تم تصميم مذكرات المحاضرة لإعداد طلاب الطب للامتحانات. تهدف ملاحظات المحاضرة المقدمة إلى انتباهك إلى إعداد طلاب الطب للامتحان. يتضمن الكتاب دورة كاملة من المحاضرات حول جراحة الأطفال ، وهو مكتوب بلغة يسهل الوصول إليها وسيكون أداة لا غنى عنها لمن يرغبون في الاستعداد سريعًا للامتحان واجتيازه بنجاح. ستكون ملاحظات المحاضرة مفيدة ليس فقط للطلاب ، ولكن أيضًا للمدرسين.
* * *
المقتطف التالي من الكتاب جراحة الأطفال: محاضرة ملاحظات (M. V. Drozdova)مقدم من شريكنا الكتاب - شركة اللترات.
محاضرة № 4. تشوهات المريء. انسداد المريء
تحدث أمراض المريء المختلفة عند الأطفال من جميع الفئات العمرية. في أغلب الأحيان ، تنشأ الحاجة إلى التدخل الجراحي العاجل فيما يتعلق بالتشوهات الخلقية وإصابات المريء.
في كثير من الأحيان ، تكون مؤشرات الرعاية الطارئة ناتجة عن نزيف من أوردة المريء المتوسعة مع ارتفاع ضغط الدم البابي.
تعد تشوهات المريء من الأمراض التي غالبًا ما تسبب وفاة الأطفال في الأيام الأولى من العمر أو حدوث مضاعفات خطيرة فيها تعيق نموهم. من بين العيوب الخلقية العديدة للمريء في الجراحة الطارئة ، فإن الأنواع التي لا تتوافق مع حياة الطفل دون تصحيح جراحي عاجل هي موضع الاهتمام: الانسداد الخلقي (رتق) والناسور المريئي والقصبي.
انسداد المريء
يرجع الانسداد الخلقي للمريء إلى رتق المريء. يتشكل هذا التشوه المعقد في المراحل المبكرة من حياة الجنين داخل الرحم ، ووفقًا للدراسات ، يحدث غالبًا نسبيًا (لكل 3500 طفل ، يولد طفل واحد مصابًا بأمراض المريء).
مع رتق المريء ، في معظم الحالات ، ينتهي الطرف العلوي من المريء بشكل أعمى ، ويتواصل الجزء السفلي مع القصبة الهوائية ، ويشكل الناسور الرغامي المريئي (90-95٪). السائل الذي يحيط بالجنين والسائل الذي يبتلعه الطفل بعد الولادة لا يمكن أن يدخل إلى المعدة ويتراكم مع المخاط في الكيس الأعمى العلوي للمريء ، ثم يتقيأ وينضح. يصاب الطفل بسرعة بالالتهاب الرئوي التنفسي ، والذي يتفاقم بسبب إلقاء محتويات المعدة في القصبة الهوائية من خلال ناسور المريء والقصبة الهوائية في الجزء السفلي. بعد أيام قليلة من الولادة ، تحدث الوفاة بسبب الالتهاب الرئوي التنفسي. لا يمكن إنقاذ هؤلاء الأطفال إلا من خلال التصحيح الجراحي العاجل للخلل.
تعتمد النتيجة الناجحة لعلاج الانسداد الخلقي للمريء على العديد من الأسباب ، ولكن قبل كل شيء - على الكشف في الوقت المناسب عن رتق المريء. إن البدء المبكر في العلاج الخاص يقلل من إمكانية الطموح. التشخيص الذي يتم إجراؤه في الساعات الأولى من حياة الطفل (قبل الوجبة الأولى) سيمنع أو يخفف إلى حد كبير مسار الالتهاب الرئوي التنفسي.
الصورة السريرية
العلامة الأولى والأكثر اتساقًا التي تشير إلى رتق المريء عند الأطفال حديثي الولادة هي كمية كبيرة من الإفرازات الرغوية من الفم والأنف. يجب زيادة الاشتباه في رتق المريء إذا استمر المخاط بعد الشفط المعتاد للمخاط في التراكم بسرعة وبكميات كبيرة.
يكون للمخاط في بعض الأحيان لون أصفر ، والذي يعتمد على إلقاء الصفراء في القصبة الهوائية من خلال ناسور الجزء البعيد من المريء. في جميع الأطفال الذين يعانون من انسداد المريء ، بحلول نهاية اليوم الأول بعد الولادة ، يمكن اكتشاف اضطرابات تنفسية مميزة تمامًا (عدم انتظام ضربات القلب وضيق التنفس) والزرقة.
يتم تحديد التسمع في الرئتين بكمية وفيرة من الحشائش الرطبة ذات الأحجام المختلفة. عندما يتواصل المريء العلوي مع القصبة الهوائية ، يتم تشخيص الالتهاب الرئوي التنفسي بعد الولادة مباشرة. يشير انتفاخ البطن إلى وجود ناسور بين المريء البعيد والممرات الهوائية.
إذا تم الكشف عن أولى علامات رتق الرحم غير المباشرة في مستشفى الولادة ، فيجب تأكيد التشخيص أو رفضه عن طريق فحص المريء. مع رتق ، تتأخر قسطرة مدفوعة بحرية عند مستوى الجزء العلوي من كيس الجزء القريب من المريء (10-12 سم من حافة اللثة). إذا لم يتم تغيير المريء ، فإن القسطرة تمر بسهولة لمسافة أكبر.
يجب أن نتذكر أنه في بعض الحالات يمكن أن تتطور القسطرة ، ومن ثم يتم تكوين انطباع خاطئ عن سالكية المريء. لتوضيح التشخيص ، يتم نقل القسطرة إلى عمق يزيد عن 24 سم ، ومن ثم يتم العثور على نهايتها (إذا كان هناك رتق) في فم الطفل.
في أول انسداد تغذية للمريء يظهر للضوء بالتأكيد. كل السوائل في حالة سكر (1-2 رشفة) تصب على الفور مرة أخرى. التغذية مصحوبة بانتهاك حاد في التنفس: يتحول لون الوليد إلى اللون الأزرق ، ويصبح التنفس سطحيًا ، وعدم انتظام ضربات القلب ، ويتوقف. تحدث هذه الظواهر أثناء كل تغذية.
زيادة زرقة تدريجيا. عند تسمع الرئتين ، يتم الكشف عن كمية وفيرة من الحشائش الرطبة مختلفة الحجم ، على اليمين. تزداد الحالة العامة للطفل سوءًا بشكل تدريجي.
مع اكتمال وموثوقية شاملين ، يتم التشخيص على أساس فحص المريء بالأشعة السينية باستخدام عامل تباين ، والذي يتم إجراؤه فقط في مستشفى جراحي. البيانات التي تم الحصول عليها هي جزء ضروري من الفحص قبل الجراحة وتكون بمثابة دليل لاختيار طريقة التدخل الجراحي. يبدأ الفحص بالأشعة السينية للأطفال الذين يعانون من رتق المريء المشتبه به بأشعة إكس العادية للصدر (من المهم جدًا إجراء تقييم دقيق لحالة الرئتين).
بعد ذلك ، يتم تمرير قسطرة مطاطية إلى الجزء العلوي من المريء ويتم امتصاص المخاط ، وبعد ذلك يتم حقن 1 مل من اليودوليبول من خلال نفس القسطرة في المريء باستخدام حقنة. يمكن أن يؤدي إدخال كمية كبيرة من الزيت المعالج باليود إلى حدوث مضاعفات غير مرغوب فيها - فيض المريء العلوي الأعمى والشفط مع ملء شجرة القصبات بوسيط تباين.
يتم التقاط الصور في الوضع الرأسي للطفل في إسقاطين. يتم امتصاص عامل التباين بعناية بعد فحص الأشعة السينية.
استخدام كبريتات الباريوم كعامل تباين لفحص المريء عند الأطفال حديثي الولادة مع أي شكل من أشكال رتق هو بطلان ، لأن دخوله إلى الرئتين ، وهو أمر ممكن خلال هذه الدراسة ، يسبب التهاب رئوي غير انتقائي.
في الحالة العامة الخطيرة للطفل (القبول المتأخر ، الخداج من الدرجة الثالثة إلى الرابعة) ، من الممكن عدم إجراء الفحوصات باستخدام عامل التباين ، ولكن يمكن قصر أنفسنا على إدخال قسطرة مطاطية رفيعة في المريء (تحت التحكم في شاشة الأشعة السينية) ، مما سيتيح تحديد وجود ومستوى رتق بدقة تامة. يجب أن نتذكر أنه مع الإدخال التقريبي لقسطرة سميكة منخفضة المرونة ، يمكن إزاحة الفيلم المرن للجزء الفموي الأعمى من المريء ، ومن ثم يتم تكوين انطباع خاطئ عن الموقع المنخفض للانسداد.
