Dźwięki serca. Osłuchiwanie serca

Dźwięki serca nazywane są falami dźwiękowymi, które powstają w wyniku pracy mięśnia sercowego i zastawek serca. Słucha się ich fonendoskopem. Aby uzyskać dokładniejsze, szczegółowe informacje, słuchanie odbywa się w określonych obszarach przedniej klatki piersiowej (punkty osłuchiwania), w których najbliżej znajdują się zastawki serca.

Istnieją 2 tony: I ton - skurczowy. Jest bardziej głuchy, niski, długi. I ton II - rozkurczowy - wyższy i krótszy. Tony można wzmocnić lub osłabić, zarówno na raz, jak i tylko jeden. Jeśli są nieco osłabione, mówią o wyciszonych tonach. Jeśli osłabienie jest wyraźne, nazywane są głuche.

Takie zjawisko może być wariantem normy i może służyć jako oznaka pewnych patologii, w szczególności uszkodzenia mięśnia sercowego.

Dlaczego nadal pojawiają się stłumione dźwięki serca, przyczyny, jak leczy się ten stan? W jakich chorobach wykrywa się to zaburzenie? Kiedy to nie jest patologia? Porozmawiajmy o tym:

Dźwięki serca są normalne

Słuchanie tonów serca jest jedną z najważniejszych metod badania klinicznego czynności serca. Zwykle tony są zawsze rytmiczne, to znaczy są słyszane w równych odstępach czasu. W szczególności, jeśli tętno wynosi 60 uderzeń na minutę, odstęp między pierwszym a drugim tonem wynosi 0,3 sekundy, a po drugim do następnego (pierwszego) - 0,6 sekundy.

Każdy ton jest dobrze słyszalny, są wyraźne, głośne. Pierwszy – niski, długi, wyraźny, pojawia się po stosunkowo długiej przerwie.

Drugi wysoki, krótki, powstaje po krótkiej ciszy. Cóż, trzecie i czwarte następują po drugim, wraz z początkiem fazy rozkurczowej cyklu.

Zmiany tonów

Istnieją dwie główne przyczyny zmian tonów serca, gdy różnią się one od normy: fizjologiczna i patologiczna. Przyjrzyjmy się im krótko:

Fizjologiczny. Związane z indywidualnymi cechami, stanem funkcjonalnym pacjenta. W szczególności, jeśli występuje nadmiar podskórnej warstwy tłuszczu na przedniej ścianie klatki piersiowej, w pobliżu osierdzia, co obserwuje się u osób otyłych, zmniejsza się przewodzenie dźwięku i słychać stłumione tony serca.

Patologiczny. Przyczyny te są zawsze związane z uszkodzeniem struktur serca, a także sąsiadujących z nim naczyń. Na przykład, jeśli występuje zwężenie otworu przedsionkowo-komorowego, jeśli jego zastawki są zamknięte, pierwszemu dźwiękowi towarzyszy dźwięk kliknięcia. Zapadanie się uszczelnionych klap jest zawsze głośniejsze niż elastycznych, niezmienionych.

Takie zjawisko obserwuje się np. przy zawale serca, towarzyszy stanowi takiemu jak ostra niewydolność serca: omdlenia, zapaść lub wstrząs.

Przytłumione, przytłumione dźwięki serca - przyczyny

Przytłumione, głuche tony nazywane są również osłabionymi. Zwykle wskazują na słabą aktywność mięśnia sercowego. Na przykład przy niewydolności zastawki lub zwężeniu aorty nie słychać nawet tonów, ale odgłosy.

Słabe, ciche, przytłumione tony we wszystkich obszarach osłuchiwania mogą wskazywać na rozlane uszkodzenie mięśnia sercowego, gdy jego zdolność do skurczu jest zmniejszona. Obserwuje się to w szczególności, gdy dochodzi do rozległego zawału mięśnia sercowego, występuje miażdżycowa miażdżyca serca, zapalenie mięśnia sercowego, a także wysiękowe zapalenie osierdzia.

Słuchając przytłumionego, przytłumionego tonu w niektórych punktach osłuchiwania, można uzyskać dość dokładny opis zmian zachodzących w okolicy serca, na przykład:

Wyciszenie (osłabienie) pierwszego tonu słyszanego na wierzchołku serca wskazuje na zapalenie mięśnia sercowego, stwardnienie mięśnia sercowego, a także częściowe zniszczenie lub niewydolność przedsionkowo-komorowych zastawek serca.

Wyciszenie drugiego tonu, które słychać po prawej stronie II przestrzeni międzyżebrowej, następuje z powodu niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia jej jamy ustnej.

Wyciszenie drugiego tonu słyszalnego po lewej stronie II przestrzeni międzyżebrowej może świadczyć o niewydolności zastawki płucnej lub zwężeniu jej pyska.

Jeśli oba tony są stłumione, można założyć różne przyczyny, zarówno patologiczne, jak i fizjologiczne.

Wyciszanie może wystąpić zarówno w chorobach serca, jak iz innych przyczyn wpływających na przewodzenie dźwięku.

Może również wystąpić patologiczne pogorszenie dźwięku tonów z przyczyn leżących poza sercem. W tym konkretnym przypadku przyczyną może być rozedma płuc, wysięk opłucnowy i odma opłucnowa, a także lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej lub wysiękowe zapalenie osierdzia (wymawiane), gdy jama błony serca jest wypełniona płynem.

Inne powody, które utrudniają transmisję dźwięku to: otyłość, masywne mięśnie (na przykład u sportowców), zatrucie, powiększenie piersi lub wyraźny obrzęk klatki piersiowej.

Jeśli wszystkie te przyczyny zostaną wykluczone, stłumione oba tony mogą wskazywać na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego. Zjawisko to obserwuje się zwykle w ostrym zakaźnym zapaleniu mięśnia sercowego, zawale mięśnia sercowego, a także miażdżycowej miażdżycy lub gdy rozwija się tętniak lewej komory serca itp.

Inne choroby, którym towarzyszą osłabione dźwięki serca:

Jak już dowiedzieliśmy się z tobą, w niektórych chorobach wykrywane są mniej dźwięczne, stłumione lub stłumione dźwięki serca, w szczególności w przypadku zapalenia mięśnia sercowego, gdy występuje zapalenie mięśnia sercowego.

Patologicznym przyczynom osłabionych tonów zwykle towarzyszą dodatkowe objawy, na przykład przerwy w rytmie, zaburzenia przewodzenia, czasami gorączka itp. Czasami osłabionym tonom towarzyszą wady serca. Ale w tym przypadku nie wszystkie dźwięki są wyciszone, ale tylko niektóre.

Przytłumione tony głuchego zwykle towarzyszą patologiom, takim jak:

Rozbudowa serca (powiększenie jego jam). Jest to powikłanie chorób mięśnia sercowego. Obserwowany również przy zapaleniu nerek lub rozedmie pęcherzykowej.

Zapalenie wsierdzia. Zapalenie wewnętrznej wyściółki serca, zwane wsierdziem. Nie jest izolowane, zwykle wiąże się z zapaleniem mięśnia sercowego lub zapaleniem osierdzia.

Zawał mięśnia sercowego. Jest to ostra martwica tkanek mięśnia sercowego, wynikająca z niewydolności krążenia wieńcowego (bezwzględnego lub względnego). W większości przypadków przyczyną patologii jest skomplikowana miażdżyca tętnic wieńcowych serca.

Błonica. Infekcja. Ze względu na działanie niektórych toksyn, w miejscu wnikania patogenu, częściej na błonach śluzowych, dochodzi do zapalenia włóknistego. W towarzystwie tworzenia włóknistych filmów.

