Catad_tema ИБС (ишемическая болезнь сердца) - статьи
Факторы риска диастолической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца
Сергеева С. С. 1 , Новожилова Н. В. 1 , Кузнецова Т. Ю. 2
1 – ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В. А Баранова», 185019, Республика Карелия, Петрозаводск, ул. Пирогова, д. 3
2 – ФГБОУ ВПО «ПетрГУ», 185910, Республика Карелия, Петрозаводск, пр-кт Ленина, д. 33 Ключевые слова
: диастолическая ХСН, ишемическая болезнь сердца, сохранная систолическая функция, факторы риска
Keywords
: diastolic CHF, coronary heart disease, preserved systolic function, risk factors
Ссылка на эту статью
: Сергеева С. С., Новожилова Н. В., Кузнецова Т. Ю. Факторы риска диастолической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;82 (1):3–8.
Резюме
Актуальность.
Хроническая СН с сохранной систолической функцией (ХСН с ССФ) широко распространена, имеет стертую клинику, негативный прогноз, что диктует необходимость ее раннего активного выявления, до появления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции. Цель.
Проанализировать ФР ХСН с ССФ у больных ИБС. Материалы и методы.
Обследованы 97 пациентов с ИБС, у которых на основании симптомов и признаков заподозрена ХСН. Средний возраст 59,03±9,4 лет (68 мужчин, 70 %). Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, тканевая допплерография (ТД), коронарография. ХСН с ССФ диагностировали по алгоритму (симптомы, клинические и объективные признаки, наличие специфических показателей режима ТД, в основном диастолического подъема основания ЛЖ (Еm), по показаниям – уровень мозгового натрийуретического пептида (МНУП)). Результаты.
У больных ХСН с признаками диастолической дисфункции диагноз ХСН с ССФ подтвержден в 71 % случаев при помощи ТД и МНУП. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я (38 человек, 39 %) – больные ИБС и ХСН с ССФ, 2-я (15 человек, 16 %) – ХСН исключена, 3-я (44 человека, 45 %) – больные ИБС с систолической СН (ССН). Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) выявлена в 76, 60 и 52 % случаев соответственно в группах. По сравнению с группой больных ХСН с ССФ для пациентов группы ССН более характерной была дилатация ЛЖ с эксцентрическим ремоделированием миокарда, чем ГЛЖ (76 и 52 %, p=0,02). Инфаркт миокарда в анамнезе был чаще у пациентов с ХСН (47 % во 2-й, 95 % в 3-й группе; p=0,0001). В группе больных ХСН с ССФ ИМ в анамнезе выявлен у 74 % исследуемых. Наличие СД в анамнезе – в 32, 13, 34 % случаев соответственно (р>0,05). При наличии ХСН достоверно чаще встречалось стволовое и трехсосудистое поражение коронарных артерий по сравнению с двух- и однососудистым (71 и 91 % в 1-й и 3-й группах, против 7 % во 2-й, р=0,0001; а также при сравнении групп больных ССН и ХСН с ССФ – 91 и 71 %; р=0,02). При наличии ХСН достоверно чаще по сравнению с группой пациентов с ИБС без ХСН диагностировалось поражение ствола (29, 0, 30 %, p=0,02). Заключение.
Исследование показало преимущество ТД в диагностике ХСН с ССФ. Факторами риска ХСН с ССФ при ИБС оказались степень выраженности атеросклероза коронарных артерий, ГЛЖ и ИМ в анамнезе.
Summary
Background.
Chronic HF with preserved systolic function (CHF-PSF) is a common disease with an indistinct clinical picture and unfavorable prognosis. These facts dictate a need for early, active detection of the disease before the development of irreversible myocardial alterations and systolic dysfunction. Aim.
To analyze risk factors (RFs) for CHF-PSF in IHD patients. Materials and methods.
97 IHD patients with signs and symptoms of suspected CHF were evaluated. Mean age was 59.03±9.4 years (68 males, 70 %). The evaluation included ECG, EchoCG, tissue dopplerography (TD), and coronary angiography. CHF-PSF was diagnosed by an algorithm (symptoms; clinical and objective signs; specific indexes of TD mode, primarily diastolic raise of LV base (Em); and brain natriuretic peptide (BNP) level if indicated). Results.
In patients with signs of diastolic dysfunction, the diagnosis of CHF-PSF was confirmed by TD and BNP in 71 % of cases. Patients were divided into 3 groups: group 1 (38 patients, 39 %) included patients with IHD and CHF-PSF; group 2 (15 patients, 16 %) consisted of patients with excluded CHF; and group 3 (44 patients, 45 %) included IHD patients with systolic HF (SHF). LV hypertrophy (LVH) was observed in 76, 60 and 52 % of patients in the respective groups. LV dilatation with eccentric myocardial remodeling rather than LVH was more typical for patients of the SHF group than for patients with CHF-PSF (76 and 52 %, p=0.02). Patients with CHF more frequently had a history of myocardial infarction (MI) (47 % in group 2 and 95 % in group 3; p=0.0001). 74 % of patients CHF-PSF had a history of MI. 32, 13 and 34 % of patients, respectively (p>0.05), had a history of diabetes mellitus. CHF was significantly more frequently associated with stem and 3-vessel coronary artery disease than with 2- and 1-vessel coronary artery disease (71 and 91 % in groups 1 and 3 vs. 7 % in group 2, р=0.0001; 91 % in the SHF group and 71 % in the CHF-PSF group; р=0.02). Stem coronary artery disease was significantly more frequently detected in patients with CHF than in IHD patients without CHF (29, 0, 30 %, p=0.02). Conclusion.
The study demonstrated an advantage of TD in detecting CHF-PSF. Severity of coronary atherosclerosis, LVH and a history of MI were RFs of CHF-PSF in IHD.
Хроническая СН – одна из наиболее значимых медицинских, экономических и социальных проблем XXI века. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в США и странах Западной Европы составляет от 1 до 3 %, и данный показатель неуклонно растет . По данным исследования ЭПОХА–ХСН, распространенность ХСН в России составляет 7 % .
Нормальная систолическая функция ЛЖ выявляется примерно у каждого второго пациента с ХСН. В общей популяции больных ХСН распространенность ХСН с сохраненной систолической функцией (ССФ) достигает 40–55 % , в России – 73 % и более . Совершенствование методов диагностики и увеличение контингента больных с предрасполагающими условиями для развития ХСН с ССФ (пожилых, больных АГ, СД, ожирением и ИБС) способствуют росту распространенности ХСН с ССФ. Согласно данным Европейской группы по изучению диастолической СН за последние 20 лет доля больных с клиническими признаками ХСН при нормальной ФВ ЛЖ возросла более чем на 15 % . С другой стороны, из-за отсутствия до последнего времени четких критериев диагностики ХСН с ССФ неуклонное увеличение числа больных этой группы могло быть вызвано гипердиагностикой. С внедрением в практику импульсноволновой тканевой допплерографии (ИТД) и определения уровней плазменных натрийуретических пептидов появились более точные диагностические критерии для ХСН с ССФ, что открывает новые возможности ее изучения .
