допълнителен тон, щракване на отвора на митралната клапа. Появява се по време на диастола 0,7-0,13 секунди след втория тон, поради флуктуации на слетите платна на митралната клапа. Сравняват го със звука на чук, падащ върху наковалня. Чува се на върха на сърцето.
1 тон - висок, 2 - непроменен, 3.
"Ритъм на галоп" - наподобява ритъма на галопиращ кон. Третият допълнителен тон се чува едновременно или в началото на диастола след тон 2 (ритъм на протодиастолен галоп), или в края на диастола преди тон 1 (ритъм на пресистолен галоп), в средата на диастола - мезодиастоличен ритъм.
Протодиастоличен галоп - наблюдава се при тежко увреждане на сърдечния мускул (сърдечни удари, тежък миокардит). Появата на 3-ти тон се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на вентрикула във фазата на бързо пълнене. Появява се 0,12-0,2 сек след тон 2 и е повишен физиологичен тон 3.
Пресистоличен галопен ритъм – дължи се на по-силна контракция на предсърдията и намаляване на камерния тонус. По-добре се открива при забавяне на атриовентрикуларната проводимост. Това е усилен физиологичен 4-ти тон.
Ритъмът на мезодиастолния галоп - обобщено - се усилва и 3-ти и 4-ти тон се сливат в средата на диастолата, прогностично неблагоприятен белег.
Систоличен галоп - допълнителен тон е ехо на тон 1 - характерен е за пролапса на митралната клапа.
Ембриокардия
При рязко увеличаване на сърдечната честота (150 удара в минута), диастолната пауза се доближава до систоличната;
Мелодията на сърцето наподобява звука на работеща машина;
Провеждането на аускултация на сърцето обикновено се извършва последователно: в легнало (на гърба), в изправено положение на пациента, а също и след физическа активност (гимнастика). За да не пречат звуците на дишане при слушане на звуци от сърдечен произход, преди да слушате, е необходимо да поканите пациента да вдиша, да издиша напълно и след това да задържи дъха в позицията на издишване. Тази техника е особено важна за начинаещи в изучаването на аускултация.
Аускултацията на сърцето е за предпочитане да се извършва по посредствен начин, със стетоскоп. Поради факта, че отделните места за слушане на сърцето са разположени на много близко разстояние едно от друго, в изключителни случаи се използва директна аускултация с ухото, за да се допълни посредствената. За правилна оценка на данните от аускултацията е необходимо да се знаят местата на проекцията на сърдечните клапи на гръдната стена и местата на тяхното най-добро слушане, тъй като звуковите вибрации зависят не само от близостта на клапния апарат, но и от провеждането на тези вибрации през кръвния поток.
Проекцията на клапите на гръдния кош:
1. Вентилът на белодробния ствол лежи зад хрущяла на III ляво ребро близо до самата гръдна кост и отчасти зад него;
2. Аортната клапа лежи зад гръдната кост точно под и по-дълбоко от отвора на белодробния ствол;
3. Митралната клапа се проектира на мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на IV ляво ребро;
4. Трикуспидалната клапа лежи зад гръдната кост почти в средата между местата на закрепване на хрущялите на V дясно и III на ляво ребро.
При здрави хора по време на аускултация на сърцето се чуват добре два тона: I тон, който се появява по време на периода на систола, е систолен, а II тон, който се появява по време на периода на диастола, е диастоличен.
Начинаещите клиницисти трябва да свикнат систематично да обръщат внимание на всички характеристики на звуковите феномени и паузите. Първата задача е ориентиращото определение на първия тон, тъй като с него започва звуковият цикъл на сърдечната контракция. След това в последователен ред се чуват и четирите дупки на сърцето.
Места за слушане:
Тонът на митралната клапа се чува най-ясно на върха на сърцето (1,5 - 2,0 cm медиално от лявата средноключична линия), клапата на белодробната артерия - във II ляво междуребрие на ръба на гръдната кост, аортният тон - при ръбът на гръдната кост във II дясно междуребрие, трикуспидна клапа - в основата на мечовидния процес на гръдната кост; аортната клапа също се аускултира на мястото на закрепване на III-IV ребра - точката на Botkin-Erb (точка на аускултация V). Слушането на клапите се извършва в посочената последователност, съответстваща на намаляващата честота на тяхното поражение.
За всеки изследовател е необходимо да се определи:
1. сила или чистота на тоновете;
2. тембър на тоновете;
3. честота,
5. наличие или липса на шум.
При слушане на здраво сърце се чуват два тона, които периодично се сменят един друг. Започвайки аускултация на сърцето от върха, чуваме:
1. кратък, по-силен звук - първи тон,
2. кратка първа пауза,
3. по-слаб и още по-кратък звук - втори тон
4. втора пауза, двойно по-дълга от първата.
Първият тон, за разлика от втория, е малко по-дълъг, по-нисък по тон, по-силен на върха, по-слаб в основата и съвпада с върховия ритъм. За начинаещите е по-удобно да разграничат първия тон от втория, като се съсредоточат върху кратка пауза, т.е. водени от факта, че първият тон се чува преди него, или, с други думи, кратка пауза следва първия тон . При учестен сърдечен ритъм, когато не е възможно ясно да се разграничат тоновете, е необходимо, докато слушате, да прикрепите пръстите на дясната ръка към мястото на удара на върха (или към каротидната артерия в врата). Първият ще бъде тонът, съвпадащ с натискането (или с пулса на каротидната артерия). Невъзможно е да се определи първият тон по пулса на радиалната артерия, тъй като последният закъснява по отношение на първия сърдечен тон.
