II ton serca jest krótszy i wyższy, występuje na początku rozkurczu serca. Jest to spowodowane zamknięciem zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, otwarciem zastawek przedsionkowo-komorowych, drganiem ścian aorty tętnicy płucnej i drganiami przepływu krwi. Najlepiej słychać to w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi mostka: po prawej - dla zastawek aortalnych i po lewej - dla zastawek tętnicy płucnej.
III ton jest określany nad regionem wierzchołka serca oraz w strefie absolutnego otępienia po głębokim wdechu i po lekkim wysiłku fizycznym, ale można go również usłyszeć w pozycji leżącej dziecka.
Ten ton jest miękki, głuchy na barwę. Powstanie trzeciego tonu serca wiąże się z biernym rozciąganiem komór w momencie ich szybkiego napełniania. Ton jest lepiej słyszalny u astenicznych dzieci i sportowców. Istnieje ton fizjologiczny i patologiczny III.
Fizjologiczny III ton jest oznaką zdrowego serca, dobrej aktywności i napięcia mięśnia sercowego. Maksymalne brzmienie fizjologicznego tonu III określa się, gdy dziecko przechodzi z pozycji pionowej do poziomej, tj. w warunkach zwiększonego napływu żylnego. Zazwyczaj ton fizjologiczny III najlepiej słychać w okolicy wierzchołka serca lub przyśrodkowo z tego regionu, bliżej lewego brzegu mostka. Na ten ton wpływa oddech, aktywność fizyczna i zmiany pozycji ciała. Najlepiej słychać to w okresie wdechu, przy przyspieszeniu czynności serca. Ten dźwięk nie jest słyszalny w pozycji wyprostowanej i siedzącej.
Ton patologiczny III - występuje w wyniku gwałtownego spadku napięcia mięśnia sercowego i zwiększonego przepływu krwi do komór. Bezpośrednio po II tonie określa się patologiczny ton III, który najlepiej słychać po wysiłku fizycznym lub gdy pacjent szybko przechodzi z pozycji pionowej na lewą stronę, tj. gdy dodatkowo tworzone są warunki do zwiększonego przepływu krwi do serca. Ton patologiczny III określa się w wielu chorobach: przerost i utrata napięcia mięśnia sercowego w połączeniu z niewydolnością mięśnia sercowego; ze zmianami miażdżycowymi w mięśniu sercowym (miażdżyca).
Ton IV (przedsionkowy) - zjawisko dźwiękowe powstałe w wyniku skurczu mięśnia sercowego przedsionka, w szczególności skurczu lewego ucha. Podczas osłuchiwania, ze względu na jego małą intensywność i bardzo niską częstotliwość (około 20 Hz), ton przedsionkowy zwykle nie jest wychwytywany przez ucho. Jest zarejestrowany tylko na fonokardiogramie. Wraz z wiekiem zmniejsza się częstotliwość napięcia przedsionkowego.
Wzmocnienie tonów serca I i II
Głównymi czynnikami pozasercowymi są: cienka klatka piersiowa, gorączka, anemia, napięcie nerwowe, tyreotoksykoza, przyjmowanie leków stymulujących czynność serca, guzy śródpiersia tylnego. Czynniki sercowe to zwiększona aktywność serca podczas ćwiczeń, miażdżyca.
Osłabienie dźwięków serca I i II
Może się to zdarzyć z różnych powodów. Główne przyczyny pozasercowe to otyłość, rozwinięte mięśnie klatki piersiowej, guzy przedniej ściany klatki piersiowej, rozedma płuc, lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej. Przyczynami sercowymi mogą być omdlenia, zapaść, niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia.
Wzmocnienie pierwszego tonu
Zwężenie lewego otwarcia przedsionkowo-komorowego (klaszczący pierwszy ton - specyficzny znak), dodatkowy skurcz.
Osłabienie tonu I
Niewydolność zastawki mitralnej, aortalnej, trójdzielnej, płucnej.
Aksamitny ton (sinonin jest objawem Dmitrienko). Oznaka pierwotnej choroby reumatycznej serca: specjalny miękki aksamitny ton I w 2-3 tygodniu, rzadziej 5-6 tygodniu choroby. W swojej barwie przypomina dźwięk uderzenia pałeczki perkusyjnej o mocno napięty aksamit.
Wzmacniający ton II
Nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne (akcent metaliczny II ton), skorygowana transpozycja wielkich naczyń, przetrwały przewód tętniczy, koarktacja aorty, przedsionek serca.
Dźwięk akcentu II
Przewaga objętości drugiego tonu w porównawczym osłuchiwaniu aorty i tętnicy płucnej.
Osłabienie II tonu
Niewydolność zastawki aortalnej, niewydolność zastawki płucnej, ciężkie zwężenie aorty, zwężenie lewego przedsionka, niewydolność prawej komory.
Rozwidlenie (rozszczepienie) tonu I
Ton serca pojawia się tak, jakby składał się z dwóch krótkich dźwięków, które szybko następują po sobie i razem tworzą dany ton serca. Obserwuje się ją we wszystkich sytuacjach niesynchronicznego skurczu komór serca (arytmie, zaburzenia przewodzenia), różnicy ciśnień w krążeniu systemowym i płucnym, nadciśnieniu tętniczym lub płucnym.
Podział (bifurkacja) II ton
Obserwuje się to jako rozszczepienie fizjologiczne u zdrowych dzieci podczas głębokiego wdechu, wydechu lub podczas wysiłku fizycznego. Można to zaobserwować przy nadciśnieniu tętniczym, wadach zastawki mitralnej.
Ton wygnania
Ostry dźwięk o wysokiej częstotliwości, który pojawia się na początku skurczu zaraz po pierwszym tonie serca. Rozwija się przy zwężeniu zastawek półksiężycowatych lub w stanach charakteryzujących się poszerzeniem aorty lub tętnicy płucnej. Dźwięk wyrzutu aorty najlepiej słychać na wierzchołku lewej komory iw drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie. Dźwięk wygnania w płucach najlepiej słychać przy wydechu przy górnej krawędzi mostka.
Kliknięcia (kliknięcia) skurczowe
Nie są związane z wydalaniem krwi (dźwięki wygnania), powstają z powodu napięcia akordów podczas maksymalnego ugięcia zastawek do jamy przedsionkowej lub nagłego wybrzuszenia zastawek przedsionkowo-komorowych. Kliknięcia obserwuje się w mezosystoli lub późnym skurczu. Zwykle słyszany przy wypadaniu zastawki mitralnej i trójdzielnej, małych tętniakach przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.
objaw rytmu galopu
Zjawisko osłuchowe polegające na obecności ekstratonu (lub ekstratonów) serca. Rytm galopu wziął swoją nazwę od tego, że przypomina odgłos uderzania kopytami galopującego konia o chodnik. W zależności od czasu wystąpienia ekstratonu rytm galopu jest rozkurczowy, mezodiastoliczny, przedsionkowy, przedskurczowy, protorozkurczowy i skurczowy.
Skurczowy rytm galopu. Występuje z niejednoczesnym skurczem prawej i lewej komory, naruszeniem przewodzenia jednej z nóg jego wiązki. Można to zaobserwować w zawale mięśnia sercowego z powodu asynchronicznego skurczu komór.
Rozkurczowy rytm galopu. Ze względu na rozluźnienie napięcia mięśnia sercowego: zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zastoinowa niewydolność serca.
Protorozkurczowy rytm galopu. Najczęstszy rodzaj galopu rozkurczowego wynika ze wzrostu tonu III z powodu wiotkości mięśni lewej komory. Galop protorozkurczowy obserwuje się w ciężkim ostrym i przewlekłym zapaleniu mięśnia sercowego, miażdżycy, ciężkim zatruciu mięśnia sercowego, zawale serca, u pacjentów z wadą zastawkową serca, z zaawansowaną niewydolnością krążeniowo-oddechową. Ten sam rytm galopu może wystąpić przy dekompensacji wcześniej przerośniętej lewej komory.
Natężenie hałasu według Levin
I stopień - słaby hałas, osłuchiwany skoncentrowanym osłuchiwaniem.
II stopień - słabe odgłosy.
III stopień - hałas o średniej sile.
IV stopień - głośne dźwięki.
Stopień V - bardzo głośne dźwięki.
Stopień VI - hałas słyszany na odległość (hałas zdalny).
Holosystoliczny (panskurczowy) szmer
Występuje, gdy między dwiema wnękami pojawia się komunikat, w którym przez cały skurcz utrzymuje się duża różnica ciśnień. Główne powody:
niewydolność zastawki mitralnej;
Niewydolność zastawki trójdzielnej;
Ubytek przegrody międzykomorowej;
Przetoki aortalno-płucne.
Mezosysstoliczny szmer
Szum o rosnącym (crescendo) i opadającym (decrescendo) kształcie rombu. Główne powody:
Zwężenie ujścia aorty;
Zwężenie tętnicy płucnej.
Wczesny szmer skurczowy
Szmer słyszalny dopiero na początku skurczu. Główne powody:
Mały ubytek przegrody międzykomorowej;
Duży ubytek przegrody międzykomorowej z nadciśnieniem płucnym.
późny szmer skurczowy
Szmery osłuchiwane po wydaleniu krwi i nie mieszające się z odgłosami serca. Główne powody:
wypadanie płatka zastawki mitralnej;
Zwężenie aorty podzastawkowej.
Wibracyjny dźwięk Stilla (szmer Stilla)
Najbardziej charakterystycznym szmerem skurczowym niezwiązanym z chorobami serca są drgania guzków tętnic płucnych podczas wyrzucania skurczowego, fizjologiczne zwężenie wylotu prawej komory, rzadziej nieprawidłowe akordy prawej komory. Zwykle słyszy się go w wieku 2-6 lat.
Wczesny szmer rozkurczowy
Występuje natychmiast po II tonie, gdy ciśnienie w komorze staje się niższe niż w głównych naczyniach. Główne powody:
niewydolność zastawki aortalnej;
Niewydolność zastawkowa płuc.
Średni szmer rozkurczowy
Występuje w okresie wczesnego napełniania komór z powodu niedopasowania światła zastawki i przepływu krwi. Główne powody:
- względne zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego w przypadku ubytku przegrody międzykomorowej;
Względne zwężenie prawej zastawki przedsionkowo-komorowej w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.
Szmer Careya-Coombsa jest rodzajem szmeru w połowie rozkurczu w ostrej gorączce reumatycznej. Występuje z powodu zapalenia brzegów płatków zastawki mitralnej lub nadmiernego nagromadzenia krwi w lewym przedsionku z powodu niedomykalności mitralnej.
Szmer skurczowy (stały)
Występuje przy zachowaniu stałego przepływu krwi między oddziałami wysokiego i niskiego ciśnienia. Główne powody:
- otwarty przewód tętniczy;
Przetoki tętniczo-żylne układowe;
koarktacja aorty;
Pęknięcie zatoki Valsalvy po prawej stronie serca.
