Нейрогенный мочевой у детей комаровский. Причины и симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей, лечение дисфункции

Вопросы лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи у детей никогда не потеряют своей актуальности, что обусловлено значительной распространенностью этой патологии (около 10% детского населения), а также ее ролью в развитии и поддержании вторичных изменений мочевыводящей системы (рецидивирующего хронического цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита, приводящих к нефросклерозу, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации), сопровождающих это заболевание по данным литературы более чем в 30% случаев .

Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Так, дети с нарушениями мочеиспускания ставят эту проблему на 3 место после таких стрессов, как смерть родителей и возможность ослепнуть. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу — детский сад, школьный коллектив, в пре- и пубертатном периоде) .

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) — это собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях, изменений со стороны уроэпителия или поражения гладкомышечной структуры мочевого пузыря (МП).

Нормальная функция нижних мочевых путей включает два основных этапа — фазу накопления мочи и фазу опорожнения и определяется сложным взаимодействием между МП, мочеиспускательным каналом и всеми уровнями нервной системы. Как видно из табл. 1 , дисфункции МП могут иметь место как в фазу накопления, так и в фазу выделения. Функция детрузора может быть нормальной, гиперактивной и гипоактивной. Гиперактивность проявляется в фазу накопления, гипоактивность — в фазу выделения.

Согласно рекомендациям Международного общества по изучению проблемы удержания мочи (International Continence Society ) гиперактивность МП (ГАМП) подразделяется на нейрогенную гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «гиперрефлексия детрузора»), когда у пациента имеется установленная неврологическая патология, и идеопатическую гиперактивность (заменяет используемый ранее термин «нестабильность детрузора»), когда причина гиперактивности не ясна. Типичными симптомами ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы и ургентное недержание мочи. Термином гипоактивность детрузора обозначают дисфункции МП, проявляющиеся снижением или отсутствием сократительной активности МП в фазу выделения и приводящие к нарушению опорожнения МП. Другой дисфункцией является снижение растяжимости, обусловленное снижением эластичности вследствие цистита и некоторых неврологических заболеваний. При этом в фазу наполнения происходит резкое повышение внутрипузырного давления в отсутствии сокращений детрузора.

Другим важным показателем функции МП является его чувствительность, которая оценивается на основании только субъективных ощущений пациента во время наполнения МП при цистометрии. Выделяют нормальную, гипо- и гиперчувствительность .

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции МП часто сопровождаются различными формами недержания мочи. В настоящее время наиболее приемлемой в урологии детского возраста является классификация, предложенная проф. Е. Л. Вишневским (2001), в которой недержание мочи подразделяется на:

Императивное (моторное и сенсорное);

Стрессовое (при напряжении);

Рефлекторное;

От переполнения:

— малого объема (до 150 мл);

— среднего объема (150-300 мл);

— большого объема (более 300 мл) — тотальное;

Комбинированное.

Выбор тактики лечения больного зависит от типа и выраженности дисфункции МП, эффективности использованных ранее видов лечения и наличия сочетанной патологии или осложнений со стороны других органов и систем.

Учитывая тот факт, что за последние годы не появилось новых взглядов на патогенез развития нейрогенной дисфункции МП у детей и на сегодняшний день одним из наиболее доказанных звеньев является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие которой возникает увеличение тонуса вегетативной нервной системы, при котором повышение активности парасимпатического звена приводит к возрастанию чувствительности детрузора к ацетилхолину, а повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы ведет к спазму артериальных сосудов МП, что в конечном итоге приводит к энергетической гипоксии и развитию ишемической болезни МП, то единственным и наиболее перспективным среди существующих в настоящее время подходов к терапии нарушений мочеиспускания у детей является органный, поскольку лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, является тупиковым, а внеорганный подход является прерогативой психоневрологов .

Все лечебные мероприятия, применяемые при НМП, можно разделить на три основных направления:

Немедикаментозное лечение;

Медикаментозная терапия;

Хирургическое лечение.

Основным принципом является начало лечебных мероприятий с наименее травматичных и дающих наименьшее число побочных эффектов методик.

Немедикаментозное лечение. Преимуществом немедикаментозных методов лечения является практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность комбинирования с медикаментозной терапией .

Оно включает в себя:

Тренировку МП, которая заключается в соблюдении больным заранее установленного плана мочеиспусканий с прогрессивным увеличением интервала между ними;

Использование комплекса упражнений для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи (чаще применяется у детей старшего возраста);

Физиотерапевтические методы (электрическая стимуляция, лазер, гипербарическая оксигенация (ГБО), тепловые процедуры, диадинамотерапия (ДДТ), амплипульс, ультразвук и т. д.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия является одним из самых распространенных и эффективных методов лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей доступности, возможности длительного применения и регуляции воздействия. Мишени фармакотерапии условно могут быть разделены на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим — МП, уретра, периферические нервы и ганглии. В нижних мочевых путях большинство рецепторов являются холинэргическими мускариновыми, альфа- и бета-адренергическими и пуринергическими (табл. 2). Исходя из распределения рецепторов в МП и особенностей сократительного ответа при их стимуляции, опыт последних 20 лет определил круг применения нескольких групп препаратов, представленных в табл. 3 . Это достаточно обширный список препаратов, что, с одной стороны, вызывает сложности при назначении необходимого средства, а с другой стороны, дает широту выбора при неэффективности традиционно применяемого препарата.

Среди препаратов, применяемых при нарушении накопительно-сохраняющей функции МП, восстановление которой происходит путем ингибирования ГАМП и гиперсенсорности МП, восстановления его объема и улучшения сфинктерных механизмов, наиболее часто применяются в нашей практике и, надо заметить, до сих пор остаются наиболее эффективными антихолинергические препараты.

Одним из самых известных и старых представителей этой группы является атропин, который имеет выраженное системное действие. В практике атропин применялся перорально и подкожно. Зарубежные исследователи доказали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения. Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам удержания мочи в настоящее время атропин не используются при лечении ГАМП из-за большого количества побочных эффектов, хотя применение этого препарата в нашей стране не теряет своей популярности до сих пор. Самым распространенным методом введения сейчас является электрофорез.

Следующим препаратом, наиболее известным и широко применяемым в педиатрической практике, обладающим, помимо умеренного антихолинергического действия, угнетающим действием на гладкую мускулатуру, является оксибутинин (Дриптан), назначаемый в дозе от 2,5 до 5 мг 2-3 раз/сут. Препарат был создан в 60-е годы для лечения гипермоторных расстройств желудочно-кишечного тракта, но в настоящее время нашел широкое применение при лечении гиперактивного МП. Более чем за два десятилетия оксибутинин зарекомендовал себя как золотой стандарт в терапии НДМП. Несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, он обладает рядом отрицательных особенностей. Прежде всего, это низкая селективность в отношении МП, что обуславливает развитие таких побочных эффектов, как сухость во рту, снижение остроты зрения, запоры, неприятные ощущения и боли в животе, а также наличие побочных действий со стороны ЦНС — сонливость, нарушение когнитивной функции. В ряде случаев они послужили основанием для прекращения лечения. Поиск путей снижения выраженности побочных эффектов привел к внедрению внутрипузырного применения оксибутинина, эффективность и безопасность которого изучена достаточно подробно, разработке форм для трансректального применения и оксибутинина замедленного высвобождения. Также в последние годы наблюдается тенденция к снижению назначаемой дозы .

Толтеродин (Детрузитол) — препарат, первый из группы антихолинергических средств, разработанный специально для лечения симптомов гиперактивности МП. Сегодня в США это наиболее часто назначаемый пациентам с данной патологией препарат. Международная программа клинических исследований препарата является одной из самых обширных. Толтеродин не обладает рецепторной селективностью, но при клинических испытаниях он оказывал более избирательное действие по отношению к гладким мышцам МП, чем слюнным железам. Применение толтеродина приводит к снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Исчезают дизурические явления, и увеличивается объем мочеиспускания.