Jak koryguje się przytłumione dźwięki serca, jakie leczenie jest dla nich skuteczne?

Jak powiedzieliśmy powyżej, nie we wszystkich przypadkach zmiana charakteru i nasilenia tonów serca wskazuje na rozwój patologii serca i naczyń krwionośnych. Przytłumione tony mogą towarzyszyć błonicy, tyreotoksykozie, a także gorączce i wielu innym chorobom. Ponadto ich osłabienie może zależeć od przyczyn fizjologicznych.

Dlatego powinieneś przejść pełne badanie lekarskie, aby określić charakter istniejącej patologii i ustalić prawidłową, dokładną diagnozę. Dalsze działania terapeutyczne są przeprowadzane z uwzględnieniem zdiagnozowanej patologii. Osoba jest leczona z powodu określonej choroby.

Dźwięki serca to fale dźwiękowe, które pojawiają się, gdy wszystkie zastawki serca działają, a mięsień sercowy kurczy się. Te dźwięki serca są słyszalne za pomocą stetoskopu i mogą być również słyszalne, gdy ucho jest przyłożone do klatki piersiowej.

Słuchając wyspecjalizowanego specjalisty, lekarz przykłada głowicę (błonę) instrumentu fonendoskopowego do miejsc, w których mięsień sercowy znajduje się najbliżej mostka.

Cykl kardiologiczny

Każdy element narządu serca działa płynnie iw określonej kolejności. Tylko taka praca może zagwarantować prawidłowy przepływ krwi w układzie naczyniowym.

Cykl kardiologiczny

Kiedy serce jest w stanie rozkurczu, ciśnienie krwi w komorach serca jest niższe niż w aorcie. Krew wchodzi najpierw do przedsionków, a następnie do komór.

Kiedy podczas rozkurczu komora jest wypełniona płynem biologicznym do trzech czwartych jej objętości, dochodzi do skurczu przedsionka, w którym komora zostaje wypełniona resztą objętości krwi.

To działanie w medycynie nazywa się skurczem przedsionkowym.

Kiedy komory są pełne, zastawka oddzielająca komory od przedsionków zamyka się.

Objętość płynu biologicznego rozciąga ściany komór komór, a ściany komory szybko i ostro kurczą się - to działanie nazywa się lewostronnym i prawostronnym skurczem komorowym.

Kiedy ciśnienie krwi w komorach staje się wyższe niż w krwiobiegu, wówczas otwiera się zastawka aortalna i krew pod ciśnieniem przechodzi do aorty.

Komory stają się puste i przechodzą w rozkurcz. Kiedy cała krew dostanie się do aorty, zastawki półksiężycowate zamykają się i krew nie przepływa z powrotem do komory.

Rozkurcz w czasie trwa 2 razy dłużej niż skurcz, więc ten czas wystarczy na resztę mięśnia sercowego.

Zasada tworzenia tonów

Wszystkie ruchy w pracy mięśnia sercowego, zastawek serca, przepływu krwi po wstrzyknięciu do aorty wytwarzają dźwięki.

W narządzie serca są 4 tony:

• № 1 - dźwięk od skurczu mięśnia sercowego;
• № 2 — dźwięk z działania zaworów;
• № 3 - z rozkurczem komorowym (ten ton może nie być, ale zgodnie z normą jest dozwolony);
• № 4 - ze skurczem przedsionków w momencie skurczu (także ten dźwięk może nie być słyszalny).

Zawór, który wydaje dźwięk

Ton numer 1 składa się z:

• Drżenie mięśni serca;
• Dźwięk z trzaskania ścianami zastawki między przedsionkiem a komorą;
• Drżenie ścian aorty w momencie wejścia do niej przepływu krwi.

Według wskaźnika normatywnego jest to najgłośniejszy spośród wszystkich słyszanych tonów narządu serca.

Drugi objawia się po krótkim czasie po pierwszym.

Jest to spowodowane:

• Uruchomienie zastawki zastawki aortalnej;
• Aktywacja ścian zastawki płucnej.

Ton numer 2. Nie tak dźwięczny jak pierwszy i jest słyszalny między drugimi żebrami po lewej stronie obszaru serca, a także po prawej. Przerwa w dźwiękach po sekundzie jest dłuższa, ponieważ w momencie rozkurczu serca dochodzi do pukania.

Ton numer 3. Ten ton nie jest uwzględniony w liczbie obowiązkowych uderzeń w cyklu serca. Ale zgodnie z normą ten trzeci ton jest dozwolony i może być nieobecny.

Trzeci pojawia się w wyniku drżenia ścian lewej komory podczas rozkurczu, podczas napełniania jej płynem biologicznym.

Aby usłyszeć go podczas osłuchiwania, trzeba mieć duże doświadczenie w słuchaniu. Nieinstrumentalnie ten ton można usłyszeć tylko w cichym pomieszczeniu, a także u dzieci, ponieważ serce i klatka piersiowa są blisko.

Ton numer 4. A także trzecia nie dotyczy obowiązkowego cyklu sercowego. Jeśli ten ton jest nieobecny, nie jest to patologia mięśnia sercowego.

Dzięki osłuchiwaniu można go usłyszeć tylko u dzieci i młodszego pokolenia osób z cienką klatką piersiową.

Powodem czwartego tonu jest dźwięk, który pojawia się podczas skurczowego stanu przedsionka, w momencie, gdy lewa i prawa komora są wypełnione płynem biologicznym.

Podczas normalnej pracy narządu sercowego rytm występuje w tych samych odstępach czasu. W normalnym tempie w zdrowym narządzie 60 uderzeń na minutę, odstęp czasu między pierwszym a drugim wynosi 0,30 sekundy.

Odstęp czasu od drugiego do pierwszego to 0,60 sekundy. Każdy ton jest wyraźnie słyszalny, głośny i wyraźny. Pierwszy brzmi nisko i jest długi.

Początek tego pierwszego tonu zaczyna się po pauzie. Drugi brzmi głośniej, zaczyna się po krótkiej przerwie i jest nieco krótszy niż pierwszy.

Tony trzeciej liczby i czwartej są słyszalne po drugiej och, w chwili, gdy następuje rozkurcz cyklu sercowego.

Jak słychać dźwięki serca?

Do instrumentalnego słuchania tonów serca, a także słuchania pracy oskrzeli, płuc i pomiaru ciśnienia krwi metodą Korotkova stosuje się fonendoskop (stetoskop).

W skład fonendoskopu wchodzą: oliwka, łuk, przewód dźwiękowy i głowica (z membraną).

Do słuchania dźwięków serca stosuje się fonendoskop kardiologiczny - ze zwiększonym odbiorem dźwięku przez membranę.

Sekwencja słuchania dźwięków serca podczas osłuchiwania

Podczas osłuchiwania słuchane są zastawki narządu serca, ich praca i rytm.

Lokalizacja tonów podczas słuchania zaworów:

• Zastawka dwupłatkowa w górnej części narządu serca;
• Słuchanie zastawki aortalnej pod drugim żebrem po prawej stronie lokalizacji serca;
• Słuchanie pracy zastawki tętnicy płucnej;
• Rozpoznanie tonacji zastawki trójdzielnej.

Słuchanie impulsów serca i ich ton podczas osłuchiwania odbywa się w określonej kolejności:

• Lokalizacja skurczu wierzchołkowego;
• Druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie krawędzi klatki piersiowej;
• Druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie klatki piersiowej;
• Dno mostka (miejsce wyrostka mieczykowatego);
• Punkt lokalizacji Erba-Botkina.

