Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) изначально была создана для использования в медицине - по ней пациент должен был оценить интенсивность испытываемой на данный момент боли. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа - непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.

Применение ВАШ довольно распространено в медицинской сфере, потому что оно имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей;

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ;

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;

4) результаты исследований воспроизводимы во времени;

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли. ВАШ успешно использовали во многих исследованиях при изучении эффективности терапии.

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей.

Как уже было сказано, с медицинской сфере использование ВАШ в различных исследованиях встречается намного чаще, чем в любой другой сфере. В частности это касается и психологии.

Впервые визуально-аналоговая шкала была описана в 1921 г. Hayes&Patterson. . Только с 1969 года стала предметом серьезного изучения, после выхода работы Aitken, которая является актуальной до сих пор, в связи с малым количеством работ, посвященных ВАШ.

Эйткен использовал в своем исследовании эту шкалу для оценки чувств больных депрессивным расстройством. Он считал, что наблюдателю навязывается цифровая система, тогда как аналоговая система была бы более уместна.

Если разные люди используют одно и то же слово, это не означает, что они испытывают одинаковые эмоции - это относится и к расположению отметок на шкале. Эмоция, претерпеваемая вдвое интенсивнее, не может соотноситься с умноженной вдвое оценкой. Существует тенденция к ограничению разделений на категории, так как обычно используют только самые основные из них. Это делает такие шкалы неэффективными в исследовании определенных ассоциаций к заданным понятиям, например, физической величины стимула. Данные шкалы неспособны отмечать оттенки чувств.

Эйткен был убежден, что аналогии должны быть визуальными, а не являться просто некими фразами, иначе крайние оценки (например, 0 или 5) будут встречаться слишком часто (Yerkes & Urban 1906).

В его исследовании пациентам предлагалось каждый день в течение нескольких недель отмечать интенсивность своего состояния на визуально-аналоговой шкале. В данной ситуации шкала действительно очень подходила для измерения изменений и оценки их важности. Однако доктор Рэймонд Леви (отделение психиатрии, медицинская школа при Мидлсексской больнице, Лондон) считал, что он недооценили все сложности, возникающие при работе с подобными шкалами. Он заподозрил, что подобные шкалы были особенно эффективны при оценивании пациентов с умеренными симптомами, которые точно знали, что доктор имел в виду, которые начинали использовать ту же самую терминологию. Пациенты, страдающие как умеренной формой депрессии, так и более тяжелой, испытывали трудности при работе с данными шкалами.

Доктор Дж.П. Уотсон (клиника Модсли, Лондон) считал, что проблемы определения терминов и шкал, которые представил доктор Эйткен, не отличались от проблем использования любой оценочной шкалы. Он заинтересовался, были ли у доктора Эйткена доказательства того, что пациенты намеренно давали результаты, которые, как они знали, были неверными.

Доктор Эйткен отметил, что замечание доктора Леви было важным, и он согласился с доктором Уотсоном, что оно касается всех видом самооценивания. Исходя из его опыта, пациенты сегодня, не задумываясь, используют такие слова, как "депрессия", но несомненно, что их слова могут означать нечто, совсем отличное от того, что имели в виду психиатры, когда употребляли их. Требуется разъяснения точной природы симптома, как оно дается в клиническом оценивании всех симптомов. Аналоговые шкалы могут точно определять, что пациенты хотят сообщить, но не то, что доктор имел в виду.

Это исследование довольно подробно объясняет, почему ВАШ может быть лучше, удобнее, надежнее и достовернее измерения с оценками или ограниченными делениями. Очевидно, что люди, страдающие депрессией, делятся на разные категории, и использование "цифровой системы" может исказить результаты с точки зрения ого, что пациент просто не постарается задуматься об интенсивности своих переживаний и выберет одно из крайних значений. Использование подобных же шкал, но только с описанием состояния опять же вызывает ощущение, что выбирают за пациента, не получая при этом настоящего достоверного результата. Однако это только одно исследование, в котором объектом является довольно сложное психологическое состояние, чтобы можно было однозначно выбрать лучшую систему измерения для него.

