Многие женщины задаются вопросом: можно ли перепутать кисту яичника с беременностью? Такой вопрос вполне логичен, поскольку для женщины детородного возраста свойственен и первый, и второй вариант. Для того чтобы точно определить диагноз, женщине необходимо пройти гинекологическое обследование. Для того чтобы иметь общее представление о том, какой диагноз может быть поставлен, необходимо знать, какие признаки имеет киста и беременность.
Если у пациентки появилось кистозное новообразование, вероятнее всего ее будут преследовать неприятные ощущения внизу живота (чувство тяжести и боли, распирание). Помимо этого она ощущает слабость, тошноту или рвоту. При интимной близости может возникнуть ощущение дискомфорта. На протяжении дня у женщины возникает частая потребность справить нужду, появляются сбои в работе кишечника (запоры или диарея). Помимо этого у некоторых девушек появляются скачки артериального давления, лишний вес и повышенная жирность кожи.
Самый главный признак кисты — нарушения менструального цикла. Часто они проявляются в виде задержки месячных. По этой причине многие женщины и путают кисту яичника с беременностью. Однако есть одно различие. При возникновении образования месячные могут стать мажущими и редкими, но не во всех случаях они прекращаются полностью. Такой сбой вызван гормональным дисбалансом. Опухоль препятствует выходу половой клетки из яичника, в результате чего появляется переизбыток или нехватка определенных гормонов.
О беременности также может свидетельствовать задержка месячных. Однако при этом выделения не могут быть даже минимальными, они прекращаются вовсе. Эндометрий из матки необходим для правильного закрепления плода и поддержания развития тканей. Известные всем женщинам признаки — тошнота и рвота. Эти симптомы появляются по той причине, что с появлением зародыша гормональный фон матери меняется. Организм не может первое время принять эмбрион, потому реагирует на него подобным образом.
Обратите внимание: На фоне изменения гормонального фона у женщины появляются перепады настроения, раздражительность и состояние апатии. Ощущение дискомфорта в животе возникает из-за увеличения матки в размерах. Помимо этого кишечник и мочевой пузырь начинают работать несколько иначе, что вынуждает пациентку часто ходить в туалет.
Почему возникает путаница
Сравнив описания кисты яичника и зарождения новой жизни можно прийти к выводу, что перепутать симптомы вполне реально из-за их схожести. Для того чтобы наверняка убедиться в том, киста у вас или беременность, необходимо обратиться к гинекологу. Образование формируется на поверхности полового органа, а развитие ребенка происходит в матке, поэтому поставить точный диагноз для врача не будет проблемой. Диагноз никогда не ставится лишь на данных опроса пациентки. Одним из самых популярных методов диагностики является ультразвуковое обследование.
Важно! Но в отдельных случаях даже во время ультразвукового обследования у гинеколога возникают сомнения. Кистома может выглядеть, как шароподобное образование, по величине напоминающее картину на четвертой-седьмой неделе беременности.
Дермоидные образования отличаются особой трудностью в диагностировании. При такой кисте эндометрий утолщается, а матка отекает. Таким образом, недостаточно квалифицированный врач может прийти к ложному выводу во время диагностики. Для того чтобы этого не произошло, очень важно обратиться к проверенному и квалифицированному специалисту, который поставит точный диагноз.
Ожидание ребенка - это приятный и желанный процесс для каждой женщины. Но иногда радость будущего материнства омрачает развитие овариальных новообразований. Чтобы понять, совместимы ли киста яичника и беременность, важно пройти полное обследование, поскольку возможность выносить ребенка зависит от локализации и размеров новообразования.
Что такое киста яичника и как она влияет на беременность
Киста яичника - это новообразование с плотными стенками и водянистой (серозной) жидкостью внутри. Своим видом оно напоминает круглый гриб, прикрепленный тонкой ножкой кисты к яичнику. Формируется опухоль внутри яичника или на его внешних стенках.
Образование по содержанию жидкости бывает доброкачественным или злокачественным. Если опухоль не влияет на выработку гормонов, то диагностировать патологию трудно. Чаще ее присутствие обнаруживается в процессе планового обследования женщины. Патология не имеет специфической симптоматики, прямо указывающей на заболевание.
Размеры опухоли варьируются от 20 мм до 8-20 см. Большие новообразования угрожают разрывом яичника и перитонитом.
