Эта статья поможет Вам более реально взглянуть на результаты научно-медицинских исследований, которые мы часто используем при написании наших статей, а также лучше ориентироваться в потоке рекламной информации, которая постоянно пытается ввести нас в заблуждение, апеллируя к "научно доказанным" результатам.
«Есть три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика»
Бенджамин Дизраэли, британский премьер-министр
На страницах наших статей и особенно на форуме мы часто апеллируем к доказательной медицине. Что же такое доказательная медицина?
Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах) - термин описывает такой подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.
Доказательная медицина - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.
Если совсем упростить, то можно сказать, что доказательная медицина - это медицина, основанная на методах, чья эффективность доказана. Методической основой доказательной медицины является клиническая эпидимиология - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать научно обоснованные заключения, сводя к минимуму влияние систематических и случайных ошибок на результаты исследования. И вот возникает самый главный вопрос - что является критерием доброкачественных исследований? О некоторых признаках доброкачественных исследований мы и расскажем в этой статье.
Основным инструментом клинической эпидимеологии является статистика. Статистика, наука, занимающаяся изучением приемов систематического наблюдения над массовыми явлениями социальной жизни человека, составлением численных их описаний и научной обработкой этих описаний. Именно с помощью биомедицинской статистики описываются и выносятся на суд читателя все результаты любых биологических и медицинских исследований в виде цифр, таблиц, графиков, гистограмм. И вот здесь главное не попасть под очарование цифр.
Качество контрольной группыЕсли речь идет о процентах, которые часто используются для описания результатов, т.к. они очень показательны, нужно четко понять, что является точкой отсчета, т.е. что принято за 0%. То есть, когда вам говорят "выше на 20%", Вы тут же спрашиваете "по сравнению с чем?". Если это исследуется какой-то препарат (лекарство, косметическое средство), то нужно знать, что контрольные группы, которые совсем не принимали это средство давно ушли в прошлое. Исследование обязательно должно быть проведено с использованием плацебо. Плаце́бо - физиологически инертное вещество, используемое в качестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект которого связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента. Плацебо не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых исследуют препарат. Кроме того, термином «эффект плацебо» называют само явление немедикаментозного воздействия, не только препарата, а, например, облучения (иногда используют разные «мигающие» аппараты, «лазеротерапию» и др.). В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения», например, от размера и яркого цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники. И конечно же нельзя серьезно рассматривать исследования, в которых исследуемый препарат сравнивается со своим предшественником или схожими конкурентами.
Доказательность исследованияТакже важно выяснить к какому виду относится проведенное исследование, который можно узнать из структуры данной работы. У каждого вида есть свой доказательный вес, по которому можно составить иерархию их доказательности (перечислены в порядке возрастания доказательности):
1) описание отдельных случаев;
2) описание серии случаев;
3) ретроспективное исследование случай-контроль;
4) аналитическое одномоментное исследование;
5) проспективное когортное (популяционное) исследование;
6) рандомизированное контролируемое испытание медицинских вмешательств (методов лечения, профилактики);
7) мета-анализ - обобщение результатов нескольких рандомизированных клинических испытаний.
Дадим краткую характеристику различных типов структуры исследования.
Описание отдельных случаев - наиболее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического" случая ("классические" случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в таком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный способ исследования также важен в медицине, так как описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать.
Описание серии случаев - исследование, включающее обычно описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описательные исследования используются, например, в эпидемиологии для изучения влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.
Исследование случай-контроль - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или опросу его участников формируют группы из этих участников (больных) с определенным заболеванием и без него, а затем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фактора риска или причины заболевания. Такие исследования чаще выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их. Преимуществом исследования данного типа являются его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения. Однако исследования случай-контроль чреваты возникновением множества возможных систематических ошибок (смещений). Наиболее существенными из них можно считать систематические ошибки, связанные с отбором участников исследования, и систематическую ошибку, возникающую при измерении.
Одномоментное (поперечное) исследование - описательное исследование, включающее однократно обследуемые группы участников и проводимое с целью оценки распространенности того или иного исхода, течения заболевания, а также эффективности диагностики. Такие исследования относительно просты и недороги. Основной проблемой является трудность формирования выборки, адекватно отражающей типичную ситуацию в изучаемой популяции больных (репрезентативной выборки).
Проспективное (когортное, продольное) исследование
- исследование, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Сначала выделяют когорту (или две когорты, например лиц, подвергшихся фактору риска, и лиц, не подвергшихся ему), а затем проводят наблюдение за ней (ними) и сбор данных. В этом заключается отличие от ретроспективного исследования, в котором когорты выделяют после сбора данных. Такой вид исследований используют для выявления факторов риска, прогностических факторов, причин заболеваний, для определения уровня заболеваемости. Проспективные исследования весьма трудоемки, так как должны проводиться в течение длительного времени, когорты должны быть достаточно велики в связи с тем что выявляемые события (например, возникновение новых случаев заболевания) достаточно редки.
Основные проблемы, возникающие при проведении проспективного исследования, следующие:
- вероятность изучаемых событий зависит от способа формирования выборки (когорты; например, наблюдаемые участники из группы риска имеют большую вероятность заболеть, чем участники из неорганизованной популяции);
- при выбывании участников в ходе исследования необходимо выяснять, не связано ли это с изучаемым исходом или фактором;
- с течением времени могут изменяться сила и характер воздействия изучаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни
- необходимо добиваться одинакового объема обследования групп воздействия и контроля, чтобы свести к минимуму возможность более раннего выявления заболеваний (следовательно, лучшего прогноза) в более тщательно обследуемой группе.
Рандомизированное исследование - это динамическое исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздействия, в котором группы формируются путем случайного распределения объектов исследования по группам (рандомизации). Наиболее известный вариант рандомизированного исследования - клиническое испытание. Клиническое испытание - это проспективное сравнительное исследование эффективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических) или диагностического метода, в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения. При этом обычно существует гипотеза, возникшая до проведения исследования относительно эффективности испытываемых методов, которая и проверяется в ходе испытания.
Мета-анализ - количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечивает большую статистическую чувствительность (мощность), чем в каждом отдельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Мета-анализ используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую противоречащих друг другу.
Клиническая эффективностьЧитая научно-медицинские статьи нужно уяснить для себя, какие именно характеристики были измерены в процессе исследования - клинические или биологические (биохимические, физиологические, генетические и т.п.). Приведем один небольшой пример об исследовании применения галотана и морфина при операциях на открытом сердце.
Галотан - препарат, широко используемый при общей анестезии. Он обладает сильным действием, удобен в применении и очень надежен. Галотан - газ его можно вводить через респиратор. Поступая в организм через легкие, галотан действует быстро и кратковременно поэтому, регулируя подачу препарата можно оперативно управлять анестезией. Однако галотан имеет существенный недостаток - он угнетает сократимость миокарда
и расширяет вены, что ведет к падению артериального давления (АД). В связи с этим было предложено вместо галотана для общей анестезии применять морфин, который не снижает АД. Конахан и соавт. сравнили галотановую и морфиновую анестезию у больных, подвергшихся операции на открытом сердце.В исследование включали больных, у которых не было противопоказаний ни к галотану, ни к морфину. Способ анестезии (галотан или морфин) выбирали случайным образом.
В исследование вошло 122 больных. У половины больных использовали галотан (1-я группа), у половины - морфин (2-я группа). В среднем у больных, получавших галотан, минимальное АД было на 6,3 мм рт. ст. ниже, чем у больных, получавших морфин. Разброс значений довольно велик, и диапазоны значений сильно перекрываются. Стандартное отклонение в группе галотана составило 12,2 мм рт. ст. в группе морфина - 14,4 мм рт. ст. Статистический анализ показал, что разница статистически значима, поэтому можно заключить, что морфин в меньшей степени снижает артериальное давление, чем галотан.
Как вы помните Конахан и соавт. исходили из предположения о том, что морфин в меньшей степени угнетает кровообращение, чем галотан и потому предпочтительнее для общей анестезии. Действительно при использовании морфина артериальное давление и сердечный индекс были выше, чем при использовании галотана и различия эти статистически значимы. Однако выводы делать рано - ведь до сих пор не проанализированы различия операционной летальности, а именно этот показатель наиболее значим с практической точки зрения.
