Диагностика и лечение аутизма у детей. Объективные и субъективные симптомы - признаки и симптомы

Лебединская К. С, Никольская О. С ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА (ИССЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ ПРИ ПРЕДПОЛОЖЕНИИ У НЕГО РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА) Использование предложенной специальной диагностической карты целесообразно для исследования ребенка первого и

Клинические особенности

В отличие от шизофрении, первые проявления детского аутизма отмечаются до 3 лет, как правило, уже в младенческом возрасте. В этот период обнаруживаются признаки нарушенного реагирования на внешние стимулы, свойственные более ранним этапам онтогенеза психомоторные проявления, однообразные ритмические двигательные феномены и недостаточность возрастных проявлении общения. Равнее психомоторное развитие асинхронно и неравномерно. Речь может развиваться с задержкой и обнаруживает выраженное своеобразие в виде полного или частичного отказа от пользования ею, недостаточного использования речи в коммуникативных целях, своеобразного модулирования и интонирования непосредственных или отставленных во времени эхолалий, задержки развития личных грамматических форм и ригидного, штампованного построения фраз. Нарушения отношений с окружающими проявляются на всех уровнях деятельности м общении. Характерно избегание прямого зрительного контакта и стремление к сохранению и поддержанию неизменности окружения ("феномен тождества"). При значительных индивидуальных колебаниях интеллектуального развития, обращает на себя внимание недостаточность развития практических навыков. Контрастность черт личности, своеобразие игр, интересов и увлечений дополняют клиническую картину, которая с наибольшей тяжестью проявляется до 5 лет.

Частотный анализ выявляет определенные различия между детским аутизмом и шизофренией (наличие продуктивной симптоматики при шизофрении и отсутствие ее при детском аутизме, несвойственность шизофрении "феномена тождества" и т.д.), но не исчерпывает различий в их сущности. При обследовании важно не только установить факт наличия тех или иных нарушений, но и проследить их динамику, генез и связь с другими выявляемыми нарушениями.

Основные поведенческие проявления, обусловливающие впечатление "необычности, странности, чудаковатости" разворачиваются в сфере отношений и общения. Уже на 1-ом году жизни многие больные обнаруживают страх предметов и звуков, особенно - звучащих предметов, например, работающих бытовых приборов. В этот же период обнаруживается, что дети не тянутся на руки, а находясь на руках у матери - не льнут, не обнимают, остаются пассивными и,как говорят иногда родители, "мягкими". В возрасте 1-3 лет ярко проявляется "феномен тождества": безучастные к окружающему дети, не реагирующие на попытки контакта, дают неожиданные и бурные протестные реакции на малейшие изменения в обстановке - исчезновение с вешалки шляпы, исчезновение или перемещение какой-либо вещи. Этот симптом требует тщательной клинической и анамнестической идентификации, так как взрослые часто не замечают подобных перемен и квалифицируют такое поведение как беспричинное возбуждение. В более старшем возрасте и при благоприятной динамике "феномен тождества" принимает более мягкие формы неприятия нового (пищи, игрушек, одежды и т.д.), привязанности к привычному, к местам, к обстановке. Многие больные с раннего возраста обнаруживают выраженную и стойкую избирательность в еде, избегание определённых видов пищи.

Аутичные дети относятся к людям как к предметам, неодушевленным носителям тех или иных интересующих их свойств. Родители нередко пользуются выражениями "ходит мимо людей...смотрит сквозь людей... кажется слепым, глухим". Контакт с матерью - одно из первых проявлений общения - часто недостаточен. При благоприятной динамике эта недостаточность сменяется утрированной зависимостью от матери (симбиотический контакт) при сохраняющейся недостаточности общения с другими людьми. Затем может происходить сглаживание симбиотических признаков и расширение контактов с другими людьми: сначала со взрослыми, затем с младшими и старшими детьми и, в последнюю очередь, со сверстниками.

Многим больным свойственно позднее формирование понятия "Я" и задержка адекватного пользования им. Подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое наблюдение показывают, что адекватному использованию "Я" последовательно предшествуют: эхолалическая инверсия местоимений (ребёнок обозначает окружающих понятием "Я", а себя - понятиями "ОН" или "ТЫ"), формирование понятий "ОН", "ОНИ", "мама", "папа". Если при шизофрении имеет место собственно патология "Я" (диссоциации и дезинтеграция в той или ивой море сформированной личности), то при детском аутизме речь идёт о задержке формирования понятий, обозначающих окружающих людей.

Отмеченные выше нарушения представляют собой не случайный набор симптомов, а цельный и закономерный комплекс проявлений своеобразной задержки познавательного развития и основных его этапов, проявляющихся в сфере отношений и общения: этапа отношений к миру предметов; этапа выделения людей из мира предметов и формирования представления о людях как себе подобных; этапа формирования "Я", самосознания, отношения к себе, как наиболее тонкой и дифференцированной формы отношений. Соотнесение определяющего состояние ребёнка этапа познавательного развития с паспортным возрастом даёт возможность судить о тяжести состояния.

Нарушения познавательного развития тесно связаны с определяемыми при клинико-психологическом исследовании ригидностью психики и избирательностью восприятия.

В связи с нарушениями познавательного развития мы рассматриваем и недостаточность эмоционального резонанса у аутичных детей. Ряд клинических особенностей отличает эту недостаточность от нивелирования или извращения эмоциональности при шизофрении. В спонтанном поведении аутичный ребёнок может выглядеть "эмоционально тупым". Однако, он не столько не выявляет адекватной реакции на эмоции окружающих, сколько "не замечает" их. При этом словесное разъяснение эмоционального смысла ситуации может привести к удовлетворительному и правильному реагированию. То же можно наблюдать, например, при исследовании по методике Розенцвейга, где эмоциональное значение ситуации передано но через мимику и пантомимику, а заранее вербализовано. Наконец, аутичный ребенок может проявлять сохранную и дифференцированную эмоциональность в играх, в "общении с игрушками, где он не сталкивается с необходимостью распознавать их эмоции, а проецирует на них собственную эмоциональность. Эти факты согласуются с особенностью, отмечаемой родителями самостоятельно или при детальном сборе анамнеза: аутичные дети испытывают затруднения в узнавании человеческого лица, отличая людей по другим, косвенным признакам. Работая с аутичными детьми можно отметить, что узнавая своего врача в кабинете и привычной для них одежда они могут не угнать его в другой одежде, вне кабинета. При повышении уровня активации (необходимость, эмоциональная заинтересованность, внешняя стимуляция) узнавание лица не нарушено. Эта особенность аутичных детей не соответствует представлениям о локальном поражении головного мозга с лицевой агнозией и, на наш взгляд, объясняется тем, что ригидность и избирательность восприятия делают чрезвычайно динамичную и богатую нюансами мимику человеческого лица сверхсильным раздражителем, которого больные избегают. С этой особенностью, по-видимому, связана задержка выделения людей из мира предметов и избегание прямого зрительного контакта, а также особенности мимики аутичных детей. В отличие от гипомимии при некоторых тяжёлых органических поражениях головного мозга и мимической диссоциации при шизофрении мимика аутистов может быть определена как "атоническая", "выразительные маски". Это можно сравнить с малодинамичной мимикой слепых и слабовидящих, формирующейся в связи с недостаточностью или отсутствием мимических образцов. Если недостаточность эмоционального резонанса является вторичным, производным от особенностей восприятия и познавательного развития, феноменом, то ведущими особенностями собственно эмоциональности являются асинхрония и неравномерность её развития. Клинически это проявляется сочетанием сложных, в том числе и социальных, эмоций с западением относительно простых видов эмоционального реагирования.

Деятельность аутичных детей представляется крайне необычной и своеобразной. Уже на 1-ом году жизни у многих больных отмечаются двигательные ритуалы в виде верчения рук перед глазами, раскачивании, подпрыгивании и т.д. Позже они могут принимать форму монотонных механических игр н включаться в более сложную игровую деятельность. Нарушения игровой активности как основного вида детской деятельности в зависимости от тяжести состояния и этапа динамики могут проявляться в механическом манипулировании частями своего тела или предметами (чаще - неигровыми предметами: ключами, гайками, веревочками и т.д.).неадекватном использовании игрушек и замене их символами (при этом одни игрушки могут символизировать другие: у одного больного ВСЕ игрушки играют роль машин, у другого - роль детей), избирательном пользовании игрушками в одиноких бессюжетных неролевых играх, ролевых играх в одиночестве ("общение в игрушками"), тех или иных формах игрового взаимодействия. При благоприятной динамике удаётся отметить смену описанных этапов.

