Лфк при нервных заболеваниях. Лфк при заболеваниях нервной системы центральной и периферической

Физические силовые упражнения повышают функциональную перестройку всех ключевых элементов нервной системы , оказывая стимулирующее воздействие, как на эфферентные, так и на афферентные системы. Базовой основой механизма воздействия силовых физических упражнений является процесс упражнения, поэтому динамическая перестройка нервной системы затрагивает и клетки коры головного мозга , и периферические нервные волокна. При выполнении физических упражнений повышаются всевозможные рефлекторные связи (кортико-мышечные, кортико-висцеральные, а также мышечно-кортикальные), что содействует более согласованному и гармоничному функционированию основных функциональных систем организма.

Активное привлечение пациента в процесс осознанного и четко дозированного упражнения является мощным стимулятором формирования субординационных влияний. Пластичность ЦНС позволяет путем систематических комплексов занятий ЛФК выработать динамический стереотип, определяющий точность, координацию и внушительную экономизацию реакций.

Занятия ЛФК при заболеваниях нервной системы оказывает нормализующее влияние на нарушения баланса торможения и возбуждения. Важную роль в нейрогуморальной регуляции при силовых упражнениях несет вегетативная нервная система, которая иннервирует ткани мышечных волокон, регулирует в них процесс обмена веществ, приспосабливает ее к функциональной деятельности. Стимулируется также функция ССС, дыхательной и прочих систем организма, что улучшает питание работающих мышц, ликвидирует застойные явления, ускоряет рассасывание очагов воспаления. Положительные эмоции при выполнении физических упражнений развиваются у больного на фоне безусловных и условных связей. Они способствуют мобилизации разнообразных физиологических механизмов и отвлекают пациента от болезненных переживаний.

Инсульт.

В реабилитации больных, перенесших инсульт, выделяют 3 этапа: ранний (3 месяца), поздний (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательной функции. Лечебная физкультура при инсультах направлена на снижение патологического тонуса, уменьшение степени пареза (увеличение мышечной силы), устранение синкинезий, воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков. Лечебную гимнастику и массаж назначают при стабилизации состояния больного (отсутствие нарастания симптоматики нарушения сердечной деятельности и дыхания). Лечение положением начинают с первого дня болезни, пассивно поворачивая больного через каждые 1,5-2 ч днем и 2,5-3 ч ночью со здорового бока на спину и на пораженную сторону. При постановки пациента в горизонтальную позицию (лежа) следует следить, чтобы кисть пораженной руки всегда была в среднефизиологической фазе, и при этом нога ни во что не упиралась. Верхнюю конечность отводят на 90", разгибают во всех суставах и ротируют кнаружи. При увеличении тонуса мышц кистевых сгибателей на кисть с разогнутыми и разведенными пальцами требуется наложить лонгету. Воздействие давлением поверхности кисти и подошвы приводит к повышению тонуса мышц и формированию порочных установок. Допускается чуть приподнятое положение больного (не более 30°) изголовье (при легком и средней тяжести ишемическом инсульте) на 15-30 мин 3 раза в день уже в 1-ые сутки заболевания.

Необходимо стараться к максимально ранней активизации больного - переведению его в сидячее положение. Больной может быть усажен на койке со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала лечения. Перевод в положение сидя производится пассивно, больному обеспечивается достаточная опора. Длительность нахождения в сидячем положении - от 15 мин до 30-60 мин и более при хорошей переносимости. Вопрос о периоде расширения двигательного режима при геморрагическом инсульте решается индивидуально.

Двигательная реабилитация при инсультах включает ряд последовательных этапов. Предпочтение отдается упражнениям функционального характера.

• Восстановление некоторых компонентов двигательного акта - приемы активного расслабления мышц, обучение дозированным и дифференцированным напряжениям мышечных групп, дифференцировка амплитуды движений, обучение минимальному и изолированному мышечному напряжению, тренировка и овладение оптимальной скоростью движений, увеличение мускулатурной силы.
• Повышение проприоцепции - преодоление дозированного сопротивления совершаемому движению, использование рефлекторных механизмов движения (рефлекторные упражнения).
• Восстановление простых содружественных движений - тренировка различных вариантов межсуставного взаимодействия с визуальным и кинематическим контролированием.
• Возрождение двигательных навыков - восстановление отдельных звеньев двигательного акта (навыка), обучение переходам (связям) от одного двигательного элемента к другому, возрождение двигательного акта целиком, автоматизация восстановленного двигательного акта.

Восстановление нарушенных двигательных функций при центральных парезах происходит в определенной последовательности: вначале восстанавливаются рефлекторные движения и мышечный тонус, а затем появляются содружественные и произвольные движения, которые восстанавливаются от проксимальных отделов к дистальным (от центра к периферии); восстановление двигательной функции сгибателей опережает восстановление движений в разгибателях; движения руки появляются позже, чем ноги, особенно медленно восстанавливаются специализированные движения кисти (тонкая моторика). В процессе занятий ЛГ с больным поэтапно отрабатывают навыки двигательной активности в положении лежа (подъем головы, таза и корпуса, движения в конечностях, повороты) и самостоятельный переход в положение сидя. При соблюдении статического и динамического баланса (равновесия) сидя, пациент обучается переходу в позицию стоя (в среднем на 7-е сутки при неосложненном ишемическом инсульте). Обучение самостоятельной ходьбе требует от больного способности самостоятельно вставать и садиться, поддерживать позу стоя, переносить вес тела и правильно ставить опорную ногу. Обучение начинают с ходьбы с поддержкой, однако длительное использование вспомогательных средств при ходьбе тормозит защитные реакции и развивает у больного страх перед падением. Тренировка ходьбы включает отработку направления движения (вперед, назад, в стороны и т. д.), длину шага, ритм и скорость ходьбы, а также ходьбу по лестнице. Активные и пассивные движения не должны вызывать повышения мышечного тонуса и болевых ощущений.

Занятия ЛГ с больными инсультом проводят индивидуально в связи со значительной вариабельностью двигательных и сенсорных нарушений. Длительность процедуры ЛГ - 20-25 мин при постельном режиме и 30-40 мин - при свободном. В комплекс ЛФК при инсультах необходимо включать кроме специальных упражнений дыхательную гимнастику (статическую и динамическую), общеукрепляющие упражнения, упражнения с предметами, занятия на тренажерах, малоподвижные и подвижные игры. Как правило, проводят дополнительное малогрупповое или групповое занятие продолжительностью 15-20 мин.

Достигнутые функциональные возможности должны быть применены в действиях по самообслуживанию. Тренируются манипуляции с бытовыми предметами, одеждой, навыки приема пищи, личной гигиены, ведения домашнего хозяйства, поведения в городе. Для развития навыков повседневной активности должны также проводиться отдельные дополнительные тренировки с эрготерапевтом продолжительностью 30-40 мин.

Выбор упражнений и планирование индивидуальных комплексов зависят от тяжести и степени нарушений движений, наличия сопутствующих симптомов (спастика, синкинезии, афазия) и заболеваний, поведения больного, его общего развития и переносимости физических нагрузок.

Массаж проводится дифференцированно: на мышцах, тонус которых повышен, используются только нежные способы поглаживания и потирания, а на растянутых (ослабленных) мышцах допускаются все массажные приемы. Длительность массажа - 20-25 мин, 30-40 сеансов на курс, с перерывами между курсами 2 недели.

Противопоказаниями для активизации больных являются признаки отека мозга, угнетение сознания; темп расширения интенсивности занятий может быть ограничен у больных с сердечно-легочными проблемами (недостаточностью) и мерцательной аритмией.

Травмы и заболевания спинного мозга.

Главная задача ЛФК при поражениях спинного мозга состоит в нормализации двигательной активности пациента или выработке приспособительных возможностей. В комплекс лечебных мероприятий включают упражнения, стимулирующие произвольные движения, упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета, ослабление повышенного тонуса мышц, обучение навыкам самостоятельного передвижения и самообслуживания. При травмах и заболеваниях спинного мозга характер двигательных нарушений зависит от локализации поражения. Спастические парезы и параличи сопровождаются повышенным мышечным тонусом и гиперрефлексией. Для вялых парезов и параличей характерны гипотония и атрофия мышц, гипо- или арефлексия. В связи с этим при различных формах нарушения движений комплексы физических упражнений существенно различаются. Основная задача ЛГ при вялых параличах - укрепление мышц, а при спастических - отработка навыков управления ими.

Занятия ЛФК начинают со 2-3-го дня спустя поступления в стационар, до этого проводят только лечение положением. Стартовое положение пациента - лежа на спине. ЛГ прово

дят 2-3 раза в день от 6-8 мин до 15-20 мин. Формы и средства ЛФК подбираются с учетом двигательных режимов и в зависимости от задач лечения, используются как укрепляющие, так и специальные методики ЛГ.

• Выработка произвольных движений в сегментах, увеличение силы мышц - активные движения для пораженных конечностей с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов), упражнения с преодолением сопротивления, изометрические упражнения с малой экспозицией, рефлекторные упражнения с использованием естественных синкинезий, специальные методики ЛГ (метод проприоцептивного облегчения, метод нейромоторйого переобучения и др.). При невозможности произвести активные движения используют идеомоторные упражнения и изометрические упражнения для здоровых конечностей.
• Предупреждение и лечение мышечных атрофий, контрактур, деформаций - обучение приемам активного расслабления мышц, пассивные движения в суставах с вовлечением паретичной мускулатуры, противосодружественные и идеомоторные тренинги, коррекция положением паретичных конечностей, ортопедическая профилактика.
• Воссоздание и компенсация координации движений – комплексная вестибулярная гимнастика, серия упражнений на точность и меткость движений, тренинг и обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скорости и амплитуде движений, упражнения на сохранение равновесие в разнообразных исходных положениях, сочетание изолированных движений в нескольких суставах.
• Восстановление и компенсация навыков передвижения - выработка опороспособности нижних конечностей, специальные упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата стоп, восстановление рессорной функции стоп; упражнения, восстанавливающие направленность движений в пространстве; поэтапное восстановление кинематики ходьбы, динамическая координаторная гимнастика; упражнения в разнообразных исходных положениях (лежа, с колен, на четвереньках, стоя), обучение самостоятельной ходьбе с опорой и без нее.
• Улучшение деятельности дыхательной и ССС - статические дыхательные тренинги с дозированным сопротивлением, динамические дыхательные упражнения, пассивные упражнения для конечностей, вращения и повороты туловища (пассивно и активно), упражнения ориентированные для сохранных мышечных групп.
• Выработка навыков самообслуживания - восстановление навыков личной гигиены, питания, одевания, перемещения и ведения домашнего хозяйства, рукописного и машинописного письма, занятия в кабинетах эго- терапии, тренировка навыков поведения в городе.
• Обучение трудовым навыкам - занятия в кабинетах трудотерапии и мастерских.
• Все перечисленные методы ЛФК тесно взаимосвязаны между собой и используются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения пациента.

