Легко ли заразиться туберкулезом воздушно капельным путем. Закрытая форма туберкулеза: как передается и протекает болезнь

– заболевание, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем. Как любая другая инфекция, он весьма заразен для окружающих. Но все зависит от того, какая форма болезни имеется у пациента – открытая или закрытая.

Попав в организм, возбудитель туберкулеза разносится по разным органам, но чаще всего он оседает в бронхолегочной системе. В местах локализации происходит образование специфических туберкулезных бугорков. Это очаги холодного воспаления, которые снаружи покрыты слоем соединительной ткани. Считается, что 80% людей инфицированы микобактериями. Однако среди них заболевают единицы. Так туберкулез легких заразен или нет?

Известны 2 формы болезни:

• Закрытая, когда возбудитель (микобактерии туберкулеза) находятся внутри бугорков;
• Открытая, при этой форме бактерии выделяются с мельчайшими капельками мокроты во время кашля, разговора и могут попасть в организм здорового человека.

Заразна ли открытая форма?

Открытая форма болезни опасна не только для самого пациента, но и для его окружения. Когда иммунная система не справляется с возбудителем, в легких на месте бугорков формируются большие полости – каверны. Внутри такой полости происходит творожистый распад тканей, его называют казеозным некрозом.

В основе явления лежит распад альвеолярного эпителия, при этом кусочки тканей легкого и бронхиального дерева выделяются от больного в окружающую среду вместе с мокротой. Заразен ли туберкулез легких на этой стадии?

Да. Пациент с открытой формой болезни очень заразен для тех людей, которые с ним тесно контактировали. За сутки один такой человек распространяет вокруг себя миллиарды бактерий, которые попадают в организм здорового человека.

На этапе распада легочной ткани появляются выраженные симптомы, напоминающие пневмонию. Это:

• Кровохарканье;
• Надрывный кашель с выделением мокроты гнойного характера;
• Боль в грудной клетке;
• Перепады температуры;
• Посинение носогубного треугольника;
• Снижение тургора кожи.

Чаще всего инфекция распространяется воздушно-капельным путем, однако встречается контактный и алиментарный способ передачи. Туберкулезная палочка обладает высокой «живучестью» во внешней среде, она сохраняет вирулентность в высохшей мокроте на протяжении 1,5 лет.

Одежда, посуда, постельное белье, предметы личной гигиены, которыми пользовался больной человек, могут содержать жизнеспособные бактерии туберкулеза. Человек может заразиться через слюну, которая может содержаться на выкуренной сигарете. Инфекция передается через поцелуй.

Заразна ли закрытая форма?

Инфекция, сосредоточенная внутри туберкулезных бугорков, длительное время находится в дремлющем состоянии. Человек не осознает, что заражен туберкулезом. Иногда его беспокоит слабость, краткосрочный сухой кашель, легкая болезненность в груди. Эти симптомы обычно связывают не с туберкулезом, а с простудой, переутомлением.

Микобактерии начинают проявлять активность при неблагоприятных условиях:

• После вирусных и инфекционных заболеваний, когда организм ослаблен;
• При недостаточном питании;
• При курении и алкоголизме;
• Если имеются хронические заболевания легких;
• При сахарном диабете.

Если иммунитет человека достаточно сильный, он в состоянии контролировать болезнь. В этом случае у человека формируется закрытая форма туберкулеза.

Заразный или нет человек с «дремлющей» инфекцией? До тех пор, пока бактерии не начнут выделяться в окружающую среду, пациент не является источником инфекции и не заразен для своего окружения.

Для закрытой формы характерно:

• Отсутствие патологических изменений на рентгенограмме;
• Нет явных признаков болезни;
• Туберкулиновая проба показывает положительный результат;
• В мокроте не обнаруживают туберкулезных палочек;
• Микобактерии, находящиеся внутри организма, не проявляют активности.

Туберкулез не передается через рукопожатие, пользование общим туалетом.

Насколько опасна скрытая форма туберкулеза? Все зависит от образа жизни и состояния иммунитета. Либо туберкулезные бугорки уплотняются, покрываются капсулой, со временем на их месте образуются кальцинаты. Инфекция не распространяется по организму. В других случаях болезнь прогрессирует, тогда закрытая форма переходит в открытый туберкулез.

Как не заболеть?

Заразиться туберкулезом можно в любом месте, особенно там, где имеется большая скученность людей. Чтобы не заболеть, нужно соблюдать простые правила:

• Мыть руки после посещения людных мест;
• Пользоваться только индивидуальными предметами гигиены;
• В общественных местах держаться подальше от кашляющих людей;
• Полноценно питаться, в меню обязательно должны присутствовать белковые продукты;
• Ежегодно проходить флюорографию легких;
• Вести здоровый образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе, заниматься физкультурой;
• Делать пробу Манту по назначению врача;
• Не стоит курить, употреблять спиртное.

Справиться с микобактериями помогают:

• Солнечный свет, бациллы погибают под его воздействием за 2 часа;
• Кипячение в течение 30 минут предметов обихода;
• Кварцевая лампа, ее излучение убивает бациллы за несколько минут.

Ежедневно помещение проветривают и проводят влажную уборку с применением хлорсодержащих веществ. Поскольку бациллы хорошо сохраняются в пыли, нужно протирать все места ее скопления. Больному выделяется отдельная посуда и постельное белье, этими предметами нельзя пользоваться другим членам семьи. Во время контакта с заболевшим человеком нужно надевать маску, перчатки.

При угрозе инфицирования назначается курсовой прием противотуберкулезных препаратов. Профилактическое лечение проводится обязательно, оно нужно для того, чтобы остановить размножение попавших в организм бактерий.

Заболевание туберкулёз известно человечеству под именем - чахотка с древних времён. Впервые описание болезни дал врач Гиппократ, который считал, что это генетическое заболевание. Другой врач древности - Авиценна выяснил, что заболевание может передаваться от одного человека к другому. В XIX веке немецкий учёный Роберт Кох доказал инфекционную природу заболевания, открыв микобактерию, которая и вызывала болезнь. Возбудитель заболевания палочка Коха носит имя своего первооткрывателя. За своё открытие учёный получил Нобелевскую премию.

Туберкулёз и в наше время по-прежнему является одним из распространённых заболеваний во всех странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется множество случаев заболеваемости туберкулёзной инфекцией - около 9 млн. В России каждый год заболевает туберкулёзом 120 000 человек. Смертность от инфекции в России выше, чем в европейских странах.

Так что же такое - туберкулёз? Как человек заражается туберкулёзом, и всегда ли опасна эта болезнь? Какое лечение эффективно и можно ли полностью вылечить туберкулёз? Давайте разберём эти вопросы подробно.

Что за болезнь - туберкулёз

Возбудителем туберкулёза является микобактерия (Mycobacterium tuberculosis). Туберкулёз - это инфекционное заболевание. Наиболее распространённый путь передачи туберкулёза - воздушно-капельный. Туберкулёзная палочка при этом передаётся при контакте во время разговора, чихания, пения или кашля, а также через предметы обихода. Иммунная система здорового человека справляется с инфекцией, уничтожив палочку Коха в дыхательных путях. Слишком массивная инфекция или частый контакт с больным может вызвать заболевание даже у здорового человека. У людей с ослабленной иммунной системой её клетки не в состоянии разрушить микобактерии.

Инкубационный период туберкулёза лёгких от 3 до 12 недель. Симптомы болезни в инкубационном периоде проявляются лёгким кашлем, слабостью, небольшим повышением температуры. В этот период болезнь не является заразной. Однако отсутствие ярко выраженных симптомов инкубационного периода объясняет, чем опасен туберкулёз для самого заразившегося. Ведь лёгкие симптомы не обращают на себя особого внимания, их можно принять за респираторное заболевание. Если болезнь не удаётся распознать на этой стадии, она переходит в лёгочную форму. Основной причиной заболевания туберкулёзом является низкий уровень качества жизни. Распространению заболевания способствует скученность людей, особенно это касается мест лишения свободы. Снижение иммунитета или сопутствующий сахарный диабет способствует заражению инфекцией и её прогрессированию.

Первые признаки туберкулёза

Признаки туберкулёза лёгких на ранних стадиях варьируют в зависимости от формы, стадии и локализации процесса. В 88% случаев инфекция принимает лёгочную форму.

Симптомы туберкулёза лёгких на ранней стадии его развития:

• кашель с мокротой в течение 2–3 недель;
• периодически повышенная температура до 37,3 °C;
• потливость по ночам;
• резкое похудение;
• наличие крови в мокроте;
• общая слабость и упадок сил;
• боль в груди.

Начальные проявления туберкулёзной инфекции можно принять за любое другое заболевание. Именно в начальной стадии больной является опасным для окружающих. Если пациент не обращается к врачу своевременно, туберкулёзная инфекция будет прогрессировать и распространяться в организме. Вот почему так важно проходить ежегодную флюорографию, которая своевременно выявит очаг заболевания.

Формы туберкулёза по клиническому течению

Различают первичный и вторичный туберкулёз. Первичный развивается в результате заражения палочкой Коха неинфицированного человека. Процесс чаще поражает детей и подростков. Проявление заболевания в пожилом возрасте означает активацию перенесённого в детстве туберкулёза лимфатических узлов.

У детей туберкулёз протекает в форме первичного туберкулёзного комплекса. В грудном возрасте процесс поражает долю или даже сегмент лёгкого. Симптомы пневмонии проявляются кашлем, повышением температуры до 40,0 °C и болями в груди. У детей постарше очаги поражения в лёгком не столь обширны. Заболевание в лёгких характеризуется увеличением шейных и подмышечных лимфоузлов.

Первичный комплекс состоит из 4 стадий развития заболевания.

1. I стадия - пневмоническая форма. Рентгенологически виден небольшой очаг поражения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы в корне лёгкого.
2. II стадия рассасывания. В этом периоде уменьшается воспалительный инфильтрат в лёгком и лимфатических узлах.
3. Следующий этап III стадия, она проявляется уплотнением остаточных очагов в лёгочной ткани и лимфоузлах. В этих местах на рентгенограмме видны мелкоточечные очаги известковых отложений.
4. В IV стадии происходит кальцинация бывшего инфильтрата в лёгочной и лимфатической ткани. Такие кальцинированные участки называются очагами Гона и обнаруживаются при флюорографии.

Первичный туберкулёзный процесс у детей и взрослых часто протекает в хронической форме. В таком случае активный процесс в лёгких и лимфоузлах сохраняется на протяжении многих лет. Такое течение болезни считается хроническим туберкулёзом.

Открытая и закрытая формы туберкулёзной инфекции

Открытая форма туберкулёза - что это такое, и как распространяется? Туберкулёз считается в открытой форме, если больной выделяет микобактерии со слюной, мокротой или выделениями из других органов. Выделение бактерий выявляется при посеве или микроскопии выделений больного. Бактерии очень быстро распространяются по воздуху. При разговоре инфекция с частицами слюны распространяется на расстояние 70 см, а при кашле - достигает до 3 метров. Особенно велик риск заражения для малышей и людей со сниженным иммунитетом. Термин «открытая форма» чаще используется по отношению к больным лёгочной формой болезни. Но выделение бактерий бывает также при активном туберкулёзном процессе в лимфатических узлах, мочеполовой системе и других органах.

Симптомы открытой формы туберкулёза:

• сухой кашель более 3 недель;
• боли в боку;
• кровохарканье;
• беспричинная потеря веса;
• увеличение лимфоузлов.