У многих больных игры необычно рано перерастают в увлечения или полностью уступают им место. Увлечения характеризуются опережающим несоответствием возрасту, стойкостью, необычностью содержания и приближаются к доминирующим по выраженности и интеллектуально-эстетическим по содержанию (А.Е. Личко). При хорошем интеллектуальном развитии аутичные дети могут достигать значительной продуктивности в области своих увлечений.

Интеллектуальное развитие может колебаться в широких пределах, но чаще всего его трудно определить однозначно. Клинически и по результатам обследования по методике Векслера определяется западение невербальных навыков и неравномерность развития отдельных функций, делающие итоговую клиническую оценку затруднительной, а статистическую - часто недостоверной. Задержки развития речи у одних больных носят определенный и выраженный характер, у других - имитируется отказом от пользования речью, у третьих - носит преходящий характер и быстро преодолевается, у ряда остальных выявляется, наоборот, раннее развитие речи. Все эти случаи объединяются тем, что речь - если она в какой-то мере развита - имеет одни и те же особенности: ригидность и штампованность фраз, утрированная правильность использования слов и оборотов, предпочтение одних слов и оборотов при избегании других, эхолалии и отставленные эхолалии ("попугайная", "граммофонная" речь), своеобразие интонирования и модулирования. Эти особенности обнаруживаются и у больных, в течение длительного времени выявлявших задержку речевого развития.

Обилие ритуальных и напоминающих таковые проявления в повелении аутистов нередко приводит к заключению об обсессивном поведении, навязчивых состояниях. Однако, при ближайшем рассмотрении обнаруживается, что двигательные ритуалы, ритуальное повторении вопросов и фраз, сложные и длительно существующие ритуалы, ритуальное повторение признаков, необходимых для диагностики истинных навязчивостей. Большинство из ник восходит к отмеченным выше психомоторным феноменам, свойственным ранним этапам онтогенеза и выявляющимся уже в период младенчества. Нередко эти так называемые ритуалы заменяют собой или пронизывают игровую деятельность. Так, у многих аутичных детей на 1-oм году жизни родители отмечают "верчение рук перед глазами". 0дин из наших больных в возрасте 3 мес. начал совершать вращательные движения кистями рук перед глазами, в 9-10 мес. он сопровождал это звуками "пти-пти" а начиная с 2,5-3 лет эти движения были включены в более сложные комплексы бега по кругу с одновременным верчением перед глазами палочки - всё это объяснялось ребенком как игра в машину. У аутичных детей могут возникать и истинные навязчивости, но они, кик правило, быстро автоматизируются и утрачивают свои защитно-невротический характер. В целом же ритуальные проявления, как правило, представляют собой описанные Л.С. Озероцковским псевдонавязчивости. Значительное место в их формировании занимает органическая ригидность и застреваемость, выявляющиеся при клиническом и психологическом (в частности, по методикам Вартегга, рисуночным методикам) исследовании. Больные могут годами воспроизводить виденное и слышанное, нередко - а виде довольно сложных и, казалось бы, произвольных действий. Так, один из больных (наблюдение Р.А.Харитонова) "навязчиво" подсчитывал вей вплоть до числа режущих движений ножниц при стрижке: "Хватит, уже 227 раз постриг "- заявил он, убегая от парикмахера. Начало этого "навязчивого" счёта связано с периодом, когда мать ограничивала любимое им пребывание на качелях 500 качаниями.

В общем рисунке повеления обращают но себя внимание отвлекаемость, снижение устойчивости и концентрации внимания, недостаточная целенаправленность поведения, западение моторных навыков и пространственно-временных представлений, нарушения письма и другие проявлений, характерные для атонических резидуально-органических нарушений психики /по С.С.Мнухину и Д.Н.Исаеву/. Эти признаки подкрепляются данными сомато-неврологического обследования. Знаки очагового поражения головного мозга у аутичных детей достаточно редки. За наличие неврологических нарушений мы принимаем сочетание двух и более симптомов из диагностического перечня Л.Н. Исаева и Б.В. Воронкова (Карта клинического обследования детей-олигофренов.Л.1974). В таком виде неврологические нарушения выявляются у подавляющего большинства больных. У многих можно отметить физические (дисгенетические) нарушения: эпикант, неправильный рост зубов, прогнатизм, высокое нёбо, диспластичность, деформации ушных раковин, нарушения форм черепа и др. Нередко наличие в клинической картине пароксизмальных явлений. Диагностическая ценность сомато-неврологических нарушений определяется их тесной структурной связью с психопатологической картиной детского аутизма.

При изучении этиопатогенеза в каждом отдельном случае следует учитывать соотношение наследственности, экзогенных вредностей в раннем онтогенезе и особенностей воспитания. Проведенное нами изучение свидетельствует о достоверном преобладании в этиологическом комплексе детского аутизма патологии и осложнений беременности и экзогенных вредностей в раннем постнатальном онтогенезе.

Клиническая картина детского аутизма укладывается в рамки двух основных психопатологических типов: раннего инфантильного аутизма или синдрома Каннера и аутистической психопатии. При синдроме Каннера нарушения тяжелы и выявляется уже на 1-ом году жизни, речь развивается с задержкой и не используется в коммуникативных целях, ярко выражен феномен тождества, познавательный дефект тяжёл, контакт с матерью и другими людьми недостаточен вплоть до полного его отсутствия, отсутствует зрительный контакт, интеллектуальные проявлении бедны, игры и поведение ритуально-стереотипны, понятие "ОНИ" и понятие "Я" отсутствуют. При аутистической психопатии нарушения выявляются в возрасте 2-3 лет - в период интенсивной социализации, речь используется в коммуникативных целях, интеллект сохранен, возможны высокие и хорошие способности, привязанность к привычному сочетается с избеганием нового, на фоне предпочтения контакта со взрослыми и недостаточности его со сверстниками отмечается симбиотическая привязанность к матери, "Я" сформировано, странности поведения связаны с контрастными чертами личности. Может возникнуть вопрос: не отражают ли эти типы различные и независимые друг от друга нарушения? 0трицательный ответ на него, по нашим данным, определяется тем, что:
1. как показано выше, внешне различные проявления отражают различные степени тяжести и этапы динамики принципиально единых расстройств,
2. картины раннего инфантильного аутизма при благоприятной спонтанной или терапевтической динамике после 5 - 6 лет, как правило, сменяются картинами аутистической психопатии,
3. в раннем анамнезе аутистических психопатов нередко выявляются картины раннего инфантильного аутизма.

Диагноз резидуально-органических нарушений психики по атоническому типу с синдромом детского аутизма может быть уточнён указанием на психопатологический тип (синдром Каннера, аутистическая психопатия), а в случаях с массивной органической симптоматикой - указанием на её клинические проявления (органическая аутистическая психопатия, аутизм у детей с психическим недоразвитием, аутизм у детей с припадками).

Клинико-катамнестическое наблюдение больных с обоснованным диагнозом детского аутизма не выявляет признаков психотической трансформации и регресса психики.

Книга построена как живой разговор об аутизме и помощи младшим детям в преодолении связанных с ним трудностей. Текст обращен к родителям – они основные помощники ребенка, помогающий мост между ним и миром, равноправные члены команды работающих с ребенком специалистов. Как пережить встречу с аутичностью ребенка и связанные с этим изменения в жизни? Как чувствовать и понимать происходящее с ребенком, чтобы это помогало жизни с ним и его развитию? Как строить помощь ребенку и быть его эффективным помощником? Как сохранять себя в этом долговременном и нелегком деле? Чего ждать от помощи? Как готовить ребенка к самостоятельной жизни? Содержание книги – обсуждение этих и других вопросов. Книга адресована в первую очередь родителям аутичных детей дошкольного возраста.

На нашем сайте вы можете скачать книгу "Аутята. Родителям об аутизме" Виктор Каган бесплатно и без регистрации в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt, читать книгу онлайн или купить книгу в интернет-магазине.

Музянова

Ольга Владиславовна

План

Введение ………………………………………………………………………….. 3

1. ………………………….. 4
2. …………………………... 10
3. …………………………………………………. 12
4. …………... 15

Заключение ……………………………………………………………………... 23

Литература ……………………………………………………………………… 25

Приложения

Введение

Первые наблюдения и публикации, посвященные проблемам детей с особой патологией, появились в 30 – 40 годы прошлого столетия. Используемый в настоящее время термин «ранний детский аутизм» был введен Каннером в 1943 году.

В 1992 году на основе экспериментальной группы клинико-психолого-педагогической коррекции детского аутизма Института коррекционной педагогики РАО была создана лаборатория содержания и методов обучения детей с эмоциональными нарушениями. Специалисты лаборатории внесли значительный вклад в развитие психологической диагностики детского аутизма, в разработку методов психолого-педагогической помощи аутичным детям. Среди отечественных учёных, занимающихся данной проблемой можно выделить следующие имена: В.Е. Каган, С.С. Мнухин, О.С.Никольская, К.С. Лебединская, В.В. Лебединский, Е.Р. Баенская, М.М.Либлинг и др. .

