Родовые пути женщины при появлении ребенка на свет подвергаются значительному растяжению. В результате возникают повреждения мягких тканей в виде трещин, ссадин или глубоких ран. Как образуются разрывы при родах и можно ли избежать их появления?
Причины разрывов во время родов
Разрывы промежности, вульвы и шейки матки происходят в конце первого и начале второго период родов. Чаще всего повреждения мягких тканей встречаются у первородящих. Разрывы могут быть самой различной локализации и интенсивности, от незначительных трещин до глубоких повреждений кожи и подлежащих тканей. Серьезные травмы сопровождаются кровотечением.
Факторы, повышающие риск разрывов в родах:
- ригидность (плохая растяжимость тканей) у женщин старше 30 лет;
- воспалительные заболевания половых путей;
- крупный плод;
- узкий таз;
- стремительное течение родов;
- слабость родовой деятельности;
- неправильное поведение роженицы.
Разрыв или разрез?
Травме мягких тканей предшествуют определенные признаки. Об угрозе разрыва промежности говорит значительное выпячивание ее вперед, отечность, бледность и цианоз кожи. Если в этот момент не предпринять никаких мер, на коже появятся трещины, переходящие в разрывы. Что может сделать доктор в такой ситуации?
При угрозе разрыва промежности врач делает ее боковой (эпизиотомия) или срединный (перинеотомия) разрез. Эпизиотомия применяется у большинства рожениц как наиболее щадящий метод. Перинеотомия используется реже, поскольку после этой операции заживление тканей идет гораздо медленнее. Разрез промежности по средней линии обычно применяется при преждевременных родах.
Эпизиотомия – это не прихоть врача, а необходимость. Ровные края резаной раны срастаются гораздо лучше, чем хаотичные разрывы мягких тканей. Именно поэтому врачи предпочитают сделать разрез, чем ждать, пока промежность сама разорвется. Разрез проводится и в случае выраженной гипоксии плода, чтобы уменьшить длительность второго периода родов и сократить пребывание ребенка в условиях нехватки кислорода. При преждевременных родах перинеотомия призвана защитить хрупкие кости малыша от серьезных травм при прохождении родовых путей.
Рассечение промежности проводится специальным инструментом. Доктор рассекает кожу и мягкие ткани на глубину 2-3 см в момент максимального их натяжения. Обезболивание не проводится. Манипуляция делается экстренно, и любой анестетик просто не успеет подействовать. В момент разреза боль не воспринимается женщиной на фоне потуг, поэтому анестезия здесь просто не имеет смысла.
Лечение разрывов в родах
После рождения ребенка и отхождения последа доктор осматривает мягкие ткани женщины. При разрывах шейки матки проводится их ушивание рассасывающимися нитями. Такие нити не нужно снимать – они исчезнут сами собой спустя 2 недели.
Разрывы влагалища и вульвы ушиваются под местной анестезией. Для ушивания также используются рассасывающиеся нити. При повреждении промежности может потребоваться местная или общая анестезия. Швы используются рассасывающиеся или съемные. В последнем случае швы снимают на 5-7 день после родов.
В послеродовом периоде швы промежности и вульвы обрабатываются раствором антисептика ежедневно. При серьезных травмах доктор может назначить антибактериальную терапию.
Роды без разрывов: миф или реальность?
Можно ли избежать разрывов и разреза промежности в родах? Многое определяется настроем рожающей женщины. От действий роженицы во втором периоде родов зависит, возникнут ли у нее повреждения мягких тканей. Во время потуг нужно выполнять все распоряжения акушерки. Опытная медсестра скажет, в какой момент нужно тужиться, а когда следует дышать и не предпринимать никаких других действий. При согласованной работе роженицы и медицинского персонала роды могут пройти без единого разрыва.
Что еще поможет избежать разрывов?
- Употребление растительного масла на протяжении всей беременности (по 1 ст. л. в день) для повышения эластичности тканей.
- Занятия йогой или гимнастикой для беременных с той же целью.