Больной в открытой форме опасен для всех окружающих. Зная, как легко передаётся туберкулёз открытой формы, в случае длительного и тесного контакта с больным нужно пройти обследование.

Если при бактериологическом методе бактерии не выявляются, это закрытая форма болезни. Закрытая форма туберкулёза - насколько это опасно? Дело в том, что лабораторные методы не всегда обнаруживают палочку Коха, это связано с медленным ростом микобактерии в культуре для посева. А это значит, что больной, у которого не выявлены бактерии, практически может их выделять.

Можно ли заразиться туберкулёзом от больного с закрытой формой? При тесном и постоянном контакте с больным в 30 случаях из 100 заразиться можно. У больного с закрытой формой в любой момент может активизироваться процесс в лёгких или любом другом органе. Момент перехода процесса в открытую форму поначалу протекает бессимптомно и является опасным для окружающих. В таком случае туберкулёз закрытой формы передаётся, как и открытый, при прямом контакте во время общения и через предметы обихода. Симптомы закрытой формы туберкулёза практически отсутствуют. Пациенты с закрытой формой не чувствуют даже недомогания.

Виды туберкулёза лёгких

Исходя из степени распространения туберкулёза, различают несколько клинических форм болезни.

Диссеминированный туберкулёз

Диссеминированный туберкулёз лёгких - это проявление первичного туберкулёза. Он характеризуется развитием в лёгких множественных очагов поражения. Инфекция при этой форме распространяется либо с током крови, либо по лимфатическим сосудам и бронхам. Чаще всего микобактерии начинают распространяться гематогенным путём из лимфатических узлов средостения в другие органы. Инфекция оседает в селезёнке, печени, мозговых оболочках, костях. В таком случае развивается острый диссеминированный туберкулёзный процесс.

Заболевание проявляется высокой температурой, резкой слабостью, головной болью, общим тяжёлым состоянием. Иногда диссеминированный туберкулёз протекает в хронической форме, тогда происходит последовательное поражение других органов.

Распространение инфекции по лимфатическим путям происходит из бронхиальных лимфоузлов в лёгкие. При двустороннем туберкулёзном процессе в лёгких появляется одышка, цианоз, кашель с мокротой. После продолжительного течения заболевание осложняется пневмосклерозом, бронхоэктазами, эмфиземой лёгких.

Генерализованный туберкулёз

Генерализованный туберкулёз развивается вследствие распространения инфекции гематогенным путём во все органы одновременно. Процесс может протекать в острой или хронической форме.

Причины распространения инфекции различны. Некоторые больные не соблюдают режим лечения. У некоторых больных не удаётся достигнуть эффекта лечения. У такой категории больных генерализация процесса происходит волнообразно. Каждая новая волна заболевания сопровождается вовлечением другого органа. Клинически новая волна заболевания сопровождается повышением температуры, одышкой, цианозом, потливостью.

Очаговый туберкулёз

Очаговый туберкулёз лёгких проявляется мелкими очагами воспаления в лёгочной ткани. Очаговый вид болезни является проявлением вторичного туберкулёза и чаще выявляется у взрослых людей, перенёсших заболевание в детстве. Очаг болезни локализуется в верхушках лёгких. Симптомы заболевания проявляются в упадке сил, потливости, сухом кашле, болями в боку. Кровохарканье появляется не всегда. Температура при туберкулёзе повышается периодически до 37,2 °C. Свежий очаговый процесс легко вылечивается полностью, но при неадекватном лечении заболевание принимает хроническую форму. В ряде случаев очаги нивелируются сами с образованием капсулы.

Инфильтративный туберкулёз

Инфильтративный туберкулёз лёгких встречается при первичном заражении и хронической форме у взрослых. Формируются казеозные очаги, вокруг которых образуется зона воспаления. Инфекция может распространиться на всю долю лёгкого. Если инфекция прогрессирует, казеозное содержимое расплавляется и поступает в бронх, а освободившаяся полость становится источником образования новых очагов. Инфильтрат сопровождается экссудатом. При благоприятном течении экссудат до конца не рассасывается, на его месте образуются плотные тяжи из соединительной ткани. Жалобы больных при инфильтративной форме зависят от степени распространённости процесса. Болезнь может протекать почти бессимптомно, но может проявиться острой лихорадкой. Ранняя стадия туберкулёзной инфекции обнаруживается при флюорографии. У людей, не прошедших флюорографию, болезнь переходит в распространённую форму. Возможен летальный исход во время лёгочного кровотечения.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз

симптом фиброзно-кавернозного туберкулёза - потеря веса

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких образуется в результате прогрессирования кавернозного процесса в лёгких. При этом виде болезни стенки каверн (пустых полостей в лёгком) замещаются фиброзной тканью. Фиброз образуется и вокруг каверн. Наряду с кавернами, имеются очаги обсеменения. Каверны могут соединяться между собой с образованием полости большого размера. Лёгкое и бронхи при этом деформируется, в них нарушается кровообращение.

Симптомы туберкулёза в начале заболевания проявляются слабостью, потерей веса. При прогрессировании заболевания присоединяется одышка, кашель с мокротой, повышается температура. Течение туберкулёза протекает непрерывно или периодическими вспышками. Именно фиброзно-кавернозная форма заболевания является причиной смертельного исхода. Осложнение туберкулёза проявляется в формировании лёгочного сердца с дыхательной недостаточностью. При прогрессировании болезни поражаются другие органы. Такое осложнение, как лёгочное кровотечение, пневмоторакс может быть причиной летального исхода.

Цирротический туберкулёз

Цирротический туберкулёз - это проявление вторичного туберкулёза. При этом в результате давности заболевания имеются обширные образования фиброзной ткани в лёгких и плевре. Наряду с фиброзом, имеются новые очаги воспаления в лёгочной ткани, а также старые каверны. Цирроз может быть ограниченным или диффузным.

Страдают цирротическим туберкулёзом пожилые люди. Симптомы заболевания проявляются кашлем с мокротой, одышкой. Температура повышается в случае обострения заболевания. Осложнения бывают в виде лёгочного сердца с одышкой и кровотечения в лёгких, они являются причиной смертельного исхода заболевания. Лечение заключается в проведении курса антибиотиков с санацией бронхиального дерева. При локализации процесса в нижней доле производится её резекция или удаление сегмента лёгкого.

Внелегочные виды туберкулёза

Внелегочный туберкулёз развивается гораздо реже. Заподозрить туберкулёзную инфекцию других органов можно в том случае, если заболевание не поддаётся лечению в течение длительного времени. По локализации болезни различают такие внелегочные формы туберкулёза, как:

• кишечная;
• костно-суставная;
• мочеполовая;
• кожная.

Туберкулёз лимфоузлов чаще развивается при первичном заражении. Вторичный туберкулёзный лимфаденит может развиться при активации процесса в других органах. Инфекция особенно часто локализуется в шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлах. Заболевание проявляется увеличением лимфоузлов, повышением температуры, потливостью, слабостью. Поражённые лимфатические узлы мягкие, подвижные при пальпации, безболезненные. В случае осложнения происходит казеозное перерождение узлов, в процесс вовлекаются другие узлы, при этом образуется сплошной конгломерат, спаянный с кожей. В таком случае узлы болезненны, кожа над ними воспалена, образуется свищ, через который выводятся наружу продукты специфического воспаления узлов. В этой стадии больной заразен для окружающих. При благоприятном течении свищи зарубцовываются, размер лимфоузлов уменьшается.

Туберкулёзу женских половых органов больше подвержены молодые женщины 20–30 лет. Заболевание чаще протекает стёрто. Основным его признаком является бесплодие. Наряду с этим, больных беспокоит нарушение менструального цикла. Заболевание сопровождается повышением температуры до 37,2 °C и тянущими болями внизу живота. Для установления диагноза используется рентгенологическое исследование и метод посева выделений из матки. На рентгенограмме отмечается смещение матки из-за спаечного процесса, трубы с неровными контурами. На обзорном снимке обнаруживаются кальцинаты в яичниках и трубах. Комплексное лечение включает несколько противотуберкулёзных препаратов и проводится длительное время.

Диагностика

Как диагностировать туберкулёз на раннем этапе? Первоначальный и эффективный метод диагностики проводится в поликлинике во время флюорографии. Она проводится каждому больному раз в год. Флюорография при туберкулёзе выявляет свежие и застарелые очаги в виде инфильтрации, очага или каверны.

При подозрении на туберкулёз делается анализ крови. Показатели крови очень отличаются при разной степени тяжести инфекции. При свежих очагах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При тяжёлой форме выявляется лимфоцитоз и патологическая зернистость нейтрофилов. Показатели СОЭ увеличены в остром периоде болезни.

Важным методом обследования на обнаружение палочки Коха является посев мокроты на туберкулёз. Микобактерии в посеве выявляются почти всегда, если на рентгенограмме видна каверна. При инфильтрате в лёгких палочка Коха обнаруживается при посеве только в 2% случаев. Более информативен 3 кратный посев мокроты.

Тест на туберкулёз является обязательным методом при проведении массовой диагностики. Туберкулиновая проба () основывается на реакции кожи после внутрикожного введения туберкулина в различном разведении. Проба Манту на туберкулёз отрицательна, если нет инфильтрата на коже. При инфильтрате 2–4 мм проба сомнительна. Если инфильтрат более 5 мм, то проба Манту считается положительной и говорит о наличии микобактерии в организме или противотуберкулёзном иммунитете после вакцинации.

Лечение

Можно ли вылечиться от туберкулёза и как долго предстоит проводить лечебные мероприятия? Вылечится болезнь или нет, зависит не только от места развития инфекционного процесса, но и от стадии заболевания. Большое значение в успехе лечения имеет чувствительность организма к противотуберкулёзным лекарствам. Эти же факторы влияют на то, сколько времени будет лечиться заболевание. При чувствительности организма к противотуберкулёзным препаратам лечение проводится беспрерывно в течение 6 месяцев. При лекарственной устойчивости лечение туберкулёза продолжается до 24 месяцев.

Современная схема лечения туберкулёзной инфекции включает в себя приём комплекса препаратов, которые оказывает эффект лишь при одновременном их применении. При лекарственной чувствительности полное излечение открытой формы достигается в 90% случаев. При неправильном лечении легко излечимая форма инфекции превращается в трудно лечимый лекарственно-устойчивый туберкулёз.

Комплексное лечение включает в себя также физиотерапевтические методы и дыхательную гимнастику. Некоторым больным требуется хирургическое лечение. Реабилитация больных осуществляется в специализированном диспансере.

Медикаментозное лечение проводится по 3, 4 и 5 компонентной схеме.

Трехкомпонентная схема включает 3 препарата: «Стрептомицин», «Изониазид» и «ПАСК» (парааминосалициловая кислота). Появление устойчивых штаммов микобактерии привело к созданию четырехкомпонентной схемы лечения под названием DOTS. Схема включает в себя:

• «Изониазид» либо «Фтивазид»;
• «Стрептомицин» либо «Канамицин»;
• «Этионамид» или «Пиразинамид»;
• «Рифампицин» либо «Рифабутин».

Эта схема используется с 1980 года и применяется в 120 странах.

Пятикомпонентная схема состоит из тех же препаратов, но с добавлением антибиотика «Ципрофлоксацин». Эта схема более эффективна при лекарственно-устойчивом туберкулёзе.

Лечебное питание

Питание при туберкулёзе лёгких направлено на восстановление веса тела и восполнение недостатка витаминов C, B, A и минералов.

В состав диеты при туберкулёзе входят следующие категории продуктов.