من الأعراض الإشعاعية المميزة لرتق المريء عند فحصها بعامل تباين الجزء العلوي من المريء المتوسع بشكل معتدل وينتهي بشكل أعمى. يتم تحديد مستوى رتق بشكل أكثر دقة في الصور الشعاعية الجانبية.
يشير وجود الهواء في الجهاز الهضمي إلى وجود تفاغر بين المريء السفلي والجهاز التنفسي.
يشير الأعور العلوي المرئي وغياب الغاز في الجهاز الهضمي إلى رتق بدون ناسور بين المريء البعيد والقصبة الهوائية. ومع ذلك ، فإن هذا الاكتشاف الشعاعي لا يستبعد دائمًا وجود ناسور بين المريء البعيد والمسالك الهوائية.
يتم انسداد التجويف الضيق للناسور بسدادة مخاطية ، والتي تعمل كعقبة أمام مرور الهواء إلى المعدة.
يمكن الكشف عن وجود ناسور بين الجزء العلوي من المريء والقصبة الهوائية عن طريق التصوير الشعاعي عن طريق إلقاء عامل تباين عبر الناسور في الجهاز التنفسي. لا يساعد هذا الفحص دائمًا في اكتشاف الناسور ، والذي لا يوجد في مثل هذه الحالات إلا أثناء الجراحة.
تشخيص متباين
يجب إجراء التشخيص التفريقي مع حالات الاختناق التي يعاني منها المولود الناجم عن صدمة الولادة والالتهاب الرئوي الشفطي ، وكذلك ناسور القصبة الهوائية المعزول و "الاختناق الاختناق" للفتق الحجابي. في مثل هذه الحالات ، يتم استبعاد رتق المريء عن طريق السبر.
علاج او معاملة
يعتمد نجاح التدخل الجراحي على التشخيص المبكر للخلل ، ومن ثم البدء في التحضير قبل الجراحة في الوقت المناسب ، والاختيار العقلاني لطريقة العملية والعلاج الصحيح بعد الجراحة.
العديد من العيوب المركبة لها تأثير كبير على التشخيص.
من الصعب للغاية علاج الأطفال المبتسرين ؛ يعاني الأطفال حديثو الولادة من هذه المجموعة من الالتهاب الرئوي سريع التطور ، وانخفاض المقاومة ، ورد فعل غريب للتدخل الجراحي.
التحضير قبل الجراحة. يبدأ التحضير للعملية من لحظة التثبت من التشخيص في مستشفى الولادة. يُعطى الطفل باستمرار أكسجين مرطب ومضادات حيوية وفيتامين ك.
يتم سحب كمية كبيرة من المخاط بعناية من خلال قسطرة مطاطية ناعمة يتم إدخالها في البلعوم الأنفي كل 10-15 دقيقة على الأقل. التغذية عن طريق الفم بطلان مطلق.
يتم نقل المريض إلى قسم الجراحة وفقًا للقواعد المنصوص عليها لحديثي الولادة مع الإمداد المستمر الإلزامي بالأكسجين للطفل والشفط الدوري للمخاط من البلعوم الأنفي.
يستمر التحضير الإضافي للعملية في قسم الجراحة ، حيث يسعى بشكل أساسي إلى القضاء على ظاهرة الالتهاب الرئوي. تعتمد مدة التحضير على العمر والحالة العامة للطفل ، وكذلك طبيعة التغيرات المرضية في الرئتين.
لا يحتاج الأطفال الذين يتم إدخالهم في أول 12 ساعة بعد الولادة إلى تحضير طويل الأمد قبل الجراحة (يكفي 1.5-2 ساعة). في هذا الوقت ، يتم وضع المولود الجديد في حاضنة ساخنة ، ويتم إعطاء الأكسجين المرطب باستمرار ، ويتم امتصاص المخاط من الفم والبلعوم الأنفي كل 10-15 دقيقة. يتم إعطاء المضادات الحيوية وأدوية القلب وفيتامين ك.
الأطفال الذين يتم إدخالهم في وقت لاحق بعد الولادة والذين يعانون من أعراض الالتهاب الرئوي التنفسي يتم تحضيرهم للجراحة بعد 6-24 ساعة من الولادة.
يوضع الطفل في وضع مرتفع في حاضنة ساخنة مع إمداد مستمر بالأكسجين المرطب. كل 10-15 دقيقة ، يتم شفط المخاط من الفم والبلعوم الأنفي (يحتاج الطفل إلى مركز تمريض فردي). مع التحضير طويل الأمد ، كل 6-8 ساعات ، يتم شفط المخاط من القصبة الهوائية والشعب الهوائية من خلال منظار الشعب الهوائية أو عن طريق تنظير الحنجرة المباشر.
أدخل المضادات الحيوية وعوامل القلب ووصف الهباء الجوي بالمحاليل القلوية والمضادات الحيوية. يظهر القبول المتأخر التغذية الوريدية.
يتم إيقاف التحضير قبل الجراحة مع تحسن ملحوظ في الحالة العامة للطفل وانخفاض في المظاهر السريرية للالتهاب الرئوي.
إذا لم يحقق المستحضر قبل الجراحة نجاحًا ملحوظًا خلال الـ 6 ساعات الأولى ، فيجب الاشتباه في وجود مجرى ناسور بين الجزء العلوي والقصبة الهوائية ، حيث يدخل المخاط حتمًا إلى الجهاز التنفسي.
سيكون استمرار التحضير قبل الجراحة في مثل هذه الحالات عديم الفائدة ، فمن الضروري الشروع في التدخل الجراحي.
جراحةفي رتق المريء تحت التخدير داخل القصبة الهوائية. يجب اعتبار العملية المختارة إنشاء مفاغرة مباشرة. ومع ذلك ، فإن هذا الأخير ممكن فقط في الحالات التي لا يتجاوز فيها الانبساط بين أجزاء المريء 1.5 سم (مع موقع مرتفع للجزء العلوي ، لا يمكن إنشاء المفاغرة إلا باستخدام دباسة خاصة).
إن فرض المفاغرة مع التوتر العالي لأنسجة مقاطع المريء لا يبرر نفسه بسبب الصعوبات التقنية واحتمال اندلاع الغرز في فترة ما بعد الجراحة.
في الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام ، يتم إجراء عمليات "غير نمطية" متعددة المراحل: مفاغرة متأخرة مع الربط الأولي للناسور المريئي والقصبي.
على أساس البيانات السريرية والإشعاعية ، يكاد يكون من المستحيل تحديد المسافة الحقيقية بين الأجزاء. أخيرًا ، يتم حل هذه المشكلة فقط أثناء الجراحة.
إذا تم العثور على ترهل كبير (أكثر من 1.5 سم) بين الأجزاء أو جزء سفلي رفيع (حتى 0.5 سم) أثناء بضع الصدر ، يتم إجراء الجزء الأول من العملية ذات المرحلتين - ناسور المريء والقصبة الهوائية من يتم التخلص من الجزء السفلي ويتم إحضار الطرف العلوي من المريء إلى الرقبة.
هذه الإجراءات تمنع تطور الالتهاب الرئوي التنفسي ، وبالتالي تنقذ حياة المريض. يعمل فغر المريء السفلي الذي تم إنشاؤه على إطعام الطفل حتى المرحلة الثانية من العملية - تشكيل مريء اصطناعي من الأمعاء الغليظة.
عملية خلق مفاغرة المريء
تقنية الوصول خارج الجافية. موضع الطفل على الجانب الأيسر. يتم تثبيت اليد اليمنى في وضع أمامي مرتفع ومنخفض. يتم وضع حفاضات ملفوفة على شكل أسطوانة أسفل الصدر. يتم إجراء الشق من خط الحلمة إلى زاوية لوح الكتف على طول الضلع V.
يتم ربط أوعية النزيف بعناية. يتم تشريح العضلات بعناية في الفراغ الرابع بين الضلوع. يتم تقشير غشاء الجنب ببطء (أولاً بإصبع ، ثم برافعة صغيرة مبللة) على طول الشق لأعلى ولأسفل بمقدار 3-4 ضلوع. مع ضام لولبي خاص بأحجام صغيرة ، يتم لف خطافاته بشاش مبلل ، يتم فصل حواف جرح تجويف الصدر ، وبعد ذلك بملعقة
Buyalsky (ملفوفة أيضًا بشاش) ، يتم أخذ الرئة المغطاة بغشاء الجنب من الأمام. يتم تقشير غشاء الجنب المنصف فوق المريء حتى القبة ونزولاً إلى الحجاب الحاجز.
قياس الطول الحقيقي للانفراق بين الأجزاء. إذا كانت العلاقة التشريحية تسمح لك بإنشاء مفاغرة مباشرة ، فانتقل إلى تعبئة أجزاء المريء.
