Определяне на готовността на тялото на жената за раждане. Изкуствена подготовка на шийката на матката за раждане

Бременната жена може да не усети промени в органа, естеството на узряването на матката се оценява от гинеколога по време на прегледа на гениталните органи.

Лекарят взема предвид следните фактори, за да оцени зрелостта:

• Размерът на шийката на матката, приемането на характерни форми;
• Качеството на зрелостта на органа;
• Ниво на дилатация на шийката на матката.

Преди процеса на раждане през третия триместър матката става относително мека и тънка в долния сегмент на органа. Напротив, горният елемент на матката - миометриумът (мускулната стена) става грапав и придобива обем.

В този случай плодът слиза по-ниско към малкия таз и образува знак за предстоящото раждане - спуснат корем. Когато матката се промени, шийката на матката също претърпява омекотяване, органът узрява.

След като шията омекне, лигавицата напуска, сигнализирайки за появата на характерна слуз от гениталиите. Предвестник на близко раждане през последния триместър се нарича предно завъртане на шията, скъсяване и увеличаване на еластичните свойства. Ако тялото на момичето няма отклонения, шийката на матката ще се отвори перфектно по време на раждането и плодът лесно ще се движи през органа.

Подготовка на шийката на матката за раждане

Органите на майката сами се обръщат към предстоящото раждане на детето. На 39-та седмица понякога не се появяват признаци на подготовка на шийката на матката за бременност. За да се подготви цервикална дилатация за тези случаи, е необходимо в специални подготвителни мерки. Този сценарий е типичен за следните случаи:

• Прекомерна бременност на плода в утробата;
• В началото на раждането на плода органите на жената не са готови за родилни операции. Малката еластичност е предразположена към травма на детето и майката;
• Поради медицинска необходимост срокът на раждане е изкуствено сближен. Такива мерки са подходящи при наличие на сърдечни проблеми, прееклампсия и признаци на хипоксия на плода (кислородно гладуване).

Начини за стимулиране на съзряването на шийката на матката

Има медицински и народни помощни методи за подготовка на шийката на матката за излизане на плода.

Има няколко варианта за медицински методи на въздействие:

1. Ламинария. Методът се състои в въвеждане на водорасли, оформени на тънка пръчка, в канала на шията. Под въздействието на високата влажност на органа органичният материал набъбва десетократно. Водораслите притискат стените на шийката на матката, което привежда тъканите в необходимата готовност. При такава стимулация се появява болка под нивото на пъпа, тренировъчни контракции и отделяне на слуз.
2. Физическото изследване допринася за готовността на канала, провокирайки разширяване.
3. Използване на простагландин. Тази група от липидни физиологично активни вещества, които регулират трудовата дейност. В тялото на майката такива вещества могат да се отделят сами или да се въвеждат в тялото изкуствено.
4. Приемът на спазмолитици провокира омекване на тъканите на шийката на матката. Използването на такива лекарства и бета-блокери рядко се използва в практиката.

Как да разширите шийката на матката по народни начини?

Сред популярните възможности за въздействие върху шийката на матката преди раждането се нарича физическа активност. Увеличаването на заетостта на мускулната активност също стимулира модификацията на вътрешните органи. Това включва ходене, изкачване на стълби и други избрани упражнения.

Немедикаментозният метод е сексуален акт, който се препоръчва от 36-та седмица на бременността. По този начин лекарите често препоръчват използването му в последните етапи, ако се установи неправилен външен вид на цервикалния канал. В мъжката сперма присъстват простагландини, които стимулират омекотяването на тъканите.

Друг метод е саниране (почистване) на родовия канал. Ако анализът съдържа признаци на дисбактериоза, различни инфекции или млечница, лекарят предписва почистване на родовия канал. Също така, този метод помага да се предотврати развитието на възпалителни инфекции, намалява възможността от нараняване по време на раждане. Също така, този метод ще предпази от възможна инфекция в тъканите и органите на детето по време на раждането.

Продукти за зреене на маточната шийка

Последните седмици от бременността на майката се препоръчва да насища тялото с храни, богати на фибри и мастни киселини. За целта е подходящ прием на една супена лъжица зехтин на ден. Препоръчва се и използването на масло от тиквени семки. За най-добър прием на мед, разтворен в чаша вода на празен стомах, е ефективен. Плодовете и зеленчуците са полезни за тялото.

Колко дни преди раждането трябва да мисля за шийката на матката? Ако тъканта на шийката на матката поради редица причини не узрее 2 седмици преди очакваното начало на родилните болки, лекарите съветват жената да приема лекарства.

Подготовка за узряване на шийката на матката преди раждането

В практиката се използват простагландинови аналози под формата на Е1 мизопростол - Cytotec. Това е противоязвено и антисекреторно лекарство. Може да се използва простагландин Е2 динопростон. Такъв инструмент се предлага под формата на гел и стимулира трудовата дейност. Ефектът от тези лекарства се проявява в рамките на един час след приема.

Отрицателната страна на лекарствата е високата цена на продукта. И двата варианта се използват най-често от частни организации. А в обществените институции най-често се използват други методи.

Средствата са противопоказани на индивидуална основа. Могат да възникнат алергични реакции към синтетични аналози на простагландин, включително мизопростол. Средствата са противопоказани и при чести контракции с интервал от 5 минути. При глаукома, заболявания на черния дроб, стомашно-чревния тракт или бъбреците. Такива средства не трябва да се използват, ако има съмнение за отклонения в теглото на плода от нормата: по-малко от 1,8 kg или повече от 4,5 kg.

Има мнение, че такива лекарства могат да причинят руптура на матката или да причинят преждевременна хиперстимулация. При използване на средства е необходимо постоянно наблюдение от медицинския персонал.

Лекарите използват синестрол, синтетично лекарство, с подобна степен на действие на женските полови хормони като фоликулин. Инструментът има страничен ефект и провокира дълго забавяне на периода на кърмене до 10 дни.

Спазмолитиците могат да отпуснат вътрешните стени на канала, да увеличат еластичността и да облекчат напрежението. Всички изброени средства се предписват само от лекуващия лекар.

Супозиториите се използват широко за узряване на маточния тракт до процеса на раждане. Такива средства бързо се абсорбират от епитела и не дразнят лигавицата на тялото. Сред тях са: бускопан, колпосептин и папаверин. Такива лекарства са по-лоши от други средства за отваряне на шийката на матката в някои случаи.

Узряване на шийката на матката мифепристон

Ако бременността е тежка, в медицинската практика се използва лекарството - мифепристон (мифепристон). Като мощен стероид за индукция на раждане, той се използва в спешни случаи. Тези таблетки се приемат в доза от 200 mg веднъж дневно. След второто използване на продукта, няколко дни по-късно, се прави повторен преглед на гениталния тракт. Понякога лекарството може да няма ефект.

Популярен е no-shpa, който има спазмолитичен ефект върху незрялата шийка на матката. Такова лекарство не е опасно за плода, но някои жени страдат от повишена чувствителност към хапчета през последната седмица от раждането.

По този начин наблюдаващият лекар избира, въз основа на индивидуални съобщения, необходимото лекарство: инжекции или средства под формата на таблетки.

Как да разширите матката преди раждането с други методи?

В допълнение към лекарствата могат да бъдат предписани процедури за акупунктура или масаж. Ако се забележат признаци на омекване на 38-та седмица, често се използват такива методи. Такива процедури подобряват узряването на шийката на матката преди раждането, подобряват благосъстоянието на плода, когато излезе.

Бременна жена месец преди раждането на детето прилага домашни методи на шийката на матката, след консултация с гинеколог.

В допълнение към редовната сексуална активност в навечерието на раждането се препоръчва използването на масло от вечерна иглика. Започвайки от 36, 1 капсула на ден се използва с лечение през последните седмици до 2 капсули. Това вещество съдържа мастни киселини.

Месец преди раждането е разрешен нежен масаж в близост до зърната три пъти на ден в продължение на 5 минути. Когато тези органи се стимулират, тялото на жената произвежда окситоцин, който стимулира родовата дейност.

Възможно е да се вземат отвари от сушени малинови листа. Зрънцето се счуква и се залива с литър вода, довежда се до кипене. Такова лекарство се приема по 100 ml три пъти по време на хранене.

Действието има отвара от дива роза, ягоди и глог, които са в състояние ефективно да ускорят отварянето на шийката на матката.

Имайте предвид, че лекарствата се отличават с високо ниво на влияние върху тялото. Уточнете средствата, насочени към развитието на шийката на матката с вашия личен лекар, включително физическа активност. У дома бременната жена използва народни средства за развитие на еластичността на шийката на матката. В същото време е важно да извършвате системна физическа активност, да практикувате аеробика и да контролирате храненето.

