Не каждый человек придает значение ноющим болям и дискомфорту в области живота при приеме пищи. Этот симптом может указывать на повышение внутрибрюшного давления. Вычислить заболевание на первых этапах развития сложно, так как внешнее давление отличается от внутреннего. При нарушении работы систем, организм функционирует неправильно.
Организм - это механизм, внутри которого каждый день происходят сложные процессы. Пациент этого не замечает и занимается повседневными хлопотами. Эти процессы отвечают за полноценное функционирование внутренних органов и систем, поддерживая здоровье. Одним из важных процессов для организма считается давление.
При нарушении внутреннего баланса человек начинает испытывать неприятные ощущения. Поэтому, чтобы здоровье никогда не подводило, необходимо уделять должное внимание всем видам внутреннего давления. В первую очередь, это касается внутрибрюшного давления. Увеличение давление внутреннего пространства брюшной полости носит название интраабдоминальная гипертензия (ИАГ). Заболевание развивается в результате нарушение работы легких, сердца, почек и кишечника.
Если человек здоров, внутрибрюшное давление колеблется в пределах от 0 до 5 мм рт. ст. - это норма. У взрослого пациента, пребывающего в критическом состоянии, этот показатель может повышаться до 7 мм рт. ст. Увеличение наблюдается еще при нескольких состояниях организма - ожирение и вынашивание ребенка. При этом указатель давления не выходит за пределы 10–15 мм рт. ст.
Организм пациента успевает адаптироваться к новым условиям и это никак не отображается на его здоровье. В результате хирургического вмешательства - разрезе брюшной полости, устройство будет показывать 13 мм рт. ст. Такие цифры не угрожают жизни пациента в подобных состояниях. Чего не скажешь о резком повышении давления без каких-либо уважительных причин.
Методы измерения
Чтобы измерить внутрибрюшной показатель давления, принято использовать один из двух существующих способов:
- катетер;
- хирургический метод.
В первом случае используется катетер, который вводится пациенту через мочевой пузырь. Считается не менее информативным, чем хирургический. Применяется тогда, когда использовать второй невозможно. При этом никаких сложностей возникнуть не должно.
Измерение внутрибрюшного давления хирургическим способом возможно при проведении операции. Врач помещает в брюшную полость специальный датчик, который через некоторое время показывает уровень давления. Устройство для измерения также можно поместить в жидкую среду толстого кишечника. Отличается хорошей информативностью. Снижение или повышение показателей свидетельствует о развитии патологического процесса в человеческом теле.
Если пациент стал замечать характерные симптомы, необходимо обратиться за медицинской помощью.
Клиническая картина
Часто наблюдаются отклонения в показателях. При этом несущественные изменения никак себя не проявляют. Это не является признаком серьезного заболевания.
Значительные изменения в показателях внутрибрюшного давления имеют следующие проявления:
- чувство тяжести в области желудка;
- слабость и головокружение;
- повышение АД;
- тошнота, часто приводящая к рвоте;
- урчание и толчки в животе;
- неполноценный акт дефекации;
- тупые или ноющие боли;
- метеоризм;
- вздутие живота.
Если у человека имеется синдром интраабдоминальной гипертензии, определить это сложно. Симптомов с неспецифическим характером для этого недостаточно. Чтобы точно поставить диагноз, пациент должен пройти полное обследование. На основании полученных данных врач ставит диагноз и назначает лечение.
У больного могут наблюдаться специфические признаки, кроме общих симптомов. Сила их проявления и характер зависит от причины, по которой развилась болезнь. Независимо от этого, пациенту противопоказано заниматься самолечением. Это может привести не только к осложнениям, но также стать причиной летального исхода, если не будет оказана срочная медицинская помощь.
Лечение
По перечисленным симптомам сложно поставить правильный диагноз. Другие заболевания также могут иметь такой же ряд тревожных признаков. Для постановления точного диагноза обязательно проходят консультацию у лечащего врача со всеми необходимыми диагностиками и сдачей анализов. Определение причины и силы проявления заболевания - это два фактора, которые берут во внимание в первую очередь.
Чтобы подтвердить диагноз, пациенту ставят зонт, который вводится ректально. При проведении процедуры больной не испытывает болевых ощущений, возможен только небольшой дискомфорт. Такой метод используется для измерения показателей. Снизить внутрибрюшное давление с его помощью невозможно.
Если пациент не игнорирует симптомы и лечение начнется как можно быстрее, это остановит заболевание на первой стадии. В таком случае пациент избежит осложнений в виде полиорганной недостаточности. Длительность курса терапии зависит от тяжести болезни. При этом лечение осуществляется несколькими методами:
- Консервативное лечение - медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры.
- Радикальное - хирургическое вмешательство.
