Lezione numero 10.
Auscultazione del cuore. Il cuore suona nella norma e nella patologia.
L'ascolto (auscultazione) dei fenomeni sonori formati durante il lavoro del cuore viene solitamente eseguito utilizzando uno stetofonendoscopio. Questo metodo ha un grande vantaggio rispetto all'ascolto diretto, poiché consente di localizzare chiaramente vari suoni e, grazie a ciò, determinare i luoghi dalla formazione.
L'ascolto del paziente deve essere effettuato in una stanza calda e con uno strumento caldo. Quando si lavora in una stanza fredda o con uno strumento freddo, il paziente sviluppa tremori muscolari. In questo caso, sorgono molti suoni laterali, che complicano notevolmente la valutazione del quadro auscultatorio. L'ascolto del paziente viene effettuato con il suo respiro calmo. Tuttavia, in molte situazioni, quando il medico rileva deboli fenomeni sonori, chiede al paziente di trattenere il respiro nella fase di massima espirazione. Allo stesso tempo, il volume dei polmoni contenenti aria attorno al cuore diminuisce, i rumori respiratori che si verificano nei polmoni scompaiono e l'immagine sonora del battito cardiaco viene percepita più facilmente.
In quale posizione del corpo deve essere ascoltato il paziente? Tutto dipende dal quadro auscultatorio e dalle condizioni del paziente. Di solito, l'auscultazione viene eseguita nella posizione verticale del corpo del paziente (in piedi, seduto) o sdraiato sulla schiena. Tuttavia, molti fenomeni sonori, come lo sfregamento pericardico, si sentono meglio quando il paziente è inclinato in avanti o in una posizione sul lato sinistro, quando il cuore è più vicino alla parete toracica anteriore. Se necessario, l'auscultazione viene eseguita con un respiro profondo con tensione (test di Valsalva). In molti casi, l'auscultazione cardiaca viene ripetuta dopo uno sforzo fisico. Per questo, al paziente viene chiesto di sedersi o sdraiarsi, fare 10-15 sit-up, ecc.
Insieme all'ascolto dei fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, la tecnica della fonocardiografia è ormai ampiamente utilizzata. La fonocardiografia è una registrazione grafica su nastro di carta dei fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, percepiti da un microfono sensibile. I fenomeni sonori sono rappresentati come oscillazioni di varie ampiezze e frequenze. Contemporaneamente alla registrazione dei fenomeni sonori, viene registrato un elettrocardiogramma in una derivazione standard, solitamente nella seconda. Ciò è necessario per determinare in quale fase dell'attività cardiaca si verifica il suono registrato. Attualmente, la fonocardiografia comporta la registrazione di suoni in 3-5 diverse gamme di frequenza del suono. Ti permette di documentare non solo il fatto stesso della presenza di un particolare suono, ma anche la sua frequenza, forma, ampiezza (intensità). Con l'indubbio valore diagnostico della tecnica, va tenuto conto del fatto che l'immagine sonora percepita dall'orecchio a volte risulta essere più informativa di quella registrata graficamente. In alcune situazioni, durante la fonocardiografia, l'energia sonora viene distribuita su 3-5 canali registrati e viene crittografata come sfondo, mentre un'immagine sonora chiara e significativa dal punto di vista diagnostico è determinata dall'orecchio. Pertanto, la fonocardiografia, ovviamente, dovrebbe essere attribuita a un metodo di ricerca prezioso, ma aggiuntivo.
Quando si ascolta il cuore, si distinguono toni e rumori. Secondo la terminologia scientifica, quei fenomeni sonori che sono comunemente chiamati toni non meritano questo nome, perché. essi, come i soffi cardiaci, sono prodotti da vibrazioni sonore irregolari e aperiodiche (gli intervalli tra le vibrazioni di ogni tono non sono uguali). In questo senso, anche molti soffioni cardiaci (quelli cosiddetti musicali) sono molto più vicini ai toni reali.
Normalmente, fisiologicamente, si sentono 2 toni sopra il cuore. Di questi, nel tempo, il 1° corrisponde all'inizio della sistole ventricolare, il periodo delle valvole chiuse. Si chiama tono sistolico. Il secondo corrisponde nel tempo all'inizio della diastole del cuore ed è chiamato diastolico.
Origine del primo tono complesso. La formazione di 1 tono cardiaco inizia proprio all'inizio della sistole del cuore. Come sapete, inizia con la sistole atriale, spingendo il sangue rimasto in esse nei ventricoli del cuore. Questo componente è 1 tono, atriale, silenzioso, di bassa ampiezza sul fonocardiogramma, corto. Se il nostro orecchio potesse percepire separatamente suoni molto vicini tra loro, ascolteremmo un tono atriale debole separato e un tono più forte, che si forma nella fase della sistole ventricolare. Ma in condizioni fisiologiche si percepisce la componente atriale del 1° tono insieme a quella ventricolare. In condizioni patologiche, quando i tempi della sistole atriale e ventricolare sono distanziati più del solito, ascoltiamo separatamente le componenti atriale e ventricolare del 1° tono.
Nella fase di contrazione asincrona del cuore, il processo di eccitazione dei ventricoli, la cui pressione è ancora vicina a "0", il processo di contrazione dei ventricoli copre tutte le fibre del miocardio e la pressione in esse inizia ad aumentare rapidamente . In questo momento, a lungo termine ventricolare o componente muscolare del tono 1. I ventricoli del cuore in questo momento della sistole del cuore sono 2 sacche completamente chiuse, le cui pareti sono tese attorno al sangue che contengono e, a causa di ciò, entrano in oscillazione. Tutte le parti delle pareti vibrano e tutte danno tono. Da ciò è chiaro che la completa chiusura dei ventricoli del cuore da tutti i lati è la condizione principale per la formazione del primo tono.
La principale componente sonora del 1° tono cade nel momento in cui le valvole a due e tre foglie del cuore si chiudono. Queste valvole si sono chiuse, ma le valvole semilunari non si sono ancora aperte. Il tono di quella parte delle pareti più capace di oscillare, ovvero il tono delle sottili valvole elastiche a battente, valvola componente 1 tono, sarà dominante in volume. Con un'insufficienza valvolare significativa, il tono del ventricolo corrispondente scomparirà completamente a orecchio.
Il primo tono non è solo condotto dai ventricoli e dalle valvole canine, ma si verifica anche a causa dell'improvvisa tensione e vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare quando il sangue dei loro ventricoli vi entra. Viene chiamato questo componente di 1 tono vascolare. Poiché ciò avviene già nella fase dell'inizio dello svuotamento dei ventricoli, il primo tono coglie anche il periodo dell'inizio dell'espulsione del sangue dai ventricoli.
Quindi, 1 tono cardiaco è costituito da 4 componenti: atriale, muscolare, valvolare e vascolare.
Il periodo di espulsione del sangue dai ventricoli del cuore consiste in due fasi: espulsione rapida e lenta del sangue. Alla fine della lenta fase di espulsione, il miocardio ventricolare inizia a rilassarsi e inizia la sua diastole. La pressione sanguigna nei ventricoli del cuore diminuisce e il sangue dall'aorta e dall'arteria polmonare torna di corsa nei ventricoli del cuore. Chiude le valvole semilunari e sorge secondo tono cardiaco o diastolico. Il primo tono è separato dal secondo tono da una piccola pausa, con una durata media di circa 0,2 secondi. Il secondo tono ha due componenti, o due costituenti. Il volume principale è valvola la componente formata dalle vibrazioni delle cuspidi della valvola semilunare. Dopo lo sbattimento delle valvole semilunari, il sangue si precipita nelle arterie della circolazione sistemica e polmonare. La pressione nell'aorta e nel tronco polmonare diminuisce gradualmente. Tutte le cadute di pressione e il movimento del sangue nell'aorta e nell'arteria polmonare sono accompagnati da vibrazioni delle loro pareti, formando una seconda componente, meno forte, del 2° tono - vascolare componente.
Viene chiamato il tempo dall'inizio del rilassamento ventricolare alla chiusura delle valvole semilunari periodo protodiastolico pari a 0,04 secondi. La pressione sanguigna nei ventricoli in questo momento scende a zero. Le valvole a lembo sono ancora chiuse in questo momento, il volume di sangue rimanente nei ventricoli, la lunghezza delle fibre miocardiche non sono ancora cambiate. Questo periodo è chiamato un periodo di rilassamento isometrico pari a 0,08 secondi. Alla sua fine, le cavità dei ventricoli del cuore iniziano ad espandersi, la pressione in esse diventa negativa, inferiore a quella degli atri. Le valvole delle cuspidi si aprono e il sangue inizia a fluire dagli atri ai ventricoli del cuore. Inizia periodo di riempimento dei ventricoli con sangue, della durata di 0,25 secondi. Questo periodo è diviso in 2 fasi di riempimento veloce (0,08 secondi) e lento (0,17 secondi) dei ventricoli con il sangue.
All'inizio del rapido flusso di sangue nei ventricoli, a causa dell'impatto del sangue in entrata sulle loro pareti, terzo tono cardiaco. È sordo, si sente meglio sopra l'apice del cuore nella posizione del paziente sul lato sinistro e segue all'inizio della diastole circa 0,18 secondi dopo 2 toni.
Al termine della fase di lento riempimento dei ventricoli con sangue, nel cosiddetto periodo presistolico, della durata di 0,1 secondi, inizia la sistole atriale. Le vibrazioni delle pareti del cuore, causate dalla sistole atriale e dal flusso aggiuntivo nei ventricoli del sangue spinto fuori dagli atri, portano alla comparsa quarto tono cardiaco. Normalmente, non si sente mai un 4° tono a bassa ampiezza e bassa frequenza, ma può essere determinato su FCG in soggetti con bradicardia. In patologia, diventa alto, ad alta ampiezza e con la tachicardia forma un ritmo di galoppo.
Con il normale ascolto del cuore, solo 1 e 2 toni cardiaci sono chiaramente udibili. 3 e 4 toni normalmente non sono udibili. Ciò è dovuto al fatto che in un cuore sano, il sangue che entra nei ventricoli all'inizio della diastole non provoca fenomeni sonori sufficientemente forti, e il tono 4 è in realtà la componente iniziale del tono 1 e si percepisce inseparabilmente dal tono 1. L'aspetto di 3 toni può essere associato sia a cambiamenti patologici nel muscolo cardiaco, sia senza patologia del cuore stesso. Il tono fisiologico 3 si sente più spesso nei bambini e negli adolescenti. Nelle persone di età superiore ai 30 anni, il 3° tono di solito non si sente a causa della diminuzione dell'elasticità del cuore. Appare in quei casi in cui il tono del muscolo cardiaco diminuisce, ad esempio con la miocardite, e il sangue che entra nei ventricoli provoca la vibrazione del miocardio ventricolare, che ha perso tono ed elasticità. Tuttavia, nei casi in cui il muscolo cardiaco non è affetto da infiammazione, ma semplicemente il suo tono diminuisce, ad esempio in una persona fisicamente molto allenata - uno sciatore o un calciatore di alta categoria sportiva, che si trova in uno stato di completo benessere fisico riposo, così come nei giovani, nei pazienti con alterato tono autonomico, il sangue che entra nei ventricoli rilassati del cuore può causare fisiologico 3 toni. Il 3° tono fisiologico si sente meglio direttamente con l'orecchio, senza l'uso di un fonendoscopio.
L'aspetto del 4o tono cardiaco è inequivocabilmente associato a cambiamenti patologici nel miocardio - con miocardite, disturbi di conduzione nel miocardio.
