Ders numarası 10.
Kalbin oskültasyonu. Norm ve patolojide kalp sesleri.
Kalbin çalışması sırasında oluşan ses olaylarının dinlenmesi (oskültasyon) genellikle bir stetofonendoskop kullanılarak gerçekleştirilir. Bu yöntemin doğrudan dinlemeye göre büyük bir avantajı vardır, çünkü çeşitli sesleri net bir şekilde lokalize etmeyi ve bu sayede oluşumdan yerleri belirlemeyi mümkün kılar.
Hastanın dinlenmesi sıcak bir odada ve sıcak bir aletle yapılmalıdır. Soğuk bir odada veya soğuk bir aletle çalışırken hasta kas titremeleri geliştirir. Bu durumda, oskültatuar resmin değerlendirmesini büyük ölçüde zorlaştıran birçok yan ses ortaya çıkar. Hastanın dinlenmesi, sakin nefes almasıyla gerçekleştirilir. Bununla birlikte, birçok durumda, doktor zayıf ses fenomenini aldığında, hastadan maksimum ekshalasyon aşamasında nefesini tutmasını ister. Aynı zamanda kalp çevresindeki hava içeren akciğerlerin hacmi azalır, akciğerlerde oluşan solunum sesleri kaybolur ve atan kalbin ses görüntüsü daha rahat algılanır.
Hasta vücudun hangi pozisyonunda dinlenmelidir? Her şey oskültasyon resmine ve hastanın durumuna bağlıdır. Genellikle oskültasyon, hastanın vücudunun dikey pozisyonunda (ayakta, otururken) veya sırt üstü yatarken gerçekleştirilir. Bununla birlikte, kalp ön göğüs duvarına daha yakın olduğunda, hasta öne eğildiğinde veya sol tarafta bir pozisyondayken, perikardiyal sürtünme sesi gibi birçok ses olayı daha iyi duyulur. Gerekirse, ıkınma ile derin bir nefes ile oskültasyon yapılır (Valsalva testi). Çoğu durumda, fiziksel efordan sonra kardiyak oskültasyon tekrarlanır. Bunun için hastanın oturması veya uzanması, 10-15 mekik çekmesi vb.
Kalbin çalışması sırasında meydana gelen ses olaylarını dinlemenin yanı sıra, fonokardiyografi tekniği artık yaygın olarak kullanılmaktadır. Fonokardiyografi, hassas bir mikrofon tarafından algılanan, kalbin çalışması sırasında meydana gelen ses olaylarının kağıt bir kasete grafik kaydıdır. Ses olayları, çeşitli genlik ve frekansların salınımları olarak tasvir edilir. Ses olaylarının kaydedilmesiyle eş zamanlı olarak, bir standart uçta, genellikle ikincide bir elektrokardiyogram kaydedilir. Bu, kaydedilen sesin kardiyak aktivitenin hangi aşamasında meydana geldiğini belirlemek için gereklidir. Şu anda, fonokardiyografi, sesleri 3 ila 5 farklı ses frekansı aralığında kaydetmeyi içerir. Yalnızca belirli bir sesin varlığının gerçeğini değil, aynı zamanda frekansını, şeklini, genliğini (yüksekliğini) belgelemenizi sağlar. Tekniğin şüphesiz tanı değeri ile, kulak tarafından algılanan ses görüntüsünün bazen grafik olarak kaydedilenden daha bilgilendirici olduğu dikkate alınmalıdır. Bazı durumlarda, fonokardiyografi sırasında, ses enerjisi 3-5 kayıtlı kanala dağıtılır ve arka plan olarak şifrelenirken, net, tanısal olarak anlamlı bir ses resmi kulak tarafından belirlenir. Bu nedenle, fonokardiyografi, elbette, değerli, ancak ek bir araştırma yöntemine atfedilmelidir.
Kalbi dinlerken, tonlar ve sesler ayırt edilir. Bilimsel terminolojiye göre, yaygın olarak ton olarak adlandırılan bu ses fenomenleri bu ismi hak etmemektedir, çünkü. kalp üfürümleri gibi, düzensiz, periyodik olmayan ses titreşimleri tarafından üretilirler (her tonun titreşimleri arasındaki aralıklar eşit değildir). Bu anlamda birçok kalp mırıltısı (sözde müzikal olanlar) bile gerçek tonlara çok daha yakındır.
Normalde fizyolojik olarak kalp üzerinden 2 ton duyulur. Bunlardan, zamanla, 1. ventriküler sistolün başlangıcına - kapalı valflerin periyoduna karşılık gelir. Sistolik ton denir. İkincisi, zamanla kalbin diyastolünün başlangıcına karşılık gelir ve diyastolik olarak adlandırılır.
İlk sesin kökeni karmaşık. 1 kalp sesinin oluşumu, kalbin sistolünün en başında başlar. Bildiğiniz gibi, atriyal sistol ile başlar, içlerinde kalan kanı kalbin ventriküllerine iter. Bu bileşen 1 tondur, kulakçık, sessiz, fonokardiyogramda düşük genlik, kısa. Kulağımız birbirine çok yakın sesleri ayrı ayrı algılayabilseydi, ayrı bir zayıf atriyal tonu ve ventriküler sistol fazında oluşan daha güçlü bir tonu dinlerdik. Ancak fizyolojik koşullar altında, 1. tonun atriyal bileşenini ventriküler olanla birlikte algılarız. Patolojik durumlarda, atriyal ve ventriküler sistol zamanı normalden daha fazla aralıklı olduğunda, 1. tonun atriyal ve ventriküler bileşenlerini ayrı ayrı dinleriz.
Kalbin asenkron kasılması aşamasında, basıncın hala "0" a yakın olduğu ventriküllerin uyarılma süreci, ventriküllerin kasılma süreci tüm miyokardiyal lifleri kaplar ve içlerindeki basınç hızla artmaya başlar. . Bu dönemde uzun vadeli karıncık veya ton 1'in kas bileşeni. Kalbin sistolünün bu anında kalbin ventrikülleri, duvarları içerdikleri kanın etrafında gerilmiş ve bundan dolayı salınım yapan 2 tamamen kapalı torbadır. Duvarların tüm parçaları titreşir ve hepsi ton verir. Bundan, kalbin ventriküllerinin her taraftan tamamen kapanmasının, ilk tonun oluşumunun ana koşulu olduğu açıktır.
1. tonun ana ses yüksekliği bileşeni, kalbin iki ve üç yapraklı valflerinin çarparak kapandığı anda düşer. Bu valfler kapandı, ancak yarım ay valfleri henüz açılmadı. Duvarların en çok salınım yapabilen bölümünün tonu, yani ince elastik flap valflerin tonu, kapak bileşen 1 tonu, hacim olarak baskın olacaktır. Belirgin kapak yetmezliği ile ilgili ventrikülün tonu kulak tarafından tamamen kaybolacaktır.
İlk ton sadece karıncıklardan ve kapakçıklardan iletilmez, aynı zamanda aort ve pulmoner arter duvarlarının ventriküllerinin kanı onlara girdiğinde ani gerilim ve titreşim nedeniyle oluşur. 1 tonun bu bileşenine denir damar. Bu zaten ventriküllerin boşalmasının başlangıcı aşamasında meydana geldiğinden, ilk ton ayrıca ventriküllerden kanın atılmasının başlangıcı dönemini de yakalar.
Yani 1 kalp sesi 4 bileşenden oluşur - atriyal, kas, kapak ve damar.
Kalbin ventriküllerinden kanın atılma süresi iki aşamadan oluşur - kanın hızlı ve yavaş atılması. Yavaş ejeksiyon aşamasının sonunda ventriküler miyokard gevşemeye başlar ve diyastol başlar. Kalbin karıncıklarındaki kan basıncı düşer ve aorttan ve pulmoner arterden gelen kan kalbin karıncıklarına geri akar. Yarım ay kapakçıklarını kapatır ve ortaya çıkar. ikinci veya diyastolik kalp sesi.İlk ton, ortalama 0,2 saniyelik kısa bir duraklama ile ikinci tondan ayrılır. İkinci tonun iki bileşeni veya iki bileşeni vardır. Ana ses yüksekliği kapak yarım ay kapakçıklarının titreşimlerinden oluşan bileşen. Yarım ay kapakçıklarının çarpmasından sonra kan, sistemik ve pulmoner dolaşımın arterlerine akar. Aort ve pulmoner gövdedeki basınç giderek azalır. Aort ve pulmoner arterdeki tüm basınç düşüşlerine ve kan hareketine, duvarlarının titreşimleri eşlik eder ve 2. tonun ikinci, daha az gürültülü bir bileşenini oluşturur - damar bileşen.
Ventrikül gevşemesinin başlamasından yarımay kapakçıklarının kapanmasına kadar geçen süreye denir. proto-diyastolik dönem 0.04 saniyeye eşittir. Bu sırada ventriküllerdeki kan basıncı sıfıra düşer. Flep valfleri bu sırada hala kapalıdır, ventriküllerde kalan kan hacmi, miyokardiyal liflerin uzunluğu henüz değişmemiştir. Bu dönem denir izometrik gevşeme dönemi 0.08 saniyeye eşittir. Sonunda, kalbin ventriküllerinin boşlukları genişlemeye başlar, içlerindeki basınç atriyumdan daha düşük negatif olur. Kapakçıklar açılır ve kan kulakçıklardan kalbin karıncıklarına doğru akmaya başlar. başlar karıncıkların kanla dolma süresi, 0.25 saniye sürer. Bu süre, ventriküllerin kanla hızlı (0,08 saniye) ve yavaş (0,17 saniye) doldurulması olmak üzere 2 aşamaya ayrılır.
Karıncıklara hızlı kan akışının başlangıcında, gelen kanın duvarlarına çarpması nedeniyle, üçüncü kalp sesi. Sağırdır, en iyi hastanın sol tarafındaki pozisyonunda kalbin apeksinden duyulur ve 2 ton sonra yaklaşık 0.18 saniye sonra diyastolün başlangıcından sonra gelir.
Ventriküllerin kanla yavaş dolma aşamasının sonunda, sözde presistolik dönemde 0.1 saniye süren atriyal sistol başlar. Atriyal sistolün neden olduğu kalp duvarlarının titreşimleri ve kulakçıklardan dışarı itilen kanın ventriküllere ek akışı, görünümüne yol açar. dördüncü kalp sesi. Normalde, düşük genlikli ve düşük frekanslı bir 4. ton asla duyulmaz, ancak bradikardili bireylerde FCG'de belirlenebilir. Patolojide yüksek, yüksek genlikli hale gelir ve taşikardi ile dörtnala ritmi oluşturur.
Kalbi normal dinlemede sadece 1 ve 2 kalp sesi net bir şekilde duyulabilir. 3 ve 4 ton normalde duyulmaz. Bunun nedeni, sağlıklı bir kalpte, diyastolün başlangıcında ventriküllere giren kanın yeterince yüksek ses fenomenine neden olmaması ve ton 4'ün aslında ton 1'in ilk bileşeni olması ve ton 1'den ayrılamaz bir şekilde algılanmasıdır. 3 tonun görünümü hem kalp kasındaki patolojik değişikliklerle hem de kalbin patolojisi olmadan ilişkilendirilebilir. Fizyolojik 3 tonu çocuklarda ve ergenlerde daha sık duyulur. 30 yaş üstü kişilerde kalp elastikiyetinin azalması nedeniyle genellikle 3. ton duyulmaz. Kalp kasının tonunun, örneğin miyokardit ile azaldığı ve ventriküllere giren kanın, tonu ve elastikiyeti kaybeden ventriküler miyokardın titreşimine neden olduğu durumlarda ortaya çıkar. Bununla birlikte, kalp kasının iltihaplanmadan etkilenmediği durumlarda, ancak örneğin fiziksel olarak çok eğitimli bir kişide - tam fiziksel durumda olan bir kayakçı veya yüksek spor kategorisindeki bir futbolcuda tonu azalır. dinlenme, gençlerde olduğu gibi, otonom tonusu bozulmuş hastalarda, kalbin rahat ventriküllerine giren kan neden olabilir fizyolojik 3 ton. Fizyolojik 3. ton en iyi şekilde fonendoskop kullanılmadan doğrudan kulakla duyulur.
4. kalp sesinin görünümü, miyokarddaki patolojik değişikliklerle - miyokardit, miyokardda iletim bozukluğu ile açıkça ilişkilidir.