Если пациент жалуется на плохое самочувствие и у него тяжелое состояние, проводят незамедлительную диагностику. При этом измеряют показатель ВБД. Если он превышает 25 мм рт. ст. срочно проводят операцию. Используют абдоминальное хирургическое вмешательство.
Медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы
Включает следующие препараты:
- седативные;
- анальгетики;
- миорелаксанты.
Для поддержания работы ЖКТ назначаются витамины и минеральные комплексы.
Физиотерапевтические процедуры проводятся после основного лечения. Они помогают стабилизировать водно-электролитный баланс в организме. Это может быть установка отводной трубы или клизма с лечебными отварами. Часто применяется стимуляция диуреза.
Нужно избегать факторов, повышающих внутрибрюшное давление. Больному не рекомендуется носить обтягивающую одежду, лучше выбирать свободный крой. Чтобы не подвергать здоровье опасности, стоит отказаться от чрезмерного затягивания брючного ремня. Положение лежа не должно быть меньше 20 градусов.
Исключают физические упражнения, при которых необходимо подымать большой вес (больше 10 кг). Мышцы брюшной полости также берегут от чрезмерного напряжения. Больному стоит избегать двигательной активности. Правильно подобранный режим поддерживает стабильное состояние организма.
Питание для пациента
Режим питания подбирается в каждом случае индивидуально. При этом учитываются общие рекомендации:
- В сутки выпивают не меньше 2 л жидкости в любом виде, включая первые блюда.
- Питание должно быть дробным. Есть небольшими порциями через каждые 2–3 часа.
- Приготовленная пища должна иметь пюреобразную или жидкую консистенцию.
- Из рациона полностью исключаются продукты, которые вызывают повышенное газообразование.
Повышения давления в брюшной полости - это результат ожирения человека. Бесконтрольное употребление вредных продуктов отравляет организм. Если ВБД отмечается у пациентов с подобной проблемой, им назначают диету. Для нормализации веса разрабатывают комплекс физических упражнений.
В случае повышенного или сниженного ВБД самое первое - это вовремя обратиться за медицинской помощью.
В таком случае можно не только вылечить заболевание на первых этапах течения, но также избежать осложнений. Немаловажную роль играют профилактические мероприятия, которые направлены на укрепление всего организма. При наличии хронических заболеваний время от времени посещать физиотерапевтические процедуры.
Заключение
Выбранный метод лечение ИАГ зависит от причин проявления заболевания, симптомов и степень болезни. Если у пациента возможно развитие абдоминальной компрессии, приступают к проведению различных терапевтических мероприятий. Чем дольше временить с лечением, тем сложнее будет избавиться от заболевания и уберечь внутренние органы от осложнений. Не забывают также о показателях внутрибрюшного давления, периодически измеряющих у пациента.
Отказ от лечения может обернуться для больного плачевными последствиями, в том числе и летальным исходом. Поэтому здоровье нужно беречь, ведь это самое дорогое в жизни каждого человека.
Чтобы иметь точные цифры ВБД, его необходимо измерять. Непосредст-венно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, пе-ритонеальном диализе, либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена.
В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. . Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. Первым этот способ предложил Kron и савт. В 1984 году. Для измерения он использовал обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводил 50-100 мл стерильного физио-логического раствора, после чего присоединял к катетеру Фолея прозрачный капилляр, либо линейку и измерял внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение. Однако, используя этот метод, приходилось при каждом измерении собирать систему заново, что предполагало высокий риск развития восходящей инфекции мочевыводящих путей.
В настоящее время разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer tm), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструмен-тальных аксессуаров (Unomedical). Последние считаются более предпоч-тительными, так как намного проще в использовании и не требуют дополни-тельной дорогостоящей аппаратуры.
При измерении внутрипузырного давления не последнюю роль играет скорость введения физиологического раствора и его температура. Так как быстрое введение холодного раствора может привести к рефлекторному сокращению мочевого пузыря и завышению уровня внутрипузырного, а, следовательно, и внутрибрюшного давления. Пациент при этом должен находиться в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. Более того, адекватное обезболивание больного в послеоперационном периоде за счет расслабления мышц передней брюшной стенки позволяет получить наиболее точные цифры ВБД. .
Рисунок 1. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД с трансдьюсером и монитором
Рисунок 2. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД без дополнительной аппаратуры
До недавнего времени одной из нерешенных проблем оставалось точное количество вводимой жидкости в мочевой пузырь, необходимой для измерения ВБД. И сегодня эти цифры варьируют от 10 до 200 мл. Этому вопросу было посвящено немало международных исследований, по результатам которых было доказано, что введение около 25 мл, не приводит к искажению уровня внутрибрюшного давления. Что было утверждено на согласительной комиссии по проблеме СИАГ в 2004 году .