Bisystolia. Opisany przez Obraztsova w 1908 roku. Dodatkowe napięcie skurczowe u pacjentów z niewydolnością zastawki aortalnej. Jego pochodzenie wiąże się ze skurczem lewej komory w dwóch dawkach. Dodatkowy ton podczas bisystolii jest określany przez palpację w czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej jako toczące się lub podwójne uderzenie wierzchołkowe, osłuchowo jest określany jako cichy dodatkowy ton w presystoli.
Objaw Botkina III (rytm „przepiórki”). Jest to oznaka zwężenia zastawki mitralnej: na tle częstoskurczu zatokowego słychać dźwięk klaskania I, akcent tonu II nad tętnicą płucną i kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej.
Objaw Galaverdena (Galavardin) (ekstraton skurczowy). Oznaka zrostów opłucnowo-osierdziowych lub efektów rezydualnych po przebytym zapaleniu osierdzia: specjalny, powierzchowny, ostry i krótki dodatkowy ton słyszalny podczas skurczu komorowego między tonem I i II. W większości przypadków ekstraton sprawia wrażenie bliskości ucha, ma swoistą barwę, która odróżnia go nie tylko od normalnych tonów, ale także od innych dźwiękowych objawów serca. Najlepszym miejscem do słuchania jest wierzchołek serca lub obszar pomiędzy uderzeniem wierzchołka a wyrostkiem mieczykowatym, a w rzadkich przypadkach powyżej podstawy serca lub przestrzeni Traubego. Ten ton może być tak głośny, że słychać go w całym obszarze przedsercowym. Ekstraton skurczowy jest lepiej słyszalny podczas wydechu, często przy przechodzeniu z pozycji poziomej do pionowej jego dźwięczność gwałtownie spada, a nawet może całkowicie zniknąć. Zasadniczo objaw określa się u pacjentów z zapaleniem osierdzia, opłucną płucną i zapaleniem opłucnej.
Objaw gardła. Oznaka względnego zwężenia zastawki aortalnej w niewydolności zastawki aortalnej: szmer skurczowy, zwykle słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, doprowadzony do naczyń lub do dołu szyjnego. Szmer, zwykle wysoki, czasem głośny, często głośniejszy niż dźwięk rozkurczowy, wynika ze względnego zwężenia ujścia aorty, ponieważ ujście zastawkowe, znajdujące się między poszerzoną lewą komorą a poszerzoną aortą, jest wąskim gardłem w przepływie krwi .
Objaw Duroziera-Vinogradova (Durozier). Oznaka niewydolności zastawki aortalnej: podwójny szmer na dużych tętnicach obwodowych. Przy uciskaniu tętnicy stetoskopem słychać dłuższy i głośniejszy szmer skurczowy oraz skrócony, słabszy szmer rozkurczowy, który wychwytywany jest tylko przy pewnym optymalnym ciśnieniu na tętnicę. Powszechnie przyjmuje się, że podwójny szmer Duroziera-Vinogradowa jest spowodowany przepływem krwi z serca do obwodu podczas skurczu i w przeciwnym kierunku podczas rozkurczu.
Carvallo (Carvallo) objaw I. Oznaka niewydolności trójdzielnej: skurczowy szmer na szczycie serca narasta przy głębokim wdechu i słabnie, aż do całkowitego zaniku przy wydechu. Wzrost hałasu tłumaczy się wzrostem niedomykalności i przyspieszeniem przepływu wstecznego krwi z powodu znacznego spadku ciśnienia w jamie klatki piersiowej podczas wdechu.
Objaw Carvalho II. Oznaka zwężenia zastawki trójdzielnej: dodatkowe napięcie rozkurczowe, zwane również tonem otwarcia zastawki trójdzielnej. Ton ten jest mniej intensywny niż kliknięcie zastawki mitralnej, krótszy, ostrzejszy, można go łatwo pomylić z tonem otwarcia zastawki mitralnej, jeśli ten ostatni jest utrzymywany w obszarze osłuchiwania zastawki trójdzielnej. Dźwięk otwarcia zastawki trójdzielnej jest najlepiej słyszalny w czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie przy krawędzi mostka lub w miejscu przyczepu wyrostka mieczykowatego do mostka. Znajduje się bliżej drugiego tonu niż ton otwarcia zastawki mitralnej, jest lepiej słyszalny podczas wdechu, a jego czas trwania nie przekracza 0,02 s. Odstęp od początku drugiego tonu do pojawienia się kliknięcia zastawki trójdzielnej nie przekracza 0,06-0,08 s.
Objaw Kernera-Rogera. Oznaka izolowanego ubytku przegrody międzykomorowej (szum Kernera-Rogera). Głośny, uporczywy, bardzo ostry, nawet szorstki dźwięk, któremu zwykle towarzyszy wyczuwalne „mruczenie kota”. Maksimum zarówno hałasu, jak i „mruczenia kota” jest najczęściej określane w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi mostka. Hałas zwykle obejmuje ton serca i zajmuje cały okres skurczowy; czasami może obejmować również ton II. Charakteryzuje się tym, że w czasie skurczu nie zmniejsza się ani nie słabnie, ale utrzymuje swoją intensywność przez cały skurcz komory i zostaje gwałtownie przerwana na początku rozkurczu komór. Hałas rozchodzi się z epicentrum we wszystkich kierunkach, bardzo dobrze słyszalny na żebrach, obojczyku, głowie kości ramiennej, a nawet wyrostka łokciowego. Dość często hałas słychać z tyłu w przestrzeni międzyłopatkowej i pod łopatkami, szczególnie pod lewą. To jeden z najgłośniejszych dźwięków, często słyszany na odległość. "mruczenie kota" i hałas gorszy podczas leżenia.
Rytm serca królika (caniclocardia). Opisany przez Mullera w 1911 r. Rytm królika występuje w wyniku spadku napięcia naczyniowego, ciśnienia ogólnoustrojowego i masy krwi krążącej, podczas gdy ton rozkurczowy zanika i słychać tylko ton skurczowy na tle ciężkiej tachykardii. Ta kombinacja osłuchowa jest bardzo podobna do rytmu serca królika, w którym zawsze słychać tylko ton skurczowy, z wysokim tętnem na minutę. Zwykle rytm królika jest wykrywany podczas zapaści u pacjentów z zapaleniem płuc, błonicą, zapaleniem otrzewnej, a także utratą krwi, śpiączką (cukrzycową, wątrobową), zatruciem (rakowym, domowym, przemysłowym), stanami terminalnymi występującymi z ostrym spadkiem ciśnienia krwi .
Objaw Coombsa (szum Coombsa). Oznaka znacznego poszerzenia lewej komory: szmer rozkurczowy związany ze względnym zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Występowanie szumu Coombsa jest możliwe tylko w przypadkach, gdy czynnościowe zwężenie zastawki mitralnej łączy się ze zwiększonym przepływem krwi przez lewy otwór przedsionkowo-komorowy. Najlepszym miejscem do słuchania hałasu jest strefa absolutnego otępienia serca w pobliżu wierzchołka. Szmer Coombsa jest krótki, miękki w tonie, pojawia się zaraz po tonie II iz reguły jest słyszalny tylko w obecności tonu III, co wskazuje na zwiększone wypełnienie lewej komory. Częściej występuje u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Szmer Coombsa można wykryć w przypadku ciężkiej niewydolności zastawki mitralnej, istotnego hemodynamicznie ubytku przegrody międzykomorowej, przetrwałego przewodu tętniczego, kardiomiopatii rozstrzeniowej oraz wtórnych zespołów kardiodylatacyjnych.
Objaw Potaina IV. Oznaka zwężenia zastawki mitralnej: nad wierzchołkiem i na lewym brzegu mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej słychać kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej - dodatkowy patologiczny ton w protorozkurczu. Ton otwarcia zastawki mitralnej jest postrzegany jako echo tonu II.
Objaw stali. Oznaka zwężenia zastawki mitralnej: u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i ciężkim nadciśnieniem płucnym nad tętnicą płucną słychać czynnościowy szmer rozkurczowy - miękki, dmuchający, o wysokim tonie. Występuje z powodu rozszerzenia stożka tętnicy płucnej, co prowadzi do powstania względnej niewydolności guzków półksiężycowych zastawki płucnej.
Objaw Strazhesko II (ton „Armaty” Strazhesko). Oznaka całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego: podwyższony ton I słyszalny powyżej wierzchołka serca, któremu towarzyszy szmer skurczowy, który jest spowodowany względną niewydolnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej. Jeśli podczas osłuchiwania obserwujemy żyłę szyjną po prawej stronie, to możemy zauważyć jej silne obrzęki w okresie występowania tonu „armaty”. Wynika to z naruszenia opróżniania prawego przedsionka, co powoduje stagnację w żyle szyjnej. Podczas słuchania tonu „armaty” odnotowuje się gwałtownie zwiększony impuls wierzchołkowy, który pacjent odbiera jako uderzenie i wstrząs ściany klatki piersiowej. N.D. Strazhesko tłumaczył to zjawisko jednoczesnym skurczem przedsionków i komór. Jednak F.D. Zelenin i L.I. Fogelson na podstawie badań elektrofonokardiograficznych wykazał, że ton „działo” występuje, gdy skurcz przedsionków nieco wyprzedza skurcz komorowy i fazy zamykania zastawki przedsionkowo-komorowej.
Objaw Traubego. Oznaka niewydolności zastawki aortalnej: na dużych tętnicach słychać podwójny szmer, który można również usłyszeć nad śledzioną. Pierwszy z dwóch dźwięków spowodowany jest ostrym skurczowym rozciągnięciem, a drugi gwałtownym i znaczącym zawaleniem się ściany tętnicy.
Objaw krzemienia. Oznaka niewydolności aorty: krótki czynnościowy szmer przedskurczowy na wierzchołku serca. Mechanizm szmeru rozkurczowego związany jest z cofaniem się strumienia krwi z aorty do lewej komory, który popycha przedni płatek zastawki mitralnej w kierunku ujścia przedsionkowo-komorowego i powoduje jego zwężenie podczas opróżniania lewego przedsionka, czyli tzw. występuje funkcjonalne zwężenie zastawki mitralnej. Hałas Flinta jest zwykle łagodny, nie towarzyszy mu łopotanie I i „mruczenie kota”.
Friedreich (Friedreich) objaw II. Oznaka adhezyjnego zapalenia osierdzia: dodatkowy protorozkurczowy ton serca. Ten ton jest często głośniejszy niż normalne tony serca, z którymi tworzy rytm trzyokresowy. Czasami dźwięk może osiągnąć niezwykłą głośność („strzał armatni”). Miejscem najlepszego słuchania jest wierzchołek serca, a także obszar między impulsem wierzchołkowym a lewym brzegiem mostka, dolna jedna trzecia mostka, a nawet strefa przy wyrostku mieczykowatym po lewej stronie. Często słychać go na całym obszarze przedsercowym.