Kalp seslerini dinlemek için yerler. Kalp sesleri sınırlı bir alanda oluşmasına rağmen, güçleri nedeniyle kalbin tüm yüzeyinde ve hatta ötesinde duyulur. Ancak göğüs duvarında her sesin daha iyi duyulduğu yerler vardır ve kalp bölgesinin başka yerlerinde oluşan sesler en az müdahale eder.
Kalp seslerinin en iyi dinlendiği yerlerin, bunların meydana geldiği noktalara karşılık geldiği varsayılabilir. Ancak bu varsayım sadece pulmoner arter tonusu için geçerlidir. Gerçekte, kalp kapakçıklarını en iyi dinledikleri noktalar, onların göğüs duvarına yansıma noktaları ile örtüşmez. Seslerin çıkış yerinin yakınlığına ek olarak, seslerin kan akışı boyunca dağılımı, kalbin seslerin oluştuğu o bölümünün göğüs duvarına yapışma yoğunluğu da önemli bir rol oynar. Kalpte 4 adet kapak açıklığı olduğu için kapak aparatında oluşan kalp seslerini ve seslerini dinlemek için de 4 adet yer vardır.
Mitral kapak, 3. sol kostal kıkırdağın sternuma yapışma alanına yansıtılır, ancak zayıf ses iletkenliği ile karakterize edilen nispeten kalın bir akciğer dokusu tabakası, yarım ay kapaklarının yakınlığı onu kârsız kılar. 1 ton oluşturan mitral kapağı bu yerde dinlemek. İlk kalp sesi en iyi kalbin tepesinde duyulur. Bu, kalbin apeksi bölgesinde, sol ventrikülün oluşturduğu kalbin apeksinin arkasında bulunan göğsün o kısmına bir fonendoskop koyduğumuz gerçeğiyle açıklanmaktadır. Sol ventrikülün sistolik stresi sağ ventriküle göre daha güçlüdür. Mitral kapağın akorları da kalbin apeksine yakın bölgeye bağlıdır. Bu nedenle, sol ventrikülün apeksinin göğse oturması alanında 1 ton daha iyi duyulur.
Sağ ventrikülün genişlemesi ve sol ventrikülün arkaya yer değiştirmesi ile kalbin sağ ventrikülü üzerinden 1 ses daha iyi duyulmaya başlar. İlk tonu oluşturan triküspit kapak, soldaki 3. kostal kıkırdak ve sağdaki 5. kıkırdak ile bağlanma yerini sternuma bağlayan hat üzerinde sternumun arkasında yer alır. Bununla birlikte, bu yerde sağ ventrikül doğrudan göğüs duvarına bitişik olduğundan, sternum gövdesinin alt ucunda, atriyoventriküler triküspit kapağın göğüs duvarına çıkıntısının biraz altında daha iyi duyulur. Bir hastada sternumun alt kısmı biraz bastırılmışsa, fonendoskopu bu yerde göğsün üzerine sıkıca yerleştirmek mümkün değildir. Bu durumda fonendoskopu göğsünüze tam olarak oturana kadar aynı seviyede hafifçe sağa hareket ettirmelisiniz.
İkinci kalp sesi en iyi kalp temelinde duyulur. İkinci ton ağırlıklı olarak kapakçık olduğundan, en iyi oskültasyonun 2 noktasına sahiptir - pulmoner kapakların oskültasyon noktasında ve aort kapaklarının oskültasyon noktasında.
2 kalp sesi oluşturan pulmoner kapağın ses fenomenleri, en iyi, pulmoner arterin ağzına en yakın olan göğüs duvarının o yerinde, yani sternumun solundaki ikinci interkostal boşlukta duyulur. Burada pulmoner arterin başlangıç kısmı göğüs duvarından akciğerin sadece ince bir kenarı ile ayrılır.
Aort kapakçıkları, pulmoner arter kapaklarının biraz medial ve altına yerleştirilmiş ve hatta sternum tarafından kapatılmış, onlardan daha derine yerleştirilir. Aort kapaklarının çarpılmasıyla üretilen ton, kan kolonu ve aort duvarları boyunca iletilir. 2. interkostal boşlukta aort göğüs duvarına en yakın olanıdır. Ton 2'nin aort komponentini değerlendirmek için, sternumun sağındaki ikinci interkostal boşluğa bir fonendoskop yerleştirilmelidir.
Kalbin oskültasyonunu yapmak, belirli bir dinleme sırasını takip etmek. Kalbin oskültasyonu için 2 kural (emir) vardır - "sekiz" kuralı ve "daire" kuralı.
"Sekiz kuralı", romatizmal lezyonlardaki yenilgi sıklığına göre azalan sırada kalp kapakçıklarını dinlemeyi içerir. Kalp kapakçıklarını "sekiz" kuralına göre aşağıdaki sırayla dinleyin:
1 nokta - kalbin tepe noktası (mitral kapağı ve sol atriyoventriküler deliği dinleme noktası),
2. nokta - sternumun sağ kenarındaki 2. interkostal boşluk (aort kapağının ve aort deliğinin oskültasyon noktası),
3 nokta - sternumun sol kenarında 2 interkostal boşluk (pulmoner arter kapakçığını ve ağzını dinleme noktası),
4 nokta - ksifoid işlemin temeli (triküspit kapağı ve sağ atriyoventriküler deliği dinleme noktası).
5 nokta Botkin - Erb - sternumun sol kenarında 3. interkostal boşluk (aort kapağının projeksiyonuna karşılık gelen ek oskültasyon noktası).
Oskültasyon sırasında "daire" kuralına göre önce "iç" kalp kapakçıklarını (mitral ve triküspit) ve sonra "dış" kalp kapakçıklarını (aort ve pulmoner arterler) dinleyin, ardından 5. Botkin-Erb noktasını dinleyin. . Aşağıdaki sırayla "daire" kuralına göre kalp kapakçıklarını dinleyin:
1 puan - kalbin üstü,
2 nokta - xiphoid işleminin temeli,
3 nokta - sternumun sağ kenarında 2 interkostal boşluk,
4 nokta - sternumun sol kenarında 2 interkostal boşluk,
5 nokta Botkin - Erb - sternumun sol kenarında 3. interkostal boşluk.
Kalp seslerini dinlemek ritmin doğruluğunu, temel tonların sayısını, tınılarını, sesin bütünlüğünü, 1 ve 2 ton ses oranını belirler. Ek tonlar tespit edildiğinde, oskültatuar özellikleri not edilir: kalp döngüsünün aşamaları, ses yüksekliği ve tını ile ilgili. Kalbin melodisini belirlemek için, hece fonasyonu kullanarak zihinsel olarak yeniden üretilmelidir.
2 kalp sesinden 1. fark. 1 ton, 2 tondan daha uzun ve biraz daha düşüktür. Klapelerin dinlendiği yerlerde genellikle 2 tondan daha kuvvetlidir. 2. ton ise tam tersine, yarım ay kapakçıklarının duyulduğu yerlerde 1. tondan biraz daha kısa, daha yüksek ve daha güçlüdür. Kalbin tabanında kalp sesleri en iyi hecelerle iletilir. Bu" = tu" n,
ve midede Boo" = aptal.
Unutulmamalıdır ki, tamamen sağlıklı bazı kişilerde 2. ton 1. tondan daha güçlüdür ve broşürlerin oskülte edildiği yerlerde. Bazen, kalbin hızlı ve özellikle düzensiz, aritmik aktivitesi ile, 1 tonu 2'den ayırt etmek zor olabilir.
Kalp seslerinin gücünde değişiklik.
Kalp sesleri güç, karakter, çatallanma, ek tonlar oluşabilir ve kendine özgü kalp ritimleri oluşabilir. Kalp tonlarındaki değişiklikler aşağıdaki ana faktörlere bağlı olabilir: 1. Karıncıkların kasılma işlevindeki değişiklikler, 2. Kapakların fiziksel özelliklerindeki değişiklikler, 3. Aort ve pulmoner arterdeki kan basıncı düzeyindeki değişiklikler, 4. Bireysel bileşenlerin oluşumunun eşzamanlı olmamasından, 5. Dış etkenlerden - ses ileten ortamın özelliklerindeki değişikliklerden - akciğerler ve göğüs duvarı, kalbe bitişik organların durumu.
Azalmış kalp sesleri. Kalp tonlarının gücü, her şeyden önce, göğüs duvarı kalın, güçlü kas gelişimi olan ve özellikle deri altı yağ dokusunun aşırı gelişimi olan sağlıklı kişilerde, ödem, kalp bölgesinde deri altı amfizemi olan hastalarda zayıflar. . Amfizematöz akciğer dokusu düşük ses iletkenliği ile karakterize edildiğinden, pulmoner amfizem gelişimi kalp seslerinin hacmini zayıflatmak için daha da önemlidir. Şiddetli amfizemde kalp sesleri zar zor duyulur hale gelir. Hidrotoraks, pnömotoraks, hidroperikardiyumlu hastalarda, kalp seslerinin hacminde de keskin bir azalma vardır.
Kalp seslerinin zayıflaması, yalnızca kalbe bağlı olarak dışsal nedenlerle değil, aynı zamanda kalp patolojisi ile de ilişkilendirilebilir. Kalp sesleri, miyokardiyal zayıflığa bağlı olarak kalbin ventriküllerinin kasılmalarının hızında ve gücünde azalma ile zayıflar. Bu, yüksek miyokard zehirlenmesi ile ortaya çıkan ciddi bulaşıcı hastalıklarda, miyokardit ile, kalbin ventriküllerinin hipertrofisi ve dilatasyonu olan hastalarda görülebilir. Herhangi bir kalp sesinin en gürültülü bileşeni kapak bileşeni olduğundan, bir veya diğer kalp kapakçığının kapanması bozulursa, kapağın çalışması sırasında oluşan ton, tamamen yok olana kadar keskin bir şekilde zayıflar. Mitral veya triküspit kapak yetersizliği olan hastalarda 1 ton keskin bir şekilde zayıflar. Aort veya pulmoner arter kapakçıklarının yetersizliği olan hastalarda 2. tonun zayıflaması not edilir. 2. kalp sesinin zayıflaması, yarım ay kapakçıkları normalden daha zayıf bir şekilde kapandığında, büyük veya pulmoner dolaşımda kan basıncında düşüş olan hastalarda not edilir.
Tüm kalp seslerinin amplifikasyonu 1) ince bir göğüs duvarı ile, 2) kalp normalden daha geniş bir alana sahip göğüs duvarına bitişik olduğunda, örneğin, akciğerlerin buruşması ile, 3) anemi ile, ne zaman, kandaki azalma nedeniyle viskozite, kalp sesleri alkışlar, keskinleşir, 4) miyokardiyal kasılmanın hızı ve gücünün arttığı durumlarda, örneğin fiziksel efor sırasında, tirotoksikozlu hastalarda, nöropsişik uyarılma ile. Ventriküllerin kanla yetersiz doldurulması ile, örneğin, mitral deliğin daralması (darlığı), triküspit kapağın deliği, kalbin olağanüstü bir kasılması (ekstrasistol ile), kalbin ventriküllerinin zayıf olan kasılmaları ile kanla dolu olması normalden daha hızlı gerçekleşir. Bu nedenle, bu tür hastalarda ton 1'de keskin bir artış da kaydedilmiştir.
2 ton kazanın veya daha sık dedikleri gibi, aort ve pulmoner arter üzerinde 2 ton vurgu yaygındır ve önemli tanısal değeri vardır. Çocuklarda ve 20 yaşın altındaki kişilerde, pulmoner arter üzerindeki 2. ton normalde aortadakinden daha yüksektir. Yaşlı insanlarda, aort üzerindeki 2. ton, pulmoner arter üzerindekinden daha yüksek olur. Aortun üzerindeki 2. tonun güçlendirilmesi, vurgusu, kan basıncında bir artış ile not edilir. Aort kapak uçlarının sızdırmazlığı ve özellikle aortun kendisinin sklerozu ile 2. ton önemli bir güce ulaşır ve metalik bir renk kazanır. Benzer şekilde, herhangi bir kökene sahip pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda - kalp kusurları, akut veya kronik pulmoner patolojisi olan, lober pnömoniden amfizeme kadar değişen pulmoner arterde 2 tonluk bir vurgu olacaktır.
tonların bölünmesi. Tonların çatallanması, iki kalp tonundan birinin 2 parçaya ayrıştırılması ve kulağımız tarafından ayrı sesler olarak serbestçe yakalanması gibi bir olgudur. Bu boşluk çok küçükse ve kulak tarafından ayrı sesler olarak algılanmıyorsa, ton bölünmesinden bahsederler. Tonun çatallanması ve bölünmesi arasında tüm geçişler mümkündür, bu nedenle aralarında net bir ayrım yoktur.