1. Требуется повышенное количество белков в связи с их быстрым распадом. Предпочтительны легко усвояемые белки, содержащиеся в молочных продуктах, рыбе, домашней птице, телятине и яйцах. Мясные продукты нужно варить, тушить, но не жарить.
2. Полезные жиры рекомендовано получать из оливкового, сливочного и растительного масла.
3. Углеводы, содержащиеся в любых продуктах (крупах, бобовых). Рекомендуется мёд, мучные изделия. Легко усвояемые углеводы содержатся во фруктах и овощах.

Пища должна быть калорийной и подаваться свежеприготовленной. Рацион состоит из 4 кратного питания.

Профилактика

Основным средством профилактики туберкулёза является вакцинация. Но, кроме этого, врачи рекомендуют:

• вести здоровый и активный образ жизни, включая прогулки на свежем воздухе;
• употреблять продукты, содержащие жиры животного происхождения (рыбу, мясо, яйца);
• не употреблять в пищу продукцию fastfood;
• употреблять овощи и фрукты для пополнения организма витаминами и минералами, которые поддерживают иммунную систему;
• маленьким детям и пожилым людям в целях предупреждения заражения не следует тесно контактировать с больным. Даже кратковременный контакт с больным в открытой форме может вызвать у них заражение.

Вакцинация

Профилактика туберкулёза у детей и подростков сводится к предотвращению заражения и предупреждению заболевания. Самый действенный метод профилактики туберкулёза - это вакцинация. Первая прививка от туберкулёза проводится ещё в родильном доме новорождённым на 3–7 день. Ревакцинация делается в 6–7 лет.

Как называется прививка от туберкулёза? Новорождённым применяется щадящая вакцина от туберкулёза БЦЖ-М. Прививка при ревакцинации делается вакциной БЦЖ.

В итоге приходим к выводу, что туберкулёз является распространённой инфекцией и представляет опасность для всех окружающих, особенно для детей и людей со сниженным иммунитетом. Даже больные с закрытой формой являются потенциально опасными для окружающих. Туберкулёз опасен своими осложнениями и нередко заканчивается летальным исходом. Лечение болезни требует много времени, терпения и средств. Тяжёлое и изнуряющее заболевание лишает человека качества жизни. Лучшей мерой профилактики заболевания является вакцинация.

Существуют заболевания, которые отличаются особенной распространенностью среди людей. Развитие большинства из них вполне можно предупредить, если владеть информацией о путях их передачи и принимать соответствующие меры профилактики. В современном мире огромное значение играет роль информированности населения о возможности поражения такими недугами: через средства массовой информации, на лекциях в общеобразовательных учреждениях и в организациях, в медучреждениях и пр. К одним из самых распространенных заболеваний такого типа относится и туберкулез. Давайте уточним, как передается туберкулез от человека к человеку?

Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). Существует две основных формы этой болезни – легочная и внелегочная. И основной источник возбудителя такой болезни – это больной туберкулезом индивид, который распространяет микобактерии туберкулеза. Особенное значение при поражении данной болезнью имеет прямой, продолжительный, а также тесный контакт полностью здорового человека с больным.

Заражение туберкулезом чаще всего случается в семьях, в местах проживания либо в коллективах, в которых довольно долго находится источник микобактерии туберкулеза.

При этом стоит отметить, что вероятность возникновения и течения инфекционного поражения определяется не только агрессией возбудителя, но и устойчивостью и реактивностью здорового организма.

Какие существуют пути передачи туберкулеза?

Медики утверждают, что передается туберкулез к человеку четырьмя основными путями:

Воздушно-капельным;
- алиментарным;
- контактным;
- внутриутробным.

Воздушно-капельный путь передачи

Микобактерии туберкулеза попадают в окружающую среду вместе с капельками во время кашля, разговора и чихания человека с активной стадией туберкулеза. Если здоровый человек вдыхает такой воздух, агрессивные частицы проникают внутрь его легких.

Микобактерии туберкулеза могут распространяться на разное расстояние. Во время кашля они выделяются на два метра и более, а во время чихания – даже на девять метров. В основном, частички мокроты концентрируются в одном метре перед нездоровым человеком.

После того, как капельки агрессивной мокроты оседают на пол, они высыхают и становятся пылинками. Такие частицы содержат туберкулезные микобактерии, а они в свою очередь некоторое время сохраняют жизнеспособность. Даже спустя восемнадцать суток после попадания в окружающую среду в высохшей мокроте сохраняется около одного процента активных бактерий. Во время сильного движения воздуха, подметания пола и перемещения людей пылинки, в которых присутствуют туберкулезные микобактерии, начинают подниматься в воздух.

Также агрессивные частицы попадают в окружающую среду при вытряхивании одежды, постельного белья и прочих принадлежностей больных. Так они способны проникнуть внутрь легких здорового человека и спровоцировать заражение.

Алиментарный путь передачи (по пищеварительным путям)

Туберкулез от человека к человеку алиментарным путем не распространяется.

Контактный метод передачи туберкулеза

Существуют данные о том, что возможно заражение туберкулезом через конъюнктиву глаза у маленьких детей, и у взрослых. Инфицирование может привести к развитию острого конъюнктивита и к воспалению слезного мешочка.
Заражение туберкулезом через кожу от человека к человеку происходит крайне редко. Такая ситуация возможна лишь в том случае, если палочка Коха проникает в организм через свежий порез либо царапину на коже, через ссадины и трещины.

Внутриутробный путь передачи туберкулеза

Врачи утверждают, что туберкулезная инфекция передается от человека к человеку внутриутробным путем. Однако такой метод передачи является довольно-таки редким. Чаще всего даже женщины, которые страдают от активной формы туберкулеза, рожают совершенно здоровых и доношенных деток. В том случае, если после произошедших родов ребенка сразу же изолировать, а после вакцинировать и обеспечить необходимые гигиенично-диетические условия для дальнейшего развития, малыш вырастет совершенно здоровым и не заболеет туберкулезом.

Плацента – это надежный барьер для проникновения палочки Коха в детский организм: из материнской крови в кровь растущего плода. Поэтому внутриутробное инфицирование происходит редко. Оно возможно в том случае, если инфекция носит генерализованный характер, и на плаценте появляются туберкулезные бугорки. Также поражение может случиться при родовой травме, если кровь матери и кровь плода смешивается.

Даже при попадании микобактерий туберкулеза на кожу, слизистые, в дыхательные пути и пищеварительный тракт, развитие заболевания происходит далеко не всегда. Ведь на протяжении многих веков человечество сталкивалось с туберкулезом, что привело к выработке естественных механизмов защиты от палочки Коха.

Вероятность заболеть увеличивается при нарушениях иммунитета, травматических поражениях, воспалительных недугах и хронических заболеваниях. Тем не менее, стоит учитывать, что свой туберкулез к человеку собеседнику может передать треть населения земного шара, которая является постоянным носителем микобактерии туберкулеза.

Туберкулез - инфекция известная с глубокой древности и названная "чахоткой", так как заболевшие чахли на глазах, увядали. Это заболевание является хронической инфекцией определенным типом бактерии (Mycobacterium tuberculosis), которая обычно поражает легкие. Инфекция туберкулеза передается не так легко, как другие инфекционные болезни дыхательных путей, поскольку для того, чтобы достаточное число бактерий попали в легкие, необходимо повторное и длительное воздействие частиц, выделяемых при кашле или чихании больного. Существенным фактором риска является нахождение в переполненных помещениях с плохими санитарными условиями и частый контакт с больными туберкулезом.

Туберкулезные микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В темном месте в мокроте они могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Под действием прямых солнечных лучей микобактерии гибнут через несколько часов. Они чувствительны к высокой температуре, активированным растворам хлорамина, хлорной извести.

Инфекция имеет две стадии. Сначала бактерии попадают в легкие, где большая их часть уничтожается иммунной системой. Бактерии, которые не уничтожаются, захватываются иммунной системой в твердые капсулы, называемые туберкулы, которые состоят из множества различных клеток. Бактерии туберкулеза не могут вызвать повреждения или симптомы, пока находятся в туберкулах, и у многих людей болезнь никогда не развивается. Только у небольшой части (приблизительно у 10 процентов) инфицированных людей болезнь переходит во вторую, активную стадию.

Активная стадия болезни начинается, когда бактерии выходят из туберкул и поражают другие участки легких. Бактерии могут также попасть в кровь и лимфатическую систему и распространиться по всему организму. У некоторых людей активная стадия наступает через несколько недель после начального инфицирования, но в большинстве случаев вторая стадия начинается только через несколько лет или десятилетий. Такие факторы, как старение, ослабленная иммунная система и плохое питание, увеличивают риск того, что бактерии выйдут за пределы туберкул. Чаще всего при активном туберкулезе бактерии уничтожают ткань легкого и сильно затрудняют дыхание, но болезнь может также может затрагивать и другие части организма, включая мозг, лимфатические узлы, почки и желудочно-кишечный тракт. Если туберкулез не лечить, он может быть смертельным.

Иногда болезнь называют белой чумой из-за пепельного цвета лица ее жертв. Туберкулез является ведущей причиной смерти во всем мире, несмотря на развитие эффективного лечения препаратами.

Источником инфекции является больной человек, больные домашние животные и птицы. Наиболее опасны больные открытой формой туберкулеза легких, выделяющие возбудителей с мокротой, каплями слизи при кашле, разговоре и т. д. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с туберкулезными поражениями кишечника, мочеполовых и других внутренних органов.

Среди домашних животных наибольшее значение как источник инфекции имеет крупный рогатый скот, выделяющий возбудителей с молоком, и свиньи.

Пути передачи инфекции различны. Чаще заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье, а также воздушно-пылевым путем.

Немаловажную роль играет и контактно-бытовой путь распространения инфекции как непосредственно от больного (испачканные мокротой руки), так и через различные предметы обихода, загрязненные мокротой. Пищевые продукты может инфицировать больной туберкулезом; кроме того, инфекция может передаваться от больных туберкулезом животных через их молоко, молочные продукты и мясо.

Восприимчивость к туберкулезу абсолютная. Течение инфекционного процесса зависит от состояния организма и его сопротивляемости, питания, жилищно-бытовой обстановки, условий труда и пр.

Для туберкулеза характерен нестерильный иммунитет, т. е. он сохраняется до тех пор, пока в организме есть возбудитель. Наряду с выработкой иммунитета появляется повышенная чувствительность организма к возбудителю.

Перенесенные инфекционные болезни, особенно корь, коклюш, грипп, психические травмы, голодание, тяжелые условия труда и быта снижают напряженность иммунитета против туберкулеза. Бытовые условия — степень скученности, гигиена жилища, питание, специфические особенности производства и другие бытовые и профессиональные причины влияют на заболеваемость туберкулезом и его течение.

При туберкулезе определенная сезонность не наблюдается, однако количество рецидивов и обострений увеличивается ранней весной.

Большую роль в увеличении числа больных туберкулезом (включая туберкулез, устойчивый к препаратам) сыграло то, что больные не обращались за лечением. Лекарства в определенном сочетании должны приниматься в течение шести - девяти месяцев, чтобы вылечить болезнь. Эти лекарства сначала уничтожают самые слабые бактерии, более сильные и стойкие бактерии выживают, и с ними необходимо бороться в течение определенного времени. Однако поскольку симптомы исчезают через несколько недель, многие люди не проходят полный курс лечения. Это может привести к повторению и даже развитию более опасной формы болезни. После лечения в течение всего нескольких недель или месяцев выживают самые сильные бактерии, в результате развития которых возникает инфекция, устойчивая к некоторым или даже ко всем препаратам. Чтобы эффективно бороться с туберкулезом и предотвратить рост устойчивых к препаратам штаммов бактерий, необходимо пройти полный курс лечения. Терапия под наблюдением медицинского работника дает больший процент выздоровевших и снижает уровни сопротивления препаратам.