В зарубежной печати появились сведения о первых результатах применения толтеродина в педиатрической практике. Так, по данным исследователей установлено, что у 73% принимавших препарат детей наблюдалось улучшение или излечение. Эффективность оказалась сравнимой с эффективностью оксибутинина, а переносимость — значительно лучше. Важными результатами исследования стало полное отсутствие развития толерантности при длительном (более 12 мес) применении препарата. Эффективность и безопасность длительного применения толтеродина подтверждена Детским международным обществом по проблемам удержания мочи .

Перспективой улучшения переносимости толтеродина стало появление его новой формы — так называемого толтеродина замедленного высвобождения, обладающего большей эффективностью. В сравнительном клиническом исследовании, опубликованном в 2003 году, была оценена эффективность оксибутинина замедленого высвобождения, толтеродина и толтеродина замедленного высвобождения. Полученные данные показали большую эффективность оксибутинина и толтеродина замедленного высвобождения в отношении дневного недержания мочи, чем у обычного толтеродина. Оксибутинин замедленного высвобождения значительно эффективней любой формы толтеродина в отношении недержания мочи и поллакиурии .

Необходимо отметить, что применение многих лекарственных препаратов с антихолинергическим действием не может быть оценено как эффективное прежде всего из-за отсутствия достоверных отличий по сравнению с плацебо и выраженности побочных эффектов. В настоящее время уже широко используется у взрослых новый высокоселективный антагонист М3-рецепторов солифенацина (Везикар).

Из группы препаратов, обладающих смешанным действием, помимо оксибутинина, рассмотренного выше, в зарубежной практике применяются следующие препараты: пропиверин и теродилин, которые обладают антихолинэстеразным действием и блокируют кальциевые каналы. Пропиверин повышает емкость МП, снижает амплитуду максимальных сокращений детрузора. Побочные эффекты, характерные для антимускариновых препаратов, наблюдаются при использовании пропиверина у 20% больных. Контролируемые клинические исследования европейских и японских ученых доказали эффективность его применения у пациентов с симптомами ГАМП. Пропиверин хорошо переносится, при сравнительном анализе — лучше, чем оксибутинин, особенно в отношении частоты и выраженности сухости во рту . Hellstorm и соавт. в двойном слепом контролируемом исследовании применяли теродилин в дозе 25 мг/сут у 58 детей в возрасте от 6 до 14 лет с симптомами ГАМП. Было отмечено клинически значимое снижение числа мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи. Препарат хорошо переносится, низкая частота встречаемости побочных эффектов также способствует применению его у детей .

Из препаратов, действующих на каналы мембран, особое внимание привлекают антагонисты кальциевых и активаторы калиевых каналов. Роль кальция как посредника для передачи внеклеточных импульсов во внутриклеточное пространство хорошо известна. Поэтому препараты, уменьшающие поступление Са внутрь гладкомышечной клетки, способствуют снижению сократительной активности детрузора. Наиболее типичным представителем является нифедипин. При его использовании у пациентов с нестабильностью детрузора происходит увеличение емкости МП, снижается частота мочеиспусканий и амплитуда непроизвольных сокращений. В настоящее время не существует препаратов, избирательно блокирующих Са-каналы тканей МП. По имеющимся данным, систематическая терапия антагонистами Са-каналов из-за побочных эффектов не может являться базовой при лечении гиперактивного МП.

Активаторы калиевых каналов являются одними из перспективных препаратов для лечения нарушений накопительной функции МП, поскольку они могут подавлять только непроизвольные сокращения детрузора, не оказывая влияния при нормальном мочеиспускании. Однако недостаточная изученность и высокая частота побочных эффектов не позволяют на сегодняшний день рекомендовать эти препараты для применения в педиатрической практике.

Использование ингибиторов синтеза простагландинов (флурбипрофен, индометацин), механизм действия которых связан с уменьшением синтеза простогландина (ПГ), путем ингибирования активности ПГ-синтетазы, что способствует уменьшению сократительной активности МП, ограничивается тем, что дозировка, необходимая для купирования симптомов гиперактивности, значительно превышает среднюю терапевтическую. В то же время применение препаратов данной группы в высоких дозах вызывает известные побочные эффекты и делает его небезопасным.

Что касается применения препаратов из группы бета-адреномиметиков, то к настоящему времени опыт их применения незначителен, несмотря на то, что со времени первых исследований их эффективности при гиперактивности детрузора прошло более 20 лет.

Аналоги вазопрессина клинически эффективны в ситуациях, когда нарушен ритм секреции вазопрессина и наблюдается энурез. Имеются данные об их использовании при лечении никтурии у больных с ГАМП.

Трициклические антидепрессанты эффективны при пероральном применении у детей, страдающих энурезом. Имеются сообщения о повышении эффективности при комбинированной терапии с антихолинергическими препаратами или оксибутинином .

Использование этих препаратов в широкой клинической практике ограничено из-за их психотропности.

Обоснованием к применению альфа-адреноблокаторов (альфа-АБ) послужило преобладание альфа-адренорецепторов в дне, шейке МП и уретре и связанные с их блокированием такие эффекты, как снижение частоты микций, увеличение объема, улучшение опорожнения МП и снижение объема остаточной мочи. Однако их эффективность в отношении ирритативных симптомов послужила поводом для более глубокого изучения патогенеза их действия.

В настоящее время доказано, что препараты этой группы воздействуют не только на рецепторы гладких мышц нижних мочевых путей, но и на альфа-адренорецепторы, расположенные в сосудах стенки МП, вследствие чего происходит активация кровообращения в МП и существенное улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, что приводит к снижению выраженности расстройств мочеиспускания . Имеются сообщения об успешном применении альфа1-АБ и у детей с ГАМП. В проведенном исследовании у детей с синдромом императивного мочеиспускания на фоне приема доксазозина отмечалась стойкая положительная динамика клинической симптоматики (исчезновение поллакиурии, увеличение эффективного объема МП) и стабилизация показателей РЦМ (снижение удельного внутрипузырного давления). Полученные положительные результаты применения альфа1-АБ позволяют считать перспективным дальнейшее изучение и внедрение этих препаратов при лечении расстройств мочеиспускания у детей .

В настоящее время доказанным является тот факт, что применение препаратов, активирующих органное кровообращение, устраняет гипоксическую депрессию холинорецепторов и/или функциональную активность гладких мышц, приводя к более выраженному эффекту от применения холиноблокаторов. Учитывая выраженный эффект альфа1-АБ на снижение ишемических нарушений стенки детрузора, становится возможным и оправданным изучение совместного применения холиноблокаторов и альфа1-адреноблокаторов в лечении нейрогенных дисфункций МП гиперрефлекторного типа .

Среди других препаратов, применяющихся при лечении накопительной дисфункции МП, упоминается об использовании капсаицина , содержащегося в жгучем перце и фактически являющегося нейротоксином, и его суперсильного аналога — резинфератоксина . Использование этих препаратов нарушает афферентную чувствительность нервных волокон МП и тормозит активность детрузора, т. е. приводит к первичному резкому возбуждению с последующей длительной невосприимчивостью. Внутрипузырное применение этих веществ представляется многообещающим в лечении рефрактерной гиперрефлексии у пациентов с различными неврологическими заболеваниями.

В последние годы появились сообщения об успешном применении инъекций ботулинического токсина (БТ) в стенку МП или уретры при лечении гиперактивного и нейрогенного МП. В результате наблюдалось устранение или облегчение симптомов заболевания. Учитывая практически полное отсутствие побочных эффектов, продолжительный клинический эффект (до 6 мес), использование БТ кажется довольно перспективным при лечении гиперрефлексии и устойчивых форм гиперактивности МП, сфинктерной диссенергии, инфравезикальной обструкции .

В настоящее время является необходимым применение совместно с базовой терапией препаратов, обладающих антигипоксическим и антиоксидантным действием. С этой целью в состав комбинированной терапии включают препараты янтарной кислоты, коферментные формы витаминов, L-карнитин, Пикамилон, Пантогам и др. В частности, доказано потенцирующее влияние Пикамилона у детей с атропинрезистентными формами НДМП .

