Один из важных периодов родов - рождение последа. Сколько времени он длится и какие особенности проведения?
Ведение третьего периода родов
Последний или третий период родов еще называют последовым. Он начинается сразу после появления ребенка на свет и длится самый короткий промежуток времени. Как только малыш родился, минут через 10-20 выходит плацента с остатками пуповины и плодовой оболочки. При нормальной родовой деятельности, послед отделяется самостоятельно. В это время возникают схватки, и желание тужится.
Методы ведения третьего периода родов:
Существует 2 метода ведения последнего периода родов — выжидательный и активный. Первый в современных родильных отделениях практикуют редко, так как требует большей затраты времени. Чаще применяют второй, хотя он необходим только при отсутствии признаков отделения последа.Физиологический (выжидательный)
Данный метод ведения третьего периода родов является правильным. В течение часа после того, как малыш покинул утробу, должен отделиться послед. Обычно это происходит максимум через 20 минут, а то и раньше. Понять процесс отделения плаценты можно по таким признакам:- Альфреда (плацента перемещается вниз и зажим на пуповине смещается).
- Довженко (если сделать глубокий вдох, пуповина не будет втягиваться).
- Шредера (меняется форма дна матки и структура).
- Клейна (если женщина потужится, то пуповина не будет двигаться).
- Микулича-Радецкого (возникает желание тужится после того, как послед опускается во влагалище).
- Кюстнера-Чукалова (во время надавливания на нижнюю часть живота, пуповина выталкивается наружу).
- Штрассмана (если не отслоилась плацента, то наполненная кровью пуповина передает подрагивания. Их почувствовать можно, коснувшись пальцами возле зажима).
- Гогенбихлера (при сокращении матки, пуповина находится на месте, а не вращается вокруг оси из-за того, что наполнена пупочной кровью).
Активный
Применяется в случаях, когда плацента не отслаивается самостоятельно или отделяется частично. На современном этапе, этот метод используется даже при нормальных родах, по словам медиков, для профилактики обильных кровотечений. Для этого вводятся специальные препараты, которые стимулируют отслоение плаценты и сокращения матки. После первых признаков отделения последа, его извлекают вручную и продолжают вводить лекарства, которые останавливают кровотечение. Если плацента не отслаивается после стимуляторов, возможно понадобится хирургическое вмешательство.Сколько времени занимает рождение последа
Естественным путем послед отделяется в течение 1 часа после выхода ребенка. Нормальным считается, если этот период длится до 4 часов. На современном этапе, благодаря стимуляторам, послед рождается в течении 5, максимум 30 минут.Искусственное извлечение последа из матки и родовых путей
Если послед не отделяется от матки дольше 30 минут, принимается решение его извлечь искусственно. Существует несколько способов это сделать:- Абуладзе (после осторожного массажа матки, необходимо потужиться).
- Гентера (не предлагают тужиться, а после массажа, надавливают специфическим методом на дно матки, и, таким образом, извлекают послед)
- Креде-Лазаревича (способ похож на предыдущий, только массаж дна матки проводится не кулаком, а ладонью до тех пор, пока отделится плацента, оболочки плодного пузыря и остатки пуповины выходят самопроизвольно за ней).
Последний способ — Якобса. Акушерка руками захватывает оболочки с пуповиной и вращает в одну сторону, создавая что-то наподобие жгута. Так они не оборвутся в неподходящий момент. Используется данный метод только после отделения плаценты от матки.
Когда перерезают (перевязывают) пуповину?
В большинстве случаев, в родильных отделениях больниц, пуповину перевязывают или ставят на нее зажимы сразу же после рождения ребеночка, а в течение 5 минут перерезают. Некоторые специалисты не рекомендуют этого делать в течение первых 10 минут пока происходит пульсация, во время которой кровь от плаценты еще интенсивно перекачивается в ребенка, насыщая его организм дополнительным кислородом и пополняя кровеносное русло. Следует немного подождать, хотя бы минут 20.Кто практикует домашние роды, перерезает пуповину значительно позже, иногда через 1 час после родов или 2. Научно такие действия не оправданы, но вреда ребенку не несут.
