Perkusja na wzorowej straży. Propedeutyka - narządy trawienne

Setki dostawców przywozi leki na zapalenie wątroby typu C z Indii do Rosji, ale tylko M-PHARMA pomoże Ci kupić sofosbuvir i daclatasvir, podczas gdy profesjonalni konsultanci odpowiedzą na każde Twoje pytanie w trakcie terapii.

Na prawej linii środkowoobojczykowej (norma 9 - 11 cm)

Wzdłuż przedniej linii środkowej (normalnie 8 - 9 cm)

Po lewej łuk żebrowy (norma 7-8 cm)

Rzędne Kurłowa 9(0) x 8 x 7 cm.

Badanie dotykowe wątroby wg Obrazcowa-Strażhesko

Pozycja pacjenta. Pacjent leży poziomo na plecach z nogami wyciągniętymi lub lekko zgiętymi w kolanach. Ręce leżą na klatce piersiowej. Badanie dotykowe wątroby można również wykonać w pozycji stojącej, z górną częścią ciała lekko pochyloną do przodu.

Stanowisko lekarza. Lekarz siedzi po prawej stronie pacjenta, twarzą do wezgłowia łóżka.

Pierwszy moment palpacji- instalacja rąk lekarza. Prawa ręka jest ułożona płasko na obszarze prawego podżebrza, tak aby palce wskazujące i środkowe były nieco z boku zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Środkowy palec jest lekko zgięty. Palce są osadzone 1-2 cm poniżej dolnej granicy wątroby znalezionej podczas perkusji. Lewa ręka zakrywa prawą połowę klatki piersiowej w dolnej części, aby ograniczyć jej ruchliwość i tym samym zwiększyć ruchomość przepony.

Drugi moment palpacji- ściąganie skóry w dół i zanurzanie palców prawej ręki w podżebrzu przy wydechu.

Należy lekko pociągnąć skórę palcami prawej ręki, a następnie wydychając pacjenta stopniowo wprowadzać je do prawego podżebrza.

Trzecia chwila- badanie dotykowe krawędzi wątroby. Pozostawiając prawą rękę na miejscu, należy poprosić pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu. W tym przypadku dolna krawędź wątroby, zsuwając się w dół, wpada do kieszeni utworzonej przez palce dotykające i znajduje się przed powierzchnią ich paznokci. Jednak pod wpływem dalszego skurczu przepony dolna krawędź wątroby omija palce i schodzi dalej w dół. Moment, w którym krawędź wątroby styka się z palcami i służy do uzyskania pewnego wrażenia dotykowego.

Oznaczanie właściwości krawędzi wątroby

I. Lokalizacja krawędzi w stosunku do łuku żebrowego (zwykle na poziomie łuku żebrowego).

2. Konsystencja krawędzi (norma to miękka konsystencja).

3. Kształt krawędzi. Zaokrąglony (ze stagnacją, amyloidozą), spiczasty (częściej z marskością).

4. Kontury krawędzi. Krawędź wątroby jest zwykle gładka.

5. Bolesność. Bolesność jest charakterystyczna dla procesów stagnacyjnych i zapalnych.

Badanie dotykowe powierzchni wątroby

wykonywany czterema palcami prawej ręki, ułożonymi płasko. Przy ruchach ślizgowych powinieneś wyczuć całą dostępną powierzchnię narządu, która może być miękka lub gęsta, gładka lub wyboista.

Palpacja pęcherzyka żółciowego

Woreczek żółciowy nie jest zwykle wyczuwalny. Z opuchlizną, rakiem i kamicą żółciową staje się dostępny do badania palpacyjnego. Palpacja pęcherzyka żółciowego odbywa się zgodnie z tymi samymi zasadami, co badanie dotykowe wątroby. Woreczek żółciowy jest wyczuwany w miejscu przecięcia prawego łuku żebrowego z zewnętrzną krawędzią prawego mięśnia prostego brzucha.

Rozpoznaj objawy pęcherzyka żółciowego

Objaw Courvoisier (powiększony pęcherzyk żółciowy)

Objaw Kery (ból przy palpacji w okolicy pęcherzyka żółciowego)

Objaw Murphy-Obraztsov (ostry ból na wysokości wdechu, gdy pędzel jest włożony w obszar prawego podżebrza)

Objaw Ortner (ból podczas stukania krawędzi dłoni w prawy łuk żebrowy)

Objaw Mussi-Georgievsky'ego (ból po naciśnięciu między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po prawej stronie).

Perkusja śledziony

Pozycja pacjenta. Pacjent w pozycji na prawym boku, nogi lekko ugięte. Przy określaniu długości śledziony opukiwanie wykonuje się wzdłuż dziesiątego żebra od krawędzi łuku żebrowego do pojawienia się otępienia (punkt pierwszy), następnie od tylnej linii pachowej opukiwanie wykonuje się wzdłuż dziesiątego żebra w kierunku pierwszego punktu do pojawia się otępienie (drugi punkt). Znak jest wykonany wzdłuż krawędzi palca skierowanej do czystego dźwięku. Segment łączący pierwszy punkt z drugim to długość śledziony. Aby określić średnicę śledziony, jej długość dzieli się na pół, po czym wykonuje się cichą perkusję prostopadle do środka długości od wyraźnego dźwięku perkusji do tępego. Długość śledziony wynosi 6-8 cm, średnica 4-6 cm.

Współrzędne Kurłowa: cm

Źródło: StudFiles.net

Wątroba, która w organizmie człowieka pełni szereg ważnych funkcji, jest największym (jej masa wynosi od półtora do dwóch kilogramów) gruczołem przewodu pokarmowego.

Funkcje tkanki wątrobowej

Struktury tego ciała wykonują:

• Produkcja żółci.
• Neutralizacja substancji toksycznych i obcych, które dostały się do organizmu.
• Metabolizm składników odżywczych (reprezentowany przez witaminy, tłuszcze, białka i węglowodany).
• Nagromadzenie glikogenu, który jest główną formą magazynowania glukozy w organizmie człowieka. Złożony w cytoplazmie komórek wątrobowych glikogen stanowi rezerwę energetyczną, która w razie potrzeby może szybko powrócić do ostrego braku glukozy.

Biorąc pod uwagę ogromne znaczenie tego narządu dla organizmu człowieka, konieczne jest szybkie rozpoznanie i leczenie procesów patologicznych, które mogą wprowadzić niezgodę do jego pracy. Wiadomo, że na najwcześniejszych etapach uszkodzenia komórek wątroby kliniczne objawy choroby mogą być całkowicie nieobecne.

Odczucia bólu z reguły pojawiają się wraz ze wzrostem narządu i wywołanym przez niego rozciąganiem kapsułki. W szczególności czas trwania okresu inkubacji zapalenia wątroby o etiologii wirusowej może wynosić co najmniej sześć miesięcy.

Objawy kliniczne na tym etapie nadal nie występują, ale już zachodzą zmiany patologiczne w strukturach wątroby.

Pierwszym zadaniem lekarza jest dokładne zebranie informacji, w tym analiza skarg i ocena ogólnego stanu pacjenta. Kolejnym etapem diagnozy jest badanie fizykalne pacjenta, które obejmuje obowiązkową perkusję i badanie dotykowe wątroby.

Te techniki diagnostyczne, które nie zajmują dużo czasu i nie wymagają wstępnego przygotowania pacjenta, pomagają ustalić prawdziwy rozmiar dotkniętego narządu, co jest niezwykle ważne dla szybkiej diagnozy i wyznaczenia właściwej taktyki leczenia.

Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania chorób prowadzących do uszkodzenia wątroby, problem ich terminowej diagnozy nadal jest aktualny. Najbardziej znaczący wkład w rozwój metod badania palpacyjnego i perkusyjnego wątroby wnieśli terapeuci Obraztsov, Kurlov i Strazhesko.

Perkusja

Metoda perkusji, która pozwala ustalić lokalizację, stan i różnego rodzaju zaburzenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, polega na opukiwaniu jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Zróżnicowany charakter dźwięków, które powstają w tym przypadku, wynika z różnej gęstości narządów wewnętrznych.

Wstępna diagnoza zależy od zdolności lekarza do prawidłowej analizy informacji uzyskanych podczas perkusji.

Istnieją dwa rodzaje perkusji:

• Bezpośredni, polegający na wykonaniu opukiwania powierzchni klatki piersiowej lub ściany brzucha.
• Przeciętny, wykonywany za pomocą plessimetru, którego rolę może pełnić specjalna płytka (metalowa lub kostna) lub palce samego lekarza. Cały czas zmieniając amplitudę manipulacji perkusją, doświadczony specjalista jest w stanie określić zdolności funkcjonalne narządów wewnętrznych, które leżą na głębokości do siedmiu centymetrów. Na wynik badania perkusyjnego mogą mieć wpływ takie czynniki jak: grubość przedniej ściany jamy brzusznej, nagromadzenie gazów lub wolnego płynu w jamie brzusznej.

W przypadku opukiwania wątroby klinicznie ważne jest określenie bezwzględnej matowości tych jej części, które nie są pokryte tkankami płucnymi. Określając granice badanego narządu, lekarz kieruje się zmianą charakteru dźwięków perkusyjnych, których zakres może się różnić od wyraźnego (płucnego) do tępego.

Aby określić górną i dolną granicę wątroby, specjalista używa trzech pionowych linii jako wizualnego przewodnika:

• przednia pachowa;
• peristernal;
• środkowy obojczyk.

U osoby, która ma budowę normosteniczną i nie ma zewnętrznych oznak uszkodzenia narządów wewnętrznych, obszar absolutnego otępienia można wykryć za pomocą przedniej linii pachowej: będzie ona zlokalizowana po prawej stronie, w przybliżeniu na poziom dziesiątego żebra.

Kolejny punkt orientacyjny - linia środkowoobojczykowa - wskaże, że granica wątroby przebiega wzdłuż dolnej krawędzi prawego łuku żebrowego. Po dojściu do następnej linii (prawej peristernal) zejdzie kilka centymetrów poniżej wspomnianego znaku.

W miejscu przecięcia z przednią linią środkową granica narządu nie dochodzi do końca wyrostka mieczykowatego o kilka centymetrów. W miejscu przecięcia z linią przymostkową granica wątroby po przesunięciu się na lewą połowę ciała dochodzi do poziomu lewego łuku żebrowego.

Lokalizacja dolnej granicy wątroby może być różna w zależności od typu budowy ciała człowieka. W astenikach (osób o astenicznej budowie ciała) dolna pozycja tego narządu jest uważana za normalną. U pacjentów z hipersteniczną sylwetką (hipersthenics) parametry lokalizacji wątroby są przesunięte o jeden do dwóch centymetrów powyżej opisanych punktów orientacyjnych.

Analizując wyniki perkusji, należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, ponieważ u małych pacjentów następuje przesunięcie wszystkich granic w dół.

Tak więc u dorosłego pacjenta wątroba stanowi nie więcej niż 3% całkowitej masy ciała, podczas gdy u noworodka liczba ta wynosi co najmniej 6%. Tak więc im młodsze dziecko, tym większe miejsce w jego jamie brzusznej zajmuje interesujący nas narząd.

Film pokazuje technikę perkusji wątroby według Kurłowa:

Wymiary według Kurłowa

Istota metody Kurlova, mającej na celu określenie wielkości wątroby, jest następująca: granice i wymiary tego narządu ujawnia się za pomocą perkusji - manipulacji diagnostycznej, która sprowadza się do opukiwania tego narządu i analizy powstałych zjawisk dźwiękowych.

Ze względu na dużą gęstość wątroby i brak powietrza w jej tkankach podczas perkusji pojawiają się przytłumione dźwięki; podczas stukania w część narządu zablokowanego przez tkanki płuc, dźwięk perkusji jest znacznie skrócony.

Technika Kurłowa, która jest najbardziej pouczającym sposobem określenia granic wątroby, opiera się na identyfikacji kilku punktów, które umożliwiają wskazanie jej prawdziwej wielkości:

• Pierwszy punkt, wskazujący górną granicę otępienia wątroby, powinien znajdować się na dolnej krawędzi piątego żebra.
• Drugi punkt odpowiadający dolnej granicy otępienia wątroby znajduje się na poziomie lub jeden centymetr powyżej łuku żebrowego (w stosunku do linii środkowej obojczyka).
• Trzeci punkt musi odpowiadać poziomowi pierwszego punktu (w stosunku do przedniej linii środkowej).
• Czwarty punkt wyznaczający dolną granicę wątroby znajduje się zwykle na przełomie górnej i środkowej trzeciej części odcinka między pępkiem a odcinkiem mieczykowatym.
• Piąty punkt oznaczający dolną krawędź zwężającego się narządu w kształcie klina powinien znajdować się na poziomie siódmego ósmego żebra.

Po nakreśleniu granic lokalizacji powyższych punktów zaczynają określać trzy rozmiary badanego narządu (technika ta jest zwykle stosowana w odniesieniu do pacjentów dorosłych i dzieci powyżej siedmiu lat):

• Odległość między pierwszym a drugim punktem to pierwszy wymiar. Jego normalna wartość u dorosłych waha się od dziewięciu do jedenastu, u dzieci w wieku przedszkolnym od sześciu do siedmiu centymetrów.
• Drugi rozmiar, określony przez różnicę w charakterze dźwięków perkusyjnych, podaje odległość między trzecim a czwartym punktem. U dorosłych od ośmiu do dziewięciu, u przedszkolaków od pięciu do sześciu centymetrów.
• Po trzecie - ukośne - rozmiar mierzy się po przekątnejłączenie czwartego i piątego punktu. U dorosłych pacjentów zwykle od siedmiu do ośmiu, u dzieci nie więcej niż pięć centymetrów.

Zasady dla dzieci i dorosłych

W warunkach nowoczesnych klinik wyniki uzyskane podczas badania dotykowego i opukiwania wątroby można wyjaśnić za pomocą zaawansowanego technologicznie sprzętu stosowanego do ultradźwięków, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.