ИБС является наиболее частой причиной развития ХСН: результаты исследований Euro Heart Survey Study с участием России и ЭПОХА–ХСН показали, что ее вклад в структуру этиологии заболевания составляет 60–80 % , причем быстрое развитие ХСН возможно и без перенесенного ИМ .
В последние годы претерпели изменения представления о приоритетных патогенетических механизмах, ответственных за развитие ХСН ишемической этиологии. Создание теории единого сердечно-сосудистого континуума привело к пониманию роли неблагоприятных последствий адаптационных процессов, фиброза и ремоделирования миокарда в патогенезе заболевания. В настоящее время получены убедительные доказательства, что изменения диастолической функции ЛЖ являются наиболее ранними и в большей степени, чем снижение сократимости, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации ХСН и могут быть использованы для оценки эффективности лечебных мероприятий, качества жизни и прогноза больного ИБС .
Цель настоящего исследования – анализ ФР развития ХСН с ССФ у больных ИБС.
Материалы и методы
Обследованы 97 пациентов с ИБС (68 мужчин и 29 женщин) с клиническими симптомами ХСН в возрасте от 33 до 83 лет (средний возраст 59,03±9,4 лет), госпитализированных в кардиологическое и кардиохирургическое отделения Республиканской больницы им. В. А. Баранова в период с 2008 по 2011 г. Диагноз ХСН устанавливался на основании Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр).
В план обследования пациентов включали клинический анализ крови (диагностика анемии); определение уровней электролитов (калий, натрий), креатинина, глюкозы, печеночных трансаминаз; общий анализ мочи; рентгенографию грудной клетки; ЭКГ; ЭхоКГ, включая тканевое допплерографическое исследование; коронарографию.
Критериями исключения являлись гемодинамически значимые клапанные поражения сердца, болезни печени и почек, заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования.
Все пациенты имели синусовый ритм.
Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартным рекомендациям с оценкой систолической и диастолической функции на приборе Accuvix XQ Medison специалистом высшей категории. При ЭхоКГ оценивали ФВ по Simpson и диастолическую функцию ЛЖ. При оценке диастолической функции в импульсном режиме определяли скорости трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу (Е, А, см / сек) и их соотношение (Е / А), а также время изоволюмического расслабления миокарда (IVRT). Всем пациентам с нормальной ФВ, независимо от результата диагностики диастолической дисфункции при оценке показателей трансмитрального кровотока, выполнялось тканевое допплерографическое исследование (ТДИ) кольца митрального клапана. Для оценки состояния диастолической функции ЛЖ определяли соотношение волны Е трансмитрального кровотока и диастолического подъема основания ЛЖ (Е / Еm). Тяжесть диастолической дисфункции (рестриктивный, псевдонормальный и ригидный тип) оценивались при анализе параметров трансмитрального кровотока и корректировались в ходе ТДИ.
Диагностика ХСН с ССФ проводилась согласно алгоритму клинической диагностики . Отношение Е / Еm выше 15 свидетельствовало о наличии ХСН с ССФ, Е / Еm менее 8 – исключало диагноз, а при Е / Еm от 8 до 15 оценивались дополнительные данные: определение типа наполнения ЛЖ, объема левого предсердия (ЛП), наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), фибрилляции предсердий, уровень биомаркеров (NT-proBNP).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statsoft Statistica 6.0, Microsoft Office Exel 2003.
Результаты
В группу для проведения исследования включены 97 больных ИБС, у которых на основании типичных симптомов и признаков (одышка при физической нагрузке, утомляемость, ограничение физической активности, хрипы в легких, отеки лодыжек) была заподозрена ХСН. Для подтверждения диагноза ХСН, помимо клинического осмотра, проводили функциональное и клиническое обследование.
В соответствии с данными ЭхоКГ были выделены группы пациентов с сохранной (≥50 %) и сниженной ФВ. Пациенты разделены на 3 группы (табл. 1).
Таблица 1 . Демографические характеристики групп
Первую группу составили 38 (39 %) больных, у которых на основании ЭхоКГ критериев и дополнительных данных (уровень NT-proBNP) диагностирована ИБС с ХСН с ССФ, во вторую группу вошли 15 (16 %) больных, у которых ХСН была исключена. В третью группу включены 44 (45 %) больных, страдающих ИБС с систолической СН (ССН). Группы сопоставимы по возрасту (средний возраст 60±9,9; 58±11,3 и 59±8,5 лет соответственно) и полу (мужчин 66; 60 и 77 %).
При обследовании оценивали «традиционные» ФР, являющиеся ведущими причинами ХСН в РФ: АГ, ГЛЖ, СД наличие острого ИМ в анамнезе, распространенность коронарного атеросклероза.
В целом среди больных, включенных в исследование, ФР по частоте встречаемости расположились следующим образом: АГ – 91 % (n=88), острый ИМ в анамнезе – 79 % (n=77), ГЛЖ – 63 % (n=61), СД – 30 % (n=29).
В таблице 2 представлены данные о частоте встречаемости ФР в группах. АГ являлась наиболее распространенным ФР у больных всех исследуемых групп и встречалась одинаково часто: в 97, 87, 86 % соответственно.
Таблица 2 . Частота встречаемости ФР в группах
| Группы больных | АГ | ГЛ Ж | ОИМ | СД | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| ХСН ССФ | 37 | 97 | 29 | 76* | 28 | 74 | 12 | 32 |
| Нет ХСН | 12 | 87 | 9 | 60 | 7 | 47* | 2 | 13 |
| ССН | 37 | 86 | 23 | 52* | 42 | 95* | 15 | 34 |
ГЛЖ выявлена в 76, 60 и 52 % соответственно по группам и явилась важным ФР ХСН с ССФ у больных ИБС. По сравнению с группой пациентов с ХСН с ССФ, для пациентов группы ССН более характерной была дилатация ЛЖ с эксцентрическим ремоделированием миокарда, чем ГЛЖ (76 % и 52 %; p=0,02). Пациенты с ХСН с ССФ и отсутствием ГЛЖ имели более тяжелое поражение коронарных артерий (как правило, трехсосудистое и стволовое).
Острый ИМ в анамнезе встречался чаще у пациентов при наличии ХСН (47 % во 2-й и 95 % в 3-й группах; p=0,0001). В группе больных ИБС с ХСН ССФ наличие острого ИМ в анамнезе явилось значимым ФР – выявлено у 74 % исследуемых. Для пациентов с ИБС и ХСН с ССФ, независимо от наличия острого ИМ в анамнезе, более характерным было концентрическое ремоделирование ЛЖ. В проведенном нами исследовании для больных ХСН с ССФ с острым ИМ в анамнезе независимо от глубины поражения более характерным было наличие псевдонормального типа трансмитрального кровотока.