Първи тон Състои се от 4 основни компонента:
1. Предсърден компонент- свързани с флуктуации в предсърдния миокард. Предсърдната систола предшества вентрикуларната систола, така че обикновено този компонент се слива с първия тон, образувайки началната му фаза.
2. Клапанен компонент- флуктуация на платната на атриовентрикуларните клапи във фазата на контракция. Степента на трептене на платната на тези клапи се влияе от интравентрикуларното налягане, което от своя страна зависи от скоростта на свиване на вентрикулите.
3. Мускулен компонент - възниква и по време на съкращението на вентрикулите и се дължи на миокардни флуктуации.
4. Съдов компонент- Образува се поради колебания в началните участъци на аортата и белодробния ствол по време на периода на изтласкване на кръвта от сърцето.
втори тон,
възникваща в началото на диастола, се формира от 2 основни компонента:
1. Клапанен компонент- затръшване на куспидите на аортната и белодробната клапа.
2. Съдов компонент- флуктуация на стените на аортата и белодробния ствол.
Трети тон поради колебания, които се появяват с бързото отпускане на вентрикулите, под въздействието на кръвния поток, изливащ се от предсърдията. Този тон може да се чуе при здрави хора, предимно при млади хора и юноши. Възприема се като слаб, нисък и приглушен звук в началото на диастола след 0,12-0,15 s от началото на втория тон.
четвърти тон предшества първия тон и зависи от флуктуациите, възникващи по време на предсърдната контракция. За деца и юноши се счита за физиологично, появата му при възрастни е патологична.
Третият и четвъртият тон се чуват по-добре при директна аускултация, те са ясно идентифицирани при регистриране на фонокардиограма. Откриването на тези тонове при възрастните хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда.
Промени в сърдечните тонове
Заглушаване на двата тона,наблюдавано при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул, може да бъде както под влияние на екстракардиални причини (прекомерна подкожна мастна тъкан, анасарка, значително развитие на млечните жлези при жените, изразено развитие на мускулите на гръдния кош, емфизем, натрупване на течност в кухината на сърдечната торба: а също и в резултат на лезии на самото сърце (миокардит, кардиосклероза, поради декомпенсация при различни сърдечни заболявания).
Подсилване на двата тонана сърцето зависи от редица екстракардиални причини (тънък гръден кош, ретракция на белодробните ръбове, тумори на задния медиастинум) и може да се наблюдава при тиреотоксикоза, треска и някои интоксикации, например кофеин.
По-често има промяна в един от тоновете, което е особено важно при диагностиката на сърдечните заболявания.
Отслабване на първи тонна върха на сърцето се наблюдава при недостатъчност на митралната и аортната клапа (поради липсата на период на затворени клапи по време на систола), със стесняване на аортния отвор и с дифузни миокардни лезии (поради дистрофия, кардиосклероза, миокардит) с инфаркт на миокарда.
В случай на недостатъчност на трикуспидалната клапа и клапата на белодробния ствол, отслабването на първия тон се наблюдава в основата на мечовидния процес поради отслабването на мускулните и клапните компоненти на тези клапи. Отслабеният първи звук на аортата е един от характерните акустични признаци на недостатъчност на аортната полулунна клапа. Това се дължи на повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на лявото предсърдие в края на диастола, което допринася за по-ранното затваряне на митралната клапа и ограничава амплитудата на движение на нейните клапи.
Усилване на първи тон(тон на пляскане) на върха на сърцето се наблюдава при намаляване на пълненето на лявата камера с кръв по време на диастола и е един от характерните признаци на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Причината за укрепването му е уплътняването на платната на митралната клапа поради фиброзните им изменения. Тези структурни особености на клапата определят промяната в честотно-амплитудните характеристики на първия тон. Известно е, че плътните тъкани генерират звуци с по-висока честота. Първият тон ("топовният тон на Стражеско") е особено силен при пълна атриовентрикуларна блокада на сърцето, когато има едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите. Укрепването на първия тон в основата на мечовидния процес се наблюдава при стеноза на десния атриовентрикуларен отвор; може да се наблюдава и при тахикардия и екстрасистолия.
Отслабване на втория тоннад аортната клапа се наблюдава с нейната недостатъчност или поради частично или пълно разрушаване на куспидите на аортната клапа (във втория случай II тонът може да липсва напълно) или с тяхното цикатрично уплътняване. Отслабването на втория тон на белодробната артерия се отбелязва с недостатъчност на нейния клапан (което е изключително рядко) и с намаляване на налягането в белодробната циркулация.
Усилване на втория тонвърху аортата се наблюдава при повишаване на налягането в системното кръвообращение при заболявания, придружени от артериална хипертония (хипертония, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците и др.). Рязко повишен втори тон (клангор) се наблюдава при сифилитичен мезаортит. Укрепването на втория тон на белодробната артерия се установява с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална болест на сърцето), затруднено кръвообращение в белите дробове (белодробен емфизем, пневмосклероза). Ако този тон е по-силен над аортата, се говори за акцента на втория тон върху аортата, ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцента на II тон върху белодробната артерия.