Luoghi per ascoltare i suoni del cuore. Nonostante il fatto che i suoni del cuore si manifestino in uno spazio limitato, a causa della loro forza vengono ascoltati su tutta la superficie del cuore e anche oltre. Tuttavia, sulla parete toracica per ciascuno dei toni, ci sono punti in cui si sentono meglio e i suoni che si verificano in altri punti della regione cardiaca interferiscono di meno.
Si potrebbe presumere che i luoghi di miglior ascolto dei suoni del cuore corrispondano ai punti in cui si verificano. Tuttavia, questa ipotesi è valida solo per il tono dell'arteria polmonare. In realtà i punti di miglior ascolto delle valvole cardiache non coincidono con i punti della loro proiezione sulla parete toracica. Oltre alla vicinanza del luogo di origine dei suoni, gioca un ruolo importante anche la distribuzione dei suoni lungo il flusso sanguigno, la densità di aderenza alla parete toracica di quella parte del cuore in cui si formano i suoni. Poiché ci sono 4 aperture delle valvole nel cuore, ci sono anche 4 posti per ascoltare i suoni e i rumori cardiaci che si verificano nell'apparato valvolare.
La valvola mitrale è proiettata sull'area di attacco della 3a cartilagine costale sinistra allo sterno, ma uno strato di tessuto polmonare relativamente spesso, che è caratterizzato da una scarsa conducibilità sonora, la vicinanza delle valvole semilunari la rende non redditizia ascoltare la valvola mitrale, che forma 1 tono, in questo luogo. Primo suono del cuore meglio ascoltato all'apice del cuore. Ciò è spiegato dal fatto che nella regione dell'apice del cuore mettiamo un fonendoscopio su quella parte del torace, dietro la quale si trova l'apice del cuore, formato dal ventricolo sinistro. Lo stress sistolico del ventricolo sinistro è più forte di quello del ventricolo destro. Le corde della valvola mitrale sono anche attaccate nell'area vicino all'apice del cuore. Pertanto, si sente meglio 1 tono nell'area di adattamento dell'apice del ventricolo sinistro al torace.
Con l'espansione del ventricolo destro e lo spostamento del ventricolo sinistro posteriormente, 1 tono inizia a essere udito meglio sul ventricolo destro del cuore. La valvola tricuspide che genera il primo tono si trova dietro lo sterno sulla linea che collega il punto di attacco allo sterno della 3a cartilagine costale a sinistra e della 5a cartilagine a destra. Tuttavia, si sente meglio un po' al di sotto della proiezione della valvola tricuspide atrioventricolare sulla parete toracica, all'estremità inferiore del corpo dello sterno, poiché in questo punto il ventricolo destro è direttamente adiacente alla parete toracica. Se la parte inferiore dello sterno è alquanto depressa in un paziente, non è possibile posizionare saldamente il fonendoscopio sul torace in questo punto. In questo caso, dovresti spostare leggermente il fonendoscopio verso destra allo stesso livello finché non aderisce perfettamente al torace.
Secondo tono cardiaco meglio ascoltato sulla base del cuore. Poiché il secondo tono è prevalentemente valvolare, ha 2 punti di migliore auscultazione - nel punto di auscultazione delle valvole polmonari e nel punto di auscultazione delle valvole aortiche.
I fenomeni sonori della valvola polmonare, che formano 2 toni cardiaci, si sentono meglio in quel punto della parete toracica, che si trova più vicino alla bocca dell'arteria polmonare, vale a dire nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. Qui, la parte iniziale dell'arteria polmonare è separata dalla parete toracica solo da un sottile bordo del polmone.
Le valvole aortiche sono poste più in profondità di loro, posizionate leggermente medialmente e sotto le valvole dell'arteria polmonare e persino chiuse dallo sterno. Il tono generato dallo sbattere delle valvole aortiche viene trasmesso lungo la colonna sanguigna e le pareti dell'aorta. Nel 2° spazio intercostale, l'aorta è la più vicina alla parete toracica. Per valutare la componente aortica del tono 2, è necessario posizionare un fonendoscopio nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.
Conducendo l'auscultazione del cuore, segui un certo ordine di ascolto. Esistono 2 regole (ordini) per l'auscultazione del cuore: la regola "otto" e la regola "cerchio".
La "regola dell'otto" prevede l'ascolto delle valvole del cuore in ordine decrescente di frequenza della loro sconfitta nelle lesioni reumatiche. Ascolta le valvole cardiache secondo la regola "otto" nella seguente sequenza:
1 punto: l'apice del cuore (il punto di ascolto della valvola mitrale e dell'orifizio atrioventricolare sinistro),
2° punto - 2° spazio intercostale al margine destro dello sterno (punto di auscultazione della valvola aortica e orifizio aortico),
3 punti - 2 spazi intercostali sul bordo sinistro dello sterno (il punto di ascolto della valvola dell'arteria polmonare e della sua bocca),
4 punti: la base del processo xifoideo (il punto di ascolto della valvola tricuspide e dell'orifizio atrioventricolare destro).
5 punto di Botkin - Erb - 3° spazio intercostale al margine sinistro dello sterno (punto di auscultazione aggiuntivo della valvola aortica, corrispondente alla sua proiezione).
Durante l'auscultazione, secondo la regola del "cerchio", ascoltare prima le valvole cardiache "interne" (mitrale e tricuspide), quindi le valvole cardiache "esterne" (arterie aortiche e polmonari), quindi ascoltare il 5° punto Botkin-Erb . Ascolta le valvole cardiache secondo la regola del "cerchio" nella seguente sequenza:
1 punto: la parte superiore del cuore,
2 punti: la base del processo xifoideo,
3 punti - 2 spazi intercostali sul bordo destro dello sterno,
4 punti - 2 spazi intercostali sul bordo sinistro dello sterno,
5 punti Botkin - Erb - 3° spazio intercostale al margine sinistro dello sterno.
Ascoltare i suoni del cuore determinare la correttezza del ritmo, il numero dei toni fondamentali, il loro timbro, l'integrità del suono, il rapporto del volume di 1 e 2 toni. Quando vengono rilevati toni aggiuntivi, si notano le loro caratteristiche auscultative: relazione con le fasi del ciclo cardiaco, volume e timbro. Per determinare la melodia del cuore, si dovrebbe riprodurla mentalmente usando la fonazione sillabica.
Differenza 1 da 2 suoni del cuore. 1 tono è più lungo e leggermente inferiore a 2 toni. Nei punti di ascolto delle valvole a cerniera, di solito è più forte di 2 toni. Il 2° tono, al contrario, è un po' più corto, più alto e più forte del 1° nei punti dove si sentono le valvole semilunari. Alla base del cuore, i suoni del cuore sono meglio trasmessi in sillabe. Bu" = tu" n,
e sullo stomaco Boo" = muto.
Va notato che in alcune persone perfettamente sane, il 2° tono è più forte del 1° e nei punti in cui vengono auscultati i lembi. A volte, con un'attività aritmica rapida e, soprattutto, irregolare del cuore, 1 tono può essere difficile da distinguere dal 2°.
Cambiamento nella forza dei suoni del cuore.
I suoni del cuore possono cambiare in forza, carattere, biforcazione, possono verificarsi toni aggiuntivi e si formano ritmi cardiaci peculiari. I cambiamenti nei toni cardiaci possono dipendere dai seguenti fattori principali: 1. Cambiamenti nella funzione contrattile dei ventricoli, 2. Cambiamenti nelle proprietà fisiche delle valvole, 3. Cambiamenti nel livello della pressione sanguigna nell'aorta e nell'arteria polmonare, 4. Dalla non simultaneità della presenza di singoli componenti, 5. Da fattori esterni - cambiamenti nelle proprietà del mezzo di conduzione del suono - i polmoni e la parete toracica, lo stato degli organi adiacenti al cuore.
Suoni cardiaci diminuiti. La forza dei toni cardiaci è indebolita, prima di tutto, nelle persone sane con una parete toracica spessa, con un potente sviluppo muscolare e, soprattutto, con uno sviluppo eccessivo del tessuto adiposo sottocutaneo, nei pazienti con edema, enfisema sottocutaneo nella regione del cuore . Lo sviluppo dell'enfisema polmonare è ancora più importante per indebolire il volume dei suoni del cuore, poiché il tessuto polmonare enfisematoso è caratterizzato da una bassa conduttività del suono. Con l'enfisema grave, i suoni del cuore diventano appena udibili. Nei pazienti con idrotorace, pneumotorace, idropericardio, c'è anche una forte diminuzione del volume dei suoni cardiaci.
L'indebolimento dei suoni cardiaci può essere associato non solo a cause esterne, in relazione al cuore, ma anche a patologie cardiache. I suoni del cuore si indeboliscono con una diminuzione della velocità e della forza delle contrazioni dei ventricoli del cuore a causa della debolezza del miocardio. Ciò può essere osservato in gravi malattie infettive che si verificano con elevata intossicazione miocardica, con miocardite, in pazienti con ipertrofia e dilatazione dei ventricoli del cuore. Poiché la componente più forte di qualsiasi tono cardiaco è la componente valvolare, se la chiusura dell'una o dell'altra valvola cardiaca è disturbata, il tono che si forma durante il funzionamento della valvola si indebolisce bruscamente, fino alla completa scomparsa. Nei pazienti con insufficienza delle valvole mitrale o tricuspide, 1 tono si indebolisce bruscamente. Nei pazienti con insufficienza delle valvole dell'aorta o dell'arteria polmonare, si nota un indebolimento del 2o tono. L'indebolimento del 2o tono cardiaco si nota nei pazienti con un calo della pressione sanguigna nella circolazione grande o polmonare, quando le valvole semilunari si chiudono più debolmente del solito.
Amplificazione di tutti i suoni del cuore osservato con: 1) una parete toracica sottile, 2) quando il cuore è adiacente alla parete toracica con un'area più ampia del solito, ad esempio con rughe dei polmoni, 3) con anemia, quando, a causa di una diminuzione del sangue viscosità, i suoni del cuore diventano battimani, acuti, 4) nei casi in cui la velocità e la forza della contrazione miocardica aumentano, ad esempio durante lo sforzo fisico, nei pazienti con tireotossicosi, con eccitazione neuropsichica. Con insufficiente riempimento dei ventricoli con sangue, ad esempio, con restringimento (stenosi) dell'orifizio mitralico, orifizio della valvola tricuspide, con una straordinaria contrazione del cuore (con extrasistoli), contrazioni dei ventricoli del cuore che sono scarsamente pieni di sangue si verificano più velocemente del solito. Pertanto, in tali pazienti si nota anche un forte aumento del tono 1.
Guadagna 2 toni, o come si dice più spesso, l'accento 2 toni sull'aorta e sull'arteria polmonare, è comune e ha un valore diagnostico significativo. Nei bambini e nelle persone di età inferiore ai 20 anni, il 2° tono sopra l'arteria polmonare è normalmente più forte che sopra l'aorta. Nelle persone anziane, il 2° tono sopra l'aorta diventa più forte che sopra l'arteria polmonare. Il rafforzamento del 2o tono sopra l'aorta, il suo accento, si nota con un aumento della pressione sanguigna. Con la chiusura delle cuspidi valvolari aortiche e, soprattutto, con la sclerosi dell'aorta stessa, il 2° tono raggiunge una notevole forza e acquisisce una tonalità metallica. Allo stesso modo, ci sarà un accento di 2 toni sull'arteria polmonare nei pazienti con ipertensione polmonare di qualsiasi origine - con difetti cardiaci, con patologia polmonare acuta o cronica, che va dalla polmonite lobare all'enfisema.
sdoppiamento dei toni. La biforcazione dei toni è un tale fenomeno quando uno dei due toni del cuore viene scomposto in 2 parti, catturate liberamente dal nostro orecchio come suoni separati. Se questo divario è molto piccolo e non viene percepito dall'orecchio come suoni separati, allora si parla di divisione del tono. Tutte le transizioni sono possibili tra la biforcazione del tono e la sua scissione, quindi non c'è una chiara distinzione tra di loro.
