مرض معدي يصيب الأغشية المخاطية للبلعوم الفموي والبلعوم الأنفي ، وكذلك جلد الذراعين والساقين ، ويتجلى في شكل عدد كبير من القرح الصغيرة (الحويصلات) يسمى التهاب الفم الحويصلي المعوي. متلازمة الفم). يمكن أن يكون بدون أعراض أو مصحوبًا بأعراض شديدة. تدخل العدوى إلى جسم الإنسان من حيوان أو حشرة ، لذلك فإن البيئة الأكثر ملاءمة لانتشارها هي المناخ الحار.
ما هو الخطر؟
التهاب الفم الحويصلي المعوي في المراحل الأولية يجعل نفسه محسوسًا بحويصلات على الأغشية المخاطية للفم والأنف ، وربما على الشفتين. تسمى المرحلة المتقدمة من المرض التهاب الفم الحويصلي المعوي مع طفح جلدي ، عندما ينتشر الطفح الجلدي إلى جلد اليدين والقدمين ، إلخ.
التهاب الفم هو مرض ينتشر بسهولة ، لذلك يجب حماية الشخص البالغ والطفل المصاب على الفور من الآخرين حتى لا يحدث وباء. المرض خطير لأنه يصعب تشخيصه. لذلك ، في المراحل الأولى ، قد يتم إرسال الشخص المصاب إلى المنزل ، بدلاً من وضعه في قسم الأمراض المعدية في المستشفى لتلقي العلاج. غالبًا ما يتم الخلط بين المرض وجدري الماء بسبب أعراض مشابهة.
ما الذي استفز؟
العامل المسبب لالتهاب الفم الحويصلي هو فيروس ، عادة ما يكون فيروس كوكساكي A5 أو A16 أو A 9 أو الفيروس المعوي. يتم توطين الفيروسات المعوية وتنفق نشاطها الحيوي في الجهاز الهضمي. فيروسات من هذا النوع لا تصيب الجميع. على سبيل المثال ، ينقسم فيروس كوكساكي إلى أنواع ، أحدهما يصيب الكبد وعضلة القلب ، والآخر يصيب الجلد والأغشية المخاطية.
ينتشر الفيروس المعوي ، الذي يمكن أن يسبب التهاب الفم الحويصلي ، عن طريق الرذاذ المحمول جواً. يمكن أن يسبب أمراض أخرى. يعيش الفيروس دائمًا تقريبًا في البلدان غير المتطورة ، حيث أنه من المريح له أن يتكاثر في ظروف غير صحية.
طرق العدوى
طرق التوزيع هي:
- المحمولة جوا.
- برازي الفم.
- اتصل.
لذلك ، يمكن أن تصاب بالعدوى دون غسل الخضار / الفاكهة أو اليدين قبل الأكل ، عند التحدث مع المريض. في أغلب الأحيان ، ينتقل المرض ، ويصيب الغشاء المخاطي للبلعوم الأنفي أو البلعوم الفموي. يظهر الالتهاب في موقع توطين الفيروس.
يعتبر المرض أكثر شيوعًا للأطفال ، وخاصة الأطفال الصغار ، وعمليًا لا يحدث بين البالغين.
هذا يرجع إلى حقيقة أن الأطفال أقل تقيدًا بقواعد النظافة ، مما يساهم في الإصابة بالعدوى ، خاصةً إذا كان الجهاز المناعي قد خضع مؤخرًا لمحاربة الكائنات الحية الدقيقة المرضية. هذا أضعف جهاز المناعة ، لذلك لم يستطع حماية الجسم من الفيروس الجديد.
أعراض
يتمثل العرض الرئيسي للمرض في ظهور طفح جلدي على شكل حويصلات مملوءة بسائل صافٍ أو مصفر. تبدو الحويصلات ممدودة وهي حمراء أو وردية اللون. عادة ما تكون موجودة على الغشاء المخاطي في الفم أو الأنف ، ولكن في بعض الأحيان تظهر الحويصلات على الساق أو الذراع.
الاندفاع في الفم يشبه القرحات أكثر من الاستسقاء. بعد أن تنفجر ، تتقشر القشور المتساقطة وتشفى دون تندب. في أغلب الأحيان ، يظهر الطفح الجلدي عند الأطفال أو الأشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة. قد يشكو المريض من الحكة. ترتفع درجة حرارة الجسم في بعض الأحيان. في الشخص السليم ، قد يكون المرض بدون أعراض.
التشخيص
يمكن تشخيص التهاب الفم الفيروسي المعوي من قبل طبيب الأسنان أو أخصائي الأمراض المعدية. إذا ظهرت الأعراض ، فليس من الصعب إجراء تشخيص أولي ، حيث يصعب عدم التعرف على الطريقة والميزات المميزة.
في بعض الأحيان تكون المتلازمة عديمة الأعراض أو خفيفة. بعد ذلك ، من أجل التشخيص النهائي ، من الضروري مراعاة الوضع الوبائي والأعراض والبيانات التشريحية المرضية ونتائج إجراءات التشخيص.
يتم تحليل مسحة من الأنف وتشخيص محتويات الحويصلة. هناك حاجة أيضًا إلى دراسات فيروسية ومصلية أخرى. في بعض الأحيان يكون من الضروري إجراء تحليل تفاضلي مع جدري الماء والأمراض الفطرية وما إلى ذلك.
طرق العلاج
يتطلب التهاب الفم الحويصلي العلاجات التالية:
- أدوية؛
- غذاء حمية.
عادة ما يتحمل البالغون المرض بشكل أكثر اعتدالًا ، حيث يمكن تحمل الأحاسيس غير السارة. يعتبر علاج المريض البالغ أبسط بكثير ، حيث يتم عرض عوامل قوية مضادة للفيروسات ، وهو أمر غير مقبول في علاج المرضى الصغار.
يصف المرضى الذين يعانون من التهاب الفم الحويصلي أجهزة المناعة ، مما يساعد على التعامل بسرعة مع المرض واستعادة آليات الحماية لجهاز المناعة. إذا كان الشخص مصابًا بالتهاب الفم الحويصلي المعوي ، على الأرجح ، فلن يصاب بالعدوى مرة أخرى.