Нарушения развития проявляются в период интенсивного формирования высших психических функций и влияют на дальнейшую социальную адаптацию ребёнка, а значит, на качество его жизни в целом. Учёные выделили признаки проявления в раннем возрасте тенденций, предшествующих формированию синдрома РДА, что позволяет повысить эффективность коррекционного воздействия. Эффективность профилактических мероприятий повышается при их своевременном проведении. Несмотря на то, что только врач-психиатр имеет право постановки диагноза «ранний детский аутизм», первые шаги на этапе дифференцированной диагностики совершаются именно педагогами и психологами . Следовательно, в их задачу входит своевременное выявление данной категории детей, формирование адекватного представления и отношения взрослых к данному заболеванию, а также грамотная координация дальнейших действий взрослых, педагогов и родителей, поскольку помощь в развитии показана при всех формах аутизма.

Клинико-психологическая характеристика

Под термином аутизм понимают «отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой» (К.С.Лебединская). Аутизм как симптом встречается при довольно многих психических расстройствах, но в некоторых случаях проявляется очень рано (в первые годы и даже месяцы жизни ребёнка), занимает центральное, ведущее место в клинической картине и оказывает тяжёлое негативное влияние на всё психическое развитие ребёнка. В таких случаях говорят о синдроме раннего детского аутизма (РДА). В ряде случаев наблюдаются не все клинические характеристики, требуемые для установления диагноза, в таком случае нередко говорят об аутистических чертах личности .

Понятие аутизма включает комплексное нарушение, является симптомным проявлением дисфункции головного мозга. Это нарушение, включающее не одну дисфункцию. Существуют критерии аутизма, выдвинутые Всемирной организацией здравоохранения. Для составления общей картины, может быть предложена следующая классификация :

1. классический аутизм или синдром Каннера;
2. синдром Аспергера;
3. детское первазивное расстройство;
4. аутичные состояния.

Для этого следует обратиться к диагностическим критериям, которые были подготовлены специалистами-медиками:

Классический аутизм или синдром Каннера

1. Качественное нарушение в социальном взаимодействии, представленное, по крайней мере, двумя показателями из следующих:

Заметное нарушение в использовании многообразных невербальных типов поведения, как-то: взгляд глаза в глаза, выражения лица, поз тела и жесты – с целью регуляции социального взаимодействия;

Неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих уровню развития;

Неспособность испытать радость от того, что другие люди счастливы;

Отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.

1. Качественное нарушение коммуникации, представленное по крайней мере одним из следующих показателей:

Отставание или полное отсутствие развития разговорной речи (не сопровождающееся попыткой компенсации через такие альтернативные модели коммуникаций, как жесты или мимика);

У людей с адекватной речью заметное нарушение способов инициировать или поддерживать разговор с другими;

Стереотипное использование языка или идиосинкразическая речь;

Отсутствие разнообразной спонтанной игры или игры по социальной имитации, соответствующей уровню развития.

1. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, интересов и деятельности, представленные по меньшей мере одним из следующих показателей:

Активная деятельность по одному или нескольким стереотипным и ограниченным типам интересов, которые являются нарушенной либо по интенсивности, либо по направлению;

Явная, настойчивая приверженность специфическим нефункциональным ритуалам или заведённому порядку;

Стереотипные или повторяющиеся механические действия (такие, как размахивание или вращение пальцами, руками или комплекс движений телом);

Постоянные действия с частями предметов.

Расстройства аутистического спектра или синдром Аспергера устанавливается, следуя тому же набору диагностических критериев, относящихся к аутизму, но исключая критерии, относящиеся к нарушению коммуникации. Детское первазивное (дезинтегративное) расстройство , существует небольшая группа детей, которые развиваются нормально до 1,5 – 4 лет, а затем у них появляются тяжёлые симптомы аутизма («поздно начавшийся аутизм»), в прошлом рассматривали как психоз Геллера. Аутичные состояния , сюда относят людей, проявляющих 3 или более симптомов, но не имеющие полного набора критериев аутизма. Также Т. Питерс, К. Гилберт на основе исследований нарушений при аутизме (триада нарушений: коммуникация, социальное взаимодействие, воображение), которые находят наиболее сильное проявление, продемонстрировали в сравнительной таблице описания раннего развития детей с аутизмом и нормально развивающихся (приложение 1) .

Лебединская К.С., Никольская О.С. выделяют четыре основные группы РДА. Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой – по существу, тип самого аутизма:

I группа детей – отрешенность от внешней среды;

II группа детей – отвержение окружающего;

III группа детей – замещение окружающего мира;

IV группа детей – сверхтормозимость окружающей средой.

Дети I группы с аутистической отрешенностью от окружающего характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией. Дети данной группы мутичны, не имеют не только форм, но и потребности в контактах, не осуществляют даже самого элементарного общения с окружающими, не овладевают навыками социального поведения. Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях. Дети II группы с аутистическим отвержением окружающего характеризуются определенной возможностью активной борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий (двигательных, речевых, сенсорных и т.д.). Внешний рисунок их поведения – манерность, стереотипность, импульсивность многочисленных движений, причудливые гримасы и позы, эти дети обычно малодоступны контакту, отвечают односложно или молчат, иногда что-то шепчут. Прогноз на будущее для детей данной группы лучше, при адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе. Дети III группы с аутистическим замещением окружающего мира характеризуется большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному, характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Дети данной группы при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе. Дети IV группы характеризуются сверхтормозимостью, у них менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане – неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающие социальную дезадаптацию. Дети именно этой группы часто обнаруживают парциальную одаренность, они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе .

Аутизм проявляется наиболее ярко в возрасте 3 – 5 лет, и в числе наиболее характерных проявлений в раннем возрасте Т. Питерс и К. Гилберт, К.С. Лебединская и О.С. Никольская отмечают следующие:

Ребенок не фиксирует взгляд на лице, деталях лица другого человека, не выносит прямого зрительного контакта «глаза в глаза»;

Первая улыбка не адресуется кому-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью;

К окружающим аутичный ребенок относится индифферентно: на руки не просится, часто предпочитая находиться в кроватке, в коляске и т.п., на руках не приспосабливается, не выбирает удобной позы, остается напряженным; позу готовности не проявляет, в тоже время иногда легко идет на руки ко всем;

Своих близких узнает, но не проявляет эмоциональной реакции;

К ласке относится необычно: равнодушно или неприязненно, быстро пресыщается;

Отношение к моментам дискомфорта парадоксальное: аутичный ребенок либо вообще их не переносит, либо безразличен к ним;

Потребности в контактах с другими людьми (даже близкими) также парадоксально: в одних случаях ребенок не испытывает такой потребности, стремится избегать контактов, в более тяжелых случаях к контакту относится безразлично вяло;

Для аутичных детей характерен феномен тождества, который проявляется в стремлении к сохранению постоянного пространства, в противодействии любым изменениям в окружающем;

Стереотипность проявляется и в игре: типично однообразное, бессмысленное повторение одних и тех же действий. Игрушки если и используются, то не по назначению;

В особенностях моторики проявляются неравномерности развития: движения угловатые, вычурные, несоразмерные по силе и амплитуде. Иногда тонкая моторика развивается в отдельных своих проявлениях раньше, чем общая;

Очень рано проявляются страхи, которые могут быть диффузными, неконкретными, на уровне общей тревоги и беспокойства, и дифференцированными, когда ребенок боится определенных предметов.

Нарушение чувства самосохранения проявляется в том, что на первом году жизни очевидно отсутствие «чувства края» , .

Н.М. Назарова отмечает также особенности речевого развития: мутизм – отсутствие речи; эхолалия – повторение слов, фраз, сказанные другим, воспроизводимые спустя некоторое время; слова-штампы, фонографичность («попугайность») создает иллюзию развитой речи; отсутствие обращения в речи, несостоятельность в диалоге; автономность речи; позднее появление в речи личных местоимений (особенно «я»), неправильное их употребление; нарушения семантики, использование неологизмов; нарушения грамматического строя речи; нарушения звукопроизношения; нарушения просодических компонентов речи .