Видео: подготовка за лесно раждане: поведение, дишане, разширение на шийката на матката

Видео: зрялост на шийката на матката какво е това? Подготовка на шийката на матката за раждане

Дискоординирана родова дейност. Диагноза. Лекарска тактика.

Дискоординация на родовата дейност - хипертонична дисфункция на матката. Включва:

1. хипертоничност на долния сегмент на матката (обратен градиент),

2. конвулсивни контракции (тетания на матката),

3.циркулаторна дистокия (контракционен пръстен).

Същност: изместване на пейсмейкъра от ъгъла на матката към долната част на матката или образуването на няколко пейсмейкъра, които разпространяват импулси в различни посоки, нарушавайки синхрона на свиване и отпускане на отделни участъци на матката.

1. нарушение на формирането на генеричната доминанта и => липса на "зрялост" на шийката на матката в началото на раждането; 2. дистокия на шийката на матката (неговата ригидност, цикатрициална дегенерация); 3. повишена възбудимост на родилката, водеща до нарушаване на образуването на пейсмейкъра; 4. нарушение на инервацията на матката; 5. генитален инфантилизъм.

Клинична диагноза:

1. незряла шийка на матката до началото на раждането;

2. висок базален тонус на матката с възможен тетанус на матката (в състояние на напрежение, не се отпуска);

3. чести, интензивни, болезнени контракции; болка в лумбалната област; (Хистерография - контракциите са различни по сила и продължителност, болка, различни интервали.)

4. липса на дилатация на шийката на матката или нейната динамика;

5. оток на шийката на матката;

6. дълго стоене на предлежанието на плода на входа на малкия таз;

7. ненавременно изтичане на околоплодна течност.

Дискоординацията може да доведе до слабост на родовата дейност. Усложнения: нарушава се утероплацентарния кръвоток и се развива остра фетална хипоксия и исхемично-травматично увреждане на централната нервна система.

Лечение. Извършва се при наблюдение на състоянието на плода.

При 1 т. раждане - регионална анестезия. С тетанус на матката + β-AM (), инхалационни халогенирани анестетици (халотан, енфлуран, изофлуран), нитроглицеринови препарати (нитроглицерин, изокет). Ако епидуралната анестезия е невъзможна => спазмолитици (но-шпа, баралгин, бускопан), болкоуспокояващи (промедол) на всеки 3-4 часа, успокоителни (седуксен). Психотерапия, физиотерапия (електроаналгезия). Извършва се ранна амниотомия (при зряла шийка на матката). С неефективността на всички методи => цезарово сечение. НЕ трябва да се прилагат утеротоници.

Във 2-ро поколение продължава епидуралната анестезия или се извършва пудендална анестезия, според показанията, епизиотомия.

Диагнозата се извършва с дистония на шийката на матката, която е следствие от операцията - диатермокоагулация. (образува се цервикална дистрофия и това пречи на нейното разкриване).

Вътрешни акушерски изследвания. Показания, техника, оценка на степента на зрялост на шийката на матката.

Вътрешният акушерски преглед се извършва с една ръка (два пръста, показалец и среден, четири - полуръка, цяла ръка). Вътрешното изследване ви позволява да определите предлежащата част, състоянието на родовия канал, да наблюдавате динамиката на отваряне на шийката на матката по време на раждането, механизма на въвеждане и напредване на предлежащата част и др. При раждащи жени вагинален преглед се извършва при постъпване в акушерската институция и след изтичане на амниотична течност. В бъдеще вагиналното изследване се извършва само по показания.

Вътрешният преглед започва с преглед на външните гениталии (растеж на косата, развитие, подуване на вулвата, разширени вени), перинеума (неговата височина, твърдост, белези) и преддверието на влагалището. Фалангите на средния и показалеца се вкарват във влагалището и се изследват (ширина и дължина на лумена, сгъване и разтегливост на вагиналните стени, наличие на белези, тумори, прегради и други патологични състояния). След това се открива шийката на матката и се определя нейната форма, размер, консистенция, степен на зрялост, скъсяване, омекване, разположение по надлъжната ос на таза, проходимост на фаринкса за пръста.

При изследване на раждането се определя степента на гладкост на шийката на матката (запазена, съкратена, изгладена), степента на отваряне на фаринкса в сантиметри, състоянието на ръбовете на фаринкса (меки или плътни, дебели или тънки). При родилки по време на вагинален преглед се установява състоянието на феталния мехур (цялост, нарушение на целостта, степен на напрежение, количество на предните води). Определя се предлежащата част (седалище, глава, крака), където се намират (над входа на малкия таз, на входа на малък или голям сегмент, в кухината, на изхода на таза). Идентификационните точки на главата са конци, фонтанели, в тазовия край - сакрумът и опашната кост. Палпацията на вътрешната повърхност на стените на таза ви позволява да идентифицирате деформацията на костите му, екзостозите и да прецените капацитета на таза.

В края на изследването, ако предлежащата част е висока, измерете диагоналната конюгата (conjugata diagonalis), разстоянието между носа (promontorium) и долния ръб на симфизата (обикновено 13 cm). За да направите това, те се опитват да достигнат носа с пръсти, вкарани във влагалището, и го докосват с края на средния пръст, поставят показалеца на свободната ръка под долния ръб на симфизата и отбелязват на ръката мястото който е в пряк контакт с долния ръб на срамната дъга. След това пръстите се изваждат от вагината и се измиват. Асистентът измерва маркираното разстояние на ръката със сантиметрова лента или тазометър. По размера на диагоналния конюгат може да се съди за размера на истинския конюгат.

Класификация на зрелостта на шийката на матката според G.G. Хечинашвили:

Незряла шийка на матката - омекването се забелязва само по периферията. Шийката на матката е плътна по протежение на цервикалния канал, а в някои случаи - във всички отдели. Влагалищната част е запазена или леко скъсена, разположена сакрално. Външният фаринкс е затворен или преминава през върха на пръста, определя се на ниво, съответстващо на средата между горния и долния ръб на пубисната артикулация.

· Зреещата шийка на матката не е напълно омекотена, все още има забележима област от плътна тъкан по протежение на цервикалния канал, особено в областта на вътрешния фаринкс. Влагалищната част на шийката на матката е леко скъсена, при първораждащите външната ос преминава през върха на пръста. По-рядко цервикалният канал се преминава за пръста до вътрешния фаринкс или трудно отвъд вътрешния фаринкс. Между дължината на влагалищната част на шийката на матката и дължината на цервикалния канал има разлика повече от 1 см. Забелязва се рязък преход на цервикалния канал към долния сегмент в областта на вътрешния отвор. Предлежащата част не се опипва ясно през форникса. Стената на вагиналната част на шийката на матката е все още доста широка (до 1,5 см), вагиналната част на шийката на матката е разположена далеч от телената ос на таза. Външната ос се определя на нивото на долния ръб на симфизата или малко по-високо.

Не напълно узрялата шийка на матката е почти напълно омекотена, само в областта на вътрешния фаринкс все още се определя участък от плътна тъкан. Във всички случаи преминаваме канала за един пръст за вътрешния фаринкс, при първородните - трудно. Няма плавен преход на цервикалния канал към долния сегмент. Представителната част се опипва през сводовете доста отчетливо. Стената на вагиналната част на шийката на матката е забележимо изтънена (до 1 см), а самата вагинална част е разположена по-близо до телената ос на таза. Външната ос се определя на нивото на долния ръб на симфизата, понякога по-ниско, но не достига нивото на седалищните шипове.

Зрялата шийка на матката е напълно омекотена, скъсена или рязко скъсена, цервикалният канал свободно преминава един пръст или повече, не е извит, плавно преминава към долния сегмент на матката в областта на вътрешната ос. През сводовете предлежащата част на плода се палпира доста ясно. Стената на вагиналната част на шийката на матката е значително изтънена (до 4-5 mm), вагиналната част е разположена строго по протежение на телената ос на таза, външната ос се определя на нивото на седалищните шипове.

Забележка:

0 - 2 точки - шийката е "незряла";

3 - 4 точки - шията е "недостатъчно зряла";

Точки - врат "зрял"

Облекчаване на болката по време на раждане

Цел: Намаляване на болката по време на раждане.

Методи за самооблекчаване на болката при раждане:

Активно поведение при раждане, различни пози по време на раждане.

(коленно-лакътна позиция, използване на люлеещ се стол, топки и др.)

2. Масаж или леки удари:

Поглаждане на корема отдолу - нагоре или кръгово

Масажирайте точка в основата на гънката на палеца и показалеца

Точка на вътрешната повърхност на рамото в кубиталната ямка

Задна повърхност на краката

Притискане на изпъкналите точки към костите на таза

· Лумбално разтриване

Натискане на трапчинки в долната част на гърба

Натискане на горните ъгли на лопатките

Ритмични танцови движения

3. Дишане при раждане:

Диафрагмено-гръдно дишане - 3-4 дълбоки вдишвания и издишвания

Кучешко дишане

Дишане като "ридане"

4. Упражнения за релаксация:

3 дълбоки вдишвания при издишване казват: "Отпуснете се и започнете."

