Шизофрения - информация для пациентов и членов их семей. Требования к идеальному антипсихотику

– психическое расстройство, сопровождающееся развитием фундаментальных нарушений восприятия, мышления и эмоциональных реакций. Отличается значительным клиническим полиморфизмом. К числу наиболее типичных проявлений шизофрении относят фантастический или параноидный бред, слуховые галлюцинации, нарушения мышления и речи, уплощение или неадекватность аффектов и грубые нарушения социальной адаптации. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса пациента и его родственников. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, социальная реабилитация и реадаптация.

МКБ-10

F20

Общие сведения

Причины шизофрении

Причины возникновения точно не установлены. Большинство психиатров считают, что шизофрения является мультифакторным заболеванием, возникающим под влиянием ряда эндогенных и экзогенных воздействий. Выявляется наследственная предрасположенность. При наличии близких родственников (отца, матери, брата или сестры), страдающих этим заболеванием, риск развития шизофрении увеличивается до 10%, то есть, примерно в 20 раз по сравнению со средним риском по популяции. Вместе с тем, 60% больных имеют неотягощенный семейный анамнез.

К числу факторов, повышающих риск развития шизофрении, относят внутриутробные инфекции , осложненные роды и время рождения. Установлено, что данным заболеванием чаще страдают люди, родившиеся весной или зимой. Отмечают устойчивую корреляцию распространенности шизофрении с рядом социальных факторов, в том числе – уровнем урбанизации (горожане болеют чаще сельских жителей), бедностью, неблагоприятными условиями жизни в детском возрасте и переездами семьи в связи с неблагоприятными социальными условиями.

Многие исследователи указывают на наличие ранних травмирующих переживаний, игнорирования жизненно важных потребностей, перенесенного в детстве сексуального или физического насилия. Большинство специалистов полагают, что риск возникновения шизофрении не зависит от стиля воспитания, при этом некоторые психиатры указывают на возможную связь болезни с грубыми нарушениями семейных отношений: пренебрежением, отвержением и отсутствием поддержки.

Шизофрения, алкоголизм, наркомания и токсикомания нередко тесно связаны между собой, однако отследить характер этих связей не всегда возможно. Существуют исследования, указывающие на связь обострений шизофрении с приемом стимуляторов, галлюциногенов и некоторых других психоактивных веществ. Вместе с тем, возможна и обратная зависимость. При появлении первых признаков шизофрении больные иногда пытаются устранить неприятные ощущения (подозрительность, ухудшение настроения и другие симптомы) употребляя наркотики, алкоголь и лекарственные препараты с психоактивным действием, что влечет за собой увеличение риска развития наркомании, алкоголизма и других зависимостей.

Некоторые специалисты указывают на возможную связь шизофрении с аномалиями структуры головного мозга, в частности – с увеличением желудочков и снижением активности лобной доли, отвечающей за рассуждение, планирование и принятие решений. У больных шизофренией также выявляются отличия в анатомической структуре гиппокампа и височных долей. При этом исследователи отмечают, что перечисленные нарушения могли возникнуть вторично, под влиянием фармакотерапии, поскольку большинство пациентов, принимавших участие в исследованиях структуры головного мозга, ранее получали антипсихотические препараты.

Существует также ряд нейрохимических гипотез, связывающих развитие шизофрении с нарушением деятельности определенных нейромедиаторов (дофаминовая теория, кетуреновая гипотеза, гипотеза о связи заболевания с нарушениями в холинергической и ГАМКергической системах). Некоторое время была особенно популярна дофаминовая гипотеза, однако в последующем многие специалисты стали подвергать ее сомнению, указывая на упрощенный характер данной теории, ее неспособность объяснить клинический полиморфизм и множество вариантов течения шизофрении.

Классификация шизофрении

С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:

• Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления
• Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение
• Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения
• Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении
• Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.

Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:

• Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов
• Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.

В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении: преморбидный, продромальный, первый психотический эпизод, ремиссия, обострение. Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие. Выраженность дефекта может существенно колебаться.

Симптомы шизофрении

Манифестация шизофрении

Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.

Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня (транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).

Позитивные симптомы шизофрении

Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке). Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.

Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто (вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При бреде преследования больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга. Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При бреде величия больной шизофренией верит, что занимает исключительно высокое положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.

Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»). Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.

Негативные симптомы шизофрении

Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.

Расстройства волевой сферы. Дрейф. Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему. Волевые расстройства проявляются гипобулией. Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.

Диагностика и лечение шизофрении

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. К критериям первого ранга относят слуховые галлюцинации, звучание мыслей, вычурные бредовые идеи и бредовые восприятия. В список критериев шизофрении второго ранга включают кататонию , прерывание мыслей, постоянные галлюцинации (кроме слуховых), нарушения поведения и негативные симптомы. Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе – тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

Лечение шизофрении включает в себя , психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации . Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.

После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию . Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию . Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.

Прогноз при шизофрении

Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума – согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.

Код МКБ-10

Шизофрения - (от греческого schizo - расщепляю, раскладываю, phren - ум, рассудок) - эндогенное психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывно и приводящее к характерным изменениям личности . Болезнь имеет большое социальное значение, возникает преимущественно у людей молодого возраста (18-35 лет), составляющих наиболее работоспособную часть населения.

Этиология шизофрении окончательно не выяснена. Существует несколько её гипотез. Предполагается, что многие случаи заболевания генетически обусловлены. Установлено, что в семьях больных шизофренией психопатологические расстройства встречаются значительно чаще, и чем ближе родственники, тем больше вероятность заболевания . Ряд исследователей указывают на развитие при шизофрении аутоинтоксикации в результате нарушения обменных процессов и иммунных свойств организма. Для понимания патогенеза шизофренического процесса существенное значение имеет гипотеза А. М. Иваницкого (1976) о нарушении информационных процессов головного мозга. Согласно этой гипотезе, у больных шизофренией угнетена работа неспецифических систем восприятия информации, в связи с чем теряется возможность оценить биологическую зависимость поступающих раздражителей, отделить существенную информацию от фоновой.

Патолого-анатомические исследования тканей мозга обнаруживают при шизофрении расширение желудочков мозга и уменьшение количества нейронов в различных областях, преимущественно в лимбических отделах .

Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. При ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы. Несмотря на многообразие проявлений шизофрении, можно выделить наиболее типичные.

Эти нарушения встречаются при всех формах шизофрении, но степень их выраженности различна. Их называют "негативными" симптомами , поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении страдают эмоциональная, волевая сфера и мышление.

Симптоматика

Основными негативными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности (разорванность мышления и речи, амбивалентность), эмоционально-волевое обеднение личности, аутизм .

Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и близким людям, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и увлечений. Безразличие к окружающему и мнению других людей может проявиться неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту.

Часто наблюдается эмоциональная амбивалентность - то есть одновременное существование двух противоположных чувств - например, любви и ненависти.

Ей может сопутствовать амбитендентность - расстройство, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий тенденций. Например, человек считает себя и больным и здоровым одновременно.

Часто возникает диссоциация эмоциональной сферы : больной смеётся, когда произошло печальное событие, или плачет при радостном событии.

Со временем все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает притупление эмоций , а затем развивается эмоциональная тупость. Эмоциональное снижение сказывается на всём облике больного, его мимике и поведении. Лицо утрачивает выразительность и становится неподвижным, иногда вместо нормальных мимических реакций могут быть нелепые гримасы или несоответствие мимики словам больного и его поведению. Голос больных становится монотонным, невыразительным.

Нарушения волевой сферы появляются одновременно с эмоциональными расстройствами. Вначале развивается снижение волевой активности (гипобулия ), а затем её полная утрата (абулия ).

Абулия - отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях - полная безучастность и бездеятельность .

При сочетании абулии с апатией говорят об апатико-абулическом синдроме .

Для больных шизофренией характерен негативизм - бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от любого действия, движения.

Негативизм бывает пассивный , когда больной не выполняет то, о чём его просят, сопротивляется попытке изменить позу, положение тела. Например, больной пассивно сопротивляется попытке накормить его, крепко сжимая зубы и губы. Негативизм может сочетаться с пассивной подчиняемостью . При активном негативизме любые просьбы или указания вызывают противодействие.

Речевой негативизм проявляется мутизмом . Мутизм (немой) - это нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии ответной и спонтанной речи при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращённую к нему речь .

Типичным проявлением шизофрении считается аутизм - уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания.

Аутизм проявляется отгороженностью от внешнего мира, изменением отношения больного к людям, утратой эмоционального контакта с окружающими .

В тяжёлых случаях возникает недоступность - невозможность контакта с больным, обусловленная наличием у него психических расстройств (негативизма, бреда, галлюцинаций расстройств сознания).

Нарушения мышления касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса, логической связи между мыслями.

В тяжёлых случаях наблюдаются "соскальзывание" мыслей - лишённый логики переход от одной ассоциации к другой, чего сам больной не замечает.

Нарушения мышления выражаются и в неологизмах - новообразованиях, выдумывании новых вычурных слов, которые понятны только самому больному.