Что касается лечения нарушений эвакуаторной функции МП, то основной задачей является обеспечение регулярного и эффективного опорожнения МП — начиная с принудительных мочеиспусканий, эвакуации мочи с помощью наружной компрессии (прием Креде) и заканчивая его периодической или постоянной катетеризацией. Из медикаментозных средств наиболее эффективным считается использование М-холиномиметиков, таких как дистигмина бромид (Убретид), ацеклидин, галантамин, позволяющих снижать эффективный объем МП, количество остаточной мочи и тем самым частоту катетеризаций за счет усиления моторики МП. Прозерин чаще применяется методом электрофореза на область МП.

Значительная выраженность нарушений процессов энергообеспечения детрузора диктует необходимость коррегировать гипоксию и метаболические нарушения стенки МП, назначая альфа-адреноблокаторы, витаминотерапию, препараты из группы ноотропов, антиоксиданты и др. Обычно параллельно с лекарственной терапией проводят физиотерапию.

В случае неэффективности консервативных методов лечения, а также органических причин возникновения нарушений мочеиспускания применяются, в зависимости от уровня поражения, различные оперативные методики.

Таким образом, правильный и индивидуальный подбор современных методов лечения НДМП открывает новые возможности в решении ряда важных медицинских, социальных и психологических проблем, помогает улучшить качество жизни больных и повысить их социальную активность.

Литература

Вишневский Е. Л., Пугачев А. Г. Недержание мочи у детей // Пленум правления Российского общества урологов, Ярославль: Материалы. М., 2001. С. 179-189.

Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: ТЕРРА, 2001. 96 с.

Джавад-Заде М. Д., Державин В. М., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.; Медицина. 1989. 383 с.

Осипов И. Б., Смирнова Л. П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. (Серия «Современная медицина»). СПб: Питер, 2001. 96 с

Nijman R. J. Classification and treatment of functional incontinence in children // BJU Int. 2000. Vol. 85. P. 37-45.

Кириллов В. И., Киреева Н. Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей // Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. № 9.

Кольбе О. Б., Моисеев А. Б., Сазонов А. И. и др. Оценка эффективности применения препарата оксибутинин у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 12. С. 895-901.

Appell R. A. Overactive Bladder in Special Patient Populations // Rev. Urol. 2003. Vol. 5, suppl 8. P. 37-41.

Abrams P., Kelleher C. J., Kerr L. A., Rogers R. G. Overactive bladder significantly affects quality of life // Am. J. Manag. Care. 2000. Vol. 6. P. 580-590.

Madersbacher H. G. Neurogenic bladder dysfunction. Curr Opin Urol. 1999. Jul; 9 (4): 303-307.

Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: Пособие для врачей. СПб., 1999. 48 с.

Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия. М.: Печатный город. 2004. 220 с.

Вишневский Е. Л., Гельдт В. Г., Николаев С. Н. Диагностика и лечение дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2002. № 3. С. 48-54.

Пугачев А. Г., Ромих В. В., Алферов С. Н. Клинические особенности функциональных нарушений мочеиспускания в детском возрасте // Лечащий Врач. 2004. № 9. С. 35-38.

Lettgen B., von Gontard A., Olbing H., Heiken-Lowenau C., Gaebel E., Schmitz I. Urge incontinence and voiding postponement in children: somatic and psychosocial factors // Acta Paediatr. 2002. Vol. 91. P. 978-984.

Hoebeke P., Van Laecke E., Everaert K., Renson C., De Paepe H., Raes A. et al. Transcutaneous neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study // J. Urol. 2001. Vol. 166. P. 2416-2419.

Curran M. J., Kaefer M., Peters C., Logigian E., Bauer S. B. The overactive bladder in childhood: long-term results with conservative management // J. Urol. 2000. Vol. 163. P. 574-577.

Пушкарь Д. Ю., Щавелева О. Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания // Фарматека. 2002. № 10 (61).

Hoebeke P. B., Vander Waller J. The Pharmacology of paediatric incontinence // BJU Int. 2000. Vol. 86. P. 581-589.

Сивков А. В. Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 7.

Джерибальди О. А. и др. Фармакотерапия гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря у детей // Матер. научн.-практ. конф. «Детская урология и перспективы ее развития». М., 1999. С. 155.

Hjalmas K., Passerini-Glazel G., Chiozza M. L. Functional daytime incontinence: pharmacological treatment // Scand J Urol Nephrol Suppl. 1992; 141: 108-114; disc. 115-116.

Ferrara P., D’Aleo C. M., Tarquini E., Salvatore S. & Salvaggio E. Side-effects of oral or intravesical oxybutynin chloride in children with spina bifida // BJU International. 2001. 87 (7), 674-678.

Lose G., Norgaard J. P. Intravesical oxybutynin for treating incontinence resulting from an overactive detrusor // BJU Int. 2001 Jun; 87 (9): 767-773.

Amark P., Eksborg S., Juneskans O., Bussman G., Palm C. Pharmacokinetics and effects of intravesical oxybutynin on the paediatric neurogenic bladder // Br J Urol. 1998. Dec; 82 (6): 859-864.

Buyse G., Verpoorten C., Vereecken R., Casaer P. Intravesical application of a stable oxybutynin solution improves therapeutic compliance and acceptance in children with neurogenic bladder dysfunction // J Urol. 1998. Sep;
160 (3 Pt 2): 1084-1087; discussion 1092.

Amark P., Bussman G., Eksborg S. Follow-up of long-time treatment with intravesical oxybutynin for neurogenic bladder in children // Eur Urol. 1998. Aug; 34 (2): 148-153.

Youdim K., Kogan B. A. Preliminary study of the safety and efficacy of extended- release oxybutynin in children // Urology. 2002. Mar; 59 (3): 428-432.

Goessl C., Sauter T., Michael T., Berge B., Staehler M., Miller K. Efficacy and tolerability of tolterodine in children with detrusor hyperreflexia // Urology. 2000; 55: 414-418.

31. Larsson G., Hallen B., Nilvebrant L. Tolterodine in the treatment of overactive bladder: analysis of the pooled phase II efficacy and safety data // Urology. 1999; 53: 990-998.

Boldac S. The use of tolterodin in children after oxybutinin failure // BJU Int. 2003 Mar; 91 (4): 398-401.

Reinberg Y., Crocer J. Theurapeutic efficacy of extended- release oxybutynin, and immediate release and long acting tolterodine tartrat in children with diurnal urinary incontinence // J Urol. 2003. Jan; 169 (1): 317-319.

Madersbacher H., Murtz G. Efficacy, tolerability and safety profile of propiverine in the treatmentof the overactive bladder (non-neurogenic and neurogenic) // Word J Urol. 2001 Nov; 19 (5): 324-335.

Okada H., Sengoku J., Gohji K., Arakawa S., Kamidono S. Clinical effect of propiverine in patients with urge or stress incontinence. Kobe University Incontinence Study Group // BJU. 1998. Dec; 82 (6), 859.

Yoshihara H., Yasumoto R. Clinical study of terodiline hydrochloride for the treatment of urinary frequency and urinary incontinence, and its cardiovascular adverse effects //
Hinyokika Kiyo. 1992. Aug; 38 (8): 967-972.

Tahmaz L., Kibar Y., Yildirim I., Ceylan S., Dayanc M. Combination therapy of imipramine with oxybutynin in children with enuresis nocturna // Urol Int. 2000; 65 (3): 135-139.

Austin P. F., Homsy Y. L., Masel J. L., Cain M. P., Casale A. J., Rink R. C. Alpha-Adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction // J Urol. 1999. Sep; 162 (3 Pt 2): 1064-1067.

Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных с гиперплазией простаты-адреноблокаторами. Монография. М. 1998.

Джерибальди О. А., Млынчик Е. В. Эффективность лечения императивного недержания мочи у детей доксазозином // Пленум правления Российского общества урологов, г. Ярославль: Материалы. М., 2001 С. 209.

Никитин С. С. Обоснование и эффективность сочетанного применения М-холинолитиков и альфа-адреноблокаторов при лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем.
Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.,
2006. 23 с.