· Свийте пръстите на краката си, усетете напрежението, задръжте за няколко секунди, отпуснете се.

Издърпайте пръстите на краката към себе си, усетете напрежението в задната част на прасците, отпуснете се.

· Стегнете мускулите на бедрата и стиснете задните части, отпуснете се.

Извийте гърба си, отпуснете се.

Повдигнете рамене, отпуснете се.

· Обърнете главата си към лявото рамо, отпуснете се.

Спуснете главата си напред на брадичката към гърдите си, отпуснете се.

· Стиснете силно очите си, отпуснете се.

· Сбръчкайте чело, повдигнете вежди, отпуснете се.

Спомнете си приятните, нежни, любими моменти от живота си. Релаксираща музика или любима мелодия, птичи песни, миризмата на цветя, присъствието на близки хора ще ви помогнат, говорете с вашето дългоочаквано, но все още неродено дете.

Запомнете: детето ви се отпуска с вас и ще му бъде по-лесно да се роди!

Определяне на отварянето на маточната ос чрез външни методи

Цел: определяне на степента на отваряне на маточната ос.

Провежда се в първия етап на раждането в разгара на битката .

Позицията на родилката по гръб с празен пикочен мехур.

1) Метод на Шац-Унтерберг.

Техника:

Акушерката поставя напречни пръсти между горния край на матката и контракционния пръстен.

Един пръст = 2 см.

Следователно броят на пръстите, които се побират между горния ръб на утробата и контракционния пръстен, се умножава по 2 и получаваме степента на отваряне на маточната кухина в сантиметри.

2) Метод на Роговин.

Техника:

Акушерката поставя напречни пръсти между мечовидния процес на гръдната кост и фундуса на матката.

От пет изваждаме броя на пръстите, които пасват.

Умножаваме резултата по две (един пръст \u003d 2 см) и получаваме степента на отваряне на маточния фаринкс в сантиметри.

Знак на Вастен и Зангемайстер

Цел: определяне на клиничното съответствие между размера на главата на плода и таза на родилката.

Условия:

1. Активна родова дейност.

2. Пълно отваряне на маточната ос.

3. Липса на фетален мехур.

4. Притисната до входа на главата на малкия таз.

5. Празен пикочен мехур.

Знак на Вастен

Техника:

Акушерката поставя ръката си върху утробата към главата на плода.

Симптомът на Vasten е положителен- ако главата на плода е по-високо от утробата, което показва клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката. Раждането приключва бързо.

Знак за флъш Vasten - ако главата на плода е на едно ниво с утробата. Тактиката на водене на раждане е очаквателна. Раждането може да завърши от само себе си с активно раждане и добра конфигурация на главата на плода.

Симптомът на Vasten е отрицателен - ако главата на плода е под утробата.

Раждането се провежда консервативно.

Знак Zanggemeister

Техника:

Акушерката моли родилката да се обърне на една страна с гръб към нея. Измерва разстоянието между

1. Над-сакрална ямка и горен ръб на утробата.

2. Над-сакрална ямка и глава на плода.

Сравнете тези показания.

Симптомът на Zangemeister е положителен - ако разстоянието от сакралната ямка до главата на плода е по-голямо, отколкото от надсакралната ямка до горния ръб на утробата. Това показва клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката. Раждането приключва бързо.

Знак на Zanggemeister флъш - ако разстоянието от над-сакралната ямка до главата на плода е равно на разстоянието от над-сакралната ямка до горния ръб на утробата.

Тактиката на водене на раждане е очаквателна. Раждането може да завърши от само себе си с активно раждане и добра конфигурация на главата на плода.

При продължително стоене на главата в една и съща равнина раждането завършва бързо.

Симптомът на Zanggemeister е отрицателен - ако разстоянието от главата на плода до над-сакралната ямка е по-малко, отколкото от горния ръб на утробата до над-сакралната ямка.

Раждането се провежда консервативно.

Метод Пискачек

Цел: определяне на местоположението на долния полюс на главата на плода.

Условия: този метод е неинвазивен, поради което може да се извършва многократно във втория етап на раждането.

Техника:

Родилката лежи на леглото по гръб върху стерилна подложка, краката й са свити в коленете и разтворени.

Акушерката обвива показалеца и средния пръст на дясната ръка с подплата, върху която лежи жената и натиска долната трета на големите срамни устни към главата на плода през родовия канал.

Главата на плода става постижима, ако е разположена на третата паралелна равнина и по-долу.

От момента, в който се стигне до главата на плода, многораждащата се прехвърля в леглото на Рахманов, а първораждащата се оставя да напъва.

Акушерска подкрепа по време на раждане

Цел: Предотвратяване на интракраниални наранявания при раждане на плода и разкъсване на перинеума

Състои се от 5 точки:

Предотвратяване на преждевременно удължаване на главата.

Дланта на лявата ръка е поставена върху пазвата, а четири затворени пръста леко държат главата и не позволяват на главата да се изправи преди време.

Намаляване на напрежението в перинеума.

Дясната ръка се поставя върху перинеума по такъв начин, че палецът да е върху едната срамна устна, 4 пръста - върху другата; и дланта върху перинеума и по време на опитите издърпва тъканите в перинеума, като по този начин намалява напрежението му.

III момент

Отстраняване на главата от опит.

С лявата ръка, извън опитите, те разтягат вулварния пръстен и се опитват да го отстранят от главата.

Тези три момента се редуват, докато субокципиталната ямка се побере под долния ръб на утробата и париеталните туберкули се установят в гениталния процеп (формира се първата точка на фиксиране).

Регулиране на силата.

Молим родилката да сложи ръце на гърдите си, да диша с отворена уста, да не натиска; а с лявата ръка хващаме главата за теменните туберкули и извършваме екстензия. С дясната ръка премахваме чатала от лицето.

Отстраняване на раменния пояс.

Молим майката да бута. Поставяме ръцете си върху букално-темпоралните области и държим главата, докато направи външен завой (с лице към едно от бедрата на майката).

След това поставяме дясната ръка върху перинеума, защитавайки го. Оставяме лявата ръка върху предната букално-темпорална област и накланяме главата надолу и напред, докато границата на горната и средната трета на предното рамо се побере под пазвата (формира се втора точка на фиксиране).

Прехвърляме лявата ръка в задната букално-темпорална област, отклоняваме главата към утробата и с дясната ръка отстраняваме перинеума от задното рамо.

Вкарваме пръсти в аксиларните области и отстраняваме торса по родовия канал.

Амниотомия

Амниотомия –изкуствено разкъсване на мембрани.

Цел на амниотомията:

ускоряване на процеса на раждане

премахване на неблагоприятното въздействие на мембраните или водите, които те задържат, върху хода на раждането

Създаване на условия за извършване на родилни операции.

Показания:

с цел индукция на труда;

плосък плод;

Кървене по време на раждане с непълна плацента превия и нейното ниско прикрепване;

слабост на трудовата дейност, преди стимулиране на труда;

полихидрамнион;

олигохидрамнион;

многоплодна бременност (при втория плод);

закъсняла руптура на феталния пикочен мехур;

високо кръвно налягане, хипертония и други екстрагенитални заболявания;

късна гестоза;

Вътрематочна хипоксия на плода;

преди акушерски операции (обръщане на плода на крака, плодоразрушаващи операции и др.).

При нормално протичане на раждането амниотомия се извършва, когато отворът е повече от 4 см.

Може да се извърши от момента, в който стане възможно да се достигне до феталния пикочен мехур с пръсти.

Няма специални условия за амниотомия.

Подготовката за операцията и положението на родилката са същите като при влагалищния преглед, при който обикновено се извършва амниотомия.

Техника:

1. След вагинален преглед

2. Между показалеца и средния пръст се вкарва клон на форцепс или амниотичен накрайник за еднократна употреба с върха надолу, като по този начин се предотвратява нараняване на мекия родилен канал.

3. Изчакване на контракции.

Амниотомията се извършва на височината на контракцията. Клонът на форцепса или върхът на амниотома се завърта и феталния пикочен мехур се отваря в центъра.

При полихидрамнион феталния мехур се отваря от страната извън контракцията. Водата бавно се изпуска надолу по ръката. Това предотвратява възможни усложнения - пролапс на пъпната връв, патологично вмъкване на главата.

В случай на плосък фетален мехур, за да се предотврати нараняване на главата на плода, върхът на форцепса се насочва тангенциално, пикочният мехур се отваря на мястото на гънката на амниотичната мембрана.