يتكون العلاج الدوائي للمرض من استخدام الأدوية التالية:
- الأدوية المضادة للفيروسات (مرهم الأكسولين) ؛
- العلاج الهرموني (يوصف في حالات نادرة ، يجب ألا تشرب مثل هذه الأدوية بمفردك ، لأن الجرعة الخاطئة والخطأ في اختيار الدواء يمكن أن يؤثر سلبًا على الجسم) ؛
- أدوية مطهرة لشطف فمك ؛
- أدوية الحساسية (على سبيل المثال ، "Suprastin") ؛
- المعدلات المناعية؛
- يعني تسريع تجديد الأنسجة المصابة (على سبيل المثال ، "دنج بخاخ") ؛
- مسكنات الآلام ("ليدوكائين") ؛
- أدوية الهربس ("Acyclovir" ، "Gerpevir" ، إلخ ، سواء في شكل مرهم أو في شكل أقراص).
جانب مهم من العلاج هو نظافة تجويف الفم والمناطق الأخرى المصابة بالحويصلات.يُنصح أحيانًا باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات ، ولكن ليس الأسبرين. إذا كنت قلقًا بشأن الألم (خاصة عند المرضى الصغار) ، يمكنك شطف فمك أو مسحه باستخدام مغلي الأعشاب مثل البابونج ونبتة سانت جون والأرقطيون ، إلخ.
قواعد النظام الغذائي
يجب أن تكون التغذية في حالة المرض قليلة ، ولا تسبب تهيجًا إضافيًا. في مرحلة متقدمة من المرض ، قد يكون تناول الطعام صعبًا.
يجب أن تأكل في أجزاء صغيرة وفي كثير من الأحيان ، يجب ألا يكون الطعام ساخنًا أو باردًا. مع التفاقم ، يوصى باستخدام كل شيء في شكل سائل باستخدام القش. تأكد من معالجة الطعام حرارياً ، يحظر الخضار والفواكه الطازجة.
تتطلب متلازمة اليد والقدم والفم الالتزام بنظام غذائي خاص. يجب عدم تناول الأطعمة الحمضية (على سبيل المثال ، الفواكه الحمضية ، والأطعمة المعلبة المتبلة ، وما إلى ذلك) أو شرب المشروبات الحمضية (العصائر والعصائر الطازجة). لا ينصح بتناول الطعام الجاف أو الطعام الجاف (مثل الخبز). يجب تأجيل الصلصات الحامضة أو المالحة للأطباق لاحقًا.
يحظر أكل الأطباق الحارة والغنية بالتوابل. يحظر المر في هذا الوقت (على سبيل المثال ، الفلفل الأحمر). لا ينصح بالحلويات.
من المفيد لالتهاب الفم الحويصلي استخدام الحليب (اللبن ، اللبن ، الخثارة ، إلخ). من المفيد شرب العصائر من الخضار والفواكه غير الحامضة (من البنجر أو الجزر أو البطيخ أو الخوخ). مع المتلازمة ، من الضروري تناول اللحم المسلوق ، لكن يجب أن يكون طريًا. يمكنك شرب الكبوت أو الشاي. ستكون العصيدة الناعمة مفيدة. يمكنك شرب مرق الدجاج لكن يجب أن يحتوي على القليل من الملح.
الوقاية
لحماية نفسك من المتلازمة ، من الضروري استبعاد احتمال الإصابة ، لذلك يجب ألا تتصل بشخص مريض بالتهاب الفم الفيروسي المعوي. نقطة مهمة للوقاية هي الحفاظ على الجهاز المناعي ، لذلك لا يجب أن تعالج نزلات البرد ذاتيًا ، خاصةً مع العوامل المضادة للبكتيريا. بعد هذا العلاج ، يضعف الجهاز المناعي بشكل كبير ، مما يزيد من احتمالية الإصابة بالعدوى.
من المهم الالتزام بالنظافة الشخصية (اغسل أسنانك بالفرشاة واغسل يديك بعد الشارع والمرحاض وقبل الأكل وما إلى ذلك). من المهم تقوية جهاز المناعة بالفيتامينات.لذلك ، في موسم الخضار والفواكه ، من الضروري محاولة تناول مثل هذه المنتجات قدر الإمكان ، وفي فصل الشتاء ، استشر الطبيب للحصول على مجموعة أقراص من الفيتامينات والمعادن.
من المهم ممارسة الرياضة وقيادة نمط حياة نشط والتخلي عن العادات السيئة. سيؤدي ذلك إلى تقوية آليات دفاع الجسم والحماية من ظهور المتلازمة.
الفيروس المعوي الحويصلي هو مرض معد ينتشر كعدوى فيروسية معوية مع توطين مميز لطفح جلدي وتشكيل حويصلات (حويصلات) في تجويف الفم. دائمًا ما يكون لهذا النوع من التهاب الفم مسار حاد وينتهي عادةً بالشفاء التام للمريض ، وبعد ذلك يطور مناعة محددة مدى الحياة لسلالات معينة من الفيروسات. مجموعة المخاطر الرئيسية لالتهاب الفم الحويصلي هي الرضع والأطفال في سن ما قبل المدرسة ، وهو ما يفسره عدم استقرار جهاز المناعة وقابلية عالية للإصابة بمسببات الأمراض المعدية المختلفة. على الرغم من ذلك ، يمكن أن يصاب البالغون أيضًا بالتهاب الفم الفيروسي المعوي إذا كان لديهم جهاز مناعي ضعيف أو يفتقرون إلى المهارات الأساسية الكافية لنظافة اليدين.
فترة الحضانة والممرض
التهاب الفم الحويصلي المعوي ، والذي يُطلق عليه أيضًا متلازمة "اليد والقدم والفم" بسبب خصائص الصورة السريرية ، ويشير إلى الأمراض الفيروسية التي تتميز بتفشي المرض الموسمي. يتم تسجيل أكبر عدد من الإصابات في أشهر الصيف وأوائل الخريف (في البلدان ذات المناخ الدافئ والرطب) ، حيث تتكاثر العوامل المعدية جيدًا وتظل قابلة للحياة في مثل هذه الظروف المناخية.
العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب الفم الحويصلي المعوي الفيروسي هي الفيروسات المعوية ، ولا سيما فيروسات كوكساكي من النوع أ. تحتوي هذه الفيروسات على حمض الريبونوكليك ويمكنها التكاثر بنشاط في الجهاز الهضمي البشري ، مما يتسبب في عدد من الأمراض الخطيرة على الصحة: التهاب السحايا ، وباء أشكال شديدة العدوى عدوى العين ، التهاب الحلق الهربسي ، تلف العظام - الجهاز العضلي.
