Еще совсем недавно мы завидовали Европе и США: у них, мол, хирург не смеет чихнуть во время операции - финансовые санкции последуют мгновенно. Теперь российские пациенты тоже получат право на денежный интерес. На прошлой неделе Минздравсоцразвития вынесло на суд общественности новаторский законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Как всегда случается с проектами «социального» министерства, вокруг него немедленно разгорелись споры. «Итоги» попытались выяснить, почему правозащитники считают, что российскому здравоохранению нужен совсем другой закон.

Что такое хорошо

У россиян немало причин радоваться нововведению. Еще бы: раньше компенсацию за вред, причиненный в ходе лечения, они могли получить только через суд, что случалось нечасто. «По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в России решением суда ежегодно заканчивается не более 400 судебных разбирательств по жалобам на неправильные действия медиков. Пациенты выигрывают приблизительно две трети из них», - сказал «Итогам» президент Лиги защитников пациентов, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Александр Саверский. Обычно невелики и суммы, которые пострадавшие отвоевывают в качестве компенсации. Максимум, что удалось отсудить у системы здравоохранения за всю историю подобных исков, - три с половиной миллиона рублей. Суды удовлетворили еще несколько исков по два миллиона, однако средний размер подобных выплат сегодня составляет около 90 тысяч рублей.

С введением нового закона ситуация должна измениться. Для потерпевших от действий медиков вводятся нешуточные выплаты: пятьсот тысяч рублей для получивших после неудачных медицинских манипуляций третью группу инвалидности, миллион - вторую, полтора миллиона - первую... Если ошибка врачей приведет больного к гибели, родственники смогут получить два миллиона рублей. Важно и то, что пациенту не нужно будет искать конкретных виновников случившегося и доказывать степень их ответственности в суде - разработчики учли опыт лучших мировых систем здравоохранения, в которых подобные законы базируются на концепции ответственности без необходимости признания вины. «Главная цель нововведения - облегчить пострадавшему пациенту получение компенсационной выплаты в случае врачебной ошибки, - говорит директор правового департамента Минздравсоцразвития РФ Сергей Вельмяйкин. - Причем для больного должно быть неважно, ошибся врач ненамеренно или же допустил халатность. Компенсация будет выплачена в любом случае, в этом и заключается смысл подобного страхования. Хочу подчеркнуть, что новый закон предусматривает лишь гражданскую ответственность медиков. Если будет установлен состав уголовного преступления, вина врачей и положенное им наказание будут устанавливаться уже в суде».

Ни пациентам, ни докторам не придется выкладывать деньги на страхование гражданской ответственности из своего кармана. Во всяком случае напрямую. Взносы будут выплачиваться из бюджета медицинского учреждения. Они поступят туда из тех отчислений на обязательное медицинское страхование, которые делают за каждого из нас работодатели. «С 2013 года в рамках ОМС будет введено преимущественно одноканальное финансирование. И каждое учреждение при формировании статей расходов будет предусматривать обязательные отчисления на страхование своей гражданской ответственности перед пациентами, - уточняет Сергей Вельмяйкин. - Взносы будут неодинаковыми: для тех больниц, которые реже допускают врачебные ошибки, - поменьше, для тех, кто ошибается часто, - побольше. Но в среднем они составят приблизительно два процента от стоимости всей медицинской помощи, оказываемой учреждением».

Что такое плохо

Два процента от годового бюджета - немалые деньги. В пересчете на всю страну бюджет страхования гражданской ответственности составит почти 27 миллиардов рублей. Как он рассчитывался? Чиновники уверяют, что исходя из экспертных оценок, - такова, по прикидкам специалистов, общая стоимость возможных компенсаций больным, пострадавшим от врачей. Впрочем, защитники пациентов, имеющие дело с судебными исками, считают эту цифру явно завышенной. «Подсчет здесь очень простой, - считает Александр Саверский. - Предположим, что все 400 истцов, выигравших в прошлом году судебные дела против медиков, получат максимальную компенсацию в 2 миллиона рублей. Страховые выплаты составят лишь миллиард рублей, но никак не 27». Разница огромная. Куда пойдет остаток? В карманы медицинских страховых компаний. Некоторые эксперты полагают, что это своеобразная плата за возможные неудобства, связанные с принятием нового закона об обязательном медицинском страховании. Например, новый закон об ОМС уменьшит компаниям плату за ведение страховых дел пациентов. Раньше они получали за это два процента от стоимости медицинских услуг, теперь им будут отчислять только полпроцента. Однако дополнительные два процента за страхование гражданской ответственности возвратят им потери с лихвой. Обидно только, что платить за это будут пациенты - из копилки ОМС.

У защитников прав пациентов есть и другие претензии к будущему закону. Например, они против того, чтобы страхованием гражданской ответственности врачей и медицинским страхованием в рамках ОМС занимались одни и те же компании. «Налицо конфликт интересов - с одной стороны, в соответствии с законом об ОМС эти компании должны контролировать качество помощи и защиту прав застрахованных, с другой - именно они понесут убытки в случае, если выявится факт медицинской ошибки. Ведь компенсацию пациенту выплачивают страховщики», - говорит Саверский. Теоретические рассуждения? Эксперты знают: когда речь идет о законе, от теории до практики один шаг. Может получиться некрасивая картинка: пациент, пострадавший от врачебной ошибки, рискует встретить противодействие и со стороны врачей, не желающих признавать оплошность, и со стороны страховой компании, которая банально не хочет отдавать деньги. В результате он уйдет ни с чем да еще заплатит за расходы по экспертизе, не сумев доказать свою правоту. Чиновники, принимавшие участие в разработке закона, пока не видят здесь противоречия. «Закон об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций не наделяет страховые компании функциями защиты интересов пациентов», - отмечает Сергей Вельмяйкин. Правда, об этих функциях говорится в другом законе - об ОМС. Документы разные, а в реальности страховая компания и в том и в другом случае одна...