4. Отстранете внимателно челюстта на куршумната щипка. Точката трябва да се превърне в празнината между пръстите.

5. Разстелете черупките с пръсти.

6. Оценете акушерската ситуация.

Перинеотомия

Перинеотомия (епизиотомия)- операция на дисекция на перинеума.

Показания

1. Планирано (например умерено късогледство, седалищно предлежание и др.)

2. Спешна ситуация (заплаха от фетална хипоксия или перинеална руптура и др.).

1. Болести на майката. Това могат да бъдат общи заболявания, усложнения на бременността или раждането, при които е показано съкращаване на втория етап на раждането. например: тежка прееклампсия, хипертония, сърдечни заболявания, лошо зрение, отлепване на плацентата във втория етап на раждането и др.

2. Състояние на плодаизискващи скъсяване на II етап на раждане или разширяване на родовия канал, за да се предотврати асфиксия и увреждане на плода. Например: заплашваща или започваща фетална хипоксия, недоносено, следносено бебе, седалищно предлежание, голям плод, аномалии на вмъкване на главата.

3. Заплаха от разкъсване на перинеума. Този проблем е винаги актуален при тесни тазове, аномалии на поставяне, големи плодове, преносени плодове, висок или много нисък перинеум, цикатрициални промени след предишни раждания, когато рискът от разкъсване е много висок. Признаци на заплаха от разкъсване на перинеума са преразтягане, цианоза или побеляване на перинеума.

Видове:

1. Медианна дисекция - перинеотомия.

2. Страничен разрез - епизиотомия

Дисекцията на перинеума се извършва най-често в края на втория етап на раждането, по време на изригването на главата (предлежанието) на плода.

Оперативна техника

Обработват се външните полови органи и кожата на перинеума

антисептичен разтвор.

Мястото на разреза се третира с разтвор на йод или йодонат.

Вторият и третият пръст на лявата ръка се вкарват между главата и стената на влагалището (задната страна към главата) и се разтварят.

Между тях се вкарва клон на права ножица, за да не се нарани главата (успоредно на перинеума).

Извършва се дисекция на перинеума:

По време на изригване на главата с максимално разтягане на перинеума (според показанията операцията се извършва в друго време)

На върха на опитите

Разрез с дължина най-малко 2 см

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Бременност, раждане и пуерпериум (O00-O99)

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

индукция на труда(индукция на раждането) - изкуствено предизвикване на раждането с цел раждане през естествения родов канал. Включва случаи на предизвикване на раждане, както с цял фетален мехур, така и с пренатално изтичане на вода на гестационна възраст от 22 седмици или повече.
Интензификацията на труда е изкуствено засилване на трудовата активност чрез окситоцин, когато тя е отслабена.
Необходимо условие за провеждане и интензификация на раждането е получаването на информирано съгласие на пациента (Приложение № 2). Бременната трябва да потвърди решението си с подпис.

Име на протокола:Подготовка на шийката на матката за раждане и индукция на раждането (индукция на раждането)

Код(ове) по МКБ-10:Не

Използвани съкращения в протокола:
IUGR - вътрематочно забавяне на растежа на плода;
КС-цезарово сечение;
PG-простагландин;
PONRP - преждевременно отлепване на нормално разположена плацента;
Ехография-ултразвуково изследване

Дата на разработване на протокола:април 2013 г

Потребители на протокола:акушер-гинеколози на акушерски заведения

Индикация за липса на конфликт на интереси:няма конфликт на интереси

Доказателствата, използвани в този протокол, са категоризирани съгласно таблицата по-долу.

Диагностика

Диагностични критерии:

Показания:

От страна на майката:
1) Акушерство:
- закъсняла бременност;
- пренатална руптура на мембраните;
- усложнения на бременността, налагащи ранно прекъсване на бременността (прееклампсия и др.);
- хориоамнионит.
2) Екстрагенитални заболявания:
- влошаване на хода на заболяването, когато удължаването на бременността представлява заплаха за живота на майката.

От страна на плода:
- вътрематочна смърт на плода;
- аномалии в развитието на плода, налагащи хирургична корекция в определен момент;
- хемолитична болест на плода;
- ВЗРП.

Усложнения при предизвикване на раждане:
- хиперстимулация/руптура на матката
- нарушение на състоянието на плода
- следродилен кръвоизлив поради атония на матката
- пролапс на пъпната връв
- преждевременно отлепване на нормално разположена плацента
- инфекция
- увеличаване на броя на инструменталните и оперативни раждания.

Противопоказания:
- Общи противопоказания за раждане по естествен родов път;
- Белег на матката след корпорална КС или миомектомия (с навлизане в маточната кухина);
- Пластична хирургия след разкъсване на перинеума 3-та степен, везико-вагинални и чревно-вагинални фистули;
- Първичен генитален херпес;
- Инвазивен рак на маточната шийка;
- ХИВ, които не получават антиретровирусна терапия.
HIV с вирусен товар, по-голям или равен на 400 копия на ml, независимо от ретровирусната терапия за HIV в комбинация с хепатит С.
При седалищно предлежание на плода, IUGR, многоплодна бременност, белег на матката, въпросът за индукция на раждането се решава индивидуално - от съвет.

Лечение

Цел на индукцията:предотвратяване на неблагоприятни майчински и перинатални резултати по време на вагинално раждане в клинични ситуации, при които продължаването на бременността и очакването за спонтанно начало на раждане представляват по-висок риск от индукционната процедура.
През последните години в акушерството се наблюдава увеличаване на честотата на предизвикване на раждането (индукция на раждането) и в развитите страни честотата на предизвиканото раждане достига 20-25%. Редица асоциации на акушер-гинеколози в развитите страни са разработили насоки, които препоръчват на бременните жени да се предлага индукция на раждането на 41 гестационна седмица, тъй като перинаталната заболеваемост и смъртност нарастват с термина (1а).

Условия за индукция:
- информирано съгласие на пациентката след консултацията (показания, методи, лекарства, възможност за реиндукция, възможност за абдоминално раждане);
- гестационна възраст, (виж Приложение № 2);
- Задоволително състояние на майката и плода.
Извършва се оценка на гестационната възраст(вижте Приложение № 1)
- според данните от ултразвук, при условие че изследването е проведено до 16 седмици;
- до датата на последната менструация, при условие че са редовни.
Индукция на раждането се извършва само с информирано съгласие на жената.
Степента на зрялост на шийката на матката се определя в съответствие с скалата на Bishop (Bishop EH, 1964, таблица № 1).

Таблица номер 1. Определяне на състоянието на шийката на матката по скалата на Bishop

Фактори	Оценка (бал)
	0	1	2	3
Разкриване	затворен	1-2	2-4	>4
Цервикална дължина (cm)	>4	3-4	1-2	<1
Консистенция на шийката на матката	плътен	частично омекотена	мека
Положението на шията спрямо телената ос на таза	отзад	средно аритметично	по кабелната ос
Местоположение на предлежащата част спрямо седалищните шипове (cm)	3 см по-високо	2 см по-високо	1 см над или на нивото на осилите	1-2 см отдолу

степен:
до 6 точки - незрели;
6-8 точки - узряване;
9 точки или повече - зряло.

През последните години се проучва въпросът за прогностичната роля на ултразвука за определяне на състоянието на шийката на матката преди индукция на раждането. Получените данни показват по-висока вероятност за развитие на раждане с дължина на шийката на матката 25 mm или по-малко (2b) .
В допълнение към горните данни за позицията, предлежанието и очакваното тегло на плода, получени чрез ултразвук, важна информация за определяне на тактиката е изясняването на признаците на неговата зрялост, след бременността, оценка на функционалното състояние с помощта на доплер и кардиотокография проучвания.

Тактика на провеждане
Индукционни методи:
- Фармакологични;
- Механични;
- Хирургически.

Таблица номер 2. Сравнение на индукционните методи

Метод	Предимства	недостатъци
Фармакологични	Повечето ефективен	По-висок риск от свръхстимулация сърдечни нарушения плод, изисква специални условия на съхранение, скъпо. Най-често странични ефекти от майката.
Механични	Евтини	Повече дискомфорт по време на инжекция, кървене ниско разположена плацента. келп талус - по-често инфекция.
Хирургически	Евтини и просто	Повечето случаи на загуба примки на кабела, инфекции.

А. Фармакологични методи
Медицинските методи включват:
- използване на аналози на простагландин Е 1 (мизопростол),
- простагландин Е 2 (динопростон),
- антигестаген (мифепристон)
- окситоцин.

1) Вагиналното инжектиране на простагландини PGE2 (в задния вагинален форникс) е предпочитаният метод за индукция в незряла шийка на матката (A-1a).