2 ton çatallanma. Yarım ay kapakçıklarının eşzamanlı olmayan kapanması, sol ve sağ ventriküllerin farklı sistol sürelerinin bir sonucudur. Sistol, ventrikülün aorta veya pulmoner artere ne kadar az kan aktarması gerekiyorsa o kadar çabuk biter, onları doldurmak o kadar kolay olur ve içlerindeki kan basıncı o kadar düşük olur.
Sağlıklı bir insanda, fizyolojik bir olay olarak inhalasyonun sonunda ve ekshalasyonun başlangıcında kalbin tabanının üzerinde 2 tonluk bir çatallanma meydana gelebilir. Patolojik bir fenomen olarak, mitral kapak defektlerinde ve özellikle mitral darlığında sıklıkla çatallanma görülür. 2 tonluk bu çatallanma en iyi sternumun sol tarafındaki 3. interkostal boşlukta duyulur. Mitral kapak stenozu ile, sol ventrikül diyastolik fazda kanla yetersiz şekilde doldurulur ve aorta normalden daha az miktarda kan atılır. Sonuç olarak, kalbin sol ventrikülünün sistolü zamanla normal değere karşı azalır. Aynı zamanda, bu hastalarda yüksek pulmoner hipertansiyon vardır, bu da sağ ventrikülün sistolünün normalden daha uzun sürdüğü anlamına gelir. Hemodinamikteki bu değişikliklerin bir sonucu olarak, aort kapakçıklarının ve pulmoner gövdenin eşzamanlı olmayan çarpması meydana gelir, 2 tonluk bir çatallanma olarak duyulur. Böylece aortta ve pulmoner arterde 2 tonluk bifurkasyon şu durumlara neden olur: 1) Damarlardan birinde basınç artışı ve diğerinde normal basınç, 2) Damarlardan birinde düşük basınç diğerinde normal olması, 3) bir damarda yüksek ve diğerinde düşük basınç, 4) ventriküllerden birinde artan kan akışı, 5) ventriküllerden birine giden kan akışında azalma, 6) ventriküllerden birinin dolumunun artması ve diğerinin azalması kalbin ventrikülü.
1 ton çatallanma. Normal bir tonu her zaman zayıf bir anormal ton izlediğinde duyulur. Bu fenomen, sırtüstü pozisyonda oskültasyon yapan sağlıklı insanların %10'unda ortaya çıkabilir. Patolojik bir fenomen olarak, 1. tonun çatallanması aort sklerozu ve sistemik dolaşımda artan kan basıncı ile ortaya çıkar.
Mitral kapak açma sesi. Mitral darlığı olan hastalarda, kalp kasılmalarının doğru ritmi ile (atriyal fibrilasyon olmadan), kalp tonlarının sayısında bir artış gözlenir, bu da 2 tonluk bir çatallanmaya benzer, çünkü üçüncü ek ton 2. normal kalp sesinden hemen sonra gelir. . Bu fenomen en iyi kalbin tepesinde duyulur. Sağlıklı insanlarda, kalbin karıncıklarının kanla hızlı bir şekilde doldurulması aşamasında, mitral kapağın yaprakçıkları sessizce kan tarafından kenara itilir. Mitral kapak darlığı olan hastalarda, diyastol fazının başlangıcında ventriküllerin hızla kanla dolmaya başladığı zaman, mitral kapağın kısalmış ve sklerotik yaprakçıkları huni şeklinde bir diyafram oluşturur. Serbestçe açılamazlar ve ventrikülün duvarlarına doğru hareket edemezler, kan basıncı altında keskin bir şekilde sıkışırlar ve mitral kapak açma tonu oluştururlar. Bu durumda, denilen bir tür üç üyeli kalp ritmi oluşur. bıldırcın ritmi. Bu üç dönemli ritmin ilk bileşeni ilk tondur. Bunu normal zaman aralığında ikinci bir ton takip eder. İkinci tondan hemen sonra, kısa aralıklarla mtral valfinin açılma sesi gelir. Seslerle iletilebilen bir ritim vardır. tatara, anımsatan, eski klinisyenlerin mecazi ifadesinde, bir bıldırcın "uyku - in-ra" çığlığı. Normo veya bradikardi ile bıldırcın ritmi duyulur. Sadece kulaktan taşikardi yokluğunda, ortaya çıkan üç vadeli ritmin birinci - ikinci ve ikinci - üçüncü bileşenleri arasındaki aralıklardaki fark ayırt edilebilir.
dörtnala ritmi.İlk tonun çatallanması bazen çok keskindir. Ana tondan ayrılan kısım belli bir aralıkla ondan ayrılır, kulak tarafından net bir şekilde algılanır ve ayrı bir bağımsız ton olarak duyulur. Benzer bir fenomen denir, ancak dört nala koşan bir atın toynaklarının takırtısını andıran dörtnala ritmi. Bu tuhaf üç terimli ritim, taşikardinin arka planında ortaya çıkar. Birinci - ikinci ve ikinci - üçüncü tonlar arasındaki aralıklar kulak tarafından aynı olarak algılanır, bir sonraki üçlünün üçüncü ve onu takip eden ilk ses arasındaki aralık biraz daha büyük olarak algılanır. Ortaya çıkan ritim, aşağıdaki gibi seslerle iletilebilir: ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Dörtnala ritmi en iyi kalbin apeksinin üzerinde ve sternumun solundaki 3-4 interkostal boşlukta tanımlanır. Bir fonendoskopun yardımıyla doğrudan kulakla daha iyi duyulur. Dörtnala ritmi, hafif bir fiziksel efordan sonra, hasta dikeyden yatay bir konuma geçtiğinde ve ayrıca inhalasyonun sonunda - yavaş ve derin nefes alan bir kişide ekshalasyonun başlangıcında yoğunlaşır.
Dörtnala ritmine sahip ek bir üçüncü ton genellikle boğuk ve kısadır. Ana tonlara göre aşağıdaki gibi yerleştirilebilir.
İlk tona yakın uzun bir duraklama sırasında ek bir ton duyulabilir. Birinci tonun atriyal ve ventriküler bileşenlerinin ayrılmasıyla oluşur. Presistolik dörtnala ritmi denir.
Kalbin büyük bir duraklamasının ortasında ek bir ses duyulabilir, yani. diyastol ortasında. 3 kalp sesinin ortaya çıkmasıyla ilişkilidir ve diyastolik dörtnala ritmi olarak adlandırılır. Fonokardiyografi, protodiyastolik (diyastolün başlangıcında) ve mezodiyastolik (diyastolün ortasında) dörtnala ritimlerini ayırt etmeyi mümkün kıldı. Proto-diyastolik dörtnala ritmi, ventriküler miyokardın ciddi hasarından kaynaklanır, çoğunlukla daha önce hipertrofik sol ventrikülün yetersizliği. Diyastolde ek bir tonun ortaya çıkması, kanla dolduğunda sol ventrikülün gevşek kasının hızlı bir şekilde düzleşmesinden kaynaklanır. Dörtnala ritminin bu varyantı normo- ve hatta bradikardi ile ortaya çıkabilir.
İlk tondan hemen sonra ek bir ton duyulabilir. His demetinin bacakları boyunca veya dalları boyunca iletim bozuklukları olması durumunda, kalbin sol ve sağ ventriküllerinin aynı anda uyarılması ve büzülmesinden kaynaklanır. Sistolik dörtnala ritmi denir.
Yüksek taşikardi ile 3 ve 4 kalp sesi varsa, aralarında kısa bir aralık, fonokardiyogramda kaydedilen dört üyeli kalp ritminin kulak tarafından üç üyeli bir ritim ve özetlenmiş bir mezodiyastolik olarak algılanmasına neden olabilir. dörtnala ritmi oluşur (3 ve 4 tonun toplamı).
sarkaç ritmi- Bu, 1 ve 2 kalp sesi arasında eşit duraklamalara sahip iki dönemlik bir ritimdir. Kardiyoskleroz ve miyokardit ile hipertrofisi sırasında ventriküllerin sistolünün uzaması nedeniyle oluşur.
embriyokardi sarkaç ritmi denir, taşikardi ile oskülte edilir. Normalde bu ritim fetüste duyulur. Bir yetişkin geliştiğinde, embriyokardi, öncelikle inflamatuar bir süreç olmak üzere ciddi miyokardiyal hasarın kanıtıdır.
Kalbin oskültasyonu genellikle sırayla gerçekleştirilir: sırtüstü (arkada), hastanın ayakta pozisyonunda ve ayrıca fiziksel aktiviteden sonra (jimnastik). Nefes seslerinin kalp kaynaklı sesleri dinlemeye müdahale etmemesi için, dinlemeden önce hastayı nefes almaya, tamamen nefes vermeye ve ardından nefesi nefes verme pozisyonunda tutmaya davet etmek gerekir. Bu teknik özellikle oskültasyon çalışmasında yeni başlayanlar için önemlidir.
Kalbin oskültasyonu, bir stetoskop ile vasat bir yol üretmek için tercih edilir. Kalbi dinlemenin ayrı ayrı yerlerinin birbirine çok yakın mesafede olması nedeniyle, vasat olanı tamamlamak için istisnai durumlarda kulakla doğrudan oskültasyon kullanılır. Oskültasyon verilerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi için, ses titreşimleri sadece kapak aparatının yakınlığına değil, aynı zamanda göğüs duvarındaki kalp kapakçıklarının projeksiyon yerlerini ve en iyi dinleme yerlerini bilmek gerekir. Bu titreşimlerin kan akışı yoluyla iletilmesi.
Valflerin göğüs üzerindeki izdüşümü:
1. Pulmoner gövdenin valfi, sternumun yakınında ve kısmen arkasında III sol kaburga kıkırdağının arkasında yer alır;
2. Aort kapağı sternumun arkasında, pulmoner gövdenin açıklığının hemen altında ve daha derinde yer alır;
3. Mitral kapak, IV sol kaburganın kıkırdağının sternumuna bağlanma yerine yansıtılır;
4. Triküspit kapak, V sağ ve III sol kaburgaların kıkırdaklarının bağlanma yerleri arasında neredeyse ortada sternumun arkasında yer alır.
Sağlıklı insanlarda, kalbin oskültasyonu sırasında iki ton iyi duyulur: sistol döneminde oluşan I tonu sistolik ve diyastol döneminde oluşan II tonu diyastoliktir.
Yeni başlayan klinisyenlerin, ses fenomenlerinin ve duraklamaların tüm özelliklerine sistematik olarak dikkat etmeye kendilerini alıştırmaları gerekir. İlk görev, ilk tonun oryantasyon tanımıdır, çünkü kalp kasılmasının ses döngüsü onunla başlar. Ardından, sırayla, kalbin dört deliğinin tümü duyulur.
Dinleme yerleri:
Mitral kapak tonu en net şekilde kalbin tepesinde (sol orta klaviküler hattan medial olarak 1.5 - 2.0 cm), pulmoner arter kapağında - sternumun kenarındaki II sol interkostal boşlukta, aort tonusunda - II sağ interkostal boşlukta sternumun kenarı, triküspit kapak - sternumun ksifoid işleminin tabanında; aort kapağı ayrıca III-IV kaburgaların - Botkin-Erb noktasının (V oskültasyon noktası) bağlanma yerinde de oskülte edilir. Valflerin dinlenmesi, yenilgilerinin azalan frekansına karşılık gelen belirtilen sırayla gerçekleştirilir.
Her araştırmacı için şunları belirlemek gerekir:
1. tonların gücü veya netliği;
2. tonların tınısı;
3. frekans,
5. gürültünün varlığı veya yokluğu.
Sağlıklı bir kalbi dinlerken, periyodik olarak birbirinin yerine geçen iki ton duyulur. Kalbin oskültasyonunu yukarıdan başlatarak şunları duyuyoruz:
1. kısa, daha güçlü ses - ilk ton,
2. kısa ilk duraklama,
3. daha zayıf ve daha kısa ses - ikinci ton
4. ikinci duraklama, ilkinden iki kat daha uzun.
İlk ton, ikincisinden farklı olarak, biraz daha uzun, ton olarak daha düşük, tepede daha güçlü, tabanda daha zayıf ve apeks vuruşuyla çakışıyor. Yeni başlayanlar için ilk tonu ikinciden ayırt etmek daha uygundur, kısa bir duraklamaya odaklanarak, yani ilk tonun ondan önce duyulduğu gerçeğiyle yönlendirilir veya başka bir deyişle, ilk tonu takip eden kısa bir duraklama . Sık kalp ritmi durumunda, tonları net bir şekilde ayırt etmek mümkün olmadığında, dinlerken sağ elin parmaklarını apeks vuruşunun yerine (veya karotid artere) tutturmak gerekir. boyun). İtmeyle (veya karotid arterdeki nabızla) çakışan ton ilk olacaktır. Radyal arterdeki nabızla ilk tonu belirlemek imkansızdır, çünkü ikincisi ilk kalp sesine göre geç kalır.
