Домой Пульмонология Психофизиологическая инсомния. Поведение, вызывающее бессонницу

Пульмонология

Психофизиологическая инсомния. Поведение, вызывающее бессонницу

Мы уже упоминали о том, что некоторые люди не могут заснуть из-за установки, так как фиксируют свое внимание на чем-то определенном, а не потому, что страдают серьезным нервным заболеванием. Ложная фиксация внимания, когда человек слишком углубляется в какие-то мысли, чувства или желания, может привести к нарушению сна.

Нарушая гигиену сна, человек привыкает размышлять и обдумывать тревожащие его проблемы, лежа в постели перед тем, как заснуть. Тревожные мысли будоражат, вызывают беспокойство и сон улетучивается, сменяясь бессонницей. В конце концов усталость от недосыпания накапливается и человек пытается себе внушить, что жить так не годится, и именно сегодня нужно хорошо поспать. Но увы - не тут, то было! Как не напрягаться, а сна уже не будет, слишком вы стараетесь уснуть. В последующие ночи происходит то же самое: чем больше человек старается заснуть, тем вероятнее ожидание неудачи. Теперь уже вид постели и собственной спальни означает, что уснуть будет очень трудно, и бессонная ночь пришла опять. Такие пациенты прекрасно спят вне дома или в соседней комнате квартиры, но не на привычном месте. Это связано с тем, что люди с психофизиологической бессонницей испытывают тревогу по поводу сна: временная бессонница развилась в условный рефлекс: "не могу заснуть, когда ложусь спать в свою постель".

В данном случае именно правильная гигиена сна становится главным методом лечения в сочетании с поведенческими приемами терапии бессонницы.

Поведенческая терапия вместе с гигиеной сна полезна при всех типах инсомнии. Приемы релаксации нужно довести до автоматизма, тогда проблем со сном не будет и снотворные не понадобятся потому, что вы будете уметь владеть своим сознанием для пользы здоровья.

- Постепенная релаксация помогает при сильном физическом напряжении, когда мышцы уплотнены, и их трудно расслабить.

Приемы постепенной релаксации:

1) Нужно в темной спальне лечь на спину в удобной постели, закрыть глаза и вдохнуть и выдохнуть несколько раз подряд.

2) Продолжая глубокое дыхание, нужно напрягать большие пальцы ног с одновременным движением их вниз. Заметьте, как они напряжены. Затем расслабьте.

3) Продолжая напрягать и расслаблять каждую группу мышц снизу вверх (стопы, икры, бедра, живот, плечи, руки, кисти, живот). Запомните, что вы чувствуете, когда они напряжены или расслаблены.

Это упражнение можно репетировать в течение дня и автоматическое выполнение его перед сном сослужит вам хорошую службу.

- Глубокое дыхание и счет воображаемых овец помогают расслабить активное и напряженно работающее сознание.

Глубоко вдохните и сосчитайте овцу - "раз" - внимание сосредоточено на дыхании.

На втором глубоком вдохе сосчитайте - "два". Если мысли уходят в сторону от счета овец, начинайте считать сначала. Со временем вы будете засыпать раньше, чем сосчитаете десять штук в "своей отаре".

Два других метода лечения поведенческой бессонницы более специфичны, и их лучше всего применять после консультации с врачом.

- Методика контроля раздражителя направлена на разрушение негативной ассоциации, связанной с пребыванием в постели во время бессонных ночных часов.

Она состоит из правил:

Нужно ложиться в кровать только когда человек хочет спать.

Если в течение 15 минут заснуть не удается, то следует встать. Лечь снова можно только когда появится сонливость. Если вы легли, а сна нет опять, то нужно вновь подняться. Повторите это упражнение столько раз, сколько потребуется, чтобы в итоге заснуть в течение нескольких минут.

Не смотрите на часы.

Вставайте утром в одно и то же время и не отсыпайтесь в выходные, чтобы не нарушить свой циркадный ритм.

Используйте кровать для сна, а не чтения, просмотра телепередач и т. д.

Никогда не спите днем.

Выполняя эти правила впервые, вы на другой день будете очень сонными, и поэтому лучше начинать программу терапии контроля раздражителя накануне выходного дня. На вторую ночь заснуть будет уже легче. Если не помогли эти упражнения, то нужно их сочетать с предыдущими релаксирующими методами и помнить, что полный курс лечения при правильном выполнении составляет 3-4 недели. Этот срок необходим для того, чтобы полностью разрушить неправильное поведение перед сном, ставшее условным рефлексом, - таковы законы физиологии. Когда нежелательная модель поведения исчезнет, сон полностью восстановится.