Как отмечает Вьюнова Е.А., уже на этапе младенчества первыми диагностическими признаком, свидетельствующим о сформированности неразрывной коммуникативной системы «ребёнок – мать», является комплекс оживления – эмоционально-положительная реакция ребёнка на появление матери. У детей с синдромом РДА тесная эмоциональная привязанность к родственникам практически отсутствует. В целом наибольший интерес вызывают не люди, а предметы. Рассматривая поведенческие особенности детей, необходимо отметить такой признак, как отсутствие зрительного контакта с ребёнком. Более того, дети с РДА очень плохо переносят и телесный контакт, он вызывает у них недовольство, раздражение, страх. Особенно тяжело может протекать кризис первого года, связанный с началом самостоятельной ходьбы. Недоразвитие средств коммуникации и координации внимания мешает взрослому организовать ребёнка. В это период часто теряются даже те немногочисленные навыки коммуникации, которые сложились: ребёнок перестаёт откликаться на имя, выполнять простейшие просьбы, теряет чувство опасности. Стоит отметить, что эти дети, как правило, астеничны, что обусловлено избирательностью в еде. У многих детей проблемы с желудочно-кишечным трактом. Важным признаком является изменённая реакция на внешние раздражители. Варианты реагирования могут быть различны: от полного равнодушия до чрезмерной пугливости и боязни малейших шорохов. К 3 – 5 годам жизни ребёнка интенсивность проявлений заболевания возрастает. Здесь на первый план выступает нарушение речевого развития. В целом, в развитии речевой, поведенческой, игровой, а также мотивационной сфер дети с синдромом РДА демонстрируют высокую стереотипность .

В результате исследовательской работы К.С. Лебединской, О.С. Никольской была разработана диагностическая карта исследования ребенка первого и второго года жизни (приложение 2) .

Итак, аутизм, проявляющийся в расстройстве поведения, нарушении эмоционально-волевой сферы, – это неврологическая дисфункция, основанная на нарушении функций ЦНС. Причины этих нарушений разнообразны. В клинико-психологической структуре РДА, как отмечают отечественные учёные В.В.Лебединский и О.С.Никольская, особое место занимает низкий психический тонус, который означает, что взаимодействие с окружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает столь быстро, что восприятие окружающего зачастую становится невозможным. Также трудно переносимыми становятся эмоционально насыщенные явления. В такой ситуации окружающее становится источником неприятных сенсорных впечатлений, а аутистический барьер становится защитой для ребёнка от всех трудностей, но одновременно лишает ребёнка необходимой для психического развития разнообразной информации и, если ребёнку вовремя не помочь, то он, как правило, становится тяжёлым психическим инвалидом .

Причины возникновения аутизма у детей

Причины аутизма недостаточно ясны. Общепризнанна большая роль генетических факторов в этиологии РДА. Практически все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что большая часть случаев РДА наследственно обусловлена. Развитие РДА зависит не от одного гена, а от группы генов (наиболее вероятным считается так называемый мультифакториальный механизм). Это означает, что генный комплекс обеспечивает передачу не самой патологии, а предрасположенности к её развитию и реализуется при наличии неспецифического провоцирующего фактора, который может быть как экзогенным (травма, инфекция, интоксикация, психотравма и т.д.), так и эндогенными (возрастной криз, конституциональные особенности и др.), но тонкие генетические механизмы наследования изучены очень слабо .

Гилберт К. отмечает следующие возможные причины аутизма:

1) соматические нарушения. Считается, что хромосомные нарушения, туберозный склероз, гипомеланоз, эмбриональные повреждения (инфекция краснухи), постнатальный герпетический энцефалит, метаболические нарушения, нарушают функции височных или лобных областей мозга;

2) наследственность. Примерно 1 из 20 родных братьев и сестёр имеет диагноз аутизма. У больных клинической группы пациентов часто есть близкие родственники с этим диагнозом;

3) раннее повреждение мозга. Среди детей с аутизмом встречается большее число случаев повреждений мозга, возникших во время беременности, родов или послеродового периода, инфекции также могут стать причиной, достаточной для развития аутизма .

В.Е. Каган, анализируя исследования Каннера, Аспергера и др., среди факторов, которые могут служить причиной возникновения аутизма у детей, выделяет следующие: 1) наследственность (хотя автор оценивает его очень противоречиво). Реализацию этой предрасположенности связывают с дисфункцией средней височной доли, которая наследуется от родителей, при условии, что поля действия доминантных генов матери и отца парциально совпадают или взаимодействуют; 2) влияние среды. Здесь автор обсуждает аналогию между аутичными и «дикими» детьми (дети Маугли), аутистическую клинику госпитализма, повышенную вероятность аутизации в период отрыва от матери и депрессии у нее; 3) патология пре- и перинатального периода. Возникновение аутистических нарушений связывают с корью, коклюшем, тяжелыми заболеваниями пищеварительного тракта с истощением, малярией, сифилисом, ревматизмом, туберкулезом, энцефалитами, интоксикациями, детским церебральным параличом, а также снижении или утрате слуха или зрения, эндокринных расстройствах, инвалидизирующих урологических заболеваниях. Особое место занимает врожденная краснуха, которая может стать первичным этиологическим фактором возникновения аутизма; 4) нейрофизиологические и нейропсихологические гипотезы. Приводя исследования Винга, автор приводит следующие гипотезы: повреждение или задержка развития ассоциативных полей доминантного полушария или речевых зон; субкортикальные поражения, сочетающиеся с нарушением интеграции интеро- и экстероцептивной информации; повреждения в области головки ядра в задней части мозга и др. В.Е. Каган исследуя «ведущее поражение», также отмечает, что существуют разноречивые мнения о ведущей роли эмоциональной недостаточности, о повышенной сензитивности, о качественном своеобразии и задержке развития эмоциональности. Нарушение отношений и понимания эмоций окружающих, дефект интуиции, могут зависеть от особенностей восприятия и переработки информации, нарушения синтеза элементов восприятия. Как возможно ведущее нарушение автор отмечает сенсорный дефект, ограниченная перцепция, дефект восприятия и переработки информации, дефицит центральной переработки информации, перемещение познавательного развития с экстеро- на интероперцептивные структуры личности и др. Эти явления, как полагают, могут приводить к гипо- и гиперреакциям, а также к поиску раздражителей и спонтанному самораздражению для получения сенсорной и вестибулярной стимуляции .

Итак, об аутизме можно сказать, как о врождённой неспособности ребёнка устанавливать аффективный контакт с окружающими его людьми, отсутствии у ребёнка потребности в общении, фиксации его интересов скорее на неживых объектах, чем на окружающих ребёнка людях. Мир аутичного ребёнка закрыт для внешних воздействий, или же они доходят до него в искажённом виде, вызывают неадекватную реакцию. Такие коммуникативные аспекты, как социальная адекватность, инициатива в общении, эмпатия, понимание эмоционального состояния других людей, детям с синдромом РДА практически недоступны. Тем не менее такой ребёнок должен и может быть адаптирован к социуму.

Специально организованная работа и психолого-педагогическая поддержка детей с РДА

Как отмечают К.С. Лебединская, О.С. Никольская, большое значение имеет ранняя профилактика нарушений развития, а эффективность их повышается при своевременном проведении. Учёными-педагогами Л.Давидович, С.Бениловой разработана концепция комплексной профилактики нарушений развития детей раннего возраста, которая включает в себя следующее:

1. принцип дифференцированного подхода;
2. учёт состояния здоровья;
3. комплексность использования методов реабилитации: медицинских, психологических, педагогических, социальных;
4. использование всех возможных методов.

Расстройства развития у детей раннего возраста влияют на дальнейшее психическое и интеллектуальное формирование, и проблема приобретает не только медицинскую и педагогическую, но и социальную значимость. Система комплексной профилактики нарушений развития детей основана на единстве и динамическом взаимодействии между следующими специалистами: акушеры-гинекологи; педагоги-воспитатели; педиатры-неонатологи; коррекционные педагоги; детские психологи; детские психиатры; детские неврологи. Таким образом, данная концепция реализуется в комплексе и предполагает создание общего коррекционного пространства .

Возможности социализации лиц с аутизмом определяются многими факторами, Назарова Н.М. выделяет основные:

1. тяжесть и глубина аутистических расстройств;
2. ранняя диагностика;
3. возможно более раннее начало специализированной коррекции, её комплексный медико-психолого-педагогический характер;
4. адекватный и гибкий подход к выбору методов коррекционной работы, её последовательность, продолженность, достаточный объём;
5. единство усилий специалистов и семьи .

Первазивные нарушения развития требуют специальных условий для аутичных людей на протяжении всей их жизни. Психологическое сопровождение ребёнка с синдромом РДА включает в себя три наиболее важных аспекта: установление контакта, психологическая помощь родителям и воздействие на ребёнка через семью, развивающая работа с ребёнком. Здесь можно отметить высокую эффективность работы по методике детского психиатра, профессора Б.З. Драпкина «Терапия материнской любовью», основанной на формировании телесного контакта между родителями и ребенком с РДА .