İlk ton 4 ana bileşenden oluşur:
1. Atriyal bileşen- atriyal miyokarddaki dalgalanmalarla ilişkili. Atriyal sistol, ventriküler sistolden önce gelir, bu nedenle normalde bu bileşen ilk tonla birleşerek başlangıç fazını oluşturur.
2. Valf bileşeni- kasılma aşamasında atriyoventriküler kapakçıkların dalgalanması. Bu kapakçıkların yaprakçıklarının salınım miktarı intraventriküler basınçtan etkilenir ve bu da ventriküllerin kasılma hızına bağlıdır.
3. Kas bileşeni - ayrıca ventriküllerin kasılması sırasında meydana gelir ve miyokardiyal dalgalanmalardan kaynaklanır.
4. Vasküler bileşen- Kanın kalpten atılması sırasında aort ve pulmoner gövdenin ilk bölümlerindeki dalgalanmalar nedeniyle oluşur.
ikinci ton,
diyastol başlangıcında ortaya çıkan, 2 ana bileşenden oluşur:
1. Valf bileşeni- aort ve pulmoner kapakçıkların kapakçıklarının çarpması.
2. Vasküler bileşen- aort ve pulmoner gövde duvarlarının dalgalanması.
Üçüncü ton ventriküllerin hızlı gevşemesi ile ortaya çıkan dalgalanmalar nedeniyle, kan akışının etkisi altında, kulakçıklardan dökülür. Bu ton sağlıklı insanlarda, özellikle genç ve ergenlerde duyulabilir. İkinci tonun başlangıcından itibaren 0.12-0.15 s sonra diyastol başlangıcında zayıf, alçak ve boğuk bir ses olarak algılanır.
dördüncü ton ilk tondan önce gelir ve atriyal kasılma sırasında meydana gelen dalgalanmalara bağlıdır. Çocuklar ve ergenler için fizyolojik olarak kabul edilir, yetişkinlerde görünümü patolojiktir.
Üçüncü ve dördüncü tonlar doğrudan oskültasyonla daha iyi duyulur, bir fonokardiyogram kaydedilirken açıkça tanımlanırlar. Bu tonların yaşlılarda tespiti, kural olarak, ciddi miyokard hasarını gösterir.
Kalp seslerindeki değişiklikler
Her iki tonu da sessize alma, kalp kasının kasılmasında bir azalma ile gözlenen, her ikisi de kalp dışı nedenlerin etkisi altında olabilir (aşırı deri altı yağı, anasarca, kadınlarda meme bezlerinin önemli gelişimi, göğüs kaslarının belirgin gelişimi, amfizem, birikimi kalp torbasının boşluğunda sıvı: ve ayrıca kalbin kendi lezyonlarının bir sonucu olarak (çeşitli kalp hastalıklarında dekompansasyona bağlı miyokardit, kardiyoskleroz).
Her iki tonu güçlendirmek kalbin bir dizi ekstrakardiyak nedenine bağlıdır (ince göğüs, pulmoner sınırların geri çekilmesi, arka mediasten tümörleri) ve tirotoksikoz, ateş ve kafein gibi bazı zehirlenmelerle gözlenebilir.
Daha sıklıkla, kalp hastalığının tanısında özellikle önemli olan tonlardan birinde bir değişiklik vardır.
İlk tonun zayıflaması kalbin tepesinde mitral ve aort kapak yetmezliği (sistol sırasında kapalı kapakların olmaması nedeniyle), aort açıklığının daralması ve yaygın miyokard lezyonları (distrofi, kardiyoskleroz, miyokardit nedeniyle) ile gözlenir. miyokardiyal enfarktüs.
Triküspit kapağın ve pulmoner gövdenin kapağının yetersizliği durumunda, bu kapakların kas ve kapak bileşenlerinin zayıflaması nedeniyle ksifoid işlemin tabanında ilk tonun zayıflaması gözlenir. Aortta zayıflamış ilk ses, aort semilunar kapağının yetersizliğinin karakteristik akustik belirtilerinden biridir. Bu, mitral kapağın daha erken kapanmasına katkıda bulunan ve kapaklarının hareketinin genliğini sınırlayan diyastol sonunda sol atriyum seviyesinin üzerindeki intraventriküler basıncın artması nedeniyle oluşur.
İlk tonun amplifikasyonu Kalbin tepesinde (alkış sesi) diyastol sırasında sol ventrikülün kanla dolmasında bir azalma ile gözlenir ve sol atriyoventriküler orifis darlığının karakteristik belirtilerinden biridir. Güçlenmesinin nedeni, fibrotik değişiklikler nedeniyle mitral kapağın yaprakçıklarının sıkışmasıdır. Valfin bu yapısal özellikleri, birinci tonun frekans-genlik özelliklerindeki değişimi belirler. Yoğun dokuların daha yüksek frekanslı sesler ürettiği bilinmektedir. İlk ton ("Strazhesko'nun top sesi"), atriyum ve ventriküllerin aynı anda kasılması olduğunda, kalbin tam atriyoventriküler blokajı ile özellikle yüksektir. Sağ atriyoventriküler orifis darlığı ile ksifoid işlemin tabanındaki ilk tonun güçlenmesi gözlenir; taşikardi ve ekstrasistol ile de görülebilir.
İkinci tonun zayıflaması aort kapağının üstünde, yetersizliği veya aort kapakçıklarının kısmen veya tamamen tahrip olması nedeniyle (ikinci durumda, II tonu tamamen olmayabilir) veya sikatrisyel sıkıştırma ile gözlenir. Pulmoner arter üzerindeki ikinci tonun zayıflaması, valfinin yetersizliği (ki bu son derece nadirdir) ve pulmoner dolaşımdaki basınçta bir azalma ile not edilir.
İkinci tonun güçlendirilmesi aortta arteriyel hipertansiyonun eşlik ettiği hastalıklarda (hipertansiyon, glomerülonefrit, polikistik böbrek hastalığı vb.) Sistemik dolaşımdaki basınçta bir artış ile gözlenir. Sifilitik mesaortitte keskin bir şekilde artan ikinci ton (klangor) gözlenir. Pulmoner arter üzerindeki ikinci tonun güçlendirilmesi, pulmoner dolaşımdaki basınç artışı (mitral kalp hastalığı), akciğerlerde kan dolaşımında zorluk (pulmoner amfizem, pnömoskleroz) ile belirlenir. Bu ton aort üzerinde daha yüksekse, ikinci tonun aorta üzerindeki vurgusundan, pulmoner gövde üzerinde daha yüksekse, II tonunun pulmoner arter üzerindeki vurgusundan bahsederler.
Kalp seslerinin çatallanması.
Kalp sesleri, terimler t birkaç bileşen tek bir ses olarak algılanır. Bazı fizyolojik ve patolojik koşullar altında, belirli bir tonun oluşumunda yer alan bileşenlerin sesinde senkronizasyon yoktur. Bölünmüş bir ton var.
Tonların çatallanması, tonu oluşturan bileşenlerin seçimidir. Sonuncusu kısa aralıklarla birbirini takip eder (0.036 s veya daha sonra). Tonların çatallanma mekanizması, kalbin sağ ve sol yarısının aktivitesindeki asenkronizmden kaynaklanır: atriyoventriküler kapakların eşzamanlı olmayan kapanması, ilk tonun çatallanmasına, yarım ay kapakçıklarının - ikinci tonun çatallaşmasına yol açar. . Tonların çatallanması fizyolojik ve patolojik olabilir. I tonunun fizyolojik çatallanması (bölünmesi) atriyoventriküler kapaklar eşzamansız olarak kapandığında oluşur. Bu, derin bir ekshalasyon sırasında olabilir, pulmoner dolaşımdaki basınçtaki bir artış nedeniyle kan sol atriyuma daha büyük bir kuvvetle girer ve mitral kapağın zamanla kapanmasını önler.
Fizyolojik bölünmüş II tonu Solunumun çeşitli aşamaları ile bağlantılı olarak kendini gösterir, çünkü soluma ve soluma sırasında sol ve sağ ventriküllerin kan dolumu ve sonuç olarak sistollerinin süresi ve karşılık gelen kapakların kapanma süresi değişir. İkinci tonun çatallanması, özellikle pulmoner arterin oskültasyonu sırasında iyi tespit edilir. II tonunun fizyolojik çatallanması kalıcı değildir (sabit olmayan çatallanma), normal solunum mekanizması ile yakından ilişkilidir (inspirasyon sırasında azalır veya kaybolur), aort ve pulmoner bileşenler arasındaki aralık 0.04-0'dır.
Tonların patolojik çatallanması aşağıdaki faktörlerden dolayı olabilir:
1. Hemodinamik (ventriküllerden birinin sistolik hacminde artış, ventriküllerden birinde diyastolik basınçta artış, damarlardan birinde diyastolik basınçta artış);
2. İntraventriküler iletimin ihlali (His demetinin bacaklarının blokajı);
3. Miyokardın kasılma fonksiyonunun zayıflaması;
4. Ventriküler ekstrasistol.
I tonunun patolojik çatallanması ventriküllerden birinin bir sonraki kasılmasındaki gecikme nedeniyle intraventriküler iletimi (His demetinin bacakları boyunca) ihlal edebilir.
patolojik çatallanma II tonu, arteriyel hipertansiyon ile, aort deliğinin darlığı ile gözlenir, aort kapak kanatları pulmoner kapaktan daha sonra çarparak kapandığında; pulmoner dolaşımdaki basınçta bir artış olması durumunda (amfizem, mitral stenoz vb. ile), aksine, pulmoner kapak geride kaldığında.
Tonların çatallanmasından görünümü ayırt etmek gerekir ek tonlar.
Bunlar şunları içerir: mitral kapak açma sesi, sol atriyoventriküler deliğin daralması sırasında oskülte.Oluşunun mekanizması, kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçişi sırasında ventrikülün duvarlarına tamamen hareket edemeyen ani bir sklerozlu kapakçık gerginliği ile ilişkilidir. Mitral kapak açıklığının tonu, diyastol döneminde 0.07-0.13 saniye sonra II tonundan hemen sonra ortaya çıkar. Mitral darlığın diğer oskültatuar bulguları ile birlikte en iyi apekste duyulur. Genel olarak, ek bir üçüncü mitral kapak açma sesi, yüksek (alkış) bir birinci kalp sesi ve ikinci bir kalp sesi ile birleştiğinde, bıldırcın çığlığına benzeyen üç dönemlik bir ritim oluşturur, - bıldırcın ritmi.
Üç dönemli ritim ayrıca şunları içerir: ritim dörtnala dört nala koşan bir atın serserisini andırıyor. Patolojik bir IV kalp sesinin neden olduğu presistolik dörtnala ritmi ve oluşumu III ve IV tonların dayatılmasıyla ilişkili olan bir toplam dörtnala ritmi vardır; Bu ritme sahip ek bir ton genellikle diyastolün ortasında duyulur. Şiddetli miyokard hasarında (miyokard enfarktüsü, miyokardit, kronik nefrit, hipertansiyon vb.) Bir dörtnala ritmi duyulur.
Şiddetli taşikardi ile, diyastolik duraklamanın sistolik duraklamanın boyutuna kısalması vardır. I ve II'nin tepesinde, tonlar, böyle bir oskültasyon resmi çağırmanın temeli olarak hizmet eden sonoritede neredeyse aynı hale gelir. sarkaç ritmi veya fetal kalp atışına benzer şekilde, embriyokardi. Bu, akut kalp yetmezliği, paroksismal taşikardi, yüksek ateş vb.
Kalp mırıltıları
Gürültüler hem kalbin içinde (intrakardiyak) hem de dışında (ekstrakardiyak) oluşabilir.
İntrakardiyak üfürüm oluşumunun ana mekanizmaları, kalbin açıklıklarının boyutundaki değişiklikler ve kan akış hızındaki değişikliklerdir. Oluşumları kanın reolojik özelliklerine ve bazen endokardiyal kapakların düzensizliklerine ve ayrıca damarların intima durumuna bağlı olabilir.