В целом, существует не так много исследований, в которых сравнивается шкала Лайкерта и визуально-аналоговая шкала. Например, в исследовании, проведенном Torrance, Feeny, и Furlong было показано, что ВАШ обладает большей надежностью по сравнению со шкалой Лайкерта. . В другом исследовании, проведенном Flynn, где сравниваются 5-балльная шкала Лайкерта и 65 мм. ВАШ на примере измерения копингов, показано, что испытуемые при ответе на один и тот же вопрос показывают более высокие результаты при работе со шкалой Лайкерта, по сравнению с ВАШ.

Jennifer A. Cowley and Heather Youngblood в своем исследовании, в котором они сравнивают различия в ответах по визуально-аналоговым, численным и смешанным шкалам, говорят о том, что им было эмоционально труднее использовать аналоговые шкалы, чем численные, потому что деления были не заполнены, не содержали объяснений.

Шкалы, в которых каждое деление содержит подробное текстовое объяснение, показывали более надежные результаты, чем те, где некоторые деления содержали пропуски. Так же преимущество использования численных данных, например, при работе с вариационным анализом, заключается в том, что в этом случае можно оценивать некие изменчивые взаимодействия, что невозможно при работе с непараметрическими данными.

Однако некоторые исследователи могут предпочесть аналоговые шкалы, потому что в отличие от численных, при работе с ними они могут использовать эффективные параметрические статистические анализы.

Так же в этом исследование использовались смешанные шкалы - аналоговые шкалы с добавлением различных делений: цифровых или с выборочным текстовым пояснением. При этом возможность ставить свою оценку в любой точки шкалы сохранялась.

Смешанные шкалы здесь показали гораздо более высокие средние оценки, чем аналоговые. Так к же, ответы, собранные с численных и смешанных шкал, не особо отличались между собой, тогда как ответы по аналоговым и численным шкалам сильно расходились.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что ВАШ, как и шкала Лайкерта, обладают своими наборами плюсов и минусов. Однако в первом исследовании, как и в последнем, поднимался главные вопрос, который может стать впоследствии разрешением проблемы выбора измерительного инструмента - можем ли измерять порядковыми шкалами такие характеристики, как депрессия, тревога или любое другое непрерывное состояние? В данном случае нам стоит воспользоваться непараметрической шкалой, потому что, используя порядковую шкалу, мы рискуем получить грубый результат, далекий от истинного отношения испытуемого, а так же потерять значительное количество данных.

Возможно, что решением этого вопроса станет так же идея об использовании смешанных шкал. Учитывая, что численные и смешанные дают более высокие средние оценки во многих исследованиях, исследователи могут задаться вопросом, зависит ли это от факта, что человек ставит отметку без привязки к цифровым и текстовым делениям или в соответствии с ними. Пока этот вопрос еще не разрешен, исследователи могут использовать смешанные шкалы, чтобы облегчить испытуемым заполнение анкеты, обеспечивая надежность результатов параметрического анализа, используя аналоговые данные.

Для оценки выраженности болевого синдрома, а также эффективности его устранения использовали так называемые ранговые шкалы . Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начало и окончание, которой отражают отсутствие боли и крайний предел ее ощущения (рис. 2.15).

Пациенту предлагали отметить отрезок прямой, величина которого приблизительно соответствовала интенсивности испытываемых им болевых ощущений. Измерив, отмеченный участок определяли условную интенсивность боли в баллах (соответственно длине в см). Вербальная ранговая шкала - та же ВАШ, но с оценочными показателями боли, расположенными вдоль прямой: слабая, умеренная, сильная и т.д. Числовая оценочная шкала представляет собой тот же отрезок прямой с нанесенными на него цифрами от 0 до 10. Наиболее объективными считаются оценки боли, полученные при помощи горизонтально расположенных шкал. Они хорошо коррелируют с оценкой болевых ощущений и более точно отражают их динамику.

Качественные характеристики болевого синдрома мы получали при помощи МсGill болевого опросника (183). Данный тест включает 102 параметра боли, распределенных, по трем основным группам. Первая группа (88 описательных выражений) ассоциируется с характером болевых ощущений, вторая (5 описательных выражений) - с интенсивностью боли и третья (9 показателей) - с продолжительностью боли. Параметры первой группы распределены по 4 классам и 20 подклассам. Первый класс - параметры сенсорных характеристик (боль "пульсирующая, стреляющая, жгучая" и т.д.).