Wszystkie te procedury dostarczają wyczerpujących informacji na temat granic, wielkości, objętości badanego narządu i możliwych naruszeń w jego pracy.

Pomiar prawego i lewego płata wątroby przeprowadza się osobno, koncentrując się na trzech głównych wskaźnikach: skośnym rozmiarze pionowym, wysokości i grubości.

• Rozmiar przednio-tylny(grubość) lewego płata narządu u zdrowej osoby dorosłej nie powinna przekraczać ośmiu centymetrów, prawy - dwanaście.
• Rozmiar czaszkowo-ogonowy(wysokość) prawego płata może wynosić od 8,5-12,5 cm, lewego - 10 cm.
• Pochyl wartość wymiaru pionowego dla prawego płata narządu jest to zwykle piętnaście centymetrów, dla lewego - nie więcej niż trzynaście.

Liczba obowiązkowo mierzonych parametrów obejmuje długość badanego narządu w płaszczyźnie poprzecznej. Jego wartość dla prawego płata wynosi od czternastu do dziewiętnastu centymetrów, dla lewego - od jedenastu do piętnastu.

Parametry wątroby u dziecka znacznie różnią się od tych u osoby dorosłej. Rozmiar obu jego płatów (wraz ze średnicą żyły wrotnej) stale się zmienia wraz ze wzrostem jego ciała.

Na przykład długość prawego płata wątroby u jednorocznego dziecka wynosi sześć, lewy płat - trzy i pół centymetra, średnica żyły wrotnej może wynosić od trzech do pięciu centymetrów. W wieku piętnastu lat (w tym wieku kończy się wzrost gruczołu) parametry te wynoszą odpowiednio: dwanaście, pięć i od siedmiu do dwunastu centymetrów.

Przygotowanie do sondowania

W rosyjskich placówkach medycznych badanie dotykowe struktur wątrobowych u dorosłych pacjentów i dzieci wykonuje się najczęściej klasyczną metodą Obraztsova-Strazhesko. Technika ta, nazywana palpacją dwuręczną, polega na wyczuwaniu dolnej krawędzi wątroby podczas głębokiego wdechu.

Przed przeprowadzeniem tego badania lekarz musi odpowiednio przygotować pacjenta (zwłaszcza małe dziecko), przekonując go do całkowitego odprężenia, łagodząc napięcie mięśni brzucha. Biorąc pod uwagę dużą bolesność dotkniętego narządu, wcale nie jest to łatwe.

Badanie dotykowe wątroby można wykonać zarówno w pozycji pionowej, jak i poziomej pacjenta, jednak przyjmując pozycję leżącą, poczuje się on bardziej komfortowo. To stwierdzenie jest szczególnie prawdziwe w przypadku małych dzieci.

• Przed badaniem palpacyjnym wątroby specjalista powinien ustawić się po prawej stronie pacjenta, przodem do niego.
• Pacjent proszony jest o położenie się na plecach (na kanapie z lekko uniesionym zagłówkiem). Jego przedramiona i dłonie powinny leżeć na jego klatce piersiowej; nogi można wyprostować lub zgiąć.
• Lewa ręka specjalisty wykonującego badanie palpacyjne powinna unieruchomić dolną część prawej połowy klatki piersiowej pacjenta. Trzymając łuk żebrowy i tym samym ograniczając jego wychylenie w momencie inhalacji, lekarz prowokuje większe przemieszczenie badanego narządu w dół. Palpującą (prawą) rękę kładzie się płasko na poziomie pępka na prawej połowie przedniej ściany brzucha, nieco z boku zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Środkowy palec prawej dłoni powinien być lekko zgięty.

Technika palpacji wątroby

Lekarz badając wątrobę pacjenta stosuje techniki głębokiej palpacji narządów jamy brzusznej.

W przypadku badania palpacyjnego pacjent najczęściej przyjmuje pozycję leżącą, znacznie rzadziej wykonuje się ją w pozycji pionowej ciała.

Niektórzy specjaliści sadzają swoich pacjentów lub kładą ich na lewym boku przed wykonaniem badania palpacyjnego. Rozważmy bardziej szczegółowo kilka metod badania palpacyjnego.

• Badanie dotykowe wątroby, wykonywane w pozycji leżącej pacjenta, odbywa się synchronicznie z oddechem pacjenta (szczegółowy opis postawy pacjenta i ułożenia rąk lekarza znajduje się w poprzednim rozdziale naszego artykułu). W wykonywanej przez niego fazie wydechu lekarz zanurza dłoń dotykającą w jamie brzusznej pacjenta, trzymając ją prostopadle do przedniej ściany brzucha i równolegle do krawędzi wątroby.

Charakterystyczną cechą badania palpacyjnego wątroby, wykonywanego w pozycji leżącej, jest maksymalne rozluźnienie mięśni brzucha, lekkie uciśnięcie ramion pacjenta do klatki piersiowej oraz położenie przedramion i dłoni na klatce piersiowej. Ta pozycja rąk pomaga znacznie zmniejszyć oddychanie górnych żeber, zwiększając oddychanie przeponowe.

Dzięki właściwemu przygotowaniu pacjenta lekarzowi udaje się osiągnąć maksymalne przemieszczenie badanego gruczołu w dół podczas głębokiego wdechu i jego wyjście z podżebrza, czyniąc narząd bardziej dostępnym dla badania.

Podczas fazy wdechowej dotykająca dłoń porusza się do przodu i do góry, tworząc fałd skórny zwany „sztuczną kieszonką”. W momencie bardzo starannego i stopniowego zanurzenia palców w głąb jamy brzusznej lekarz prosi pacjenta o powolne wdechy i wydechy o średniej głębokości.

Z każdym wydechem palce badacza stopniowo przesuwają się w dół i lekko do przodu - pod badany gruczoł. W momencie wdechu palce lekarza, które opierają się wznoszącej się ścianie brzucha, pozostają zanurzone w okolicy prawego podżebrza.

Po dwóch lub trzech cyklach oddechowych dochodzi do kontaktu z krawędzią badanego narządu, dzięki czemu specjalista może uzyskać informacje o zarysach, granicach, wymiarach i jakości jego powierzchni.

• Brzeg zdrowego, bezbolesnego gruczołu o gładkiej powierzchni i miękkiej, elastycznej konsystencji powinien znajdować się na poziomie łuku żebrowego.
• Pominięcie wątroby pociąga za sobą przesunięcie i jej górną granicę, określoną podczas perkusji. Zjawisko to zwykle towarzyszy wzrostowi gruczołu, który występuje u pacjentów cierpiących na ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, niedrożność dróg żółciowych, marskość wątroby, torbiele i zmiany nowotworowe wątroby.
• Zastoinowa wątroba ma miękką konsystencję i ostrą lub zaokrągloną krawędź.
• Pacjenci z marskością lub przewlekłym zapaleniem wątroby są właścicielami gruczołu o gęstszej, spiczastej, bolesnej i nierównej krawędzi.
• Obecność guza powoduje powstawanie ząbkowanej krawędzi.
• U pacjentów z szybko rozwijającym się wątrobiakiem (pierwotny nowotwór złośliwy badanego narządu) lub obecnością przerzutów, badanie dotykowe ujawnia obecność powiększonej, gęstej wątroby z dużymi węzłami na powierzchni.
• O obecności zdekompensowanej marskości świadczy niewielki rozmiar znacznie zagęszczonego narządu o wyboistej powierzchni. Palpacja jest niezwykle bolesna.
• Ziarnista powierzchnia dotkniętego narządu jest obserwowana wraz z rozwojem ropnia oraz u pacjentów cierpiących na kiłę lub zanikową marskość wątroby.
• Jeśli szybki spadek w wątrobie trwa przez jakiś czas, lekarz może założyć rozwój ciężkiego zapalenia wątroby lub masywnej martwicy.

Powyższą technikę palpacyjną stosuje się kilkakrotnie, stopniowo zwiększając głębokość zanurzenia palców w podżebrzu. Jeśli to możliwe, pożądane jest zbadanie krawędzi interesującego nas narządu na całej jego długości.

Jeśli mimo wszelkich wysiłków nie można znaleźć krawędzi gruczołu, należy zmienić położenie palców dłoni dotykającej, przesuwając je lekko w górę lub w dół. W ten sposób wątrobę można wyczuć u prawie 90% całkowicie zdrowych osób.

Po zakończeniu badania palpacyjnego należy przez chwilę trzymać pacjenta w pozycji leżącej, a następnie ostrożnie i powoli pomagać mu wstać. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy przeszli tę procedurę, powinni przez chwilę zająć pozycję siedzącą: zapobiegnie to występowaniu zawrotów głowy i innych negatywnych konsekwencji.

• Palpacja wątroby jest również możliwa u pacjenta, który przyjął pozycję siedzącą. Aby maksymalnie rozluźnić mięśnie brzucha, powinien lekko pochylić się do przodu, opierając ręce na krawędzi twardego krzesła lub kanapy.

Stojąc po prawej stronie pacjenta, lekarz lewą ręką powinien trzymać go za ramię, przechylając w razie potrzeby ciało pacjenta, przyczyniając się do rozluźnienia mięśni. Po ustaleniu prawej ręki na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego, lekarz przez trzy cykle oddechowe, stopniowo, bez zmiany ich pozycji, zanurza palce w głąb prawego podżebrza.

Po dotarciu do tylnej ściany specjalista prosi pacjenta o powolny i głęboki wdech. W tym momencie dolna powierzchnia badanego narządu będzie leżała na dłoni lekarza, dając mu możliwość dokładnego wyczucia jego powierzchni. Lekko zginając palce i wykonując nimi ruchy ślizgowe, specjalista może ocenić stopień elastyczności narządu, wrażliwość i charakter jego krawędzi i dolnej powierzchni.

Palpacja, przeprowadzana w pozycji siedzącej (w przeciwieństwie do opisanej powyżej klasycznej metody, która umożliwia dotykanie wątroby tylko samymi czubkami palców), pozwala lekarzowi wyczuć interesujący nas gruczoł całym powierzchnia końcowych paliczków, obdarzona maksymalną wrażliwością dla osoby.

• U pacjentów z ciężkim(stan patologiczny, któremu towarzyszy nagromadzenie wolnego płynu w jamie brzusznej), nie zawsze jest możliwe badanie dotykowe wątroby za pomocą opisanych powyżej metod. W takich przypadkach specjaliści stosują technikę szarpania (lub „głosowania”) palpacji.

Lekarz ściskając ze sobą trzy palce prawej ręki (drugi, trzeci i czwarty) kładzie je na brzuchu – powyżej lokalizacji wątroby – i wykonuje serię krótkich, szarpanych ruchów skierowanych do wnętrza jamy brzusznej. Głębokość zanurzenia palców w tym przypadku powinna wynosić od trzech do pięciu centymetrów.

Rozpoczynając badanie od dolnej trzeciej części brzucha, lekarz stopniowo, przylegając do specjalnych linii topograficznych, przesuwa się w kierunku wątroby.

W momencie uderzenia w nią palce badacza wyczuwają obecność gęstego ciała, łatwo zanurzonego w płynie puchlinowym i szybko powracającego do swojej poprzedniej pozycji (zjawisko to nazywane jest objawem „pływającego lodu”).

Palpacja szarpana może być również zastosowana u pacjentów, którzy nie mają wodobrzusza, ale mają powiększoną wątrobę i bardzo słabą ścianę brzucha, w celu zlokalizowania krawędzi dotkniętego narządu.

Lekarz, mocno ściskając dwa lub trzy palce prawej ręki, zaczyna wykonywać lekkie ruchy szarpane lub przesuwające się w dół od końca wyrostka mieczykowatego i od krawędzi łuku żebrowego. W zderzeniu z wątrobą palce odczują opór, ale pod koniec wątroby palce, nie napotykając oporu, po prostu wpadną w głąb jamy brzusznej.

Film przedstawia metodę badania palpacyjnego wątroby według Obraztsova-Strazhesko:

Na jakie choroby wskazuje zmiana granicy?

Przemieszczenie górnej granicy wątroby w górę może być wywołane przez:

• guz;
• wysoko stojąca membrana;
• torbiel bąblowicy;
• ropień podprzeponowy.

Przesunięcie górnej granicy narządu w dół może nastąpić z powodu:

• odma opłucnowa - nagromadzenie gazów lub powietrza w jamie opłucnej;
• rozedma płuc - przewlekła choroba prowadząca do patologicznej ekspansji dystalnych gałęzi oskrzeli;
• wisceroptoza (nazwa synonimiczna - splanchnoptoza) - wypadanie narządów jamy brzusznej.

Przesunięcie dolnej granicy wątroby w górę może być wynikiem:

• ostra dystrofia;
• zanik tkanek;
• marskość wątroby, która osiągnęła ostatni etap;
• wodobrzusze (obrzęk brzucha);
• zwiększone wzdęcia.

Dolna granica wątroby może przesunąć się w dół u pacjentów cierpiących na:

• zapalenie wątroby;
• uszkodzenie wątroby z powodu stagnacji krwi w wyniku zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku (ta patologia nazywana jest „zastałą” wątrobą).

Sprawcami znacznego wzrostu wątroby mogą być:

• przewlekłe choroby zakaźne;
• niewydolność prawej komory serca;
• różne rodzaje anemii;
• jej przewlekłe choroby;
• marskość;
• nowotwory złośliwe;
• naruszenia odpływu żółci;
• zapalenie wątroby.

Na prawej linii środkowoobojczykowej (norma 9 - 11 cm)

Wzdłuż przedniej linii środkowej (normalnie 8 - 9 cm)

Po lewej łuk żebrowy (norma 7-8 cm)

Rzędne Kurłowa 9(0) x 8 x 7 cm.

Badanie dotykowe wątroby wg Obrazcowa-Strażhesko

Pozycja pacjenta. Pacjent leży poziomo na plecach z nogami wyciągniętymi lub lekko zgiętymi w kolanach. Ręce leżą na klatce piersiowej. Badanie dotykowe wątroby można również wykonać w pozycji stojącej, z górną częścią ciała lekko pochyloną do przodu.