Нарушения мышления при шизофрении проявляется и резонёрством - бесплодными рассуждениями на посторонние темы, которые могут не иметь никакого отношения к больному, зачастую лишены логики, но логично сточки зрения больного .

Помимо негативных симптомов, наблюдается и так называемая продуктивная симптоматика, то есть болезненная продукция мозга - бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации . Наиболее характерны из них следующие :

• слуховые галлюцинации, при которых "голоса" проговаривают мысли пациента вслух, комментируют его поведение или обсуждают его между собой;
• "вкладывание" или "отнятие" мыслей пациента посторонними лицами, их "радиовещание" (открытость);
• бред воздействия, влияния - ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически;
• стойкие бредовые идеи другого рода - заявления о сверхчеловеческих способностях, восприятие нормальных событий как имеющих особый, "скрытый" смысл.

Шизофрении свойственна прогредиентность - то есть неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики.

Шизофрению называют процессуальным заболеванием, шизофреническим процессом , так как имеется постоянная динамика, развитие, последовательная смена состояний.

Саенко И. А.

Источники:

1. Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия "Медицина для вас". Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
3. Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк., 1989.

При всей обширности лексических рамок специальной психиатрической терминологии понятие "эндогенные заболевания шизофренического спектра" по праву занимает одно из ведущих мест. И это не вызывает удивления ни у специалистов, ни у широких кругов населения. Это таинственное и пугающее словосочетание издавна превратилось в нашем сознании в символ душевного страдания самого больного, скорби и отчаяния его близких, нездорового любопытства обывателей.

В их понимании душевная болезнь чаще всего ассоциируется именно с данным понятием. В то же время, с точки зрения профессионалов, это не вполне соответствует действительному положению, так, как хорошо известно, что распространенность эндогенных заболеваний шизофренического спектра с давних пор и до настоящего времени в самых различных регионах мира сохраняется приблизительно на одном и том же уровне и в среднем достигает не более 1%.

Впрочем, не без основания можно полагать, что истинная заболеваемость шизофренией существенно превышает этот показатель за счет более частых, не учитываемых официальной статистикой легко протекающих, стертых (субклинических) форм этого заболевания, как правило, не оказывающихся в поле зрения психиатров.

К сожалению, даже в наши дни, врачи общей практики далеко не всегда способны распознать истинную природу многих симптомов, тесно связанных с психическим неблагополучием. Люди же, не имеющие медицинского образования, тем более не в силах заподозрить в первичных проявлениях легкие формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра. В то же время ни для кого не является секретом, что раннее начало квалифицированного лечения - залог его успеха.

Это аксиома в медицине вообще и в психиатрии в частности. Особенно актуально своевременное начало квалифицированного лечения в детском и подростковом возрасте, поскольку, в отличие от взрослых, дети не могут сами распознать наличие у себя какого-либо недуга и попросить помощи. Многие психические нарушения у взрослых людей нередко являются следствием именно того, что их своевременно не лечили в детстве.

Достаточно долго общаясь с большим числом людей, страдающих эндогенными заболеваниями шизофренического спектра и с их ближайшим окружением, я убедилась в том, как трудно родственникам не только правильно построить отношения с такими больными, но и рационально организовать в домашних условиях их лечение и отдых, обеспечить оптимальное социальное функционирование.

Вашему вниманию предлагаются отрывки из книги, где опытный специалист в области эндогенных психических расстройств, развивающихся в юношеском возрасте - и написал книгу, преследующую цель восполнить существующие пробелы, дав широким читательским кругам представление о сущности заболеваний шизофренического спектра, и тем самым изменить позицию общества в отношении страдающих ими больных.

Основная задача автора - помочь Вам и Вашему близкому выстоять в случае заболевания, не сломаться, вернуться к полноценной жизни. Следуя советам врача-практика, Вы сможете сберечь свое собственное психическое здоровье и избавиться от постоянного беспокойства за судьбу своего близкого.

Основные признаки начинающегося или уже развившегося эндогенного заболевания шизофренического спектра для того и описаны в книге столь подробно, чтобы Вы, обнаружив подобные описанным в данной монографии нарушения собственной психики или здоровья Ваших близких, имели возможность своевременно обратиться к психиатру, который определит, действительно ли Вы или Ваш родственник болен, или ваши опасения беспочвенны.

Главный научный сотрудник отдела по изучению
эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН
доктор медицинских наук, профессор М.Я.Цуцульковская

Большинство людей не только слышало, но и нередко использовало в повседневной речи понятие "шизофрения", однако, далеко не всем известно, что за болезнь скрывается за данным медицинским термином. Завеса тайны, сопровождающей это заболевание в течение сотен лет, до сих пор не развеяна. Часть человеческой культуры непосредственно соприкасается с феноменом шизофрении, а в широком медицинском толковании - эндогенных заболеваний шизофренического спектра.

Не секрет, что среди попадающих под диагностические критерии этой группы заболеваний достаточно высок процент талантливых, незаурядных людей, иногда достигающих серьезных успехов в различных творческих областях, искусстве или науке (В. Ван Гог, Ф.Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Хармс, А. Арто и т.д.). Несмотря на то, что более или менее стройное понятие эндогенных заболеваний шизофренического спектра было сформулировано еще на рубеже XIX и XX веков, до сих пор в картине этих болезней остается немало неясных вопросов, требующих тщательного дальнейшего изучения.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день представляют собой одну из главных проблем в психиатрии, что обусловлено как их высокой распространенностью среди населения, так и значительным экономическим ущербом, связанным с социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией части этих больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА.

По данным международной ассоциации психиатров, около 500 миллионов людей во всем мире поражены психическими расстройствами. Из них не менее 60 миллионов страдают эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Их распространенность в различных странах и регионах всегда примерно одинакова и достигает 1% с определенными колебаниями в ту или иную сторону. Это означает, что из каждых ста человек один либо уже болен, либо заболеет в будущем.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра начинаются, как правило, в молодом возрасте, но могут иногда развиться в детстве. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст (период от 15 до 25 лет). Мужчины и женщины поражаются в одинаковой степени, хотя у мужчин признаки болезни, как правило, развиваются на несколько лет раньше.

У женщин течение болезни обычно более мягкое, с доминированием расстройств настроения, болезнь в меньшей степени отражается на их семейной жизни и профессиональной деятельности. У мужчин чаще наблюдаются развернутые и стойкие бредовые расстройства, нередки случаи сочетания эндогенного заболевания с алкоголизмом, политоксикоманиями, асоциальным поведением.

ОТКРЫТИЕ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА.

Наверное, не будет большим преувеличением сказать, что большинство населения считает болезни шизофренического круга не менее опасными заболеваниями, чем рак или СПИД. В действительности же картина выглядит иначе: жизнь сталкивает нас с весьма широким диапазоном клинических вариантов этих многоликих заболеваний, начиная от наиболее редких тяжелых форм, когда болезнь течет бурно и за несколько лет приводит к инвалидности, до преобладающих в популяции относительно благоприятных, приступообразных вариантов болезни и легких, амбулаторных случаев, когда непрофессионал даже не заподозрит болезни.

Клиническая картина этой "новой" болезни была впервые описана немецким психиатром Эмилем Крепелином в 1889 г. и названа им "раннее слабоумие". Автор наблюдал случаи заболевания только в психиатрическом стационаре и потому имел дело в первую очередь с самыми тяжелыми больными, что и выразилось в описанной им картине болезни.

Позднее, в 1911 г. швейцарский исследователь Эуген Блейлер, работавший много лет в амбулатории, доказал, что следует говорить о "группе шизофренных психозов", так как здесь чаще имеют место более легкие, благоприятные формы течения заболевания, не приводящие к слабоумию. Отказавшись от названия болезни, первоначально предложенного Э.Крепелиным, он ввел свой собственный термин - шизофрения. Исследования Э. Блейлера были столь всеобъемлющими и революционными, что до сих пор в международной классификации болезней (МКБ-10) сохраняются выделенные им 4 подгруппы шизофрении:

параноидная, гебефренная, кататоническая и простая,

А само заболевание в течение длительного времени носило второе название - "болезнь Блейлера".

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА?

В настоящее время под эндогенными заболеваниями шизофренического спектра понимают психические болезни, характеризующиеся дисгармоничностью и утратой единства психических функций:
мышления, эмоций, движения, длительным непрерывным или приступообразным течением и наличием в клинической картине так называемых
ПРОДУКТИВНЫХ СИМПТОМОВ:
разной степени выраженности

бред, галлюцинации, расстройства настроения, кататония и т.д., а также так называемых

НЕГАТИВНЫХ СИМПТОМОВ:

изменения личности в виде аутизма (утраты контакта с окружающей действительностью), снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения, нарастания пассивности, появления несвойственных ранее черт - раздражительности, грубости, неуживчивости и т.д..

Название болезни происходит от греческих слов "schizo" - расщепляю, раскалываю и "phren" - душа, разум. При этом заболевании психические функции как бы расщепляются - память и приобретенные ранее знания сохраняются, а иная психическая деятельность нарушается. Под расщеплением подразумевается не раздвоение личности, как часто не совсем верно это понимают,
а дезорганизация психических функций,
отсутствие их гармоничности, что часто проявляется в нелогичности поступков больных с точки зрения окружающих людей.