Влияние новообразования на беременность зависит от ее типа и размера:
- Если беременность уже наступила, то небольшие фолликулярные новообразования и опухоли желтого тела рассасываются в первом триместре.
- При наличии патологии больших размеров, тератомы, дермоидного образования может потребоваться хирургическое удаление опухоли.
- В большинстве случаев при беременности патология только наблюдается, ее лечение проводится после родоразрешения.
Планирование беременности
Кистозная патология диагностируется у 70 % женщин детородного возраста, проходящей гинекологическое обследование. Новообразования диагностируются (достаточно редко) и у девочек-подростков, женщин в период менопаузы.
Если опухоль обнаружена до наступления зачатия или в связи с отсутствием такового, то здесь планирование беременности будет зависеть от типа патологии. 
При обнаружении новообразования до наступления зачатия сначала проводится лечение, потом планируется беременность.
Если получилось забеременеть с кистой яичника, то ее лечение проводят в исключительных случаях, показано наблюдение за состоянием больной. Кисту на яичнике во время беременности не лечат. В третьем триместре решается вопрос о родоразрешении беременной. Если опухоль большая, то применяется кесарево сечение, в ходе которого новообразование удаляется. Медикаментозное лечение патологии (при возможности) проводится после рождения малыша.
Беременность приносит женщине не только позитивные эмоции, но и двойную нагрузку на организм. Узнав о своем положении, каждая женщина проходит обязательное комплексное медицинское обследование. Во время него могут быть выявлены отдельные заболевания, которые способны нанести вред женскому организму и развивающемуся плоду. Одной из таких патологий является киста яичника при беременности.
Любой диагноз, озвученный врачом во время беременности, обычно повергает женщин в панику. Тревогу добавляют и такие слова доктора: лечить не нужно, только наблюдать. Эта неизвестность воспринимается каждой женщиной по-своему. На самом деле киста яичника вызывает немало вопросов при беременности. Попробуем ответить на них в этой статье.
Киста яичника - это патологическое образование доброкачественного происхождения, возникающее из желтого тела, фолликула, эндометрия и других тканей. Киста может возникнуть как в левом, так и в правом яичнике. Ее размеры варьируются от нескольких миллиметров до 20 см. Любая киста нуждается в лечении, поскольку со временем она может переродиться в онкологический процесс.
Опасна ли киста яичника при беременности? Скорее всего, нет, так как она довольно редко причиняет вред женскому организму. Обычно кистозные образования небольшого диаметра подвергаются обратному развитию в 1 триместре. В противном случае на фоне роста кисты проводится операция, целью которой является удаление образования.
Причины кисты при беременности
Врачи не могут дать объяснений тому, почему развивается киста правого или левого яичника при беременности, но они выделяют ряд факторов, которые приводят к данной патологии у будущей мамы:
- ожирение;
- генетическая предрасположенность;
- половые инфекции;
- воспалительный процесс в органах малого таза;
- искусственные в прошлом;
- хронический стрессовый фактор;
- гормональные проблемы;
- плохое питание, диеты.
Виды кист яичника
Существуют следующие разновидности данной патологии:
- Фолликулярная киста. Появляется при отсутствии овуляции из стенки фолликула, бывает до 7 см в диаметре.
- Эндометриоидная киста. Возникает из эндометрия на фоне , после хирургических манипуляций на матке и органах малого таза, в результате абортов и воспалительных явлений. Может быть любого диаметра, содержимое неоднородное.
- Параовариальная киста. Обнаруживается не в яичнике, а между связками матки на фоне аномалий эмбрионального развития. Диаметр до 20 см. Впервые диагностируется во время полового созревания у девочек-подростков, продолжает свой рост в течение всего этапа функциональности яичников. Не исчезает самостоятельно.
- Киста желтого тела. Возникает после овуляции во 2 фазе цикла из-за проблем с оттоком лимфы и скоплении жидкости. Размер до 6 см, редко с неоднородным содержимым.
- Дермоидная киста. Самая загадочная из всех кист. Содержит частицы человеческого тела - волосы, кожу, жир, зубы. Является следствием неправильного развития эмбриона.
Симптомы
Можно ли перепутать кисту яичника с беременностью? Нет, опытный врач не допустит такой ошибки. Но сама беременность нередко скрывает симптоматику кисты, поэтому диагностировать ее часто удается только при проведении УЗИ-исследования.