Stanowisko lekarza. Lekarz siedzi po prawej stronie pacjenta, twarzą do wezgłowia łóżka.

Pierwszy moment palpacji- instalacja rąk lekarza. Prawa ręka jest ułożona płasko na obszarze prawego podżebrza, tak aby palce wskazujące i środkowe były nieco z boku zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Środkowy palec jest lekko zgięty. Palce są osadzone 1-2 cm poniżej dolnej granicy wątroby znalezionej podczas perkusji. Lewa ręka zakrywa prawą połowę klatki piersiowej w dolnej części, aby ograniczyć jej ruchliwość i tym samym zwiększyć ruchomość przepony.

Drugi moment palpacji- ściąganie skóry w dół i zanurzanie palców prawej ręki w podżebrzu przy wydechu.

Należy lekko pociągnąć skórę palcami prawej ręki, a następnie wydychając pacjenta stopniowo wprowadzać je do prawego podżebrza.

Trzecia chwila- badanie dotykowe krawędzi wątroby. Pozostawiając prawą rękę na miejscu, należy poprosić pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu. W tym przypadku dolna krawędź wątroby, zsuwając się w dół, wpada do kieszeni utworzonej przez palce dotykające i znajduje się przed powierzchnią ich paznokci. Jednak pod wpływem dalszego skurczu przepony dolna krawędź wątroby omija palce i schodzi dalej w dół. Moment, w którym krawędź wątroby styka się z palcami i służy do uzyskania pewnego wrażenia dotykowego.

Oznaczanie właściwości krawędzi wątroby

I. Lokalizacja krawędzi w stosunku do łuku żebrowego (zwykle na poziomie łuku żebrowego).

2. Konsystencja krawędzi (norma to miękka konsystencja).

3. Kształt krawędzi. Zaokrąglony (ze stagnacją, amyloidozą), spiczasty (częściej z marskością).

4. Kontury krawędzi. Krawędź wątroby jest zwykle gładka.

5. Bolesność. Bolesność jest charakterystyczna dla procesów stagnacyjnych i zapalnych.

Badanie dotykowe powierzchni wątroby

wykonywany czterema palcami prawej ręki, ułożonymi płasko. Przy ruchach ślizgowych powinieneś wyczuć całą dostępną powierzchnię narządu, która może być miękka lub gęsta, gładka lub wyboista.

Palpacja pęcherzyka żółciowego

Woreczek żółciowy nie jest zwykle wyczuwalny. Z opuchlizną, rakiem i kamicą żółciową staje się dostępny do badania palpacyjnego. Palpacja pęcherzyka żółciowego odbywa się zgodnie z tymi samymi zasadami, co badanie dotykowe wątroby. Woreczek żółciowy jest wyczuwany w miejscu przecięcia prawego łuku żebrowego z zewnętrzną krawędzią prawego mięśnia prostego brzucha.

Rozpoznaj objawy pęcherzyka żółciowego

Objaw Courvoisier (powiększony pęcherzyk żółciowy)

Objaw Kery (ból przy palpacji w okolicy pęcherzyka żółciowego)

Objaw Murphy-Obraztsov (ostry ból na wysokości wdechu, gdy pędzel jest włożony w obszar prawego podżebrza)

Objaw Ortner (ból podczas stukania krawędzi dłoni w prawy łuk żebrowy)

Objaw Mussi-Georgievsky'ego (ból po naciśnięciu między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po prawej stronie).

Perkusja śledziony

Pozycja pacjenta. Pacjent w pozycji na prawym boku, nogi lekko ugięte. Przy określaniu długości śledziony opukiwanie wykonuje się wzdłuż dziesiątego żebra od krawędzi łuku żebrowego do pojawienia się otępienia (punkt pierwszy), następnie od tylnej linii pachowej opukiwanie wykonuje się wzdłuż dziesiątego żebra w kierunku pierwszego punktu do pojawia się otępienie (drugi punkt). Znak jest wykonany wzdłuż krawędzi palca skierowanej do czystego dźwięku. Segment łączący pierwszy punkt z drugim to długość śledziony. Aby określić średnicę śledziony, jej długość dzieli się na pół, po czym wykonuje się cichą perkusję prostopadle do środka długości od wyraźnego dźwięku perkusji do tępego. Długość śledziony wynosi 6-8 cm, średnica 4-6 cm.

E. powstawanie endogennych kancerogenów w uszkodzonej wątrobie

III. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta podczas szczepień

Pierwszy sposób. Metoda perkusji pozwala określić granice, wielkość i konfigurację wątroby. Perkusja określa górną i dolną granicę wątroby. Istnieją górne granice dwóch rodzajów otępienia wątroby: otępienie względne, które daje wyobrażenie o prawdziwej górnej granicy wątroby, oraz otępienie absolutne, tj. górna granica obszaru przedniej powierzchni wątroby, która przylega bezpośrednio do klatki piersiowej i nie jest pokryta płucami. W praktyce ograniczają się do określenia granic bezwzględnej otępienia wątroby, ponieważ położenie górnej granicy względnej otępienia wątroby nie jest stałe i zależy od wielkości i kształtu klatki piersiowej, wysokości prawa kopuła przepony. Ponadto górna krawędź wątroby jest bardzo głęboko ukryta pod płucami, a górna granica względnej otępienia wątroby jest trudna do ustalenia. Wreszcie, prawie we wszystkich przypadkach, wzrost wątroby następuje głównie w dół, co ocenia się na podstawie położenia jej dolnej krawędzi.

Górna granica absolutnej otępienia wątroby. Użyj cichej perkusji. Perkusja od góry do dołu wzdłuż pionowych linii, jak przy określaniu dolnych granic prawego płuca. Granice można znaleźć przez kontrast między czystym dźwiękiem płucnym a tępym dźwiękiem wątroby. Znaleziona granica jest zaznaczona kropkami na skórze wzdłuż górnej krawędzi palca Plessimeter wzdłuż każdej pionowej linii. Cienki górna granica bezwzględnego otępienia wątroby znajduje się wzdłuż prawej linii przymostkowej na górnej krawędzi żebra VI, wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej na żebrze VI i wzdłuż prawej linii pachowej przedniej na żebrze VII, czyli odpowiada górnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby do pozycji dolnej krawędzi prawego płuca. W ten sam sposób można ustalić położenie górnej granicy wątroby i za nią, jednak zwykle ograniczają się one do określenia tylko wzdłuż wskazanych trzech linii.

Definicja dolna granica bezwzględnej matowości wątroby przedstawia pewną trudność ze względu na bliskość narządów pustych (żołądek, jelita), które podczas opukiwania dają wysokie zapalenie błony bębenkowej, zasłaniając dźwięk wątrobowy. Mając to na uwadze, należy używać najcichszej perkusji, a jeszcze lepiej używać perkusji bezpośredniej jednym palcem według metody Obraztsova. Uderzenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby według Obraztsova-Strazhesko rozpoczyna się w okolicy prawej połowy brzucha wzdłuż prawej przedniej linii pachowej w pozycji poziomej pacjenta. Plessimetr palcowy jest umieszczony równolegle do zamierzonej pozycji dolnej krawędzi wątroby i w takiej odległości od niej, aby po uderzeniu słychać dźwięk bębenkowy (na przykład na poziomie pępka lub poniżej). Stopniowo przesuwając palcem-plessymetr w górę, docierają do granicy przejścia dźwięku bębenkowego do absolutnie nudnego. W tym miejscu wzdłuż każdej linii pionowej (prawa linia środkowoobojczykowa, prawa linia przymostkowa, przednia linia środkowa) oraz przy znacznym wzroście wątroby i wzdłuż lewej linii przymostkowej na skórze wykonuje się znak, ale dolną krawędź palca plesymetra

Określając lewą granicę bezwzględnej otępienia wątroby, pesymetr palcowy ustawia się prostopadle do krawędzi lewego łuku żebrowego na poziomie żeber VIII-IX i uderza w prawo bezpośrednio pod krawędzią łuku żebrowego do punkt przejścia dźwięku bębenkowego (w rejonie przestrzeni Traubego) w tępy.

Zwykle dolna granica bezwzględnej otępienia wątroby w pozycji poziomej pacjenta z postacią normosteniczną klatki piersiowej przebiega wzdłuż prawej przedniej linii pachowej na żebrze X, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej wzdłuż dolnej krawędzi łuk żebrowy prawy, wzdłuż prawej linii przymostkowej 2 cm poniżej dolnej krawędzi prawych łuków żebrowych, wzdłuż przedniej linii środkowej 3-6 cm od dolnej krawędzi wyrostka mieczykowatego, na granicy górnej jednej trzeciej odległości od wyrostka mieczykowatego podstawa wyrostka mieczykowatego do pępka, nie rozciąga się do tylnej linii środkowej po lewej stronie. Pozycja dolnej krawędzi wątroby i normalnie może być różna w zależności od kształtu klatki piersiowej, budowy ciała, ale jest to głównie odzwierciedlone tylko na poziomie jej położenia wzdłuż przedniej linii środkowej. Tak więc przy hiperstenicznej klatce piersiowej dolna krawędź wątroby znajduje się nieco powyżej wskazanego poziomu, a przy astenicznej klatce piersiowej jest niższa, w przybliżeniu w połowie drogi od podstawy wyrostka mieczykowatego do pępka. Przemieszczenie dolnej krawędzi wątroby w dół o 1 - 1,5 cm odnotowuje się w pozycji pionowej pacjenta. Wraz ze wzrostem wątroby granicę położenia jej dolnej krawędzi mierzy się od krawędzi łuku żebrowego i procesu wyrostka mieczykowatego; granicę lewego płata wątroby wyznacza się wzdłuż prawej linii przymostkowej w dół od krawędzi łuku żebrowego i na lewo od tej linii (wzdłuż łuku żebrowego).

Uzyskane dane o opukiwaniu wątroby pozwalają określić wysokość i wymiary otępienia wątroby. Aby to zrobić, pionowe linie mierzą odległość między dwoma odpowiednimi punktami górnej i dolnej granicy absolutnej otępienia wątroby. Wysokość ta wynosi zwykle 10–12 cm wzdłuż linii pachowej przedniej prawej, 9–11 cm wzdłuż linii środkowoobojczykowej prawej i 8–11 cm wzdłuż linii przymostkowej prawej (gruba warstwa mięśni lędźwiowych, nerek i trzustki), ale czasami jest możliwy w formie paska o szerokości 4-6 cm. Pozwala to uniknąć błędnego wniosku, że wątroba jest powiększona w tych przypadkach, gdy jest opuszczona i wychodzi spod prawego łuku żebrowego, a także lekko obrócona wokół własnej osi do przodu, wtedy pasmo głuchego dźwięku z tyłu staje się węższe.

Druga metoda (według Kurłowa). Aby ocenić wielkość wątroby, MG Kurlov zaproponował pomiar otępienia wątroby wzdłuż trzech linii.

Dokonuje się pierwszego pomiaru wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej. Na linii środkowej obojczyka plozymetr palcowy umieszcza się równolegle do przestrzeni międzyżebrowej nad znaną tkanką płucną i uderza w dół. Miejsce przejścia czystego dźwięku płucnego na tępy odpowiada górnej granicy wątroby. Po zaznaczeniu granicy wątroby wzdłuż górnej krawędzi palca, plusemetr palcowy przesuwa się w dół (do poziomu grzebienia biodrowego) i uderza w górę wzdłuż linii środkowej obojczyka. Miejsce przejścia dźwięku perkusji bębenkowej na tępy odpowiada dolnej granicy wątroby. Wielkość wątroby wzdłuż tej linii wynosi zwykle 9-10 cm.

W kolejnych dwóch pomiarach górny punkt otępienia wątroby jest warunkowo przyjmowany jako przecięcie prostopadłej poprowadzonej od górnej granicy wątroby wzdłuż prawej linii środkowej obojczyka do linii środkowej ciała.

Przy określaniu drugiego rozmiaru wątroby, palec-plessimetr ustawia się na poziomie pępka (lub poniżej) wzdłuż linii środkowej i perkusja w górę od zapalenia błony bębenkowej, aż ton perkusji stanie się przytłumiony. Drugi rozmiar wątroby według Kurłowa to 8-9 cm.

Określono trzeci rozmiar wątroby wzdłuż lewego łuku żebrowego. Plezymetr palcowy jest ustawiony prostopadle do łuku żebrowego na poziomie żeber VIII-IX i uderzany w prawo bezpośrednio pod krawędzią łuku żebrowego do miejsca przejścia dźwięku bębenkowego (w rejonie przestrzeni Traubego) w tępy. U zdrowej osoby ten rozmiar to 7-8 cm.

Wartość diagnostyczną ma określenie granic opukowych wątroby i jej wielkości. Systematyczne monitorowanie granic opukowych wątroby i zmian wysokości otępienia wątroby pozwala ocenić wzrost lub spadek tego narządu w przebiegu choroby.

Przesuń górną granicę w górę częściej kojarzone z:

Patologia pozawątrobowa - wysoka pozycja przepony (wodobrzusze, wzdęcia), porażenie przepony, pneumoskleroza prawego płuca.

Patologia wątroby - tylko w przypadku bąblowicy i raka wątroby jej górna granica może przesuwać się w górę.

Przesuń górną krawędź w dół występuje z patologią pozawątrobową - niski stan przepony (pominięcie narządów jamy brzusznej), rozedma.

Przesuń dolną krawędź w górę wskazuje na zmniejszenie jego wielkości (końcowy etap marskości wątroby).

Przesunięcie dolnej granicy w dół obserwuje się z reguły wraz ze wzrostem ciała w wyniku różnych procesów patologicznych (zapalenie wątroby, marskość wątroby, rak, echinokok, zastój krwi w niewydolności serca itp.).

Sugerujemy przeczytanie artykułu na temat: „Perkusja wątroby według Kurłowa” na naszej stronie internetowej poświęconej leczeniu wątroby.