Главным недостатком законопроекта защитники прав пациентов считают именно то, что он просто не вписывается в реалии российской медицины. «У нас и так много прекрасных, прогрессивных законов, которые на практике не работают, - считает президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. - Если мы вовремя не доведем до ума этот, то получим еще один «мертвый» закон».

Не в деньгах счастье

Остается еще такой вопрос: насколько нужны россиянам деньги «за здоровье»? Казалось бы, выплатам должны быть рады все. Однако, по данным союза пациентов, на деле сегодня только пять процентов жалоб больных (да и то в основном в частной медицине) стимулировано деньгами. Российскими больными обычно движут совсем другие мотивы: восстановить справедливость, наказать нерадивых врачей, сделать так, чтобы трагические ошибки не повторялись. Простыми денежными компенсациями тут дело не решить. «С другой стороны, - считает Саверский, - сам факт такой компенсации можно считать признанием вины врачей - того, что их действия повлекли серьезный вред для здоровья пациента». Значит, после получения денег по страховке гражданской ответственности больному или его родственникам прямая дорога в суд - за возмещением морального ущерба, расходов на погребение, лечение, утраченного заработка... И все эти разнообразные компенсации медицинское учреждение должно будет оплачивать уже из собственного бюджета, вне системы страхования гражданской ответственности. «Если процесс пойдет по нарастающей, запахнет банкротством больниц, ведь у них нет на это средств», - говорит Саверский. Недаром медики сейчас обдумывают еще одно страхование для врачей, уже на случай судебного преследования. Трудно сказать, насколько сделают медицинскую услугу дороже такие параллельные страховки, но ясно сразу: лучше хорошенько продумать условия хотя бы для одной.

Впрочем, бывают ситуации, когда пациент с готовностью откажется от любых денег. «Возьмем гемофиликов, - говорит Юрий Жулев. - Лекарства здесь такие дорогие, что компенсации не хватит даже на кратковременный курс лечения. В принципе можно представить себе ситуацию, когда чиновникам здравоохранения будет дешевле не выписывать больному дорогостоящий препарат, а просто отделаться выплатой за группу инвалидности, и все будет по закону. Получим радикальное решение проблемы в духе грустного анекдота про то, как большевики, расстреляв царевича Алексея, справились с гемофилией». А родственникам человека, не получившего необходимое лечение противоопухолевыми препаратами и умершего от рака, не достанутся даже «похоронные» два миллиона рублей - заболевание-то смертельное, доказать, что небрежность врачей ускорила уход пациента, невозможно. Защитники пациентов уверены: чаще всего россиянам, пострадавшим от ошибок врачей, нужны не деньги, а ответ на вопрос: «Что делать, чтобы поправить испорченное здоровье?» Например, в результате лечения человек может заразиться гепатитом С или ВИЧ. Не секрет, что дорогостоящих лекарств на всех не хватает. Наверное, стоило бы определить порядок получения такими пациентами не только денежных выплат, но и необходимых лекарств, если уж они заразились по вине врачей. Подобных примеров можно привести сотни.

Правозащитники признаются, что ждали от Минздравсоцразвития совсем другого закона - о правах пациентов, поэтому нынешнее нововведение кажется многим преждевременным. «Надо для начала определить, на что человек имеет право в системе здравоохранения, а потом уж решать, как компенсировать ему то, что он недополучил», - считает Юрий Жулев.

«Если в Минздравсоцразвития думают, что, введя гражданское страхование ответственности врачей, они полностью закрыли эту тему, то мы с ними не согласны», - говорит Александр Саверский. Что дальше? По-видимому, предстоит долгий путь переговоров правозащитников и чиновников. Хорошо уже то, что министерство выказало готовность по нему пройти.

Как стало известно «Итогам», некоторые первоначально заявленные статьи законопроекта подвергнутся переделке. Например, будет обсуждаться самое спорное, на взгляд экспертов, положение законопроекта о комиссии по расследованию страховых случаев: ее, по первоначальной мысли чиновников, должен был возглавлять представитель исполнительной власти в сфере здравоохранения. «Для него признать ошибки своих подчиненных - все равно что подписать бумагу о собственной некомпетентности, да еще при этом направить пациента в суд», - утверждает Саверский.

Теперь чиновники обещают, что найдут более оптимальные схемы. «Мы сейчас будем тщательно изучать этот вопрос», - заверяют в Минздравсоцразвития. Дойдет ли в результате этих переговоров до создания особой здравоохранной прокуратуры или института уполномоченного по правам пациентов, как рассчитывают представители правозащитников, пока неизвестно. Но очень бы хотелось. На то у нас и медицина, чтобы пациент не дремал.