Наиболее опасные осложнения третьего периода родов
На последнем этапе родов редко, но бывают осложнения. Самые опасные из них:- Неполное отделение плаценты от матки. Если после ручного извлечения плаценты, некоторые ее части остались на стенках матки, то их чистят хирургическим путем. Если чистка проводится неудачно, могут возникать различные неприятные последствия.
- Кровотечение, которое может угрожать жизни роженицы. Возникает, как правило, из-за неполного отделения последа. В тяжелых случаях проводится компенсация кровопотери посредством переливания донорской крови.
- Попадание инфекции, вследствие чего, возможны тяжелые воспалительные процессы внутренних половых органов.
Без преувеличения можно сказать, что третий период родов очень ответственный, от него зависит насколько быстро восстановится организм матери в дальнейшем.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ - ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ
Продолжается от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева (10 – 12 см). Средняя его продолжительность у первородящих 10 – 12 часов, у повторнородящих 6 – 8 часов.
Сократительная деятельность матки характеризуется родовыми схватками, механизм возникновения и распространения которых регулируется сложной системой нейроэндокринных и гуморальных факторов. Конечным звеном является синтез сократительного белка актомиозина в клетках гладкомышечных волокон миометрия. К силам, действующим в первый период родов, относится и функционирующий плодный пузырь, гидравлическое давление которого способствует структурным изменениям шейки матки. Формирование маточного зева идет в течение 3 – 6 часов. Темпы раскрытия маточного зева у первородящих 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/час.
Завершается первый период родов полным раскрытием маточного зева с совершением первого момента биомеханизма родов – сгибание и вставление головки. В конце первого периода родов идет излитие околоплодных вод (своевременное излитие).
Кроме своевременного излития околоплодных вод возможно:
- преждевременное излитие (до начала родовой деятельности или с ее началом)
- раннее излитие околоплодных вод – излитие вод в родах, но еще рано до почти полного раскрытия - своевременное излитие при раскрытии на 8 см, а раннее излитие если раскрытие менее чем на 8 см.
- запоздалое излитие вод – во втором периоде родов или новорожденный «в сорочке».
Ведение первого периода родов предопределяет исход родов для матери и плода. От правильности ведения первого периода родов в прямой зависимости находится частота осложнений во втором и третьем периодах родов, а также раннем послеродовом периоде.
В первый период родов сердцебиение плода выслушивают каждые 15 – 20 минут до излития околоплодных вод, а после излития каждые 5 – 10 минут, а также необходимо оценивать частоту, ритм, звучность сердечных тонов.
Методом слежения за состоянием плода, а также родовой деятельностью является КТГ . В норме ЧСС плода составляет 120 – 160 ударов в минуту. Урежение сердечных тонов от 100 до 120 в минуту – умеренная брадикардия,
менее 100 в минуту – выраженная брадикардия, от 160 до 180 в минуту – умеренная тахикардия, свыше 180 в минуту – выраженная тахикардия. И тахикардия и брадикардия указывают на начинающуюся гипоксию плода.
Сократительная активность матки является основным критерием для оценки течения родов и определяется:
Тонусом матки
Интенсивностью – силой схваток
Продолжительностью схваток
Интервалами между схватками
Ритмичностью схваток
Частотой схваток
А во втором периоде родов – наличием потуг.
Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят многократно.
Основным объективным методом оценки течения родового акта является влагалищное исследование, которое в обязательном порядке должно проводиться при первичном осмотре роженицы и после излития околоплодных вод. Во всех остальных случаях оно должно производиться через каждые 5- 6 часов. Если влагалищное исследование проводится чаще, то только по строго определенным показаниям: а) кровянистые выделения из родовых путей, б) оценка родового процесса на фоне усиления родовой деятельности.