تقنية تعبئة جزء المريء. ابحث عن الجزء السفلي من المريء. النقطة المرجعية هي الموقع النموذجي للعصب المبهم. يُزال الأخير من الداخل ، ويُعزل المريء بسهولة نسبيًا عن الأنسجة المحيطة ويؤخذ على حامل (شريط مطاطي).
يتم تحريك الجزء السفلي من المريء على مسافة قصيرة (2 - 2.5 سم) ، حيث يمكن أن يؤدي التعرض الكبير لها إلى ضعف في إمداد الدم. مباشرة عند نقطة الاتصال مع القصبة الهوائية ، يتم ربط المريء بأربطة رفيعة ومتقاطعة بينهما.
يتم التعامل مع جذوع الأشجار بصبغة اليود. يتم قطع أطراف الخيط على الجذع القصير للمريء (بالقرب من القصبة الهوائية). عادة لا تكون هناك حاجة إلى خياطة إضافية للناسور الرغامي. فقط اللومن العريض (أكثر من 7 مم) هو مؤشر لتطبيق صف واحد من الدرز المستمر على الجذع. يتم استخدام الخيط الثاني في الطرف السفلي الحر للمريء مؤقتًا كـ "حامل". يتم العثور على الجزء العلوي من المريء عن طريق القسطرة التي يتم إدخالها فيه قبل بدء العملية من خلال الأنف.
يتم وضع خياطة على الجزء العلوي من الكيس الأعمى ، حيث يتم سحبها لأعلى ، وتقشير غشاء الجنب المنصف ، وعزلها بعناية إلى الأعلى باستخدام غطاء مبلل. يحتوي الجزء الفموي على إمدادات دم جيدة ، مما يسمح بتعبئته على أعلى مستوى ممكن.
يتم تشريح الالتصاقات المشدودة بالجدار الخلفي للقصبة الهوائية بعناية باستخدام المقص. إذا كان هناك ناسور بين الجزء العلوي والقصبة الهوائية ، يتم عبور الأخير ، ويتم خياطة الثقوب الموجودة في القصبة الهوائية والمريء بخياطة هامشية مستمرة من صف مزدوج باستخدام إبر لا رضحية.
يتم سحب الأجزاء المعبأة من المريء تجاه بعضها البعض بواسطة الخيوط. إذا كانت نهاياتهم تتخلف بحرية عن بعضها البعض (وهو أمر ممكن مع ترهل يصل إلى 1.5 سم ، عند الأطفال المبتسرين - 1 سم) ، فإنهم يبدأون في تكوين مفاغرة.
تقنية المفاغرة. إنشاء مفاغرة هو أصعب جزء من العملية. تنشأ الصعوبات ليس فقط فيما يتعلق بالترهل بين أجزاء المريء ، ولكن أيضًا تعتمد على عرض تجويف الجزء البعيد.
كلما كان تجويفه أضيق ، زادت صعوبة الخياطة ، زاد احتمال ثورانها وحدوث تضييق في موقع التفاغر في فترة ما بعد الجراحة.
نظرًا لتنوع الخيارات التشريحية لرتق المريء ، يتم استخدام طرق مختلفة لإنشاء مفاغرة. تستخدم الإبر غير الرضحية للخياطة.
المفاغرة عن طريق ربط أجزاء من المريء حسب نوع "نهاية لنهاية". يتم تطبيق الصف الأول من خيوط الحرير المنفصلة عبر جميع طبقات الطرف السفلي من المريء والغشاء المخاطي للجزء العلوي.
يتم تمرير الصف الثاني من الغرز عبر الطبقة العضلية لكلا الجزأين من المريء. تكمن الصعوبة الأكبر في هذه الطريقة في فرض الصف الأول من الغرز على الأنسجة الرقيقة والحساسة للغاية ، والتي تنفجر مع أدنى توتر. يتم استخدام المفاغرة في حالة الانبساط الصغير بين أجزاء المريء والجزء السفلي العريض.
لتوصيل نهايات المريء ، يمكنك استخدام طبقات خاصة مثل الالتفاف. أربعة أزواج من هذه الخيوط ، متراكبة بشكل متماثل على كلا الجزأين من المريء ، تعمل أولاً كحاملات ، يتم من أجلها سحب نهايات المريء.
بعد الاقتراب من حوافها ، يتم ربط الخيوط المقابلة. عند ربط الخيوط ، يتم شد حواف المريء إلى الداخل. يتم تقوية المفاغرة بصف ثان من خيوط الحرير المنفصلة. تتيح هذه الغرز إمكانية فرض مفاغرة مع بعض التوتر دون خوف من قطع الأنسجة الرقيقة للعضو بالخيوط.
تقلل تقنية المفاغرة المائلة للمريء بشكل كبير من إمكانية تكوين التضيق في موقع الخياطة.
فغر المريء المزدوج وفقًا لـ G. A. Bairovهي المرحلة الأولى من عملية من مرحلتين وتتكون من القضاء على ناسور المريء والقصبة الهوائية ، وإزالة الجزء الفموي من المريء حتى الرقبة وإنشاء ناسور من الجزء البعيد منه لإطعام الطفل في فترة ما بعد الجراحة فترة. لا يتدفق الحليب الذي يمر عبر فتحة فغر المريء السفلية بعد الرضاعة ، حيث تظل العضلة العاصرة القلبية محفوظة أثناء هذه العملية.
تقنية عملية فغر المريء السفلي. بعد التأكد من استحالة إنشاء مفاغرة مباشرة ، انتقل إلى تعبئة أجزاء المريء. أولاً ، يتم عزل الجزء العلوي لأطول فترة ممكنة.
في حالة وجود ناسور القصبة الهوائية ، يتم عبور الأخير ، ويتم خياطة الفتحة الناتجة في المريء والقصبة الهوائية بخياطة هامشية مستمرة. ثم يتم تحريك الجزء السفلي ، وربطه في القصبة الهوائية وعبوره بين رباطين ، ويتم تطبيق عدة خيوط حريرية منفصلة على الجذع القصير في القصبة الهوائية.
تتم إزالة العصب المبهم من الداخل ، ويتم عزل المريء بعناية إلى الحجاب الحاجز. بطريقة غير حادة (فتح مشبك بيلروث) ، يتم توسيع فتحة المريء ، ويتم سحب المعدة إلى أعلى ويتم تشريح الصفاق حول القسم القلبي (يجب الانتباه إلى الموقع القريب للعصب المبهم).
بعد ذلك ، يتم قلب الطفل على ظهره ويتم إجراء شق الجزء العلوي من البطن بشق المسعف الأيمن. يتم تمرير الجزء البعيد المعبأ إلى التجويف البطني من خلال المريء المتوسع.
في المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط ، يتم إجراء شق عرضي (1 سم) عبر جميع طبقات جدار البطن. يتم تمرير المريء المعبأ في الفتحة المتكونة بحيث يرتفع فوق الجلد بمقدار 1 سم على الأقل ، ويتم تثبيت جداره من الداخل بعدة خيوط إلى الصفاق ، ويتم خياطة الجلد من الخارج.
يتم إدخال أنبوب رفيع في المعدة من خلال المريء المنسحب ، ويتم تثبيته بخيط حريري مربوط حول الجزء البارز من المريء. تُخيط جروح جدار البطن والصدر بإحكام. تنتهي العملية بإزالة الجزء العلوي من المريء.
علاج ما بعد الجراحة. يعتمد نجاح العملية إلى حد كبير على السلوك الصحيح لفترة ما بعد الجراحة. لمزيد من الرعاية الشاملة والمراقبة الدقيقة في الأيام الأولى بعد الجراحة ، يحتاج الطفل إلى مركز تمريض فردي وإشراف طبي مستمر. يتم وضع الطفل في حاضنة ساخنة ، مما يمنح الجسم وضعًا مرتفعًا ، ويمنحه باستمرار الأكسجين المرطب. الاستمرار في إدخال المضادات الحيوية ، والفيتامينات K ، C ، B ، وصف التيارات UHF على الصدر. بعد 24 ساعة من العملية ، يتم عمل صورة شعاعية للتحكم في تجويف الصدر. يعد الكشف عن انخماص الرغامى في جانب العملية مؤشرًا على تعقيم شجرة القصبة الهوائية.
نهاية المقطع التمهيدي.