Противопоказанием к применению этого метода является повреждение мочевого пузыря или сдавление гематомой или опухолью. В такой ситуации интраабдоминальную гипертензию оценивают, измеряя внутрижелудочное давление .
ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ИАГ)
На сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Однако в 2004 г. на конференции WSACS ИАГ была определена как: это стойкое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое определяется при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 часов .
Точный уровень ВБД, который характеризуется как ИАГ, до сегодняш-него дня остается предметом дискуссий. В настоящее время по данным литературы пороговые значения ИАГ варьируют от 12-15 мм рт.ст. [ 25, 98, 169 , 136 ]. Опрос, проведенный Европейским советом по интенсивной терапии (ESICM) и Советом по терапии критических состояний SCCM) ((www.wsacs .Org.survey.htm), в котором участвовали 1300 респондентов, показал, что 13,6% до сих пор не имеют представления об ИАГ и о нега-тивном влиянии повышенного ВБД.
Около 14,8% респондентов считают, что уровень ВБД в норме составляет 10 мм рт.ст., 77,1% определяют ИАГ на уровне 15 мм рт. ст., а 58% – СИАГ на уровне 25 мм рт.ст.
Многочисленные публикации описывают влияние внутрибрюшной гипертензии на различные системы органов в большей или меньшей степени и на весь организм в целом .
В 1872 г. E.Wendt -одним из первых сообщил о феномене интрааб-доминальной гипертензии, а Еmerson H. показал развитие полиорган-ной недостаточности (ПОН) и высокую смертность среди эксперимен-тальных животных, которым искусственно повышали давление брюшной полости.
Однако широкий интерес исследователей к проблеме повышенного интрааб-доминального проявился в 80-х и 90-х годах XX века.
Интерес к внутрибрюшному давлению (ВБД) у тяжелых больных, находя-щихся в критических состояниях неуклонно растет. Уже доказано, что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии у этих больных значительно увеличивает летальность.
По данным анализа международных работ частота развития ИАГ силь-но варьирует [ 136] . При перитоните, панкреонекрозе, тяжелой сочетанной травме живота происходит значительное повышение интраабдоминального давления при этом синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) развивается у 5,5 % таких больных.
Kirkpatrick с соавт. ) выделяют 3 степени интраабдоминальной гипертензии: нормальное (10 мм рт.ст. и менее), повышенное (10 – 15 мм рт. ст.) и высокое (более 15 мм рт. ст.). M. Williams и H. Simms ) считают повышенным внутрибрюшное давление более 25 мм рт. ст.D. Meldrum и соавт. выделяют 4 степени повышения интраабдоминальной гипертензии: I ст.– 10-15 мм рт. ст., II ст. – 16-25 мм рт. ст., III ст. - 26-35 мм рт. ст., IV ст. - более 35 мм рт. ст.
СИНДРОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ИАГ является продормальной фазой развития СМАГ. Согласно выше-изложенному ИАГ с сочетании с выраженной полиорганной недостаточ-ностью и есть СИАГ.
В настоящее время определение синдрома интраабдоминальной гипертензии представлено так – это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст. (с или без АПД <60 мм рт.ст.) , которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточностью / дисфункции.
В отличие от ИАГ, синдром интраабдоминальной гипертензии не нуждается в классификации по уровню ВБД, в виду того, что этот синдром в современной литературе представлен как феномен « все или ничего». Это означает, что при развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при какой-то степени ИАГ, дальнейшее увеличение ВБД не имеет значения.
Первичный СИАГ (ранее хирургический, послеоперационный) как след-ствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости в результате внутрибрюшной катастрофы, такой как травма органов брюшной полости, гемоперитонеум, распространенный перитонит, острый панкреатит, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, забрюшинная гематома.
Вторичный СИАГ (ранее терапевтический, экстраабдоминальный) характеризуется присутствием подострой или хронической ИАГ, причиной которой явилась экстраабдоминальная патология, например, сепсис, « капил-лярная утечка», обширные ожоги и состояния, требующие массивной инфу-зионной терапии.
Возвратный СИАГ (третичный) представляет собой повторное появ-ление симптомов, характерных для СИАГ, на фоне разрешающейся картины ранее возникшего первичного или вторичного СИАГ.
Возвратный СИАГ может развиваться на фоне наличия у больного «откры-того живота» или после раннего ушивания брюшной раны наглухо (ликви-дация лапаростомы). Третичный перитонит достоверно характеризуется высокой летальностью.
В развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии играют роль следующие предрасполагающие факторы:
Факторы, способствующие снижению эластичности передней брюшной стенки
Искусственная вентиляция легких, особенно при сопротивлении дыхательному аппарату
Использование ПДКВ (РЕЕР), либо наличие ауто-ПДКВ (auto-РЕЕР)
Плевропневмония
Избыточная масса тела
Пневмоперитонеум
Ушивание передней брюшной стенки в условиях ее высокого натяжения
Натяжная пластика гигантских пупочных или вентральных грыж
Положение тела на животе
Ожоги с формированием струпов на передней брюшной стенке
Факторы, способствующие увеличению содержимого брюшной полости
Парез желудка, патологический илеус
Опухоли брюшной полости
Отек, либо гематома забрюшинного пространства
Факторы, способствующие накоплению патологической жидкости или газа в брюшной полости
Панкреатит, перитонит
Гемоперитонеум
Пневмоперитонеум
Факторы, способствующие развитию «капиллярной утечки»
Бактериемия
Массивная инфузионная терапия (более 5 литров коллоидо или кристаллоидов за 24 часа с капиллярным отеком и жидкостным балансом)
Владельцы патента RU 2368296:Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, акушерству-гинекологии, травматологии, и может быть использовано для косвенного определения давления в брюшной полости. В мочевой пузырь вводится 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 34-37°С в объеме 25-50 мл через отводную трубку мочеприемника с трехходовым краном, соединенную с мочевым катетером. Предложенный способ позволяет создать условия для измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, уменьшает риск воспалительных осложнений при частых измерениях внутрибрюшного давления, повышает точность измерения внутрибрюшного давления.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, акушерству-гинекологии, травматологии, и может быть использовано для косвенного определения давления в брюшной полости.
Внутрибрюшное давление (ВБД) в норме в горизонтальном положении составляет приблизительно 6,5 мм рт.ст. (8,8 см водн. ст.) и изменяется с дыхательным циклом. Предполагается, что ВБД повышено примерно у 30% больных, находящихся в критических состояниях. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) может ухудшать функции практически всех органов и систем человеческого организма . Рано распознанная ВБГ может поддаваться лечению, что предупреждает развитие абдоминального компартмент-синдрома (АКС) и неблагоприятного исхода заболевания. Наибольшую популярность заслужило измерение ВБД через мочевой пузырь. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД. Быстрое, простое и дешевое измерение внутрипузырного давления является методом выбора для диагностики АКС и мониторинга ВБГ.
Способы непрямого измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь известны, например, из источников . Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику . Пациент лежит на спине. В мочевой пузырь через катетер Фолея с раздутым баллоном вводится 80-100 мл физиологического раствора (обычно через дополнительный, аспирационный порт катетера). Затем катетер перекрывается зажимом дистальнее места измерения и к нему с помощью тройника или толстой иглы присоединяется обычная система от капельницы. Для регистрации внутрибрюшного давления используется или датчик измерения давления, или измерительная линейка. За нулевую отметку принимается верхний край лонного сочленения.
Недостатком этого способа является следующее: 1) присоединение измерительной системы для измерения внутрибрюшного давления проводится в проксимальной части мочевого катетера, которая может быть загрязнена каловыми массами, что повышает риск восходящей инфекции мочевых путей; 2) для исследования внутрибрюшного давления необходим мочевой катетер с дополнительным аспирационным портом, если таковой отсутствует, то необходимо отсоединять мочевой катетер от отводной трубки и присоединять измерительную систему; 3) введение физиологического раствора в объеме 80-100 мл может исказить результаты исследования внутрибрюшного давления.
Проведенное нами исследование у 27 больных с введением и последующим сливанием 25, 50, 75, 100 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С определило соответствующие величины внутрибрюшного давления: 9,2/9,3±3,8, 9,9/10,3±4,0, 10,5/11,1±4,2, 11,3/11,9±4,4 см водн. ст. (Ме/М±δ, где Me - медиана, М - среднее, δ - стандартное отклонение). Критерием соответствия величины внутрипузырного давления внутрибрюшному давлению было колебание столба жидкости, синхронное с дыхательным циклом. У 2 пациентов после введения 25 мл фурацилина отсутствовали колебания столба жидкости в измерительной линейке синхронные с дыхательным циклом, что свидетельствовало о недостаточном объеме введенной жидкости в мочевой пузырь и потребовало дополнительного введения 25 мл фурацилина. При введении 50 мл фурацилина у всех больных наблюдалось колебание столба жидкости, синхронное с дыхательным циклом. У одного пациента на фоне напряженного асцита при введении 100 мл фурацилина наблюдался резкий рост внутрипузырного давления (более 100 см водн. ст.), что было связано с мочеиспусканием вследствие гиперактивного мочевого пузыря из-за хронического простатита и цистита. Разница между величинами давления при введении фурацилина в объеме 25 мл и 75 мл, 25 мл и 100 мл составила соответственно 1,8 и 2,6 см. Выявленная завышенная величина внутрибрюшного давления может привести к неправильному принятию решению в тактике лечения и прогнозе заболевания.
Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в создании удобных условий для измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, уменьшении риска воспалительных осложнений при частых измерениях внутрибрюшного давления, повышении точности измерения внутрибрюшного давления.
Этот результат достигается за счет того, что в мочевой пузырь вводится 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 34-37°С в объеме 25-50 мл через отводную трубку мочеприемника с трехходовым краном, соединенную с мочевым катетером.
Сущность способа заключается в том, что при таком измерении внутрибрюшного давления через мочевой пузырь обеспечиваются удобные условия измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, когда измерительная система присоединяется не к мочевому катетеру, а на расстоянии 40-50 см от него. Перенос места соединения измерительной системы снижает риск воспалительных осложнений при частом измерении внутрибрюшного давления. Введение 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в объеме 25-50 мл в повышает точность измерения внутрибрюшного давления и оказывает антисептический эффект.
Введение 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С может быть недостаточным для заполнения мочевого пузыря и измерительной системы для определения внутрибрюшного давления.
При отсутствии колебания столба жидкости в измерительной системе, синхронной с дыхательным циклом, после введения 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С дополнительно вводится 25 мл этого раствора.
Введение более 50 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С может давать завышенные цифры внутрибрюшного давления.
Способ осуществляют следующим образом. Пациент лежит горизонтально на спине. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, с которым соединен мочеприемник, состоящий из переходника для соединения с мочевым катетером, отводной трубки с врезанным в нее трехходовым краном на расстоянии 40-50 см от переходника, мешка для сбора мочи со сливным краном. На стойке для внутривенных инфузий вертикально крепится измерительная линейка (длиной 35 см и более), нулевая отметка которой соответствует верхнему краю лонного сочленения. Вдоль измерительной линейки фиксируется незаполненная система для инфузий с открытым замком (вверху игла для введения во флакон, внизу резиновая/эластичная вставка и Luer-соединение). Систему для инфузии фиксируют на измерительной линейке так, что Luer-соединение располагается на расстоянии 30-40 см от нулевой отметки линейки.
На начало исследования трехходовой кран перекрывает канал бокового Luer-Lok-соединения, что обеспечивает свободное истечение мочи из мочевого пузыря через отводную трубку в мешок для сбора мочи. Luer-соединение системы для инфузий присоединяют к Luer-Lok-соединению трехходового крана. Винт трехходового крана поворачивают так, что закрывают канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновую/эластичную вставку системы для инфузий прокалывают иглой и шприцом вводят 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 30-40 секунд. Раствор фурацилина поступает в мочевой пузырь и в измерительную систему. После введения фурацилина иглу извлекают из резиновой/эластичной вставки. Выжидают 1-1,5 минуты, которые необходимы для адаптации мочевого пузыря к введенному объему. Визуально оценивают колебание столба жидкости в системе для инфузий, фиксированной на измерительной линейке. На вдохе столб жидкости опускается вниз, а на выдохе поднимается вверх. При отсутствии дыхательной недостаточности амплитуда колебания составляет 2-6 мм водн. ст. Внутрибрюшное давление регистрируют по уровню нижней отметки столба жидкости в соответствии с маркировкой шкалы измерительной линейки. После измерения внутрибрюшного давления винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Luer-соединение инфузионной системы отсоединяют от бокового Luer-Lok-соединения трехходового крана, на которое надевают колпачок-заглушку. Стойку с измерительной линейкой и системой для инфузии используют повторно по мере необходимости в течение суток у одного больного. Через 24 часа систему для инфузии меняют на новую.
Клинические примеры.