إن الطريق السائد لانتقال فيروسات كوكساكي منزلي. يمكن أن يصاب الطفل بالعدوى من خلال الأدوات المنزلية والأطباق والمناشف ومستلزمات النظافة. في البلدان الجنوبية (تركيا ومصر وماليزيا واليونان) ، يجب أن تكون حذرًا بشكل خاص عند شرب المياه المحلية ، لأن موارد المياه أثناء الأوبئة تمثل 48.4٪ من إجمالي الكتلة الفيروسية. أثناء الإجازة ، يجب أيضًا غسل الخضروات والفواكه المحلية ومعالجتها جيدًا ، والتي يمكن أن تكون أيضًا مصدرًا للعدوى.
ملحوظة!على الرغم من حقيقة أن معظم العدوى تحدث من خلال الاتصال المنزلي ، فمن الممكن أن ينتقل الفيروس عن طريق الرذاذ المحمول جواً (أثناء المحادثة والعطس والسعال). لهذا السبب ، إذا كان لدى شخص ما من البيئة أعراض مقلقة ، فمن الضروري تقليل الاتصال مع مريض محتمل إلى الحد الأدنى.
فترة الحضانة
تعتمد مدة فترة الحضانة على حالة الجهاز المناعي وعمر المريض: فكلما كان الطفل أصغر سنًا ، ظهرت عليه علامات الإصابة الأولى بشكل أسرع ، حيث لا تتشكل الخلايا المناعية بشكل كافٍ لمحاربة الفيروس الممرض. متوسط مدة الحضانة للعدوى بالفيروسات المعوية من 3 إلى 7 أيام ، وفقط في حالات استثنائية ، قد تظهر أعراض المرض في اليوم الثاني بعد ملامسة العامل الممرض.
مهم!على الرغم من أن فترة حضانة فيروسات كوكساكي من النوع أ لا تزيد عن 7 أيام ، في حالة الاكتشاف الفردي لالتهاب الفم الحويصلي المعوي في مجموعات الأطفال ، يتم الإعلان عن الحجر الصحي لمدة 14 يومًا ، حيث أن هذه هي المدة الفيروسات المعوية قادرة على الحفاظ على القدرة على التكاثر والعيش في ظروف درجة حرارة الغرفة.
أسباب الإصابة
ترتبط أسباب العدوى ارتباطًا مباشرًا بطرق انتقال العامل الممرض لها. يمكن أن تصاب فيروسات كوكساكي والأنماط المصلية الأخرى للفيروس المعوي بالعدوى في حالة وجود العوامل التالية:
- نظافة الأيدي ذات الجودة الرديئة (خاصة عند الأطفال) والكتان والمنطقة المحيطة ؛
- تناول فواكه وخضروات سيئة المعالجة أو غير مغسولة (تزداد المخاطر إذا كان الشخص في بلد ذات مناخ دافئ ورطب أو اشترى فواكه وخضروات تم إحضارها من هذه البلدان) ؛
- تستخدم للشرب والطبخ ماء الصنبور غير المغلي ؛
- عدم الامتثال للمعايير الصحية والصحية عند زيارة الحمامات والمسابح العامة (عدم وجود أحذية فردية ، ورفض استخدام الملاءات عند استخدام الأرفف في غرفة البخار ، وما إلى ذلك) ؛
- العمل في الأكواخ الصيفية وقطع أراضي الحدائق ، وكذلك مزارع الماشية دون استخدام تدابير الحماية اللازمة (قفازات ، ساحة خاصة ، إلخ) ؛
- تغيير الحشو وغسل صناديق فضلات القطط بدون قفازات.
يمكن أن يكون مصدر العدوى شخصًا مريضًا أو حاملًا للفيروس (النقل هو حالة عندما يكون الشخص مصابًا بالفعل ، ولكنه لا يعرف عنها بعد بسبب عدم وجود أعراض سريرية).
العلامات والأعراض المميزة
غالبًا ما يتم الخلط بين التهاب الفم الحويصلي المعوي الفيروسي في المراحل الأولية وأمراض أخرى (الأنفلونزا ، والسارس ، والتهاب اللوزتين ، والتهاب البلعوم) ، لأن إحدى العلامات الأولى على الشخص المريض هي الصداع الشديد ، والتهاب الحلق ، أو الحمى. في هذه المرحلة ، يكون العلاج الخاطئ ممكنًا ، خاصةً إذا تم إجراء الفحص في مستوصف ، حيث لا يمكن إجراء الاختبارات المعملية اللازمة بسرعة وإجراء تشخيص أكثر شمولاً.
في معظم الحالات ، لا يمكن إجراء تشخيص دقيق لمتلازمة اليد والقدم والفم إلا بعد ظهور علامات نموذجية لهذا المرض في شكل طفح جلدي محدد على اليدين والأطراف السفلية وحول الفم وفي تجويف الفم نفسه. يسمى هذا الطفح الجلدي بالطفح الجلدي ويرافق التهاب الفم الفيروسي في حوالي 96٪ من الحالات.
الطاولة. مخطط تطور الأعراض السريرية في التهاب الفم الحويصلي المعوي.