Бифуркация на сърдечните тонове.
Сърдечни звуци, термини Tняколко компонента се възприемат като един звук. При някои физиологични и патологични състояния няма синхрон в звученето на онези компоненти, които участват в образуването на определен тон. Има разделен тон.
Раздвояването на тоновете е подборът на компонентите, които изграждат тона. Последните следват един друг на кратки интервали (след 0,036 s или повече). Механизмът на бифуркация на тоновете се дължи на асинхронизъм в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на атриовентрикуларните клапи води до бифуркация на първия тон, полулунните клапи - до бифуркация на втория тон . Бифуркацията на тоновете може да бъде физиологична и патологична. Физиологична бифуркация (разцепване) на I тонвъзниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят асинхронно. Това може да бъде по време на дълбоко издишване, когато поради повишаване на налягането в белодробната циркулация кръвта навлиза в лявото предсърдие с по-голяма сила и пречи на митралната клапа да се затвори навреме.
Физиологичен сплит II тонПроявява се във връзка с различни фази на дишането, тъй като при вдишване и издишване се променя пълненето на кръвта на лявата и дясната камера и, следователно, продължителността на тяхната систола и времето на затваряне на съответните клапи. Бифуркацията на втория тон се открива особено добре при аускултация на белодробната артерия. Физиологичната бифуркация на II тон не е постоянна (нефиксирана бифуркация), е тясно свързана с нормалния механизъм на дишане (намалява или изчезва по време на вдъхновение), докато интервалът между аортния и белодробния компонент е 0,04-0.
Патологична бифуркация на тоновете може да се дължи на следните фактори:
1. Хемодинамични (увеличаване на систолния обем на една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в един от съдовете);
2. Нарушение на интравентрикуларната проводимост (блокада на краката на снопа His);
3. Отслабване на контрактилната функция на миокарда;
4. Вентрикуларен екстрасистол.
Патологична бифуркация на I тонможе да бъде в нарушение на интравентрикуларната проводимост (по протежение на краката на пакета His) поради забавяне на следващото свиване на една от вентрикулите.
Патологична бифуркация II тон се наблюдава при артериална хипертония, със стеноза на аортния отвор, когато клапите на аортната клапа се затварят по-късно от белодробната клапа; в случай на повишено налягане в белодробната циркулация (с емфизем, митрална стеноза и др.), Когато, напротив, клапата на белодробния ствол изостава.
От бифуркацията на тоновете е необходимо да се разграничи външният вид допълнителни тонове.
Те включват тон на отваряне на митралната клапа, аускултирана по време на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор.Механизмът на възникването му е свързан с внезапно напрежение на склерозирани клапни куспиди, неспособни да се придвижат напълно до стените на камерата по време на преминаването на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера. Тонът на отваряне на митралната клапа се появява веднага след II тон след 0,07-0,13 s, по време на периода на диастола. Най-добре се чува на върха, комбиниран с други аускултаторни признаци на митрална стеноза. Като цяло, допълнителен звук на отваряне на трета митрална клапа, комбиниран със силен (ръкопляскащ) първи сърдечен тон и втори сърдечен тон, образуват тричленен ритъм, наподобяващ вик на пъдпъдъци, - пъдпъдък ритъм.
Тричленният ритъм включва също ритъм галопнапомня тропот на препускащ кон. Има пресистоличен галопен ритъм, който се причинява от патологичен IV сърдечен тон и сумационен галопен ритъм, чиято поява е свързана с налагането на III и IV тонове; допълнителен тон с този ритъм обикновено се чува в средата на диастола. При тежки увреждания на миокарда (миокарден инфаркт, миокардит, хроничен нефрит, хипертония и др.) се чува ритъм на галоп.
При тежка тахикардия се наблюдава съкращаване на диастолната пауза до размера на систолната. В горната част на I и II тоновете стават почти идентични по звучност, което служи като основа за извикване на такава аускултативна картина ритъм на махалотоили подобно на сърдечния ритъм на плода, ембриокардия.Това може да се наблюдава при остра сърдечна недостатъчност, пароксизмална тахикардия, висока температура и др.
Сърдечни шумове
Шумовете могат да възникнат както вътре в сърцето (интракардиални), така и извън него (екстракардиални).
Основните механизми за образуване на интракардиални шумове са промени в размера на отворите на сърцето и промени в скоростта на кръвния поток. Появата им може да зависи от реологичните свойства на кръвта, а понякога и от нередностите на ендокардните клапи, както и от състоянието на интимата на съдовете.
Интракардиалните шумове се класифицират в органични, които са причинени от анатомични промени в отворите и клапния апарат (придобити и вродени малформации) и неорганиченили функционални, произтичащи от анатомично непокътнати клапи и свързани с промени в дейността на сърцето, с намаляване на вискозитета на кръвта
Междинно положение между органични и функционални шумове заемат шумове на относителна мускулна недостатъчност на клапите. Относителен шум от недостатъчност на клапатавъзниква по време на дилатация на вентрикулите и следователно разширяване на атриовентрикуларния отвор и следователно дори непроменен клапан не може да го затвори напълно. С подобряване на контрактилитета на миокарда шумът може да изчезне. Подобен механизъм възниква при нарушаване на тонуса на папиларните мускули.
Според времето на поява на шума във връзка с фазите на сърдечната дейност се разграничават систоличен и диастоличен сърдечен шум.