Итак, среди получавших галотан (1-я группа) умерли 8 больных из 61 (13,1%), а среди получавших морфин (2-я группа) - 10 из 67 (14,9%). Разница в 1,8%. Статистический анализ показал, что разница статистически незначима. Следовательно, хотя галотан и морфин действуют на кровообращение по-разному, нет никаких оснований, говорить о различии операционной летальности. По сути можно сказать, что клинические эффекты этих двух препаратов не отличаются.
Этот пример очень поучителен: мы убедились, сколь важно учитывать исход течения. Организм устроен сложно, действие любого препарата многообразно. Если препарат положительно влияет на сердечно-сосудистую систему, то не исключено, что он отрицательно влияет, к примеру, на органы дыхания. Какой из эффектов перевесит и как это скажется на конечном результате - предвидеть трудно. Вот почему влияние препарата на любой показатель будь то артериальное давление или сердечный индекс, нельзя считать доказательством его эффективности, пока не доказана клиническая эффективность. Иными словами следует четко различать показатели процесса - всевозможные изменения биохимических, физиологических и прочих параметров, которые, как мы полагаем, играют положительную или отрицательную роль, - и показатели результата, обладающие реальной клинической значимостью. Так, изменения артериального давления и сердечного индекса под действием галотана и морфина - это показатели процесса, которые никак не сказались на показателе результата - операционной летальности. Если бы мы довольствовались наблюдением показателей процесса, то заключили бы что морфин лучше галотана, хотя, как оказалось, выбор анестетика на летальность вообще не влияет.
Читая медицинские публикации или слушая аргументы сторонника того или иного метода лечения, следует, прежде всего, уяснить, о каких показателях идет речь - процесса или результата. Продемонстрировать воздействие некоторого фактора на процесс существенно легче, чем выяснить влияет ли он на результат. Регистрация показателей процесса обычно проста и не занимает много времени. Напротив, выяснение результата, как правило, требует кропотливой длительной работы и нередко связано с субъективными проблемами измерений, особенно если речь идет о качестве жизни. И все же, решая необходим ли предлагаемый метод лечения, нужно удостовериться, что, он положительно влияет именно на показатели результата. Поверьте, больного и его семью, прежде всего, волнует результат, а не процесс.
Использованная литератураНаучное исследование включает в себя несколько блоков взаимосвязанных этапов. Первый — предплановые исследования, составление и утверждение плана НИР. Второй включает собственно процесс исследования (сбор материалов, характеризующих изучаемую проблему, накопление фактических данных о ней, их систематизация, выработка определенных представлений о проблеме). Третья часть исследования — оформление результатов научного поиска (интерпретация, отчет, публикация).
Первой и, возможно, важнейшей составной частью научно-исследовательской работы является предплановое исследование, которое включает выбор темы, выдвижение рабочей гипотезы, патентно-информационную проработку планируемой НИР, составление рабочего плана НИР, освоение методик.
Выбор темы исследования — крайне сложный творческий процесс, во многом обеспечивающий успех научной деятельности. Тема исследования должна быть актуальной, отличаться новизной, иметь научно-практическое значение. Поскольку выполнение научных исследований требует больших материально-технических и временных затрат, творческих усилий, выбор научной темы представляется важнейшим этапом НИР.
Выбор темы исследования целесообразно начинать с изучения опыта предшествующих поколений ученых. С этой целью необходимо изучить исследуемую проблему не только по источникам литературы, но и овладеть современной методической базой, знать, какие исследования проводятся в ведущих научных школах мира. Таким образом, на первом этапе планирования главное — исключить возможность дублирования и обеспечить достаточно высокий уровень собственных знаний по определенной проблеме. На втором этапе планирования следует найти оригинальный подход в постановке задачи исследования, а затем и в ее решении, используя новые методические подходы, области их использования и т.д.
В качестве приемов, позволяющих осуществлять поиск новых решений в научных исследованиях, можно использовать:
1. Ознакомление р текущей и ретроспективной информацией, преимущественно обзорно-аналитического характера.
2. Ознакомление с новейшими достижениями науки и техники в смежных областях знания и перенос в них методов и методических приемов из своей области знания или, наоборот, заимствование их из смежных областей.
3. Разработку новых, более совершенных методов исследования, технологий, приборов или композиционных материалов, открывающих широкие перспективы их использования в научных исследованиях.
4. Методы системного анализа, наукометрические методы и т. д.
Тема НИР должна отличаться: 1) новизной исследуемого вопроса и получаемых результатов; 2) актуальностью; 3) научно-практической значимостью; 4) доказательностью выдвигаемых исследователем положений, вытекающих из полученных результатов.
Таким образом, бездоказательные утверждения исследователя, равно как и отсутствие новизны, актуальности и научно-практической значимости полученных результатов, не могут расцениваться как результаты научных исследований.
Научно-исследовательские работы подразделяют на инициативные и заказные, индивидуальные и коллективные (комплексные). Инициативные исследования чаще всего носят поисковый характер и, как правило, финансируются за счет внутренних средств научного учреждения, полученного гранта и т. д. Заказная тематика входит в состав различных государственных программ или выполняется по договору с другими НИИ (ведомством) и соответственно финансируется Минздравом, научными фондами и другими заказчиками. Индивидуальные НИР, как правило, являются фрагментами кандидатских или докторских диссертаций, разделом комплексного исследования или хоздоговора. Комплексные (коллективные) исследования формируются в рамках программно-целевого планирования для решения крупных научных проблем и призваны ликвидировать мелкотемье, более рационально использовать имеющиеся ресурсы. Каждая научно-исследовательская работа подлежит обязательной государственной регистрации как при планировании, так и при ее завершении для исключения дублирования и параллелизма в работе.
Процесс выбора темы НИР зависит от того, является ли тема заказной или инициативной. В первом случае тема НИР, цели, задачи, сроки и ресурсы должны определяться заказчиком. Исполнитель и научный руководитель лишь представляют заказчику предложения по решению поставленной задачи с указанием своих квалификационных и ресурсных возможностей для проведения конкурсного отбора.
План НИР (может быть оформлен в виде договора между заказчиком и исполнителем) включает в себя обоснование, календарный план, калькуляцию стоимости, штатное расписание, отчет о проведенном патентно-информационном исследовании с заключением об исключении дублирования и целесообразности планирования НИР.
При составлении плана НИР и его экспертизе важно определить требуемую материально-техническую базу (объем предполагаемого эксперимента (наблюдения)), число исполнителей и их квалификационный состав, сроки выполнения темы. Все это в конечном счете определяет требуемый объем финансирования. В соответствии с этим в приложении к плану НИР (договору) — калькуляции сметной стоимости — перечисляются все планируемые затраты: заработная плата, начисления в фонд заработной платы и отчисления в фонд занятости, затраты на спецоборудование, материалы, командировочные и накладные расходы. Объективность сроков исследования определяется по календарному плану работы, который должен включать перечисление всех этапов и видов работы с указанием сроков и конкретных исполнителей. Срок выполнения можно рассчитать с помощью сетевого графика, обычно он не превышает 3 года.
Тема НИР, как правило, планируется на научную группу или лабораторию. Это и определяет численность исследователей и фонд заработной платы. Соотношение численности научного и вспомогательного состава зависит от характера планируемой работы и может колебаться от 1:1 до 1:4.
Тема НИР должна широко обсуждаться коллективом лаборатории, Ученого совета, экспертных Советов на всех этапах планирования, выполнения и завершения темы.
В процессе выбора темы НИР и ее планирования исполнитель должен критически оценивать свои реальные технические, кадровые, финансовые, квалификационные и иные возможности. Соответствие ресурсной, квалификационной, информационной и методологической базы исполнителя поставленным целям и задачам исследования позволяет выполнить план НИР в полном объеме и в срок.
Патентно-информационные исследования являются одним из основных разделов предплановых исследований. Они проводятся с целью определения научно-технического уровня и тенденций развития в планируемой области знания, патентоспособности предлагаемой к планированию НИР и исключения дублирования. Патентно-информационные исследования осуществляются на основе анализа патенгной, научно-технической, коммерческой и других видов информации. В соответствии с Законом Республики Беларусь "О патентах на изобретения" предметом патентной защиты на территории РБ являются устройства, способы, вещества, штаммы микроорганизмов, а также применение ранее известных устройств, способов, веществ и штаммов микроорганизмов по новому назначению. НИОКР, результаты которых могут быть предметом патентной защиты, признаются охраноспособными. Тематика, посвященная проблемам эпидемиологии, вопросам медицинской демографии, организации здравоохранения, не является охраноспособной. В этом случае проводятся исследования только научно-медицинской информации.