Igawa Y., Satoh T., Mizusawa H., Seki S., Kato H., Ishizuka O. & Nishizawa O. The role of capsaicin-sensitive afferents in autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury // BJU International. 2003.
91 (7), 637.

Seki N., Ikawa S., Takano N., Naito S. Intravesical instillation of resiniferatoxin for neurogenic bladder dysfunction in a patient with myelodysplasia // J Urol. 2001. Dec; 166 (6): 2368-2369.

Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003. 160 с.

Нейрогенный мочевой пузырь — синдром, объединяющий врождённые или приобретенные нарушения функции мочевого пузыря, возникающие при поражении проводящих нервных путей и центров вегетативной и соматической нервной системы иннервирующих мочевой пузырь.

Нейрогенный мочевой пузырь встречается как в детском, так и во взрослом возрасте. Общие принципы клиники, диагностики, лечения и реабилитации при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, изложенные на сайте, справедливы как для детей, так и для взрослых.

Об особенностях нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у детей

Причины развития нейрогенного мочевого пузыря у детей могут быть органическими (вызванные врождённой патологией, травмой, опухолями и т.д.) и функциональными. Нередко выделяют идиопатический нейрогенный мочевой пузырь причины возникновения, которого установить не удалось.
. Заболевания головного мозга (ДЦП-детский церебральный паралич, опухоли, травмы, кровоизлияния).
. Заболевания спинного мозга (ДЦП, СМГ-спинномозговая грыжа, агенезия крестца и копчика, врождённые клиновидные позвонки, опухоли, травмы, заболевания позвоночника, межпозвоночные грыжи, сосудистые мальформации).
. Поражение периферической нервной системы (например, при сахарном диабете, рассеянном склерозе, интоксикациях, а также вызванные операциями на тазовых органах и забрюшинном пространстве).
. Инфекционные заболевания: клещевой лайм боррелиоз, ВИЧ-инфекция, сифилис, разной природы энцефалиты и др.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей
Выше перечисленные заболевания не всегда приводят к возникновению нарушений функции мочевого пузыря. Для родителей и пациентов, имеющих риск возникновения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, важно знать симптомы, на которые необходимо обращать внимание, чтобы вовремя обратиться к урологу. Поскольку у значительного количества детей нарушения функции мочевого пузыря протекают незаметно и не вызывают яркой картины заболевания, необходимо знать, что длительное отсутствие адекватной помощи приводит к необратимым изменениям в структуре и функции как мочевого пузыря, так верхних мочевых путей. По неоднократным сообщениям зарубежных урологов и нашим данным, вторичное поражение почек при не леченом нейрогенном мочевом пузыре может достигать 55-60%. Таким пациентам может потребоваться пожизненный диализ, т.е. мероприятия по очищению крови от продуктов обмена или пересадка донорского органа.

​

На какие симптомы необходимо обращать внимание пациентов с угрозой развития нейрогенного мочевого пузыря?

​

Для пациентов новорождённых и первых лет жизни имеют первостепенное значение наблюдения родителей и данные объективных обследований.
Родители таких детей обращают внимание на то, что:

Нет струи мочи: моча выделяется либо вялой струёй, либо по каплям;
. увеличен в объёме живот ребёнка;
. ребёнок плохо прибавляет вес, у него плохой аппетит;
. внезапно повышается температура тела.

​

У старших детей имеют место следующие симптомы:

Частые позывы на мочеиспускание при небольшом количестве выделяемой мочи (этот симптом оценивается в зависимости от возраста и веса ребёнка);
. безотлагательные сильные позывы к мочеиспусканию: внезапно возникает позыв такой силы, что пациент не может дотерпеть до туалета и теряет небольшое количество мочи в одежду - императивное недержание;
. частые ночные мочеиспускания (в норме, человек старше 4-5 лет, может вставать ночью, чтобы помочиться, не более одного раза);
. недержание мочи (непроизвольная вытекание мочи) - постоянно мокрая одежда от непрерывно, каплями выделяющейся мочи из мочеиспускательного канала;
. недержание мочи во сне - энурез;
. регулярно вялая струя мочи, «натуживание» при мочеиспускании;
. чувство неполного опорожнение мочевого пузыря;
. отсутствие позыва к мочеиспусканию;
. редкое мочеиспускание (этот симптом оценивается в зависимости от возраста пациента);
. отсутствие эффективного (полное опорожнение) мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре - хроническая задержка мочи.
Если же у ребёнка с такими проявлениями появляются изменения в анализах мочи, то ему срочно требуется консультация уролога!

Даже один из перечисленных выше симптомов требует внимания и консультации специалиста.

​

Осложнения, вызываемые нейрогенным мочевым пузырём
Пациентов, не получающих необходимое лечение, недержание мочи ограничивает их в общении с окружающими. Запах и необходимые при недержании мочи дополнительные компоненты одежды (прокладки, памперсы) заставляет пациентов изолироваться от общества, т.е. больше времени находиться дома, ограничить круг своих интересов, контактов, возможностей. Наряду с социальной дезадаптацией недержание мочи может вызывать опрелости и мацерацию кожи, у пациентов с нарушением функцией конечностей возникают пролежни, незаживающие раны, а с ними дополнительные страдания.
Нарушение чувствительности тазовых органов ведёт к переполнению мочевого пузыря, редким мочеиспусканиям, неполному опорожнению мочевого пузыря. При хронической задержке мочи, высок риск возникновения инфекции мочевых путей с постепенной утратой функции почек. Это самый опасный для здоровья вариант нейрогенного мочевого пузыря. Для него характерно волнообразное или рецидивирующее течение пиелонефрита (воспаления почек). У этих пациентов достаточно скоро появляется потребность в диализе, процедуре очищения крови от продуктов метаболизма, которые выводятся почками.
Так же, у пациентов, не получающих необходимое лечение, возможно сморщивание (рубцовое замещение) мышцы детрузора с прогрессирующим безвозвратным уменьшением объёма мочевого пузыря, либо отсутствием роста объёма в соответствии возрасту пациента

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей
История жизни, течение беременности и родов, перенесенные заболевания, травмы, операции, а также анализ жалоб и проявлений (симптомов) заболевания имеет очень большое значение в назначении обследования и лечения. Так, например, информация о наличии или отсутствии запоров может изменить схему обследования и лечения.
На первом этапе диагностики необходимы общие анализы крови и мочи, УЗИ мочевой системы, т.е. почек (с подробным описанием их структурных элементов), мочеточников, мочевого пузыря (толщина стенки мочевого пузыря, характер её поверхности: гладкая, трабекулярная), необходимо знать количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. У детей грудного возраста, при обнаружении остаточной мочи, необходимо измерить её количество несколько раз и даже в разные дни, поскольку нередко неполное опорожнение мочевого пузыря появляется из-за дискомфорта для малыша во время исследования.
Для первой консультации важную информацию в себе содержит так называемый «дневник мочеиспусканий», который можно так же назвать «дневник физиологических отправлений». В нём сам пациент у себя дома в течение 2-х суток отмечает момент времени в который произошло мочеиспускание и объём мочи, а также объём выпитой жидкости. В этом дневнике так же желательно отмечать и время опорожнения кишечника, поскольку функция кишечника тесно связана с функцией мочевой системы, и эта информация поможет установить верный диагноз и назначить лечение.
Если на этом этапе в проведенных обследованиях выявляются отклонения от нормы, тогда рекомендуется дальнейшее обследование, которое назначается индивидуально и может включать в себя: биохимическое исследование крови, комплексное уродинамическое исследование на специальном аппарате, уретроцистоскопию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенологические исследования - обзорную рентгенограмму, цистограмму, РКТ (рентгеновскую компьютерную томографию), изотопные исследования функции почек.