Симптомы кисты при беременности выглядят как боли в животе, чаще тупые, усиливающиеся после физической нагрузки. Также может отмечаться учащенное мочеиспускание, связанное с давлением кисты на мочевой пузырь (характерно для кисты яичника от 8 см при беременности).
Последствием кисты яичника при беременности является перекрут ножки кисты - опасное состояние, сопровождающееся обмороком, тошнотой, резкими кинжальными болями.
Диагностика
Диагноз «киста яичника» во время беременности не ставится только на основании клинических симптомов. Женщина должна пройти гинекологический осмотр, в ходе него врачу удается прощупать округлое уплотненное новообразование в районе левого или правого яичника.
Чтобы подтвердить свои предположения, врач обычно назначает будущей маме следующие обследования:
- УЗИ, с помощью которого точно диагностируется локализация и размер кисты.
- Компьютерная томография, демонстрирующая расположение, вид и объем новообразования.
- , позволяющая точнее рассмотреть вид, величину и положение кисты. В этом случае ее можно сразу убрать малоинвазивным хирургическим путем.
Как киста яичника влияет на беременность?
Влияет ли киста яичника на беременность и зачатие и может ли беременность наступить после кисты яичников? Все зависит от вида кистозного образования.
Фолликулярная киста яичника не препятствует зачатию. Как правило, во время беременности она не встречается. Эндометриоидная киста и беременность - явления взаимоисключающие, поскольку при эндометриозе зачатие практически невозможно. Но в тех редких случаях, когда беременность наступила, пациентка наблюдается у врача без оказания специфической терапии.
Зачатие при дермоидной кисте вполне реально, поскольку этот вид образования не оказывает влияния на гормональный фон. Патологии при беременности могут возникнуть только из-за крупных размеров дермоидной кисты. Параовариальная киста точно так же не отражается на беременности, если ее размеры небольшие.
Функциональная киста при крупных размерах может стать причиной угрозы выкидыша, в остальных случаях опасности нет. Эта киста обычно появляется на фоне дефицита прогестерона, к концу 1 триместра она может исчезнуть самостоятельно.
Лечение
Киста при беременности левого или правого яичника, не оказывающая какого-либо влияния на ее течение, не подвергается лечению. Фолликулярная киста и киста желтого тела небольших размеров обычно рассасываются во время 1 триместра.
Оперативное лечение кисты яичника при беременности требуется при перекруте ножки кисты, разрыве крупной кисты или тканей яичника с последующим кровотечением. Операция обычно выбирается лапароскопическая. Несмотря на серьезность лечения, беременность женщине сохраняется.
Если у женщины диагностирована истинная киста, то начиная с 3 триместра беременности врач решает вопрос о родоразрешении. При небольшом размере кистозного образования угрозы для естественных родов не возникает, лечение такой кисты откладывается на период после родов. При наличии крупных кист обычно проводится , в ходе которого новообразования удаляются хирургическим путем.
В каких случаях необходима срочная медицинская помощь?
При появлении следующих симптомов важно немедленно обратиться за помощью к врачу:
- интенсивные боли в животе;
- кровотечение из половых путей;
- внезапное учащение пульса;
- тошнота, рвота;
- повышение температуры тела;
- обморок;
- мигрень.
Профилактика
Киста на яичнике во время беременности не становится противопоказанием для вынашивания ребенка. Но будущие мамы с таким диагнозом должны дополнительно наблюдаться у врача.
Киста яичника при беременности одна из часто встречающихся патологий. Любое новообразование, возникшее или обнаруженное в гестационном периоде, может вызвать стресс у будущей мамочки. А их как раз всеми силами надо избегать. Поэтому стоит сразу обрадовать женщин в положении, что киста – это доброкачественное жидкостное образование, заключенное в капсулу, которое обычно не наносит вреда беременности.
Однако каждое такое образование несет потенциальную угрозу, потому что может разрываться с излитием содержимого и развитием перитонита. Или достигать огромных размеров, механически сдавливая окружающие ткани.
Виды кист
Какие же бывают кисты, чем они грозят и что делать, если такое образование обнаружено в период беременности? Эти вопросы тревожат все большее количество будущих мам. Поэтому стоит уделить этой патологии внимание.