Систоличният шум се чува между I и D тон (в кратка пауза), а диастолният - между P и следващия I тон (в дълга пауза). Шумът може да заема цялата пауза или само част от нея. По хемодинамичен произход се разграничават шумове на изтласкване и шумове на регургитация.
Систоличните шумове могат да бъдат органични и функционални и обикновено са по-силни от диастоличните шумове по интензитет.
Систоличен шум Това се случва, когато кръвта срещне препятствие по пътя си. Разделя се на два основни вида:
1. Систоличен шум на изтласкване(със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол: тъй като по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите настъпва стесняване на съда по пътя на кръвния поток);
2. Систоличен шум на регургитация(в случай на недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа; в тези случаи в систолата на вентрикулите кръвта отива не само към аортата и белодробния ствол, но и обратно към предсърдията през непълно покрит атриовентрикуларен отвор.) Диастолно шумът се появява или при стеноза на атриовентрикуларните отвори, тъй като по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите, или в случай на недостатъчност на аортната клапа или белодробната клапа - поради обратния поток на кръвта от съдовете към вентрикулите във фазата на диастола.
Според свойствата си шумовете се разграничават:
1. по тембър (мек, духащ; или груб, стържещ, режещ);
2. по времетраене (кратко и дълго),
3. по сила на звука (тихо и силно);
4. по интензивност в динамика (намаляващ или нарастващ шум);
МЕСТА С НАЙ-ДОБРАТА ПРОВОДИМОСТ НА СЛУШАНЕ И ШУМ:
Шумовете се чуват не само в класическите места за слушане на тонове, но и на известно разстояние от тях, особено по пътя на кръвния поток. С аортна стенозашумът се провежда в каротидната и други големи артерии и дори се чува на гърба на нивото на I-III гръдни прешлени. Шум на недостатъчност на аортната клапаизвършва, напротив, към вентрикула, т.е. наляво надолу и мястото на слушане преминава по тази линия до гръдната кост, до левия й ръб, на мястото на закрепване на третия реберния хрущял. В началните етапи на увреждане на аортните клапи, например при ревматичен ендокардит, лек диастоличен шум, като правило, не се чува на обичайното място (второто междуребрие вдясно), а само в левия ръб на гръдната кост в трето или четвърто междуребрие – в т. нар. пета точка. Шум поради недостатъчност на бикуспидалната клапаносени нагоре към второто междуребрие или наляво към подмишницата. С недостатъчност на камерната преградашумът се разпространява през гръдната кост отляво надясно.
Всички проводими шумове губят сила пропорционално на квадрата на разстоянието; това обстоятелство помага да се разбере тяхната локализация. При наличие на недостатъчност на митралната клапа и стеноза на аортния отвор, ние, преминавайки отгоре по линията, свързваща местата на тяхното слушане, първо ще чуем намаляващ шум на морална недостатъчност, а след това нарастващ шум на аортна стеноза. Само пресистоличен шум при митрална стеноза има много малък обхват на разпространение; понякога се аускултира в много ограничена област.
Систолични шумове от аортен произход (стеснение на устието, неравности на стената на аортата и др.) се чуват добре в супрастерналната ямка. При значително разширяване на лявото предсърдие систоличният шум на митрална недостатъчност понякога се чува вляво от гръбначния стълб на нивото на VI-VII гръдни прешлени.
диастолични шумове ,
в зависимост от това коя част от диастолата се намира, те се делят на протодиастолни (в началото на диастолата, гръцки protos - първият), мезодиастолни (заемат само средата на диастолата, гръцки mesos - среден) и пресистолни или теледиастолни (при края на диастолата, нарастващ до шум на първия тон, гръцки telos - край). По-голямата част от диастоличните шумове са органични. Само в някои случаи се чуват без наличие на органични увреждания на клапите и орифициите.
Функционални диастолични шумове.
Има функционални пресистолни кремъчен шумкогато при недостатъчност на аортната клапа обратната вълна на кръвта повдига платното на моралната клапа, стеснявайки левия атриовентрикуларен отвор, като по този начин създава относителна митрална стеноза. мезодиастолно Шум на Кумбсможе да възникне в началото на пристъп на ревматизъм поради оток на левия атриовентрикуларен отвор и появата на неговата относителна стеноза. При отстраняване на ексудативната фаза шумът може да изчезне. Греъм-Все още шумможе да се определи в диастола над белодробната артерия, когато стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и разширяване на белодробната артерия, във връзка с което има относителна недостатъчност на нейния клапан.
При наличие на шум е необходимо да се определи връзката му с фазите на сърдечната дейност (систолна или диастолна), да се изясни мястото на най-доброто му слушане (епицентър), проводимост, сила, променливост и характер.
Характеристики на шумовете при някои сърдечни пороци.
недостатъчност на митралната клапахарактеризира се с наличието на систоличен шум на върха на сърцето, който се чува заедно с отслабения I тон или вместо него, намалява към края на систолата, доста остър, груб, добре провеждан в подмишницата, по-добре чуваем в позицията на пациента от лявата страна.
При стеноза на левия атриовентрикуларен отворшумът се появява в мезодиастола, има нарастващ характер (крещендо), чува се на върха, не се провежда никъде. Често завършва с пляскащ I тон. По-добре се определя в позицията на пациента от лявата страна. Пресистоличният шум, пляскащият I тон и "двойният" II-ри дават типична мелодия на митрална стеноза.