Пациент всегда прав

Разработчики нового законопроекта проанализировали системы страхования, существующие в разных странах, и взяли из каждой что-то полезное. Например, в системе США привлекла детализация размеров взноса. Здесь играет роль степень риска, характерная для конкретной врачебной специальности. Риск также оценивают, анализируя данные о количестве поступивших жалоб в регионе, где действует страховая компания. Поэтому взносы различны не только у врачей разных специальностей, но и у врачей одного профиля, практикующих в разных штатах. Впрочем, у системы США есть и серьезный минус. С ростом компенсаций, выплачиваемых медиками пациентам, увеличивается и стоимость полиса по страхованию ответственности. Чтобы обезопасить себя от судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи могут избегать использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, когда такой риск необходим. Одновременно они злоупотребляют назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы их не обвинили в недостаточном внимании к пациенту. В Великобритании правительство в 1990 году ввело государственную систему, которая охватывает врачей (за исключением семейных) и стоматологов, работающих в медучреждениях общественного сектора. Здесь компенсацию за причиненный ущерб выплачивает руководство тех учреждений, в которых работают виновные врачи. Это усиливает контроль со стороны администрации за работой персонала. Однако система охватывает не всю профессиональную работу врачей и стоматологов, а только ту, которая определена контрактом с национальной службой здравоохранения.

Самой перспективной разработчики законопроекта посчитали систему, не требующую поиска конкретных виновников и доказательства их вины. Впервые она была введена в Новой Зеландии. В Европе концепцию ответственности без вины при компенсации ущерба, понесенного пациентом, первой на практике стала применять Швеция; ее примеру последовали Финляндия и Норвегия. Но в Швеции и Норвегии такой подход не был закреплен в законодательстве, а основывался на соглашениях между страховыми компаниями и медучреждениями и специалистами. Законодательная основа для использования этой концепции впервые в Европе была создана в Финляндии, когда там приняли закон об ущербе, понесенном пациентом. Согласно этому закону пациенту компенсируется любой ущерб, причиненный ему в результате медицинского вмешательства или отсутствия медицинской помощи, включая инфекции и воспаления, возникшие в связи с этим, а также вследствие несчастного случая в ходе осмотра, лечения или санитарной перевозки, в том числе из-за дефектов медицинского оборудования. Основанием для отказа в компенсации могут послужить серьезная запущенность болезни и общее плохое состояние здоровья пациента.

9 августа

Я врач-терапевт, гастроэнтеролог, врач высшей категории.
Опыт работы 16 лет с самым разнообразным контингентом гастроэнтерологических и терапевтических больных, а также с пациентами на стыке нескольких специальностей.

Часть 1

В филиале, в котором я работаю, с продажами всё очень строго. Не выполнил план в первый раз - штраф и минимальный оклад. Не выполнил второй раз - уволен. В любых платных медицинских учреждениях есть план, средний чек по пациенту. Если врач с этим чеком не справляется и не выполняет месячный план, то ему делают выговор, штрафуют, или даже вообще увольняют, если это повторяются несколько раз.

Финансовый план выполнять надо! Каждый медицинский центр рассчитывает эту сумму специально, сколько в среднем за месяц по выручке должно выходить на врача. Для мотивации, чтобы не пистоны вставлять врачам и рассказывать каждый день как важно приносить прибыль филиалу и окупать свои сумасшедшие расходы, делают им минимальный оклад и хорошую процентную ставку с каждого пациента, то есть с тех услуг, которые врач впаривает.

Эта система почти ничем не отливается от какой-нибудь «Евросети» или «Связного», где точно такая же технология. У продавцов есть средний оклад и прямая мотивация продавать как можно больше, чтобы заработать процент с продаж, тогда получается интересная зарплата. Медицина превратилась во «продажу мобильных телефонов», где на первом месте не здоровье пациента, а количество впаренных услуг.

Часть 2

Сегодня у меня был пациент с жалобами на боль внизу живота и в паховой области. Симптомы описал следующие: неудобство при ходьбе, боли в области паха после поднятия тяжестей, чувство тяжести внизу живота. После описания симптомов возникли явные подозрения на паховую грыжу. А после осмотра и пальпации это стало уже совсем очевидно. Когда пациент стоял, у него возникало малозаметное меняющееся в размерах вздутие, исчезающее в лежачем положении.

Это простая ситуация, не требующая дополнительного обследования. Можно было ему спокойно поставить диагноз и отправить к хирургу на плановую операцию. Но в нашей клинике (как и в любой платной) так делать нельзя. Операции по устранению грыж в нашей клинике не проводятся, а отправить его в больницу – это значит потерять клиента и получить выговор/штраф от руководства за невыполнение среднего чека по каждому пациенту.

Поэтому я его начал прогонять по нашей стандартной схеме продаж: общий анализы крови, мочи, кала, УЗИ брюшной полости. Также отправил к урологу в соседний кабинет, у которого он, скорее всего, сдаст анализ на секрет простаты и оплатит саму консультацию. Примерная общая стоимость всех перечисленных услуг 35-40 тыс. рублей.

В этой клинике я работаю уже 6 лет. Вышеописанная ситуация – это обычные рабочие будни. И даже после такого количества времени у меня всё ещё иногда бывают угрызения совести. Они уже слабые и почти не заметные, но всё ещё возникают воспоминания о том, с какими мыслями и надеждами я шёл учиться в мединститут, чтобы помогать людям и лечить их, как завещал Гиппократ. Ни о каком обмане и разводе на средний чек тогда и мыслей не было.

Но как говорит руководитель клиники, в которой я работаю: «Гиппократ сейчас не актуален, да и умер давно, а моя семья и дети живы и хотят кушать».

Часть 3

Это один из первых комментариев, который я получил на предыдущий пост. Комментарий вполне справедливый, я прекрасно понимаю чувства этой женщины, и сочувствую ей. Ситуация, которую она описала, встречается довольно регулярно. По каждому пациенту мне приходит целая стопка анализов и результатов обследований. Все эти анализы я, как правило, направляю сдавать за два приёма, чтобы пациент не шарахался сразу от внушительной стоимости и не заподозрил излишество назначенных обследований.