Отечественные и зарубежные психологи отмечают, что при явных тенденциях аутистического развития на 1-м году жизни ребёнка, синдром аутизма в раннем детстве не успевает сложиться окончательно, не закрепляются тенденции аутистической защиты. Это облегчает возможность установления эмоционального контакта и делает коррекционное вмешательство в психическое развитие ребёнка раннего возраста более эффективным ; .

Таким образом, специально организованная работа и психолого-педагогическая поддержка детей с РДА нацелена на развитие аффективной сферы ребёнка в целом, на развитие и осмысление собственного опыта, упорядочение индивидуальной картины мира, а так же на социализацию и адаптацию ребёнка к жизни в социуме. Так в 2001 году по заказу Министерства образования РФ была создана авторская программа и методические рекомендации по работе адаптационных групп для детей с отклонениями в развитии к дошкольным образовательным учреждениям . В 2002 году Министерство образования РФ направило для использования в работе методическое письмо «Об интегрированном воспитании и обучении детей с отклонениями в развитии в ДОУ», где актуализировалась проблема поиска новых, эффективных форм оказания коррекционной психолого-педагогической помощи нуждающимся детям. Одной из таких форм является организация в ДОУ комбинированного вида смешанных групп, где рекомендуется одновременно воспитывать и обучать нормально развивающихся детей и детей с определёнными отклонениями в развитии, в т.ч. с нарушением эмоционально-волевой сферы. Одним из вариантов обучения аутичных детей и подростков в государственных учреждениях образования является создание специальных классов для аутичных детей в массовых и специальных образовательных учреждениях .

Тактика поведения с ребенком, страдающим аутизмом

При аутизме дети могут иметь проблемы в поведении, в коммуникации, они могут быть умственно отсталыми. Но будет настоящей катастрофой для них, если с ними будут обращаться так же, как с неаутичными детьми, имеющими проблемы в поведении, умственную отсталость или слабый слух. Причина этих трудностей у детей с РДА совершенно другая, только полное понимание аутизма должно стать исходной точкой для психолого-педагогического подхода.

Зарубежными психологами для помощи детям, страдающих аутизмом, используются различные методы, но эти дети не только имеют умственную отсталость, но и много других отличий. В связи с этим, Гилберт К., Питерс Т. выделяют следующие аспекты обучения. Первый аспект – теоретические знания об аутизме, включающие определения, отвечающие на вопрос, почему люди, страдающие аутизмом и имеющие специфическую форму коммуникации, нуждаются в специфических формах обучения и подготовки. Второй аспект – диагностика пациента, который связан с трудностью тестирования аутичных людей. Третий аспект – адаптация окружающей среды к нарушению. Четвертый аспект – функциональность, т.е. обращение внимания на функциональные навыки, также необходимо учитывать, что у аутичных детей могут быть трудности в применении знаний, которыми они обладают, в социальной сфере. Пятый аспект – основная педагогическая стратегия – индивидуальный подход, специально разработанных стратегий обучения применительно к каждому ребенку. Далее авторы отмечают, что самое главное в работе с аутичными детьми, в помощи им – это то, что взрослый должен сам адаптировать себя к аутичному ребенку, а не наоборот , .

Коррекционная работа отечественных ученых проводится на основе подхода к пониманию аутизма как тяжёлого нарушения аффективной сферы, применяются созданные в его рамках методы психологической помощи, разрабатываемые с 70-х годов прошлого века в ИКП РАО под руководством К.С.Лебединской, О.С. Никольской.

Специалисты отмечают, что коррекционная работа должна вестись в тесном сотрудничестве с родителями. В связи с этим, В.Е. Каган отмечает, что перед специалистами и родителями стоит ряд взаимосвязанных задач: 1) компенсация дезадаптации каждого из родителей; 2) компенсация дезадаптации семьи; 3) привлечение родителей к грамотной медико-психолого-педагогической работе с ребенком и обучение их ее методам. В этой работе автор выделяет три условных этапа.

I этап – сбор анамнестических сведений и обсуждение их, понимание состояния ребенка. Беседы с родителями строятся на основе рациональной психотерапии с привлечением приемов релаксирующего отвлечения, прямого и косвенного внушения.

II этап – совместное наблюдение за поведением ребенка и обсуждение его состояния. Взрослые члены семьи должны достичь максимально возможного единства в понимании поведения и нужд ребенка.

III этап – обучение и психотерапия, которая строится на индивидуальной или групповой основе. В ходе работы родители получают от специалистов и друг от друга советы по обращению с ребенком в разнообразных трудных жизненных ситуациях.

В связи с этим, В.Е.Каган, Е.А. Вьюнова определяют тактику поведения и помощи детям, страдающим аутизмом. Помощь ребенку будет максимальна, если отношение к нему будет гибко. Помощь не должна целиком подменять действий ребенка. Не желательно делать за него, но необходимо делать вместе с ним. Если, например, он не умеет держать ложку, нужно встать сзади него, взять его руку в свою и подвести к ложке, помочь правильно ее взять, своей рукой двигать его руку с ложкой, совершая нужные действия. Необходимо повторить это может быть много раз, прежде чем ребенок начнет действовать правильно сам. Знание ребенка поможет определить, что ребенок делает хорошо, что он только начинает осваивать, а что - не умеет вовсе. В первом случае необходимо похвалить, во втором - прийти на помощь, в третьем - необходимо избегать непосильных пока для ребенка требований, в ответ на которые он может возбуждаться и еще больше отгораживаться от окружающего. Мерой успешности работы будет не приближение ребенка к идеалу, а преодоление еще существующих трудностей. Это обеспечит ребенку наилучшую поддержку. Он нуждается в поощрении правильного поведения. Недовольство взрослого повергает его в растерянность и уместно лишь тогда, когда ребенок не пользуется хорошо сформированными у него навыками. Ребенку трудно правильно ориентироваться в окружающем, и поэтому важно помочь ему делать это легче и лучше. Общаясь с ребенком, необходимо убедиться в том, что вы оказались в сфере его внимания, что он заметил вас и хоть немного готов к контакту с вами. Может быть, придется обратиться к нему несколько раз, прежде чем он обратит свое внимание. Общение с ребенком не должно быть назойливым, не следует отдавать все свое время занятиям с ребенком - это утомительно и для взрослого и для ребенка. Важно, чтобы ребенок чувствовал доброжелательное и спокойное присутствие, готовность взрослого прийти на помощь. Часто для этого достаточно просто быть рядом с ребенком, время от времени дотрагиваться до него, брать его на руки, иногда обращаться к нему или просто дать ему в руки какой-либо предмет, знакомый как ваш, как часть вас - очки, карандаш и т. д. Если ребенок недостаточно контактен, такое поведение взрослого даст ему возможность расширять и углублять контакт. Если же он не может обходиться без взрослого, не отпускает от себя - это даст ему возможность постепенно привыкнуть к тому, что взрослый не исчезаете совсем, и вести себя более самостоятельно сначала при взрослом, а потом и без него. Ребенок лучше и дольше удерживается возле взрослого, если тот не демонстрирует избыточного интереса к нему, а ограничивается спокойным взглядом на ребенка при нейтральном выражении лица и не побуждает ребенка смотреть себе в лицо. Многие особенности ребенка могут пугать или смущать, и может возникнуть стремление бороться с ними. Однако лучше, чтобы ребенок не чувствовал раздраженности его поведением. Например, он часто вертит что-то перед глазами или раскачивается. Окрики, запреты и наказания рискуют превратиться в изнурительную для взрослого и ребенка войну. Эти занятия приятны ему, они доставляют ему впечатления, которые он недополучает обычными способами. Лучше всего, если ребенок сможет почувствовать, что приятное для него не является неприятным для взрослого. Можно позволить ему некоторое время вертеть предмет или раскачиваться, а затем отвлечь его тем способом, который - может быть - заинтересует его. Можно предложить ребенку те игры и занятия, которые включают его ритуальные действия, но в приемлемом и ограниченном количестве. Можно, например, покачать его на качелях, дать ему крутить ручку швейной машины, попросить его дать что-либо и т. д. Не следует постоянно пользоваться одними и теми же способами отвлечения, чтобы они сами не закрепились как монотонные привычки. Если ребенок любит играть с водой, можно в таких играх помочь ему научиться мыться, чистить зубы, мыть посуду, поливать цветы и т. д. Не следует прощать всякое нежелательное поведение, например агрессию в адрес других детей, отнимание игрушек. Протест взрослого поможет ребенку освоить понятия «мое» и «чужое», «можно» и «нельзя» и будет способствовать уменьшению подобных трудностей в будущем. Хорошо, если сразу или вскоре в игре или на примере показать желательное поведение в вызвавшей протесты ситуации. Аутичный ребенок своеобразно пользуется речью. Поэтому лучше говорить с ним в понятной для него манере, не употребляя длинных, сложных и непонятных слов и фраз. Одни дети их не понимают, другие, мало понимая, мгновенно запоминают и потом долго и некстати повторяют. Многие дети называют себя «ты», «он» или именем, которым его зовут взрослые, а других людей «я» или никак вообще. Это значит, что ребенок еще не сумел достаточно выделить себя из окружающего мира. Не стоит настаивать на употреблении слова «я», а лучше помочь освоить понятия «он», «она», «они» и правильно их использовать. Необходимо говорить ребенку: «Это дядя. Он сел в машину» и другие фразы, описывающие то, что ребенок сейчас видит. Необходимо также использовать всякую возможность для привлечения ребенка к посильному участию в делах семьи. Это может быть помощь в накрывании стола, просьба передать что-либо за столом и т. д. Даже если эта помощь невелика, она полезна для развития ребенка. Можно использовать, например, столовую клеенку с нарисованными на ней столовыми предметами - это помогает ребенку найти место для тарелки, вилки, ложки. Такой принцип помощи ребенку может быть использован и шире. Часто все занятия с ребенком строят по типу обучения, «натаскивания» - специально показывают ребенку, что и как делать, и требуют воспроизведения. Хорошая механическая память приводит к тому, что ребенок запоминает и делает, но делает механически, не понимая, а значит - не закладывая основ самостоятельного правильного поведения. Лучше, если занятия не слишком длинны и построены как игра. Важно, чтобы ребенок не только повторил что-то, но и сам понял, что он делает, видит и слышит. Для его развития важнее осознанная попытка пересказа - пусть он неполон и сбивчив, чем безупречно точное, но механическое воспроизведение. Важно, чтобы он не повторял в игре действия взрослого, а сам понял содержание и правила. Это требует большого терпения и времени. Выработанные навыки (пусть несложные, но самостоятельные) станут для ребенка основой для понимания более сложных вещей и ситуаций. Можно помочь ребенку освоить изображение простых фигур и предметов, но не стоит лишать его возможности рисовать так, как ему хочется, даже если это кажется просто мазней и каракулями. Улучшение состояния может проявляться по-разному. Облегчение общения, увеличение внимания к миру могут принимать утомительные для взрослого формы. Ранее ко всему безразличный ребенок вдруг становится назойливым, ходит за по пятам, постоянно теребит, без конца подметает пол или поливает цветы, пытается мыть и так чистую посуду и т. д. Это увеличивает трудности его поведения. Но это хороший признак увеличения разумной активности и внимания к миру, снижения отгороженности. Необходимо относится к этому положительно и помогать ребенку, тем самым ускоряя его развитие и построение желательного поведения , .