Biforcazione 2 toni. La chiusura non simultanea delle valvole semilunari è il risultato della diversa durata della sistole dei ventricoli sinistro e destro. La sistole termina prima, meno sangue il ventricolo deve trasferire all'aorta o all'arteria polmonare, più facile è riempirle e più bassa è la pressione sanguigna al loro interno.
Sopra la base del cuore, in una persona sana può verificarsi una biforcazione di 2 toni alla fine dell'inalazione e all'inizio dell'espirazione come fenomeno fisiologico. Come fenomeno patologico, la biforcazione è spesso osservata nei difetti della valvola mitralica e soprattutto nella stenosi mitralica. Questa biforcazione di 2 toni si sente meglio nel 3° spazio intercostale sul lato sinistro dello sterno. Con la stenosi della valvola mitrale, il ventricolo sinistro è scarsamente riempito di sangue nella fase diastolica e una quantità di sangue inferiore al normale viene espulsa nell'aorta. Di conseguenza, la sistole del ventricolo sinistro del cuore diminuisce nel tempo rispetto al valore abituale. Allo stesso tempo, questi pazienti hanno un'elevata ipertensione polmonare, il che significa che la sistole del ventricolo destro richiede più tempo del solito. Come risultato di questi cambiamenti nell'emodinamica, si verifica uno sbattimento non simultaneo delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare, sentito come una biforcazione di 2 toni. Pertanto, la biforcazione di 2 toni sull'aorta e sull'arteria polmonare provoca le seguenti condizioni: 1) aumento della pressione in uno dei vasi e pressione normale nell'altro, 2) pressione bassa in uno dei vasi e normale nell'altro, 3) alta pressione in un vaso e bassa nell'altro, 4) maggiore afflusso di sangue in uno dei ventricoli, 5) ridotto afflusso di sangue a uno dei ventricoli, 6) maggiore riempimento di uno dei ventricoli e ridotto riempimento dell'altro ventricolo del cuore.
Biforcazione di 1 tono. Si sente quando un tono normale è sempre seguito da un debole tono anormale. Questo fenomeno può verificarsi nel 10% delle persone sane con auscultazione in posizione supina. Come fenomeno patologico, la biforcazione del 1o tono si verifica con la sclerosi aortica e con un aumento della pressione sanguigna nella circolazione sistemica.
Tono di apertura della valvola mitrale. Nei pazienti con stenosi mitralica, con il ritmo corretto delle contrazioni cardiache (senza fibrillazione atriale), si osserva un aumento del numero di toni cardiaci, simile a una biforcazione di 2 toni, poiché il terzo tono aggiuntivo segue rapidamente dopo il 2o tono cardiaco normale . Questo fenomeno si sente meglio all'apice del cuore. Nelle persone sane, nella fase di rapido riempimento dei ventricoli del cuore con il sangue, i lembi della valvola mitrale vengono silenziosamente spinti da parte dal sangue. Nei pazienti con stenosi della valvola mitrale, all'inizio della fase diastole, quando inizia il rapido riempimento dei ventricoli con il sangue, i lembi accorciati e sclerotici della valvola mitrale formano un diaframma a forma di imbuto. Non possono aprirsi liberamente e allontanarsi verso le pareti del ventricolo, stringere bruscamente sotto la pressione del sangue e generare un tono di apertura della valvola mitrale. In questo caso, si forma una sorta di ritmo cardiaco a tre membri, chiamato ritmo delle quaglie. La prima componente di questo ritmo a tre termini è il primo tono. È seguito da un secondo tono al solito intervallo di tempo. Quasi immediatamente dopo il secondo tono, segue a breve intervallo il suono dell'apertura della valvola mitrale. C'è un ritmo che può essere trasmesso dai suoni Tatara, che ricorda, nell'espressione figurativa degli antichi clinici, il grido di una quaglia “sonno-in-ra”. Si sente un ritmo di quaglia con normo o bradicardia. Solo in assenza di tachicardia ad orecchio si può distinguere la differenza negli intervalli tra la prima - seconda e la seconda - terza componente del ritmo a tre termini risultante.
ritmo di galoppo. La biforcazione del primo tono a volte è molto acuta. La parte scissa dal tono principale è separata da esso da un certo intervallo, chiaramente percepito dall'orecchio, e si sente come un tono separato e indipendente. Si chiama un fenomeno simile, ma il ritmo del galoppo, che ricorda il rumore degli zoccoli di un cavallo al galoppo. Questo peculiare ritmo a tre termini appare sullo sfondo della tachicardia. Gli intervalli tra il primo - secondo e il secondo - terzo tono sono percepiti dall'orecchio come gli stessi, l'intervallo tra il terzo e il primo suono successivo ad esso della triade successiva è percepito come leggermente più ampio. Il ritmo emergente può essere trasmesso da suoni come ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Il ritmo del galoppo è meglio definito sopra l'apice del cuore e in 3-4 spazi intercostali a sinistra dello sterno. Si sente meglio direttamente con l'orecchio che con l'aiuto di un fonendoscopio. Il ritmo del galoppo si intensifica dopo un leggero sforzo fisico, quando il paziente si sposta da una posizione verticale a una orizzontale, nonché alla fine dell'inalazione - all'inizio dell'espirazione in una persona che respira lentamente e profondamente.
Un terzo tono aggiuntivo con un ritmo di galoppo di solito suona smorzato e corto. Può essere posizionato in relazione ai toni principali come segue.
È possibile udire un tono aggiuntivo durante una lunga pausa più vicina al primo tono. È formato dalla separazione delle componenti atriale e ventricolare del primo tono. Si chiama ritmo di galoppo presistolico.
Un tono aggiuntivo può essere udito nel mezzo di una grande pausa del cuore, ad es. nel mezzo della diastole. È associato alla comparsa di 3 toni cardiaci ed è chiamato ritmo di galoppo diastolico. La fonocardiografia ha permesso di distinguere i ritmi di galoppo protodiastolico (all'inizio della diastole) e mesodiastolico (nel mezzo della diastole). Il ritmo di galoppo protodiastolico è dovuto a gravi danni al miocardio ventricolare, il più delle volte insufficienza del ventricolo sinistro precedentemente ipertrofico. La comparsa di un tono aggiuntivo nella diastole è causata dal rapido raddrizzamento del muscolo flaccido del ventricolo sinistro quando è pieno di sangue. Questa variante del ritmo di galoppo può verificarsi con normo e anche con bradicardia.
Subito dopo il primo tono si sente un tono aggiuntivo. È causata dalla simultanea eccitazione e contrazione dei ventricoli sinistro e destro del cuore in caso di disturbi della conduzione lungo le gambe del fascio di His o lungo i loro rami. Si chiama ritmo sistolico di galoppo.
Se, con tachicardia elevata, ci sono 3 e 4 toni cardiaci, un breve intervallo tra di loro può portare al fatto che il ritmo cardiaco a quattro membri registrato sul fonocardiogramma è percepito dall'orecchio come un ritmo a tre membri e un mesodiastolico sommato si verifica il ritmo di galoppo (somma di 3 e 4 toni).
ritmo del pendolo- Questo è un ritmo a due termini con pause uguali tra 1 e 2 toni cardiaci. Si verifica a causa dell'allungamento della sistole dei ventricoli durante la loro ipertrofia, con cardiosclerosi e miocardite.
Embriocardia chiamato ritmo del pendolo, auscultato con tachicardia. Normalmente, questo ritmo si sente nel feto. Quando si sviluppa un adulto, l'embriocardia è la prova di un grave danno miocardico, principalmente un processo infiammatorio.
L'esecuzione dell'auscultazione del cuore viene solitamente eseguita in sequenza: in posizione supina (sulla schiena), in posizione eretta del paziente e anche dopo l'attività fisica (ginnastica). Affinché i suoni respiratori non interferiscano con l'ascolto dei suoni di origine cardiaca, prima dell'ascolto è necessario invitare il paziente ad inspirare, espirare completamente e poi trattenere il respiro nella posizione di espirazione. Questa tecnica è particolarmente importante per i principianti nello studio dell'auscultazione.
L'auscultazione del cuore è preferibile per produrre un modo mediocre, con uno stetoscopio. In considerazione del fatto che i singoli luoghi di ascolto del cuore si trovano a una distanza molto ravvicinata tra loro, l'auscultazione diretta con l'orecchio viene utilizzata in casi eccezionali per integrare quella mediocre. Per una corretta valutazione dei dati di auscultazione è necessario conoscere i siti di proiezione delle valvole cardiache sulla parete toracica e i luoghi del loro miglior ascolto, poiché le vibrazioni sonore dipendono non solo dalla vicinanza dell'apparato valvolare, ma anche dalla conduzione di queste vibrazioni attraverso il flusso sanguigno.
La proiezione delle valvole sul torace:
1. La valvola del tronco polmonare si trova dietro la cartilagine della III costola sinistra vicino allo sterno stesso e in parte dietro di esso;
2. La valvola aortica si trova dietro lo sterno direttamente al di sotto e più in profondità dell'apertura del tronco polmonare;
3. La valvola mitrale è proiettata nel sito di attacco allo sterno della cartilagine della IV costola sinistra;
4. La valvola tricuspide si trova dietro lo sterno quasi nel mezzo tra i punti di attacco delle cartilagini della V destra e della III costa sinistra.
Nelle persone sane, durante l'auscultazione del cuore, si sentono bene due toni: il tono I che si verifica durante il periodo sistolico è sistolico e il tono II che si verifica durante il periodo diastole è diastolico.
I clinici principianti devono abituarsi a prestare sistematicamente attenzione a tutte le caratteristiche dei fenomeni sonori e delle pause. Il primo compito è la definizione orientativa del primo tono, poiché con esso inizia il ciclo sonoro della contrazione cardiaca. Quindi, in ordine sequenziale, si sentono tutti e quattro i fori del cuore.
Luoghi di ascolto:
Il tono della valvola mitrale si sente più chiaramente all'apice del cuore (1,5 - 2,0 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra), la valvola dell'arteria polmonare - nel II spazio intercostale sinistro al bordo dello sterno, il tono aortico - a il bordo dello sterno nel II spazio intercostale destro, valvola tricuspide - alla base del processo xifoideo dello sterno; la valvola aortica viene anche auscultata nel sito di attacco delle costole III-IV - il punto Botkin-Erb (punto di auscultazione V). L'ascolto delle valvole viene effettuato nella sequenza indicata, corrispondente alla frequenza decrescente della loro sconfitta.
Per ogni ricercatore è necessario determinare:
1. forza o chiarezza dei toni;
2. timbro dei toni;
3. frequenza,
5. presenza o assenza di rumore.
Quando si ascolta un cuore sano, si sentono due toni, che si sostituiscono periodicamente. Iniziando l'auscultazione del cuore dall'alto, si sente:
1. suono corto e più forte - primo tono,
2. prima breve pausa,
3. suono più debole e anche più breve - secondo tono
4. seconda pausa, doppia rispetto alla prima.