Во-первых, обычно нет необходимости сдавать такое количество анализов. Но вы уже прекрасно знаете про план, норму и чек по каждому пациенту.

Во-вторых, вы, скорее всего, даже представить не можете, как делаются и как подделываются ваши анализы в лабораториях.

Вариантов бывает несколько:

Клиники, которые экономят на проведении анализов

Анализов вам назначили много, и вы за них заплатили соответствующую сумму, но исследование в лучшем случае проводят только самых основных, или вовсе не проводят. Почему так происходит? Скорее всего, у клиники, в которую вы пришли, плохо идут дела, поэтому они экономят на анализах. Соответственно, получается недостоверная картина вашего обследования, и, как следствие, неадекватное лечение. В результате, здоровье не только не выправляется, а, скорее всего, ухудшится, что спровоцирует появление других болячек. Но это неплохо, потому что ходить в эту клинику вы теперь будете долго и регулярно. Но так делают не во всех клиниках, а только в тех, где продажи идут плохо, и клиника даже не окупается.

Клиники, не упускающие возможности заработать даже на здоровом пациенте

Анализы вам назначают по стандартной схеме, но подделывают их результаты. «Обнаруживают» то, чего у вас на самом деле нет. И это, кстати говоря, ещё не самое страшное, потому что здесь обнаруживают всего лишь незначительное «заболевание», которое можно «вылечить», прокапав несколько капельниц и пропив курс лекарств. Разницы пациент, скорее всего, не почувствует, зато потом сдаст анализы повторно, которые покажут, что он «вылечился».

Клиники, которые обнаруживают у пациента тяжёлую или смертельную болезнь

Скорее всего, это клиники с ленивым и тупым руководство с постсоветским мышлением, которые только понаслышке знают про менеджмент, маркетинг и внутренние продажи. Экономят на всём, врачам платят скромную зарплату. Это жадные руководители, у которых есть только одна клиника, потому что до сетевых масштабов они никогда не расширятся из-за своей жадности и тупости. Поэтому, чтобы хоть как-то продержаться на плаву, и при этом зарабатывать на хлеб с икрой, занимаются откровенным жульничеством. Атмосфера в таких клиниках царит удручающая, врачи злые, и это видится невооружённым взглядом.

И последний вариант

Это клиники, которые ничего не подделывают, но благодаря грамотному менеджменту и маркетингу манипулируют пациентом, чтобы он сдал большое количество анализов, доп. анализов и обследований. Диагноз пациенту ставят только после выполненного плана, и далее назначают адекватную схему лечения.

Вот в такой клинике я как раз и работаю. И скажу вам, что этот вариант не самый худший. Более того, на сегодняшний день, даже самый лучший в России. Да, пациент потратит в 3-5-10 раз больше необходимого, но зато точно будет знать достоверную картину своей ситуации.

Пара слов по поводу бесплатной медицины

В комментариях мне много писали, что раз в платных клиниках вот так наживаются на пациентах, следовательно, лучше идти в бесплатную районную поликлинику. А вот скажите, что для вас лучше, вылечиться хоть и за большие деньги, или не вылечиться совсем, потому «за бесплатно» на вас всем будет наплевать? На том свете деньги уже не понадобятся.

Часть 4

Времени сейчас в обрез. Пишу самые запомнившиеся ситуации за прошедшую неделю - позже опишу все более подробно. На днях у нас было внеочередное собрание.

Начальство было крайне недовольно падающими доходами нашего филиала - всех отчитали и пригрозили увольнениями.
Основная претензия: «Вы на работе только и делаете, что пьете чай, и не обрабатываете как следует пациентов»
Это при том, что только я один за двадцать рабочих дней в месяц в кассу приношу от 3.5 млн рублей.

Поставили задачу: «Вгрызаться в любого пациента и если описываемая симптоматика хотя бы отдаленно напоминает сложные заболевания, то запугивать пациентов и назначать местные процедуры и доп.обследования»

Наш УЗИ специалист, перепугавшись что ее уволят, беременной здоровой девушке наговорила что у нее преждевременное маловодие, плацента вся в кистах, что все
очень плохо, необходимо срочно ставить капельницы и провести полное обследование, иначе она может потерять ребенка.

Фармацевтическая компания, которая продвигает через нас свои «чудо-препараты», выпустила новое средство при заболеваниях ЖКТ. Результат - уже несколько пациентов пожаловались на диарею и кровотечение.

Уролог при заборе материала на ПЦР спровоцировал кровотечение из уретры. Пациент кровью испачкал белый халат врача и с испуга стал суетиться, забрызгав каплями крови пол кабинета. Когда врач приоткрыл дверь и пошел звать уборщицу, пациенты, ожидающие своей очереди, когда узнали что случилось, встали и ушли. Что-то мне подсказывает, что нашего уролога уволят.

Для тех, кто интересовался, какие зарплаты в нашей клинике и как стимулируются продажи, рассказываю. У нас минимальный оклад - в среднем 10-15 тыс. рублей. Все остальное это проценты. С приема больного врач получает 20%, полгода назад было 15. За направление к другому специалисту 5%, полгода назад было 3%. За направление на сдачу анализов 8%, полгода назад было 5%.