Именно расщепление психических функций и обусловливает как своеобразие клинической картины заболевания, так и особенности нарушения поведения
больных, которые нередко парадоксальным образом сочетаются с сохранностью интеллекта.
Сам термин "эндогенные заболевания шизофренического спектра" в широком его понимании обозначает
и потерю связи больного с окружающей действительностью, и несоответствие между сохранившимися возможностями личности и их реализацией, и способность к нормальным поведенческим реакциям наряду с патологическими.

Сложность и многогранность проявлений заболеваний шизофренического спектра явились причиной того, что у психиатров разных стран до сих пор нет единой позиции в отношении диагностики данных расстройств. В некоторых странах к собственно шизофрении относят только самые неблагоприятные формы болезни, в других - все расстройства "шизофренического спектра", в третьих - вообще отрицают эти состояния как болезнь.

В России в последние годы ситуация изменилась в сторону более строгого отношения к диагностике этих заболеваний, что во многом связано с внедрением Международной классификации болезней (МКБ-10), которая используется в нашей стране с 1998 г. С точки зрения отечественных психиатров расстройства шизофренического спектра вполне обоснованно считаются болезнью, но только с клинической, врачебной точки зрения.

В то же время в социальном смысле человека, страдающего подобными расстройствами, называть больным, то есть неполноценным, было бы некорректно. Несмотря на то, что проявления болезни могут иметь и хронический характер, формы ее течения крайне многообразны: от одноприступной, когда больной переносит всего один приступ в жизни, до непрерывнотекущей. Нередко человек, находящийся в данный момент в ремиссии, то есть вне приступа (психоза), может являться вполне дееспособным и даже более продуктивным в профессиональном плане, чем окружающие его лица, здоровые в общепринятом понимании этого слова.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА.

позитивные и негативные расстройства.

Позитивные синдромы

Позитивные расстройства, в силу своей необычности, заметны даже неспециалистам, поэтому выявляются относительно легко, включают разнообразные расстройства психической деятельности, которые могут носить обратимый характер. Разные синдромы отражают тяжесть психических нарушений от относительно легких до тяжелых.

Различают следующие позитивные синдромы:

• астенические (состояния повышенной утомляемости, истощаемости, утраты способности к длительной работе),
• аффективные (депрессивные и маниакальные, свидетельствующие о расстройстве настроения),
• обсессивные (состояния, при которых мысли, чувства, воспоминания, страх возникают помимо воли больного и носят навязчивый характер),
• ипохондрические (депрессивная, бредовая, обсессивная ипохондрия),
• паранойяльные (бред преследования, ревности, реформаторства, бред иного происхождения.),
• галлюцинаторные (вербальный, зрительный, обонятельный, тактильный галлюциноз и др.),
• галлюцинаторные (психические, идеаторные, сенестопатические автоматизмы и др.),
• парафренные (систематизированная, галлюцинаторная,
• конфабуляторная парафрения и др.),
• кататонические (ступор, кататоническое возбуждение), делириозные, помрачения сознания, судорожные и пр.

Как видно из этого далеко не полного перечня, количество синдромов, их разновидностей весьма велико и отражает разную глубину психической патологии.

Негативные синдромы

свидетельствуют о выпадении психических процессов, которые могут быть обратимы лишь частично или носят стойкий характер.

К ним относятся:

• изменения личности (снижение ее уровня, регресс, истощаемость психической деятельности),
• амнестические расстройства,
• прогрессирующий распад памяти, ложные воспоминания,
• выраженные расстройства запоминания с дезориентировкой),
• различные виды слабоумия.

НЕГАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Негативные расстройства (от лат. negativus - отрицательный), называющиеся так потому, что у больных вследствие ослабления интегративной деятельности центральной нервной системы может происходить обусловленное болезненным процессом "выпадение" мощных пластов психики, выражающееся в изменении характера и личностных свойств.

Пациенты при этом становятся вялыми, малоинициативными, пассивными ("снижение энергетического тонуса"), у них исчезают желания, побуждения, стремления, нарастает эмоциональный дефицит, появляется отгороженность от окружающих, избегание каких бы то ни было социальных контактов. Отзывчивость, душевность, деликатность заменяются в этих случаях раздражительностью, грубостью, неуживчивостью, агрессивностью. Кроме того, в более тяжелых случаях у больных появляются упомянутые выше расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, бессодержательным.

Пациенты могут настолько терять прежние трудовые навыки, что им приходится оформлять группу инвалидности. Одним из важнейших элементов психопатологии заболеваний шизофренического спектра является прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, а также их неадекватность и парадоксальность.
При этом уже в начале заболевания могут изменяться высшие эмоции - эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм.

По мере эмоционального снижения больные все меньше интересуются событиями в семье, на работе, у них рвутся старые дружеские связи, утрачиваются прежние чувства к близким. У некоторых больных наблюдается сосуществование двух противоположных эмоций (например, любви и ненависти, интереса и отвращения), а также двойственность стремлений, действий, тенденций. Значительно реже прогрессирующее эмоциональное опустошение может привести к состоянию эмоциональной тупости, апатии.

Наряду с эмоциональным снижением у больных могут наблюдаться и нарушения волевой деятельности, чаще проявляющиесялишь в тяжелых случаях течения болезни. Речь может идти об абулии - частичном или полном отсутствии побуждений к деятельности, утрате желаний, полной безучастности и бездеятельности, прекращении общения с окружающими. Больные целыми днями, молча и безучастно, лежат в постели или сидят в одной позе, не моются, перестают обслуживать себя. В особо тяжелых случаях абулия может сочетаться с апатией и обездвиженностью.

Еще одним волевым нарушением, который может развиваться при болезнях шизофренического спектра, является аутизм (расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в его психической деятельности). На ранних этапах болезни аутистичным может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но не допускающий никого в свой внутренний мир, включая самых близких ему людей. В дальнейшем происходит замыкание больного в себе, в личных переживаниях. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся крайне субъективными. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает у них характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование.

Характерной особенностью шизофрении является также снижение психической активности. Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует от них все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает снижение трудоспособности, а иногда и полную профессиональную несостоятельность при формально сохраненных функциях интеллекта.

Таким образом, к негативным расстройствам относятся нарушения эмоциональной и волевой сферы, расстройства психической активности, мышления и поведенческих реакций.

Негативные расстройства могут довольно долго существовать, не обращая на себя особого внимания. Такие симптомы, как равнодушие, апатия, неспособность к проявлению чувств, отсутствие интереса к жизни, потеря инициативы и веры в себя, обеднение словарного запаса и некоторые другие, могут восприниматься окружающими как черты характера или как побочные эффекты антипсихотической терапии, а не результат болезненного состояния.

Кроме того, позитивная симптоматика может маскировать собой негативные расстройства. Но, несмотря на это, именно негативная симптоматика в наибольшей степени влияет на будущее больного, на его способность существовать в обществе. Негативные расстройства также значительно более устойчивы к лекарственной терапии, чем позитивные. Лишь с появлением в конце ХХ века новых психотропных лекарств - атипичных нейролептиков (рисполепта, зипрексы, сероквеля, зелдокса) у врачей появилась возможность влиять на негативные расстройства. В течение многих лет, изучая эндогенные заболевания шизофренического спектра, психиатры концентрировали свое внимание в основном на позитивной симптоматике и поисках способов ее купирования.

Только в последние годы появилось понимание, что принципиальное значение в проявлениях болезней шизофренического спектра и их прогнозе имеют специфические изменения

когнитивных (умственных) функций.

Под ними подразумевается способность к умственной концентрации, к восприятию информации, к планированию собственной деятельности и прогнозированию ее результатов. В дополнение к этому негативная симптоматика может проявляться также в нарушении адекватной самооценки - критики. Это заключается, в частности, в невозможности некоторых больных понять, что они страдают психической болезнью и по этой причине нуждаются в лечении. Критичность к болезненным расстройствам крайне необходима для сотрудничества врача с больным. Ее нарушение приводит иногда к таким вынужденным мерам как недобровольная госпитализация и лечение.

Лекция по психиатрии.

ТЕМА: ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ШИЗОФРЕНИЯ.

Термин шизофрения очень широко применяется в быту. Человек устроен таким образом, что всегда и везде в возникновении болезней он склонен искать причину. Причина будет находиться. Будет говориться, что человек заболел, после того, как он перенес какое-то инфекционное заболевание - гриппы, психическую травму.

Эндогенные заболевания являются пусковым механизмом - триггером заболевания. Но не обязательно они являются этиологическим фактором.

Дело, в том, что в случаях эндогенных заболеваний, болезнь может начинаться после провоцирующего фактора, но в дальнейшем ее течение, ее клиника полностью отрываются от этиологического фактора. Развивается дальше по своим законам.