Другим важным фактором, способствовавшим всплеску туберкулеза, была эпидемия СПИДа. Ослабленная иммунная система больных СПИДом способствует быстрому распространению бактерий после инфицирования.

Симптомы

Постоянный кашель, возможно с кровавой мокротой.

Боль в груди.

Лихорадка.

Усталость.

Потение по ночам.

Потеря аппетита и веса.

Первичный туберкулез возникает в результате первичного заражения, происходящего при первом проникновении туберкулезной палочки в организм человека любого возраста. Так как первичное заражение чаще наступает в детском и подростковом возрасте (до 18 лет), то первичными формами туберкулеза в основном болеют представители этих возрастных групп. Тем не менее, первичными формами туберкулеза могут болеть и взрослые, если они до определенного времени не встречались с микобактерией туберкулеза. При ее попадании в организм взрослого человека также развиваются первичные формы туберкулеза.

Для первичных форм туберкулеза характерны следующие признаки:

• высокая чувствительность к туберкулину (то есть гиперергические реакции) по пробе Манту;
• при прощупывании определяются увеличенные периферические (шейные, затылочные, подмышечные и др.), а при рентгенологическом или томографическом исследовании грудной клетки выявляются увеличенные внутригрудные (бронхопульмональные или трахеобронхиальные и др.) лимфатические узлы;
• склонность к распространению туберкулезной инфекции по лимфатическим и кровеносным путям и развитию туберкулезных очагов в других органах, помимо легких.

Большое значение для развития первичных форм туберкулеза имеет наличие прямого контакта с больными.

К первичным формам относятся:

• ранний период первичной туберкулезной инфекции (так называемый вираж);
• туберкулезная интоксикация;
• первичный туберкулезный комплекс;
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
• диссеминированный (острый милиарный) туберкулез;
• туберкулезный плеврит.

Когда микобактерии туберкулеза попадают в организм ребенка, наступает инкубационный предаллерический период — время с момента внедрения в организм туберкулезной палочки, когда нет никаких жалоб или клинических признаков болезни, до появления первой положительной реакции на Манту. Длительность этого периода составляет в среднем 6-8 недель и зависит от возраста ребенка, его индивидуальной устойчивости к туберкулезной инфекции, а также от количества попавших в организм микобактерий и их вирулентности (агрессивности). Спустя примерно 2 месяца после заражения у ребенка впервые появляется положительная реакция на туберкулин по пробе Манту.

Такое изменение чувствительности к туберкулину, то есть переход ранее отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ в положительную называется виражом. Вираж является наиболее ранним и достоверным признаком наступившего заражения микобактериями туберкулеза. Для выявления виража в нашей стране всем детям, начиная с 12-месячного возраста, получившим прививку БЦЖ в родильном доме, необходимо ставить пробу Манту с 2 ТЕ ежегодно, а детям, не привитым БЦЖ, проба Манту с 2 ТЕ ставится даже 2 раза в год.

Если вираж выявляется несвоевременно, или после его обнаружения не проводятся необходимые лечебнооздоровительные мероприятия, то процесс прогрессирует, и спустя некоторое время (3-6, а иногда и 12 месяцев) у ребенка могут появиться патологические изменения в легочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах — так развивается локальный туберкулезный процесс.

В дальнейшем туберкулезный процесс достигает своего максимума, и, если в этот момент установлен диагноз и назначено лечение, начинается процесс обратного развития. Он занимает от 6 до 12 месяцев и приводит к полному клиническому излечению. Таким образом, весь цикл развития туберкулезного процесса в среднем составляет 12-18 месяцев.

Важным условием своевременного выявления виража является систематическая постановка туберкулиновых проб (пробы Манту с 2 ТЕ). Дело в том, что вираж протекает почти бессимптомно, малозаметно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в изменении чувствительности к туберкулину (вираж туберкулиновой чувствительности). Дети с виражом туберкулиновой чувствительности подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения локального туберкулеза и туберкулезной интоксикации.

При отсутствии локальных изменений и функциональных нарушений дети должны получить профилактическое лечение (химиопрофилактику) тубазидом (фтивазидом) в течение 3 месяцев, чтобы наступившее заражение не перешло в заболевание локальным туберкулезом. Практика показывает, что проведение полноценной химиопрофилактики — лечения противотуберкулезными препаратами — в период виража туберкулиновой чувствительности почти во всех случаях предупреждает развитие локального туберкулеза. Дети с диагнозом «вираж» могут посещать любые детские дошкольные и школьные учреждения, однако плановые профилактические прививки им можно делать лишь спустя 6 месяцев после установленного диагноза.

Туберкулезная интоксикация. Примерно у 10% детей, не прошедших курс профилактического лечения в период виража, развивается состояние, именуемое туберкулезной интоксикацией. Этот диагноз ставится только детям и подросткам. Даже тщательное рентгенологическое обследование при таком диагнозе не позволяет выявить локальных проявлений туберкулеза. Туберкулезная интоксикация характеризуется различными функциональными нарушениями, такими как повышение температуры, ухудшение аппетита, изменение поведения ребенка, у школьников — снижение успеваемости и др. Температура чаще всего не превышает 3.7,3-37,5 °С, держится от нескольких дней и недель до 3-4 месяцев и более. Температура повышается преимущественно в период между 16 и 17 часами.

У детей раннего возраста могут возникать диспепсические расстройства (срыгивания, рвоты, кишечные дисфункции), снижаться темпы прибавки веса. Изменяется поведение детей: появляется раздражительность, обидчивость, плаксивость, вялость, утомляемость, снижается способность концентрировать внимание — отсюда и снижение успеваемости в школе. Иногда дети жалуются на головные боли, на боли и сердце и животе. Возможны нарушение сна, потливость, снижение мышечного тонуса.

Характерным признаком туберкулезной интоксикации являются изменения периферических лимфатических узлов: они множественные, определяются в 6-9 группах, разной величины (от мелких до размера фасоли) и плотности (от мягкоэластичных до очень плотных «желез-камушков»), безболезненные. Следует придавать особое значение изменению лимфатических узлов над- и подключичных, грудных и в локтевых сгибах, так как в этих группах лимфатические узлы реже вовлекаются в процесс при неспецифических воспалительных заболеваниях. У детей с туберкулезной интоксикацией, как правило, выявляется высокая чувствительность к туберкулину.

Дети с подобной интоксикацией должны проходить специальное лечение двумя противотуберкулезными препаратами в течение 4-6 месяцев в условиях санатория.

Первичный туберкулезный комплекс. При массивном и длительном туберкулезном контакте (чаще всего — в семье) возбудитель туберкулеза через дыхательные пути попадает в легкие, в основном, в верхние их отделы, там оседает и начинает размножаться. При этом выделяются продукты жизнедеятельности микобактерий и формируется очаг воспаления в легком. Очаги могут быть различного размера: от «горошины» (3-4 мм) до «грецкого ореха» (10—15 мм). На рентгенограмме очаг ничем не отличается от обычной пневмонии, что, безусловно, усложняет постановку правильного диагноза.

В течении первичного туберкулезного комплекса различают четыре фазы:

• фазу инфильтрации, или пневмоническую, как в приведенном выше случае (изменения в легком схожи с обычной пневмонией);
• фазу рассасывания (биполярности), когда наряду с изменениями в легочной ткани выявляется воспалительная «дорожка», идущая к корню легкого, и увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы средостения;
• фазу уплотнения, когда очаг в легком уменьшается в размерах, уплотняется, обретает четкие контуры;
• фазу кальцинации, когда в очаге в легком откладываются соли извести, и на месте активного очага остается неактивный плотный очажок размером до 1 см в диаметре, который называется очагом Гона.

Лица с очагом Гона считаются практически здоровыми. Они могут без ограничений реализовывать себя в любой профессии. Очаг Гона, как правило, остается в легком человека на всю жизнь.

Итак, первичный туберкулезный комплекс — это такая форма туберкулеза, при которой на рентгенограмме грудной клетки выявляются три составные части: очаг в легком, «дорожка» воспалительных лимфатических сосудов, идущая к корню легкого, и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

Если выявлен такой комплекс поражений, то с большой долей вероятности ставится правильный диагноз.

Каковы внешние проявления первичного туберкулезного комплекса? Для него характерны: общие симптомы интоксикации, кашель (не всегда), небольшая температура (37,2-37,8 °С), снижение массы тела, увеличение числа и размеров периферических лимфатических узлов. При простукивании легких над участком поражения определяется притупление легочного звука, при выслушивании в этих местах могут быть слышны влажные хрипы. Туберкулиновые пробы положительные, у некоторых детей — гиперергические. В анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 25-30 мм/час. Дети с первичным туберкулезным комплексом редко выделяют мокроту, микобактерии у них выявляются нечасто. Длительность течения первичного туберкулезного комплекса обычно составляет 6-8 месяцев. При правильно назначенном лечении наступает полное выздоровление, и лишь у 5-8% детей формируются остаточные изменения в виде очагов Гона.

Более часто у детей встречается такая форма локального туберкулеза, как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, при которой изолированно поражаются лимфатические узлы корня легкого и средостения. В средостении легкого различают четыре группы лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные. Наиболее часто поражаются бронхопульмональные лимфатические узлы.

Туберкулезный процесс в лимфатических узлах чаще бывает односторонним, реже (примерно у 4-5%) — двусторонним.

Начинается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, как правило, постепенно. У ребенка появляются повышенная утомляемость, плохой аппетит, раздражительность, подъемы температуры; у части детей отмечается кашель, который иногда напоминает кашель при коклюше, иногда носит «битональный характер», когда одновременно с низким кашлевым тоном слышится высокий звук. Такой кашель чаще встречается у детей раннего возраста. При осмотре грудной клетки спереди под ключицами и сзади в межлопаточном пространстве иногда можно наблюдать расширение периферической венозной сети, которое внешне напоминает расширенные вены или сеточки и «звездочки» при варикозной болезни нижних конечностей. При постукивании (перкуссии) определяется притупление звука, выходящее за пределы верхнего края грудины, при выслушивании, как правило, каких-либо изменений не наблюдается.

Выделяют три формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: опухолевидную (туморозную), инфильтративную и малую. Основным методом диагностики является томографическое исследование, лучше всего — компьютерная томография, дополнительным методом исследования — бронхоскопия. Большие трудности в диагностике создают малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При подозрении на эту форму туберкулеза ребенок нуждается в обследовании в условиях туберкулезного стационара.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов, расположенных симметрично в обоих легких, а иногда и в других органах (почки, кости и суставы). Различают острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез.

Острым диссеминированным туберкулезом чаще болеют дети. При этом в легких выявляются мелкие, размером с просяное зерно, очаги, расположенные симметрично в обоих легких.

Эту форму туберкулеза чаще называют острый милиарный туберкулез («milae» — просо). Заболевание начинается остро, температура повышается до 39-40 °С. Нарушается сон, пропадает аппетит, появляются сухой кашель, одышка. Общее состояние тяжелое, пульс учащен, возможны бред, помутнение сознания. Как ни странно, туберкулиновые пробы при этом могут быть отрицательными, что сильно затрудняет своевременную диагностику этого заболевания. В настоящее время эта форма туберкулеза встречается редко. При рано начатом лечении поддается терапии очень хорошо.