Spis treści [Pokaż]

Za pomocą perkusji można ocenić wielkość wątroby, której wzrost objawia się przede wszystkim przesunięciem jej dolnej granicy, a tylko w rzadkich przypadkach (ropień, duża torbiel, duży węzeł nowotworowy) - górny granica. Górna granica wątroby zwykle pokrywa się z dolną granicą prawego płuca; perkusyjne określenie lokalizacji dolnej granicy wątroby pomaga w przyszłości przeprowadzić jej badanie palpacyjne.

Dolną granicę wątroby określa się za pomocą cichej perkusji. Zaczyna się od obszaru dźwięku bębenkowego na poziomie pępka lub poniżej, stopniowo przesuwając palec pesymetru w górę, aż pojawi się tępy dźwięk, który będzie odpowiadał dolnej granicy wątroby. Normalnie wątroba nie wystaje spod łuku żebrowego. Przy głębokim oddechu i w pionowej pozycji ciała dolna granica wątroby jest przesunięta w dół o 1-1,5 cm.

W praktyce klinicznej powszechne jest określanie granic wątroby przez perkusję według Kurłowa. Określono trzy rozmiary perkusji wątroby:

- na prawej linii środkowoobojczykowej opukiwanie wykonuje się od pępka do dolnej granicy wątroby i od czystego tonu płucnego w dół przestrzeni międzyżebrowej aż do pojawienia się otępienia wątroby (należy przypomnieć, że granica przejścia jasnego lub bębenkowego dźwięk do tępego jest zaznaczony wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca - plessimeter, tj. z czystego lub bębenkowego dźwięku). Łącząc dwa punkty, zmierz pierwszy rozmiar wątroby według Kurłowa. Zwykle wynosi 9 cm, górna granica otępienia wątroby służy do określenia pozostałych dwóch rozmiarów.

- Uderzaj w górę wzdłuż linii środkowej brzucha, aż pojawi się otępienie wątroby. Trudno jest określić górną granicę wzdłuż linii środkowej ze względu na położenie gęstego mostka pod skórą, tłumiącego dźwięki uderzeń, dlatego górny punkt tej wielkości jest konwencjonalnie przyjmowany jako punkt leżący na tym samym poziomie z górną granicą pierwszego rozmiaru otępienia wątroby (przecina się przez ten punkt poziomą linię, aż przetnie się z linią środkową). Łącząc te punkty, zmierz drugi rozmiar wątroby według Kurłowa, zwykle 8 cm.

- Trzeci rozmiar wątroby według Kurłowa jest określany przez opukiwanie w pobliżu lewego łuku żebrowego równolegle do niego, rozpoczynając perkusję w przybliżeniu od przedniej linii pachowej. Górny punkt odpowiada górnemu punktowi drugiego rozmiaru wątroby według Kurłowa. Trzeci rozmiar to zwykle 7 cm, jeśli wątroba jest powiększona, to pierwszy duży rozmiar jest wskazywany przez ułamek, którego licznikiem jest całkowity rozmiar wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej, a w mianowniku jego część odpowiadająca rozmiar wystający poza łuk żebrowy w dół.

37. Badanie śledziony. Badanie śledziony. Metoda wyznaczania granic perkusji śledziony. Granice perkusji i rozmiar śledziony są normalne. Palpacja śledziony. Sekwencja działań lekarza podczas badania palpacyjnego. Zmiany w śledzionie w patologii (fizycznie uwarunkowane). Kliniczne znaczenie wykrytych zmian.

Istnieje wiele metod opukiwania śledziony, co można tłumaczyć trudnościami w doborze optymalnych punktów anatomicznych i topograficznych. Jedną z najbardziej tradycyjnych metod jest perkusja topograficzna śledziony według Kurłowa. Odbywa się to w pozycji pacjenta leżącego z niepełnym obrotem w prawą stronę.

Perkusja odbywa się wzdłuż dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej, zaczynając od kręgosłupa; wzdłuż granic otępienia określa się rozmiar podłużny (dinnik) śledziony - u osób zdrowych z reguły nie przekracza 8-9 cm. Jeśli śledziona wystaje spod krawędzi łuku żebrowego (co można zaobserwować zarówno po jej powiększeniu, jak i po obniżeniu), długość wystającej części jest brana pod uwagę osobno. Szerokość (średnicę) śledziony (zwykle do 5 cm) określa się przez opukiwanie z góry od przedniej linii pachowej (prostopadle do środka zidentyfikowanej długości śledziony). Otrzymane wyniki są wyrażone jako ułamek, którego liczniki wskazują długość, a mianownik - szerokość śledziony. Zwykle śledziona znajduje się najczęściej między 9 a 11 żebrem. Dokładność perkusyjnego określenia wielkości śledziony jest niska; wynika to ze specyfiki jego anatomicznej lokalizacji, bliskości narządów pustych (żołądka, jelita grubego), co może znacznie zniekształcić wyniki badania.

Palpacja śledziony odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami głębokiej palpacji ślizgowej. Pacjent powinien leżeć na prawym boku z prawą nogą wyprostowaną i lekko zgiętą w stawach biodrowych i kolanowych lewej nogi. Podobnie jak przy badaniu palpacyjnym wątroby, przy głębokim wdechu powiększona śledziona opada i „toczy się” przez palce badającego. Przy znacznym wzroście śledziony jej dolna krawędź schodzi do lewego podżebrza iw tym przypadku można zbadać powierzchnię śledziony, jej charakterystyczny karb, aby określić konsystencję i bolesność. Zwykle nie można wyczuć śledziony. W niektórych przypadkach wskazane jest obmacywanie śledziony w pozycji zarówno po prawej stronie, jak i na plecach.

W lewym górnym kwadrancie brzucha, oprócz śledziony, czasami wykrywane są inne narządy (nerka, lewy płat wątroby, powiększona trzustka, zgięcie śledzionowe okrężnicy). Czasami trudno jest odróżnić je od śledziony, dlatego w takich przypadkach należy zastosować ultradźwięki i inne metody w celu zidentyfikowania wyczuwalnej formacji. 38. Inspekcja okolicy nerek. Metoda badania dotykowego nerek (leżąca i stojąca). Objaw Pasternackiego. Kliniczne znaczenie wykrytych zmian. Badanie nerek zaczyna się od kontrola. Podczas badania przedniej ściany brzucha czasami określa się występ w podżebrzu z powodu powiększonej nerki (wodonercze, guz itp.). W przypadku dużych guzów nerki żyły odpiszczelowe odpowiedniej połowy brzucha są czasami rozszerzone. W przypadku zapalenia paranefr czasami obserwuje się obrzęk w odpowiedniej połowie okolicy lędźwiowej. W badaniu nad łonem lub w podbrzuszu widoczny jest gruszkowaty wypukłość, co oznacza przepełniony pęcherz z zatrzymaniem moczu.

Palpacja nerki produkowane są dwuręcznie w pozycji pacjenta na plecach, na boku i stojącej. Pacjent rozluźnia mięśnie brzucha, oddycha równomiernie i głęboko. Podczas badania prawej nerki lewą rękę umieszcza się pod obszarem lędźwiowym pacjenta dłonią do góry, między kręgosłupem a żebrem XII, a prawą rękę umieszcza się na przedniej ścianie brzucha pod brzegiem żebrowym. Podczas wydechu palce obu rąk są ze sobą połączone: palce prawej ręki leżące na górze są przenoszone jak najgłębiej do podżebrza, a lewą ręką lekko wypycha się okolice nerek. W zdrowych nerkach z reguły nie są one wyczuwalne. U osób szczupłych, zwłaszcza u kobiet, czasami można wyczuć dolną krawędź prawej nerki, położoną niżej niż lewa. W ten sam sposób bada się lewą nerkę, ale prawą rękę umieszcza się pod odcinek lędźwiowy, a lewą umieszcza się na przedniej ścianie brzucha. Palpacja nerek po stronie jest szczególnie wskazana u pacjentów ze znacznie rozwiniętą podskórną warstwą tłuszczu przedniej ściany brzucha. Pacjent leży po prawej stronie przy badaniu lewej i po lewej stronie przy badaniu prawej nerki. Po badanej stronie noga jest lekko zgięta w stawach kolanowych i biodrowych. Pozycja rąk lekarza jest taka sama jak w gabinecie na plecach. Podczas badania pacjenta w pozycji stojącej, aby rozluźnić mięśnie brzucha, pochyla się on lekko do przodu. Ból spowodowany uderzeniem odcinka lędźwiowego w rogu między żebrem XII a zewnętrzną krawędzią długich mięśni grzbietu (objaw Pasternatsky'ego) wskazuje na chorobę nerek lub miedniczki nerkowej.

39. Skargi pacjentów z chorobami układu oddechowego, ich patogeneza. Skrócenie oddechu (duszność) to uczucie trudności w oddychaniu, obiektywnie któremu towarzyszy zmiana jego częstotliwości, głębokości i rytmu, czasu trwania wdechu lub wydechu. Subiektywne odczucia duszności nie zawsze pokrywają się z jej obiektywnymi objawami. Tak więc przy ciągłej duszności pacjent przyzwyczaja się do tego i przestaje to odczuwać, chociaż zewnętrzne objawy duszności nie znikają (pacjent się dusi, często bierze oddech podczas rozmowy) i występują znaczne naruszenia funkcja oddychania zewnętrznego. Z drugiej strony w niektórych przypadkach pacjenci skarżą się na uczucie braku powietrza przy braku obiektywnych objawów duszności, tj. mają fałszywe wrażenie duszności. W odniesieniu do poszczególnych faz oddychania zewnętrznego, duszność może mieć charakter wdechowy (trudności wdechu), wydechowy (trudności z wydechem) i mieszany (trudności wdechu i wydechu). Skrajny stopień duszności to uduszenie. Jeśli chodzi o ten objaw, konieczne jest ustalenie, co jest przyczyną jego napadowego charakteru, czasu trwania, związku z kaszlem i wydzieliną plwociny, w jaki sposób pacjent łagodzi atak itp. Kaszel jako reakcja ochronna w zdecydowanej większości przypadków jest spowodowany na podrażnienie dróg oddechowych i receptorów opłucnej. Najbardziej wrażliwe strefy refleksogenne znajdują się w miejscach rozgałęzień oskrzeli, w okolicy rozwidlenia tchawicy oraz w przestrzeni międzynalewkowej krtani. Rzadziej kaszel jest związany z pobudzeniem ośrodkowego układu nerwowego, błoną śluzową jamy nosowej i gardła itp. W związku z tym izoluje się kaszel pochodzenia ośrodkowego (w tym kaszel jako objaw nerwicy lub nerwicowy) i kaszel odruchowy z powodu podrażnienia receptorów poza drogami oddechowymi (przewód słuchowy, przełyk itp.). Pod względem diagnostycznym kaszel sam w sobie nie jest specyficznym objawem jakiejkolwiek choroby płuc, ale jego znaczenie jako objawu znacznie wzrasta przy ocenie charakteru i cech manifestacji. Kaszel ma swoje specyficzne cechy: charakter (stały lub napadowy), czas trwania, czas pojawienia się (rano, popołudnie, noc), głośność i barwę. Kaszel jest częsty i rzadki, słaby i silny, bolesny i bezbolesny, stały i okresowy. W zależności od produktywności, tj. obecność lub brak sekretu, rozróżnij suchy i mokry kaszel - z plwociną. W tym drugim przypadku konieczne jest wyjaśnienie ilości i charakteru plwociny (śluzowa, ropna itp.). ), kolor, zapach, niektóre cechy jego oddzielenia (na przykład plucie lub „pełne usta”, w pozycji drenażowej itp.). Kaszel produktywny, w którym oddziela się plwocinę, różni się barwą od suchego. Specjalna barwa mokrego kaszlu polega na tym, że odgłos ruchu sekretu miesza się z odgłosem kaszlu. Konieczne jest określenie barwy kaszlu, ponieważ nie wszyscy pacjenci wydobywają plwocinę, niektórzy ją połykają (pacjenci osłabieni, dzieci). W związku z tym kaszel może błędnie wydawać się suchy. Podczas przesłuchania należy ustalić, jakie czynniki powodują lub nasilają kaszel (zapach, aktywność fizyczna itp.), z czym mu towarzyszy (uduszenie, nudności, wymioty, omdlenia, utrata przytomności, napad padaczkowy itp.), od które zmniejsza się lub znika (czyste powietrze, przyjmowanie niektórych leków itp.). Krwioplucie i krwotok płucny Są to groźne powikłania chorób oskrzeli, płuc i serca. Krwioplucie - wydzielanie (kaszel) plwociny z krwią w postaci smug i punktowych wtrąceń w wyniku diapedezy erytrocytów ze zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń krwionośnych lub pęknięciem naczyń włosowatych. Czasami plwocina ma kolor różowo-czerwony. Krwawienie płucne - wydalanie (kaszel) w wyniku pęknięcia ścian naczyń czystej, szkarłatnej, pienistej krwi w ilości 5-50 ml lub więcej. Występują małe (do 100 ml), średnie (do 500 ml) i duże, obfite (powyżej 500 ml) krwawienia z płuc. Krew wydzielana podczas kaszlu z plwociną może być świeża (szkarłatna) lub zmieniona, jeśli doszło do rozpadu czerwonych krwinek i utworzyła się hemosyderyna pigmentowa (na przykład „rdzawa plwocina” u pacjentów z krupowym zapaleniem płuc). Krwioplucie i krwawienie płucne należy odróżnić od krwawienia z jamy ustnej, nosa, przełyku, żołądka.