Патентно-информационные исследования осуществляются разработчиком совместно с сотрудниками патентно-информационного подразделения. Патентно-информационное исследование проводится в следующем порядке: определяется охраноспособность планируемой НИР, разрабатывается план и регламент исследования, осуществляются поиск, отбор, систематизация и анализ информации, составляется отчет о проведенном патентно-информационном исследовании с перечнем выявленных информационных источников-аналогов, оформляется заключение о целесообразности планирования (с обоснованием новизны, актуальности, технического уровня, отличительных особенностей по сравнению с аналогами) и исключении дублирования. По завершении темы НИР патентно-информационное исследование проводится в более углубленном виде: определяются новизна, технический уровень, патентная чистота разработанного объекта, целесообразность его правовой защиты за рубежом и продажи лицензий.
Особенность научных исследований в области медицины заключается в том, что исследователю часто доступна лишь косвенная информация о состоянии функций органов и систем человеческого организма, а любое инструментальное исследование может представлять определенную угрозу здоровью. Вот почему выдающийся клиницист И. А. Кассирский предупреждал: "Никогда инструментальное исследование не должно быть горше (опаснее) болезни".
Поскольку жизнедеятельность человека определяется сложнейшими биохимическими и нейрофизиологическими процессами, зависящими от многочисленных эндогенных и социальных факторов, условий внешней среды, результаты искусственно воспроизводимых исследований и экспериментов носят порой сугубо индивидуальный характер и устанавливаются лишь посредством статистического их восприятия. Кроме того, в процессе медицинского эксперимента можно уяснить далеко не все стороны жизнедеятельности целостного организма. Комплексно оценить изучаемые экспериментальным путем явления такого рода возможно только путем накопления большого количества фактов, их сопоставления и статистической обработки, причем очень часто приходится пользоваться результатами других исследователей, опубликованных в научных изданиях.
И, наконец, многочисленные медицинские исследования и эксперименты невозможно проводить на человеке из-за их опасности для жизни и здоровья, а моделирование патологии человека на животных и эксперименты на них не всегда дают адекватные результаты при дальнейших клинических испытаниях.
Результаты НИР во многом определяются правильностью выбранных методов исследования. Наиболее широко применяемым в медицине эмпирическим методом является натурное наблюдение в естественных, клинических или лабораторных условиях. Объектами этого наблюдения могут быть здоровые или больные люди, продукты выделения и ткани живого организма, трупный материал, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности и т. д. Натурное наблюдение включает всевозможные методики исследования — гистологические, психофизиологические и т. д. Отличительной особенностью методов натурного наблюдения является то, что они осуществляются только в отношении самого объекта научного изучения и только в обычных, естественных условиях его существования. Никакие модели, замещающие объект изучения, изменения условий его обитания не допускаются.
В отличие от натурного наблюдения экспериментальное исследование ставит перед собой задачу изучения явления в строго контролируемых и воспроизводимых условиях при активном воздействии экспериментатора на объект изучения.
Среди экспериментальных методов исследования следует выделить лабораторные опыты, психофизиологические исследования на людях, эксперименты на животных, клинические испытания, натурные испытания опытных образцов или объектов, математическое моделирование.
Приступая к любому экспериментальному исследованию, необходимо прежде всего выдвинуть рабочую гипотезу, на основе которой будет строиться эксперимент, четко определить цели и задачи исследования, составить план и разработать необходимую учетную документацию (протокол опыта, дневник и т. д.). Протокол исследования, как правило, ведется в прошнурованной и пронумерованной тетради, в которую вносят номер и дату проведения опыта, подробные сведения об объекте и методах исследования, полученные результаты. Для большей достоверности и иллюстрированности полученных результатов к протоколу опыта прилагаются рентгенограммы, кардиограммы, микрофотографии и т. д. Все они нумеруются в соответствии с номером опыта.
При экспериментах на животных важную роль играет правильный выбор объекта исследования, поскольку различные виды животных имеют различную реактивность на определенные внешние раздражители и по-разному моделируют патологические процессы, протекающие в человеческом организме. Так, например, собака наиболее часто используется при изучении различных патофизиологических процессов, токсикологические исследования чаще всего проводят на кошках, микробиологические — на белых мышах, крысах, морских свинках, кроликах. Самые ответственные исследования проводят на обезьянах, видовая специфичность которых наиболее близка к человеческому организму. Во всех случаях необходимо, чтобы подопытные животные были здоровыми, однородными (инбредные линии), однополыми, примерно одинаковой массы и возраста. Исключительно важное значение для достоверности полученных данных имеют условия содержания подопытных животных и уход за ними.
Клинические исследования — завершающий этап НИР по разработке новых лекарственных препаратов, методов диагностики и профилактики. Поскольку их проводят на больных и добровольцах, а также учитывая их особую важность, клинические испытания разрешаются в директивном порядке специально уполномоченными государственными органами. При организации клинических испытаний особое внимание должно уделяться подбору пациентов и аналогичной по составу и количеству контрольной группы. При клинических испытаниях новых методов лечения в качестве контроля должны использоваться больные, получающие общепринятое лечение, а не только плацебо.
В соответствии с "Международными этическими требованиями к биомедицинским исследованиям с участием человека" и Международной конвенцией по гражданским и политическим правам все медицинские исследования с участием человека должны строиться на трех этических принципах: уважение к личности, достижение пользы, справедливость. Во всех биомедицинских исследованиях с участием человека (больных или здоровых) исследователь должен получить информированное согласие субъектов, которые будут участвовать в испытании, а если субъект исследования (СИ) не способен дать его — информированное согласие близкого родственника или уполномоченного представителя. Информированное согласие означает согласие компетентного СИ, получившего всю необходимую информацию, адекватно ее понимающего и принимающего решение свободно, без избыточного влияния, побуждения или угрозы. СИ должен получить информацию о целях, методах, длительности исследования, ожидаемом риске или дискомфорте, альтернативных процедурах, степени обеспечения конфиденциальности, возможности в любой момент отказаться от исследования. Субъекту, принимающему участие в медицинском исследовании, должно быть оказано бесплатное лечение в случае повреждений, связанных с исследованием, а также выплачена компенсация за нетрудоспособность или инвалидность; в случае смерти в результате исследования компенсацию должны получить его родственники. СИ может получать плату за неудобства и потерянное время, компенсацию за расходы, понесенные в результате участия в исследовании, но эти выплаты не должны быть столь значительными, чтобы согласие участника испытаний целиком зависело от денежного вознаграждения.
Для оценки эффективности новых методов диагностики, профилактики и лечения, исключения ошибок и правильной интерпретации результатов клинических исследований их необходимо проводить в рамках рандомизированных контролируемых исследований, считающихся "золотым стандартом" для клинических сопоставлений.
Контролируемое клиническое исследование — это проспективное исследование, в котором сопоставляемые группы получают различные виды лечения: больные контрольной группы — стандартное (обычно лучшее по современным представлениям), а больные опытной группы — новое лечение. Важнейшее условие, обеспечивающее надежность контролируемого исследования, — однородность группы больных по всем признакам, которые влияют на исход заболевания (пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть и стадия основного заболевания и т. д.). Учитывая наличие множества взаимосвязанных факторов, определяющих прогноз, а также "скрытых" прогностических факторов, достичь сопоставимости групп наблюдения в наиболее полном объеме можно только при использовании метода случайного распределения пациентов на группы, т. е. рандомизации (random — случайный). Истинная рандомизация предполагает обязательное соблюдение непредсказуемого характера распределения больных на группы (исследователь не может предугадать, в какую группу попадает следующий больной, — "слепой отбор"). Для повышения эффективности рандомизации проводится предварительная стратификация — распределение вариантов лечения осуществляется в однородных группах больных, сформированных по ведущим прогностическим признакам (стратификационная рандомизация).
Однако следует учитывать, что несопоставимость групп наблюдения может возникнуть и после рандомизации (в результате отказа больных от лечения, серьезных осложнений и т. д.). Считается, что если более 80% включенных в исследование больных наблюдались до его окончания, результаты могут быть достаточно надежными. Выбывание из исследования более 20% больных дает основание сомневаться в полученных результатах.