При недостатъчност на аортната клападиастоличният шум започва веднага след тон II, в протодиастола, постепенно намалява към края си (decrescendo), по-добре се чува в точка 5, по-слабо изразен във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост, провежда се на върха на сърцето, шумът е тих, чува се по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване. Най-добре се чува в изправено положение на пациента, особено когато торсът е наклонен напред.
В случаите аортна стенозачува се систоличен шум във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Той е много остър, груб, заглушава I тон, аускултира се през цялата систола и е най-проводим, добре се аускултира върху съдовете на шията, на гърба по гръбначния стълб.
При недостатъчност на трикуспидалната клапаМаксималният звук на шума се определя в основата на мечовидния процес на гръдната кост. При органично увреждане на клапата систоличният шум е груб, ясен, а при относителна клапна недостатъчност е по-мек, издухващ.
От по-редките дефекти, при които се определя систоличен шум, посочете стеноза на отвора на белодробната артерия(максимумът на неговото звучене е във второто междуребрие вляво от гръдната кост, провежда се до лявата ключица и до лявата половина на шията); цепнатина на Боталиевия канал(систоло-диастоличен шум в 3-4 междуребрие); дефект на камерната преграда(в 4-то междуребрие, малко навън от левия ръб на гръдната кост, се извършва под формата на "колесни спици" - от епицентъра на шума в кръг, силен, остър по тембър).
Екстракардиални (екстракардиални) шумове.
Шумовете могат да възникнат не само вътре в сърцето, но и извън него, синхронно със сърдечните контракции. Правете разлика между перикарден шум или шум на перикардно триене и плевроперикарден шум на триене.
Перикарден шумчува се главно поради възпалителни явления в перикарда, при инфаркт на миокарда, при туберкулоза с отлагане на фибрин и др. Шумът от перикардно триене се характеризира с:
1. Тя е или едва доловима, или много груба, при директна аускултация понякога дори причинява дискомфорт, тъй като се чува директно под ухото,
2. Шумът е свързан с фазите на сърдечната дейност, но не точно: той преминава от систола към диастола и обратно (в систола обикновено е по-силен);
3. Почти никога не излъчва,
4. Променлив по местоположение и време;
5. При навеждане напред, при стоене на четири крака и при натиск със стетоскоп шумът се засилва.
Заедно с перикарден шум се отличава фалшив перикарден (плевроперикарден) шум на триене, свързан със сух плеврит на частите на плеврата, съседни на сърцето, главно вляво. Контракциите на сърцето, увеличавайки контакта на перикарда и плеврата, допринасят за появата на шум от триене. Разликата от истинския перикарден шум е, че се чува само при дълбоко дишане, усилва се по време на вдишване и се локализира главно в левия край на сърцето.
Сърдечно-белодробни шумовевъзникват в частите на белите дробове, съседни на сърцето, изправяйки се по време на систола поради намаляване на обема на сърцето. Въздухът, проникващ в тази част на белите дробове, дава везикулозен шум в природата ("везикуларно дишане") и систолен във времето.
Аускултация на артерии и вени.
При здрав човек можете да слушате тонове на средно големи артерии (каротидна, субклавиална, бедрена и др.). Както и в сърцето, на тях често се чуват два тона. Артериите предварително се палпират, след което се прикрепя стетоскопска фуния, като се опитва да не притиска съда, като се избягва появата на стенотичен шум.
Обикновено се чуват два тона (систоличен и диастоличен) на каротидната и субклавиалната артерия. На феморалната артерия се чува само първият, систолен тон. И в двата случая първият тон е частично жичен, частично образуван на мястото на аускултация. Вторият тон се провежда изцяло от полулунните клапи.
Сънната артерия се чува на нивото на ларинкса отвътре m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключична - от външната й страна, непосредствено над ключицата или под ключицата във външната й трета. Преслушването на други артерии не дава тонове.
При недостатъчност на аортната клапа с изразен ускорен пулс (pulsus celer) се чуват тонове и над артериите, където обикновено не се чуват - над коремната аорта, брахиалните, радиалните артерии. Над феморалната артерия с този дефект понякога се чуват два тона ( Траубе двоен тон), поради резки колебания на съдовата стена както във фазата на систола, така и в диастола. В допълнение, тонове в периферните артерии могат да възникнат при изразена хипертрофия на лявата камера и тиреотоксикоза поради повишена съдова пулсация.
Чуват се шумове и над артериите. Това се наблюдава в следните случаи:
1. Опроводен кръвоток при аортна стеноза, атеросклероза с промени в интимата и аневризми;
2. Систолично, свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, треска, тиреотоксикоза;
3. Локален - когато артерията се притиска отвън (например от плеврални шевове около субклавиалната артерия), нейната склеротична стеноза или, обратно, с нейната аневризма;
4. при недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия с леко притискане на нея се чува двоен шум на Виноградов-Дюрозие, в първата фаза причинена от притиснат стетоскоп, във втората вероятно от обратен поток на кръвта.
Когато слушат вените, те използват изключително аускултация на луковицата на югуларната вена над ключицата, по-често отдясно. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. С намаляване на вискозитета на кръвта, поради увеличаване на кръвния поток при пациенти с анемия, тук се чува шум, непрекъснато, почти независимо от сърдечните контракции. По природа е музикален и нисък и се нарича "шумът на върха". Този шум се чува по-добре при завъртане на главата в обратна посока. Този шум няма особена диагностична стойност, още повече, че рядко може да се наблюдава при здрави хора.