Ta sekwencja, podczas słuchania dźwięków serca, jest spowodowana uszkodzeniem zastawek narządu sercowego i pozwoli ci prawidłowo słuchać tonu każdej zastawki i zidentyfikować działanie mięśnia sercowego. Spójność dzieła natychmiast odbija się w tonach i ich rytmie.

Zmiany w dźwiękach serca

Tony serca są falami dźwiękowymi, więc każde odchylenie lub zaburzenie wskazuje na patologię jednej ze struktur narządu serca.

W medycynie rozróżnia się przyczyny odchyleń od normatywnych wskaźników dźwięku tonów:

• Zmiany fizjologiczne- to powody, które wiążą się z fizjologią osoby, której serce jest słuchane. Niewyraźne dźwięki będą podczas słuchania osoby otyłej. Nadmiar tłuszczu na klatce piersiowej uniemożliwia dobry słuch;
• Patologiczna zmiana w pukaniu- są to odchylenia w pracy struktur serca lub uszkodzenia części narządu sercowego, a także wychodzących z niego tętnic. Głośne pukanie wynika z tego, że ściany klapy są zagęszczone, stają się mniej elastyczne i wydają głośny dźwięk po zamknięciu. Rozlega się kliknięcie przy pierwszym pukaniu.

Przytłumione dźwięki

Wyciszone pukania to dźwięki, które nie są wyraźne i trudne do usłyszenia.

Choroba osierdzia

Słabe dźwięki mogą być oznaką patologii w narządzie serca:

• Rozlane zniszczenie tkanki mięśnia sercowego - zapalenie mięśnia sercowego;
• Atak zawału mięśnia sercowego;
• choroba miażdżycy;
• zapalenie osierdzia choroby;
• Patologia w płucach - rozedma płuc.

Jeśli jest osłabienie pierwszego pukania lub drugiego, a słyszalność podczas osłuchiwania w różnych kierunkach nie jest taka sama.

To następnie wyraża następującą patologię:

• Jeśli nad narządem serca dochodzi stłumiony dźwięk, oznacza to, że rozwija się patologia - zapalenie mięśnia sercowego, stwardnienie mięśnia sercowego, a także jego częściowe zniszczenie i niewydolność zastawek;
• Głuchy dźwięk w miejscu drugiego podżebrza wskazuje na nieprawidłowe działanie zastawki aortalnej lub zwężenie ścian aorty, w których zagęszczone ściany nie mają możliwości elastycznego rozciągania;

Niektóre zmiany w tonie dźwięków serca mają określone charakterystyczne akcenty i mają określoną nazwę.

W przypadku zwężenia zastawki mitralnej pojawia się dźwięk - wywoływany jest rytm przepiórczy, w którym pierwsze pukanie jest słyszalne jak bawełna, a drugie natychmiast pojawia się.

Po drugim pojawia się echo dodatkowego tonu, co jest charakterystyczne dla tej patologii.

Jeśli patologia mięśnia sercowego przeszła w ciężki stopień przebiegu choroby, pojawia się dźwięk trzysuwowy lub czterosuwowy - rytm galopu. Przy tej patologii płyn biologiczny rozciąga ściany komór komorowych, co prowadzi do dodatkowych dźwięków w rytmie.

rytm galopu

• Wspólna kombinacja pierwszego, drugiego i trzeciego to rytm protorozkurczowy;
• Jednoczesne połączenie tonu pierwszego, drugiego i czwartego to rytm przedskurczowy;
• Rytm poczwórny to połączenie wszystkich czterech tonów;
• Całkowity rytm w tachykardii to słyszalność czterech tonów, ale w momencie rozkurczu trzeci i 4 łączą się w jeden dźwięk.

Ulepszone dźwięki tonowe

Wzrost dźwięków serca słychać u dzieci i osób szczupłych, ponieważ ich klatka piersiowa jest cienka, co umożliwia lepsze słyszenie fonendoskopu, ponieważ błona znajduje się obok narządu serca.

zwężenie zastawki mitralnej

Jeśli obserwuje się patologię, wyraża się to jasnością i głośnością tonów oraz określoną lokalizacją:

• Głośny i dźwięczny pierwszy w górnej części narządu sercowego mówi o patologii lewej zastawki przedsionkowo-komorowej, a mianowicie w zwężeniu ścianek zastawki. Taki dźwięk wyraża się tachykardią, stwardnieniem zastawki mitralnej, ponieważ klapki zastawki pogrubiły się i straciły elastyczność;
• Drugi dźwięk w tym miejscu oznacza wysokie ciśnienie krwi, co znajduje odzwierciedlenie w małym kręgu krwi. Ta patologia prowadzi do tego, że klapki zastawki na tętnicy płucnej szybko się zamykają, ponieważ straciły elastyczność;
• Głośny i dźwięczny dźwięk w drugim podżebrzu wskazuje na patologię wysokiego ciśnienia aorty, zwężenie ścian aorty, a także progresję miażdżycy.

Arytmia dźwięków serca

Dźwięki, które nie mają rytmu (arytmia), wskazują na wyraźne odchylenie w układzie przewodzącym krew narządu sercowego.

Pulsacja występuje w różnym przedziale czasowym, ponieważ nie każdy skurcz w sercu przechodzi przez całą grubość mięśnia sercowego.

Choroba bloku przedsionkowo-komorowego objawia się niespójną pracą przedsionków oraz lewej i prawej komory, która wytwarza ton - rytm podobny do armaty.

Ten ton występuje przy jednoczesnym skurczu wszystkich komór serca.

Blok przedsionkowo-komorowy

Nie ma dobrze skoordynowanego rytmu i rozwidlenia tonów. Dzieje się tak, gdy jeden ton jest podzielony na 2 krótkie. Ta patologia wynika z faktu, że praca zastawek serca nie jest w harmonii z samym mięśniem sercowym.

Podział jednego tonu następuje z powodu:

• Zastawka mitralna i zastawka trójdzielna nie zamykają się jednocześnie. Dzieje się tak z chorobą zastawki trójdzielnej zwężeniem zastawki trójdzielnej lub zwężeniem ścian zastawki mitralnej;
• Przewodzenie impulsów elektrycznych przez mięsień sercowy do komór i przedsionków jest upośledzone. Przy niedostatecznym przewodnictwie dochodzi do arytmii w pracy komór komorowych i komory przedsionkowej.

Arytmia i rozgraniczenie drugiej liczby uderzeń, gdy amortyzatory zatrzaskują się w różnym czasie, wskazuje na nieprawidłowości w sercu.

W układzie naczyń wieńcowych:

• Wysokie ciśnienie krwi w krążeniu płucnym, wywołuje głód tlenu;
• Wyraźne nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie);
• Przerost ścian lewej komory, z patologią zastawki mitralnej, a także zwężeniem tej zastawki. Skurcz guzków zastawki mitralnej zamyka się później, powodując nieprawidłowości w zastawce aortalnej.

W chorobie wieńcowej zmiana tonu zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz uszkodzenia mięśnia sercowego i stanu zastawek.

W początkowym stadium rozwoju choroby tony nie są silnie odbiegające od normy, a oznaki niedokrwienia są łagodne.

Angina objawia się drgawkami. W momencie ataku dusznicy bolesnej, z chorobą niedokrwienną serca (choroba niedokrwienna serca), bicie serca staje się nieco stłumione, rytm tonów zanika, pojawia się rytm galopu.

Wraz z dalszym postępem dławicy piersiowej dysfunkcja mięśnia sercowego i zastawek między komorami mięśnia sercowego nie występuje w momencie napadu dławicy piersiowej, ale występuje na bieżąco.

Wniosek

Zmiana rytmu bicia serca nie zawsze jest chorobą serca lub chorobą układu naczyniowego przepływu krwi, a także może wystąpić nieregularność w przypadku tyreotoksykozy, chorób zakaźnych - błonicy.