Ból w klatce piersiowej Bóle w klatce piersiowej różnią się lokalizacją, charakterem, intensywnością, czasem trwania, napromieniowaniem, w związku z czynnością oddychania i pozycją ciała. Ból w klatce piersiowej może być powierzchowny lub głęboki. Ból powierzchowny - klatka piersiowa- zwykle związane z uszkodzeniem skóry mięśni klatki piersiowej, żeber, chrząstek, stawów, nerwów międzyżebrowych, ścięgien, kręgosłupa. W zależności od lokalizacji dzielą się na: przód(mostkowy, obojczykowy, piersiowy itp.) oraz plecy. Tylna klatka piersiowa występująca w okolicy łopatki nazywana jest scapalgią (lub scapulalgią), a te, które występują w okolicy kręgosłupa piersiowego, nazywane są dorsalgią. Takie bóle rozpoznaje się po dokładnym badaniu i palpacji klatki piersiowej, w której wykrywa się miejscową bolesność i napięcie mięśni. Bóle te są często bolesne lub kłujące, często intensywne i długotrwałe, potęgowane przez leżenie na dotkniętym boku, z nagłymi ruchami tułowia. Ból powierzchowny może być spowodowany wtórnymi zmianami odruchowymi i neurodystroficznymi struktur klatki piersiowej w wyniku chorób pobliskich narządów wewnętrznych - płuc i opłucnej, serca, przełyku, żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego itp. Wtórne zmiany nerwowo-naczyniowe i neurodystroficzne w mięśniach, ścięgnach, więzadłach, żebrach, chrząstkach i stawach klatki piersiowej są czasami mylone przez lekarza z pierwotnymi, a główna patologia trzewna nie jest diagnozowana. Głęboki ból w klatce piersiowej związane z uszkodzeniem płuc, opłucnej, narządów śródpiersia. Bóle te nasilają się podczas oddychania, kaszlu, precyzyjnie lokalizowane przez pacjenta. Podrażnienie błony śluzowej małych oskrzeli i miąższu płuc jakimkolwiek procesem nie powoduje bólu u pacjenta. Zapaleniu miąższu płuca towarzyszy ból tylko w przypadkach, gdy opłucna ciemieniowa jest zaangażowana w proces patologiczny. Dodatkowe lub ogólne dolegliwości pacjentów z chorobami układu oddechowego obejmują gorączkę, pocenie się, ogólne osłabienie, zmęczenie, drażliwość, utratę apetytu itp. Skargi te nie pozwalają na zlokalizowanie procesu patologicznego (dlatego są powszechne), ale znacznie uzupełniają obraz choroby płuc (dlatego nazywane są dodatkowymi) i charakteryzują ciężkość stanu pacjenta. Pacjenci z chorobami układu oddechowego zwykle przywiązują znacznie większą wagę do tych dodatkowych dolegliwości, ponieważ znacznie ograniczają one ich pracę i zdolność do pracy. Ogólne lub dodatkowe dolegliwości najczęściej odzwierciedlają procesy infekcyjno-zapalne i zatrucia. Dlatego wzrost temperatury ciała u pacjentów z chorobami płuc obserwuje się zwykle w godzinach wieczornych, osiąga on liczby gorączkowe (tj. powyżej 38°C) i towarzyszą mu dreszcze. Pocenie się z reguły obserwuje się w spoczynku, podczas snu i zmusza pacjenta do kilkukrotnej zmiany bielizny w ciągu nocy. Poczucie ogólnego osłabienia u pacjentów z chorobami płuc łączy się z ich wystarczającą siłą fizyczną.

40. Skargi pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, ich patogeneza. Główne skargi - ból w lewej części klatki piersiowej (obszar serca), duszność (duszność), uczucie kołatania serca i przerw w pracy serca, obrzęk, omdlenia i nagła utrata przytomności. Ból w okolicy serca może być długotrwały, przewlekły i ostry, bardzo silny, nagły początek. Przewlekłe bóle mają zwykle niewielkie lub umiarkowane nasilenie, pojawiają się w lewej przedniej połowie klatki piersiowej lub za mostkiem, dają lewe ramię, lewą łopatkę. Bóle mogą być - tępe, obolałe, ściskające, chwytające, ściskające; stały, przerywany i napadowy. Najczęściej występują w związku ze stresem fizycznym lub psychoemocjonalnym. Ból łagodzi nitrogliceryna, walidol lub „krople serca” - waleriana, serdecznik, valocordin, corvalol. Na korzyść "kardiologicznego" charakteru bólu przemawia ich połączenie z innymi dolegliwościami charakterystycznymi dla chorób układu sercowo-naczyniowego - duszność, kołatanie serca, uczucie przerwy, zaburzenia autonomiczne. Zakończenia czuciowe - receptory - są podekscytowane w sercu, sygnał z nich trafia najpierw do rdzenia kręgowego, a następnie do kory mózgowej i pojawia się tam uczucie bólu. Po pierwsze, ból pojawia się z powodu niedokrwienia - zmniejszenia przepływu krwi do niektórych obszarów mięśnia sercowego. Konieczność zwiększenia przepływu krwi występuje podczas wysiłku fizycznego, stresu emocjonalnego. Z tego powodu takie bóle charakteryzują się występowaniem drgawek podczas chodzenia, zaburzeniami emocjonalnymi, ustaniem bólu w spoczynku i ich szybkim usuwaniem za pomocą nitrogliceryny.

Drugi mechanizm bólu wynika z akumulacji w mięśniu sercowym produktów zaburzonego metabolizmu w wyniku zmian zapalnych i zwyrodnieniowych pod wpływem leków. Ból w takich sytuacjach jest długotrwały, obejmuje duży obszar, nitrogliceryna zwykle ich nie łagodzi.

Trzecim mechanizmem bólu w chorobach serca są zmiany zapalne w zewnętrznej powłoce serca – osierdziu. W tym przypadku ból jest zwykle długotrwały, pojawia się za mostkiem i nasila się przy oddychaniu, kaszlu. Nie są usuwane przez nitroglicerynę, mogą osłabnąć po wyznaczeniu środków przeciwbólowych.

Czwarty mechanizm bólu wynika ze zmniejszenia „progu wrażliwości na ból” w centralnych częściach układu nerwowego, kiedy „normalne” impulsy z serca powodują ból. Mogą to być nudne, bolące, przedłużające się bóle lub krótkie „drugie” bóle kłujące, które nie są związane z aktywnością fizyczną, czasem ból ustępuje po wysiłku.Bólowi towarzyszy zwiększone zmęczenie, bezsenność, a czasem niewielki wzrost temperatury.

Dla chorego i lekarza szczególnie niepokojące powinny być bóle związane z niedożywieniem serca, tu nie należy wahać się przed skontaktowaniem się z lekarzem, badaniem i leczeniem.

duszność- jeden z najczęstszych objawów niewydolności serca. Pacjent skarży się na duszność, uczucie braku powietrza. Duszność wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym, leżeniem. Osłabia się w spoczynku, przy przejściu do pozycji siedzącej. Duszność w zdecydowanej większości przypadków jest wynikiem zastoju krwi w płucach, wzrostu ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc.

bicie serca jest odczuwany przez pacjenta jako częsty skurcz serca; czasami pacjenci opisują to jako „łomotanie”, „drżenie” serca, często przerwy w czynności serca. Palpitacje mogą być odczuwane przez osoby zdrowe podczas pracy fizycznej, stresu emocjonalnego, ale szybko mija w spoczynku, gdy osoba się uspokoi. We wszystkich innych sytuacjach jest to objaw wskazujący na obecność zaburzeń serca.

Obrzęk w chorobach serca są oznaką niewydolności serca. Początkowo pojawiają się na kostkach, potem na łydkach nasilają się wieczorem (obuwie stają się ciasne), rano zanikają lub zanikają.

41. Skargi pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, ich patogeneza. Główne skargi pacjentów z chorobami układu pokarmowego:

- Utrudnienie przejścia pokarmu przez przełyk

- Ból brzucha

– Odbijanie

- Zgaga

- Nudności i wymioty

– Wzdęcia

- Biegunka

- Zaparcie

- Krew w stolcu

– żółtaczka

Zaburzenia przechodzenia pokarmu przez przełyk

W chorobach przełyku głównymi dolegliwościami będą trudności w przepuszczaniu pokarmu przez przełyk (dysfagia) oraz ból wzdłuż przełyku (za mostkiem). Ból brzucha to jedna z najczęstszych skarg. To sygnał kłopotów w układzie pokarmowym. Ból pojawia się, gdy występują skurcze, silne skurcze spastyczne w takich narządach jak żołądek, jelita, woreczek żółciowy lub odwrotnie, gdy narządy te są rozciągane przez pokarm, gazy, gdy zmniejsza się ich napięcie mięśniowe. Czasami narząd jest rozciągany z zewnątrz przez zrosty, które powstają po operacjach narządów jamy brzusznej. W przypadku skurczów ból jest silny, ostry, ciągnący, bolesny po rozciągnięciu. Choroby wątroby, trzustki - narządy lite, bez ubytku, zwykle prowadzą do wzrostu tych narządów, rozciągania kapsułek pokrywających ich powierzchnię, powoduje to również ból jakby rozciągnięty. Odbijanie- jeden z częstych objawów naruszenia funkcji motorycznej żołądka. Na styku przełyku z żołądkiem znajduje się rodzaj zastawki mięśniowej - zwieracza serca. Ta sama zastawka znajduje się u wylotu żołądka, w miejscu przejścia do dwunastnicy 12. W normalnych warunkach oba są zamknięte, co zapewnia, że ​​pokarm pozostaje w żołądku przez długi czas, aby go strawić. Zawory otwierają się, gdy pokarm wchodzi i opuszcza żołądek. Oderwanie to jakby bardzo małe odwrotne wyjście z żołądka, najczęściej powietrza, które człowiek połyka wraz z pożywieniem, a rzadziej z samym pokarmem. To może być fizjologiczne. normalne, występuje po jedzeniu, zwłaszcza obfitym piciu napojów gazowanych. W takich sytuacjach ciśnienie wewnątrzżołądkowe wyrównuje się dzięki otwarciu zwieracza serca. Odbijanie fizjologiczne jest zwykle pojedyncze. Powtarzające się odbijanie niepokoi pacjenta. Jest to spowodowane zmniejszeniem napięcia zwieracza serca. Może wystąpić w chorobach żołądka i innych narządów układu pokarmowego, które mają odruchowy wpływ na zwieracz serca. Odbijanie zgniłym (siarkowodór) wskazuje na opóźnienie masy pokarmowej w żołądku. Kwaśne odbijanie występuje wraz ze wzrostem kwasowości soku żołądkowego. Gorzkie odbijanie spowodowane jest cofaniem się żółci z dwunastnicy do żołądka i dalej do przełyku. Odbijanie zjełczałego oleju może wskazywać na zmniejszone wydzielanie kwasu solnego i opóźnione opróżnianie żołądka. Zgaga- jest to nieprzyjemne osobliwe uczucie pieczenia w projekcji dolnej jednej trzeciej przełyku za mostkiem. Możesz upewnić się, że dana osoba naprawdę odczuwa zgagę, przeprowadzając prosty test. Trzeba wypić pół łyżeczki sody rozpuszczonej w 100 ml wody, zgaga mija bardzo szybko. Zgaga jest spowodowana cofaniem się treści żołądka do przełyku z powodu osłabienia napięcia zwieracza sercowego żołądka. Ten stan nazywa się niewydolnością serca. Może być przejawem zaburzenia czynnościowego lub organicznej zmiany żołądka. Zgaga może występować na dowolnym poziomie kwasowości soku żołądkowego, ale stosunkowo częściej występuje przy podwyższonej kwasowości. Uporczywa, powtarzająca się zgaga, pogarszająca się w pozycji poziomej pacjenta podczas pracy z tułowiem do przodu, jest charakterystyczna dla choroby zapalnej przełyku. W przypadku choroby wrzodowej zgaga może być odpowiednikiem bólu rytmicznego. Nudności i wymioty- zjawiska ściśle powiązane, oba występują, gdy pobudzony jest ośrodek wymiotny, który znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Sygnały aktywujące ośrodek wymiotów mogą pochodzić z żołądka, gdy dostanie się do niego żywność o niskiej jakości, kwasy, zasady. Mogą wystąpić w innych narządach przewodu pokarmowego lub innych układach z ich ciężkimi chorobami. Uszkodzenie samego mózgu, takie jak wstrząśnienie w urazie, również prowadzi do aktywacji ośrodka wymiotów. Wreszcie, jeśli trujące, toksyczne substancje dostaną się do krwi, ośrodek wymiotny zostaje wypłukany przez krew i również aktywowany. Z ośrodka wymiotów dochodzi sygnał do żołądka, jego mięśnie mocno się kurczą, ale jakby w przeciwnym kierunku, a zawartość żołądka jest wyrzucana. Zwykle przed wymiotami osoba odczuwa nudności. Wymioty powinny być szczególnie niepokojące, jeśli wymiociny mają ciemny kolor („fusy z kawy”) lub zawierają smugi krwi lub po prostu krew szkarłatną. Dzieje się tak podczas krwawienia z przełyku lub żołądka. W takich sytuacjach konieczne jest pilne badanie lekarskie.

wzdęcia Wzdęcia i dudnienie w jamie brzusznej nazywane są dyspepsją jelitową. Ich długie istnienie wskazuje na naruszenie podstawowych funkcji jelita. Objawy te nasilają się po południu, po spożyciu mleka, pokarmów bogatych w błonnik roślinny. Po zrzuceniu gazów chwilowo się zmniejszają. U wielu osób dudnienie i obrzęk są wyraźnie związane z negatywnymi emocjami i nie mają żadnych przyczyn organicznych. Pojawienie się przez stosunkowo krótki czas dudnienia i obrzęku w postaci napadów jest niepokojącym objawem, gdyż można przypuszczać, że na drodze do uwolnienia gazu znajduje się mechaniczna przeszkoda. Biegunka - jest to wzrost wypróżnień (wypróżnień) w ciągu dnia i jednocześnie zmiana konsystencji kału, staje się płynny i papkowaty. U zdrowej osoby jelita opróżnia się 1-2 razy dziennie, kał ma gęstą konsystencję. Dzieje się tak dzięki temu, że istnieje równowaga między ilością płynu dostającego się do jamy jelita z jego ściany a ilością płynu wchłoniętego przez ścianę jelita. Ponadto występują normalne skurcze (perystaltyka) jelita. Te ruchy perystaltyczne niejako opóźniają ruch w jelicie, przyczyniając się do powstawania kału. W przypadku biegunki warunki te są naruszane - zwiększa się wydzielanie płynu, jego wejście do jamy jelitowej, zmniejsza się wchłanianie i słabnie perystaltyka (patrz schemat). W rezultacie stolec staje się płynny i jest wydalany częściej - 4-5, a nawet więcej razy dziennie. Przy biegunce wywołanej chorobami okrężnicy stolec jest zwykle bardzo częsty, jest mało kału, często znajduje się w nim śluz, czasem smugi krwi. Przyczyny biegunki są liczne. Są to wirusowe i bakteryjne choroby zakaźne jelit, zatrucia pokarmowe, przewlekłe choroby jelita cienkiego i grubego. Zaparcie - jest to zmniejszenie wypróżnień (wypróżnianie), zatrzymanie stolca przez ponad 48 godzin. Kał jest twardy i suchy, po stolcu nie ma uczucia całkowitego opróżnienia jelita. Zaparcia zatem powinny obejmować nie tylko zatrzymanie stolca, ale także te sytuacje, gdy stolec jest codziennie, ale w niezwykle małej objętości. W przypadku zaparć zmniejsza się przepływ płynu do jamy jelitowej, zwiększa się wchłanianie (wyjście z jamy jelitowej do ściany jelita), zwiększa się również aktywność ruchowa jelita i zwiększa się czas przemieszczania kału przez jelito. Stosunkowo częściej zaparcia występują w chorobach okrężnicy, ich przyczyny mogą być czynnościowe i organiczne. Krew w kale Pojawienie się krwi w kale jest jednym z najpoważniejszych i najbardziej niepokojących objawów choroby jelit. Krew w kale jest sygnałem naruszenia integralności błony śluzowej jelit i naczyń.