Подострый и хронический диссеминированный туберкулез встречается у подростков и взрослых. Симптомы этих заболеваний: субфебрильная температура, слабость, кашель с мокротой, выраженная одышка, ночное потоотделение. В мокроте часто обнаруживают микобактерии туберкулеза. На рентгенограмме в легких выявляются множественные очаги различной величины, иногда они сливаются в участки инфильтрации, в которых может образоваться полость распада (так называемая «каверна», попросту говоря — дырка в легочной ткани), отмечаются также изменения легочного рисунка, легочная ткань замещается рубцовой (фиброзной) тканью, что ведет к развитию легочно-сердечной недостаточности. Комплексное лечение позволяет повернуть развитие этих форм туберкулеза вспять: явления интоксикации уменьшаются, очаги проявляют тенденцию к рассасыванию, происходит постепенное закрытие полостей распада.

Вторичный туберкулез возникает вследствие:

• обострения (активизации) старых туберкулезных очагов, оставшихся в легких или внутригрудных лимфатических узлах после перенесенного в прошлом первичного туберкулеза; в этом случае развитию вторичного туберкулеза способствуют провоцирующие факторы, действующие на человека: перенесенные заболевания, ухудшения материально-бытовых условий, алкоголизм, наркомания и др. В этом случае остаются справедливыми слова, сказанные немецким бактериологом Е. Берингом: «Туберкулез у взрослых — это конец песни, которую ребенок начал петь еще в колыбели»;
• повторного массивного попадания в организм микобактерий туберкулеза, например, в условиях тесного контакта с бактериовыделителями.

Распространение процесса при вторичных формах происходит преимущественно по бронхам и лимфатическим путям, реже — током крови. При вторичных формах туберкулеза реже наблюдаются гиперергические реакции на туберкулин, как правило, нет увеличенных лимфатических узлов (как периферических, так и внутригрудных).

Ко вторичным формам относятся:

• очаговый, инфильтративный туберкулез;
• казеозная пневмония; туберкулема;
• кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез;
• туберкулезный плеврит (как осложнение).

При очаговом туберкулезе воспалительный процесс охватывает небольшие по величине (до 10 мм в диаметре) и ограниченные по протяженности (1-2 сегмента) участки легких.

Больные очаговым туберкулезом легких выявляются в основном при профилактической флюорографии и редко — по клиническим признакам. Клинические признаки болезни в большинстве случаев отсутствуют. Иногда бывают небольшая температура, сниженная работоспособность, общее недомогание, потливость, сухой кашель. Больные порой жалуются на боли в боку. На рентгенограмме выявляются мелкие очаги, диаметром 3-6 мм, неправильной формы, малой интенсивности, с нечеткими контурами, расположенные в верхушках легких. В результате лечения очаги могут полностью исчезнуть, но чаще наблюдается формирование фиброзных очагов, в которых нормальная легочная ткань замещается рубцовыми изменениями.

Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в легком очагов диаметром более 10 мм. Этой форме свойственны острое течение и быстрое прогрессирование. Через некоторое время очаги сливаются в единое целое и образуют в легком участок воспаления, напоминающий пневмонию.

Выявляется заболевание чаще при обращении больных по поводу различных жалоб: на общую слабость, повышенную утомляемость, кашель с выделением мокроты, боли в боку, повышенную температуру и др. При этой форме туберкулеза наиболее часто появляются полости распада (каверны) и выявляются микобактерии туберкулеза при исследовании мокроты. Рентгенологическое исследование грудной клетки подтверждает диагноз — туберкулез. Комплексное лечение дает хорошие результаты.

Другие формы вторичного туберкулеза встречаются реже, так как формируются они вследствие длительного, хронического течения уже названных форм. У больных выявляются симптомы интоксикации, кашель с выделением мокроты, небольшая температура, ночное потоотделение, выслушиваются влажные хрипы.

Дети и взрослые могут болеть туберкулезным плевритом, то есть воспалением плевры. Симптомы заболевания разнообразны: боли в грудной клетке, сухой кашель, высокая температура, одышка, ночная потливость. При обследовании больные лежат на больном боку. На рентгенограмме выявляется интенсивное затемнение. Оно связано с накоплением жидкости в плевральной полости, верхняя граница этой жидкости (выпота) отображается в виде косой дуги, вогнутой в сторону плевры; органы средостения (пищевод, сердце, трахея и др.) смещены в противоположную сторону.

Для подтверждения туберкулезного происхождения плеврита необходимо сделать плевральную пункцию (забор жидкости из плевральной полости) и провести лабораторное исследование плевральной жидкости (пунктата). Обнаружение в пунктате микобактерий туберкулеза подтверждает его туберкулезную природу.

Причины заболевания

Туберкулез вызывает бактериальная инфекция.

Туберкулез распространяется по воздуху при чихании или кашле человека, инфицированного бактерией.

Те, кто живет в переполненных, с плохими санитарными условиями помещениях, включая бедных людей, мигрирующих рабочих и бездомных, относятся к группе повышенного риска заражения туберкулезом.

Люди, живущие в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом, например, в Латинской Америке, Азии или Африке, могут носить в себе бактерии и подвергаться опасности заболевания.

Люди с ослабленными иммунными системами, например те, кто инфицирован вирусом иммунного дефицита человека (ВИЧ) или проходят курс лечения от рака, подвержены большему риску болезни.

К группе высокого риска развития туберкулеза относятся младенцы, пожилые люди, больные диабетом, те, кто использует препараты внутривенно, плохо питающиеся, работники здравоохранения, тюремные охранники и члены семей больных туберкулезом.

Туберкулез легче распространяется в небольших, плохо проветриваемых помещениях, включая тюрьмы, арендуемые квартиры, убежища для бездомных и даже больницы.

Диагностика

• История болезни и физическое обследование.
• Рентген груди.
• Кожная реакция на туберкулез. Небольшое количество белка, взятого из микобактерии, вводят под кожу на руке, и через 48-72 часа исследуют эту область. Слегка припухлое, твердое, красное пятно на коже показывает на наличие туберкулеза (хотя не обязательно на развитие активной формы болезни).
• Однако положительная реакция кожи может также следовать из предшествующей иммунизации с помощью BCG.
• Анализ культуры слюны. Исследование слюны на наличие бактерий туберкулеза очень важно. Мазки показывают, присутствуют ли в слюне микроорганизмы, похожие на бактерии туберкулеза; однако у многих пациентов, имеющих туберкулез, результат анализа мазка отрицательный. Чтобы культура мазка развилась, может потребоваться от трех до шести недель. Положительный результат высева культуры подтверждает диагноз.
• Биопсия костного мозга. Образец костного мозга обычно берут из кости бедра.
• Бронхоскопия (использование тонкой, полой, гибкой трубки, вводимой через рот в трахею, чтобы осмотреть главные бронхиальные проходы).

Чем раньше диагностируется болезнь, тем больше вероятность того, что ее удастся вылечить. Этот принцип справедлив как для туберкулеза, так и для многих других недугов. А чтобы его соблюдать, медики должны постоянно быть начеку, регулярно проводить все необходимые для успешной борьбы с туберкулезом мероприятия.

Методы выявления больных туберкулезом подразделяются на активные (массовые рентгенофлюорографические обследования, туберкулинодиагностика, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза) и пассивные (обследование на туберкулез лиц, обратившихся за медицинской помощью).

Выявлением больных туберкулезом в нашей стране занимаются практически все квалифицированные медики: врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой.

Туберкулинодиагностика — основной метод раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков. В соответствии с инструкцией детям и подросткам систематически ставится внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ. Как мы уже говорили, в одной туберкулиновой единице отечественного туберкулина содержится 0,00006 мг сухого препарата, соответственно, в двух — 0,00012. Эта доза абсолютно безвредна для организма ребенка. Срок годности такого туберкулина составляет 1 год. Для проведения пробы Манту применяются однограммовые шприцы разового использования или безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-19 с индивидуальными протекторами ППИ. Хотелось бы подчеркнуть: используются разовые шприцы и индивидуальные протекторы.

Проба Манту с 2 ТЕ должна ставиться пациентам в положении сидя, так как у эмоциональных и «нервных» детей инъекция может стать причиной обморочного состояния, которое, однако, не является противопоказанием для проведения туберкулинодиагностики. Пробу Манту с 2 ТЕ ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая справку-допуск для проведения туберкулинодиагностики, выданную туберкулезным диспансером. Такие справки-допуски должны обновляться ежегодно. Туберкулин вводится строго внутрикожно после обработки кожи 70-градусным спиртом в среднюю треть предплечья. Правое и левое предплечья чередуются: в четный календарный год проба Манту с 2 ТЕ ставится на правой руке, в нечетный — на левой. Такой порядок принят на всей территории России.

Известно, что свободный от туберкулезных микробов организм не реагирует на внутрикожное введение туберкулина. Человека с таким результатом пробы называют «туберкулиноотрицательным». Если же туберкулин вводится зараженному (инфицированному) или больному туберкулезом человеку, то на месте введения образуется припухлость (папула) размером 5 мм и более, что и расценивается как положительный результат туберкулиновой пробы. При подобной реакции организма человек считается «туберкулиноположительным».

При подтверждении инфицирования положительная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ сохраняется у человека в течение всей жизни. Люди, имеющие положительную реакцию на туберкулин, называются «тубинфицированными».

Необходимо помнить, что положительная туберкулиновая проба появляется не только при заражении или заболевании туберкулезом, но и после прививки против туберкулеза (прививки БЦЖ). В этом случае положительная проба обусловлена наличием поствакцинальной (то есть прививочной) аллергии (измененной чувствительности к туберкулину), которая свидетельствует о наличии в организме противотуберкулезного иммунитета. Установить, с чем именно в данный момент связано появление положительной пробы, иногда бывает непросто. Решить этот вопрос может только врач на основании имеющихся данных и результатов дополнительных и повторных исследований, проведенных в течение ближайших месяцев.

Оценивается проба через 72 часа путем измерения размера припухлости (папулы, или инфильтрата, как называют ее медики) в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья.

Покраснение учитывается только в тех случаях, когда инфильтрата нет.

Реакция считается:

• отрицательной — при отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии реакции на укол размером до 1 мм;
• сомнительной — при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм. Сильно выраженными считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также, независимо от размера папулы, при появлении пузырьков, говорящих о воспалении лимфатических сосудов, или увеличении периферических лимфоузлов.

Для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детских коллективов (детские сады, школы и т.д.) лучше использовать бригадный метод обследования. В состав бригады должны входить две медсестры и врач, которые но утвержденному графику последовательно обследуют все детские коллективы в зоне обслуживания. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские сады и ясли, проба Манту с 2 ТЕ ставится в детской поликлинике. В сельской местности проба Манту с 2 ТЕ может проводиться сельскими участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП).

Запрещается проводить пробу Манту с 2 ТЕ в домашних условиях!

Для постановки туберкулиновых проб существуют и противопоказания.

• Распространенные кожные заболевания (ихтиоз, псориаз, распространенный нейродермит, особенно с поражением тех участков кожи, где ставится проба Манту),
• Острые хронические инфекционные и неинфекционные заболевания в период обострения.
• Аллергические заболевания: ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями.
• Эпилепсия.

Не допускается проведение пробы Манту с 2 ТЕ в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, до снятия карантина. Проба Манту с 2 ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов болезни, через 4 недели после проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т. д.) или через 2 недели после постановки пробы Шика или введения гамма-глобулина.