Для динамической оценки раскрытия шейки матки в родах целесообразно использовать партограмму или карту интенсивного наблюдения в родах. Партограмма – графический метод оценки темпа раскрытия шейки матки в родах.
В течение родов следует различать две фазы :
Латентную фазу
Активную фазу
Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейки матки (открытие до 3 – 4 см). Длительность латентной фазы у первородящих –6,4 часа, а у повторнородящих – 4,8 часа. Скорость открытия шейки матки в латентную фаза 0,35 см/час.
Вслед за латентной фазой начинается активная фаза , которая характеризуется быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. У первородящих скорость – 1,5 – 2 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.
Раскрытие шейки матки от 8 до 10 см идет более медленными темпами – 1 - 1,5 см/ час (у некоторых авторов фаза замедления).
При использовании спазмолитиков и обезболивающих средств темп раскрытия шейки матки увеличивается.
В родах необходимо тщательно следить за функцией мочевого пузыря у роженицы. Она должна его опорожнять через 3 – 4 часа, возможна катетеризация мочевого пузыря.
При поступлении в стационар на роды производят опорожнение нижнего отдела кишечника, которое повторяют, если не родила, через 12 часов.
При физиологическом течении родового акта плодный пузырь вскрывается самостоятельно при открытии на 8 см. Но иногда с целью нормализации сократительной деятельности матки следует проводить раннюю амниотомию , которая проводится при открытии маточного зева на 4 см:
При многоводии
При плоском плодном пузыре
При высоком надрыве плодного пузыря.
Амниотомия может носить терапевтический характер. Например, при гестозе – незначительный гипотензивный эффект, при неполном предлежании плаценты с целью остановки кровотечения, а также если требуется родоусиление.
Важно также оценить состояние околоплодных вод. Наличие мекония при головном предлежании говорит об имеющейся или перенесенной гипоксии плода, а кровянистые выделения о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Принцип управления первым периодом родов заключается в мероприятиях направленных на снижение травматичности родов, что достигается путем регуляции родовой деятельности с помощью спазмолитиков и обезболивающих средств, а также своевременном предоставлении медикаментозного сна-отдыха, проведении обоснованной амниотомии, проведении профилактических мероприятий в отношении плода.
Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7–12 (до 18) часов. Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее - стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ
Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) -основного органа, определяющего процесс родов:
● эндокринная (гормональная);
● нейрогенная, осуществляемая центральной и вегетативной нервной системой;
● миогенная регуляция, основанная на особенностях морфологической структуры матки.
Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.
Механизм действия эстрогенов:
● Участие в образовании α-адренорецепторов на поверхности мембран гладкомышечных клеток, реагирующих на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).
● Повышение активности фосфолипаз. Дестабилизация лизосомных мембран, высвобождающих и активизирующих простогландин Е2 (ПГ-Е2) и простогландин F2α (ПГ- F2α) из арахидоновой кислоты.
● Повышение синтеза сократительных белков в миометрии [актомиозин, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ)], а также синтеза белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.
● Усиление проницаемости клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что приводит к снижению мембранного потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к тактильному, механическому и химическому раздражению.
● Воздействие на ферменты, вызывающее повышение скорости и интенсивности биохимических реакций.
● Увеличение кровотока и усиление кровообращения в миометрии, повышение потребления кислорода, интенсивности окислительно-восстановительных процессов, а также энергетическое обеспечение матки.
Основанное на этих представлениях использование экзогенных эстрогенов («эстрогено–глюкозо–кальциевый фон»), широко использовавшееся в акушерской практике 60–80-х годов ХХ века для ускорения созревания шейки матки и лечения слабости родовой деятельности не нашло подтверждения с позиций доказательной медицины. Более того, использование данных препаратов может нанести вред, так как экзогенные эстрогены снижают экскрецию пролактина, что приводит в дальнейшем к гипогалактии.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности.
Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.
Наиболее существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят в тканях фетоплацентарного барьера: клетках водных оболочек плода, мембранах децидуальной оболочки, миометрии. Именно там происходит синтез простагландинов - самых сильных стимуляторов сокращения матки. Простагландины - регуляторы, по большей части действующие локально в месте образования. Оказывают влияние на просвет сосудов, перфузионное давление крови, диурез, систему гемостаза матери и плода.
Основное место локального синтеза простагландинов - плодные, хорионические и децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуются простогландины Е2 (ПГ-Е2) (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простогландинов Е2 (ПГ-Е2), так и простогландинов F2α (ПГ- F2α) (материнские простагландины).
К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простогландинов Е2 (ПГ-Е2) и простогландинов F2α (ПГ- F2α).
Субстрат для образования простагландинов - полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды мембраны клеток и арахидоновая кислота. Простогландин Е2 (ПГ-Е2) плода и материнские простогландины F2α (ПГ- F2α) обладают сходным действием: с одной стороны они вызывают сокращения матки, с другой - воздействуют на сосуды и систему гемостаза. Действие их различно.
Свойства простогландинов Е2 (ПГ-Е2):
● обладают антиагрегантным действием;
● снижают тонус сосудистой стенки;
● увеличивают диаметр артериол;
● улучшают кровоток и микроциркуляцию.
Свойства простогландинов F2α (ПГ- F2α):
● вызывают спазм сосудов;
● усиливают агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, главной их задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;
● вызывают сильное сокращение матки, при этом происходит ухудшение микроциркуляции и нередко повышается артериальное давление (АД).
Простагландины материнского и плодного происхождения воздействуют на матку синхронно: раскрывая кальциевый канал миоцита, повышают её тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обуславливают автоматизм сократительной деятельности.
Разнонаправленный характер и сбалансированное соотношение простагландинов обеспечивает микроциркуляцию в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.
Сохранности маточно-плацентарного кровотока способствует прогестерон, но его применение во время беременности и родов не рекомендовано по двум причинам: во-первых, нет свободных гормональных рецепторов, во-вторых, экзогенно вводимые гормоны разрушаются ингибиторами ароматазы.
Незадолго до родов начинают действовать факторы активации матки:
● образование рецепторов к простагландину и окситоцину;
● открытие мембранных ионных каналов, рост активности коннексина-43 (главного компонента межклеточных контактов);
● повышение электрической сопряжённости миоцитов миометрия - возникший импульс распространяется на большее расстояние;
● усиление синтеза андрогенных предшественников эстрогенов (андростендиона) в надпочечниках плода и повышение активности ароматазы в плаценте.
Нейрогенная регуляция. Существует чёткая взаимозависимость основных типов регуляции сократительной деятельности матки (СДМ). От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. Локализация водителя ритма в миометрии и равновесие симпатической и парасимпатической системы также влияет на синхронность пиков сократительной волны всех участков матки, усиление сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в опредёленной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.
Миогенная регуляция. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:
● наружный - активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;
● внутренний - выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки.
В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие.
Внутренний слой J. Daelz назвал «зоной молчания», подчеркнув его весьма слабую сократительную активность.
Особенности сократительной деятельности матки (СДМ) в родах определены функциональным различием её мышечных слоёв. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний - расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.
В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки (доминанта дна). Каждое возбуждение клетки - источник импульсов возбуждения соседних клеток, волна сокращения, распространяющаяся с убывающей силой. [Не все исследования подтверждают наличие нисходящего градиента (А.Д. Подтетенев, 2004).] Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.
В материнском организме с началом схваток возрастает интенсивность биологических реакций по энергообеспечению матки, которая на протяжении многих часов родовой деятельности непрерывно сокращается и расслабляется.
Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (1–2 схватки за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Длительность маточного цикла равна 2–3 мин.