В заключение трябва да се отбележи, че за да чуе сърцето, човек трябва да се научи да го слуша. Първо, необходимо е многократно да слушаме здрави хора с бавен пулс, след това с тахикардия, след това с предсърдно мъждене, като си поставяме задачата да различаваме тоновете. Постепенно, с натрупването на опит, аналитичният метод за изследване на сърдечната мелодия трябва да бъде заменен със синтетичен, когато съвкупността от звуковите симптоми на едното или другото. друг дефект се възприема като цяло, което ускорява диагностичния процес. Въпреки това, в сложни случаи трябва да се опитате да комбинирате тези два подхода към изследването на акустичните явления на сърцето. За начинаещите лекари се счита за много полезно подробно словесно описание на сърдечната мелодия на всеки пациент, произведено в определена последователност, повтаряйки последователността на аускултацията. Описанието трябва да включва описание на сърдечните тонове във всички точки на слушане, както и основните свойства на шума. Препоръчително е да използвате графичното представяне на мелодията на сърцето, използвано в клиниките. И двата метода са насочени към култивиране на навика за систематична аускултация.
Самообучението на аускултацията трябва да се практикува упорито, без да се разстройвате от неизбежните неуспехи в началото. Трябва да се помни, че "периодът на изучаване на аускултацията продължава цял живот".
Сърдечните звуци се наричат звукови вълни, които възникват поради работата на сърдечния мускул и сърдечните клапи. Слушат се с фонендоскоп. За да получите по-точна, подробна информация, слушането се извършва в определени области на предната част на гърдите (точки за аускултация), където сърдечните клапи са най-близо.
Има 2 тона: I тон - систолен. Тя е по-глуха, ниска, дълга. И II тон - диастоличен - по-висок и по-къс. Тоновете могат да бъдат усилени или отслабени, както наведнъж, така и само един. Ако са леко отслабени, те говорят за приглушени тонове. Ако отслабването е изразено, те се наричат глухи.
Такова явление може да бъде вариант на нормата и може да служи като признак на определени патологии, по-специално увреждане на миокарда.
Защо все още се появяват приглушени сърдечни звуци, причини, как се лекува това състояние? При какви заболявания се открива това нарушение? Кога не е патология? Нека поговорим за това:
Сърдечните звуци са нормални
Слушането на сърдечни тонове е един от най-важните методи за клинично изследване на сърдечната дейност. Обикновено тоновете винаги са ритмични, т.е. чуват се през равни интервали от време. По-специално, ако сърдечната честота е 60 удара в минута, тогава интервалът между първия и втория тон е 0,3 секунди, а след втория до настъпването на следващия (първи) - 0,6 секунди.
Всеки тон се чува добре, те са ясни, силни. Първият - нисък, дълъг, ясен, настъпва след относително дълга пауза.
Второто високо, кратко, възниква след кратко мълчание. Е, третият и четвъртият се появяват след втория, с началото на диастолната фаза на цикъла.
Тонът се променя
Има две основни причини за промени в сърдечните тонове, когато те се различават от нормата: физиологични и патологични. Нека ги разгледаме накратко:
Физиологичен. Свързани с индивидуалните характеристики, функционалното състояние на пациента. По-специално, ако има излишък от подкожен мастен слой на предната стена на гръдния кош, близо до перикарда, което се наблюдава при хора със затлъстяване, звукопроводимостта намалява и се чуват приглушени сърдечни звуци.
Патологични. Тези причини винаги са свързани с увреждане на структурите на сърцето, както и на съдовете, съседни на него. Например, ако има стесняване на атриовентрикуларния отвор, ако клапите му са запечатани, първият тон е придружен от щракащ звук. Колапсът на запечатаните клапи винаги е по-силен от еластичните, непроменени.
Такова явление се наблюдава например при инфаркт, придружава състояние като остра сърдечна недостатъчност: припадък, колапс или шок.
Приглушени, приглушени сърдечни тонове - причини
Приглушените, глухи тонове се наричат още отслабени. Те обикновено показват слаба активност на сърдечния мускул. Така например при клапна недостатъчност или при стесняване на аортата не се чуват дори тонове, а шумове.
Слаби, тихи, приглушени тонове във всички области на аускултация могат да показват дифузно увреждане на миокарда, когато способността му за свиване е намалена. Това се наблюдава, по-специално, когато възникне обширен миокарден инфаркт, има атеросклеротична кардиосклероза на сърцето, с миокардит, а също и с излив перикардит.
Когато слушате приглушен, тъп тон в определени точки на аускултация, можете да получите доста точно описание на промените, които настъпват в областта на сърцето, например:
Заглушаването (отслабването) на първия тон, който се чува на върха на сърцето, показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, както и частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните сърдечни клапи.
Заглушаването на втория тон, който се чува от дясната страна на 2-ро междуребрие, възниква поради недостатъчност на аортната клапа или стеноза на нейното устие.
Заглушаването на втория тон, който се чува от лявата страна на 2-ро междуребрие, може да показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза (стеснение) на нейното устие.
Ако и двата тона са заглушени, могат да се предполагат различни причини, както патологични, така и физиологични.