Сахарный диабет чаще встречался в обеих подгруппах больных ХСН: 32 % – в 1-й, 13 % – во 2-й, 34 % – в 3-й группе. Однако достоверности отличий встречаемости СД в изучаемых группах в нашем исследовании не получено, что, по-видимому, объясняется небольшим числом пациентов с СД, в группе больных без ХСН.
При оценке распространенности коронарного атеросклероза у изучаемых больных ставилась задача выделения лиц с прогностически неблагоприятным поражением коронарных артерий (стволовое и трехсосудистое). Отдельно выделена группа пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), как наиболее неблагоприятная прогностически. Степень тяжести поражения коронарных артерий в различных группах представлена в таблице 3.
Таблица 3 . Распространенность коронарного атеросклероза в группах
| Поражение коронарных артерий | Выборка | СН ССФ | нет ХСН | ССН | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Однососудистое | 9 | 9 | 1 | 3 | 8 | 53 | 0 | 0 |
| Двухсосудистое | 20 | 21 | 10 | 26 | 6 | 40 | 4 | 9 |
| Трехсосудистое | 44 | 45 | 16 | 42 | 1 | 7 | 27 | 61 |
| Стволовое | 24 | 25 | 11 | 29 | 0 | 0 | 13 | 30 |
| Всего | 97 | 100 | 38 | 100 | 15 | 100 | 44 | 100 |
Анализ зависимости влияния коронарного атеросклероза на развитие ХСН был проведен в различных подгруппах, включая объединение наиболее и наименее значимых поражений (стволовое плюс трехсосудистое против одно- и двухсосудистого или стволовое против других поражений). Полученные результаты иллюстрирует таблица 4.
Таблица 4 . Зависимость наличия ХСН от тяжести поражения коронарных артерий
* – р<0,05; ** – р<0,0001Так, при наличии ХСН достоверно чаще встречалось стволовое и трехсосудистое поражение по сравнению с двух- и однососудистым (71 % и 91 % в 1-й и 3-й группах, против 7 %; р=0,0001).
Среди больных ХСН стволовое и трехсосудистое поражение достоверно чаще встречалось в группе пациентов с ХСН с ССН по сравнению с ХСН ССФ (91 % и 71 %; р=0,02). При наличии ХСН также достоверно чаще по сравнению с группой пациентов с ИБС без ХСН диагностировалось поражение ствола ЛКА при коронароангиографии (КАГ) (29 %, 0 %, 30 %; p=0,02).
В группе больных ИБС с ХСН ССФ при оценке распространенности коронарного атеросклероза отмечено преобладание прогностически неблагоприятных форм поражения коронарных артерий: в 42 % случаев при КАГ выявлено трехсосудистое поражение, в 29 % – стволовое против 29 % пациентов с двух- и однососудистым поражением. Суммарно почти три четверти (71 %) пациентов с ИБС и ХСН с ССФ имели прогностически неблагоприятное поражение коронарных артерий.
В проведенном исследовании отмечено, что более чем у четверти пациентов с диастолической дисфункцией при тканевой допплерографии выявлены более тяжелые нарушения диастолы, чем при оценке трансмитрального потока. Причем у 3 пациентов при оценке трансмитрального потока констатировалось отсутствие диастолической дисфункции.
Обсуждение
Нами проведена оценка ФР ХСН с ССФ у больных ИБС. Результаты проведенного исследования подтверждают данные, полученные в ходе крупных многоцентровых исследований в России и за рубежом: как и несколько десятилетий назад, лидирующие позиции занимают такие ФР, как АГ, ГЛЖ, атеросклероз, СД.
Анализ результатов исследования показал, что наиболее распространенным ФР ХСН с ССФ у больных ИБС является АГ, затем следует ГЛЖ, что согласуется с данными литературы. Так, по данным Фрамингемского исследования, АГ являлась наиболее частой причиной развития ХСН , причем ГЛЖ, выявленная на ЭКГ, увеличивала риск ХСН в 15 раз у мужчин и 12,8 раза у женщин. Данные отечественного эпидемиологического исследования ЭПОХА показали, что 75,4 % мужчин и 83,1 % женщин с различными стадиями ХСН в анамнезе или при проведении обследования имели АГ .
Столь же значимым ФР ХСН с ССФ у больных ИБС в нашем исследовании является перенесенный острый ИМ, причем тяжесть диастолической дисфункции не зависит от глубины поражения миокарда. Исследования последних лет показали, что ГЛЖ и диастолическая дисфункция являются важными этапами как адаптивного, так и дезадаптивного ремоделирования после перенесенного острого ИМ. Так, в исследовании Вursietal среди больных ИМ с сохраненной ФВ ЛЖ в 7 % случаев выявлена легкая диастолическая дисфункция, в 63 % – умеренная, в 8 % – тяжелая, в 10 % – нормальная диастолическая функция. Лица с изолированной диастолической СН составили 44 % от всех участников данного исследования .
По данным литературы, у больных с Q-ИМ и не Q-ИМ выявили практически равнозначные нарушения трансмитрального кровотока по рестриктивному и псевдонормальным типам . В исследовании Boden W. E. при не Q-ИМ наблюдались выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ . Несмотря на достоверно более выраженные процессы ремоделирование ЛЖ у больных Q-ИМ по сравнению с не Q-ИМ, показатели диастолической дисфункции ЛЖ между ними менее различались по результатам исследования М. Т. Бейшенкулова .
Значимым ФР по данным проведенного исследования является СД. Известно, что наличие СД предрасполагает к развитию ХСН , причем сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов .
Согласно литературным данным у? больных СД встречается сочетание нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ . Высокую встречаемость, по сравнению с данными литературы, диастолической СН можно объяснить применением современного алгоритма диагностики СН с ССФ. В нашем исследовании число пациентов с СД было небольшим, поэтому достоверности отличий не получено, но при ХСН СД встречался чаще (34 %), чем без ХСН (13 %).
Атеросклероз – ключевое звено сердечно-сосудистого континуума, итогом которого является ХСН. Менее изучена роль коронарного атеросклероза, как ФР ХСН с ССФ. Отмечено, что наличие гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий способствует развитию ХСН с ССФ . Оценивалось влияние ишемии миокарда на диастолу. IshiiK с соавт. показали, что баллонная окклюзия коронарной артерии через 50 секунд вызывала как диастолическую, так и систолическую регионарную дисфункцию миокарда. В то время как систолическая функция по окончании окклюзии быстро возвращалась к исходной, диастолическая дисфункция сохранялась в течение 24 часов .
Интерес представляют работы о роли терапии статинами в снижении смертности больных ХСН с ССФ . Продемонстрировано положительное влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию ЛЖ . Нами показана взаимосвязь тяжести поражения коронарных артерий и наличия ХСН с ССФ. Литературных данных о влиянии тяжести коронарного атеросклероза на диастолическую функцию миокарда ЛЖ для сравнительного анализа с полученными результатами недостаточно.
