Гнойные заболевания таза. Абсцесс дугласова пространства

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения . В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 - 8 см, толщина 0,5 - 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) - наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита . Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

4. Аллергическая

5. Алиментарная

Основная причина развития острого аппендицита - обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй - к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

Неосложненный аппендицит.

1. Простой (катаральный)

2. Деструктивный

• флегмонозный
• гангренозный
• перфоративный

Осложненный аппендицит

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

3. Перитонит

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

5. Пилефлебит

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

• кровотечение из раны, гематома
• инфильтрат
• нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

• инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
  • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
• флегмона забрюшинного пространства
• перитонит
• пилефлебит, абсцессы печени
• кишечные свищи
• ранняя спаечная кишечная непроходимость
• внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

• пневмония
• тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
• сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Поздние

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

3. Лигатурные свищи

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной - в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка - в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

• Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления
• Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
• Ситковского - при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
• Воскресенского - при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
• Бартомье - Михельсона - пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
• Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
• Коупа - переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. 6. Острый панкреатит
7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно - инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z - образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 - 3% случаев. Появляется на 3 - 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 - 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 - 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича - Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

Пилефлебит

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 - 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 - 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 - 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 - 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 - 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно - притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме - высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 - 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев - с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях - лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 - 15% случаев) и нагноение ран (2 - 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 - 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 - 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 - 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 - 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. 6. Осложнения острого аппендицита
7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не-проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М., 2001. - 197 с
3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит - Чебоксары, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. - М., 1998. - 127 с.
6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.
8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. - М.,2002.- 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.

Дугласовым пространством называют углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и кишечной поверхностью матки (у женщин) либо мочевым пузырем (у мужчин). Абсцесс дугласова пространства представляет собой инкапсулированный гнойный очаг, который развивается в острой или хронической форме. Патология встречается в 1–3% случаев хирургической, гинекологической и оперативной гастроэнтерологической практики и является наиболее распространенной разновидностью абсцессов брюшной полости.

Причины

Абсцесс дугласова пространства не является самостоятельным заболеванием, а носит вторичный характер. Обычно развивается на фоне острого аппендицита во флегмонозной, гангренозной и перфоративной форме в случае тазового расположения червеобразного отростка. У женщин причиной возникновения абсцесса может быть воспаление придатков. Патология может сформироваться из-за перфорации дивертикула ободочной кишки, парапроктита или диффузной формы перитонита. Но это происходит относительно редко.

В основном абсцесс выступает осложнением хирургических операций на органах малого таза, поскольку анатомические особенности способствуют попаданию в него крови, серозного или гнойного выпота при манипуляциях на операционных ранах.

Симптомы

Поскольку абсцесс чаще всего связан с операциями по поводу первичного гнойного заболевания, то симптомы проявляются через 5–10 суток после хирургического вмешательства. Все начинается с признаков интоксикации: внезапный озноб, высокая температура, тахикардия, тошнота, головная боль. Недомогания сопровождаются чувством распирания и болью внизу живота, неприятные ощущения усиливаются в движении, при ходьбе и физиологических отправлениях.

Пациент также может жаловаться на болезненное и частое мочеиспускание, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и кала. При критическом накоплении гнойного содержимого в дугласовом пространстве оно сдавливает прямую кишку и вызывает механическую кишечную непроходимость. Длительное течение абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни. При отсутствии лечения возможен прорыв гнойника в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, матку или прямую кишку.

Диагностика

Подозрение на абсцесс дугласова пространства появляется, если пациент недавно перенес операцию или имеет заболевания, которые могут приводить к подобному состоянию. По результатам осмотра отмечается болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц. Ректальное и влагалищное исследование позволяет обнаружить инфильтрат. У женщин абсцесс можно нащупать выше шейки матки, при этом наблюдается нависание заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить диагноз у женщин, поскольку клиническая картина напоминает тубоовариальный абсцесс. А УЗИ простаты позволяет исключить абсцесс предстательной железы у мужчин, с чем тоже имеются схожие признаки. В сложных случаях для диагностики требуется компьютерная рентгеновская томография.

Наиболее точную картину покажет пункция гнойника под датчиком УЗИ. Она выполняется через прямую кишку или задний свод влагалища. Гнойное содержимое отправляют на бактериологический анализ.

Лечение

На стадии накопления инфильтрата показаны микроклизмы и антибиотики. При окончательном формировании гнойного содержимого и появлении флюктуации гнойник требуется вскрывать. Для приближения гнойника к прямокишечной или влагалищной стенке назначаются горячие грелки и клизмы с ромашкой. Если гнойник самостоятельно прорвется в зону заднего прохода, это приведет к самоизлечению.

Для хирургического излечения проводится пункция толстой иглой через стенку прямой кишки или задний свод влагалища, после чего гной свободно отходит из полости абсцесса. Далее отверстие расширяется для установки дренажа, а затем проводится санация гнойной полости.

У женщин также может быть применена задняя кольпотомия (разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости). Если нельзя вскрыть абсцесс через кишку или влагалище, то используется оперативный доступ в подвздошной области с введением дренажа в малый таз.

Профилактика и прогноз

Вовремя выполненное лечение обычно приводит к благоприятному исходу. Осложнения возможны при прорыве гнойника в брюшную полость и органы малого таза.

Чтобы не допустить развития абсцесса, требуется тщательная ревизия и санация брюшной полости при оперативных вмешательствах, грамотная остановка кровотечений и, конечно, своевременное лечение гнойных образований в области малого таза. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится систематическое исследование дугласова пространства.

– инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника абсцесса дугласова пространства характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика абсцесса малого таза включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.

По данным общей хирургии, гинекологии и оперативной гастроэнтерологии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% — после оперативных вмешательств). Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости. Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном – у мужчин.

Причины абсцесса дугласова пространства

Абсцессы малого таза всегда имеют вторичный характер. В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс). Реже возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.

Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы. При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости – дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.

Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.

Симптомы абсцесса дугласова пространства

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях.

При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала. Обширные гнойники, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость.

Дальнейшее прогрессирование абсцесса дугласова пространства может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы — мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

Диагностика абсцесса дугласова пространства

При сборе анамнестических данных учитываются недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства. Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина - Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты. В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии.

Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

Лечение абсцесса дугласова пространства

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.

После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

Прогноз и профилактика абсцесса дугласова пространства

При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный – наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.

Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Тема: Острый аппендицит Укажите характерные для острого аппендицита симптомы: Симптом Волковича-Кохера Симптом Ортнера Симптом Ситковского Симптом Ровзинга Симптом Коупа Симптом Мерфи Симптом Обуховской больницы Симптом "ваньки-встаньки" Триада Мерфи Триада Фалло Симптом Щеткина-Блюмберга Симптом Воскресенского (пульсации брюшного отдела аорты) Симптом Валя Симптом Бартомье-Михельсона Острый аппендицит следует дифференцировать с: Острым холециститом Прободной язвой желудка Панкреатитом Правосторонней почечной коликой Острым воспалением придатков Острой правосторонней пневмонией Болезнью Крона Воспалением дивертикула Меккеля Апоплексией яичника При установлении диагноза "острый аппендицит" лечебные мероприятия должны быть следующими: 1. Срочная операция 2. Антибиотики, холод на живот,и при безуспешности лечения - операция 3. Консервативное лечение 4. Купирование острых явлений и операция в стадии ремиссии Дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой облегчается путем использования следующих методов: 1. Хромоцистоскопией 2. Исследованием мочи 3. Перитонеоскопией, обзорной рентгеноскопией брюшной полости 4. Блокадой семенного канатика 5. Ирригоскопией 6. Обзорной рентгенографией мочевой системы Противопоказание к операции при остром аппендиците: 1. Беременность 30 недель 2. Четко отграниченный аппендикулярный инфильтрат 3. Сопутствующие болезни крови 4. Старческий возраст 5. Инфаркт миокарда в ближайшем анамнезе Осложнения острого аппендицита: Разлитой перитонит Межкишечные абсцессы Поддиафрагмальный абсцесс Пилефлебит Абсцесс дугласова пространства Воспаление дивертикула Меккеля Симптомы аппендикулярного инфильтрата: 1. Пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области 2. Профузные поносы 3. Неукротимая рвота 4. Доскообразный живот 5. Повышение числа лейкоцитов Симптомы поддиафрагмального абсцесса после аппендэктомии: 1. Высокая температура 2. Лейкоцитоз 3. Рентгеноскопически - ограничение подвижности диафрагмы 4. Рентгеноскопически - наличие выпота в плевральной полости После типичной аппендэктомии по поводу простого острого аппендицита у больного без сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде назначают: 1. Антибиотики 2. Сульфониламиды 3. Анальгетики 4. Слабительное - касторовое масло В хирургическое отделение поступила больная, беременность 35 недель. При обследовании диагностирован острый аппендицит. Ваша тактика: 1. Срочное оперативное вмешательство 2. Выжидательная с назначением больших доз антибиотиков 3. Выжидательная с назначением холода на живот 4. Консервативная терапия 5. Кесарево сечение с аппендэктомией У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5-х суток на фоне уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение лейкоцитоза. В глубине таза появились умеренные боли, преходящие дизурические явления, тенезмы. С какого метода исследования Вы начнете выявления описанной выше картины? 1. Ректороманоскопия 2. Контрольная ирригоскопия 3. Хромоцистоскопия 4. Пальцевое исследование прямой кишки 5. Ультразвуковое сканирование живота Больной отмечает внезапное начало болевого приступа, появившееся двое суток тому назад. Боли умеренно выражены в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7 С. Пульс соответствует уровню температуры. 1