Рис. 2.15. Визуальные шкалы субъективной оценки боли

Второй класс - параметры аффективных характеристик (боль "утомляющая, ужасающая, выматывающая" и т.д.), третий класс -оценивающие параметры (боль "вызывающая раздражение, страдание, невыносимая" и т.д.), четвертый - смешанные сенсорно-аффективные параметры (боль "назойливая, мучительная, истязающая" и т.д.). Каждый показатель в подклассе расположен согласно своему ранговому значению и имеет весовое математическое выражение (первый = 1, второй = 2 и т.д.). При последующем анализе учитывались число и ранговое положение выбранных параметров по каждому классу.

Количественная оценка болевых ощущений проводилась с помощью долориметра (Креймер А. Я., 1966). Принцип работы долориметра основан на измерении величины давления, при котором в исследуемой точке возникает боль. Измерение величины давления регистрируется при помощи штока с резиновым наконечником, связанного с пружинным механизмом. На плоской поверхности штока нанесена шкала, градуированная на 30 делений с шагом в 0,3 кг/см. Величина смещения штока регистрируется при помощи фиксирующего кольца.

Данные алгезиметрии выражаются в абсолютных единицах - кг/см. За норму принималась степень болезненности 9,2±0,4 кг/см и более, определенная у 30 практически здоровых людей. Для стандартизации показателей коэффициент болезненности (КБ), который показывает отношение нормальных алгезиметрических показателей к соответствующим показателям в исследуемых точках. В норме он равен одной относительной единице. Тест применялся и в процессе лечения для определения эффективности выбранного метода лечения.

Описываемый подход позволил, осуществлять объективную дифференциальную диагностику и на основании результатов комплексной диагностики подбиралась индивидуальная схема лечения и реабилитации в послеоперационном периоде.

С помощью этого простого теста вы сможете несколько более объективно оценить выраженность болевого синдрома и его динамику в результате проведенного лечения, а также получить простые рекомендации, которые помогут вам справиться с болью в спине и суставах.

Инструкция к тесту:

• Сядьте поудобнее и расслабьтесь.
• Ниже находится визуально-аналоговая шкала боли. Сверху расположены изображения, демонстрирующие боль, а под ними описания боли. Кликните на то изображение, которое соответствует вашим болевым ощущениям (в спине и суставах) на данный момент. Запишите или запомните уровень выраженности боли в баллах. При повторной оценке - сравните этот показатель с показателем выраженности боли до лечения.
• Ознакомьтесь с рекомендациями, которые позволят вам справиться c болью в спине и/или суставах.

• Боли нет
• Легкая боль
• Умеренная боль
• Сильная боль
• Непереносимая
  боль

Боли нет

Ваши суставы и спина в хорошем состоянии. Рекомендовано употреблять продукты, полезные для суставов и ежедневно выполнять физические упражнения, помогающие сохранить спину и суставы здоровыми. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Легкая боль

Рекомендована местная терапия с использованием препаратов (мазь Випросал В®, Капсикам®, Валусал® гель) для лечения боли в спине и суставах (1-2 раза в день, максимально до 2-х недель), ежедневное выполнение комплекса лечебной гимнастики для спины и суставов. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Умеренная боль

Рекомендовано регулярное использование местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием (мазь Випросал В® или мазь Капсикам® или Валусал® гель) 2-3 раза в день в течение 10 -14 дней. При недостаточном эффекте - смена наружного препарата (повторный курс 10-14 дней). Поможет определиться со средством

Рекомендована консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) или подберет комплексную схему лечения.

Сильная боль

В зависимости от локализации боли: если боль в спине - мазь «Капсикам®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в мышцах - гель «Валусал®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в суставах - мазь «Випросал В®» (1-2 раза в день до 14 дней). Поможет определиться со средством

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача.

Показана консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) и подберет комплексную схему лечения.

Необходима помощь врача.

До приезда врача - примите горизонтальное положение для того, чтобы . Возможно, вам будет необходим постельный режим в течение 2-3 дней.