Исследование показало преимущество тканевой допплерографии при оценке наличия и тяжести диастолической дисфункции ЛЖ. Для сравнения: по данным многоцентрового исследования The CHARME Echocardiographic Substudy (CHARMES), у 1/3 больных ХСН с ССФ диастолическая дисфункция ЛЖ не была обнаружена допплер–ЭхоКГ методами .
Таким образом, у больных ХСН с признаками диастолической дисфункции диагноз ХСН с ССФ подтвержден в 71 % случаев при помощи тканевой допплерографии и определения NT-proBNP. Наличие ХСН у больных ИБС достоверно зависело от тяжести поражения коронарных артерий и от наличия острого ИМ в анамнезе. Для пациентов с ХСН и ССФ более характерными были ГЛЖ и концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Наряду с АГ и ГЛЖ нестабильное течение заболевания, распространенность и локализация коронарного атеросклероза для больных ИБС являются наиболее значимыми ФР ХСН с ССФ. Для больных ИБС с ХСН и ССФ более характерно прогностически неблагоприятное поражение коронарных артерий, в том числе ствола ЛКА (29 %). Поражение ствола ЛКА одинаково часто встречалось как в группе больных с ССН, так и с ХСН и ССФ. В группе больных ИБС с ХСН и ССФ преобладали мужчины (66 %).
Таким образом, исследование показало преимущество тканевой допплерографии в диагностике ХСН с ССФ. Факторами риска ХСН с ССФ при ИБС оказались степень выраженности атеросклероза коронарных артерий, ГЛЖ и ИМ в анамнезе.
Список литературы
На стационарном этапе лечения достаточно часто происходит декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН). В основе лежат не только естественные причины и сопутствующая патология. Если пациент на стационарном этапе лечения с тяжелой ХСН не поступает в отделение кардиологии, он очень часто не получает правильной терапии. Особенно часто такое случается в отделениях хирургической направленности. Не назначают медикаменты, которые больной получал до поступления в больницу, назначают «стандартную» инфузионную терапию и пр. Это скорее правило для государственных больниц в нашей стране.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - исход различных по этиологии заболеваний сердечнососудистой системы, который характеризуется неспособностью сердца обеспечить метаболические потребности организма, недостаточностью кровоснабжения органов и венозным застоем. В двух случаях из трех этиологическими причинами развития ХСН являются артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца.
Диагностика
Большинство пациентов поступают на лечение в больницу с уже поставленным диагнозом. Диагностика ХСН может быть весьма сложной у больных с ожирением, нарушенным сознанием, хронической легочной патологией.
При ХСН отмечают задержку жидкости и перегрузку объемом. Застойные явления в легких приводят к ортопноэ - одышка, которая усиливается в положении лежа, возникает обычно при выраженной дисфункции левого желудочка. При более тяжелой сердечной недостаточности у человека возникают ночные приступы сердечной астмы и дыхание Чейна-Стокса. Влажные хрипы в легких говорят о кардиогенном отеке легких. Набухание вен шеи в полусидячем положении — специфичный признак повышения диастолического давления в правом желудочке.
Которую больные ощущают как сердцебиение, может переноситься очень плохо. Обмороки и внезапная смерть могут возникать по причине тахи- или брадиаритмий. Ожирение и артериальная гипертония часто сопутствуют диастолической сердечной недостаточности и могут приводить к ее декомпенсации. Может быть также увеличение живота за счет отека и асцита. Размеры печени могут быть больше нормы за счет застоя в ней. У лежачих больных отеки крестца нередко преобладают над отеками ног.
Очень интересные данные может дать пальпация отеков в области лодыжек и стоп. Для ХСН в большинстве случаев характерна влажная кожа - в отличие от отеков другой этиологии. Теплая и влажная кожа предполагает достаточный органный кровоток и относительно благоприятный прогноз. Холодная и влажная кожа предполагает резко сниженный сердечный выброс и выраженную органную дисфункцию.
Медикам следует помнить, что почти все симптомы и признаки, в том числе «классическая триада» — одышка, отеки нижних конечностей и влажные хрипы в легких, а также такие признаки как утомляемость и сердцебиении, могут отмечаться также и при других болезнях или «стираются» из-за проводимого лечения, потому при диагностике на них могут не обратить внимания. На основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность какой-либо терапии. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН нужно подтвердить объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.
Варианты хронической сердечной недостаточности
По преобладающему механизму нарушению сердечного цикла выделяют несколько вариантов ХСН:
- Систолическая СН
- Систолическая сердечная недостаточность (ССН), вызвана нарушением сократимости левого желудочка. Мерой сократимости служит фракция выброса левого желудочка. При снижении фракции выброса ниже 50% (при норме 50-70%) говорят о ССН.
Если фракция выброса левого желудочка более 40%, медики говорят о сравнительно сохраненной систолической функции левого желудочка.
Диастолическая сердечная недостаточность
Диастолическая сердечная недостаточность (ДСН) - когда есть клинические признаки сердечной недостаточности, но фракция выброса левого желудочка находится в норме (от 50 до 70%). В России доля пациентов с ДСН более 50%. Считается, что диастолическая сердечная недостаточность появляется при повышении сопротивления наполнению желудочков, при этом для поддержания нормального сердечного выброса требуется повышение давления в левом предсердии. Строго говоря, только инвазивные методы диагностики, в том числе катетеризация левого желудочка сердца, позволяют достоверно разделить патологию релаксации и патологию пассивных эластических свойств его.
Правожелудочковая сердечная недостаточность
О ней говорят, если у больного отмечается значительный застой в большом круге кровообращения и нет признаков венозного застоя в легких. При этом фракция выброса левого желудочка не страдает.
Тяжесть ХСН
Для систематизации тяжести симптомов ХСН чаще всего используется классификация New York Heart Association (NYHA). Выделено 4 функциональных класса (ФК) больных:
- I ФК Есть заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность человека. Умеренная физическая нагрузка не приводит к сильной усталости, сердцебиению, одышке и стенокардии;
- II ФК Болезнь сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов не наблюдается. Обычная физическая активность приводит к усталости, сердцебиению, одышке или стенокардии;
- III ФК Заболевание сердца приводит значительно ограничивает физическую активность. В покое симптомов не наблюдается. Активность менее обычной вызывает сердцебиение, усталость, одышку или стенокардию;
- IV ФК Заболевание сердца вызывает тяжелое ограничение любой физической активности. Клиника сердечной недостаточности и стенокардия появляются в состоянии покоя. При любой активности симптомы усиливаются.
Смертность в течение года пациентов с ХСН III-IV ФК достигает 30%.
Обследование
- Общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов);
- Креатинин крови;
- Электролиты крови (Na+, K+, Mg+);
- Ферменты печени;
- Общий анализ мочи.
Натрийуретические гормоны. При низкой концентрации натрийуретических гормонов у нелеченных пациентов предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволя-ет исключить сердечную недостаточность как причину имею-щихся симптомов. Высокий уровень натрийуретических гормонов, сохраняющийся вопреки полноценному лечению, указывает на плохой прогноз.