О. Аршатская, анализируя работы отечественных ученых, выделяет следующие этапы работы, целью которых является развитие целостной системы смыслов, определяющей отношение ребенка с окружающим миром и с другим человеком :

I этап – установление контакта для эмоционального «расторможения» ребёнка. Установление и поддержание контакта необходимо подкреплять осторожным эмоциональным усилием приятных для ребенка впечатлений с помощью словесных комментариев. Увеличение времени контакта необходимо осуществлять за счет индивидуального – для каждого ребенка – дозирования активности взрослого, а также ритмической организацией и распределением в пространстве (основа контакта – присоединение взрослого к ритму движений и действий самого ребенка).

II этап – формирование устойчивого пространственно-временного стереотипа занятий. Условием формирования такого стереотипа является построение строгого пространственно-временного порядка занятия, но он не должен быть жестким, так как пластичность ребенка в отношениях с окружающим является необходимым условием развития, дает новые точки соприкосновения. Ежедневная кропотливая работа стимулирует осмысление и упорядочение детьми домашнего опыта, его детализацию, развитие игровых интересов.

III этап – развитие смыслового стереотипа занятия. Развитие смыслового стереотипа связано с тем, что дети в данный период начинают получать удовольствие не только от отдельных впечатлений, но и от воспроизведения в игре тонизирующих, приятных моментов домашней жизни. Здесь дети выделяют любимые бытовые сюжеты, сами инициируют их проигрывание. Одновременно в домашних условиях продолжается работа с целью помочь ребенку осмыслить привычный уклад домашней жизни в целом.

IV этап – развитие сюжетной игры, в которой всё больше выделяются активность самого ребёнка, формируются социально адекватные способы самоутверждения. Упорядочение и осмысление бытового опыта, адаптация к привычным условиям открывают детям путь к развитию эмоциональных связей и более активному и самостоятельному освоению среды, адаптации к ситуациям нарушения бытового порядка, неопределенности, непредсказуемости. Задача взрослого – купировать новые увлечения ребенка. Их нельзя запретить, затормозить, но можно заместить эмоционально насыщенной игрой, дающей возможность пережить жизненно важные для ребенка «острые» впечатления в контексте игрового сюжета, акцентирующего социально приемлемое, более того – приветствуемое положительное разрешение напряженной ситуации. Успешность данной работы невозможна без тесного сотрудничества с родителями. Им рекомендуют отвечать на провокации ребенка яркой отрицательной реакцией, радовать его другими – яркими и приятными для всех впечатлениями. Здесь же в ходе коррекционной работы решаются следующие задачи:

1. развитие системы смыслов, организующих познание и поведение ребёнка;
2. нормализация функции саморегуляции;
3. развитие избирательности, целенаправленности, произвольности;
4. развитие речи;
5. интеллектуальное развитие.

Н.Г. Слесарева отмечает, что формирование речи при аутизме имеет ряд особенностей, учитывая характер речевых нарушений, необходимо определять стратегию и тактику работы с ребенком. Далее автор предлагает наиболее эффективный прием развития связной речи аутичных детей – моделирование. Замена вербальных абстрактных образов зрительными значительно облегчает обучение аутичного ребенка, мышление которого работает по типу «буквального» восприятия. Также автор выдвигает определенные требования к создаваемым моделям: модель должна отражать обобщенный образ и подходить к группе объектов; модель должна раскрывать существенное в объекте; замысел по созданию модели следует обсудить с детьми, чтобы она была им понятна .

В.Е. Каган с целью обучения аутичных детей познавательным навыкам и навыкам социального поведения предлагает использовать различные подходы – от понуждающего обучения и условнорефлекторных техник до стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психики и поведения. Автор предлагает использовать обучающие игры (приложение 3) .

Таким образом, психолого-педагогическая работа по улучшению поведения и развития аутичного ребенка нацелена как на формирование отдельных навыков, так и на развитие аффективной сферы ребенка в целом, на развитие и осмысление собственного опыта, упорядочивание индивидуальной картины мира. Аутичный ребенок в разных ситуациях ведет себя по-разному, с трудом перенося свои достижения из одной области жизни в другую. Коррекционная работа заключается в максимальной помощи ребенку - это значит принятие его таким, каков он есть, и всемерное способствование его развитию. Каждый приобретенный им навык помогает в приобретении других более сложных навыков, в более успешном приспособлении к жизни.

Заключение

Говорить о социальной позиции, занимаемой лицами с аутизмом, сложно: из-за больших различий в уровне интеллектуального и речевого развития, и чётких границ этого понятия для РДА установить невозможно. Известны случаи, когда аутисты профессионально и успешно занимались искусством, наукой, становились людьми самых обычных профессий (не требующих постоянного общения с людьми): садовниками, настройщиками музыкальных инструментов и т.д. Общим является то, что если аутичный ребёнок обучен чему-либо, то в силу своей приверженности стереотипам и в меру своих интеллектуальных возможностей он будет работать так, как его научили. Работать плохо аутист не может. Если правильно воспитывать и обучить аутичного ребёнка, общество получит ответственного за свою работу человека, какой бы эта работа ни была .

Чтобы подготовить ребёнка, страдающего аутизмом, к осмысленной жизни, необходима специализированная, индивидуально разработанная программа. В мире аутизма существуют самые разнообразные идеи: ТЕАССН-программа (США), направленная на создание соответствующих особенностям существования лиц с синдромом РДА условий жизнедеятельности; оперантное обучение (Норвегия, Юж.Корея, ОАЭ, США) или поведенческая терапия, предполагает создание внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах; холдинг-терапия (страны Зап. Европы) и сходная с ней «Терапия материнской любовью» (Россия), где основным приёмом является установление родителем с аутичным ребёнком телесного контакта, который в последствии становится основой эмоциональной близости; терапия «ежедневной жизнью» (Япония); терапия «оптимальными условиями» и др. Из отечественных подходов к коррекции аутизма, как уже отмечалось, наиболее известная предложенная К.С.Лебединской и О.С.Никольской методика комплексной медико-психолого-педагогической коррекции, в отличие от зарубежных методов большое значение отводится комплексности ; .