Эндогенные болезни - болезни, которые основаны на наследственной предрасположенности. Передается предрасположенность. То есть никакой фатальности нет, если в семье есть душевно больной. Это не значит, что потомство будет душевно болеть. Чаще - не заболевает. Что передается? Ген - фермент-признак. Передается недостаточность ферментных систем, которая до поры, до времени существует, ничем себя не проявляя. А потом при наличии внешних, внутренних факторов недостаточность начинает проявляться, происходит сбой в ферментных системах. А дальше - "процесс пошел" - человек заболевает.

Эндогенные болезни были и будут всегда! Эксперимент в фашисткой Германии - оздоровление нации - всех душевнобольных уничтожили (30-е годы). А к 50-60 годам количество душевнобольных вернулось к прежнему. То есть пошло компенсаторное размножение.

С давних времен поднимался вопрос - гений и безумство! Давно заметили, что гениальные и безумные люди встречаются в одной семье. Пример: у Эйнштейна был душевно больной сын.

Эксперимент: в Спарте намеренно уничтожали слабых младенцев, стариков, больных. В историю Спарта вошла как страна воинов. Не было искусства, архитектуры и т.д.

В настоящее время признают три эндогенных болезни:

· шизофрения

· маниакально-депрессивный психоз

· врожденная эпилепсия

Болезни разные по клинике, по патогенезу, по патологической анатомии. При эпилепсии всегда можно найти очаг, обладающий параксизмальной активностью. Этот очаг можно локализовать, инактивировать и даже удалить.

Маниакально-депрессивный психоз - нет очага, но известно, что затронута лимбическая система. В патогенезе участвуют нейромедиаторы: серотонин, норадреналин. Лечение направлено на уменьшение дефицита нейромедиаторов ЦНС.

Другое дело шизофрения. Там тоже нашли некоторые звенья патогенеза. В патогенезе каким-то образом, задействованы дофаминергические синапсы, но вряд ли ими можно объяснить всю симптоматику шизофрении - исковерканная личность, то к чему ведет длинное заболевание.

Встает вопрос о соотношении человеческой психики и человеческого мозга. Некоторое время было мнение, что психические заболевания - это заболевания человеческого мозга. Что такое психика? Сказать что психика - это продукт жизнедеятельности мозга - нельзя. Это вульгарно-материалистическое мнение. Все гораздо серьезней.

Итак, мы знаем, что шизофрения - это заболевание, которое основано на наследственной предрасположенности. Определений множество. Шизофрения - это эндогенное заболевание, то есть заболевание, которое основано на наследственной предрасположенности, обладающее прогредиентным течением, и ведет к специфическим шизофреническим изменениям личности, которые проявляются в области эмоциональной деятельности, волевой сферы и мышления.

По шизофрении существует множество литературы. В основном ученые рассматривают шизофрению со своих собственных позиций, как они ее представляют. Поэтому часто два исследователя не могут понять друг друга. Сейчас идет интенсивная работа - новая классификация шизофрении. Там все очень формализовано.

Откуда взялась эта болезнь?

Жил великий ученый Э. Крепеллин в конце прошлого века. Он провел колоссальную работу. Он был человек умный, последовательный, проницательный. На основе его исследований все последующие классификации были построены. Создал учение об эндогениях. Разработал психологическую синдромологию - учение о регистрах. Выделил шизофрению как болезнь, маниакально-депрессивный синдром как болезнь. В конце своей жизни он отказался от понятия шизофрения. Выделял:

· острые инфекционные психозы

· острые травматические психозы

· гематогенные психозы

Оказалось, что помимо выделенных групп осталось большая группа больных у которых этиология не понятна, патогенез не ясен, клиника разнообразна, течение прогредиентное, а на патологоанатомическом исследовании ничего не обнаруживается.

Крепеллин обратил внимание на то, что течение заболевания всегда прогредиентно и что при длительном течении заболевания у больных появляются примерно похожие личностные изменения - определенная патология воли, мышления и эмоций.

На основании неблагоприятных условий со специфическим изменением личности, на основании прогредиентного течения Крепеллин выделил эту группу больных в отдельную болезнь и назвал ее dementio praecox - ранее, преждевременно слабоумие. Слабоумие из-за того, что такие компоненты как эмоция и воля идут на износ. Все есть - пользоваться невозможно (справочник с перепутанными страницами).

Крепеллин обратил внимание на то, что заболевают молодые люди. Предшественники и коллеги Крепеллина выделяли отдельные формы шизофрении (Кольбао - кататония, Геккель - гебефрения, Морель - эндогенная предрасположенность). В 1898 году Крепеллин выделил шизофрению. Эта концепция не сразу был принята в мире. Во Франции эту концепцию не принимали до середины 19 века. До начала 30-х годов концепция не была принята в нашей стране. Но потом поняли, что это понятие несет не только клинический смысл, диагностический смысл, но и прогностическое значение. Можно строя прогноз, решать вопрос о лечении.

Сам термин шизофрения появился в 1911 году. До этого пользовались понятием - dementio praecox. Блейлер (австр) в 1911 году выпустил книгу - "группа шизофрений". Он считал, что этих болезней много. Он говорил: "Шизофрения - это расщепление ума". Обращал внимание на то, что при шизофрении происходит расщепление психических функций. Получается несоответствие психических функций больного человека друг другу. Больной шизофренией может говорить о неприятных вещах, а сам при этом улыбаться. Больной человек может любить и ненавидеть одновременно - расщепление внутри психической сферы, эмоциональности. Две противоположные эмоции могут существовать одновременно.

Столько теорий шизофрений существует - колоссально! Например, эндогенная предрасположенность. Существует психосоматическая теория шизофрении - основана на неправильном развитии человека, зависящего от взаимоотношений его с родителями, от взаимоотношений его с другими людьми. Есть понятие шизофреническая мать. Существовали вирусные и инфекционные теории шизофрении. Профессор Кистович Андрей Сергеевич (зав. Кафедрой) искал этиологический фактор инфекционного происхождения, который вызывает шизофрению. Он одним из первых занимался иммунологией психиатрии, иммунопатологией. Его работы до сих пор читать интересно. Он искал аутоиммунную патологию. Пришел к тому, что в основе всех психических заболеваний лежат аутоиммунный процессы.

Только сейчас мы имеем возможность лечить с упором на эти звенья патогенеза.

Шизофрению рассматривали с точки зрения антипсихиатрии. Антипсихиатрия - это наука, которая в свое время процветала. Делались опыты на больных людях. Шизофрения - это не болезнь, а особый способ существования, который выбирает себе больной человек. Поэтому лекарств не надо, надо закрыть психические больницы, больных выпустить в общество.

Но произошло несколько неприятных ситуаций (суициды и т.д.) и антипсихиатрия отошла в сторону.

Также были соматогенная теория, туберкулезная теория.

В конце концов все это отошло.

Клиника шизофрения разнообразна. Исследования клиники расширялись до неимоверных пределов. Крайние варианты - существовали периоды, когда другие диагнозы кроме шизофрении не ставились, учитывая разнообразие клиники. Например ревматический психоз назывался шизофрения у больных ревматизмом. Это было в 60-70 годах в нашей стране.

Второй полюс - шизофрении нет, а имеются формы инфекционных заболеваний.

Профессор Останков сказал: "Шизофрения - это подушка для лентяев". Если врач принимает больного и ставит ему диагноз шизофрения, это значит этиологию искать не надо, в патогенезе копаться надо - не надо, клинпку описал, лечить надо - не надо. Заложил этого больного в дальний угол и забыл о нем. Потом через год - два можно вспомнить и увидеть как больной пришел в дефектное состояние. "подушка для лентяя".

Так вот Останков учил: "нужно полностью исследовать больного, и болезнь, пролечить его всеми возможными методами, и только после этого можно сказать, что это шизофрения".

Сумасшествие всегда притягивает к себе внимание со всех сторон - в газетах мы видим время от времени сообщения о том, что какой-нибудь больной что-то натворил. В газетах и книгах мы видим описание душевно больных, а также в кино.

Как правило, играют на потребу публике. Криминал душевно больные совершают во много раз реже, чем люди душевно здоровые. Это нас пугают. То, что описывается в книгах и показывается в кино, как правило, не соответствует действительности. Два фильма, в которых психиатрия показана, как она есть. Во первых это "Полет над гнездом кукушки" - но это скорее антипсихиатрический фильм, который поставлен именно тогда, когда психиатрия вызывала в США всяческие нарекания. Но то что происходит в больнице, больные, показано с колоссальным реализмом. И второй фильм - это "Человек дождя". Актер изобразил больного шизофренией так, что не убавить, не прибавить. И никаких претензий, в отличие от "Полета над гнездом кукушки", где идет призыв антипсихиатрический, против психиатрии.

Так вот, о шизофренической симптоматике. Много-много времени с тех пор как был провозглашен этот самый диагноз - шизофрения, ученые занимались поисками как бы основного шизофренического расстройства. Смотрели, а что же главного в шизофрении. Что? И вот в 30-х годах целая огромная литература написана по этому поводу. В основном занимались этим немецкие психиатры. К единому мнению, соглашению они не пришли. Мы с вами будем говорить с позиций проф. Останкова. Это будет несколько схематично, упрощенно, но тем не менее было сказано, что существует основная симптоматика шизофреническая - это обязательно облигатная симптоматика, без которой диагноза ставить нельзя. Это три расстройства:

· расстройства в сфере эмоций, в частности - эмоциональная тупость

· снижение воли вплоть до абулии и парабулии

· атактические расстройства мышления

По Останкову триада "три А": эмоции - АПАТИЯ, воля - АБУЛИЯ, мышление - АТАКСИЯ.