Szkarłatna krew, nie zmieszana z kałem. Charakterystyczny dla hemoroidów wewnętrznych, szczelin odbytu. Szkarłatna krew na papierze toaletowym. Charakterystyczny dla hemoroidów wewnętrznych, szczelin odbytu, raka odbytnicy. Krew i śluz na płótnie. Charakterystyczne dla późniejszych stadiów hemoroidów, wypadanie odbytnicy. Krew na płótnie bez śluzu. charakterystyczne dla raka odbytnicy. Krew i śluz zmieszane z kałem. Charakterystyczny dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia odbytnicy, polipów i guzów odbytnicy. Masywne krwawienie. Może być z uchyłkowatością okrężnicy, niedokrwiennym zapaleniem okrężnicy. Czarny kał (melena). Charakteryzuje się krwawieniem z rozszerzonych żył przełyku z marskością wątroby, wrzodami i rakiem żołądka. W większości przypadków przyczyny krwi w kale są stosunkowo łagodne - hemoroidy, szczeliny odbytu. Ale może to być przejawem bardzo poważnych chorób - polipów, guzów jelitowych.

Żółtaczka Skarga na zażółcenie skóry jest jedną z nielicznych cech charakterystycznych uszkodzenia wątroby. Początkowo pacjenci lub ich bliscy mogą zauważyć zażółcenie twardówki, a następnie skóry. Jednocześnie mogą pojawić się oznaki zmiany koloru moczu („kolor piwa”), przebarwienia kału. Jednocześnie z żółtaczką może wystąpić swędzenie skóry.

Wątroba jest największym gruczołem trawiennym. Znajduje się w jamie brzusznej, w okolicy prawego podżebrza. Jego wymiary są określane przez badanie dotykowe. Dzięki tej metodzie możliwe jest dokładniejsze ustalenie diagnozy i przepisanie odpowiedniej terapii. Metoda, która pozwala poznać wielkość wątroby według Kurłowa, jest uważana za jedną z najbardziej skutecznych i pouczających.

ogólny opis

Wątroba ma dwie powierzchnie - trzewną i przeponową, które tworzą dolną krawędź narządu. A górną granicę określają trzy pionowe linie przechodzące pod łukami przymostkowymi, przednimi pachowymi i środkowo-obojczykowymi żeber. Ale główne zmiany w strukturze narządu są nadal determinowane zmianami w dolnej granicy.

Wątroba spełnia wiele funkcji życiowych:

• metabolizm;
• neutralizacja toksyn;
• produkcja żółci;
• neutralizacja nowotworów.

We wczesnych stadiach choroby wątroby mogą nie występować widoczne objawy lub zmiany w budowie hepatocytów. Ale wraz ze wzrostem wielkości narządu pojawia się ból spowodowany rozciągnięciem jego skorupy.

Na przykład w przypadku zarażenia wirusowym zapaleniem wątroby etap inkubacji może trwać do 6 miesięcy. W tym przypadku nie ma nieprzyjemnych objawów choroby, ale już następuje zmiana struktury tkanki.

Palpacja i opukiwanie mogą wykryć obecność choroby wątroby na wczesnym etapie. Te metody są dostępne dla wszystkich i nie wymagają dużo czasu.

Te dwie techniki diagnostyczne pozwalają określić granice narządu, zmiany w jego budowie i funkcjonowaniu. Wraz z ekspansją wątroby lub jej przemieszczeniem możemy mówić o rozwoju procesu patologicznego. Krajowi naukowcy opracowali kilka metod palpacji-perkusji do diagnozowania chorób wątroby. Wśród nich jest technika M.G. Kurłow.

Metoda Kurłowa

M. Kurlov zaproponował technikę obliczania wielkości organu, która polega na określeniu pięciu punktów za pomocą perkusji. Na ich parametry wpływają również indywidualne cechy ludzi. Ta metoda jest istotna, ponieważ pozwala odróżnić chorobę w ciągu zaledwie kilku minut, a prawidłowo postawiona diagnoza jest pierwszym krokiem do wyzdrowienia.

Ta technika pozwala zidentyfikować rzędne Kurłowa, które są następnie wykorzystywane do określenia wielkości wątroby:

• 1 punkt- górna granica tępej krawędzi wątroby, która powinna znajdować się w pobliżu dolnej krawędzi piątego żebra.
• 2 punkty- dolna granica tępej krawędzi narządu. Zwykle powinien znajdować się na wysokości lub 1 cm powyżej dolnej krawędzi łuku żebrowego.
• 3 punkty- na poziomie 1 punktu, ale na poziomie przedniej linii środkowej.
• 4 punkty- dolna granica narządu, która powinna znajdować się na styku środkowej i górnej części miejsca od wyrostka mieczykowatego do pępka.
• 5 punktów- dolna ostra krawędź wątroby, która powinna znajdować się na poziomie 7-8 żeber.

Pierwszy (odległość między punktami I i II)	9-11 cm
Drugi (pomiędzy III a IV pkt)	8-9 cm
Trzeci (ukośny) (pomiędzy III a V pkt)	7-8 cm

Wątroba ma wysoką gęstość, aw jej komórkach nie ma powietrza, dlatego podczas stukania za normę uważa się pojawienie się przytłumionych dźwięków. Dźwięki te ulegają jednak znacznemu skróceniu podczas opukiwania zablokowanej przez płuca części narządu.

Ale ponieważ struktura wątroby może się zmieniać, zaleca się sprawdzanie przez specjalistę co sześć miesięcy, a także ciągłe przestrzeganie zaleceń profilaktycznych.

Po określeniu pięciu punktów narządu metodą Kurłowa można określić 3 rozmiary:

• 1 rozmiar- wzdłuż linii po prawej stronie ciała, przechodzącej przez środek obojczyka, określa się górną i dolną granicę. Normalne parametry tej odległości to nie więcej niż 10 cm u dorosłych i nie więcej niż 7 cm u dzieci.
• rozmiar 2 liczony od linii środkowej. Uwzględnia to dźwięk perkusji podczas stukania. Dla dzieci poniżej 7 lat powinna wynosić 6 cm, a dla starszego kontyngentu 7-8 cm.
• Rozmiar 3 wyznacza ukośny, przechodzący po przekątnej między granicami górnej i dolnej krawędzi. Dla dzieci norma wynosi 5 cm, a dla dorosłych 7 cm.

U dzieci

U noworodków funkcjonalność wątroby nie jest jeszcze w pełni rozwinięta, a jej rozmiar jest zwiększony. Co więcej, lewy płatek jest większy niż prawy płatek. Do 1,5 roku będą się zmniejszać. Również u niemowląt segmentacja narządu jest rozmyta, ale do roku powinna być w pełni ukształtowana.

Wyznaczanie granic wątroby metodą Kurłowa u dzieci poniżej 3 roku życia jest nieskuteczne. W takim przypadku palpacja jest lepsza.

Dolna krawędź narządu powinna normalnie wystawać poza krawędź prawego dolnego żebra o nie więcej niż 2 cm, u dzieci starszych niż w tym wieku parametry wątroby zmniejszają się i dlatego nie powinna wystawać. Dlatego ta diagnoza jest zwykle stosowana u dzieci, które ukończyły już 7 lat.

Poniższa tabela odzwierciedla normalną wielkość wątroby u dzieci:

WIEK DZIECKA, LATA	WŁAŚCIWY UDZIAŁ, MM	LEWA ETYKIETA, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Struktura histologiczna narządu u dzieci staje się podobna do tej u osoby dorosłej dopiero w wieku 8 lat. Do tego wieku tkanki łącznej wątroby są słabo rozwinięte, a miąższ nie jest w pełni zróżnicowany.

Perkusja

Granice i wymiary wątroby są określane przez opukiwanie i analizę dźwięku. Ta technika nazywa się perkusją. Uznaje się za normalne słyszenie w nim głuchych dźwięków, ponieważ ten organ jest gęsty i nie ma w nim powietrza.

Ponieważ gęstość narządów wewnętrznych jest różna, po ich puknięciu pojawiają się różne efekty dźwiękowe, analizując, które pozwalają zidentyfikować ich stan i problemy w funkcjonowaniu. Ta technika została zaproponowana już w XVIII wieku, ale przez dość długi czas nie była rozpoznawana przez lekarzy. Dopiero w XIX wieku zaczęto go stosować jako jedną z głównych metod podstawowej diagnozy pacjentów.

Perkusja jest przeciętna i bezpośrednia. Podczas prowadzenia bezpośredniej perkusji stuka się w klatkę piersiową i jamę brzuszną. A przy przeciętnej perkusji używa się plessimetru w postaci palców lewej ręki i specjalnego talerza. W ten sposób można określić położenie i budowę narządów wewnętrznych położonych nie głębiej niż 7 cm od powierzchni ciała.

Jednak wyniki badania mogą być niedokładne z powodu gazu lub płynu w jamie brzusznej, a także grubości jej ścian.

Analizując wyniki tej techniki, bierze się również pod uwagę wiek podmiotu. Definicja granic u dzieci i dorosłych jest inna. Masa wątroby u niemowląt wynosi 6% całkowitej objętości wszystkich narządów wewnętrznych, a u dorosłych tylko 2-3%, więc granice narządu u dzieci są nieco inne.

Palpacja

Po opukiwaniu często stosuje się badanie dotykowe wątroby. Za jego pomocą można określić ostrą lub tępą dolną krawędź wątroby, a także konsystencję i obecność bólu lub pieczęci.

Procedura ta jest zwykle wykonywana w następujący sposób – pacjent bierze głęboki oddech, w którym wolna krawędź wątroby przesuwa się w dół i opada. Umożliwia to wyczucie granic narządu przez ścianę jamy brzusznej.

Możesz dotknąć dolnej krawędzi wzdłuż linii środkowej obojczyka, ale tylko po prawej stronie, ponieważ mięśnie brzucha znajdują się po lewej stronie, co może przeszkadzać w palpacji. Normalnie wolna krawędź wątroby powinna być ostra i miękka. Podczas wdechu powinna wystawać poza krawędzie żeber o 1-2 cm u dorosłych i 3-4 cm u dzieci.

Przed sondowaniem wymagane jest pewne przygotowanie, zwłaszcza jeśli pacjent jest małym dzieckiem. Aby uzyskać najdokładniejsze parametry palpacyjne, mięśnie brzucha powinny być rozluźnione, ale może to być trudne, ponieważ narządy objęte stanem zapalnym są zawsze bolesne.

Wątrobę można dotykać pacjentem zarówno w pionie, jak iw poziomie. Ale w pozycji leżącej wygodniej będzie to zrobić.

Palpacja pozwala określić stopień powiększenia narządu i jego zgodność z normą. U zdrowych dorosłych wątroba powinna być gładka, miękka i zaokrąglona. Dzięki tej diagnostyce możesz poznać parametry 3 linii; prawego przymostkowego, pachowego i środkowego obojczyka.

Choroby ze zmianami wielkości wątroby

Górna granica wątroby może się przesuwać wraz z rozwojem niektórych chorób:

• torbiel bąblowicy;
• powstawanie guza;
• zapalenie opłucnej;
• patologia budowy przepony;
• ropień w okolicy pod przeponą.

Opuszczenie górnej membrany jest możliwe w następujących przypadkach:

• z wisceroptozą;
• z rozedmą;
• z odmą opłucnową.

Wzrost dolnej granicy wątroby może również wystąpić wraz z rozwojem ostrej postaci dystrofii lub atrofii, wodobrzusza i wzdęć, a także z marskością ostatniej fazy. I obniżenie dolnej granicy - wraz z rozwojem zapalenia wątroby, niewydolności serca i raka.

Wątroba jest jednym z największych i najważniejszych organów w ludzkim ciele. Zachodzi w nim ogromna liczba różnych reakcji biochemicznych, takich jak neutralizacja substancji toksycznych; synteza substancji stosowanych w innych narządach - ciałach glukozowych i ketonowych; wątroba bierze udział w trawieniu, syntezie i wydzielaniu żółci; Ponadto, jako część żółci, produkty przemiany materii dostają się do jelita - bilirubina, kwasy żółciowe.

Wątroba i jej wymiary

Tak jak nie ma dwóch identycznych ludzi, tak nie można znaleźć dwóch identycznych wątrób. Wielkość wątroby zależy od wzrostu, wagi, budowy ciała, wieku osoby, jej stylu życia. Ale normalnie ten gruczoł zajmuje następujące granice, które najłatwiej określić za pomocą metody perkusyjnej Kurłowa.