Итак, научные круги рассматривают аутизм как «дезинтегративное нарушение развития», «отрыв от реальности, уход в себя, парадоксальность реакций на внешние воздействия», «нарушение аффективного развития», практически все соглашаются с тем, что он является тяжёлой и серьёзной проблемой. У таких больных нарушена способность понимания коммуникации и социального поведения, а так же имеется расстройство воображения, вследствие чего они не могут удовлетворительно осмысливать увиденное; иначе, они страдают обширным нарушением развития. Поэтому эффективная помощь ребёнку с диагнозом «ранний детский аутизм» возможна лишь при использовании комплексного подхода, сочетании медицинского и психологического сопровождения. В связи с этим вопрос организации адекватных форм обучения для данной категории детей остаётся одним из наиболее актуальных для специального образования.

Литература

1. Аршатская О. О детском аутизме. //Дошкольное воспитание. – 2006. – № 8. – С. 63 – 70.
2. Болотов В.А. Об интегрированном воспитании и обучении детей с отклонении в развитии в дошкольных образовательных учреждениях. //Дошкольное воспитание. – 2002. – № 5. – С. 2 – 8.
3. Вьюнова Е.А. Диагностика и психолого-педагогическое сопровождение детей с синдромом раннего детского аутизма. //Психолог в детском саду. – 2005. – № 3.
4. Гилберт К., Питерс Т. Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие. – М.: Владос, 2003. – 220 с..
5. Давидович Л., Бенилова С. О ранней профилактике нарушений развития. //Дошкольное воспитание. – 2006. – № 9. – С. 61 – 65.
6. Каган Е.В. Аутизм у детей. – М.: Медицина, 1981. – 208 с.
7. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма. – М.: Просвещение, 1991. – 96 с.
8. Питерс Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. – М.: Владос, 2003. – 142 с.
9. Слесарева Н.Г. Моделирование как эффективное средство формирования связной речи у детей, страдающих аутизмом. //Дошкольная педагогика. – 2003. – № 5(14). – С. 35 – 37.
10. Специальная педагогика / Под. ред. Н.М.Назаровой. – М.: Академия, 2002. – 348 с.
11. Юратайкин В., Жиянова П. Адаптация детей с отклонениями в развитии в дошкольном образовательном учреждении. //Дошкольное воспитание. – 2001. – № 1. – С. 37 – 43; № 3. – С. 43 – 51.

Лечение

Работа с родителями и ребенком

При обращении за помощью эти реакции определяют позиции родителей. Одни из них выступают в роли "антрепренёров" или "адвокатов" своих детей, преувеличивая в демонстрируй их достижения и затушёвывая недостаточность. Такую позицию мы рассматриваем прежде всего как попытку аутотерапии связанной с болезнью ребёнка подавленностью, она в ряде случаев усиливается опасениями госпитализации, использования массивной химиотерапии и т.д. У других родителей эти реакции проявляются подавленностью, утратой надежд и перспектив, недооценкой реальных достижений в возможностей ребёнка. Такие родители даже в относительно мягких случаях невыгодно отличают своего ребёнка от сверстников, у части из них дети начинают вызывать раздражение, которое становится источником новых переживаний. Они нередко пытаются "перевоспитывать" аутичного ребёнка, ставя его в рамки жесткой регламентации поведения. Нередко приходится сталкиваться с двойственным отношением к врачу в недоверием. Как правило, это отмечается у родителей, прошедших "психиатрическое самообразование" либо столкнувшихся ранее с безапеляционной диагностикой у их ребёнка шизофрении.

Первым этапом работы с родителями является сбор анамнестических сведений. Его целесообразно проводить в виде письменного анкетирования, исключая лишь вопросы о наследственности, предлагаемые в непосредственной беседе. Такое анкетирование позволяет не только получить более полные сведения, но и в последующем совместном обсуждении с родителями обратить внимание на отмеченные ими самими положительные моменты в состоянии и динамике развития ребенка. При этом следует избегать избыточного оптимизма , настораживающего родителей и нередко вызывающего недоверие к врачу. Необходимо иметь в виду, что поведение аутичного ребенка в восприятии родителей часто представляет собой хаотический набор тяжёлых симптомов, каждый из которых трагически отличает ребёнка от здоровых сверстников. Поэтому в ходе совместного обсуждения полезно упорядочить эту сторону отношения к ребёнку. Отправной точкой для этого могут служить сохранные и адекватные стороны поведения, воспринимаемые так и с позиций житейского здравого смысла: определенные игры, реакции на происходящее и т.д. Далее на конкретных примерах показывается в чем состоят основные затруднения ребёнка, что препятствует построению адекватного ситуации поведения. В числе таких затруднении и препятствий могут быть рассмотрены неравномерность развития, избирательность восприятия, проявления ригидности и связанные с ними затруднения в восприятии и понимании окружающего, страх перед неизвестным и непонятным, ограничение общения. Общая задача этого раздела работы состоит в том, чтобы привести родителей к возможно более целостному восприятию поведения ребёнка.

В дальнейших беседах целесообразно "пойти в положение родителей", обсудить их собственные затруднения в связи с аутичным ребёнком. Этот момент работы одинаково необходим для родителей и врача. Критика родителей и их манеры обращения с ребенком нежелательна - и без того подавленные родители, как правило, значительно более осведомлены о том, как "не надо", чем о том, как надо и правильно строить своё поведение с ребёнком. Па этом этапе чрезвычайно важно помочь родителям понять и принять мысль о нецелесообразности "отказа от себя во имя ребёнка". Это не только нежелательного для любого из родителей как человека и личности, но обычно и не способствует успеху в работе с ребёнком, который при этом оказывается в условиях сложной гиперопеки.

В ряде случаев при наличии желания и соответствующей установки у родителей показано прямое психотерапевтическое и/или медикаментозное вмешательство в их состояние с целью смягчения или снятия невротических и психосоматических проявлений, препятствующих оптимальному поведению с ребёнком.

Следующий этап работы с родителями заключается в совместном наблюдении поведения ребёнка и обсуждении особенностей его. Начинавшийся по существу с первых встреч этот этап работы считается выполненным, когда родители обретают возможность самостоятельно анализировать поведение ребёнка в разных ситуациях. Об этом свидетельствуют самостоятельные попытки родителей регулировать поведение ребёнка, исходя из такого понимания.

Дальнейшая работа может строиться индивидуально или на основе групповых бесед, сочетающих в себе элементы психотерапии и обучения. На этом этапе подготавливается и происходит создание в семье терапевтической ситуации. Приведём примерный краткий конспект бесед с родителями детей дошкольного возраста, выявляющих симптоматику раннего инфантильного аутизма.

"Ваша помощь ребёнку максимальна, если Ваше отношение к нему гибко. Это значит, что Вы помогаете ему тогда, когда он нуждается в Вашей помощи , и что Ваша помощь не больше и не меньше того, что требуется в данный момент ребёнку. Ваша помощь не должна подменять активности ребенка. Будет очень хорошо, если Вы сумеете требовать от него то, что он знает и в достаточной мере умеет делать. Ваше знание ребёнка даёт Вам возможность определить, что ребёнок делает хорошо, что он только начинает осваивать, а что не умеет совсем. В первом случае в зависимости от ситуации Вы можете похвалить или потребовать, во втором - помочь, в третьем - избежать непосильных для ребёнка, а потому - травмирующих его, требований.

Хорошо, если Вы принимаете во внимание не только то, чего Вы хотите достичь у ребёнка, но и существующие сейчас его трудности. Мерой успешности Вашей работы будет в первую очередь не приближение к идеалу, а преодоление существующих затруднений. Это обеспечит наилучшую поддержку ребёнку с Вашей стороны. Он нуждается в поощрении образцов правильного поведения. Ваше осуждение повергает ребенка в растерянность, тогда как тёплая и ласковая поддержка - помогает ему. Проявляемое Вами отрицательное отношение к поведению ребёнка уместно лишь тогда, когда он но пользуется навыками, которыми определённо обладает.

Общаясь с ребёнком необходимо убедиться в том, что Вы оказались в сфере его внимания, что он в той или иной мере готов к контакту с Вами. Вы можете обратиться к ребёнку несколько раз, прежде чем он обратит на Вас внимание. Лучше, если Вы в таких случаях не раздражаетесь. Ваше общение с ребёнком не должно быть назойливым, не следует отдавать всё время занятиям с ребёнком - это утомляет к Вас,и его. Важно, чтобы ребёнок имел возможность чувствовать Ваше доброжелательное и спокойное присутствие, Вашу готовность помочь. Часто для этого достаточно просто быть рядом с ребёнком и обращаться к нему время от времени. Если ребенок недостаточно контактен с Вами - это даст Вам возможность постепенно расширять и углублять контакт. Если же он не может обходиться без Вас, не отпускает Вас от себя - это даст возможность постепенно приучать его к самостоятельному поведению в Вашем присутствии , а затем - без Вас.