رتق المريء، وهو التشوه الخلقي الأكثر شيوعًا في الجهاز الهضمي. تظهر العيادة بعد ولادة الطفل مباشرة. يتم إفراز مخاط رغوي وفير من الأنف والفم ، وبعد الشفط يظهر مرة أخرى ، ونتيجة لذلك يتطور الالتهاب الرئوي التنفسي حتمًا. إذا لم يتم التشخيص في الوقت المحدد وتم إطعام الطفل ، تتدهور الحالة العامة للطفل بشكل حاد ، وتزداد علامات الالتهاب الرئوي وفشل الجهاز التنفسي. الأطفال يسعلون ولا يهدأ. نوبات الانتهاك الحاد للحالة العامة للطفل تتزامن مع الرضاعة. يتدفق حليب الثدي عبر الفم والأنف. تكون حالة الأطفال أكثر شدة إذا تم دمج هذا العيب مع انخفاض الناسور الرغامي المريئي.
الناسور الرغامي المريئي المعزولبدون رتق المريء نادر للغاية ، ونادرًا ما يتم تشخيصه في الوقت المناسب ، فور الولادة. تعتمد الصورة السريرية على عرض الناسور نفسه وتواصله بين القصبة الهوائية والمريء. كلما اتسع الناسور ، زادت علامات التشوه ؛ لأي عرض للناسور ، المظاهر السريرية هي نفسها ، لكنها مختلفة في الشدة ، فهذه اضطرابات تنفسية تحدث أثناء الرضاعة: ضيق التنفس ، زرقة الجلد ، الاختناق . وهذا الارتباط بفعل المص هو الذي يجب أن ينبه طبيب الأطفال حديثي الولادة حول وجود ناسور رغامي مريئي عند الطفل. مع وجود ناسور واسع بما فيه الكفاية ، تكون حالة الطفل صعبة للغاية وتتطلب أحيانًا نقله إلى جهاز التنفس الصناعي للرئة. يعتبر شفط محتويات المعدة من القصبة الهوائية هو المعيار التشخيصي الرئيسي. لتوضيح التشخيص يكفي نقل الطفل للطعام عبر انبوب وتحسن حالته. هذا النوع من التغذية مهم ليس فقط للتشخيص ولكن لعلاج الطفل. لتوضيح التشخيص ، يتم إجراء تنظير القصبة الهوائية.
انسداد معوي خلقي ،هذا سبب متكرر لدخول الطفل إلى المستشفى في أقسام الجراحة لحديثي الولادة. يمكن تقسيم الأسباب إلى ثلاث مجموعات: انتهاك تكوين الأمعاء نفسها ، أو أنبوبها (غيابها ، أو تضيقها ، أو وجود غشاء) ؛ شذوذ دوران الأمعاء وتثبيتها ؛ تشوهات من أعضاء داخلية أخرى تؤدي إلى ضغط معوي (أورام ، تشوهات في نمو البنكرياس ، إلخ). وتجدر الإشارة إلى أن هناك ما يسمى بانسداد معوي "حميد" ، وهذا هو علوص العقي. انسداد تجويف الأمعاء بسبب العقي السميك للغاية ، ولا يزال السبب غير معروف.
يتجلى الانسداد المعوي بشكل حاد ، منذ الأيام الأولى ، وأحيانًا لساعات من حياة الطفل. هي تحدث منخفض وعالي ، يعتمد على مستوى التشوه الخلقي. العيوب الكبيرة هي تلك الموجودة في مستوى الاثني عشر الثاني عشر ، والعيوب المنخفضة تحتها. لا يرتبط مثل هذا التقسيم بصورة سريرية مختلفة فحسب ، بل يرتبط أيضًا بمزيد من التشخيص. يكون الانسداد المعوي المنخفض أكثر شدة ، ويكون التشخيص أكثر سوءًا. يمكن أن تتطور المضاعفات التي تشكل خطورة على حياة الطفل: ثقب في الأمعاء الدقيقة ، مما يؤدي إلى التهاب الصفاق ، ولكن يمكن أن يتطور دون انثقاب ، ومعدل بقاء الأطفال بعد هذه المضاعفات ليس مرتفعًا. مع انسداد شديد ، لا يتم ملاحظة مثل هذه المضاعفات. تتميز صورتها السريرية بتراكم الطعام في المعدة و 12 من الأمعاء ، والتي تفرز عن طريق القيء أو القلس.
الأعراض الرائدة انسداد معوي مرتفع , القيء ، إنه غزير ، أحيانًا مع خليط من الصفراء ، وليس متكررًا مرة واحدة كل 3-4 ساعات ، يظهر لأول مرة في اليوم بعد الولادة ، وأحيانًا لأول مرة لساعات من العمر. إذا لم يتم الاشتباه في الانسداد بعد الولادة ، ويبدأ الطفل في الرضاعة ، ثم القيء المرتبط دائمًا بالتغذية ، يحدث فورًا بعد ذلك ، يتناسب حجم القيء مع كمية الطعام. تتدهور حالة الأطفال بسرعة ، ويحدث الجفاف ويتطور الالتهاب الرئوي التنفسي مع تكوين فشل في الجهاز التنفسي. يمر العقي (البراز الأول) لفترة طويلة لمدة 5-6 أيام ، ولكن بعد ذلك لا يكون موجودًا ، يفسر هذا الإفراز بغياب الحركة المعوية ، وتورم المعدة. مع انسداد الأمعاء الجزئي الشديد ، يتم "تلطيف" المظاهر السريرية ، وقد يظهر القيء في اليومين الثالث والثاني من العمر ، ولكن ليس بكثرة. يتطور الجفاف بشكل أبطأ ، ويمر العقي بشكل أسرع ، وحتى جزئيًا يوجد براز ، في أجزاء صغيرة ، في المستقبل تنخفض كميته.
الصورة السريرية انسداد معوي منخفض , متنوع ويعتمد على أي جزء من الأمعاء يتأثر. نادرا ما تكون جزئية ومظاهرها حادة. غالبًا ما يكون هناك اضطراب في الدوران ، يمكن أن يحدث في كل من الرحم وبعد الولادة. يعتمد على انقباض الحلقات المعوية ، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية ، والذي بدوره يسبب التهاب الصفاق. العيادة هي نفسها لجميع الأشكال تقريبًا. يأتي القلق الانتيابي للطفل دون سبب واضح ، المرتبط بحركة الأمعاء ، في المقدمة. ويلاحظ الانتفاخ فور الولادة ولا يزول حتى بعد تفريغ المعدة. يحدث القيء بمزيج من محتويات الأمعاء والدم في وقت متأخر عن الانسداد الشديد ، عادةً بنهاية بداية اليوم الثالث ، غير وفير. لا يوجد عقي ، وأحيانًا لا توجد سوى كتل من المخاط ذات مسحة خضراء. يمكن الشعور بتسمم شديد ، وحلقات معوية ، وفي الحالات الشديدة ، يمكن رؤيتها بالعين.
يجب تشخيص حالات الشذوذ في تطور الجهاز الهضمي ، إذا أمكن ، في الرحم ، بحيث يكون من الممكن التحضير لولادة طفل "غير عادي" في العالم ، الأم والطاقم الطبي. يجب أن تتم هذه الولادة في مؤسسات متخصصة ، حيث يجب أن يتلقى الطفل بعد الولادة رعاية جراحية مؤهلة. وإذا تعذر التشخيص أثناء الحمل قدر الإمكان لتحسين التشخيص لأول مرة لساعات من العمر.
علم الأجنة. يتطور المريء والقصبة الهوائية من القناة الهضمية الأولية للجنين. يبدأ فصلهم في منطقة الكارينا ويستمر في اتجاه الجمجمة. مع حدوث انتهاكات لهذه العملية المعقدة ، يمكن أن تحدث عيوب مثل رتق المريء ورتق القصبة الهوائية. نظرًا لأن القصبة الهوائية تحتوي عادةً على غضروف ، فمع وجود حالات شاذة في تطور المريء ، كقاعدة عامة ، تحتوي أيضًا على بقايا غضروف في جدارها.
يتكون الجدار العضلي للمريء من عضلات طولية داخلية وخارجية. لا يحتوي المريء على غشاء مصلي. ثلثها العلوي ، الذي يمثله عضلات مخططة ، يخضع للتحكم الإرادي ، بينما يتم التحكم في الثلثين البعيدين ، المكون من عضلات ملساء ، بشكل مستقل. يتم تزويد الغشاء المخاطي للمريء بالغدد الخاصة به ، والتي في حالة وجود انسداد حاد تنتج كمية كبيرة من المخاط.
من الناحية الجراحية ، يمكن تمييز أجزاء عنق الرحم والصدر والبطن في المريء. ترتبط منطقة عنق الرحم ارتباطًا وثيقًا بالحنجرة. يقع أرفع جدار للمريء أسفل عضلات البلعوم الحلقي مباشرة وخلفها. هذا الجزء من المريء ، حيث يكون خطر الانثقاب مرتفعًا بشكل خاص ، والذي يتلقى إمدادات الدم من الأوعية الدرقية وعنق الرحم.