- Методика ограничения сна основана на исследованиях, которые показали, что длительное пребывание в постели приводит к отрывочному тревожному сну с частыми пробуждениями. С другой стороны, чем меньше времени до отхода ко сну проводится в кровати, тем крепче сон.

Правила ограничения сна:

До отхода ко сну нужно оставаться в постели только 15 минут и не более. Для этого надо рассчитать время, когда необходимо лечь спать. Если вы считаете, что для полноценного сна вам нужно 7 часов, то в постели можно лежать только 7 часов и 15 минут. Это то, чего вы должны добиться лечением;

Вставать утром надо в одно и то же время. Именно от этого времени, когда вы должны встать на работу и отнимите свои 7 часов и 15 минут. Это и будет то идеальное время, когда именно вам надо лечь спать;

Никогда не спите днем;

Но если вы страдаете бессонницей и спите в течение меньшего количества времени, следовательно, продолжительность сна сокращается, становясь меньше необходимых вам 7 часов. Таким образом, ложась спать в привычное время без учета сокращения сна из-за инсомнии, вы остальное время мучаетесь бессонницей.

Повторяйте этот метод пробуждения в одни и те же часы в сочетании с рассчитанным временем отхода ко сну до тех пор, пока не добьетесь необходимой продолжительности сна.

Эта процедура также дает эффект через 3-4 недели. Как и при терапии контроля раздражителя, днем в первое время наблюдается сонливость, поэтому надо быть осторожным при вождении автомобиля и соблюдать технику безопасности на производстве особенно тщательно.

Существуют и другие не медикаментозные методы лечения психогенной бессонницы, которые проводятся врачами-психотерапевтами по индивидуальному плану. Последнее обстоятельство подтверждает тот факт, что обращение к врачу предпочтительнее, чем попытки самолечения, особенно в том случае, если предложенные выше методы оказались слабыми или очень сложными для вас.

Очень полезны отвары лекарственных трав, сонные подушки и водолечение.

Общие сведения

Являются довольно распространенной проблемой. Частые жалобы на плохой сон предъявляют 8-15% взрослого населения всего земного шара, а 9-11% употребляют различные снотворные препараты. Причем этот показатель среди лиц пожилого возраста намного выше. Нарушения сна встречаются в любом возрасте и для каждой возрастной категории характерны свои виды нарушений. Так ночное недержание мочи, снохождение и ночные страхи встречается в детском возрасте, а патологическая сонливость или бессонница более характерны для пожилых людей. Есть и такие нарушения сна, которые начинаясь в детском возрасте сопровождают человека всю его жизнь, например, нарколепсия.

Нарушения сна бывают первичные - не связанные с патологией каких либо органов или вторичные - возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии , зуда, учащенного мочеиспускания и т. п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит , опухоль и др.).

Классификация нарушений сна

Инсомния (бессонница, нарушения процесса засыпания и сна):

Психосоматическая инсомния - связанная с психологическим состоянием, может быть ситуативная (временная) или постоянная
Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов:

длительный прием препаратов активирующих или угнетающих ЦНС;
синдром отмены снотворных, седативных и других препаратов;

Вызванная заболеваниями психики
Вызванная расстройствами дыхания во время сна:

синдром снижения альвеолярной вентиляции;
синдром ночных апноэ;

Вызванная синдромом «беспокойных ног» или ночными миоклониями

Гиперсомния (повышенная сонливость):

Психофизиологическая гиперсомния - связанная с психологическим состоянием, может быть постоянная или временная
Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных средств;
Вызванная психическими заболеваниями;
Вызванная различными расстройствами дыхания во сне;
Вызванная другими патологическими состояниями

Нарушения режима сна и бодрствования:

Временные нарушения сна - связанные с резким изменением рабочего графика или часового пояса
Постоянные нарушения сна:

синдром замедленного периода сна
синдром преждевременного периода сна
синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования

В качестве медикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия - триазолам и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия , спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием - диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.

Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин. Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.

В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: левомепромазин, прометазин, хлорпротиксен. В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях - психотоники: ипрониазид, имипрамин.

Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, бендазол, винпоцетин), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник). Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.

Прогноз и профилактика нарушений сна

Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте.

Соблюдение режима сна и бодрствования, нормальная физическая и психическая нагрузка, правильное использование препаратов, влияющих на ЦНС (алкоголь, транквилизаторы, седативные, снотворные), - все это служит профилактикой нарушений сна. Профилактика гиперсомнии состоит в предупреждении черепно-мозговых травм и нейроинфекции , которые могут привести к избыточной сонливости.