2 Пальпаторно выявляется болезненность в правой подвздошной области. Весьма умеренное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Умеренный лейкоцитоз. Картина острого аппендицита. Какова Ваша тактика? 1. Наблюдение в хирургическом стационаре, противовоспалительная терапия, антибиотики 2. Аппендэктомия при ухудшении общего состояния 3. Аппендэктомия в "холодном" периоде, учитывая сроки заболевания 4. Оперировать при повторных приступах болей, если они возникают после выписки из стационара 5. Срочная аппендэктомия Какие симптомы характерны для острого деструктивного аппендицита? 1. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, лейкоцитоз, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина 2. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов, слабая локальная болезненность в правой подвздошной области, отсутствие признаков раздражения брюшины, повышения температуры, увеличения количества лейкоцитов 3. Приступ болей в животе 3-4 дня назад, умеренные локальные боли справа, усиливающиеся при движениях, количество лейкоцитов, болезненное уплотнение в правой подвздошной области без четких границ, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, местно- Щеткина- Блюмберга 4. Разлитые боли по всему животу, наиболее сильные в правой подвздошной области, рвота, сухой язык, пульс 120 ударов в минуту, температура 38 С, живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезнен при пальпации, особенно справа, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, притупление в боковых отделах, перистальтика не прослушивается 5. Наличие болезненного, малоподвижного опухолевидного образования в правой подвздошной области, возникшего после перенесенного приступа болей, высокая температура интермиттирующего типа, ознобы, поты, лейкоцитоз более со сдвигом формулы влево, частый жидкий стул Какие симптомы характерны для аппендикулярной колики? 1. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, лейкоцитоз, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина 2. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов, слабая локальная болезненность в правой подвздошной области, отсутствие признаков раздражения брюшины, повышения температуры, увеличения количества лейкоцитов 3. Приступ болей в животе 3-4 дня назад, умеренные локальные боли справа, усиливающиеся при движениях, количество лейкоцитов, болезненное уплотнение в правой подвздошной области без четких границ, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, местно - Щеткина- Блюмберга 4. Разлитые боли по всему животу, наиболее сильные в правой подвздошной области, рвота, сухой язык, пульс 120 ударов в минуту, температура 38 С, живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезнен при пальпации, особенно справа, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, притупление в боковых отделах, перистальтика не прослушивается 5. Наличие болезненного, малоподвижного опухолевидного образования в правой подвздошной области, возникшего после перенесенного приступа болей, высокая температура интермиттирующего типа, ознобы, поты, лейкоцитоз более со сдвигом формулы влево, частый жидкий стул Какие симптомы характерны для периаппендикулярного абсцесса? 1. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, лейкоцитоз, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина 2. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов, слабая локальная болезненность в правой подвздошной области, отсутствие признаков раздражения брюшины, повышения температуры, увеличения количества лейкоцитов 3. Приступ болей в животе 3-4 дня назад, умеренные локальные боли справа, усиливающиеся при движениях, количество лейкоцитов, болезненное уплотнение в правой подвздошной области без четких границ, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, местно-щеткина- Блюмберга 4. Разлитые боли по всему животу, наиболее сильные в правой подвздошной области, рвота, сухой язык, пульс 120 2

3 ударов в минуту, температура 38 С, живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезнен при пальпации, особенно справа, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, притупление в боковых отделах, перистальтика не прослушивается 5. Наличие болезненного, малоподвижного опухолевидного образования в правой подвздошной области, возникшего после перенесенного приступа болей, высокая температура интермиттирующего типа, ознобы, поты, лейкоцитоз более со сдвигом формулы влево, положительный симптом раздражения брюшины в точке Мак-Бурнея Какие симптомы характерны для перитонита на почве прободного аппендицита? 1. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, лейкоцитоз, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина 2. Внезапное начало болей в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов, слабая локальная болезненность в правой подвздошной области, отсутствие признаков раздражения брюшины, повышения температуры, увеличения количества лейкоцитов 3. Приступ болей в животе 3-4 дня назад, умеренные локальные боли справа, усиливающиеся при движениях, количество лейкоцитов, болезненное уплотнение в правой подвздошной области без четких границ, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, местно-щеткина- Блюмберга 4. Разлитые боли по всему животу, наиболее сильные в правой подвздошной области, рвота, сухой язык, пульс 120 ударов в минуту, температура 38 С, живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезнен при пальпации, особенно справа, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, притупление в боковых отделах, перистальтика не прослушивается 5. Наличие болезненного, малоподвижного опухолевидного образования в правой подвздошной области, возникшего после перенесенного приступа болей, высокая температура интермиттирующего типа, ознобы, поты, лейкоцитоз более со сдвигом формулы влево. Какие признаки присущи абсцедированию аппендикулярного инфильтрата? 1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, появление ознобов 2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и лейкоцитоза, уменьшение размеров опухолевидного образования, исчезновение болезненности при пальпации 3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности- ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза, появление болей в глубине таза, возможнодизурических явлений или тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырнопрямокишечного пространства при ректальном и вагинальном исследовании 4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия Какие признаки присущи развитию пилефлебита? 1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, появление ознобов 2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и лейкоцитоза, уменьшение размеров опухолевидного образования, исчезновение болезненности при пальпации 3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности- ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза, появление болей в глубине таза, возможнодизурических явлений или тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырнопрямокишечного пространства при ректальном и вагинальном исследовании 4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина- люмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия 5. Картина нарастающего септического процесса, боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха, ознобы, интермиттирующая лихорадка Какие признаки присущи прорыву аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость? 1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, появление ознобов 2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и лейкоцитоза, 3

4 уменьшение размеров опухолевидного образования, исчезновение болезненности при пальпации 3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности- ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза, появление болей в глубине таза, возможнодизурических явлеий или тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырнопрямокишечного пространства при ректальном и вагинальном исследовании 4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия Какие признаки присущи образованию абсцесса малого таза после аппендэктомии? 1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, появление ознобов 2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и лейкоцитоза, уменьшение размеров опухолевидного образования, исчезновение болезненности при пальпации 3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности- ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза, появление болей в глубине таза, возможнодизурических явлений или тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырнопрямокишечного пространства при ректальном и вагинальном исследовании 4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия Какие признаки присущи рассасыванию аппендикулярного инфильтрата? 1. Увеличение размеров, ухудшение общего состояния с усилением болей, интермиттирующий характер температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, появление ознобов 2. Постепенное стихание болей, нормализация температуры и лейкоцитоза, уменьшение размеров опухолевидного образования, исчезновение болезненности при пальпации 3. На фоне уменьшения размеров и локальной болезненности- ухудшение общего состояния с повышением температуры с высокими размахами утренних и вечерних цифр, повышение лейкоцитоза, появление болей в глубине таза, возможнодизурических явлений или тенезмов, болезненное нависание брюшины пузырнопрямокишечного пространства при ректальном и вагинальном исследовании 4. Внезапное резкое ухудшение состояния, с усилением локальных болей и появлением разлитых болей в животе, повышение температуры и лейкоцитоза, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, сухой язык, возможна тошнота и рвота, тахикардия Специфическим для острого аппендицита является симптом: а) Кохера-Волковича б) Ровзинга в) Ситковского г) все три симптома д) ни один из них Промывание брюшной полости показано: а) при установленном диагнозе аппендикулярного инфильтрата б) при периаппендикулярном абсцессе в) при гангренозном аппендиците и местном отграниченном перитоните г) при воспалении лимфоузлов брыжейки тонкой кишки д) при разлитом перитоните Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом нужно учитывать все, кроме: а) данных аускультации органов дыхания б) данных лапароскопии в) данных рентгеноскопии органов грудной клетки г) количества лейкоцитов крови д) данных термографии брюшной полости Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка б) со слизистой оболочки червеобразного отростка в) с мышечного слоя червеобразного отростка г) с купола слепой кишки д) с терминального отдела тонкой кишки Для острого аппендицита не характерен симптом: а) Ровзинга б) Воскресенского в) Мерфи г) Образцова д) Бартомье-Михельсона Для диагностики острого аппендицита не применяют: а) пальпацию брюшной стенки б) клинический анализ крови в) пальцевое ректальное исследование 4

5 г) ирригоскопию д) влагалищное исследование Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме: а) аппендикулярного инфильтрата б) периаппендикулярного абсцесса в) местного перитонита г) разлитого перитонита д) воспаления дивертикула Меккеля Острый аппендицит следует дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме: а) гломерулонефрита б) острого панкреатита в) острого аднексита г) острого гастроэнтерита д) правосторонней почечной коликой Для гангренозной формы аппендицита не характерно: а) доскообразный живот б) усиление болей в правой подвздошной области в) уменьшение болевых ощущений в правой подвздошной области г) тахикардия д) симптом Щеткина-Блюмберга К начальной фазе аппендикулярного перитонита относятся все перечисленные симптомы, кроме: а) болезненности тазовой брюшины при ректальном исследовании б) тахикардии в) резких электролитных сдвигов г) напряжения мыщц брюшной стенки д) тенденции к нарастанию лейкоцитоза Решающим в дифференциальной диагностике острого аппендицита с нарушенной внематочной беременностью является: а) симптом Кохера-Волковича б) симптом Промптова в) головокружение и обмороки г) симптом Бартомье-Михельсона д) пункция заднего свода влагалища Оставление тампонов в брюшной полости после аппендэктомии показано: при неостановленном капиллярном кровотечении при гангренозно-перфоративном аппендиците при местном перитоните при разлитом перитоните После аппендэктомии при остром катаральном аппендиците назначают: а) антибиотики б) анальгетики в) сульфаниламиды г) слабительные д) все перечисленное целесообразно применение: а) эндотрахеального наркоза б) внутривенного наркоза в) местной анестезии г) перидуральной анестезии д) спиномозговой анестезии Для поздней стадии аппендикулярного перитонита характерно все, кроме: а) вздутия живота б) обезвоживания в) исчезновения кишечных шумов г) гипопротеинемии д) усиленной перистальтики Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является: а) инфаркт миокарда б) беременность недель в) непереносимость новокаина г) аппендикулярный инфильтрат д) нарушения свертываемости крови Для перфоративного аппендицита характерно: а) симптом Раздольского б) нарастание клинической картины перитонита в) внезапное усиление болей в животе г) напряжение мышц передней брюшной стенки д) симптом Ортнера Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все, кроме: а) субфебрильной температуры б) симптома Ровзинга в) профузных поносов г) лейкоцитоза Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является: а) аппендикулярный инфильтрат б) инфаркт миокарда в) вторая половина беременности г) геморрагический диатез д) разлитой перитонит Важнейшим в диагностике абсцесса дугласова пространства является: а) ректороманоскопия б) лапароскопия в) перкуссия и аускультация живота г) пальцевое исследование прямой кишки д) ренгеноскопия бршной полости Первично-гангренозный аппендицит чаще встречается: а) у детей б) у лиц с тяжелой травмой в) у мужчин г) у женщин д) у лиц пожилого и старческого возраста При операции по поводу острого аппендицита у лиц пожилого возраста 5