| فترة المرض (ابتداء من اليوم الأول للمرض) | ما الأعراض التي تظهر في هذه المرحلة؟ |
|---|---|
| في الأيام الأولى للمرض ، تبدأ حالة الطفل بالتدهور تدريجيًا: يصبح خاملًا ، نعسانًا ، شقيًا في كثير من الأحيان ، ويرفض تناول الطعام. في نفس الفترة ، ترتفع درجة حرارة المريض (تصل إلى 38 درجة -38.5 درجة مئوية) ، يحدث الغثيان المصاحب للتطور السريع لمتلازمة التسمم. يمكن للطفل أن ينام لفترة طويلة خلال النهار ، ويرفض تمامًا تناول الطعام والشراب ، ويظهر التهيج والعدوان المفرط (بشكل رئيسي عند الأطفال الصغار والأصغر من سن ما قبل المدرسة). في بعض الحالات ، يكون ارتفاع الحرارة خفيفًا ، وترتفع درجة حرارة الجسم بشكل طفيف ، لا تتجاوز 37.5 درجة مئوية. |
| في اليوم الثالث (ربما بنهاية اليوم الثاني) ، تظهر علامات الطفح الجلدي والعصبية على جسم الطفل. هذا نوع من الطفح الجلدي المحدد الذي يغطي اليدين والقدمين للشخص ، وكذلك الأغشية المخاطية للفم والبلعوم والحنجرة. يمكن أن تؤدي كمية كبيرة من الطفح الجلدي في الحلق إلى زيادة الألم عند البلع ، مما يؤدي إلى رفض كامل لتناول الطعام خلال هذه الفترة. يبدو الطفح الجلدي المصاحب لالتهاب الفم الفيروسي المعوي وكأنه بقع وردية شاحبة ومسطحة وموضعية ليس فقط على الأطراف ، ولكن أيضًا حول الفم ، على القدمين والأرداف. نادرا جدا ، يمكن العثور على الطفح الجلدي في الفخذ والأعضاء التناسلية ، في داخل الفخذين ، في منطقة الركبة ومفاصل الكوع. |
| في نهاية اليوم الرابع تقريبًا ، قد تظهر عناصر طفح حويصلي على شكل حويصلات وبثور على الجلد. يؤدي فتح الحويصلات على الأغشية المخاطية للحلق والفم إلى تكوين تقرحات نزفية تسبب ألمًا شديدًا عند الطفل. |
| مع مراعاة نظام تجنيب وقواعد النظافة ، تفتح القرح والبثور المؤلمة وتذوب من تلقاء نفسها. الندبات والندوب بعد الإصابة بالتهاب الفم الحويصلي المعوي ، على عكس عدوى الهربس وجدري الماء ، كقاعدة عامة ، لا تبقى. |
مهم!مع أشكال نادرة مطولة من التهاب الفم الحويصلي المعوي ، قد يكون أحد مظاهر العدوى هو التفريغ والفقدان الكامل لأظافر القدم ، والذي يحدث بعد حوالي 15-30 يومًا من الإصابة. السمة المميزة لهذا الشكل السريري من التهاب الفم هي الأعراض الخفيفة والحالة المرضية العامة للمريض خلال الأسبوعين الأولين من المرض.
أي طبيب يجب أن تزوره؟
تأخذ أمراض الأسنان ، والتي تشمل أشكالًا مختلفة من التهاب الفم ، ولكن مع أشكال الفيروسات المعوية ، يحتاج المريض أيضًا إلى الفحص والمراقبة من قبل أخصائي الأمراض المعدية. غالبًا ما يتم العلاج في مستشفى الأمراض المعدية ، لأن هذا النوع من التهاب الفم شديد العدوى للآخرين في أي عمر.
يمكن أن تشبه أعراض التهاب الفم الحويصلي المعوي أمراضًا جلدية أخرى ، لذلك من المهم أخذ التاريخ التفصيلي للتشخيص الصحيح. عند فحص المريض ، ينتبه الطبيب إلى نقطتين رئيسيتين: توطين الطفح الجلدي ووجود الحكة. على الرغم من أن حويصلات وعناصر الطفح الجلدي في هذه الحالة المرضية مؤلمة ، إلا أنها لا تسبب الحكة ، كما يحدث ، على سبيل المثال ، مع جدري الماء. يعتبر موقع الحويصلات الحويصلية أيضًا ذا أهمية كبيرة: يتميز التهاب الفم الفيروسي المعوي بتلف المنطقة المحيطة بالأنف والفم والنخيل والقدمين والأرداف.
إذا كانت البيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص البصري غير كافية لتحديد التشخيص ، يتم إجراء دراسات إضافية:
- فحص مفصل للدم والبول.
- تحليل البراز لاكتشاف واستنبات الفيروس ؛
- الفحص البكتريولوجي لإفراز اللعاب (مسحة من تجويف الفم).
يوصف العلاج مع مراعاة الحالة العامة للطفل ولا يشمل بالضرورة توصيات بشأن النظام والنظافة وتنظيم اليوم فحسب ، بل يشمل أيضًا.
متلازمة HFMD: كيف تعالج؟
عادة لا يتطلب علاج متلازمة HFMD (التهاب الفم الحويصلي المعوي) استخدام أي تدابير محددة ويهدف إلى القضاء على متلازمة التسمم وتطبيع درجة حرارة الجسم وتقليل الألم وزيادة الحالة المناعية من أجل مكافحة الفيروسات بشكل أسرع وأكثر فعالية.
الأدوية
يختلف مخطط العلاج الدوائي لالتهاب الفم الحويصلي المعوي قليلاً عن الأنواع الأخرى من التهاب الفم ويتضمن عادةً الأدوية التالية.
يجب معالجة البثور الحويصلية والبثور يوميًا بمحلول أخضر لامع (أخضر لامع). في درجات الحرارة المرتفعة ، يشار إلى استخدام الأنيليد والأدوية المضادة للالتهابات (الباراسيتامول ، الإيبوبروفين ، الأسبرين).
العلاج بالفيتامينات
العلاج بالفيتامينات ضروري لتقوية جهاز المناعة وتنشيط موارد الجسم الوقائية لمحاربة الفيروسات والوقاية من العواقب الوخيمة. يُنصح بتناول العصائر الطازجة يوميًا من الخضار والفواكه والكومبوت ومشروبات الفاكهة من التوت وحقن الأعشاب والفواكه (مغلي من العنب البري المجفف ووركين الورد مفيد بشكل خاص). إثراء قائمة الطعام بالمشروبات المدعمة هو أسهل طريقة لدعم المناعة خلال فترة الأمراض الفيروسية ومنع الجفاف ، لذلك فإن المعدل الموصى به لمثل هذا الشرب هو حوالي 4-6 أكواب في اليوم.
من المفيد تناول المزيد من الخضار والفواكه أثناء المرض. إذا تسببت القرحات والبثور في الفم في الشعور بالألم أثناء تناول الطعام ، يمكنك طهي أطباق من الخضار والفواكه باستخدام طرق تجنيب ميكانيكية (تشبه الهريس أو طري).
بعد التشاور مع الطبيب ، يجوز استخدام مجمعات الفيتامينات المعدنية والمكملات.
ملحوظة!توصف مستحضرات الفيتامينات بالضرورة للأطفال الضعفاء والمرضى في كثير من الأحيان ، وكذلك الأطفال دون سن السابعة (بسبب نقص جهاز المناعة).