Форми:
- Гел (1 - 2,5 mg) - 1 доза на 6 часа - до 2 дози;
- Таблетки (3 mg) - 1 доза на 6 часа - до 2 дози;
- "вложка" (10 mg) - 1 доза за 24 часа (вложка-специален вагинален песар);
- Свещи (3-5 mg);
2) PGE2 интрацервикално приложение - по-инвазивно (A-1a); .
Трябва да се има предвид, че за вагинално приложение препаратите, съдържащи простагландин Е 2, се използват в много по-висока доза, отколкото за интрацервикално приложение. И така, общата доза простагландин в специален вагинален песар (вмъкване), постепенно освобождаващ активното вещество (0,3 mg / час за 12 часа), е 10 mg; вагинална таблетка - 3 mg; вагинален гел - 1-2 mg в сравнение с интрацервикалния гел, една доза от който съдържа 0,5 mg.
Въпреки сравнително високия процент на узряване на шийката на матката при използване на динопростон, той е неефективен при доста голям брой жени. Независими и значими фактори, влияещи върху неефективността на простагландин Е2 за цервикална подготовка, включват възрастта на бременната жена над 30 години, първото предстоящо раждане, индексът на телесна маса преди бременността е повече от 25 kg / m 2, цервикална дилатация от 1 cm или по-малко, скъсяване на шийката на матката с 50% или по-малко, гестационна възраст 37 седмици или по-малко (2b)
Мифепристон ефективно подготвя шийката на матката за завършване на бременността, независимо дали плодът е жив или мъртъв или ако има белег на матката (3b). В Русия мифепристон е включен в протокола за индукция на раждането. По този начин приемането на мифепристон е възможно не само при антенатална смърт на плода, но и при жив плод. Приложение мифепристонподготовката на шийката на матката не се препоръчва, ако първоначалните признаци на фетална хипоксия са открити според кардиотокограмата (компенсирана форма на плацентарна недостатъчност, индикаторът за състоянието на плода е повече от 1,05-2,0), включително ако тези нарушения не се проявяват постоянно .
Б. Към механични методиподготовката за раждане включва: дигитално отделяне на мембраните, въвеждане на балон (катетър на Фоли), ламинария талус или хигроскопични дилататори в шийката на матката. Сред тези методи, използването на балон се препоръчва от СЗО (WHO, 2011). В същото време наличният метод за отделяне на дигиталната мембрана е метод, който намалява вероятността от недоносеност, продължителността на раждането и честотата на използване на окситотични лекарства (1b).
Механични методи:
- Катетър на Фоли - поставя се в цервикалния канал и се пълни с 30-60 ml стерилен разтвор - оставя се за 24 часа или докато изпадне;
- ламинария талус - прилага се ежедневно за 24 часа или до загуба.
Не трябва да се използварутинно поради недоказана ефикасност и повишен риск от инфекция (A-1a).

NB! Не трябва да се използвакато неефективни следните методи за индукция на труда:
. Акупунктура (A-1b) .
. Хомеопатия (A-1b) ;
. Рициново масло, гореща вана, клизма (A-1b) ;
. Полово сношение (A-1b);
. Стимулация на зърната (A-1a.).

Методи за индукция в зависимост от зрелостта на шийката на матката
I. Незряла шийка на матката (по-малко от 6 точки според Bishop)
1) Естествени дилататори (талус от водорасли) - 1 път на ден до узряване на шийката на матката, максимум до 3 дни
2) Простагландини Ex - Misoprostol - 25-50 mcg (1/8 и ¼ таблетки, в таблетка 200 mcg) на всеки 6 часа интравагинално (във задния форникс на влагалището) до узряване на шийката на матката. Не използвайте повече от 50 mcg на прием. Не превишавайте общата дневна доза от 200 mcg.
3) Простагландини Е2 - Динопростон

- 1 mg и повторно 1 mg или 2 mg след шест часа, ако е необходимо,






- 0,5 mg 3 пъти дневно до два дни
Индуциране на раждането чрез въвеждане на окситоцин интравенозно след 6-12 часа от момента на прилагане на простагландини.
Как да използвате мизопростол:
- информиране на бременната и получаване на писмено съгласие
- след въвеждането на простагландин е необходимо да легнете за 30 минути
- провеждане на CTG контрол или аускултация на плода
- когато се появят условия (зряла шийка на матката), преместете в родилното отделение, направете амниотомия. При липса на спонтанна родова активност в рамките на 2 часа започнете индукция на раждането с окситоцин по схемата.

Усложнения по време на раждане:
- Хиперстимулация
- Отлепване на нормално разположена плацента
- Руптура на матката
Употребата на простагландин F2 Dinoprostone за индукция и стимулиране на раждането е противопоказана, тъй като има странични ефекти:
- Хипертонус на матката до тетанус
- Гадене, повръщане
- Хипертония
- Тахикардия, брадикардия, аритмия
- Алергични реакции, бронхоспазъм и др.
В случай на хиперстимулация на матката - незабавно прекратете приложението на окситоцин, поставете жената на лявата страна, осигурете кислород със скорост 8 l / min. Провеждайте инфузия на натриев хлорид 500 ml за 15 минути, провеждайте остра токолиза (хексопренолин) или инжектирайте салбутамол 10 mg интравенозно с 1,0 литра натриев хлорид, 10 капки на 1 минута От момента на появата на контракциите е необходимо да се следи сърдечна честота на плода с помощта на CTG. .
II. Зреене на шийката на матката (скала на Bishop 6-8 точки)
4) Естествени дилататори (талус от водорасли) - 1 път на ден до узряване на шийката на матката, максимум до 3 дни.
5) Простагландини Ex - мизопростол - 25-50 mcg (1/8 или 1/4 таблетка, 200 mcg на таблетка) на всеки 6 часа интравагинално (в задния вагинален форникс) до узряване на шийката на матката. Не използвайте повече от 50 mcg на инжекция. Не превишавайте общата дневна доза от 200 mcg.
6) Простагландини Е2 - Динопростон
Интравагинално приложение:
- 1 mg и повторете 1 mg или 2 mg шест часа по-късно, ако е необходимо
- 1 mg на всеки шест часа до 3 приема
- 2 mg на всеки шест часа до 3 приема
- 2 mg на всеки 12 часа до 3 приема
Интрацервикално приложение:
- 0,5 mg на всеки шест часа до 3 приема
- 0,5 mg на всеки шест часа за до 4 дози (за два дни)
- 0,5 mg 3 пъти дневно до два дни.
Въвеждането на окситоцин интравенозно капково след 6-12 часа от момента на прилагане на простагландини.
III. Зряла шийка на матката (резултат по Bishop 9 или повече)
1) Отделяне на пръста на долния полюс на феталния пикочен мехур
2) Амниотомия
3) Инфузия на окситоцин след амниотомия, 2 часа по-късно при липса на спонтанно раждане
1. Отлепване на пръста на долния полюс на феталния пикочен мехуризвършва се преди въвеждане в труда. Методът е лесен за изпълнение. Не изисква разходи.
Пациентът трябва да бъде информиран, че:
- процедурата може да бъде болезнена
- не повишава риска от инфекция
- кървене с ниско разположена плацента или прикрепване на обвивката на съдовете на пъпната връв
Техника за отделяне на мембраните от долния полюс на матката:


- вкарайте 1 или 2 пръста в цервикалния канал и с режещи движения отделете феталните мембрани от цервикалния канал и долния сегмент на матката;
- уверете се, че няма патологични изхвърляния (кръв, вода);
- помогнете на бременната да се изправи;

2. Амниотомия
Изкуствено отваряне на мембраните с помощта на специален инструмент. Условия за амниотомия:
- Главно предлежание на плода;
- Увереност в съответствието на главата на плода с този таз;
- Спазване на правилата за предотвратяване на инфекции.
При полихидрамниони, за да се предотврати преждевременното отлепване на плацентата и пролапса на пъпната връв, амниотомията трябва да се извършва с повишено внимание. Амниотичната течност трябва да се отстранява бавно (по протежение на ръката).
Недостатъци на амниотомията:
1) Повишен риск:
- Възходяща инфекция, пролапс на връвта
- Вертикално предаване на инфекция, като ХИВ
- Кървене
2) Непредвидим и понякога дълъг интервал от време преди началото на раждането.
3) Ефективен само в 50% от случаите.
Техника на амниотомия
- информиране на бременната и получаване на писмено съгласие;
- слушайте сърдечната дейност на плода за една минута;
- поставете пациента по гръб;
- поставете чист съд под таза;
- вкарайте показалеца и средния пръст на едната ръка в цервикалния канал, отделете мембраните от долния сегмент на матката;
- с другата ръка вземете клона на форцепса и го вкарайте в цервикалния канал между показалеца и средния пръст на другата ръка, като се стараете да не докосвате меките тъкани;
- вземете черупките и ги отворете, бавно изпуснете водата;
- преглед на амниотичната течност (количество, цвят, примеси);
- слушайте и оценете сърдечната дейност на плода;
- въведете данни в историята на раждането.