Odgłos wilka. Objawy niedokrwistości: ciągły szmer skurczowy, osłuchiwany nad żyłą szyjną. Najlepiej słychać go po prawej stronie nad cebulką v. jugularis, powyżej mostkowego końca obojczyka, głównie w pozycji pionowej pacjenta. Przy odwracaniu głowy w przeciwnym kierunku oraz podczas wdechu nasila się. Nieco rzadziej szum wierzchołka określany jest po lewej stronie w symetrycznym miejscu, a także nad górną połową mostka. Stetoskop należy umieszczać bardzo ostrożnie, aby uniknąć szumów spowodowanych kompresją. Szum na górze jest słyszalny w sposób ciągły, prawie niezależnie od skurczów serca i tylko nieznacznie narasta podczas skurczu i rozkurczu. Z natury hałas żylny jest muzykalny, stłumiony, niski. Ważną rolę w powstawaniu szumu blatu odgrywają zmiany właściwości reologicznych krwi i hemodynamiki (przyspieszenie przepływu krwi), a także zdolność żył do fluktuacji (czynnik wieku).
Embriokardia według Yushara (rytm przypominający wahadło). Wraz ze wzrostem częstości akcji serca zmienia się związek między skurczem a rozkurczem. Ze względu na skrócenie tego ostatniego czas trwania cyklu serca gwałtownie się zmniejsza, a skurcz i rozkurcz stają się z czasem takie same. Jeśli w tym samym czasie tony I i II mają tę samą intensywność, pojawia się rytm serca, przypominający rytm serca płodu. Ten rodzaj rytmu serca jest słyszalny w tachykardii, ostrym zawale mięśnia sercowego, rozlanym zapaleniu mięśnia sercowego, gorączce, ciężkiej niewydolności krążenia obwodowego.
Zasady osłuchiwania:
1. Przeprowadza się go po przesłuchaniu, badaniu, badaniu palpacyjnym, opukiwaniu serca.
2. Serce jest słuchane (jeśli stan pacjenta na to pozwala) stojąc, siedząc, leżąc na lewym boku, na prawym boku, na lewym boku na wpół obrócone (prawie na brzuchu), stojąc po wysiłku.
3. Aby nie zakłócać dźwięków oddechu, pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego wdechu – wydech i krótkie wstrzymanie oddechu.
4. Osłuchiwanie odbywa się wyłącznie za pomocą stetofonendoskopu.
Rzut zaworów na powierzchnię klatki piersiowej:
Zastawka mitralna - znajduje się w miejscu mocowania trzeciego żebra.
Zastawka aortalna - za mostkiem, w połowie odległości między miejscem przyczepienia chrząstki 3 żeber.
Zastawka pnia płucnego jest drugą przestrzenią międzyżebrową na lewym brzegu mostka.
Zastawka trójdzielna (przedsionkowo-komorowa prawy, trójdzielna) - w środku odległość między miejscem fiksacji 3 żeber po lewej i 5 żeber po prawej stronie.
Sekwencja osłuchiwania:
1. Zastawka mitralna - 5. przestrzeń międzyżebrowa 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej - wierzchołek serca (bicie wierzchołkowe).
2. Zastawka aortalna - druga przestrzeń międzyżebrowa przy prawej krawędzi mostka.
3. Zastawka płucna – druga przestrzeń międzyżebrowa przy lewej krawędzi mostka.
4. Zastawka trójdzielna - u podstawy wyrostka mieczykowatego, nieco w prawo (punkt mocowania 5. żebra do mostka po prawej stronie).
5. Punkt Botkina-Erba - 3-4 przestrzeń międzyżebrowa na lewej krawędzi mostka (miejsce mocowania 4 żeber do mostka) - tutaj słuchamy zastawki aortalnej.
Jeśli w tych punktach osłuchowych nie ma zmian patologicznych, osłuchiwanie ogranicza się do tego. Jeśli nastąpią zmiany, ankieta zostanie rozszerzona.
Fazy serca
1. Skurcz serca zaczyna się od skurczu przedsionków - w tym czasie resztki krwi są wydalane z przedsionków do komór (przedsionkowy komponent 1 ton).
2. Skurcz komorowy. Składa się:
a. - faza skurczu asynchronicznego - poszczególne włókna mięśniowe są objęte pobudzeniem, ciśnienie śródkomorowe nie wzrasta.
b. - faza skurczu izometrycznego - pobudzenie obejmuje całą masę mięśniową mięśnia sercowego. gdy ciśnienie w komorach wzrasta, gdy przekracza ciśnienie w przedsionkach, zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się. (element zaworu 1 ton). Ciśnienie nadal rośnie, w tym czasie zastawki półksiężycowe są nadal zamknięte (składnik mięśniowy tonu 1).
c. - faza wyrzutowa - ciśnienie w komorach staje się wyższe niż w aorcie i pniu płucnym, otwierają się zastawki półksiężycowate, krew wpada do naczyń (składnik naczyniowy tonu 1).
3. Rozkurcz - mięśnie komór rozluźniają się, ciśnienie w nich spada, a krew z aorty i tułowia płucnego wpada do komór, napotyka na swojej drodze zastawki półksiężycowate i zamyka je (element zastawki 2 tony).
- faza szybkiego napełniania - ciśnienie w komorach jest niższe niż w przedsionkach, zastawki przedsionkowo-komorowe otwierają się, a krew spływa z przedsionków do komór, ze względu na różnicę w gradiencie ciśnienia.
- faza powolnego napełniania – wraz z wyrównywaniem się ciśnienia w przedsionkach i komorach następuje spowolnienie przepływu krwi.
- skurcz przedsionkowy - wszystko się powtarza.
Dźwięki serca
Słychać 2 dźwięki - tony oddzielone bezdźwięcznymi pauzami.
Podczas osłuchiwania wierzchołka serca słyszymy 1 ton - krótki, mocniejszy ton. Wtedy pauza skurczowa jest krótka. Dalej – Tom 2 – słabszy, jeszcze krótszy dźwięk. I 2 pauzy, które są średnio 2 razy dłuższe niż pierwsza.
Pierwszy ton kontra drugi ton:
Dłużej;
· Niższa tonacja;
Lepiej słyszalny u szczytu serca, słabszy u podstawy;
Zbiega się z uderzeniem wierzchołka i pulsem na tętnicy szyjnej;
Występuje po długiej przerwie;
Składniki pierwszego tonu:
o Element zastawki - wahania guzków zastawek przedsionkowo-komorowych w fazie skurczu izometrycznego;
o Komponent mięśniowy - występuje w okresie skurczu izometrycznego i wynika z napięcia oscylacji ścian mięśniowych komory w okresie zamkniętych zastawek;
o Komponent naczyniowy - związany z fluktuacjami początkowych odcinków aorty i pnia płucnego, gdy są one rozciągnięte przez krew w fazie wypierania krwi z komór;
o Komponent przedsionkowy - ze względu na fluktuację ścian przedsionków podczas ich skurczów pod koniec rozkurczu, pierwszy ton zaczyna się od tego komponentu;
Drugi ton, jego składniki:
§ Element zastawki - zatrzaskiwanie guzków zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej na początku rozkurczu;
§ Komponent naczyniowy - drgania początkowych odcinków aorty i tętnicy płucnej na początku rozkurczu, gdy ich zastawki półksiężycowate trzaskają;
Właściwości drugiego tonu:
1. Wyższy, cichszy i krótszy niż pierwszy ton;
2. Lepiej słyszany na podstawie serca;
3. Powstały po krótkiej przerwie;
4. Nie pokrywa się z rytmem wierzchołka i pulsacją tętnic szyjnych;
Trzeci ton - ze względu na fluktuację ścian komór w okresie ich szybkiego napełniania krwią, pojawia się 0,12-0,15 sekundy po drugim tonie, zwykle można go określić u dzieci i młodzieży z konstytucją asteniczną.
Czwarty ton pojawia się pod koniec rozkurczu komór i jest związany z ich szybkim wypełnieniem podczas skurczu przedsionków ze spowolnieniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego. To jest zawsze patologiczne.
Zmiana w dźwiękach serca
Dźwięki mogą się różnić w zależności od:
Uprawnienie
Tembr
Częstotliwości
Rytm
Zmiana mocy
Jeden lub oba tony mogą się zwiększać lub zmniejszać.
Wzmocnienie obu tonów serca jest częściej wynikiem zmian pozasercowych:
1. Cienka elastyczna klatka piersiowa;
2. Zmarszczki przedniej krawędzi płuc (na przykład z obturacyjną niedodmą);
3. Infiltracja (zagęszczanie) przylegająca do obszarów serca w płucach;
4. Wysoka pozycja przepony z podejściem serca do ściany klatki piersiowej;
5. Rezonans dźwięków serca podczas napełniania żołądka gazem lub wzdęciami, z jamą w płucach;
Czynniki sercowe:
1. Zwiększona aktywność serca podczas aktywności fizycznej;
2. Z gorączką;
3. Ciężka anemia;
4. Pobudzenie neuropsychiczne;
5. Z tyreotoksykozą;
6. Atak tachykardii;
Osłabienie obu dźwięków serca
Nazywa się je stłumionym, z wyraźnym osłabieniem - głuche.
Występują z uszkodzeniem mięśnia sercowego (na przykład z zawałem serca), z ostrą niewydolnością naczyń (omdlenie, zapaść, wstrząs).
Czynniki zewnętrzne:
1. Gruba ściana klatki piersiowej;
2. opłucna;
3. Zapalenie osierdzia;
4. Rozedma;
Z diagnostycznego punktu widzenia większe znaczenie ma osłabienie jednego z tonów.
Wzmocnienie 1 tonu na szczycie serca
Występuje z powodu zmniejszenia wypełnienia lewej komory krwią, gdy:
- zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (zwężenie zastawki mitralnej);
- ekstrasystolia;
- migotanie przedsionków (ton armatni Strazhesko);
Osłabienie 1 tonu na górze
1. W przypadku patologii zastawki mitralnej i trójdzielnej możliwa jest niewydolność zastawek przedsionkowo-komorowych, osłabienie do jej całkowitego braku.
2. Z niewydolnością zastawki aortalnej, z powodu braku okresu zamknięcia zastawek.
3. W ostrym zapaleniu mięśnia sercowego.
Wzmocnienie 2 tony na aorcie
Zwykle w ten sam sposób słychać 2 tony na aorcie i pniu płucnym. Wzmocnienie w jednym z punktów - akcent 2 tony.