Wiele patologii i chorób wirusowych wpływa na rytm impulsów serca, a także na ton tych impulsów.

Dodatkowe odgłosy serca pojawiają się również nie tylko w chorobach serca. Dlatego, aby ustalić prawidłową diagnozę, konieczne jest poddanie się instrumentalnemu badaniu mięśnia sercowego, układu naczyniowego, a także wysłuchanie wszystkich tonów narządu sercowego za pomocą fonendoskopu.

Nie zawsze pokrywają się one z anatomiczną lokalizacją ich źródeł – zastawek i zamykanych przez nie otworów (ryc. 45). Tak więc zastawka mitralna jest rzutowana w miejscu mocowania III żebra do mostka po lewej stronie; aorty - w środku mostka na poziomie III chrząstek żebrowych; tętnica płucna - w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie przy krawędzi mostka; zastawka trójdzielna - pośrodku linii łączącej miejsca przyczepu do mostka chrząstki III lewego i V prawego żebra. Taka bliskość otworów zastawek do siebie utrudnia wyodrębnienie zjawisk dźwiękowych w miejscu ich rzeczywistego rzutu na klatkę piersiową. W związku z tym określono miejsca najlepszego przewodzenia zjawisk dźwiękowych z każdego z zaworów.

Ryż. 45. Projekcja zastawek serca na klatce piersiowej:
A - aorta;
L - tętnica płucna;
D, T - dwu- i trzyskrzydłowe.

Miejsce osłuchiwania zastawki dwupłatkowej (ryc. 46, a) to obszar impulsu wierzchołkowego, tj. V przestrzeni międzyżebrowej w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowej obojczyka; zastawka aortalna - II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na krawędzi mostka (ryc. 46, b), a także V punkt Botkina - Erba (miejsce przyczepienia żebra III-IV do lewej krawędzi mostek, ryc. 46, c); zastawka płucna - II przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na krawędzi mostka (ryc. 46, d); zastawka trójdzielna - dolna jedna trzecia mostka, u podstawy wyrostka mieczykowatego (ryc. 46, e).

Ryż. 46. ​​​​Słuchanie zastawek serca:
a - małż w okolicy wierzchołka;
b, c - odpowiednio aorta w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie iw punkcie Botkina-Erba;
g - zastawka tętnicy płucnej;
d - zastawka trójdzielna;
e - kolejność słuchania dźwięków serca.

Słuchanie odbywa się w określonej kolejności (ryc. 46, e):

1. obszar uderzenia wierzchołka; II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie przy krawędzi mostka;
2. II przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie przy krawędzi mostka;
3. dolna jedna trzecia mostka (u podstawy procesu wyrostka mieczykowatego);
4. Botkin - punkt Erba.

Ta sekwencja wynika z częstotliwości uszkodzeń zastawek serca.

Procedura słuchania zastawek serca:

U praktycznie zdrowych osób podczas słuchania serca zwykle określa się dwa tony - pierwszy i drugi, czasem trzeci (fizjologiczny), a nawet czwarty.

Normalne tony serca I i II (ang.):

Pierwszy ton jest sumą zjawisk dźwiękowych zachodzących w sercu podczas skurczu. Dlatego nazywa się to skurczowym. Występuje w wyniku fluktuacji napiętego mięśnia komór (komponentu mięśniowego), zamkniętych guzków zastawek dwu- i trójdzielnych (komponent zastawkowy), ścian aorty i tętnicy płucnej w początkowym okresie dopływu do nich krwi z komory (składnik naczyniowy), przedsionki podczas ich skurczu (składnik przedsionkowy).

Drugi ton z powodu zatrzaskiwania i wynikających z tego fluktuacji zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jego wygląd zbiega się z początkiem rozkurczu. Dlatego nazywa się to rozkurczowym.

Pomiędzy pierwszym a drugim tonem następuje krótka pauza (nie słychać żadnych dźwięków), a po drugim tonie następuje długa pauza, po której ton pojawia się ponownie. Jednak początkującym uczniom często trudno jest odróżnić pierwszy i drugi ton. Aby ułatwić to zadanie, zaleca się najpierw wysłuchać zdrowych osób z wolnym rytmem serca. Zwykle pierwszy ton jest głośniejszy na szczycie serca iw dolnej części mostka (ryc. 47, a). Wyjaśnia to fakt, że zjawiska dźwiękowe z zastawki mitralnej są lepiej przenoszone do wierzchołka serca, a skurczowe napięcie lewej komory jest bardziej wyraźne niż w prawej. Drugi ton słychać głośniej u podstawy serca (w miejscach nasłuchu aorty i tętnicy płucnej; ryc. 47, b). Pierwszy ton jest dłuższy i niższy niż drugi.

Ryż. 47. Miejsca najlepszego słuchania dźwięków serca:
a - tonuję;
b - II ton.

Słuchając na przemian osób otyłych i szczupłych, można być przekonanym, że głośność tonów serca zależy nie tylko od stanu serca, ale także od grubości otaczających go tkanek. Im większa grubość warstwy mięśniowej lub tłuszczowej, tym mniejsza objętość tonów, zarówno pierwszego, jak i drugiego.

Ryż. 48. Wyznaczanie tonu I serca za pomocą uderzenia wierzchołka (a) i tętna tętnicy szyjnej (b).

Tony serca należy nauczyć się różnicować nie tylko względną głośnością na wierzchołku i jej podstawie, różną ich długością i barwą, ale także koincydencją pojawienia się pierwszego tonu i pulsu na tętnicy szyjnej lub pierwszego tonu i uderzenie wierzchołka (ryc. 48). Niemożliwe jest nawigowanie pulsem na tętnicy promieniowej, ponieważ pojawia się później niż pierwszy ton, zwłaszcza z częstym rytmem. Rozróżnienie tonów pierwszego i drugiego jest ważne nie tylko w związku z ich samodzielnym znaczeniem diagnostycznym, ale także dlatego, że pełnią one rolę dźwiękowych punktów orientacyjnych określania szumu.

Trzeci ton spowodowane fluktuacjami ścian komór, głównie lewej (z ich szybkim wypełnieniem krwią na początku rozkurczu). Słychać go przy bezpośrednim osłuchiwaniu wierzchołka serca lub nieco przyśrodkowo od niego i lepiej leży w pozycji leżącej. Ten ton jest bardzo cichy i przy braku wystarczającego doświadczenia osłuchowego może nie zostać wyłapany. Słychać go lepiej u młodych ludzi (w większości przypadków w pobliżu rytmu wierzchołkowego).

III dźwięk serca (angielski):

czwarty ton jest wynikiem fluktuacji ścian komór podczas ich szybkiego napełniania pod koniec rozkurczu w wyniku skurczu przedsionków. Rzadko słyszany.

IV ton serca (angielski):

Ton I jest niski, utrzymujący się, występuje podczas skurczu komorowego i jest najlepiej słyszalny w piątej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie w miejscu impulsu sercowego. W genezie tonu I główne miejsce zajmuje skurcz mięśni komór, zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych i fluktuacja ścian aorty w momencie dostania się do niej krwi.

II ton serca jest krótszy i wyższy, występuje na początku rozkurczu serca. Jest to spowodowane zamknięciem zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, otwarciem zastawek przedsionkowo-komorowych, drganiem ścian aorty tętnicy płucnej i drganiami przepływu krwi. Najlepiej słychać to w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi mostka: po prawej - dla zastawek aortalnych i po lewej - dla zastawek tętnic płucnych.