Постоянные медицинские отводы от постановки реакции Манту с 2 ТЕ должны быть подтверждены специалистами и заведующими отделениями поликлиники. Временные медицинские отводы по болезни обосновывает участковый педиатр. Он же несет ответственность за охват каждого ребенка индивидуально по окончании медицинского отвода.

Для раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до достижения возраста 18 лет систематически один раз в год, независимо от предыдущего результата.

Дважды в год следует проводить пробу Манту с 2 ТЕ детям, относящимся к группам риска по заболеванию туберкулезом:

• детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, начиная с 6-месячного возраста, до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М;
• губинфицированным детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом);
• тубинфицированным детям, больным сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, психическими заболеваниями; ВИЧ-инфицированным, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
• детям, контактирующим в семье или квартире с больными активными формами туберкулеза.

На консультацию к фтизиатру должны направляться:

• дети, у которых ранее отрицательная туберкулиновая реакция впервые перешла в положительную (как мы помним из нашего повествования, момент такого перехода называется «виражом» туберкулиновой чувствительности);
• дети, не привитые БЦЖ, у которых оказалась положительной или сомнительной реакция Манту с 2 ТЕ;
• дети, у которых отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и больше) по сравнению с предыдущей реакцией;
• дети, у которых отмечается усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
• дети, у которых выявлена чрезвычайно выраженная (гиперергическая) реакция на туберкулин с папулой 17 мм в диаметре и более, появились пузырьки или наблюдается омертвление верхнего слоя кожи и покраснение но ходу лимфатических сосудов при любом размере папулы.

Нуждающиеся в консультации фтизиатра дети должны направляться к специалисту не позднее, чем через 6 дней после проведения реакции Манту с 2 ТЕ.

Нарастание чувствительности к туберкулину (в том числе и появление ярко выраженных реакций) у детей и подростков с сопутствующими заболеваниями, например, с глистной инвазией, хроническим тонзиллитом, аллергическими, частыми простудными заболеваниями (более 4-5 раз в год), иногда связано не с инфицированием микобактериями туберкулеза, а с влиянием перечисленных факторов.

Если характер чувствительности к туберкулину у ребенка установить трудно, он подлежит предварительному наблюдению в так называемой группе «0» («нулевой», диагностической) диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке: назначением лекарств, снижающих аллергическую настроенность организма, санацией очагов инфекции, дегельминтизацией, достижения периода затихания при хронических заболеваниях под контролем детского фтизиатра.

Повторное обследование в туберкулезном диспансере проводят через 1-3 месяца. Снижение неспецифической чувствительности к туберкулину после лечения сопутствующей патологии свидетельствует о том, что положительные реакции в данном случае связаны не с туберкулезной инфекцией, а обусловлены сопутствующими заболеваниями.

Детям с частыми клиническими проявлениями сопутствующих заболеваний пробу Манту с 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема лекарств, снижающих аллергическую настроенность организма, в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).

Если чувствительность к туберкулину остается на прежнем уровне или нарастает, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, это подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.

При постановке ребенка на учет в диспансерную группу проводят дополнительные диагностические мероприятия, в том числе, рентгенотомографическое обследование. Поскольку в ходе такого обследования ребенок получает определенную дозу облучения, родителей, естественно, беспокоит вопрос об оправданности назначения.

Каким детям проводить томографическое обследование органов грудной клетки:

• тубинфицированные дети с:

а) гиперергической чувствительностью к туберкулину;

б) неадекватной (уравнительной и парадоксальной) чувствительностью к туберкулину по индивидуальной туберкулинодиагностике;

• тубинфицированные дети с 2-3 отягощающими факторами (дети без прививки БЦЖ, дети из туберкулезного контакта, дети с наличием сопутствующих неспецифических бронхолегочных заболеваний);
• дети с клиническими симптомами, вызывающими подозрение на туберкулез при отсутствии патологических изменений на обзорной рентгенограмме; дети, у которых на обзорной рентгенограмме обнаружены патологические изменения, требующие томографического исследования для точного установления диагноза.

Во всех этих случаях томографическое обследование необходимо!

Для чего пробу Манту ежегодно проводят заведомо тубинфицированным детям и подросткам? Для того чтобы выявить детей с гиперергическими реакциями или с резким усилением (на 6 мм и более, по сравнению с предыдущим размером реакции) реакций меньшего размера. Такое увеличение указывает на риск развития локального туберкулеза.

В случае выявления «виража» туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза другие прививки должны проводиться не раньше чем через 6 месяцев.

В силу своих анатомо-физиологических особенностей подростки составляют группу риска по заболеванию туберкулезом, поэтому методика раннего выявления у них туберкулеза несколько отличается от подхода к выявлению туберкулеза у детей.

С целью раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:

• плановую ежегодную туберкулинодиагностику;
• профилактические медицинские осмотры.

Пробу Манту с 2 ТЕ проводят 1 раз год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб. Подросткам, посещающим школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работникам крупных организаций туберкулинодиагностику проводят в медицинских кабинетах медицинские работники данной организации, имеющие справку-допуск, а при их отсутствии — медицинские работники поликлиники, на территории обслуживания которой располагается организация.

Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения или работающим в небольших организациях, пробу Манту с 2 ТЕ ставят в поликлиниках по месту жительства.

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту с 2 ТЕ на консультацию к врачу-фтизиатру противотуберкулезного диспансера направляют следующих подростков:

• с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей прививкой против туберкулеза;
• с гиперергической реакцией на туберкулин, (папула 17 мм и более, или меньших размеров, но имеются пузырьки, наполненные жидкостью (везикулы), или воспаления лимфатических сосудов, расположенных рядом с папулой);
• с нарастанием чувствительности к туберкулину — увеличение инфильтрата на 6 мм и более.

Подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, но не представивших руководителю организации заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту с 2 ТЕ, не рекомендуется допускать к работе (учебе).

Флюорографический осмотр подростков проводится но месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства. Флюорографию делают подросткам в возрасте 15 и 17 лет. Если данные о флюорографических осмотрах в указанном возрасте отсутствуют, обследование проводится во внеочередном порядке.

Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактический медицинский осмотр с целью раннего выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику, например, осенью, и флюорографическое обследование — весной, или наоборот). Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

В течение 3 дней с момента выявления патологии подросток должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования. Если есть признаки, указывающие на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, лимфаденит, увеличенные периферические лимфатические узлы, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), подростка направляют на консультацию к врачу-фтизиатру.

Вторым важным методом массового обследования на туберкулез являются плановые флюорографические обследования, которые, в основном, проводятся для взрослого населения.

Лечение

• Сочетание четырех антибиотиков - изониазида, рифампина (рифампицина), пиразинамида и этамбутола является наиболее эффективным против туберкулеза; их прописывают на срок от шести до девяти месяцев. После двух месяцев начинают принимать только изониазид и рифампин, если анализы культуры показывают, что лечение идет успешно. Антибиотики необходимо принимать в течение всего предписанного срока, чтобы избавиться от инфекции и предотвратить развитие стойких к препарату штаммов туберкулеза.
• Устойчивые штаммы бактерий могут потребовать лечения с помощью дополнительного сочетания лекарств.
• Пациенты должны много отдыхать, пока симптомы не спадут.
• Больные туберкулезом должны чихать или кашлять в платок, чтобы предотвратить распространение инфекции.
• Госпитализация в изолированное помещение с адекватной вентиляцией может быть необходима, чтобы предотвратить распространение туберкулеза, пока инфекция не будет взята под контроль.
• Операция по удалению поврежденной ткани легкого может быть выполнена при сильном развитии устойчивой к лекарствам формы туберкулеза.

При туберкулезе оно должно быть комплексным, предусматривающим применение лекарственных препаратов, подавляющих жизнедеятельность микобактерий, средств, повышающих общую сопротивляемость организма и снижающих его чувствительность к туберкулезному токсину, а также хирургических методов лечения и симптоматических средств.

При всех формах туберкулеза основной является туберкулостатическая терапия.

Из антибактериальных препаратов наиболее эффективны препараты так называемого первого ряда: изониазид, фтивазид, салюзид, ларусан (препараты ГИНК — гидразида изоникотиновой кислоты), стрептомицин, ПАСК (натриевая соль парааминосалициловой кислоты) .

Препараты второго ряда более токсичны и менее эффективны. К ним относятся циклосерин, этионамид, этоксид, тиоацетазон, солютизон, сульфонин и др.

Под влиянием антибактериального лечения быстро исчезают симптомы интоксикации организма, уменьшается кашель и количество мокроты, рассасываются участки перифокального воспаления, рубцуются свежие очаги, заживают каверны.

Слабое действие оказывают препараты на творожистые очаги в легких, лимфатических узлах и на старые каверны. Поэтому очень важно своевременно диагностировать туберкулез и назначить лечение, определить устойчивость микобактерий к тем или иным препаратам.

Более эффективна комбинированная химиотерапия: стрептомицин сочетают с изониазидом или фтивазидом и ПАСК.

Антибактериальная терапия проводится регулярно в течение 12—18 месяцев и дольше. При отсутствии достаточного эффекта от химиотерапии при кавернозных формах туберкулеза применяются хирургические методы лечения: резекция всего или части пораженного легкого, торакопластика, наложение искусственного пневмоторакса путем введения воздуха в межплевральную полость, внеплевральный пневмоторакс и др.

При любой форме туберкулеза показано дополнительное введение витаминов С, группы В (B 1 , В 6).

Симптоматическое лечение направлено на снижение температуры, для чего назначают амидопирин, как отдельно, так и в сочетании с фенацетином и др.

Для лучшего отделения мокроты назначают термопсис, щелочные минеральные воды, при сухом кашле — кодеин, дионин и др., из сердечно-сосудистых средств — камфору, коргликон, адонизид. При легочных кровотечениях применяют переливание крови (100—150 мл), витамины С и К, внутривенные вливания хлорида кальция или натрия.

Большую роль в лечении больных играет гигиенический и диететический режим (режим питания, поведения, отдыха, труда, личная гигиена). Bce больные на период обострения заболевания и при наличии свежего процесса подлежат госпитализации.

Питание больных туберкулезом должно быть достаточным и разнообразным. Суточное количество белка повышают до 100—120 г, снижая суточную норму углеводов до 300—350 г.

Профилактика

• Вакцина против туберкулеза, называемая BCG, широко используется во всем мире. BCG помогает уменьшить риск туберкулеза у детей. Однако взрослым она может обеспечить слабую защиту или совсем не защищать их.
• Антибиотики могут быть назначены тем, у кого имеется положительная кожная реакция на туберкулез, но у кого нет никаких свидетельств активной формы болезни. Эти лекарства предотвращают наступление второй стадии туберкулеза, уничтожая бактерии, заключенные в туберкулах. Чаще всего используют изониазид, который необходимо принимать в течение девяти месяцев.
• Обратитесь к врачу, если у вас наблюдаются постоянный кашель, боль в груди, потение по ночам и одышка.
• Если вы контактировали с больным туберкулезом, врач может назначить проведение кожного теста на туберкулез.

Согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. № 62 с 25 июня 2003 года введены санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.1295-03, которые устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-профилактических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее — население). Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических организациях но месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации. При профилактических медицинских осмотрах населения используют методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Население проходит профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных туберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение первых 3 лет после снятия с учета;
• лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких — в течение первых
• 3 лет с момента выявления заболевания;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические осмотры проходят 1 раз в год:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом;
• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица без определенного места жительства;
• мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
• лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
• работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
• работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

• лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Если при профилактическом осмотре у человека выявлены признаки, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, лечащий врач должен в течение 3 дней с момента осмотра направить его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования. Кстати, врач обязан просмотреть отснятую пленку в тот же день или на следующий день после обследования.

Диагноз туберкулез подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения (в том числе, госпитализации, наблюдении и лечении в условиях дневного стационара) за больным туберкулезом. О принятом решении больного информируют письменно в 3-дневный срок со дня постановки на диспансерный учет.

Методом флюорографии выявляется около 50% взрослых, больных туберкулезом. Облучение при флюорографическом обследовании очень незначительное, оно практически безвредно, а полученные результаты помогают медикам выявить любую легочную патологию.

Третьим методом массового обследования является метод микробиологического выявления туберкулеза, то есть выявление возбудителя под микроскопом в мазке мокроты у всех «кашляющих, потеющих, худеющих» лиц. Этим методом должны обследоваться, в первую очередь, лица пожилого и старческого возраста, нетранспортабельные больные с легочной патологией, длительно находящиеся на патронажном наблюдении в амбулаторных условиях, которых трудно привлечь к флюорографическому обследованию. Кроме того, микробиологическое исследование проводят жителям отдаленных поселков в период между плановыми флюорографическими обследованиями, лицам с остаточными посттуберкулезными изменениями, больным с хроническими заболеваниями органов дыхания.

С целью раннего выявления туберкулеза в некоторых случаях необходимо проводить внеочередное обследование на туберкулез детей и подростков, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом. Выделяют две группы риска: поликлиническую и диспансерную.

Своевременное выявление больных туберкулезом в значительной степени зависит от качества работы детских поликлиник. За много лет амбулаторно-поликлинической сети определились основные группы обращающихся, среди которых туберкулез выявляется наиболее часто.

Поликлинические (или педиатрические) группы риска:

• больные острыми легочными заболеваниями в случаях затянувшегося течения легочного процесса при стойких локальных изменениях в легких;
• дети с повторными заболеваниями дыхательных путей (так называемые «часто болеющие» дети, заболевающие не менее 4-6 раз в течение года);
• больные хроническими воспалительными заболеваниями легких;
• больные, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;
• лица с затянувшимся недомоганием после перенесенных острых инфекционных заболеваний;
• лица с длительным или часто повторяющимся незначительным повышением (37,2-37,8 °С) температуры без установленной причины;
• лица с общим недомоганием, понижением работоспособности, особенно если эти явления сопровождаются похудением, ночными потами и др.;
• лица с кровохарканьем или легочным кровотечением;
• дети с признаками, не характерными для туберкулеза, но иногда сопутствующими туберкулезной инфекции: багрово-красными высыпаниями на различных участках кожи, пузырьками на склере глаза, воспалением края век;
• больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки либо оперированные по поводу заболеваний желудка;
• больные сахарным диабетом;
• дети с упорным, не поддающимся обычному лечению кашлем;
• дети, у которых имеются периодические, не зависящие от погрешностей в диете, ноющие или схваткообразные боли в животе;
• лица с длительными болями в суставах, ограничением их подвижности и легкой припухлостью;
• дети с множественным воспалением периферических лимфоузлов, особенно если увеличенные лимфатические узлы не вызывают острых явлений и спаяны друг с другом или с кожей;
• лица со стойкими изменениями в моче (выявление лейкоцитов, белка) особенно сопровождающимися расстройствами мочеиспускания (болезненность или затрудненное выделение мочи из мочевого пузыря);
• дети, которым назначена длительная гормональная или лучевая терапия (во избежание обострения скрыто протекающего туберкулеза или активизации туберкулезной инфекции у инфицированных детей), которая может привести к развитию так называемого «стероидного туберкулеза»;
• дети с длительными невралгиями, особенно межреберных и седалищных нервов (так называемые «невралгические маски» туберкулеза);
• лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией;
• ВИЧ-инфицированные.

Вышеперечисленные группы должны периодически обследоваться врачом-фтизиатром. Объем и частота обследований этих групп могут быть различными. При направлении к врачу-фтизиатру врач поликлиники должен выполнить клинический минимум обследования на туберкулез, который включает:

• эпиданамнез (выяснение возможного контакта с больными туберкулезом);
• сведения о сроках вакцинации и ревакцинации БЦЖ и их качестве по наличию и размерам прививочного рубчика;
• данные о динамике туберкулиновых реакций за предшествующие годы и результаты реакции Манту с 2 ТЕ на момент обследования; общий анализ крови, анализ мочи, рентгенограмму грудной клетки и данные врачебного осмотра ребенка.

Особого внимания заслуживают также дети диспансерной (или фтизиатрической группы) риска:

• дети всех возрастов и подростки, имеющие семейные, родственные и квартирные контакты с бактериовыделителями, выявленные в детских и подростковых учреждениях, а также проживающие на территории туберкулезных учреждений, — это так называемая IV группа учета (в IVB группе учета наблюдаются дети раннего возраста, имеющие контакты с больными активным туберкулезом без бактериовыделений, — дети из семей животноводов, работающих на фермах, где не соблюдаются санитарные нормы, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. Неинфицированным детям, которые наблюдаются по IV группе диспансерного учета, рентгенограмма грудной клетки проводится 1 раз в год, инфицированным — 2 раза в год, детям до 3 лет — 1 раз в год; туберкулиновые пробы неинфицированным и инфицированным детям ставят 1 раз в 6 месяцев, а детям раннего возраста — 3 раза в год);
• дети с виражом туберкулиновой чувствительности без симптомов интоксикации и локальных изменений (VIA группа учета);
• дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин (VIB группа учета);
• ранее тубинфицированные дети и подростки, с нарастанием туберкулиновой чувствительности (увеличение папулы на 6 мм и более) — VIB группа учета;
• дети с впервые выявленными отложениями солей кальция в легких или внутригрудных лимфатических узлах («рентгеноположительные» лица).

В отношении путей передачи инфекции проводятся следующие мероприятия:

1. Обезвреживание мокроты больного путем кипячения вместе с плевательницей в 2% растворе соды в течение 15 минут с момента закипания или обработка 5% раствором хлорамина. Обезвреживание посуды, грязного белья, окружающих предметов, помещения. Привитие больному навыков личной гигиены (мытье рук, пользование плевательницей, отдельной посудой, постелью и т. д.). Проведение заключительной дезинфекции в случае выезда больного, госпитализации или смерти.

2. Перевод на работу, не связанную с пищевыми продуктами, детским коллективом и т. д., больных туберкулезом работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных.

3. Утилизация мяса больных туберкулезом животных с явными признаками истощения. Мясо больных животных без признаков истощения подлежит продолжительной термической обработке, а молоко — пастеризации или кипячению.

Мероприятия в очаге. Все больные с открытой формой туберкулеза (при выделении бактерий) подлежат госпитализации с последующим долечиванием в специальных санаториях. Больного берут на учет в противотуберкулезном диспансере и на санитарно-эпидемиологической станции. В очаге проводят тщательное эпидемиологическое обследование, текущую дезинфекцию до госпитализации больного и заключительную — после его госпитализации иди выбытия на срок не менее 1 месяца.

Данные научных исследований указывают на то, что люди очень часто заражаются туберкулезом, но не заболевают им. Порой у умерших людей, которые никогда не болели подобным недугом, при вскрытии находят туберкулезные рубцы или отложения извести в легких, лимфатических узлах или других органах. Это, как ни странно, внушает определенный оптимизм: получается, что люди, заразившиеся туберкулезом, могут легко, незаметно для себя перенести это заболевание и выздороветь. Почти каждый человек в течение своей жизни заражается туберкулезом, однако в подавляющем большинстве случаев организм справляется с этой инфекцией.

Почему же одни зараженные заболевают, а другие остаются здоровыми? Определенную роль играет количество и степень ядовитости (вирулентность) попадающих в организм туберкулезных бактерий. Люди, которые часто и очень близко соприкасаются с больными туберкулезом, выделяющими эти бактерии в большом количестве, при несоблюдении необходимых мер предосторожности подвергаются большей опасности, чем люди, в организм которых бактерии попадают редко, случайно.

Огромное значение имеет состояние организма, в который попадают бактерии. Рост и размножение микробов зависят от почвы, на которой они оказываются. Организм здорового человека — плохая почва для развития и жизнедеятельности микробов. В нем туберкулезные бактерии нередко погибают в борьбе с защитными силами организма; в других случаях они сохраняются, но оказываются замурованными в рубцах и отложениях извести. Организм, ослабленный плохим питанием, неправильным образом жизни или перенесенными заболеваниями, не отличается устойчивостью. Его защитные приспособления не оказывают достаточно сильного сопротивления вторгающимся микробам, и последние могут беспрепятственно размножаться в нем, вызывая повреждения в легких и других органах.

Невосприимчивость организма и успешность борьбы зараженного организма с микробами зависят также от состояния центральной нервной системы человека. Деятельность клеток, ведущих борьбу с микробами, выработка противоядий, рубцевание и обызвествление пораженных туберкулезом участков легочной ткани и другие описанные выше формы борьбы организма с микобактериями регулируются центральной нервной системой. Сила иммунитета зависит, главным образом, от того, насколько хорошо нервная система руководит всеми сложными защитными механизмами, насколько активно она «выстраивает» его внешние и внутренние барьеры. Начало многих заболеваний, в том числе и туберкулеза, нередко совпадает с тяжелым переживанием, душевным потрясением или сильным умственным переутомлением, то есть с неблагоприятным воздействием на центральную нервную систему. Ослабленная нервная система не справляется с инфекцией, иммунитет оказывается недостаточным для ее преодоления.

Даже самым крепким и здоровым людям не стоит полностью рассчитывать на самоизлечение — оно не всегда бывает стойким. Внутри рубца или известкового отложения в легких либо лимфатических узлах часто остаются живые туберкулезные бактерии. Здесь они могут существовать в течение многих лет и даже десятилетий, не причиняя вреда. Но если организм слабеет, рубец может разрушиться, а известь в заживших очагах — раствориться и рассосаться. Тогда замурованные бактерии проникают из очага в здоровые участки легкого, а через кровь — и в другие органы. «Расшатывание» внутренних барьеров нередко приводит к развитию заболевания.

Становится понятно, почему люди, живущие в плохих материально-бытовых условиях, чаще болеют туберкулезом. Плохое питание, тесное жилище, тяжелый труд, низкий уровень общей и санитарной культуры понижают сопротивляемость организма к различным заболеваниям и в первую очередь — к туберкулезной инфекции.

Наша жизнь полна непредсказуемых моментов. Сегодня абсолютно здоровый человек уже завтра может лечь в постель с тяжёлой болезнью. Безответственное отношение к себе - причина многих недугов, в том числе и самых опасных. Как передаётся туберкулёз, каковы его причины, формы и исход, должен знать каждый взрослый человек. Своевременное лечение может спасти жизнь.

Туберкулёз - что за болезнь?

Туберкулёз - инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, которое вызывается палочкой Коха (бактерия, открытая немецким биологом). Микроб очень устойчив во внешней среде. Он неделями, а иногда и месяцами, сохраняется на предметах быта, книгах, в воде. Однако при воздействии прямых солнечных лучей умирает меньше чем за час.

Заболевание туберкулёз может иметь разные формы - лёгочную и внелёгочную. Лёгочный туберкулёз бывает открытым и закрытым.