6 Основной cимптом позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса: а) Щеткина-Блюмберга б) Ровзинга в) резкая болезненность при ректальном исследовании г) напряжение мышц в правой подвздошной области д) Крымова Экстренная операция не показана: а) при остром катаральном аппендиците б) при остром аппендиците во второй половине беременности в) при первом приступе острого аппендицита г) при неустановленной причине болей в правой подвздошной области д) при остром аппендиците у грудных детей Дивертикул Меккеля локализуется: а) на тощей кишке б) на подвздошной кишке в) на восходящем отделе ободочной кишки г) на слепой кишке д) на сигмовидной кишке Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме: а) гектической температуры б) боли в глубине таза и тенезмов в) ограничения подвижности диафрагмы г) нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки д) болезненности при ректальном исследовании Неверным для острого аппендицита является утверждение, что: а) боль чаще начинается в эпигастральной области б) ригидности может не быть при тазовом расположении в) рвота всегда предшествует боли г) боль может начинаться в области пупка При лечении аппендикулярного инфильтрата не применяют: а) физиотерапевтического лечения б) антибиотиков в) стационарного лечения г) наркотических средств д) диеты При остром флегмонозном аппендиците не наблюдается симптом: а) Щеткина-Блюмберга б) Бартомье-Михельсона в) Кохера-Волковича г) Георгиевского-Мюсси д) Крымова У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного инфаркта миокарда, Вы диагностировали острый флегмонозный аппендицит. Выберите правильную тактику: 1. консервативное лечение, антибактериальная терапия 2. аппендэктомия в экстренном порядке, доступом Волковича-Дъяконова 3. оперативное лечение только в случае прогрессирования перитонита 4. выполнить операцию из нижнесрединного доступа При осмотре больного 53 лет, предъявляющего жалобы на боль в животе, тошноту, повышение температуры тела, Вы обнаружили положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье- Михельсона, Воскресенского. О каком заболевании можно подумать? острый холецистит острый панкреатит почечная колика острый аппендицит кишечная непроходимость У больного 5 дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сменились в правую подвздошную область. Больной принимал тетрациклин и анальгин, обратился к врачу на 5 день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4 С, пульс 88 уд/мин. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12*8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови 11,0*10/л. О каком заболевании можно подумать? 1. опухоли слепой кишки 2. терминальном илеите 3. аппедикулярном инфильтрате 4. туберкулезе 5. ущемленной правосторонней паховой грыже Меккелев дивертикул является анатомическим элементом: а) подвздошной кишки б) тощей кишки в) он представляет собой выпячивание желчных ходов г) часто возникает после аппендэктомии д) все перечисленное верно Дивертикул Меккеля является остатком протока: 1. сензонова 2. вольфова 3. мюллерова 4. омфаломезентериального У больной, 30 лет, на 7 день после операции по поводу острого гангренозного 6

7 аппендицита с тазовым расположением отростка типичным доступом, диагностировали тазовый абсцесс. Ваша лечебная тактика? 1. лапаротомия, санация брюшной полости 2. дренирование абсцесса через послеоперационную рану 3. дренирование абсцесса через задний свод влагалища 4. консервативная терапия, включая антибиотики 5. пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку При проведении дифференциального диагноза у больной 26 лет между острым аппендицитом (тазовое расположение) и прервавшейся внематочной беременностью следует применять во внимание следующие моменты: 1. результаты влагалищного и ректального исследований 2. показатели белой крови и гемоглобина 3. результаты пункции заднего свода влагалища 4. наличие симптома Кулленкампфа 5. все ответы правильные Больная 24 года жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью около 5 часов. В течение последнего получаса боли переместились в правую подвздошную область, температура тела 37,6 С. Какой диагноз наиболее вероятен у больной? 1. острый пиелонефрит 2. острый правосторонний аднексит 3. острый аппендицит 4. разрыв овариальной кисты 5. нарушенная внематочная беременность При осмотре больного Вы поставили диагноз флегмонозный аппендицит без явлений перитонита. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет: а) доступ по Кохеру. б) доступ по Пфаненштилю. в) нижнесрединная лапаротомия. г) доступ Волковича-Дьяконова. д) доступ по Пирогову. У больной 34лет на 7 день после операции по поводу флегманозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включающего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз? а) пиелонефрит. б) поддиафрагмальный абсцесс. в) абсцесс дугласова пространства. г) перитонит. д) пилефлебит. У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы. При R-скопии имеется выпот в правом плевральном синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. При УЗИ в поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование, содержащее жидкость. Какое заболевание следует заподозрить? а) правостороннюю пневмонию. б) поддиафрагмальный абсцесс. в) острый холецистит. г) острый панкреатит. д) перитонит правых отделов живота. У больного на 3 сутки после операции аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита развилась картина гнойной интоксикации, гипертермия. При осмотре живота имеет место метеоризм, болезненность его правой половины без перитонеальных симптомов. На 8 сутки у больного развилась желтуха, отмечена гепатомегалия, явления почечной недостаточности, высокая температура с ознобами. Ваш диагноз? 1. холедохолитиаз 2. пилефлебит 3. пиелонефрит 4. абсцесс брюшной полости 5. энтероколит При ревизии через разрез по Мак-Бурнею обнаружен неизмененный червеобразный отросток. Аппендэктомию желательно выполнить во всех следующих случаях КРОМЕ: 1. Правосторонний сальпингит; 2. Мезаденит; 3. Терминальный илеит с обширным вовлечением слепой кишки; 4. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка; 5. Отсутствие патологических изменений в животе. НАИМЕНЕЕ вероятным при остром ретроцекальном аппендеците является: 1. Нормальный лейкоцитоз; 2. Отсутствие болезненности в точке Мак-Бурнея; 3. Бактериурия; 4. Гематурия; 5. Понос. Что такое Меккелев дивертикул? 1 незаращенный венозный проток 2 незаращенный мочевой проток 3 незаращенные пупочные сосуды 4 эмбриональный остаток желчнокишечного протока 7

8 Симптом Кохера встречается при: 1 остром пиелонефрите 2 остром холецистите 3 кишечной непроходимости 4 остром аппендиците 5 остром аднексите САМЫМ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЯВЛЯЕТСЯ: холецистит панкреатит перитонит аппeндицит вентральные грыжи НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ БОЛЕЮТ: дети мужчины жeнщины больные старческого возраста все одинаково часто ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ СОСТАВЛЯЕТ: 0 процентов 0,2-0,3 процeнта 1-2 процента 2-3 процента 5-7 процентов ОБСТРУКЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У: 100% больных 30% бoльных 50% больных 10% больных 0% ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ ЯВЛЯЕТСЯ: неспeцифическим воспалительным процессом специфическим воспалительным процессом аутоаллергическим процессом деструктивно-дегенеративным процессом другим процессом ПИЛЕФЛЕБИТ ЭТО ТРОМБОЗ: воротной вeны аппендиакулярной вены верхней полой вены нижней полой вены забрюшинных вен АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ЭТО: инфильтрат всех слоев стенки отростка инфильтрация брюшины забрюшинная флегмона в стадии инфильтрата конгломерат органов брюшной полости, образовавшийся вокруг чeрвеобразного отростка инфильтрация большого сальника ПИЛЕФЛЕБИТ МОЖЕТ ПРИВОДИТЬ К РАЗВИТИЮ: перитонита абсцессов пeчени забрюшинных флегмон абсцессов селезенки ко всему перечисленному ПИЛЕФЛЕБИТ ВСТРЕЧАЕТСЯ В: 5 процентах 2 процентах 1 проценте 0,5 процента 0,05 процeнта ОТЕК ВЕРХУШКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА И ГИПЕРЕМИЯ СЕРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ: аппендикулярной колики простого (катарального) аппeндицита флегмонозного аппендицита аппендикулярного инфильтрата прободного аппендицита РЕЗКОЕ УТОЛЩЕНИЕ И НАПРЯЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА, А ТАКЖЕ НАЛИЧИЕ ГНОЯ В ЕГО ПРОСВЕТЕ И ВЫПОТА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ: аппендикулярной колики простого аппендицита флeгмонозного аппендицита гангренозного аппендицита перитонита ОМЕРТВЕНИЕ УЧАСТКОВ ИЛИ ВСЕГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ: флегмонозного аппендицита гангрeнозного аппендицита перфоративного аппендицита перитонита всего перечисленного ЭМПИЕМОЙ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА НАЗЫВАЕТСЯ: скоплeние гноя в замкнутой полости отростка скопление серозного экссудата прорыв гноя в брюшную полость конгломерат органов брюшной полости вокруг отростка пропитывание стенки отростка гноем ПРИЧИНОЙ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА ЯВЛЯЕТСЯ: обтурация просвета отростка тромбоз сосудов брыжeйки отростка наличие камней в просвете отростка нарушение моторики отростка все перечисленное верно ПЕРФОРАЦИЯ ЧЕРВЕООБРАЗНОГО ОТРОСТКА МОЖЕТ БЫТЬ ВЫЗВАНА: травматизацией стенки отростка каловым камнем расплавлением стенки отростка гноем некрозом стенки отростка разрушением стенки глистной инвазией расплавлeнием стенки отростка гноем и некрозом его стенки ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ СООТВЕТСТВУЮТ ТАКОВЫМ ПРИ: ганренозном флегмонозном катаральном 8