Многие особенности поведения ребёнка пугают или смущают Вас. Может возникнуть стремление "бороться" с ними. Однако, лучше, если Вы сумеете дать почувствовать ему, что эти особенности не раздражают Вас. Например, он часто вертит что-нибудь перед глазами или раскачивается. Следует ли всякий раз прерывать эти его занятия и как это лучше сделать? Окрики и запреты рискуют превратиться в постоянную и изнурительную для Вас и ребёнка войну. Иногда он может "вертеть и раскачиваться" при Вас, но не слишком долго. Эти занятия приятны для него, и хорошо, если он почувствует, что приятное для него не является неприятным для Вас, - это будет способствовать Вашему с ним контакту. Затем можно отвлечь ребёнка тем способом, который - Вы уверены - привлечёт его внимание и заинтересует его. Можно предложить ему игры и занятия, включающие те же действия, но в ограниченном количестве и приемлемой форме. Например, можно покачать его на качелях, дать ему крутить ручку стиральной или швейной машины, попросить его дать Вам что-либо и т.д. Не следует постоянно прибегать к одним и тем же способам отвлечения, чтобы они сами не закрепились как монотонные и стереотипные. Иногда советуют просто дать ребёнку какой-либо Ваш предмет (знакомый ему как Ваш: очки, платок, ручку), просто сказать ему что-нибудь или дотронуться до него. Если он любит играть с водой, а это бывает часто, Вы можете в таких играх помогать ему осваивать навыки умывания, купания, чистки зубов, стирки, мытья посуды, поливания цветов и т.д.

Не следует прощать всякое нежелательное поведение, например, агрессию к другим детям, отнимание игрушек и вещей. Ваш протест помогает ребёнку освоить понятия "моё" и "чужое", "можно" и "нельзя", способствует предупреждению трудностей общения в дальнейшем. Хорошо, если Вы можете предложить при этом какое-либо изменение занятий.

Если ребёнок мало пользуется речью - лучше говорить с ним в понятной для него манере, не употребляя длинных и сложных Фраз. Многие дети называют себя "ТЫ" или "ОН", а других людей - "Я". Это значит, что ребёнок недостаточно различает людей и выделяет их из мира предметов. Будет хорошо, если Вы поможете ему преодолеть эти трудности, освоить понятия "Он", "ОНИ" в правильно пользоваться ими. При этом Вы заметите , что Ваши напоминания о правильном использовании "Я" становятся всё более эффективными. Иногда ребёнок в состоянии раздражения может вернуться к неправильному использованию местоимений, как бы "назло" Вам. Не следует смущаться этим. Такой возврат свидетельствует либо о временном усилении явно уменьшающихся затруднений, либо о необходимости несколько изменить стиль общения с ребёнком.

Можно и нужно привлекать ребёнка в посильному участию в делах семьи. Это может быть помощь в накрывании стола, просьба передать что-либо за столом и т.д. Даже если эта помощь невелика - она полезна для ребенка. В некоторых специальных учреждениях используют столовую клеёнку с изображёнными на ней столовыми предметами - это помогает ребёнку найти место для тарелки, вилки, ложки. Такой принцип помощи ребёнку может быть использован и значительно шире.

Полезны мягкие комментарии: "Сейчас ты наденешь пальто...ты будешь есть...ты идёшь по траве...".Они могут опережать и сопровождать действия, но не должны быть приказами. Нередко требуется показать ребёнку то действие, которого Вы от него ждёте, или выполнить его вместе с ним - помахать рукой при прощании, правильно взять карандаш. Вы замечаете, что действия, привычки, слова очень легко "застревают" у ребёнка и потом подолгу повторяются. Поэтому то, чему Вы его учите, должно иметь по возможности законченный и правильный характер. В противном случае он может "застрять" на неправильных или незавершённых образцах поведения, которые передать трудно.

Часто все занятия с ребёнком строятся по типу обучения. Работа с ребёнком легче и продуктивнее, когда она основана на игре. Лучше, когда занятия не слишком длинны и построены на том, что ребёнок уже умеет или начинает осваивать. Важно, чтобы ребёнок понимал, что он делает, видит и слышит. Для его развития важнее осознанный, хотя в сбивчивый пересказ простого сюжета, чем безупречно точное, но механическое воспроизведение сложного рассказа. Особое внимание обратите на рисование. Помогите ребёнку освоить изображение простейших вещей, геометрических фигур. Однако, не лишайте его возможности рисовать то и так, что и как он сам хочет, даже если ото кажется Вам просто "мазнёй" и "каракулями".

Улучшение состояния может проявляться по-разному. Облегчение и расширение общения, внимание к окружающему и к Вам , реагирование на эмоции людей, участие в домашней жизни и т.д. могут на том или ином этапе принимать утомительные для Вас формы. Всегда ранее безразличный ко всему ребёнок становится навязчивым, ходит за Вами по пятам, постоянно теребит Вас или начинает беспрестанно мести пол, мыть и без того чистую посуду и т.д. Это увеличивает трудности его поведения, но свидетельствует о возросшем внимании к окружению, увеличении активности. Отнесясь к этому положительно Вы ускорите построение желательного поведения, пресекая - рискуете замедлить этот процесс.

Только занятия с ребёнком едва ли смогут решающим образом изменить его состояние. Но степень улучшения поведения и развития Вашего ребёнка в немалой степени зависит от той поддержки, которую Вы ему оказываете, от того человеческого климата, в котором он находится, от уровня Ваших ожиданий. Ожидая от ребёнка слишком многого Вы можете быть постоянно недовольны им и собой, недооценивая его возможности и успехи - уменьшаете степень Вашей поддержки. Максимально помочь ребенку это значит: принять его таким, какой он есть, и всемерно способствовать его развитию." Содержание таких бесед меняется в зависимости от возраста, состояния ребенка, основных его проблем и уровня родителей. Всегда важно, чтобы рекомендации родителям не канонизировались, так как одно и то же отношение к ребёнку может способствовать улучшению на одном этапе работы и становиться препятствием в достижении улучшения - на другом.

В ходе такой работы родители переживают периоды надежд и разочарований , неизбежные при любом длительном лечении, тем более - столь тяжёлых и своеобразных нарушений. Они нуждаются в постоянной и гибкой поддержке врачом, народно - вплоть до достижения ребенком подросткового и юношеского возраста.

Психотерапевтическая работа с ребенком зависит прежде всего от его состояния, определяющего показания и возможность проведения её. В одних случаях она может быть начата сразу по обращении, в других - лишь на фоне медикаментозного лечения, в третьих - после соответствующей работы с семьей и т.д. С детьми младшего возраста психотерапия строится преимущественно на основе игры, в процессе которой возможно проведение прямого и косвенного внушения, ролевая терапия, терапия поведения и другие методы. У более старших детей при наличия соответствующих показаний применимы практически все методики психотерапии, если состояние ребенка не препятствует их использованию. Особо отметим важность групповой терапии и её аналогов, создающих возможность направленной коррекции процесса общения. Работа с группой аутичных детей нецелесообразна, лучше вводить аутичного ребёнка в диагностически полиморфную группу. Трудно переоценить терапевтическое значение контролируемого пребывания аутичного ребёнка в небольших группах здоровых детей, где больному уделяется достаточное и квалифицированное внимание и осуществляется контроль взаимоотношений в группе. Значительные трудности может вызывать вопрос об обучении аутичных детей. Наш опыт, совпадающий с мнением большинства исследователей, свидетельствует о том, что основанием для отказа в обучении должны и могут быть глубокие степени умственной отсталости либо безуспешные попытки использовать все возможности обучения: описаны случаи, когда казавшиеся безнадёжными аутичные дети прогрессировали до возможности получения среднего специального образования. Для детей с тяжёлыми формами аутизма показано пребывание в специализированных группах дошкольных учреждений, классах, дневных стационарах.

Некоторые зарубежные авторы описывают случаи полного излечения аутизма в процессе психоаналитической терапии. Не касаясь трактовки состояния больных, которые - судя по описаниям - страдали рассматривающимися ниже и лишь сходными с аутизмом нарушениями, а также неприемлемое т я психоанализа как теории и методики психотерапии, - отметим один существенно важный момент: положительную роль длительного непосредственного психотерапевтического контакта с больным ребёнком. Лишь в процессе такого контакта создаются необходимые я достаточные условия для проведения психотерапии.

Рассмотренные моменты лечения являются компонентами терапевтического комплекса , являющегося попыткой подхода к лечению детского аутизма, которое продолжает составлять сложную и требующую дальнейших усилий задачу.