При спастических параличах противопоказаны движения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или связанные с силовым напряжением, а также приемы массажа, повышающие тонус мускулатуры. При вялых параличах не стоит использовать упражнения, связанные с растяжением паретичных мышц.

Поражения периферической нервной системы.

Задачами ЛФК при поражении периферической нервной системы принято считать: улучшение кровообращения и трофических процессов в пораженной конечности, укрепление паретичных мышечных групп и связочного аппарата, предупреждение развития контрактур и тугоподвижности суставов, содействие регенерации поврежденного нерва, развитие и совершенствование заместительных движений и координации движений, общеукрепляющее действие на организм больного.

Методика применения ЛФК определяется объемом двигательных расстройств (парез, паралич), их локализацией степенью и стадией заболевания. Используют лечение положением, массаж, ЛГ. Лечение положением показано для предупреждения перерастяжения уже ослабленных мышц при помощи шин, укладок, корригирующих позиций за исключением времени занятий гимнастикой. В ЛГ используются активные движения в суставах здоровой конечности, пассивные и идеомоторные движения пораженной конечности (при параличах), содружественные активные упражнения, активные упражнения для ослабленных мышц. Тренировка мышц проводится в облегченных условиях их функционирования (опора на гладкую поверхность, использование блоков, лямок), а также в теплой воде. Во время занятий необходимо следить за возникновением произвольных движений, подбирая оптимальные начальные положения, и стараться поддерживать развитие активных движений. При удовлетворительной функции мышц применяются активные упражнения с дополнительной нагрузкой (сопротивление движению, отягощение конечности), направленные на восстановление силы мышц, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами, спортивно-прикладные упражнения, механотерапию. ЛГ проводится по 10-20 мин дробными нагрузками в течение дня в связи с быстрым истощением поврежденного нервно-мышечного аппарата. Профилактика и лечение контрактур включает выполнение физических упражнений, способствующих повышению объема двигательной активности в суставах и уравновешиванию тонуса мышц-сгибателей и разгибателей.

Основные задачи медицинской реабилитации - предупредить возникновение различных заболеваний и травм, ускорить восстановительные процессы и увеличить их эффективность, снизить инвалидизацию, повысить уровень адаптации инвалида к условиям жизни.

Один из основных разделов медицинской реабилитации - лечебная физкультура (кинезитерапия) - естественный биологический метод комплексной функциональной терапии. В его основе лежит использование главной функции организма - движения. Движение - основная форма существования организма человека: оно влияет на все проявления жизнедеятельности организма от рождения до смерти, на все функции организма и формирование адаптационноприспособительных реакций на самые разнообразные раздражители.

В связи с этим движение может выступать и специфическим, и неспецифическим раздражителем, вызывающим реакцию как всего организма, так и отдельных его органов или систем. Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. Движения обеспечиваются взаимосвязанными процессами, протекающими во внутренней среде организма на клеточном, органном и системном уровнях, с потреблением и образованием энергии и способствуют проявлению тонизирующего, трофического, компенсаторного, нормализующего или деструктивного эффектов.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Регулярное, целенаправленное и строго дозированное использование разнообразных двигательных реакций способствует укреплению биологического механизма защитно-приспособительных реакций, специфической и неспецифической устойчивости организма к различным воздействиям.

Тело человека - сложная саморегулирующаяся кинематическая система, обладающая многими степенями свободы в суставах при выполнении линейных (поступательных) и угловых (вращательных) перемещений. При взаимодействии с постоянно изменяющейся окружающей средой поддержание стабильного положения или перемещение тела в пространстве - сложные процессы, при которых выбирается необходимое количество и сочетание определённых степеней свободы, осуществляемые с потреблением и выделением энергии при участии всех систем организма, особенно нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Двигательная активность бывает эффективной только при условии, что человек в совершенстве владеет произвольными специализированными приёмами и действиями, составляющими арсенал техники конкретного вида перемещения тела в пространстве при минимальных обратимых сдвигах гомеостаза. Каждый произвольный двигательный акт человека характеризуется 2 взаимосвязанными компонентами: физической и когнитивной.

Физический компонент, в свою очередь, можно разделить на биомеханический, биохимический и функциональный.

Биомеханический компонент включает информацию о многих факторах:

• морфологических пара метрах тела человека;
• положении тела (положение центра тяжести) ;
• характеристике движения: направлении, скорости, ускорении, длительности (t) , наличии сопротивления (масса тела, приложенная к телу сила, в том числе реакция опоры и сопротивление среды) или облегчения (снижение гравитации, дополнительная опора);
• механическом ограничении выполнения движения (в том числе сформировавшиеся контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, ампутированные части тела и т.д.) ;
• мышечной силе, эластичности соединительной ткани (гибкость) ;
• сопротивлении внутрибрюшного давления;
• повторении движения и т.д..

Чтобы получить всеобъемлющую информацию и распределить задачи по отдельным регионам тела, были предложены модели тела человека на основании математического моделирования. Одна из них - модель Ханавана (1964, 1966), разделяющая тело человека на 15 простых геометрических фигур однородной плотности (рис. 14-1). Преимущество этой модели в том, что она требует лишь небольшого количества простых антропометрических измерений (например, длины и окружности сегментов), чтобы её конкретизировать и пред сказать положение центра тяжести, а также момента инерции для каждого сегмента тела.

Основываясь на том же подходе, Hatze (1980) разработал более детальную модель тела человека (рис. 14- 2). Гуманоид Hatze состоит из 17 сегментов тела, для индивидуализации необходимо 242 антропометрических измерения.

Неспецифический общий итог изучения физического компонента - выполненная человеческим организмом работа, скалярная величина, определяемая как про изведение перемещения системы на проекцию силы, которая действует в направлении перемещения, и требующая затрат энергии.

Согласно подходу "работа-энергия", энергию можно представить не только как итог, но и как способность выполнять работу. При анализе движений человека особое значение имеют такие виды энергии, как потенциальная: обусловленная силой тяжести, обусловленная деформацией; кинетическая: поступательного движения вращения; энергия, высвобождаемая в результате обменных процессов. При изучении взаимосвязи между работой и энергией целесообразно в большинстве случаев использовать первый закон термодинамики, характеризующий взаимосвязь выполненной работы и изменения количества энергии. В биологических системах обмен энергии при выполнении работы не является абсолютно эффективным процессом.

Только 25% высвобождаемой в результате обменных процессов энергии используется для выполнения работы, остальные 75% преобразуются в тепло или используются во время восстановительных процессов. Отношение выполненной работы к изменению количества энергии характеризует эффективность (производительность) процесса. Работа, выполненная с минимальными затратами энергии, представляет собой наиболее экономное выполнение задания и характеризует оптимальное функционирование.

Рис. 14-1. Модель человеческого тела Ханавана (1 964, 1 966).

Рис. 14-2. Модель 1 7-сегментарного гуманоида (Hatze,1 980).

Энергетический обмен включает метаболические процессы, связанные с образованием АТФ, накоплением энергии при её синтезе и с последующим преобразованием энергии при различных видах деятельности клеток. В зависимости от того, с помощью какого биохимического процесса поставляется энергия для образования молекул АТФ, выделяют 4 варианта ресинтеза АТФ в тканях (биохимический компонент) . Каждый вариант имеет свои метаболические и биоэнергетические особенности. в энергообеспечении мышечной работы используются разные варианты в зависимости от интенсивности и длительности выполняемого упражнения (движения) .

Ресинтез АТФ может осуществляться в реакциях, протекающих без участия кислорода (анаэробные механизмы) или с участием вдыхаемого кислорода (аэробный механизм) . В скелетных мышцах человека выявлено 3 вида анаэробных и 1 аэробный путь ресинтеза АТФ.

К анаэробным механизмам относят следующие.

Креатинфосфокиназный (фосфогенный, или алактатный) , обеспечивающий ресинтез АТФ за счёт перефосфорилирования между креатинфосфатом и АДФ.

Гликолитический (лактатный), который обеспечивает ре синтез АТФ в процессе ферментативного анаэробного расщепления гликогена мышц или глюкозы крови, заканчивающегося образованием молочной кислоты.

Миокиназный, осуществляющий ресинтез АТФ за счёт реакции перефосфорилирования между 2 молекулами АДФ с участием фермента миокиназы (аденилаткиназы) .

Аэробный механизм ресинтеза АТФ включает в основном реакции окислительного фосфорилирования, протекающие в митохондриях. Энергетическими субстратами аэробного окисления служат глюкоза, жирные кислоты, частично аминокислоты, а также промежуточные метаболиты гликолиза (молочная кислота) и окисления жирных кислот (кетоновые тела)

Скорость доставки кислорода к тканям - один из важнейших факторов, влияющих на энергообеспечение мышц, так как скорость ресинтеза АТФ в митохондриях скелетных мышц, где образуется около 90% всей необходимой энергии, находится в определённой зависимости от концентрации или напряжения кислорода в клетке. При низком уровне метаболизма в клетке, что выявляют в покоящейся, нормально функционирующей мышце, изменения скорости доставки кислорода в ткани не влияют на скорость ресинтеза АТФ (зона насыщения) . Однако, когда напряжение кислорода (pO 2) в клетке ниже некоторого критического уровня (утомление, патологический процесс), поддержание скорости ресинтеза АТФ возможно только за счёт адаптивных сдвигов внутриклеточного метаболизма, что неизбежно требует увеличения скорости доставки O 2 к мышцам и его потребления митохондриями. Максимальная скорость потребления O 2 митохондриями скелетных мышц может поддерживаться только до определённого критического значения pO 2 в клетке, составляющего 0,5-3,5 мм рт.СТ. Если уровень метаболической активности при мышечной работе превысит значение максимально возможного усиления аэробного ре синтеза АТФ, то возрастающая потребность в энергии может компенсироваться за счёт анаэробного ресинтеза АТФ. Однако диапазон анаэробной метаболической компенсации весьма узок, и дальнейшее увеличение скорости ресинтеза АТФ в работающей мышце, как и функционирование мышц, становится невозможным. Диапазоны метаболической активности, в пределах которых доставка O 2 недостаточна для поддержания необходимого уровня ресинтеза АТФ, обычно обозначают как гипоксические состояния различной тяжести. Для поддержания напряжения O 2 в митохондриях на уровне выше критического значения, при котором ещё сохраняются условия для адаптивной регуляции клеточного обмена, напряжение O 2 на наружной клеточной мембране должно составлять не менее 15-20 мм рт.ст. Для его поддержания и нормального функционирования мышц напряжение кислорода в артериолах, доставляющих кровь непосредственно к работающим мышцам, должно составлять около 40, а в магистральных артериях - 80-90 мм рт.ст. В лёгочных альвеолах, где осуществляется газообмен между кровью и атмосферным воздухом, напряжение O 2 должно составлять приблизительно 110, во вдыхаемом воздухе - 150 мм рт.ст.