Il primo tono, a differenza del secondo, è un po' più lungo, di tono più basso, più forte in alto, più debole alla base e coincide con il battito apicale. È più conveniente per i principianti distinguere il primo tono dal secondo, concentrandosi su una breve pausa, cioè guidati dal fatto che il primo tono viene ascoltato prima di esso, o, in altre parole, una breve pausa segue il primo tono . Nel caso di ritmo cardiaco frequente, quando non è possibile differenziare nettamente i toni, è necessario, durante l'ascolto, attaccare le dita della mano destra al luogo del battito apicale (o all'arteria carotide sul collo). Il tono coincidente con la spinta (o con il polso sull'arteria carotide) sarà il primo. È impossibile determinare il primo tono dal polso sull'arteria radiale, poiché quest'ultimo è in ritardo rispetto al primo tono cardiaco.
Primo tono È composto da 4 componenti principali:
1. Componente atriale- associato a fluttuazioni del miocardio atriale. La sistole atriale precede la sistole ventricolare, quindi normalmente questa componente si fonde con il primo tono, formando la sua fase iniziale.
2. Componente della valvola- fluttuazione dei lembi delle valvole atrioventricolari in fase di contrazione. L'entità delle fluttuazioni dei lembi di queste valvole è influenzata dalla pressione intraventricolare, che a sua volta dipende dalla velocità di contrazione dei ventricoli.
3. Componente muscolare - si verifica anche durante la contrazione dei ventricoli ed è dovuto alle fluttuazioni del miocardio.
4. Componente vascolare- Si forma a causa delle fluttuazioni nelle sezioni iniziali dell'aorta e del tronco polmonare durante il periodo di espulsione del sangue dal cuore.
secondo tono,
nascendo all'inizio della diastole, è formato da 2 componenti principali:
1. Componente della valvola- sbattimento delle cuspidi delle valvole aortica e polmonare.
2. Componente vascolare- fluttuazione delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare.
Terzo tono a causa delle fluttuazioni che compaiono con il rapido rilassamento dei ventricoli, sotto l'influenza del flusso sanguigno, che fuoriesce dagli atri. Questo tono può essere ascoltato nelle persone sane, principalmente nei giovani e negli adolescenti. Viene percepito come un suono debole, basso e ovattato all'inizio della diastole dopo 0,12-0,15 s dall'inizio del secondo tono.
quarto tono precede il primo tono e dipende dalle fluttuazioni che si verificano durante la contrazione atriale. Per bambini e adolescenti è considerato fisiologico, il suo aspetto negli adulti è patologico.
Il terzo e il quarto tono si sentono meglio con l'auscultazione diretta, sono chiaramente identificati quando si registra un fonocardiogramma. Il rilevamento di questi toni negli anziani, di regola, indica un grave danno miocardico.
Cambiamenti nei suoni del cuore
Silenziando entrambi i toni, osservato con una diminuzione della contrattilità del muscolo cardiaco, può essere sia sotto l'influenza di cause extracardiache (eccesso di grasso sottocutaneo, anasarca, sviluppo significativo delle ghiandole mammarie nelle donne, sviluppo pronunciato dei muscoli del torace, enfisema, accumulo di liquido nella cavità della sacca cardiaca: e anche a seguito di lesioni del cuore stesso (miocarditi, cardiosclerosi, dovute a scompenso in varie cardiopatie).
Rafforzamento di entrambi i toni del cuore dipende da una serie di cause extracardiache (sottilezza del torace, retrazione dei margini polmonari, tumori del mediastino posteriore) e può essere osservata con tireotossicosi, febbre e alcune intossicazioni, come la caffeina.
Più spesso c'è un cambiamento in uno dei toni, che è particolarmente importante nella diagnosi delle malattie cardiache.
Indebolimento del primo tono all'apice del cuore si osserva con insufficienza della valvola mitrale e aortica (dovuta all'assenza di un periodo di chiusura delle valvole durante la sistole), con restringimento dell'orifizio aortico e con lesioni miocardiche diffuse (dovute a distrofia, cardiosclerosi, miocardite) con infarto miocardico.
Con l'insufficienza della valvola tricuspide e della valvola del tronco polmonare, si osserva l'indebolimento del primo tono alla base del processo xifoideo dovuto all'indebolimento dei componenti muscolari e valvolari di queste valvole. Il primo suono indebolito sull'aorta è uno dei segni acustici caratteristici dell'insufficienza della valvola semilunare aortica. Ciò si verifica a causa di un aumento della pressione intraventricolare al di sopra del livello dell'atrio sinistro alla fine della diastole, che contribuisce a una chiusura anticipata della valvola mitrale e limita l'ampiezza del movimento delle sue valvole.
Amplificazione del primo tono(tono di applauso) all'apice del cuore si osserva con una diminuzione del riempimento del ventricolo sinistro di sangue durante la diastole ed è uno dei segni caratteristici della stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. La ragione del suo rafforzamento è la compattazione dei lembi della valvola mitrale a causa dei loro cambiamenti fibrotici. Queste caratteristiche strutturali della valvola determinano la variazione delle caratteristiche frequenza-ampiezza del primo tono. È noto che i tessuti densi generano suoni a frequenza più alta. Il primo tono ("il tono del cannone di Strazhesko") è particolarmente forte con il blocco atrioventricolare completo del cuore, quando c'è una contrazione simultanea degli atri e dei ventricoli. Il rafforzamento del primo tono alla base del processo xifoideo si osserva con la stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro; può essere osservato anche con tachicardia ed extrasistolia.
Indebolimento del secondo tono al di sopra della valvola aortica si osserva con la sua insufficienza o per distruzione parziale o totale delle cuspidi valvolari aortiche (nel secondo caso il II tono può essere completamente assente), o con il loro compattamento cicatriziale. L'indebolimento del secondo tono sull'arteria polmonare si nota con l'insufficienza della sua valvola (che è estremamente rara) e con una diminuzione della pressione nella circolazione polmonare.
Amplificazione del secondo tono sull'aorta si osserva un aumento della pressione nella circolazione sistemica nelle malattie accompagnate da ipertensione arteriosa (ipertensione, glomerulonefrite, malattia del rene policistico, ecc.). Nella mesaortite sifilitica si osserva un forte aumento del secondo tono (clangor). Un aumento del secondo tono sull'arteria polmonare è accertato con un aumento della pressione nella circolazione polmonare (cardiopatia mitralica), difficoltà nella circolazione sanguigna nei polmoni (enfisema polmonare, pneumosclerosi). Se questo tono è più forte sull'aorta, parlano dell'accento del secondo tono sull'aorta, se è più forte sul tronco polmonare, parlano dell'accento del II tono sull'arteria polmonare.
Biforcazione dei suoni del cuore.
Suoni del cuore, termini t più componenti sono percepiti come un unico suono. In alcune condizioni fisiologiche e patologiche, non c'è sincronismo nel suono di quei componenti che prendono parte alla formazione di un tono particolare. C'è un tono diviso.
La biforcazione dei toni è la selezione dei componenti che compongono il tono. Questi ultimi si susseguono a brevi intervalli (dopo 0,036 s o più). Il meccanismo di biforcazione dei toni è dovuto all'asincronismo nell'attività delle metà destra e sinistra del cuore: la chiusura non simultanea delle valvole atrioventricolari porta a una biforcazione del primo tono, valvole semilunari - a una biforcazione del secondo tono . La biforcazione dei toni può essere fisiologica e patologica. Biforcazione fisiologica (scissione) del tono si verifica quando le valvole atrioventricolari si chiudono in modo asincrono. Questo può avvenire durante un'espirazione profonda, quando, a causa di un aumento della pressione nella circolazione polmonare, il sangue entra nell'atrio sinistro con maggiore forza e impedisce alla valvola mitrale di chiudersi in tempo.
Divisione fisiologica II tono Si manifesta in connessione con varie fasi della respirazione, poiché durante l'inalazione e l'espirazione cambia il riempimento sanguigno dei ventricoli sinistro e destro e, di conseguenza, la durata della loro sistole e il tempo di chiusura delle valvole corrispondenti. La biforcazione del secondo tono è particolarmente ben rilevata durante l'auscultazione dell'arteria polmonare. La biforcazione fisiologica del II tono non è permanente (biforcazione non fissa), è strettamente correlata al normale meccanismo della respirazione (diminuisce o scompare durante l'inspirazione), mentre l'intervallo tra la componente aortica e quella polmonare è 0,04-0.
Biforcazione patologica dei toni può essere dovuto ai seguenti fattori:
1. Emodinamica (aumento del volume sistolico di uno dei ventricoli, aumento della pressione diastolica in uno dei ventricoli, aumento della pressione diastolica in uno dei vasi);
2. Violazione della conduzione intraventricolare (blocco delle gambe del fascio di His);
3. Indebolimento della funzione contrattile del miocardio;
4. Extrasistolia ventricolare.
Biforcazione patologica del tono può essere in violazione della conduzione intraventricolare (lungo le gambe del fascio di His) a causa di un ritardo nella successiva contrazione di uno dei ventricoli.
Biforcazione patologica II tono si osserva con ipertensione arteriosa, con stenosi dell'orifizio aortico, quando i lembi della valvola aortica si chiudono con forza più tardi della valvola polmonare; in caso di aumento della pressione nella circolazione polmonare (con enfisema, stenosi mitralica, ecc.), quando, al contrario, la valvola polmonare è in ritardo.
Dalla biforcazione dei toni è necessario distinguere l'aspetto toni aggiuntivi.
Questi includono tono di apertura della valvola mitrale, auscultato durante il restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro.Il meccanismo della sua comparsa è associato a una tensione improvvisa delle cuspidi valvolari sclerose, incapaci di spostarsi completamente verso le pareti del ventricolo durante il passaggio del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Il tono dell'apertura della valvola mitrale si verifica immediatamente dopo il II tono dopo 0,07-0,13 s, durante il periodo diastole. Si sente meglio all'apice, combinato con altri segni auscultatori di stenosi mitralica. In generale, un ulteriore suono di apertura della terza valvola mitrale, combinato con un primo tono cardiaco forte (battito di mani) e un secondo tono cardiaco, formano un ritmo a tre termini simile a un grido di quaglia, - ritmo della quaglia.
Il ritmo a tre termini include anche ritmo galoppo ricorda il passo di un cavallo al galoppo. Esistono ritmo di galoppo presistolico, che è causato da un tono cardiaco IV patologico e da un ritmo di galoppo sommativo, il cui verificarsi è associato all'imposizione di toni III e IV; un tono aggiuntivo con questo ritmo si sente solitamente nel mezzo della diastole. Si sente un ritmo di galoppo in caso di grave danno miocardico (infarto del miocardio, miocardite, nefrite cronica, ipertensione, ecc.).
Con una tachicardia grave, c'è un accorciamento della pausa diastolica alle dimensioni di quella sistolica. Nella parte superiore di I e II, i toni diventano quasi identici nella sonorità, che è servita come base per chiamare un'immagine così auscultatoria ritmo del pendolo o, simile al battito cardiaco fetale, embriocardia. Questo può essere osservato in caso di insufficienza cardiaca acuta, tachicardia parossistica, febbre alta, ecc.
Il cuore mormora
I rumori possono verificarsi sia all'interno del cuore (intracardiaco) che all'esterno (extracardiaco).