- Массаж промежности в третьем триместре беременности (с использованием растительного масла).
- Интимная гимнастика (упражнения Кегеля).
- Правильная техника дыхания в родах.
- Своевременное лечение воспалительных заболеваний половой сферы.
- Бережное ведение родов.
| Tatyanka27 06.07 16:25 |
|
По собственному опыту знаю, что массаж с маслом очень полезен, я делала во время второй беременности. Еще пила "женскую" траву манжетку, она помогает и к родам подготовиться, и эластичность тканей повышает, и восстановительный период быстрее проходит. Мне ее врач посоветовал. Как результат - родила второго ребенка без разрывов, лишь немного треснул старый шов (когда рожала первого, разрывы были очень большие). И еще, очень важно слушать акушерку, делать все в точности, даже через "не могу". Наверное, осознание всего этого у меня лишь ко вторым родам пришло, поэтому и удалось избежать последствий. |
| Avrora 16.07 14:40 |
|
Эластичность тканей промежности - это, конечно, важный фактор, но тактика ведения родов влияет на разрывы гораздо больше. Я даже не знаю, насколько много сейчас именно разрывов, когда у врачей и акушерок всегда установка: "чтоб не было разрывов, лучше заранее сделать надрез". Сестра (а она у меня акушер-гинеколог) рассказывает, что раньше было принято, чтобы акушерка растягивала промежность в родах для профилактики разрывов. Разрывов было очень мало. Сейчас же то на живот надавят, то сами резанут, никто особо промежность не сохраняет. И да, разрывы - это не самое страшное, что может в родах случиться, но рубец от шва затягивается соединительной тканью, а не мышечной, значит, он заведомо не эластичен и может помешать нормально родить следующего ребенка. Так что лучший способ избежать разрывов - индивидуальная договоренность с врачом и акушеркой о ведении родов. |
На вопрос как часто при родах делают надрез? заданный автором Ђатьяна лучший ответ это сейчас врачи отходят уже от практики махать скальпелем по поводу и без. слушайтесь акушера - и все пройдет хорошо!
Ответ от ПРОСТО СВЕТЛАНА
[гуру]
Вы будете рожать, а они сами (врачи) решат.. и этого разреза даже не почувствуете, потому что будете заняты другим делом в точности родами.. Чик и всё..
Ответ от шеврон
[гуру]
по совету мамы слушала акушерку-и все прошло гладко, без недрезов и разрывов, а боль действительно притупляется как увидишь своё чадо:)
Ответ от старосветский
[гуру]
среди моих знакомых - ни одной "надрезанной", кесарево чаще встречается
Ответ от разносол
[гуру]
Наверное 60. Делают укол с ледокаином и конечно почти не чувствуешь. Потом когда зашивают-некомфортно. Но ко сравнению с тем что только что было!! ! Не заметишь даже. А надрез для дитюшки лучше-травматизма меньше.
Ответ от Диана
[гуру]
из всех рожавших кого знаю, эпизиотомию (разрез) делали 90%....
мне в том числе делали.... боли абсолютно не почувствовала, т. к. боль потуг была сильнее, помню, что было ощущение холодного метала ножниц и слышно чик-чик))
Ответ от Eлена Дарда
[гуру]
боли сразу нет, только когда зашивают и потом, пока заживёт. Но это как-то уже не важно становится. . Из моих знакомых - процентов70.
Ответ от Елена
[гуру]
лучше надрез, чем разрыв! /заживает быстрее/
Ответ от Kisma
[гуру]
Делают если головка у ребёнка большая, за то зашьют как попросите!!
Ответ от Анастасия Копертех
[гуру]
Разрез делают либо по назначению врачей (окулисч, кордиолог и тп) либо если плод крупный или лежит ножками к выходу. Ощущений никаких, больней потом швы обрабатывать.