Количество маточных циклов во время родов составляет 180–300 и более.
Различают 3 фазы развития маточного цикла:
● начало и нарастание сокращения матки;
● повышение тонуса миометрия;
● расслабление мышечного напряжения.
Физиологические параметры сокращений матки установлены при помощи методов наружной и внутренней гистерографии при неосложнённых родах.
Сократительная деятельность матки обладает двумя особенностями. Первая особенность заключается в тройном нисходящем градиенте и доминанте дна матки. Вторая особенность сократительной деятельности матки - реципрокность сокращений тела матки и нижних её отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и раскрытию шейки матки. Тройной нисходящий градиент, доминанту дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали. В норме сокращения правой и левой половины матки во время схватки происходят синхронно - координированность сокращений по горизонтали.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов - контракция, а также их смещение по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция - частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.
Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления до 100 мм рт. ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодным водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки.
Околоплодные воды оттекают вниз к предлежащей части плодных оболочек, при этом давление раздражает окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.
Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.
Таким образом при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) мышечные волокна тела и шейки матки приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция).
Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний. Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид борозды. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодных вод, высота стояния кольца над лоном, выраженная в сантиметрах, показывает степень раскрытия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения.
Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние - выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.
Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев закрыты. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки.
Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.
Своевременный разрыв плодного пузыря происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева.
Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) - ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие). эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:
● I Латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3–4 см. Для фазы характерна синхронность сокращений всех отделов матки, тройной нисходящий градиент и полное совпадение пиков сокращений всех отделов матки. При сокращении дна и тела матки происходит расслабление поперечно расположенных мышечныхх волокон нижнего сегмента и шейки матки. Продолжительность фазы около 5–6 часов. Фазу называют «латентной», потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные, при физиологических родах нет нужды в медикаментозной терапии, скорость раскрытия составляет 0,35 см/ч.
● II Активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность фазы составляет 3–4 часа. Скорость раскрытия у первородящих составляет 1,5–2 см/ч (рис 3), у повторнородящих 2–2,5 см/ч (рис.4).
Рис. 3. Партограмма (первородящие).
Рис. 4. Партограмма (повторнородящие).
Сохранение плодного пузыря до раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Необходимо проведение амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. После излития вод, при раскрытии шейки матки на 4–5 см время до полного раскрытия уменьшается на 30%.
● III Фаза замедления: длится от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия. У первородящих длительность составляет от 40 минут до 2-х часов. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Клиническое проявление данной фазы не всегда выражено, но её выделение необходимо для избежания необоснованного назначения родостимулящии, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла. Изменение протекания родовой деятельности связано с тем, что в это время головка достигает плоскости узкой части малого таза, плоду следует миновать её медленно и спокойно.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
Второй период родов начинается с полного открытия маточного зева и включает в себя не только механическое изгнание плода, но также его подготовку к внеутробной жизни
Продолжительность данного периода у первородящих составляет 30–60 минут, у повторнородящих - 15–20 минут.
Обычно для рождения плода достаточно 5–10 потуг. При более длительных потугах происходит уменьшение маточно- плацентарного кровообращения, что может повлиять на шейный отдел позвоночника плода.
Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отёк кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружащую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет чётких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10–12 ч, у повторнородящих - 6–8 ч. Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после отделения плода на протяжении 2–3 схваток с амплитудой до 60–80 мм рт. ст. происходит отделение плаценты и изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем её отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном.
Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период. Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.
Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.
Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих - 2 часа. Быстрые роды соответственно 4-6 часов и 2-4 часа.
Длительность родов по периодам:
1 период: 8-11 часов у первородящей; 6-7 часов у повторнородящей;2 период: первородящие - 45-60 мин; повторнородящие - 20-30 мин;
3 период: 5-15 мин, максимум 30 мин.
1 (первый) период родов - период раскрытия:
Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, - на 5 поперечных пальцев.Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин.
У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.