İntrakardiyak üfürümler şu şekilde sınıflandırılır: organik açıklıklar ve kapak aparatlarındaki anatomik değişikliklerin neden olduğu (edinsel ve konjenital malformasyonlar) ve inorganik veya fonksiyonel, anatomik olarak sağlam kapakçıklardan kaynaklanan ve kan viskozitesinde azalma ile birlikte kalbin aktivitesindeki değişikliklerle ilişkili
Organik ve fonksiyonel üfürümler arasındaki bir ara pozisyon, kapakçıkların göreceli kas yetersizliği üfürümleri tarafından işgal edilir. Bağıl valf yetersizliği gürültüsü ventriküllerin genişlemesi ve sonuç olarak atriyoventriküler deliğin genişlemesi sırasında meydana gelir ve bu nedenle değişmemiş bir valf bile onu tamamen kapatamaz. Miyokardiyal kontraktilitedeki iyileşme ile gürültü kaybolabilir. Benzer bir mekanizma, papiller kasların tonunun ihlali durumunda ortaya çıkar.
Kardiyak aktivitenin evreleriyle ilgili olarak gürültünün ortaya çıkma zamanına göre, sistolik ve diyastolik kalp üfürümleri ayırt edilir.
Sistolik üfürümler I ve D tonları arasında (kısa bir duraklamada) ve diyastolik üfürümler - P ile sonraki I tonu arasında (uzun bir duraklamada) duyulur. Gürültü, duraklamanın tamamını veya yalnızca bir kısmını kaplayabilir. Hemodinamik kökenli olarak, ejeksiyon üfürümleri ve yetersizlik üfürümleri ayırt edilir.
Sistolik üfürümler organik ve fonksiyonel olabilir ve genellikle yoğunluk olarak diyastolik üfürümlerden daha güçlüdür.
sistolik üfürüm Kan, yolunda bir engelle karşılaştığında ortaya çıkar. İki ana türe ayrılır:
1. Sistolik ejeksiyon üfürüm(aort ağzının veya pulmoner gövdenin darlığı ile: kanın ventriküllerden atılması sırasında, kan akış yolunda damar daralması meydana geldiğinden);
2. Yetersizliğin sistolik üfürüm(mitral veya triküspit kapakların yetersizliği ile; bu durumlarda, ventriküllerin sistolünde, kan sadece aorta ve pulmoner gövdeye değil, aynı zamanda tamamen kapatılmamış bir atriyoventriküler açıklıktan atriyuma geri döner.) Diyastolik üfürüm oluşur. ya atriyoventriküler açıklıkların darlığı ile, çünkü diyastol sırasında atriyumlardan ventriküllere kan akış yolunda bir daralma vardır veya aort kapağı veya pulmoner kapağın yetersizliği durumunda - kanın ters akışı nedeniyle diyastol fazında ventriküllere giden damarlar.
Özelliklerine göre, sesler ayırt edilir:
1. tınıya göre (yumuşak, üfleme veya kaba, kazıma, testere ile);
2. süreye göre (kısa ve uzun),
3. ses düzeyine göre (sessiz ve yüksek sesle);
4. dinamiklerdeki yoğunluğa göre (gürültü azalması veya artması);
DİNLEME VE GÜRÜLTÜ İLETKENLİĞİNİN EN İYİ OLDUĞU YERLER:
Gürültüler, yalnızca klasik tonları dinleme yerlerinde değil, aynı zamanda, özellikle kan akışı yolu boyunca, onlardan biraz uzakta da duyulur. Aort darlığı ileüfürüm karotis ve diğer ana arterlere iletilir ve hatta sırtta I-III torasik vertebra seviyesinde duyulur. Aort kapak yetersizliği üfürüm aksine, ventriküle gerçekleştirilir, yani. sola doğru ve dinleme yeri bu çizgi boyunca sternuma, sol kenarına, üçüncü kostal kıkırdağın bağlanma yerinde geçer. Aort kapaklarına verilen hasarın ilk aşamalarında, örneğin romatizmal endokardit ile, hafif bir diyastolik üfürüm, kural olarak, normal yerde (sağdaki ikinci interkostal boşluk) değil, sadece sol kenarda duyulur. üçüncü veya dördüncü interkostal boşlukta sternumun - sözde beşinci noktada. Biküspit kapak yetersizliğinden kaynaklanan gürültü ikinci interkostal boşluğa veya soldan koltuk altına taşınır. Ventriküler septal yetmezlik ile ses sternuma soldan sağa doğru yayılır.
Tüm iletim sesleri, mesafenin karesiyle orantılı olarak güç kaybeder; bu durum yerelleşmelerini anlamaya yardımcı olur. Aort ağzının mitral kapak yetersizliği ve darlığı varlığında Dinledikleri yerleri birbirine bağlayan hat boyunca en tepeden gidiyoruz, önce azalan bir ahlaki yetersizlik gürültüsü ve ardından artan bir aort darlığı gürültüsü duyacağız. Sadece mitral stenozdaki presistolik gürültünün dağılım alanı çok küçüktür; bazen çok sınırlı bir alanda oskülte edilir.
Aort kaynaklı sistolik üfürümler (ağız daralması, aort duvarının düzensizlikleri vb.) suprasternal fossada iyi duyulur. Sol atriyumun belirgin bir şekilde genişlemesiyle, mitral yetmezliğin sistolik üfürümleri bazen omurganın solunda VI-VII torasik omurlar seviyesinde duyulur.
diyastolik üfürümler ,
diyastodun hangi kısmının meydana geldiğine bağlı olarak, protodiastolik (diyastolün başlangıcında, Yunan protos - ilk), mezodiastolik (diyastolün sadece ortasını kaplar, Yunan mesos - orta) ve presistolik veya telediastolik (en diyastolün sonu, ilk tonun gürültüsüne artan, Yunan telos - sonu). Diyastolik üfürümlerin büyük çoğunluğu organiktir. Sadece bazı durumlarda, valflerde ve menfezlerde organik hasar olmadan duyulabilirler.
Fonksiyonel diyastolik üfürümler.
Fonksiyonel presistolik var çakmaktaşı gürültüsü aort kapak yetmezliğinde, kanın ters dalgası ahlaki kapağın broşürünü kaldırdığında, sol atriyoventriküler açıklığı daraltarak göreceli mitral darlık yaratır. mezodiyastolik Coombs gürültüsü sol atriyoventriküler orifis ödemi ve buna bağlı darlık oluşumu nedeniyle romatizma atağının başlangıcında ortaya çıkabilir. Eksüdatif fazı çıkarırken gürültü kaybolabilir. Graham-Hala gürültüsü küçük daire içindeki durgunluk pulmoner arterin gerilmesine ve genişlemesine neden olduğunda ve bu nedenle valfinin göreceli bir yetersizliği olduğunda, pulmoner arter üzerindeki diyastolde belirlenebilir.
Gürültü varlığında, en iyi dinleme (merkez üssü), iletkenlik, güç, değişkenlik ve karakterin yerini netleştirmek için kardiyak aktivitenin aşamaları (sistolik veya diyastolik) ile ilişkisini belirlemek gerekir.
Bazı kalp kusurlarında üfürümlerin özellikleri.
mitral kapak yetmezliği Kalbin tepesinde zayıf bir I tonu ile birlikte duyulan veya bunun yerine sistolün sonuna doğru azalan, oldukça keskin, pürüzlü, koltuk altına iyi iletilen, daha iyi duyulan sistolik bir üfürümün varlığı ile karakterizedir. hastanın solundaki pozisyonunda.
saat sol atriyoventriküler orifis darlığı gürültü mezodiastolde oluşur, artan bir yapıdadır (kreşendo) apekste duyulur, hiçbir yerde iletilmez. Genellikle bir alkış sesiyle biter. Hastanın sol taraftaki pozisyonunda daha iyi tanımlanır. Presistolik gürültü, alkış I tonu ve "çift" II-nd, mitral darlığın tipik bir melodisini verir.
saat aort kapak yetmezliği diyastolik üfürüm II. tondan hemen sonra başlar, protodiastolde, sonuna doğru yavaş yavaş azalır (decrescendo), 5. noktada daha iyi duyulur, sternumun sağındaki 2. interkostal boşlukta daha az belirgindir, kalbin tepesinde yapılır, üfürüm yumuşaktır, derin nefesten sonra nefes tutma sırasında daha iyi duyulur. Özellikle gövde öne eğikken hastanın ayakta durması en iyi şekilde duyulur.
Durumlarda aort darlığı sternum kenarında sağda ikinci interkostal boşlukta sistolik üfürüm duyulur. Çok keskindir, pürüzlüdür, I tonunu bastırır, sistol boyunca oskülte edilir ve en iletkendir, boyun damarlarında, omurga boyunca sırtta iyi oskülte edilir.
saat triküspit kapak yetmezliği Gürültünün maksimum sesi, sternumun ksifoid işleminin tabanında belirlenir. Organik kapak hasarında sistolik üfürüm kaba, net ve göreceli kapak yetersizliğinde daha yumuşak, üfler.
Sistolik üfürümün belirlendiği daha nadir kusurlardan, pulmoner arter ağzının darlığı(maksimum sesi sternumun solundaki ikinci interkostal boşluktadır, sol köprücük kemiğine ve boynun sol yarısına yapılır); Botal kanalının yarığı(3-4 interkostal boşlukta sistol-diyastolik üfürüm); ventriküler septal defekt(4. interkostal boşlukta, sternumun sol kenarından biraz dışarı doğru, "tekerlek telleri" şeklinde gerçekleştirilir - bir daire içindeki gürültünün merkez üssünden, yüksek sesle, tınıda keskin).
Ekstrakardiyak (ekstrakardiyak) üfürümler.
Gürültü sadece kalbin içinde değil, dışında da kalp kasılmaları ile eşzamanlı olarak meydana gelebilir. Perikardiyal üfürüm veya perikardiyal friksiyon üfürümünü ve plöroperikardiyal friksiyon üfürümünü ayırt edin.
Perikardiyal üfürüm esas olarak perikarddaki, miyokard enfarktüsünde, fibrin birikimi olan tüberkülozda, vb. İltihaplı olaylar nedeniyle duyulur. Perikardiyal sürtünme gürültüsü şu şekilde karakterize edilir:
1. Ya zar zor algılanır ya da çok pürüzlüdür, direkt oskültasyon ile direkt kulak altından duyulduğu için bazen rahatsızlığa bile neden olur,
2. Gürültü, kardiyak aktivitenin evreleriyle ilişkilidir, ancak tam olarak değil: sistolden diyastole gider ve tam tersi (sistolde genellikle daha güçlüdür);
3. Neredeyse hiç ışıma yapmaz,
4. Yer ve zaman açısından değişken;
5. Öne eğilirken, dört ayak üzerinde dururken ve stetoskopla basarken gürültü artar.
Perikardiyal üfürüm ile birlikte, esas olarak solda kalbe bitişik plevra bölümlerinin kuru plörezi ile ilişkili sahte perikardiyal (pleuroperikardiyal) sürtünme üfürüm ayırt edilir. Kalbin kasılmaları, perikard ve plevranın temasını arttırarak sürtünme gürültüsünün ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Gerçek perikardiyal üfürümden farkı, yalnızca derin nefes alma ile duyulması, inspirasyon sırasında yoğunlaşması ve esas olarak kalbin sol kenarında lokalize olmasıdır.
kardiyopulmoner üfürümler Kalbin hacmindeki azalma nedeniyle sistol sırasında düzleşen akciğerlerin kalbe bitişik kısımlarına ortaya çıkar. Akciğerlerin bu kısmına nüfuz eden hava, doğada veziküler bir ses ("veziküler solunum") ve zamanla sistolik verir.
Arterlerin ve damarların oskültasyonu.
Sağlıklı bir insanda orta büyüklükteki arterlerdeki (karotis, subklavian, femoral vb.) sesleri dinleyebilirsiniz. Kalpte olduğu gibi, üzerlerinde genellikle iki ton duyulur. Arterler önceden palpe edilir, daha sonra damarı sıkıştırmamaya çalışarak stenotik gürültünün oluşmasını önleyen bir stetoskop hunisi takılır.
Normalde karotis ve subklavyen arterlerde iki ton (sistolik ve diyastolik) duyulur. Femoral arterde sadece ilk sistolik ton duyulabilir. Her iki durumda da, ilk ton kısmen kabloludur, kısmen oskültasyon bölgesinde oluşturulmuştur. İkinci ton ise tamamen yarımay kapakçıklarından yapılır.
Karotis arter içeriden gırtlak seviyesinde duyulur m. Stemo-cleido-mastoidei ve subklavian - dış tarafında, klavikulanın hemen üstünde veya dış üçte birlik kısmında klavikulanın altında. Diğer atardamarları dinlemek ses vermez.