Ответ от Пользователь удален
[новичек]
В 90 %. Это не больно. А вот когда зашивать будут-проси обязательно наркоз. Без него боль сильнее чем во время родов
Ответ от Shapeless
[гуру]
Есть сайт роды. ру, там есть страничка выбора роддома и если зайти в каждый роддом, то в табличке для каждого есть строчка "Рассечение промежности" и написаны проценты. Для каждого роддома разные. Можете посмотреть. Вот, например, для 4 роддома написано "Рассечение промежности (%) - 13". Откуда у них эта статистика - не знаю, но более полной я не видела (да, собственно, и никакой другой не видела).
Ответ от Ёветуля
[гуру]
Боли вообще никакой нет. Мне в первые роды делали надрез, потом зашили (тоже не больно, с местной анестезией) . Я даже шутила "Эй, вы там как зашиваете? Не много ли, не мало? Мне надо, как былО! "
Зато на третий день шов сняли и следа не осталось. Когда оно рвется само, то порвется неизвестно как - криво, косо. А так - малюсенький ровненький разрезик.
Во время вторых родов я сама попросила надрез сделать. То же самое - очень быстро и хорошо.
Здоровья вам. И ниче не бойтесь!
Как известно, родовая боль имеет чудесное свойство – она быстро забывается. Поэтому очень многие женщины, вспоминая рождение своего ребенка, рассказывают лишь о том, как врачи их «порезали», в результате чего их жизнь в первый месяц после родов усложнилась. Как правило, речь в этом случае идет о перинео- или эпизиотомии. Мы расскажем, что это за операции, зачем они нужны и главное – что может женщина сделать для того, чтобы их избежать или сделать эти повреждения менее болезненными.
Что такое промежность?
Тазовое дно, или промежность, - это внутренняя опора нашего тела, всех наших внутренних органов. Оно состоит из трех слоев мышц. Мышцы нижнего (наружного) слоя расположены в виде восьмерки, кольца которой обхватывают влагалище и задний проход. Средний слой представлен треугольной мышцей. И наконец, верхний (внутренний) слой образует диафрагмы таза. Это парная и самая мощная мышца таза, чьи волокна создают настоящий купол.
Столь сложное строение и тесная связь промежности с мочеполовыми органами подразумевают, что эта область подвергается сильным нагрузкам и играет важную роль в работе органов, располагающихся в малом тазу.
И действительно, тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждение или слабость этой мускулатуры ведут к опущению или даже выпадению органов и нарушению их функций.
Кроме того, вместе с мышцами брюшной стенки и диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость) тазовое дно участвует в регуляции внутрибрюшного давления, а значит, влияет и на органы, располагающиеся в брюшной полости.
Во время родов эти мышцы уникальным образом растягиваются, образуя широкую трубу, через которую и проходит малыш. После родов они сокращаются, вновь принимая прежнее положения.
Причины разрывов
К сожалению, как бы идеально ни были «сконструированы» мышцы промежности, существует множество факторов, снижающих их эластичность и способствующих разрыву промежности. Среди них:
- возраст женщины более 35 лет, особенно если это ее первые роды;
- высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 см);
- развитая мускулатура промежности (например, у женщин, профессионально занимающихся спортом);
- рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов или в результате пластических операций;
- отек промежности (при слабой родовой деятельности , длительных потугах);
- быстрые и стремительные роды ;
- недостаточная защита промежности (прием, который оказывает акушерка) при выведении головки и плечиков ребенка;
- неадекватное поведение роженицы – во время родов, особенно в ходе второго периода, когда происходит изгнание плода, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям врача и акушерки, которые контролируют состояние промежности.
Преждевременные потуги, сильные потуги в тот момент, когда необходимо продышать схватку (в момент выведения головки и плечиков плода), способствуют появлению разрывов.
Не стоит забывать, что воспалительный процесс во влагалище (кольпит, вульвовагинит) способствует значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей. Поэтому всем женщинам рекомендуется сдать мазки на флору влагалища в 36 недель беременности и при необходимости пройти соответствующее лечение.