Anatomiczne położenie wątroby

Zwykle narząd wątroby znajduje się w worku wątrobowym w górnej części otrzewnej po prawej stronie pod przeponą. Anatomicznie wątroba jest podzielona na dwa płaty przez więzadło sierpowate przechodzące przez środek narządu. Płaty nazywane są prawym i lewym w zależności od lokalizacji, ale podział na płaty następuje w okresie dojrzewania.

Wraz z wiekiem wzrasta waga wątroby - od 150 gramów do 1,5 kilograma. W wieku 15 lat wątroba jest całkowicie uformowana.

Jednak w późniejszej analizie danych uzyskanych podczas badania bierze się pod uwagę wiek pacjenta - u dorosłego zdrowego osobnika masa wątroby wynosi około 2,5% masy ciała, u noworodków - do 5- 6%.

Średnia wielkość wątroby osoby zdrowej wynosi do 30 cm długości od prawej krawędzi do lewego rogu, wysokość prawego płata wynosi 21 cm od górnej do dolnej granicy, lewy - 15.

Jeśli którykolwiek z tych parametrów ulegnie zmianie, oznacza to odchylenia w pracy i stanie narządu. Wątroba może nasilać się w chorobach zapalnych, wirusowych, odzwierzęcych, odchyleniach w syntezie żółci i insuliny oraz ich wydalaniu z wątroby i wielu innych chorobach. Wątroba zmniejsza się wraz z nagromadzeniem żółci w narządzie (zablokowanie dróg żółciowych o charakterze mechanicznym lub zapalnym), z marskością, niewydolnością wątroby.

Technika graniczna

Aby określić granice wątroby, konieczne jest opukiwanie okolicy narządu za pomocą czterech punktów zlokalizowanych na prawej i lewej linii przymostkowej, prawej środkowoobojczykowej i prawej przedniej linii pachowej. Perkusja odbywa się poprzez stukanie na wpół zgiętym palcem w środkową falangę palca plessimeter.

Podczas badania pacjent leży na kanapie z nogami ugiętymi w kolanach, ciało jest maksymalnie zrelaksowane, oddech spokojny.

Technika wyznaczania granic wątroby

Technika perkusji do określania granic wątroby według metody Kurłowa polega na płynnym ruchu palca plessimeter do punktu, w którym zmienia się dźwięk.

Plessymetr palcowy umieszcza się na ciele pacjenta równolegle do rzekomej górnej granicy wątroby na linii środkowoobojczykowej i opuszcza w odstępach co jeden centymetr, stukając w niego, aż dźwięk zmieni się na przytłumiony (cichy). Poziom górnej granicy określa się tylko raz, ponieważ górna krawędź wątroby jest prosta, podczas gdy dolna krawędź jest ukośna, jej poziom spada od lewej do prawej, a zatem jej poziom jest mierzony w kilku punktach.

Definicja dolnej krawędzi wątroby zaczyna się w linii środkowej od pępka. Perkusja z krokiem 1 cm spokojnymi uderzeniami, aż dźwięk zmieni się w głuchy. Podobne czynności wykonuje się wzdłuż przednich linii pachowych i środkowoobojczykowych. Można go również uderzyć wzdłuż lewej linii przymostkowej, aby określić lewy róg wątroby.

Położenie prawej krawędzi mostka można sprawdzić, umieszczając palec plesymetra prostopadle do kąta łuku żebrowego w ósmej przestrzeni międzyżebrowej i stukając w odstępach co 1 cm w kierunku mostka, aż do zmiany dźwięku.

Norma rozmiaru

U osoby o prawidłowej budowie, która nie ma w wywiadzie przewlekłych i zapalnych chorób narządów wewnętrznych, w wyniku których może ulec zmianie lokalizacja wątroby, będzie ona zlokalizowana w następujących granicach: górna krawędź znajduje się za pomocą opukiwania po prawej stronie ciała raz - wzdłuż linii środkowoobojczykowej na poziomie dolnych żeber, na lewej linii przymostkowej krawędź opada 2 cm poniżej.

U osoby o innym typie ciała wielkość wątroby może się nieznacznie różnić, więc w hiperstenii będzie nieco większa niż normalnie, a w asteniku będzie mniejsza. Istnieją również zasady dla różnych grup wiekowych.

U osoby dorosłej

U osoby dorosłej za pomocą metody perkusji Kurłowa można określić położenie badanego narządu według trzech głównych linii:

Pomiar wątroby u osoby dorosłej

• Na prawym środkowym obojczyku - od środka prawego obojczyka pionowo w dół - górna i dolna granica wątroby, między którymi odległość zwykle nie przekracza 10 cm.
• W dół linii środkowej mostka. Określane są również górne i dolne granice, odległość między nimi wynosi 7-8 centymetrów.
• Od górnej granicy wątroby na linii środkowej mostka pod kątem 45 * w lewo, aż do zmiany dźwięku. Normalnie odległość ta będzie wynosić około 7 cm.

U dzieci wszystkie granice wątroby są przesunięte w dół, a także w dzieciństwie wątroba ma większą masę w procentach masy ciała niż u osoby dorosłej.

Jednak podobna metoda badania perkusji jest odpowiednia dla dzieci powyżej 7 roku życia. Badanie małych dzieci przeprowadza się dopiero po decyzji lekarza prowadzącego o jego potrzebie. W innych przypadkach badania przeprowadza się innymi metodami - sondowaniem (palpacją), ultradźwiękami (USG) i MRI.

Określanie wielkości wątroby metodą perkusji Kurłowa jest jedną z metod diagnostycznych, dzięki której można ocenić odchylenia wielkości narządu.

Na podstawie wielkości wątroby można ocenić obecność jakiejkolwiek choroby. Ponadto ta metoda może wykryć obecność choroby we wczesnych stadiach jej rozwoju.

Wątroba, która w organizmie człowieka pełni szereg ważnych funkcji, jest największym (jej masa wynosi od półtora do dwóch kilogramów) gruczołem przewodu pokarmowego.

Funkcje tkanki wątrobowej

Struktury tego ciała wykonują:

• Produkcja żółci.
• Neutralizacja substancji toksycznych i obcych, które dostały się do organizmu.
• Metabolizm składników odżywczych (reprezentowany przez witaminy, tłuszcze, białka i węglowodany).
• Nagromadzenie glikogenu, który jest główną formą magazynowania glukozy w organizmie człowieka. Złożony w cytoplazmie komórek wątrobowych glikogen stanowi rezerwę energetyczną, która w razie potrzeby może szybko powrócić do ostrego braku glukozy.

Biorąc pod uwagę ogromne znaczenie tego narządu dla organizmu człowieka, konieczne jest szybkie rozpoznanie i leczenie procesów patologicznych, które mogą wprowadzić niezgodę do jego pracy. Wiadomo, że na najwcześniejszych etapach uszkodzenia komórek wątroby kliniczne objawy choroby mogą być całkowicie nieobecne.

Odczucia bólu z reguły pojawiają się wraz ze wzrostem narządu i wywołanym przez niego rozciąganiem kapsułki. W szczególności czas trwania okresu inkubacji zapalenia wątroby o etiologii wirusowej może wynosić co najmniej sześć miesięcy.

Objawy kliniczne na tym etapie nadal nie występują, ale już zachodzą zmiany patologiczne w strukturach wątroby.

Pierwszym zadaniem lekarza jest dokładne zebranie informacji, w tym analiza skarg i ocena ogólnego stanu pacjenta. Kolejnym etapem diagnozy jest badanie fizykalne pacjenta, które obejmuje obowiązkową perkusję i badanie dotykowe wątroby.

Te techniki diagnostyczne, które nie zajmują dużo czasu i nie wymagają wstępnego przygotowania pacjenta, pomagają ustalić prawdziwy rozmiar dotkniętego narządu, co jest niezwykle ważne dla szybkiej diagnozy i wyznaczenia właściwej taktyki leczenia.

Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania chorób prowadzących do uszkodzenia wątroby, problem ich terminowej diagnozy nadal jest aktualny. Najbardziej znaczący wkład w rozwój metod badania palpacyjnego i perkusyjnego wątroby wnieśli terapeuci Obraztsov, Kurlov i Strazhesko.

Perkusja

Metoda perkusji, która pozwala ustalić lokalizację, stan i różnego rodzaju zaburzenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, polega na opukiwaniu jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Zróżnicowany charakter dźwięków, które powstają w tym przypadku, wynika z różnej gęstości narządów wewnętrznych.

Wstępna diagnoza zależy od zdolności lekarza do prawidłowej analizy informacji uzyskanych podczas perkusji.

Istnieją dwa rodzaje perkusji:

• Bezpośredni, polegający na wykonaniu opukiwania powierzchni klatki piersiowej lub ściany brzucha.
• Przeciętny, wykonywany za pomocą plessimetru, którego rolę może pełnić specjalna płytka (metalowa lub kostna) lub palce samego lekarza. Cały czas zmieniając amplitudę manipulacji perkusją, doświadczony specjalista jest w stanie określić zdolności funkcjonalne narządów wewnętrznych, które leżą na głębokości do siedmiu centymetrów. Na wynik badania perkusyjnego mogą mieć wpływ takie czynniki jak: grubość przedniej ściany jamy brzusznej, nagromadzenie gazów lub wolnego płynu w jamie brzusznej.

W przypadku opukiwania wątroby klinicznie ważne jest określenie bezwzględnej matowości tych jej części, które nie są pokryte tkankami płucnymi. Określając granice badanego narządu, lekarz kieruje się zmianą charakteru dźwięków perkusyjnych, których zakres może się różnić od wyraźnego (płucnego) do tępego.

Aby określić górną i dolną granicę wątroby, specjalista używa trzech pionowych linii jako wizualnego przewodnika:

• przednia pachowa;
• peristernal;
• środkowy obojczyk.

U osoby, która ma budowę normosteniczną i nie ma zewnętrznych oznak uszkodzenia narządów wewnętrznych, obszar absolutnego otępienia można wykryć za pomocą przedniej linii pachowej: będzie ona zlokalizowana po prawej stronie, w przybliżeniu na poziom dziesiątego żebra.

Kolejny punkt orientacyjny - linia środkowoobojczykowa - wskaże, że granica wątroby przebiega wzdłuż dolnej krawędzi prawego łuku żebrowego. Po dojściu do następnej linii (prawej peristernal) zejdzie kilka centymetrów poniżej wspomnianego znaku.

W miejscu przecięcia z przednią linią środkową granica narządu nie dochodzi do końca wyrostka mieczykowatego o kilka centymetrów. W miejscu przecięcia z linią przymostkową granica wątroby po przesunięciu się na lewą połowę ciała dochodzi do poziomu lewego łuku żebrowego.

Lokalizacja dolnej granicy wątroby może być różna w zależności od typu budowy ciała człowieka. W astenikach (osób o astenicznej budowie ciała) dolna pozycja tego narządu jest uważana za normalną. U pacjentów z hipersteniczną sylwetką (hipersthenics) parametry lokalizacji wątroby są przesunięte o jeden do dwóch centymetrów powyżej opisanych punktów orientacyjnych.

Analizując wyniki perkusji, należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, ponieważ u małych pacjentów następuje przesunięcie wszystkich granic w dół.

Tak więc u dorosłego pacjenta wątroba stanowi nie więcej niż 3% całkowitej masy ciała, podczas gdy u noworodka liczba ta wynosi co najmniej 6%. Tak więc im młodsze dziecko, tym większe miejsce w jego jamie brzusznej zajmuje interesujący nas narząd.

Film pokazuje technikę perkusji wątroby według Kurłowa:

Wymiary według Kurłowa

Istota metody Kurlova, mającej na celu określenie wielkości wątroby, jest następująca: granice i wymiary tego narządu ujawnia się za pomocą perkusji - manipulacji diagnostycznej, która sprowadza się do opukiwania tego narządu i analizy powstałych zjawisk dźwiękowych.

Ze względu na dużą gęstość wątroby i brak powietrza w jej tkankach podczas perkusji pojawiają się przytłumione dźwięki; podczas stukania w część narządu zablokowanego przez tkanki płuc, dźwięk perkusji jest znacznie skrócony.

Technika Kurłowa, która jest najbardziej pouczającym sposobem określenia granic wątroby, opiera się na identyfikacji kilku punktów, które umożliwiają wskazanie jej prawdziwej wielkości:

• Pierwszy punkt, wskazujący górną granicę otępienia wątroby, powinien znajdować się na dolnej krawędzi piątego żebra.
• Drugi punkt odpowiadający dolnej granicy otępienia wątroby znajduje się na poziomie lub jeden centymetr powyżej łuku żebrowego (w stosunku do linii środkowej obojczyka).
• Trzeci punkt musi odpowiadać poziomowi pierwszego punktu (w stosunku do przedniej linii środkowej).
• Czwarty punkt wyznaczający dolną granicę wątroby znajduje się zwykle na przełomie górnej i środkowej trzeciej części odcinka między pępkiem a odcinkiem mieczykowatym.
• Piąty punkt oznaczający dolną krawędź zwężającego się narządu w kształcie klina powinien znajdować się na poziomie siódmego ósmego żebra.

Po nakreśleniu granic lokalizacji powyższych punktów zaczynają określać trzy rozmiary badanego narządu (technika ta jest zwykle stosowana w odniesieniu do pacjentów dorosłych i dzieci powyżej siedmiu lat):

• Odległość między pierwszym a drugim punktem to pierwszy wymiar. Jego normalna wartość u dorosłych waha się od dziewięciu do jedenastu, u dzieci w wieku przedszkolnym od sześciu do siedmiu centymetrów.
• Drugi rozmiar, określony przez różnicę w charakterze dźwięków perkusyjnych, podaje odległość między trzecim a czwartym punktem. U dorosłych od ośmiu do dziewięciu, u przedszkolaków od pięciu do sześciu centymetrów.
• Po trzecie - ukośne - rozmiar mierzy się po przekątnejłączenie czwartego i piątego punktu. U dorosłych pacjentów zwykle od siedmiu do ośmiu, u dzieci nie więcej niż pięć centymetrów.