Akcent 2 tony na aorcie:
- ze wzrostem ciśnienia krwi
- z miażdżycą
Osłabienie 2 tonów na aorcie:
- niewydolność zastawki aortalnej
- ze spadkiem w piekle
Akcent 2 tony na tętnicy płucnej:
- ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym;
- ze stwardnieniem pierwotnym tętnicy płucnej;
- niezamknięcie przewodu tętniczego;
- wady serca;
Osłabienie 2 tonów nad tętnicą płucną:
- tylko z niewydolnością prawej komory;
Barwa tonu
Zależy od domieszki do podstawowego tonu alikwotów. Występują bardziej miękkie i matowe tony (przy zapaleniu mięśnia sercowego) oraz ostrzejsze i dźwięczne (zwężenie zastawki mitralnej).
częstotliwość tonu
Zwykle 60-90 na minutę. Rozważ tony tylko na tonach skurczowych. Jeśli rytm jest zaburzony, obliczane jest zarówno tętno, jak i liczba fal tętna. Jeśli liczba fal tętna jest mniejsza niż częstość akcji serca, oznacza to deficyt tętna.
Rytm tonów
Prawidłowa przemiana tonów i przerw w każdym cyklu pracy serca oraz prawidłowa przemiana samych cykli pracy serca.
Wzrost liczby słyszanych tonów
1. Rozszczepianie i bifurkacja tonów serca.
W pewnych warunkach, zarówno fizjologicznych, jak i patologicznych, ton jest postrzegany nie jako pojedynczy dźwięk, ale jako 2 oddzielne dźwięki. Jeśli przerwa między nimi jest ledwo wyczuwalna, mówią o rozszczepieniu tonu. Jeśli pauza jest wyraźna - o rozwidleniu.
Rozszczepienie lub rozwidlenie 1 tonu - występuje u osób zdrowych, na wysokości wdechu lub wydechu, zwłaszcza po wysiłku fizycznym. W stanach patologicznych bardziej uporczywe rozwidlenie pierwszego tonu występuje z powodu niejednoczesnego skurczu obu komór ze słabością jednej z komór lub z blokadą jednej z nóg wiązki Hissa.
Rozszczepienie lub rozwidlenie 2 tonów - osłuchiwane na podstawie serca i tłumaczy się niejednoczesnym zamknięciem zastawki aortalnej i płucnej. Powód: zmiana wypełnienia komór, zmiana ciśnienia w aorcie i pniu płucnym.
Tony patologiczne podzielone 2 powodują:
- pozostawanie w tyle za zatrzaskiem zastawki aortalnej (zwężenie ujścia aorty);
- pozostawanie w tyle za zatrzaśnięciem zastawki płucnej ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (zwężenie zastawki mitralnej, POChP);
- opóźniony skurcz jednej z komór w blokadzie nóg wiązki Jego;
Rytmy trójmianowe
„Rytm przepiórki” (rytm trójdzielny mitralny) - powstaje podczas zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, pojawia się dodatkowy ton, kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej. Pojawia się podczas rozkurczu 0,7-0,13 sekundy po drugim tonie, z powodu fluktuacji zrośniętych płatków zastawki mitralnej. Jest porównywany do dźwięku młota spadającego na kowadło. Słychać na szczycie serca.
1 ton - wysoki, 2 - niezmieniony, 3.
„Rytm galopu” – przypomina rytm galopującego konia. Trzeci, dodatkowy ton jest słyszalny w tym samym czasie albo na początku rozkurczu po tonie 2 (protodiastoliczny rytm galopu), albo pod koniec rozkurczu przed tonem 1 (przedskurczowy rytm galopu), w połowie rozkurczu - rytm mezodiastoliczny.
Galop protorozkurczowy - obserwowany przy ciężkim uszkodzeniu mięśnia sercowego (zawały serca, ciężkie zapalenie mięśnia sercowego). Pojawienie się trzeciego tonu spowodowane jest szybkim wyprostowaniem zwiotczałego mięśnia komory w fazie szybkiego napełniania. Występuje 0,12-0,2 sekundy po tonie 2 i jest wzmocnionym tonem fizjologicznym 3.
Przedskurczowy rytm galopu - ze względu na silniejszy skurcz przedsionków i zmniejszenie napięcia komorowego. Jest lepiej wykrywany przy spowalnianiu przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Jest to wzmocniony fizjologiczny czwarty ton.
Rytm galopu mezodiastolicznego - podsumowując - wzrasta, a tony 3 i 4 łączą się w środku rozkurczu, co jest prognostycznie niekorzystnym znakiem.
Galop skurczowy - dodatkowy ton jest echem tonu 1 - jest charakterystyczny dla wypadania płatka zastawki mitralnej.
Zarodek
Przy gwałtownym wzroście częstości akcji serca (150 uderzeń na minutę) pauza rozkurczowa zbliża się do skurczu;
Melodia serca przypomina odgłos biegnącej maszyny;
Przeprowadzanie osłuchiwania serca zwykle odbywa się sekwencyjnie: na plecach (na plecach), w pozycji stojącej pacjenta, a także po aktywności fizycznej (gimnastyka). Aby dźwięki oddechowe nie zakłócały słuchania dźwięków pochodzenia sercowego, przed słuchaniem należy zaprosić pacjenta do wdechu, całkowitego wydechu, a następnie wstrzymać oddech w pozycji wydechowej. Ta technika jest szczególnie ważna dla początkujących w nauce osłuchiwania.
Osłuchiwanie serca jest lepsze, aby uzyskać przeciętny sposób za pomocą stetoskopu. W związku z tym, że poszczególne miejsca odsłuchu serca znajdują się w bardzo bliskiej odległości od siebie, osłuchiwanie bezpośrednie z uchem stosuje się w wyjątkowych przypadkach jako uzupełnienie osłuchiwania przeciętnego. Do prawidłowej oceny danych osłuchowych niezbędna jest znajomość miejsc projekcji zastawek serca na ścianie klatki piersiowej oraz miejsc ich najlepszego słyszenia, ponieważ drgania dźwięku zależą nie tylko od bliskości aparatu zastawkowego, ale także od przewodzenie tych wibracji przez przepływ krwi.
Rzut zaworów na klatce piersiowej:
1. Zastawka pnia płucnego leży za chrząstką III lewego żebra w pobliżu samego mostka i częściowo za nim;
2. Zastawka aortalna leży za mostkiem bezpośrednio poniżej i głębiej niż ujście pnia płucnego;
3. Zastawka mitralna jest rzutowana w miejscu przywiązania do mostka chrząstki lewego żebra IV;
4. Zastawka trójdzielna leży za mostkiem prawie pośrodku między miejscami przyczepu chrząstek V prawego i III lewego żebra.
U zdrowych ludzi podczas osłuchiwania serca dobrze słychać dwa tony: ton I występujący w okresie skurczu jest skurczowy, a ton II występujący w okresie rozkurczu jest rozkurczowy.
Początkujący klinicyści muszą przyzwyczaić się do systematycznego zwracania uwagi na wszystkie cechy zjawisk dźwiękowych i pauz. Pierwszym zadaniem jest orientacyjna definicja pierwszego tonu, ponieważ zaczyna się od niego cykl dźwiękowy skurczu serca. Następnie w kolejności słychać wszystkie cztery otwory serca.
Miejsca odsłuchu:
Najwyraźniej napięcie zastawki mitralnej słychać na wierzchołku serca (1,5 - 2,0 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej), zastawka tętnicy płucnej - w II lewej przestrzeni międzyżebrowej przy krawędzi mostka, napięcie aorty - przy krawędź mostka w II prawej przestrzeni międzyżebrowej, zastawka trójdzielna - u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka; zastawka aortalna jest również osłuchiwana w miejscu przyłączenia żeber III-IV - punkt Botkina-Erba (punkt osłuchiwania V). Słuchanie zaworów odbywa się we wskazanej kolejności, odpowiadającej malejącej częstotliwości ich porażki.
Dla każdego badacza konieczne jest ustalenie:
1. siła lub wyrazistość tonów;
2. barwa tonów;
3. częstotliwość,
5. obecność lub brak hałasu.
Podczas słuchania zdrowego serca słychać dwa tony, które okresowo się zastępują. Rozpoczynając osłuchiwanie serca od góry słyszymy:
1. krótki, mocniejszy dźwięk - pierwszy ton,
2. krótka pierwsza pauza,
3. słabszy i jeszcze krótszy dźwięk - drugi ton
4. druga pauza, dwa razy dłuższa niż pierwsza.
Pierwszy ton, w przeciwieństwie do drugiego, jest nieco dłuższy, niższy w tonie, mocniejszy na wierzchołku, słabszy u podstawy i pokrywa się z uderzeniem wierzchołka. Początkującym wygodniej jest odróżnić pierwszy ton od drugiego, koncentrując się na krótkiej pauzie, to znaczy kierując się faktem, że pierwszy ton jest słyszany przed nim, czyli innymi słowy, po pierwszym tonie następuje krótka pauza . W przypadku częstego rytmu serca, gdy nie jest możliwe jednoznaczne rozróżnienie tonów, konieczne jest w trakcie słuchania przywiązanie palców prawej ręki do miejsca uderzenia wierzchołka (lub do tętnicy szyjnej w szyja). Pierwszym będzie ton zbiegający się z pchnięciem (lub z pulsem na tętnicy szyjnej). Niemożliwe jest określenie pierwszego tonu przez puls na tętnicy promieniowej, ponieważ ten ostatni jest spóźniony w stosunku do pierwszego tonu serca.
Pierwszy ton Składa się z 4 głównych elementów:
1. Komponent przedsionkowy- związane z fluktuacjami w przedsionku mięśnia sercowego. Skurcz przedsionkowy poprzedza skurcz komorowy, więc zwykle ten składnik łączy się z pierwszym tonem, tworząc jego początkową fazę.
2. Element zaworu- fluktuacja płatków zastawek przedsionkowo-komorowych w fazie skurczu. Na wielkość oscylacji płatków tych zastawek wpływa ciśnienie wewnątrzkomorowe, które z kolei zależy od szybkości skurczu komór.
3. Składnik mięśniowy - występuje również podczas skurczu komór i jest spowodowane fluktuacjami mięśnia sercowego.
4. Komponent naczyniowy- Powstaje w wyniku fluktuacji początkowych odcinków aorty i tułowia płucnego w okresie wydalania krwi z serca.
drugi ton,
powstające na początku rozkurczu, tworzą 2 główne składniki:
1. Element zaworu- zatrzaskiwanie guzków zastawki aortalnej i płucnej.
2. Komponent naczyniowy- fluktuacja ścian aorty i pnia płucnego.
Trzeci ton z powodu fluktuacji pojawiających się przy szybkim rozluźnieniu komór, pod wpływem przepływu krwi, wylewającej się z przedsionków. Ten ton słychać u osób zdrowych, głównie u młodych i młodzieży. Jest odbierany jako słaby, niski i przytłumiony dźwięk na początku rozkurczu po 0,12-0,15 s od początku drugiego tonu.
czwarty ton poprzedza pierwszy ton i zależy od fluktuacji występujących podczas skurczu przedsionków. W przypadku dzieci i młodzieży jest uważany za fizjologiczny, jego pojawienie się u dorosłych jest patologiczne.