Если вы учитесь в медицинских вузах и хотите получать приличную зарплату, рекомендую учиться на врачей нетерапевтических специальностей. Денег будете получать еще больше. Те, кто умеют считать, уже сами догадались почему. А для тех, кто не понял, в другой раз напишу подробнее.

Выводы:

Забавный момент, который многие из вас наверняка замечали, но не знают подноготной. Если вы обращали внимание, в Москве во многих медцентрах на ресепшене висят «почётные доски» с фотографиями лучших врачей месяца, и я догадываюсь, что по этому поводу думают пациенты. Но на самом деле, это врачи, которые в этом месяце принесли в кассу больше всего денег. Это как работник месяца в мебельном магазине.

Многие болячки, из-за которых пациенты обращаются в клиники, можно вылечить после одной-двух консультаций, опираясь на основные общие анализы. Этого достаточно для определения картины и назначения адекватной схемы лечения. Но так лечить совсем нерентабельно, а если попытаешься, то получишь по шапке от руководства.

Кстати пациента даже не надо запугивать, когда он пришёл со своей проблемой. Достаточно просто усилить его уже имеющиеся страхи всяческими намёками и покачиванием головой. А самые стабильные пациенты - это те, которые в интернете внимательно изучают свои симптомы. Начитаются всяких ужасов и согласны на любые всевозможные обследования.

Пациента невыгодно лечить, выгодно снимать симптомы и оттягивать до последнего. А если пациент успел заработать дисбактериоз от приема бесконечного количества препаратов, то это неплохо. Пациент становится совсем грустный и послушно ходит на прием и готов на все процедуры и доп.обследования.

Наверняка у некоторых из вас были случаи, когда вы длительное время лечились в каком нибудь медцентре, а улучшение совсем не наступало, а потом в какой-то момент вы теряли терпение или начинались финансовые проблемы и вы бросали это дело. Затем – раз, и здоровье само собой выправлялось. Многие болячки выправляются либо сами по себе, либо достаточно минимального вмешательства.

А еще может для кого-то будет открытием, но большинство препаратов которые мы (врачи) назначаем, сами не принимаем даже при аналогичных заболеваниях.

Текст: Нуреева Ольга

Новый дизайн по медпоказаниям

«Слабое звено», «узкое место»... Чего только не услышишь об амбулаторно-поликлинической службе, где доступность качественной медпомощи, мягко говоря, проседает. Естественно, это вызывает недовольство пациентов, не прибавляет оптимизма и медикам. Ведь нагрузка увеличивается: внедряются современные стандарты лечения, технологии, направленные на то, чтобы выявлять болезни как можно раньше и своевременно оказывать помощь максимально большему числу нуждающихся в ней.

Что необходимо изменить в работе поликлинического звена? И главное - как, чтобы механизм действовал без сбоев? Найти пути совершенствования амбулаторно-поликлинической службы губернатор поручила экспертному совету по организации медпомощи населению. В его работе принимают участие депутаты облдумы и мурманского горсовета, представители правительства области, администрации города, руководители профессиональных общественных объединений и медицинских организаций региона.

Амбулаторно-поликлиническую помощь получают около 80 процентов всех пациентов. Именно она определяет работу здравоохранения в глазах населения и требует совершенствования, - подчеркнул министр здравоохранения Валерий Перетрухин на заседании экспертного совета, где, в частности, шел разговор о работе взрослых и детских поликлиник в заполярной столице. На совещании обсуждали вопросы о слиянии стоматологических поликлиник - областной и городской № 1, присоединении родильного дома № 3 к одному из крупных многопрофильных стационаров. Пути совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи рабочая группа представит в июне.

«Опять оптимизация, а значит, сокращения» - первое, что приходит на ум непосвященному человеку, когда речь заходит о реформировании лечебно-профилактических учреждений. И, увы, небезосновательно. Как известно, критика перегибов, прозвучавшая в прошлом году на форуме Общероссийского народного фронта по здравоохранению, принята на самом верху. Реформа откорректирована: доступность медпомощи - увеличить, амбулаторно-поликлиническую службу, включая все ее формы, - усовершенствовать.

Главврач Мурманской городской поликлиники № 4, член экспертного совета Сергей Агеев убежден, что перестройка в первичном звене неизбежна:

Система здравоохранения сформировалась еще в 30-50-е годы прошлого века. Советское здравоохранение в действовавшей тогда бюджетной модели было одним из передовых в мире. Но все поменялось. По сути, бюджетного здравоохранения уже нет - больницы, поликлиники работают на деньги ОМС. На каждый вид медпомощи установлен свой тариф, выше которого не прыгнешь. Сейчас, с одной стороны, надо повышать зарплату медработникам, с другой - экономическая ситуация в стране непростая. При этом необходимо обеспечить доступность качественной помощи населению. Поэтому возникла острая необходимость тщательно проанализировать действующую поликлиническую систему.

Логистика, кибернетика и дело врачей

Нужно ли обычному пациенту, сотруднику медучреждения во все это вникать, каждый решает сам. Но вот ведь какое дело: стоит только изменить «маршрут», пусть и плохонький, но накатанный годами, - и человек несведующий отреагирует тут же, дескать, понавыдумывали чушь всякую.

Поэтому следует все-таки разобраться - ради чего затеяли перестроечный процесс, стоит ли игра свеч.