Belirgin bir hızlı nabız (pulsus celer) ile aort kapak yetmezliği durumunda, genellikle duyulmadıkları arterlerin üzerinde tonlar da duyulabilir - abdominal aort, brakiyal, radyal arterlerin üstünde. Bu kusurlu femoral arter üzerinde bazen iki ton duyulur ( Traube çift ton), hem sistol fazında hem de diyastolde vasküler duvarın keskin dalgalanmaları nedeniyle. Ek olarak, artan vasküler nabız nedeniyle belirgin sol ventrikül hipertrofisi ve tirotoksikoz ile periferik arterlerdeki tonlar ortaya çıkabilir.
Arterlerin üzerinde de sesler duyulabilir. Bu, aşağıdaki durumlarda gözlenir:
1. Aort darlığında, intima değişiklikleri ile aterosklerozda ve anevrizmalarda kablolu kan akımı;
2. Sistolik, kan viskozitesinde bir azalma ve kan akış hızında bir artışla ilişkili (anemi, ateş, tirotoksikoz ile;
3. Lokal - arter dışarıdan sıkıştırıldığında (örneğin, subklavyen arter etrafındaki plevral dikişlerle), sklerotik stenozu veya tersine anevrizması ile;
4. Femoral arter üzerindeki aort kapağının hafif bası ile yetersiz kalması durumunda duyulur. çift Vinogradov-Durozier gürültüsü, ilk aşamada sıkıştırılmış bir stetoskopun neden olduğu, ikincisinde, muhtemelen ters kan akışı nedeniyle.
Damarları dinlerken, yalnızca şah damarının ampulünün klavikula üzerinde, daha sık olarak sağda oskültasyonunu kullanırlar. Sıkıştırma gürültüsünü önlemek için stetoskop çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Kan viskozitesindeki azalma ile anemili hastalarda kan akışındaki artış nedeniyle, kalp kasılmalarından neredeyse bağımsız olarak burada sürekli olarak gürültü duyulur. Doğası gereği müzikal ve alçaktır ve "tepenin gürültüsü" olarak adlandırılır. Bu ses, kafa ters yöne çevrildiğinde daha iyi duyulur. Bu gürültünün özel bir tanı değeri yoktur, özellikle sağlıklı insanlarda nadiren gözlemlenebildiği için.
Sonuç olarak, kalbi duymak için kişinin onu dinlemeyi öğrenmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. İlk olarak, yavaş kalp atış hızı olan sağlıklı insanları tekrar tekrar dinlemek, sonra - taşikardi ile, sonra - atriyal fibrilasyon ile kendimizi tonları ayırt etme görevini belirlemek gerekir. Yavaş yavaş, deneyim kazanıldıkça, kalp melodisini incelemenin analitik yöntemi, birinin veya diğerinin ses semptomlarının toplamı olduğunda, sentetik olanla değiştirilmelidir. başka bir kusur bir bütün olarak algılanır ve bu da teşhis sürecini hızlandırır. Bununla birlikte, karmaşık durumlarda, kalbin akustik fenomenlerinin incelenmesinde bu iki yaklaşımı birleştirmeye çalışılmalıdır. Acemi doktorlar için, belirli bir sırayla üretilen, oskültasyon sırasını tekrarlayan her hastanın kalp melodisinin ayrıntılı bir sözlü açıklaması çok faydalı kabul edilir. Açıklama, tüm dinleme noktalarındaki kalp seslerinin bir tanımını ve ayrıca gürültünün ana özelliklerini içermelidir. Kliniklerde kullanılan kalp melodisinin grafik gösteriminin kullanılması tavsiye edilir. Bu yöntemlerin her ikisi de sistematik oskültasyon alışkanlığını geliştirmeyi amaçlamaktadır.
Oskültasyonun kendi kendine eğitimi, ilk başta kaçınılmaz başarısızlıklardan rahatsız olmadan inatla uygulanmalıdır. Unutulmamalıdır ki, "Oskültasyonu öğrenme dönemi bir ömür boyu sürer."
İlk fonendoskoplar, bir tüpe veya içi boş bambu çubuklara katlanmış kağıt levhalardı ve birçok doktor sadece kendi işitme organlarını kullandı. Ama hepsi, özellikle kalp gibi önemli bir organ söz konusu olduğunda, insan vücudunun içinde neler olduğunu duymak istediler.
Kalp sesleri, miyokard duvarlarının kasılması sırasında oluşan seslerdir. Normal olarak, sağlıklı bir kişinin hangi patolojik sürecin geliştiğine bağlı olarak ek seslerin eşlik edebileceği iki tonu vardır. Herhangi bir uzmanlıktan bir doktor bu sesleri dinleyebilmeli ve yorumlayabilmelidir.
kalp döngüsü
Kalp dakikada altmış ila seksen atış hızında atar. Bu elbette ortalama bir değerdir, ancak gezegendeki insanların yüzde doksanı bunun altına düşer, bu da onu norm olarak alabileceğiniz anlamına gelir. Her atım iki alternatif bileşenden oluşur: sistol ve diyastol. Sistolik kalp sesi sırayla atriyal ve ventrikülere ayrılır. Zamanla, 0,8 saniye sürer, ancak kalbin kasılıp gevşemesi için zamanı vardır.
sistol
Yukarıda belirtildiği gibi, ilgili iki bileşen vardır. Birincisi, kulakçık sistolüdür: duvarları kasılır, kan ventriküllere basınç altında girer ve kapakçık kanatları çarparak kapanır. Fonendoskop aracılığıyla duyulan kapakların kapanma sesidir. Tüm bu işlem 0.1 saniye sürer.
Ardından, kulakçıklarda olduğundan çok daha karmaşık bir iş olan karıncıkların sistolüne gelir. İlk olarak, işlemin üç kat daha uzun sürdüğünü unutmayın - 0.33 saniye.
İlk dönem ventriküllerin gerginliğidir. Asenkron ve izometrik kasılmaların aşamalarını içerir. Her şey eklektik dürtünün miyokardiyuma yayılmasıyla başlar, Tek tek kas liflerini heyecanlandırır ve onların kendiliğinden kasılmasına neden olur. Bu nedenle kalbin şekli değişir. Bu nedenle, atriyoventriküler valfler sıkıca kapanarak basıncı arttırır. Sonra ventriküllerde güçlü bir kasılma olur ve kan aorta veya pulmoner artere girer. Bu iki faz 0.08 saniye sürer ve kalan 0.25 saniyede kan büyük damarlara girer.
Diyastol
Burada da her şey ilk bakışta göründüğü kadar basit değil. Ventriküllerin gevşemesi 0.37 saniye sürer ve üç aşamada gerçekleşir:
- Proto-diyastolik: kan kalpten ayrıldıktan sonra boşluklarındaki basınç azalır ve büyük damarlara giden kapakçıklar kapanır.
- İzometrik gevşeme: kaslar gevşemeye devam eder, basınç daha da düşer ve atriyal ile eşitlenir. Bu, atriyoventriküler kapakları açar ve kulakçıklardan gelen kan ventriküllere girer.
- Ventriküllerin doldurulması: sıvı, basınç gradyanı boyunca alt ventrikülleri doldurur.Basınç eşitlendiğinde, kan akışı yavaş yavaş yavaşlar ve sonra durur.
Daha sonra döngü sistolden başlayarak tekrarlanır. Süresi her zaman aynıdır, ancak kalp atışının hızına bağlı olarak diyastol kısalabilir veya uzayabilir.
I tonunun oluşum mekanizması
Kulağa ne kadar tuhaf gelse de 1 kalp sesi dört bileşenden oluşur:
- Valf - ses oluşumunda liderdir. Aslında bunlar ventriküler sistolün sonundaki atriyoventriküler kapakçıkların uçlarındaki dalgalanmalardır.
- Kas - kasılma sırasında ventrikül duvarlarının salınımlı hareketleri.
- Vasküler - kanın basınç altında girdiği anda duvarların gerilmesi.
- Atriyal - atriyal sistol. Bu, ilk tonun hemen başlangıcıdır.
II tonunun oluşum mekanizması ve ek tonlar
Yani 2. kalp sesi sadece iki bileşen içerir: kapak ve damar. Birincisi, artia ve pulmoner gövde kapakçıklarına henüz kapalı oldukları anda kan darbelerinden kaynaklanan sestir. İkincisi, yani vasküler bileşen, kapaklar nihayet açıldığında büyük damarların duvarlarının hareketleridir.
İki ana tona ek olarak, 3 ve 4 ton da vardır.
Üçüncü ton, kanın pasif olarak daha düşük basınç alanına aktığı diyastol sırasında ventriküler miyokardın dalgalanmalarıdır.
Dördüncü ton sistolün sonunda ortaya çıkar ve kanın atriyumdan atılmasının sonu ile ilişkilidir.
İlk tonun özellikleri
Kalp sesleri, hem kalp içi hem de kalp dışı birçok nedene bağlıdır. 1 tonun sonoritesi, miyokardın nesnel durumuna bağlıdır. Bu nedenle, her şeyden önce, hacim, kalp kapakçıklarının sıkıca kapanması ve ventriküllerin kasılma hızı ile sağlanır. Atriyoventriküler kapakçıkların yoğunluğu ve kalbin boşluğundaki konumları gibi özellikler ikincil olarak kabul edilir.
İlk kalp sesini zirvesinde - sternumun solundaki 4-5. interkostal boşlukta dinlemek en iyisidir. Daha doğru koordinatlar için bu bölgede göğüse vurmak ve kalp donukluğunun sınırlarını net bir şekilde belirlemek gerekir.
Karakteristik II tonu
Onu dinlemek için fonendoskopun çanını kalbin tabanına koymanız gerekir. Bu nokta, sternumun ksifoid işleminin biraz sağında bulunur.
İkinci tonun hacmi ve netliği, valflerin ne kadar sıkı kapandığına da bağlıdır, ancak şimdi yarım aydır. Ayrıca çalışmalarının hızı, yani yükselticilerin kapanması ve salınımı, yeniden üretilen sesi etkiler. Ve ek nitelikler, ton oluşumunda yer alan tüm yapıların yoğunluğunun yanı sıra kanın kalpten atılması sırasında valflerin konumudur.
Kalp seslerini dinleme kuralları
Kalbin sesi, beyaz gürültüden sonra muhtemelen dünyanın en huzurlu sesidir. Bilim adamlarının, doğum öncesi dönemde çocuğu duyan kişi olduğu hipotezi var. Ancak kalpteki hasarı tespit etmek için sadece nasıl attığını dinlemek yeterli değildir.
Her şeyden önce, sessiz ve sıcak bir odada oskültasyon yapmanız gerekir. Muayene edilen kişinin duruşu, hangi valfin daha dikkatli dinlenmesi gerektiğine bağlıdır. Bu, sol tarafta, dikey olarak yatma pozisyonu olabilir, ancak vücut öne doğru, sağ tarafta vb.
Hasta nadiren ve yüzeysel nefes almalı ve doktorun isteği üzerine nefesini tutmalıdır. Sistolün nerede olduğunu ve diyastolün nerede olduğunu açıkça anlamak için, doktor dinlemeye paralel olarak, nabzı sistolik faz ile tamamen çakışan karotid arteri palpe etmelidir.
Kalbin oskültasyon sırası
Mutlak ve göreceli kardiyak donukluk ön tespitinden sonra, doktor kalp seslerini dinler. Kural olarak, organın tepesinden başlar. Mitral kapak açıkça duyulabilir. Daha sonra ana arterlerin valflerine geçerler. İlk olarak, aortik - sternumun sağındaki ikinci interkostal boşlukta, daha sonra pulmoner artere - aynı seviyede, sadece solda.
Dinlenmesi gereken dördüncü nokta, kalbin temelidir. Tabanda bulunur ancak yanlara doğru hareket edebilir. Bu nedenle doktor, doğru bir şekilde dinlemek için kalbin şeklinin ve elektrik ekseninin ne olduğunu kontrol etmelidir.
Oskültasyon Botkin-Erb noktasında tamamlanır. Burada O'nun sternumun sol tarafında dördüncü interkostal boşlukta olduğunu duyabilirsiniz.
Ek tonlar
Kalbin sesi her zaman ritmik tıklamalara benzemez. Bazen, istediğimizden daha sık, tuhaf biçimler alır. Doktorlar bazılarını yalnızca dinleyerek tanımlamayı öğrendiler. Bunlar şunları içerir:
Mitral kapak klik. Kalbin apeksine yakın bir yerde duyulabilir, kapakçıklardaki organik değişikliklerle ilişkilidir ve sadece edinilmiş kalp hastalığında görülür.