Для снижения вероятности случайных или систематических ошибок опытная и контрольная группы должны включать достаточное число наблюдений. Достаточность определяется предполагаемыми различиями в эффекте лечения между опытной и контрольной группами (чем больше эффект, тем меньшими могут быть группы), видом статистического показателя эффекта терапии (при использовании средних величин исследования группы могут быть меньше), соотношением между числом больных в опытной и контрольной группах (при условии равенства по численности группы могут быть более малочисленными).
Определение оптимального числа случаев наблюдения составляет важный этап планирования эксперимента. Так, в случаях, когда результаты исследования будут выражаться качественно, требуется гораздо большее число наблюдений, чем при использовании количественных оценок, выраженных среднеарифметическими величинами. Кроме этого, следует помнить, что малое число исследований уменьшает их точность и достоверность, однако при большом числе исследований вместе с достоверностью возрастают и стоимость эксперимента, и сроки его проведения. Для увеличения точности исследования в 2 раза необходимо увеличить число наблюдений в 4 раза. При этом число наблюдаемых случаев в контрольной и опытных группах не обязательно должно быть одинаковым. Число случаев, необходимых для проведения эксперимента, определяется при планировании НИР в каждом конкретном случае индивидуально по специальным формулам, описанным в ряде справочников по медицинской статистике.
В связи с тем что в одном учреждении нередко невозможно осуществить рассчитанное количество наблюдений, проводят кооперированные исследования — систему научных, научно-организационных и практических мероприятий, проводимых по единой программе и методике одновременно в нескольких учреждениях.
При планировании клинического исследования необходимо четко определить следующие положения: рационально ли определена "норма" — отсутствие болезни и обоснована ли "точка разделения" здоровых и больных; оценены ли воспроизводимость, чувствительность и специфичность используемых методов и т. д.
При клинической оценке новых методов диагностики необходимо прежде всего сопоставить предлагаемый метод с референсным, т. е. с самым надежным из соответствующих методов. При правильной организации исследования оценка результатов нового метода должна производится "вслепую" — так, чтобы специалист не знал результатов других анализов у этого пациента и прежде всего результатов референсного метода. В противном случае неизбежны систематические ошибки типа "приближения к предполагаемому диагнозу", поскольку специалист, зная предполагаемый диагноз, непреднамеренно склонен к предвзятости при оценке результатов, особенно в случаях, когда возможно двоякое их толкование. Чтобы избежать таких ошибок, можно использовать двухэтапную оценку. На первом этапе специалист рассматривает материалы (ЭКГ, лабораторные препараты и т. д.) под номером исследования и лишь по необходимости проводит оценку с учетом дополнительных данных.
Методы исследования должны быть предварительно апробированы в ходе предплановых исследований. При этом следует убедиться в их чувствительности, специфичности, воспроизводимости, наличии реактивов на весь объем исследования, соответствии метода уровню мировых стандартов. Этим же требованиям должна отвечать и аппаратура. При отсутствии у исследователя дорогостоящей техники не обязательно ее закупать: можно ее арендовать или использовать в ходе кооперированных исследований.
Каждая тема НИОКР, прошедшая утверждение у заказчика и получившая финансирование, должна быть зарегистрирована в государственном регистре (в России — во Всероссийском НТИ Центре, в Беларуси — в Центре Государственной регистрации РБ).
При планировании НИР следует учитывать и заключительный этап научного исследования — анализ и интерпретацию полученных результатов с целью выявления имеющихся закономерностей. Анализ статистических данных производят путем соответствующей математической обработки полученных результатов, приемы и способы которой подробно описаны в специальных руководствах по медицинской статистике. В последние годы статистическую обработку данных стали проводить на ПЭВМ с использованием специальных пакетов программ (например, Statgraph и др.), позволяющих быстро рассчитать средние величины и относительные коэффициенты, выявить характер и силу связи, степень достоверности, построить аналитические таблицы, диаграммы и графики.
В целом на процессы предплановых исследований, анализа и обобщения полученных результатов и их публикацию следует выделять не менее 10% планируемых ресурсов (временных, финансовых, кадровых), а на внедрение научных результатов в практику — не менее 25%. В то же время для многих НИР стадия внедрения планируется как самостоятельное исследование, а оформление научных результатов в виде публикаций, изобретений и т. д. осуществляется учеными уже после завершения НИР в процессе выполнения последующих исследований, нередко вытекающих из предыдущих результатов.
Медицинские новости. - 1998. - №4. - С. 21-24.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Для успешного лечения любого заболевания нужно правильно его выявить. Но иногда диагностировать те или иные патологии совсем не просто, и тут крайне важную роль играет профессионализм врачей и современные достижения медицинской науки. На сегодняшний день специалистам известна масса способов диагностики различных нарушений в деятельности органов и систем. Правда, некоторые из них доступны лишь в крупных медицинских центрах. Темой нашего сегодняшнего разговора станут современные методы диагностики болезней в медицине.
Современные методы диагностики заболеваний
Позитронно-эмиссионная томография
Это новейший метод диагностики, который практикуется лишь в крупных медицинских центрах мира в течение нескольких последних лет. Его сокращенно называют ПЭТ, и это максимально чувствительное исследование всего человеческого тела, при котором на клеточном уровне оценивают деятельность органов и наличие в них начальных и функциональных изменений.
При помощи ПЭТ можно обнаружить ранние и тончайшие нарушения в состоянии органов (функциональные сбои, которые соответствуют начальным процессам развития опухолей в самых разных органах и их прогрессированию).
ПЭТ чаще всего применяют для диагностики онкологических, кардиологических и неврологических нарушений. Современная аппаратура позволяет проводить это исследование параллельно с компьютерной томографией, которая дает возможность оценить наличие анатомических изменений в органах.
ПЭТ позволяет оценить состояние больного и подобрать максимально эффективный метод терапии рака на всех стадиях его развития.
Виртуальная колоноскопия
Это новейший диагностический метод, позволяющий оценить состояние кишечника. Он отлично заменяет классическую колоноскопию, которая вызывает у пациента естественный страх, ведь при колоноскопии в кишечник вводят длинный зонд. Кроме того в ряде случаев проведение обычной колоноскопии является технически невозможным, или эту процедуру сложно выполнить на должном уровне качества. Так виртуальная колоноскопия отлично подходит для исследования извилистой и на порядок удлиненной кишки, она также более предпочтительна после облучения.
Такое исследование осуществляют без внутренних вмешательств, оно не вызывает болезненных ощущений и не требует наркоза. После него пациент сразу же может вернуться к обычному образу жизни. Виртуальная колоноскопия позволяет точно обследовать рак кишки и полипы, размер которых начинается от полусантиметра. А точность такого исследования достигает 95%. Кроме того во время него можно просмотреть и прочие внутренние органы живота.
Виртуальная коронарография
Такое современное исследование дает возможность выяснить состояние сердечных сосудов, а также оценить проходимость стентов после проведенного аортокоронарного шунтирования. Кроме того виртуальная коронарография позволяет замерить уровень кальцификации сосудов и получить показатели деятельности сердца. Такое исследование проводят с использованием современного компьютерного томографа, при этом все полученные данные обрабатываются на компьютере, где создаются трехмерные модели и сердца, и сосудов. Виртуальная коронарография является довольно быстрым и недорогим методом исследования, она с легкостью переносится пациентами и дает массу нужной информации врачам. Такое исследование может применяться даже для диагностики больных, которые перенесли пересадку сердца. Буквально за считанные минуты медики могут получить данные о состоянии сердечных сосудов и избежать развития инфаркта миокарда, а также понизить вероятность внезапной смерти.
Магнитно-резонансная томография
Это современный метод диагностики, который позволяет достоверно обнаружить сосудистые патологии, раковые опухоли, патологические изменения позвоночника, травмы и болезни суставов.
Так МРТ отлично подходит для исследования головного мозга перед проведением оперативных вмешательств. Такой метод диагностики необходим пациентам с опухолевыми поражениями, пороками развития, а также с прочими патологиями. Он позволяет выяснить степень риска операции и вероятность нарушения основных функций мозга (памяти, речи, зрения, движения конечностей и пр.). При таком способе МРТ нет необходимости использовать радиоактивные либо контрастные вещества, соответственно, его можно осуществлять неоднократно.
Методы МРТ также позволяют исследовать сосуды – их анатомические и функциональные особенности. Чтобы получить более четкое изображение при проведении такого исследования, прибегают к введению особенных контрастных веществ на основе парамагнетиков.