9 ганренозном и флeгмонозном флегмонозном и катаральном РАЗНООБРАЗИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ СВЯЗАНО С: формой заболевания локализацией червеобразного отростка наличием и характером осложнений реактивностью организма всем перeчисленным ПОСТОЯННЫМ И ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ СИМПТОМОМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЯВЛЯЕТСЯ: рвота тошноста бoль диарея запор ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛИ ИЗ ЭПИГАСТРИЯ В ПРАВУЮ ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ НАЗЫВАЕТСЯ СИМПТОМОМ: Кохeра-Волковича Бартомье Воскресенского Щеткина-Блюмберга Образцова БОЛИ ПРИ КАТАРАЛЬНОМ АППЕНДИЦИТЕ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ: внезапностью средней интенсивностью схваткообдразным усилением отсутствием иррадиации всем перечислeнным ПРИ РАЗВИТИИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА ХАРАКТЕРНО: усиление болей стихание болeй диарея примесь крови в каловых массах все перечисленное верно ПРИ ПРОБОДЕНИИ ЧЕРВЕООБРАЗНОГО ОТРОСТКА БОЛИ: стихают резко усиливаются остаются неизменными сочетаются с перитонеальными симптомами резко усиливаются и сочетаются с пeритонеальными симптомами ЗАДЕРЖКА СТУЛА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ОБЪЯСНЯЕТСЯ: обтурацией тостой кишки каловыми камнями формированием аппендикулярного инфильтрата парезом кишeчника ничем из перечисленного всем перечисленным ПОНОС С ТЕНЕЗМАМИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ МОЖЕТ БЫТЬ СИМПТОМОМ: подпеченочного расположения аппендикса левостороннего расположения аппендикса тазового расположения чeрвеобразного отростка ретроцекального расположения аппендикса не может быть сипмтомом аппендицита БОЛЕЗНЕННАЯ ПЕРКУССИЯ НАД ОЧАГОМ ВОСПАЛЕНИЯ НАЗЫВАЕТСЯ СИМПТОМОМ: Ситковского Ровзинга Образцова Раздoльского Воскресенского УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ТОЛЧКООБРАЗНОМ СДАВЛЕНИИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ НАЗЫВАЕТСЯ СИМПТОМОМ: Рoвзинга Образцова Ситковского Раздольского Воскресенского МЕХАНИЗМ СИМПТОМА РОВЗИНГА ОБЪЯСНЯЕТСЯ: передачей механических толчков к слепой кишке через органы брюшной полости распространeнием "пневматического толчка" по толстой кишке повышением внутрибрюшного давления ничем из перечисленного всем перечисленным УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА ЛЕВОМ БОКУ НАЗЫВАЕТСЯ СИМПТОМОМ: Ситкoвского Ровзинга Образцова Раздольского Воскресенского УСИЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА ЛЕВОМ БОКУ НАЗЫВАЕТСЯ СИМПТОМОМ: Ситковского Бартoмье Образцова Раздольского Воскресенского УСИЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ АКТИВНОМ ПОДНЯТИИ ВЫПРЯМЛЕННОЙ ПРАВОЙ НОГИ НАЗЫВАЕТСЯ СИМПТОМОМ: Ситковского Бартомье Образцoва Раздольского Воскресенского ПРИ АНАЛИЗЕ КРОВИ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ ВЫЯВЛЯЮТ: лейкоцитоз сдвиг лейкоцитарной формулы влево ускорение СОЭ лейкоцитоз, сдвиг лeйкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ ПРИ АНАЛИЗЕ МОЧИ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ ВЫЯВЛЯЮТ: гематурию пиелоурию циллиндрурию повышение удельного веса 9

10 отсутствиe изменений ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА ХАРАКТЕРНО: невыраженность симптомов боли в поясничной области иррадиация болей в бедро симптом Образцова все перeчисленное верно ДЛЯ РЕТРОЦЕКАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ВОЗМОЖНО: напряжение мышц в поясничной области развитие забрюшинной флегмоны дизурия гематоурия все перeчисленное верно ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В МАЛОМ ТАЗУ МОЖЕТ БЫТЬ ХАРАКТЕРНО: нечеткость клинических симптомов боли внизу живота диарея с тенезмами дизурия все пeречисленное верно ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИЛИ ВЛАГАЛИЩНОМ ИССЛЕДОВАНИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ ВЫЯВЛЯЮТ: зоны болезненности плотный болезненный инфильтрат флюктуация передней стенки прямой кишки зоны болезненности, плотный болезненный инфильтрат зоны болезненности, плотный болезненный инфильтрат, флюктуация передней стенки прямoй кишки ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ ХАРАКТЕРНО: раннее развитие деструктивных изменений частое развитие перитонита многократная рвота высокая температура тела все перeчисленное верно ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ХАРАКТЕРНО: умеренные боли атипичное течение отсутствие гипертермии отсутствие напряжение мышц брюшной стенки все пeречисленное верно ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ ХАРАКТЕРНО: нетипичная локализация болей отсутствие защитного мышечного напряжения маскировка симптомов острого аппендицита симптомами беременности и ее осложнений нетипичная локализация болей, отсутствие защитного мышeчного напряжения, маскировка симптомов острого аппендицита симптомами беременности и ее осложнений нетипичная локализация болей, отсутствие защитного мышечного напряжения К ОСЛОЖНЕНИЯМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ОТНОСЯТ ВСЕ, КРОМЕ: аппендикулярного инфильтрата панкрeатита абсцесса брюшной полости пилефлебита перитонита АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ФОРМИРУЕТСЯ С: 1 дня заболевания 3-5 дня заболeвания 7 дня заболевания 10 дня заболевания 15 дня заболевания АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ МОЖЕТ НАГНОИТЬСЯ ИЛИ РЕГРЕССИРОВАТЬ. ПРИ НАГНОЕНИИ ИНФИЛЬТРАТА ФОРМИРУЕТСЯ: разлитой перитонит пилефлебит сепсис аппeндикулярный абсцесс абсцесс пространства Дугласа РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ: агрессивности микрофлоры недостаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости снижение активности иммунной системы организма агрессивности микрофлоры, недостаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости, снижениe активности иммунной системы организма ПИЛЕФЛЕБИТ ПРОЯВЛЯЕТСЯ: гектической температурой тела желтухой увеличением печени гектической тeмпературой тела, желтухой, увеличением печени ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРОВОДИТСЯ С: перфоративной язвой, острым холециститом гинекологическими заболеваниями болезнью Крона и дивертикулом Меккеля всем пeречисленным ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРОВОДИТСЯ С: плевропневмонией геморрагическим васкулитом гастроэнтеритом всем перeчисленным ничем из перечисленного ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ во время АППЕНДЭКТОМИИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ: местной анестезии внутривенного наркоза интубационного наркоза нeнаркотических аналгетиков нейролептаналгезии 10

11 ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ИСПОЛЬЗУЮТ: при неуверенности в диагнозе у детей у людей с лабильной психикой при необходимости расширения операции все пeречисленное верно ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОСТУП: косопеременный параректальный нижне-срединная лапаростомия косопeременный, параректальный, нижнесрединная лапаростомия АППЕНДЭКТОМИЯ МОЖЕТ БЫТЬ: антеградная, ретроградная открытой лапароскопической все перeчисленное верно КУЛЬТЮ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПОГРУЖАЮТ: Z-образным швом кисетным швом трехрядным швом Z-образным швом и кисeтным швом РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ: невозможности выведения в рану верхушки отростка перитоните длином отростке невозможности вывeдения в рану верхушки отростка и перитоните ПОКАЗАНИЯМИ К ОСТАВЛЕНИЮ ТАМПОНА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ: неполное удаление червеообразного отростка вскрытие аппендикулярного абсцесса ненадежность обработки культи отростка неполное удаление червeообразного отростка и вскрытие аппендикулярного абсцесса ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА ВКЛЮЧАЕТ: постельный режим холод на живот антибиотикотерапию диету, УВЧ все перечисленное вeрно резидуальным, пeрвично-хроническим, хроническим рецидивирующим ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ПО СРАВНЕНИЮ С ОТКРЫТОЙ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ В: меньшем количестве осложнений меньшей травматизации тканей сокращении срока операции облегчении течения послеоперационного периода меньшей травматизации тканeй, облегчении течения послеоперационного периода ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АППЕНДИЦИТ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ: острого аппeндицита эмпиемы червеобразного отростка спаечного процесса брюшной полости а, б, в а, в ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: атипичностью клинических проявлений неясностью симптомов тянущими болями в правой подвздошной области б, в атипичностью клинических проявлений, неясностью симптомов, тянущими болями в правой подвздошной oбласти К НЕДОСТАТКАМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ОТНОСИТСЯ: удлинение срока операции большие экономические затраты сложность используемого инструментария удлинение срока операции, большие экономические затраты, сложность используемого инструмeнтария ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА ВОЗМОЖНО ПОСЛЕ: ирригоскопии, гастроскопии, лапароскопии компъютерной томографии брюшной полости консультации терапевта и гинеколога исключения наличия всех заболеваний, могущих симулировать клинику хронического аппeндицита НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ: инфильтрат нагноениe операционной раны кровотечение перитонит пилефлебит ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ МОЖЕТ БЫТЬ: резидуальным первично-хроническим хроническим рецидивирующим 11