Tony trzeci i czwarty są lepiej słyszalne przy bezpośrednim osłuchiwaniu, są wyraźnie identyfikowane podczas rejestrowania fonokardiogramu. Wykrycie tych tonów u osób starszych z reguły wskazuje na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego.
Zmiany w dźwiękach serca
Wyciszenie obu tonów, obserwowany ze spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego, może być zarówno pod wpływem przyczyn pozasercowych (nadmierna podskórna tkanka tłuszczowa, anasarca, znaczny rozwój gruczołów sutkowych u kobiet, wyraźny rozwój mięśni klatki piersiowej, rozedma, nagromadzenie płyn w jamie worka serca: a także w wyniku uszkodzeń samego serca (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, z powodu dekompensacji w różnych chorobach serca).
Wzmocnienie obu tonów serca zależy od wielu przyczyn pozasercowych (cienka klatka piersiowa, cofanie się marginesów płucnych, guzy tylnego śródpiersia) i można je zaobserwować przy tyreotoksykozie, gorączce i niektórych zatruciach, na przykład kofeiną.
Częściej dochodzi do zmiany jednego z tonów, co jest szczególnie ważne w diagnostyce chorób serca.
Osłabienie pierwszego tonu na wierzchołku serca obserwuje się niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej (z powodu braku okresu zamknięcia zastawek podczas skurczu), zwężenie ujścia aorty i rozlane zmiany w mięśniu sercowym (z powodu dystrofii, miażdżycy, zapalenia mięśnia sercowego) z zawał mięśnia sercowego.
W przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego obserwuje się osłabienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego z powodu osłabienia elementów mięśniowych i zastawkowych tych zastawek. Osłabiony pierwszy dźwięk na aorcie jest jednym z charakterystycznych akustycznych objawów niewydolności zastawki półksiężycowatej aorty. Dzieje się tak na skutek wzrostu ciśnienia śródkomorowego powyżej poziomu lewego przedsionka pod koniec rozkurczu, co przyczynia się do wcześniejszego zamknięcia zastawki mitralnej i ogranicza amplitudę ruchu jej zastawek.
Wzmocnienie pierwszego tonu(dźwięk klaskania) na wierzchołku serca obserwuje się zmniejszenie wypełnienia lewej komory krwią podczas rozkurczu i jest jednym z charakterystycznych objawów zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Powodem jego wzmocnienia jest zagęszczenie płatków zastawki mitralnej z powodu ich zmian zwłóknieniowych. Te cechy strukturalne zaworu determinują zmianę charakterystyki częstotliwościowo-amplitudowej pierwszego tonu. Wiadomo, że gęste tkanki generują dźwięki o wyższej częstotliwości. Pierwszy ton („ton działka Strazhesko”) jest szczególnie głośny przy całkowitej blokadzie przedsionkowo-komorowej serca, gdy jednocześnie dochodzi do skurczu przedsionków i komór. Wzmocnienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego obserwuje się przy zwężeniu prawego ujścia przedsionkowo-komorowego; można go również zaobserwować przy tachykardii i dodatkowym skurczu.
Osłabienie drugiego tonu powyżej zastawki aortalnej obserwuje się z jej niewydolnością lub z powodu częściowego lub całkowitego zniszczenia guzków zastawki aortalnej (w drugim przypadku ton II może być całkowicie nieobecny) lub z ich zagęszczeniem bliznowatym. Osłabienie drugiego tonu na tętnicy płucnej obserwuje się z niewydolnością jej zastawki (co jest niezwykle rzadkie) i spadkiem ciśnienia w krążeniu płucnym.
Wzmocnienie drugiego tonu na aorcie obserwuje się wzrost ciśnienia w krążeniu ogólnoustrojowym w chorobach, którym towarzyszy nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie, kłębuszkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek itp.). W syfilitycznym zapaleniu mezaorty obserwuje się gwałtowny wzrost drugiego tonu (klangor). Wzmocnienie drugiego tonu na tętnicy płucnej stwierdza się wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (choroba zastawki mitralnej), trudnościami w krążeniu krwi w płucach (rozedma płuc, stwardnienie płuc). Jeśli ten ton jest głośniejszy nad aortą, mówią o akcencie drugiego tonu na aorcie, jeśli jest głośniejszy nad pniem płucnym, mówią o akcencie tonu II na tętnicy płucnej.
Bifurkacja dźwięków serca.
Dźwięki serca, warunki t kilka komponentów jest postrzeganych jako jeden dźwięk. W niektórych warunkach fizjologicznych i patologicznych nie ma synchronizmu w dźwięku tych elementów, które biorą udział w tworzeniu określonego tonu. Jest podzielony ton.
Rozwidlenie tonów to wybór składników, które składają się na ton. Te ostatnie następują po sobie w krótkich odstępach czasu (po 0,036 s lub więcej). Mechanizm bifurkacji tonów wynika z asynchronii aktywności prawej i lewej połowy serca: niejednoczesne zamykanie zastawek przedsionkowo-komorowych prowadzi do rozwidlenia pierwszego tonu, zastawki półksiężycowate - do rozwidlenia drugiego tonu . Bifurkacja tonów może być fizjologiczna i patologiczna. Fifurkacja fizjologiczna (rozszczepienie) tonu I występuje, gdy zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się asynchronicznie. Może to mieć miejsce podczas głębokiego wydechu, gdy z powodu wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym krew z większą siłą dostaje się do lewego przedsionka i uniemożliwia zamknięcie zastawki mitralnej w odpowiednim czasie.
Fizjologiczny ton podziału II Przejawia się to w związku z różnymi fazami oddychania, ponieważ podczas wdechu i wydechu zmienia się wypełnienie krwią lewej i prawej komory, a w konsekwencji czas ich skurczu i czas zamykania odpowiednich zastawek. Rozgałęzienie drugiego tonu jest szczególnie dobrze wykrywane podczas osłuchiwania tętnicy płucnej. Fifurkacja fizjologiczna tonu II nie jest stała (bifurkacja nieustalona), jest ściśle związana z normalnym mechanizmem oddychania (zmniejsza się lub zanika podczas wdechu), podczas gdy odstęp między komponentami aorty i płuc wynosi 0,04-0.
Patologiczna bifurkacja tonów może wynikać z następujących czynników:
1. Hemodynamiczny (wzrost objętości skurczowej jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednym z naczyń);
2. Naruszenie przewodzenia śródkomorowego (zablokowanie nóg wiązki Jego);
3. Osłabienie funkcji skurczowej mięśnia sercowego;
4. Ekstrasystolia komorowa.
Patologiczna bifurkacja tonu I może naruszać przewodzenie dokomorowe (wzdłuż nóg wiązki His) z powodu opóźnienia w następnym skurczu jednej z komór.
Bifurkacja patologiczna II ton obserwuje się przy nadciśnieniu tętniczym, ze zwężeniem ujścia aorty, gdy klapki zastawki aortalnej zatrzaskują się później niż zastawka płucna; w przypadku podwyższonego ciśnienia w krążeniu płucnym (z rozedmą płuc, zwężeniem zastawki mitralnej itp.), gdy przeciwnie, zastawka pnia płucnego pozostaje w tyle.
Od rozgałęzienia tonów należy odróżnić wygląd dodatkowe dźwięki.
Obejmują one dźwięk otwarcia zastawki mitralnej, osłuchiwany podczas zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.Mechanizm jego powstawania wiąże się z nagłym napięciem stwardniałych guzków zastawkowych, niezdolnych do całkowitego przemieszczenia się do ścian komory podczas przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Ton otwarcia zastawki mitralnej występuje natychmiast po tonie II po 0,07-0,13 s, w okresie rozkurczu. Najlepiej słychać to na wierzchołku, w połączeniu z innymi osłuchowymi objawami zwężenia zastawki mitralnej. Ogólnie rzecz biorąc, dodatkowy trzeci dźwięk otwierania zastawki mitralnej w połączeniu z głośnym (klaszczącym) pierwszym tonem serca i drugim tonem serca tworzą trzykrotny rytm przypominający krzyk przepiórki, - rytm przepiórek.
Rytm trzyokresowy obejmuje również: rytm galop przypomina włóczęgę galopującego konia. Wyróżnia się przedskurczowy rytm galopu, który jest spowodowany patologicznym IV tonem serca oraz sumaryczny rytm galopu, którego występowanie związane jest z nałożeniem tonów III i IV; dodatkowy ton z tym rytmem jest zwykle słyszalny w połowie rozkurczu. Rytm galopowy słychać w ciężkim uszkodzeniu mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, przewlekłe zapalenie nerek, nadciśnienie itp.).
Przy ciężkiej tachykardii następuje skrócenie pauzy rozkurczowej do wielkości skurczowej. W górnej części I i II tony stają się niemal identyczne w brzmieniu, co było podstawą do nazwania takiego obrazu osłuchowego rytm wahadła lub, podobnie jak bicie serca płodu, zarodek. Można to zaobserwować w ostrej niewydolności serca, napadowym tachykardii, wysokiej gorączce itp.
Szmery serca
Hałasy mogą występować zarówno wewnątrz serca (wewnątrzsercowe), jak i pozasercowe (pozasercowe).
Głównymi mechanizmami powstawania szmerów wewnątrzsercowych są zmiany wielkości otworów serca i zmiany szybkości przepływu krwi. Ich występowanie może zależeć od właściwości reologicznych krwi, a czasem od nieprawidłowości zastawek wsierdzia, a także od stanu błony wewnętrznej naczyń.
Szmery wewnątrzsercowe dzieli się na organiczny, które są spowodowane zmianami anatomicznymi w otworach i aparacie zastawkowym (wady nabyte i wrodzone) oraz nieorganiczny lub funkcjonalne, wynikające z anatomicznie nienaruszonych zastawek i związane ze zmianami czynności serca, ze spadkiem lepkości krwi
Pośrednią pozycję pomiędzy szmerami organicznymi a czynnościowymi zajmują szmery względnej niewydolności mięśniowej zastawek. Względny hałas niewydolny zaworu występuje podczas rozszerzenia komór, a w konsekwencji rozszerzenia ujścia przedsionkowo-komorowego, a zatem nawet niezmieniona zastawka nie może jej całkowicie zamknąć. Wraz z poprawą kurczliwości mięśnia sercowego hałas może zniknąć. Podobny mechanizm występuje z naruszeniem napięcia mięśni brodawkowatych.