III ton jest określany nad regionem wierzchołka serca oraz w strefie absolutnego otępienia po głębokim wdechu i po lekkim wysiłku fizycznym, ale można go również usłyszeć w pozycji leżącej dziecka.

Ten ton jest miękki, głuchy na barwę. Powstanie trzeciego tonu serca wiąże się z biernym rozciąganiem komór w momencie ich szybkiego napełniania. Ton jest lepiej słyszalny u astenicznych dzieci i sportowców. Istnieje ton fizjologiczny i patologiczny III.

Fizjologiczny III ton jest oznaką zdrowego serca, dobrej aktywności i napięcia mięśnia sercowego. Maksymalne brzmienie fizjologicznego tonu III określa się, gdy dziecko przechodzi z pozycji pionowej do poziomej, tj. w warunkach zwiększonego napływu żylnego. Zazwyczaj ton fizjologiczny III najlepiej słychać w okolicy wierzchołka serca lub przyśrodkowo z tego regionu, bliżej lewego brzegu mostka. Na ten ton wpływa oddech, aktywność fizyczna i zmiany pozycji ciała. Najlepiej słychać to w okresie wdechu, przy przyspieszeniu czynności serca. Ten dźwięk nie jest słyszalny w pozycji wyprostowanej i siedzącej.

Ton patologiczny III - występuje w wyniku gwałtownego spadku napięcia mięśnia sercowego i zwiększonego przepływu krwi do komór. Bezpośrednio po II tonie określa się patologiczny ton III, który najlepiej słychać po wysiłku fizycznym lub gdy pacjent szybko przechodzi z pozycji pionowej na lewą stronę, tj. gdy dodatkowo tworzone są warunki do zwiększonego przepływu krwi do serca. Ton patologiczny III jest określany w wielu chorobach: przerost i utrata napięcia mięśnia sercowego w połączeniu z niewydolnością mięśnia sercowego; ze zmianami miażdżycowymi w mięśniu sercowym (miażdżyca).

Ton IV (przedsionkowy) - zjawisko dźwiękowe powstałe w wyniku skurczu mięśnia sercowego przedsionka, w szczególności skurczu lewego ucha. Podczas osłuchiwania, ze względu na jego małą intensywność i bardzo niską częstotliwość (około 20 Hz), ton przedsionkowy zwykle nie jest wychwytywany przez ucho. Jest zarejestrowany tylko na fonokardiogramie. Wraz z wiekiem zmniejsza się częstotliwość napięcia przedsionkowego.

Wzmocnienie tonów serca I i II
Głównymi czynnikami pozasercowymi są: cienka klatka piersiowa, gorączka, anemia, napięcie nerwowe, tyreotoksykoza, przyjmowanie leków stymulujących czynność serca, guzy śródpiersia tylnego. Czynniki sercowe to zwiększona aktywność serca podczas ćwiczeń, miażdżyca.

Osłabienie dźwięków serca I i II
Może się to zdarzyć z różnych powodów. Główne przyczyny pozasercowe to otyłość, rozwinięte mięśnie klatki piersiowej, guzy przedniej ściany klatki piersiowej, rozedma płuc, lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej. Przyczynami sercowymi mogą być omdlenia, zapaść, niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia.

Wzmocnienie pierwszego tonu
Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (klaszczący pierwszy ton - specyficzny objaw), skurcz dodatkowy.

Osłabienie tonu I
Niewydolność zastawki mitralnej, aortalnej, trójdzielnej, płucnej.

Aksamitny ton (sinonin jest objawem Dmitrienko). Oznaka pierwotnej choroby reumatycznej serca: specjalny miękki aksamitny ton I w 2-3 tygodniu, rzadziej 5-6 tygodniu choroby. W swojej barwie przypomina dźwięk uderzenia pałeczki perkusyjnej o mocno napięty aksamit.

Wzmacniający ton II
Nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne (akcent metaliczny II ton), skorygowana transpozycja wielkich naczyń, przetrwały przewód tętniczy, koarktacja aorty, przedsionek serca.

Dźwięk akcentu II
Przewaga objętości drugiego tonu w porównawczym osłuchiwaniu aorty i tętnicy płucnej.

Osłabienie II tonu
Niewydolność zastawki aortalnej, niewydolność zastawki płucnej, ciężkie zwężenie aorty, zwężenie lewego przedsionka, niewydolność prawej komory.

Rozwidlenie (rozszczepienie) tonu I
Ton serca pojawia się tak, jakby składał się z dwóch krótkich dźwięków, które szybko następują po sobie i razem tworzą dany ton serca. Obserwuje się ją we wszystkich sytuacjach niesynchronicznego skurczu komór serca (arytmie, zaburzenia przewodzenia), różnicy ciśnień w krążeniu systemowym i płucnym, nadciśnieniu tętniczym lub płucnym.

Podział (bifurkacja) II ton
Obserwuje się to jako rozszczepienie fizjologiczne u zdrowych dzieci podczas głębokiego wdechu, wydechu lub podczas wysiłku fizycznego. Można to zaobserwować przy nadciśnieniu tętniczym, wadach zastawki mitralnej.

Ton wygnania
Ostry dźwięk o wysokiej częstotliwości, który pojawia się na początku skurczu zaraz po pierwszym tonie serca. Rozwija się przy zwężeniu zastawek półksiężycowatych lub w stanach charakteryzujących się poszerzeniem aorty lub tętnicy płucnej. Dźwięk wyrzutu aorty najlepiej słychać na wierzchołku lewej komory iw drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie. Dźwięk wygnania w płucach najlepiej słychać przy wydechu przy górnej krawędzi mostka.

Kliknięcia (kliknięcia) skurczowe
Nie są związane z wydalaniem krwi (dźwięki wygnania), powstają z powodu napięcia akordów podczas maksymalnego ugięcia zastawek do jamy przedsionkowej lub nagłego wybrzuszenia zastawek przedsionkowo-komorowych. Kliknięcia obserwuje się w mezosystoli lub późnym skurczu. Zwykle słyszany przy wypadaniu zastawki mitralnej i trójdzielnej, małych tętniakach przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.

objaw rytmu galopu
Zjawisko osłuchowe polegające na obecności ekstratonu (lub ekstratonów) serca. Rytm galopu wziął swoją nazwę od tego, że przypomina odgłos uderzania kopytami galopującego konia o chodnik. W zależności od czasu wystąpienia ekstratonu rytm galopu jest rozkurczowy, mezodiastoliczny, przedsionkowy, przedskurczowy, protorozkurczowy i skurczowy.

Skurczowy rytm galopu. Występuje z niejednoczesnym skurczem prawej i lewej komory, naruszeniem przewodzenia jednej z nóg jego wiązki. Można to zaobserwować w zawale mięśnia sercowego z powodu asynchronicznego skurczu komór.

Rozkurczowy rytm galopu. Ze względu na rozluźnienie napięcia mięśnia sercowego: zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zastoinowa niewydolność serca.

Protorozkurczowy rytm galopu. Najczęstszy rodzaj galopu rozkurczowego wynika ze wzrostu tonu III z powodu wiotkości mięśni lewej komory. Galop protorozkurczowy obserwuje się w ciężkim ostrym i przewlekłym zapaleniu mięśnia sercowego, miażdżycy, ciężkim zatruciu mięśnia sercowego, zawale serca, u pacjentów z wadą zastawkową serca, z zaawansowaną niewydolnością krążeniowo-oddechową. Ten sam rytm galopu może wystąpić przy dekompensacji wcześniej przerośniętej lewej komory.
Natężenie hałasu według Levin

I stopień - słaby hałas, osłuchiwany skoncentrowanym osłuchiwaniem.

II stopień - słabe odgłosy.