12 Тема: Острый холецистит Укажите методы исследования, наиболее информативные при исследовании состояния внепеченочных желчных протоков: 1. Радиоизотопное исследование печени 2. Инфузионная холангиография 3. Ретроградная холангиопанкреатография 4. Спленопортография 5. Чрескожная чреспеченочная холангиография 6. Ультразвуковое сканирование 7. Компьютерная томография Укажите показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии: 1. Холедохолитиаз 2. Непротяженный стеноз большого дуоденального сосочка 3. Повторный стеноз papillae Fateri после папиллосфинктеротомии 4. Протяженный стеноз терминального отдела холедоха и papillae Fateri УЗ-признаки деструкции желчного пузыря при остром холецистите: Увеличение размеров желчного пузыря Утолщение узурированной стенки желчного пузыря более 1 см Двухконтурность стенки желчного пузыря Сморщенный желчный пузырь Ретровезикальное скопление жидкости Укажите УЗ-признаки острого простого холецистита Диаметр желчного пузыря более 2 см Диаметр желчного пузыря более 3,5 см Двухконтурность стенки Перивезикальное скопление жидкости Невизуализируемый желчный пузырь УЗ-признаки перивезикального инфильтрата при остром холецистите: Перивезикальные ткани повышенной эхогенности Перивезикальные ткани пониженной эхогенности Перивезикальная неоднородность тканей УЗ-признаки перивезикального абсцесса: Перивезикальное скопление эхонегативного содержимого Перивезикальное скопление высокоэхогенного содержимого Двухконтурность стенки желчного пузыря Методы инструментальной диагностики острого холецистита: Пероральная холецистография Внутривенная холецистография Инфузионная холецистография Обзорная рентгенография живота УЗИ КТ Гамма-сцинтиграфия печени Ретроградная панкреатохолангиография Лапароскопия Ангиография Показания к экстренной операции при остром холецистите: Флегмонозное воспаление желчного пузыря Выраженный болевой синдром Механическая желтуха Перивезикальный абсцесс Разлитой перитонит Острый холецистопанкреатит Виды медикаментозных блокад при остром холецистите: Блокада корня брыжейки тонкой кишки Блокада круглой связки печени Блокада по Лорин-Эпштейну Блокада по Аствацатурову Блокада по Вишневскому Инфильтрационная анестезия в точке Кера Блокада по Роману Длительная перидуральная блокада Укажите характерные симптомы острого холецистита: Симптом Ровзинга Симптом Мэйо-Робсона Симптом Ортнера-Грекова Симптом Еликера Симптом Раздольского Симптом Финстерера Симптом Караванова-Спектора Симптом Кера Симптом Склярова Симптом Образцова Симптом Георгиевского-Мюсси Симптом Захарьина Симптом Воскресенского Симптом Валя Симптом Боаса Симптом Мондора Основным методом исследования больных неосложненным холециститом является: а) инфузионная холеграфия б) ЭРПХГ в) УЗИ желчного пузыря г) лапароскопия д) гастродуоденоскопия У больной 82 лет после погрешности в диете появилась тяжесть в эпигастрии, тошнота, боли в правом подреберье, отрыжка, через 2 дня появилась иктеричность кожи и темная моча. Поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании выявлен дивертикул 12- перстной кишки. Какова вероятная локализация дивертикула 12-перстной кишки, приведшая к механической желтухе? а) луковица 12-перстной кишки 12

13 б) нисходящий отдел 12-перстной кишки в) нижняя горизонтальная ветвь 12- перстной кишки г) в области большого дуоденального соска д) интрапанкреатические дивертикулы 12-перстной кишки При остром и хроническом холецистите противопоказано применение: а)омнопона б)морфина гидрохлорида в)но-шпы г)атропина сульфата д)спазмалгона, баралгина, спазгана У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов, на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень большого дуоденального соска. Что необходимо предпринять в данной ситуации? а) эндоскопическую папиллосфинктеротомию б) операцию, дуоденотомию, удаление конкремента в) наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ г) операцию, установить дренаж Кера в холедох д) налохение микрохолецистостомы Для клиники острого обтурационного холангита не характерно: а) желтуха б) повышение температуры в) уменьшение размеров печени г) лейкоцитоз со сдвигом влево д) увеличение печени б) повышение температуры в) уменьшение размеров печени г) лейкоцитоз со сдвигом влево д) увеличение печени Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным при оценке состояния желчевыводящих путей? а) внутривенная инфузионная холангиография б) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в) чрезкожная чрезпеченочная холангиография г) УЗИ д) пероральная холецистопанкреатография У больной ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативное лечение, ЭПСТ - не эффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика: а) форсированный диурез б) срочная операция на 5-7 сутки лечения в) операция на сутки лечения г) операция на 2-3 сутки консервативной терапии д) назобилиарный зонд У больной резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, рвота без примеси желчи. Легкая иктеричность кожи и склер. При осмотре мышечная защита в эпигастриии, умеренная болезненность, живот вздут. Амилаза крови 90 Ед/л. Год назад перенесла холецистэктомию. Наиболее вероятная причина этого состояния: а)стеноз большого дуоденального соска б) вклиненный в БДС камень в) рубцовая стриктура холедоха г) хронический панкреатит д) острый гепатит Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, иррадиирующими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура не изменена. Ваш диагноз? а) эмпиема желчного пузыря б) рак головки поджелудочной железы в) водянка желчного пузыря г) острый перфоративный холецистит д) эхинококк печени С перемещением камня из желчного пузыря в холедох не развивается: а) печеночная колика б) желтуха в) гнойный холангит г) стенозирующий папиллит д) синдром Бадда-Киари Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появилась изжога, боли в эпигастрии через 1,5-2 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина постхолецистэктомического синдрома: а) гастрит б) хроническая дуоденальная непроходимость в) язвенная болезнь 12-перстной кишки г) стеноз БДС д) панкреатит Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3-и сутки от начала обострения заболевания. Проведение комплексной консервативной терапии не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное вздутие живота, схваткообразный характер боли повторная рвота с примесью желчи. 13

14 При рентгенографии брюшной полости пневматоз кишки, аэрохолия. Диагноз: а) острый перфоративный холецистит, осложненный перитонитом б) острый деструктивный холецистопанкреатит в) динамическая непроходимость кишечника г) желчнокаменная кишечная непроходимость д) острый гнойный холангит Больным с неосложненым калькулезным холециститом чаще всего выполняют: а) холецистостомию б) холецистэктомию от шейки в) холецистэктомию от дна г) лапароскопическую холецистостомию д) холецистэктомию с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому Больной 28 лет поступил в клинику с картиной желтухи, появление которой отметил 4 дня назад. Болевой синдром не выражен. Дважды в анамнезе отмечал эпизоды желтухи. При лабораторном исследовании отмечена билирубинемия за счет непрямой фракции. При ультразвуковом исследовании патологии не выявляется. Активность трансаминаз и щелочной фосфатазы не выражены. Какой диагноз следует предположить? а) механическая желтуха вследствие холедохолитиаза б) цирроз печени в) инфекционный гепатит г) синдром Жильбера д) гемохроматоз Для колики, вызванной холелитиазом, не характерно: а) интенсивная боль в правом подреберье б) тошнота в) симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье г) симптом Ортнера д) симптом Мерфи Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы? а) внутрипеченочное расположение желчного пузыря б) пожилой и старческий возраст больных в) перфоративный холецистит с развитием перитонита г) отсутствие конкрементов в желчном пузыре д) развитие эмпиемы желчного пузыря Для выявления холедохолитиаза не используется: а) УЗИ б) внутривенная холецистохолангиография в) ЭРПХГ г) чреспеченочная холеграфия д) гипотоническая дуоденография Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи? а) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей б) холедохолитиаз в) рак головки поджелудочной железы г) эхинококкоз печени д) метастазы в печень опухолей Больной 58 лет произведена эндоскопическая пиллосфинктеротомия, извлечены конкременты из холедоха. На вторые сутки после вмешательства отмечена повторная мелена, бледность кожных покровов, снижение артериального давления. О каком осложнении следует думать? а) острый панкреатит б) перфорация 12-перстной кишки в) холангит г) кровотечение из области вмешательства д) острая кишечная непроходимость Для холангита наиболее характерно сочетание симптомов: а) желтуха, лихорадка, анемия б) желтуха, лихорадка, лейкоцитоз в) анемия, лейкоцитоз, асцит г) лихорадка, асцит д) асцит, анемия, лихорадка Приступ печеночной (желчной) колики возникает: а) внезапно, остро б) после продромального периода в) исподволь, постепенно г) после длительного голодания д) после переохлаждения Желчекаменная болезнь может вызвать все, кроме: а) пузырно-дуоденального свища б) механической желтухи в) острого холецистита г) внутрибрюшного кровотечения д) холангита Больной 76 лет поступил в клинику на седьмые сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повторную рвоту, повышение температуры тела до 38 С. При осмотре общее состояние средней тяжести. Бледен, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, в правом подреберье отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Какой метод лечения предпочтителен? а) экстренная операция - холецистэктомия б) лапароскопическая холецистэктомия в экстренном порядке 14

15 в) комплексная консервативная терапия г) микрохолецистостомия под контролем УЗИ д) дистанционная волновая литотрипсия Симптом Курвуазье не характерен: а) для острого калькулезного холецистита б) для рака головки поджелудочной железы в) для индуративного панкретита г) для опухоли большого дуоденального соска д) для опухоли холедоха Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита? а) растворение конкрементов литолитическими препаратами б) микрохолецистостомия в) дистанционная волновая литотрипсия г) холецистэктомия д) комплексная консервативная терапия У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, выражен болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. О каком осложнении следует думать? а) перфорация 12-перстной кишки б) острый холангит в) желудочно-кищечное кровотечение г) острый панкреатит д) непроходимость кишечника Характерным лабораторным признаком острого неосложненного холецистита является: а) диастазурия б) лейкоцитоз в) гипогликемия г) глюкозурия д) гипербилирубинемия Острый холецистит обычно начинается: а) с повышения температуры б) с появления рвоты в) с болей в правом подреберье г) с расстройства стула д) с тяжести в эпигастральной области Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. При ультразвуковом исследовании - множественные конкременты в полости желчного пузыря, стенка его не изменена. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено. Какой способ хирургического лечения следует предпочесть? а) холецистолитотомию в срочном порядке б) лапароскопическую холецистэктомию в) микрохолецистостомию и санацию желчного пузыря под контролем УЗИ г) холецистэктомию традиционным хирургическим доступом д) дистанционную волновую литотрипсию Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8-е сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37, С, иногда ознобы. В течение последней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики: а) экстренная операция б) чрезкожная чрезпеченочная холангиография в) УЗИ г) сцинтиграфия печени д) реогепатография Холецистэктомия в экстренном порядке. Послеоперационный период с длительным желчеистечением по дренажу из брюшной полости. Через 3 месяца имеется желчный свищ, температура 38 С, ознобы, иктеричность кожи, увеличение печени, АЛТ и АСТ до 130 Ед/л, билирубин 80 мкмоль/л. Ваш диагноз: а) холедохолитиаз б) стеноз дистальной части холедоха в) рубцовая стриктура холедоха г) хроническая дуоденальная непроходимость д) гепатит Через 12 суток после холецистэктомии и холедохотомии по дренажу Кера продолжает поступать до 1 литра желчи в сутки. При фистулографии выявлен конкремент устья холедоха. Что следует предпринять? а) повторную лапаротомию с целью извлечения конкремента б) проведение литолитической терапии через дренаж в) дистанционную волновую литотрипсию г) эндоскопическую папиллосфинктеротомию д) чрезкожное чрезпеченочное эндобилиарное вмешательство Интраоперационная холангиография не показана: а) при одиночном крупном камне в пузыре и узком холедохе 15