Это обязательные симптомы. С них шизофрения начинается, они углубляются, усугубляются, и ими шизофрения кончается.

Существуют дополнительные симптомы - добавочные, факультативные или необязательные. Они могут быть, а могут и не быть. Могут быть во время приступа, и могут пропадать во время ремиссии, частичного выздоровления.

К числу факультативных симптомов относятся галлюцинации (главным образом слуховые псевдогаллюцинации и обонятельные), бредовые идеи(чаще начинаются с идеи преследования, идеи воздействия, потом присоединяется идея величия).

Может быть и другая симптоматика, но реже. Лучше сказать то, чего при шизофрении нет. Например, расстройство памяти, снижение памяти - это всегда играет против шизофрении. Выраженные аффективные расстройства, депрессивные состояния, эмоциональные состояния - не характерны для шизофрении. Расстройства сознания - не характерны для шизофрении, кроме онейроидного состояния, которое бывает при острых приступах. Обстоятельное мышление (детализированное, конкретное мышление), когда не возможно отличить главное от второстепенного - не характерно для шизофрении. Также не характерны судорожные припадки.

Выделяют 2 типа течения шизофрении. Бывает непрерывное - это болезнь начинается и до самой смерти не оканчивается. И одновременно нарастает шизофренический дефект в виде трех А, развитие бреда, галлюцинаций. Бывает шизофрения приступообразно-прогредиентная. Возникает приступ с галлюцинаций и бреда, приступ кончается и мы видим, что человек изменился: галлюцинаций и бреда нет, он стал более апатичным, более вялым, менее целеустремленным, воля страдает, мышление меняется. Мы видим, что нарастает дефект. Следующий приступ - дефект еще более выражен и т.д.

Есть еще вялотякущая, периодическая при которой не бывает дефекта, но это абсурд - что при шизофрении нет дефекта. Мы это не разделяем.

Симптоматика.

Эмоциональные расстройства проявляются постепенно у человека, в виде нарастания эмоциональной холодности, эмоциональной тупости. Холодность проявляется прежде всего в отношении с близкими людьми, в семье. Когда ребенок до этого веселый, эмоциональный, любимый и любящий своего отца и мать, вдруг становится отгороженным, холодным. Далее появляется негативное отношение к родителям. Вместо любви может появляться сначала временами, а потом постоянно ненависть к ним. Чувство любви и ненависти могут сочетаться. Это называется эмоциональная амбивалентность (две противоположные эмоции сосуществуют одновременно).

Пример: живет мальчик, в соседней комнате живет его бабушка. Бабушка боле, мучается. Он ее очень любит. Но она по ночам стонет, не дает ему спать. И тогда он начинается ее тихо ненавидеть за это, но все-таки любит. А бабушка мучается. И чтобы она не мучалась надо ее убить. Человек отгораживается не только от родственников, изменяется отношение к жизни - все, что его раньше интересовало перестает быть для него интересным. Раньше он читал, слушал музыку, все лежит у него на столе - книги, кассеты, дискеты, покрывается пылью, а он лежит на диване. Временами появляются не свойственные ранее другие интересы, для которых у него нет ни данных, ни возможностей. Нет определенной дальнейшей цели в жизни. Например, вдруг увлеченность философией - философическая интоксикация. В народе говорят - человека учился, учился и заучился. Но на самом деле, это не так - он заболевает и начинает заниматься не свойственными ему делами.

Один больно с философической интоксикацией решил изучать Канта и Гегеля. Он считал, что перевод Канта и Гегеля сильно искажен в своей сути, поэтому изучал книги- оригиналы на английском языке, написанные готическим шрифтом. Изучал со словарем. Он ничего не усваивает. Также это проявляется в изучении психологии для самоусовершенствования, в изучении различных религий.

Еще один больной: учился в институте, много читал. Он занимался следующим: целыми днями переставлял книги - по автору, по размеру и т.д. Абсолютно ему не нужное дело.

Вспомним, мы говорили об эмоциях. Сущность эмоции состоит в том, что человек при помощи эмоциональных механизмов постоянно адаптируется, реагирует со средой. Так вот, когда эмоции нарушены, вот этот механизм адаптации нарушается. Человек перестает контактировать с миром, перестает адаптироваться в нем и здесь наступает явление, которое в психопатологии называется АУТИЗМом. Аутизм - уход от реального мира. Это погружение в себя, это жизнь в мире своих собственных переживаний. Мир ему больше не нужен (он сидит и изучает философию, живет в мире бредовых идей).

Вместе с этим развиваются и прогрессируют волевые расстройства. Очень тесно связаны с расстройствами эмоциональными.

Эмоционально-волевые расстройства. Вместе с тем, что снижаются эмоции, снижается побуждение к деятельности.

Человек крайне был активным, он становится более и более пассивным. У него нет возможности заниматься делом. Он перестает следить за тем, что происходит вокруг, в комнате его грязь, беспорядок. Он не следит за самим собой. Дело доходит до того, что человек проводит время лежа на диване.

Пример: пациент болен 30 лет. Был инженером, образование высшее. Он ушел в эмоциональную тупость, апатию. Абуличен, сидит дома и отрабатывает свой подчерк, переписывая старые прописи. Всегда не доволен собой. Он переписывает книги от начала и до конца. Повторяет грамматические правила. Его не интересует телевизор, газеты, литература. У него свой мир - мир самосовершенствования.

Атактическое мышление - мышление паралогическое, которое протекает по законам больной логики. Оно перестает быть способом связи между людьми. Больные шизофренией ни о чем не говорят ни с собой, ни с другими. Во-первых, им это не надо, во-вторых мышление у них нарушено. Каждый из этих больных говорит на своем языке и язык других ему не понятен.

Атактическое мышление - когда сохраняются грамматические правила, а смысл сказанного остается не понятен. То есть соединяются слова, которые не объединимы между собой. Появлются новые слова, которые больной сам строит. Появляются символизмы - когда в слова с известным смыслом вставляется другой смысл. "Никто не находил опыта манекена-мертвеца".

Существует три вида атактического мышления:

· резонерство

· разорванное атактическое мышление

· шизофазия

Человек живет вне мира. Вспомните "Человека дождя". Чем он живет? У него есть своя комната, применик, который он слушает. Все! Вне этой комнаты он жить не может. Чем он занимается? Он занимается тем, что по каким-то законам известно только ему самому.

Относительно симптоматики шизофрении Креппелин в свое время выделил 4 основные клинические формы шизофрении:

· простая шизофрения - симптоматики состоит из простых основных облигатных симптомов. Болезнь начинается с изменения личности, которые постоянно прогрессируют и доходят до исходного состояния. Могут быть эпизоды бреда, эпизоды галлюцинаций. Но они не большие. И не они делают погоду. Заболевают в раннем, юном, детском возрасте. Болезнь протекает непрерывно, без ремиссий, без улучшений от начал и до конца.

· еще более злокачественная, и начинается еще раньше, чем простая - гебефреническая шизофрения (богиня Гебе). Идет катастрофический распад личности в сочетании с вычурностью, дурашливостью, манерностью. Больные похожи на плохих клоунов. Вроде хотят рассмешить окружающих, но это настолько наиграно, что бывает не смешно, а тяжко. Ходят походкой не обычной - приплясывают. Мимика - гримасничание. Течет очень тяжело, быстро доходит до полного распада личности.

· кататоническая форма начинается в 20-25 лет. Течет приступообразно. Приступы, где преобладают кататонические расстройства. Это проявления парабулии - извращения воли. Кататонический синдром проявляется в виде кататонического ступора, с восковой гибкостью, с негативизмом, с мутизмом, с отказом от еды. Все это может чередоваться с кататоническим возбуждением (нецеленонаправленное хаотичное возбуждение - человек бежит, крушит все на своем пути, речь - эхолалическая - повторяет слова других, повторяет движения других - экопраксия и т.д.). Таким образом идет смена ступора кататонического и кататонического возбуждения. Пример: больная пойдет в булочную подойдет к кассе и застынет - ни мимики, ни движений. Погибла - застыла на железнодорожных путях. Потом человек выходит в ремиссию, где видны изменения личности. После следующего приступа изменения в личности усиливаются. Бреда нет.

Отдельная болезнь - кататония.