Sistolik tıklama. Başka bir mitral kapak hastalığı türü. Bu durumda, valfleri sıkıca kapanmaz ve sistol sırasında olduğu gibi dışa doğru döner.
Perekardton. Adeziv perikarditte bulunur. İçeride oluşan bağlama nedeniyle ventriküllerin aşırı gerilmesi ile ilişkilidir.
Ritim bıldırcın. İlk tonda bir artış, pulmoner arterde ikinci tonun vurgusu ve mitral kapağın bir tıklaması ile kendini gösteren mitral stenoz ile oluşur.
dörtnala ritmi. Görünüşünün nedeni, taşikardinin arka planında görünen miyokard tonunda bir azalmadır.
Tonların amplifikasyonunun ve zayıflamasının ekstrakardiyak nedenleri
Kalp, yaşam boyunca vücutta kesintisiz ve dinlenmeden atar. Böylece, yıprandığında, işinin ölçülen seslerinde yabancılar görünür. Bunun nedenleri doğrudan kalbe verilen hasarla ilgili olabilir veya buna bağlı olmayabilir.
Güçlendirici tonlar şunlara katkıda bulunur:
Kaşeksi, anoreksi, ince göğüs duvarı;
Akciğerin veya bir kısmının atelektazisi;
Akciğeri hareket ettiren posterior mediastendeki tümör;
Akciğerlerin alt loblarının infiltrasyonu;
Akciğerlerde büller.
Azalmış kalp sesleri:
Aşırı kilo;
Göğüs duvarı kaslarının gelişimi;
deri altı amfizem;
Göğüs boşluğunda sıvı varlığı;
Kalp seslerinin amplifikasyonu ve zayıflamasının intrakardiyak nedenleri
Kişi dinlenirken veya uyurken kalp sesleri net ve ritmiktir. Örneğin, doktorun ofisine giden merdivenleri tırmanmaya başladıysa, bu kalp sesinde bir artışa neden olabilir. Ayrıca, nabzın hızlanması anemi, endokrin sistem hastalıkları vb.
Mitral veya aort darlığı, kapak yetmezliği gibi edinilmiş kalp kusurlarında boğuk bir kalp sesi duyulur. Aort darlığı, kalbe yakın bölümlere katkıda bulunur: yükselen kısım, kemer, inen kısım. Boğuk kalp sesleri, miyokard kütlesindeki artışın yanı sıra kalp kasının iltihaplı hastalıkları ile ilişkilidir ve bu da distrofi veya skleroza yol açar.
Kalp mırıltıları
Tonlara ek olarak, doktor ses denilen diğer sesleri de duyabilir. Kalbin boşluklarından geçen kan akışının türbülansından oluşurlar. Normalde, olmamalılar. Tüm gürültü organik ve işlevsel olarak ayrılabilir.
- Organik olanlar, organda kapak sisteminde anatomik, geri dönüşü olmayan değişiklikler meydana geldiğinde ortaya çıkar.
- Fonksiyonel gürültüler, papiller kasların bozulmuş innervasyonu veya beslenmesi, kalp hızında ve kan akış hızında bir artış ve viskozitesinde bir azalma ile ilişkilidir.
Üfürümler kalp seslerine eşlik edebilir veya onlardan bağımsız olabilir. Bazen, iltihaplı hastalıklarda, kalp atışına bindirilir ve daha sonra hastadan nefesini tutmasını veya öne eğilmesini ve tekrar dinlemesini istemeniz gerekir. Bu basit numara, hatalardan kaçınmanıza yardımcı olacaktır. Kural olarak, patolojik sesleri dinlerken, kalp döngüsünün hangi aşamasında meydana geldiklerini belirlemeye, en iyi dinlemenin yerini bulmaya ve gürültünün özelliklerini toplamaya çalışırlar: güç, süre ve yön.
Gürültü Özellikleri
Tınıya göre, çeşitli gürültü türleri ayırt edilir:
Yumuşak veya üfleme (genellikle çocuklarda patoloji ile ilişkili değildir);
Kaba, kazıma veya testere ile kesme;
Müzikal.
Süreye göre, ayırt edilirler:
Kısa;
Uzun;
Hacme göre:
yüksek sesle;
Azalan;
Artan (özellikle sol atriyoventriküler deliğin daralması ile);
Artan-azalan.
Hacimdeki değişiklik, kardiyak aktivitenin evrelerinden biri sırasında kaydedilir.
Yükseklik:
Yüksek frekans (aort darlığı ile);
Düşük frekans (mitral stenozlu).
Seslerin oskültasyonunda bazı genel kalıplar vardır. İlk olarak, oluştukları patoloji nedeniyle valflerin yerlerinde iyi duyulurlar. İkincisi, gürültü kan akışı yönünde yayılır, ona karşı değil. Üçüncüsü, kalp sesleri gibi, patolojik üfürümler de en iyi kalbin akciğerlerle örtülmediği ve göğse sıkıca bağlandığı yerlerde duyulur.
Sırtüstü pozisyonda dinlemek daha iyidir, çünkü ventriküllerden kan akışı daha kolay ve daha hızlı hale gelir ve diyastolik - oturma, çünkü yerçekimi altında, kulakçıklardan gelen sıvı ventriküllere daha hızlı girer.
Üfürümler, lokalizasyonları ve kalp döngüsünün evresi ile ayırt edilebilir. Aynı yerdeki gürültü hem sistolde hem de diyastolde görünüyorsa, bu bir valfin birleşik lezyonunu gösterir. Sistolde bir noktada ve diyastolde - diğerinde gürültü ortaya çıkarsa, bu zaten iki valfin birleşik bir lezyonudur.
Herkes, bilimsel dilde oskültasyon denilen bir hastayı muayene ederken bir doktorun rahipliğine aşinadır. Doktor fonendoskopun zarını göğse uygular ve kalbin çalışmasını dikkatlice dinler. Ne duyduğunu ve ne duyduğunu anlamak için hangi özel bilgiye sahip olduğunu aşağıda anlayacağız.
Kalp sesleri, kalp kası ve kalp kapakçıkları tarafından üretilen ses dalgalarıdır. Göğüs ön duvarına bir fonendoskop veya kulak takarsanız duyulabilirler. Daha detaylı bilgi için, doktor, kalp kapakçıklarının bulunduğu özel noktalarda sesleri dinler.
kalp döngüsü
Kalbin tüm yapıları, verimli kan akışını sağlamak için uyum içinde ve sırayla çalışır. Dinlenme halindeki bir döngünün süresi (yani, dakikada 60 vuruşta) 0,9 saniyedir. Bir kasılma evresi - sistol ve bir miyokardiyal gevşeme evresi - diyastolden oluşur.
Kalp kası gevşemişken, kalbin odalarındaki basınç vasküler yatağa göre daha düşüktür ve kan pasif olarak kulakçıklara, ardından karıncıklara akar. İkincisi, hacminin ¾'üne kadar dolduğunda, atriyum kasılır ve kalan hacmi zorla içlerine doğru iter. Bu süreç denir atriyal sistol. Ventriküllerdeki sıvı basıncı, atriyumlardaki basıncı aşmaya başlar, bu nedenle atriyoventriküler kapaklar kapanır ve boşlukları birbirinden ayırır.
Kan, hızlı ve güçlü bir kasılma ile yanıt verdikleri ventriküllerin kas liflerini gerer - gelir ventriküler sistol. İçlerindeki basınç hızla artar ve vasküler yataktaki basıncı aşmaya başladığı anda, son aortun kapakları ve pulmoner gövde açılır. Kan damarlara akar, ventriküller boşalır ve gevşer. Aort ve pulmoner gövdedeki yüksek basınç, semilunar kapakları kapatır, böylece sıvı kalbe geri akmaz.
Sistolik fazı, kalbin tüm boşluklarının tamamen gevşemesi izler - diyastol, bundan sonra bir sonraki dolum aşaması gerçekleşir ve kalp döngüsü tekrarlanır. Diyastol, sistolden iki kat daha uzundur, bu nedenle kalp kasının dinlenmek ve iyileşmek için yeterli zamanı vardır.
ton oluşumu
Miyokardiyal liflerin gerilmesi ve kasılması, kapakçıkların hareketleri ve kan jetinin gürültü etkileri insan kulağı tarafından algılanan ses titreşimlerine yol açar. Böylece 4 ton ayırt edilir:
Kalp kasının kasılması sırasında 1 kalp sesi çıkar.Şunlardan oluşur:
- Gergin miyokardiyal liflerin titreşimleri;
- Atriyoventriküler kapakçıkların kapakçıklarının çökme sesi;
- Gelen kanın basıncı altında aort duvarlarının ve pulmoner gövdenin titreşimleri.
Normalde, soldaki 4. interkostal boşlukta bir noktaya karşılık gelen kalbin apeksine hakimdir. İlk tonu dinlemek, zamanla karotis arterde bir nabız dalgasının ortaya çıkmasıyla çakışır.
İlkinden kısa bir süre sonra 2 kalp sesi belirir.Şunlardan oluşur:
- Aort kapak broşürlerinin çökmesi:
- Pulmoner kapağın sivri uçlarının çökmesi.
İlkinden daha az ses çıkarır ve sağda ve solda 2. interkostal boşlukta hüküm sürer. İkinci tondan sonraki duraklama, diyastole karşılık geldiği için birinci tondan sonraki duraklamadan daha uzundur.
3 kalp sesi zorunlu değildir, normalde olmayabilir. Pasif olarak kanla doldukları anda ventrikül duvarlarının titreşimleriyle doğar. Kulakla yakalamak için, oskültasyon konusunda yeterli deneyime, sessiz bir muayene odasına ve göğüs boşluğunun ince bir ön duvarına (çocuklarda, ergenlerde ve astenik yetişkinlerde görülür) ihtiyacınız vardır.
4 kalp tonu da isteğe bağlıdır, yokluğu patoloji olarak kabul edilmez. Ventriküllerin kanla aktif bir şekilde doldurulduğu atriyal sistol anında ortaya çıkar. Dördüncü ton en iyi, göğsü ince olan ve kalbi ona tam olarak oturan çocuklarda ve narin gençlerde duyulur.
kalbin oskültasyon noktaları
Normalde kalp sesleri ritmiktir yani aynı zaman aralıklarında çıkar. Örneğin, ilk tondan sonra dakikada 60 kalp atış hızında, ikinciden 0,3 saniye önce ve ikinciden 0,6 saniye sonra bir sonraki birinciye kadar geçer. Her biri kulak tarafından iyi ayırt edilebilir, yani kalp sesleri net ve gürültülüdür. İlk ton oldukça düşük, uzun, sesli ve nispeten uzun bir aradan sonra başlıyor. İkinci ton daha yüksek, daha kısadır ve kısa bir sessizlik döneminden sonra ortaya çıkar. Üçüncü ve dördüncü tonlar ikinciden sonra duyulur - kalp döngüsünün diyastolik fazında.
Video: kalp sesleri - eğitim videosu
Ton değişiklikleri
Kalp sesleri doğası gereği ses dalgalarıdır, bu nedenle değişimleri ses iletimi bozulduğunda ve bu seslerin yaydığı yapıların patolojisi olduğunda meydana gelir. tahsis Kalp seslerinin normalden farklı olmasının iki ana nedeni vardır:
- Fizyolojik- incelenen kişinin özellikleri ve işlevsel durumu ile ilişkilidir. Örneğin, obez kişilerde perikardın yakınında ve göğüs ön duvarında fazla deri altı yağ bulunması ses iletimini bozar, bu nedenle kalp sesleri boğuk hale gelir.
- patolojik- Kalbin yapıları ve ondan uzanan damarlar hasar gördüğünde ortaya çıkarlar. Böylece, atriyoventriküler deliğin daralması ve valflerinin sıkışması, ilk tıklama sesinin ortaya çıkmasına neden olur. Yoğun kanatlar, çökerken normal, elastik olanlardan daha yüksek bir ses çıkarır.
Boğuk kalp sesleri netliklerini kaybettiklerinde ve ayırt edilemez hale geldiklerinde çağrılır. Oskültasyonun tüm noktalarındaki zayıf boğuk tonlar şunları düşündürür:
bazı bozuklukların karakteristik özelliği olan kalp seslerindeki değişiklikler
- sözleşme yapma kabiliyetinde bir azalma ile - kapsamlı,;
- efüzyon;
- Kalple ilgili olmayan nedenlerle ses iletiminin bozulması - amfizem, pnömotoraks.