Заглушаването може да възникне както при сърдечни заболявания, така и поради други причини, които влияят върху проводимостта на звука.
Също така може да възникне патологично влошаване на звука на тоновете поради причини, които се намират извън сърцето. В този конкретен случай причината може да бъде емфизем, хидроторакс и пневмоторакс, както и левостранен ексудативен плеврит или излив перикардит (изразен), когато кухината на сърдечната мембрана е пълна с течност.
Други причини, които нарушават предаването на звука, включват: затлъстяване, обемисти мускули (например при спортисти), интоксикация, уголемяване на гърдите или изразено подуване на гърдите.
Ако всички тези причини са изключени, приглушените и двата тона могат да означават сериозно увреждане на сърдечния мускул. Това явление обикновено се наблюдава при остър инфекциозен миокардит, миокарден инфаркт, както и атеросклеротична кардиосклероза или когато се развие аневризма на лявата камера на сърцето и др.
Други заболявания, придружени от отслабени сърдечни тонове:
Както вече разбрахме с вас, при някои заболявания се откриват по-малко звучни, приглушени или заглушени сърдечни звуци, по-специално при миокардит, когато възникне възпаление на сърдечния мускул.
Патологичните причини за отслабени тонове обикновено са придружени от допълнителни симптоми, например прекъсвания на ритъма, нарушения на проводимостта, понякога треска и др. Понякога отслабените тонове са придружени от сърдечни дефекти. Но в този случай не всички тонове са заглушени, а само някои.
Приглушените глухи тонове обикновено придружават патологии като:
Разширяване на сърцето (разширяване на неговите кухини). Това е усложнение на миокардни заболявания. Също така се наблюдава при нефрит или алвеоларен емфизем.
Ендокардит. Възпаление на вътрешната обвивка на сърцето, наречено ендокард. Не е изолиран, обикновено се свързва с миокардит или перикардит.
Инфаркт на миокарда. Това е остра некроза на тъканите на сърдечния мускул, в резултат на недостатъчност на коронарния кръвен поток (абсолютна или относителна). В повечето случаи причината за патологията е сложна атеросклероза на коронарните артерии на сърцето.
дифтерия. Инфекция. Поради действието на някои токсини възниква фиброзно възпаление на мястото на проникване на патогена, по-често върху лигавиците. Придружен от образуването на фиброзни филми.
Как се коригират приглушените сърдечни тонове, какво лечение е ефективно за тях?
Както казахме по-горе, не във всички случаи промяната в естеството и тежестта на сърдечните тонове показва развитието на патологии на сърцето и кръвоносните съдове. Дифтерия, тиреотоксикоза, както и треска и много други заболявания могат да бъдат придружени от приглушени тонове. В допълнение, тяхното отслабване може да зависи от физиологични причини.
Ето защо трябва да се подложите на пълен медицински преглед, за да определите естеството на съществуващата патология и да установите правилна и точна диагноза. Допълнителни терапевтични мерки се провеждат, като се вземе предвид диагностицираната патология. Човек се лекува за определено заболяване.
От ранна детска възраст всеки е запознат с действията на лекаря при преглед на пациент, когато се чува сърдечен ритъм с помощта на фонендоскоп. Лекарят слуша особено внимателно сърдечните звуци, особено страхувайки се от усложнения след инфекциозни заболявания, както и от оплаквания от болка в тази област.
При нормална сърдечна функция продължителността на цикъла в покой е около 9/10 от секундата и се състои от два етапа – фаза на свиване (систола) и фаза на покой (диастола).
По време на фазата на релаксация налягането в камерата се променя в по-малка степен, отколкото в съдовете. Течността под леко налягане се инжектира първо в предсърдията и след това във вентрикулите. В момента на запълване на последното с 75%, предсърдията се свиват и насила изтласкват останалия обем течност във вентрикулите. По това време те говорят за предсърдна систола. В същото време налягането във вентрикулите се повишава, клапите се затварят и предсърдната и камерната област се изолират.
Кръвта притиска мускулите на вентрикулите, разтягайки ги, което предизвиква мощно свиване. Този момент се нарича камерна систола. След част от секундата налягането се повишава толкова много, че клапите се отварят и кръвта се влива в съдовото легло, като напълно освобождава вентрикулите, в които започва период на релаксация. В същото време налягането в аортата е толкова високо, че клапите се затварят и не изпускат кръв.
Продължителността на диастолата е по-дълга от систолата, така че има достатъчно време за почивка на сърдечния мускул.
норма
Човешкият слухов апарат е много чувствителен, улавя най-фините звуци. Това свойство помага на лекарите да определят по височината на звука колко сериозни са нарушенията в работата на сърцето. Звуците по време на аускултация възникват поради работата на миокарда, движенията на клапите, кръвния поток. Сърдечните тонове обикновено звучат последователно и ритмично.
Има четири основни сърдечни звука:
- възниква по време на мускулна контракция.Създава се от вибрации на напрегнат миокард, шум от работата на клапите. Аускултира се в областта на сърдечния връх, близо до 4-то ляво интеркостално пространство, възниква синхронно с пулсацията на каротидната артерия.
- възниква почти веднага след първото. Създава се поради затръшването на клапите на клапаните. Той е по-глух от първия и се чува от двете страни във втория хипохондриум. Паузата след втория тон е по-дълга и съвпада с диастолата.