I. Больная Б., 19 лет, история болезни №33643, 2008 г. Диагноз: сахарный диабет 1 тип, декомпенсация, кетоацидоз. Поступила в реанимацию для интенсивной терапии. При осмотре: в сознании, адекватна. Гемодинамика стабильная, умеренная тахикардия с частотой сердечных сокращений до 88-94 ударов мин -1 , одышка с частотой дыхания 28 мин -1 , по анализам крови метаболический ацидоз и гипокапния (pH 7,23; BE - 10,2 ммоль/л; p a CO 2 24 мм рт.ст.). Диспепсических расстройств нет. Живот мягкий, незначительно вздут. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Моча выводится постоянным катетером Фолея, соединенным с мочеприемником. Для оценки наличия синдрома внутрибрюшной гипертензии проведено непрямое измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь. Собирается измерительной устройство, состоящее из измерительной линейки («Медификс измерительная шкала», Bbraun, Германия), вертикально прикрепленной на стойке для инфузий. Нулевая отметка измерительной линейки соответствует верхнему краю лонного сочленения. В желоб измерительной линейки вставляется незаполненная система для инфузий (Luer-соединение системы внизу на расстоянии 30 см от нуля измерительной линейки). В отводную трубку мочеприемника на расстоянии 40 см от коннектора врезается трехходовой кран (инфузионный кран «Дискофикс», Bbraun, Германия): отводная трубка разрезается, Luer-соединение трехходового крана вставляется в дистальную часть отводной трубки, противоположное Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется в проксимальную часть отводной трубки. Трехходовой кран в отводной трубке располагается не на кровати, а свешивается сбоку от кровати. В боковое Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется Luer-соединение системы для инфузий. Винт трехходового крана поворачивается, перекрывая канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновая вставка системы для инфузий прокалывается иглой и шприцем вводится 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 36°С в течение 30 секунд (флакон с раствором фурацилина нагревается на водяной бане). Происходит наполнение мочевого пузыря и трубки измерительного устройства. Игла извлекается из резиновой вставки. Визуально отмечается колебание столба жидкости в измерительной системе на уровне 10,0 см водн. ст. на вдохе и 10,5 см водн. ст на выдохе измерительной линейки. В течение 40 секунд уровень колебания столба жидкости опускается до отметки 9,4 см водн. ст. на вдохе и 9,9 см водн. ст на выдохе измерительной линейки и остается без изменений в последующие 20 секунд. Внутрибрюшное давление, измеренное через мочевой пузырь, у больной Б. составляет 9,4 см водн. ст. и соответствует нормальным цифрам, что свидетельствует об отсутствии внутрибрюшной гипертензии. Внутрибрюшное давление, измеренное на третьи сутки, составило 6,8 см водн. ст. Больная переведена на третьи сутки из палаты реанимации в эндокринологическое отделение для дальнейшего лечения.
II. Больной К., 38 лет. История болезни №18751, 2008 г. Диагноз: панкреонекроз, геморрагическая форма. Синдром полиорганной недостаточности. Синдром системного воспалительного ответа. Поступил в палату реанимации для интенсивной терапии. В первые сутки в связи с нарушением сознания был переведен на искусственную вентиляцию легких в режиме SIMV, медикаментозная синхронизация с ИВЛ. Со вторых суток олигоурия, с третьих суток анурия. Установлен мочевой катетер Фолея с мочеприемником. С конца вторых суток больному проводится непрерывная низкопоточная гемодиафильтрация. При осмотре живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика кишечника вялая. По назогастральному зонду сброса желудочного содержимого нет. С третьих суток вздутие и напряжение живота увеличилось. По назогастральному зонду сброс застойного желудочного содержимого. С пятых суток больной переведен на инотропную поддержку (допмин). На шестые сутки больной умер. Измерение внутрибрюшного давления проводили через день. Для этого через резиновую вставку незаполненной системы для инфузий, соединенной с трехходовым краном отводной трубки мочеприемника, в мочевой пузырь шприцем вводили 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 35°С в объеме 25 мл. Данные измерения внутрибрюшного давления: 1-е сутки - 26,2 см водн. ст. на вдохе и 27,1 см водн. ст. на выдохе; 3-е сутки - 31,1 см водн. ст. на вдохе и 31,7 см водн. ст. на выдохе; 5-е сутки - 35,4 см водн. ст. на вдохе и 35,9 см водн. ст. на выдохе. Полученные данные измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь свидетельствуют о наличии внутрибрюшной гипертензии с развитием абдоминального компартмент-синдрома. Нарастание внутрибрюшной гипертензии явилось дополнительным неблагоприятным фактором течения заболевания.
Таким образом, разработан и опробован способ измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь, который создаст удобные условия для измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь без рассоединения мочеприемника с мочевым катетером, уменьшит риск воспалительных осложнений при частых измерениях внутрибрюшного давления, повысит точность измерения внутрибрюшного давления.
Используемая литература
1. Бутров А.В., Онегин М.А. Возможности измерения внутрибрюшного давления как рутинного метода диагностики у больных в критических состояниях. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2006. №4. С.54.
2. Мхоян Г.Г., Акопян Р.В., Оганесян А.К. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии. Анестезиол. и реаниматол. 2007. №5. С.40-46.
3. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9): 899-907.
4. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9): P.900.
5. http://okontur.narod.ru/art/abdominal.html#6. С.6.
Способ измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь, включающий введение физиологического раствора в мочевой пузырь через мочевой катетер и определение уровня столба жидкости в инфузионной системе по линейке, отличающийся тем, что в мочевой пузырь вводят 0,02% изотонический раствор фурацилина температурой 34-37 С° в объеме 25-50 мл через отводную трубку мочеприемника с трехходовым краном, соединенную с мочевым катетером.