Чтобы не было неприятных сюрпризов к зачатию, лучше готовиться. Ультразвуковое обследование стоит пройти в период предгравидарной подготовки, чтобы исключить патологии женских половых органов, в том числе кистозные образования. Перед зачатием от кистозных образований рекомендуется избавиться.
Если предварительного обследования не было, и обнаружилась киста при беременности, то требуется динамическое наблюдение за ее состоянием (ростом/рассасыванием).
В гестационном периоде могут обнаружить те же виды и типы доброкачественных опухолей, что и вне гестации. Выделяют:
- Истинные кисты (функциональные, эндометриальные, параовариальные).
- Кистозные образования (дермоиды и муцинозные цистаденомы).
Функциональные кисты – наиболее распространенный вид этих новообразований. Их принято делить:
- На лютеиновые (образующиеся на месте желтого тела, не подвергшегося регрессии).
- Фолликулярные (образуется из пузырька/фолликула, в котором созревает яйцеклетка).
С учетом факта беременности фолликулярные новообразования можно исключить с вероятностью в 90%.
Функциональные кисты – единственные из описываемых образований, склонные к рассасыванию. Они однокамерные, заполненные прозрачной жидкостью иногда с примесью крови, редко бывают крупными. Их появление и развитие связано с циклическими преобразованиями в женском организме, и к 15–16 неделе беременности они должны самостоятельно рассасываться.
Доброкачественные опухоли любого другого происхождения самостоятельно исчезать не склонны:
- Эндометриальные кисты образуются из гипертрофированного слизистой выстилки матки при ее патологическом разрастании в других органах (эндометриозе).
- Параовариальные формируются из тканей вокруг яичника, не затрагивая непосредственно его ткани. Эти образования бывают очень большими.
- Цистаденомы обычно многокамерны, и их содержимое – это секрет слизистой выстилки самой кисты.
- Самые странные опухоли – это дермоиды. Их содержимое – это фрагменты тканей эмбриона. Они врожденные, и очень редко обнаруживаются именно в период беременности потому, что трудно предположить, что первое УЗИ органов малого таза состоялось лишь после зачатия. Хотя и это возможно.
В случае если врач посчитает состояние любой подобной опухоли угрожающим беременности, будет рекомендовано лапароскопическое ее удаление. В редких ситуациях лапароскопия невозможна и требуется полостная операция.
Лапароскопия не проводится при очень больших размерах кист и если достоверно известно, что новообразование начало перерождение в злокачественную опухоль.
Причины
Почему образовывается киста во время беременности — вопрос открытый. На сегодняшний день основную роль отводят гормональной перестройке в организме женщины и нарушениям, связанным с гормонами.
Вспомогательными факторами, которые увеличивают риск кистообразования принято считать:
- Часто повторяющие или хронические ЗППП.
- Медицинское прерывание беременности (особенно если таких процедур было много) и другие хирургические вмешательства.
- Генетическая предрасположенность.
- Психогенные факторы (частые или острые стрессы, хронические депрессии).
- Несбалансированный рацион.
- Экологические бедствия и работа в условиях производственных вредностей.
- Патологии внутренних органов (например, щитовидной железы).
- Стимуляция яичников при попытках лечения бесплодия.
- Гормональные нарушения, развившиеся на фоне применения средств орально контрацепции.
- Изнурительные тренировки и/или диеты (голодание).
Современные медики отводят непоследнюю роль нерегулярности половой жизни и низкой деторождаемости. Так, замечено, что женщины редко рожают более двух детей. А ведь их яичники неустанно трудятся, что с возрастом приводит к сбоям.
Угроза кист
Обычно при гестации киста не несет реальной прямой угрозы, но потенциальная опасность существует при образовании любого типа описываемых опухолей. Так, опасными считаются образования, достигшие более 6 мм в диаметре и в первую очередь разрывом, перекрутом ножки.
В первом случае при повреждении стенки капсулы содержимое кистозного образования может изливаться в брюшную полость. Разрыв опасен серьезной кровопотерей. Кровь, попадая в брюшину, раздражает нервные окончания в ее стенке. Это становится причиной сильнейших болей, тошноты, рвоты. Кровотечение приводит к потере сознания и гиповолемическому либо геморрагическому шоку.