3) Инфузия на окситоцин:
Извършва се само при отворен фетален пикочен мехур.
- Провежда се само в болница в родилно отделение. Акушерката винаги присъства
- Поддържане на партограма от лекар, акушерка от момента на постъпване на пациента в родилния блок.
- При провеждане на индукция на раждането с простагландини, последващото вливане на окситоцин е не по-рано от 6-12 часа! 1.4. Контролирайте инфузията по възможност с инфузомат.Ако е възможно отстранете окситоцин чрез инфузомат/спринцовка!
- Осъществяване на стриктен контрол на състоянието на плода: CTG монитор непрекъснато; при липса на апарат - аускултация на сърдечната дейност на плода на всеки 15 минути, оценка на контракциите на всеки 30 минути.
- Ако се появи хипертонус или признаци на застрашаващо състояние на плода, незабавно спрете приложението на лекарството.
- Моментът на започване на индукцията на раждането трябва да бъде документиран в историята на раждането (Приложение No 3).

Схема на приложение на окситоцин:
- 5 единици окситоцин, разреден в 0,9% -500 ml разтвор на натриев хлорид;
- въвеждането да започне с 4 капки/мин, което съответства приблизително на 2 mU/мин.;
- увеличавайте скоростта на инфузия на всеки 30 минути. (дозата нараства - виж таблица No1) до достигане на: 3 контракции за 10 минути. времетраене 40 сек. и още;
- поддържайте дозата на окситоцин в концентрацията, която е достатъчна, и продължете приложението на окситоцин до раждането и през първите 30 минути. след раждане;
- задължително е периодично записване на CTG (на всеки час за най-малко 15 минути, с изключение на специални случаи, когато е показано постоянно наблюдение).
В случай на хиперстимулация (всякакви контракции, продължаващи повече от 60 секунди с честота 5 или повече за 10 минути): спрете инфузията на окситоцин и интравенозно бавно за 5-10 минути. провеждане на токолиза с хексопреналин в доза от 10 μg, предварително разтворен в 10 ml 0,9% натриев хлорид;
- адекватни контракции се постигат по-често при скорост на инжектиране 12 IU/min, което приблизително съответства на 24 капки/min;
- максимално допустимата скорост на приложение на окситоцин - 20 mU / min. (40 капки / мин.);
- в изключителни случаи, когато се изисква превишаване на тази концентрация, тя не трябва да надвишава 32 mU/min. (64 капки / мин.);
- ефективността на индукцията се оценява след 4(3) часа от началото на приложението на окситоцин.
Разтвор на окситоцин: 5 единици окситоцин в 500 ml физиологичен разтвор. Концентрация: 10 мед/мл.

Таблица No3 Схема за приложение на окситоцин 5 единици

Концентрация на разтвор на окситоцин	Доза окситоцин m / U / min.	капки в минута	Обем на инфузия на час (ml/час)
	2 мед	4	12 ml/час
	4 мед	8	24 ml/час
	8 мед	16	48 ml/час
	12 мед	24	72 ml/час
	16 мед	32	96 ml/час
	20 мед	40	120 мл/час
	24 мед	48	144 мл/час
	28mED	56	168мл/час
	32	64	192 мл/ч

Ако след употребата на окситоцин в доза от 32 mU / min не е установена трудова дейност при нераждали жени, е възможно да се използват по-високи концентрации на окситоцин в доза от 10 IU в 500 ml разтвор на натриев хлорид при скорост 30 капки / мин. (30 mU / мин.), увеличете скоростта на приложение с 10 капки на всеки 30 минути, докато се установи адекватна трудова дейност (виж таблица № 4).
Разтвор на окситоцин: 10 единици окситоцин в 500 ml разтвор на натриев хлорид. Концентрация: 20 мед/мл.
В / в дозата на окситоцин, превърната в капки: 1 ml = 20 капки.
Таблица № 4. Схема за приложение на окситоцин 10ED

Ако не се установи добра родова дейност със скорост 60 капки/мин. (60 IU / мин.), Показано е раждане чрез цезарово сечение.
Ако след използване на окситоцин в доза от 32 IU / min. не е установена родова активност при повторно раждащи жени и при жени с белег на матката се налага раждане чрез цезарово сечение.
Родостимулация- повишена трудова активност с гестационна възраст 22 седмици или повече.
Показания - слабост на трудовата дейност.
Противопоказания:
- свръхчувствителност към лекарството;
- белег на матката след корпорално цезарово сечение;
- обструктивно раждане (клинично тесен таз);
- PONRP;
- неправилно положение и предлежание на плода;
- застрашаваща руптура на матката;
- застрашаващо състояние на плода.

NB! Употребата на простагландини с цел стимулиране на раждането е противопоказана.
Пациент, подложен на раждане, никога не трябва да бъде оставян сам

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. Литература: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Интрацервикални простагландини за индукция на раждането. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2008; (1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Механични методи за предизвикване на раждане. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, брой 4. 3. French L. Орален простагландин Е2 за индукция на раждането. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Мифепристон за индукция на раждането. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, брой 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Екстраамниотичен простагландин за индукция на раждането Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2): CD003092 7. Джаксън Н., Патерсън-Браун С. Характеристики на раждането и активност на матката: мизопростол в сравнение с окситоцин при жени в термин с руптура на мембраните преди раждането. BJOG: международно списание по акушерство и гинекология 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Сексуално сношение за узряване на шийката на матката и индукция на раждането. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2): CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Стимулация на гърдата за зреене на шийката на матката и индукция на раждането. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Рициново масло, вана и/или клизма за цервикално зареждане и предизвикване на раждане. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2): CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Вагинален простагландин (PGE2 и PGF2a) за индукция на раждането при термин. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, брой 4. 12. Li F.M. Проучване на мизопростол за индукция на раждането по време на бременност. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16 (3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Интравенозен простагландин за индукция на раждането. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000; (4): CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; Препоръки на СЗО за индукция на раждането, 2011 г. 15. Кралски колеж по акушерство и гинекология; Отдел за поддръжка на клиничната ефективност на RCOG. Индукция на раждането. Базирано на доказателства клинично ръководство номер 9. Лондон: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Акупунктура за предизвикване на раждането. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, брой 1 17. Smith CA. Хомеопатия за предизвикване на раждане. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, брой 4. 18. Young D. , Delaney T., Armson T., Fanning C. По-ниска доза вагинален и перорален мизопростол при индукция на раждането - ret. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185 (6 Допълнение): S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Проучване на суспензия на мизопростол per os за предизвикване на раждане. Китайски вестник за акушерска и гинекологична практика 2000; 16(8):481-3.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:Кобзар Н. Н. - кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока категория по акушерство и гинекология, социална хигиена и организация на здравеопазването, гл. Катедра по акушерство и гинекология, KRMU.

Рецензенти:Кудайбергенов Т.К. - Главен акушер-гинеколог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, директор на Републиканското държавно предприятие „Национален център по акушерство, гинекология и перинатология“.
Укибасова Т.М. - Доктор на медицинските науки, професор, началник на катедрата по акушерство и гинекология на JSC NSCMD.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни, свързани с прилагането на този протокол.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

знак	Точки
Консистенция на шийката на матката		Омекотена по периферията, зоната на вътрешния фаринкс е плътна
Цервикална дължина	Повече от 2 см		По-малко от 1 см
Проходимостта на цервикалния канал	Външната ос е затворена или минава през върха на пръста	Прекарваме канала до вътрешния фаринкс	Каналът е проходим за един или повече пръсти за вътрешния фаринкс
Позицията на w / m по отношение на телената ос на таза		Отзад или отпред	На кабелната ос, "центрирано"

Забележка:

0-2 точки - шията е "незряла";

3-4 точки - шията е "недостатъчно зряла", "зрееща";

5-8 точки - шията е "зряла".

Няколко часа преди началото на раждането бременната жена развива спазми в долната част на корема, но тези контракции не са достатъчно дълги, недостатъчно интензивни и, най-важното, не причиняват структурни промени в шийката на матката. то предварителенили пренатален период. Продължава 6 часа, след което преминава в редовна родова дейност.

Обективни признаци за началото на раждането:

истински родилни болки (правилни, периодично повтарящи се, редовни маточни контракции);

отделяне на лигавица, оцветена с кръв;

скъсяване (изглаждане) на шийката на матката, разширяване на маточната ос;

понякога отделяне на амниотична течност;

образуването на родов тумор върху предлежащата част на плода.