Следующий компонент, определяющий эффективность доставки кислорода, - гемоглобин. На способность гемоглобина связывать кислород влияют температура крови и концентрация водородных ионов в ней: чем ниже температура и выше рН, тем больше кислорода может быть связано гемоглобином. Увеличение содержания СO 2 и кислых продуктов обмена, а также местное повышение температуры крови в капиллярах тканей усиливают распад оксигемоглобина и высвобождение кислорода.

В клетках мышц кислородный обмен осуществляется при участии белка миоглобина, имеющего сходную с гемоглобином структуру. Миоглобин переносит кислород к митохондриям и частично депонирует его. Он обладает большим химическим сродством к кислороду, чем гемоглобин, что обеспечивает более полное использование мышцами кислорода, поставляемого кровью.

При переходе от состояния покоя к интенсивной мышечной деятельности потребность в кислороде возрастает во много раз, однако сразу она не может быть удовлетворена, поэтому формируется так называемый кислородный долг, возмещаемый во время восстановительного периода. Необходимо время, чтобы усилилась деятельность систем дыхания и кровообращения и чтобы кровь, обогащённая кислородом, могла дойти до работающих мышц. По мере усиления активности этих систем постепенно увеличивается потребление кислорода в работающих мышцах.

В зависимости от количества мышц, принимающих участие в процессах сокращения, физическую работу разделяют на локальную (участвует <1/4 всех мышц тела) , региональную и глобальную (участвует >3/4 всех мышц тела) .

Локальная работа может вызывать изменения в работающей мышце, однако в целом в организме биохимические сдвиги незначительны.

Региональная работа (элементы различных упражнений с привлечением средних и крупных мышечных групп) обусловливает гораздо большие биохимические сдвиги, чем локальная мышечная работа, что зависит от доли анаэробных реакций в её энергетическом обеспечении.

Вследствие глобальной работы (ходьба, бег, плавание) значительно усиливается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

На метаболические сдвиги в организме влияет режим мышечной деятельности.

Выделяют статический и динамический режимы работы.

При статическом варианте мышечной работы увеличивается поперечное сечение мышцы при неизменной её длине. При таком виде работы велика доля участия анаэробных реакций.

Динамический (изотонический) режим работы, при котором изменяются. и длина, и поперечное сечение мышцы, гораздо лучше обеспечивает ткани кислородом, поскольку прерывисто сокращающиеся мышцы действуют как своеобразный насос, проталкивающий кровь через капилляры. Для отдыха после статической работы рекомендуют выполнять динамическую.

Изменения биохимических процессов в организме зависят от мощности ("дозы") выполняемой мышечной работы и её продолжительности. При этом чем выше мощность, а следовательно, больше скорость расщепления АТФ, тем меньше возможность удовлетворять энергетический запрос за счёт дыхательных окислительных процессов и тем в большей степени подключаются процессы анаэробного ресинтеза АТФ. Мощность работы связана обратно пропорциональной зависимостью с её продолжительностью, при этом чем больше мощность, тем быстрее происходят биохимические изменения, вызывающие утомление и побуждающие прекратить работу. Исходя из мощности работы и механизмов энергообеспечения все циклические упражнения можно разделить на несколько видов в зависимости от потребления O 2. Функциональным эквивалентом потребления O 2 при выполнении любой работы служит метаболическая единица, равная 3,7 мл потреблённого кислорода на 1 кг массы тела (функциональный компонент).

Экспресс-методом, позволяющим установить диапазон мощности работы, служит определение чес. Каждый диапазон работы отличается специфическим воздействием на организм человека. Убедительно доказано, что порог интенсивности тренировочных занятий повышается прямо пропорционально максимальному потреблению кислорода до начала занятий (Franklin В.А., Gordon S., Timmis G,c., 1992). Для большинства людей со значительными отклонениями в состоянии здоровья он составляет приблизительно 40-600/0 максимального потребления кислорода, что соответствует 60-70% максимальной ЧСС (American college of Sports Medicine, 1991).

Биохимические изменения в организме человека, возникающие в результате выполнения определённого движения (упражнения) , наблюдаются не только во время выполнения работы, но и в течение значительного периода отдыха после её завершения. Такое биохимическое последействие упражнения обозначают термином "восстановление" . В этот период катаболические процессы, происходящие в работающих мышцах во время упражнения, превращаются в анаболические, которые способствуют восстановлению разрушенных при работе клеточных структур, восполнению растраченных энергетических ресурсов и возобновлению нарушенного эндокринного и водно-электролитного равновесия организма. Выделяют 3 фазы восстановления - срочное, отставленное и замедленное.

Фаза срочного восстановления охватывает первые 30 мин после окончания упражнения и связана с восполнением внутримышечных ресурсов АТФ и креатинфосфата, а также с "оплатой" алактатного компонента кислородного долга.

В фазе отставленного восстановления, продолжающейся от 0,5 до 6-12 ч после окончания упражнения, восполняются растраченные углеводные и жировые резервы, водно-электролитное равновесие организма возвращается к исходному состоянию.

В фазе замедленного восстановления, продолжающейся до 2-3 сут, усиливаются процессы синтеза белков, в организме формируются и закрепляются адаптационные сдвиги, вызванные выполнением упражнения.

Динамика про исходящих метаболических процессов имеет свои особенности в каждой фазе восстановления, что позволяет правильно выбрать график проведения восстановительных мероприятий.

При выполнении любого упражнения можно выделить основные, наиболее нагружаемые звенья обмена веществ и функции систем организма, возможностями которых определяется способность выполнять движения (упражнения) на требующемся уровне интенсивности, продолжительности и сложности. Это могут быть регуляторные системы (ЦНС, вегетативная нервная система, нейрогуморальная регуляция) , системы вегетативного обеспечения (дыхание, кровообращение, кровь) и исполнительная двигательная система.

Двигательная система как функциональная составляющая физического компонента движения включает 3 части.

ДЕ (мышечное волокно и иннервирующий её эфферентный нерв) , существующие в организме человека как медленно сокращающиеся, не восприимчивые к утомлению (ДЕ S) , быстро сокращающиеся, не восприимчивые к утомлению (ДЕ FR) и быстро сокращающиеся, восприимчивые к утомлению (ДЕ FF) .

Функциональные системы суставов (Энока Р.М., 1998), включающие жёсткое звено (соединительная ткань - кость, сухожилие, связка, фасция) , синовиальный сустав, мышечное волокно или мышцу, нейрон (чувствительный и двигательный) и чувствительное нервное окончание (проприорецепторы - мышечные веретёна, сухожильные органы, суставные рецепторы; экстерорецепторы - рецепторы глаза, уха, механо-, термо-, фото-, хемо- и болевые рецепторы кожи) .

Вертикально организованная иерархия конвергенции двигательных программ, включающая представление о механизмах управления двигательной функции в период её формирования в норме и при различных патологических состояниях.

Когнитивный компонент движения включает нейропсихологический и психоэмоциональный компоненты. Все движения можно разделить на активные и пассивные (автоматизированные, рефлекторные). Неосознанное движение, выполняемое без непосредственного участия коры головного мозга, представляет собой либо реализацию центральной, генетически запрограммированной реакции (безусловный рефлекс) , либо процесс автоматизированный, но возникший изначально как сознательное действие - условный рефлекс - умение - двигательный навык. Все действия интегрированного двигательного акта подчинены задаче получить определённый приспособительный результат, определяемый потребностью (мотивом) . Формирование потребности, в свою очередь, зависит не только от самого организма, но и от влияния окружающего пространства (среды) . Приобретённая на основе знаний и опыта способность избирательно управлять движениями в процессе двигательной деятельности - умение. Умение выполнять двигательное действие формируется на основе определённых знаний о его технике, наличия соответствующих двигательных предпосылок в результате ряда попыток сознательно построить заданную систему движения. В процессе становления двигательных умений происходит поиск оптимального варианта движения при ведущей роли сознания. Умение представляет собой примитивную форму освоения действия, характеризующуюся отсутствием надёжности, наличием серьёзных ошибок, низкой эффективностью, высокими энергетическими затратами, уровнем тревоги и др. Многократное повторение движений при активном участии сознания постепенно при водит к автоматизации основных элементов их координационной структуры и образованию двигательного навыка - автоматизированного способа управления движениями в целостном двигательном действии.

Автоматизированное управление движениями - важнейшая особенность двигательного навыка в силу того, что оно позволяет освободить сознание от контроля за деталями движения и переключить его на достижение основной двигательной задачи в конкретных условиях, на выбор и применение наиболее рациональных для её решения приёмов, то есть обеспечить эффективное функционирование высших механизмов управления движениями. Особенность навыков - слитность движений, проявляющаяся в эффективной координационной структуре, минимальных энергетических затратах, рациональной коррекции, высокой надёжности и вариативности, способности достигать цели двигательного действия при воздействии неблагоприятных факторов: излишнего возбуждения, утомления, изменения условий внешней среды и др.

ИЗМЕНЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В основе клинических проявлений двигательных нарушений, возникающих при поражении нервной системы, лежат определённые патологические механизмы, реализация которых охватывает всю вертикальную систему регуляций движений - мьшечно-тоническую и фазическую. К типовым патологическим процессам, возникающим в нервной системе при её повреждении, относят следующие (Крыжановский Г.Н., 1999).

• Нарушение регулирующих влияний со стороны супраспинальных образований.
• Нарушение принципа двойственной функциональной импульсации с преобладанием возбуждения над торможением на уровне синапса.
• Денервационный синдром, проявляющийся нарушением дифференцировки денервированных тканей и появлением признаков, характерных для ранних стадий развития (близок к денервационному синдрому спинальный шок)
• Деафферентационный синдром, характеризующийся также повышением чувствительности постсинаптических структур.

Во внутренних органах, имеющих вегетативную иннервацию, происходит нарушение механизмов регуляции функций. Нарушение интегративной деятельности нервной системы проявляется в распаде должных управляющих влияний и возникновении новых патологических интеграций. Изменение программы движения выражается в комплексном сегментарном и надсегментарном влиянии на процессы сложного двигательного акта, базирующегося на сочетании дисбаланса тормозных управляющих влияний со стороны высших отделов ЦНС, растормаживания более примитивных сегментарных, стволовых, мезенцефальных рефлекторных реакций и сохраняющих своё влияние жёстких комплексных программ поддержания равновесия и устойчивости в различных положениях, сформированных уже в филогенезе, то есть происходит переход от более совершенной, но менее устойчивой формы контроля функций к менее совершенной, но более устойчивой форме деятельности.

Двигательный дефект развивается при комбинации нескольких патологических факторов: утраты или изменения функций мышц, нейрона, синапса, изменения позы и инерционных характеристик конечностей, программы движения. При этом независимо от уровня поражения картина нарушений двигательной функции подчиняется определённым биомеханическим законам: перераспределению функций, функциональному копированию, обеспечению оптимума.