الوضع
يتم تقييم حالة المرضى المصابين بالفيروسات المعوية (على وجه الخصوص ، فيروس كوكساكي) على أنها مرضية ، لكن المرضى أنفسهم غالبًا ما يعانون من الضعف والنعاس واللامبالاة والصداع. حتى تهدأ الفترة الحادة وتختفي أعراض الحمى ، من المهم مراقبة الراحة في الفراش وحماية المريض قدر الإمكان من الإجهاد البدني والعقلي والعاطفي. إذا مرض الطفل ، فمن الضروري تقليل مشاهدة التلفزيون (حتى 30-40 دقيقة في اليوم) وتقليل عدد الألعاب النشطة والألعاب الخارجية وزيادة إجمالي مدة النوم اليومية.
يُسمح بالاستحمام والمشي وأداء الأنشطة المعتادة الأخرى بعد تحقيق ديناميكيات إيجابية مستقرة ، أي بعد 7-10 أيام من ظهور الأعراض الأولى.
صحة
يعد الامتثال لتدابير النظافة المتزايدة أحد أهم الشروط للتعافي السريع والوقاية من المضاعفات. عند وضع التوصيات الخاصة بنظافة اليد والجسم والمنزل أثناء المرض ، أخذ أطباء الأطفال في الاعتبار الطرق الرئيسية لانتقال الفيروس. لتقليل احتمالية إعادة العدوى وإدخال أنماط مصلية من الفيروسات الأخرى في الجسم ، من المهم الالتزام بالقواعد التالية.
يجب أن يكون لدى الشخص المصاب بالتهاب الفم الحويصلي المعوي أطباقه ومناشفه وأدوات النظافة الشخصية الأخرى الخاصة به. لا يُسمح للأطفال المرضى بالاتصال بالأطفال الآخرين إلا بعد الشفاء التام ، الذي تؤكده نتائج التشخيص المختبري.
فيديو - كوماروفسكي عن الفيروسات المعوية وعلاجها
التهاب الفم الحويصلي المعوي هو مرض نادر إلى حد ما مع تدرج نموذجي وفقًا لنوع الموسمية ومركب أعراض مميز يتكون من طفح جلدي حويصلي وأعراض تنفسية (التهاب الحلق) ومظاهر عامة للتسمم. يمكن تصحيح المرض بشكل جيد ويتم علاجه تمامًا وفقًا لنظام معين والنظافة ، وتناول كميات كافية من السوائل والفيتامينات والعلاج الدوائي في الوقت المناسب ، إذا لزم الأمر. يكون التشخيص مواتياً في جميع الحالات تقريبًا ، ولا يتجاوز خطر حدوث عواقب ومضاعفات خطيرة ، كقاعدة عامة ، 3-5 ٪.
التهاب الفم الحويصلي هو مرض معدي حاد يحدث تحت تأثير الفيروس الحويصلي. عندما يدخل جسم الإنسان ، تتأثر الأغشية المخاطية لتجويف الفم والبلعوم الأنفي وأحيانًا جلد اليدين والقدمين بظهور الطفح الجلدي التقرحي أو ما يسمى الحويصلات.
ينتقل هذا المرض إلى الإنسان من البعوض وحيوانات المزرعة ، بما في ذلك الماشية. لذلك ، فإن عمال المزارع والمختبرات الذين هم على اتصال مباشر مع حيوان مصاب هم أكثر عرضة للخطر. من حيث الانتشار الجغرافي ، ينتشر التهاب الفم الحويصلي في الصين والهند والولايات المتحدة الأمريكية والدول الآسيوية وبعض الدول الأوروبية. كقاعدة عامة ، تحدث الإصابة بالمرض في الموسم الحار في المناخ الرطب.
الأسباب
ينتمي الفيروس أو الفيروس الحويصلي المحتوي على RNA إلى جنس Vesiculorus وينتمي إلى عائلة Rabdoviridae من الأمراض الحيوانية المنشأ. تحدث الإصابة بالتهاب الفم الحويصلي من خلال الاتصال الجسدي ، مثل الحلب والذبح وتنظيف حيوان مصاب ، أو من خلال الحشرات المعدية مثل البعوض من جنس الفاصد والبعوض من جنس الزاعجة. كما ذكرنا سابقًا ، فإن الاحتمال الأكبر للإصابة بين العمال الزراعيين (الأطباء البيطريين وعلماء الحيوان ومساعدي المختبرات) ، وكذلك العاملين في مختلف حدائق الحيوان والمحميات الطبيعية المشاركة في رعاية وصيانة الحيوانات المصابة.
أعراض التهاب الفم الحويصلي
تم تسجيل معظم حالات الإصابة بالتهاب الفم الحويصلي على وجه التحديد في الصيف ، عندما يسود الطقس الحار لعدة أشهر ، ونتيجة لذلك يتم تنشيط العديد من ناقلات العدوى.
تتجلى أعراض هذا المرض بوضوح بعد ظهور طفح جلدي على الأغشية المخاطية في تجويف الفم (الحنك واللثة واللسان والشفتين) من التكوينات أو الحويصلات المؤلمة. هي حويصلات تقرحية صغيرة مليئة بالسوائل. يمكن أن تبرز تشكيلات مماثلة على سطح الساقين والذراعين والأرداف. فترة حضانة التهاب الفم الحويصلي هي من 5 إلى 6 أيام. قد يشعر الشخص المريض بقشعريرة وصداع. في معظم الحالات ، يكون المرض مصحوبًا بالحمى وسيلان الأنف وآلام العضلات والتهاب الحلق. لذلك فإن هذا المرض في أعراضه يشبه الزكام.
علاج التهاب الفم الحويصلي
عندما يكون المرض هو التهاب الفم الحويصلي ، تتأثر الأغشية المخاطية لكل من تجويف الفم والتكامل الجلدي الآخر لجسم الإنسان. لذلك ، في علاج المرض ، يتم استخدام طرق علاج معقدة ، بما في ذلك:
- استخدام الأدوية المضادة للفيروسات. بادئ ذي بدء ، تشمل هذه المراهم الأكسولين والتيبروفين والريودوكسول. بالاشتراك مع الأدوية المضادة للفيروسات ، يوصف العلاج بأدوية المجموعة الهرمونية. لا يمكن استقبالهم إلا بإذن من الطبيب المعالج ؛
- استخدام الأدوية المضادة للحساسية مثل "" وأنواعها "فامسيكلوفير" و "فالاسيكلوفير" و "بنسيكلوفير". هذه الأدوية متوفرة في شكل مراهم وأقراص.