Кемеровская государственная медицинская академия Обучающие тесты по хирургическим болезням для студентов 3 курса стоматологического факультета Кемерово 2004 Министерство здравоохранения Российской Федерации

1 Госп. хирургия: «Заболевания желчевыводящих путей и печени» Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита: растворение конкрементов литолитическими препаратами микрохолецистостомия дистанционная

Тема занятия 1 Острый аппендицит Учебная цель занятия: освоить теоретические и практические знания, касающиеся этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики, классификации, хирургического лечения острого

Экзаменационные вопросы кафедры факультетской хирургии Острый аппендицит 1. Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Классификация. 2.Острый аппендицит. Клинико-патанатомическая классификация. Особенности

1. Аппендицит. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический аппендицит. Клиника. Дифференциальная диагностика. Показания к операции. Аппендикулярный

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ» 1. Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе

(АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 1 1. Панкреонекроз. Клиника, диагностика, лечение. 2. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Хирургическая тактика. _ (АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 2

Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Кафедра детской хирургии БелМАПО. Актуальность проблемы. Острый аппендицит или воспаление червеобразного отростка наиболее частое

1 ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ЭКЗАМЕНОВ В АСПИРАНТУРУ 1. Медицинская этика. 2. Этика и деонтология в работе врача. 3. Правовое регулирование ответственности медицинских работников. 4. Современное

Г Л А В А Симптомы 1. Боль в животе П ричинами боли в животе могут быть различные заболевания: желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, энтерит); печени и желчного пузыря (гепатит, холецистит,

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СУБОРДИНАТОРОВ-ХИРУРГОВ 1. Острый аппендицит: история, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. 2. Особенности

Тесты по лучевой диагностике пищеварительной системы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: язвенная болезнь 12-перстной кишки. ФГС: исследование не проведено из-за стеноза пилорического отдела. Выберите оптимальные

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. У ребенка, 9 лет, 8 часов назад появились боли в правой подвздошной области, умеренной силы, которые постепенно нарастали. Температура 37,8. Однократная рвота. Стул задержан.

18. Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей 18.1. Особенности течения ургентной патологии брюшной полости у детей 1. Учитывая возрастные анатомо-физиологические особенности развития детского

Госп. хирургия: «Постхолецистэктомический синдром» 1 Какие из нижеследующих утверждений могут быть причинами постхолецистэктомичсского синдрома Диагностическая ошибка Сердечно-сосудистые заболевания Заболевания

ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Вопросы вступительного экзамена в аспирантуру по специальности

Острый аппендицит Одесский государственный медицинский университет Кафедра хирургии 1 с последипломной подготовкой Зав. кафедрой: проф. Грубник В.В. Первая операция по поводу аппендицита (воспаления аппендикса)

1 Воспалительные заболевания органов брюшной полости В хирургической практике к воспалительным заболеваниям органов брюшной полости относятся заболевания, объединяющиеся в симптомокомплекс. Острый живот.

Медицинская информатика 2008. 3(17) УДК 004.82:004.89 2008 г. Н.Ю. Никифорова, канд. техн. наук, М.Ю. Черняховская, д-р мед. наук (Институт автоматики и процессов управления ДВО РАН, Владивосток) БАЗА

Метод ультразвукового исследования в послеоперационном периоде широко распространен, основным преимуществом его является неинвазивность. Вместе с тем общеизвестны недостатки метода сонографии в диагностике

Алгоритм действий врача-педиатра при подозрении на острую хирургическую патологию Кафедра детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией Болевой абдоминальный синдром у детей это совокупность

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по дисциплине «Факультетская хирургия, урология» для студентов специальности «Лечебное дело» очной формы обучения ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Заболевания желудка и двенадцатиперстной

С.А.Жидков1, И.А.Елин2 Возрастные особенности течения оперативного лечения острого холецистита Кафедра военно-полевой хирургии ВМедФ в БГМУ1, ГУ «Главный военный клинический медицинский центр ВС РБ»2 Оценивая

1 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ГИА (С эталонами ответов) ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ЗАДАЧА 1** На массаж направлен больной 40 лет с диагнозом хронический гастрит с пониженной секрецией. Из анамнеза: в течение 4-х

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА (нарушение оттока желчи в 12- перстную кишку) Внепечёночные желчные протоки (печень выделяет в 12-перстную кишку за сутки от 500 до 1500 мл. желчи) пузырный проток проток общий желчный

Р.А. Григорян АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Том 1 МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006 УДК 617-089 ББК 54.5 Г83 Рецензенты: З.А. Тер-Аветикян, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и торакальной

Паспорт фонда оценочных средств по дисциплине (модулю) Хирургия Название дисциплины и модуля 1. Перечень компетенций с указанием этапов их формирования в процессе освоения образовательной программы Компетенции,

ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ГЕМОБЛОК В клинике госпитальной хирургии (ОБУЗ «Городская клиническая больница 4» г. Иванова) в течение четырех месяцев 2014 года (январь, февраль, март, апрель) применялся

Для студентов 2-го курса стоматологического факультета 11.02 Вводная лекция. Деонтология. История интернисткой науки. 25.02 Методы обследования органов дыхания. Основные клинические синдромы при заболеваниях

Выполнил врач инетрн Дымочко Д.А. Руководитель врач колопроктолог к.м.н Троицкая Н.И Пикулина Л.Г. Дивертикулы кишечника мешковидные выпячивания кишечной стенки различной формы и величины. Дивертикулы

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Заболевания желчевыводящих путей Классификация. 1.Функциональные заболевания (дискинезии): А.Дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей - гипокинетический тип - гиперкинетический тип Б.Дисфункция

УТВЕРЖДАЮ Главный врач ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» Колтунов И.Е. г. Вопросы для подготовки к вступительному экзамену в клиническую

Государственная итоговая аттестация (ГИА) в полном объёме относится к базовой части программы ординатуры и завершается присвоением квалификации. ГИА включает подготовку к сдаче и сдачу государственного

ХИРУРГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ (ПОСЛЕДНИЕ) (1 категория) - 2010 г. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать: В каком месте выполняют дренирование плевральной полости при неосложнённом спонтанном

Амельченя О.А., Рычагов Г.П. Республика Беларусь, г. Минск Белорусский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Способ выполнения видеолапароскопии у беременных с острым аппендицитом

Перечень практических навыков врача-гастроэнтеролога: В соответствии с требованиями специальности врач-гастроэнтеролог должен знать и уметь: 1. Общие знания 1.1. основы законодательства о здравоохранении

ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Ветшева Петра Сергеевича о диссертационной работе Ближенской Екатерины Владимировны «Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии

Билет 1. 1.Острый аппендицит. Клиника, диагностика, лечение. 2.Рихтеровское ущемление. 3.Больной 37 лет поступил в больницу с жалобами на желтушность кожи, возникшую за последние 4 дня, обесцвечивание

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Дасибеков Х.А., Каштаев Р.Е., Маматов Н.Н., Калжикеев А.М., Мамакеев Ж.Б. РМДЦ, Республика Казахстан, г.

В.Т. Ивашкин О.М. Драпкина ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет

ПЕРИТОНИТЫ Воспаление брюшинного покрова (париетальной и висцеральной брюшины) пунктиром изображён ход брюшины Брюшина Висцеральная + париетальная = 1,7-2,0кв.м. (равняется всреднем площади кожных покровов)

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Курбанбаев О.И. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ИЗ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА Ошский государственный университет Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистит, оперативное лечение, лапаротомный

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В ИНТЕРНАТУРУ ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Неотложная хирургия органов брюшной полости -Аппендицит особенности диагностики острого аппендицита у детей первых 3-х лет жизни острый

Желчнокаменная болезнь Гастроэнтерология Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и общем жёлчном протоке (холедохолитиаз),

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ ДЛЯ СРЕЗА ЗНАНИЙ МДК 01.01.«Пропедевтика клинических дисциплин» Выберите один правильный ответ ВАРИАНТ 1 1. Субъективный метод обследования пациента: А) аускультация Б) опрос

Оглавление Предисловие... 11 Список сокращений... 13 Глава 1 Общие вопросы... 17 Основы анатомии, физиологии и патофизиологии органов пищеварения... 19 Изменения органов пищеварения в процессе старения...