Исследования многих авторов показали, что при различной патологии нервной системы независимо от уровня поражения страдают практически все отделы центральной и периферической нервной системы, ответственные за поддержание позы и управление передвижением.

Исследования свидетельствуют, что туловище - основной объект регулирования и поддержания вертикальной позы. При этом предполагают, что информация о положении корпуса обеспечивается проприорецепторами поясничного отдела позвоночника и ног (в первую очередь, голеностопного сустава) , то есть в процессе перехода к вертикальному положению и перемещения в этом положении в процессе онто- и филогенеза формируется условнорефлекторная весьма жёсткая комплексная иннервационная про грамма сохранения устойчивого положения тела, в которой функционируют мышцы, предотвращающие резкие колебания общего центра тяжести тела человека в вертикальном положении и при ходьбе - мышцы с так называемой силовой функцией: крестцово-остистые, большая и средняя ягодичные, икроножные (или мышцы-разгибатели). По менее жёсткой программе функционируют мышцы, участвующие преимущественно в настройке движений (или мышцы-сгибатели) : прямые и наружные косые мышцы живота, сгибатели и отчасти аддукторы бедра, передняя большеберцовая мышца. По данным А.с. Витензона (1998), в условиях патологии соблюдаются структура и закономерность функционирования мышц. Согласно этому принципу, разгибатели выполняют преимущественно силовую, а сгибатели - коррекционную функцию.

При повреждении утраченная функция восполняется целой функциональной системой с широко взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, которые создают единый комплекс, с определёнными физиологическими свойствами. Под влиянием новой контролируемой афферентации, поступающей с периферии после повреждения, возможно "переучивание нейронов" (моторное переобучение), при этом функции с поражённых нейронов переносятся на сохранные и стимулируют репаративные процессы в повреждённых нейронах. Выздоровление - активный процесс, совершающийся по определённым законам, с участием определённых механизмов и имеющий стадийный характер развития.

ЭТАПЫ И ОСОБЕННОСТИ МОТОРНОГО ПЕРЕОБУЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

В процессе моторного переобучения можно выделить несколько стадий, характеризующих возможный контроль над функциями мышцы.

Стадия воздействия на проприоцептивный аппарат, определяющий специфичность воздействия на мышцы, соединительную ткань, суставы и характеризующийся самым простым уровнем регуляции: воздействие на рецептор - эффект. В этой стадии достигнутый эффект сохраняется очень недолго и зависит от периодичности и интенсивности воздействия. При этом в соответствии с этапами становления вертикальной позы человека воздействие должно осуществляться сначала на аксиальные мышцы в краниокаудальном направлении, затем на мышцы плечевого и тазобедренного пояса. Далее - на мышцы конечностей последовательно от проксимальных суставов к дистальным.

Стадия привлечения регуляторных влияний с глазодвигательных мышц, ритмическая аудиостимуляция (счёт, музыкальное ритмичное сопровождение) , стимуляция рецепторов вестибулярного аппарата в зависимости от положения головы по отношению к туловищу. В этой стадии стимулируются комплексная обработка обстановочной афферентации и рефлекторные реакции, контролируемые более сложной нейронной системой (постуральные рефлекторные реакции Магнуса-Клейна) .

Стадия, в которой при обретается последовательный контроль за плечевым и тазобедренным поясом, или стадия изменения положения тела, Когда вслед за головой изменяется положение плечевого, а затем тазового пОЯСа.

Стадия ипсилатерального контроля и координации.

Стадия контралатерального контроля и координации.

Стадия, в которой уменьшается площадь опоры тела, характеризующаяся стимуляцией контроля над конечностями последовательно в дистальном направлении - от плечевых и тазобедренных к лучезапястным и голеностопным суставам. При этом сначала обеспечивается устойчивость в каждом новом достигнутом положении, а лишь затем мобильность в этом положении и возможность его изменять в дальнейшем в соответствии с этапом развития вертикальной позы.

Стадия увеличения мобильности тела в вертикальном (или ином достигнутом в процессе моторного переобучения) положении: ходьба, бег и т.д. На всех этапах очень важный момент реабилитационных мероприятий - контроль над состоянием вегетативной нервной системы и уровнем адаптационных возможностей пациента с целью исключить перегрузку и снижение эффективности кардиореспираторного обеспечения выполняемых движений. Следствием этого бывают снижение энергетического потенциала нейрона с последующим апоптозом или дестабилизация сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, онто- и филогенетические особенности становления моторики человека, изменение позы и инерционных характеристик конеЧНОСтей обусловливают стартовую афферентацию. Биомеханическая нулевая кООрдината части движения определяет поток проприо-, экстеро- и ноцицептивной обстановочной афферентации для формирования последующей программы действий. При решении задачи перемещения (всего биологического тела или его сегмента) ЦНС даёт сложную команду, которая, рекодируясь на каждом из поду ровней, поступает к эффекторным нейронам и вызывает следующие изменения.

Изо метрическое сокращение групп мышц, сохраняющих не перемещаемые в данный момент сегменты в стабильном, фиксированном положении.

Параллельные динамическое концентрическое и эксцентрическое сокращения мышц, обеспечивающих перемещение данного сегмента тела в данном направлении и с данной скоростью.

Изометрическое и эксцентрическое напряжение мышц, стабилизирующее заданную во время движения траекторию. Без нейтрализации дополнительных сокращений процесс перемещения невозможен.

Процесс формирования моторного навыка можно считать двусторонним. С одной стороны, ЦНС "учится" давать высокодифференцированные команды, обеспечивающие наиболее рациональное решение конкретной двигательной задачи. С другой стороны, в опорно-двигательном аппарате возникают соответствующие цепи мышечных сокращений, обеспечивающих координированные движения (целенаправленные, экономичные).

Сформированные таким образом мышечные движения представляют собой физиологически реализующееся взаимодействие ЦНС и опорно-двиигательного аппарата. Они, во-первых, этапные в развитии функции движения, а во-вторых, базовые для обеспечения улучшения двигательной координации.

ОСНОВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Для успешного применения ЛФК необходимо правильно оценить состояние нарушенной функции у каждого больного, определить возможности её самостоятельного восстановления, степень, характер и давность дефекта и на основе этого выбрать адекватные способы устранения данного расстройства.

Принципы применения ЛФК: раннее начало, онтогенетический, патофизиологический и индивидуальный подход, соответствие уровню функционального состояния пациента, строгая последовательность и этапность, строгая дозированность, регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность, преемственность выбранных форм и методов, контроль за переносимостью и эффективностью нагрузки, максимально активное участие больного.

Лечебная физкультура (кинезитерапия) предусматривает использование различных форм, направленных на восстановление двигательной функции у больных с патологией нервной системы. Виды активной и пассивной кинезитерапии представлены в табл. 14-1 - 14-3.

Таблица 14- 1 . Виды кинезитерапии (ЛФК)

Таблица 14-2. Виды активной кинезитерапии (ЛФК)

Тип	Разновидность
Лечебная гимнастика	Дыхательная
	Общеукрепляющая (кардиотренировка)
	Рефлекторная
	Аналитическая
	Корригирующая
	Психомышечная
	Гидрокинезитерапия
Эрготерапия	Коррекция активности и участия пациента в повседневной привычной деятельности, активное взаимодействие с факторами окружающей среды
Лечение с помощью ходьбы	Дозированная ходьба, терренкур, ходьба с препятствиями, дозированные прогулки
Специализированные методические системы	Баланс, Фельденкрайса, Фелпса, Темпла Фея, Френкеля,Тардые, Kenni, Klapp, Bobath, Woitta, PNF, Вr unn stгő m и др.
ЛФК и биологическая обратная связь	С использованием данных ЭМГ, ЭЭГ, стабилографии, спирографии
Высокотехнологичные компьютерные программы	Компьютерные комплексы виртуальной реальности,биоробототехника
Другие методические приёмы	"Неиспользование" интактных частей тела, эффект "кривых"зеркал и др.

Таблица 14-3. Виды пассивной кинезитерапии (ЛФК)

СХЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Основные компоненты, входящие в программу использования ЛФК у больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы, таковы.

• Всеобъемлющий детализированный топический диагноз.
• Уточнение характера двигательных расстройств (объём активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, мануальное мышечное тестирование, ЭМГ, стабилометрия, степень ограничения участия в эффективном общении с окружающей средой) .
• Определение объёма суточной или другой активности и оценка особенностей двигательного режима.
• Тщательное нейропсихологическое обследование для уточнения характера нарушений высших психических функций и определения стратегии взаимодействия с пациентом.
• Комплексная медикаментозная терапия, поддерживающая реабилитационный процесс.
• Мониторное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы (ЭКг. контроль АД), цель которого - адекватно оценить состояние пациента, а также динамично управлять процессом реабилитации.
• Функциональное тестирование, позволяющее прогнозировать состояние пациента.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Общие противопоказания к ЛФК включают следующие заболевания и состояния.

• Острый период заболевания или его прогрессирующее течение.
• Угроза кровотечения и тромбоэмболии.
• Выраженная анемия.
• Выраженный лейкоцитоз.
• СОЭ более 20-25 мм/ч.
• Тяжёлая соматическая патология.
• Ишемические изменения на экг.
• Сердечная недостаточность (3 класс и выше по Killip).
• Значительный стеноз аорты.
• Острое системное заболевание.
• Неконтролируемые аритмия желудочков или предсердий, не контролируемая синусовая тахикардия более 120 в минуту.
• Атриовентрикулярная блокада 3 степени без пейсмекера.
• Острый тромбофлебит.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.
• Грубая сенсорная афазия и когнитивные (познавательные) расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Противопоказания к использованию физических упражнений в воде (гидрокинезитерапии) :

• нарушения целостности кожных покровов и заболевания кожи, сопровождающиеся гнойно-воспалительными изменениями;
• грибковые и инфекционные поражения кожи;
• заболевания глаз и ЛОР-органов в острой стадии;
• острые и хронические инфекционные болезни в стадии бациллоносительства;
• венерические болезни;
• эпилепсия;
• недержание мочи и кала;
• обильное выделение мокроты;

Противопоказания к занятиям механотерапией

Абсолютные:

• опухоли позвоночника;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• патологическая ломкость костей (новообразования, генетические заболевания, остеопороз и пр.);
• острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулёзный спондилит;
• патологическая мобильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• свежие травматические поражения черепа и позвоночника;
• состояние после операции на черепе и позвоночнике;
• острые и под острые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.);
• тромбоз и окклюзия позвоночной артерии.

Относительные:

• наличие при знаков нарушения психики;
• негативное отношение пациента к методике лечения;
• прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функций спондилогенной природы;
• грыжа межпозвонкового диска в области шейного отдела позвоночника;
• заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Факторы риска при использовании лечебной физкультуры у больных с мозговым инсультом:

• развитие гипер- или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности регионарного кровотока головного мозга;
• появление одышки;
• усиление психомоторного возбуждения;
• угнетение активности;
• усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов.