Тепловидение
Многие медики рассматривают тепловидение, как перспективный метод диагностики. Этот способ позволяет регистрировать тепловое поле пациента, обеспечивая компьютерную точность. Специальный прибор – тепловизор – улавливает инфракрасное излучение человеческого тела, превращая его в видимую для глаза картинку. По участкам тела, которые имеют аномально высокую либо низкую температуру, можно распознать проявления более ста пятидесяти недугов на самых ранних стадиях их развития.
Мы рассмотрели лишь некоторые современные методы диагностики в медицине, которые могут использоваться медиками для оценки состояния организма. На самом деле в крупных клиниках могут прибегать к самым разным диагностическим манипуляциям, ориентируясь на состояние пациента и на клиническую картину заболевания.
Понятие медицины происходит от латинского слова medicari, которое означало назначение лечебного . Медицина отвечает за восстановление , излечение болезней и предотвращение появления дальнейших расстройств, т.е. медицина – наука, которая изучает , предупреждает их и приводит к благополучному исходу. В область медицины входит как теоретическая, так и практическая деятельность.
ОбъектОбъектом изучения медицины является человек как биологический вид, имеющий свою специфическую природу. В процессе изучения дисциплин, являющихся частью медицинской науки, человек рассматривается как , которое объединяет в себе как духовный, так и телесный компоненты. Несмотря на то что медицина преимущественно сосредоточена на изучении телесной составляющей , в расчет берется и его духовность, которая рассматривается в рамках таких дисциплин, как психотерапия и психиатрия. В современной медицине человек рассматривается как целостное духовно-телесное существо в рамках таких понятий, как «здоровье» и «болезнь».
Тем не менее термины «болезнь» и «здоровье» не являются до конца разработанными. Понятие «болезнь» характеризуется как явление, которое создает невыгодные организму условия. Термин «здоровье» характеризует состояние организма человека относительно установленных норм, используемых на определенной территории.
Таким образом, объектом медицины выступает человек, который рассматривается как целостный организм, функционирующий в рамках определений «здоровье» и «болезнь». В данных рамках можно выделить еще три объекта медицинской науки: , патология и психологические связи в рамках факторов, влияющих на человека как на живой организм.
ПредметВ медицине существует несколько предметных областей, каждая из которых образует отдельное направление в науке и позволяет более детально рассматривать аспекты человеческого здоровья. Предметом медицины как науки является и патогенез заболеваний, которые появляются . Сюда входят изучение причин развития болезней у человека, а также закономерности появления данных патологических процессов.
Другими понятиями, которые входят в предметную область медицины, являются и клиника, т.е. методы лечения и распознавания болезней. Предметами исследования медицины являются также (предупреждение) заболеваний и формы организации помощи населению, т.е. теория организации здравоохранения.
УДК 614.2:167
КЛАССИФИКАЦИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
© 2016 г. гК. К. Холматова, 1,2О. А. Харькова, 1,3-5А. М. Гржибовский
Неверный государственный медицинский университет, г. Архангельск, Россия; 2Арктический университет Норвегии, г. Тромсе, Норвегия; Национальный институт общественного здравоохранения, г. Осло, Норвегия; Международный казахско-турецкий университет им. Х. А. Ясави, г. Туркестан, Казахстан; 5Северо-Восточный федеральный университет, г. Якутск, Россия
Настоящей статьей мы открываем серию публикаций об основных методологических принципах планирования исследований в здравоохранении, характеристиках основных типов эпидемиологических исследований, разобранных на практических примерах с представлением методов расчета выборки и проведения статистического анализа данных. В данной статье представлена подробная классификация научных исследований, а также даны основы доказательной медицины.
Ключевые слова: классификация научных исследований, методология исследований, дизайн исследования, доказательная медицина
TYPES OF RESEARCH IN HEALTH SCIENCES
1K. K. Kholmatova, 12O. A. Kharkova, 13-5A. M. Grjibovski
Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia; 2Arctic University of Norway, Troms, Norway; 3Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway; International Kazakh - Turkish University, Turkestan, Kazakhstan; 5North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia
This is an introductory article about the main methodological principles of research design in health sciences, characteristics of basic types of study designs using practical examples with the description of the methods of sample size calculation and statistical analysis of data. Detailed classification of research designs and basic principles of evidence-based medicine are presented in the article. Key words: classification of study designs, research methodology, study design, evidence-based medicine.
Холматова К. К., Харькова О. А., Гржибовский А. М. Классификация научных исследований в здравоохранении // Экология человека. 2016. № 1. С. 57-64.
Kholmatova K. K., Kharkova O. A., Grjibovski A. M. Types оf Research in Health Sciences. Ekologiya cheloveka . 2016, 1, pp.57-64.
В последние десятилетия в российской медицинской науке прослеживается значительный рост числа проводимых научных исследований. Вместе с тем подвергаются заметному ужесточению требования, предъявляемые к методологии реализованных исследований и качеству опубликованных данных. С целью интеграции в международное научное сообщество материалы, представляемые в журналах, рекомендуемых ВАК для печати результатов исследований, и журналах, индексируемых в Scopus и других международных базах данных, должны не только обладать признаками новизны с научной точки зрения, но и быть представлены в соответствии с международными стандартами. При этом важную роль играет грамотное описание методологии проведенного исследования и методов анализа полученной информации. В связи с этим в большинстве вузов для аспирантов и докторантов введены обязательные дисциплины по эпидемиологии и статистическому анализу данных, призванные сформировать необходимый базис для продуманного поэтапного осуществления запланированных научных изысканий. Именно тщательное планирование будущего исследования с формулировкой его цели и задач, формированием репрезентативной выборки, уточнением дизайна исследования, решением этиче-
ских аспектов, и определение методов анализа данных может выступать гарантом его успешной реализации с практической и научной точки зрения.
Данная статья является первой в цикле публикаций, главной целью которых будет описание основных типов исследований в здравоохранении, перечисление их преимуществ и недостатков, выделение научных вопросов, которые могут решить эти исследования, а также представление основ для анализа данных, полученных в результате проведения исследований различного дизайна. В этом выпуске мы представим подробную классификацию научных исследований. В литературе при изучении эпидемиологических исследований чаще всего можно встретить классификацию, подразделяющую их по типам: поперечное, экологическое, случай-контроль, когортное, экспериментальное. Однако на настоящий момент есть достаточно много различных подходов для классификации научных исследований, и даже приведенная выше классификация не является исчерпывающей, так как в последние годы были выделены новые гибридные типы исследований. Поэтому в опубликованных материалах научных работ, особенно зарубежных авторов, можно встретить широкий перечень терминологии, используемой при описании проведенных
исследовании, иногда схожие по сути исследования могут быть представлены по-разному. Для того чтобы иметь возможность свободно ориентироваться в этоИ тематике, мы приводим подробную обобщенную характеристику исследовании, построенную на различных основаниях для их классификации, которые были почерпнуты из различных источников.
Классификация научных исследовании по основаниям .
1. Гипотеза/цель исследования: поисковые и проверяющие / описательные и аналитические (рис. 1). Как можно заметить, это довольно схожие классификации относительно различных по смыслу основании.
Поисковые или разведывательные исследования (exploratory studies) применяются для предварительного изучения какого-либо вопроса, выявления актуальноИ с научноИ точки зрения области для его изучения и формулировки научноИ гипотезы, для расширения знаний по уже изучавшейся ранее проблеме, описания существующего порядка вещей по какому-либо вопросу. Примерами данного типа исследования могут служить качественные исследования, описательные количественные исследования.
Описательные исследования (descriptive studies) являются наиболее ранним вариантом проведения исследований, позволяют нам ответить на вопросы «Кто? Где, Когда?». Для них характерно общее представление какой-либо проблемы в какой-либо популяции в определенный момент или интервал времени, без сравнения по группам. При этом используется представление данных в виде среднего значения или пропорций (доли, проценты), статистический анализ не применяется. К описательным исследованиям относятся:
Описание клинического случая - первый из существующих типов исследований, описание клинической ситуации у одного или нескольких (до 10) пациентов. На настоящий момент используется для представления редких клинических ситуаций, случаев
сочетанной патологии, применения нового метода лечения;
Описание серии случаев - аналогичный представленному выше вариант исследования, используется для представления информации в группе пациентов, численностью 10-100 человек, без выделения группы сравнения.