Zasady dla dzieci i dorosłych

W warunkach nowoczesnych klinik wyniki uzyskane podczas badania dotykowego i opukiwania wątroby można wyjaśnić za pomocą zaawansowanego technologicznie sprzętu stosowanego do ultradźwięków, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.

Wszystkie te procedury dostarczają wyczerpujących informacji na temat granic, wielkości, objętości badanego narządu i możliwych naruszeń w jego pracy.

Pomiar prawego i lewego płata wątroby przeprowadza się osobno, koncentrując się na trzech głównych wskaźnikach: skośnym rozmiarze pionowym, wysokości i grubości.

• Rozmiar przednio-tylny(grubość) lewego płata narządu u zdrowej osoby dorosłej nie powinna przekraczać ośmiu centymetrów, prawy - dwanaście.
• Rozmiar czaszkowo-ogonowy(wysokość) prawego płata może wynosić od 8,5-12,5 cm, lewego - 10 cm.
• Pochyl wartość wymiaru pionowego dla prawego płata narządu jest to zwykle piętnaście centymetrów, dla lewego - nie więcej niż trzynaście.

Liczba obowiązkowo mierzonych parametrów obejmuje długość badanego narządu w płaszczyźnie poprzecznej. Jego wartość dla prawego płata wynosi od czternastu do dziewiętnastu centymetrów, dla lewego - od jedenastu do piętnastu.

Parametry wątroby u dziecka znacznie różnią się od tych u osoby dorosłej. Rozmiar obu jego płatów (wraz ze średnicą żyły wrotnej) stale się zmienia wraz ze wzrostem jego ciała.

Na przykład długość prawego płata wątroby u jednorocznego dziecka wynosi sześć, lewy płat - trzy i pół centymetra, średnica żyły wrotnej może wynosić od trzech do pięciu centymetrów. W wieku piętnastu lat (w tym wieku kończy się wzrost gruczołu) parametry te wynoszą odpowiednio: dwanaście, pięć i od siedmiu do dwunastu centymetrów.

Przygotowanie do sondowania

W rosyjskich placówkach medycznych badanie dotykowe struktur wątrobowych u dorosłych pacjentów i dzieci wykonuje się najczęściej klasyczną metodą Obraztsova-Strazhesko. Technika ta, nazywana palpacją dwuręczną, polega na wyczuwaniu dolnej krawędzi wątroby podczas głębokiego wdechu.

Przed przeprowadzeniem tego badania lekarz musi odpowiednio przygotować pacjenta (zwłaszcza małe dziecko), przekonując go do całkowitego odprężenia, łagodząc napięcie mięśni brzucha. Biorąc pod uwagę dużą bolesność dotkniętego narządu, wcale nie jest to łatwe.

Badanie dotykowe wątroby można wykonać zarówno w pozycji pionowej, jak i poziomej pacjenta, jednak przyjmując pozycję leżącą, poczuje się on bardziej komfortowo. To stwierdzenie jest szczególnie prawdziwe w przypadku małych dzieci.

• Przed badaniem palpacyjnym wątroby specjalista powinien ustawić się po prawej stronie pacjenta, przodem do niego.
• Pacjent proszony jest o położenie się na plecach (na kanapie z lekko uniesionym zagłówkiem). Jego przedramiona i dłonie powinny leżeć na jego klatce piersiowej; nogi można wyprostować lub zgiąć.
• Lewa ręka specjalisty wykonującego badanie palpacyjne powinna unieruchomić dolną część prawej połowy klatki piersiowej pacjenta. Trzymając łuk żebrowy i tym samym ograniczając jego wychylenie w momencie inhalacji, lekarz prowokuje większe przemieszczenie badanego narządu w dół. Palpującą (prawą) rękę kładzie się płasko na poziomie pępka na prawej połowie przedniej ściany brzucha, nieco z boku zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Środkowy palec prawej dłoni powinien być lekko zgięty.

Technika palpacji wątroby

Lekarz badając wątrobę pacjenta stosuje techniki głębokiej palpacji narządów jamy brzusznej.

W przypadku badania palpacyjnego pacjent najczęściej przyjmuje pozycję leżącą, znacznie rzadziej wykonuje się ją w pozycji pionowej ciała.

Niektórzy specjaliści sadzają swoich pacjentów lub kładą ich na lewym boku przed wykonaniem badania palpacyjnego. Rozważmy bardziej szczegółowo kilka metod badania palpacyjnego.

• Badanie dotykowe wątroby, wykonywane w pozycji leżącej pacjenta, odbywa się synchronicznie z oddechem pacjenta (szczegółowy opis postawy pacjenta i ułożenia rąk lekarza znajduje się w poprzednim rozdziale naszego artykułu). W wykonywanej przez niego fazie wydechu lekarz zanurza dłoń dotykającą w jamie brzusznej pacjenta, trzymając ją prostopadle do przedniej ściany brzucha i równolegle do krawędzi wątroby.

Charakterystyczną cechą badania palpacyjnego wątroby, wykonywanego w pozycji leżącej, jest maksymalne rozluźnienie mięśni brzucha, lekkie uciśnięcie ramion pacjenta do klatki piersiowej oraz położenie przedramion i dłoni na klatce piersiowej. Ta pozycja rąk pomaga znacznie zmniejszyć oddychanie górnych żeber, zwiększając oddychanie przeponowe.

Dzięki właściwemu przygotowaniu pacjenta lekarzowi udaje się osiągnąć maksymalne przemieszczenie badanego gruczołu w dół podczas głębokiego wdechu i jego wyjście z podżebrza, czyniąc narząd bardziej dostępnym dla badania.

Podczas fazy wdechowej dotykająca dłoń porusza się do przodu i do góry, tworząc fałd skórny zwany „sztuczną kieszonką”. W momencie bardzo starannego i stopniowego zanurzenia palców w głąb jamy brzusznej lekarz prosi pacjenta o powolne wdechy i wydechy o średniej głębokości.

Z każdym wydechem palce badacza stopniowo przesuwają się w dół i lekko do przodu - pod badany gruczoł. W momencie wdechu palce lekarza, które opierają się wznoszącej się ścianie brzucha, pozostają zanurzone w okolicy prawego podżebrza.

Po dwóch lub trzech cyklach oddechowych dochodzi do kontaktu z krawędzią badanego narządu, dzięki czemu specjalista może uzyskać informacje o zarysach, granicach, wymiarach i jakości jego powierzchni.

• Brzeg zdrowego, bezbolesnego gruczołu o gładkiej powierzchni i miękkiej, elastycznej konsystencji powinien znajdować się na poziomie łuku żebrowego.
• Pominięcie wątroby pociąga za sobą przesunięcie i jej górną granicę, określoną podczas perkusji. Zjawisko to zwykle towarzyszy wzrostowi gruczołu, który występuje u pacjentów cierpiących na ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, niedrożność dróg żółciowych, marskość wątroby, torbiele i zmiany nowotworowe wątroby.
• Zastoinowa wątroba ma miękką konsystencję i ostrą lub zaokrągloną krawędź.
• Pacjenci z marskością lub przewlekłym zapaleniem wątroby są właścicielami gruczołu o gęstszej, spiczastej, bolesnej i nierównej krawędzi.
• Obecność guza powoduje powstawanie ząbkowanej krawędzi.
• U pacjentów z szybko rozwijającym się wątrobiakiem (pierwotny nowotwór złośliwy badanego narządu) lub obecnością przerzutów, badanie dotykowe ujawnia obecność powiększonej, gęstej wątroby z dużymi węzłami na powierzchni.
• O obecności zdekompensowanej marskości świadczy niewielki rozmiar znacznie zagęszczonego narządu o wyboistej powierzchni. Palpacja jest niezwykle bolesna.
• Ziarnista powierzchnia dotkniętego narządu jest obserwowana wraz z rozwojem ropnia oraz u pacjentów cierpiących na kiłę lub zanikową marskość wątroby.
• Jeśli szybki spadek w wątrobie trwa przez jakiś czas, lekarz może założyć rozwój ciężkiego zapalenia wątroby lub masywnej martwicy.

Powyższą technikę palpacyjną stosuje się kilkakrotnie, stopniowo zwiększając głębokość zanurzenia palców w podżebrzu. Jeśli to możliwe, pożądane jest zbadanie krawędzi interesującego nas narządu na całej jego długości.

Jeśli mimo wszelkich wysiłków nie można znaleźć krawędzi gruczołu, należy zmienić położenie palców dłoni dotykającej, przesuwając je lekko w górę lub w dół. W ten sposób wątrobę można wyczuć u prawie 90% całkowicie zdrowych osób.

Po zakończeniu badania palpacyjnego należy przez chwilę trzymać pacjenta w pozycji leżącej, a następnie ostrożnie i powoli pomagać mu wstać. Pacjenci w podeszłym wieku, którzy przeszli tę procedurę, powinni przez chwilę zająć pozycję siedzącą: zapobiegnie to występowaniu zawrotów głowy i innych negatywnych konsekwencji.

• Palpacja wątroby jest również możliwa u pacjenta, który przyjął pozycję siedzącą. Aby maksymalnie rozluźnić mięśnie brzucha, powinien lekko pochylić się do przodu, opierając ręce na krawędzi twardego krzesła lub kanapy.

Stojąc po prawej stronie pacjenta, lekarz lewą ręką powinien trzymać go za ramię, przechylając w razie potrzeby ciało pacjenta, przyczyniając się do rozluźnienia mięśni. Po ustaleniu prawej ręki na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego, lekarz przez trzy cykle oddechowe, stopniowo, bez zmiany ich pozycji, zanurza palce w głąb prawego podżebrza.

Po dotarciu do tylnej ściany specjalista prosi pacjenta o powolny i głęboki wdech. W tym momencie dolna powierzchnia badanego narządu będzie leżała na dłoni lekarza, dając mu możliwość dokładnego wyczucia jego powierzchni. Lekko zginając palce i wykonując nimi ruchy ślizgowe, specjalista może ocenić stopień elastyczności narządu, wrażliwość i charakter jego krawędzi i dolnej powierzchni.

Palpacja, przeprowadzana w pozycji siedzącej (w przeciwieństwie do opisanej powyżej klasycznej metody, która umożliwia dotykanie wątroby tylko samymi czubkami palców), pozwala lekarzowi wyczuć interesujący nas gruczoł całym powierzchnia końcowych paliczków, obdarzona maksymalną wrażliwością dla osoby.

• U pacjentów z ciężkim wodobrzusze (stan patologiczny, któremu towarzyszy nagromadzenie wolnego płynu w jamie brzusznej), nie zawsze możliwe jest badanie dotykowe wątroby za pomocą opisanych powyżej metod. W takich przypadkach specjaliści stosują technikę szarpania (lub „głosowania”) palpacji.

Lekarz ściskając ze sobą trzy palce prawej ręki (drugi, trzeci i czwarty) kładzie je na brzuchu – powyżej lokalizacji wątroby – i wykonuje serię krótkich, szarpanych ruchów skierowanych do wnętrza jamy brzusznej. Głębokość zanurzenia palców w tym przypadku powinna wynosić od trzech do pięciu centymetrów.

Rozpoczynając badanie od dolnej trzeciej części brzucha, lekarz stopniowo, przylegając do specjalnych linii topograficznych, przesuwa się w kierunku wątroby.

W momencie uderzenia w nią palce badacza wyczuwają obecność gęstego ciała, łatwo zanurzonego w płynie puchlinowym i szybko powracającego do swojej poprzedniej pozycji (zjawisko to nazywane jest objawem „pływającego lodu”).

Palpacja szarpana może być również zastosowana u pacjentów, którzy nie mają wodobrzusza, ale mają powiększoną wątrobę i bardzo słabą ścianę brzucha, w celu zlokalizowania krawędzi dotkniętego narządu.

Lekarz, mocno ściskając dwa lub trzy palce prawej ręki, zaczyna wykonywać lekkie ruchy szarpane lub przesuwające się w dół od końca wyrostka mieczykowatego i od krawędzi łuku żebrowego. W zderzeniu z wątrobą palce odczują opór, ale pod koniec wątroby palce, nie napotykając oporu, po prostu wpadną w głąb jamy brzusznej.

Film przedstawia metodę badania palpacyjnego wątroby według Obraztsova-Strazhesko:

Na jakie choroby wskazuje zmiana granicy?

Przemieszczenie górnej granicy wątroby w górę może być wywołane przez:

• guz;
• wysoko stojąca membrana;
• torbiel bąblowicy;
• ropień podprzeponowy.

Przesunięcie górnej granicy narządu w dół może nastąpić z powodu:

• odma opłucnowa - nagromadzenie gazów lub powietrza w jamie opłucnej;
• rozedma płuc - przewlekła choroba prowadząca do patologicznej ekspansji dystalnych gałęzi oskrzeli;
• wisceroptoza (nazwa synonimiczna - splanchnoptoza) - wypadanie narządów jamy brzusznej.

Przesunięcie dolnej granicy wątroby w górę może być wynikiem:

• ostra dystrofia;
• zanik tkanek;
• marskość wątroby, która osiągnęła ostatni etap;
• wodobrzusze (obrzęk brzucha);
• zwiększone wzdęcia.

Dolna granica wątroby może przesunąć się w dół u pacjentów cierpiących na:

• niewydolność serca;
• zapalenie wątroby;
• rak wątroby;
• uszkodzenie wątroby z powodu stagnacji krwi w wyniku zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku (ta patologia nazywana jest „zastałą” wątrobą).

Sprawcami znacznego wzrostu wątroby mogą być:

• przewlekłe choroby zakaźne;
• niewydolność prawej komory serca;
• różne rodzaje anemii;
• jej przewlekłe choroby;
• marskość;
• limfogranulomatoza;
• nowotwory złośliwe;
• białaczka;
• naruszenia odpływu żółci;
• zapalenie wątroby.