Две стадии болезни

Туберкулёз чаще всего поражает лёгкие. Различают первичную и вторичную стадию заболевания.

Первичная присутствует у тех людей, которые ранее никогда не были инфицированы. Заболевание часто на начальной стадии развивается без симптомов. На рентгеновских снимках могут отмечаться небольшие уплотнения - это очаги воспаления, в которых долгое время «дремлют» микробы.

Первичный туберкулёзный комплекс - распространение инфекции по лимфатическим сосудам. В результате образуются очаги воспаления.

Когда после полного выздоровления человек заражается снова, стоит говорить о вторичной стадии заболевания. Она может быть:

• Очаговой - формируется небольшое количество очагов продуктивной формы.
• Диссеминированной - множественные очаги. Развивается постепенно. Характеризуется выраженной интоксикацией.
• Инфильтративной - слияние нескольких очагов воспаления в один.
• Кавернозной - формирование изолированной полости распада лёгочной ткани. Полость содержит микобактерии с мокротой. Кавернозная форма возникает как результат предыдущих форм.
• Туберкулема - часто не имеет ярко выраженных симптомов. В основном обнаруживается при профосмотре. Чаще всего поражает физически крепких и здоровых людей.
• Фиброзно-кавернозной - наиболее опасная.

Открытая и закрытая формы

Туберкулёзные больные, которые не получили должной терапии, умирают. Недуг может стать причиной патологии абсолютно любого органа. Однако наиболее распространённое место локализации - верхние дыхательные пути.

Каждый взрослый человек должен знать, что такое туберкулёз лёгких, как передаётся заболевание и в каких формах может развиваться.

При закрытой форме инфекция не выходит за пределы образовавшихся бугорков. Человек в таком случае не заразен. Он является только носителем. Открытая форма - более тяжёлая. Происходит распад лёгочной ткани, в результате чего инфекция выделяется вместе с мокротой. Закрытая форма туберкулёза - это первичная стадия заболевания. Открытая - вторичная.

Признаки и симптомы туберкулёза лёгких

Первичные стадии болезни зачастую не имеют симптомов и могут быть обнаружены только во время очередной флюорографии. Именно поэтому её необходимо проходить как минимум раз в год. Вторичные стадии туберкулёза характеризуются появлением таких симптомов:

• Прежде всего, это длительный кашель, который не проходит.
• Отхождение мокроты и боли в груди.
• При тяжёлых формах - кровохаркание.
• Повышенная ночная потливость, иногда сопровождающаяся лихорадкой.
• Снижение веса и аппетита.

Появление этих признаков говорит только об открытой форме.

Многих людей интересует, туберкулёз (закрытая форма) передаётся или нет. Ответ однозначный: нет. Человек является только носителем и очень в редких случаях может быть заразен для окружающих.

Закрытую форму диагностируют по следующим симптомам:

• Слабость и усталость (постоянная).
• При глубоком дыхании в груди возникают болевые ощущения.
• На рентгеновских снимках видны скопления жидкости.

Туберкулёз лёгких - как передаётся заболевание?

Симптомы туберкулёза часто напоминают обычную простуду. Самолечение может дать незначительный временный результат, и человек, имеющий открытую форму, продолжает заражать окружающих. Нередко о своём заболевании он даже не догадывается.

Открытый туберкулёз как передаётся? Им можно заразиться следующим образом:

• Воздушно-капельным путём. Это кашель, чихание, разговоры, пение. При этом больной выделяет сотни бактерий в воздух, и здоровый человек с ослабленным иммунитетом спокойно их "цепляет".
• Через предметы быта - посуда, постельное бельё.
• Внутриутробно. В очень редких случаях.
• Пищевой путь передачи - когда человек употребил заражённые продукты питания.

Зная, что такое туберкулёз лёгких, как передаётся болезнь, любой может оградить себя от этого недуга. Если были обнаружены длительный кашель и недомогание, следует немедленно обращаться в больницу для диагностики и лечения. С целью профилактики раз в год нужно делать флюорографию лёгких.

Также надо помнить, что туберкулёз (закрытая форма) передаётся очень редко, только при тесном контакте (например, в семейной паре), и то не всегда.

Терапия заболевания

В зависимости от того, какая форма недуга была обнаружена, лечение может быть разным. Так или иначе, оно проводится стационарно. Специальные тубдиспансеры имеются в каждом городе. При этом они находятся на большом расстоянии от жилых комплексов, учитывая то, как передаётся туберкулёз. Лечение длится не менее шести месяцев.

Основной вид терапии - антибиотики в сочетании с санитарно-диетическим соблюдением режима. Избавиться от туберкулёза в домашних условиях невозможно. Поэтому лечение проводится только в больнице под присмотром опытных специалистов. Слабо выраженные формы заболевания излечиваются полностью.

Самая верная диагностика туберкулёза - флюорография, на которой хорошо видны все очаги инфекции.

Лечение болезни проходит в два этапа - это интенсивная и продолжительная терапия. Когда изменения в лёгких приобретают необратимый характер, и химиотерапия не даёт результатов, возможно применение хирургических методов. Больные туберкулёзом, которые на протяжении 6-8 месяцев не получили облегчения от антибиотиков, лечатся оперативно.

Народные методы лечения

Они могут быть полезными только в сочетании с комплексной терапией. Благоприятно на организме, заражённом палочкой Коха, сказываются:

• Молочные продукты, в частности молоко (до 2 литров в день).
• Соки и ягоды винограда.
• Настои корня алтея (улучшают отхаркивание).
• Отвары растений (мать-и-мачехи, багульника, сосновых почек).
• Рыбий жир.
• Белокочанная капуста.

Для быстрого выздоровления пациентам следует соблюдать правильный образ жизни, отказаться от алкоголя и наркотических веществ. Курильщики, алкогольно-зависимые люди и наркоманы входят в группу риска.

Хорошее воздействие оказывают пешие прогулки и солнечные ванны. Особенно эффективны они при внелёгочных формах болезни (туберкулёзе кожи, костей, суставов).

Наилучшая профилактика недуга - прививка БЦЖ, которую делают младенцам ещё в роддоме. Так, последующие реакции Манту (туберкулиновые пробы) помогают обнаружить заболевание ещё на ранней стадии и немедленно начать лечение. В таком случае вопрос о том, что такое туберкулёз, открытая форма как передаётся и как лечится, возникать не будет. С заболеванием можно будет справится намного быстрее.

Внелёгочные формы туберкулёза

Коварство бактерии Коха состоит в том, что, попадая в организм, она может поразить абсолютно любой орган. Чаще всего туберкулёз атакует лёгкие, однако встречаются и внелёгочные его формы:

• Туберкулёз пищеварительной системы (тонкий кишечник, слепая кишка).
• Туберкулёз мочеполовой системы (почки, половые органы, мочевыводящие пути).
• Туберкулёз центральной нервной системы (спинной мозг, головной).
• Туберкулёз костей, суставов.
• Туберкулёз кожи, глаз.

В результате очаг инфекции образуется в каждом из поражённых органов. Заболевание вызывает в них болевые ощущения и нарушает функции.

Симптомы внелёгочных форм

Распознать заболевание можно с помощью рентгена или туберкулиновой пробы. Внелёгочные формы ведут к образованию каверн (полостей) на любом органе и распаду их тканей. При этом пациент может жаловаться на самые разные заболевания - конъюнктивит, мигрени, цистит - и даже не подозревать о развитии в организме туберкулёза.

Признаки заболевания могут быть самые разные:

• Боль, отёчность кожи.
• Повышенная температура.
• Сонливость и усталость.
• Боли в органах.
• Потливость, особенно ночная.
• Потеря веса и аппетита.

Многих больных интересует вопрос о том, как передаётся туберкулёз внелёгочный. Ответ простой: точно так, как и другие его формы. Ведь возбудителем является всё та же микобактерия.

Лечение внелёгочного туберкулёза проводится стационарно комплексом терапии, физических процедур и других необходимых мероприятий. Часто используют хирургический метод, с помощью которого удаляются поражённые участки ткани.

Туберкулёз при беременности

Вынашивание ребёнка - очень ответственный процесс для каждой будущей мамы. Организм женщины во время беременности становится, как никакой другой, уязвимым и восприимчивым к разным инфекциям и болезням. Всё из-за ослабленного иммунитета.

Зная, как передаётся туберкулёз, беременная должна с особой осторожностью посещать людные места и тем более избегать контакта с инфицированными больными. Ведь часто пациент даже не подозревает о наличии у него опасного недуга.

Однако бывают случаи, что женщина заразилась ещё задолго до своей беременности, и всё это время болезнь «спала» в организме, выжидая удобного момента.

Чаще всего туберкулёз во время беременности определяется в первом триместре, немного реже - во втором. Симптомы:

• Недомогание.
• Повышенная температура.
• Озноб и лихорадка.
• Кашель (постоянный и сухой).

Все признаки могут приниматься ошибочно за токсикоз. Болезнь прогрессирует и затягивается.

Диагностировать недуг у беременных можно с помощью туберкулиновой пробы, а также флюорографии. Её назначают в крайних случаях. Ведь облучение опасно для плода.

Лёгочные формы туберкулёза, в отличие от внелёгочных, к ребёнку не проникают и не представляют особой опасности. Однако угрозу представляет сама терапия, которая включает длительные курсы приёма антибиотиков. Роды у беременных с туберкулёзом обычно преждевременные.

Туберкулёз у детей

Заподозрить развитие инфекции у детей можно с помощью пробы Манту. Первую вакцину - прививку БЦЖ - делают малышу ещё в роддоме. Осложнения после пробы почти всегда говорят о первичном инфицировании туберкулёзом.

Симптоматика у ребёнка часто отсутствует. Однако родители могут наблюдать:

• Плохой сон.
• Капризность.
• Быструю утомляемость.
• Расстройства желудка.
• Снижение массы тела.
• Отсутствие аппетита.
• Повышенную температуру (до 39 градусов).
• Кашель может быть слабо выражен.
• Боли и отдышка отсутствуют.

Лечение болезни проводят стационарно с помощью антибиотикотерапии, которую не прекращают на протяжении шести месяцев. В комплексе также применяют лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, диетическое питание, водные и другие оздоровительные процедуры, повышающие иммунитет.

Питание при туберкулёзе

Огромное значение при заболевании туберкулёзом имеет правильное питание. Так как больной постоянно худеет, все усилия направляются на стабилизацию его веса. Режим питания должен быть как минимум 4-разовым.

Рацион пациента включает повышенное количество белков, кисломолочные продукты, мясо и морепродукты, а также овощи, фрукты и соки. Вдвое больше нужно витаминов, особенно группы В и С.

Часто больным туберкулёзом назначают лечебную диету №11, которая предполагает употребление всех привычных продуктов. Однако это при условии, что у пациента нет проблем с пищеварением.

Ограничить надо употребление очень жирного мяса и рыбы, шоколада, тортов и кремов, а также острого и солёного.

Будьте здоровы!

Двадцать первый век ознаменован развитием новых технологий, которые не обошли стороной и медицину. Но всё-таки некоторые заболевания остаются трудноизлечимыми или неизлечимыми вовсе. К таким относятся тяжёлые формы туберкулёза.

Каждый взрослый человек должен знать, что представляет собой туберкулёз, симптомы, как передаётся заболевание. Только так можно уберечь себя от серьёзного недуга. Не стоит пренебрегать здоровым образом жизни. Люди с вредными привычками более подвержены инфицированию.