I principali meccanismi per la formazione di soffi intracardiaci sono i cambiamenti nelle dimensioni delle aperture del cuore e i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno. La loro presenza può dipendere dalle proprietà reologiche del sangue e talvolta dalle irregolarità delle valvole endocardiche, nonché dallo stato dell'intima dei vasi.
I soffi intracardiaci sono classificati in organico, che sono causati da alterazioni anatomiche delle aperture e dell'apparato valvolare (malformazioni acquisite e congenite) e inorganico o funzionali, derivanti da valvole anatomicamente intatte e associate a cambiamenti nell'attività del cuore, con diminuzione della viscosità del sangue
Una posizione intermedia tra i soffi organici e funzionali è occupata da mormorii di relativa insufficienza muscolare delle valvole. Rumore di insufficienza valvolare relativa si verifica durante la dilatazione dei ventricoli, e, di conseguenza, l'espansione dell'orifizio atrioventricolare, e quindi anche una valvola immodificata non può chiuderlo completamente. Con il miglioramento della contrattilità miocardica, il rumore può scomparire. Un meccanismo simile si verifica in violazione del tono dei muscoli papillari.
In base al tempo di comparsa del rumore in relazione alle fasi dell'attività cardiaca si distinguono i soffi cardiaci sistolici e diastolici.
Si sentono soffi sistolici tra i toni I e D (in una breve pausa) e mormorii diastolici - tra P e il successivo tono I (in una lunga pausa). Il rumore può occupare l'intera pausa o solo una parte di essa. Per origine emodinamica si distinguono i soffi di eiezione e i soffi di rigurgito.
I soffi sistolici possono essere organici e funzionali e di solito sono più intensi in intensità dei soffi diastolici.
Soffio sistolico Si verifica quando il sangue incontra un ostacolo sul suo cammino. Si divide in due tipologie principali:
1. Soffio di eiezione sistolica(con stenosi della bocca dell'aorta o del tronco polmonare: poiché durante l'espulsione del sangue dai ventricoli, si verifica un restringimento della nave sul percorso del flusso sanguigno);
2. Soffio sistolico di rigurgito(con insufficienza della valvola mitrale o tricuspide; in questi casi, nella sistole dei ventricoli, il sangue non va solo all'aorta e al tronco polmonare, ma ritorna anche negli atri attraverso un'apertura atrioventricolare non completamente coperta.) Si verifica un soffio diastolico sia con stenosi delle aperture atrioventricolari, perché durante la diastole c'è un restringimento nel percorso del flusso sanguigno dagli atri ai ventricoli, sia in caso di insufficienza della valvola aortica o della valvola polmonare - a causa del flusso inverso di sangue dal vasi ai ventricoli nella fase diastole.
In base alle loro proprietà, i rumori si distinguono:
1. dal timbro (morbido, soffiante; o ruvido, raschiante, segante);
2. per durata (breve e lunga),
3. per volume (basso e alto);
4. per intensità nella dinamica (rumore decrescente o crescente);
LUOGHI DI MIGLIOR ASCOLTO E CONDUTTIVITÀ RUMORE:
I rumori si sentono non solo nei luoghi classici di ascolto dei toni, ma anche a una certa distanza da essi, specialmente lungo il percorso del flusso sanguigno. Con stenosi aortica il mormorio è condotto nella carotide e nelle altre arterie principali e si sente anche sul dorso a livello delle vertebre toraciche I-III. Soffio di insufficienza della valvola aortica effettuato, al contrario, al ventricolo, cioè a sinistra in basso, e il luogo di ascolto passa lungo questa linea fino allo sterno, al suo bordo sinistro, nel punto di attacco della terza cartilagine costale. Nelle fasi iniziali del danno alle valvole aortiche, ad esempio, con l'endocardite reumatica, un leggero soffio diastolico, di regola, non si sente nel solito posto (il secondo spazio intercostale a destra), ma solo sul bordo sinistro dello sterno nel terzo o quarto spazio intercostale - nel cosiddetto quinto punto. Rumore dovuto all'insufficienza della valvola bicuspide portato fino al secondo spazio intercostale oa sinistra fino all'ascella. Con insufficienza del setto ventricolare il rumore si diffonde attraverso lo sterno da sinistra a destra.
Tutti i rumori di conduzione perdono forza in proporzione al quadrato della distanza; questa circostanza aiuta a capire la loro localizzazione. In presenza di insufficienza della valvola mitrale e stenosi dell'orifizio aortico, noi, andando dall'alto lungo la linea che collega i luoghi del loro ascolto, sentiremo prima un rumore decrescente di insufficienza morale, e poi un rumore crescente di stenosi aortica. Solo il rumore presistolic a un mitralny stenosis ha la portata molto piccola di distribuzione; a volte viene auscultato in un'area molto limitata.
Nella fossa soprasternale sono ben udibili soffi sistolici di origine aortica (restringimento della bocca, irregolarità della parete aortica, ecc.). Con una significativa espansione dell'atrio sinistro, a volte si sente il soffio sistolico dell'insufficienza mitralica a sinistra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche VI-VII.
soffi diastolici ,
a seconda di quale parte della diastode si verifica, sono divisi in protodiastolici (all'inizio della diastole, greco protos - il primo), mesodiastolici (che occupano solo la metà della diastole, greco mesos - medio) e presistolici o telediastolici (a la fine della diastole, crescente al rumore del primo tono, greco telos - fine). La stragrande maggioranza dei soffi diastolici sono organici. Solo in alcuni casi possono essere uditi senza la presenza di danni organici alle valvole e agli orifizi.
Soffio diastolico funzionale.
Ci sono presistolici funzionali rumore di selce quando, nell'insufficienza della valvola aortica, l'onda inversa del sangue solleva il lembo della valvola morale, restringendo l'orifizio atrioventricolare sinistro, creando così una relativa stenosi mitralica. mesodiastolico Rumore di pettini può verificarsi all'inizio di un attacco di reumatismi a causa dell'edema dell'orifizio atrioventricolare sinistro e del verificarsi della sua relativa stenosi. Quando si rimuove la fase essudativa, il rumore può scomparire. Graham-Ancora rumore può essere determinato in diastole sopra l'arteria polmonare, quando il ristagno nel piccolo cerchio provoca allungamento ed espansione dell'arteria polmonare, e quindi c'è una relativa insufficienza della sua valvola.
In presenza di rumore, è necessario determinarne il rapporto con le fasi dell'attività cardiaca (sistolica o diastolica), chiarire il luogo del suo miglior ascolto (epicentro), conducibilità, forza, variabilità e carattere.
Caratteristiche dei soffi in alcuni difetti cardiaci.
insufficienza della valvola mitrale caratterizzato dalla presenza di un soffio sistolico all'apice del cuore, che si sente insieme a un tono I indebolito o al suo posto, diminuisce verso la fine della sistole, è abbastanza acuto, ruvido, ben condotto nell'ascella, udito meglio nella posizione del paziente sul lato sinistro.
In stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro il rumore si verifica nella mesodiastole, è di natura crescente (crescendo) si sente all'apice, non è condotto da nessuna parte. Spesso finisce con un suono di applausi. È meglio definito nella posizione del paziente sul lato sinistro. Rumore presistolico, battito di mani I tono e "doppio" II-nd danno una melodia tipica della stenosi mitralica.
In insufficienza valvolare aortica il soffio diastolico inizia subito dopo il tono II, in protodiastole, decrescendo gradualmente verso la sua fine (decrescendo), meglio udibile al punto 5, meno pronunciato nel 2° spazio intercostale a destra dello sterno, effettuato all'apice del cuore, il il mormorio è morbido, si sente meglio durante il trattenimento del respiro dopo un respiro profondo. Si sente meglio nella posizione eretta del paziente, specialmente quando il busto è inclinato in avanti.
Nei casi stenosi aortica il soffio sistolico si sente nel secondo spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno. È molto acuto, ruvido, attutisce il tono I, è auscultato lungo tutta la sistole ed è molto conduttivo, ben auscultato sui vasi del collo, sul dorso lungo la spina dorsale.
In insufficienza della valvola tricuspide Il suono massimo del rumore è determinato alla base del processo xifoideo dello sterno. Con danno organico alla valvola, il soffio sistolico è ruvido, chiaro e, con relativa insufficienza valvolare, è più morbido, soffiante.
Tra i difetti più rari, in cui è determinato il soffio sistolico, indicare stenosi dell'orifizio dell'arteria polmonare(il massimo del suo suono è nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, si effettua alla clavicola sinistra e alla metà sinistra del collo); fenditura del dotto botalliano(soffio sistole-diastolico in 3-4 spazi intercostali); difetto del setto ventricolare(nel 4o spazio intercostale, leggermente verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno, viene eseguito sotto forma di "raggi di ruota" - dall'epicentro del rumore in un cerchio, forte, acuto nel timbro).
Soffio extracardiaco (extracardiaco).
I rumori possono verificarsi non solo all'interno del cuore, ma anche al di fuori di esso, in sincronia con le contrazioni cardiache. Distinguere tra soffio pericardico o soffio da frizione pericardico e soffio da frizione pleuropericardico.
Soffio pericardico si sente principalmente a causa di fenomeni infiammatori nel pericardio, nell'infarto del miocardio, nella tubercolosi con deposizione di fibrina, ecc. Il rumore di attrito pericardico è caratterizzato da:
1. È appena percettibile o molto ruvido, con l'auscultazione diretta a volte provoca persino disagio, poiché si sente direttamente sotto l'orecchio,
2. Il rumore è associato alle fasi dell'attività cardiaca, ma non esattamente: va dalla sistole alla diastole e viceversa (in sistole è solitamente più forte);
3. Quasi mai si irradia,
4. Variabile per posizione e tempo;
5. Quando ci si sporge in avanti, quando si è in piedi a quattro zampe e quando si preme con uno stetoscopio, il rumore aumenta.
Insieme al soffio pericardico, si distingue il falso soffio da attrito pericardico (pleuropericardico), associato alla pleurite secca di parti della pleura adiacenti al cuore, principalmente a sinistra. Le contrazioni del cuore, aumentando il contatto del pericardio e della pleura, contribuiscono alla comparsa del rumore di attrito. La differenza dal vero soffio pericardico è la sua auscultazione solo con la respirazione profonda, l'intensificazione durante l'inspirazione e la localizzazione principalmente al bordo sinistro del cuore.
Soffio cardiopolmonare sorgono alle parti dei polmoni adiacenti al cuore, raddrizzandosi durante la sistole a causa di una diminuzione del volume del cuore. L'aria, penetrando in questa parte dei polmoni, emette un rumore vescicolare in natura ("respirazione vescicolare") e sistolico nel tempo.
Auscultazione di arterie e vene.
In una persona sana, puoi ascoltare toni su arterie di medie dimensioni (carotide, succlavia, femorale, ecc.). Come nel cuore, su di essi si sentono spesso due toni. Le arterie vengono preliminarmente palpate, quindi viene applicato un imbuto stetoscopico, cercando di non comprimere la nave, evitando il verificarsi di rumore stenotico.
Normalmente si sentono due toni (sistolico e diastolico) sulle arterie carotidee e succlavia. Sull'arteria femorale si sente solo il primo tono sistolico. In entrambi i casi, il primo tono è parzialmente cablato, parzialmente formato nel sito di auscultazione. Il secondo tono è completamente condotto dalle valvole semilunari.
L'arteria carotide si sente a livello della laringe dall'interno m. Stemo-cleido-mastoidei e succlavia - sul lato esterno, immediatamente sopra la clavicola o sotto la clavicola nel suo terzo esterno. L'ascolto di altre arterie non dà toni.