III stopień - hałas o średniej sile.

IV stopień - głośne dźwięki.

Stopień V - bardzo głośne dźwięki.

Stopień VI - hałas słyszany na odległość (hałas zdalny).
Holosystoliczny (panskurczowy) szmer

Występuje, gdy między dwiema wnękami pojawia się komunikat, w którym przez cały skurcz utrzymuje się duża różnica ciśnień. Główne powody:

niewydolność zastawki mitralnej;

Niewydolność zastawki trójdzielnej;

Ubytek przegrody międzykomorowej;

Przetoki aortalno-płucne.

Mezosysstoliczny szmer
Szum o rosnącym (crescendo) i opadającym (decrescendo) kształcie rombu. Główne powody:

Zwężenie ujścia aorty;

Zwężenie tętnicy płucnej.

Wczesny szmer skurczowy

Szmer słyszalny dopiero na początku skurczu. Główne powody:

Mały ubytek przegrody międzykomorowej;

Duży ubytek przegrody międzykomorowej z nadciśnieniem płucnym.

późny szmer skurczowy

Szmery osłuchiwane po wydaleniu krwi i nie mieszające się z odgłosami serca. Główne powody:

wypadanie płatka zastawki mitralnej;

Zwężenie aorty podzastawkowej.

Wibracyjny dźwięk Stilla (szmer Stilla)
Najbardziej charakterystycznym szmerem skurczowym niezwiązanym z chorobami serca są drgania guzków tętnic płucnych podczas wyrzucania skurczowego, fizjologiczne zwężenie wylotu prawej komory, rzadziej nieprawidłowe akordy prawej komory. Zwykle słyszy się go w wieku 2-6 lat.

Wczesny szmer rozkurczowy
Występuje natychmiast po II tonie, gdy ciśnienie w komorze staje się niższe niż w głównych naczyniach. Główne powody:

niewydolność zastawki aortalnej;

Niewydolność zastawkowa płuc.

Średni szmer rozkurczowy
Występuje w okresie wczesnego napełniania komór z powodu niedopasowania światła zastawki i przepływu krwi. Główne powody:
- względne zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego w ubytku przegrody międzykomorowej;

Względne zwężenie prawej zastawki przedsionkowo-komorowej w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.

Szmer Careya-Coombsa jest rodzajem szmeru w połowie rozkurczu w ostrej gorączce reumatycznej. Występuje z powodu zapalenia brzegów płatków zastawki mitralnej lub nadmiernego nagromadzenia krwi w lewym przedsionku z powodu niedomykalności mitralnej.

Szmer skurczowy (stały)
Występuje przy zachowaniu stałego przepływu krwi między oddziałami wysokiego i niskiego ciśnienia. Główne powody:
- otwarty przewód tętniczy;

Przetoki tętniczo-żylne układowe;

koarktacja aorty;

Pęknięcie zatoki Valsalvy po prawej stronie serca.

Bisystolia. Opisany przez Obraztsova w 1908 roku. Dodatkowe napięcie skurczowe u pacjentów z niewydolnością zastawki aortalnej. Jego pochodzenie wiąże się ze skurczem lewej komory w dwóch dawkach. Dodatkowy ton podczas bisystolii jest określany przez palpację w czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej jako toczące się lub podwójne uderzenie wierzchołkiem, osłuchowe jest określane jako cichy dodatkowy ton w presystoli.

Objaw Botkina III (rytm „przepiórki”). Jest to oznaka zwężenia zastawki mitralnej: na tle częstoskurczu zatokowego słychać dźwięk klaskania I, akcent II tonu nad tętnicą płucną i kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej.

Objaw Galaverdena (Galavardin) (ekstraton skurczowy). Oznaka zrostów opłucnowo-osierdziowych lub efektów rezydualnych po przebytym zapaleniu osierdzia: specjalny, powierzchowny, ostry i krótki dodatkowy ton słyszalny podczas skurczu komorowego między tonem I i II. W większości przypadków ekstraton sprawia wrażenie bliskości ucha, ma swoistą barwę, która odróżnia go nie tylko od normalnych tonów, ale także od innych dźwiękowych objawów serca. Miejscem najlepszego słuchania jest wierzchołek serca lub obszar pomiędzy impulsem wierzchołkowym a wyrostkiem mieczykowatym, a w rzadkich przypadkach powyżej podstawy serca lub przestrzeni Traubego. Ten ton może być tak głośny, że słychać go w całym obszarze przedsercowym. Ekstraton skurczowy jest lepiej słyszalny podczas wydechu, często przy przechodzeniu z pozycji poziomej do pionowej jego dźwięczność gwałtownie spada, a nawet może całkowicie zniknąć. Zasadniczo objaw określa się u pacjentów z zapaleniem osierdzia, opłucną płucną i zapaleniem opłucnej.

Objaw gardła. Oznaka względnego zwężenia zastawki aortalnej w niewydolności zastawki aortalnej: szmer skurczowy, zwykle słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, doprowadzony do naczyń lub do dołu szyjnego. Szmer, zwykle wysoki, czasem głośny, często głośniejszy niż dźwięk rozkurczowy, wynika ze względnego zwężenia ujścia aorty, ponieważ ujście zastawkowe, znajdujące się między poszerzoną lewą komorą a poszerzoną aortą, jest wąskim gardłem w przepływie krwi .

Objaw Duroziera-Vinogradova (Durozier). Oznaka niewydolności zastawki aortalnej: podwójny szmer na dużych tętnicach obwodowych. Przy uciskaniu tętnicy stetoskopem słychać dłuższy i głośniejszy szmer skurczowy oraz skrócony, słabszy szmer rozkurczowy, który wychwytywany jest tylko przy pewnym optymalnym ciśnieniu na tętnicę. Ogólnie przyjmuje się, że podwójny szum Duroziera-Vinogradowa jest spowodowany przepływem krwi z serca do obwodu podczas skurczu i w przeciwnym kierunku podczas rozkurczu.

Carvallo (Carvallo) objaw I. Oznaka niewydolności trójdzielnej: skurczowy szmer na szczycie serca narasta przy głębokim wdechu i słabnie, aż do całkowitego zaniku podczas wydechu. Wzrost hałasu tłumaczy się wzrostem niedomykalności i przyspieszeniem przepływu wstecznego krwi z powodu znacznego spadku ciśnienia w jamie klatki piersiowej podczas wdechu.

Objaw Carvalho II. Oznaka zwężenia zastawki trójdzielnej: dodatkowe napięcie rozkurczowe, zwane również tonem otwarcia zastawki trójdzielnej. Ton ten jest mniej intensywny niż kliknięcie zastawki mitralnej, krótszy, ostrzejszy, można go łatwo pomylić z tonem otwarcia zastawki mitralnej, jeśli ten ostatni jest utrzymywany w obszarze osłuchiwania zastawki trójdzielnej. Dźwięk otwarcia zastawki trójdzielnej jest najlepiej słyszalny w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie przy krawędzi mostka lub w miejscu przyczepu wyrostka mieczykowatego do mostka. Znajduje się bliżej drugiego tonu niż ton otwarcia zastawki mitralnej, jest lepiej słyszalny podczas wdechu, a jego czas trwania nie przekracza 0,02 s. Odstęp od początku drugiego tonu do pojawienia się kliknięcia zastawki trójdzielnej nie przekracza 0,06-0,08 s.