В зависимости от локализации боли: если боль в спине - мазь «Капсикам®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в мышцах - гель «Валусал®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в суставах - мазь «Випросал В®» (1-2 раза в день до 14 дней). Поможет определиться со средством .

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача (до 2-3 раз в день).

Комплексную терапию и оптимальный курс лечения с применением препаратов различных фармакологических групп может назначить только ваш лечащий врач.

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы. В начале необходимо изучить анамнез боли (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики и их дозы и эффективность). В дальнейшем следует провести клинический осмотр пациента с целью оценки характера и распространенность онкологического процесса; изучить физический, неврологический и психический статус пациента. Необходимо ознакомиться с данными клинико-лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи), что важно для выбора наиболее безопасных для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств (АД, ЧСС, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др.).

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально аналоговой шкалы (ВАШ), болевых опросников (McGill Pain Questionaire и др.) . Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО , которая заполняется врачом со слов пациента:

0 баллов — боли нет,

1 балл — слабая боль,

2 балла — боль умеренная,

3 балла — боль сильная,

4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

Оценка качества жизни онкологического пациента может быть достаточно объективно проведена по 5-ти балльной шкале физической активности :

• 1 балл — нормальная физическая активность,
• 2 балла — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача,
• 3 балла — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени,
• 4 балла — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени),
• 5 баллов — минимальная (полный постельный режим).

Для оценки общего состояния онкологического больного применяется шкала оценки качества жизни по Карнофски , где динамику степени активности пациента измеряют в процентах:

А : Нормальная активность и работоспособность. Никакой специальной помощи не требуется.	100% Норма. Никаких жалоб. Никаких признаков болезни.
	90% Нормальная активность, незначительные признаки и симптомы болезни.
	80% Нормальная активность, некоторые признаки и симптомы болезни.
В : Пациент неработоспособен, но может жить дома и обслуживать себя сам, некоторая помощь требуется.	70% Больной обслуживает себя, но не может осуществлять нормальную активность.
	60% Больной обслуживает себя в большинстве случаев. Иногда требуется помощь.
	50% Необходима значительная и часто медицинская помощь.
С : Пациент не может обслуживать себя. Требуется стационарная помощь. Болезнь может быстро прогрессировать.	40% Инвалидность. Требуется специальная помощь и поддержка.
	30% Тяжелая инвалидность. Госпитализация показана, хотя угрозы жизни нет.
	20% Госпитализация и активная поддерживающая терапия необходимы.
	10% Фатальные процессы быстро прогрессируют.
	0% Смерть

Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994) , включающий следующие параметры:

• общее физическое состояние
• функциональная активность
• социальная активность,
• способность к самообслуживанию
• коммуникабельность, поведение в семье
• духовность
• удовлетворенность лечением
• планы на будущее
• сексуальные функции
• профессиональная деятельность

Для оценки переносимости анальгетической терапии учитывают появление побочного эффекта, вызванного тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль и др.) и степень его выраженности по 3-х балльной шкале:

0 — нет побочных эффектов,

1 — слабо выражен,

2 — умеренно выражен,

3 — сильно выражен.

При этом следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолей могут присутствовать симптомы, сходные с побочным действием многих анальгетиков (тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), поэтому важно начать оценку исходного статуса до начала анальгетической терапии или ее коррекции.

Для углубленной оценки боли в специальных научных исследованиях применяются нейрофизиологические методы (регистрация вызванных понтенциалов, ноцицептивный флексорный рефлекс, исследование динамики условно-негативной волны, сенсометрия, электроэнцефалография), проводится определение плазменного уровня стресс-факторов (кортизола, соматотропного гормона, глюкозы, бета-эндорфина и др.). Последнее время стало возможным объективизировать уровень болевых ощущений по данным активности различных отделов мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии . Но применение этих методов их в ежедневной практике ограничено из-за их инвазивности и высокой стоимости.

Академический интерес представляет тест на опиатную зависимость с налоксоном , который проводят в специализированных клиниках с согласия пациента при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками. В обычной практике он не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения. На последующих этапах наблюдения и терапии необходимо проводить повторную оценку эффективности обезболивания. При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.