· чаще всего в настоящее время бывает - шизофрения бредовая - параноидная. Течет приступообразно, заболевают в юном возрасте. Появляется бред и псевдогаллюцинации (слуховые, обонятельные). Начинается с идеи отношения, идеи преследования. Люди вокруг изменили отношение, как-то по особому поглядывают, переговариваются, следят, установили прослушивающие устройства. Начинается воздействие на мысли, на тело - вкладывают мысли в голову, собственные мысли убрали из головы. Кто это делает? Возможно инопланетяне, возможно бог, возможно экстрасенсы. Человек весь под влиянием, он превратился в робота, в марионетку. Потом человек понимает почему с ним это происходит - потому что я не такой как все - бред величия. Это компенсаторная реакция. Так получается мессии, посланцы бога. Бред величия говорит о том, что наступила хроническая стадия. Возник парафренный синдром. Лечить человека трудно. В настоящее время мы ждем новой классификации шизофрении.

Способность поставить под вопрос общепринятые нормы и жить на краю действительности

Определение

1. маниакально-депрессивный психоз;
2. шизофрения.

В то время как маниакально-депрессивный психоз представляет собой относительно гомогенное заболевание с маниакальной симптоматикой, шизофрению подразделяют на следующие формы:

1. кататония (моторное возбуждение или кататонический ступор);
2. гебефрения (преобладает непредсказуемое дурашливое поведение);
3. параноидная шизофрения (с галлюцинациями и бредовыми идеями);
4. Schizophrenia simplex (затяжное течение; надлом в линии жизни).

Что значит «эндогенный»? Понятие эндогенности не содержит никакой информации о симптоме или этиологии. Интерпретации соответственно тоже различны. Одни считают, что эндогенный - значит идиопатический, т.е. изнутри возникающая болезнь; другие называют эндогенное наследственным. Есть и иные мнения: эти заболевания имеют еще неизвестную соматическую причину. И, наконец, эндогенный воспринимается иногда как криптогенный, т.е. обладающий неизвестной этиологией. Таким образом, слово «эндогенный» всего лишь вспомогательное.

Такие исследователи шизофрении, как Bleuler (1972), Jan-zarik (1959) и Sullwold (1975, неопубликованная рукопись), основывались на следующей формуле: в возникновении и симптоматике психозов следует учитывать три категории:

1. предрасполагающие факторы;
2. соматические факторы;
3. психореактивные факторы.

Спор в настоящее время идет скорее о том, какой вес имеют отдельные факторы. Этот вопрос имеет не только научное значение: от его решения зависит, как будут лечить пациента. При этом возможны три крайних терапевтических подхода:

1. изоляция больного;
2. медикаментозное лечение;
3. психотерапия и социотерапия.

Симптоматика

Маниакально-депрессивный психоз: маниакально-депрессивный психоз, называемый иначе циркулярным, или аффективным, психозом, характеризуется относительно однотипной клинической картиной: при депрессии преобладает тоскливое, подавленное настроение, замедленность движений, заторможенность мышления. Этому могут сопутствовать другие симптомы: дневные колебания настроения, потеря массы тела с отсутствием аппетита, запоры, бессонница, аменорея, снижение либидо, суицидальные идеи и деперсонализация. Наивысшая опасность суицида наблюдается при выходе из депрессии, когда исчезает двигательная заторможенность.

При мании господствует повышенное настроение, общая расторможенность и повышенная активность, ускоренное мышление и речь.

Наконец, встречается смешанное состояние, в котором можно выделить депрессивные и маниакальные элементы, отчасти они могут чередоваться во времени. Типичным признаком маниакально-депрессивного психоза является отсутствие дефекта личности по излечению каждой его фазы.

Шизофрения: шизофрения может иметь различную клиническую картину. Крепелин (1883) считал признаком шизофрении раннее слабоумие. Понятие «шизофрения», что означает расщепленное сознание, было введено Bleuler (1983). Шизофрения считается типичным личностным нарушением. Сферы памяти, интеллекта, а также мышления никогда не нарушаются первично. Психоз приводит, согласно существующим описаниям, к потере контакта с окружающим миром (контакты) и погружению в неестественный психотический мир. Появляются следующие первичные симптомы: эмоциональные расстройства, нарушения мышления и патология личности. Вторичными симптомами считаются кататонические явления (двигательные нарушения), галлюцинации (нарушения восприятия) и бредовые идеи.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Так называемые эндогенные психозы относятся к той сфере, в которой духовные отцы психиатрии расходятся во мнении. Психиатрия разделилась на два лагеря: одно направление называется биологической психиатрией, другое - социальной психиатрией. Оба они занимаются проблемой психозов, однако каждое исходит из своих абсолютно несхожих с другим принципов. Такое разделение на фракции поддерживается уже тем, что условия возникновения психозов прояснены так же, как развитие рака или ревматизма.

Это научная сторона дела. То, что касается пациентов в целом, выглядит куда хуже. Душевнобольной человек в связи

со своим аномальным поведением всегда бросается в глаза. Но реакция на это необычное поведение различна в зависимости от исторической и этнологической ситуации. Душевнобольной человек по-разному воспринимался в различных общественных группах. Можно выделить различные модели установок к психозам: обожествление, демонизация, прегрешения; генетическая модель, модель влияния окружающей среды. Таким образом, больной то воспринимается как взятый демоном, духами, дьяволом, то считается избранным и особо одаренным; то больной может бичевать себя за содеянные грехи, то винить своих предков; то он приговорен к своей болезни генетической, т.е. унаследованной, программой, то, согласно последней модели, во всем следует винить исключительно окружающий мир. Вместе с изменением понимания душевных болезней менялось и отношение социального окружения к больным. Для примера: если при модели обожествления больного он был неприкосновенен, то при демонической модели из больного любыми способами пытались выгнать демонов: клизмами, побоями, отвратительными запахами, неблагозвучной музыкой, пытками и истязаниями. В новейшую историю перешло понемногу от каждой из этих моделей. Свирепые методы в прежних психиатрических клиниках свидетельствуют об этом: больных часами держали в горячих или холодных ваннах, в центрифугах. Вероятно, частое применение шоковых методов, начиная с введения инсулина и кардиозола до электрошока, следует рассматривать с этой же точки зрения.

Беспомощность ведет к насилию не только в воспитании, но и в психиатрии. В сравнении с теми временами положение пациентов сегодня намного улучшилось. Существенный вклад в это, несомненно, внесла разработка специализированных лекарственных препаратов. Однако с одной проблемой пациентам еще приходится бороться: их болезнь стоит на последнем месте в шкале престижности и разделяет его с венерическими заболеваниями. В соответствии с этим общественное мнение в отношении психиатрических пациентов обычно выражается негативно. Слова «душевнобольной», «шизофрения» или «дом для душевнобольных», даже «психиатрический» употребляются нередко как ругательства. Порог терпимости к душевнобольным людям, которые ведут себя иначе, чем большинство, потрясающе низок.

В восточных странах эта проблематика представляется несколько иначе. Здесь пациенты, которые живут в тесных связях с большой семьей, как можно дольше остаются в лоне семьи. Это часто препятствует выделению больного члена семьи. Окружающие бывают сильно озабочены болезнью, постоянно приходят с предложениями помощи, подарками и тому подобное. Но это в свою очередь тоже таит в себе опасность, что методы народной психотерапии окажутся менее объективными, а их эмоциональность окажется обременительной, стесняющей и пугающей больного. Так может получиться не потому, что общение оказывает патогенное влияние, а потому, что народная психотерапия менее дифференцирована и не удовлетворяет всех потребностей больного.

Pfeifer (1967) сделал наблюдение, что душевнобольные в различных культурных кругах более похожи, чем здоровые индивидуумы. Транскультурные психиатрические исследования могут отличить, согласно Hinterhuber (1987), существенное и универсальное от краевых феноменов и неважного.

Обзор литературы

Именно больным шизофренией раньше, как, впрочем, и сегодня, приписывали особенные способности. Так, сильно впечатляли патетика, высокий стиль и глубокий смысл их высказываний. Ясперс (1948) наделял их сублимированным пониманием и духовным прозрением.

Вопросы об угрозе развития шизофрении и указывающих на это заболевание симптомах и сигналах были изучены Sullwold (1975). Особенно отчетливо эти исследования указывают на нарушения в процессе мышления и особенности речи говорящего, также часто встречаются жалобы на моторику. Больные не справляются с обыденными заботами, запускают домашнее хозяйство, перестают следить за собой и т.д. Распорядок дня перестраивается, так как привычки оказываются утраченными и все следует продумывать заново. Это начинается незадолго до разгара болезни. Amman (1987) обсуждает феноменологию, генез и лечение шизофрении на базе модели личности динамической психиатрии, которая рассматривает человека в совокупности с его групповой динамикой, социально-энергетическими и структурными аспектами.

Пословицы и народная мудрость

Вести двойную политику; каждому человеку свойственно заблуждаться; как в сумасшедшем доме; у тебя «не все дома»; ты сводишь меня с ума; «Многие не теряют разума, так как у них его нет» (Шопенгауэр)} «Как только открываешь рот, так сразу начинаешь ошибаться» (Гете)", «Заблуждения человека делают его только любезнее» (Гете).