ينضغط الجزء الصدري من المريء حول الجانب الجانبي للقوس الأبهري ، مع وجود شذوذ يسمى الحلقة الوعائية ، يتم ضغطه بشكل كبير. في هذا القسم ، يكون المريء على اتصال وثيق مع الشريان الأورطي والتامور ، والتي يمكن أن تتأثر أيضًا بأجسام غريبة أو حروق كيميائية في المريء.
يوفر الجزء البطني من المريء آلية عمل العضلة العاصرة للمريء السفلية ويتم إمدادها بالدم من الفروع الحجابية والأوعية المعدية. يعد تمزق الغشاء المخاطي لهذا القسم نتيجة القيء الشديد وتطور الدوالي في ارتفاع ضغط الدم البابي من المصادر المحتملة لفقدان الدم بكثرة من الثلث السفلي من المريء.
4.7.1 رتق المريء(ا ف ب) – تشوه ينتهي فيه الجزء العلوي بشكل أعمى ، ويتدفق الجزء السفلي في معظم الحالات إلى القصبة الهوائية ، مشكلاً مفاغرة. أشكال أخرى من رتق معروفة أيضا.
طريقة تطور المرض. في اليوم التاسع عشر من الحمل ، يتم تمثيل المعى الأمامي للجنين البشري بواسطة أنبوب أحادي الطبقة يقع بين البلعوم والمعدة. بعد بضعة أيام ، يبدأ الجزء البطني من هذه الأمعاء في التكاثف ويشكل مزرابًا مبطنًا بظهارة أسطوانية طبقية ، والتي تصبح فيما بعد الغشاء المخاطي للقناة التنفسية. يحدث انفصال الجزء الظهري من المعى الأمامي (المريء) عن البطني (القصبة الهوائية) أولاً في منطقة الكارينا ثم ينتشر في اتجاه الرأس. في اليوم السادس والعشرين من الحمل ، ينفصل هذان الهيكلان تمامًا عن مستوى الحنجرة.
يؤدي انقطاع عملية فصل المريء والقصبة الهوائية لسبب أو لآخر إلى تكوين الناسور الرغامي المريئي (TPS). يعتقد Grunewald وبعض المؤلفين الآخرين أن سبب AP هو TPS الذي تم تكوينه في البداية (قبل AP). وفقًا لهؤلاء الباحثين ، تنمو القصبة الهوائية بسرعة كبيرة في الاتجاه الذيلي ، بحيث إذا تم تثبيت المريء بالناسور في القصبة الهوائية ، يتم سحب جدارها الظهري للأمام وللأسفل لمواكبة القصبة الهوائية والبقاء متصلاً بها ، مما يؤدي إلى تكوين AP.
لم يتم فهم مسببات AP بشكل كامل. وعلى الرغم من عدم وجود دليل واضح على الطبيعة الوراثية ، إلا أن هناك عددًا من التقارير عن حالات عائلية لـ AP. على سبيل المثال ، تم وصف العديد من حالات AP في التوائم المتماثلة ، وكذلك في الأم والطفل ، والأب والطفل. علاوة على ذلك ، يتم وصف الحالة عندما كان هناك 5 أفراد ذكور مصابين بهذا المرض في عائلة واحدة. من سوابق الحمل ، يعتبر استسقاء السائل الأمنيوسي وخطر الإجهاض في الأشهر الثلاثة الأولى أمرًا نموذجيًا.
غالبًا ما يتم دمج AP مع تشوهات أخرى - التشوهات الخلقية للقلب والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي ، وما إلى ذلك. معدل تكرار السكان هو 0.3: 1000. الجمع بين الذكر والأنثى 1: 1.
علم التشريح والتصنيف.يمكن أن يحدث AP و TPS كعيوب مستقلة معزولة ، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظة مزيجهما. هناك تصنيفات عديدة ومتطورة ومتوسعة لهذه العيوب.
Ø AP مع TJ البعيدة (88٪)- أكثر أشكال الرذيلة شيوعًا. ينتهي الجزء العلوي من المريء في هذا البديل بشكل أعمى ، عادةً عند مستوى Th 3 ، على الرغم من أنه يمكن أن يكون أعلى بكثير (C 7) ، أو العكس ، منخفض (Th 5). جدارها العضلي سميك ، والقطر أكبر بكثير من قطر الجزء السفلي ، الذي يبدأ من القصبة الهوائية ، عادة من الجزء الغشائي من القسم السفلي. في بعض الأحيان ينحرف الناسور عن تشعب القصبة الهوائية ، وفي هذه الحالة يكون للقصبة الهوائية ، كما كانت ، "تثلث". إن اتصال الناسور بالقصبة الهوائية أمر نادر الحدوث. عادة ما يكون هناك انفراق بين أجزاء المريء ، والذي يحدد حجمه اختيار طريقة العلاج.
Ø AP معزولة (بدون RTP - 5٪)دائمًا ما يكون مصحوبًا بخلل كبير بين القطاعات. في حالة عدم وجود TJ السفلي ، يكون الجزء البعيد قصيرًا جدًا ، وأحيانًا يكون بارزًا فقط من 1 إلى 2 سم فوق الحجاب الحاجز.
Ø عزل TPS (بدون AP - 3٪) ،يبلغ قطرها ، كقاعدة عامة ، 2-4 مم ، وعادة ما يكون لها اتجاه مائل من الجدار الأمامي للمريء إلى أعلى قطريًا إلى الجزء الغشائي من القصبة الهوائية. يمكن أن يكون TPS على أي مستوى ، ولكنه غالبًا ما ينحرف عن الجزء السفلي من عنق الرحم أو الجزء العلوي من الصدر من القصبة الهوائية.
Ø في AP مع TPS القريبة (1٪)يبدأ الناسور عادةً من 1-4 سم فوق الجزء السفلي من الجزء العلوي ويتجه قطريًا إلى أعلى ، ويتدفق إلى الجزء الغشائي من القصبة الهوائية. كقاعدة عامة ، لا يوجد TJ بعيدًا في هذا المتغير من العيب ؛ لذلك ، يكون الجزء السفلي قصيرًا ، ويكون الانبساط كبيرًا بالمقابل.
Ø في AP مع TJ القريبة والبعيدة (2) (3٪)لا يختلف الجزء العلوي المصاب بالناسور ، وكذلك الجزء السفلي ، من الناحية التشريحية عن كل من هذه الأشكال الموصوفة أعلاه عندما تحدث بشكل منفصل. عادة ما يكون الانبساط مع هذا النوع من العيب صغيرًا.
عيادة. التشخيص."يبدو أن الطفل يريد حقًا أن يأكل ويمسك بفمه كل ما يُعطى له من الملعقة ، ولكن عندما يكون على وشك البلع ، يبدو أن الطعام يصطدم بعقبة ولا يدخل إلى الداخل ، ولكنه يعود من خلال الفم والأنف ، بينما يقع الطفل في حالة تشبه التشنج ". هذا الوصف الأول من قبل جيبسون (1696) لسلوك الطفل المصاب رتق المريء ذو قيمة حتى يومنا هذا.
أول أعراض AP هو إفراز اللعاب الغزير ، والذي لا يستطيع الطفل ابتلاعه. إذا بدأ المولود في الرضاعة ، فإنه يختنق ويسعل ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالزرقة والقلس. بعد شفط محتويات البلعوم الأنفي ، سرعان ما يظهر مرة أخرى. بسرعة كبيرة ، يبدأ سماع الصفير في الرئتين ، ويزداد ضيق التنفس. يتم تأكيد التشخيص بواسطة قسطرة المريءقسطرة مجرى البول رقيقة مع نهاية مستديرة. يتم إدخال القسطرة من خلال الأنف. بعد أن وصل القسطرة إلى عمق 6-8 سم ، استقرت القسطرة على الطرف الأعمى للمريء ، أو تلتف نفسها ، وتخرج من خلال أنف الطفل. ينتج عن امتصاص المخاط. ينبعث الهواء الذي يتم إدخاله إلى النهاية العمياء للمريء مع ضوضاء من البلعوم الأنفي (أحد الأعراض الإيجابية لـ Elefant). نظرًا للأهمية الكبيرة للتشخيص المبكر لرتق المريء - قبل ظهور الالتهاب الرئوي التنفسي ، يُنصح بإجراء فحص المريء عند جميع الرضع المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية فور الولادة. قد تحتوي الصورة السريرية على بعض السمات اعتمادًا على شكل رتق. مع الشكل الأكثر شيوعًا من رتق مع ناسور رغامي مريئي بعيد ، يتم الكشف عن انتفاخ في البطن ، خاصة في المنطقة الشرسوفية. تعتمد شدة متلازمة الشفط على قطر مفاغرة الرغامي المريئي.