По време на раждането има три периода:

аз- период на разкриване;

II- период на изгнание;

III- период на проследяване.

аз- период на разкриване(от началото на редовната родова дейност до пълното разкриване на маточната ос). Първият етап на раждане е най-дълъг. Характеризира се с появата на редовни, доста интензивни и продължителни контракции, които се увеличават с хода на раждането по продължителност, интензивност и честота. Продължителността на първия етап на раждане първораждащие 8-12 часа многораждала– 6-8 часа.

Контракции- това са ритмични, периодично повтарящи се контракции на гладката мускулатура на матката, които възникват неволно и не се контролират от съзнанието на жената.

В началото на първия етап на раждането контракциите се повтарят с честота 1 за 10-15 минути, след това 2 за 10 минути, продължителностте са около 60 секунди, до края на първия период честотата на контракциите е 5 на 10 минути, с продължителност 90-120 секунди. Интензивности продължителността на контракциите не е еднаква през първия период: в началото - 30-40 mm Hg, постепенно се увеличава до края на първия период до 60-80 mm Hg. Интервалмежду контракциите, докато раждането напредва, то намалява, до края на първия период е около 60 секунди.

Механизми за развитие на контракции.

пейсмейкър (пейсмейкър)- група клетки в стената на матката, която е източник на спонтанни автоматични импулси. Данни от клинични и физиологични изследвания показват, че вълната на контракция обикновено започва във фундуса на матката близо до един от ъглите на тръбата, по-често отдясно.

Троен наклон надолу:от областта на пейсмейкъра импулсите се разпространяват към долния сегмент на матката ( низходящо разпространение - първи градиент) със скорост 2 см / сек, като обхваща целия орган за 15 секунди. В същото време вълната на свиване се разпространява отгоре надолус намаляваща сила (втори градиент) и продължителност (трети градиент).Пиковете на контракциите на различни части на матката обикновено почти съвпадат.

По време на физиологично раждане, доминиране на фундуса на матката, т.е. контракциите във фундуса на матката са по-силни, отколкото в областта на тялото и долния сегмент, което се обяснява с дебелината на миометриума и натрупването на контрактилния протеин актомиозин.

По време на контракция протичат процеси в мускулната стена на матката контракции(свиване на всяко мускулно влакно и всеки мускулен слой), оттегляния(изместване на мускулните слоеве един спрямо друг) и разсейване(активно разтягане на долния сегмент и шийката на матката, което води до отваряне на маточната ос).

В паузите между контракциите контракцията е напълно елиминирана, а ретракцията е само частично, в резултат на което контракционен пръстен- границата между активно свиващата се горна част на матката (дъно, тяло), която се удебелява в резултат на ретракция и долния сегмент, който се отпуска в резултат на разсейване. Контракционният пръстен може да се определи след изтичане на амниотична течност по време на раждане.

Пикочният мехур на плода, под въздействието на вътрематочното налягане, което се увеличава по време на контракциите, действа като "хидравличен клин", дразнейки нервните окончания в областта на вътрешния фаринкс, като по този начин усилва контракциите и ускорява отварянето на шийката на матката. . Долният сегмент на матката покрива предлежащата част на плода с пръстен, плътно прилежащ към него - вътрешен контактен колан.В този случай между долния сегмент на матката и костния пръстен (главата е фиксирана от малък сегмент на входа на малкия таз) външен контактен колан. Поради наличието на контактни зони амниотичната течност се разделя на "задна" (над контактната зона) и "предна" (под контактната зона), които изпълват феталния пикочен мехур.

Физиологичният ход на раждането се характеризира с:

реципрочност- взаимосвързаността на контрактилната активност на фундуса, тялото, долния сегмент и шийката на матката;

координация- Съгласуваност на контракциите на матката както вертикално, така и отдясно и отляво на нейните половини.

Ходът на родовата дейност се оценява по естеството на контракциите (продължителност, честота, интензивност, активност на матката), скоростта на изглаждане на шийката на матката и отваряне на маточната кухина, както и напредването на главата на плода.

При първородните нормалното отваряне на шийката на матката в навечерието на раждането може да бъде средно около 2 cm (един напречен пръст), докато при многораждалите е повече от 2 cm.

По време на първия етап на раждането се разграничават латентна, активна фаза и фаза на забавяне. латентна фазасе нарича периодът от време от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката (до отварянето на маточната ос с 3-4 cm). Продължителността на латентната фаза при първородните е средно 6,4 часа, при многораждалите - 4,8 часа и зависи от състоянието на шийката на матката, броя на ражданията в историята и др. Следва латентната фаза. активна фазараждане, което се характеризира с бързо отваряне на маточния фаринкс. Скоростта на отваряне в латентната фаза е 0,35 cm / h, в активната (отваряне от 4 до 8 cm) - 1,5-2 cm / h при първични и 2-2,5 cm / h при многораждащи. Активната фаза на раждането при първородните продължава 3-4 часа, при многораждалите - 1,5-3 часа. След отваряне на шийката на матката с 8 см, фаза на забавяне,която продължава 1-2 часа и завършва с пълно отваряне на маточния зъб. Скоростта на отваряне на шийката на матката е 1-1,5 cm/h.

Механизмът на разширяване на маточната шийка не е еднакъв при първораждащи и многораждали жени. Така че при първородните първо се отваря вътрешната ос на цервикалния канал, шийката на матката се сплесква и след това се отваря външната ос.

При многораждали жени до началото на раждането външният фаринкс вече свободно преминава през 1 напречен пръст, така че процесите на изглаждане и отваряне протичат успоредно в тях.

До края на първия етап на раждането маточната ос се отваря с 10-12 cm.

Едновременно с отварянето на шийката на матката предлежащата част на плода започва да се спуска в тазовата кухина, изпълнявайки I и II моменти от биомеханизма на раждането (вкарване, флексия, вътрешна ротация на главата едновременно с напредването й в таза кухина).

В края на периода на отваряне околоплодната течност се излива. Пукането на феталния мехур се дължи на комплекс от причини: 1) повишаване на вътрематочното налягане поради увеличаване на честотата и интензивността на контракциите; 2) увеличаване на преразтягането на мембраните на феталния пикочен мехур поради повишаване на вътрематочното налягане и намаляване на тяхната устойчивост на разкъсване; 3) липса на опора за долния полюс на феталния пикочен мехур от страната на шийката на матката с пълно или почти пълно разкриване.

Изтичането на вода преди началото на раждането се нарича преждевременно(пренатално), до отваряне на маточната ос с 7-8 cm - рано;в някои случаи, поради плътността на мембраните, феталния пикочен мехур не се отваря дори при пълно отваряне на маточната ос ( закъснялизтичане на вода) - показана е амниотомия. От момента на изтичане на амниотичната течност до раждането на плода се брои продължителността на безводния период. Разглежда се безводният интервал дълъгако продължителността му е повече от 12 часа, рискът от инфекция на плода и матката се увеличава.

II- период на изгнание(от пълното разкриване на шийката на матката до раждането на плода). Продължителността на втория период при многораждали е 20-30 минути, при първораждащи - 30 минути-1 час.

Клиничните признаци на началото на втория етап на раждането са изтичането на околоплодна течност, пълното отваряне на маточната ос, появата на напрежение.

опити- това е рефлексивно свиване на набраздените мускули на предната коремна стена, диафрагмата, мускулите на тазовото дъно. Опитите, които една жена може да контролира.

През втория период протичат третият и четвъртият момент от биомеханизма на раждането:

подаване на главата:долният полюс на главата се появява в зейналата генитална цепка по време на опит и се прибира с края си (вътрешното завъртане на главата е завършено, монтира се със стрелковиден шев в директния размер на изходната равнина на малкия таза, образува се точка на фиксиране);

рязане на главата:главата е монтирана в гениталната междина и не се прибира извън опита (формирана е точка на фиксиране - субокципиталната ямка с предния изглед на тилната вмъкване);

първо изригва тила на плода, след това париеталните туберкули, челото и лицето на плода; пълното раждане (изригване) на главата съответства на края на нейното удължаване;

външно въртене на главата (в първата позиция е обърната към дясното бедро, във втората - наляво) и вътрешна ротация на тялото (биакромиалният размер е зададен в директния размер на изходната равнина на малкия таз, предното рамо под пазвата);

раждането на задното рамо, след това целия раменен пояс и целия торс;

разкъсване на задната амниотична течност.

III- период на проследяване(отделяне на плацентата от стените на матката и освобождаване на плацентата).

Продължителността на следродилния период при първични и многораждали е еднаква, до 30 минути, средно 10-12 минути. Отделянето на плацентата става под влияние на два фактора: това е рязък спад на вътрематочното налягане след експулсирането на плода и значително намаляване на обема на самата матка. По време на отделянето на плацентата, съдовете на мястото на плацентата са изложени, така че възниква кървене. Размерът на физиологичната загуба на кръв се определя индивидуално за всяка родилка, не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло.