- شطف الأغشية المصابة من تجويف الفم بمحاليل مستحضرات مطهرة ("Suprastin" ، "Pipolfen") ؛
- تناول الأدوية التي تقوي جهاز المناعة أثناء المرض.
- التقيد بقواعد النظافة الشخصية.
بعض الإحصائيات
كما تظهر الأرقام من المصادر الرسمية ، فإن موظفي المؤسسات البيطرية والمختبرات المشاركة في تحديد ومعالجة الحيوانات المصابة والعمل معها غالبًا ما يكونون مصابين بالمرض المعني. ووفقًا للإحصاءات ، فإن 75٪ من العاملين في هذه المهن يعانون من التهاب حويصلي في الفم. ومع ذلك ، فإن انتشار العدوى ممكن حتى في المزارع الصغيرة من خلال ملامسة الماشية.
التهاب الفم الحويصلي المعوي عند الأطفال
لا تشمل مجموعة خطر الإصابة بالتهاب الفم الحويصلي المعوي (EVS) عمليا البالغين. يمكن أن تصيب الأطفال الصغار. بادئ ذي بدء ، هؤلاء هم أطفال يعانون من ضعف في جهاز المناعة ويعانون من أمراض الجهاز التنفسي الحادة. العامل المسبب لهذا المرض هو فيروس كوكساكي A-16 (5،9،10) B1 و B3 - والفيروس المعوي 71). كلهم ينتمون إلى الجنس وينتقلون عن طريق القطرات المحمولة جواً ، وكذلك عن طريق الطريق البرازي الفموي. والجدير بالذكر أن هذا المرض لا ينتشر عن طريق الحيوانات. في عامة الناس ، يُطلق على EVS اسم متلازمة طفح اليد والقدم والفم. هذا يرجع إلى منطقة توطين التكوينات التقرحية.
تتشابه أعراض المرض "الطفولي" مع التهاب الفم الحويصلي العادي: الحمى (الحمى المحتملة) ، والتهيج ، واللامبالاة ، والضعف ، وانخفاض الشهية. ولكن على عكس التهاب الفم الحويصلي ، لا يتطلب EVS "للأطفال" علاجًا خاصًا ، ويخضع لقواعد معينة من النظافة الشخصية ، ويمر من تلقاء نفسه في غضون 7-10 أيام. الشيء الوحيد الذي يتعين على الآباء القيام به هو استبعاد الطفل من التواصل مع الأطفال المصابين الآخرين ، وبالطبع الاتصال بطبيب في عيادة الأطفال الذي سيجري التشخيصات اللازمة ويصف العلاج المناسب.
أمراض الغشاء المخاطي للفم شائعة جدًا عند الأطفال. يمكن أن تكون أمراضًا مستقلة ومظاهرًا لأمراض أخرى - داخلية ، معدية ، جلدية. يعتبر الفم بوابة للعديد من الأمراض المعدية ، من بينها عدوى تسمى "اليد والقدم والفم". للوهلة الأولى ، غالبًا ما يتسبب المرض غير الضار في حدوث مضاعفات خطيرة.
وصف عام لالتهاب الفم الحويصلي المعوي
التهاب الفم الحويصلي المعوي (أو مرض كوكساكي) هو مرض معدي حاد يسببه فيروس حويصلي. بمجرد دخول جسم الطفل ، يبدأ في التكاثر بنشاط على الأغشية المخاطية ، مما يؤثر على البلعوم الأنفي والجلد حول الفم. في هذه الحالة تظهر حويصلات أو قروح صغيرة. كيف تبدو مرئية بوضوح في الصورة. يفاجأ الكثيرون بالاسم غير المعتاد للمرض. يرجع ذلك إلى طبيعة الطفح الجلدي التقرحي ، المترجمة على الغشاء المخاطي للفم ، على راحتي اليدين والقدمين للطفل (انظر أيضًا :). يؤدي وجود الصدمات الدقيقة على الأغشية المخاطية إلى تفاقم وتسريع عملية تكاثر الفيروسات المعوية.
بمجرد أن يمرض الطفل ، يكتسب مناعة مدى الحياة وفي سن أكبر ينخفض خطر الإصابة بالمرض مرة أخرى إلى الصفر. هذا لا ينطبق على الأنواع الأخرى من الفيروسات المعوية. على سبيل المثال ، لا أحد محصن ضد الأمراض المعوية المتكررة التي تسببها الفيروسات المسببة للأمراض.
كيف ينتقل؟
من الممكن أن تصاب بالتهاب الفم الحويصلي المعوي بعدة طرق. أولا ، الطريق المحمولة جوا. العدوى ممكنة عند العطس والسعال وأثناء المحادثة. غالبًا ما يكون سبب المرض هو تناول الفواكه والخضروات غير المغسولة. الطريقة الثانية هي البراز الفموي ، عندما يخرج الفيروس مع براز الشخص المريض ، ثم يدخل مع جزيئات الغبار الدقيقة إلى الجهاز التنفسي للطفل.
الموزع التالي لعدوى اليد والقدم والفم هو البعوض ، البراغيش ، الذباب ، والتي ، عند عضها ، مع اللعاب ، تدخل فيروسات ممرضة إلى جسم الطفل (نوصي بالقراءة :). الطريقة الأكثر شيوعًا لانتقال الفيروس هي الاتصال. يمكن أن تصاب بالعدوى من خلال استخدام الأواني المشتركة أو منتجات النظافة الشخصية. على أي حال ، يدخل الفيروس عبر الجهاز التنفسي العلوي ، ويتكاثر ، ويثير تفاعلًا التهابيًا بأعراض مميزة.
أسباب المرض
يمكن أن يحدث التهاب الفم ذو طبيعة الفيروس المعوي الحويصلي كمرض مستقل ، أو يكون نتيجة لمرض السارس وأمراض فيروسية أخرى (نوصي بقراءة :). في وقت المرض ، يضعف جسم الطفل ، وهو عامل استفزازي لانتشار مرض مصاحب.
الأسباب الرئيسية للمرض هي دخول فيروس من نوعين إلى جسم الطفل:
- فيروس كوكساكي ، الذي يستعمر بسرعة الجهاز الهضمي بأكمله ، بسبب تأثر الكود والأغشية المخاطية (نوصي بالقراءة :) ؛
- enterovirus 71 الطوابع.