Разрывы бывают внутренними (на шейке матки и внутри влагалища) и внешними (на выходе из влагалища). Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого периода родов, когда шейка матки еще не полностью открылась, а головка плода уже прижалась ко входу в малый таз, давит на мочевой пузырь и прямую кишку; при этом возникает желание потужиться и тем самым избавиться от боли. Однако делать этого ни в коем случае не следует, так как давление на еще не открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам.
В свою очередь, по принципу «сила действия равна силе противодействия» шейка матки давит на головку плода и приводит к дополнительным травмам у еще не родившегося ребенка. Головка плода должна опускаться медленно, постепенно расширяя ткани влагалища и промежности. Любое форсирование может привести к травмам влагалища – ссадинам и разрывам.
Для того чтобы этого не произошло, нужно слушать рекомендации врача и акушерки и не тужиться раньше, чем головка полностью заполнит все влагалище и дойдет до выхода из малого таза. В процессе рождения головки и плечиков плода может травмироваться слизистая половых губ. Это происходит при быстром разгибании во время ее рождения.
Степени разрыва промежности:
I степень: нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности между входом во влагалище и прямой кишкой) и стенки влагалища. Мышцы промежности остаются невредимы.
II степень: нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.
III степень: разрыв II степени углубляется, захватывая сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенку.
Когда необходим разрез промежности?
Существуют следующие показания к рассечению промежности:
Угрожающий разрыв промежности (встречается при крупном плоде, высокой промежности, ригидности – плохой растяжимости тканей промежности и т.д.). Чаще всего разрыв начинается с задней спайки, а затем переходит на промежность и стенки влагалища. Разрыв начинается не внезапно – ему предшествуют изменения внешнего вида промежности.
К признакам, свидетельствующим о готовящимся разрыве, относятся характерное выпячивание промежности, синюшность, отек, а затем бледность кожи. Если акушеры замечают признаки угрожающего разрыва, то производят ее разрез. Делается это потому, что гладкие края резаной раны заживают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны.
Преждевременные роды - во избежание давления тканей промежности на хрупкие кости черепа недоношенного ребенка.
Необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы (повышенное артериальное давление, врожденные и приобретенные пороки сердца, миопия и т.д.).
Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода , рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).
Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.
Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.
Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.
Уход за швами
Чтобы выявить травмы, после родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается. Будет ли применяться обезболивание, и какое именно – зависит от степени повреждения родовых путей.
Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки , то обезболивания не требуется, так как в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. На разрывы шейки матки накладываются швы рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом). Снимать их не требуется.
Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ, их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используются рассасывающиеся нити.
Если была повреждена промежность, в зависимости от глубины раны делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз (при этом женщина погружается в сон на непродолжительное время). Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия , то женщине просто вводят дополнительную дозу анестетика.
Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы – глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5-7 день после родов.
В послеродовой период швы на промежности и половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки» 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были глубокими, то возможно назначение антибактериальных препаратов – из-за близости прямой кишки и возможности инфицирования.
При болях в области швов назначают обезболивающие средства в первые трое суток после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом.
Как себя вести?
Если вам наложили швы на промежность, соблюдайте ряд правил:
- При отсутствии противопоказаний ходить женщине разрешают к концу первых суток после родов, сидеть – через 2-3 дня после снятия швов (то есть на 7-10-е сутки после родов). В роддомах где женщины едят не в палате, а в столовой, для таких родильниц предусмотрены высокие столы (что-то напоминающее барную стойку).
- Кормить ребенка надо будет лежа.
- При разрыве III степени первые дни необходимо будет придерживаться специальной диеты (бульон, чай, фруктовые соки, кефир), для того чтобы 6-7 дней не было стула. На 7-й день вам дадут слабительное (тужиться нельзя): желательно, чтобы акт дефекации прошел как можно легче.
- Затем вам разрешат сидеть полубоком, на одной из ягодиц – присаживаться рекомендуется на сторону, где нет разреза (это можно делать на 5-е сутки после родов), на твердую поверхность.