W zależności od czasu pojawienia się szumu w zależności od faz czynności serca rozróżnia się szmery skurczowe i rozkurczowe serca.
Słychać szmery skurczowe między tonem I i D (w krótkiej pauzie), a szmery rozkurczowe - między tonem P a kolejnym tonem I (w długiej pauzie). Hałas może zająć całą pauzę lub tylko jej część. Ze względu na pochodzenie hemodynamiczne rozróżnia się szmery wyrzucania i szmery regurgitacji.
Szmery skurczowe mogą być organiczne i funkcjonalne, a ich natężenie jest zwykle silniejsze niż szmery rozkurczowe.
Szmer skurczowy Występuje, gdy krew napotyka przeszkodę na swojej drodze. Dzieli się na dwa główne typy:
1. Skurczowy szmer wyrzutowy(ze zwężeniem ujścia aorty lub pnia płucnego: ponieważ podczas wydalania krwi z komór na drodze przepływu krwi występuje zwężenie naczynia);
2. Skurczowy szmer niedomykalności(przy niewydolności zastawki mitralnej lub trójdzielnej; w tych przypadkach w skurczu komór krew trafia nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem do przedsionków przez niecałkowicie zakryty otwór przedsionkowo-komorowy). Występuje szmer rozkurczowy. albo ze zwężeniem otworów przedsionkowo-komorowych, ponieważ w czasie rozkurczu dochodzi do zwężenia drogi przepływu krwi z przedsionków do komór, albo w przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zastawki płucnej - z powodu wstecznego przepływu krwi z naczynia do komór w fazie rozkurczu.
W zależności od ich właściwości rozróżnia się odgłosy:
1. barwą (miękką, dmuchanie lub szorstką, skrobanie, piłowanie);
2. według czasu trwania (krótki i długi),
3. według głośności (cicho i głośno);
4. według intensywności w dynamice (zmniejszenie lub zwiększenie hałasu);
MIEJSCA O NAJLEPSZEJ PRZEWODNOŚCI SŁUCHU I HAŁASU:
Hałasy słychać nie tylko w klasycznych miejscach odsłuchu tonów, ale także w pewnej odległości od nich, zwłaszcza na drodze przepływu krwi. Ze zwężeniem aorty szmer jest przenoszony do tętnic szyjnych i innych głównych tętnic, a nawet słychać go na plecach na poziomie I-III kręgów piersiowych. Szmer niedomykalności zastawki aortalnej przeprowadzane, przeciwnie, do komory, tj. w lewo w dół, a miejsce nasłuchu przechodzi wzdłuż tej linii do mostka, do jego lewej krawędzi, w miejscu przyczepu trzeciej chrząstki żebrowej. W początkowych stadiach uszkodzenia zastawek aortalnych, na przykład przy reumatycznym zapaleniu wsierdzia, łagodny szmer rozkurczowy z reguły nie jest słyszalny w zwykłym miejscu (druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej), ale tylko na lewym brzegu mostka w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej - w tzw. piątym punkcie. Hałas spowodowany niewydolnością zastawki dwupłatkowej przenoszony do drugiej przestrzeni międzyżebrowej lub w lewo do pachy. Z niewydolnością przegrody międzykomorowej hałas rozprzestrzenia się po mostku od lewej do prawej.
Wszystkie szumy przewodzenia tracą siłę proporcjonalnie do kwadratu odległości; ta okoliczność pomaga zrozumieć ich lokalizację. W przypadku niewydolności zastawki mitralnej i zwężenia ujścia aorty, my, idąc od góry wzdłuż linii łączącej miejsca ich nasłuchu, usłyszymy najpierw malejący szum niewydolności moralnej, a następnie narastający szum zwężenia aorty. Jedynie szum przedskurczowy przy zwężeniu zastawki mitralnej ma bardzo mały zakres dystrybucji; czasami jest osłuchiwany na bardzo ograniczonym obszarze.
W dole nadmostkowym dobrze słyszalne są skurczowe szmery pochodzenia aortalnego (zwężenie jamy ustnej, nierówności ściany aorty itp.). Przy znacznym rozszerzeniu lewego przedsionka czasami po lewej stronie kręgosłupa na poziomie kręgów piersiowych VI-VII słychać skurczowy szmer niewydolności mitralnej.
szmery rozkurczowe ,
w zależności od tego, jaka część rozkurczu występuje, dzieli się je na protodiastoliczne (na początku rozkurczu, greckie protos – pierwsze), mezodiastoliczne (zajmujące tylko środek rozkurczu, greckie mesos – środkowe) i przedskurczowe lub telediastoliczne (przy koniec rozkurczu, narastający do szumu pierwszego tonu, grecki telos - koniec). Zdecydowana większość szmerów rozkurczowych ma charakter organiczny. Tylko w niektórych przypadkach można je usłyszeć bez obecności organicznych uszkodzeń zaworów i otworów.
Funkcjonalne szmery rozkurczowe.
Istnieją funkcjonalne presystolic krzemienny hałas gdy w przypadku niewydolności zastawki aortalnej odwrotna fala krwi unosi płatek zastawki moralnej, zwężając lewy otwór przedsionkowo-komorowy, tworząc w ten sposób względne zwężenie zastawki mitralnej. mezodiastoliczny Hałas Coombsa może wystąpić na początku napadu reumatyzmu z powodu obrzęku lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i wystąpienia jego względnego zwężenia. Podczas usuwania fazy wysiękowej szum może zniknąć. Hałas Grahama-Still można określić w rozkurczu nad tętnicą płucną, gdy stagnacja w małym kole powoduje rozciąganie i rozszerzanie tętnicy płucnej, a zatem istnieje względna niewydolność jej zastawki.
W obecności szumu konieczne jest określenie jego związku z fazami czynności serca (skurczowa lub rozkurczowa), wyjaśnienie miejsca jego najlepszego słuchania (epicentrum), przewodnictwa, siły, zmienności i charakteru.
Charakterystyka szmerów w niektórych wadach serca.
niewydolność zastawki mitralnej charakteryzuje się obecnością szmeru skurczowego na szczycie serca, który jest słyszalny wraz z osłabionym tonem I lub zamiast niego opada pod koniec skurczu, jest dość ostry, szorstki, dobrze prowadzony pod pachę, lepiej słyszalny w pozycji pacjenta po lewej stronie.
Na zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego szum występuje w mezodiastolii, ma charakter narastający (crescendo), jest słyszalny na wierzchołku, nie jest nigdzie przewodzony. Często kończy się tonem klaskania. Jest lepiej zdefiniowany w pozycji pacjenta po lewej stronie. Hałas przedskurczowy, ton klaskania I i „podwójny” II-d dają typową melodię zwężenia zastawki mitralnej.
Na niewydolność zastawki aortalnej szmer rozkurczowy zaczyna się zaraz po tonie II, w protodiastolii, stopniowo zmniejszając się ku jego końcowi (decrescendo), lepiej słyszalny w punkcie 5, słabiej wyrażony w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, prowadzony na wierzchołku serca, szmer jest cichy, lepiej słyszalny podczas wstrzymywania oddechu po głębokim wdechu. Najlepiej słychać to w pozycji stojącej pacjenta, zwłaszcza gdy tułów jest pochylony do przodu.
W przypadkach zwężenie aorty Słychać szmer skurczowy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie przy krawędzi mostka. Jest bardzo ostry, szorstki, tłumi ton I, jest osłuchiwany przez cały skurcz i najlepiej przewodzi, dobrze osłuchany na naczyniach szyi, na plecach wzdłuż kręgosłupa.
Na niewydolność zastawki trójdzielnej Maksymalny dźwięk hałasu określa się u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka. Przy organicznym uszkodzeniu zastawki szmer skurczowy jest szorstki, wyraźny, a przy względnej niewydolności zastawki jest bardziej miękki, dmuchający.
Z rzadszych wad, w których określa się szmer skurczowy, należy wskazać zwężenie ujścia tętnicy płucnej(maksymalnie jego sondowanie znajduje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, jest przeprowadzane do lewego obojczyka i do lewej połowy szyi); szczelina kanału Botallian(szmer skurczowo-rozkurczowy w 3-4 przestrzeniach międzyżebrowych); ubytek przegrody międzykomorowej(w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, nieco na zewnątrz od lewej krawędzi mostka, odbywa się to w postaci „szprych koła” - od epicentrum hałasu w kole, głośne, ostre w barwie).
Szmery pozasercowe (pozasercowe).
Hałasy mogą występować nie tylko w sercu, ale także poza nim, synchronicznie ze skurczami serca. Rozróżnij szmer osierdziowy lub szmer tarcia osierdziowego i szmer tarcia opłucnowego.
Szmer osierdziowy słychać go głównie z powodu zjawisk zapalnych w osierdziu, zawale mięśnia sercowego, gruźlicy z odkładaniem fibryny itp. Hałas tarcia osierdziowego charakteryzuje się:
1. Jest albo ledwo wyczuwalny, albo bardzo szorstki, z bezpośrednim osłuchiwaniem czasami nawet powoduje dyskomfort, ponieważ jest słyszany bezpośrednio pod uchem,
2. Hałas jest związany z fazami czynności serca, ale nie do końca: przechodzi od skurczu do rozkurczu i odwrotnie (w skurczu jest zwykle silniejszy);
3. Prawie nigdy nie promieniuje,
4. Zmienna w lokalizacji i czasie;
5. Podczas pochylania się do przodu, stania na czworakach i naciskania stetoskopem hałas wzrasta.
Oprócz szmeru osierdziowego wyróżnia się fałszywy szmer tarcia osierdziowego (pleuropericardial), związany z suchym zapaleniem opłucnej części opłucnej przylegającej do serca, głównie po lewej stronie. Skurcze serca, zwiększające kontakt osierdzia i opłucnej, przyczyniają się do pojawienia się szumu tarcia. Różnica od prawdziwego szmeru osierdziowego polega na jego osłuchiwaniu tylko przy głębokim oddychaniu, nasileniu podczas wdechu i lokalizacji głównie na lewym brzegu serca.
Szmery sercowo-płucne powstają w częściach płuc sąsiadujących z sercem, prostując się podczas skurczu z powodu zmniejszenia objętości serca. Powietrze, wnikając do tej części płuc, daje w naturze szum pęcherzykowy ("oddychanie pęcherzykowe") i skurczowy w czasie.
Osłuchiwanie tętnic i żył.
U zdrowej osoby możesz słuchać tonów na tętnicach średniej wielkości (szyjnej, podobojczykowej, udowej itp.). Jak w sercu, często słychać na nich dwa tony. Tętnice są wstępnie badane palpacyjnie, następnie zakładany jest lejek stetoskopowy, starając się nie ściskać naczynia, unikając występowania stenozy.