طريق العدوى هذا ممكن فقط في ظروف غير صحية كاملة. غالبًا ما يتأثر الأطفال بالمرض ، نظرًا لأنهم يقضون وقتًا طويلاً في صندوق الرمل ، وينسون غسل أيديهم والتواصل عن كثب مع الحيوانات الأليفة.
أعراض المرض
في الأطفال ، الذين تكون مناعتهم قوية بما فيه الكفاية ، يكون المرض غير مصحوب بأعراض تقريبًا. كلما كان عمل الجهاز المناعي أسوأ ، كلما ظهرت متلازمة كوكساكي أكثر حدة. تشمل الأعراض الرئيسية لالتهاب الفم الحويصلي الطفح الجلدي والحمى والأعراض المصاحبة.
الطفح الجلدي هو المظهر الرئيسي للمرض. أولاً ، تظهر الحويصلات المملوءة بسائل غائم على الأغشية المخاطية والنخيل وباطن القدمين. على الذراعين والساقين ، لا تنفجر ، ولكن على سطح الفم تفتح وتشكل تقرحات مميزة.
تلتئم الحمى الطفحية بسرعة ولا تترك ندوبًا خلفها. إذا تشكلت طفح جلدي في الفم ، فقد زاد إفراز اللعاب لدى الطفل وألم أثناء المضغ والبلع.
ارتفاع درجة حرارة الجسم هو مظهر من مظاهر المرض. ترتفع درجة الحرارة بشكل حاد إلى 38 درجة وتستمر حتى 7 أيام ، ثم تعود إلى وضعها الطبيعي. يصبح الطفل سريع الانفعال وخامل ونحيف. قد يشكو من الصداع وآلام العضلات. على خلفية المرض التدريجي ، هناك التهاب في الحلق وسعال وحكة تزداد في المساء.
بسبب الخصائص الفسيولوجية ، يعاني بعض الأطفال من الإسهال والقيء ويبدأون في الشكوى من الخوف من الضوء. في المرحلة الأولى من متلازمة اليد للفم ، يصعب تشخيص المرض ، لأن أعراضه تشبه العديد من الأمراض الفيروسية. يجب أن يكون العلاج في الوقت المناسب لتجنب المضاعفات الخطيرة في شكل التهاب السحايا والتهاب الدماغ.
علاج المرض عند الاطفال
يشمل علاج متلازمة كوكساكي تناول الأدوية والعلاجات المحلية التي تخفف من حالة المريض. تشمل المستحضرات الموضعية الأدوية التي يمكن أن تخفف الحكة وعدم الراحة. بالإضافة إلى أنها تخفف الألم وتخفف الاحمرار وتعزز التئام القرحة بسرعة. تشمل هذه الأدوية:
بالاقتران مع العلاج المحلي ، من الضروري تناول الأدوية المضادة للفيروسات ، والتي سيصفها الطبيب المعالج. مزيد من العلاج سيكون من الأعراض. مع زيادة درجة الحرارة - خافض للحرارة ، مع ألم في الفم - شطف البابونج ، أزهار اليارو ، آذريون.
تدابير الوقاية
تتطور الوقاية من المرض في اتجاهين: الامتثال لجميع معايير النظافة الشخصية وتعزيز المناعة في الوقت المناسب. باتباع جميع التوصيات ، يتم تقليل خطر الإصابة بالمرض.
لهذا يجب عليك:
- اغسل يدي طفلك كثيرًا وعلمه أن يفعل ذلك بمفرده ؛
- اشرح للطفل أنه من غير المقبول وضع يد متسخة في فمه ؛
- يجب أن يكون هناك منتجات نظافة فردية لكل فرد من أفراد الأسرة ، بما في ذلك المناشف ؛
- شرب ماء الصنبور أمر غير مرغوب فيه للغاية ؛
- يجب غسل الخضار والفاكهة جيدًا قبل تناولها.
بالنسبة لتدابير تقوية المناعة ، يجب أن تبدأ بوضع نظام وممارسة الرياضة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يأكل الطفل جيدًا وبشكل سليم ، وأن ينام العدد المطلوب من الساعات. في بعض الأحيان يصف الأطباء العديد من المنشطات المناعية للأطفال. هذا ليس دائمًا آمنًا وصحيحًا ، لذلك من الأفضل تقوية جهاز المناعة بالطرق التقليدية.
تذكر أن مرض التهاب الفم الحويصلي يتم تشخيصه غالبًا في فصل الصيف ، عندما تنفجر الحشرات ، ويثير الطقس الحار ظهور أمراض مختلفة. فترة حضانة الفيروس بعد دخوله جسم الإنسان هي 2-6 أيام ، بعدها يبدأ الشخص المصاب بالشعور بصداع ، وألم عند تحريك العينين ، وضعف عام في العضلات ، وقشعريرة ، وسيلان في الأنف ، وحمى. غالبًا ما يشكو المرضى أيضًا من زيادة الغدد الليمفاوية في منطقة عنق الرحم. السمة المميزة لهذا المرض هي ظهور فقاعات مليئة بالماء - حويصلات ، حولها يتشكل محيط أحمر على الغشاء المخاطي للفم. تتمركز هذه الفقاعات بشكل رئيسي على الشفاه واللثة واللسان والسطح الداخلي للخدين. الحويصلات مؤلمة جدًا بطبيعتها ، لذا فإن تناول هذا المرض يسبب إحساسًا غير سارة للغاية.
التهاب الفم الحويصلي المعوي عند الأطفال
الأطفال الصغار عرضة للإصابة بمرض التهاب الفم الحويصلي المعوي ، لذلك لا يحدث هذا المرض عمليًا بين البالغين. المرض فيروسي بطبيعته ، ويمكن أن ينتقل عن طريق القطرات المحمولة جواً والبراز الفموي. العامل المسبب لالتهاب الفم الحويصلي المعوي هو فيروس كوكساكي A-16 من جنس الفيروسات المعوية. الموطن الأكثر ملاءمة للفيروس هو الطقس الحار مع الرطوبة العالية ، لذلك في الصيف يكون الأطفال أكثر عرضة للإصابة بهذه العدوى. وتجدر الإشارة إلى أن هذا النوع من المرض لا ينتقل عن طريق الحيوانات ، ولكنه بالتحديد مرض فيروسي في مرحلة الطفولة.