Эхокардиография
Эхокардиография — основной метод подтверждения диагноза сердечной недостаточности и/или дисфункции сердца, и при подозрении на СН человек без промедления должен быть направлен для проведения ЭхоКГ.
Рентгенография органов грудной клетки
Главное внимание при подозрении на ХСН медикам следует уделять кардиомегалии и венозному легочному застою. Кардиомегалия свидетельствует о вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть применены для характеристики тяжести болезни и служить объективным критерием эффективности терапии.
Медикаментозное лечение ХСН
Заметим, что лечение при систолической и диастолической ХСН, во многом схоже. Наиболее существенная разница: препараты с положительным инотропным действием и сердечные гликозиды назначаются при систолической форме ХСН, и их нельзя применять при диастолической форме ХСН.
Лекарства, эффект которых доказан в плане снижения летальности и улучшения качества жизни больных, включают 7 классов:
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- Ингибиторы АПФ назначают всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
При исходно низком САД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их нужно назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза (для всех иАПФ). Только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, и фозиноприл) могут быть без нюансов рекомендованы для профилактики и лечения ХСН.
Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хроническом сердечной недостаточности в мг × кратность приема. В скобках - допустимая кратность приема.
|
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтическая доза |
Максимальная доза |
|
Каптоприл |
|||
|
Квинаприл |
|||
|
Лизиноприл |
|||
|
Периндоприл |
|||
|
Рамиприл |
|||
|
Спираприл |
|||
|
Трандолаприл |
|||
|
Фозиноприл |
|||
|
Эналаприл |
|||
Повышение уровня креатинина может быть у 5-15% больных ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ - блокадой влияния ангиотензина на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что несет особенную угрозу больным с гипонатриемией. В этих случаях рекомендуется применять иАПФ, имеющие два пути выведения из организма (почки и печень): - фозиноприл (50/50) и спираприл (50/50) и трандолаприл (30/70).
Лечение ингибиторами АПФ необходимо прекратить при уровне калия больше 6,0 ммоль/л, повышении уровня креатинина более чем на 50%, или больше 3 мг/дл (250 ммоль/л).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) используются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии у больных с клинически выраженной декомпенсацией. А также дополнительно к иАПФ у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна, хотя большинство врачей не считают такой подход рациональным.
Дозировки антагонистов рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН в мг × кратность приема в сутки.
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы (Б-АБ) должны быть включены в терапию тех пациентов, кому диагностировали СН и ФВ (менее 40%), не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, возраст, пол, уровень исходного давления (если САД более 85 мм рт. ст.) и исходная частота сердечных сокращений не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов.
При обычных клинических ситуациях Б-АБ должны применяться дополнительно к иАПФ и у больных со стабильным состоянием. Стоит учесть, что Б-АБ не относятся к числу средств «скорой помощи». На сегодня доказана 2-фазность влияния Б-АБ на центральную гемодинамику у больных ХСН: в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться, а симптомы ХСН в какой-то нарастать. Но затем гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс.
Лечение Б-АБ при хронической сердечной недостаточности нужно начинать с дозы, которая показана в таблице как стартовая. Дозы рекомендуется увеличивать медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении артериального давления - 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, терапевтической.
Минимум 2 кардиоселективных Б-АБ: и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также неселективный Б-АБ с дополнительными свойствами альфа адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства — карведилол являются доказанно эффективными и не несущими опасности, имеющими способность улучшать прогноз больных ХСН.
Антагонисты альдостероновых рецепторов
Антагонисты альдостерона, которые применяются вместе с иАПФ и Б-АБ у пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом острый инфаркт миокарда. Для длительного лечения больных с ХСН III-IV ФК используют малые (25-50 мг) дозы дополнительно к иАПФ и Б-АБ в качестве нейрогуморального модулятора.
Диуретики
Эти лекарства показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с излишней задержкой натрия и воды в организме. Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности) представляется следующим:
- I ФК - не лечить мочегонными;
- II ФК (без застоя) - малые дозы торасемида (2,5-5 мг);
- II ФК (застой) - тиазидные (петлевые) диуретики;
- III ФК (поддерживающая терапия) - петлевые диуретики (рекомендуется торасемид) ежедневно в дозах, которые достаточны для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон + ацетазоламид (по 0,25 мг х 3 раза/сут курсом 3-4 дня раз в 2 недели);
- IV ФК - петлевые (иногда 2 раза в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг х 3 раза в сутки на протяжении 3-4 дней раз в две недели) + при наличии соответствующих показаний изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.
Дигоксин
При фибрилляции предсердий способен затормаживать атриовентрикулярную проводимость, он снижается частоту сердечных сокращений. При синусовом ритме дигоксин медики приписывают при III-IV ФК, чтобы дополнить действие иАПФ (АРА), Б-АБ, антагонистов альдостерона и мочегонных средств. Дигоксин у больных хронической сердечной недостаточности нужно давать больным в малых дозах. В таких дозировках он действует в основном как нейрогормональный модулятор.
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот
Омакор дают больным внутрь, вместе с пищей по 1 капсуле (1 тыс мг) в сутки.
УДК 616.122
ЛЕЧЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЛАКамышникова1 ОА Ефремова2
1 Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №1, г. Белгород
Представлен обзор современных данных по лечению диастолической хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: диастолическая дисфункция, хроническая сердечная недостаточность, лечение.
2 Белгородский
государственный
университет
e-mail: [email protected]
На сегодняшний день распространенность в популяции Европейской части России хронической сердечной недостаточности (ХСН) III-IV функционального класса (ФК) составляет 2,3%, количество страдающих ХСН I-II функционального класса достигает по численности 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели .
Ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Более того, низкая сократимость левого желудочка (ЛЖ) у амбулаторных больных с ХСН является скорее исключением из правила: фракция выброса (ФВ) левого желудочка менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка - нормальная или почти нормальная ФВ в пределах 40-60% (у 52,4% больных). И, наконец, 38,8% амбулаторных больных ХСН имеют гиперкинетический тип кровообращения с ФВ ЛЖ > 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном, за счет гипертрофии миокарда), нормальными размерами полостей .
В последние годы все более актуален вопрос лечения ХСН с сохраненной систолической дисфункцией ЛЖ (СН-ССФ), при этом отсутствует убедительная доказательная база улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов ХСН с диастолической дисфункцией (ДД). Тем не менее, эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях и в настоящее время продолжает изучаться .
Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ), улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость ЛЖ.
Для лечения ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ, обычно рекомендуется использовать Р-адреноблокаторы, кардиоселективные антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем), ингибиторы АПФ (рамиприл, в частности), а также бло-каторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.).