Такое развитие событий грозит пациентке гибелью. А это значит, разрыв кисты влияет и на ребенка. В частности, может стать причиной:
- Серьезной гипоксии плода.
- Нарушения его развития.
- Синдрома замирания беременности.
- Внутриутробной гибели.
- Выкидыша или преждевременных родов.
Разрыв кистозного образования яичника – состояние неотложное и требует обязательного оперативного вмешательства с полной или частичной резекцией поврежденного органа. Такая операция чревата потерей ребенка. Хотя благоприятный исход не исключен. Медицина знает много случаев, когда мама и плод успешно переносили подобные операции, ребенок появлялся на свет доношенным и без видимых отклонений.
Перекручивание ножки образования – это крайне болезненное состояние (женщина занимает вынужденное положение: согнувшись и прижав колени к животу). Кроме того, сама ножка пронизана питающими опухоль сосудами, перекрут приводит к их сжатию. В результате чего ткани новообразования перестают кровоснабжаться и отмирают (начинаются некротические процессы).
Некротизация требует также скорейшего оперативного вмешательства, так как сам распад отмирающих тканей приводит к поступлению токсинов в кровь матери и, соответственно, ее малыша. Вокруг опухоли начинаются процессы воспаления.
Образования доброкачественных кистозных образований левого яичника при беременности считается менее опасным для здоровья матери и ее малыша, потому что несколько реже влечет за собой такое тяжелое осложнение, как разрыв.
Это объясняет особенностями анатомии, а именно более интенсивным кровотоком в области правого яичника.
Описанные выше осложнения наиболее частые и наиболее опасные. Кроме этого, описываемые новообразования могут озлокачествляться. Крупногабаритные опухоли механически давят на окружающие ткани яичника, нарушают циркуляцию крови в них, могут поспособствовать развитию воспалительного процесса.
Симптомы
Как проявляют себя кистозные образования в период вынашивания плода? Небольшие мешочки с жидкостью могут никак не давать знать о своем присутствии и выявляться лишь при плановом УЗИ. В этом случае женщине придется чаще ходить на осмотры к гинекологу.
С ростом кистозного образования появляются и первые симптомы:
- Тупые боли внизу живота.
- Нарушение стула.
- Учащение мочеиспускания.
Боли появляются или усиливают после физической нагрузки. Также женщина часто отмечает ухудшение продвижения каловых масс по кишечнику (боли и дискомфорт в животе, иногда запор). Это связано с давлением увеличенного в размерах яичника на кишечник.
Учащенное мочеиспускание при беременности – это явление знакомое любой здоровой женщине. Но при достижении кистозного мешка размеров в 6–8 мм, отечный и разросшийся яичник может давить на мочевой пузырь, делая потребность в посещении туалета чрезмерной даже для беременной.
Некоторые будущие мамочки жалуются на тошноту, недомогания и даже рвоту. Такое состояние возможно либо при нарушении целостности кистозной капсулы, либо при больших размерах новообразования.
При разрыве кистозной капсулы или перекруте ножки:
- Женщина испытывает сильнейшие острые боли.
- У нее может повышаться температура тела.
- Появляются влагалищные выделения с кровью.
- Возникает слабость, тошно и рвота, обморок. В этом случае симптомы будут соответствовать клинике острого живота.
- Киста правого яичника при разрыве имитирует клинику острого приступа аппендицита.
- Киста левого яичника при повреждении дает симптоматику схожую с таковой при язве желудка и ее прободении.
При появлении острых симптомов нужно немедленно вызывать «Скорую помощь».
Диагностика
Стандартными методами при диагностировании кист являются:
- Осмотр у гинеколога.
- УЗИ. А вот МРТ не рекомендуется проводить в период вынашивая плода.
- Пункция (при подозрении на разрыв кисты) и диагностическая лапароскопия.
- Забор материала для гистологического исследования.
- Анализ крови на онкомаркеры.
Киста яичника во время беременности обычно диагностируется ультразвуковым методом. Но прибегают также к осмотру врачом-специалистом. Могут в диагностические мероприятия включить и лабораторный метод (берут анализ крови).
Все инвазивные процедуры в определенной мере опасны для развития беременности. Их могут назначить лишь в случае крайней необходимости.
Женщину с любым типом кисты берут на учет и наблюдают за развитием образования и общим состоянием пациентки и плода, растущего в ее утробе.