يتمثل العرض الرئيسي لهذا المرض الفيروسي في ظهور الحويصلات المائية ليس فقط على الغشاء المخاطي للفم ، ولكن أيضًا على الراحتين والقدمين ، والتي يطلق عليها التهاب الفم الحويصلي المعوي متلازمة اليد والقدم والفم. في بعض الأحيان ، يمكنك أيضًا العثور في الأدبيات على اسم بديل لهذا المرض: التهاب الفم الحويصلي المعوي مع طفح وفيروس كوكساكي. يقع الأطفال في منطقة الخطر لهذا المرض بعد إصابتهم بمرض في الجهاز التنفسي ، حيث لا يزال جهاز المناعة ضعيفًا ولا يمكنه مقاومة الفيروس الجديد بكامل قوته. تنتشر الفيروسات المعوية بسرعة كبيرة ، حيث أن حامليها هم من البشر والحشرات.
أعراض وعلاج التهاب الفم الحويصلي المعوي
أعراض المرض بالإضافة إلى الحويصلات المائية هي الحمى وسيلان الأنف وألم في الهدف وضعف في الجسم وآلام في العضلات. ينخفض نشاط الطفل بشكل ملحوظ ، ويصبح سريع الانفعال وخامل. لاحظ أن الحويصلات مؤلمة جدًا ومظهرها يثير الحكة.
يتم علاج التهاب الفم الحويصلي المعوي بسرعة كافية ويمر دون أثر إذا استشرت الطبيب في الوقت المناسب. كدواء ، يمكنك التوصية بمُعدِّل المناعة "Interferon" ، والذي لن يساعدك فقط في التعامل مع المرض بسرعة ، بل سيصبح أيضًا دواءً وقائيًا جيدًا لمكافحة الأمراض الفيروسية في مرحلة الطفولة. يتم علاج التهاب الفم الحويصلي المعوي بنفس طريقة التهاب الفم الحويصلي ، أي الأعراض. يجب عدم بدء المرض ، حيث يوجد خطر حدوث مضاعفات في شكل التهاب السحايا ، وشلل جزئي رخو حاد ، والتهاب الدماغ.
الوقاية من التهاب الفم الحويصلي المعوي ومضاعفاته
الوقاية من المرض هي التقوية العامة لجسم الطفل ، التغذية الصحية والمغذية. يعتبر غسل اليدين جيدًا أيضًا وقاية جيدة من التهاب الفم الحويصلي المعوي ، حيث يمكن أيضًا أن ينتقل الفيروس عن طريق الاتصال. تلطيف الجسم تأثير إيجابي للغاية على تقوية جهاز المناعة. إذا أصيب الطفل بهذا المرض ، فيجب عزله عن الأطفال الآخرين لفترة ، لأن العدوى تنتشر بسرعة كبيرة.
الوقاية من المضاعفات هي استبعاد الاستخدام غير المنضبط للمضادات الحيوية ، والتي تقلل فقط من رد الفعل الوقائي لجهاز المناعة في الجسم. يجب على الآباء مراقبة تجويف الفم لأطفالهم بعناية ، في الوقت المناسب لتنفيذ إجراء الشطف.
التهاب الفم الحويصلي في الحيوانات
التهاب الفم الحويصلي بطبيعته هو ، أولاً وقبل كل شيء ، مرض ذوات الحوافر ، والذي يسبب الحمى ، وإفراز اللعاب المفرط ، وانخفاض الشهية ، وكذلك تكوين بثور مائية بأحجام مختلفة - حويصلات. لوحظ الطفح الجلدي في تجويف الفم والغشاء المخاطي للأنف وأسفل البطن وكذلك في الفجوات البينية.
عادة ما يصيب فيروس التهاب الفم الحويصلي الماشية. الخيول والخنازير والبغال والأغنام هي أيضًا عرضة للإصابة بهذا المرض ، ولكن بدرجة أقل. يوجد التهاب الفم الحويصلي في البرية بين الخنازير البرية والغزلان والغزلان والراكون. الحيوانات الصغيرة من ستة أشهر إلى سنتين هي الأكثر عرضة للإصابة بالمرض. ينتشر الفيروس بشكل رئيسي عن طريق القطرات المحمولة جواً ومن خلال لدغات الحشرات - الناقلات للمرض. مصدر الفيروس هو حيوان مصاب يمكن أن ينتشر الفيروس من خلال الماء والأعلاف وآلات الحلب. يكتسب الحيوان المصاب بالتهاب الفم الحويصلي مناعة ضد هذا الفيروس لمدة 6-12 شهرًا.
أعراض التهاب الفم الحويصلي عند الحيوانات
يسبب التهاب الفم الحويصلي الحمى عند الحيوانات وسيلان اللعاب الغزير وظهور حويصلات بأحجام مختلفة. تتركز الحويصلات المائية بشكل أساسي على الغشاء المخاطي: على الشفاه وداخل الخدين واللسان والحنك. غالبًا ما تتأثر الحيوانات بالمرآة الأنفية والضرع والفجوات البينية (في الماشية) ، وكذلك أجنحة الأنف والأذنين وأسفل البطن وحافة الحافر (في الخيول). عادة ما يستمر المرض حوالي أسبوعين ، وبعد ذلك تتحسن الحيوانات. لكن هناك حالات وفاة ، لا سيما بين جيل الشباب.
علاج والوقاية من التهاب الفم الحويصلي في الحيوانات
يشمل علاج التهاب الفم الحويصلي في الحيوانات ، كما هو الحال في البشر ، علاج الأعراض. أثناء العلاج ، يلجأون إلى الأدوية المضادة للميكروبات والأدوية المضادة للالتهابات. غالبًا ما يُعطى الحيوان المصاب بمرض الماء والطعام الطري. الوقاية من التهاب الفم الحويصلي هو تطعيم الماشية لتقوية جهاز المناعة. لوحظ أنه خلال التطعيم الأول ، يكتسب الحيوان مناعة لمدة 2-3 أشهر ، وعند تكرار الإجراء ، تكون مدة المناعة 12 شهرًا. إذا اشتبه في إصابة حيوان ما بفيروس RNA ، فيجب عزله على الفور من الثدييات الأخرى. في حالة انتشار التهاب الفم الحويصلي بين الماشية ، من الضروري اتخاذ تدابير لحجر المنطقة.