Утверждено на заседании кафедры факультетской хирургии 0300-33/02 от «10» сентября 2015 г. ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ по направлению подготовки 31.00.00. Клиническая медицина (ординатура)

Онко check-up Онко check-up Онко check-up это программа, направленная на выявление ранних стадий и скрытых форм некоторых видов рака для людей, у которых ранее не было диагностировано онкологических заболеваний

СОДЕРЖАНИЕ РАЗДЕЛОВ ДИСЦИПЛИНЫ п\п Наименование раздела дисциплины Содержание раздела 1. Введение в дисциплину Содержание предмета: диагностика наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, принципы

Когда беременность и роды уже позади, приходит время грудного вскармливания периода, во время которого здоровье женщины становится особенно уязвимым. В ослабленный организм молодой матери достаточно легко

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра хирургических болезней 2 с курсом урологии С.М. Смотрин А.Г. Кузнецов А.И. Ославский ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ. ГНОЙНЫЙ ПСОИТ В настоящее время отсутствует единый взгляд на природу и происхождение гнойных процессов забрюшинной клетчатки. Большинство авторов рассматривают

Одна из важнейших особенностей брюшины состоит в ее способности отграничивать очаги инфекции от свободной от инфекции брюшной полости. Отграничение это происходит сначала за счет фибринозных слипаний, а позже- все более плотных сращений. Именно благодаря этому защитному механизму организм во многих случаях предохраняется от разлитого перитонита.
Инфекция может попадать на брюшину в результате воспалительных заболеваний червеобразного отростка, женских внутренних половых органов, желудка, печени, желчных путей и пр., а также в ходе операций, при которых вскрывался просвет какого-либо полого органа. Со времени распространения местного и парентерального применения антибиотиков картина генерализованного перитонита стала менее тяжелой, теперь он не представляет для больного такой грозной опасности, как до эры антибиотиков.
Однако возбудители инфекции, расположенные в изолированных внутрибрюшных абсцессах, обычно не реагируют на антибиотики, потому что эти препараты не в состоянии проникнуть через толстую оболочку, окружающую абсцесс. В начале эры антибиотиков некоторые авторы полагали, что можно лечить внутрибрюшной абсцесс путем прополаскивания его полости антибиотическим раствором, введенным туда после пункции через тонкий катетер. Этот метод «консервативного» хирургического лечения не оправдал возлагавшихся на него ожиданий. Если иногда и получали благоприятный результат, то только вследствие очень длительного лечения таким методом, часто в течение многих недель. В настоящее время хирурги возвратились к старому надежному правилу: где гной, там эвакуируй.

Инкапсулированный абсцесс может возникнуть в любом отделе брюшной полости, однако есть и типичные места его локализации. Чаще всего наблюдаются периаппендикулярные абсцессы, которые возникают после аппендицита - очень частого заболевания.

У лежащего на спине больного в результате поясничного лордоза средняя часть брюшной полости расположена наиболее высоко. Наиболее глубокие части брюшной полости - Дугласово и поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были инфекционные материалы, они обычно легче всего проникают вниз в эти глубоколежащие места, скапливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы, что гнойный эксудат в результате силы тяжести должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово пространство. Так оно обычно и происходит, но дело этим не ограничивается. Действуют еще два механизма, под влиянием которых инфекция распространяется и кверху под диафрагму. Одна из этих сил - присасывающее действие в результате движений диафрагмы (под диафрагмой давление ниже, чем в Дугласовом пространстве), вторая - присасывающее действие капилляров в перитонеальной щели.

Абсцессы различной локализации имеют и различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соответствии с этим наиболее тяжелые состояния отмечаются при поддиафрагмальном абсцессе, а наиболее легкие — при абсцессах Дугласова пространства. Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-то между вышеназванными формами.

Это клиническое наблюдение, очевидно, основывается на том, что в верхней части брюшной полости значительно больше бактерий и токсических элементов распада всасывается в лимфатические пути и общее кровообращение, чем из Дугласова пространства, причем всасывание это к тому же происходит гораздо быстрее. Движение этих веществ усиливается движениями диафрагмы и присасывающим действием субатмосферного (ошибочно называемого отрицательным) давления в грудной полости. Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождается плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяжелое состояние больного.

Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение наиболее часто встречающихся, типичных абсцессов. Для вскрытия атипичных абсцессов, возникающих на других участках брюшной полости, общих правил нет. Для вскрытия всех форм абсцессов следует в принципе выбирать то лечение, которое предоставляет возможность дренирования всей полости абсцесса (даже самой глубокой его точки) наружу без того, чтобы инфекция попадала на соседние участки серозного покрова (брюшина, плевра).

Вскрытие абсцесса и в настоящее время обозначается старым термином: онкотомия (от греч. onkos = масса, опухоль + temnein = резать). Этот термин весьма неудачен, поскольку обозначение «онко» обычно используется в области медицинской науки, занимающейся опухолями, - в онкологии (onkos + logos = закон, слово). В двух обозначениях общей является лишь часть, обозначающая увеличение массы. Было бы правильным совсем отказаться от вводящего в заблуждение термина «онкотомия».

Периаппендикулярный абсцесс

Периаппендикулярный абсцесс - известное осложнение острого аппендицита. При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание. Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection) они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей за опухоль слепой кишки.
Периаппендикулярный абсцесс следует вскрывать внебрюшинно. На правой стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке производится кожный разрез длиной в 8 -10 см. После того, как по этой же линии рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается воспаленная, отечная преперитонеальная жировая ткань.
Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а затем пальцем осторожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны, то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранш тупого инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются тупым путем, определяется положение червеобразного отростка.
При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть легко и быстро удален.
Широко вскрытая полость абсцесса дренируется. Применять обычный дренаж из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2-3 дня может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением, некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т. н. папиросный дренаж из полоски резины, или иначе дренаж Penrose. Его легко изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость абсцесса можно вводить 2-3 мягких дренажных трубки.
Через неделю дренажи меняются на новые, тоже мягкие. Через несколько недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй.

Абсцесс Дугласова пространства

Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает как осложнение воспаления червеобразного отростка слепой кишки или внутренних женских половых органов. Если через 4-6 дней после операции в нижней части живота отмечается лихорадочное состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: путем пальцевого обследования прямой кишки определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой кишки в виде эластичного образования, нет ли выраженной флюктуации и значительной чувствительности при надавливании.
Абсцесс Дугласова пространства вскрывается через прямую кишку или через влагалище. Важно перед операцией полностью опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации, потому что его повреждение при пункции абсцесса менее вероятно, когда он полностью опорожнился.
Лежащему на спине больному дают наркоз и затем укладывают в положение для камнесечения.
Вскрытие через прямую кашку. Сфинктер растягивается 2-3 пальцами по Recamier, доступ к прямой кишке обеспечивается длинными шпателями. Разыскивается наиболее сильно выпячивающийся участок передней стенки кишки и после смазывания йодом его прокалывают по направлению кпереди пункционной иглой, вставленной в инструмент Rotter, или обыкновенной длинной толстой инъекционной иглой. Если острие иглы попало в полость абсцесса, то через иглу (из иглы Rotter нужно сначала вынуть мандрен) обычно опорожняется зловонный гной.
Для обеспечения свободного оттока гноя, количество которого иногда больше одного литра, нужно расширить отверстие, сделанное иглой.
Проще всего производить это расширение инструментом Rotter, корнцанг которого при помощи желобка проводится вдоль пункционной иглы через кишечную стенку в полость абсцесса. В полости абсцесса бранши корнцанга раздвигаются, гной свободно вытекает.
Если нет инструмента Rotter, то передняя стенка прямой кишки прокалывается возле пункционной иглы острым скальпелем, и затем через отверстие в полость абсцесса вводят обыкновенный корнцанг или иной тупой инструмент.
После извлечения иглы между двумя браншами корнцанга в полость абсцесса вставляется толстая дренажная трубка, которая снаружи прикрепляется английской булавкой, чтобы предупредить ее соскальзывание вглубь.
Вскрытие через влагалище. При помощи шпателей обеспечивается доступ к заднему своду влагалища, пункционная игла проводится через него кзади в полость абсцесса. Дальше поступают точно так же, как при вскрытии абсцесса через прямую кишку.
После операции оставленный в полости абсцесса дренаж прикрепляется повязкой так, чтобы он не мог выскользнуть. Через 2-3 дня дренажная трубка обычно спонтанно выходит с первым испражнением. К этому времени полость абсцесса опорожняется в такой мере, что введения новой дренажной трубки не требуется. Почти невероятно, что за такой короткий срок (всего за несколько дней!) под влиянием хорошего дренирования может быть излечен гигантский гнойный абсцесс. Если полость абсцесса вследствие слишком раннего слипания краев раны опять наполняется (повышение температуры, флюктуация), то содержимое его легко может быть отведено путем тупого расширения отверстия.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальными называются все абсцессы, возникающие в области между диафрагмой и брыжейкой поперечноободочной кишки или самой этой кишкой, следовательно, не только те, которые соприкасаются с диафрагмой, но и те абсцессы, которые расположены под печенью, потому что все они имеют общую этиологию и патогенез и нередко встречаются одновременно.
Широкая поддиафрагмальная область подразделяется находящимися в ней органами и связками на несколько пространств, которые в нормальных условиях сообщаются между собой и в которых в результате воспалительных слипаний и сращений могут развиваться инкапсулированные абсцессы.
Печень разделяет поддиафрагмальное пространство на две части: на надпеченочное и подпече-ночное. Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) разделяет надпеченочное пространство на правую и левую части. Правостороннее надпеченочное пространство разделяется фронтально расположенной правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis dextrum) на переднюю и заднюю части. Так как эта связка расположена позади высшей точки купола диафрагмы, передне-верхнее пространство больше, чем задне-верхнее. Справа под печенью только одно преформированное нижнее пространство (spatium inferior), расположенное между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом толстой кишки и (слева) круглой связкой печени.
Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади, что здесь имеется только одно надпеченочное пространство (spatium superior). На этой стороне, однако, подпеченочное пространство разделяется расположенной во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (lig. hepato-gastricum) и ее продолжением - желудком на два отрезка: на задне-нижний и на передне-нижний. Задне-нижнее пространство называется также и сальниковой сумкой (bursa omentalis).
Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендикулярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние больных, как правило, плохое. Они вялы, перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения.
Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем пространствах.