Факторы, задерживающие восстановление двигательной функции при использовании ЛФК:

• низкая толерантность к физическим нагрузкам;
• неверие в эффективность реабилитационных мероприятий;
• депрессия;
• грубое нарушение глубокой чувствительности;
• болевой синдром;
• преклонный возраст больного.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАНЯТИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

Выбор формы и метода физического упражнения зависит от цели занятия и данных исходного обследования пациента. Занятие может про исходить индивидуально и в группе по определённой методике, способствующей более полноценной реализации возможностей пациента в процессе восстановления или освоения нового двигательного навыка. Выбор конкретного физического упражнения обусловлен морфометрическими параметрами и результатами исследования нервной системы. Преобладание того или иного воздействия зависит от цели реабилитации на данном этапе, уровня функционального состояния пациента и интенсивности оказываемого воздействия. Одно и то же движение приводит к различным результатам у разных пациентов.

Интенсивность воздействия физического упражнения зависит от способа дозирования:

Выбора исходного положения - определяет положение центра тяжести, оси вращения в определённых суставах, характеристику рычагов действующей кинематической системы, характер изотонического сокращения при выполнении движения (концентрический или эксцентрический);

Амплитуды и скорости выполнения движения - указывают на превалирующий характер мышечного сокращения (изотония или изометрия) в различных мышечных группах работающих суставов;

Кратности определённого компонента движения - или всего движения в целом - определяет степень автоматизации и активации реакций сердечнолёгочной системы и скорость развития утомления;

Степени силового напряжения или разгрузки, использования дополнительного отягощения, специального устройства - изменяют длину плеча рычага или момент силы и, как следствие, соотношение изотонической и изометрической компоненты сокращения и характер реакции сердечно-сосудистой системы;

Сочетания с определённой фазой дыхания - повышает или снижает эффективность наружного дыхания и, в свою очередь, изменяет энергетические затраты на выполнение движения;

Степени сложности движения и наличия эмоционального фактора - повышают энергетическую стоимость движений;

Общего времени занятия - определяет суммарные энергетические затраты на выполнение заданного движения.

Принципиально важно правильно построить занятие (процедуру) и контролировать его эффективность. Каждое занятие физическими упражнения, независимо от формы и метода, должно включать 3 части:

Вводную, во время которой активируется работа сердечно-лёгочной систе· мы (прирост пульса и АД дО 80% запланированного для данного занятия уровня) ;

Основную, роль которой - решить специальную терапевтическую двигательную задачу и достичь должных значений АД и ЧСС;

Заключительную, в процессе которой показатели сердечно-лёгочной системы восстанавливаются на 75-80%.

Если АД, ЧСС не уменьшаются, не снижаются вентиляция лёгких и мышечная сила, то это свидетельствует, что занятие физическими упражнениями эффекгивно.

Только при правильно регулируемой двигательной активности можно ожидать совершенствования работы систем организма. Случайное и необдуманное применение физических упражнений способно исчерпать резервные возможности организма, привести к накоплению утомления, стойкому закреплению патологических стереотипов движения, что, безусловно, ухудшит качество жизни пациента.

Чтобы оценить адекватность и эффективность нагрузки, проводят текущий и этапный контроль. Текущий контроль осуществляют на всём протяжении лечения, используя простейшие методы клинико-функционального исследования и функциональных проб: контроль пульса, АД, частоты дыхания, ортостатическую пробу, пробу с задержкой дыхания, оценку самочувствия, степени утомления и т.д. Этапный контроль предусматривает использование более информативных мeтодов исследования, таких как холтеровское, суточное мониторирование АД, эхокардиография в покое и с нагрузкой, телеэлектрокардиография и др.

СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ

Занятиям физическими упражнениями должно быть отведено строго определённое место в системе мероприятий, про водимых на том или ином этапе восстановления (реабилитации) пациента специалистами медицинского, педагогического и социального профиля на основании мультидисциплинарного подхода. Врачу ЛФК необходимо умение взаимодействовать с неврологом, нейрохирургом, ортопедом, нейропсихологом, психологом, психиатром, логопедом и другими специалистами при обсуждении тактики ведения больного.

При использовании медикаментозных препаратов, пищевых добавок и прочего следует рассматривать вопрос о фармакокинетике и фармакодинамике действуощих веществ и возможном изменении влияния на пластичность нервной системы, ютребление и утилизацию кислорода, выведение метаболитов при выполнении физической работы. Применяемые естественные или преформированные факторы природы должны оказывать как стимулирующее, так и восстанавливающее действие на организм в зависимости от времени их использования по отношению к самому мощному адаптивному средству - движению. Для облегчения и коррекции проведения физических упражнений широко используют функциональные ортезы и разгрузочные фиксирующие аппараты (вертикализаторы, аппарат-гравистат, динамический параподиум) . При выраженных и стойких нарушениях двигательной функции в некоторых системах (Фелпса, Тардье и др.) , чтобы облегчить восстановление двигательной функции, используют хирургический метод (например, остеотомия, артротомия, симпатэктомия, рассечение и перемещение сухожилий, трансплантация мышц и др.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ

Режим движений человека обусловлен положением тела, в котором больной пребывает большее время суток при условии стабильного состояния сердечнососудистой и дыхательной системы, а также организованными формами движения, бытовой и профессиональной двигательной активностью. Двигательный режим определяет исходное положение пациента при проведении кинезитерапии (табл. 14-4) .

Таблица 14-4. Общая характеристика двигательных режимов

Этапы реабилитации: г - госпитальный; с - санаторный; а - амбулаторно-поликлинический.

Больным, находящимся в стационаре, назначают строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы. Чтобы гарантировать пациентам безопасную двигательную активность в аэробных пределах, колебания пульса при выполнении любых движений должны быть ограничены 60% резерва теоретической максимальной частоты пульса (Karvonen M_L. et al., 1987): ЧССмакс. сут = (ЧССмакс. - ЧССпокоя) х 60% + ЧССпокоя, где ЧССмакс. = 145 в мин, что соответствует 75% уровню потребления кислорода (Andersen к.L. et al., 1971) в возрасте 50-59 лет независимо от пола. На санаторном этапе реабилитации больным по казаны свободный, щадящий и щадящетренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60-80% резерва теоретической максимальной частоты пульса. На амбулаторно-поликлиническом этапе рекомендуют свободный, щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60-100% резерва теоретической максимальной частоты пульса. Методики ЛФК, применяемые при различных заболеваниях нервной системы, представлены в табл. 14-5.

Таблица 14-5. Дифференцированное применение кинезитерапии (ЛФК) при заболеваниях и повреждениях нервной системы (Дуван С., с изменениями)

Оцени-ваемый признак	Периферический двигательный нейрон	Центральный двигательный нейрон	Чувстви-тельный нейрон	Экстра-пирамидные нарушения
Двига-тельные нарушения	Снижение тонуса до атонии, снижение рефлексов или арефлексия, реакция перерождения нервов	Мышечная гипертония, гиперрефлексия, выраженные патологические содру-жественные движения, патологические стопные рефлексы разгибательного типа либо мышечная гипо- или норматония с ограничением или отсутствием произвольных движений, гипестезиями при отсутcтвии реакции перерождения нервных стволов	Нет	Мышечная ригиднасть, скованность, застывание в определённых положениях, общая гиподинамия, тонический спазм, снижение тонуса, нарушение координации, гиперкинезы
Непроиз-вольные движения	Нет	Клонический спазм, атетоз, судорожные подёргивания, интенционное дрожание, адиадохокинез	Нет	Позиционный тремор, потеря некоторых автоматических движений, непроизвольные движения
Локализация дисфункции	Одна или несколько мышц, иннервируемых поражённым нервом, корешком, сплетением и т.д.; все мышцы ниже уровня поражения, симметрично	Геми- , ди- или параплегия (парез)	В зависимости от локализации пора жения	Скелетные мышцы
Походка	Паретическая (паралитическая)	Спастическая, спастико-паретическая, атаксическая походка	Атаксическая походка	Спастическая, спастико-паретическая, гипер- кинетическая
Сенсорные изменения	Нет	Нет	Полная анестезия, диссоциация чувстви-тельности, перекрёстная анестезия, боль, парестезии, гиперестезии	Боль от локальных спазмов
Трофические изменения	Дистрофические изменения кожи и ногтей, мыlшечная атрофия, остеопороз	Нет	Выраженные	Изменение локальной терморегуляции
Вегетативная дисфункция	Выражена	Незначительна	Нет	Выражена
Когнитивные нарушения	Нет	Общая агнозия, нарушение памяти, внимания, речи, апраксия кинетическая, пространст-венная, регуляторная (идеомоторная)	Агнозия тактильная, зрительная, слуховая, апраксия кинесте-зическая	Апраксия кинетическая, пространственная, регуляторная (лимбико-кинетическая)
Принципы кинезитера-певтического лечения	Сохранение и восстановление трофики тканей. Восстановление стереотипа дыхания. Предупреждение появления деформаций. Восстановление функциональной активности ДЕ. Последовательное, этапное формирование статического и динамического стереотипа. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам)	Восстановление стереотипа дыхания. Восстановление вегетативной регуляции функций. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам) . Восстановление функциональной активности ДЕ. Последо-вательное, этапное формирование статического и динамического стереотипа (профилактика порочных положений паретичных конечностей, торможение развития патологических рефлексов, снижение тонуса мышц, восстановление походки и тонкой моторики)	Сохранение и восста-новление трофики тканей. Форми-рование адекватного самоконтроля поддержания статического и динамического стереотипов (восста-новление координации движений, особенно под контролем зрения). Восста-новление функции ходьбы	Восстановление вегетативной регуляции функций. Увеличение выносливости (толерантности к нагрузкам). Восстановление функци-ональной активности ДЕ. Восстановление статического стереотипа. Восстановление функции ходьбы
Методы ЛФК	Пассивные: массаж (лечебный и меха- нический), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардиотренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др.	Пассивные: массаж (рефлекторный), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции (мышечно- фасциальные). Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия, психо-мышечная), эрготерапия, террентерапия и др.	Пассивные: массаж (лечебный и механический), лечение положением, механо-терапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др	Пассивные: массаж (лечебный и механический), лечение положением, механотерапия, мануальные манипуляции. Активные: ЛГ (дыхательная, кардио-тренировка, рефлекторная, аналитическая, гидрокинези-терапия), эрготерапия, террентерапия и др.
Другие методы немедика-ментозного лечения	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексотерапия, психотерапия	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексо-терапия, логопеди-ческая коррекция, нейро-психоло-гическая коррекция, психотерапия	Физиотерапия, рефлексо-терапия, психотерапия	Уход, физиотерапия, ортезирование, рефлексо-терапия, логопедическая коррекция, нейро-психологическая коррекция, психотерапия

Рубрика:

Функциональные заболевания нервной системы, или неврозы, представляют собой различного рода расстрой­ства нервной деятельности, при которых отсутствуют ви­димые органические изменения в нервной системе или внутренних органах.