- В время пребывания в роддоме и в течение недели дома после каждого похода в туалет нужно обрабатывать промежность (промыть ее проточной водой, хорошо просушить). Следует помнить, что подмывающие движения следует совершать спереди назад, от лобка к прямой кишке, чтобы уменьшить вероятность попадания микробов в рану. После этого желательно несколько минут полежать без белья, чтобы кожа высохла самостоятельно, а затем можно одеться, но не забывайте чаще (каждые 2 часа) менять прокладки, поскольку рана должна быть сухой.
Возможные осложнения
В области швов могут возникать боль, отек, раневая инфекция, гематомы, абсцессы. При возникновении сильных болей, чувства пульсации и подергивания, распирания в области швов немедленно пожалуйтесь своему лечащему врачу, для того чтобы исключить это грозные осложнения.
При возникновении осложнений доктор назначит терапию – в зависимости от вида осложнения: частое прикладывание льда, лечение мазями или хирургическое вмешательство. При наличии разрывов шейки матки, особенно глубоких, при сопутствующем воспалительном процессе во влагалище после наложения швов может сформироваться рубцовая деформация – состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки.
В дальнейшем этот дефект можно исправить с помощью лазера, а при более глубоком поражении проводят хирургическую коррекцию – пластику шейки матки.
Разрывы влагалища и малых половых губ заживают практически без последствий и без видимых рубцов. Однако при разрывах в области клитора может нарушиться чувствительность в этой зоне, которая в дальнейшем восстанавливается в течение нескольких месяцев.
Заживление промежности может пройти без осложнений – останется лишь кожный рубец. При наличии кольпита (воспаления влагалища) возможно расхождение швов на промежности . Формирование несостоятельности мышц тазового дна с последующим опущением стенок влагалища и матки.
В такой ситуации через несколько месяцев после родов потребуется достаточно сложная операция – пластика влагалища.
Профилактика
Можно ли избежать разрывов и разрезов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но, как уже было сказано, многое зависит от самой женщины – от ее спокойствия и готовности выполнять все указания врача.
Что вы можете сделать со своей стороны, чтобы попытаться избежать разрезов?
Во-первых, вам следует сознательно отнестись к подготовке к родам. Вы просто обязаны быть осведомлены о протекании нормальных родов и способах дыхания и расслабления в них. Это позволит вам по возможности максимально приблизиться к физиологическому протеканию родов и избежать искусственного вмешательства в естественный процесс.
Заметим также, что вероятность разрывов повышается при быстрых и стимулированных родах, поэтому, умело и вовремя расслабляясь, правильно двигаясь и, что очень важно, не испытывая страха перед неизвестностью, вы поможете и себе, и своему малышу.
Во-вторых, вам поможет массаж промежности, который следует делать регулярно. Начиная с любого срока (оптимально – с середины беременности, но если есть осложнения в течении беременности, в частности повышенный тонус матки, угроза прерывания беременности – то после 36 недель беременности) каждый день или 2-3 раза в неделю делайте массаж промежности с растительным маслом. Массаж лучше проводить после душа или ванны в состоянии расслабления и комфорта.
Примите удобную позу – кому-то нравится лежа, кому-то – поставив одну ногу на возвышение (например, в ванной на бортик). Полейте 1 или 2 пальца маслом (лучше из именно поливать, а не окунать в масло – из соображений гигиены) и введите их во влагалище. Давящими движениями массируйте его изнутри, особенно – по направлению к заднему проходу (именно здесь будет предельное растяжение при родах).
Можно попробовать растягивать влагалище в стороны. Это упражнение лучше делать не сразу, а когда вы уже привыкните к массажу: на первых порах растяжение может быть неприятно из-за неэластичных тканей. Продолжительность массажа – не менее 3 минут.
При этом старайтесь как можно сильнее расслабить мышцы влагалища – тогда и неприятные ощущения будут не такими сильными (при массаже), и научившись такому расслаблению, вы сможете применить свое умение в момент появления малыша на свет – тогда риск разрывов еще уменьшится, ведь не будет «лишнего» напряжения в промежности.