Имеются определенные особенности в лечении разных синдромов ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Так, например, для улучшения функции сердца у больных с гипертрофической кардиомиопатией следует использовать Р-адреноблокаторы, верапамил и (или) дизопирамид; у больных с хроническим легочным сердцем - антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, а также гидралазин и ингибиторы АПФ могут быть полезными при лечении больных с аортальной или митральной регургитацией, поскольку как артериальные вазодилататоры они уменьшают посленагрузку на левый желудочек и таким образом уменьшают клапанную регургитацию .
Ингибиторы АПФ
Благоприятное действие ингибиторов АПФ (иАПФ) у этих больных может быть связано с воздействием на ремоделирование миокарда и уменьшение массы миокарда, обратное развитие фиброза и повышение эластичности стенки левого желудочка .
Данные о благоприятном влиянии иАПФ на диастолическую функцию сердца у больных АГ получены в большинстве проведенных исследований. Улучшение диастолической функции ЛЖ наблюдается в достаточно короткие сроки - как правило, уже через 8-16 недель терапии, т.е. еще до статистически значимого регресса гипертрофии ЛЖ. Достоверное улучшение суррогатных конечных точек (функционального статуса, толерантности к нагрузке, качества жизни) у больных ХСН и относительно сохраненной сократимостью (ФВ>45%) было показано в проспективном российском исследовании ФАСОН с иАПФ фозиноприлом. Плацебо-контролируемое исследование по оценке влияния иАПФ на выживаемость пожилых больных с диастолической сердечной недостаточностью (ДСН) (PEP-CHF), выполненное с периндоприлом, не показало достоверного снижения общей или сердечно-сосудистой смертности на фоне лечения иАПФ . Тем не менее, через 1 год после начала исследования, терапия иАПФ ассоциировалась с достоверным снижением риска внеплановой госпитализации из-за декомпенсации. Таким образом, иАПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз больных СН-ССФ и ДСН, однако их применение у таких больных абсолютно оправдано, по крайней мере, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций .
Куимовым А.Д. с соавт. было проведено исследование влияния иАПФ лизинопри-ла на нарушения диастолической функции ЛЖ и на эндотелиальный ответ у больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью и без ХСН. В результате, было выявлено достоверное улучшение диастолической функции в обеих группах, эндотелиальный ответ достоверно улучшился только у больных без признаков ХСН. Качество жизни больных, согласно анализу опросников, в обеих группах достоверно улучшилось .
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА)
По степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ, а по способности устранять диастолические расстройства могут даже превосходить иАПФ. Так, в российском сравнительном исследовании ПИРАНЬЯ применение АРА ирбесартана у больных с СН-ССФ и тяжелыми диастолическими расстройствами ассоциировалось с более выраженным улучшением как гемодинамики, так и функционального статуса больных, чем терапия иАПФ периндоприлом . Тем не менее, как и с иАПФ, в настоящее время закончено лишь одно многоцентровое пла-цебо-контролируемое исследование по оценке влияния АРА на выживаемость больных с ХСН с сохраненной систолической функцией - это CHARM-preserved, выполненное с кандесартаном. Это исследование также не выявило достоверного снижения риска сердечно-сосудистой смертности больных с СН-ССФ при применении АРА. Но частота госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации, и число новых случаев сахарного диабета в группе кандесартана было достоверно меньше, чем в группе плацебо. В настоящее время продолжаются еще несколько многоцентровых контролируемых исследований с АРА (I-PRESERVE, HK-DHFONTARGET/TRANSCEND), в том числе с участием российских пациентов. Таким образом, АРА пока также не доказали своей способности улучшать прогноз больных с СН-ССФ. Тем не менее, как показали итоги исследования CHARM-preserved, применение АРА кандесартана при диастолических расстройствах позволяет, по меньшей мере, снизить частоту госпитализаций, и его использование в таких ситуациях обосновано, особенно при непереносимости иАПФ .
Блокаторы Р-адренергических рецепторов (БАБ)
Потенциально Р-адреноблокаторы могут улучшать течение ХСН с сохраненной систолической функцией благодаря нескольким механизмам: замедлению частоты сердечных сокращений сердца (ЧСС) и, в результате этого, улучшению диастолического наполнения ЛЖ, уменьшению гипертрофии ЛЖ и угнетению высвобождения ренина. Однако, с другой стороны, активация Р-адренорецепторов имеет компенсаторный характер, способствуя уменьшению диастолической дисфункции, поэтому эффектив-
ность длительного использования Р-адреноблокаторов у пациентов с ФВ выше 45% требует дальнейшего изучения .
БАБ могут быть назначены с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). Исследование SWEDIC показало, что а-Р-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер-ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖ у больных с ДСН. Специальных работ по изучению влияния БАБ на выживаемость больных с ДСН не проводилось. Однако в исследовании SENIORS с не-бивололом, в которое было включено более 700 пожилых больных с незначительно сниженной сократимостью (ФВ ЛЖ>35 %), терапия этим БАБ ассоциировалась со снижением комбинированного показателя общей смертности или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам .
Учитывая недостаточную приверженность к назначению рекомендованных БАБ больным ХСН, проведено первое в России многоцентровое открытое исследование в реальной амбулаторной практике, получившее название «Оптимизация применения Беталока ЗОК у больных ХСН в повседневной врачебной практике (БЕЗЕ)» с целью изучить эффективность и безопасность применения Беталока ЗОК в комплексном лечении ХСН и обучить врачей использовать в реальной практике инструменты контроля за состоянием больных ХСН. Всего обследовано 1427 больных ХСН. Показано, что лечение больных ХСН Беталоком ЗОК даже в невысоких дозах в условиях амбулаторного наблюдения не сопровождалось клиническим ухудшением в первые недели, то есть эффективно и безопасно. Беталок ЗОК оптимально подходил как для лечения больных с систолической ХСН, так и с АГ и диастолической дисфункцией, осложняющейся симптомами сердечной декомпенсации. После проведения исследования БЕЗЕ не может быть реальных оснований для отказа от назначения БАБ (Беталока ЗОК) пациентам с ХСН, находящимся на амбулаторном этапе лечения .
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция (АК) также благоприятно воздействуют на диастолическую дисфункцию ЛЖ, контролируя уровень АД, снижая потребность миокарда в кислороде, вызывая дилатацию коронарных артерий и обратное развитие гипертрофии ЛЖ. Патофизиологическим обоснованием применения АК служит их способность улучшать расслабление миокарда и тем самым увеличивать диастолическое наполнение желудочков. Однако, если их положительное влияние у пациентов с АГ бесспорно, то влияние на выживаемость больных ХСН и прогрессирование этого заболевания изучено недостаточно. Так, например, АК - препараты выбора в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженной гипертрофией ЛЖ, но присоединение к гипертрофии ЛЖ тяжелых систолических расстройств и застойной сердечной недостаточности делает их применение нецелесообразным и даже опасным из-за снижения насосной функции сердца и повышения риска смерти. У пациентов с сохраненной систолической функцией сердца и имеющейся диастолической дисфункцией могут применяться только АК дигидропиридиновой структуры III поколения, амлодипин. Этот препарат наряду с иАПФ обладает наиболее выраженной способностью вызывать регресс гипертрофии левого желудочка и улучшать состояние диастолической функции сердца. Исследования, проведенные М.Р. Бохуа и др., показали, что нормодипин оказывает благоприятное влияние на процессы ремоделирования: вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца .
Диуретики
Применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.
Как это ни странно, но серьезных плацебо-контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов .
Диуретики могут быть необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса.
Гипотиазид - основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной ХСН (II ФК) и должен рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100 мг, т.к. при ее превышении диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Как и у всех активных мочегонных салуретиков, в том числе и петлевых (действие основано на снижении реабсорбции натрия и осмотически связанной жидкости), основными недостатками являются гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РА-АС), приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). Поэтому применение и тиазидных, и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен). Следует помнить, что гипотиазид при всех своих положительных эффектах - препарат, требующий аккуратного и правильного применения во избежание серьезных нежелательных явлений.
Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно.
Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) -самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации до 5 мл/мин. На сегодня именно петлевые диуретики - основа лечения отечного синдрома при ХСН.
В 2006 году в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Стартовая доза препарата 5-10 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг в сутки. Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой РААС.
Доказан дозозависимый блокирующий эффект торасемида на стимулируемый ангиотензином II вход кальция в клетки. В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты торасемида, сопровождающиеся улучшением диастолических свойств миокарда.
Таким образом, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).
В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость, а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН. В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора .
Этот препарат имеет меньшее, чем у фуросемида, калийуретическое действие, обладает собственным антифибротическим влиянием на миокард, что может быть особенно важно для больных с ДСН . Однако исследований по выживаемости с применением торасемида у больных с диастолическими расстройствами еще не проводилось.
Антагонисты альдостерона
Современный взгляд на лечение ХСН - сочетание трех нейрогормональных модуляторов иАПФ + БАБ + антагонист альдостерона, является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН.
Блокаторы альдостероновых рецепторов применяется для лечения ХСН много лет. Спиронолактон - единственный препарат этого класса, который изучался в рандомизированных исследованиях. В крупном длительном исследовании показано, что
добавление низких доз спиронолактона (25 мг/сут) к стандартной терапии, включающей ингибитор АПФ, снижает риск смерти и госпитализации у больных с ХСН IV функционального класса. На основании полученных данных, спиронолактон в низких дозах (25 мг/сут) рекомендуется применять для лечения больных с ХСН III-IV функционального класса, у которых комбинация дигоксина, диуретика, ингибитора АПФ и обычно Р-адреноблокатора недостаточно эффективна.
В России из-за сравнительно высокой стоимости ингибиторов АПФ эти препараты часто не назначаются больным с ХСН в “целевых” дозах, которые рекомендуются в современных руководствах. В лучшем случае ингибиторы АПФ назначают в дозах, которые составляют около половины от “целевых”. Стоимость 25-5o мг спиронолактона в день много меньше, чем стоимость терапии “целевыми” дозами большинства ингибиторов. Поэтому, по мнению Напалкова Д.А. с соавт. (2008), спиронолактон следует применять при лечении не только тяжелых случаев ХСН. Небольшие дозы спироно-лактона также могут быть полезными при лечении больных с менее тяжелыми формами ХСН, которые по экономическим или каким-либо другим причинам не получают “целевых” доз ингибиторов АПФ и/или Р-адреноблокаторов. Можно предположить, что в повседневной клинической практике широкое применение спиронолактона (2Б-50 мг/сут) в какой-то степени может помочь компенсировать недоиспользование ингибиторов АПФ и Р-адреноблокаторов у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. ^оме того, добавление спиронолактона может быть полезным в тех случаях ХСН, когда “целевые” дозы ингибиторов АПФ невозможно использовать из-за развития гипотонии. Ведь небольшие дозы спиронолактона вызывают меньшее снижение АД, чем рекомендуемые в настоящее время относительно высокие дозы ингибиторов АПФ.
Таким образом, спиронолактон, по-видимому, следует использовать во всех случаях ХСН II-IV функционального класса, когда ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы назначаются в низких дозах или вообще не назначаются (например, из-за малой доступности, гипотонии или других побочных эффектов).
До назначения спиронолактона сывороточные уровни калия не должны быть выше 5,0 ммоль/л и сывороточные уровни креатинина - выше 2,5 мг/дл. За биохимическими показателями необходимо тщательно наблюдать во время лечения спи-ронолактоном. Гиперкалиемия в любое время может осложнить терапию и привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолак-тоном следует отменить калиевые добавки или снизить их дозы. Если сывороточные уровни калия повысятся выше 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить. Препарат отменяют в случае развития значительной гиперкалиемии или гинекомастии .
Вопрос о применении малых доз антагонистов альдостерона, в комбинации с другими нейрогормональными модуляторами для лечения больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФВД остается открытым. Хотя уже имеются данные, что у пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН II Ф^ применение нового антагониста альдостерона эплеренона позволяло снижать риск смерти, в том числе и внезапной .
Несмотря на необходимость контроля за применением, антагонисты альдосте-рона по праву занимают место в списке основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН. По результатам исследований EPHESUS и RALES различий в выраженности эффектов антагонистов альдостерона у больных ХСН разного пола не выявлено .
Антагонисты альдостерона у больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько как калийсберегающие диуретики, сколько как антифиб-ротические препараты. До настоящего времени не проводилось ни одного плацебо- контролируемого исследования по оценке влияния антагонистов альдостерона на выживаемость больных с диастолической СН. Сейчас проходит первое многоцентровое контролируемое исследование (TOPCAT), целью которого является изучение влияния спиронолактона на выживаемость больных с начальной и умеренной стадиями ХСН и
ФВ ЛЖ>45%. С конца 2006 г идет 3 фаза исследования, запланированная продолжительность клинического исследования - 53 месяца, количество клинических баз - 35, количество пациентов - 2000 .
Сердечные гликозиды
Ритмоурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может быть полезно для больных с мерцательной аритмией, которая встречается примерно у 30% больных с диастолической СН . Однако результаты исследования DIG показали, что даже вне зависимости от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30% снижением госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у больных как со сниженной (<45%), так и с относительно сохраненной (>45%) ФВ ЛЖ. Более того, субанализ этого исследования показал, что при низких концентрациях препарата в плазме крови (<0,9 ng/ml) отмечается достоверное снижение риска смерти и госпитализаций по любым причинам, в т.ч. и у больных с сохраненной систолической функцией . Тем не менее, следует воздержаться от рутинного использования дигоксина у этой категории больных, при необходимости снижения ЧСС отдать предпочтение БАБ. При невозможности применения БАБ и выборе терапии в пользу дигоксина доза препарата не должна превышать 0,25 мг/сут.