يتم التشخيص النهائي بعد ذلك دراسة الأشعة السينية.يتم إدخال القسطرة في المريء حتى تتوقف ، وبعد ذلك يتم إجراء تصوير شعاعي عادي للصدر وأعضاء البطن. مع رتق ، يمكن رؤية قسطرة ظليلة بوضوح في الجزء الأعمى من المريء. يشير اكتشاف الهواء في المعدة والأمعاء إلى وجود ناسور بين القصبة الهوائية والجزء البطني من المريء.
في الأطفال الذين يعانون من أشكال رتق ضارية ، يمكن الحكم على طول الانبساط بين نهايات المريء إلى حد ما من خلال التصوير الشعاعي الجانبي. يعد استخدام المحاليل المشعة للأشعة للتشخيص ، وخاصة تعليق الباريوم ، أمرًا غير مرغوب فيه للغاية بسبب خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي التنفسي. يمكن تحديد متغير غير طبيعي للعيب تنظير القصباتمباشرة على طاولة العمليات قبل العملية. يعتقد بعض الجراحين أن تنظير القصبات مطلوب لجميع الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ AP للكشف عن TPS القريب وتلين القصبة الهوائية. يمكن أن يساعد التصوير المقطعي السهمي في تحديد الانبساط بين الأجزاء.
يمكن تشخيص AP قبل الولادة إذا تم الكشف عن وجود استسقاء في السائل الأمنيوسي على الموجات فوق الصوتية وكانت معدة الجنين غير مرئية. في بعض الأحيان يتم تحديد تضخم المريء القريب ، الأمر الذي يؤكد بشكل أكبر على وجود AP.
الشذوذ المصاحب.ما يقرب من نصف الأطفال الذين يعانون من AP و TPS لديهم تشوهات مصاحبة ، وغالبًا ما تكون شديدة وتؤثر سلبًا على نتائج العلاج. من المرجح أن يكون علم الأمراض المشترك هو سبب الوفاة أكثر من AP نفسها. الشذوذ المصاحب أكثر شيوعًا عند الخدج المصابين بـ AP. في عام 1973 ، تم وصف جمعية VATER (انظر الفصل 1) ، والتي تتضمن AP. إذا تم الإشارة إلى مجموعة العيوب بواسطة الاختصار VACTER ، فإن مجموعة VATER تُستكمل أيضًا بعيوب قلبية (قلبية) ، والتي غالبًا ما يتم دمجها مع AP وتحدد ، في معظم الحالات ، نتيجة غير مواتية. غالبًا ما توجد في AP تشوهات في الأطراف (الأطراف) ثم يكتسب المصطلح أحدث صوت - VACTERL. في الأطفال الذين يعانون من ارتباط VACTERL ، كقاعدة عامة ، هناك جزء قريب مرتفع من المريء ، بالطبع معقد ، معدل وفيات أعلى من الأطفال حديثي الولادة المصابين بالـ AP بدون هذه المجموعة. إذا كان لدى الطفل واحدة من الحالات الشاذة المدرجة في هذا الارتباط ، فيجب على المرء أن يشك ويبحث عن الآخرين.
علاج او معاملة. فقط التدخل الجراحي المبكر هو الذي يمكن أن ينقذ حياة طفل يعاني من رتق المريء. بالفعل في مستشفى الولادة ، يجب البدء في التحضير قبل الجراحة ، بما في ذلك شفط محتويات البلعوم الأنفي والبلعوم الأنفي كل 15-20 دقيقة ، والاستبعاد التام للتغذية عن طريق الفم. يجب أن يتم النقل من قبل فريق متخصص في أسرع وقت ممكن. يتم تحديد المدة الإجمالية للتحضير قبل الجراحة من خلال شدة التوازن واضطرابات الدورة الدموية وفشل الجهاز التنفسي ودرجة الجفاف. مع وجود علامات واضحة على الطموح ، وفشل الجهاز التنفسي ، وأكثر من ذلك مع الالتهاب الرئوي أو انخماص الرئة ، من الضروري اللجوء إلى تنظير الحنجرة المباشر مع قسطرة القصبة الهوائية والطموح في أسرع وقت ممكن. إذا كان الأخير غير فعال تحت التخدير ، يتم إجراء تنظير القصبات أو التنبيب الرغامي مع شفط دقيق للمحتويات. يوضع المريض في حاضنة توفر الإمداد المستمر بالأكسجين ، وشفط محتويات البلعوم الفموي ، والسخونة. تعيين التسريب ، مضاد للجراثيم ، علاج الأعراض. يتم تحديد طريقة التدخل الجراحي من خلال شكل رتق المريض وحالة المريض. في الشكل الأكثر شيوعًا من رتق مع ناسور رغامي مريئي بعيد في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية منخفضة (مصطلح ، بدون تشوهات مصاحبة للأعضاء الحيوية وأعراض صدمة الولادة داخل الجمجمة) ، يُنصح بالبدء ببضع الصدر ، وتقسيم الناسور الرغامي المريئي. إذا كان الانبساط بين نهايات المريء لا يتجاوز 1.5-2 سم ، يتم تطبيق مفاغرة مباشرة. مع وجود ترهل كبير لأجزاء المريء ، يتم إجراء فغر المريء العنقي وفغر المعدة وفقًا لقادر. في الأشكال غير النواسير ، يتم إجراء فغر المعدة وفغرة المريء بسبب الانبساط الكبير. في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية عالية ، تبدأ الجراحة غالبًا بفرض فغر معدي مزدوج (الأول للتغذية من خلال أنبوب يتم إدخاله في الاثني عشر ، والثاني لتخفيف الضغط على المعدة وتقليل الطموح). تتم المرحلة الثانية من العملية بعد تحسن الحالة بعد 2-4 أيام. في فترة ما بعد الجراحة ، يستمر العلاج المكثف الذي بدأ. يتم تغذية الطفل من خلال مسبار يتم إدخاله أثناء الجراحة من خلال المفاغرة أو في فغر المعدة بعد استعادة المرور عبر الأمعاء. في اليوم 6-7 ، يتم فحص اتساق المفاغرة. في حالة عدم وجود مضاعفات ، يبدأ الطفل في الرضاعة من خلال الفم. بعد 2-3 أسابيع من العملية ، يتم إجراء تنظير معدي ليفي تحكمي مع تقييم درجة المباح في منطقة التفاغر ، وحالة القلب ، وأعراض التهاب المريء. تضيق المفاغرة ، الذي يحدث في 30-40٪ من الحالات ، يتطلب bougienage (bougie No. 22-24). يتم التحكم في مدة البوغيناج عن طريق تنظير المريء. في فترة ما بعد الجراحة خلال السنة الأولى من العمر ، من الضروري مراقبة المستوصف المستمر. الظواهر المحتملة لعسر البلع ، معقدة بسبب الانسداد في منطقة المفاغرة ، والتي تتطلب تنظير المريء العاجل. في هذا الصدد ، يوصى بإعطاء الأطفال في السنة الأولى من العمر كتلة غذائية متجانسة. يتجلى سريريًا قصور القلب والارتجاع المعدي المريئي ، والذي غالبًا ما يعقد فترة ما بعد الجراحة ، من خلال القلس الليلي والالتهاب الرئوي المتكرر والقلس ويتطلب التشخيص في الوقت المناسب. فيما يتعلق بالإصابة الجراحية للعصب المتكرر عند الأطفال ، من الممكن حدوث بحة في الصوت في الأشهر 6-12 القادمة. في الأطفال الذين يعانون من فغر المريء والمعدة الذين تتراوح أعمارهم بين 2-3 أشهر إلى 3 سنوات ، يتم إجراء المرحلة الثانية من العملية - رأب المريء بطعم القولون.
4.7.2 ناسور القصبة الهوائية الخلقي المعزول (TPE)يشير إلى التشوهات الحادة: نسبة تواترها 3٪ بين جميع حالات الشذوذ في المريء. وصف لامب الملاحظة الأولى في عام 1873. ويرتبط حدوث التشوه بانتهاك فصل المريء والقصبة الهوائية في المراحل المبكرة من التطور الجنيني (4-5 أسابيع).
هناك ثلاثة أنواع من النواسير الرغامية المريئية اعتمادًا على قطر المفاغرة (G. A. Bairov، Z. A. Trofimova، 1986):
مع ممر ضيق وطويل ،
مع ناسور قصير وواسع (أكثر شيوعًا) ،
· مع عدم وجود انفصال بين المريء والقصبة الهوائية لفترة طويلة.
يوجد في الأدبيات أوصاف للحالات التي أصيب فيها المريض بنواسير أو حتى ثلاثة من الناسور في نفس الوقت. في بعض التصنيفاتعادةً ما يُشار إلى TPS بدون AP باسم TPS من النوع N ، ولا تضعف سالكية المريء.