И. П. Павлов характеризовал неврозы следующим образом: «Под неврозами мы понимаем хронические (продолжающиеся неделю, месяцы и даже годы) откло­нения высшей нервной деятельности от нормы».

Для того чтобы яснее себе представить механизм ле­чебного действия физических упражнений при неврозах, коротко ознакомимся со строением и деятельностью нервной системы человека. Нервная система осущест­вляет ведущую роль в регуляции деятельности внутрен­них органов и обеспечивает человеку неразрывную связь с внешней средой.

Нервную систему разделяют на центральную и периферическую.

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга, а периферическая - из многочисленных нервов, отходящих от спинного и головного мозга, и целого ряда скоплений нервных клеток, находящихся в различных органах и тканях вне центральной нерв­ной системы.

Периферические нервы делятся на центростремительные и центробежные. Центростремительные нервы передают возбуждение от различных частей тела в цен­тральную нервную систему, а центробежные - от цен­тральной нервной системы к мышцам, железам и другим внутреним органам, вызывая и регулируя их деятель­ность.

Различного рода воздействия, оказываемые на ор­ганизм внешней и внутренней средой, воспринимаются органами - анализаторами. Анализаторы воспринима­ют действия различных раздражителей из внешней сре­ды - световых, звуковых, механических, температурных, химических и других.

Есть анализаторы, воспринимающие изменения при сокращении или расслаблении мышц, при химическом составе крови, давлении в сосудах.

Возбуждение от анализатора проходит в централь­ную нервную систему по нервным клеткам и их отрост­кам. Конечным звеном анализатора являются нервные клетки больших полушарий головного мозга.

Раздражения, действующие на анализаторы, вызыва­ют различные реакции организма. Ответные реакции называются рефлексами.

Все рефлексы делятся на безусловные и условные.

Безусловными называются рефлексы врожден­ные, унаследованные от родителей и выработанные в течение длительного эволюционного развития человека.

Примерами безусловных рефлексов могут служить выделение слюны при введении в рот пищи, отдергива­ние руки при уколе, настораживание при необычном звуке и т. д. Хотя безусловные рефлексы имеют большое значение в жизни человека, однако их все же недоста­точно для приспособления организма к постоянно из­меняющимся условиям внешней среды. И вот эту важ­нейшую функцию (приспособления) выполняют услов­ные рефлексы.

Условными называются рефлексы, приобретаемые человеком или животным в течение всей его жизни в процессе накопления индивидуального опыта. Напри­мер, в ответ на красный сигнал светофора, являющегося условным раздражителем, шофер выполняет серию дви­жений, приводящих к остановке машины. В зависимости от определенных условий, при обязательном участии ко­ры больших полушарий, рефлексы возникают, совер­шенствуются, сохраняются или угасают.

Важнейшей особенностью формирования условных рефлексов у человека является то, что они могут быть образованы при подкреплении словесными раздражите­лями (словесные инструкции, команды и т. д.).

Изучая закономерности возникновения, протекания и угасания условно-рефлекторных реакций, И. П. Пав­лов и его ученики детально исследовали процессы воз­буждения и торможения, развивающиеся в коре больших полушарий, являющиеся основными в деятель­ности центральной нервной системы.

Возбуждение соответствует деятельному состоянию, торможение - относительному покою.

Необходимо также остановиться еще на одной осо­бенности высшей нервной деятельности. В большинстве случаев в известные периоды времени жизнь людей укладывается в определенные рамки, протекает стан­дартно, стереотипно, например, в школе, в вузе, в уч­реждении, на заводе, в доме отдыха, в санатории и т. п. И весь этот привычный уклад, однообразно повторяю­щийся внешний распорядок, внешняя система действий, приемов и поступков отражается и формируется в коре больших полушарий, как определенная, слаженная вну­тренняя система нервных процессов. Это есть так на­зываемый динамический стереотип, то есть си­стема закрепленных, взаимосвязанных и последователь­но действующих условных рефлексов.

Процесс образования или выработки динамиче­ского стереотипа представляет собой работу нерв­ной системы, напряженность которой зависит от слож­ности стереотипа и от индивидуальных особенностей организма.

Советские физиологи доказали, что нервной системе, даже в трудных обстоятельствах, легче повторить одно и то же, чем изменить привычный стереотип, приспосо­биться к новым раздражителям, хотя бы и слабым.

Важное значение для сохранения активной функции центральной нервной системы имеют процессы переклю­чения. Суть их заключается в том, что при изменении формы, характера и интенсивности деятельности пере­страиваются нервные процессы, что обеспечивает отдых утомленных предшествующей работой нервных центров.

В зависимости от силы, уравновешенности и подвиж­ности основных нервных процессов возбуждения и тор­можения выделены четыре типа нервной системы.

Первый - сильный, неуравновешенный, или «без­удержный», тип (холерик). (Классификация древнегреческого врача Гиппократа.)

Второй - сильный, уравновешенный, живой (сангви­ник).

Третий - сильный, уравновешенный, медлительный (флегматик).

Четвертый - слабый (меланхолик).

Наиболее часто страдают неврозами холерики и ме­ланхолики.

Тип нервной системы не есть нечто застывшее и раз навсегда установленное. Под влиянием воспитания и тренировки можно добиться усиления возбудительного или тормозного процессов и лучшего их уравновеши­вания. Известно немало случаев, когда люди вспыль­чивые и люди вялые, нерешительные развивают в себе не достающие им качества.

Каков же механизм возникновения функционального заболевания нервной системы - невроза?

Неврозы могут возникать под влиянием чрезвычайно острых нервных переживаний, ведущих к так называе­мому срыву высшей нервной деятельности, то есть к та­кому перенапряжению нервных процессов, когда ситуа­ция кажется или действительно является безвыходной и поиски выхода могут привести к совершенно неоправ­данным поступкам и действиям. Такой срыв может при­вести к длительному функциональному заболеванию нервной системы - неврозу. Всякого рода хронические инфекции (туберкулез, малярия) и отравления (алко­голь, никотин, свинец), истощающие организм, способ­ствуют образованию невроза.

Между прочим, существующее у многих людей мне­ние, что неврозами болеют только работники умствен­ного труда,- совершенно необоснованно, так как срывы в высшей нервной деятельности могут наступить у лю­бого человека, независимо от его профессии, в резуль­тате каких-либо травмирующих факторов (нарушение режима, конфликты, чрезмерное напряжение и пр.).

Лечить неврозы можно лекарственными средствами и упорядочением режима труда и быта (в том числе отдыхом, тренировкой и закаливанием). Надо признать действенными оба метода в их сочетании, но совершен­но неправильно, когда больной уповает на какое-то ма­гическое действие только «хороших» лекарств, прини­маемых внутрь, или на физиотерапевтические процеду­ры, совершенно упуская отличающиеся простотой и до­ступностью физические упражнения, естественные фак­торы природы, рациональный режим, способствующие восстановлению нормальной работоспособности за счет повышения тренированности всего организма, и в част­ности его нервной системы.

Физическая культура нормализует деятельность внут­ренних органов, отвлекает больного от мыслей о болез­нях и вовлекает его в активное и сознательное участие в борьбе со своим недугом.

Огромная масса сигналов, поступающих в кору го­ловного мозга во время занятий гимнастикой, играми, плаванием, греблей, лыжами и т. д., повышает тонус центральной нервной системы и содействует ликвида­ции невроза. При всех основных видах неврозов - не­врастении, истерии и психастении - наши рекоменда­ции сохраняют свою силу, а индивидуализация их воз­можна после консультации у врача.

Больные, страдающие неврозами, объясняют быст­рую утомляемость при занятиях физической культурой, «слабостью» сердца и неоправданно прекращают заня­тия.

Но и физическая культура и естественные факторы природы проявляют свое целебное действие в полной мере лишь тогда, когда сочетаются с соблюдением ре­жима.

Правильно организованный режим не только укреп­ляет организм, предохраняя его от заболеваний (осо­бенно нервных), но воспитывает волю и повышает рабо­тоспособность.

Элементы режима следующие:

1. Правильное сочетание умственной и физической работы.

2. Нормальный сон в гигиенических условиях.

3. Утренняя гимнастика.

4. Утренние водные процедуры.

5. Регулярный прием пищи.

6. Прогулки (ежедневные).

7. Активный отдых в рабочий день (физкультпауза), в выходной и во время отпуска.

8. Систематические занятия спортом.

При постоянном выполнении режима развивается определенная последовательность в ходе нервных про­цессов (динамический стереотип), приводящая к более экономному расходованию нервной и физической энер­гии.

При лечении неврозов применяются следующие фор­мы лечебной физической культуры:

1. Гимнастика.

2. Подвижные и спортивные игры (волейбол, теннис и др.).

3. Прогулки.

4. Туризм.

5. Элементы легкой атлетики.

6. Лыжи и коньки.

7. Плавание,

8. Гребля.

Разумеется, что при тренировке следует соблюдать строгую постепенность и занятия физическими упражне­ниями (любой формы) надо заканчивать с чувством бод­рости, с ощущением желания продолжать тренировку.

Особую ценность представляют формы физических упражнений, выполняемые на лоне природы в смысле их положительного влияния на нервно-психическую сферу.

1-й КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ (с меньшей нагрузкой)

1. ИП - ноги врозь, руки внизу, пальцы переплетены. Поднять руки вверх, потянуть­ся - вдох. 4-6 раз. ТМ.

2. ИП - ноги врозь. На­клон вперед, коснуться паль­цами пола - выдох. 4-б раз. ТМ.

3. ИП - основная стойка. Наклон туловища влево (и вправо), не задерживаясь в исходном положении, руки скользят вдоль туловища. Ды­хание произвольное. 3-4 раза в каждую сторону. ТМ.

4. ИП - руки на пояс. При­седание, руки вперед - выдох. 6-8 раз. ТМ.

5. ИП - ноги врозь, пра­вая рука вперед, левая согну­та, кисти в кулак. Смена по­ложения рук («бокс»). 10- 15-20 раз. ТБ. Дыхание про­извольное.

6. ИП - ноги врозь, руки на пояс. Локти вперед. 3-4 раза. ТМ

7. ИП -ноги врозь, руки на пояс. Поворот туловища налево, руки в стороны. 4-5 раз в каждую сторону. ТМ

8. ИП - сидя на стуле, но­ги врозь и согнуты в коленях, руки на пояс. Подтянуть ру­ками к груди согнутую левую (правую) ногу. 4-6 раз каж­дой ногой. ТМ.