Проверяющие или подтверждающие исследования (confirmatory studies) призваны анализировать рабочую гипотезу, подтверждая или опровергая ее (любые типы аналитических исследований (analytical studies), например, когортные исследования, «случай-контроль», экспериментальные и др.). Суть гипотезы чаще всего в выявлении причинно-следственных связей между каким-либо воздействующим фактором и исходом.
2. Объект исследования: доклинические, клинические.
Объектами доклинических исследований (preclinical studies) выступают животные или биологические модели. Клинические исследования (clinical studies) - любые исследования с участием человека. Клинические испытания (clinical trials) организовываются с целью изучения свойств, характеристик и клинического действия фармакологических препаратов .
3. Методология, используемая для сбора и анализа информации: количественные, качественные, смешанные .
Количественные исследования (quantitative studies) позволяют дать количественную оценку изучаемым явлениям или процессам (найти средние показатели, сравнить группы по признакам, выявить силу связи между воздействующим фактором и исходом) на основании формализованного подхода к сбору и статистическому анализу информации, получения точных данных у достаточно большого количества объектов, выраженных в цифровой форме. Примерами являются описательные количественные и все аналитические исследования.
Рис. 1. Классификация основных типов исследований
Качественные исследования (qualitative studies) дают возможность понять, объяснить суть какого-либо процесса или явления, которые сложно или невозможно измерить; позволяют ответить на вопросы «почему?» или «зачем?». Исследователь собирает информацию о суждениях, убеждениях исследуемых лиц с целью выявления их общего мнения или мотивов поведения, принятых в обществе. Выборка в качественных исследованиях достаточно малая, сбор данных осуществляется путем применения индивидуализированных методов (наблюдение, глубинное интервью, фокус-группа), а результатом интерпретации данных чаще всего бывают не цифровые значения, а слова (выявление теорий, объясняющих мнение или поведение людей). Успешный сбор и интерпретация данных зависят от мастерства самого исследователя, который при этом является активной частью процесса сбора и анализа материалов. Данный вид исследований чаще всего используется при проведении психологических, психиатрических и социологических исследований . Мы посвятим этому виду исследований несколько отдельных статей нашей серии.
В исследованиях со смешанной методологией (mixed studies) одновременно используются оба вида исследований. Могут быть два сценария применения методов: сначала применяются качественные методы для первичного изучения какого-либо вопроса, а затем актуальные аспекты характеризуются количественно; или данные методы используются для изучения различных аспектов какой-либо проблемы. То есть она изучается с психической и клинической сторон.
4. Охват единиц изучаемой совокупности: сплошные, выборочные.
При проведении сплошного исследования в выборку включают всех представителей изучаемой совокупности. Их возможно провести достаточно редко, только если популяция состоит из небольшого числа единиц (например, с наследственными заболеваниями или редкими синдромами). Если исследователь стремится изучить пациентов с распространенными заболеваниями, то включить в исследованию всех пациентов не представляется возможным как с временной, так и финансовой точек зрения, поэтому следует применять выборочные исследования.
Выборочное исследование предусматривает отбор из генеральной совокупности определенного числа представителей, их подробное изучение и формирование заключения, которое затем может быть перенесено (генерализовано) на всю совокупность. Необходимым условием возможной генерализации выводов является адекватное формирование самой выборки, то есть она должна быть репрезентативной (более или менее точно отражать важные для изучения характеристики всей популяции) . Единица выборки (unit sample) - подлежащий изучению в исследовании элемент генеральной совокупности, обладающий всеми признаками данной совокупности. Объем выборки (количество единиц, отобранных
из генеральной совокупности) влияет на степень достоверности обобщений на основании выводов, полученных при ее изучении. До проведения исследования необходимо выявить минимальный объем выборки, который сможет обеспечить возможность дальнейшей генерализации полученных выводов, что достигается с помощью использования специального программного обеспечения (EpiInfo и др.).
Существует несколько методов включения единиц исследования в выборку, которые можно объединить в две группы: неслучайные (non probability sampling) и случайные (probability sampling) методы.
К неслучайным методам относятся: доступный - в выборку включают лиц, о которых у исследователя есть какая-либо информация; стихийный - в выборку включают лиц, которые обратились к исследователю после его обращения к генеральной совокупности с предложением принять участие в исследовании; направленный - включение лиц происходит тремя путями: из совокупности выбирают единиц, обладающих типичными (средними) значениями изучаемых признаков; осуществляется квотный набор в выборку (то есть с соблюдением в выборке пропорций распределения единиц по изучаемому принципу в генеральной совокупности, например по половозрастному составу); методом «снежного кома», когда информацию о потенциальных новых единицах в выборку исследователь получает от уже включенных лиц. Неслучайные методы не затратны по времени и ресурсам, применяются при проведении качественных исследований, однако использование данных методов значительно ограничивает дальнейшую генерализацию выводов, поэтому для формирования выборки рекомендуется использовать методы случайного отбора.
К случайным методам можно отнести: простой случайный отбор (simple random sampling), когда все члены общей совокупности имеют одинаковые шансы попасть в выборку, возможен при использовании жребия, применении таблиц случайных чисел или компьютерных программ-генераторов случайных чисел; систематический (моделированный) случайный отбор (systematic random sampling) может быть механическим (из общего списка представителей генеральной совокупности с использованием определенного шага отбираются единицы в выборку, например каждый десятый из списка); с применением метода Киша (отбор производится на основании списка членов семьи, упорядоченного по полу и возрасту) или с использованием других методов (например, при опросе домохозяйств в выборку попадает тот член семьи, у которого дата дня рождения была последней перед днем проведения интервью); отбор с введением элементов неслучайности: стратифицированный (stratified random sampling) - отбор в выборку с учетом распределения в генеральной совокупности какого-либо признака и гнездовой (cluster sampling) - предусматривает отбор в выборку единиц группами, которые выбирают случайным образом (например, всех представителей определенных палат в стационаре или групп в вузе).
Существуют также более сложные комбинированные методы формирования выборки: многоступенчатый (multi-stage random sampling) - поэтапное использование нескольких методов и многофазный (multi-phase sampling) - формирование выборки из генеральной совокупности, обследование всех представителей в выборке, затем углубленное изучение только представителей с наличием интересующих исследователя признаков .
5. Группа контроля/сравнения: неконтролируемые, контролируемые.
Исследователь может изучать всю выборку в целом без деления ее на группы. В этом случае мы будем говорить об исследовании без группы сравнения или о неконтролируемом исследовании. Подходят для работ, целью которых является описание ситуации по какой-либо проблеме. Не позволяют в достаточной мере оценить степень влияния предикторов на развитие исхода, так как не с чем сравнить эффект присутствия этих факторов. К неконтролируемым исследованиям относятся описательные исследования.
Если при формировании выборки исследователь делит пациентов на группы, при этом выделяя группу сравнения, то такое исследование будет контролируемым. Подходит для изучения причинно-следственных связей и оценки степени воздействия интересующего предиктора на исход, так как мы можем оценить частоту исхода отдельно в группах участников, которые были и не были подвержены действию какого-либо фактора, а затем сравнить эти частоты. В таком случае (при грамотном учете других воздействующих факторов) мы сможем оценить истинное влияние изучаемого фактора на развитие исхода. Случайное распределение участников между группами воздействия и контроля называется рандомизацией. Классическими примерами будут исследования случай-контроль, когортное, рандомизированное контролируемое экспериментальное исследование.
6. Роль исследователя: исследования-наблюдения, экспериментальные.
В ходе наблюдательных исследований (observational studies) исследователь не вмешивается в естественный ход событий, не оказывает воздействия на участников, только фиксирует изучаемые признаки и исходы. Например, поперечные, когортные исследования, исследования случай-контроль.
При проведении экспериментальных исследований (experimental studies) исследователь самостоятельно определяет вариант воздействия (метод/средство, например лекарственный препарат) и его степень (например, дозу) на изучаемую выборку или ее часть. Исследования данного вида в оптимальной степени позволяют выявить причинно-следственные связи. Ограничивающим фактором при проведении экспериментальных исследований является следующее: из этических соображений людей можно подвергать воздействию только защитных факторов (методы лечения, лекарственные средства); при наличии эффективных методов лечения изучаемой патологии в
группе сравнения (той, которой не будет назначена изучаемая терапия) обязательно должно быть назначено существующее альтернативное лечение, что также затрудняет оценку непосредственного влияния изучаемых методов или средств.