In caso di insufficienza della valvola aortica con un polso veloce pronunciato (pulsus celer), i toni possono essere uditi anche sopra le arterie, dove di solito non si sentono - sopra l'aorta addominale, brachiale, arterie radiali. Sopra l'arteria femorale con questo difetto, a volte si sentono due toni ( Traube doppio tono), a causa di forti oscillazioni della parete vascolare sia in fase di sistole che in diastole. Inoltre, possono verificarsi toni nelle arterie periferiche con ipertrofia pronunciata del ventricolo sinistro e con tireotossicosi a causa dell'aumento della pulsazione dei vasi.
I rumori possono essere uditi anche sopra le arterie. Ciò si osserva nei seguenti casi:
1. Flusso sanguigno cablato in stenosi aortica, aterosclerosi con alterazioni dell'intima e aneurismi;
2. Sistolica, associata a una diminuzione della viscosità del sangue e ad un aumento della velocità del flusso sanguigno (con anemia, febbre, tireotossicosi;
3. Locale - quando l'arteria è compressa dall'esterno (ad esempio, da punti pleurici attorno all'arteria succlavia), la sua stenosi sclerotica o, al contrario, con il suo aneurisma;
4. in caso di insufficienza della valvola aortica sull'arteria femorale con una leggera compressione di essa, si sente doppio rumore Vinogradov-Durozier, nella prima fase causata da uno stetoscopio schiacciato, nella seconda, probabilmente da un flusso inverso di sangue.
Quando ascoltano le vene, usano esclusivamente l'auscultazione del bulbo della vena giugulare sopra la clavicola, più spesso a destra. Lo stetoscopio deve essere posizionato con molta attenzione per evitare il rumore di compressione. Con una diminuzione della viscosità del sangue, a causa dell'aumento del flusso sanguigno nei pazienti con anemia, qui si sente rumore, continuamente, quasi indipendentemente dalle contrazioni cardiache. Per natura è musicale e basso ed è chiamato "il rumore della cima". Questo rumore si sente meglio quando si gira la testa nella direzione opposta. Questo rumore non ha un particolare valore diagnostico, soprattutto perché è raramente osservabile nelle persone sane.
In conclusione, va notato che per ascoltare il cuore bisogna imparare ad ascoltarlo. Innanzitutto è necessario ascoltare ripetutamente persone sane con battito cardiaco lento, poi - con tachicardia, poi - con fibrillazione atriale, ponendoci il compito di distinguere i toni. A poco a poco, man mano che si acquisisce esperienza, il metodo analitico di studio della melodia del cuore deve essere sostituito da uno sintetico, quando la totalità dei sintomi sonori di questo o quello. un altro difetto è percepito nel suo insieme, che accelera il processo diagnostico. Tuttavia, in casi complessi, si dovrebbe cercare di combinare questi due approcci allo studio dei fenomeni acustici del cuore. Per i medici alle prime armi è considerata molto utile una descrizione verbale dettagliata della melodia del cuore di ciascun paziente, prodotta in una determinata sequenza, ripetendo la sequenza di auscultazione. La descrizione dovrebbe includere una descrizione dei suoni del cuore in tutti i punti di ascolto, nonché le principali proprietà del rumore. Si consiglia di utilizzare la rappresentazione grafica della melodia del cuore utilizzata nelle cliniche. Entrambi questi metodi mirano a coltivare l'abitudine dell'auscultazione sistematica.
L'autoeducazione dell'auscultazione dovrebbe essere praticata ostinatamente, senza essere sconvolto dagli inevitabili fallimenti all'inizio. Va ricordato che "il periodo di apprendimento dell'auscultazione dura una vita".
I primi fonendoscopi erano fogli di carta piegati in un tubo o bastoncini di bambù cavi e molti medici usavano solo il proprio organo uditivo. Ma tutti volevano sentire cosa stava succedendo all'interno del corpo umano, specialmente quando si tratta di un organo così importante come il cuore.
I suoni del cuore sono suoni che si formano durante la contrazione delle pareti del miocardio. Normalmente, una persona sana ha due toni, che possono essere accompagnati da suoni aggiuntivi, a seconda del processo patologico che si sviluppa. Un medico di qualsiasi specialità deve essere in grado di ascoltare questi suoni e interpretarli.
Ciclo cardiaco
Il cuore batte a una velocità da sessanta a ottanta battiti al minuto. Questo, ovviamente, è un valore medio, ma il novanta percento delle persone sul pianeta rientra in esso, il che significa che puoi prenderlo come la norma. Ogni battito è costituito da due componenti alternate: sistole e diastole. Il tono sistolico, a sua volta, è diviso in atriale e ventricolare. Con il tempo, ci vogliono 0,8 secondi, ma il cuore ha il tempo di contrarsi e rilassarsi.
Sistole
Come accennato in precedenza, ci sono due componenti coinvolti. In primo luogo, c'è la sistole atriale: le loro pareti si contraggono, il sangue entra nei ventricoli sotto pressione e i lembi della valvola si chiudono. È il suono della chiusura delle valvole che si sente attraverso il fonendoscopio. L'intero processo richiede 0,1 secondi.
Poi arriva la sistole dei ventricoli, che è un lavoro molto più complesso di quanto non avvenga con gli atri. Innanzitutto, nota che il processo dura tre volte di più - 0,33 secondi.
Il primo periodo è la tensione dei ventricoli. Comprende fasi di contrazioni asincrone e isometriche. Tutto parte dal fatto che l'impulso eclettico si diffonde attraverso il miocardio, eccita le singole fibre muscolari e le fa contrarre spontaneamente. Per questo motivo, la forma del cuore cambia. A causa di ciò, le valvole atrioventricolari si chiudono ermeticamente, aumentando la pressione. Quindi c'è una potente contrazione dei ventricoli e il sangue entra nell'aorta o nell'arteria polmonare. Queste due fasi richiedono 0,08 secondi e nei restanti 0,25 secondi il sangue entra nei grandi vasi.
Diastole
Anche qui non tutto è così semplice come potrebbe sembrare a prima vista. Il rilassamento dei ventricoli dura 0,37 secondi e avviene in tre fasi:
- Protodiastolica: dopo che il sangue ha lasciato il cuore, la pressione nelle sue cavità diminuisce e le valvole che portano ai grandi vasi si chiudono.
- Rilassamento isometrico: i muscoli continuano a rilassarsi, la pressione scende ancora di più e si uniforma con quella atriale. Questo apre le valvole atrioventricolari e il sangue dagli atri entra nei ventricoli.
- Riempimento dei ventricoli: il fluido riempie i ventricoli inferiori lungo il gradiente di pressione.Quando la pressione si uniforma, il flusso sanguigno rallenta gradualmente, per poi interrompersi.
Quindi il ciclo si ripete di nuovo, iniziando con la sistole. La sua durata è sempre la stessa, ma la diastole può essere accorciata o allungata a seconda della velocità del battito cardiaco.
Il meccanismo di formazione di tono
Non importa quanto possa sembrare strano, ma 1 tono cardiaco è composto da quattro componenti:
- Valve: è il leader nella formazione del suono. Si tratta infatti di fluttuazioni delle cuspidi delle valvole atrioventricolari al termine della sistole ventricolare.
- Muscolare - movimenti oscillatori delle pareti dei ventricoli durante la contrazione.
- Vascolare: allungamento delle pareti nel momento in cui il sangue entra sotto pressione.
- Atriale - sistole atriale. Questo è l'inizio immediato del primo tono.
Il meccanismo di formazione di II tono e toni aggiuntivi
Quindi, il 2° tono cardiaco include solo due componenti: valvolare e vascolare. Il primo è il suono che nasce dai colpi di sangue sulle valvole dell'artie e del tronco polmonare nel momento in cui sono ancora chiuse. La seconda, cioè la componente vascolare, sono i movimenti delle pareti dei grandi vasi quando le valvole si aprono finalmente.
Oltre ai due principali, ci sono anche 3 e 4 toni.
Il terzo tono sono le fluttuazioni del miocardio ventricolare durante la diastole, quando il sangue drena passivamente in un'area di pressione più bassa.
Il quarto tono compare alla fine della sistole ed è associato alla fine dell'espulsione del sangue dagli atri.
Caratteristiche del primo tono
I toni cardiaci dipendono da molte cause, sia intracardiache che extracardiache. La sonorità di 1 tono dipende dallo stato oggettivo del miocardio. Quindi, prima di tutto, il volume è fornito dalla chiusura ermetica delle valvole cardiache e dalla velocità con cui i ventricoli si contraggono. Caratteristiche come la densità delle cuspidi delle valvole atrioventricolari e la loro posizione nella cavità del cuore sono considerate secondarie.
È meglio ascoltare il primo tono cardiaco al suo apice, nel 4°-5° spazio intercostale a sinistra dello sterno. Per coordinate più accurate, è necessario percussione del torace in quest'area e definire chiaramente i confini dell'ottusità cardiaca.
Caratteristico II tono
Per ascoltarlo, devi mettere la campana del fonendoscopio sulla base del cuore. Questo punto si trova leggermente a destra del processo xifoideo dello sterno.
Il volume e la chiarezza del secondo tono dipendono anche da quanto strettamente si chiudono le valvole, solo ora semilunari. Inoltre, la velocità del loro lavoro, cioè la chiusura e l'oscillazione delle bretelle, influisce sul suono riprodotto. E ulteriori qualità sono la densità di tutte le strutture coinvolte nella formazione del tono, nonché la posizione delle valvole durante l'espulsione del sangue dal cuore.
Regole per ascoltare i suoni del cuore
Il suono del cuore è probabilmente il più pacifico del mondo, dopo il rumore bianco. Gli scienziati ipotizzano che sia lui a sentire il bambino nel periodo prenatale. Ma per identificare i danni al cuore non basta ascoltare come batte.
Prima di tutto, devi fare l'auscultazione in una stanza tranquilla e calda. La postura della persona esaminata dipende da quale valvola deve essere ascoltata con maggiore attenzione. Questa può essere una posizione sdraiata sul lato sinistro, in verticale, ma con il corpo inclinato in avanti, sul lato destro, ecc.
Il paziente deve respirare raramente e in modo superficiale e, su richiesta del medico, trattenere il respiro. Per capire chiaramente dove si trova la sistole e dove si trova la diastole, il medico deve, parallelamente all'ascolto, palpare l'arteria carotide, il cui polso coincide completamente con la fase sistolica.
Ordine di auscultazione del cuore
Dopo una determinazione preliminare dell'ottusità cardiaca assoluta e relativa, il medico ascolta i suoni del cuore. Inizia, di regola, dalla cima dell'organo. La valvola mitrale è chiaramente udibile. Quindi passano alle valvole delle arterie principali. In primo luogo, all'aorta - nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, quindi all'arteria polmonare - allo stesso livello, solo a sinistra.
Il quarto punto da ascoltare è la base del cuore. Si trova alla base ma può spostarsi ai lati. Quindi il medico deve controllare qual è la forma del cuore e l'asse elettrico per ascoltare con precisione
L'auscultazione è completata nel punto Botkin-Erb. Qui puoi sentire che è nel quarto spazio intercostale sul lato sinistro dello sterno.