Наша задача - пересмотреть потоки пациентов, разобраться с технологиями применительно к тяжелой технике, выстроить логистику и так организовать работу учреждений, чтобы там пациентов ждали и четко руководили этим движением, - сказал Сергей Агеев. - Амбулаторию, поликлинику сделать максимально открытой и дружелюбной к пациенту. Снесем все перегородки в регистратурах, чтобы человек мог спокойно присесть и поговорить с регистратором. А то ведь эти окошки одинаковые, что в тюрьме, что в медрегистратуре, и очередь к ним - один в один. Ситуация, когда пациент, бедный, мыкается - не знает, куда податься, - должна быть устранена. У нас, например, запись к врачам осуществляется по многоканальным телефонам колл-центра, через Интернет, инфоматы.

Второй важный момент - необходимо интенсифицировать работу поликлиник на всех уровнях, чтобы она была максимально производительной, - продолжил Сергей Агеев. - Прежде всего это относится к тяжелой технике: флюорографии, маммографии, рентгенографии, УЗИ. Помещения, где установлено данное оборудование, спроектированы так, что невозможно провести максимальное число исследований, на которое рассчитана техника. Изменив модель движения потока пациентов, можно в разы увеличить количество исследований. Сами посудите, если приходит пожилой человек, ему ведь гораздо больше нужно времени, чтобы раздеться-одеться. А сорок человек ожидают в коридоре, пока он соберется. Если все правильно спланировать - систему раздевалок по-новому организовать, разделить вход-выход и так далее, то оборудование можно использовать на максимальную пропускную способность, - подчеркнул Сергей Михайлович.

Позволю предположить, что слово «интенсификация» применительно к работе врачей для многих из них звучит почти устрашающе - нагрузки и без того хоть отбавляй. В действительности то, что задумано, - голубая мечта любого доктора.

Во всех развитых странах на одного доктора приходится три помощника. Мы эту систему уже начали выстраивать в нашей поликлинике. Помощники докторов - парамедики, где-то их называют секретарями, а по сути это медрегистраторы - всю рутинную бумажную работу берут на себя. Доктор занимается только лечебными вопросами, - пояснил Сергей Агеев. - Вводим систему сестринских постов. Медсестры принимают пациентов, которые не нуждаются во врачебном приеме. Это выдача справок, направлений на анализы, их результатов, запись на исследования... Таким образом, лишние хождения под названием «мне только спросить», что отвлекает врача, нервирует других пациентов, должны быть ликвидированы. Ведь ясно, что в спокойной обстановке доктор может более качественно осмотреть больных и больше их принять. Если четко выстроить работу всего блока «регистратура - сестринский пост - доврачебный кабинет - врач», интенсификация труда будет обеспечена. К слову, в нашей поликлинике уже первые две недели работы сестринских постов показали, что до 12 процентов пациентов решают свои проблемы на этом уровне либо в доврачебном кабинете.

Нет ли тут завуалированного «мостика»: пациент в возрасте - пожалуйте к фельдшеру? Ряд центральных СМИ, ссылаясь на некий источник, утверждает, что такая идея якобы блуждает, - спросила я.

Сейчас каких только «источников» с разной чушью не мелькает, - не надо обращать внимание на глупости. Говоря о совершенствовании поликлинической службы, мы ведем речь именно об организации ее работы. К примеру, практически весь город исследования биоматериала осуществляет теперь централизованно - в лаборатории городской клинической больницы. В дальнейшем встанет вопрос о создании центра лучевой диагностики, возможно, даже двух, где будет сконцентрирована вся тяжелая техника. Необходимо выстроить движение по диагностической цепочке, обеспечив этим максимальную пропускную способность исследований. Об этом нужно думать, планировать, тогда скорость обслуживания можно повысить при хорошем качестве. С июня прошлого года амбулаторные карты в нашей поликлинике перевели в электронный формат. Планируется, что до конца года это произойдет по всей стране. Медкарта, больничный лист станут электронными. Рецепт - тоже, сразу будет отправляться по Сети в аптеку без выписки на бумаге.

А трафик достаточный?

Великолепный, все «летает». В Рослякове до присоединения к нам трафик был 2 Гига. Разогнали до 10 - как во всех наших филиалах. В основном здании - 20. Сейчас будем внедрять систему телемедицины. Это позволит принимать более правильные управленческие решения, проводить конференции, совещания, не тратя времени на дорогу. Телемедицина позволит хранить рентгеновский архив в цифровом формате, в любой момент можно будет передать в ту же областную больницу.

А сокращение штатов такие подходы подразумевают? - интересуюсь.

Докторов и медсестер и так не хватает, ездим в вузы, приглашаем молодых специалистов, но привлечь сложно - стремятся на юг. Вот административный аппарат - немедицинский персонал, наверное, придется подсократить. Тарифы ОМС не увеличиваются, поэтому расходы нужно оптимизировать, внедрять энергосберегающие технологии... Планов много.

Под призмой лечебного эффекта

Любые изменения нужно проводить через активное обсуждение. Такой точки зрения придерживается член экспертного совета, главврач Мурманской городской детской консультативно-диагностической поликлиники, сопредседатель регионального отделения Народного фронта Татьяна Кусайко:

После форума ОНФ по здравоохранению оптимизация была признана несостоятельной. На основе поручений президента в Госдуму внесен законопроект, суть которого заключается в том, что любая оптимизация может состояться при наличии общественного мнения. На координационном совете по вопросу совершенствования медпомощи в Мурманской области решено: прежде чем принимать какие-либо предложения, нужно полностью их просчитать, чтобы качество и доступность медуслуг не ухудшились. На данном этапе о каких-то кардинальных шагах речь не идет.