Виды экспериментальных исследований: пре-экспериментальные (есть только одна группа, на которой изучают действие фактора, эффект воздействия изучают по изменению состояние участников после воздействия, то есть группа сравнения отсутствует); квази-экспериментальные (есть группа воздействия и группа контроля, но участников распределяют по группам неслучайным образом, то есть без использования рандомизации); истинные экспериментальные исследования (присутствуют группа контроля и случайное (рандомизированное) распределение участников по группам).
Ряд исследователей также выделяют естественный эпидемиологический эксперимент (природный эксперимент) в качестве отдельного варианта экспериментальных исследований. Однако этот вариант достаточно спорный, так как суть его заключается в том, что исследователи наблюдают последствия техногенных и природных катастроф (землетрясения, наводнения, взрывы, аварии на крупных предприятия промышленной области и др.). При этом исследователям отводится пассивная роль, они не определяют вариант воздействия изучаемого фактора, поэтому истинно экспериментальным этот вариант исследования считать нельзя.
7. Время наблюдения участников в исследовании: одномоментные, динамические.
Если исследователь собирает всю информацию об участниках в определенный момент времени и не оценивает их состояние в динамике, то такое исследование называется одномоментным (cross-sectional study). Подходит для выявления распространенности каких-либо заболеваний или факторов риска, характеристики какой-либо патологии, для оценки эффективности диагностических методов, но не для выявления причинно-следственных связей. Примером (часто даже синонимом) может служить поперечное исследование.
В динамических исследованиях (продольные, longitudinal studies) информация об участниках собирается в динамике, то есть на протяжении какого-либо периода. При этом в течение этого периода времени за представителями выборки могут наблюдать постоянно или же собирать информацию по интересующим показателям через один или несколько временных промежутков.
8. Динамические исследования по началу наблюдения: проспективные,ретроспективные, двунаправленные.
В проспективном исследовании (prospective study) на момент начала исследования определяется выборка, а затем этих участников наблюдают на протяжении какого-либо периода времени. То есть период наблюдения закончится в будущем, и исследователь
не может заранее знать его итоги. Примерами могут быть когортные и экспериментальные исследования, а также исследования тренда.
При проведении ретроспективного исследования на момент его начала исследователь уже чаще всего имеет информацию об интересующем его исходе и собирает информацию о событиях, которые имели место в прошлом участников. Для этого используется медицинская документация или опрос участников. В последнем случае возможны ошибки воспроизведения, так как представители выборки могут недостаточно точно помнить события из своего прошлого (это особенно актуально, если неточной будет информация по степени воздействия изучаемого фактора риска), что является главным недостатком таких исследований, хотя безусловным их преимуществом будет экономия финансовых и временных затрат. Классический пример - исследование случай-контроль.
Редким вариантом является двунаправленное исследование (ambidirectional study), когда часть информации собирается ретроспективно, а затем участников наблюдают проспективно в течение какого-либо периода времени. Примером является когортное исследование.
9. Объем исследования: пилотные, полномасштабные.
Когда авторы планируют какое-либо исследование (особенно требующее значительных затрат), перед его проведением часто требуется оценить его методологию, то есть опробовать, насколько приемлемыми для сбора необходимой информации будут разработанные опросники, насколько квалифицированы по методикам обследования сотрудники, насколько хорошо работают новые/сложные методики, реальны ли предполагаемые материальные и временные затраты на осуществление всего проекта. Для этой цели служит пилотное исследование (pilot study) - пробный вариант основного исследования, в который будет включена незначительная часть из предполагаемого количества членов выборки (чаще всего не более 50-100, а иногда достаточным будет и 10 человек).
Полномасштабное (основное, main study) исследование проводится в соответствии с разработанным протоколом, включает в себя полный спектр всех методов набора материала и заканчивается, когда выборка достигнет определенного заранее необходимого объема.
10. Источник используемой информации: исследования, основанные на первичной или вторичной информации.
Исследования признают основанными на первичной информации (primary data studies), если данные, которые будут анализироваться, собираются штатом сотрудников этого проекта и в целях проведения этого исследования согласно протоколу. Сбор первичных данных позволяет в оптимальной степени ответить на вопросы, поставленные исследователем, этот процесс можно контролировать, следить за качеством сбора информации, но он может являться затратным
по времени и финансовым средствам. Например, экспериментальные исследования, проспективные когортные исследования.
В исследованиях, основанных на вторичной информации, используются уже собранные ранее данные относительно участников или факторов риска. Эти данные собирались для других целей и задач, исследователь не участвовал и чаще всего не знает, кем и когда собиралась информация. С учетом этого очевиден ряд недостатков вторичной информации: она может не в полной мере соответствовать цели предполагаемого исследования, может быть собрана некачественно, часть данных может отсутствовать (missing data), что снизит научную ценность исследования. Однако использование данных такого типа позволяет оценить процессы в динамике (например, провести оценку тренда каких-либо событий в течение нескольких лет, а то и десятилетий), а также является малозатратным.
11. Тип исследования: описание отдельных случаев, серии случаев, поперечное, экологическое, исследование тренда, случай-контроль, когортное, панельное, гибридное, пропорциональное, кластерное, преэкспериментальное, квази-экспериментальное, экспериментальное (в том числе рандомизированное клиническое испытание) систематический обзор, мета-анализ.
Описанию представленных типов исследований будут посвящены следующие статьи.
12. Доказательная способность: иерархия типов исследований.
Развитие эпидемиологии как науки привело к появлению значительного числа типов исследований и увеличению количества проводимых исследований, которые необходимо было систематизировать с точки зрения их пользы для практического здравоохранения. В связи с этих в 1990 году D. M. Eddy разработал доктрину доказательной медицины (evidence-based medicine), которая была окончательно оформлена группой ученых (Evidence based medicine working group) в 1993 году как подход к медицинской практической деятельности, согласно которому решения о диагностике и лечении конкретных пациентов принимаются на основании существующих методов с наилучшей доказательной базой относительно их безопасности и эффективности. Для определения этой наилучшей базы необходимо было количественно и качественно проанализировать существующие публикации по каждой конкретной теме с целью систематизации их относительно эффективности различных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий .
При этом основные типы исследований были классифицированы согласно степени доказательности, которую имеют полученные в результате их проведения результаты (рис. 2). А также появились два новых типа исследований, главной целью которых является систематизация опубликованных работ по различных узким темам.
/ Мета- \ / анализ \
/ Систематический \ / обзор \
/ Экспериментальное \ / (РКИ) \
/ Когортное исследование \
/ Исследование случай-контроль \
/ Неконтролируемые исследования
/ (поперечные, экологические и др.)
/ Описание отдельных случаев, серии случаев
/ Заключение экспертов
/ Исследования «in vitro», опыты на животных
Рис. 2. Пирамида доказательной способности научных исследований
Систематический обзор представляет собой обобщенный обзор опубликованных работ по конкретной тематике. Начинается с формирования какого-либо проблемного вопроса (например, методы лечения рака щитовидной железы). Затем в соответствии с разработанным протоколом осуществляется систематический поиск всех существующих публикаций по этой теме (в протоколе указывается когда, в каких источниках (название баз данных, библиотек, сайтов), по каким ключевым словам осуществлялся поиск). Все найденные публикации анализируются по их релевантности относительно поставленного вопроса (например, если нас интересуют методы лечения самого опухолевого процесса, а не оказания психологической помощи больных раком щитовидной железы, то такие публикации будут из анализа исключены). У оставшихся оценивается методология, то есть «качество» сбора, анализа материала и их публикации (для чего, естественно, нужны полные тексты публикаций, а не имеющиеся в свободном доступе резюме этих работ). Затем качественные работы распределяются относительно методов лечения (например, хирургические, радиологические и т. д.) и проводится анализ эффективности этих методов для курации пациентов. Это очень сложный процесс, отличающийся от обычных литературных обзоров, которые мы видим в отечественных журналах и диссертационных исследованиях, строгими правилами включения в анализ всех существующих в анализируемых базах источников.
Мета-анализ - тип исследования, подобный систематическому обзору, основным отличием является то, что для обобщения данных исследований применяются методы их статистического анализа и для всех сравнимых исследований, использующих один
метод лечения, в результате анализа приводится один показатель (например, по результатам хирургического лечения пациентов с раком щитовидной железы пятилетняя выживаемость составляет в среднем 80 %. Естественно, приведен упрощенный пример, так как реально требуется конкретизация характеристик самих пациентов, методов хирургического вмешательства, стадии, распространенности, гистологического типа опухоли и т. д.).