عيادةتعتمد شدة الأعراض على قطر الناسور وزاوية الدخول إلى القصبة الهوائية. يتميز الناسور الواسع بمجموعة من الأعراض:
1) نوبات السعال عند تناول السوائل والطعام ؛
2) توسع المعدة بعد السعال.
3) تلف الرئتين (التهاب الشعب الهوائية ، توسع القصبات ، إلخ).
مع الممرات الضيقة الضيقة ، يستمر المرض إما بدون أعراض أو تحت ستار الالتهاب الرئوي المزمن وأمراض الجهاز التنفسي (V. I. Geraskin ، 1971 ؛ Schlosser et al. ، 1969).
التشخيصالناسور الرغامي المريئي صعب ، خاصة مع الناسور الضيق. يشمل مجمع الدراسات طرق الأشعة السينية والوسائل. التصوير الشعاعيأداء في وضع أفقي للطفل. يتم حقن عامل التباين القابل للذوبان في الماء من خلال مسبار يتم إدخاله في القسم الأولي من المريء. يشير تدفقه إلى القصبة الهوائية إلى وجود ناسور. محتوى المعلومات لهذه الطريقة منخفض. يعتبر تنظير القصبة الهوائية ذا قيمة تشخيصية أكبر. يتم فحص القصبة الهوائية على طول الطريق من المزمار إلى التشعب. من العلامات المباشرة للناسور ظهور فقاعات الهواء مع المخاط.
علاج او معاملةفقط التشغيلية. يتكون التحضير قبل الجراحة في تطهير شجرة القصبة الهوائية ، وعلاج الالتهاب الرئوي التنفسي. لهذا الغرض ، يتم إجراء تنظير القصبات الصحي ، UHF ، مضاد للجراثيم ، يتم وصف العلاج بالتسريب. استبعد تمامًا التغذية عن طريق الفم. يتم إجراء عملية تعبئة وربط وتقاطع المفاغرة باستخدام مدخل عنق الرحم الأيمن ، وغالبًا ما يتم إجراء بضع الصدر الخلفي الوحشي. مع التشخيص في الوقت المناسب ، يكون التشخيص مواتياً.
معدل تكرار التشوهات الخلقية للمريء هو 1: 1000 مولود جديد.
أتريسيا- الغياب التام لتجويف المريء في أي منطقة أو بطولها. يصاحب رتق 40٪ من الحالات تشوهات أخرى. في الساعات والأيام الأولى عند الأطفال حديثي الولادة ، يلاحظ إفراز مستمر للعاب والمخاط من الفم والأنف ، وقد يحدث سعال شديد وضيق في التنفس وزراق نتيجة لسحب محتويات المريء إلى الجهاز التنفسي. مع بداية الرضاعة ، يبصق الطفل الحليب غير المخمر.
تضيقيمكن أن تتطور نتيجة تضخم الغشاء العضلي ، أو وجود حلقة ليفية أو غضروفية في جدار المريء ، أو تكوين أغشية رقيقة بواسطة الغشاء المخاطي (تضيق داخلي) أو ضغط المريء من الخارج بواسطة الأكياس ، أوعية غير طبيعية. التضيقات الصغيرة لا تظهر عليها أعراض لفترة طويلة وتتجلى في عسر البلع فقط عند تناول الطعام الخشن. مع تضيق شديد ، ويلاحظ عسر البلع ، وقلس أثناء وبعد الأكل ، وتوسيع المريء.
الناسور الخلقي في القصبات المريئية والمريء والقصبة الهوائيةانظر "نواسير المريء والقصبة الهوائية".
مضاعفة المريءهو شذوذ نادر. قد يكون تجويف المريء الثاني غير الطبيعي على اتصال مع قناة المريء الرئيسية ، وأحيانًا يكون ممتلئًا تمامًا بسر يفرزه الغشاء المخاطي. يمكن إغلاق الأنبوب غير الطبيعي تمامًا ، ثم يبدو مثل الخراجات التي يمكن أن تتواصل مع القصبة الهوائية أو القصبات الهوائية. مع نمو الخراجات ، تظهر أعراض انضغاط المريء والمسالك الهوائية. في هذه الحالة ، يصاب المرضى بعسر البلع والسعال وضيق التنفس.
البردة الخلقية(قصور القلب) - نتيجة تخلف الجهاز العصبي العضلي للعضلة العاصرة للمريء السفلية أو تقويم زاوية هيس. تشبه الصورة السريرية مظاهر قصر المريء الخلقي.
المريء الخلقي القصير- تشوه يقع فيه جزء من المعدة فوق الحجاب الحاجز. ترجع الصورة السريرية إلى قصور في القلب ، مصحوبًا بارتجاع معدي مريئي. بعد الرضاعة ، يعاني الأطفال من قلس وقيء (يختلط أحيانًا بالدم نتيجة لتطور التهاب المريء).
تشخبصيتم تحديد التشوهات الخلقية عند الأطفال حديثي الولادة عن طريق إدخال كمية صغيرة من محلول متساوي التوتر الملون إلى المريء (من خلال قسطرة رفيعة). في حالة الرتق ، يتم إطلاق السائل على الفور إلى الخارج ، وفي حالة الناسور القصبي ، يدخل في القصبة الهوائية ويسبب السعال. لتوضيح طبيعة الخلل ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية ، حيث يتم حقن 1-2 مل من اليودوليبول في تجويف المريء ، مما يجعل من الممكن اكتشاف النهاية العمياء للمريء ، ومستوى الموقع وطول ودرجة التضييق ووجود رسالة من تجويف المريء إلى القصبات الهوائية أو القصبة الهوائية.
عند مضاعفة المريء ، يتم ملاحظة ظل إضافي بخطوط واضحة بجوار ظل المنصف ودفع المريء. مع وجود مريء قصير ، يقع جزء من المعدة فوق الحجاب الحاجز. يتجلى عدم كفاية العضلة العاصرة للمريء من خلال الارتجاع المعدي المريئي لعامل التباين أثناء فحص الأشعة السينية.
يلعب دور المريء وتنظير القصبات الدور الرئيسي في تشخيص تشوهات المريء.
المضاعفات.المضاعفات الأكثر شيوعًا في الرتق الخلقي ، والتضيق ، والناسور المريئي والقصبي ، والناسور القصبي المريئي هو الالتهاب الرئوي التنفسي. يمكن أن يؤدي رتق المريء إلى موت الطفل جوعاً في غضون أيام قليلة. مع التضيق ، يتطور التهاب المريء الاحتقاني. يؤدي ضغط المريء المزدوج إلى حدوث التهاب رئوي متكرر ، وتطور توسع القصبات. يمكن أن تضغط أكياسهم مع زيادة كبيرة على المريء وتسبب عسر البلع. من الممكن تقيح الخراجات واختراق القيح في الجهاز التنفسي أو التجويف الجنبي. قد تتقرح بطانة الأكياس من الغشاء المخاطي للمعدة مع نزيف وانثقاب. مع المريء الخلقي القصير وقصور العضلة العاصرة للمريء السفلية ، يحدث التهاب المريء الارتجاعي ، القرحة الهضمية ، ثم تضيق المريء ؛ الالتهاب الرئوي التنفسي هو اختلاط متكرر.
علاج او معاملة.مع رتق المريء ، إذا كان التناقض بين الأطراف المختارة لا يتجاوز 1.5 سم ، يتم تطبيق مفاغرة من طرف إلى طرف. مع تباعد كبير في نهايات المريء ، يتم إحضار الجزء القريب منه إلى الرقبة على شكل فغر المريء ، ويتم تطبيق فغر المعدة لإطعام الطفل ، وبعد ذلك يتم إجراء عملية رأب المريء.
مع تضيق المريء الخلقي الذي يصل طوله إلى 1.5 سم ، يتم إجراء تشريح طولي لجداره مع خياطة عرضية لحواف الجرح فوق القسطرة. إذا كان موقع التضيق لا يتجاوز 2.5 سم ، فمن الممكن استئصال المريء مع مفاغرة من طرف إلى طرف ؛ إذا كان طول التضيق أكبر من 2.5 سم ، يشار إلى جراحة المريء. عندما يكون التضيق موضعيًا في منطقة العضلة العاصرة للمريء السفلية ، يتم إجراء بضع العضلة خارج المخاطية (بضع عضلة غيلر) باستخدام تثنية قاع المريء.
في حالة الناسور المريئي والقصبي والقصبي المريئي ، يتم عبور الممر النواسير ويتم خياطة العيوب المتكونة في كلا العضوين.
في حالة ازدواجية المريء ، يشار إلى تقشير أو استئصال المنطقة التي تشبه الرتج.
مع المريء القصير الخلقي وعدم وجود مضاعفات ، يتم إجراء العلاج المحافظ. التهاب المريء الارتجاعي الحاد هو مؤشر على رأب البواب أو تثنية القاع عبر الجافية ، مما يترك المعدة في تجويف الصدر.