Да, четкая маршрутизация пациентов необходима. Она будет осуществляться за счет создания амбулаторных объединений, к примеру, офтальмологическую специализированную помощь окажут в одном месте, иного профиля - в другом. Однако участковый принцип никуда не уходит. Как человек, который занимался реорганизацией и оптимизацией учреждения, могу сказать, что к тому или иному объединению нужно подходить очень взвешенно.

Сейчас у нас два здания - на Полярных Зорях (прежде поликлиника № 1) и на Папанина (соответственно, № 2). Процесс слияния был тщательно просчитан, чтобы не было жалоб, медперсонал не пострадал. Заверяю, никто из сотрудников не сокращен. Оптимизация дает возможность ввести даже дополнительные ставки. Если на какую-то ставку не хватает населения - ведь каждая предусматривает определенное его число, - объединение как раз и позволяет ввести дополнительную. За счет того, что мы переместили сдачу анализов с Полярных Зорь на Папанина, удалось расширить центр охраны зрения. И мурманчане это оценили.

Татьяна Кусайко также отметила, что сокращение может затронуть только административно-экономическую службу филиалов:

Ни о каком сокращении числа поликлиник речь не идет. К слову, во время «прямой линии» президент подчеркнул, что если в нашей стране количество различных социальных учреждений превышает стандарты, то это связано именно с ее особенностями, и сокращать их нельзя. Наоборот, необходимо развивать систему оказания медпомощи посредством различных ее форм. Но в ряде случаев условия для этого несовершенны. Взять, к примеру, детскую стоматологию в Мурманске. Мой взгляд на решение проблемы - обеспечение кадрами за счет стоматологов, работающих в других поликлиниках. Есть иные варианты, и они все должны обсуждаться. А петиции с протестами - не тот метод, который может улучшить ситуацию.

Понятно, вопрос серьезный, требует работы и с коллективами. Ведь человек, который трудится 40-50 лет, считает, что его рабочее место должно остаться там же, где было. Но, когда речь идет об объединении, эта форма не предполагает прикрепление работника к определенному зданию. У нас в учреждении на то, чтобы осуществить процесс объединения, ушло три года, и все равно что-то меняем. Всегда говорю: любые обращения, направленные на улучшение, - возможность развиваться. Но, критикуя, - предлагай. Ведь прежде чем объединять что-либо, нужно абсолютно все просчитать: время пациента на дорогу, затраты, чтобы переехать из одного места в другое. Может оказаться, что 80 процентов населения будет против, а 20 - за. Поэтому необходимо проводить анкетирования, опросы, чтобы учесть мнение большинства, - уверена Татьяна Кусайко.

Валерий Перетрухин, министр здравоохранения Мурманской области:

«Перед нами стоит серьезная задача, поставленная губернатором Мурманской области, по улучшению доступности и качества оказания медпомощи в амбулаторно-поликлинической сети, к которой имеется большое количество нареканий со стороны населения. Министерством здравоохранения разработан план мероприятий, направленных на выполнение этой задачи. Так, в нынешнем году будет реализован проект «Доброжелательная регистратура» в 7 медицинских организациях, в 2017-2018 годах - во всех учреждениях региона.

Не предполагается закрытия ни одной детской или взрослой поликлиники; сокращения медперсонала; концентрации специалистов, функциональных и лабораторных исследований в одном учреждении. Минздрав области готов к открытому диалогу с любыми общественными объединениями по данному вопросу».

Многие пациенты, столкнувшиеся с тяжёлыми заболеваниями, не знают, что, кроме медицины лечащей, существует ещё и паллиативная медпомощь. О том, что такое паллиативная помощь и как это работает в Амурской области корреспондент Амур.инфо узнал у главного врача Амурского областного онкологического диспансера Светланы Леонтьевой.

- Что такое паллиативная помощь?

Паллиативная медицинская помощь - это оказание помощи пациентам, имеющим неизлечимые болезни. Улучшение качества их жизни, подбор адекватной обезболивающей терапии и оказание помощи родственникам по обучению уходу за тяжёлыми пациентами.

- Кому оказывается паллиативная помощь? Умирающим пациентам? Или же это терапия, рассчитанная на много лет?

Такая помощь оказывается всем пациентам, которые по той или иной причине, обусловленной заболеванием, нуждаются в постороннем уходе, нуждаются в снятии болевого синдрома. Это не только онкологические пациенты, это любые пациенты: те, кто перенёс инсульт, после ДТП, другие тяжёлые заболевания.

- Как давно в Амурской области существует паллиативная помощь?

Паллиативная медицинская помощь впервые была прописана в российском законодательстве в 2012 году. В 323 федеральном законе появились статьи об организации паллиативной помощи, так что это молодая дисциплина в здравоохранении.

Основной принцип паллиативной медицины - не допустить страданий неизлечимо больных пациентов и их близких людей?

Да, это главное.

- Насколько эта помощь востребована у нас, есть какие-то цифры?

На сегодня это очень востребованная медицинская помощь, у нас в области более тысячи человек ежегодно обращаются за оказанием паллиативной помощи.

- Есть какие-то критерии, по которым определяют, кому именно положена паллиативная помощь?

Да, конечно, это всё прописано в нормативных документах Министерства здравоохранения РФ, которые определяют порядки оказания паллиативной медицинской помощи детям и взрослым.

- Мы можем как-то обозначить, кому именно положена помощь?

Всем нуждающимся без исключения. Пациент обращается по месту жительства к участковому терапевту, и терапевт определяет, насколько необходимо оказание специфической помощи. В приказе Минздрава №187 чётко прописано, кому полагается паллиативная помощь. Это:

Пациенты с различными формами злокачественных новообразований;

Пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

Пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

Пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

Пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

- Где происходит оказание паллиативной помощи?