- незадължителен тон, липсата му обикновено е разрешена. Създава се от вибрациите на стените на вентрикулите в момента, когато има допълнителен кръвен поток. За да определите този тон, имате нужда от достатъчно слушателско изживяване и абсолютна тишина. Можете да го чуете добре при деца и при възрастни с тънка гръдна стена. Дебелите хора го чуват по-трудно.
- друг незадължителен сърдечен тон, чиято липса не се счита за нарушение.Възниква, когато вентрикулите се напълнят с кръв по време на предсърдната систола. Чува се перфектно при хора със слаба конструкция и деца.
Патология
Нарушенията на звуците, възникващи по време на работата на сърдечния мускул, могат да бъдат причинени от различни причини, групирани в две основни:
- Физиологиченкогато промените са свързани с определени характеристики на здравето на пациента. Например мастните натрупвания в областта на слушане влошават звука, така че сърдечните тонове са заглушени.
- Патологичникогато промените засягат различни елементи на сърдечната система. Например, повишената плътност на AV куспидите добавя щракване към първия тон и звукът е по-силен от нормалното.
Патологиите, които възникват на работното място, се диагностицират предимно чрез аускултация от лекар при преглед на пациент. По естеството на звуците се съди за едно или друго нарушение. След изслушване лекарят трябва да запише описанието на сърдечните тонове в картата на пациента.
Сърдечните звуци, които са загубили яснотата на ритъма, се считат за заглушени. С отслабването на глухите тонове в областта на всички точки на аускултация, това води до предположение за следните патологични състояния:
- сериозно увреждане на миокарда - обширно, възпаление на сърдечния мускул, пролиферация на съединителна белезна тъкан;
- ексудативен перикардит;
- нарушения, които не са свързани със сърдечни патологии, например емфизем, пневмоторакс.
При слабост само на един тон на всяко място на слушане, патологичните процеси, водещи до това, се наричат по-точно:
- беззвучен първи тон, чут в горната част на сърцето, показва възпаление на сърдечния мускул, неговата склероза, частично разрушаване;
- приглушен втори тон в областта на второто междуребрие вдясноговори за или стесняване на устието на аортата;
- приглушен втори тон в областта на второто междуребрие влявопоказва недостатъчност на белодробната клапа.
Има такива промени в тона на сърцето, че експертите им дават уникални имена. Например „ритъм на пъдпъдъци“ - първият пляскащ тон се променя на втория обичаен, след което се добавя ехото на първия тон. Тежките миокардни заболявания се изразяват в тричленен или четиричленен "ритъм на галоп", т.е. кръвта прелива през вентрикулите, разтягайки стените, а вибрационните вибрации създават допълнителни звуци.
При децата често се чуват едновременни промени във всички тонове в различни точки поради особеностите на структурата на гръдния им кош и близостта на сърцето до него. Същото може да се наблюдава при някои възрастни от астеничен тип.
Чуват се типични смущения:
- висок първи тон на върха на сърцетосе появява при стеснение на левия атриовентрикуларен отвор, както и при;
- висок втори тон във второ междуребрие влявопоказва нарастващо налягане в белодробната циркулация, така че има силно пляскане на клапните платна;
- висок втори тон във второ междуребрие вдяснопоказва повишаване на налягането в аортата.
Прекъсванията в сърдечния ритъм показват патологични състояния на системата като цяло. Не всички електрически сигнали преминават еднакво през дебелината на миокарда, така че интервалите между сърдечните удари са с различна продължителност. При непоследователна работа на предсърдията и вентрикулите се чува "пушечен тон" - едновременно свиване на четирите камери на сърцето.
В някои случаи аускултацията на сърцето показва разделяне на тона, тоест замяната на дълъг звук с чифт къси. Това се дължи на нарушение на последователността в работата на мускулите и клапите на сърцето.
Разделянето на 1-ви сърдечен звук възниква поради следните причини:
- затварянето на трикуспидалната и митралната клапа се случва във временна празнина;
- свиването на предсърдията и вентрикулите се случва по различно време и води до нарушаване на електрическата проводимост на сърдечния мускул.
- Разделянето на 2-ри сърдечен тон възниква поради разликата във времето на затръшване на клапните клапи.
Това състояние показва следните патологии:
- прекомерно повишаване на налягането в белодробната циркулация;
- пролиферация на тъканите на лявата камера със стеноза на митралната клапа.
При исхемия на сърцето тонът се променя в зависимост от стадия на заболяването. Началото на заболяването е слабо изразено в звукови смущения. В периодите между атаките не се наблюдават отклонения от нормата. Атаката е придружена от чести ритъм, което показва, че болестта прогресира и сърдечните звуци при деца и възрастни се променят.
Медицинските работници обръщат внимание на факта, че промените в сърдечните тонове не винаги са показател за сърдечно-съдови заболявания. Случва се редица заболявания на други органи да станат причините. Приглушени тонове, наличието на допълнителни тонове показва такива заболявания като ендокринни заболявания, дифтерия. Повишаването на телесната температура често се изразява в нарушение на сърдечния тонус.
Компетентният лекар винаги се опитва да събере пълна история при диагностициране на заболяване. В допълнение към слушането на сърдечни звуци, той интервюира пациента, внимателно преглежда картата му, предписва допълнителни изследвания според предполагаемата диагноза.