يتم علاج القصور الخلقي للعضلة العاصرة للمريء بشكل متحفظ. عادة ، بمرور الوقت ، يحدث تطبيع لوظيفتها.
تشريح ووظائف المريء.
المريء عبارة عن أنبوب عضلي يبلغ طوله حوالي 25 سم (من البلعوم إلى القلب). منطقة عنق الرحم - 5 سم ، منطقة الصدر - 15 سم ، منطقة القلب 3-4 سم.
التشريح: المريء عبارة عن أنبوب أسطواني مجوف يربط البلعوم بالمعدة ويقع في مستوى C6-Th11.
1. قسم عنق الرحم.
في البالغين ، يمتد من مستوى الغضروف الحلقي (C6) إلى الشق الوداجي لقص القص (Th2). الطول حوالي 5-8 سم.
2. الصدر
من الشق الوداجي لقصّة القص إلى فتحة المريء للحجاب الحاجز (Th10). يبلغ طوله من 15 إلى 18 سم ومن الناحية العملية فإن التضاريس التالية مناسبة لمري الصدر:
الجزء العلوي يصل إلى القوس الأبهري.
الجزء الأوسط المقابل للقوس الأبهري والتشعب الرغامي ؛
الجزء السفلي من تشعب القصبة الهوائية إلى فتحة المريء للحجاب الحاجز.
3. قسم البطن.
الطول 2.5 - 3 سم ، وكقاعدة عامة ، فإن انتقال المريء إلى المعدة يتوافق مع Th11.
تضيق المريء الفسيولوجي:
1. العلوي - عند نقطة انتقال الجزء السفلي من البلعوم إلى المريء (C6-C7).
2. المتوسط - عند التقاطع مع القصبة الهوائية اليسرى (Th4-Th5).
3. السفلي - عند مرور المريء من خلال فتحة الحجاب الحاجز (Th10). هذا هو المكان الذي توجد فيه العضلة العاصرة للمريء السفلية ، والتي تمنع محتويات المعدة الحمضية من الانطلاق إلى المريء.
تشوهات المريء.
رتق المريء والناسور الرغامي الخلقي.
الحدوث: يحدث حالة واحدة لكل 7-8 آلاف مولود جديد. الأكثر شيوعًا هو رتق المريء الكامل بالاقتران مع الناسور الرغامي القصبي: الطرف القريب من المريء يتأرجح ، والنهاية البعيدة متصلة بالقصبة الهوائية. أقل شيوعًا هو رتق المريء الكامل بدون ناسور الرغامي القصبي.
العيادة: يظهر المرض بعد الولادة مباشرة. عندما يبتلع المولود اللعاب ، اللبأ ، السائل ، فشل الجهاز التنفسي ، يحدث زرقة على الفور. مع رتق كامل بدون ناسور المريء والقصبة الهوائية ، يحدث التجشؤ والقيء في الرضاعة الأولى.
التشخيص:
· الاعراض المتلازمة؛
سبر المريء
دراسة تباين المريء مع الجاستروجرافين.
تصوير شعاعي عادي للصدر والبطن: علامات انخماص الرئة وعلامات الالتهاب الرئوي (الشفط) ونقص الغاز في الأمعاء. يمكن أن يكون الغاز في الأمعاء في حالة وجود اتصال بين الجزء السفلي من المريء والقصبة الهوائية (الناسور).
· في حالة عدم وجود علامات انخماص الرئة والالتهاب الرئوي - وهي عملية من مرحلة واحدة لإغلاق الناسور المريئي الرغامي ومفاغرة الجزأين العلوي والسفلي من المريء.
إذا كان المرض معقدًا بسبب الالتهاب الرئوي التنفسي ، وانخماص الرئة ، يتم إجراء العلاج التالي: في البداية ، يتم إجراء فغر المعدة ، ويتم إجراء العلاج المكثف حتى تتحسن الحالة ، ثم يتم إغلاق الناسور ويتم إجراء المفاغرة. بين الجزء العلوي والسفلي من المريء.
في حالات التشوهات المتعددة ، في الأطفال حديثي الولادة الوهن الشديد ، يتم إخراج الطرف القريب من المريء إلى الرقبة لتجنب تراكم اللعاب فيه ، ويتم وضع فغر المعدة للتغذية. بعد بضعة أشهر ، يتم إجراء مفاغرة. إذا كان من المستحيل مقارنة الجزء العلوي والسفلي ، يتم إجراء الجراحة التجميلية للمريء.
تضيق المريء الخلقي.
كقاعدة عامة ، يقع التضيق على مستوى تضيق الأبهر.
عيادة: فتق الحجاب الحاجز ، التهاب المريء ، تعذر الارتخاء المريئي. مع تضيق كبير في المريء ، يحدث توسع فوق التضييق للمريء. لا تظهر الأعراض عادة حتى يتم إدخال الأطعمة الصلبة في نظام الطفل الغذائي.
التشخيص:
· الاعراض المتلازمة؛
تنظير المريء الليفي.
دراسة تباين المريء.
العلاج: في معظم الحالات ، يكون توسع المريء عن طريق التوسيع أو البوغيناج كافياً. يتم إجراء العلاج الجراحي في حالة عدم نجاح العلاج المحافظ.
الحجاب الحاجز الغشائي الخلقي للمريء.
يتكون الحجاب الحاجز من نسيج ضام مغطى بظهارة كيراتينية. غالبًا ما يحتوي هذا الحجاب الحاجز على ثقوب يمكن للطعام من خلالها الدخول. يتم توطينه دائمًا تقريبًا في الجزء العلوي من المريء ، وغالبًا ما يكون في القسم الأوسط.
العيادة: المظهر السريري الرئيسي هو عسر البلع ، والذي يحدث عند إدخال الطعام الصلب في النظام الغذائي للطفل. مع وجود ثقوب كبيرة في الغشاء ، يمكن أن يدخل الطعام إلى المعدة. عادة ما يمضغ هؤلاء المرضى كل شيء جيدًا ، مما يمنع الطعام من أن يعلق في المريء. غالبًا ما يلتهب الغشاء تحت تأثير بقايا الطعام
التشخيص:
· الاعراض المتلازمة
دراسة تباين المريء
العلاج: التوسع التدريجي للمريء بمسبار بأقطار مختلفة. عندما يغطي الحجاب الحاجز التجويف بالكامل ، يجب إزالته تحت التحكم بالمنظار.
قصر المريء الخلقي.
يُعتقد أنه أثناء التطور داخل الرحم ، يكون نمو المريء أبطأ ، ويشكل جزء من المعدة ، الذي يخترق الحجاب الحاجز ، المريء السفلي. يحدث قصر المريء الخلقي في متلازمة مارفان ، وهناك حالات عائلية للمرض.
العيادة: المظاهر السريرية مشابهة لتلك الخاصة بفتق الحجاب الحاجز المنزلق - ألم في الصدر بعد الأكل ، حرقة في المعدة ، قد يكون قيء.
التشخيص:
· الاعراض المتلازمة
غالبًا ما يكون من الممكن التفريق بين مريء خلقي قصير من فتق حجابي منزلق أثناء الجراحة فقط
تنظير المريء الليفي
العلاج: مع الأعراض - جراحي ، كقاعدة عامة ، في حالة عدم وجود التصاقات المريء والشريان الأورطي ، من الممكن استعادة الوضع الطبيعي للمريء والمعدة عن طريق شدهما.
كيسات المريء الخلقية.
تقع الأكياس داخل الجافية ، في المريء. تصطف هذه الأكياس مع ظهارة المريء الشعب الهوائية.
العيادة: عند الأطفال ، يمكن أن تسبب الأكياس عسر البلع والسعال وفشل الجهاز التنفسي والزرقة. في البالغين ، تكون الأكياس عادة أقل من 4 سم ، إذا كانت أكثر من 4 سم ، فإن الأعراض السريرية هي نفسها مع الورم العضلي الأملس. يمكن أن تتعقد الخراجات بسبب التهاب المنصف عند العدوى والنزيف والأورام الخبيثة.
العلاج: إزالة الكيس أثناء تنظير المعدة الليفي.
تشوهات الأوعية الدموية.
يمكن أن تضغط التشوهات الخلقية في الشريان الأورطي والأوعية الكبيرة على المريء وتسبب عسر البلع. على سبيل المثال ، شريان غير طبيعي تحت الترقوة الأيمن. كقاعدة عامة ، يظهر عسر البلع في أول 5 سنوات من الحياة. أحيانًا يكون هناك قوس مزدوج من الشريان الأورطي يحيط بالقصبة الهوائية والمريء وعند تناول الطعام يحدث الزرقة والسعال وينضم لاحقًا عسر البلع