9. ИП - руки на пояс. По­скоки - ноги врозь, руки в стороны. 10-30 раз. Дыхание произвольное.

10. Ходьба 1-1,5 мин.

11. ИП - ноги врозь, пра­вая рука на груди, левая на жицоте. Выпячивая грудь и живот-вдох. 3-4 раза. ТМ

2-й КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ (большей трудности)

1. ИП - основная стойка - руки вверх, правую (левую) ногу назад на носок. 6-8 раз. ТС

2. ИП - ноги врозь, руки в стороны. Наклон вперед вле­во, коснуться правой кистью левого носка. 3-4 раза в каж­дую сторону. ТС.

3. ИП -ноги врозь, руки вверх, пальцы переплетены. Наклоны туловища вправо и влево, не задерживаясь в ис­ходном положении. Дыхание произвольное. 3-4 раза в каж­дую сторону. ТС

4. ИП А -упор лежа. Б. Со­гнуть руки в локтях - выдох ИП - вдох. В-вариант испол­нения. Одновременно со сгиба­нием рук отвести ногу назад. 6-8-10 раз. ТС.

5. ИП - лежа на спине, левая ладонь на груди, правая на живота Полное (диафраг­мально-грудное) дыхание. 3-4 раза. ТМ.

6. ИП - лежа на спине, ру­ки вдоль тела. Сесть, накло­ниться вперед и коснуться ки стями носков - 5 раз. ТМ

7. ИП - ноги врозь, руки в стороны - вверх. Дугами впе­ред руки назад, глубокое при­седание на полной ступне, 6- 10 раз. ТС.

8. ИП - ноги врозь, руки вверх, пальцы переплетены. Вращение туловища по 3-4 раза в каждую сторону. Ды­хание произвольное. ТМ

9. ИП - ноги врозь. Под­няться на носки и подтянуть кисти к подмышечным впади­нам. 4-5 раз. ТМ.

Выше мы приводим примерные комплексы гимнасти­ческих упражнений, которые можно выполнять во время утренней гимнастики или в течение дня.

Приведенные комплексы гимнастических упражне­ний, естественно, не исчерпывают всего многообразия гимнастики. Мы постараемся на отдельных примерах показать, как можно усложнять выполнение некоторых упражнений, повышая тем самым физическую нагрузку.

Наклоны туловища в сторону становятся более труд­ными при перемещении рук вверх (руки на пояс, руки за голову, руки вверх). Нагрузку можно повысить также за счет увеличения количества повторений упражнений и ускорения темпа их выполнения.

Если страдающий неврозом имеет еще какие-либо сопутствующие заболевания, рекомендуем обратиться к соответствующим главам данной книги для того, чтобы выбрать упражнения для индивидуальных занятий. Гим­настические упражнения зачастую способствуют исчез­новению головной боли у больного неврастенией.

При лечении головных болей движением следует из­бегать изменения положения головы, толчковых движе­ний (поскоки, удары руками и т. п.) и упражнений, свя­занных с большим натуживанием.

Лучшим исходным положением является горизон­тальное- лежа на спине с несколько приподнятым из­головьем. Рекомендуем движения в голеностопных, лу­чезапястных, коленных, локтевых, тазобедренных и пле­чевых суставах, например:

1. Вращение стопами и кистями.

2. Сгибание ноги в коленном и тазобедренном суста­вах.

3. Сгибание рук в локтевых суставах.

4. Отведение прямых рук в стороны и т. п.

Лечебная физкультура при поражениях центральной нервной системы

Заболевания ЦНС обусловлены различными причинами, в их числе -- инфекция, атеросклероз, гипертоническая болезнь.

Поражения головного и спинного мозга нередко сопровождаются параличами и парезами. При параличе произвольные движения полностью отсутствуют. При парезе произвольные движения ослаблены и ограничены в различной степени. ЛФК является обязательным компонентом в комплексном лечении при различных заболеваниях и травмах ЦНС, стимулируя защитные и приспособительные механизмы.

ЛФК при инсультах:

Инсульт -- это острое нарушение мозгового кровообращения различной локализации. Различают два вида инсультов: геморрагический (1-4 %) и ишемический (96-99 %).

Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг, возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга. Геморрагический инсульт развивается, как правило, внезапно.

Ишемический инсульт обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации. Такой инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, при ослаблении сердечной деятельности, понижении АД и другим причинам. Симптомы очагового поражения нарастают постепенно.

Нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсульте вызывают парезы или параличи центральные (спастические) на стороне, противоположной очагу поражения (гемиплегия, гемипарез), нарушения чувствительности, рефлексов.

Задачи ЛФК:

Восстановить функцию движения;

Противодействовать образованию контрактур;

Содействовать снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;

Способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

Методика лечебной гимнастики строится с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта.

ЛФК назначают со 2-5-го дня с начала заболевания после изчезновения явлений коматозного состояния.

Противопоказанием служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

Методику применения ЛФК дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).

I период -- ранний восстановительный

Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.

Процесс восстановления движений начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.

В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения.

Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.

Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов -- сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах -- наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять.

При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90" к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении отведения и оппозиции к остальным, т.е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль положение меняют.

На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе. Начинают с дистальных отделов конечностей.

Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц -- легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистов -- легкое растирание и разминание, ч

II период -- поздний восстановительный

В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме.

Контрольные движения для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах

1. Поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).

2. Отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).

3. Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной супинацией предплечья и кисти.

4. Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).

5. Вращение кистей в лучезапястном суставе.

6. Противопоставление большого пальца остальным.

7. Овладение необходимыми навыками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.).

Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища

1. Сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).

2. Поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине,

ступни параллельны, не касаются друг друга) -- удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).

3. Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).

4. «Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе-- полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя -- полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.

5. «Изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).

6. Качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).

7. Ходьба по лестнице.

III период реабилитации

В III периоде реабилитации -- после выписки из стационара -- ЛФК применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функции движения, приспособиться к самообслуживанию, труду.

Массаж продолжают, но после 20 процедур необходим перерыв не менее 2 нед., затем курсы массажа повторяют несколько раз в году.

ЛФК сочетается со всеми видами бальнеофизиотерапии, медикаментами.

ЛФК при заболеваниях и травмах спинного мозга

Заболевания и травмы спинного мозга наиболее часто проявляются парезами или параличами. Длительное пребывание на постельном режиме способствует развитию гипокинезии и гипокинетического синдрома с присущими ему нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, других систем организма.

В зависимости от локализации процесса различны проявления паралича или пареза. При поражении центрального двигательного нейрона возникает спастический паралич (парез), при котором повышены тонус мышц и рефлексы. Периферические (вялые) параличи, парезы обусловлены поражением периферического нейрона.

Для периферических параличей, парезов характерны гипотония, атрофия мышц, исчезновение сухожильных рефлексов. При поражении шейного отдела развиваются спастические параличи, парезы рук и ног; при локализации процесса в области шейного утолщения спинного мозга -- периферические параличи, парезы рук и спастические параличи ног. Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга проявляются спастическими параличами, парезами ног; поражения области поясничного утолщения спинного мозга -- периферическими параличами, парезами ног.

Лечебную гимнастику и массаж назначают после того, как минует острый период заболевания или травмы, в подострой и хронической стадии.

Методику дифференцируют с учетом вида паралича (вялый, спастический)

При спастических параличах следует снизить тонус спастических мышц, уменьшить проявление повышенной возбудимости мышц, укрепить паретичные мышцы и развить координацию движений. Важное место в методике принадлежит пассивным движениям и массажу. В дальнейшем при увеличении объема движений основную роль играют активные упражнения. Следует использовать удобное исходное положение при выполнении упражнений.

Массаж должен способствовать снижению повышенного тонуса. Применяют приемы поверхностного поглаживания, растирания и очень ограниченно -- разминание. Массажем охватывают все мышцы пораженной конечности. Массаж сочетают с пассивными движениями.

После массажа применяют пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения проводят в медленном темпе, не усиливая боль и не повышая тонус мышц. Для предотвращения содружественных движений применяются противо-содружественные движения: используют здоровую конечность при упражнениях с помощью для пораженной. Следует выявлять возникновение активных движений при условии максимально удобного исходного положения. Активные упражнения широко используют для восстановления функции движения. Рекомендуют упражнения на растяжение. При поражении рук применяют упражнения в метании и ловле мячей.

Важное место в методике принадлежит упражнениям для мышц туловища, корригирующим упражнениям для восстановления функции позвоночника. Не менее важное место занимает обучение ходьбе.

В позднем периоде после заболевания, травмы также применяют лечебную гимнастику с использованием исходных положений лежа, сидя, стоя.

Продолжительность процедур: от 15-20 мин в подостром периоде и до 30-40 мин -- в последующие периоды.

При выписке из стационара больной продолжает занятия постоянно.

ЛФК при атеросклерозе сосудов головного мозга

Клиническая картина характеризуется жалобами на головную боль, снижение памяти и работоспособности, головокружения и глум в ушах, плохой сон.

Задачи ЛФК: при начальной стадии недостаточности кровообращения мозга:

Оказать общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние,

Улучшить мозговое кровообращение,

Стимулировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

Повысить физическую работоспособность.

Противопоказания:

Острое нарушение мозгового кровообращения,

Сосудистый криз,

Значительно сниженный интеллект.

Формы ЛФК: утренняя гигиеническая

гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки.

Больным в возрасте 40-49 лет в I разделе процедуры лечебной гимнастики следует применять ходьбу обычным шагом, с ускорением, бег трусцой, чередуя с дыхательными упражнениями и упражнениями для мышц рук и плечевого пояса в ходьбе. Продолжительность раздела-- 4-5 мин.

II раздел процедуры

Во II разделе проводят в положении стоя упражнения для мышц рук и плечевого пояса элементами статического усилия: наклоны туловища вперед -- назад, в стороны, 1-2 с. Упражнения для крупных мышц нижних конечностей при чередовании с упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса и динамическими дыхательными в сочетании 1:3, а также используют гантели (1,5-2 кг). Продолжительность раздела 10 мин.

III раздел процедуры

В этом разделе рекомендуется проводить в положении лежа упражнения для мышц живота и нижних конечностей в сочетании с поворотами головы и при чередовании с динамическими дыхательными упражнениями; комбинированные упражнения для рук, ног, туловища; упражнения в сопротивлении для мышц шеи и головы. Темп выполнения -- медленный, следует стремиться к полной амплитуде движений. При поворотах головы задерживать движение в крайнем положении на 2-3 с. Продолжительность раздела -- 12 мин.

IV раздел процедуры

В положении стоя выполняют упражнения с наклонами туловища вперед -- назад, в стороны; упражнения для рук и плечевого пояса с элементами статических усилий; упражнения для ног в сочетании с динамическими дыхательными упражнениями; упражнения на равновесие, ходьба. Продолжительность раздела-- 10 мин.