Притча: «Вылеченный бред»

Аспекты самопомощи: развитие шизофрении с точки зрения позитивной психотерапии

Поскольку мы выше изложили симптомы различных форм психоза, может сложиться впечатление, что мы здесь имеем дело с той же нозологией, что и в терапии или хирургии: боли в правой подвздошной области, тошнота и доскообразный живот относительно четко указывают на аппендицит. Нет, психозы как раз в меньшей степени можно диагностировать однозначно. В психиатрической клинике Бюргера-Принца в Гамбурге в большинстве случаев устанавливают диагноз маниакально-депрессивного психоза, в то время как недалеко от Цюриха, резиденция Блейлера и место рождения самого понятия шизофрения, чаще диагностируют шизофрению.

Само правило, согласно которому сочетание болезни с дефектом личности указывает на шизофрению, а отсутствие дефекта личности - на маниакально-депрессивный психоз, больше не подтверждается специалистами. И на течение шизофрении тоже, как установил Блейлер (1983), можно повлиять. Таким образом, заключение об окончательности диагноза также оказывается недопустимым.

По нашим наблюдениям, очень многое подтверждает преимущество модели влияния особых факторов при развитии шизофрении и так называемых эндогенных депрессий. Это означает, что мы должны учитывать как наследственные факторы, так и соматические условия, и психосоциальную среду в качестве возможных причин заболевания. Правда, последний аспект в психиатрической практике обычно упускают из виду. Это дает нам повод уделить ему особое внимание в психотерапии.

Все клинические варианты, которые протекают с явлениями дереализации, диагностически превращают в Schisophrenia simplex. Провоцирующие ситуации типа профессиональных перегрузок, семейных конфликтов или проблем, связанных с будущим, при этом легко игнорируются. Подобные происшествия расцениваются лишь как разрешающие факторы, благодаря которым текущая по своим законам болезнь у предрасположенной к ней личности становится заметной.

Heinrich (1984) указывал на то, что тяжесть шизофренического заболевания и вместе с тем необходимость содержания больного в стационаре, помимо других факторов, определяется образовательным уровнем пациента и его социальным статусом. Schuettler и соавт. (1979) установили, что одинокие пациенты, в отличие от состоящих в браке, значительно труднее достигают ремиссии. У большого числа обследованных больных с шизофренией в анамнезе присутствовали один или несколько следующих факторов: внебрачное рождение родителей, развод родителей, воспитание в приютах и детских домах, чрезмерная строгость и жесткость в воспитании, алкоголизм и криминальное поведение родителей. Все эти данные указывают на влияние социальных факторов на развитие и степень тяжести заболевания.

На этом основывается и психотерапевтический подход. Разумеется, следует считаться с особыми условиями психоза. Говоря языком позитивной психотерапии, при неврозе затронуты одна или несколько актуальных способностей, при психозе, по-видимому, страдают базовые способности. Процесс психотерапии при психозах ориентируется на представленные результаты. Это означает: не только больной нуждается в психотерапии, но и его семейное, а иногда и служебное окружение.

Стратегия вырастает из трех отправных моментов:

1. Непосредственно страдание преодолевается лекарственными препаратами.
2. Близкие больного подготавливаются к своей особой роли в его судьбе.
3. Лечение проводится в русле подхода позитивной психотерапии.

Так называемая деперсонализация, например, выражается в том, что больной пренебрегает своими собственными интересами: он не умывается (чистоплотность), замыкается в себе (контакты), оставляет вокруг себя невероятный беспорядок (некоторые больные, напротив, стремятся к идеальному порядку), формы обхождения с окружающими становятся своевольными и грубыми (учтивость), он не отвечает за свои обязанности (деятельность/пунктуальность). Эти симптомы чаще всего имеют общественную значимость и становятся критериями того, как социальная группа принимает или отвергает больного.

Позитивную психотерапию можно применять особенно успешно для лечения шизофрении, так как лечение может быть ориентировано на типичные симптомы шизофрении и нацелено на ресоциализацию больного. При этом учитываются наряду с жизненными событиями и ситуативными данными прежде всего такие высказывания, которые воспроизводят установки пациента и его окружения к актуальным способностям и сферам жизни. Собираются не просто чистые факты и даты, а еще и установки как носители концепций пациента и его близких. Таким образом, могут быть учтены как факторы, отвечавшие за возникновение симптоматики, так и в известной мере провоцирующие условия окружающей среды. В то время как психиатрические методы в соответствии с моделями шизофрении систематически разбирают картины симптомов, мы систематически рассматриваем актуальные способности и сферы способностей к любви и познанию. Тем самым мы завоевываем понимание пациента, которое в некотором отношении отличается от психиатрического подхода, что раскрывает перед нами новые терапевтические возможности. Есть существенная разница в том, говорю ли я о нелепом поведении или вместо этого дифференцирую, какое поведение является нелепым и какие концепции оправдывают такое поведение больного.

Лекарственные препараты следует назначать в соответствии с картиной болезни. При депрессиях оправдано назначение прежде всего антидепрессивных препаратов. Применение седативных и транквилизаторов, наоборот, представляется сомнительным, так как тревога и страхи могут заостриться, от чего возрастает опасность суицида. Таким образом, при неуверенности всегда следует назначать антидепрессанты. Прежде всего необходимо учитывать тот момент времени, когда медикаменты отменяются. В случае преждевременной отмены могут возникнуть серьезные осложнения. Пациент в такой ситуации может совершить суицидальную попытку.

При шизофрении прежде всего, следует назначать нейролептики. Применение медикаментозной терапии может уменьшить страдания больных. Чего не могут сделать лекарства, так это изменить внутренние условия конфликтов и внешний, межличностный конфликтный очаг.

В моих транскультурных исследованиях я обнаружил у больных шизофренией значительно большую чувствительность по отношению к конфликтам, в то время как члены их семей при этом часто оставались к ним равнодушными. При параноической форме: акцентирование фантазии и традиции (например, в форме бреда справедливости, религиозного бреда, бреда верности, бреда учтивости и пр.). При гебефренических формах: способность избегать требования деятельности (актуальные способности), ставить их под сомнение. При кататонии: склонность двигательно ограничивать себя или, наоборот, впадать в некоординируемое возбуждение. Эти наблюдения еще можно пересмотреть: каково содержание бреда? Какие актуальные способности еще относительно стабильны (дифференциально-аналитический опросник - ДАО; Peseschkian, 1977)? Какие сферы затрагивает симптоматика? Прежде чем выносить больному приговор об «эндогенности» или «врожденности», нужно выяснить, что же до этого с ним произошло. Следует подключать к этому семью и социальную среду в качестве терапевтов.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при шизофрении и эндогенной депрессии

Описание случая: «Аффективный психоз»?

«У меня сильная депрессия и страхи. В течение трех лет я нахожусь на лекарственном лечении, 6 нед. провела в психиатрической клинике. Сильно страдает моя способность концентрироваться. У меня плохое взаимопонимание с моим другом. Он делает такие вещи, которые сводят меня с ума, он делает такие вещи, о каких не прочтешь ни в одном романе.., (Вопрос терапевта: «Что Вы имеете в виду?») Можете Вы себе представить, вместо того чтобы выдавливать зубную пасту снизу из тюбика, он давит в середине..., свое бритвенное лезвие он оставляет в том же виде, как когда он им попользовался, а я должна его за ним мыть. Если он сходит в туалет, то обязательно оставит после себя капли мочи на унитазе. Если у него понос, и не все смывается водой, он так это и оставит. Щетку для унитаза он вообще не использует. Меня воротит от этого, меня это убивает! Я думаю об этом каждый раз, когда вижу его. И что просто безумно: чтобы туалет был чистым, он не заботится. Но ему недостаточно, чтобы раковина была просто чистой, ему нужно, чтобы она была сухой и блестящей. Я иногда думаю, почему я должна это делать, ну сделай же сам! Но каждый раз, когда я вижу это безобразное лезвие или грязный туалет, мне становится не по себе, и, в конце концов, я все это мою!» (медсестра 32 лет, имеет дочь от первого брака, клинический диагноз: аффективный психоз).

Все эти высказывания указывают на сенсибилизированные сферы и свидетельствуют о том, что один или несколько социальных партнеров постоянно раздражают эти сферы в форме микротравм. Для многих больных в противоположность их партнерам факторы, вызывающие конфликты, уже не являются просто мелочами.

Актуальные способности могут стать содержанием фантазий. Так, представления о вере, сексуальности или трудолюбии/успехе могут прогрессивно заполнять все интуитивное мышление человека. Это превращает своеобразные предположения в бредовые идеи, в которых переживаются и конструируются фантастические взаимосвязи, которые, как правило, относятся к определенным сферам и актуальным способностям. С этой точки зрения можно рассматривать также классические картины бредовых идей:

Бред ревности: фантазии в сфере сексуальности, верности, доверия и сфере ощущений.

Бред величия: фантазии в связи с религией, деятельностью/успехом, престижем, бережливостью, общением и в сфере разума.

Бред преследования: фантазии, справедливость, послушание (уклонение и подчинение в отношении мнимых всемогущих авторитетов) и сфера разума.