2 механизма на отделяне на плацентата:

според Шулц – плацентата се отделя от центъра, образува се ретроплацентарен хематом, централната част на плацентата излиза в маточната кухина, плацентата се ражда обвита с фетални мембрани;

по Дънкан – отделяне на плацентата от периферията, кръвта тече свободно от маточната кухина и не се образува ретроплацентарен хематом, плацентата се ражда отвън.

След раждането на плацентата матката се свива рязко, дъното й е разположено по средната линия между матката и пъпа.

Според съвременните данни средната продължителност на раждането при първични е 8 часа ± 11 минути, при многораждащи - 6 часа ± 10 минути.

продължителен труд- раждане, чиято продължителност надвишава 18 часа.

Бърза доставка- раждане с продължителност от 6 до 4 часа за първораждащи, от 4 до 2 часа за многораждащи.

Бърза доставка- раждане, което продължава по-малко от 4 часа за нераждали, по-малко от 2 часа за многораждали.

Бързото, бързо или продължително раждане се отнася до патологично раждане, когато броят на акушерските усложнения, раждане се увеличава, заболеваемостта и детската смъртност се увеличават.

Съвременни принципи на раждане:

оценка на риска от бременност в навечерието на раждането;

избор на подходящ начин на доставка;

наблюдава контрол по време на раждането на състоянието на майката и плода;

облекчаване на родилната болка;

внимателно предоставяне на обезщетения при раждане;

предотвратяване на кървене по време на раждане и ранен следродилен период;

оценка на състоянието на детето при раждане и при необходимост навременна помощ;

ранно прикрепване на детето към гърдите на майката.

Управление на първия етап на раждането.

През първия период те се придържат към очаквано-активната тактика на управление на труда, специално интензивно наблюдение, което включва:

пълен обективен общ и акушерски преглед, пелвиметрия - при постъпване на родилка в родилно отделение;

установяване на точното време на началото на раждането (виж обективни признаци за началото на раждането);

вагинален преглед (определяне на състоянието на родовия канал, наличието на белези, костни деформации или екзостози, капацитета на таза, степента на "зрялост" на шийката на матката и размера на отвора на маточната ос, състоянието на феталния пикочен мехур, поставянето и промотирането на предлежащата част на плода, фокусирайки се върху шевовете и фонтанелите на главата на плода); вагинален преглед се извършва по показания - при постъпване на родилка в родилното отделение, след това на всеки 4-6 часа, за да се оцени динамиката на отваряне на маточната кухина и напредване на предлежащата част на плода, както и в случай, че изтичане на амниотична течност, подозрение за развитие на аномалии на родовата дейност, клинично тесен таз, преди извършване на DEA и др.;

проследяване на състоянието на родилката (пулс, кръвно налягане, телесна температура и др.);

контрол върху състоянието на контрактилната активност на матката и състоянието на плода (аускултация на сърдечни тонове на плода, външен или вътрешен CTG);

поддържане на партограма (регистриране на диаграмата на скоростта на разширяване на шийката на матката във времеви аспект);

определяне на CBS на кръвта от предлежащата част на плода (по показания);

въвеждането на спазмолитични и болкоуспокояващи.

Управление на втория етап на раждането.

Периодът на изгнание на родилката се извършва в родилната зала, на специално легло в положение на жена по гръб със свити в тазобедрените и коленни стави крака и разтворени. Във втория етап на раждането е необходимо наблюдение на общото състояние на родилката, хемодинамичните параметри, естеството на контрактилната активност на матката (честота, сила и продължителност на опитите, състоянието на долния сегмент на матката), и състоянието на плода продължават.

За да получите раждане, започнете по време на изригването на главата. На родилка се дава ръчна помощ за защита на чаталаза насърчаване на раждането на главата с най-малък размер за дадено вмъкване, за предотвратяване на нарушение на вътречерепното кръвообращение на плода и травма на мекия родилен канал на майката:

предотвратяване на преждевременното изпъване на главата при опит с дланта на лявата ръка на раждащото дете (лекар, акушерка);

отстраняване на главата от гениталния прорез извън опитите - леко разтягане на тъканите на вулварния пръстен над изригващата глава (редувайте се с първия момент - по време на опита - докато главата се приближи до гениталния прорез с париетални туберкули);

предоставянето на директна ръчна помощ за защита на перинеума с "заемане" на тъкани от зони, съседни на перинеума, докато се регулират опитите (изключване на опитите при прорязване на париеталните туберкули);

освобождаването на раменния пояс и раждането на тялото на плода.

Ако при предоставяне на ръчна помощ съществува заплаха от разкъсване на перинеума (избелване на кожата на перинеума, поява на пукнатини), както и развитие на вътрематочна хипоксия, е необходимо да се извърши епизио- или перинеотомия.

Управление на третия етап на раждането.

Периодът на проследяване се провежда очаквателно, при внимателно и постоянно наблюдение на родилката. Необходимо е постоянно да се следи общото състояние на жената, цвета на кожата и видимите лигавици, да се брои пулсът, да се измери кръвното налягане, да се наблюдава признаци на отделяне на плацентата.

Има няколко от тези признаци:

1) Знак на Шрьодер- промяна във формата и височината на фундуса на матката. Веднага след раждането на плода формата на матката е заоблена, дъното й е на нивото на пъпа. С отделянето на плацентата матката се изравнява, става по-тясна, отклонява се надясно;

2) знак на Алфелд- удължаване на външния сегмент на пъпната връв. Отделената плацента се спуска в долния сегмент на матката или във влагалището. В тази връзка лигатурата, приложена към пъпната връв в гениталния процеп (по време на трансекция), се спуска с 10 - 12 cm;

3) знак на Микулич-Радецки- отделената плацента се спуска във влагалището, има желание да се опита;

4) знак на Клайн- удължаване на пъпната връв при напъване на родилката. Ако след опит външният сегмент на пъпната връв не се прибере, това означава, че плацентата се е отделила, но ако се прибере, не се е отделила;

5) знак на Кюстнер-Чукалов- ако натиснете ръба на дланта върху надпубисната област, пъпната връв се изтегля във влагалището, като плацентата не е отделена; при отделена плацента пъпната връв не е прибрана;

6) появата на издатина над симфизата, когато отделената плацента се спуска в тънкостенния долен сегмент на матката, предната стена на този сегмент, заедно с коремната стена, се издига и образува издатина над симфизата.

При физиологичния ход на третия период плацентата се отделя от гениталния тракт сама, но има случаи, когато отделянето на отделената плацента се забави, тогава трябва да се прибегне до нейното изолиране.

Преди всичко изпразнете пикочния мехур и предложете на родилката да напъне. Под действието на коремната преса отделената плацента се ражда лесно. Ако този най-прост метод се окаже неефективен, те прибягват до отделянето на плацентата чрез външни методи:

1) Абуладзе път- след изпразване на пикочния мехур се извършва нежен масаж: с двете ръце се хваща коремната стена в надлъжна гънка и се предлага да се натисне;

2) Начинът на Genter- пикочният мехур се изпразва, дъното на матката се довежда до средната линия. Застават отстрани на родилката, с лице към краката й, ръцете стиснати в юмрук, поставят задната повърхност на главните фаланги на дъното на матката (в областта на ъглите на тръбата) и постепенно натискат надолу и навътре; родилката в същото време не трябва да натиска;

3) Метод Креде-Лазаревич- тази техника е по-травматична, прибягва се след неуспешно използване на предишните две. Техниката е следната: пикочният мехур се изпразва, дъното на матката се довежда до средно положение, с лек масаж се опитват да предизвикат свиване на матката. Те застават отляво на родилката с лице към краката й, хващат дъното на матката така, че 1 пръст да е на предната стена на матката, дланта да е на дъното, а 4 пръста да са на задната страна на матката. . Произвеждат притискане на плацентата; компресирайте матката в предно-задния размер и в същото време натиснете дъното й в посока надолу и напред по оста на таза.

Роденият остатък се изследва внимателно, за да се увери, че плацентата и мембраните са непокътнати.

Провежда се профилактика на развитието на хипотонично кървене в следродилния и следродовия период - студ в долната част на корема, интравенозно приложение на утеротоници (окситоцин, метилергометрин).

След раждането на плацентата външните гениталии, вътрешните повърхности на бедрата и перинеума се измиват с топъл дезинфекционен разтвор и се инспектира родовият канал: външните гениталии, вагината и шийката на матката се изследват. Откритите пропуски се поправят.

Майката остава в родилното отделение 2 часа (ранен следродилен период), след което се премества в следродилното отделение.