Психофизиологическая бессонница, вызванная поведенческими причинами, на втором месте по частоте после инсомнии, возникающей при нарушениях правил гигиены сна. Она близка по механизмам к тревоге, которая мешает уснуть. Этот вариант бессонницы появляется тогда, когда человек настроен отрицательно относительно сна в собственной постели. Некоторые люди не могут заснуть из-за психологической установки, так как фиксируют свое внимание на чем-то определенном, а не потому, что страдают серьезным нервным заболеванием. Ложная фиксация внимания, когда человек слишком углубляется в какие-то мысли, чувства или желания, может привести к нарушению сна.

Нарушая гигиену сна, человек привыкает размышлять и обдумывать тревожащие его проблемы, лежа в постели перед тем, как заснуть. Тревожные мысли будоражат, вызывают беспокойство и сон улетучивается, сменяясь бессонницей. В конце концов усталость от недосыпания накапливается и человек пытается себе внушить, что жить так не годится, и именно сегодня нужно хорошо поспать. Но увы - не тут, то было! Как не напрягаться, а сна уже не будет, слишком вы стараетесь уснуть. В последующие ночи происходит то же самое: чем больше человек старается заснуть, тем вероятнее ожидание неудачи. Теперь уже вид постели и собственной спальни означает, что уснуть будет очень трудно, и бессонная ночь пришла опять. Такие пациенты прекрасно спят вне дома или в соседней комнате квартиры, но не на привычном месте. Это связано с тем, что люди с психофизиологической бессонницей испытывают тревогу по поводу сна: временная бессонница развилась в условный рефлекс: «не могу заснуть, когда ложусь спать в свою постель». В данном случае именно правильная гигиена сна становится главным методом лечения в сочетании с поведенческими приемами терапии бессонницы.

Поведенческая терапия вместе с гигиеной сна полезна при всех типах инсомнии. Приемы релаксации нужно довести до автоматизма, тогда проблем со сном не будет и снотворные не понадобятся потому, что вы будете уметь владеть своим сознанием для пользы здоровья.

Постепенная релаксация помогает при сильном физическом напряжении, когда мышцы уплотнены, и их трудно расслабить. Приемы постепенной релаксации:
1) Нужно в темной спальне лечь на спину в удобной постели, закрыть глаза и вдохнуть и выдохнуть несколько раз подряд.
2) Продолжая глубокое дыхание, нужно напрягать большие пальцы ног с одновременным движением их вниз. Заметьте, как они напряжены. Затем расслабьте.
3) Продолжая напрягать и расслаблять каждую группу мышц снизу вверх (стопы, икры, бедра, живот, плечи, руки, кисти, живот). Запомните, что вы чувствуете, когда они напряжены или расслаблены.
Это упражнение можно репетировать в течение дня и автоматическое выполнение его перед сном сослужит вам хорошую службу.

Глубокое дыхание и счет воображаемых овец помогают расслабить активное и напряженно работающее сознание.
- Глубоко вдохните и сосчитайте овцу - «раз» - внимание сосредоточено на дыхании.
- На втором глубоком вдохе сосчитайте - «два». Если мысли уходят в сторону от счета овец, начинайте считать сначала. Со временем вы будете засыпать раньше, чем сосчитаете десять штук в «своей отаре».

Методика контроля раздражителя направлена на разрушение негативной ассоциации, связанной с пребыванием в постели во время бессонных ночных часов. Она состоит из правил:
- Нужно ложиться в кровать только когда человек хочет спать.
- Если в течение 15 минут заснуть не удается, то следует встать. Лечь снова можно только когда появится сонливость. Если вы легли, а сна нет опять, то нужно вновь подняться. Повторите это упражнение столько раз, сколько потребуется, чтобы в итоге заснуть в течение нескольких минут.
- Не смотрите на часы.
- Вставайте утром в одно и то же время и не отсыпайтесь в выходные, чтобы не нарушить свой циркадный ритм.
- Используйте кровать для сна, а не чтения, просмотра телепередач и т. д.
- Никогда не спите днем.

Методика ограничения сна основана на исследованиях, которые показали, что длительное пребывание в постели приводит к отрывочному тревожному сну с частыми пробуждениями. С другой стороны, чем меньше времени до отхода ко сну проводится в кровати, тем крепче сон.