Toni aggiuntivi
Il suono del cuore non assomiglia sempre a scatti ritmici. A volte, più spesso di quanto vorremmo, assume forme bizzarre. I medici hanno imparato a identificarne alcuni solo ascoltando. Questi includono:
Scatto della valvola mitrale. Può essere ascoltato vicino all'apice del cuore, è associato a cambiamenti organici nei lembi valvolari e appare solo con malattie cardiache acquisite.
Clic sistolico. Un altro tipo di malattia della valvola mitrale. In questo caso, le sue valvole non si chiudono ermeticamente e, per così dire, girano verso l'esterno durante la sistole.
Perekardton. Trovato nella pericardite adesiva. Associato all'eccessivo allungamento dei ventricoli dovuto all'ormeggio formatosi all'interno.
Quaglia ritmica. Si verifica con stenosi mitralica, manifestata da un aumento del primo tono, un accento del secondo tono sull'arteria polmonare e un clic della valvola mitrale.
ritmo di galoppo. La ragione del suo aspetto è una diminuzione del tono miocardico, appare sullo sfondo della tachicardia.
Cause extracardiache di amplificazione e indebolimento dei toni
Il cuore batte nel corpo per tutta la vita, senza interruzioni e senza riposo. Così, quando si esaurisce, gli estranei appaiono nei suoni misurati del suo lavoro. Le ragioni di ciò possono essere direttamente correlate al danno al cuore o non dipendere da esso.
I toni rinforzanti contribuiscono a:
Cachessia, anoressia, parete toracica sottile;
Atelettasia del polmone o parte di esso;
Tumore nel mediastino posteriore, spostando il polmone;
Infiltrazione dei lobi inferiori dei polmoni;
Bolle nei polmoni.
Suoni cardiaci diminuiti:
peso eccessivo;
Lo sviluppo dei muscoli della parete toracica;
enfisema sottocutaneo;
La presenza di liquido nella cavità toracica;
Cause intracardiache di amplificazione e indebolimento dei toni cardiaci
I suoni del cuore sono chiari e ritmici quando la persona è a riposo o dorme. Se ha iniziato a muoversi, ad esempio, ha salito le scale per l'ufficio del medico, ciò può causare un aumento del suono cardiaco. Inoltre, un'accelerazione del polso può essere causata da anemia, malattie del sistema endocrino, ecc.
Si sente un tono cardiaco attutito con difetti cardiaci acquisiti, come stenosi mitralica o aortica, insufficienza valvolare. La stenosi aortica contribuisce alle divisioni vicine al cuore: la parte ascendente, l'arco, la parte discendente. I suoni cardiaci attutiti sono associati ad un aumento della massa miocardica, nonché a malattie infiammatorie del muscolo cardiaco, che portano alla distrofia o alla sclerosi.
Il cuore mormora
Oltre ai toni, il medico può sentire altri suoni, i cosiddetti rumori. Sono formati dalla turbolenza del flusso sanguigno che passa attraverso le cavità del cuore. Normalmente, non dovrebbero esserlo. Tutti i rumori possono essere suddivisi in organici e funzionali.
- Quelli organici compaiono quando nell'organo si verificano cambiamenti anatomici irreversibili nel sistema valvolare.
- I rumori funzionali sono associati a una ridotta innervazione o nutrizione dei muscoli papillari, un aumento della frequenza cardiaca e della velocità del flusso sanguigno e una diminuzione della sua viscosità.
I mormorii possono accompagnare i suoni del cuore o possono essere indipendenti da essi. A volte, nelle malattie infiammatorie, si sovrappone al battito cardiaco, quindi è necessario chiedere al paziente di trattenere il respiro o sporgersi in avanti e auscultare di nuovo. Questo semplice trucco ti aiuterà a evitare errori. Di norma, nell'ascolto di rumori patologici, cercano di determinare in quale fase del ciclo cardiaco si verificano, di trovare il luogo dell'ascolto migliore e di raccogliere le caratteristiche del rumore: forza, durata e direzione.
Proprietà del rumore
In base al timbro si distinguono diversi tipi di rumore:
Morbido o soffiante (di solito non associato a patologia, spesso nei bambini);
Sgrossatura, raschiatura o segatura;
Musicale.
In base alla durata si distinguono:
Breve;
Lungo;
Per volume:
ad alta voce;
Discendente;
Aumento (soprattutto con restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro);
Crescente-decrescente.
La variazione di volume viene registrata durante una delle fasi dell'attività cardiaca.
Altezza:
Ad alta frequenza (con stenosi aortica);
A bassa frequenza (con stenosi mitralica).
Ci sono alcuni modelli generali nell'auscultazione dei rumori. In primo luogo, sono ben ascoltati nelle posizioni delle valvole, a causa della patologia di cui si sono formati. In secondo luogo, il rumore si irradia nella direzione del flusso sanguigno e non contro di esso. E in terzo luogo, come i suoni del cuore, i mormorii patologici si sentono meglio dove il cuore non è coperto dai polmoni ed è strettamente attaccato al petto.
È meglio ascoltare in posizione supina, perché il flusso sanguigno dai ventricoli diventa sempre più facile e diastolico - seduto, perché per gravità, il fluido dagli atri entra più velocemente nei ventricoli.
I soffi possono essere differenziati per la loro localizzazione e la fase del ciclo cardiaco. Se il rumore nello stesso punto appare sia nella sistole che nella diastole, ciò indica una lesione combinata di una valvola. Se, in sistole, il rumore appare in un punto e in diastole - in un altro, allora questa è già una lesione combinata di due valvole.
Tutti conoscono il sacerdozio di un medico al momento dell'esame di un paziente, che nel linguaggio scientifico si chiama auscultazione. Il medico applica la membrana del fonendoscopio al torace e ascolta attentamente il lavoro del cuore. Ciò che sente e quale conoscenza speciale ha per capire ciò che sente, lo capiremo di seguito.
I suoni del cuore sono onde sonore prodotte dal muscolo cardiaco e dalle valvole cardiache. Possono essere ascoltati se si collega un fonendoscopio o un orecchio alla parete toracica anteriore. Per informazioni più dettagliate, il medico ascolta i toni in punti speciali vicino ai quali si trovano le valvole cardiache.
Ciclo cardiaco
Tutte le strutture del cuore lavorano di concerto e in sequenza per garantire un flusso sanguigno efficiente. La durata di un ciclo a riposo (cioè a 60 battiti al minuto) è di 0,9 secondi. Consiste in una fase contrattile - sistole e una fase di rilassamento miocardico - diastole.
Mentre il muscolo cardiaco è rilassato, la pressione nelle camere del cuore è inferiore rispetto al letto vascolare e il sangue scorre passivamente negli atri, quindi nei ventricoli. Quando questi ultimi sono riempiti a ¾ del loro volume, gli atri si contraggono e spingono con forza al loro interno il volume rimanente. Questo processo è chiamato sistole atriale. La pressione del fluido nei ventricoli inizia a superare la pressione negli atri, motivo per cui le valvole atrioventricolari si chiudono e delimitano le cavità l'una dall'altra.
Il sangue allunga le fibre muscolari dei ventricoli, a cui rispondono con una rapida e potente contrazione - arriva sistole ventricolare. La pressione in essi aumenta rapidamente e nel momento in cui inizia a superare la pressione nel letto vascolare, le valvole dell'ultima aorta e del tronco polmonare si aprono. Il sangue scorre nei vasi sanguigni, i ventricoli si svuotano e si rilassano. L'alta pressione nell'aorta e nel tronco polmonare chiude le valvole semilunari, quindi il fluido non torna al cuore.
La fase sistolica è seguita da un completo rilassamento di tutte le cavità del cuore - diastole, dopodiché si verifica la fase successiva di riempimento e si ripete il ciclo cardiaco. La diastole è due volte più lunga della sistole, quindi il muscolo cardiaco ha abbastanza tempo per riposare e riprendersi.
Formazione del tono
L'allungamento e la contrazione delle fibre miocardiche, i movimenti dei lembi valvolari e gli effetti sonori del getto sanguigno danno origine a vibrazioni sonore che vengono captate dall'orecchio umano. Pertanto, si distinguono 4 toni:
1 tono cardiaco compare durante la contrazione del muscolo cardiaco.È composto da:
- Vibrazioni di fibre miocardiche tese;
- Il rumore del collasso delle valvole delle valvole atrioventricolari;
- Vibrazioni delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare sotto la pressione del sangue in entrata.
Normalmente domina l'apice del cuore, che corrisponde a un punto del 4° spazio intercostale a sinistra. L'ascolto del primo tono coincide nel tempo con la comparsa di un'onda di polso sull'arteria carotide.
2 tono cardiaco appare dopo un breve periodo di tempo dopo il primo.È composto da:
- Collasso dei lembi della valvola aortica:
- Collasso delle cuspidi della valvola polmonare.
È meno sonoro del primo e prevale nel 2° spazio intercostale a destra ea sinistra. La pausa dopo il secondo tono è più lunga che dopo il primo, poiché corrisponde alla diastole.
3 il tono cardiaco non è obbligatorio, normalmente può essere assente. Nasce dalle vibrazioni delle pareti dei ventricoli nel momento in cui si riempiono passivamente di sangue. Per catturarlo con l'orecchio, è necessaria un'esperienza sufficiente nell'auscultazione, una sala esame tranquilla e una parete anteriore sottile della cavità toracica (che si verifica nei bambini, negli adolescenti e negli adulti astenici).
4 anche il tono cardiaco è facoltativo, la sua assenza non è considerata una patologia. Appare al momento della sistole atriale, quando c'è un riempimento attivo dei ventricoli con il sangue. Il quarto tono si sente meglio nei bambini e nei giovani snelli il cui petto è sottile e il cuore si adatta perfettamente ad esso.
punti di auscultazione del cuore
Normalmente, i toni cardiaci sono ritmici, cioè si verificano dopo gli stessi intervalli di tempo. Ad esempio, con una frequenza cardiaca di 60 battiti al minuto dopo il primo tono, passano 0,3 secondi prima dell'inizio del secondo e dopo il secondo al primo successivo - 0,6 secondi. Ognuno di essi è ben distinguibile dall'orecchio, cioè i suoni del cuore sono chiari e forti. Il primo tono è piuttosto basso, lungo, sonoro e inizia dopo una pausa relativamente lunga. Il secondo tono è più alto, più breve e si verifica dopo un breve periodo di silenzio. Il terzo e il quarto tono si sentono dopo il secondo, nella fase diastolica del ciclo cardiaco.
Video: suoni del cuore - video di allenamento
Il tono cambia
I suoni del cuore sono intrinsecamente onde sonore, quindi i loro cambiamenti si verificano quando la conduzione del suono è disturbata e la patologia delle strutture che questi suoni emettono. Assegna Esistono due gruppi principali di motivi per cui i suoni del cuore suonano in modo diverso dalla norma:
- Fisiologico- sono associati alle caratteristiche della persona studiata e al suo stato funzionale. Ad esempio, l'eccesso di grasso sottocutaneo vicino al pericardio e sulla parete toracica anteriore nelle persone obese compromette la conduzione del suono, quindi i suoni del cuore diventano attutiti.
- Patologico- si verificano quando le strutture del cuore e dei vasi che si estendono da esso sono danneggiate. Pertanto, il restringimento dell'orifizio atrioventricolare e la compattazione delle sue valvole porta alla comparsa di un primo tono schioccante. I lembi densi emettono un suono più forte quando crollano rispetto a quelli normali ed elastici.