Objaw Kernera-Rogera. Oznaka izolowanego ubytku przegrody międzykomorowej (szum Kernera-Rogera). Głośny, uporczywy, bardzo ostry, nawet szorstki dźwięk, któremu zwykle towarzyszy wyczuwalne „mruczenie kota”. Maksimum zarówno hałasu, jak i „mruczenia kota” jest najczęściej określane w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi mostka. Hałas zwykle obejmuje ton serca i zajmuje cały okres skurczowy; czasami może obejmować również ton II. Charakteryzuje się tym, że w czasie skurczu nie zmniejsza się ani nie słabnie, ale utrzymuje swoją intensywność przez cały skurcz komory i zostaje gwałtownie przerwana na początku rozkurczu komór. Hałas rozchodzi się z epicentrum we wszystkich kierunkach, bardzo dobrze słyszalny na żebrach, obojczyku, głowie kości ramiennej, a nawet wyrostka łokciowego. Dość często hałas słychać z tyłu w przestrzeni międzyłopatkowej i pod łopatkami, szczególnie pod lewą. To jeden z najgłośniejszych dźwięków, często słyszany na odległość. "mruczenie kota" i hałas gorszy podczas leżenia.

Rytm serca królika (caniclocardia). Opisany przez Mullera w 1911 r. Rytm królika występuje w wyniku spadku napięcia naczyniowego, ciśnienia ogólnoustrojowego i masy krwi krążącej, podczas gdy ton rozkurczowy zanika i słychać tylko ton skurczowy na tle ciężkiej tachykardii. Ta kombinacja osłuchowa jest bardzo podobna do rytmu serca królika, w którym zawsze słychać tylko ton skurczowy, z wysokim tętnem na minutę. Zwykle rytm królika jest wykrywany podczas zapaści u pacjentów z zapaleniem płuc, błonicą, zapaleniem otrzewnej, a także utratą krwi, śpiączką (cukrzycową, wątrobową), zatruciem (rakowym, domowym, przemysłowym), stanami terminalnymi występującymi z ostrym spadkiem ciśnienia krwi .

Objaw Coombsa (szum Coombsa). Oznaka znacznego poszerzenia lewej komory: szmer rozkurczowy związany ze względnym zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Występowanie szumu Coombsa jest możliwe tylko w przypadkach, gdy czynnościowe zwężenie zastawki mitralnej łączy się ze zwiększonym przepływem krwi przez lewy otwór przedsionkowo-komorowy. Najlepszym miejscem do słuchania hałasu jest strefa absolutnego otępienia serca w pobliżu wierzchołka. Szmer Coombsa jest krótki, miękki w tonie, pojawia się zaraz po tonie II iz reguły jest słyszalny tylko w obecności tonu III, co wskazuje na zwiększone wypełnienie lewej komory. Częściej występuje u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Szmer Coombsa można wykryć w przypadku ciężkiej niewydolności zastawki mitralnej, istotnego hemodynamicznie ubytku przegrody międzykomorowej, przetrwałego przewodu tętniczego, kardiomiopatii rozstrzeniowej oraz wtórnych zespołów kardiodylatacyjnych.

Objaw Potaina IV. Oznaka zwężenia zastawki mitralnej: nad wierzchołkiem i na lewym brzegu mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej słychać kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej - dodatkowy patologiczny ton w protorozkurczu. Ton otwarcia zastawki mitralnej jest postrzegany jako echo tonu II.

Objaw stali. Oznaka zwężenia zastawki mitralnej: u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i ciężkim nadciśnieniem płucnym nad tętnicą płucną słychać czynnościowy szmer rozkurczowy - miękki, dmuchający, o wysokim tonie. Występuje z powodu rozszerzenia stożka tętnicy płucnej, co prowadzi do powstania względnej niewydolności guzków półksiężycowych zastawki płucnej.

Objaw Strazhesko II (ton „Armaty” Strazhesko). Oznaka całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego: podwyższony ton I słyszalny powyżej wierzchołka serca, któremu towarzyszy szmer skurczowy, który jest spowodowany względną niewydolnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej. Jeśli podczas osłuchiwania obserwujemy żyłę szyjną po prawej stronie, to możemy zauważyć jej silne obrzęki w okresie występowania tonu „armaty”. Wynika to z naruszenia opróżniania prawego przedsionka, co powoduje stagnację w żyle szyjnej. Podczas słuchania tonu „armaty” odnotowuje się gwałtownie zwiększony impuls wierzchołkowy, który pacjent odbiera jako uderzenie i wstrząs ściany klatki piersiowej. N.D. Strazhesko tłumaczył to zjawisko jednoczesnym skurczem przedsionków i komór. Jednak F.D. Zelenin i L.I. Fogelson na podstawie badań elektrofonokardiograficznych wykazał, że ton „działo” występuje, gdy skurcz przedsionków nieco wyprzedza skurcz komorowy i fazy zamykania zastawki przedsionkowo-komorowej.

Objaw Traubego. Oznaka niewydolności zastawki aortalnej: na dużych tętnicach słychać podwójny szmer, który można również usłyszeć nad śledzioną. Pierwszy z dwóch dźwięków spowodowany jest ostrym skurczowym rozciągnięciem, a drugi gwałtownym i znaczącym zawaleniem się ściany tętnicy.

Objaw krzemienia. Oznaka niewydolności aorty: krótki czynnościowy szmer przedskurczowy na wierzchołku serca. Mechanizm szmeru rozkurczowego związany jest z cofaniem się strumienia krwi z aorty do lewej komory, który popycha przedni płatek zastawki mitralnej w kierunku ujścia przedsionkowo-komorowego i powoduje jego zwężenie podczas opróżniania lewego przedsionka, czyli tzw. występuje funkcjonalne zwężenie zastawki mitralnej. Hałas Flinta jest zwykle łagodny, nie towarzyszy mu łopotanie I i „mruczenie kota”.

Friedreich (Friedreich) objaw II. Oznaka adhezyjnego zapalenia osierdzia: dodatkowy protorozkurczowy ton serca. Ten ton jest często głośniejszy niż normalne tony serca, z którymi tworzy rytm trzyokresowy. Czasami dźwięk może osiągnąć niezwykłą głośność („strzał armatni”). Miejscem najlepszego słuchania jest wierzchołek serca, a także obszar między impulsem wierzchołkowym a lewym brzegiem mostka, dolna jedna trzecia mostka, a nawet strefa przy wyrostku mieczykowatym po lewej stronie. Często słychać go na całym obszarze przedsercowym.

Odgłos wilka. Objawy niedokrwistości: ciągły szmer skurczowy, osłuchiwany nad żyłą szyjną. Najlepiej słychać go po prawej stronie nad cebulką v. jugularis, powyżej mostkowego końca obojczyka, głównie w pozycji pionowej pacjenta. Przy odwracaniu głowy w przeciwnym kierunku oraz podczas wdechu nasila się. Nieco rzadziej szum wierzchołka określany jest po lewej stronie w symetrycznym miejscu, a także nad górną połową mostka. Stetoskop należy umieszczać bardzo ostrożnie, aby uniknąć szumów spowodowanych kompresją. Szum na górze jest słyszalny w sposób ciągły, prawie niezależnie od skurczów serca i tylko nieznacznie narasta podczas skurczu i rozkurczu. Z natury hałas żylny jest muzykalny, stłumiony, niski. Ważną rolę w powstawaniu szumu blatu odgrywają zmiany właściwości reologicznych krwi i hemodynamiki (przyspieszenie przepływu krwi), a także zdolność żył do fluktuacji (czynnik wieku).

Embriokardia według Yushara (rytm przypominający wahadło). Wraz ze wzrostem częstości akcji serca zmienia się związek między skurczem a rozkurczem. Ze względu na skrócenie tego ostatniego czas trwania cyklu serca gwałtownie się zmniejsza, a skurcz i rozkurcz stają się z czasem takie same. Jeśli w tym samym czasie tony I i II mają tę samą intensywność, pojawia się rytm serca, przypominający rytm serca płodu. Ten rodzaj rytmu serca jest słyszalny w tachykardii, ostrym zawale mięśnia sercowego, rozlanym zapaleniu mięśnia sercowego, gorączce, ciężkiej niewydolności krążenia obwodowego.