Правила ограничения сна:
- до отхода ко сну нужно оставаться в постели только 15 минут и не более. Для этого надо рассчитать время, когда необходимо лечь спать. Если вы считаете, что для полноценного сна вам нужно 7 часов, то в постели можно лежать только 7 часов и 15 минут. Это то, чего вы должны добиться лечением;
- вставать утром надо в одно и то же время. Именно от этого времени, когда вы должны встать на работу и отнимите свои 7 часов и 15 минут. Это и будет то идеальное время, когда именно вам надо лечь спать;
- никогда не спите днем;
- но если вы страдаете бессонницей и спите в течение меньшего количества времени, следовательно, продолжительность сна сокращается, становясь меньше необходимых вам 7 часов. Таким образом, ложась спать в привычное время без учета сокращения сна из-за инсомнии, вы остальное время мучаетесь бессонницей.

Чтобы этого не происходило, учтите реальное время вашего сна без тех часов, когда вы лежите без сна в постели. Вы можете увеличить длительность нахождения в ней, ложась спать на 15 минут раньше, прибавив их к продолжительности своего реального сна. Вставать утром надо в одно и то же время по-прежнему. Прибавляя каждый раз по 15 минут к основному времени настоящего сна, вы будете каждую следующую ночь спать на 15 минут больше. Повторяйте этот метод пробуждения в одни и те же часы в сочетании с рассчитанным временем отхода ко сну до тех пор, пока не добьетесь необходимой продолжительности сна. Эта процедура также дает эффект через 3-4 недели. Как и при терапии контроля раздражителя, днем в первое время наблюдается сонливость, поэтому надо быть осторожным при вождении автомобиля и соблюдать технику безопасности на производстве особенно тщательно.

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Описание:

Инсомнией считается расстройство, характеризующееся нарушением засыпания или поддержания сна. Более того, для инсомнии характерно неудовлетворительное качество сна, вызывающее физические и эмоциональные симптомы в дневное время, что оказывает влияние на социальную и когнитивную деятельность.

Инсомния представляет собой распространенное расстройство, сложное для диагностики и лечения, требующее разработки четкой стратегии и планирования. Бессонница, будь то симптом, синдром или самостоятельное расстройство, имеет серьезные профессиональные, социальные последствия и накладывает значительное экономическое бремя на общество. Бразильская ассоциация сна разработала новые рекомендации по диагностике и лечению бессонницы у взрослых и детей, которые были опубликованы в журнале Arquivos de Neuro-Psiquiatria (2010; 68 (4): 666-675). В работе обсуждаются общие вопросы, касающиеся проблем сна, а также методы клинической и психосоциальной оценки, диагностики, выбора и назначения медикаментозного и психотерапевтического лечения.

В ноябре 2008 г. по инициативе Бразильского общества сомнологов в г. Сан-Паулу были приглашены различные специалисты в области медицины сна, для того чтобы обсудить создание новых рекомендаций по диагностике и лечению инсомнии. На данном мероприятии были рассмотрены такие темы: клиническая и психосоциальная верификация диагноза, рекомендации по проведению полисомнографии, фармакологическое лечение, поведенческая и когнитивная терапия, сопутствующая патология и у детей.

Виды бессонницы (инсомнии):

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна - наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

Сопутствующие заболевания:

1. Синдром обструктивного апноэ во сне.
В 1973 г. Гуилеминолт и коллеги описали связь бессонницы и обструктивного апноэ во время сна; данный феномен стал называться «синдром обструктивного ночного апноэ». Взаимоотношения между этими двумя распространенными нарушениями сна сложны и до конца не понятны. Прослеживается повышенная частота расстройств дыхания у пациентов с инсомнией по сравнению с общей популяцией. Тяжесть симптомов бессонницы напрямую связана с тяжестью апноэ, определяя таким образом их коморбидность. Лиштейн и коллеги продемонстрировали, что у значительного числа индивидуумов, особенно пожилого возраста, присутствует сочетание этих двух состояний: недиагностированный синдром ночного апноэ и бессонница. Таким образом, полисомнография может помочь обнаружить значимые нарушения дыхания, связанные с инсомнией.
Женщины в пери- и постменопаузальный период чаще страдают бессонницей по сравнению с женщинами фертильного возраста. Заместительная гормональная терапия (эстроген и прогестерон) позволяет улучшить качество сна и благоприятно влияет на симптомы синдрома обструктивного ночного апноэ. Бензодиазепины вызывают седацию, снижение мышечного тонуса дыхательных путей и уменьшение вентиляции легких, что приводит к гипоксемии. В связи с этим при наличии синдрома абструктивного ночного апноэ не рекомендуется назначение препаратов данной группы. Использование различных приборов для улучшения проходимости дыхательных путей (например, основанных на создании положительного давления воздуха) также негативно влияет на качество сна, особенно в период фазы адаптации.