Кстати, массаж промежности поможет вам и в том случае, если после родов влагалище станет «слишком узким» (бывает и такое!). Для приготовления специального масла для массажа промежности возьмите пачку травы зверобоя и растительное масло. Траву выложите в банку с крышкой, залейте маслом «с верхом» и грейте на водяной бане 15-20 минут. Затем поставьте банку в шкаф на неделю, после чего им можно воспользоваться.
Если вы не сделали специального массажного масла, можно пользоваться любым растительным.
В-третьих, систематически выполняйте специальные упражнения, направленные на постепенное повышение эластичности тканей промежности (проконсультируйтесь у вашего гинеколога по поводу того, можно ли вам выполнять такие упражнения и какие именно упражнения будут для вас наиболее эффективны).
В заключении хочется сказать: настраивайтесь на лучшее, оптимизм и подготовленность к родам помогут вам избежать оперативного вмешательства.
Упражнения Кегеля
Медленные сжатия. Напрягите мышцы промежности, медленно сосчитайте до трех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, зажав мышцы, удерживать их в таком состоянии 5-20 секунд, потом плавно расслабить.
«Лифт». Начинаем плавный подъем на «лифте» - зажимаем мышцы чуть-чуть (1-й этаж), удерживаем 3-5 секунд, продолжаем подъем – зажимаем чуть сильнее (2-й этаж), удерживаем – и т.д. до своего предела – 4-7 «этажей». Вниз спускаемся так же поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.
Сокращения. Напрягите и расслабьте мышцы как можно быстрее.
Вталкивание. Потужьтесь вниз умеренно, как при дефекации. Это упражнение, кроме промежности мышц, вызывает напряжение и некоторых брюшных. Вы также ощутите напряжение и расслабление ануса.
Начните тренировки с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Следует повторять упражнения не менее 25 раз в течение дня. Вы можете выполнять упражнения практически где угодно – во время прогулки, просмотра телевизора, сидя за столом, лежа в кровати.
В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не хотят оставаться в напряженном состоянии во время медленных сжатий. Возможно, вы не сможете выполнять сокращения достаточно быстро или ритмично. Это потому, что мышцы пока еще слабые – контроль улучшается с практикой. Если мышцы устали в середине упражнения, передохните несколько секунд и продолжайте.
Эпизиотомия - боковое рассечение промежности.
Перинеотомия - срединное рассечение промежности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:
· перинеотомия - разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;
· латеральная эпизиотомия - боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;
· срединнолатеральная эпизиотомия - разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).
В англоязычной литературе любые рассечения промежности обобщаются термином «эпизиотомия», при этом синонимом перинеотомии является срединная эпизиотомия.
ПОКАЗАНИЯ К РАССЕЧЕНИЮ ПРОМЕЖНОСТИ
В развитых странах отмечают тенденцию к снижению частоты использования рассечения промежности. Основные предикторы этого оперативного вмешательства - первые роды, возраст роженицы 35 лет и старше, «высокая» промежность, ригидность тканей промежности, традиции ведения родов (лежа, стоя, на корточках и т.д.), применение эпидуральной анестезии, оперативные роды (использование акушерских щипцов и вакуумэкстрактора), макросомия плода, гипоксия плода, дистоция плечиков (ДП).
Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);
· необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).
Некоторые учёные полагают, что эпизиотомия - самое частое проявление акушерской агрессии. Ими опровергнуты такие преимущества рассечения промежности, как предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала, предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждение акушерской промежности, предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресссиндром (РДС) и ДП за счёт укорочения периода изгнания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАССЕЧЕНИЮ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ
Противопоказания к перинеотомии - «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Глубокое заблуждение врачей - рассечение промежности на высоте одной из потуг, безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. На современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Промежность рассекают ножницами. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты. Важный аспект при рассечении промежности - разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.
В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают анатомическую целость промежности.
Широкое распространение получил метод перинеоррафии по Шуте - наложение 8образных швов через все слои.
Недостаток метода состоит в необходимости снятия швов и частом их инфицировании.
В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил.
Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАССЕЧЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
Интранатальные осложнения
Перинеотомия может усугубить акушерскую травму и привести к разрыву промежности III и IV степеней.
Ближайшие последствия
· Расхождение швов.
· Недержание мочи.
· Боль в области промежности.
· Диспареуния в течение 3 мес (у большинства женщин, перенёсших травму промежности).
Отдалённые последствия
Особого внимания заслуживает несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи, что можно предотвратить, если качественно восстановить мышцы промежности наложением погружённых швов на мышцы.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде применяют так называемую сухую обработку швов - область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Важный аспект заживления раны промежности - соблюдение правил личной гигиены. После выписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными осмотрами через 6 и 12 мес.
Наверняка все слышали, что в некоторых случаях в родах рассекают промежность, но далеко не все представляют, зачем это нужно. Многие будущие мамы при одном намеке на возможное рассечение промежности в родах впадают в ужас, хотя на самом деле все не так уж страшно.
Существует 2 способа рассечения промежности.
В настоящее время в 95% случаев разрез промежности производится косо, в направлении седалищных бугров. Такая операция называется эпизиотомия. На рисунке под цифрами 2 и 3 показаны две разновидности эпизиотомии.
Но в некоторых случаях производят прямой разрез по направлению к анусу - перинеотомия. При перинеотомии не рассекаются мышцы, поэтому этот разрез менее травматичен, но существует опасность, что разрез продолжится до прямой кишки и перейдет на нее. Из-за этого возможного осложнения перинеотомия производится крайне редко, в основном у женщин, у которых расстояние от влагалища до прямой кишки достаточно большое (высокая промежность).
Показания для рассечения промежности
Чаще всего разрез промежности производят при угрозе разрыва или при начавшемся разрыве. Гладкие края разрезанной раны по сравнению с рваными и размозженными краями восстанавливаются легче и заживают лучше. После разрыва промежность может деформироваться, следы более заметны, вход во влагалище может стать зияющим. Нагноение во много раз чаще бывает тоже после разрыва. Кроме того, разрыв может произойти в направлении прямой кишки и продлиться на нее. Чтобы избежать всех этих осложнений, производится аккуратный разрез.
Разрыв промежности возможен, если ткани промежности плохо растяжимы, неподатливы, если половая щель узкая, а головка плода достаточно большая, если роды быстрые или стремительные, при неправильном вставлении головки, при тазовом предлежании. В этих случаях рассечение промежности производится как в интересах матери, так и в интересах ребенка, так как оно создает дополнительное пространство для прохождения головки плода во время родов.
Разрез промежности необходимо делать в случаях, если необходимо скорейшее завершение родов при преждевременных родах, при гипоксии плода или при аномалиях его развития, потому что роды при этом должны быть для него максимально щадящими. При слабости потуг также прибегают к эпизиотомии.
В некоторых случаях необходимо ослабить потуги путем расширения половой щели из-за заболеваний матери, таких как миопия (близорукость), предшествующие операции на глазах, повышение артериального давления, аневризмы на сосудах, заболевания органов дыхания и др.
Как это делается?
Эпизиотомия делается следующим образом: акушерка вводит указательный и средний пальцы между головкой плода и промежностью матери, и на высоте схватки при врезывании головки тупоконечными ножницами производит разрез. Длина разреза 2-3 см. Женщина на фоне схватки, когда ткани промежности натянуты на головку, разрез не чувствует. Но в некоторых роддомах тем не менее применяется местное обезболиванике обезболивание: область, где предполагается сделать разрез вспрыскивают спреем лидокаина.
После окончания родов во время осмотра родовых путей производится послойное зашивание тканей промежности. На мышцы и слизистую оболочку влагалища накладываются рассасывающиеся швы. На кожу также могут накладываться рассасывающиеся швы, снимать которые не нужно. Если на кожу наложены не рассасывающиеся швы, то их снимают на 5 сутки.