Pierwszy ton występuje podczas skurczu po długim pauzuje. Najlepiej słychać to na wierzchołku serca, ponieważ skurczowe napięcie lewej komory jest bardziej wyraźne niż prawej.

Natura pierwszy ton jest dłuższy i niższy niż drugi.

Drugi ton powstały podczas rozkurczu po krótkim pauzuje. Jest lepiej słyszalny u podstawy serca, ponieważ pojawia się, gdy zatrzaskują się półksiężycowate guzki zastawki aorty i zastawki płucnej. W przeciwieństwie do pierwszego tonu, krótszy i wyższy.

W patologii, gdy dźwięczność tonów może się zmieniać, pomaga odróżnić tony pierwsze i drugie, które pierwszy ton pokrywa się z rytmem wierzchołka(jeśli ta ostatnia jest wyczuwalna) oraz tętnem aorty i tętnicy szyjnej.

Zmianę tonów serca można wyrazić jako:

v osłabienie lub wzmocnienie dźwięczności jednego lub obu tonów,

v w zmianie ich barwy, czasu trwania,

v w pojawieniu się rozwidlenia lub rozszczepienia głównych tonów,

v występowanie dodatkowych tonów.

Dźwięki serca zintensyfikować gdy w pobliżu znajdują się duże jamy powietrzne (duża jama płucna, duża bańka gazowa żołądka) - z powodu rezonansu. Brzmienie tonów zależy również od składu krwi przepływającej przez serce: wraz ze spadkiem lepkości krwi, co obserwuje się w przypadku niedokrwistości, wzrasta dźwięczność tonów.

Rysunek 8. Umiejscowienie występów zaworów

na przedniej ścianie klatki piersiowej

W diagnostyce chorób serca

bardzo ważne jest rozpoznanie zmian w tonach spowodowanych uszkodzeniem samego serca, tj. spowodowane przyczynami sercowymi.

Osłabienie obu tony można zaobserwować ze zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego, dystrofią mięśnia sercowego, miażdżycą, zapaścią, nagromadzeniem płynu w jamie osierdziowej.

Osiągać oba tony powstają poprzez zwiększenie wpływu współczulnego układu nerwowego na serce. Odnotowuje się to podczas ciężkiej pracy fizycznej, niepokojów u osób z chorobą Gravesa-Basedowa.

Częściej niż zmiana obu tonów serca następuje zmiana jednego z nich, co jest szczególnie ważne w diagnostyce chorób serca.

Osłabienie pierwszego tonuna górze serce jest obserwowane

W przypadku niewydolności zastawki mitralnej i aortalnej.

W przypadku niewydolności zastawki mitralnej podczas skurczu płatki zastawki nie pokrywają całkowicie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Osiągać pierwszy ton na górze serce jest obserwowane

ze zwężeniem ujścia mitralnego.

Osłabienie pierwszego tonuu podstawy wyrostka mieczykowatego mostka

w przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego.

Osiągać pierwszy ton podstawa wyrostka mieczykowatego proces mostka jest osłuchiwany:

ze zwężeniem prawego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Obserwuje się również wzmocnienie pierwszego tonu z dodatkowym skurczem- przedwczesny skurcz serca - z powodu małego rozkurczowego wypełnienia komór.

Cienki, moc drugiego tonu nad aortą i pniem płucnym jest taki sam.

Osłabienie drugiego tonu nad aortą obserwuje się:

· w niewydolność aorty zawór lub ze względu na ich zagęszczenie bliznowaciejące;

Przy dużym zniszczeniu guzków zastawki aortalnej drugi ton nad nią może w ogóle nie być słyszalny;

ze znacznym spadkiem ciśnienia krwi;

Osłabienie drugiego tonunad płucami pień jest obserwowany:

w przypadku niewydolności zaworu (co jest niezwykle rzadkie);

Wraz ze spadkiem ciśnienia w krążeniu płucnym.

Wzmocnienie drugiego tonu można zauważyć nad aortą lub nad pniem płucnym.

W przypadku, gdy drugi ton jest głośniejszy nad aortą, mówi się o akcencie drugiego tonu na aorcie, jeśli jest głośniejszy nad pniem płucnym, mówi się o akcencie drugiego tonu na tętnicy płucnej.

Nacisk drugiego tonu na aortę zauważony:

Wraz ze wzrostem ciśnienia (nadciśnienie, zapalenie nerek, ciężka praca fizyczna, pobudzenie psychiczne), ponieważ na początku rozkurczu krew z większą siłą uderza w klapki zastawki.

Nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną wydaje:

Wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym, przepełnieniem naczyń krwionośnych w krążeniu płucnym (na przykład przy chorobie mitralnej serca),

Trudności w krążeniu krwi w płucach i zwężeniu tętnicy płucnej (z rozedmą płuc, pneumosklerozą itp.)

Szmery serca.

Podczas osłuchiwania serca w niektórych przypadkach oprócz tonów słychać zjawiska dźwiękowe zwane szmerami serca.

Hałasy mogą wystąpić: wewnątrz samego serca - wewnątrzsercowe poza jego zewnątrzsercowym.

odgłosy organiczne- występują przy anatomicznych zmianach w budowie zastawek serca.

Hałasy funkcjonalne- pojawić się:

z naruszeniem funkcji niezmienionych zaworów

Wraz ze wzrostem prędkości przepływu krwi lub spadkiem lepkości krwi.

Najczęstszą przyczyną szmerów wewnątrzsercowych jest choroba serca.

W zależności od czasu pojawienia się szumu podczas skurczu lub rozkurczu rozróżnić szmery skurczowe i rozkurczowe.

Pojawia się szmer skurczowy:

kiedy podczas skurczu krew, przemieszczając się z jednej części serca do drugiej lub z serca do dużych naczyń, napotyka na swojej drodze zwężenie.

Ze zwężeniem ujścia aorty lub pnia płucnego, ponieważ przy tych wadach podczas wydalania krwi z komór powstaje przeszkoda na drodze przepływu krwi - zwężenie naczynia.

· wysłuchał niedomykalności zastawki mitralnej i trójdzielnej.

Jej występowanie tłumaczy się tym, że w czasie skurczu komór krew będzie płynąć nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem do przedsionka przez niecałkowicie zakryty otwór zastawki mitralnej lub trójdzielnej. Ponieważ ten niecałkowicie zakryty otwór jest wąską szczeliną, podczas przepływu krwi wytwarzany jest hałas.

rozkurczowy szmer pojawia się, gdy na drodze przepływu krwi występuje zwężenie do faza rozkurczowa:

· ze zwężeniem lewego lub prawego ujścia przedsionkowo-komorowego, ponieważ przy tych defektach podczas rozkurczu dochodzi do zwężenia drogi przepływu krwi z przedsionków do komór.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej, pnia płucnego - z powodu odwróconego przepływu krwi z naczyń do komór przez szczelinę powstałą, gdy płatki zmienionej zastawki nie są całkowicie zamknięte.

Podczas osłuchiwania należy określić:

1) stosunek hałasu do fazy czynności serca (do skurczu lub rozkurczu);

2) właściwości hałasu, jego charakter, siłę, czas trwania;

3) lokalizacja hałasu, tj. miejsce najlepszego słuchania;

Stosunek szumu do skurczu lub rozkurczu określają te same znaki, na których rozróżniamy ton pierwszy i drugi.