Безусловными достоинствами представленных типов исследований является возможность обобщения множества работ с выявлением оптимальных методов диагностики и лечения на основании обследования большого количества участников (обычно десятки или даже сотни тысяч, что чаще всего невозможно при проведении одного исследования), в связи с этим повышается статистическая мощность исследований и появляется возможность статистически значимого выявления даже минимальных различий в эффективности методов, а также значительное сокращение времени, необходимого для анализа отдельных работ. Недостатками будут сложность при обобщении результатов работ, проведенных в разное время, на различных выборках, не абсолютно идентичными методиками, а также систематическая ошибка отбора только опубликованных работ (части работ может не быть в анализируемых базах, избирательность публикаций работ с положительными результатами: опубликовать работу с описанием эффективного метода легче, чем с описанием неэффективного).
Таким образом, в данной статье мы представили подробную классификацию научных исследований, проводимых в сфере здравоохранения. Все типы исследований имеют ряд сильных и слабых сторон, которые приведены в объединенной таблице для
основных типов (таблица). Выбор типа исследования зависит в основном от его главной цели, однако в реальной практике его также определяют возможные затраты ресурсов и времени. Следует также помнить о доказательной силе различных дизайнов, что может влиять на интерпретацию полученных данных и дальнейшее использование результатов исследований в области здравоохранения.
Преимущества и недостатки основных типов исследований
Эко- Слу- Слу- Экспе-
„ Ко- г „
ло- чаи- Гнез- чаи- римен-горт-
гиче- кон- довое когор- таль-ное
ское троль та ное
Преимущества
Короткие сроки + + + - + + +/-
Низкие затраты + + + - + + -
Причинно-следственная связь - - +/- + + + +
Вторичные данные +/- + +/- - +/- +/- -
Этическая безопасность +/- + +/- - +/- +/- -
Множество факторов риска + + + - + - +
Множество исходов + + - + - + +
Новый и/или редкий исход +/- +/- + - + - +/-
Редкий фактор риска - +/- - + +/- +/- -
Выявление частоты встречаемости исхода + + - + - - +
Длительный латентный период - +/- + - +/- - -
Недостатки
Длительность - - - + - - +/-
Высокие затраты - - - + - - +
Истощение выборки - - - + - + +
Ошибка воспроизведения +/- - + +/- +/- +/- +/-
Учет конфаун-деров + + +/- +/- +/- +/- +/-
Ошибка отбора в группы +/- + + + + + +/-
Список литературы
1. Бусыгина Н. П. Методология качественных исследований в психологи: учеб. пособие для студентов вузов. М. : ИНФРА-М, 2013. 302 с.
2. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: [пер. с англ.], 3-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 282 с.
3. ГОСТ Р 52379-2005. Надлежащая клиническая практика. Good Clinical Practice (GCP). Введ. 2006-04-01. М. : Изд-во стандартов, 2005. 38 с.
4. Ермолаев А. Выборочный метод в социологии DOC: методическое пособие. М. : СК «Город», 2000. 26 с.
5. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Эпидемиология: учебник. СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2008. 752 с.
6. Качественные и количественные методы психологи-
ческих и педагогических исследований: учеб. для вузов (уровень бакалавра) / В. И. Загвязинский [и др.] ; под ред. В. И. Загвязинского. М. : Академия, 2013. 237 с.
7. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / ред.: В. И. Покровский, Н. И. Брико. 2-е изд., испр. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 496 с.
8. Петров В. И., Недогода С. В. Медицина, основанная на доказательствах: учебное пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 144 с.
9. Улановский А. М. Качественные исследования: подходы, стратегии, методы // Психологический журнал. 2009. № 2. С. 18-28.
10. Филиппенко Н. Г., Поветкин С. В. Методические основы проведения клинических исследований и статистической обработки полученных данных: методические рекомендации для аспирантов и соискателей медицинских вузов. Курск: Изд-во КГМУ, 2010. 26 с.
11. Хенеган К., Баденоч Д. Доказательная медицина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 125 с.
13. Creswell J. W. Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods Approaches. 2nd ed. London: SAGE Publications, 2002. 246 p.
14. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine/ Evidence Based Medicine Working Group // JAMA. 1992. Vol. 268, N 17. P. 2420-2425.
15. Flick U. An Introduction to qualitative research. 4th ed. London: SAGE Publications, 2009. 528 p.
16. Hulley S. B., Cummings S. R., Browner W. S., Grady D. G., Newman T. B. Designing clinical research. 4rd ed. Philadelphia: LWW, 2013. 378 p.
17. Patton M. Q. Qualitative research and evaluation methods: Integrating Theory and Practice. 4th ed. London: SAGE Publications, 2014. 832 p.
18. Statistics Applied to Clinical Trials / Cleopas T. J. . 4th ed. Springer, 2009. 559 p.
1. Busygina N. P. Metodologiya kachestvennyh issledovanii v psihologii: ucheb. posobie dlya studentov vusov . Мoscow, INFRA-М Publ., 2013, 302 p.
2. Grinhalh T. Osnovy dokazatelnoi mediciny (perevod s angl.) . 3rd ed. Мoscow, GEOTAR-Media Publ., 2009. 282 p.
3. GOST R 52379-2005. Nadlezhashaya clinicheskaya praktika Good Clinical Practice (GCP). Vvedenie 200604-01 . Мoscow, Standards Publishing House, 2005, 38 p.
4. Ermolaev A. Vyborochnyi metod v sociologii DOC . Мoscow, 2000, 26 p.
5. Zueva L. P. Yafaev R. H. Epidemiologiya Saint Petersburg, Publishing house Volume, 2008, 752 p.
6. Kachestvennye i kolichestvennye metody psihologicheskih i pedagogicheskih issledovanii: uchebnik dlya vuzov (uroven bakalavra) . V. I. Zvyaginskii , ed. by Zvyaginskii V. I. Мoscow, Akademiya Publ., 2013, 237 p.
7. Obshaya epidemiologiya c osnovami dokazatelnoi mediciny. Rucovodstvo k prakticheskim zanyatiyam , ed. by V. I. Pokrovskii, N. I. Briko. 3rd ed. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2012, 496 p.
8. Petrov V I., Nedogoda S. V Meditsina, osnovannaya na dokazatelstvah: uchebnoeposobie . Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2009. 144 p.
9. Ulanovskii A. M. Qualitative studies: approaches, strategies, methods. Psihologicheskii zhurnal . 2009, 2, pp. 18-28.
10. Filippenko N. G., Povetkin S. V Metodicheskie osnovy provedeniya klinicheskih issledovanii i statisticheskoi obrabotki poluchennyh dannyh: metodicheskie rekomendacii dlya aspirantov i soiskatelei medicinskih vuzov . Kursk, 2010, 26 p.
11. Henegan C., Badenoch D. Dokazatelnaya medicina (perevods angl.) . Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2011, 125 p.
12. Beaglehole R., Bonita R. Basic epidemiology. 2nd ed. World Health Organization, Geneva, 2006. 213 p.
13. Creswell J. W. Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods Approaches. 2nd ed. London, SAGE Publications, 2002, 246 p.
14. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine/ Evidence Based Medicine Working Group. JAMA. 1992, 268 (17), pp. 2420-5.
15. Flick U. An Introduction to qualitative research. 4th ed. London, SAGE Publications, 2009, 528 p.
16. Hulley S. B., Cummings S. R., Browner W. S., Grady D. G., Newman T. B. Designing clinical research. 4rd ed. Philadelphia, LWW, 2013, 378 p.
17. Patton M. Q. Qualitative research and evaluation methods: Integrating Theory and Practice. 4th ed. London, SAGE Publications, 2014, 832 p.
18. Statistics Applied to Clinical Trials. Cleopas T. J. . 4th ed. Springer, 2009, 559 p.
Контактная информация:
Гржибовский Андрей Мечиславович - доктор медицины, магистр международного общественного здравоохранения, старший советник Национального института общественного здравоохранения, г. Осло, Норвегия; руководитель отдела международных программ и инновационного развития ЦНИЛ СГМУ, г. Архангельск, Россия; профессор Международного казахско-турецкого университета им. Х. А. Ясяви, г, Туркестан, Казахстан; профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Северо-Восточного федерального университета, г. Якутск, Россия
Адрес: INFA, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo, Norway.
E-mail: [email protected]