Лечение
Что делать, если на УЗИ во время беременности была диагностирована киста? Вынашивать ребенка, соблюдая все предписания акушера-гинеколога, ведущего беременность.
Основная тактика при обнаружении кисты яичника в период беременности – выжидательная. Если новообразования появились на фоне прогестероновой недостаточности, врач может порекомендовать соответствующие препараты, например, Дюфастон. Если рост кист не оставляет выбора, пациентке может быть назначена операция.
Если кисты появились или были обнаружены во второй половине беременности, они невелики – это не страшно. Обычно от их появления не страдает ни беременный орган, ни плод в нем, ни сама женщина. Также такие образования не угрожают процессу естественных родов. Но все равно женщина находится под наблюдением специалиста, после родов ей рекомендовано пройти курс лечения.
При новообразованиях внушительных размеров актуальным становится вопрос об искусственном родоразрешении. В III триместре, когда плод достигает возраста жизнеспособности вне материнского лона, при угрожающем росте кисты может быть рассмотрен вопрос о досрочном родоразрешении методом кесарева сечения.
Если верить исследованиям, то киста яичника хотя бы раз в жизни возникает и, как правило, исчезает у каждой женщины. Большей частью это функциональные кисты. В последнее время отмечается тенденция к росту числа кист яичников, что связано не только с внешними факторами и распространенным приемом гормональных препаратов, но и с развитием диагностических методик (УЗИ органов малого таза, лапароскопия). Но женщины, и, к сожалению, врачи нередко путают кисту яичника с беременностью, несмотря на то, что диагностировать беременность не представляет сложностей даже на ранних сроках.
Что такое киста яичника?
Киста яичника – это образование (мешочек), которое заполнено, как правило, жидким содержимым. Киста яичника чаще всего имеет доброкачественное происхождение. При длительном существовании кисты возможно ее перерождение в злокачественную опухоль.
Кисты яичника могут быть как единичными, так и множественными, и локализоваться могут и в одном, и в обоих яичниках.
Клинические проявления кисты яичника
Наиболее часто женщины путают с беременностью фолликулярную кисту или кисту желтого тела. И вправду, признаки подобных кист очень схожи с ранними симптомами беременности.
- Во-первых, отмечается задержка менструации, иногда на достаточно длительный срок (один – два месяца).
- Во-вторых, появляются ноющие или тянущие боли внизу живота или в пояснице, что многие женщины принимают за угрозу прерывания беременности.
- В-третьих, имеет немаловажное значение наличие в недавнем прошлом незащищенного полового акта, что на фоне задержки месячных приводит представительниц слабого пола к выводу о наступившей беременности.
Кроме того, появляются характерные «беременные» признаки: тошнота, иногда рвота, нагрубание и болезненность молочных желез, сонливость и даже изменения вкуса и обоняния.
Также при кисте яичника, как и при беременности, учащается сердцебиение, появляются запоры и частые позывы к мочеиспусканию, увеличивается масса тела. Безусловно, на фоне всех перечисленных признаков нетрудно принять образовавшуюся кисту яичника за беременность.
Как отличить кисту яичника от беременности?
Возникает закономерный вопрос: «А как же тогда отличить кисту яичника от беременности?». В этом нет ничего сложного. Достаточно сделать тест на беременность. Как утверждается в аннотации к тесту, он показывает наличие или отсутствие беременности уже в первые дни задержки менструации. Но и при проведении теста возможны ошибочные отрицательные результаты. Женщина может не правильно использовать тест-полоску, тест может оказаться просроченным или поврежденным (например, нарушена упаковка), и, кроме того, тест может показать отрицательный результат (то есть, одну красную линию) при угрозе прерывания беременности (уровень ХГЧ в крови в данном случае снижается).
Что же делать?
Необходимо посетить гинеколога. Только во время гинекологического осмотра врач установит, увеличена ли матка, соответствует ли ее увеличение сроку задержки менструации, и определить наличие или отсутствие объемного образования в придатках.
Но даже если у специалиста и возникли сомнения в наличии беременности, то он обязательно отправить женщину на анализ крови ХГЧ и УЗИ органов малого таза. При проведении УЗИ органов малого таза опытный врач четко определит беременность (маточную или внематочную) и наличие кисты яичника (что не исключает друг друга).
Анна Созинова