В положении сидя рекомендуются упражнения с движениями глазных яблок, для рук, плечевого пояса на расслабление. Продолжительность раздела -- 5 мин.

Общая продолжительность занятия -- 40-45 мин.

Лечебную гимнастику применяют ежедневно, увеличивая продолжительность занятий до 60 мин, используя помимо гантелей гимнастические палки, мячи, упражнения на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), используют тренажеры общего действия.

Список используемой литературы

1.Готовцев П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физическая культура и массаж. -- М.: Медицина, 1987.

2.Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. -- М.: Медицина, 1981.

3.Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. -- М.: Медицина, 1993.

4.Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. В.А. Епифанова. -- М.: Медицина, 1983.

5.Лечебная физкультура и врачебный контроль / Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. -- М.: Медицина, 1990.

6.Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. -- М.: Медицина, 1995.

7.Ловейко И.Д., Фонарев М.И. Лечебная физическая культура при заболеваниях позвоночника у детей. -- Л.: Медицина, 1988.

Лечение и реабилитация больных с различными заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы являются одной из актуальных проблем современной медицины, требующей комплексного подхода с использованием широкого круга лечебных средств, в том числе и лечебной физической культуры. Заболевания и повреждения нервной системы проявляются в виде двигательных, чувствительных, координационных расстройств и нарушений трофики. При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться следующие расстройства движений: параличи, парезы, и гиперкинезы. Паралич, или плегия,- полное выпадение мышечного сокращения, парез - частичное выпадение двигательной функции. Паралич или парез одной конечности называют соответственно моноплегией или монопарезом, двух конечностей одной стороны тела - гемиплегией или гемипарезом, трех конечностей - триплегией или трипарезом, четырех конечностей - тетраплегией или тетрапарезом.

Параличи и парезы бывают двух видов: спастические и вялые. Спастический паралич характеризуется отсутствием только произвольных движений, повышением мышечного тонуса и всех сухожильных рефлексов. Он бывает при поражении коры передней центральной извилины или пирамидного пути. Вялый паралич проявляется отсутствием и произвольных, и непроизвольных движений, сухожильных рефлексов, низким тонусом и атрофией мышц. Вялый паралич наблюдается при поражении периферических нервов, корешков спинного мозга или серого вещества спинного мозга (передних рогов).

Гиперкинезами называют измененные движения, лишенные физиологического значения, возникающие непроизвольно. К ним относят судороги, атетоз, дрожание.

Судороги могут быть двух видов: клонические, которые представляют собой быстро чередующиеся сокращения и расслабления мышц, и тонические - длительные сокращения мышц. Судороги возникают как результат раздражения коры или ствола головного мозга.

Атетоз - медленные червеобразные движения пальцев, кисти, туловища, в результате чего оно закручивается при ходьбе штопорообразно. Атетоз наблюдается при поражении подкорковых узлов.
Дрожание - непроизвольные ритмические колебания конечностей или головы. Оно наблюдается при поражении мозжечка и подкорковых образований.

Нарушение координации называют атаксией. Различают статическую атаксию - нарушение равновесия при стоянии и динамическую атаксию, проявляющуюся в нарушении координации движений, несоразмерности двигательных актов. Атаксия чаще всего возникает при поражении мозжечка и вестибулярного аппарата.

При заболевании нервной системы нередко возникают расстройства чувствительности. Различают полное выпадение чувствительности - анастезию, понижение чувствительности - гипостезию и повышение чувствительности - гиперстезию. при нарушениях поверхностной чувствительности больной не различает тепло и холод, не чувствует уколов; при расстройстве глубокой чувствительности теряет представление о положении конечностей в пространстве, в результате чего его движения становятся неуправляемыми. Нарушения чувствительности возникают при повреждении периферических нервов, корешков, проводящих путей и спинного мозга, проводящих путей и теменной доли коры больших полушарий головного мозга.

При многих заболеваниях нервной системы возникают трофические нарушения: кожа делается сухой, на ней легко появляются трещины, образуются пролежни, захватывающие и подлежащие ткани; кости делаются ломкими. Особенно тяжелые пролежни бывают при повреждении спинного мозга.

Механизмы лечебного действия физических упражнений

Механизмы лечебного действия физических упражнений при травматических повреждениях и заболеваниях периферических нервов разнообразны. Применение разных форм лечебной физической культуры: утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, гимнастики в воде, прогулок, некоторых спортивных упражнений и спортивных игр - способствует восстановлению проводимости нерва, утраченных движений и выработке компенсаторных двигательных навыков, стимулирует процессы регенерации, улучшает трофику, предупреждает осложнения (контрактуры и деформации), улучшает психическое состояние больного, оказывает общеоздоровительное и общеукрепляющее воздействие на организм.

Общие основы методики лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура при поражениях периферических нервов проводится по трем установленным периодам.

I период - период острого и подострого состояния - продолжается 30-45 дней с момента травмы. Задачи лечебной физической культуры в этом периоде: 1) выведение больного из тяжелого состояния, повышение психического тонуса, общеукрепляющее воздействие на организм; 2) улучшение лимфо- и кровообращения, обмена веществ и трофики в зоне поражения, рассасывание воспалительного процесса, профилактика образования спаек, формирование мягкого, эластичного рубца (при травме нерва); 3) укрепление периферических мышц, связочного аппарата, борьба с мышечной атрофией, предупреждение контрактур, порочных положений и деформаций; 4) посылка импульсов на восстановление утраченных движений; 5) улучшение работы органов дыхания, кровообращения, выделения и обмена веществ в организме.

Занятия лечебной физической культурой в I периоде проводятся 1-2 раза в день с инструктором и 6-8 раз в день самостоятельно (комплекс упражнений подбирается индивидуально). Продолжительность занятий с инструктором - 20-30 мин, самостоятельных занятий - 10-20 мин.
II период начинается с 30-45-го дня и продолжается б- 8 месяцев с момента травмы или поражения периферического нерва. Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются: 1) укрепление паретичных мышц и связочного аппарата, борьба с атрофией и дряблостью мышц пораженной области, а также тренировка мышц всей конечности; 2) восстановление полного объема, координации, ловкости, быстроты выполнения активных движений в пораженной области, а при невозможности- максимальное развитие компенсаторных двигательных навыков; 3) предупреждение развития порочного положения пораженной области и связанных с ним сопутствующих нарушений в организме (нарушения осанки, походки, кривошеи и т. д.).

Занятия лечебной физической культурой во II периоде проводятся 1-2 раза в день с инструктором и 4-6 раз самостоятельно (индивидуальный комплекс). Продолжительность занятий с инструктором 40-60 мин, самостоятельных занятий - 25-30 мин.

III период - тренировочный - период окончательного восстановления всех функций пораженной области и организма в целом. Он длится до 12-15 месяцев с момента травмы. Задачами лечебной физической культуры этого периода являются: 1) окончательное восстановление всех двигательных функций пораженной области и организма в целом; 2) тренировка высокодифференцированных движений в сложной координации, быстроты, силы, ловкости, выносливости; 3) восстановление сложных трудовых процессов и общей трудоспособности.

Занятия лечебной физической культурой проводятся в III периоде один раз с инструктором и 4-5 раз самостоятельно (выполняется комплекс упражнений, назначенных врачом или инструктором лечебной физической культуры). Продолжительность занятий с инструктором 60-90 мин, самостоятельных занятий - 50-60 мин.

Лечебная гимнастика в воде проводится во всех периодах лечения. Температура воды 36-37°. При повреждении периферических нервов верхней конечности продолжительность занятия в
I периоде -8-10 мин, во II-15 мин, в III -20 мин. Для выработки импульсов на активные движения в паретичной мускулатуре содружественно двумя руками выполняются всевозможные движения пальцев (разведение, сгибание, сопоставление всех пальцев с первым пальцем, «когти», щелчки и др.), захватывание пальцами крупных резиновых и пластмассовых предметов: мяча, губки, и др.; всевозможные упражнения для лучезапястного сустава, включая пронацию и супинацию. К концу I периода и во II периоде активные упражнения паретичной рукой дополняются, направляются здоровой рукой больного. В III периоде в воде выполняются упражнения на развитие хвата (например, паретичной рукой зажать и стараться удержать полотенце, а здоровой-вырвать его и др.), на захват мелких предметов и удержание их, т. е. на преодоление сопротивления. При поражении периферических нервов нижней конечности продолжительность занятия в I периоде 10 мин, во II-15 мин, в III -25 мин. По возможности физические упражнения желательно выполнять в бассейне. В I периоде уделяется большое внимание посылке импульсов на выработку активных движений в паретичной мускулатуре в сочетании с содружественными движениями здоровой ногой, а также с помощью рук больного. Упражнения выполняются в ванне или в бассейне в исходном положении сидя, стоя и в ходьбе. Упражнения для пальцев и голеностопного сустава проводятся на весу, в опоре на пятку и на всю стопу. Много времени отводится движениям в голеностопном суставе во всех направлениях. Во II и III периодах эти движения дополняются упражнениями с предметами, на мяче (прокатывание мяча, круговые движения), на гимнастической палке, в ластах, в разных вариантах ходьбы (на всей стопе, на носках, на пятках, на наружном и внутреннем краях стопы), с резиновым бинтом (его удерживает сам больной или методист), плаванием с участием ног. При оперативных вмешательствах лечебная физическая культура в воде назначается после снятия швов.

При любом поражении периферических нервов активные движения (особенно при первых их проявлениях) выполняются в минимальной дозировке: 1-2 раза в I периоде, 2-4 раза во II и 4-6 раз в III. Если мышца будет перенапрягаться, она утратит способность активно сокращаться на несколько дней, и восстановление активных движений будет протекать замедленно. Поэтому активные движения выполняются в такой дозировке, но повторяются несколько раз в течение занятия.
При любом поражении периферических нервов для предупреждения контрактур, порочных положений и деформаций обязательно накладывают фиксирующую повязку, которую снимают на время занятий. Инструктор лечебной физической культуры на каждом занятии пассивно прорабатывает все суставы паретичной конечности во всех возможных направлениях.

Если при поражении периферических нервов нижней конечности отмечается свисание стопы, большое внимание обращают на обучение больного правильной опоре на ногу и ходьбе. Свисающую стопу обязательно фиксируют эластической тягой к обычной обуви или специальным ортопедическим ботинком (рис. 46). Прежде чем обучать больного ходить, надо научить его правильно стоять, опираясь на больную ногу, используя дополнительную точку опоры: спинку стула, костыли, палку; затем обучить ходьбе на месте, ходьбе с двумя костылями или палками, с одной палкой и только потом без опоры.

Лечение поражений периферических нервов проводится в стационаре, амбулаторно, в санаториях, на курортах и носит комплексный характер. На всех этапах в комплекс лечебных процедур входят лечебная физическая культура, массаж, электростимуляция паретичных мышц, лечебная гимнастика в воде, физиотерапия и медикаментозная терапия.