​

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей

На ранних этапах, при нетяжёлой форме заболевания, достаточно поведенческой терапии - режима мочеиспусканий и приёма жидкости. Это означает, что пациент самостоятельно проводит ежедневный контроль за количеством мочеиспусканий, раз в неделю в течение суток измеряет объём мочеиспусканий, каждые 1-2 месяца с помощью УЗИ контролируется остаточная моча в мочевом пузыре и сдаётся на анализ моча. У таких пациентов оправдано проводить тренировки мышц тазового дна основанные на принципе обратной связи. Когда пациенту, с помощью специального аппарата уродинамики с установленной на нём программой «biofeedback» объясняются его индивидуальные особенности нарушений функции тазового дна и возможности преодоления этих нарушений. Затем, проводится серия тренировок с помощью этой программы под контролем медицинского персонала. В последующем, такие тренировки необходимо периодически повторять в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Диагностика и лечение нарушений функции мочевого пузыря у детей грудного возраста и первых лет жизни задача очень сложная. Здесь невозможно дать общие рекомендации по выявлению заболевания, и только внимательное отношение родителей и участкового педиатра к ребёнку, малым проявлениям нарушений функции мочевого пузыря, которые были перечислены выше, могут быть гарантией своевременности оказания необходимой помощи.
Значительному количеству пациентов назначается индивидуальная лекарственная терапия с учетом гипо/гиперактивности (повышенного или пониженного тонуса) мочевого пузыря — применяют препараты, либо повышающие, либо снижающие тонус стенки мочевого пузыря, препараты, уменьшающие или увиливающее тонус замыкательного аппарата мочевого пузыря, иногда используется их совместное применение.
В лечении некоторых форм нейрогенного мочевого пузыря имеет место введение в детрузор или сфинктер ботулинического токсина.
В лечении пациентов с нарушениями опорожнения мочевого пузыря, а именно, задержки мочи, очень важным и от этого распространённым видом лечения является интермиттирующая или периодическая самостоятельная катетеризация (ПСК) мочевого пузыря — когда больной самостоятельно, несколько раз в день вводит катетер (стерильную трубочку) в мочевой пузырь и опорожняет его. Эта очень важная процедура рекомендуется пациентам, поскольку эффективного самостоятельного мочеиспускания (без остаточной мочи) добиться у них не всегда невозможно.
Неоднократными мульти центровыми исследованиями доказано, что ПСК во много раз безопаснее для пациентов с нейрогенным мочевым пузырём, чем самостоятельное мочеиспускание при хронической задержке мочи, или постоянно находящаяся в мочевых путях дренирующая трубка (цистостома или уретральный катетер).
ПСК эффективно защищает пациента от восходящей инфекции мочевых путей, пиелонефритов, которые неизбежно приведут к нарушению функции почек. Довольно часто ПСК сочетается с приёмом препаратов влияющих на тонус мышц мочевого пузыря.
Для лечения нейрогенного мочевого пузыря применяются разного рода хирургические вмешательства. Целью некоторых из них является формирование резервуара низкого давления из собственных тканей (мочевого пузыря, участка кишки и др.).
Часть хирургических методик имеет цель полностью управлять утраченными функциями мочевого пузыря с помощью электронных компьютеризированных устройств, внедрённых в организм пациента. Эта методика является перспективной и в каждом отдельном случае разъясняется пациенту врачом-урологом в зависимости от причины заболевания и клинических проявлений у каждого отдельного пациента. В детском возрасте она в данное время не применяется в связи с ростом пациента и изменением размеров тела относительно внедрённых конструкций.
Необходимо обратить внимание, что обследование и рекомендации должен назначать пациенту врач-уролог, поскольку неправильная диагностическая и лечебная тактика неизбежно приведёт к ухудшению здоровья!
Лечение нейрогенного мочевого пузыря проходит успешно, если оно начинается на ранних этапах развития болезни, когда ещё нет необратимых изменений со стороны структуры и функции мочевой системы (почек, мочевого пузыря). Данное заболевание может длительно протекать незаметно, выздоровление, при условии правильно назначенного и добросовестно выполняемого лечения, наступает нескоро и не всегда. Многие проявления болезни изменяются и по разному оцениваются в процессе изменения возраста ребёнка, поэтому, успешность проведения лечения нужно контролировать необходимыми обследованиями не реже чем каждые 3 месяца, с последующей консультацией уролога.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря представляет собой нарушение нормальной деятельности органа. Патология достаточно широко распространена. В урологии и детской педиатрии около 10% всех заболеваний мочевыделительной системы занимает именно этот недуг. Вместе с этим повышен риск возникновения изменений органов системы вторичного типа. Расстройство мочеиспускания обусловлено нарушением нервной регуляции на периферическом либо центральном уровне. Далее рассмотрим, что собой представляет нейрогенная дисфункция мочевого пузыря в младшем возрасте.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь у женщин обусловлен тяжелыми родами, оперативными вмешательствами гинекологического характера, а также хроническими патологиями органов таза. Болезнь может появиться внезапно или прогрессировать постепенно. Нейрогенный мочевой пузырь у мужчин возникает зачастую на фоне аденомы простаты, а также после продолжительной деятельности, связанной с поднятием тяжести. При патологии человек наблюдает выделение мочи по каплям и неспособность удержать ее в стрессовых ситуациях. Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка может иметь первичную форму. В этом случае в качестве провоцирующего фактора выступают наследственные нервные патологии. Расстройство мочеиспускания в младшем возрасте может быть вторичным. В этом случае формирование патологии происходит под воздействием экзогенных либо эндогенных факторов.

Формирование рефлекса

У ребенка полностью контролируемый зрелый режим мочеиспускания формируется к 3-4-летнему возрасту. Система проходит несколько этапов развития - от спинального до произвольно-рефлекторного акта. В регуляции отхождения жидкости участвуют субкортикальные и кортикальные мозговые центры, зоны спинальной иннервации в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, а также нервные периферические сплетения. Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка сопровождается нарушениями иннервации и резервно-вакуаторных процессов. Патология может спровоцировать ряд серьезных заболеваний. К ним, в частности, относят хроническую недостаточность почек, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, мегауретру, пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Провоцирующие факторы

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря развивается вследствие различных нарушений неврологического характера. Они приводят к снижению координации активности наружного сфинктера либо детрузора при скоплении и выделении жидкости. Нейрогенный мочевой пузырь у ребенка может развиться на фоне поражений ЦНС органического характера. Они, в свою очередь, могут быть спровоцированы травмами, воспалительно-дегенеративными и опухолевыми патологиями позвоночного столба, врожденными пороками, заболеваниями спинного и головного мозгов. К недугам, на фоне которых развивается нейрогенный мочевой пузырь у ребенка, относят спинномозговые грыжи, родовые травмы, дисгенезии и агенезии копчика и крестца, ДЦП и прочие. Они приводят к полному либо частичному разобщению спинальных и супраспинальных нервных центров и органа. Чаще всего патология обнаруживается у девочек. Это обуславливается повышенной эстрогенной насыщенностью, усиливающей чувствительность рецепторов детрузора.

Классификация

В соответствии с изменениями пузырного рефлекса, выделяют несколько типов патологии. При гиперрефлекторном мочевом пузыре имеет место спастическое состояние в стадии накопления жидкости. Гипорефлекторный тип патологии сопровождается гипотонией детрузора в фазе выделения. Для него характерно возникновение рефлекса на мочеиспускание при функциональном объеме пузыря, существенно большем, чем положено в норме по возрасту. При гиперрефлексии появление реакции отмечается задолго до скопления положенного количества жидкости. Арефлекторный тип патологии считается наиболее тяжелым. Он сопровождается невозможностью самостоятельного сокращения переполненного и полного мочевого пузыря, а также непроизвольным актом опорожнения. Патологию классифицируют также в соответствии со степенью приспособленности детрузора к увеличивающемуся объему жидкости. Так, нейрогенный пузырь может быть неадаптированным (незаторможенным) и адаптированным. Также различают несколько форм заболевания. В частности, при легкой форме у пациента самопроизвольно при стрессовых ситуациях опорожняется мочевой пузырь. Симптомы тяжелой формы заключаются в развитии синдромов Хинмана - детрузорно-сфинктерной диссенергии, Очоа - урофациальной патологии. При среднетяжелых формах отмечается нестабильность деятельности органа.