В настоящее время имеются доказательства определенной пользы от применения в комплексной терапии ХСН таких лекарственных препаратов, как прямые вазодила-таторы (гидралазин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат (ИМН))
Для выработки рациональной тактики их применения необходимо учитывать не только влияние на клинические симптомы и состояние гемодинамики, но и на характер и тяжесть имеющихся у большинства больных диастолических расстройств. Проведенное исследование показало, что комбинация ИМН с бисопрололом у больных с ХСН-ССФ оказывает благоприятное воздействие на клинико-функциональный статус, структурно-функциональные и гемодинамические параметры ЛЖ, улучшает диастолическое наполнение ЛЖ при нарушении его релаксации, а также уменьшает клинические симптомы и замедляет прогрессирование ремоделирования и диастолических расстройств у пациентов с исходной псевдонормализацией и рестрикцией ТМДП. Полученные данные могут явиться предпосылкой для назначения нитратов в сочетании с БАБ для коррекции ишемической ХСН с преимущественно диастолическими нарушениями, что наиболее показано на ранних стадиях заболевания с целью профилактики его прогрессирования. Однако неоспоримые доказательства пользы и риска такой комбинации при ХСН могут быть получены только в специально спланированных широкомасштабных клинических исследованиях .
Таким образом, ХСН представляет собой неоднородное патофизиологическое состояние, лечение которого должно проводиться с учетом его этиологии, патогенеза и главное - состояния сократительной функции ЛЖ.
Литература
1. Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) / / Сердечная недостаточность. 2004. - Т. 5, № 1. - С. 4-7.
2. Напалков ДА., Сулимов В.А., Сеидов Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания / / Лечащий врач. - 2008. - №4. - С.122-128.
3. Пристром М.С., Сушинский В.Э. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению //Медицинские новости. - 2008. - №12. - С. 17-19.
4. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Ингибиторы АПФ у брольных сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал. - 2008. - №5. - С. 76-84.
5. Cleland J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Hot Line .I Session on XVth World Congress of Cardiology, Barcelona, 03 .September .2006.
7. Куимов А.Д., Беляева О.Н., Волкова И.И. и др. Влияние ИАПФ лизиноприла на нарушения диастолической функции левого желудочка и на эндотелиальный ответ у больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью и без нее // Российский кардиологический журнал. - 2004.- N 3. - С. 58-63.
8. Мареев В.Ю., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н. Влияние ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину-II на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с относительно сохранной систолической функцией левого желудочка: результаты исследования «Периндоприл, ИРбесартан и АмлодипиН у болЬных с ХСН и сохраненной систолической функцией левого желудочка (ПИРАНЬя) // Журнал Сердечная Недостаточность. -2005. - №6 (1). - С.4-14.
9. Bergstrom A, Anersson B, Ender M et .al. Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function. Results of the Swedish Doppler-echocardiographic study (SWEDIC) // Eur J Heart Fail. - 2004. - №6 (4). - Р. 453-461.
10. Flather M., Shibata M., Coats A. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) // Eur Heart J - 2005. - 26 (3). - Р. 215-225.
11. Мареев В.Ю., Даниелян М.О. Оптимизация применения БЕталока ЗОК у больных ХСН в повседневной врачебной практикЕ. Дизайн и результаты исследования БЕЗЕ // Сердечная Недостаточность. - 2005. - Т. 6 , №6. - С. 251-257.
12. Lopez B., Querejrta R., Gonzalez A et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure.// J Am Coll Cardiol - 2004 -43 (11) - Р. 2028-2035.
13. Блокада рецепторов альдостерона - шаг вперед в повышении выживаемости кардиологических больных. Подготовила Овсиенко Н. // Медицинская газета «Здоровье Украины». - 2008. - № 21/1. - С. 14-15.
14. Дрекслер Г., Комажда М., Стратерс А. и др. Блокада альдостерона: преимущества для спасения жизни. Расширение стандартов лечения постинфарктной застойной сердечной недостаточности. По итогам конгресса Европейского общества кардиологов 2008. Подготовила Тата-ренко О. // Медицинская газета «Здоровье Украины» - 2008 - № 19 - С. 22-25.
15. Название исследования: TOPCAT Лечение антагонистом альдостерона сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией. Портал о клинических исследованиях / http://craclub.ru/component/option,com_tobi2/tobi2Task,tobi2Details/catid,7/tobi2Id,15616/Itemid,123/
16. Тареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН // Сердечная Недостаточность. - 2006. - 7 (4). - С.164-171.
17. Ali Ahmed, Rich M., Love T. et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial // Eur Heart J - 2006 - 27 (2) -Р. 178-186.
18. Отрохова Е.В., Иванова Н.В. Нитраты при хронической сердечной недостаточности: парадоксы применения во врачебной практике // Фарматека. - 2008. - №7(161). - С. 34-38.
TREATMENT OF DIASTOLIC DYSFUNCTION OF CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY
L.A. Kamyshnikova1 O.A. Efremova2
1 Municipal health establishment
"Clinical hospital №1", Belgorod
2 Belgorod State
It is shown in the review of up-to-date facts by treatment of diastolic dysfunction of chronic cardiac insufficiency
Key words: diastolic dysfunction in the left ventricle, chronic cardiac insufficiency, treatment.
Клапанные пороки сердца;
Сахарный диабет;
Констриктивный перикардит.
В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудочка в нём повышается конечное диастолическое давление, что приводит к снижению сердечного выброса. Происходит увеличение давления в левом предсердии и в малом круге кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Обязательные признаки диастолической сердечной недостаточности приведены ниже.
Симптомы ХСН.
Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка.
Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка.
Признаки ХСН включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа», хрипы в лёгких, отёк лёгких.
Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ.
Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.
Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см/м 2 поверхности тела.
Индекс конечного диастолического объёма левого желудочка менее 102 мл/м 2 поверхности тела.
Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ (иногда катетеризации полостей сердца).
Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мсек (для возраста менее 30 лет), более 100 мсек (для возраста 30-50 лет), более 105 мсек (для возраста старше 50 лет).
Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста менее 50 лет), менее 0,5 (для возраста более 50 лет).
Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт.ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт.ст. (по данным катетеризации полостей сердца).
ЛЕЧЕНИЕ
Проводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической систолической сердечной недостаточности, включающие ограничение потребления поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из ЛС используют следующие группы.
β-Адреноблокаторы — уменьшают и удлиняют диастолу.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) оказывают действие, подобное действию β-адреноблокаторов.
Нитраты применяют при наличии ИБС, но использовать их необходимо осторожно из-за возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызывать артериальную гипотензию.
Диуретики необходимо применять осторожно из-за избыточного уменьшения преднагрузки и уменьшения сердечного выброса.
Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают расслабление левого желудочка.
Сердечные гликозиды при диастолической сердечной недостаточности противопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудшению диастолического расслабления левого желудочка. Положительные инотропные средства (в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности.
ПРОГНОЗ
Смертность от диастолической сердечной недостаточности составляет 8% в год.