Своеволие содержания бредовых представлений затрудняет наше понимание больного с бредом, а также того, что он думает. Вследствие этого углубляется социальная изоляция больного и его внутреннего мира. Поэтому еще важнее становится для терапевтического процесса идентификация с чужими переживаниями и образом мыслей пациента. Поскольку полная идентификация представляется затруднительной и несколько опасной для терапевта, то наиболее подходящей можно считать частичную идентификацию (Peseschkian, 1977а).

Пациентка очень интенсивно среагировала на притчу «Вылеченный бред». Для нее оказалось несложным идентифицироваться с героем этой притчи:

Эта история очень импонирует мне, хотя я даже не знаю точно, почему. Я теперь пытаюсь понять: это корова, готовая принести себя в жертву, чтобы прокормить людей? Или это стремление к смерти? Или и то, и другое? - Когда я мысленно возвращаюсь к тому моменту, когда я впервые прочитала притчу, то тогда мне больше всего понравились мудрость и отвага Авиценны, его необычный способ решения проблемы. Да, это меня очень впечатлило.

При переносе всего этого на себя у меня снова всплывают воспоминания о тех сказках, которые я больше всего любила в детстве, например «Девушка, которая спасла принца». Теперь я спрашиваю себя, хочу я быть спасателем или спасенной? Здесь мне вспоминается один мой сон, который приснился мне около года назад и по сей день очень четко стоит перед моими глазами: я все преодолела без волнения - закрытая могила - моя дочь Улла довольно улыбается, полулежа в кресле, окруженная игрушками - фигура из картона, о которой голос сказал мне, что это воплощение моих мыслей о самоубийстве:

Я должна войти в холодную воду, но когда я уже там, я осознаю, что вода приятно теплая. По этой воде вброд (она достигала моих колен) я иду к большим воротам, за которыми, я знаю, лучшая жизнь. Ворота открылись внутрь - против течения воды, что меня очень удивило. Теперь я вижу, что за воротами находятся зеленый луг, деревья, голубое небо и солнце. Но перед этими воротами стоит человек. Он стоит совершенно тихо и спокойно, протягивая ко мне руки. Тут я замечаю, что у него нет правой руки. Я замечаю, что он этим жестом что-то хочет мне сказать, и поэтому я не могу идти дальше в ворота. Я раздумываю над тем, почему у него нет правой руки и какое значение это может иметь. На этом я просыпаюсь.

Потом я прочитала у Перлза в книге о гештальт-терапии: «Правая рука это обычно мужская часть человека, а левая - его женская часть. Правая сторона - это агрессивная, активная и выдающаяся часть, а левая - восприимчивая, чувствительная, открытая часть».

Следовательно, у меня не хватает мужества, чтобы вырваться! Поэтому я поражаюсь мудрости и мужеству Авиценны, потому что я хотела бы так же, как он, или мне бы хотелось, чтобы пришел такой Авиценна и помог мне, вылечил меня, как в той притче о вылеченном бреде?

Я хочу иметь свою правую руку, чтобы суметь пойти дальше. Но как заставить подобное вырасти? Здесь я не вижу просвета!

Были проанализированы актуальные способности аккуратность, контакты, а также единство. Лечение было проведено в форме 15 сеансов партнерской терапии.

ДАО и в других случаях облегчает понимание сильно дифференцированной самооценки, что, казалось бы, невозможно при бредовых расстройствах. Вот один хороший пример (Peseschkian, 1979): речь шла о 51-летней пациентке, чье заболевание характеризовалось специалистами сначала как параноидно-галлюцинаторный психоз, затем как хроническое бредовое заболевание. У нее ведущей темой была справедливость, которая основывалась на множестве пережитых ситуаций справедливости и несправедливости. Казалось, будто у нее срабатывала какая-то особая «программа справедливости», которая время от времени приводила ее к потере контроля над реальностью. В описанном выше случае болезни медсестры 32 лет, как и в большинстве случаев шизофрении, можно выделить три терапевтические возможности, взаимосвязанные, как звенья одной цепи:

1) Учитывать позитивные способности: в терапевтический процесс вовлекаются конфликтные актуальные способности и корреспондирующие с ними стабильные способности. При этом речь идет о том, что пациент, с одной стороны, на базе способностей, которыми он обладает, достигает известной стабильности, с другой - он в процессе тренинга прорабатывает негативную симптоматику других актуальных способностей. У пациентки с аффективным психозом мы обсуждали в русле позитивной психотерапии аккуратность и там, где она вела себя в соответствии с реальностью, не скупились на похвалу и признание. Целью было восстановить утраченную уверенность в себе и достичь той выносливости, которая позволила бы выдержать хотя бы последующий поведенческий тренинг. В таком же ключе были проработаны и другие актуальные способности.

2) Бережно относиться к пациенту: именно больные с шизофренией, чей мир переживаний кажется таким лабильным и опасным, лучше отвечают на те терапевтические методы, которые не являются прямолинейными, а позволяют щадить пациента. Такими медиаторами в позитивной психотерапии являются концепции и контрконцепции, мифы и притчи. При этом срабатывает способность, которая обычно очень сильно развита у больного с шизофренией,- это фантазия и воображение. Пациента, который и без того уже ограниченно контролирует свою реальность, не заставляют при этом преждевременно контролировать ее, но он может внутри сферы фантазии попробовать решить свои конфликты.

3) Семья как терапевт: для возникновения шизофрении и ее течения большую роль играет реакция окружающих на больного. Отношение к выздоровлению или улучшению или реабилитации также тесно связано с реакцией окружения на больного и его симптоматику. Schuetter и соавт. (1979) установили, что минимальные улучшения обнаруживались в группе тех больных с шизофренией, близкие которых были готовы помочь, но относились к заболеванию необъективно. В этой группе были, прежде всего, чрезмерно заботливые родители и супруги. Самый лучший результат наблюдался в группе с отзывчиво-объективным поведением близких. Поразительно, что отвержение больных оказалось менее вредным, чем отзывчиво-необъективное отношение к ним. Позитивная психотерапия считает близких людей существенными носителями терапии. Именно там, где непосредственного терапевтического влияния на больного не оказывается, может быть, как нельзя лучше выполнена терапевтическая задача. Этот метод необходим хотя бы потому, что пациент с шизофренией нуждается в длительном объективном внимании. У терапевта он бывает 1 - 2 раза в неделю, а его близкие проводят рядом с ним ежедневно от 8 до 24 часов. Уже в связи со значительными временными возможностями и более частыми контактами они могут намного интенсивнее влиять терапевтически или патогенно. Именно терапевтические мощности следует использовать при лечении пациента с шизофренией. С близкими больного в процессе пятиэтапного плана лечения проводится:

• обучение дистанцированию от конфликтных форм общенияс пациентом;
• прорабатываются разногласия (прежде всего, анализируется относительность ценностей и неповторимость);
• проводится селективная поддержка в отношении отдельных актуальных способностей и поведенческих программ в связи с этим;
• вербальное общение с больным, например, попытка при помощи обсуждения в семье найти решения конфликтов и в рамках расширения системы целей, облегчая самореализацию пациента, не становясь, однако, у него на пути.

Прежде всего, из моих наблюдений следует, что близкие больного очень сенсибилизированы к разногласиям, которые связаны с взаимодействиями с больным на стадиях привязанности, дифференциации и отделения. Особенно часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда изоляция пациента осложняется большой привязанностью близкого человека к нему или когда больной, испытывавший прежде зависимость от близких и привязанность к ним, вдруг отвергается ими или чувствует себя отверженным. Как правило, в жизни таких пациентов практически не происходило дифференциации. Чтобы было возможно в принципе нормальное взаимодействие, при котором, как в случае привязанности, так и обособления, не возникало чувства вины, полезно указать близким на лежащие в основе разногласия. В процессе моей психиатрической и психотерапевтической деятельности я смог установить, что пребывание в психиатрической больнице обычно имеет преходящий эффект, причем пациенты после выписки менее восприимчивы к психотерапии, чем до госпитализации. Возможно, при помещении больного в стационар наступает кризис доверия, так как предпринимаемые меры в большинстве случаев сводятся лишь к медикаментозному лечению и изоляции больного. При этом срабатывает легко обнаруживаемый эффект госпитализации. Возможно, существовавшие еще более или менее стабильные сферы рассыпаются в прах и поглощаются негативным болезненным сознанием, что часто характеризуется поразительной безнадежностью. Если говорить о мало-мальски обнадеживающих результатах, следует, прежде всего, спросить: что же происходит с больным? И в этом случае речь меньше всего идет о дилемме между злым роком и известной долей халатности. Многократно беседуя с коллегами, я постоянно получаю подтверждение их неудовлетворенности психиатрическими методами лечения шизофрении, которые больше похожи на отказ от помощи больному. Вероятно, проблема заключается все же в предлагаемой больному модели болезни и видении человека вообще, причем даже в этом главенствует общественная норма бережливости, которая скорее позволит смириться с расходами вследствие постоянных рецидивов заболевания, нежели с попытками при помощи интенсивного разнонаправленного процесса достигнуть постепенной реабилитации больного.

Психиатрические больницы следует преобразовать в консультации, терапевтические центры и дневные стационары, где и сами пациенты и их родственники будут обучаться своим терапевтическим функциям и настраиваться на совместную работу.