Suoni attutiti del cuore sono chiamati nel caso in cui perdono la loro chiarezza e diventano poco distinguibili. Toni deboli e smorzati in tutti i punti dell'auscultazione suggeriscono:
alterazioni dei toni cardiaci caratteristici di alcuni disturbi
- con una diminuzione della sua capacità di contrazione - ampia;
- versamento;
- Deterioramento della conduzione del suono per motivi non correlati al cuore - enfisema, pneumotorace.
Indebolimento di un tono in qualsiasi punto dell'auscultazione fornisce una descrizione abbastanza accurata dei cambiamenti nel cuore:
- Il silenziamento del primo tono all'apice del cuore indica miocardite, sclerosi del muscolo cardiaco, distruzione parziale o;
- Il muting del secondo tono nel 2° spazio intercostale a destra si verifica con insufficienza della valvola aortica o;
- Il silenziamento del secondo tono nel 2° spazio intercostale a sinistra indica insufficienza della valvola polmonare o circa.
In alcune malattie, il cambiamento nei suoni del cuore è così specifico che riceve un nome separato. Quindi, la stenosi mitralica è caratterizzata da "ritmo della quaglia": il primo tono di applauso è sostituito da un secondo invariato, dopo di che appare un'eco del primo - un tono patologico aggiuntivo. Tre o quattro membri "ritmo di galoppo" si verifica con grave danno miocardico. In questo caso, il sangue allunga rapidamente le pareti assottigliate del ventricolo e le loro vibrazioni danno origine a un tono aggiuntivo.
Il rafforzamento di tutti i suoni del cuore in tutti i punti dell'auscultazione si verifica nei bambini e nelle persone asteniche, poiché la loro parete toracica anteriore è sottile e il cuore si trova abbastanza vicino alla membrana del fonendoscopio. In patologia, è caratteristico un aumento del volume dei singoli toni in una determinata localizzazione:
- Il primo tono forte all'apice si verifica quando l'orifizio atrioventricolare sinistro si restringe, sclerosi delle cuspidi della valvola mitrale;
- Un forte secondo tono nel 2° spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nella circolazione polmonare, che porta a un più forte collasso delle cuspidi della valvola polmonare;
- Un secondo tono forte nel 2° spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nell'aorta, ispessimento della parete aortica.
Va ricordato che non sempre un cambiamento nella natura dei suoni cardiaci indica la patologia del sistema cardiovascolare. Febbre, tireotossicosi, difterite e molte altre cause portano a un cambiamento del ritmo cardiaco, alla comparsa di toni aggiuntivi o al loro smorzamento. Pertanto, il medico interpreta i dati auscultatori nel contesto dell'intero quadro clinico, che consente di determinare con la massima precisione la natura della patologia che si è manifestata.
Video: auscultazione dei suoni del cuore, toni di base e aggiuntivi
Fin dalla prima infanzia, tutti hanno familiarità con le azioni di un medico durante l'esame di un paziente, quando si sente un ritmo cardiaco usando un fonendoscopio. Il medico ascolta con particolare attenzione i suoni del cuore, in particolare temendo complicazioni dopo malattie infettive, nonché lamentele di dolore in quest'area.
Cos'è
I suoni del cuore sono onde sonore di una certa frequenza che si verificano quando i muscoli e le valvole del cuore si contraggono. Un chiaro si sente anche quando l'orecchio è applicato allo sterno. Se si sospettano disturbi del ritmo, viene utilizzato un fonendoscopio e ascoltato in punti situati vicino alle valvole cardiache.
Durante la normale funzione cardiaca, la durata del ciclo a riposo è di circa 9/10 di secondo e consiste in due fasi: la fase di contrazione (sistole) e la fase di riposo (diastole).
Durante la fase di rilassamento, la pressione nella camera cambia in misura minore rispetto ai vasi. Il fluido sotto una leggera pressione viene iniettato prima negli atri e poi nei ventricoli. Al momento di riempire quest'ultimo del 75%, gli atri si contraggono e spingono con forza il volume residuo di liquido nei ventricoli. In questo momento, parlano di sistole atriale. Allo stesso tempo, la pressione nei ventricoli aumenta, le valvole si chiudono e le regioni atriale e ventricolare vengono isolate.
Il sangue preme sui muscoli dei ventricoli, allungandoli, provocando una potente contrazione. Questo momento è chiamato sistole ventricolare. Dopo una frazione di secondo, la pressione aumenta così tanto che le valvole si aprono e il sangue scorre nel letto vascolare, liberando completamente i ventricoli, in cui inizia un periodo di rilassamento. Allo stesso tempo, la pressione nell'aorta è così alta che le valvole si chiudono e non rilasciano sangue.
La durata della diastole è più lunga della sistole, quindi c'è abbastanza tempo per far riposare il muscolo cardiaco.
L'apparecchio acustico umano è molto sensibile, captando i suoni più sottili. Questa proprietà aiuta i medici a determinare dal tono del suono quanto siano gravi i disturbi nel lavoro del cuore. Suona quando si verifica a causa del lavoro del miocardio, dei movimenti delle valvole, del flusso sanguigno. I suoni del cuore normalmente suonano in modo coerente e ritmico.
Ci sono quattro suoni principali del cuore:
- avviene durante la contrazione muscolare.È creato da vibrazione di un miocardio teso, rumore dal funzionamento di valvole. L'auscultazione nella regione dell'apice del cuore, vicino al 4° spazio intercostale sinistro, avviene in sincronia con la pulsazione dell'arteria carotide.
- avviene quasi subito dopo il primo. Si crea a causa dello sbattere delle alette delle valvole. È più sordo del primo ed è udibile da entrambi i lati nel secondo ipocondrio. La pausa dopo il secondo tono è più lunga e coincide con la diastole.
- tono opzionale, la sua assenza è normalmente consentita. È creato dalla vibrazione delle pareti dei ventricoli nel momento in cui c'è un flusso sanguigno aggiuntivo. Per determinare questo tono, è necessaria un'esperienza di ascolto sufficiente e un silenzio assoluto. Puoi sentirlo bene nei bambini e negli adulti con una parete toracica sottile. Le persone grasse hanno difficoltà a sentirlo.
- un altro suono cardiaco facoltativo, la cui assenza non è considerata una violazione. Si verifica quando i ventricoli si riempiono di sangue al momento della sistole atriale. Perfettamente ascoltato nelle persone di corporatura magra e nei bambini.
Patologia
Le violazioni dei suoni che si verificano durante il lavoro del muscolo cardiaco possono essere causate da vari motivi, raggruppati in due principali:
- Fisiologico quando i cambiamenti sono associati a determinate caratteristiche della salute del paziente. Ad esempio, i depositi di grasso nell'area di ascolto compromettono il suono, quindi i suoni del cuore sono attutiti.
- Patologico quando i cambiamenti riguardano vari elementi del sistema cardiaco. Ad esempio, la maggiore densità delle cuspidi AV aggiunge un clic al primo tono e il suono è più forte del solito.
Le patologie che si verificano nel lavoro del sistema cardiovascolare vengono diagnosticate principalmente durante l'auscultazione da un medico durante l'esame di un paziente. In base alla natura dei suoni, viene giudicata l'una o l'altra violazione. Dopo, il medico deve registrare una descrizione dei suoni del cuore nella cartella del paziente.
I suoni del cuore che hanno perso la chiarezza del ritmo sono considerati attutiti. Con l'indebolimento dei toni sordi nella regione di tutti i punti di auscultazione, porta all'assunzione delle seguenti condizioni patologiche:
- grave danno miocardico - esteso, infiammazione del muscolo cardiaco, proliferazione del tessuto cicatriziale connettivo;
- disturbi non associati a patologie cardiache, ad esempio enfisema, pneumotorace;
- essudativo.
Con la debolezza di un solo tono in qualsiasi luogo di ascolto, i processi patologici che portano a questo sono chiamati più precisamente:
- primo tono senza voce, sentito nella parte superiore del cuore indica l'infiammazione del muscolo cardiaco, la sua sclerosi, la distruzione parziale;
- secondo tono smorzato nella regione del secondo spazio intercostale a destra parla di insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'orifizio aortico;
- secondo tono smorzato nella regione del secondo spazio intercostale a sinistra mostra insufficienza della valvola polmonare.
Ci sono tali cambiamenti nel tono del cuore che gli esperti danno loro nomi unici. Ad esempio, "ritmo della quaglia": il primo tono di applauso cambia nel secondo consueto, quindi viene aggiunta l'eco del primo tono. Le gravi malattie del miocardio sono espresse in un "ritmo di galoppo" a tre o quattro membri, cioè il sangue trabocca dai ventricoli, allungando le pareti e le vibrazioni vibrazionali creano suoni aggiuntivi.
Nei bambini si sentono spesso cambiamenti simultanei in tutti i toni in punti diversi a causa della particolarità della struttura del loro torace e della vicinanza del cuore ad esso. Lo stesso si può osservare in alcuni adulti di tipo astenico.
Si sentono disturbi tipici:
- primo tono alto nella parte superiore del cuore appare con la ristrettezza dell'apertura atrioventricolare sinistra, nonché con;
- secondo tono acuto nel secondo spazio intercostale a sinistra indica una pressione crescente nella circolazione polmonare, quindi c'è un forte sbattimento dei lembi valvolari;
- secondo tono acuto nel secondo spazio intercostale a destra mostra nell'aorta.
Le interruzioni del ritmo cardiaco indicano condizioni patologiche del sistema nel suo insieme. Non tutti i segnali elettrici passano allo stesso modo attraverso lo spessore del miocardio, quindi gli intervalli tra i battiti cardiaci sono di durata diversa. Con il lavoro incoerente degli atri e dei ventricoli, si sente un "tono di pistola": una contrazione simultanea delle quattro camere del cuore.
In alcuni casi, l'auscultazione del cuore mostra una separazione del tono, cioè la sostituzione di un suono lungo con un paio di suoni corti. Ciò è dovuto a una violazione della coerenza nel lavoro dei muscoli e delle valvole cardiache.
La separazione del 1° tono cardiaco si verifica per i seguenti motivi:
- la chiusura della valvola tricuspide e mitrale avviene in uno spazio temporaneo;
- la contrazione degli atri e dei ventricoli si verifica in momenti diversi e porta a una violazione della conduttività elettrica del muscolo cardiaco.
- La separazione del 2° tono cardiaco si verifica a causa della differenza nel tempo di sbattimento dei lembi valvolari.
Questa condizione indica le seguenti patologie:
- aumento eccessivo della pressione nella circolazione polmonare;
- proliferazione dei tessuti del ventricolo sinistro con stenosi della valvola mitrale.
Con l'ischemia, il tono cambia a seconda dello stadio della malattia. L'inizio della malattia è scarsamente espresso in disturbi del suono. Nei periodi tra gli attacchi, non si osservano deviazioni dalla norma. L'attacco è accompagnato da un ritmo frequente, che mostra che la malattia sta progredendo e che i suoni del cuore nei bambini e negli adulti stanno cambiando.
Gli operatori sanitari prestano attenzione al fatto che i cambiamenti nei toni del cuore non sono sempre un indicatore di disturbi cardiovascolari. Succede che una serie di malattie di altri sistemi di organi ne diventino le cause. Toni ovattati, la presenza di toni aggiuntivi indica malattie come malattie endocrine, difterite. Un aumento della temperatura corporea è spesso espresso in violazione del tono del cuore.
Un medico competente cerca sempre di raccogliere una storia completa quando diagnostica una malattia. Oltre ad ascoltare i suoni del cuore, intervista il paziente, esamina attentamente la sua scheda, prescrive ulteriori esami in base alla presunta diagnosi.