Bir tonu zayıflatmak oskültasyonun herhangi bir noktasında kalpteki değişikliklerin oldukça doğru bir tanımını verir:
- Kalbin tepesindeki ilk tonu susturmak, miyokardit, kalp kasının sklerozu, kısmi yıkım veya;
- Sağdaki 2. interkostal boşlukta ikinci tonun kesilmesi aort kapağının yetersizliği ile oluşur veya;
- Soldaki 2. interkostal boşlukta ikinci tonun kesilmesi, pulmoner kapağın veya yaklaşık yetersizliğini gösterir.
Bazı hastalıklarda kalp seslerindeki değişiklik o kadar spesifiktir ki ayrı bir isim alır. Bu nedenle, mitral darlığı ile karakterizedir "bıldırcın ritmi": alkışlayan ilk ton, değişmeyen bir saniye ile değiştirilir, bundan sonra ilkinin bir yankısı belirir - ek bir patolojik ton. Üç veya dört üye "dörtnala ritmi"şiddetli miyokard hasarı ile ortaya çıkar. Bu durumda, kan ventrikülün inceltilmiş duvarlarını hızla gerer ve titreşimleri ek bir ton oluşturur.
Oskültasyonun tüm noktalarında tüm kalp seslerinin güçlendirilmesi çocuklarda ve astenik kişilerde görülür,ön göğüs duvarı ince olduğundan ve kalp fonendoskopun zarına oldukça yakın olduğundan. Patolojide, belirli bir lokalizasyondaki bireysel tonların hacminde bir artış karakteristiktir:
- Apeksteki yüksek ilk ton, sol atriyoventriküler orifis daraldığında, mitral kapakçık uçlarının sklerozunda meydana gelir;
- Soldaki 2. interkostal boşlukta yüksek bir ikinci ton, pulmoner dolaşımdaki basınçta bir artışı gösterir, bu da pulmoner kapakçıkların daha güçlü bir şekilde çökmesine yol açar;
- Soldaki 2. interkostal boşlukta yüksek bir ikinci ton aorttaki basınçta bir artışa, aort duvarının kalınlaşmasına işaret eder.
Kalp seslerinin doğasında her zaman bir değişikliğin kardiyovasküler sistemin patolojisini göstermediği unutulmamalıdır. Ateş, tirotoksikoz, difteri ve diğer birçok neden, kalp atış hızında bir değişikliğe, ek tonların ortaya çıkmasına veya boğuk seslerine yol açar. Bu nedenle, doktor, ortaya çıkan patolojinin doğasını en doğru şekilde belirlemenizi sağlayan oskültasyon verilerini tüm klinik tablo bağlamında yorumlar.
Video: kalp seslerinin oskültasyonu, temel ve ek tonlar
Erken çocukluktan itibaren herkes, bir fonendoskop kullanarak kalp ritmi duyulduğunda bir hastayı muayene ederken doktorun eylemlerine aşinadır. Doktor özellikle kalp seslerini dikkatle dinler, özellikle bulaşıcı hastalıklardan sonraki komplikasyonlardan ve bu bölgedeki ağrı şikayetlerinden korkar.
Ne olduğunu
Kalp sesleri, kalbin kasları ve kapakçıkları kasıldığında ortaya çıkan belirli bir frekanstaki ses dalgalarıdır. Kulak sternuma uygulandığında bile net bir ses duyulur. Ritim bozukluklarından şüpheleniliyorsa bunun için fonendoskop kullanılır ve kalp kapakçıklarının yanında bulunan noktalarda dinlenir.
Normal kalp fonksiyonu sırasında, dinlenme döngüsünün süresi saniyenin 9/10'u kadardır ve iki aşamadan oluşur - kasılma aşaması (sistol) ve dinlenme aşaması (diyastol).
Gevşeme aşamasında, haznedeki basınç, damarlardakinden daha az değişir. Hafif basınç altında sıvı önce kulakçıklara, ardından karıncıklara enjekte edilir. İkincisini% 75 oranında doldurma anında, atriyum kasılır ve kalan sıvı hacmini ventriküllere zorla iter. Şu anda, atriyal sistol hakkında konuşuyorlar. Aynı zamanda ventriküllerdeki basınç yükselir, kapakçıklar kapanır ve atriyal ve ventriküler bölgeler izole edilir.
Kan, ventriküllerin kaslarına baskı yaparak onları gererek güçlü bir kasılmaya neden olur. Bu ana ventriküler sistol denir. Bir saniyeden kısa bir süre sonra, basınç o kadar yükselir ki, kapakçıklar açılır ve kan damar yatağına akar, ventrikülleri tamamen serbest bırakır, burada bir gevşeme dönemi başlar. Aynı zamanda aorttaki basınç o kadar yüksektir ki kapakçıklar kapanır ve kanı serbest bırakmaz.
Diyastol süresi sistolden daha uzundur, bu nedenle kalp kasının dinlenmesi için yeterli zaman vardır.
İnsan işitme cihazı çok hassastır ve en ince sesleri alır. Bu özellik, doktorların sesin perdesinden kalbin çalışmasındaki rahatsızlıkların ne kadar ciddi olduğunu belirlemelerine yardımcı olur. Miyokardın çalışması, kapak hareketleri, kan akışı nedeniyle ortaya çıkan sesler. Kalp sesleri normalde tutarlı ve ritmik olarak duyulur.
Dört ana kalp sesi vardır:
- kas kasılması sırasında oluşur. Gergin bir miyokardın titreşimi, valflerin çalışmasından kaynaklanan gürültü ile oluşturulur. Kalbin apeks bölgesinde, 4. sol interkostal boşluğun yakınında oskültasyon, karotid arterin nabzı ile eşzamanlı olarak gerçekleşir.
- ilkinden hemen sonra ortaya çıkar. Valf kanatlarının çarpması nedeniyle oluşur. Birinciden daha sağırdır ve ikinci hipokondriyumda her iki taraftan da duyulur. İkinci tondan sonraki duraklama daha uzundur ve diyastol ile çakışır.
- isteğe bağlı ton, olmamasına normalde izin verilir. Ek bir kan akışı olduğu anda ventrikül duvarlarının titreşimi ile oluşturulur. Bu tonu belirlemek için yeterli dinleme deneyimine ve mutlak sessizliğe ihtiyacınız var. Göğüs duvarı ince olan yetişkinlerde ve çocuklarda iyi duyabilirsiniz. Şişman insanlar bunu duymakta daha zorlanır.
- yokluğu bir ihlal olarak kabul edilmeyen başka bir isteğe bağlı kalp sesi. Atriyal sistol sırasında ventriküller kanla dolduğunda oluşur. İnce yapılı insanlarda ve çocuklarda mükemmel bir şekilde duyulur.
Patoloji
Kalp kasının çalışması sırasında ortaya çıkan seslerin ihlali, iki ana nedene ayrılan çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir:
- Fizyolojik değişiklikler hastanın sağlığının belirli özellikleri ile ilişkili olduğunda. Örneğin, dinleme alanındaki yağ birikintileri sesi bozar, bu nedenle kalp sesleri boğuk olur.
- patolojik değişiklikler kalp sisteminin çeşitli unsurlarını ilgilendirdiğinde. Örneğin, AV çizgilerinin artan yoğunluğu, ilk tona bir tıklama ekler ve ses normalden daha yüksek olur.
Kardiyovasküler sistemin çalışmasında ortaya çıkan patolojiler, öncelikle bir hastayı muayene ederken doktor tarafından oskültasyon sırasında teşhis edilir. Seslerin doğası gereği, şu veya bu ihlale karar verilir. Daha sonra doktor, kalp seslerinin bir tanımını hastanın çizelgesine kaydetmelidir.
Ritmin netliğini kaybetmiş kalp sesleri boğuk olarak kabul edilir. Tüm oskültasyon noktaları bölgesinde sağır tonların zayıflaması ile, aşağıdaki patolojik durumların varsayımına yol açar:
- ciddi miyokardiyal hasar - geniş, kalp kası iltihabı, bağ skar dokusunun çoğalması;
- kardiyak patolojilerle ilişkili olmayan bozukluklar, örneğin amfizem, pnömotoraks;
- eksüdatif.
Herhangi bir dinleme yerinde sadece bir tonun zayıflığı ile buna yol açan patolojik süreçler daha kesin olarak adlandırılır:
- sessiz ilk ton, kalbin tepesinde duyulan kalp kasının iltihaplanmasını, sklerozunu, kısmi yıkımını gösterir;
- sağdaki ikinci interkostal boşluk bölgesinde boğuk ikinci ton aort kapağının yetersizliğinden veya aort deliğinin daralmasından bahseder;
- soldaki ikinci interkostal boşluk bölgesinde boğuk ikinci ton pulmoner kapak yetersizliğini gösterir.
Kalbin tonunda öyle değişiklikler var ki uzmanlar onlara benzersiz isimler veriyor. Örneğin, “bıldırcın ritmi” - ilk alkış tonu ikinci olağan olana dönüşür ve ardından ilk tonun yankısı eklenir. Şiddetli miyokard hastalıkları, üç üyeli veya dört üyeli bir "dörtnala ritmi" ile ifade edilir, yani kan ventriküllerden taşar, duvarları gerer ve titreşimli titreşimler ek sesler yaratır.
Farklı noktalarda tüm tonlarda eşzamanlı değişiklikler, göğüs yapısının özelliği ve kalbin ona yakınlığı nedeniyle çocuklarda sıklıkla duyulur. Aynısı astenik tipteki bazı yetişkinlerde de görülebilir.
Tipik rahatsızlıklar duyulur:
- kalbin tepesindeki yüksek ilk ton sol atriyoventriküler açıklığın darlığı ile birlikte görünür;
- soldaki ikinci interkostal boşlukta yüksek ikinci ton pulmoner dolaşımda artan bir basıncı gösterir, bu nedenle kapakçıkların güçlü bir şekilde çırpılması vardır;
- sağdaki ikinci interkostal boşlukta yüksek ikinci ton aortta gösterir.
Kalp ritmindeki kesintiler, bir bütün olarak sistemin patolojik koşullarını gösterir. Tüm elektrik sinyalleri miyokardın kalınlığından eşit şekilde geçmez, bu nedenle kalp atışları arasındaki aralıklar farklı sürelerdedir. Atriyum ve ventriküllerin tutarsız çalışmasıyla, bir "silah sesi" duyulur - kalbin dört odasının aynı anda kasılması.
Bazı durumlarda, kalbin oskültasyonu bir ton ayrımı gösterir, yani uzun bir sesin bir çift kısa ses ile değiştirilmesi. Bunun nedeni, kalbin kaslarının ve valflerinin çalışmasındaki tutarlılığın ihlalidir.
1. kalp sesinin ayrılması aşağıdaki nedenlerle oluşur:
- triküspit ve mitral kapağın kapanması geçici bir boşlukta meydana gelir;
- atriyum ve ventriküllerin kasılması farklı zamanlarda meydana gelir ve kalp kasının elektriksel iletkenliğinin ihlaline yol açar.
- 2. kalp sesinin ayrılması, kapakçık yaprakçıklarının çarpma zamanlarındaki fark nedeniyle oluşur.
Bu durum aşağıdaki patolojileri gösterir:
- pulmoner dolaşımdaki basınçta aşırı artış;
- mitral kapak darlığı ile sol ventrikül dokularının proliferasyonu.
İskemi ile ton, hastalığın evresine bağlı olarak değişir. Hastalığın başlangıcı, ses bozukluklarında zayıf bir şekilde ifade edilir. Saldırılar arasındaki dönemlerde normdan sapmalar gözlenmez. Atağa, hastalığın ilerlediğini ve çocuklarda ve yetişkinlerde kalp seslerinin değiştiğini gösteren sık bir ritim eşlik eder.
Sağlık çalışanları, kalp tonlarındaki değişikliklerin her zaman kardiyovasküler bozuklukların bir göstergesi olmadığına dikkat eder. Diğer organ sistemlerinin bir takım hastalıklarının nedenleri haline gelir. Boğuk tonlar, ek tonların varlığı, endokrin hastalıkları, difteri gibi hastalıkları gösterir. Vücut sıcaklığındaki bir artış, genellikle kalbin tonunun ihlali olarak ifade edilir.
Yetkili bir doktor, bir hastalığı teşhis ederken her zaman tam bir öykü toplamaya çalışır. Kalp seslerini dinlemenin yanı sıra hastayla görüşür, kartına dikkatlice bakar, iddia edilen tanıya göre ek muayeneler önerir.