Клиническая картина гиперрефлексии

Что происходит, когда нестабильно работает мочевой пузырь? Симптомы патологии проявляются в нарушениях акта опорожнения. Их тяжесть и частота возникновения определяются в соответствии со степенью нервного поражения. Нейрогенная гиперактивность преобладает обычно у детей младшего возраста. В этом случае наблюдаются учащенные опорожнения (до восьми раз в день) малыми объемами, императивные (ургентные) позывы, энурез, недержание. Постуральный нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого появляются при смене горизонтальной позиции тела на вертикальную, сопровождается дневной поллакиурией, а также ненарушенным накоплением мочи в ночное время с нормальным объемом утренней порции. Стрессовое недержание проявляется упусканием небольшого количества жидкости. Такое явление может появляться при физической нагрузке. На фоне детрузорно-сфинктерной диссенергии отмечается абсолютная задержка либо неполное опорожнение, а также микции (мочеиспускания) во время натуживания.

Проявления гипорефлексии

На фоне данного типа патологии отмечаются редкие или отсутствующие мочеиспускания при переполненном либо полном пузыре. Опорожнение может также быть вялым, с напряжением стенки брюшины. Часто возникает чувство неполного выхода мочи. Это обусловлено большим объемом остатка (до 400 мл). У некоторых детей вероятна парадоксальная ишурия, сопровождающаяся неконтролируемым выходом мочи. Это обусловлено зиянием наружного сфинктера, который растягивается под давлением переполненного органа. При ленивом пузыре отмечаются редкие мочеиспускания, сочетающиеся с недержанием, инфекциями тракта, запорами. В запущенных стадиях патологии возникает риск развития воспаления, нарушения кровотока в почках, рубцевания паренхимы и образования сморщивания почки вторичного типа, хронической недостаточности и нефросклероза.

Диагностика

При появлении расстройств мочеиспускания необходимо провести комплексное обследование. В нем должны быть задействованы такие врачи, как педиатр, психолог, невролог, нефролог, уролог. Диагностика включает в себя сбор анамнеза. Выявляется семейная предрасположенность к развитию патологии, были ли травмы, и прочее. Также оцениваются результаты инструментальных и лабораторных исследований. Для выявления инфекции и функциональных почечных нарушений на фоне патологии проводят биохимический анализ крови и мочи, пробу по Нечипоренко, Земницкому, а также бактериологический анализ. Урологическое исследование включает в себя УЗИ. Исследуются почки и мочевой пузырь с определением остаточного объема. Также в обследование включен рентгенологический метод диагностики. Выполняют экскреторную и обзорную урографию, микционную цитографию. Проводится также КТ и МРТ почечной системы, эндоскопия, радиоизотопное сканирование. Оценка состояния пузыря осуществляется путем отслеживания суточного объема и ритма спонтанных мочеиспусканий при обычном температурном и питьевом режиме. Высокую диагностическую значимость при выявлении заболевания имеют уродинамическое обследование функционального состояния нижних отделов системы, урофлоуметрия, измерение внутреннего давления при естественном наполнении, электромиография, профилометрия, цистометрия (ретроградная). Эхо-ЭГ, ЭЭГ, МРТ мозга, рентгенография позвоночника и черепа также проводится при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь у детей. Комаровский в одной из своих статей подробно описывает клинический анализ (ОАМ).

Терапевтические мероприятия

Они назначаются в соответствии с типом, тяжестью нарушений, сопутствующими заболеваниями. Как правило, применяют дифференцированную тактику. Многие специалисты назначают Однако есть и такие доктора, которые не доверяют этим средствам. Например, не рекомендует гомеопатические препараты, если выявлен нейрогенный мочевой пузырь у детей, Комаровский. Следует сказать, что врач вообще скептически относится к такому рода терапии. Тем не менее, достаточно много случаев в практике, когда гомеопатия была весьма эффективной. Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика терапии позволяет достаточно быстро устранить патологию.

Медикаментозное воздействие

Для устранения гипертонуса пациентам назначаются M-холиноблокаторы. К ним относят такие медикаменты, как "Атропин", "Оксибутинин" (для пациентов с пяти лет). Также показаны трицикличиеские антидепрессанты (например, средство "Мелипрамин"), антагонисты Са+ (к ним относят препараты "Нифедипин", "Теродилин"), ноотропы (среди них лекарства "Пикамилон", "Пантогам"). и валерианы также рекомендованы в случае, если диагностирован нейрогенный мочевой пузырь у детей. Лечение народными средствами позволяет усилить эффективность основной терапии, а также с наименьшим риском облегчить состояние, поскольку имеет минимум побочных действий. При наличии пациентам с пяти лет может назначаться аналог антидиуретического стероида нейрогипофиза - десмопрессин. Для профилактики развития инфекции пациентам рекомендованы малые дозы уросептиков. К ним, в частности, относят нитрофураны (средство "Фурагин"), оксихинолоны (препарат "5-НОК"), фторхинолоны (к-та налидиксовая), лекарство "Канефрон", иммуннокоррегирующее воздействие (медикаменты "Тактивин", "Левамизол").

Дополнительно

Для облегчения состояния назначается мочеиспускание по графику через 2-3 часа. Показаны также регулярные катетеризации, применение холиномиметиков, адаптогенов. Рекомендованы ванны с лечебной морской солью.

Оперативные методы

При нейрогенном мочевом пузыре осуществляются эндоскопические вмешательства. В частности, выполняется трансуретральная резекция шейки органа, имплантация в устье уретры коллагена, внутриуретральные и внутридетрузерные введения ботулотоксина. Также проводятся вмешательства на нервных ганглиях, которые ответственны за мочеиспускание. При помощи кишечной цистопластики осуществляется увеличение мочевого пузыря в объеме.

Нейрогенный мочевой пузырь - достаточно часто встречающаяся патология у детей, чей возраст составляет больше 2-х лет. Заболевание характеризуется нарушениями функций наполнения и опустошения мочевого пузыря и связано в основном с проблемами центральной нервной системы. Согласно статистике, болезнь регистрируется у 10 из 100 малышей и обязательно требует грамотного подхода в лечении. Если своевременно не начать терапию, патология приведет к серьезным заболеваниям мочеполовых органов, а также негативно отразится на психическом развитии ребенка.

В мкб 10 пересмотра данная патология объединяет целую группу болезней, характеризующихся нарушением функции накопления и опустошения пузыря в связи сбоя работы ЦНС. В МКБ - 10 заболевание имеет код N-31 - «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках».

Мочевой пузырь - это своеобразный резервуар для сбора мочи, имеющий мышечный корсет (детрузор) и жом (сфинктер), а также:

• Орган соединен с мочеточниками, через которые в него поступает отфильтрованная почками моча.
• Сфинктер способен удерживать урину внутри пузыря, не позволяя жидкости постоянно вытекать наружу.
• Мышечный корсет резервуара имеет свойство растягиваться до определенных размеров, после чего человек чувствует позывы к мочеиспусканию.
• С помощью сигналов, поступающих в головной мозг, детрузор и сфинктер расслабляются, после чего происходит опорожнение мочевого пузыря.
• За контроль импульсов, поступающих в головной мозг, отвечают корковый и подкорковый центр. У детей в возрасте до 1,5 лет эти центры еще не сформировались, поэтому ребенок не способен контролировать процесс наполнения и опустошения мочевого пузыря, и акт мочеиспускания у них самопроизвольный.
• К двухгодовалому возрасту малыш уже может ощущать желание сходить по-маленькому и осуществлять контроль за мочеиспусканием, так как корковый и подкорковый центр практически полностью развит.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря сигнал о том, что резервуар переполнен, не обрабатывается головным мозгом, и позыв к мочеиспусканию не возникает. Процесс выведения урины из организма происходит не по воле ребенка. Как правило, диагноз нейрогенный мочевой пузырь ставят, если у малыша старше 3-х лет наблюдается отсутствие рефлекторных позывов к мочеиспусканию или способности удерживать мочу в пузыре.

Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря принято делить на 3 вида заболевания, которые зависят от степени тяжести и течения патологии:

1. Гиперрефлекторный - возникает при поражении центральных мозговых отделов. При данной форме болезни детрузор не способен удерживать поступающую в пузырь урину, в результате этого биологическая жидкость постоянно выводится из организма небольшими порциями.
2. Гипорефлекторный - образуется при неврологических нарушениях крестцовой области. Происходит увеличение времени наполнения мочевого органа, а позывы к выведению урины ощущаются крайне редко, из-за чего мочевой пузырь растягивается от большого количества жидкости. Нередко в урине скапливается болезнетворная микрофлора, которая затем по мочеточникам поднимается в почки.
3. Арефлекторный - полностью неконтролируемое ЦНС выведение урины. Мочевой пузырь увеличивается до максимальных по возрасту объемов, при этом позывы к мочеиспусканию отсутствуют полностью. Как только орган переполняется, моча самопроизвольно покидает организм ребенка.

Причины

Заболевание возникает при нарушениях работы центральной нервной системы, в результате этого процесс мочеиспускания перестает контролироваться организмом ребенка. Сбой в работе ЦНС приводит к разладу резервуарной или эвакуаторной функции мочевого пузыря. Причины патологии могут иметь как приобретенный характер, так и возникать в момент рождения малыша.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря развивается вследствие:

• травм, полученных во время родового процесса;
• врожденных патологий органов ЦНС;
• нарушения работы гипофиза и гипоталамуса;
• новообразований на позвоночном столбе (доброкачественных и злокачественных);
• энцефалита;
• сахарного диабета;
• патологий развития пояснично-крестцового отдела;
• межпозвоночных грыж;
• ушибов и травм;
• неправильной работы вегетативной нервной системы;
• ослабления рефлекса, отвечающего за процесс выведения мочи.

Нейрогенным мочевым пузырем в большинстве случаев страдают девочки, особенно в период полового созревания. Эстрогены, содержащиеся в женском организме, влияют на возбудимость мышечной стенки пузыря (детрузора), в результате чего мышечный корсет приобретает повышенную чувствительность.

Симптомы

Признаки проявления нейрогенного мочевого пузыря напрямую зависят от формы патологии и характера течения болезни. Регистрируемые симптомы дают возможность определить, каким видом заболевания страдает ребенок:

1. При гиперрефлекторном мочевом пузыре малыш старается как можно чаще посетить туалет, причем позывы к опорожнению происходят внезапно. Урина выделяется небольшими порциями, развивается ночное или дневное недержание. Накопление биологической жидкости внутри мочевого пузыря невозможно.
2. Гипорефлекторный пузырь характеризуется редкими (до 3 раз за сутки) мочеиспусканиями. Несмотря на то, что урина выводится большими объемами, струя жидкости будет слабой. После завершения процесса в резервуаре, как правило, остается немного мочи (около 400 мл), поэтому ребенка не покидает чувство неполного опорожнения органа.
3. Арефлекторная форма болезни считается самой тяжелой и подразделяется на синдромы Хинмана и Очоа. При первом синдроме у ребенка регистрируются круглосуточное недержание урины, частое отсутствие дефекации, болезни органов мочеполовой системы. Синдром Очоа наблюдается больше у мальчиков и носит генетический характер. Больного ребенка также преследуют ночные и дневные недержания, инфекции мочеполовых органов, запоры, иногда наблюдается задержка мочеиспускания. Нередко на фоне патологии образуются хронические воспаления почек и повышение артериального давления.

Нейрогенное расстройство мочевого пузыря приводит к психическому отклонению развития ребенка. Больной малыш замыкается в себе, часто плачет, плохо контактирует со сверстниками.

Диагностика

Как только родители заметили у ребенка нарушения мочеиспускательного процесса, необходимо сразу же обратиться к опытному специалисту. Лечащий врач начинает обследование малыша со сбора анамнеза: возможных полученных травмах головы, спины или области малого таза, жалоб маленького пациента, особенностей и нарушений опорожнения мочевого пузыря.

Для более ясной картины патологии потребуются методы лабораторной и инструментальной диагностики:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови (для определения количества продуктов обмена веществ);
• анализ мочи по Нечипоренко (дает информацию о содержании эритроцитов, лейкоцитов и белка);
• бактериологический посев урины (позволяет выявить патогенную микрофлору в моче);
• анализ мочи по Зимницкому (способен показывать степень концентрации урины мочевым пузырем);
• ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек (позволяет определить степень поражения органов, остаточное количество урины в пузыре после его опорожнения);
• рентгеноскопия с применением контрастного вещества;
• экскреторная урография.

При отсутствии точного диагноза, доктор назначает дополнительные обследования, направленные на внимательное изучение работы мочевыводящих каналов: урофлоуметрию, электромиографию, цистометрию. Если проблема нейрогенного мочевого пузыря кроется не в органах мочевыделительной системы, потребуется более тщательное исследование ЦНС ребенка. Для этого назначаются такие методы как энцефалография головного мозга, КТ, МРТ, рентген позвоночника.

Лечение

Терапия патологии мочевого пузыря должна быть только комплексной и включать в себя контроль за образом жизни и питанием малыша, лечение лекарственными препаратами, лечебную гимнастику, физиопроцедуры. При отсутствии положительного результата данной терапии врач принимает решение о проведении хирургической операции.

Традиционное

Включает в себя целый комплекс мероприятий:

1. Нормализация режима дня . Увеличивают время ночного и дневного отдыха (до 1-2 часов), улучшают рацион питания ребенка. Добавляют ежедневные прогулки на свежем воздухе, устраняют негативные факторы, способствующие травмированию психики малыша. Вечернюю активность (игры, просмотр телевизора) полностью убирают.
2. Проведение физиотерапевтических процедур : электрофорез с применением лекарственных препаратов, электростимуляция мочевого органа, диадинамотерапия, лазеротерапия, лечение теплом, ультразвуком.
3. Сеансы психотерапии . Применяются методы пескотерапии, релаксации.
4. Лечебная гимнастика . Рекомендуется выполнять упражнения Кегеля, способствующие укреплению мышечной стенки малого таза. Для этого требуется напрягать мышцы таза и задерживать их в напряжении на несколько секунд. Упражнение выполняют по 10-15 повторов 3-4 раза за день.
5. Медикаментозное лечение . Включает применение различных препаратов, например, при гиперрефлекторном пузыре показаны холиноблокаторы (Оксибутинин, Мелипрамин), витаминно-минеральные комплексы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, аминокислота (Глицин). При гипорефлекторном органе назначаются антихолинэстеразные препараты (Убретид), настойка элеутерококка, холиномиметические средства (Галантамин). Кроме того, необходима катетеризация мочевого пузыря, поддержание режима мочеиспусканий (ребенку необходимо посещать туалет через каждые 3 часа, причем со временем интервал понемногу увеличивают). Для исключения инфекционного процесса назначаются небольшие дозы противомикробных препаратов (нитрофуранов).
6. Оперативное вмешательство . Выполняется трансуретральная резекция шейки пузыря, введение в мочеточники коллагена, коррекция нервов, отвечающих за мочеиспускательный процесс. Для увеличения объема мочевого пузыря назначается цистопластическая операция.

Народные средства

Терапия нейрогенного расстройства мочевого пузыря лечится не только традиционными способами, также неплохой эффект дают и народные рецепты. Лекарственные травы, применяемые для терапии недуга, способны уменьшить инфекционные процессы, возникшие из-за накопившейся в органе урины, обладают успокаивающими действиями.

Прогноз и осложнения

При своевременно обнаруженном заболевании лечение нужно начинать незамедлительно. Только при условии адекватной терапии мочевого расстройства можно рассчитывать на благоприятный прогноз.

При отсутствии грамотного лечения у больного ребенка развиваются расстройства психики, возникает замкнутость, раздражительность. Гипотония пузыря может привести к рефлюксу (возврат мочи в почки, в результате которого происходит сильная интоксикация организма). Переполнение мочевого пузыря грозит закончится его разрывом и как следствие - перитонитом. Гипертония органа опасна возникновением уролитиаза, цистита, почечной недостаточности и воспалительных процессов в малом тазу, протекающих в хронической форме.

Вы можете ознакомится с мнением уролога, насчет нейрогенного мочевого пузыря, каковы симптомы и причины данного заболевания.