Правосторонний надпеченочный задне-верхний абсцесс

Для вскрытия надпеченочного правостороннего задне-верхнего абсцесса, расположенного, по сути, позади печени, больного под интратрахеальным наркозом (в ходе операции опасность возникновения правостороннего пневмоторакса» поворачивают на левый бок, под его поясницу с левой стороны подкладывается валик, чтобы правая сторона поясницы не западала. Больной фиксируется в таком положении к операционному столу.
Полость абсцесса лучше всего вскрывать сзади подплеврально-трансдиафрагмально. Для ориентации пальпируется и отмечается процарапыванием ход XII ребра, а также остистого отростка 1 поясничного позвонка. Линия перегиба париетального листка плевры идет от диафрагмальной части к реберной (sinus phreni-cocostalis) почтя горизонтально несколько выше, или несколько ниже, но всегда пересекает проходящее косо XII ребро. Если же на теле больного в положении стоя провести на урозие остистого отростка 1 поясничного позвонка горизонтальную линию, то она обязательно будет находиться под линией перегиба плевры.
Вдоль правого XII ребра рассекается кожа, жировая ткань и широкая мышца спины (т. lаtissimus dorsi). Скальпелем рассекается надкостница XII ребра, после чего ребро обнажают рас-патором по всей его окружности. Затем ребро резецируется. Требуется особая осторожность, чтобы не вскрыть плевральную полость.
При помощи поперечного разреза на уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка пересекается нижний полюс ложа правого XII ребра и слева от ребра волокна нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior) и справа от нес - XI межреберной мышцы. Непосредственно под ними находится часть диафрагмы,
исходящая от дуговой связки (arcus luinbocosta-lis), которая лишь изредка содержит сильные мышечные волокна и представляет обычно тонкое апоневрозоподобное образование. По линии горизонтального разреза пересекается и это образование, и теперь в нижнем углу раны видна почечная фасция и над ней, в верхнем углу раны, печень.
Проводя указательный палец правой руки позади почки и печени вглубь и вверх, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, и как только прощупывается абсцесс, его вскрывают тупым путем. Если сразу при ощупывании абсцесс не находят, то его разыскивают путем аспирации с помощью шприца с длинной пункционной иглой. Ввиду близости ряда тонкостенных вен (нижней полой, правой почечной и печеночных вен) рекомендуется к широко вскрытой полости абсцесса подводить не твердую резиновую дренажную трубку, а мягкий дренаж Penrose (один или несколько).
Из этого же доступа можно вскрывать и расположенный подпеченочно в spatium inferior инкапсулированный абсцесс, который, однако, более доступен спереди.

Правосторонний надпеченочный передне-верхний абсцесс

Для вскрытия правостороннего надпеченочного передне-верхнего абсцесса больного под интратрахеальным наркозом укладывают на левый бок, как и для вскрытия задне-верхнего абсцесса. Полость абсцесса вскрывается сначала спереди, подплеврально (поддиафрагмально) и экстраперитонеально.
Под правой реберной дугой и параллельно к ней от мечевидного отростка наружу и вниз проводится разрез длиной около 10 см. По этой линии пересекаются все слои брюшной стенки вплоть до брюшины. Проходя пальцем вверх, тупо отделяют париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы, пока не достигают абсцесса, стенку которого прокалывают, а затем широко раскрывают его полость.
По опыту автора, абсцесс такой локализации у больного, лежащего в постели на спине, плохо дренируется в сторону передней брюшной стенки, т. е. вверх, в направлении, противоположном силе тяжести, потому что в самой глубокой точке абсцесса и после вскрытия его полости еще накапливается гной. Для предотвращения задержки гноя автором разработан простой метод: сзади накладывается контрапертура, так что полость абсцесса может быть дренирована в этом направлении.
Во вскрытую спереди полость абсцесса вводится длинный изогнутой корнцанг, тупой конец его проводят вдоль купола диафрагмы (по выпуклой поверхности печени), между мышцей и поверхностью печени кзади. Если абсцесс не разрушил правую венечную связку печени, то хорошо ощущается, когда конец инструмента поворачивается латерально (к правой стороне тела больного) и там, где верхний и задний листки венечной связки лежат уже близко друг к другу, связка прокалывается спереди назад. Можно поступить и следующим образом: конец инструмента повернуть еще правее и, обходя связку, ввести его позади печени. Конец инструмента проводится дальше, теперь уже по задней поверхности печени вниз, до той точки, где под XII ребром отчетливо выпячивается с его помощью кожа.
Инструмент следует проводить таким образом, чтобы его конец располагался в самой глубокой точке. Выпячивание кожи должно быть ниже горизонтали, проведенной через остистый отросток 1 поясничного позвонка. В этом месте проводится поперечное сечение до тех пор, пока конец инструмента не появится в кожной ране. При этом впереди на брюшной стенке обычно видна только рукоятка инструмента, бранши которого спереди назад проходят через все туловище.
Заднее отверстие расширяется, и теперь мы видим то количество гноя, которое здесь опорожняется. Поддиафрагмальное пространство обильно дренируется толстыми трубками (трубкой) со стороны задней раны, а в переднюю рану вводится полоска марли. Эта рана заживает быстро, в то время как задняя рана заживает только после полного окончания воспалительного процесса. Ежедневное обильное промывание раневой полости физиологическим раствором поваренной соли ускоряет ее заживление.
Разработанный автором вышеописанный метод, возможно, покажется по своему описанию несколько сложным, однако, на практике он очень прост, дренирование выполняется всего за несколько минут, безопасно и дает отличный результат (Oergely).
Этот метод даже у тяжелобольных приводит к быстрой дезинтоксикации и быстрому выздоровлению.
Множественные абсцессы в брюшной полости
После перфорации какого-либо органа брюшной полости (червеобразного отростка слепой кишки, желудка, толстой кишки) между петлями
тонкой кишки могут возникнуть множественные гнойно-септические очаги, которые нередко быстро распространяются по всей брюшной полости. В таких случаях обычно возникает и абсцесс Дугласова пространства. Подобным гнойно-сен-тическим процессом сопровождается и секвестрирующий панкреатит после удаления секвестра.
Если во время операции обнаруживают такое состояние, то стремятся вскрыть все карманы, опорожнить все абсцессы, промыть их полости и с помощью промывного и отсасывающего перитонеального дренирования способствовать освобождению брюшины от инфекции и в послеоперационный период.
Возникновение множественных абсцессов в брюшной полости - тяжелое осложение основного заболевания. Справиться с ним можно только во всеоружии современных достижений хирургии, но, к сожалению, далеко еще не всегда.

Разлитой гнойный перитонит

Обычно разлитой гнойный перитонит возникает в результате перфорации какого-либо полого брюшного органа или тяжелого повреждения его стенки, которая становится проницаемой. Лишь в редких случаях его вызывает прободное ранение или ятрогенные вредности (осложнение после
операции). Разлитой гнойный перитонит всегда был весьма устрашающим осложнением в брюшной хирургии, угроза его в настоящее время только несколько уменьшилась. Во всяком случае, своевременное, планомерное и эффективное применение современных методов позволяет более успешно бороться с гнойным перитонитом, чем 30 лет назад.
Эта клиническая картина в какой-то мере является крайней формой множественных абсцессов в брюшной полости: по всей или почти по всей перитонеальной полости обнаруживается гной. О разлитом гнойном перитоните говорят и в том случае, если отдельные участки брюшины (сальниковая сумка, поддиафрагмальное пространство, право- и левосторонняя щель вдоль поперечнообо-дочной кишки и др.) закрыты, изолированы и в них нет гноя.
Ранее, если хирург во время операции обнаруживал разлитой гнойный перитонит, то строго запрещалось промывать брюшную полость, чтобы не перенести с промывающей жидкостью инфекцию на еще не захваченные ею участки.
В настоящее время взгляды на этот вопрос в корне изменились. При разлитом диффузном перитоните применяется не только отсасывание гноя из брюшной полости, не только «высушивание» его салфетками, но и обильное промывание, прополаскивание брюшной полости в целях наиболее полного выведения оттуда инфицирующих и токсических веществ. Принято считать, что опасность распространения инфекции с промывающей жидкостью гораздо меньше, чем польза от удаления инфицирующего материала из брюшной полости. В ходе операции брюшная полость обильно промывается 15-20 л изотонического раствора поваренной соли температуры тела. Гнойно-фибринозный эксудат стремятся удалить из самых отдаленных уголков брюшной полости. К солевому раствору можно добавить антибиотик, но суть состоит не в антисептическом действии, а в как можно более совершенной механической очистке брюшной полости.
Поскольку совершенно очевидно, что бактерии не могут быть смыты с париетальной и висцеральной брюшины и с фибрина, промывание следует продолжать и в послеоперационный период, пока организм больного не мобилизует все гуморальные и клеточные защитные механизмы и не преодолеет инфекцию.
Лучшим методом служит промывающий и отсасывающий дренаж брюшной полости. Суть такого дренирования состоит в том, что операцию заканчивают выведением на брюшную стенку через специальные отверстия нескольких тонких дренажных трубок из верхней части брюшной полости, из каждой инкапсулированной полости отдельно (Дугласово, поддиафрагмальное пространства и др.), и толстых дренажных трубок из нижней части брюшной полости. Через тонкие трубки в течение суток капельным путем вводится 3-4 л физиологического раствора или раствора Рингера (45-60 капель в минуту), а толстые трубки подключаются на отсасывание по Biilau или на активное отсасывание.
Описать этот метод гораздо легче, чем правильно осуществить описанные мероприятия на практике, так как трубки часто закупориваются, не дренируют, введенная жидкость не вытекает из брюшной полости и т. д. В послеоперационный период нужно стремиться очень терпеливо к тому, чтобы дренирование было возможно длительным и эффективным. Исследования с контрастным веществом показали, что даже спустя 3 4 дня после операции еще нет такого слипания петель тонкой и толстой кишки, которое не позволяло бы провести обильное промывание брюшной полости (Lick).
Эффективное промывное и отсасывающее дренирование приводит к быстрой детоксикации больного. В этом отношении убедительны данные В. С. Савельева.
Можно решительно утверждать, что наряду с антибиотиками, а также поддержанием водно-солевого равновесия и переливаниями крови хорошо проведенное обильное промывное и отсасывающее дренирование брюшной полости в настоящее время оказывают наибольшую помощь в борьбе с разлитым гнойным перитонитом.