Как уже говорилось, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.
Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента.
Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.
Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7-8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5-6 см. Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше.
Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним - в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.
По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.
Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.
При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки - каждые 3-4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно. В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.
Латентная фаза составляет 50-55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30-35 с, раскрытие шейки 3-4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4-6 ч.
Активная фаза продолжается не более 30-40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3-5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.
Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50-60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.
2 (второй) период родов - период изгнания:
Начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции.Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление. Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода.
К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом - внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза - наружный пояс соприкосновения. К схваткам присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять - усиливать или ослаблять.
Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.
К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы и фасции тазового дна и Бульварного кольца до последних моментов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым, способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в то же время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь в виде дуги.
Нижний край родового канала, образован вульварным кольцом. Проводная линия родового канала имеет форму кривой («рыболовного крючка»). В костном канале она идет книзу почти прямо, а на дне таза - изгибается и направляется кпереди. В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов - остальные моменты биомеханизма родов.
3 (третий) период - последовый период:
3 период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах. После рождения плода начинается третий период родов - последовый.В 3 периоде родов происходит:
1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина). После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты - плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки.
Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой слизистой оболочки и гастицы спонгиозного слоя.
При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки. Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.
Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.
Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома.
При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. В первых двух периодах отделение не происходит, так как место прикрепления плаценты сокращается меньше, чем другие отделы матки, отделению плаценты препятствует внутриматочное давление.
3 период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.
Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции.
У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100-300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто - вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается.
Начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа; средняя продолжительность у первородящих, повторнородящих женщин - 30 минут. В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей.
После рождения младенца в течение короткого периода роженица отдыхает. Затем матка приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки.
В конце беременности в области прикрепления плаценты происходят подготовительные изменения, которые приводят к появлению коагуляционного некроза. При последовых схватках, когда сокращается вся мускулатура матки, плацента, не обладающая способностью к сокращению, смещается от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов (уже подготовленных коагуляционным некрозом) в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления.
Скорость отделения плаценты и выделения последа из матки находится в прямой зависимости от интенсивности моторной функции матки. Обычно ритм сокращений матки во втором периоде родов почти полностью сохраняется и в третьем периоде. Однако в ряде случаев быстро наступившая ишемия матки, при наличии высокого тонуса мышцы, может в дальнейшем привести к потере тонуса и нарушению ритма сокращения, удлинению последового периода.
Отделение плаценты от стенки матки происходит либо:
Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражение рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения плаценты вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.
При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в период изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление.
Иногда (в пределах 0,1%) наступает отслойка детского места еще до рождения плода. Чаще это происходит во время родов, но возможно и во время беременности. Такое течение беременности или родов является тяжелой патологией как для матери, так и для плода. В прошлом, по наблюдениям акушеров, материнская смертность при этой патологии достигала 20%, а детская - 80%.
Общая кровопотеря при нормальных родах весьма индивидуальна и может колебаться в пределах 100,0-500,0 мл. Кровопотерю в пределах 500,0 мл старые акушеры считали физиологической, не требующей компенсации, так как в процессе беременности масса крови у беременной увеличивается примерно на это же количество. Однако опыт показал, что такой подход к этому вопросу без учета индивидуальных особенностей реакции организма роженицы на кровопотерю является неправильным. Нередко можно видеть, что даже значительно меньшая кровопотеря приводит к выраженному коллапсу (бледности кожных покровов, одышке, заметному падению артериального давления, появлению частого, мягкого пульса и пр.), требующему компенсаторной трансфузии.
Вопрос о кровопотере в родах неоднократно обсуждался акушерами-гинекологами. Основываясь на современном опыте, большинство акушеров пределом физиологической кровопотери считают в среднем 250,0 мл (0,5% от массы тела).
После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов в связи с чем кровотечение прекращается.
Роды закончились, и с этого момента роженица именуется родильницей.