К трем годам у малыша режим дневного и ночного мочеиспускания должен полностью сформироваться.

Если же у него периодически происходят непроизвольные мочеиспускания, причем вне зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, перед засыпанием или во время сна, в период бодрствования, это повод для визита к врачу.

Подобные симптомы у детей могут свидетельствовать о серьезном недуге – , лечение которой представляет достаточно трудоемкий процесс. При данной патологии нарушается резервуарная и эвакуаторная функция органа, что может послужить причиной развития , хронической , .

Нейрогенный мочевой пузырь доставляет много проблем ребенку, поскольку, помимо физических страданий, он становится причиной психологического дискомфорта и мешает нормально адаптироваться в социальной среде, особенно среди сверстников.

При такой патологии, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей, причины ее возникновения чаще всего имеют неврологическую природу.

Выделяют следующие причины нейрогенного мочевого пузыря у детей:

• органическое поражение ЦНС;
• врожденные пороки;
• развитие опухолевых и воспалительных процессов в позвоночнике;
• родовые травмы и спинномозговая грыжа.

Причиной недуга может быть функциональная слабость мочеиспускательного рефлекса.

Связаны эти изменения с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, поздним созреванием микционных центров, нарушениями деятельности вегетативной нервной системы. Развитие заболевания зависит от характера, уровня и степени поражения нервной системы.

Девочки больше подвержены недугу. Этим они обязаны гормону эстрогену, который существенно повышает чувствительность рецепторов детрузора.

Классификация

Заболевание классифицируется по разным признакам. По рефлекторным изменениям органа различают:

1. гиперрефлекторный , при котором спастическое состояние детрузора возникает в фазу накопления мочи. Гиперрефлекторное нарушение чаще всего связано с поражением нервных окончаний в головном мозгу человека. Данный вид расстройства характеризуется невозможностью удерживать мочеиспускание. Урина не успевает скопиться в органе, при небольшом наполнении происходит позыв к его опорожнению;
2. норморефлекторный ;
3. гипорефлекторный , характеризующийся гипотонией детрузора во время выделения жидкости. К такому состоянию приводит нарушение работы нервной системы крестца. Мышцы органа при этом ослабляются, он не может опорожниться самостоятельно. Стенки его постепенно растягиваются, и он увеличивается в размерах. Это расстройство не доставляет болевых ощущений, но способствует расслаблению мышц сфинктеров, что вызывает недержание. Урина, поднимающаяся по мочеточникам в лоханки, вызывает в них очаги воспалительных процессов.

По степени приспособленности органа к наполнению мочой недуг подразделяется на:

• адаптированный;
• неадаптированный.

Дисфункция органа протекает:

1. в легкой форме . Характерно , энурез, недержание мочи, вызванное стрессовой ситуацией;
2. в среднетяжелой форме . Возникает синдром ленивого мочевого пузыря и нестабильного пузыря;
3. в тяжелой форме. Появляются серьезные нарушения в деятельности органа: детрузорно-сфинктерное расстройство, урофациальный синдром.

Гиперактивный пузырь может вызвать тяжелый цистит, при котором орган подвергается сморщиванию.

Симптомы

Нейрогенный мочевой пузырь у детей симптомы вызывает, такие как различные нарушения акта мочеиспускания, степень тяжести и частота проявлений которых зависит от уровня поражения нервной системы.

Симптомами гиперактивности, преобладающими у малышей, являются частые мочеиспускания маленькими порциями, недержание мочи и энурез.

Ребенок старшего возраста часто посещает туалет ночью, при этом испытывает дискомфорт во время опорожнении органа. Гипоактивная форма нарушения характеризуется отсутствием желания опорожнить орган, а после акта мочеиспускания нет ощущения освобождения от жидкости.

Часто возникают боли в мочевом канале, а воспалительные процессы в пузыре вызывают цистит. Также при накоплении урины вследствие низкой активности органа в нем образуются конкременты.

Недержание урины у девочек в период полового созревания возникает при большой физической нагрузке и проявляется в испускании маленьких порций мочи. При ленивом пузыре мочеиспускание происходит редко, чередуясь с недержанием жидкости, а также сопровождается запорами и инфекциями.

Нейрогенная гипотония органа приводит к нарушению кровотока в почках, рубцеванию и сморщиванию почки, нефросклерозу.

Диагностика

Первоначальная диагностика заболевания включает сбор анамнеза недуга. Доктор собирает сведения о наличии подобных заболеваний в семье, о травмах и патологиях нервной системы.

УЗИ почек

Дальнейшее выяснение причин болезни подразумевает комплексное обследование с обязательным консультированием у педиатра, нефролога, детского невролога и психолога.

Для выявления возможных нарушений со стороны почек у детей назначают биохимический анализ крови, пробу Зимницкого, и бактериологическое исследование урины.

Уролог при нейрогенном пузыре назначает ребенку:

• и , при котором определяется уровень остаточной мочи;
• микционную цистографию;
• и экскреторную урографию;
• компьютерную томографию и МРТ почек;
• эндоскопическое обследование;
• сцинтиграфию.

Важным моментом в диагностике является сбор данных о количестве выпитой жидкости и выделенной мочи.

Для подтверждения или исключения патологии со стороны ЦНС ребенку назначают ЭЭГ и Эхо-ЭГ, а также рентгенографию, исследование головного мозга.

Лечение

При таком недуге, как нейрогенный мочевой пузырь у детей, лечение зависит от тяжести протекания болезни и возникновения сопутствующих недугов.

Состоит оно из медикаментозной и немедикаментозной терапии, а при необходимости подключается хирургическое вмешательство.

Успех лечения зависит от соблюдения режима дня, включающего дневной сон и прогулки. Важно оградить ребенка от психотравмирующих ситуаций. Ребенку доктор может назначить курс лечебной физкультуры.

Физиотерапия включает в себя электрофорез, магнитотерапию, электростимуляцию органа. При гипотонии ребенка принудительно высаживают на горшок каждые три часа, либо .

Детям с гипотонией уринозного пузыря назначают:

• уросептические препараты в небольших дозах;
• нитрофураны;
• нитроксолин;
• иммунотерапию;
• травяные сборы.

Эндоскопическое хирургическое вмешательство включает:

• резекцию шейки мочевого пузыря;
• имплантацию коллагена в устье мочеточника.

По показаниям объем органа увеличивают с помощью цистопластики. Психотерапевтические методы помогут выявить психологическую причину возникновения недуга.

Гомеопатические средства способны помочь только при легких формах нарушений.

Это свойство растения применяют при низкой активности органа.

Энурез лечат шалфеем и отваром шиповника. Полезно при недуге пить детям морковный сок.

Прогноз и профилактика

От вовремя поставленного диагноза и правильно подобранного лечения зависит прогноз нейрогенного мочевого пузыря у детей.

Без осложнений вылечивается гиперактивность детрузора. Если в органе постоянно скапливается урина, увеличивается риск развития инфекций мочевыводящих путей и функциональных нарушений почек.

Профилактика осложнений заключается в раннем выявлении и вовремя начатом лечении дисфункции органа, а также заболеваний, связанных с поражением мозга. Синдромом нейрогенного пузыря страдает 10% детей.

Недержание мочи при неправильном лечении может привести к серьезным осложнениям: циститу, пиелонефриту, почечной недостаточности.

Видео по теме

А что говорит про нейрогенный мочевой пузырь у детей Комаровский? Смотрите видео:

Нейрогенный пузырь у детей является расстройством, связанным с неправильным наполнением и опорожнением органа вследствие нарушения механизмов нервной регуляции. Проявляется заболевание неконтролируемыми, частыми или редкими актами мочеиспусканиями, недержанием или задержкой мочи, инфицированием мочевых путей. Для постановки диагноза врач назначает лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические и уродинамические исследования.

Лечение недуга у детей требует комплексного подхода, включающего медикаментозную терапию, физиопроцедуры, лечебную физкультуру, а при тяжелых формах недуга – хирургического вмешательства. При правильно подобранном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный. И запомните, в вопросе о том, как лечить нейрогенный мочевой пузырь у детей, форум и советы соседей – вам не помощники.