Это может быть амбулаторная или стационарная помощь. При поликлиниках есть кабинеты, где организуется амбулаторная медицинская паллиативная помощь. В Приамурье такие кабинеты организованы в городских поликлиниках № 1, 2, 3 и 4. Также в первичных онкологических кабинетах оказывают амбулаторную паллиативную помощь. Стационарная же медпомощь тяжелобольным оказывается в Благовещенской городской клинической больнице, В Свободненской больнице, в Белогорской больнице (село Томичи).

- Эти койки всё время заполнены?

Практически да. Особенно востребованы койки в стационаре Благовещенска. Есть также три детских койки в Амурской областной клинической больнице.

- Хоспис - тоже относится к паллиативной помощи?

Да, относится, но у нас в области, к сожалению, нет хосписов и нет домов сестринского ухода. У нас есть только койки паллиативной медпомощи, развернутые на базе стационарных отделений. И есть койки сестринского ухода, которые также развернуты на базе медучреждений.

- Какие методы оказания паллиативной помощи существуют?

Важно обеспечить человеку достойный уход (покормить, помыть, перестелить постель), улучшить его качество жизни. Даже если мы научим его элементарным методам ухода за собой, это уже будет большой плюс. Здесь и психологический, и медицинский, и социальный аспекты подключаются.

- Паллиативная помощь стоит пациентам денег?

Нет, вся помощь оказывается бесплатно.

- Расскажите о тех людях, которые проходят паллиативное лечение у нас в области.

В Амурской области койки паллиативной медпомощи в основном заполняются онкологическими пациентами. Это те пациенты, которые нуждаются в особом уходе, которые нуждаются в подборе обезболивающих средств. Родственникам этих пациентов желательно научиться ухаживать за ними, потому что не всегда пациент после нахождения в стационаре ни в коем случае не готов к уходу из жизни. Речь часто идёт о годах жизни дома при соответствующей помощи близких. Всё зависит от того, насколько эмоционально пациент готов к оказанию такой помощи и насколько его родственники готовы ему помочь.

То есть человек, получающий паллиативную помощь, не обязательно скоро умрёт, он, в зависимости от заболевания, может прожить несколько лет?

Я была на учёбе в центральном хосписе, в Москве. Там нас познакомили с пациентом, который прожил три года в хосписе, его периодически выписывают домой, он получает адекватный уход. Это молодой парень после серьёзного ДТП, он плохо разговаривает, но всё понимает. Его научили элементарным методам ухода за собой после полученной травмы, и он периодически госпитализируется в хоспис.

- Всем ли пациентам паллиативной помощи хватает обезболивающих средств?

Да, безусловно, обезболиваются все пациенты, которые в этом нуждаются. Обезболивающая терапия назначается по трехуровневой системе: для начала это нестероидные противовоспалительные препараты. Далее, если боль усиливается, даются другие лекарства. И последнее - это наркотические обезболивающие препараты. Сейчас очень хорошо показывают себя трансдермальные пластыри, они хорошо подходят измождённым пациентам, которым уже любая инъекция мучительна.

Широко известны истории, когда в разных регионах России онкобольные сводили счёты с жизнью, не выдержав страданий…

У нас, на территории Амурской области, таких случаев не зарегистрировано. Все пациенты, обратившиеся за паллиативной помощью, получают необходимые лекарства. Главное, что должны знать заболевшие люди - они не должны терпеть боли, они должны обращаться за помощью, за консультацией, за тем, чтобы родственников обучили правильному уходу - ведь это продлевает жизнь. Люди с тяжелыми заболеваниями гораздо лучше себя чувствуют дома, если им помогают близкие люди. Привычная обстановка, домашние животные, внимание им очень нужны.

- Каким навыкам обучают пациентов?

Зависит от состояния. Самостоятельно перевернуться, присесть, попить, пересесть в каталку безопасно. Ведь в больничной палате медработники тоже не находятся постоянно и не наблюдают неотрывно за пациентами.

Давайте напомним, куда и к кому должны обратиться пациенты с тяжелыми заболеваниями для получения паллиативной помощи.

К своему лечащему врачу, и он подскажет.

Анастасия Болотина

• Petta

  1 год назад

  Очередь в больницу огромная. Некоторые и дожидаются

• Лютцов

  1 год назад

  Широко известны истории, когда в разных регионах России онкобольные сводили счёты с жизнью, не выдержав страданий…

  У нас, на территории Амурской области, таких случаев не зарегистрировано.

  Уважаемый главврач областного онкодиспансера!

  Лично знаю 2 (два) таких трагичных случая.

  Один из них произошел не так давно, в одном из районных центров Амурской области. Полиции о нём известно - женщина свела счёты с жизнью из за невозможности терпеть невыносимые боли мучавшие её при онкологии желудка.

  Ещё один подобный случай (прости Господи) грозит быть ныне в с. Волково, Благовещенского района.

  Женщина мучается с онкологией мочеполовой системы. Сколько бы не обращались она и её родственники к врачам - по её словам, скорая её отправляет обратно, ничем не помогая.

  Ей родственники ссылаясь на Вас, советуют обращаться к врачам, она же говорит, что в онкодиспансер её не принимают, отправляют домой, местные волковские врачи то печать на рецепте не поставят и его не принимают в аптеках, то вену на руке найти не могут и уходят, то терапевт в отпуске...