В норме, внутри нашего организма поддерживается особенная постоянная среда, отличная от окружающего мира. И если ее сбалансированность нарушается, человек сталкивается с рядом неприятных симптомов. Такое состояние требует пристального к себе внимания и правильной адекватной коррекции под присмотром квалифицированного доктора. Наверное, каждый человек уже слышал о вероятности повышения артериального, внутриглазного и внутричерепного давления. Также в последние годы докторами активно используются термины «внутрибрюшное давление» и «повышенное внутрибрюшное давление», симптомы и причины которого, как нарушения, а также его лечение мы сейчас и будем рассматривать.
Почему повышается внутрибрюшное давление, причины этого в чем?
Повышенное внутрибрюшное давление частенько является следствием скопления газов внутри кишечника. Стойкое скопление газов может развиваться по причине многих застойных явлений, к примеру, на фоне различных наследственных и тяжелых хирургических патологий. Кроме того такая неприятность может возникать вследствие более банальных состояний, среди которых запоры, синдром раздраженного кишечника и потребление продуктов, провоцирующих повышенное газообразование.
Повышение внутрибрюшного давления в большей части случаев наблюдается при таком состоянии, как синдром раздраженного кишечника с заметным преобладанием сниженного тонуса вегетативной области нервной системы. Кроме того такое патологическое состояние развивается при воспалительных поражениях кишечника, представленных болезнью Крона, различными колитами и даже геморроем.
Среди причин повышения внутрибрюшного давления стоит отметить еще и некоторые хирургические патологии, к примеру, кишечную непроходимость. Такая проблема может быть спровоцирована закрытыми травмами живота, перитонитом, панкреонекрозом, самыми разными заболеваниями брюшной полости и оперативными вмешательствами.
Как проявляется внутрибрюшное давление, симптомы на него какие указывают?
Само по себе повышение внутрибрюшного давления обычно практически никак не дает о себе знать. У больного наблюдается вздутие живота. Кроме того его могут беспокоить болезненные ощущения в области брюшины, которые носят распирающий характер. Боль может резко менять локализацию.
При появлении подозрений на повышение внутрибрюшного давления доктора обязаны постоянно контролировать этот показатель. При наличии у больного нескольких факторов риска специалисты должны постоянно быть готовы к выполнению терапевтических мероприятий.Как корректируется внутрибрюшное давление, лечение какое помогает?
Лечение внутрибрюшной гипертензии зависит от причин его появления, а также от степени развития заболевания. В том случае, если речь идет о хирургических пациентах, у которых наблюдается вероятность развития синдрома абдоминальной компрессии (так называют полиорганную недостаточность, спровоцированную повышением внутрибрюшного давления), им нужно проводить терапевтические мероприятия при самых первых проявлениях нарушений, не дожидаясь развития проблем с внутренними органами.
Пациентам с повышенным внутрибрюшным давлением показана установка назогастрального либо ректального зонда. В определенных случаях им устанавливают обе разновидности зондов. Таким больным прописывают гастро и колопрокинетические медикаменты, минимизируют энтеральное питание, а иногда и вовсе его прекращают. Практикуется проведение УЗИ и КТ для обнаружения патологических изменений.
При внутрибрюшинной гипертензии принято принимать меры по снижению напряженности абдоминальной стенки, с этой целью применяют соответствующие седативные препараты и анальгетики. Для этого же доктора в обязательном порядке устраняют утягивающую одежду, в том числе и бандажи, не поднимают изголовье кровати выше двадцати градусов. В определенных случаях для снижения напряженности вводят миорелаксанты.
Крайне важно при консервативной коррекции повышенного внутрибрюшного давления избегать чрезмерной инфузионной нагрузки и удалять жидкость адекватной стимуляцией диуреза.
В том случае, если внутрибрюшное давление поднимается выше 25мм.рт.ст., а у пациента наблюдается органная дисфункция либо даже недостаточность, часто принимается решение о проведении хирургической абдоминальной декомпрессии.
Своевременное осуществление оперативного вмешательства для декомпрессии позволяет в большей части случаев нормализовать нарушенную деятельность органов – стабилизировать гемодинамику, снизить проявления дыхательной недостаточности и нормализовать диурез.
Однако хирургическое лечение может спровоцировать ряд осложнений, представленных гипотонией и тромбоэмболическими осложнениями. В определенных случаях хирургическая декомпрессия приводит к развитию реперфузии и становится причиной попадания в кровоток значительного количества недоокисленных субстратов, а также промежуточных продуктов обменных процессов. Это может спровоцировать остановку сердца.В том случае, если внутрибрюшное давление становится причиной развития синдрома абдоминальной компрессии, больному может понадобиться проведение искусственной вентиляции легких, также осуществляется инфузионная терапия преимущественно кристаллоидными растворами.