Zwykle na tętnicach szyjnych i podobojczykowych słychać dwa tony (skurczowy i rozkurczowy). Na tętnicy udowej słychać tylko pierwszy, skurczowy ton. W obu przypadkach pierwszy ton jest częściowo przewodowy, częściowo uformowany w miejscu osłuchiwania. Drugi ton jest całkowicie prowadzony z zaworów półksiężycowych.
Tętnica szyjna jest słyszalna na poziomie krtani od wewnątrz. Stemo-cleido-mastoidei i podobojczykowe - po zewnętrznej stronie, bezpośrednio nad obojczykiem lub poniżej obojczyka w jego zewnętrznej trzeciej. Słuchanie innych tętnic nie daje tonów.
W przypadku niewydolności zastawki aortalnej z wyraźnym szybkim tętnem (pulsus celer) tony słychać również nad tętnicami, gdzie zwykle ich nie słychać - nad aortą brzuszną, tętnicami ramiennymi, promieniowymi. Nad tętnicą udową z tą wadą czasami słychać dwa tony ( Traube podwójny ton), z powodu ostrych wahań ściany naczyniowej zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Ponadto mogą wystąpić tony w tętnicach obwodowych z wyraźnym przerostem lewej komory i tyreotoksykozą z powodu zwiększonej pulsacji naczyń.
Odgłosy słychać również nad tętnicami. Obserwuje się to w następujących przypadkach:
1. Przewodowy przepływ krwi w zwężeniu aorty, miażdżycy ze zmianami błony wewnętrznej i tętniakami;
2. Skurczowe, związane ze spadkiem lepkości krwi i wzrostem prędkości przepływu krwi (z niedokrwistością, gorączką, tyreotoksykozą;
3. Lokalnie - gdy tętnica jest ściskana z zewnątrz (na przykład przez szwy opłucnej wokół tętnicy podobojczykowej), jej zwężenie stwardniające lub, odwrotnie, z tętniakiem;
4. w przypadku niewydolności zastawki aortalnej na tętnicy udowej z lekkim jej uciskiem, słychać podwójny szum Winogradowa-Duroziera, w pierwszej fazie spowodowany przez ściśnięty stetoskop, w drugiej prawdopodobnie przez odwrócony przepływ krwi.
Podczas słuchania żył używają wyłącznie osłuchiwania bańki żyły szyjnej nad obojczykiem, częściej po prawej stronie. Stetoskop musi być umieszczony bardzo ostrożnie, aby uniknąć szumów ściskających. Wraz ze spadkiem lepkości krwi, ze względu na wzrost przepływu krwi u pacjentów z anemią, słychać tu hałas, nieprzerwanie, prawie niezależnie od skurczów serca. Z natury jest muzykalny i niski i nazywany jest „szumem góry”. Ten dźwięk jest lepiej słyszalny przy obracaniu głowy w przeciwnym kierunku. Szum ten nie ma szczególnej wartości diagnostycznej, zwłaszcza że rzadko można go zaobserwować u osób zdrowych.
Podsumowując, należy zauważyć, że aby słyszeć serce, trzeba nauczyć się go słuchać. Najpierw trzeba wielokrotnie słuchać zdrowych ludzi z wolnym rytmem serca, potem - z tachykardią, potem - z migotaniem przedsionków, stawiając sobie za zadanie rozróżnianie tonów. Stopniowo, w miarę zdobywania doświadczenia, analityczna metoda badania melodii serca musi zostać zastąpiona syntetyczną, gdy całość dźwiękowych symptomów tego czy tamtego. kolejna wada jest postrzegana jako całość, co przyspiesza proces diagnostyczny. Jednak w skomplikowanych przypadkach należy spróbować połączyć te dwa podejścia do badania zjawisk akustycznych serca. Dla początkujących lekarzy bardzo przydatny jest szczegółowy opis słowny melodii serca każdego pacjenta, wytworzony w określonej kolejności, powtarzający sekwencję osłuchiwania. Opis powinien zawierać opis tonów serca we wszystkich punktach odsłuchowych, a także główne właściwości hałasu. Wskazane jest wykorzystanie graficznej reprezentacji melodii serca stosowanej w klinikach. Obie te metody mają na celu wyrobienie nawyku systematycznego osłuchiwania.
Samokształcenie w zakresie osłuchiwania musi być praktykowane wytrwale, nie denerwując się początkowo nieuniknionymi niepowodzeniami. Należy pamiętać, że „okres nauki osłuchiwania trwa całe życie”.
Dźwięki serca nazywane są falami dźwiękowymi, które powstają w wyniku pracy mięśnia sercowego i zastawek serca. Słucha się ich fonendoskopem. Aby uzyskać dokładniejsze, szczegółowe informacje, słuchanie odbywa się w określonych obszarach przedniej klatki piersiowej (punkty osłuchiwania), w których najbliżej znajdują się zastawki serca.
Istnieją 2 tony: I ton - skurczowy. Jest bardziej głuchy, niski, długi. I ton II - rozkurczowy - wyższy i krótszy. Tony można wzmocnić lub osłabić, zarówno na raz, jak i tylko jeden. Jeśli są nieco osłabione, mówią o wyciszonych tonach. Jeśli osłabienie jest wyraźne, nazywane są głuche.
Takie zjawisko może być wariantem normy i może służyć jako oznaka pewnych patologii, w szczególności uszkodzenia mięśnia sercowego.
Dlaczego nadal pojawiają się stłumione dźwięki serca, przyczyny, jak leczy się ten stan? W jakich chorobach wykrywa się to zaburzenie? Kiedy to nie jest patologia? Porozmawiajmy o tym:
Dźwięki serca są normalne
Słuchanie tonów serca jest jedną z najważniejszych metod badania klinicznego czynności serca. Zwykle tony są zawsze rytmiczne, to znaczy są słyszane w równych odstępach czasu. W szczególności, jeśli tętno wynosi 60 uderzeń na minutę, odstęp między pierwszym a drugim tonem wynosi 0,3 sekundy, a po drugim do następnego (pierwszego) - 0,6 sekundy.
Każdy ton jest dobrze słyszalny, są wyraźne, głośne. Pierwszy – niski, długi, wyraźny, pojawia się po stosunkowo długiej przerwie.
Drugi wysoki, krótki, powstaje po krótkiej ciszy. Cóż, trzecie i czwarte następują po drugim, wraz z początkiem fazy rozkurczowej cyklu.
Zmiany tonów
Istnieją dwie główne przyczyny zmian tonów serca, gdy różnią się one od normy: fizjologiczna i patologiczna. Przyjrzyjmy się im krótko:
Fizjologiczny. Związane z indywidualnymi cechami, stanem funkcjonalnym pacjenta. W szczególności, jeśli występuje nadmiar podskórnej warstwy tłuszczu na przedniej ścianie klatki piersiowej, w pobliżu osierdzia, co obserwuje się u osób otyłych, zmniejsza się przewodzenie dźwięku i słychać stłumione tony serca.
Patologiczny. Przyczyny te są zawsze związane z uszkodzeniem struktur serca, a także sąsiadujących z nim naczyń. Na przykład, jeśli występuje zwężenie otworu przedsionkowo-komorowego, jeśli jego zastawki są zamknięte, pierwszemu dźwiękowi towarzyszy dźwięk kliknięcia. Zapadanie się uszczelnionych klap jest zawsze głośniejsze niż elastycznych, niezmienionych.
Takie zjawisko obserwuje się np. przy zawale serca, towarzyszy stanowi takiemu jak ostra niewydolność serca: omdlenia, zapaść lub wstrząs.
Przytłumione, przytłumione dźwięki serca - przyczyny
Przytłumione, głuche tony nazywane są również osłabionymi. Zwykle wskazują na słabą aktywność mięśnia sercowego. Na przykład przy niewydolności zastawki lub zwężeniu aorty nie słychać nawet tonów, ale odgłosy.
Słabe, ciche, przytłumione tony we wszystkich obszarach osłuchiwania mogą wskazywać na rozlane uszkodzenie mięśnia sercowego, gdy jego zdolność do skurczu jest zmniejszona. Obserwuje się to w szczególności, gdy dochodzi do rozległego zawału mięśnia sercowego, występuje miażdżycowa miażdżyca serca, zapalenie mięśnia sercowego, a także wysiękowe zapalenie osierdzia.
Słuchając przytłumionego, przytłumionego tonu w niektórych punktach osłuchiwania, można uzyskać dość dokładny opis zmian zachodzących w okolicy serca, na przykład:
Wyciszenie (osłabienie) pierwszego tonu słyszanego na wierzchołku serca wskazuje na zapalenie mięśnia sercowego, stwardnienie mięśnia sercowego, a także częściowe zniszczenie lub niewydolność przedsionkowo-komorowych zastawek serca.
Wyciszenie drugiego tonu, które słychać po prawej stronie II przestrzeni międzyżebrowej, następuje z powodu niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia jej jamy ustnej.
Wyciszenie drugiego tonu słyszalnego po lewej stronie II przestrzeni międzyżebrowej może świadczyć o niewydolności zastawki płucnej lub zwężeniu jej pyska.
Jeśli oba tony są stłumione, można założyć różne przyczyny, zarówno patologiczne, jak i fizjologiczne.
Wyciszanie może wystąpić zarówno w chorobach serca, jak iz innych przyczyn wpływających na przewodzenie dźwięku.
Może również wystąpić patologiczne pogorszenie dźwięku tonów z przyczyn leżących poza sercem. W tym konkretnym przypadku przyczyną może być rozedma płuc, wysięk opłucnowy i odma opłucnowa, a także lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej lub wysiękowe zapalenie osierdzia (wymawiane), gdy jama błony serca jest wypełniona płynem.
Inne powody, które utrudniają transmisję dźwięku to: otyłość, masywne mięśnie (na przykład u sportowców), zatrucie, powiększenie piersi lub wyraźny obrzęk klatki piersiowej.
Jeśli wszystkie te przyczyny zostaną wykluczone, stłumione oba tony mogą wskazywać na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego. Zjawisko to obserwuje się zwykle w ostrym zakaźnym zapaleniu mięśnia sercowego, zawale mięśnia sercowego, a także miażdżycowej miażdżycy lub gdy rozwija się tętniak lewej komory serca itp.
Inne choroby, którym towarzyszą osłabione dźwięki serca:
Jak już dowiedzieliśmy się z tobą, w niektórych chorobach wykrywane są mniej dźwięczne, stłumione lub stłumione dźwięki serca, w szczególności w przypadku zapalenia mięśnia sercowego, gdy występuje zapalenie mięśnia sercowego.
Patologicznym przyczynom osłabionych tonów zwykle towarzyszą dodatkowe objawy, na przykład przerwy w rytmie, zaburzenia przewodzenia, czasami gorączka itp. Czasami osłabionym tonom towarzyszą wady serca. Ale w tym przypadku nie wszystkie dźwięki są wyciszone, ale tylko niektóre.