Наложение швов проводится под местным обезболиванием. Делается либо укол новокаина, либо разрез обрабатывается спреем лидокаина. Если у женщины есть непереносимость к указанным препаратам, то ей проводится обезболивание промедолом (препарат вводится внутривенно). Если в родах проводилась эпидуральная анестезия, и у женщины поставлен спинальный катетер, то обезболивающий препарат вводится в него, и дополнительное обезболивание не нужно.
После ушивания разреза, область влагалища и промежности обрабатывается йодом.
Возможные осложнения
К осложнениям эпизиотомии относятся нагноение швов или их расхождение. Конечно, в возникновении осложнений может быть виноват медицинский персонал, но многое зависит и от женщины. Необходимо соблюдать правила гигиены и выполнять все рекомендации врачей по уходу за швами.
Кроме того, если швы наложены неправильно, возможно образование гематомы. Это осложнение обычно выявляется в первые 2 часа после родов, пока женщина еще находится в родильном отделении. В этом случае необходимо вскрытие и удаление гематомы и повторное наложение швов. Эта операция производится уже под общим внутривенным наркозом.
Если кроме разреза имеются существенные разрывы тканей родовых путей, для профилактики осложнений назначаются антибиотики. Они также обязательно назначаются после удаления гематомы.
Послеродовый период
В послеродовом периоде после проведения эпизиотомии или перинеотомии нельзя садиться 2-3 недели, чтобы не разошлись швы.
В первые 2-3 дня не рекомендуется есть хлеб, чтобы стул был достаточно мягким и в небольшом количестве. После каждого похода в туалет необходимо подмываться. Прокладки или подкладную пеленку нужно менять не реже, чем каждые 3 часа, пока женщина лежит в палате лучше вообще не надевать нижнее белье, чтобы швы проветривались.
Обработка швов делается акушеркой 2 раза в день утром и вечером. Также проводится ультрафиолетовое облучение (кварцевание) швов, чтобы швы не инфицировались и впоследствии не воспалялись.
В 1-2 сутки швы достаточно болезненные, особенно при кашле или смехе, но не настолько, чтобы назначать обезболивающие препараты. Если все-таки терпеть трудно, можно применить свечи с кетанолом, но не более 2-3 раз, потому что в небольших количествах анальгетик из прямой кишки впитывается в кровь и может попадать в молоко.
На 5 сутки швы снимаются (если были наложены не рассасывающиеся швы). Перед снятием швов необходимо опорожнить кишечник. Если это сделать трудно, можно попросить у акушерки свечку с глицерином.
После выписки из роддома необходимо продолжать ухаживать за промежностью. Утром и вечером область швов нужно смазывать раствором марганца или зеленки и регулярно подмывать. Также не стоит забывать, что пока разрез окончательно не заживет, сидеть нельзя. Это достаточно неудобно, но в этом есть и плюсы, так как приходится больше стоять и ходить (ведь все время лежать скучно!), и быстрее уходят лишние килограммы.
Шрам после разреза маленький и незаметный. Его может увидеть разве что гинеколог на осмотре, и то не всегда. Многие акушерки вообще рекомендуют ничего не рассказывать мужу, если он чрезмерно впечатлительный, а сам он ничего не заметит.
На чувствительности влагалища и качестве половой жизни разрез также никак не отразится.
В послеродовом периоде многие женщины замечают, что вход во влагалище стал шире, при половом акте туда даже может проникать воздух. Но это связано не с эпизиотомией, а с самими родами.
В настоящее время многие женщины рассказывают друг другу, что разрезают промежность чуть ли не всем подряд, потому что акушерке охота побыстрее закончить роды. На самом деле это не так!
Эпизиотомию действительно делают часто, но только когда имеются показания. В современных условиях ввиду плохой экологии, большого количества инфекционных заболеваний, гормональных нарушений у многих женщин это отражается на эластичности кожи и мышц, в том числе и на промежности.
Кроме того, в настоящее время врачи борются за здоровье каждого ребенка, и если ему трудно, то предпочитают не рисковать, и вовремя ему помочь. Ничего не делается просто так, и врачи также, как и мама, заинтересованы в сохранении здоровья ее и ребенка.