Стоит помнить, что при отсутствии адекватной коррекции внутрибрюшная гипертензия часто становится причиной развития синдрома абдоминальной компрессии, который в свою очередь способен провоцировать полиорганную недостаточность с летальным исходом.
Екатерина, www.сайт
P.S. В тексте употреблены некоторые формы свойственные устной речи.
В целом лучшим методом лечения является профилактика, направленная на уменьшение воздействия причинных факторов и раннюю оценку потенциальных осложнений.
Вторая сторона тактики лечения - устранение любой обратимой причины СПВБД, такой как внутрибрюшное кровотечение. Массивное забрюшинное кровотечение часто связано с переломом таза, и врачебные меры - фиксация таза или эмболизация сосудов - должны быть направлены на устранение кровотечения. В некоторых случаях у находящихся в реанимации больных возникает выраженное растяжение кишки газами или ее острая псевдообструкция. Это может быть реакцией на лекарства, скажем, на неостигмина метилсульфат. Если случай является тяжёлым, необходимо проведение хирургического вмешательства. Кишечная непроходимость также является частой причиной повышения ВБД у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии. При этом немногие методы способны скорригировать сердечно-легочные нарушения больного и уровень электролитов крови, если не будет установлена основная причина, вызывающая СПВБД.
Нужно помнить, что нередко СПВБД это лишь признак основной проблемы. В последующем изучении 88 пациентов после лапаротомии Сюгрэ и соавт. заметили, что у пациентов с ВБД 18 см вод.ст. частота развития гнойных осложнений в брюшной полости была на 3,9 больше (95% доверительный интервал 0,7-22,7). При подозрении на гнойный процесс важно выполнить ректальное исследование, УЗИ и КТ. Оперативное вмешательство является основой лечения больных с повышением ВБД, вызванного послеоперационным кровотечением.
Максвелл и соавт. сообщили, что раннее распознавание вторичного СПВБД, который возможен и без повреждения брюшной полости, может улучшить результат.
Пока что существует несколько рекомендаций о необходимости хирургической декомпрессии при наличии повышенного ВБД. Некоторыми исследователями показано, что декомпрессия брюшной полости является единственным методом лечения, и она должна быть выполнена в достаточно короткие сроки, чтобы предотвратить СПВБД. Подобное утверждение является, пожалуй, преувеличением, к тому же оно не подтверждено данными исследований.
Показания для декомпрессии брюшной полости связаны с коррекцией патофизиологических нарушений и достижением оптимального ВБД. Давление в брюшной полости снижают и выполняют временное её закрытие. Для временного закрытия есть множество различных средств, в том числе: внутривенные мешки, застёжки на липучке, силикон и застёжки-молнии. Какой бы приём ни был использован, важно добиться эффективной декомпрессии благодаря выполнению соответствующих разрезов.
Принципы хирургической декомпрессии при повышенном ВБД включают следующее:
Раннее обнаружение и коррекция причины, вызвавшей увеличение ВБД.
Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение вместе с повышенным ВБД требует срочного оперативного вмешательства.
Снижение диуреза - поздний признак нарушения функции почек; желудочная тонометрия или контроль давления в мочевом пузыре могут дать бонзе раннюю информацию о перфузии внутренних органов.
При брюшной декомпрессии необходима тотальная лапаротомия.
Перевязочный материал должен быть уложен с применением многослойной техники; два дренажа помещают по бокам, дабы облегчить удаление жидкости из раны. Если брюшная полость герметична, то можно использовать мешок Богота .
К сожалению, развитие внутрибольничной инфекции это достаточно частое явление при открытых повреждениях живота, а вызывается такая инфекция множественной флорой. Желательно закрыть рану брюшной полости как можно скорее. Но это порой невозможно из-за постоянного отека тканей. Что касается профилактической антибиотикотерапии, го для неё нет каких-либо указаний.
Измерение ВБД и сами его показатели все более и более важны в интенсивной терапии. Эта процедура быстро становится рутинным методом в случае травм живота. Пациентам с повышенным ВБД необходимо проведеие следующих мероприятий: тщательный контроль, своевременная интенсивная терапия и расширение показаний для хирургической декомпрессии брюшной полости
Ацидоз (pH ниже 7,2)
Гипотермия (температура тела ниже 33 С 0)
Политрансфузия (более 10 единиц эритроцитарной массы/сутки)
Коагулопатия (тромбоциты менее 50000/мм 3 или АЧТВ в 2 раза выше нормы, либо МНО выше 1,5)