Przytłumione tony głuchego zwykle towarzyszą patologiom, takim jak:
Rozbudowa serca (powiększenie jego jam). Jest to powikłanie chorób mięśnia sercowego. Obserwowany również przy zapaleniu nerek lub rozedmie pęcherzykowej.
Zapalenie wsierdzia. Zapalenie wewnętrznej wyściółki serca, zwane wsierdziem. Nie jest izolowane, zwykle wiąże się z zapaleniem mięśnia sercowego lub zapaleniem osierdzia.
Zawał mięśnia sercowego. Jest to ostra martwica tkanek mięśnia sercowego, wynikająca z niewydolności krążenia wieńcowego (bezwzględnego lub względnego). W większości przypadków przyczyną patologii jest skomplikowana miażdżyca tętnic wieńcowych serca.
Błonica. Infekcja. Ze względu na działanie niektórych toksyn, w miejscu wnikania patogenu, częściej na błonach śluzowych, dochodzi do zapalenia włóknistego. W towarzystwie tworzenia włóknistych filmów.
Jak koryguje się przytłumione dźwięki serca, jakie leczenie jest dla nich skuteczne?
Jak powiedzieliśmy powyżej, nie we wszystkich przypadkach zmiana charakteru i nasilenia tonów serca wskazuje na rozwój patologii serca i naczyń krwionośnych. Przytłumione tony mogą towarzyszyć błonicy, tyreotoksykozie, a także gorączce i wielu innym chorobom. Ponadto ich osłabienie może zależeć od przyczyn fizjologicznych.
Dlatego powinieneś przejść pełne badanie lekarskie, aby określić charakter istniejącej patologii i ustalić prawidłową, dokładną diagnozę. Dalsze działania terapeutyczne są przeprowadzane z uwzględnieniem zdiagnozowanej patologii. Osoba jest leczona z powodu określonej choroby.
Od wczesnego dzieciństwa wszyscy znają działania lekarza podczas badania pacjenta, kiedy za pomocą fonendoskopu słychać rytm serca. Lekarz szczególnie uważnie słucha tonów serca, szczególnie obawiając się powikłań po chorobach zakaźnych, a także dolegliwości bólowych w tej okolicy.
Podczas normalnej pracy serca czas trwania cyklu w spoczynku wynosi około 9/10 sekundy i składa się z dwóch etapów – fazy skurczu (skurczu) i fazy spoczynku (rozkurczu).
W fazie relaksacji ciśnienie w komorze zmienia się w mniejszym stopniu niż w naczyniach. Płyn pod niewielkim ciśnieniem jest wstrzykiwany najpierw do przedsionków, a następnie do komór. W momencie wypełnienia tego ostatniego do 75% przedsionki kurczą się i siłą wpychają pozostałą objętość płynu do komór. W tej chwili mówią o skurczu przedsionków. Jednocześnie wzrasta ciśnienie w komorach, zastawki zamykają się, a obszary przedsionkowe i komorowe są izolowane.
Krew naciska na mięśnie komór, rozciągając je, co powoduje silny skurcz. Ten moment nazywa się skurczem komorowym. Po ułamku sekundy ciśnienie wzrasta tak bardzo, że otwierają się zastawki, a krew wpływa do łożyska naczyniowego, całkowicie uwalniając komory, w których rozpoczyna się okres relaksacji. Jednocześnie ciśnienie w aorcie jest tak wysokie, że zastawki zamykają się i nie uwalniają krwi.
Czas trwania rozkurczu jest dłuższy niż skurcz, więc mięsień sercowy ma wystarczająco dużo czasu na odpoczynek.
Norma
Ludzki aparat słuchowy jest bardzo czuły, wychwytując najbardziej subtelne dźwięki. Ta właściwość pomaga lekarzom określić na podstawie wysokości dźwięku, jak poważne są zaburzenia pracy serca. Dźwięki podczas osłuchiwania powstają w wyniku pracy mięśnia sercowego, ruchów zastawek, przepływu krwi. Dźwięki serca zwykle brzmią konsekwentnie i rytmicznie.
Istnieją cztery główne dźwięki serca:
- występuje podczas skurczu mięśni. Powstaje przez drgania napiętego mięśnia sercowego, hałas z pracy zastawek. Osłuchiwanie w okolicy wierzchołka serca, w pobliżu czwartej lewej przestrzeni międzyżebrowej, następuje synchronicznie z pulsacją tętnicy szyjnej.
- występuje prawie natychmiast po pierwszym. Powstaje w wyniku trzaskania klapek zaworu. Jest bardziej głuchy niż pierwszy i słyszalny z obu stron w drugim podżebrzu. Pauza po drugim tonie jest dłuższa i pokrywa się z rozkurczem.
- ton opcjonalny, jego brak jest zwykle dozwolony. Powstaje w wyniku wibracji ścian komór w momencie dodatkowego przepływu krwi. Aby określić ten ton, potrzebujesz wystarczającego doświadczenia słuchowego i absolutnej ciszy. Słychać to dobrze u dzieci i dorosłych z cienką ścianą klatki piersiowej. Grubi ludzie mają trudności z usłyszeniem tego.
- inny opcjonalny dźwięk serca, którego brak nie jest uważany za naruszenie. Występuje, gdy komory wypełniają się krwią w czasie skurczu przedsionków. Doskonale słyszalny u osób o szczupłej budowie ciała i dzieci.
Patologia
Naruszenia dźwięków występujących podczas pracy mięśnia sercowego mogą być spowodowane różnymi przyczynami, zgrupowanymi na dwa główne:
- Fizjologiczny gdy zmiany są związane z pewnymi cechami stanu zdrowia pacjenta. Na przykład złogi tłuszczu w obszarze odsłuchowym osłabiają dźwięk, więc dźwięki serca są stłumione.
- Patologiczny gdy zmiany dotyczą różnych elementów układu sercowego. Na przykład zwiększona gęstość wierzchołków AV dodaje kliknięcie do pierwszego tonu, a dźwięk jest głośniejszy niż zwykle.
Patologie, które pojawiają się w pracy, są diagnozowane przede wszystkim przez osłuchiwanie przez lekarza podczas badania pacjenta. Ze względu na charakter dźwięków oceniane jest jedno lub drugie naruszenie. Po wysłuchaniu lekarz musi zapisać opis tonów serca w karcie pacjenta.
Dźwięki serca, które utraciły klarowność rytmu, są uważane za stłumione. Wraz z osłabieniem głuchych tonów w rejonie wszystkich punktów osłuchowych prowadzi to do założenia następujących stanów patologicznych:
- poważne uszkodzenie mięśnia sercowego - rozległe, zapalenie mięśnia sercowego, proliferacja tkanki bliznowatej;
- wysiękowe zapalenie osierdzia;
- zaburzenia niezwiązane z patologiami serca, na przykład rozedma płuc, odma opłucnowa.
Ze słabością tylko jednego tonu w dowolnym miejscu słuchania, prowadzące do tego patologiczne procesy nazywane są dokładniej:
- bezdźwięczny pierwszy ton, słyszany w górnej części serca wskazuje na zapalenie mięśnia sercowego, jego stwardnienie, częściowe zniszczenie;
- stłumiony drugi ton w rejonie drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mówi o zwężeniu ujścia aorty;
- stłumiony drugi ton w rejonie drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wykazuje niewydolność zastawki płucnej.
W tonie serca zachodzą takie zmiany, że eksperci nadają im wyjątkowe imiona. Na przykład „rytm przepiórek” - pierwszy ton klaskania zmienia się na drugi zwykły, a następnie dodaje się echo pierwszego tonu. Ciężkie choroby mięśnia sercowego wyrażane są w trójczłonowym lub czteroczłonowym „rytmie galopu”, to znaczy krew przelewa się przez komory, rozciągając ściany, a wibracje wibracyjne wytwarzają dodatkowe dźwięki.
Jednoczesne zmiany we wszystkich tonach w różnych punktach są często słyszalne u dzieci ze względu na specyfikę budowy klatki piersiowej i bliskość serca. To samo można zaobserwować u niektórych dorosłych osób typu astenicznego.
Słychać typowe zakłócenia:
- wysoki pierwszy ton w górnej części serca pojawia się z wąskim otwarciem lewego przedsionkowo-komorowego, a także z;
- wysoki drugi ton w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na rosnące ciśnienie w krążeniu płucnym, stąd silne trzepotanie płatków zastawki;
- wysoki drugi ton w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie pokazuje wzrost ciśnienia w aorcie.
Przerwy w rytmie serca wskazują na stany patologiczne układu jako całości. Nie wszystkie sygnały elektryczne przechodzą równomiernie przez grubość mięśnia sercowego, dlatego odstępy między uderzeniami serca mają różną długość. Przy niespójnej pracy przedsionków i komór słychać „ton pistoletu” - jednoczesne skurcze czterech komór serca.
W niektórych przypadkach osłuchiwanie serca wykazuje separację tonów, czyli zastąpienie długiego dźwięku parą krótkich. Wynika to z naruszenia spójności pracy mięśni i zastawek serca.
Oddzielenie pierwszego tonu serca następuje z następujących powodów:
- zamknięcie zastawki trójdzielnej i mitralnej następuje w tymczasowej szczelinie;
- skurcz przedsionków i komór występuje w różnym czasie i prowadzi do naruszenia przewodnictwa elektrycznego mięśnia sercowego.
- Oddzielenie drugiego tonu serca następuje ze względu na różnicę w czasie zatrzaskiwania płatków zastawki.
Ten stan wskazuje na następujące patologie:
- nadmierny wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym;
- proliferacja tkanek lewej komory ze zwężeniem zastawki mitralnej.
W przypadku niedokrwienia serca ton zmienia się w zależności od stadium choroby. Początek choroby jest słabo wyrażany w zaburzeniach dźwięku. W okresach między atakami nie obserwuje się odchyleń od normy. Atakowi towarzyszy częsty rytm, wskazujący, że choroba postępuje, a tony serca u dzieci i dorosłych zmieniają się.
Pracownicy medyczni zwracają uwagę na fakt, że zmiany tonów serca nie zawsze są wskaźnikiem zaburzeń sercowo-naczyniowych. Zdarza się, że przyczyną jest szereg chorób innych układów narządów. Przytłumione tony, obecność dodatkowych tonów wskazuje na takie choroby, jak choroby endokrynologiczne, błonica. Wzrost temperatury ciała jest często wyrażany z naruszeniem tonu serca.
Kompetentny lekarz zawsze stara się zebrać pełną historię podczas diagnozowania choroby. Oprócz słuchania tonów serca przeprowadza wywiad z pacjentem, dokładnie przegląda jego kartę, zleca dodatkowe badania zgodnie z rzekomą diagnozą.
